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【中图分类号】R248 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)03-00-02
《外科护理学》是护理学的一大分支,也是护理专业的一门重要的临床专业课程,它包含了医学基础理论、外科学基础理论和护理学基础理论及技术,是一门理论紧密联系实践、临床实践检验护理理论的临床学科。随着现代护理模式发展,构建新的教学模式,她已成为护理教学人员关注和研究的热点。现就我院《外科护理学》教学过程改革实践进行总结。
1 研究对象
选择我校2006级护理本科学生116名、2007级护理本科学生94名,将2006级学生设为对照组,2007级设为实验组,年龄20-24岁,平均24岁,两组学生年龄、录取成绩等比较,差别无统计学意义(P>0.05)。
2 教学改革方法
对照组采用传统的教学方式;实验组运用现代教育理论,在教学内容,课程体系,方法手段,师资人才,评估体系,教学管理等方面,进行全方位的深入思考和整体推进改革。
2.1 建立教学与实践的良性循环互动
优化课程设置,创新教学内容,构建“以人为中心”的课程体系,采取双轨制的教学计划,以护理专业知识和医学基础知识为主线,以人文、社会、心理学等知识为副线齐头并进,使各门课程之间合理衔接,协调配套,着眼于创新,紧跟社会发展[1]。发挥教学医院的优势,加大实践教学力度,实现教学与临床的良好结合。按发病机制、病情判断、并发症、治疗原则和护理措施来组织,强调病情观察、判断、紧急情况处置、危重症监护和健康教育等与临床护理工作密切相关的知识点突出护理特色。
2.2 优化教师结构,提高教师素质
教研室在组建过程中,非常注重教师的选拔和培养,选择具有丰富临床经验并具有“双师”资格的临床专家担任《外科护理学》的教学工作。在师资培养、教学方式改革、教书育人等方面科学地认识和运用隐性知识[3],充分发挥老教师的传、帮、带作用。
2.3 优化教学方法,营造创新环境――五字教学法
(1)引――探究性、启发式教学
授之鱼,不如授之以渔。引导学生要经常深入外科病房,查找病例、检索资料,并在病人身边真实情景中主动体验、探索,从而了解疾病发生发展规律,直接掌握疾病护理的特点、难点。例如:围手术期护理中,必须结合病人自身的特殊情况进行个体化的治疗和护理。
(2)问――以问题为中心的教学法
由教师提出问题,采用问题讨论式教学,课堂师生互动,提高学生学习积极性。教师在讨论中的角色体现多元化的特点,时而是组织者,时而参与者,时而是评判者,时而是引导者。学生参与教学活动,思维活跃时会有不同于教材、教师观点的时候,教师要动之以情地鼓励,观点偏颇的要晓之以理地启迪,允许有不同观点,大胆鼓励发散思维。
(3)案――案例教学法
根据典型案例,组织学生讨论。如病例讨论式教学,在每个系统授课结束后,老师挑选典型或疑难病例,学生分组到病房收集病史资料―护理体检―运用护理程序提出护理问题和护理诊断―制定护理目标―实施护理措施。引导学生积极思维,鼓励学生以循证护理的理念进行批判与质疑,寓思维训练于问题解决之中,培养学生举一反三的能力。
(4)演――情景模拟教学法
实战演练,组织学生角色扮演,教师进行指导和点评,要让学生体会到师生间、同学间合作的欢愉,使优秀生有所得,后进生有所获。例如:对高血压病病人术后出院的健康教育指导,让“护士”和“病人”进行有关休息和运动,情绪调节、饮食护理、药物疗效观察及病情监测等方面的指导,提出模拟要求,通过对角色的塑造和模拟,增强学生的真实感和现场感。
开展床边教学或教学查房和实习护生教学。学生10-18人一组,在病房或示教室授课,锻炼学生收集整理信息的能力、语言表达的能力,多媒体课件制作能力,教案书写能力,全面提高综合素质。
(5)研――研究性教学法
教学要从学生的经验和体验出发,密切知识与生活之间的联系,教师不仅要增加课堂教学中组织学生开展演讲、辩论、表演以及观看影视、录象等活动成分,而且应打开校门,引导学生走向广阔的社会生活,进行社会调查,参与社会实践,并及时引导学生收集资料、举办展览、壁报等活动,安排学生撰写小论文、调查报告,选择不同研究课题独立自主地开展研究等。
2.4 优化教学手段,改进教学过程
(1)多媒体的应用:外科护理学教研室教师根据实际授课的需要,灵活地调取图、文、音、像等各种多媒体资料;通过系统化、形象化、直观化的教学界面和多种教学方法,能充分调动学生的各种感官同时参与学习活动;把常见的临床案例和生动的图片、录像资料有机结合,真正使教学内容和形式融为一体,对教学重点、难点起到的画龙点睛的作用。
(2)模拟练习的使用:生理驱动型模拟系统它能够模拟人体真实的病理生理特征以及临床实践中经常遇到的各种病例和救治场景,模型人的各项生理指标会自主发生相应变化。我院护理实验中心在利用规范化培训标准来培训护生进行“青霉素过敏性休克救治”的过程中,采用了一种与国际接轨的新模式――“简短理论讲授+分项技术练习+综合模拟演练+录像分析总结”,取得了良好的效果。
2.5 优化考核方式,完善评价标准
在教育评价上,注重考量学生的综合能力。学生的课程总评成绩由讨论发言、论文撰写、社区实践、临床教学等多个环节中学生的态度、知识、能力的评价和综合卷面考核来确定,在成绩中体现对学生学习过程的评价,进一步淡化学生对过分细化成绩的追求,以充分调动学生的主动性、积极性和创造性。抓好课堂评估、课程评估、终末评估、师资评估“四个评估环节”,采取专家督导、同行评价、学生评价三者结合的方法,使评估更具有规范性、综合性、指导性。
3 讨论
本研究结果显示,外科护理学教学中教育方式的创新,得到了大多数学生的肯定,促进了学生整体素质的发展。首先,创新型护理人才的培养以创新素质培养为目标,注重社会对护士知识、能力、素质要求,着力构筑完美的人格教育,加强了护理学生专业责任感、使命感,更好的服务社会。其次,以学生为主体的现代教学理念,建立教学与实践的良性循环互动,优化课程设置、优化师资结构、优化教学方法和手段、优化考核评价标准,培养和提升了学生的综合素质。另外,针对外科护理学教学过程中各个环节存在的问题和弊端进行改革与创新,全面提高外科护理学的教育教学水平和效果。
内科护理学是研究生物、心理、社会因素对内科病人的影响，介绍维护人类身心健康的内科护理理论知识、技能和运用护理程序对护理对象实施整体护理的思维和方法，以达到减轻痛苦、促进康复、增进健康的一门临床护理学科。它是中专职业学校护理专业主干课程之一，在护士执照考试中占有相当大的比例，其内容繁杂，知识面广，教学大纲要求全面，而课时递减，矛盾突出。
目前，由于进入卫校的中专学生，入学时的总体成绩下降，学生普遍基础较薄弱，内科护理学又是建立在解剖、生理、病理、药理、健康评估评、基护等多门课程基础上的综合性学科，内容抽象，枯燥复杂，学生又缺乏临床医学知识，理解能力较差，对疾病没有认识，且学习兴趣普遍不浓。
中专学校年轻教师比例增多，医学专业教师毕业后就进入各中专卫校，都未经过专门教学培训，初次教学，对教学大纲、教材内容及教学方法理解、熟悉程度较弱，特别缺乏临床护理的实践经验。要提高内科护理学的教学质量和护士执照考试通过率，培养出合格的护理人才。笔者就如何提高内科护理学的教学质量，谈一些教学体会。
1内科护理学教学应该贯穿现代护理模式，灌输系统化整体护理理念
现代护理模式就是系统化整体护理，即以人的健康为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理与护理管理的各个环节系统化的方式。目的是为了解决人的健康问题，教材的内容及疾病护理、大纲要求均按照此模式编写，教师在教学过程中必须贯穿整体护理模式，疾病的讲解也应该按照护理程序的步骤进行，让学生熟悉整体护理模式，建立系统化整体护理理念，并与临床相结合，学生在做病例分析题和临床实习时都要加强护理程序的运用。
2内科护理学的教学目标要明确
对于中专学生而言，通过三年学习要达到什么样的层次，这是我们中职教育要思考的问题，所以我们为中专护生设立两个目标：一个短期目标，是学生通过三年学习要取得中专毕业证和护士执照，另一个长期目标是通过学习，能在临床为内科病人护理，在护理中显示护理专业的社会价值和护士的自身价值。
3内科护理学教学过程中讲课要做到结合三方面的知识
要做到理论与实际相结合，基础知识与临床知识相结合，教学大纲与护士执照考试大纲相结合。
3.1要做到理论联系实际，教师首先要具备丰富的临床经验
在备课时就要把临床病例融入疾病之中，这样才可以充实课堂，也增加学生的学习兴趣，加强学生的思维能力，例如，在讲“肺炎病人的护理”时，描述病例：张先生，25岁。2天前淋雨后突然寒战高热，体温达40℃，伴咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰，气促，烦躁，四肢厥冷，出汗，急诊入院。体检：T40℃，P126次/min，R30次/min，BP75/45mmHg。神志模糊，烦躁不安，口唇发绀明显，右肺下野叩诊浊音、语颤增强、可闻及支气管呼吸音，心音低顿，心律126次/min。腹平软，无压痛，双下肢无水肿，指端发绀。X线胸片显示右肺下野可见大片状致密阴影。血常规检查见WBC15×109/L，N90%，L10%。由此病例可引出问题：可能的临床诊断？主要的护理诊断及合作性问题？对该病人采用哪些护理措施？结合病情列出护理诊断，制定护理措施。这样就加强了学生分析和解决问题的能力，使学生通过病例来学习和巩固知识，也使学生对护理程序的应用更为灵活。
加强实训楼的建设，学生通过做实验可以加强动手能力，提高对课程的兴趣。
护生10个月的临床实习正是她们把平时课本所学到的理论知识用于实践的时候，最能反映学生学习情况和知识的运用程度，对下临床学习的护生要求她们完成3～5份完整护理病历的书写，并把其作为毕业的一个考核标准，可以加强学生的自学，也可以让她们更好地运用整体护理为病人服务。
3.2要做到基础知识与临床知识相结合，就要求老师备课全面
以教师的个人备课为主，加强集体备课，教师必须熟练地掌握教材的全部内容，了解整个教材的组织结构，分清重点、难点。在这基础上加上课程组的集体备课，能集思广益，得到提高。由于《内科护理学》教学内容复杂，知识点多，除了平时备课外，要想取得好的教学效果，在上课前必须下一番“熟悉教案”的功夫，这样，讲起课来才能得心应手。内科护理学所涵盖的知识面很广，解剖、生理等都是它的基础课程，所以在上课时要不断地给学生回顾，在讲到每个系统疾病之前都要给学生回顾该系统的解剖和生理特点，在讲到每个疾病时都要讲到该病的病理过程，疾病的治疗里要用到药理里的药物作用及护理，还要结合基础护理学里知识讲解每种疾病的症状及体征的护理等等，所以在上课时可用到启发式教学的方式帮助学生回顾并让学生学会将其他知识融入内科护理学的学习中，可以做到事半功倍的效果。
3.3教学大纲与护士执照考试大纲相结合
中专学生大都是中考完后到卫校来读书的，又由于中专生突然没有升学压力，会完全放松，对于学习就会松懈下来，很多学生都到临考之前才开始看书，所以国家及各地方学校都开始把护士执照考试作为学生毕业的一个标准，学生有了压力自然就会重视课程学习。这就要求老师上课时要把护士执照的内容渗透入平时的教学中，老师要熟知教学大纲和考试大纲的内容，如：原发性高血压病人的护理中，概述、病因及发病机制、临床表现、治疗要点、护理诊断、护理措施、健康教育在教学大纲里有的是要熟练掌握的，有的是熟悉的内容，但它们在考试大纲里都是要掌握的，而且分属于不同的考试科目，治疗要点在相关专业知识里考到，而护理诊断和护理措施是在专业知识里考到，老师上课就要做到两方面相结合。如何能提高学生的执考通过率，这就需要加强对学生的练习和考核，中专学生学习的自主性较差，老师讲过的东西，不会及时复习，就需要老师督促，老师在讲完一个疾病后就给学生一定的练习，练习要根据教学和考试大纲两方面编写，要把护士执照的习题编入其中让学生适应，每学完一个系统的疾病，对学生进行小测验，让学生反复的回顾，加强学习，在执考前一个月对所有学生进行强化训练，这可以提高执考通过率。
4灵活运用四种教学方法
4.1 命题教学法
为解决授课中存在的尖子生“吃不饱”，后进生“吃不消”的问题，探索出了学生自由命题教学法，即在教师指导下，规定范围，自己命题，自己解答。具体分为四个步骤：启发诱导、阅读理解、定性命题、自我答题。这种教学方法可用于自学内容。
4.2 讲解教学法
这是最传统的教学方式，也是目前普遍使用的教学方法，就是老师按照课本的内容给学生讲解，提出重点，讲解难点。
4.3 提纲演示法
就是老师把书本的内容按照自己的思路进行整理，在黑板上列出提纲，不按课本的顺序讲解，这用于课本内容过于冗杂，老师进行周密详细的备课后把内容简洁化，使条例更清晰，重点突出，学生易于理解，但这要求学生在上课之前必须先预习，上课时要认真听并做好笔记。
4.4 启发互动教学法
启发互动式教学法是指教师引导学生积极思维、进行启发教育，发展学生智慧的一种教学方法。在教学活动中，教师通过动机启发、问题启发、病例启发、联想启发、形象启发、情感启发、讨论启发等，先让学生自己积极地进行思考、作出答案，而后再由教师引导全体学生对答案进行研讨、评定和总结。充分发挥和培养同学们的主动思维能力。
我们除了要灵活运用以上四种教学方法以外，还应该结合多媒体和情景图文教学等，可以使内科更加生动直观。便于学生理解，提高学生兴趣。
5加强师资队伍的建设，提高教师素质
加强中专教师培养，建设“双师型”教学队伍，要采取多种方式，如：教师上岗前要进行有效的岗前培训，教师主要面对的是护理专业学生，所以特别要加强整体护理模式方面的知识，还有心理学基础知识的学习；同科目老师相互听课相互评课，起到促进作用；教师要多下临床，可以增加临床经验，丰富课堂内容。
内科护理学一直以来都是重点课程，也是学生学习困难的科目，通过以上的一些方式可以提高内科护理学的教学质量，让学生学习更有兴趣，培养学生的学习和思维能力，从而提高内科护理的教学质量。
【参考文献】
[1]高健群，熊红霞.内科护理学[M]. 江西科技出版社，2008.
【关键词】 妇产科护理；创新能力；实践
1妇产科护理教学的概述
随着国际医学的进一步融合发展以及我国医学模式的改革，临床教学也面临越来越大的压力。妇产科服务对象是特定的人群—女性，涉及面主要覆盖在病人的年龄、家庭、子女等隐私问题，这方面的矛盾就更为明显，直接影响临床教学的实际应用效果。我院在这种形势下，看到了这种现象的本质，那么，为实现医院的进一步发展，改革任务也更为繁重，护理教学实践中存在许多问题，其他影响教学质量提升的因素都对其发展产生不利的影响. 为了改善这种不利现状，大胆创新的改变势在必行。
（1）加强教师自身知识储备
创新是对原先理论的一种发展与升华，需要改变原来的某些体质，更需要专业、全方面的考虑，妇产科护理学也一样，而且它覆盖的知识面很广泛，诸如教育、信息技术及人文等多种学科方面的知识。所以对于工作人员的要求也比较多了，不仅要求严谨全面的知识结构，而且还必须具有快速吸收、融合知识的能力。而多种途径的专业化培训、尤其教育和强化机构的培训就显得尤为必要。此外，技术人员拥有丰富、宽广的知识面尤为重要，因为它可以为医学创新教育奠定坚实的基地。
（2） 提高教育科研能力
要想提高教育科研的能力，就要求我们做到以下几点：第一，灵活准确地应用医学临床的知识，树立科学的医学意识，熟练地运用相关的医学方法和技巧，反思自己在其中遇到的挫折和问题，并寻求答案；第二，做到自我思考，从而将知识升华，最后把知识和技巧融为一体。通过潜心研究，尝试摸索，在研究中得到升华，从而在实践中得到进一步完善，形成教学和科研相互促进、共同提高的教学模式；第三，提高教师的综合素质，多多拓展课外的练习，争取在课堂之外使学生有所收获。
（3）转变教师角色观
传统妇产科护理教学很古板，主要是教师的填鸭式教育，学生处于被动地位，而现在的主流教育要求则不同了，他要求教师由传统的知识传授者逐步转变为学生发展的引导者，这很大程度地促进了学生综合素质的发展。同时，我们要以调动学生积极性为前提，以培养学生主动参、大胆竞争、自我表现能力为手段，从而加强学生全面分析和应对解决问题的能力，让他们在实际操作中有的放矢。
2精选妇产科护理教学内容
要把握一定的挑选原则，并在此基础上对教学内容进行有目的、有考虑的选择，以便使教研室在临床教学中充分发挥其应有的协调作用。收集优秀的资料、充分备课也成了授课教师的一个重要任务。明确认识自己的教育教学任务，适时整理检查授课的内容，避免授课内容不必要的重复和某些授课内容的遗漏。
3改进妇产科临床教学方法，培养学生创新思维
3.1讨论式教学法
这种教学方法的一大创新之处，就是让同学自己参与到理论的探讨中，与老师形成双向沟通和交流的教学组织形式，从而最大限度的促进师生之间的互动、交流等等，并利用形象模型帮助学生学习理解。教师是作为课堂教学的绝对引导者和传授者，更是交流和合作者，要帮助学生设定有意义的讨论主题，并指导学生树立正确的理论和教学研究方向。
3.2研究性教学法
善于反思是自我发展的基础，包括物质上和精神上，从而挖掘自己内心最感兴趣的东西，并找到自己认为最有发展和研究激情的客体，自主开展研究，从中培养自己的创新和创造能力。
3.3以问题为中心教学法
按照我对医学的认识和探究，教学中，良好并温馨的教学环境是一个重要的组成部分，而这就需要鼓励学生自己通过各种途径思考、反思、借鉴以至最终解决问题，从而以培养对理论的认知感和兴趣感，提高自己解决问题的实践能力。我们以实验课的“会阴学”的教学为例，给学生提供相关的操作模型，鼓励学生自己去探究并感受其中的乐趣。
3.4 探究性教学法
按照我对医学的认识和探究，教学中，良好并温馨的教学环境是一个重要的组成部分，而这就需要老师鼓励学生自己通过各种途径思考、反思、借鉴以至最终解决问题，从而以培养对理论的认知感和兴趣感，提高自己解决问题的实践能力。以发现并探究问题为中心来展开教学活动，妇产科护理教师可以选择一个典型病案，并根据病案的阶段性变化适时编写，根据实际情况，真实地反映课堂和课堂之外遇到的困难，并且由老师进行解决，最后达到理想的效果。
3.5情景模拟教学法
通过模拟或虚拟再现事件发生的环境，让学生亲身感受以理解教学内容，进而迅速提高能力和认知。拿“孕期护理”这一教授内容为例，可以在教学时请来一位患有剧吐的孕妇来协助重现护理教学，在征得她的允许后，让她亲自讲述自己在孕期中出现的一些具体问题，例如强烈恶心、呕吐、甚至不能吃饭补水甚至身体脱水等严重情况，以帮助学生更好的理解所学理论。通过这种模拟教学的模式，让他们懂得理论和实践的差距，从而更加学习好、实践好这个科目。
4总结
一门学科如果想要得到最大限度的发展，其必然离不开思想和理论以及实践的多重改革发展，我国妇产护理学想要得到进一步的发展，甚至与国际医学水平接轨，就必须以思想改变为前提、以理论研究为基础、以实践为手段，对妇产科临床教学特点和面临的困难的进行实际考核。在考核中，我们才会得到充分的认识，同时，相关医师队伍的建设更是教学质量也是提高的关键。严格挑选教学内容，创新教学方法，提高妇产科临床教学的实践水平，是我们义不容辞的责任，同时，要为国家培养更多更优秀的复合型、创新型、高素质的妇产科医学人才，以此壮大医学工作者的队伍。
参考文献
[1]董克满.有机化学教学改革与创新能力的培养[J].齐齐哈尔医学院学报，2003，24（10）：1148-1149.
心血管疾病病情发作风险较高,护理对心血管疾病患者来说是治疗必不可少的因素,对心血管疾病患者进行健康教育,有利于提高患者对自主治疗和护理的积极性［1］,因此,本文选取2011年6月~2014年6月本院收治的120例老年心血管疾病患者进行相关研究,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本文选取2011年6月~2014年6月鞍山市中心医院收治的120例老年心血管疾病患者,随机分为对照组和观察组,每组60例。观察组中女28例,男32例,年龄61~75岁,平均年龄(70.11±3.42)岁,平均体质量(56.82±9.56)kg,平均身高(164.45±8.15)cm；对照组中女30例,男30例,年龄60~78岁,平均年龄(68.77±3.08)岁,平均体质量(58.22±7.57)kg,平均身高(163.77±4.77)cm。所选患者排除有严重心、肺、肾功能衰竭者,并排除患有合并恶性肿瘤患者和合并肺部感染患者。在本次研究实验进行前,以上患者均对本次实验有足够了解,均属自愿参与,并签署自愿协议,患者可在研究过程中随时退出,贯彻伦理学理念。两组患者性别、年龄、文化程度、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
对照组患者只给予常规护理；观察组患者在常规护理的基础上给予健康教育和心理疏导的护理方法。具体为：①为患者讲解所患心血管疾病的相关知识,教导患者正确用药,并嘱咐其一些疾病和日常生活方面的注意事项,预见性的告知患者可能的护理效果等。②在患者的饮食方面应进行正确指导。③心血管疾病伴焦虑、抑郁患者会产生心理压力和负面情绪,在患者的心理疏导方面,护理人员应引导患者多做些适宜的运动,例如散步等。教导患者深呼吸的正确方法,让病情康复意志坚强的患者和其他伴焦虑、抑郁患者进行交流,潜移默化的调整患者的心理状态,促进患者心理压力释放,使患者的不良情绪和非依从行为得到改善,使患者能够以乐观、积极的心态看待问题,对待疾病。将两组心血管疾病患者在不同方法护理后的效果相比较,并分析讨论。
1.3评价标准［2］
观察两组患者的服药依从性。完全依从：遵照医嘱按时按量服药；部分依从：有时按时按量服药；不依从：从不按时按量服药。总依从率=(完全依从+部分依从)/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
两组患者在经过不同的护理方法后,观察组完全依从40例,部分依从19例,不依从1例,总依从率为98.33%；对照组完全依从20例,部分依从20例,不依从20例,总依从率为66.67%。观察组的总依从率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
老年心血管疾病患者病情易反复发作,心血管疾病和日常生活习惯密切相关,因此护理和健康教育对患者治疗非常关键［3,4］。据本文研究结果显示,两组患者在经过不同的护理方法后,观察组的依从总依从率为98.33%,对照组的依从总依从率为66.67%。观察组的总依从率优于对照组,说明健康教育可有效增加患者治疗的积极性,从而达到控制患者病情的效果［5］。综上所述,健康教育在老年心血管疾病患者的护理过程中运用效果良好,提高了患者服药依从度,值得在临床中推广应用。
参考文献
［1］施丽娟.健康教育在老年人心血管内科护理中的应用.中国医药指南,2012,10(23):663-664.
［2］严红霞,薛云霞,严晓珍,等.探析社区老年心血管患者病因与健康教育措施.医学信息,2014(37):364.
［3］姜瑜,徐景,张金兰,等.临床护理路径在心血管内科健康教育中的应用.中医药管理杂志,2014,22(8):1382.
胸心血管外科危重患者较多，且病情危重、复杂、变化较快，随时可能发生生命危险，故需要持续观察患者病情变化，对其进行全面的监护与治疗，这就需要临床一线医生明确胸心血管外科的常规监护，对接诊患者能做到第一时间对症处理，同时也要做好患者的基础生理及生活需要，预防并发症，达到最佳的恢复状态，从而使患者尽快康复。
1 危重患者的监护
其主要内容是对危重患者进行全方位的严密监测，对患者临床症状进行综合分析以作出正确诊断，主要内容包括：①循环系统监测：心电图是常规监测项目，主要是为了解心率的快慢及心律失常类型、心肌缺血的判断；血流动力学监测可反映患者的循环状态，为临床诊断和治疗提供可靠的依据，在手术过程中，维持危重患者的循环功能稳定是十分重要的，当肺毛细血管楔压(PCWP)低于10 mm Hg则表示心脏前负荷降低，有效循环血量不足，当PCWP高于18 mm Hg时则说明心脏负荷升高；当心肌收缩性降低时，则心脏指数和左心室排血做功指数降低。②呼吸功能监测：主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损伤程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。③水、电解质和酸碱失衡的调控：体液和酸碱的动态平衡是维持人体内环境稳定和正常生理功能的必要条件，在危重患者，因某种病因和病理生理改变，使其自身调控能力受到限制或完全丧失，严重可危及患者生命。酸碱失衡还涉及到多系统的相互交叉影响，不仅可使生理功能发生障碍，而且可影响机体对药物治疗的反应。故在手术过程当中，需要根据生理和病态对体液和电解质的需求以及临床监测所获得的实际参数维持体液和电解质出入量的平衡，维持血管内晶体和胶体渗透压的正常和稳定，维持酸碱平衡，避免发生呼吸性或代谢性酸碱失衡。
2 危重患者的处理
2.1 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) ACS大多是由慢性稳定性心肌缺血演变恶化引起冠心病急性发作的临床类型，其发病是一个动态演变过程。主要分为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心绞痛、ST段抬高型心绞痛。入院后10 min内应该行心电监护，包括12导联心电图(ECG)在内的快速检查评价，绝对不应超过20 min，到达医院至开始治疗时间应短于30 min；对于怀疑急性心肌梗死(AMI)的患者应吸氧，开放两个静脉通道，进行ECG和血压监测；对于血压正常或者偏高的患者，应给予舌下含服及静脉滴注硝酸甘油，因硝酸甘油可解除冠脉痉挛，减轻心脏前后负荷，降低心肌氧耗量，挽救濒死心肌及缩小梗死范围；对于烦躁不安，应用硝酸甘油胸痛持续的患者，可给予小剂量吗啡或杜冷丁；嚼服拜阿司匹林300 mg，AMI治疗中单独应用拜阿司匹林可降低35 d内死亡率达23%；对于有心律失常患者应给予相应的抗心律失常制剂，常见为室性心律失常，一般给予利多卡因静脉滴注治疗；休克的患者应给予多巴胺静脉滴注，尽量能使血压达正常范围之内，再送入导管室或ICU病房；有心力衰竭的患者可给予患者速尿、多巴酚丁胺静脉推注，若血压偏高，可给予酚妥拉明或乌拉地儿静脉滴注，亦可同时给予吗啡2 mg静脉滴注。
2.2 气胸 患者入院后应及时抽血查血气分析；并行痰培养及药敏实验、痰找结核杆菌或癌细胞；对患者进行血尿常规、血糖、血电解质、肝肾功能进行实验室检查；行胸部X线、心电图、胸部CT检查。闭合性气胸时间较长且积气量少得患者，不需要特殊处理，一般在1~2周内自行吸收。大量气胸需要进行胸膜腔穿刺抽气，或行闭式胸腔引流，促进肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。开放性气胸应使用无菌辅料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎。转运途中，如果伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，则应在呼气时开放敷料，排除高压气体，至医院进一步处理为：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，预防感染，如怀疑有胸腔内脏损伤或进行性出血，则需要行开胸探查术。张力性气胸需要使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单项活瓣装置；使胸腔内高压气体易于排除，外界空气不能进入胸腔，病情稳定后行闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。待漏气停止24 h后X线证实肺已膨胀，方可拔除［2］。持续漏气而肺难以膨胀时则应考虑开胸探查。
2.3 上消化道大出血 入院后迅速完善相关检查，并开通两个静脉通道，给予患者持续心电血压脉搏检测，持续吸氧对症处理。首先补充血容量抗休克治疗，输液时可快速输入晶体液1000~2000 ml，如不能维持血压，则需要输入全血或其他胶体液。另外应积极纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，用药应根据血气分析结果；应用止血药物，通过胃管可注入冰盐水，内加肾上腺素0.02 mg/ml反复灌洗，全身使用血管加压素可使内脏小动脉收缩，减少血流量；病因处理：胃十二指肠溃疡出血如果患者年龄小于30岁，出血多可自愈，年龄大于45岁，病史较长，多系慢性溃疡，出血很难自愈，应采取胃大部切除术。门脉高压引起的上消化道出血常为食管曲张静脉破裂所引起，可采用三腔二囊管压迫止血，无效可急诊断流或分流术，应激性溃疡可采用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。胃癌患者合并出血，则应根据具体病情行根治性尾大部切除或全胃切除术。对于原因不明的上消化道出血，经积极非手术治疗后，血流动力学仍不稳定者应考虑早期行剖腹探查，以期找出原因，进行止血；对于溃疡出血和防止高危患者再出血，可使用内镜进行治疗，对于曲张静脉出血可行急诊内镜下硬化剂注射和胶圈套扎，治疗无效可行急诊经颈静脉肝内门体分流术；内科治疗或内镜治疗失败的患者或高龄有再出血可能的患者可行手术治疗，直接缝合出血的血管或行胃切除或溃疡病灶切除或胃十二指肠动脉结扎。
2.4 肺血栓栓塞症 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称［3］。患者可表现出呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、咯血等症状，入院后应行抽血急查血常规、乳酸脱氢酶、D,二聚体；查胸部X线平片及螺旋CT、超声心动图必要时可行肺动脉造影。对于高度怀疑或确诊的PE患者，应进行严密监护，检测呼吸心率血压、ECG及血气的变化，绝对卧床，保持大便通畅，以防栓子再次脱落。对于有焦虑、胸痛、发热、咳嗽的等症状可给予镇静、止痛、镇咳等相应的对症处理；给予患者呼吸循环支持治疗，采用鼻导管或面罩吸氧，当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管行机械通气；补液治疗中应注意给入液体量，保护心功能；迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重肺栓塞患者的病死率和复发率。溶栓时间窗一般定为14 d以内，在肺栓塞确诊的前提下尽早开始溶栓，注意个体化的原则，掌握适应证和禁忌证，用药前应充分评估出血的危险性；因肺栓塞常有反复发作，故应抗凝治疗，可有效预防血栓再发生，目前临床常用的有低分子肝素及华法林；若经过保守治疗无效的紧急情况，应在符合适应证的前提下行肺动脉血栓摘除术。
2.5 主动脉夹层 主动脉夹层分为急性期、亚急性期和慢性期。临床症状凶险、病死率高。入院后应迅速完善血象检查、心电图、X线胸片、超声心动图、胸部大血管CT检查。当怀疑主动脉夹层时，应将患者绝对卧床休息，严密监测生命体征和血管受累征象，迅速送入ICU病房，给予有效止痛、镇静和吸氧治疗；给予患者静脉使用大剂量吗啡或盐酸哌替啶；血压升高者应迅速静脉应用降压药物，将收缩压降至100~120 mm Hg左右，遏制主动脉夹层的迅速扩展，维持主要脏器的供血，使用美托洛尔减少心肌收缩力；急性期夹层＞5 cm或有并发症的急、慢性期患者均应手术治疗［4］；Ⅲ型患者适宜手术的的采用介入治疗。
参 考 文 献
［1］ 江雯珑, 熊旭东. 非ST段抬高急性冠脉综合征早期介入时机研究. 中国实用内科杂志, 2011, 31(7):546,547.
[中图分类号] R474 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）10（c）-0164-04
基础护理学是护理专业课程体系中非常重要的一门课程，该课程的建设必须在充分认识其课程性质的基础上合理进行课程设计，并依托有利、有效的教学条件进行课程实施，进一步检验和反馈教学效果，并且持续进行课程改革才能保证课程的生命力和和课程质量[1]。
1 课程性质
1.1 课程定位
1.1.1 桥梁课程
基础护理学是在学习公共课程和医学基础课程等前沿课程的基础上的一门实践性很强的专业基础课程，其后续课程主要是内、外、妇、儿、社区、急救护理等专业课程，可以说基础护理学是连接医学基础课程与专业课程的桥梁。
1.1.2 主干课程
基础护理学又是护士执业资格考试的主要内容，无论是考试大纲改革之前还是改革之后，基础护理的比重都占总内容的25%，可以说基础护理学是护理专业的一门主干课程[2]。
1.1.3 核心课程
基础护理学包括的基本技能（如注射、输液、生活护理等）又是护士真正执业后必须具备的核心技能，无论是医疗机构的面试，还是临床的技能考核，还是各种类型、各种性质的护理技能比赛，均是考查基础护理学的基本技能。因此，基础护理学是护理专业的核心课程。
1.2 课程作用
本课程是实现培养目标的基础和前提，起到重要的奠基作用；对护理职业能力和职业素养的培养，尤其是实践能力的培养起到关键支撑和促进作用[3]；担负着护生毕业后职业生涯中由临床护理工作向社区、家庭岗位群迁移的重任。
1.3 课程学习领域
现代社会人民对健康的需求越来越高。社会上急需具有较高职业素养和全面职业能力的高素质技能型护理人才。这也就意味着本课程不仅仅是临床实践领域，同时也包括护理管理、人文素质、护理礼仪、人际沟通等知识[4]。
1.4 课程目标
1.4.1 知识目标
掌握基础护理学的基本理论知识和操作技能要求。
1.4.2 能力目标
熟练操作各项基础护理技术，并能灵活运用知识给患者进行健康宣教。
1.4.3 素质目标
高度的责任心、慎独精神和爱伤观念，有效进行沟通、具有较高的人文素养。
2 课程设计
2.1 课程设计理念
以护理实际工作岗位的需求为导向，将课程内容与临床实践工作、护士执业资格考试相对接，注重职业素养和能力，培养充分体现该课程的职业性、实践性和开放性。
2.2 教学设计思路
有针对性选择教学内容；配备完善教学条件，包括教材和教学环境，以及充分掌握学生的学习特点和加强“双师素质”教师队伍的建设；科学组织教学[5]：①采取教学作为一体的情景教学模式；②在教学的过程中将知识的传授、能力的培养、素质的提升融为一体；③始终保证以学生为主体；④进一步完善评价机制，注重考核与培养护生的综合素质和综合技能。
2.3 教学内容的选取和组织
2.3.1 内容的选取
依据临床护理需要和护士执业资格考试大纲要求合理选取教学内容，选取原则是“必需、够用”，更加突出内容的基础性、实用性。
2.3.2 内容的组织
遵循职业能力培养的基本规律，依据护理实际的工作过程，整合教学内容，强调工作过程系统化，将基础护理知识整合成四个模块，分别是基本护理、生活护理、治疗护理、其他护理，同时将每一模块按照患者从入院到出院整个诊疗和护理流程来组织和进一步细化，分成若干个项目，而且将每一项目基础护理知识所对应的岗位技能任务化，又形成若干个学习任务，每一个学习任务又确定了与之相应的职业素养和能力，使教学内容与临床实际工作过程的能力要求相一致，与护士职业资格标准相对接，并且基于真实工作开发护理实训项目[6]。
2.3.3 确定内容的重点与难点
本课程的重点还是放在了生活护理和药疗护理、医院感染这几大块。在讲授基本的知识与技能外，重视学生综合素质和能力的培养是教学的难点。解决方式：①采用灵活多样的教学方法，保证教学效果；②做到“教中学、学中做”，保证学生学习效果；③全天开放实验室，最大程度地保证学生技能练习时间；④改革考核方式，注重综合能力和素质的考核，保证技能过关。
3 教学条件
3.1 教学资料
3.1.1 使用教材
本课程应使用卫生部规划教材、专供高职高专护理专业用教材，如人民卫生出版社出版的《基础护理学》（第2版），本书最突出的特点是所有操作全部以评估、计划、实施和评价为主线，将护理程序和整体护理理念贯穿始终，适应护理专业的发展需要，同时也符合护理专业的培养目标的要求[7]。所有理论知识条理清晰、层次分明；同时也增加了临床的新知识，像注射泵的使用、简易呼吸器的使用、辅助器的使用等，并且有很出插图，形象而直观；所有的操作技术均从目的、护理程序、注意事项三方面编写，在护理程序的实施环节既有操作步骤，同时每个步骤都配有详细的要点说明，整个知识点非常清晰、明了、简练，可以说是非常符合高职学生的接受能力的，也非常方便教师的授课。
3.1.2 参考教材
人民卫生出版社出版的《基础护理学》（第2版）有待完善之处，比如编排方式仍按传统的章节进行，没有体现出项目教学和任务驱动的理念，当然这也是现在众多教材共同存在的一个问题，教学理念的更新总是快于教材的出版。基于此，在教学过程中，我们也选择了一些较好的参考教材。如《基础护理技术》全国高职高专医药院校工学结合“十二五”规划教材，本书采用的正是“基于工作过程”的课程模式，按学习项目进行编排，每个学习项目又分若干典型的学习任务，本书可以说总体是比较符合先进的教学理念的。
3.1.3 实验辅导教材
在实验教学上，为了配合课堂教学，应研究反映基础护理特点的实验模式，加强临床实用价值探索，注重人文素质培养，并按这种思路编写的实验教材，如山东人民出版社出版的邢爱红主编的《基本护理技能实训教程》等。
3.1.4 辅助资料
根据教学需要编写一些辅助资料，如《执业护士考试辅导用书》和《基础护理学习题集》，便于检验学生掌握知识的程度，利于促进学习主动性。同时为更好地了解护理学前沿的知识和研究，授课教师还应参考一些学术杂志：《护理研究》《中华护理学杂志》《护士进修杂志》《卫生职业教育》等，开阔视野，丰富知识，以便更好的教学。
3.1.5 网络资料
建成课程网络资源，如学校内部录制的操作录像、图片、视频、光盘、网络版课件、电子教案等几乎涉及护理学基础所有内容，并制作与基础护理学课程相配套的课程大纲、课程标准、电子教案、练习试题库、网络课件，保证“理论-实践教学一体化”的实施，建设基础护理学精品课。
3.2 师资队伍
优秀的师资是教育发展的基石，应重视护理师资培养，制订教师培养计划，通过参加教研活动、集体备课、听课、讲课、说课等形式，提升教师的教学能力。积极参加各级各类培训和进修，并在假期安排护理教师参加临床实践，保证双师素质教师在90%以上[8]。并及时聘请自临床一线的副主任和主任护师来院兼职教学，他们多年从事临床护理工作，有丰富的实践经验，在院校合作的课程建设中，一直给予技术支持和指导。
3.3 实训环境
3.3.1 校内实训基地的建设
3.3.1.1 硬环境的建设 成立护理实践教学中心，建立现代化的多媒体示教室及各类实训室，并配备先进的护理教学模型和仪器设备。
3.3.1.2 软环境的建设 作为高职院校，必须加强校企合作，做到工学结合，在实训基地的建设方面除了做好各种硬环境的建设外，还需加强软环境的建设，使整个实训环境渗透职业道德和职业情感，形成一定的文化环境。实训门前的穿衣镜时刻提醒着师生要注意仪表仪容；走廊里的南丁格尔奖章获得者们的话语激励着老师们要兢兢业业，一生拼搏，把毕生精力献给护理事业；实训室墙壁上的各种操作流程图和规章制度，又让老师和学生认识到护理工作的严谨和责任。
3.3.2 校外实习基地
应与校外优秀医院紧密合作，使之成为校外实践基地。应多为三甲医院，因为此类医院患者多、病种多，医疗新器械与设备先进，医护人员技术水平高，能充分满足学生见习和实习的需要。
4 课程实施
4.1 教学模式
基础护理学主要采取的是“教、学、做”为一体的情景教学模式，让学生在理论-实践一体化教学中掌握足够的理论知识和系统、扎实的操作技能，促进学生综合素质和能力的提高。
4.1.1 课堂教学和实践教学
4.1.1.1 课堂教学 课堂教学中的“教、学、做”一体化主要表现在教学环节设计方面，包括课前诊断性测试、导入新课、课时目标、教学过程与内容、课堂小结、课时达标评价与反馈矫正这几个环节。如课前诊断性测试，即复习旧课应方式必须多样，必须以学生为主。理论知识可以提问，操作就必须要么让学生回视、要么以情景剧或小品的形式表演，或者采取“缺陷教育”，老师在演示操作的时候故意做错一些错误环节，让学生找出错误之处；导入新课要做到“新、奇、准”，引发学生的学习兴趣，可以通过案例、图片或视频等影像资料；课时目标：要按照知识、能力、素质目标三位角度制订；教学过程与内容应改变传统的三段式教学，即先讲、再示教、最后练习的方法，而是边讲边教、老师边演示操作学生边动手体验，激发学生的学习兴趣，引发学生思考；课堂小结重点、难点必须使学生明确。
4.1.1.2 实践教学 包括教师演示、学生仿真实训、学生全真练习三个环节。这三个环节不是孤立的，也要做到“教、学、做”一体化。老师边演示学生边模仿，学生边操作老师边纠错，学生边练习老师边指导。
4.1.2 教学模式的深化
随着教学改革的不断深入，我们逐渐认识到教学中除了课堂教学和实践教学分别做到“教、学、做”一体化外，也可以同时做到一体化，课堂搬进实训室、实训的效果再反馈至课堂，这样才达到了“教、学、做”真正全面结合。
4.2 教学方法
当今的高职教育理念是既要发挥教师的主导作用，又要充分体现学生的主体作用。在这种理念的指导下，改变传统的灌输式的教学方法，注重教师与学生的互动、交流。如：①角色扮演法：通过护患角色的置换，加深护生对操作的认识。②演示法：教师边操作边讲解操作要点，学生边理解边回视，培养学生的观察能力和操作能力[9]。③病例讨论法：通过对典型病例的讨论，激发学生的学习兴趣。④PBL教学法。⑤情景教学法。
4.3 教学手段
4.3.1 课堂教学方面
4.3.1.1 现代化多媒体信息技术 恰当使用多媒体辅助教学，充分利用网络信息技术丰富教学，使护生有直观而想象的认识，进而培养其良好的护理职业认同感。多媒体使用率应达100%。
4.3.1.2 情景模拟 依托“教、学、做”一体化教室和仿真模拟实验室，创设与教学内容相一致的场景，寓教于情、寓教于景，使学生的主体地位得到体现。
4.3.2 实验教学方面
4.3.2.1 真人真做 尽最大可能开足实验课，尽量真人真做，如搬运患者、床上洗头、氧气吸入、各种注射法及静脉输液法等尽量真人真做。通过真人真做，使护生在锻炼技能的同时增强爱伤观念和人文情怀。
4.3.2.2 实行全天开放式教学 护理学实验室实现全天候的开放，从而提高学生操作能力和自主学习的能力，使学生从反复的实训中得到锻炼和提高。
4.3.2.3 护士节举办护理技能大赛 每年举行512国际护士节护理技能大赛，以此为契机，在锻炼操作能力的同时，锻炼同学们的心理素质，团队合作精神，也进一步增强学习兴趣，带着兴趣学习会极大提高对知识的掌握和运用能力，形成学习的良性循环。
4.3.2.4 参加省市护理技能比赛 积极参加省市各种护理技能比赛，既锻炼和考察了学生的学习效果，也检验了老师的教学水平，并以此为契机，督促老师们发现不足，借鉴和吸收兄弟院校基础护理学的优秀教学成果，不断学习基础护理学新知识和新进展，跟紧时代步伐，提高自身的教学水平，并及时应用于教学实践，使教学不断创新，真正达到以赛促学的目的。
4.3.2.5 辅助教学系统 辅助教学系统，方便学生自主学习。
4.4 考核方法
基础护理学是一门实践性较强的学科，其实践学时占总学时的50%以上。应重视对考核方法的研究和改革，主要表现在以全程考核代替原来的期末考核，并强调护生综合素质的考核。考试成绩实行百分制，其中理论试卷成绩占60%；技能操作成绩占40%，而技能操作又包括护理技能测评占20%，护士素质测评占10%，沟通能力测评占10%；将护士素质考核融入技能考核中，极大提升护生的人文素养，为成为一名优秀的护士打下良好的基础。
5 教学效果
5.1 学生评价
应注重护生对教师授课质量的反馈，于每学期期中和期末均要进行教评，可以发放“教师课堂教学质量评价表”，也可以直接填写意见和建议。
5.2 校内外评价
校外护理专家评价，校内教学督导评价。
6 改革思路
6.1 情景教学进一步深化，促进学科间的相互融合
单一操作的情景教学应该往综合操作的情景模拟，如：①学科内知识的综合：改良技能考核，融入人文素质；综合能力：急救技术融入氧气吸入和输液技术，青霉素过敏反应的抢救融入吸氧、、输液、注射等。②本学科与各专科护理学课综合，形成综合性实训项目。
6.2 校企合作的力度进一步加强，共同开发课程标准，制定实训教学计划等
与医院进行深部合作，在校企合作的基础上做到校企一体，充分发挥医院的主导地位，参与、指导专业建设，如人才培养方案、课程标准、课程考核办法等的制定，以及外聘教师的选配、考核、培养等全方位拓展合作范围。
6.3 加大教师科研的力度和深度，促进本专业、本课程的内涵发展
科研是生命线，对课程建设起着促进、指导的作用，优化课程的内涵发展，可以从科研立项的机制体制、奖惩办法、考核办法进行针对性建设，使科研真正为教学服务、为课程服务，进而为专业建设服务。走出目前大多数教师科研意识淡薄，或是科研只为晋级所用，或是为了做科研而做科研，缺乏实践意识、实干意识、创新意识的怪圈，形成良性循环[10]。
总之，课程的建设任重而道远，每位承担基础护理学课程教授任务的老师必须秉持“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”的精神和态度，不断探索、不断专研、不断实践，全面创新和完善课程建设。
[参考文献]
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[3] 郭鹏.如何在基础护理学教学中提高护士的专业素质[J].中国医学工程，2013，21（4）：180-181.
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[5] 陈美莲，刘雪辉，黎慧.在实施优质护理服务中提高护理人员素质的做法[J].求医问药，2012，10（8）：393-394.
[6] 刘莎.基础护理学实验教学的探索[J].心理医生：下半月版，2012，10：382.
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[8] 林静.对《基础护理学课程教学实训》教学的设想[J].浙江临床医学，2009，11（5）：558-559.
临床资料:一般资料38例患者中,男21例,女17例,神志清楚8例,模糊25例,昏迷5例;呕吐6例;瞳孔存在16例,迟钝15例,固定3例,不等圆4例;肢体活动受限26例,不受限12例。其中合并大脑外伤,骨折8例。病人入科室时均有家属陪护,及时有效的给予脑血管意外病人的常规处理。
急诊脑血管意外病人存在一定的心理问题
经调查结果证实,急诊科急诊病人的心里健康水平低于正常成人,不同程度地存在一定的心里问题,主要表现在躯体状况、焦虑、抑郁、恐怖以及精神病性症状等方面。不良心理问题会在一定程度上影响病人的康复和生活。
急诊脑血管意外病人心理护理的干预对策
在对急诊病人实施先进及时有效的诊治措施的同时,也应加强心理护理,稳定病人及其家属的情绪,最大限度地发挥主观能动性,加强与医务人员的沟通、合作,有利于病人的康复。医务人员对各种病人进行心里干预时,应因人而异,对症下药,同时要有所侧重。护理人员实施护理干预时应采取以下措施。
一.了解和掌握病人主要的心理问题,有侧重点地给予心理干预。由于急性病人的主要心里活动是恐惧、焦虑、抑郁不安,护理的主要任务是增强病人的安全感。因此,护理人员应对病人积极进行认知行为技术干预,极大限度地减少病人不良心里和行为的发生。
二.积极给予多种形式的护理关怀照顾行为:关怀照护是一种治疗行为,经护理人员提供的关心照护可达到保护和促进人类健康的发展。关心照护行为体现在各个方面,既有生理性照护,又有心里性照护。随着医学科学技术的飞速发展和广大人民群众对医疗卫生、健康保健需求的不断提高,护着对人文关怀的需求也越来越强烈,因此护理工作融入人文关怀意义深远。所以,护理人员实施护理关怀照护时,首先要给病人建立良好的第一印象。病人在心目能否建立其对护士充分的依赖,产生安全感以及护士的第一印象非常重要。所以,护士在与病人及其家属交流的时,态度应和蔼诚恳,语言贴切,温婉体贴;其次还要宽容、理解病人,设身处地为病人着想,因为急症病人大多情绪反应强烈,甚至可能在应激状态下出现某些丧失理智的行为,这就要求护士具有高度的同情心,能理解和体贴病人,不去计较其冲动的情绪,能耐心地引导和安抚病人。于此同时,护士本人应冷静、沉着、自制、做事有条不紊,控制好自己的情绪,不因病人的不良情绪而丧失耐心,在治疗和护理过程中做好沟通解释。
三.因人而异地给予照护,因为心理因对应具有不同的个体特征,对同样的事件不同的人会有不同的反应。所以为了帮助病人缓解心理冲突,减轻精神痛苦,护理人员还应针对每个病人的具体情况做好心理疏导工作。对急症病人,无论预后如何,原则上都应该给予肯定性的保证、支持和鼓励,尽量避免消极暗示,尤其是来自家属,病友方面的暗示,是病人能够身心放松、感到安全
中图分类号：C912.8 文献标识码：A
文章编号：1674-4144（2013）-08-60（5）
2008年7月1日实施的《历史文化名城名镇名村保护条例》（以下简称《条例》）对历史建筑提出了明确的法定定义，即历史建筑为“经城市、县人民政府确定公布的具有一定保护价值，能够反映历史风貌和地方特色，未公布为文物保护单位、也未登记为不可移动文物的建筑物、构筑物。”同时针对此类建筑提出了若干保护规定：（1）地方人民政府应（依照保护条例）确定公布历史建筑清单；（2）设置保护标志，建立历史建筑档案；（3）制定保护规划和保护方案；（4）应当保持历史建筑原有的高度、体量、外观形象及色彩等；（5）不得损坏或者擅自迁移、拆除历史建筑；（6）为保护提供必要的资金支持、对历史建筑的维护和修缮给予补助。
作为保护级别低于文物保护单位的建筑遗产，相对于文物保护单位“必须遵守不改变原状”（《文物保护法》二十一条、二十六条，《中国文物古迹保护准则》第2条）等严格规定，《条例》给予了历史建筑在保护和利用上一定弹性和自由裁定的空间，为我国城乡大量的历史建筑的保护提供了一种新的历史机遇，也为历史建筑保护与利用的目标、技术策略提出了新的挑战。
1 我国历史建筑保护利用的现状分析
1.1 历史建筑保护利用存在的问题
一是历史建筑是否得到科学的保护，即遵照什么样的原则和方法进行保护，在保护中如何理解 “真实性、完整性”的含义。由于受行政、管理、资金、技术等方面限制，历史建筑的保护成效良莠不齐，体现为两种极端，一种是采取了与文保单位类似的保护措施，将日常“使用着”的历史建筑被“博物馆式的冻结保护”，抹杀了历史建筑原本的历史文化意义与价值特征，如重庆磁器口街区中的钟家院子再利用为具有一定消费门槛的专题博物馆；第二种是过度扩大了这种“差别”的存在，认为不必按照“真实性、整体性”原则进行保护，采取更加大胆的整治措施，如按照现代的建造方式与使用要求，更改历史建筑的外立面形式、内部结构、平面布置等，使“灵活”变为“随意”，损害了历史建筑的固有价值，如北京南池子“劫后重生”的四合院。
二是历史建筑如何得到合理恰当的利用，与城镇现代化发展结合，即把握《条例》赋予的弹性空间。实践中历史建筑与历史街区的利用往往以旅游、商业为目的，迁出原使用者（大部分为居民），全面整治，甚至重建，或改造成仿古一条街，如北京前门大街，或塑造为精英高消费 “文化”的场所，如上海新天地，本质上都是将历史建成环境作为文化资本进行价值的再创造，过度强调了遗产的 “经济价值”。同时，更多大量的历史建筑仍然处于自身自灭的状态或者是 “静态”的保存，虽然保留了历史特征，但忽略了与现代实际生产生活相结合，历史建筑合理利用的探讨在城镇现代化发展过程中往往被被遗忘。
1.2 问题产生的原因
《条例》中虽然对历史建筑的保护提出了基本要求，但对于历史建筑在城镇现代化过程中如何有效保护和创新利用在理论与实践层面仍然缺乏合理的指导和建议，也是目前以历史建筑为主体的众多历史文化街区（镇村）面临的现实困境。王景慧先生从“历史建筑”与文物保护单位的关系，从“历史建筑”的保护对象、保护方法入手，提出了历史建筑的保护利用原则为“按历史信息的含量来确定保护的部位和利用的强度.保存信息，延年益寿.科学利用。”笔者也认为，真实性、整体性仍然是历史建筑保护利用的基本准则和道德底线，并且基于王景慧先生提出的思路，从保护利用的科学性和创新性两个方面予以进一步探讨。
2 上海朱家角古镇“水乐堂”的保护与利用
2.1 背景简介
水乐堂为朱家角古镇漕港河北侧，西井街南段东侧，漕港滩3号为主相联的3组老宅，临街面河，南与古镇内著名的圆津禅寺隔河相望，东临明代始建、清代重建的上海地区现存最大的五孔石桥——放生桥。
“水乐堂”改造前为朱家角镇供销社所属江南水乡传统三进民居，是保护规划中确定的保留历史建筑。水乐堂的改造缘起于2007年著名音乐家谭盾来到朱家角采风，“当他听到圆津禅寺晚课时僧人的诵读声与撞钟声时，对于声音异常敏感的他当即决定，将工作室选址在那座与圆津禅寺隔河相望的，约有百余年历史的三进老宅中”。
改造项目由“谭盾与国际知名的日本矶崎新建筑工作室共同设计”，其核心理念是融合“东方与西方，天人合一，以水为主题把建筑与音乐融合到一起”，在建筑空间的表达上“确立一个全新的建筑音乐观念，把德国的"Bauhaus"建筑理念和谭盾独创的"Minhaus"建筑理念结合起来。水乐堂改造工程于2010年完工，原3组老宅被重新命名为纸乐堂、水乐堂、陶乐堂。水乐堂上演的以“古建筑与水音乐”作为卖点的《水乐堂 天顶上的一滴水》的演出使“朱家角艺术节，已经具有国际水准”。
2.2 保护内容
在认真甄别原有的3组老宅的建筑风格、建筑形式、建筑材料、建筑结构的基础上，水乐堂保护整治了原有建筑的外立面，保留了具有价值的建筑历史要素，主要的保护措施包括：采取当地的传统手工艺、当地的建筑材料，认真修复了建筑外立面的墙面、窗棂、门扇，使修复后的临街建筑外立面依然保持了原有民居低调而朴实的风格，与周边的街巷环境保持一致；保留了原有庭院中的历史墙体，采取了加固、去盐等建筑修复措施，新建墙体与历史建筑相映成趣。
2.3 改造内容
为了使得建筑成为音乐的一个容器，赋予建筑以节奏，模糊音乐和建筑之间的界限，并且与河、禅寺取得意境上的呼应，水乐堂的改造分为建筑结构和室内空间两部分。
建筑结构：原有的三进庭院为临街一侧的建筑高2层，临河一侧的建筑高1层，为满足观演与坐席需要，实现室内空间的联通，设计师将临河一侧的建筑抬高至2层，与临街建筑贯通，原有的木结构加以保留作为上层结构，使用轻型钢结构作为底层支撑。加盖庭院天井，屋顶材料采用了深灰的钛锌板，其颜色和铺设方法与周边保持环境一致，室内天花板则用银箔覆盖满足演出的灯光要求。
室内空间：以“水”“禅”为概念，以简洁、典雅作为主题风格，色彩素淡，原始木色、白色和黑色为主。底层舞台地面上设置了几处约10cm深的方形黑漆钢质水池，通过临河立面落地玻璃门视线室内外空间、视线、声音的交流；同时室内各部分被设计成乐器，如柱子，楼梯，地面，水面，穹顶 ，实现建筑与音乐融合的概念。
2.4 运营情况
水乐堂一诞生便被赋予了国际水准，代表了先锋音乐艺术的潮流，并且是朱家角水乡音乐节和文化旅游品牌的重要组成部分。2011年5月起每周六晚推出一小时左右的演出——《水乐堂 天顶上的一滴水》，包含了演奏、行为、声光等表演形式和中西方的音乐内容，不断阐释巴赫与禅宗、东西方文化等的对话。同时平日又作为当今社会，甚至是国际精英聚会、休闲、餐饮的高档会所，而高票价的演出及其新颖的创意和艺术感召力也使得水乐堂成为高收入群体的追逐消费的场所。
2.5 评价
2.5.1 积极的意义
建筑的保护与改造：用现代建筑的理念去解读一幢“历史建筑”，保持建筑原有的整体风貌，精心修复了建筑外立面、有价值的历史要素等。同时根据规划使用的要求，对建筑内部的结构、平面布置、装饰等进行了大胆的改造，但在内部空间、细节处理、建筑材料使用、意境表达上都独具匠心，完整地体现了与音乐概念的融合。
水乐堂的经营与品牌塑造：谭盾及其团队采取引入现代的、中西方融合的改造理念，重新赋予了历史建筑新的功能与文化意义，并且借助每周的艺术演出、平日的会所、餐饮运营等，使得水乐堂成为了具有国际影响水平的音乐厅，在实现自身经济价值的同时，也为古镇经济社会的复苏发挥了重要推动力，为古镇服务业的发展带来了客观的收入。
2.5.2 存在的问题
‘水乐堂’的尝试对于朱家角古镇及其大量存留的“历史建筑”是一件难得的好事，至今也在某些方面取得了成功，但也显现出两方面的问题：
就改造而言，项目对水乐堂原状有所考虑，大体的尺度、体量、色彩等方面基本尊重了原状，但在一些细节处理上却存在不足。首先是平面的彻底改造，很难再辨别出原有水乡古宅的平面特征与风格特色。其次是沿河建筑的抬高与其立面的新创作，虽然沿用了朴素和低调的特点，但立面大面积通透玻璃的使用仍然十分显眼。第三，为展现水乐堂与圆津禅寺在对景、声音之间的关系，设计师将原有建筑滨河的公共空间改造为建筑的庭院空间，虽有利于“水音乐”意境的营造，有利于观演者不被外来环境干扰，但却造成古镇公共资源被“私有化”，“精英化”，打断了古镇滨河公共步道的延续性。
利用方面，水乐堂设定的群体显然是能承受得起高消费的社会精英群体，在价格上拒绝了古镇内生活的一般大众和普通游客，反过来古镇居民也很难认可被改造成为水乐堂的历史建筑是其生活环境的一部分；其次水乐堂所传达的东西方融合的概念、具体的艺术内容以及独特的表演形式，是否真正地契合水乡传统文化的特质和精神，并且引领时代的创新？这些都有待于进一步探讨。
3 历史建筑保护、利用的科学性与创新性
3.1 科学性
3.1.1 历史建筑保护的底线——固有价值与历史信息的保护与传递
历史建筑是一类“随着时光流逝而获得文化意义的较为朴实的”遗产。既是遗产，与文保单位相似，作为历史的“文献”，其本体就拥有不同时期所积累下来的历史信息，是其最核心的要素。虽其整体价值、重要性不及文保单位，《条例》也对其保护给予了一定的灵活性，但对其采取的任何干预措施仍应遵守真实性原则，即在特征价值确认的基础上，通过对历史信息科学的分析、判断、评价，保留和传递体现其固有价值的历史信息，即保护特征价值与历史信息的物质载体。
针对历史建筑在我国存量大、类型多样、分布广的特点，各个地方已经采取根据历史建筑固有价值的高低和重要程度分为不同类别、采取相应措施予以保护的方法，如上海、杭州、天津等地就通过法规规范、保护规划将历史建筑划分为“保留历史建筑、甲等一般历史建筑、乙等一般历史建筑”等。但考虑到体现固有价值的历史信息的多样性、复杂性以及历史建筑保存状况不一，可在不同等级划定的基础上，进一步有的放矢，具体确定不同类别历史建筑需要保护的历史信息及其不同的物质载体，设定干预措施需要严格遵守的基本底线，同时考虑干预措施的可逆性与识别性，以有利于采取更灵活、有效的保护与再利用措施。这也正是王景慧先生提出的“根据有价值历史信息存在的部位决定更新利用的部位，根据历史信息要素的保存程度决定干预的程度”。
3.1.2 历史建筑保护的灵活性——与历史环境的协调
强调建筑历史信息的保护与传递方法的灵活性，并不意味着可以随意的更改添加。事实上，相对历史建筑固有价值的载体部分的严格保护，其他部分的干预措施是鼓励“开放性”的，如使用新材料、新工艺、新结构、新风格、新形式等，但如何才不至于使历史建筑沦为“不新不旧，不土不洋”的假古董？最重要的是要尊重历史建筑所在历史环境的整体风貌特色，不仅需要认知历史建筑的整体格局与传统风貌特色，历史建筑所在历史环境的特征，更需要认识历史建筑在其历史环境中扮演的角色——作为构成历史肌理与传统风貌的基本和重要要素。在不干扰固有价值和历史信息的前提下，历史建筑保护可实行相对“宽松”的干预原则，把握所在历史环境的“整体性”，采用与整体历史环境协调一致的干预措施，并且鼓励基于历史传统和基本原则上的创新，而非当下流行的喧宾夺主、标新立异的做法。当一幢历史建筑原是街巷深处的一处普通民宅时，它的修复就不应该采取喧宾夺主、张扬的风格；当一幢历史建筑原是一处精美的府邸时，那么对它只采取简单的结构加固、破损构建更换、外立面涂刷的做法也是不妥的。
3.1.3 保护结果评价与日常管理
历史建筑物质保护的目标是“遗产保存、设施改善、永续利用”。历史建筑与文保单位的根本不同在于其仍然有日常使用功能，这对于历史建筑“延年益寿”具有重要的作用，而反过来，不同使用者和不同的使用目的也不可避免的会对历史建筑造成破坏，因此通过日常动态管理避免使用中人为或自然破坏造成历史价值与信息的损失，尤其是大规模修缮后再次的持续破坏，是历史街区、城镇保护中的必要措施，而建立历史建筑相应的信息档案，包括历史人文信息、建造技术信息、材料信息、历次修缮信息等，是实现动态管理的技术支撑。通过信息的比照研究，能够反映出在不同时期历史建筑变化特点，为专业人员制定针对性的修缮措施和管理政策提供科学依据。同时，真实、客观、长期的记录过程为后人重新理解历史信息、判断历史建筑价值，采取新的修缮措施奠定了历史追溯的基础，也是历史建筑保护真实性与可逆性的科学保障。
3.2 创新性
3.2.1 历史建筑干预的历史尊重
历史建筑创新干预的历史尊重包括其物质特征、使用功能及其相互在历史中形成的特定关系，也是历史建筑价值现代确认的重要途径。
首先历史建筑的保护被赋予了灵活性，尤其鼓励在局部非历史信息的物质部分的整治改造进行创新。但这种创新应该是建立在对立面、结构、内部装饰、平面布局、材料、色彩等物质要素深刻认识基础上，符合历史建筑的物质特征，比如对巴渝山地穿斗建筑修缮就不应采取马头墙、观音兜，对江南厅堂建筑就不需使用北方四合院形式等“张冠李戴”的做法。这种做法实际混肴了历史的物质特征，严重违背了真实性的原则，是对历史的不尊重，也是不道德的行为。
其次历史建筑不是博物馆里的“古董”，也不是可随意改造的危旧房，而是实实在在的被人们长期使用着的建筑物，其反映出的历史信息、物质特征与实际的使用功能密切相关。因此，任何的创新必须根据历史物质特征与传统使用功能出发，提出符合与延续这种功能使用关系特征的措施，如传统民居可改造为民宿，也可改为“前商后住”、“下商上住”的商住，但却不适合将其整体改为酒吧、迪厅等娱乐设施，不但因为此类功能将彻底改造内部空间，极有可能破坏传统居民内部具有价值的生活性历史信息，而且更彻底割裂了传统民居物质空间与其传统使用功能之间内在固有的历史关系，导致改造后的历史建筑在当代背景下的“虚假化”。
3.2.2 历史建筑使用的人文尊重
人文尊重包括对历史建筑的尊重和对历史建筑所在历史环境自身历史文化的尊重。
历史建筑是历史文化街区（村镇）的组成部分，更是与当地居民的生活息息相关，包括居住、商业、祭祀等基本生活活动，也是其历史街区、村镇保护与发展的关键。因此任何创新活动都应以尊重、延续地方居民和生活为前提，留住原住民，留住真实的生活，促进历史街区、村镇内社会文化整体发展与繁荣，避免大规模运动式的将历史建筑、历史街区“私有化”、“旅游化”、“精英化”与“绅士化”，迁出原住民而改成一个精英占据和享受的“死”空间，如高档住宅、高档娱乐休闲场所，或专供旅游、参观的布景道具，使历史街区与建筑成为了资本寻租的实体空间和工具，如上海建业里。
同时，历史建筑经历了不同历史时期人们的使用，留存了不同时代民俗文化、审美情趣与生产方式的印记，是传统文化的物质载体。因此对历史建筑创新的人文尊重，关键在于协调传统文化特质与新引入的文化特征之间的关系，不能肤浅、简单借用历史符号或意向，通过资本商业化运作，强力迁出原使用者，引入与其历史文化特征无关或相悖的展示、商业、旅游等功能，使其成为丧失历史文化内涵的“躯壳”。正如朱家角水乐堂，从再利用的角度看具有积极意义，但改造措施却是从西方文化与价值观的角度出发，改造成为音乐演艺厅的空间形式，换言之，改造后的水乐堂只是带有江南传统民居建筑符号的西方建筑空间，传统江南水乡的文化特质与价值已经消失。
3.2.3 历史建筑功能的现代尊重
历史建筑与文物保护单位最大的区别在于它的实际使用者是要继续居住、工作或生活于此，乡土建筑要继续住人，近现代建筑与工业建筑做点改动可以有多种用途，因而对于历史建筑的使用而言，最重要的是要发扬它的使用功能、保持活力、促进繁荣。为此，一定要根据现代生活方式的要求，改进历史建筑的配套设施，引进电力、给排水、燃气等管道，加固建筑内部结构，提高建筑防火能力，使得历史建筑外观是传统的，但内部的配套设施确是现代的，这样才能留得住人，才能调动实际使用者的积极性，才能使建筑获得持续的生命力。如都江堰的西街，历史建筑的外立面、建筑结构与建筑细部得到了修缮与加固，保持了历史风貌，更具有现实意义的是，历史建筑的内部装饰与平面布置根据当地居民的生活需求做出了适应的更改，增加了与现代生活方式相符合的设施与空间，不仅留住了原住民，并且成为了一处满足现代生活需求的历史街区，保护与发展进入良性循环。
更重要的是，除设施的改善以外，历史建筑功能使用的创新是一个关乎文化、历史、传统、社会、经济等诸多因素的综合再利用，应赋予符合现代社会发展的新功能，使得历史建筑继续作为当地居民生活、工作空间的组成部分，使得街区发展得到延续。
4 结语
历史建筑数量众多、类型多样、分布广阔，其保护与利用会由于所在地区对历史文化遗产保护理解的不同，经济社会发展水平的不同，出现各种不同的措施。一方面，我们应该鼓励各类灵活的维修改善的保护与整治方式，使历史建筑的复兴能与现代生活整合；但另一方面，我们也需建立科学的保护理论与技术策略，有效判断我们采取的保护措施是否合理，利用方式是否实现了建筑的可持续发展。鉴于《条例》赋予了“历史建筑”保护在实际工作中一定的弹性，有别于文保单位保护“严苛”的准则，确保“历史建筑”保护利用工作的科学性，必须坚守真实性、完整性的基本原则，不因价值或重要性变化而有所妥协，即树立“弹性”的底线；创新性是在遵守科学性的基础上，根据其所处社会经济背景，对历史建筑在利用方面的现代诠释，在创新过程中必须掌握对历史建筑在历史、人文和使用上的三个基本尊重，即解决如何把握“弹性”的“自由度”。
参考文献：
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[2] 朱光亚，杨丽霞.历史建筑保护管理的困惑与思考[N].建筑学报，2010，（2）：18-22.
作者简介：师艳萍(1977-)，女，甘肃张掖人，本科，副教授，研究方向：临床护理及护理教育。
护士技能是护士职能的核心，包括护士为满足患者及其健康人群需要实施的所有护理技术服务[1]。当前传统生物医学模式正向生物-心理-社会医学模式转变，护理模式也发生了变革，护士核心能力越来越丰富。对于护理专科护生而言，因教育层次上天然的劣势，重视自身核心能力、实践能力培养，是提升自身职业竞争能力的关键[2]。为进一步提高护理专业护士核心能力培养质量，2016年医院尝试构建“基于培养核心能力”的实践教学体系，陆续制定了多项制度策略，取得一定的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
专科每年接收15个班，每班40~50人，选取其中2015年45人，2016年46人。
1.2方法
1.2.1核心技能的确认
专业队伍、教学部，在根据现有的资源以及当前护士教学发展现状，制定了专业核心护理技术体系：(1)基础护理技能，包括出入院护理、个人卫生护理、卧位更换与搬运、协助活动、基本安全照料、医院感染防控、无菌护理、职业防护、症状观察与病情监护、疼痛护理、饮食与营养管理、排泄护理、静脉输血、静脉输液、口服用药指导、途径给药、气道管理、压疮预防与管理、文书书写；(2)专科护理技能，治疗配合技术、辅助检查配合、引流管管理、伤口造口管理、围术期护理、康复训练、妇产科与儿科护理；(3)基本重症、急救护理技能，气管切开、静脉开放、临时外固定、心肺复苏、基本重症监护等；(4)中医护理技能，推拿、按摩。
1.2.2体系构建
(1)积极拓展实践的资源：(1)统筹管理，一方面需要加强资金投入，增加20%的资金投入，增加实践基地训练设施、备齐材料，提高资金利用率；(2)提高资源的利用效率，奖励发明创造，积极发展可重复利用的实践资源，如高仿真模拟人，充分利用有限的条件开展形式多样、内容丰富等实践项目；(3)积极加强与其他学校、医疗机构的合作，以创造更多的实践、交流培养机会；(4)要求学生开动脑筋，利用网络信息技术，学习训练的小窍门，观看实践视频。
(2)加强师资队伍建设：(1)首先，提出明确的教师标准，尽量采用自愿原则；(2)积极从其他机构返聘人员，如有推拿、按摩经验的社会人员、名老医师，加强人才的引入；(3)做好人员的配备；(4)做好教师的培训，综合评估教师的能力水平，针对性培养补强，重视提高教师的实践教学水平、专业态度、组织协调能力、师德；(5)建立奖惩机制，严惩有违教师形象的行为。
(3)改进教学的方法：(1)坚持以学生为中心的教学模式；(2)尝试组织教学学习掌握开放式提问、翻转课堂、问题教学法等教学方法；(3)建立标准案例教学库；(4)加强实践环节质量控制，教务部门做好督导，及时解决实践教学过程中问题，提高课堂教学的效率[3]；(5)重视学生个人能力培养，对于那些好学、积极上进的学生，给予适当的资源倾斜，如安排交流生、教师带领教学等，根据确认的核心技能，有选择性地进行划分培养方向，加强兴趣的引导，根据现有的实践教学资源，合理的安排学生学习，开设细化专业小课程。如对于中医护理针灸推拿课程，第2学期便开设实训课程，直至第8个学期完成，增加社区实践课程，精简中医类理论教学，按照阶段、分层次安排早晨学生精神状态相对较少的时间段集中训练，注重晨间的身体素质训练，增加知识强化背诵环节，使学生尽快熟悉中医诊断的基本技能、辩证思路，第3个学期便可尝试接触实例。
(4)加强实践教学质量评价与反馈：更重视实践测试、课堂考核，重视学生与学生之间的互评，控制期末测试的成绩比重。做好评价的反馈，发现实践教学过程中的问题，指导教学质量管理[4]。
1.3观察指标
2015、2016年，专科护生完成实践课程课节数，完成临床实践案例数，护生对实践课程评价数目与满意率，实践测试数与达标率。
1.4统计方法
采用spss20.0统计学软件进行统计学计算，计量资料对比用(均数±标准差)的形式表示，行t检验；计数资料采用例或率符号[n(%)]表示，采用χ2检验进行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1比较2015、2016年护理专科护生实践教学部分质量指标
2016年，实践课程评价满意率、实践测试达标率高于2015年，差异有统计学意义(χ2=18.2062、3.8830，P<0.05)，2016年专科护生完成实践课程课节数、完成临床实践案例数、实践课程评价数目、实践测试数总计均明显上升。见表1。
2.2对比2015、2016年护理专科护生护理技能操作成绩分析
对比2015年和2016年护理专科护生的专业护理技能操作成绩发现，2016年显著优于2015年，对比差异有统计学意义(P<0.05)，具体内容详见表2。
3讨论
核心能力是护士开展护理工作的基础，对于专科护生而言亦是如此。学校在深入分析了当前护理教学的现状、发展方向后，制定了专业核心护理技术体系，包括极拓展实践的资源等扎实有效的工作，实践教学质量明显提高。
培养专科护生的核心能力需要创建科学、有效的核心知识框架，依托临床实践，结合社会需求，对专科护生进行全方位的培养。在课程设定上，应该突破传统教学模块的束缚，有效调整教学课程等结构，结合社会发展增加社会科学、人文、心理等方面的知识内容，突出以人为本的教学理念，充分体现学生的教学主体地位。在教学的过程中，树立核心能力培养的教学主导观念，拓展护生的沟通能力、领导能力和教育咨询能力。
在教学的过程中，应该及时调整教学方法，使专科护生可以完善自身的护理能力、操作能力、开拓精神以及学习能力。教师应该为专科护生制定有效的学习目标，促进专科护生的全方位发展。教师应该为专科护生树立良好的世界观、学习观，并通过立体化的教学模式对专科护生进行有针对性的知识讲解，依据临床实际需求制定有效的学习计划。教师在教学过程中充分体现素质教学的核心重要性，利用现代化的技术手段和网络数据平台丰富教学内容，改变传统教学的单一性，使核心能力教学更具多样性，同时使学生有效展现出自身的学习能力，从而通过全方位、多元化的教学模式将核心护理知识、护理综合素养以及护理能力进行汇总。另外，教师可以利用模拟角色扮演、案例分析等方式向学生展现临床护理的核心能力。使护生的专业技能、学习能力等都得到有效提升。
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2010）11（c）-069－02
心血管疾病是威胁人类健康的常见疾病，已成为世界首要的死亡原因之一；病情重、责任大、抢救多及高死亡率使心血管病房成为整个医院工作中护士心理压力最大、易紧张疲劳的病区。心血管内科工作的性质及特点决定了护士的工作压力，高强度的工作压力会使护士产生工作疲溃感，影响护理工作的质量[1]。我国有调查显示职业性应激可导致部分医护人员身心健康失衡，护理管理者要充分重视这个问题，了解护士心理压力的来源及所造成的影响，探索如何缓解护理人员的职业压力，将不利影响降到最小。本文结合工作体会谈几点看法。
1 原因分析
1.1 紧张的工作环境
心内科患者病情危重复杂、变化快，可能突发呼吸、心跳骤停，几乎每天面临极危重抢救；患者痛苦叫喊声，呼吸机、监护仪、除颤仪、吸痰器等的报警声，患者濒死、昏迷、死亡现象的刺激、家属的哭叫与抱怨等；在这种环境中，护士心理高度紧张，特别是夜班，担心患者发生意外猝死，易使护士群体心情抑郁、心理紧张。研究报道，职业紧张影响智力活动、情感状态，高强度的脑力紧张可引起管理人员和专业人员的情绪障碍[2]。
1.2 护士编制不足与高强度的工作性质
目前我院心血管内科严重缺编，40张床位12名护士，聘用护士占一半，每月护理90～100人次。护士处于超负荷状态，易造成紧张和疲劳，出现腰椎间盘脱出、内分泌紊乱、习惯性便秘、经前综合征等，甚至导致疾病的发生[3]。
1.3 复杂的人际关系
频繁发生暴力攻击医务人员事件；“黑色六月”媒体频频报道的“医闹”；使医护人员面临更大的挑战和责任；原则上，即使遇到歪曲现实、情绪激动、甚至痛骂护士的患者，护士也必须保持平和冷静的心情并帮助患者解决问题，从而压抑了自身感受，作出精神妥协[2]。
1.4 激励的竞争压力
心内科需要护士不断更新知识，掌握新技术，满足专业新业务开展和患者的需要，否则将面临被淘汰的危机。我院新技术开展都是医生进修回来开展，但护士继续深造的机会太少，工作中心理紧张怕配合不好，给护士造成智能上的压力。
1.5 多重角色冲突
心血管护士同时承担多种角色，极易发生角色冲突，加之频繁的倒班，尤其是夜班搅乱了人的正常生理节律[4]，加之没有周末和法定节假日的定向休息，对其家庭生活、社交活动都有不良影响。
1.6 心理危机干预不及时
目前患者要求也越来越高，工作稍不注意就会惹恼患者，受气已成了家常便饭；而一旦发生纠纷，很难得到领导、朋友和社会的支持，相关领导与管理者一味地责备与处罚，没有顾及一线人员的心理变化（恐惧和委屈），更没有相应的心理干预，致使护理人员焦虑、抑郁等负性情绪压力得不到释放。护士心理问题与社会支持、个人收入呈负相关；与生活事件、时间紧迫感、无端敌意呈正相关[5]。
1.7 保障不力增加安全隐患
基层医院有一个怪现象：养成的习惯是“临床围着医技转”、“科室办事到机关”、“临床保障到后勤”化验、领药、领物、维修都叫护士去做，占用护士的大量时间，直接导致护理患者的时间减少，增加护理安全隐患，也使护士身心疲惫。
2 减压策略
护士的心理健康水平影响着整体护理的质量，进而直接影响患者的治疗和康复效果。因此，及时干预护士的心理健康是十分重要的。
2.1 领导支持提供人力保障
专家认为，获得管理者的支持是影响个人工作满意感和心理健康的最有效的方式[6]。根据心内科病房工作的特点和患者的需求，合理编制补充人员，减少工作量，根据个人习惯及生理特点，弹性排班，保证足够的休息及睡眠；同时改变机关作风，相关辅助科室工作前移，方便临床，营造一个各级人员平等、轻松交流、共同协作的工作环境。
2.2 加强技能培训，改善工作环境
由于心血管病房患者抢救用药品种多，剂量复杂，护士应及时掌握药物的用法、用量及注意事项，加强专科理论学习和操作训练，不断掌握新技术、新疗法，更新知识，从而减少工作中的被动局面；对各种抢救仪器，设备部门定期检查维修，减少不必要的噪声干扰，做到在抢救中应用顺利，以减少护士工作中的慌乱及紧张、恐惧情绪。
2.3 做好心理准备，融洽人际关系
做好思想准备，提高对专业环境和各种变化与挫折的承受能力，以稳定的心态看问题，这是减少护士的心理创伤、提高心理健康水平的关键[7]，良好的工作环境与和谐的人际关系是减少护理人员产生不良反应的有效保证。管理者要给护士营造一种宽松、愉悦、团结、奋进的工作氛围，通过具体的心理减压措施，如定期组织运动比赛、野外郊游、文艺表演等，放松心情、缓解压力，营造自然、和谐的工作环境。
2.4 管理者要关注护士的心理健康
2.4.1 加强心理知识培训 定期对护士进行心理健康保健知识的讲授和心理行为训练，提高心理健康保健的认知水平和能力。
2.4.2 建立心理督导机构 强化我院心理咨询师的职能范围，不仅服务患者，也关注护士的心理健康，借助我院心理咨询机构对护士的心理健康进行维护，可采取个人、小组、团体等形式，定期咨询、讲课、训练，对突发事件引发的心理危机有心理危机干预预案。
2.4.3 建立护士心理档案 护理管理者从人力资源管理的角度，对每一位护士的性格特征、心理健康水平、能力、兴趣爱好等有所了解，才能知人善用，心理档案可以作为使用、培养、选拔护士的基础资料库。
2.5 进行自我调控
2.5.1 同样的压力产生的反应不同 护士要会工作、会放松、会学习、会调整，当受到紧张、恐惧、忧伤、愤怒等心理刺激而面临困境时，可转换角度去认识压力，以达到缓解压力的目的。
2.5.2 合理释放负性压力 选择合适的场所，适宜的对象，采取恰当的方式，宣泄负性压力，可听喜欢的歌曲，从而缓解思想压力，恢复心理平衡。
2.5.3 培养良好的性格 护士应注意培养、塑造心胸宽广、乐观开朗、善于自我调节的人格特征，凡事不要对自己和他人要求太严，不要过分认真，工作诚然重要，但快乐地生活更加重要。可运用如“知足常乐”、“比上不足，比下有余”等机制使自己的心理达到相对平衡。
综上所述，心内科护士在社会、人际关系、工作性质、工作强度、继续教育和职业需求方面较其他专业护士有更强的心理压力，护士的心理健康水平影响着整体护理的质量，进而直接影响患者的治疗和康复效果，对心内科护士心理压力源进行分析，采取相应的减压策略，稳定护士的情绪，维护护士的自尊心，能更好地保护其身心健康，提高护理质量，从而达到患者、护士、医院、社会共赢的局面。
[参考文献]
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【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）09-0133-02
心血管疾病病因复杂，种类繁多，例如：其中某些疾病，如心力衰竭、高血压病、动脉粥样硬化以及冠心病等与患者的营养因素关系紧密，完善合理的膳食已经成为防治上述心血管疾病的常用措施之一。伴随着我国经济的发展和生活水平的提升，我国心血管疾病的患者呈现出日益增多的趋势，尤其最近几年来，心血管疾病业已成为门诊以及住院患者中所占比例较高的疾病之一，因此强化心血管疾病的临床护理工作在当今有着现实的意义。
心血管疾病常见natia症状为[1]：①呼吸/气促困难；②心绞痛；③心悸，在对心血管疾病患者进行内科临床护理时，应针对心血管疾病的不同症状采取不同的临床护理，以下是针对这三种心血管疾病常见症状所应采取的临床护理工作的探讨。
1 呼吸/气促困难
1.1 病情观察。注意观察患者的发绀情况，肺部啰音的变化，评估其使用辅助呼吸机的情况和呼吸困难的程度，以及对血氧饱和度和血气分析结果进行监测。
1.2 采取有利于呼吸的卧式。帮助病人采取比较有利于呼吸的卧式[2]，例如：如端坐卧式、半坐卧式、高枕卧式，使患者的横膈下降，肺容量提高，减少其呼吸困难的程度；坐式或半坐坐式时两腿应自然下垂，在重力的作用下，水肿液回流和下半身静脉血减少，因此回心血量也同样有所减少，可使患者肺水肿和肺淤血的程度减轻，改善其呼吸困难的症状。
1.3 休息。患者呼吸困难时消耗能量比较大，休息可减少其能量消耗和氧耗，改善肺、心功能。因此让病人卧床休息可有效地减轻对肺、心、肾功能的损伤。
1.4 优化室内环境。室内环境应相对安静，保持适当的温度、湿度以及空气清新，定时进行通风换气。
1.5 有效呼吸。鼓励患者多咳嗽、翻身、进行慢而深的呼吸，对其指导放松的技巧，帮助其减少焦虑，从而减轻全身肌肉的紧绷程度，改善呼吸状况。
1.6 吸氧。根据患者的缺氧程度对其进行氧气吸入，严重缺氧及肺水肿氧流量为4-6L/min，中度缺氧时氧流量为3-4L/min，一般缺氧时的氧流量为1-2L/min。
1.7 饮食。患者应食用较易消化以及不易发酵的实务，有效预防便秘的发生。
1.8 遵医嘱。给予患者纠正心功能不全类的药物，注意观察及预防药物的副作用。
1.9 进行心理护理。重度呼吸困难的心血管疾病患者常伴有比较明显的恐惧及焦虑，这种心理反应不仅使二氧化碳产生增多、氧耗量增加而增加呼吸困难的程度，还会造成患者呼吸困难的感觉阈下降。因此医院护士应倾听其说话，并要十分注意其非语言的表达，以察觉患者的需要，并对其及时提供帮助与支持。当患者知道医护人员可以理解他，并做好准备对其进行随时帮助时，对病情的心理恐惧会显著减轻，有利于缓解其呼吸困难的程度。
在患者病情允许的前提下，鼓励病人应多下床活动，从而增加肺活量。
2 心绞痛
2.1 休息。当患者心绞痛发作时，应立即帮助患者进行卧床休息，保持安静的状态直到胸痛完全消除为止，与此同时要解开患者束缚的衣服及衣领。
2.2 协助患者舌下含服硝酸甘油并吸入氧气，同时给患者连接心电图机描记其心电图，并及时通知医生。
2.3 及时告诉患者含服硝酸甘油含片时所应注意的事项。
2.4 对心绞痛的患者进行心理支持。患者出现心绞痛的症状经常会感觉精神上的压力从而焦虑不安，在病情发作时更加会感到惶恐与无助。因此在护理病人时应保持态度镇定，对其及时给予心理安慰，对易紧张焦虑的病人，可协助患者获得心理方面的帮助，必要情况下可遵医嘱给予镇静剂。
2.5 对患者进行生活护理。当患者心绞痛发作时，应停止其所有的户外活动，一些日常活动也必须受到严格限制，因此应协助其做好皮肤、口腔和各种生活护理。
2.6 对患者进行指导。避免引起心绞痛的各种诱发因素，例如：受寒饱餐、过度劳累、吸烟饮酒、情绪激动、便秘等。
3 心悸
3.1 心理护理。为减轻患者的不安和焦虑，应多关心患者，耐心向患者解释病情。针对神经质病人应多肯定，多鼓励，并且做好患者亲属的工作，以得到患者亲属的合作和支持。
3.2 根除患者的生理性诱因。要严重限制患者饮酒、吸烟；鼓励患者适当看报、读书以分散其注意力；调整患者的工作和环境，防止刺激性谈话。
3.3 与姿势。
心悸显著的患者应当避免左侧卧式，因左侧卧式可使心悸症状加重，当患者为器质性心脏病并伴有心功能不全时，为减轻心悸，减少回心血量，应采取半卧式。
3.4 病情。应时刻观察注意患者心悸发生的缓解因素、时间、程度、性质、诱发和胸痛、晕厥、呼吸困难等伴随症状，重点观察患者心脏的体征，重点是心率、心律变化。对患者的生命体征和全身情况也不能进行忽视，以有利于查明病因。
3.5 衣服应保持宽松。患者衣服的紧束会增强患者对心脏搏动的感受，并且引起呼吸的困难。
3.6 吸氧。鼻导管吸氧和可行面罩，因吸氧可以有效提高患者血氧浓度，对防止心律失常非常有效。与此同时，对于器质性心脏病所引起的心悸，例如：不能平卧、发绀、伴有气急等症状者也应当及时吸氧。
4 总结
心血管疾病为严重危害人类健康的疾病之一，其也是造成病人死亡的关键原因之一。心血管疾病病因复杂，种类繁多，常见症状为：①呼吸/气促困难；②心绞痛；③心悸，在对心血管疾病患者进行内科临床护理时，应针对心血管疾病的不同症状采取不同的临床护理。本文主要针对心血管内科的三种常见症状的临床护理工作进行探讨。
参考文献
