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【中图分类号】R248 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)03-00-02
《外科护理学》是护理学的一大分支,也是护理专业的一门重要的临床专业课程,它包含了医学基础理论、外科学基础理论和护理学基础理论及技术,是一门理论紧密联系实践、临床实践检验护理理论的临床学科。随着现代护理模式发展,构建新的教学模式,她已成为护理教学人员关注和研究的热点。现就我院《外科护理学》教学过程改革实践进行总结。
1 研究对象
选择我校2006级护理本科学生116名、2007级护理本科学生94名,将2006级学生设为对照组,2007级设为实验组,年龄20-24岁,平均24岁,两组学生年龄、录取成绩等比较,差别无统计学意义(P>0.05)。
2 教学改革方法
对照组采用传统的教学方式;实验组运用现代教育理论,在教学内容,课程体系,方法手段,师资人才,评估体系,教学管理等方面,进行全方位的深入思考和整体推进改革。
2.1 建立教学与实践的良性循环互动
优化课程设置,创新教学内容,构建“以人为中心”的课程体系,采取双轨制的教学计划,以护理专业知识和医学基础知识为主线,以人文、社会、心理学等知识为副线齐头并进,使各门课程之间合理衔接,协调配套,着眼于创新,紧跟社会发展[1]。发挥教学医院的优势,加大实践教学力度,实现教学与临床的良好结合。按发病机制、病情判断、并发症、治疗原则和护理措施来组织,强调病情观察、判断、紧急情况处置、危重症监护和健康教育等与临床护理工作密切相关的知识点突出护理特色。
2.2 优化教师结构,提高教师素质
教研室在组建过程中,非常注重教师的选拔和培养,选择具有丰富临床经验并具有“双师”资格的临床专家担任《外科护理学》的教学工作。在师资培养、教学方式改革、教书育人等方面科学地认识和运用隐性知识[3],充分发挥老教师的传、帮、带作用。
2.3 优化教学方法,营造创新环境――五字教学法
(1)引――探究性、启发式教学
授之鱼,不如授之以渔。引导学生要经常深入外科病房,查找病例、检索资料,并在病人身边真实情景中主动体验、探索,从而了解疾病发生发展规律,直接掌握疾病护理的特点、难点。例如:围手术期护理中,必须结合病人自身的特殊情况进行个体化的治疗和护理。
(2)问――以问题为中心的教学法
由教师提出问题,采用问题讨论式教学,课堂师生互动,提高学生学习积极性。教师在讨论中的角色体现多元化的特点,时而是组织者,时而参与者,时而是评判者,时而是引导者。学生参与教学活动,思维活跃时会有不同于教材、教师观点的时候,教师要动之以情地鼓励,观点偏颇的要晓之以理地启迪,允许有不同观点,大胆鼓励发散思维。
(3)案――案例教学法
根据典型案例,组织学生讨论。如病例讨论式教学,在每个系统授课结束后,老师挑选典型或疑难病例,学生分组到病房收集病史资料―护理体检―运用护理程序提出护理问题和护理诊断―制定护理目标―实施护理措施。引导学生积极思维,鼓励学生以循证护理的理念进行批判与质疑,寓思维训练于问题解决之中,培养学生举一反三的能力。
(4)演――情景模拟教学法
实战演练,组织学生角色扮演,教师进行指导和点评,要让学生体会到师生间、同学间合作的欢愉,使优秀生有所得,后进生有所获。例如:对高血压病病人术后出院的健康教育指导,让“护士”和“病人”进行有关休息和运动,情绪调节、饮食护理、药物疗效观察及病情监测等方面的指导,提出模拟要求,通过对角色的塑造和模拟,增强学生的真实感和现场感。
开展床边教学或教学查房和实习护生教学。学生10-18人一组,在病房或示教室授课,锻炼学生收集整理信息的能力、语言表达的能力,多媒体课件制作能力,教案书写能力,全面提高综合素质。
(5)研――研究性教学法
教学要从学生的经验和体验出发,密切知识与生活之间的联系,教师不仅要增加课堂教学中组织学生开展演讲、辩论、表演以及观看影视、录象等活动成分,而且应打开校门,引导学生走向广阔的社会生活,进行社会调查,参与社会实践,并及时引导学生收集资料、举办展览、壁报等活动,安排学生撰写小论文、调查报告,选择不同研究课题独立自主地开展研究等。
2.4 优化教学手段,改进教学过程
(1)多媒体的应用:外科护理学教研室教师根据实际授课的需要,灵活地调取图、文、音、像等各种多媒体资料;通过系统化、形象化、直观化的教学界面和多种教学方法,能充分调动学生的各种感官同时参与学习活动;把常见的临床案例和生动的图片、录像资料有机结合,真正使教学内容和形式融为一体,对教学重点、难点起到的画龙点睛的作用。
(2)模拟练习的使用:生理驱动型模拟系统它能够模拟人体真实的病理生理特征以及临床实践中经常遇到的各种病例和救治场景,模型人的各项生理指标会自主发生相应变化。我院护理实验中心在利用规范化培训标准来培训护生进行“青霉素过敏性休克救治”的过程中,采用了一种与国际接轨的新模式――“简短理论讲授+分项技术练习+综合模拟演练+录像分析总结”,取得了良好的效果。
2.5 优化考核方式,完善评价标准
在教育评价上,注重考量学生的综合能力。学生的课程总评成绩由讨论发言、论文撰写、社区实践、临床教学等多个环节中学生的态度、知识、能力的评价和综合卷面考核来确定,在成绩中体现对学生学习过程的评价,进一步淡化学生对过分细化成绩的追求,以充分调动学生的主动性、积极性和创造性。抓好课堂评估、课程评估、终末评估、师资评估“四个评估环节”,采取专家督导、同行评价、学生评价三者结合的方法,使评估更具有规范性、综合性、指导性。
3 讨论
本研究结果显示,外科护理学教学中教育方式的创新,得到了大多数学生的肯定,促进了学生整体素质的发展。首先,创新型护理人才的培养以创新素质培养为目标,注重社会对护士知识、能力、素质要求,着力构筑完美的人格教育,加强了护理学生专业责任感、使命感,更好的服务社会。其次,以学生为主体的现代教学理念,建立教学与实践的良性循环互动,优化课程设置、优化师资结构、优化教学方法和手段、优化考核评价标准,培养和提升了学生的综合素质。另外,针对外科护理学教学过程中各个环节存在的问题和弊端进行改革与创新,全面提高外科护理学的教育教学水平和效果。
一、不容忽视的大学生心理健康问题
大学生作为一个特殊的社会群体，如何加强大学生心理健康教育工作，如何帮助大学生树立心理健康意识、优化心理品质、增强心理调适能力和社会生活适应能力，预防和缓解心理问题，是在新形势下实施素质教育的重要举措，是促进大学生全面发展的重要途径和手段。
大学生心理健康教育是高校学生工作中一个极其重要的组成部分。高校需要培养更多适应社会发展的高素质人才，而高素质人才必须有良好的心理素质，但良好的心理素质是不会自然而然产生的，必须大力培养才行[1]。进入高校，大学生的自我意识迅速增长，其生理机能发展趋于成熟，但其心理发展水平相对滞后，极易产生情感上的动荡，自控能力相对较差。根据有关资料统计显示，目前困扰大学生的有以下8个方面的问题：考试焦虑；不善于人际交往；就业焦虑；社交恐惧；梦境解析；网络成瘾；个人情感问题；强迫症[2]。高等教育对大学生健康心理的形成负有不可推卸的责任，因此，心理健康教育必须贯穿在高校教本文由收集整理育的全过程中。
1、大一新生的心理健康状况值得关注
对刚进入大一的新生来说，面对一个与中学有着很大不同的场所，在学习方面也有一定的不适应性。在生活方面，有很多学生吃穿相互攀比，当家庭经济难以满足他们时，易产生埋怨情绪，使家庭贫寒的学生增加了思想负担，有意识的把自己封闭起来，不愿与人交往，产生严重的自卑感。对于学习自信心弱的学生，我们应更加予以关注，提醒他们不要轻易怀疑自己的素质和能力，帮助他们树立生活和学习自信心。对于盲目攀比的学生，应进行正确的引导，使他们树立正确的消费观和人生观。
调查显示，新生对自身心理健康表示极大关心，新生心理问题反映在适应困难、人际关系、情绪波动等方面。一些学生刚刚摆脱了高考阶段极度紧张的学习考试，考入高等学府后，情绪落差，产生一种松弛感，想过自由日子。但入校后实际情况并非如此，全新的教学内容，不同的教法和手段，以及更高的学习目标，加之住校生面临新的环境和人际沟通的适应，均形成明显的反差，使部分学生产生紧张不安的情绪，思想混乱、空虚、压抑。另外，人际关系障碍也严重的影响了学生们正常的学习和生活。人际关系是一种重要的社会心理现象，有人称之为“心理气氛”。如果一个人与周围的人保持良好关系，或者说与周围人维持一种融洽的感情交流，就获得一种安全感，并且在这种交流中，使情感得以宣泄，郁闷得以排泄，精神得以升华，从而有助于身心健康，相反，如果人际关系不良，就会处于莫名的“不安”状况中，感到“无助”或“孤独”。正如我国著名医学心理学家丁瓒指出：人类心理适应，最主要的是人际关系的适应，人类心理变态主要由人际关系交往失调而来，产生心理问题造成忧虑、压抑情绪。新生往往行为消极，自我封闭，社交方式多采用一对一或三五成群，说明他们一方面渴望别人了解自己，另一方面封闭自我，陷入困惑。
综上所述，大一新生的心理健康状况确实值得学校管理层和每一位教师的关注，同时，在教学过程和日常生活中，教师和相关领导应该通过对新生容易产生的心理问题做到重视、预防、疏导、帮助、解决。
2、高年级学生的学习态度、就业预期容易因环境和社会因素而转变
当代大学生比较关注社会问题，当有些问题找不到答案又无人能理解时便产生悲观失望，甚至导致焦虑不安。也有些学生对自己缺乏正确的认识，自以为是，高傲自大，过高的估计自己，遇事不能包容，极易产生对立情绪，也有些学生遇到矛盾或不顺心的事情时，便一蹶不振，茶饭不思。随着学习的深入和年龄的增长，高年级学生对于自己的未来有了一定的认识和看法，但是，当现实与理想的距离太大时，他们往往会失去目标，改变自己的学习态度，对自己的就业也失去信心。大学生的学习态度直接影响其学习行为和学习成绩。态度与学习动机有直接的联系，学习动机分为直接动机和间接动机。大学生的直接性学习动机，如分数赞赏、奖励、避免惩罚等随着年纪的升高而逐渐减弱；而间接性学习动机，如求知欲、探索欲、成就感、创造性等随着年纪的升高而逐渐增强。
因此，教师要时刻关注高年级学生的学习态度，引导他们正确对待生活当中的种种挫折，培养他们坚忍不拔的品质和永不放弃的精神。
选取本院在2017年1月—2018年6月心血管内科接受治疗的116例老年心血管疾病患者为研究对象，所有患者均经过临床检查确诊。在治疗过程中基于不同的护理方式将其分为对照组和试验组，每组包括患者58例。对照组老年心血管患者中男性和女性患者数量分别为32例和26例，年龄60～80岁，平均年龄为（68.57±7.12）岁，包括18例高血压患者、13例心绞痛患者、11例心律失常患者、9例心力衰竭患者和7例心肌梗死患者。试验组老年心血管患者中男性和女性患者数量分别为33例和25例，年龄60～79岁，平均年龄为（68.34±7.07）岁，包括21例高血压患者、12例心绞痛患者、10例心律失常患者、7例心力衰竭患者和8例心肌梗死患者。两组患者性别、年龄以及疾病类型等差异均无统计学意义（P＞0.05），组间可以比较。
1.2方法
对照组老年心血管患者给予常规心血管内科护理措施，试验组患者在常规护理基础上加强健康教育。健康教育内容包括：1）疾病知识宣教，大多数老年心血管疾病患者对疾病知识均了解较少，护理人员应该根据老年心血管疾病患者的具体病情、文化背景等选择合适的教育方式和途径对患者灌输心血管疾病相关知识，让患者了解疾病的产生原因、疾病的治疗方式以及治疗中的注意事项，有助于患者更好地理解医护人员的治疗工作，选择正确的治疗方式[5]。2）心理健康教育，心血管内科疾病往往治疗周期较长，在长期的治疗过程中患者非常容易产生焦虑、烦躁以及抑郁等不良的心理情绪，在很大程度上对疾病的治疗效果产生影响，因此护理人员应该注重培养患者的积极乐观情绪，引导患者以平常心态来面对治疗；对于存在不良情绪的患者，护理人员应该积极与其进行沟通，引导患者采用正确的方式对不良情绪进行释放[6]；此外护理人员应该发动患者家属，在日常生活中对患者给予更多的关心和照顾，让患者感受到来自家庭和亲人的温暖和鼓励[7]。3）饮食健康教育，在药物治疗的基础上开展积极有效的饮食治疗，可以取得更好的治疗效果。老年心血管疾病患者应该采用低盐、低脂和低热量饮食，以清淡食物为主，禁食高胆固醇类食物，多食用新鲜蔬菜和水果，多食用富含维生素和膳食纤维的食物，保持大便通畅，此外患者还应该戒烟戒酒[8]。4）运动健康教育，适当的体育锻炼不仅可以增强患者的体质，还可以提高患者的精神，因此对疾病的治疗具有积极的作用[9]。但是在体育锻炼过程中，应该本着劳逸结合的原则。护理人员可以根据患者的身体状况和疾病情况，帮助患者制定个性化的运动方案，指导患者科学合理开展体育锻炼。5）用药指导，护理人员应该让老年心血管疾病患者充分认识到药物治疗的重要性，在治疗过程中一定要按医嘱用药，不能基于自己的主观判断而对用药时间、用药次数以及用药剂量等进行改变[10]。
1.3观察指标
观察两组老年心血管疾病患者的用药情况、生活方式以及门诊随访情况，采用本院自制的调查评分表获得。用药情况评分、生活方式评分以及门诊随访评分满足均为100分，分值越高表示患者的用药情况、生活方式以及门诊随访情况越理想。
1.4统计学方法
应用SPSS19.0软件，对老年心血管疾病患者的用药评分、生活方式评分以及门诊随访评分采用（x-±s）形式表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
心血管疾病病情发作风险较高,护理对心血管疾病患者来说是治疗必不可少的因素,对心血管疾病患者进行健康教育,有利于提高患者对自主治疗和护理的积极性［1］,因此,本文选取2011年6月~2014年6月本院收治的120例老年心血管疾病患者进行相关研究,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本文选取2011年6月~2014年6月鞍山市中心医院收治的120例老年心血管疾病患者,随机分为对照组和观察组,每组60例。观察组中女28例,男32例,年龄61~75岁,平均年龄(70.11±3.42)岁,平均体质量(56.82±9.56)kg,平均身高(164.45±8.15)cm；对照组中女30例,男30例,年龄60~78岁,平均年龄(68.77±3.08)岁,平均体质量(58.22±7.57)kg,平均身高(163.77±4.77)cm。所选患者排除有严重心、肺、肾功能衰竭者,并排除患有合并恶性肿瘤患者和合并肺部感染患者。在本次研究实验进行前,以上患者均对本次实验有足够了解,均属自愿参与,并签署自愿协议,患者可在研究过程中随时退出,贯彻伦理学理念。两组患者性别、年龄、文化程度、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
对照组患者只给予常规护理；观察组患者在常规护理的基础上给予健康教育和心理疏导的护理方法。具体为：①为患者讲解所患心血管疾病的相关知识,教导患者正确用药,并嘱咐其一些疾病和日常生活方面的注意事项,预见性的告知患者可能的护理效果等。②在患者的饮食方面应进行正确指导。③心血管疾病伴焦虑、抑郁患者会产生心理压力和负面情绪,在患者的心理疏导方面,护理人员应引导患者多做些适宜的运动,例如散步等。教导患者深呼吸的正确方法,让病情康复意志坚强的患者和其他伴焦虑、抑郁患者进行交流,潜移默化的调整患者的心理状态,促进患者心理压力释放,使患者的不良情绪和非依从行为得到改善,使患者能够以乐观、积极的心态看待问题,对待疾病。将两组心血管疾病患者在不同方法护理后的效果相比较,并分析讨论。
1.3评价标准［2］
观察两组患者的服药依从性。完全依从：遵照医嘱按时按量服药；部分依从：有时按时按量服药；不依从：从不按时按量服药。总依从率=(完全依从+部分依从)/总例数×100%。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
两组患者在经过不同的护理方法后,观察组完全依从40例,部分依从19例,不依从1例,总依从率为98.33%；对照组完全依从20例,部分依从20例,不依从20例,总依从率为66.67%。观察组的总依从率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
老年心血管疾病患者病情易反复发作,心血管疾病和日常生活习惯密切相关,因此护理和健康教育对患者治疗非常关键［3,4］。据本文研究结果显示,两组患者在经过不同的护理方法后,观察组的依从总依从率为98.33%,对照组的依从总依从率为66.67%。观察组的总依从率优于对照组,说明健康教育可有效增加患者治疗的积极性,从而达到控制患者病情的效果［5］。综上所述,健康教育在老年心血管疾病患者的护理过程中运用效果良好,提高了患者服药依从度,值得在临床中推广应用。
参考文献
［1］施丽娟.健康教育在老年人心血管内科护理中的应用.中国医药指南,2012,10(23):663-664.
［2］严红霞,薛云霞,严晓珍,等.探析社区老年心血管患者病因与健康教育措施.医学信息,2014(37):364.
［3］姜瑜,徐景,张金兰,等.临床护理路径在心血管内科健康教育中的应用.中医药管理杂志,2014,22(8):1382.
胸心血管外科危重患者较多，且病情危重、复杂、变化较快，随时可能发生生命危险，故需要持续观察患者病情变化，对其进行全面的监护与治疗，这就需要临床一线医生明确胸心血管外科的常规监护，对接诊患者能做到第一时间对症处理，同时也要做好患者的基础生理及生活需要，预防并发症，达到最佳的恢复状态，从而使患者尽快康复。
1 危重患者的监护
其主要内容是对危重患者进行全方位的严密监测，对患者临床症状进行综合分析以作出正确诊断，主要内容包括：①循环系统监测：心电图是常规监测项目，主要是为了解心率的快慢及心律失常类型、心肌缺血的判断；血流动力学监测可反映患者的循环状态，为临床诊断和治疗提供可靠的依据，在手术过程中，维持危重患者的循环功能稳定是十分重要的，当肺毛细血管楔压(PCWP)低于10 mm Hg则表示心脏前负荷降低，有效循环血量不足，当PCWP高于18 mm Hg时则说明心脏负荷升高；当心肌收缩性降低时，则心脏指数和左心室排血做功指数降低。②呼吸功能监测：主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损伤程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。③水、电解质和酸碱失衡的调控：体液和酸碱的动态平衡是维持人体内环境稳定和正常生理功能的必要条件，在危重患者，因某种病因和病理生理改变，使其自身调控能力受到限制或完全丧失，严重可危及患者生命。酸碱失衡还涉及到多系统的相互交叉影响，不仅可使生理功能发生障碍，而且可影响机体对药物治疗的反应。故在手术过程当中，需要根据生理和病态对体液和电解质的需求以及临床监测所获得的实际参数维持体液和电解质出入量的平衡，维持血管内晶体和胶体渗透压的正常和稳定，维持酸碱平衡，避免发生呼吸性或代谢性酸碱失衡。
2 危重患者的处理
2.1 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) ACS大多是由慢性稳定性心肌缺血演变恶化引起冠心病急性发作的临床类型，其发病是一个动态演变过程。主要分为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心绞痛、ST段抬高型心绞痛。入院后10 min内应该行心电监护，包括12导联心电图(ECG)在内的快速检查评价，绝对不应超过20 min，到达医院至开始治疗时间应短于30 min；对于怀疑急性心肌梗死(AMI)的患者应吸氧，开放两个静脉通道，进行ECG和血压监测；对于血压正常或者偏高的患者，应给予舌下含服及静脉滴注硝酸甘油，因硝酸甘油可解除冠脉痉挛，减轻心脏前后负荷，降低心肌氧耗量，挽救濒死心肌及缩小梗死范围；对于烦躁不安，应用硝酸甘油胸痛持续的患者，可给予小剂量吗啡或杜冷丁；嚼服拜阿司匹林300 mg，AMI治疗中单独应用拜阿司匹林可降低35 d内死亡率达23%；对于有心律失常患者应给予相应的抗心律失常制剂，常见为室性心律失常，一般给予利多卡因静脉滴注治疗；休克的患者应给予多巴胺静脉滴注，尽量能使血压达正常范围之内，再送入导管室或ICU病房；有心力衰竭的患者可给予患者速尿、多巴酚丁胺静脉推注，若血压偏高，可给予酚妥拉明或乌拉地儿静脉滴注，亦可同时给予吗啡2 mg静脉滴注。
2.2 气胸 患者入院后应及时抽血查血气分析；并行痰培养及药敏实验、痰找结核杆菌或癌细胞；对患者进行血尿常规、血糖、血电解质、肝肾功能进行实验室检查；行胸部X线、心电图、胸部CT检查。闭合性气胸时间较长且积气量少得患者，不需要特殊处理，一般在1~2周内自行吸收。大量气胸需要进行胸膜腔穿刺抽气，或行闭式胸腔引流，促进肺尽早膨胀，并使用抗生素预防感染。开放性气胸应使用无菌辅料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎。转运途中，如果伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，则应在呼气时开放敷料，排除高压气体，至医院进一步处理为：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，预防感染，如怀疑有胸腔内脏损伤或进行性出血，则需要行开胸探查术。张力性气胸需要使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单项活瓣装置；使胸腔内高压气体易于排除，外界空气不能进入胸腔，病情稳定后行闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。待漏气停止24 h后X线证实肺已膨胀，方可拔除［2］。持续漏气而肺难以膨胀时则应考虑开胸探查。
2.3 上消化道大出血 入院后迅速完善相关检查，并开通两个静脉通道，给予患者持续心电血压脉搏检测，持续吸氧对症处理。首先补充血容量抗休克治疗，输液时可快速输入晶体液1000~2000 ml，如不能维持血压，则需要输入全血或其他胶体液。另外应积极纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，用药应根据血气分析结果；应用止血药物，通过胃管可注入冰盐水，内加肾上腺素0.02 mg/ml反复灌洗，全身使用血管加压素可使内脏小动脉收缩，减少血流量；病因处理：胃十二指肠溃疡出血如果患者年龄小于30岁，出血多可自愈，年龄大于45岁，病史较长，多系慢性溃疡，出血很难自愈，应采取胃大部切除术。门脉高压引起的上消化道出血常为食管曲张静脉破裂所引起，可采用三腔二囊管压迫止血，无效可急诊断流或分流术，应激性溃疡可采用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂。胃癌患者合并出血，则应根据具体病情行根治性尾大部切除或全胃切除术。对于原因不明的上消化道出血，经积极非手术治疗后，血流动力学仍不稳定者应考虑早期行剖腹探查，以期找出原因，进行止血；对于溃疡出血和防止高危患者再出血，可使用内镜进行治疗，对于曲张静脉出血可行急诊内镜下硬化剂注射和胶圈套扎，治疗无效可行急诊经颈静脉肝内门体分流术；内科治疗或内镜治疗失败的患者或高龄有再出血可能的患者可行手术治疗，直接缝合出血的血管或行胃切除或溃疡病灶切除或胃十二指肠动脉结扎。
2.4 肺血栓栓塞症 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称［3］。患者可表现出呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、咯血等症状，入院后应行抽血急查血常规、乳酸脱氢酶、D,二聚体；查胸部X线平片及螺旋CT、超声心动图必要时可行肺动脉造影。对于高度怀疑或确诊的PE患者，应进行严密监护，检测呼吸心率血压、ECG及血气的变化，绝对卧床，保持大便通畅，以防栓子再次脱落。对于有焦虑、胸痛、发热、咳嗽的等症状可给予镇静、止痛、镇咳等相应的对症处理；给予患者呼吸循环支持治疗，采用鼻导管或面罩吸氧，当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管行机械通气；补液治疗中应注意给入液体量，保护心功能；迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重肺栓塞患者的病死率和复发率。溶栓时间窗一般定为14 d以内，在肺栓塞确诊的前提下尽早开始溶栓，注意个体化的原则，掌握适应证和禁忌证，用药前应充分评估出血的危险性；因肺栓塞常有反复发作，故应抗凝治疗，可有效预防血栓再发生，目前临床常用的有低分子肝素及华法林；若经过保守治疗无效的紧急情况，应在符合适应证的前提下行肺动脉血栓摘除术。
2.5 主动脉夹层 主动脉夹层分为急性期、亚急性期和慢性期。临床症状凶险、病死率高。入院后应迅速完善血象检查、心电图、X线胸片、超声心动图、胸部大血管CT检查。当怀疑主动脉夹层时，应将患者绝对卧床休息，严密监测生命体征和血管受累征象，迅速送入ICU病房，给予有效止痛、镇静和吸氧治疗；给予患者静脉使用大剂量吗啡或盐酸哌替啶；血压升高者应迅速静脉应用降压药物，将收缩压降至100~120 mm Hg左右，遏制主动脉夹层的迅速扩展，维持主要脏器的供血，使用美托洛尔减少心肌收缩力；急性期夹层＞5 cm或有并发症的急、慢性期患者均应手术治疗［4］；Ⅲ型患者适宜手术的的采用介入治疗。
参 考 文 献
［1］ 江雯珑, 熊旭东. 非ST段抬高急性冠脉综合征早期介入时机研究. 中国实用内科杂志, 2011, 31(7):546,547.
[中图分类号] R474 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）10（c）-0164-04
基础护理学是护理专业课程体系中非常重要的一门课程，该课程的建设必须在充分认识其课程性质的基础上合理进行课程设计，并依托有利、有效的教学条件进行课程实施，进一步检验和反馈教学效果，并且持续进行课程改革才能保证课程的生命力和和课程质量[1]。
1 课程性质
1.1 课程定位
1.1.1 桥梁课程
基础护理学是在学习公共课程和医学基础课程等前沿课程的基础上的一门实践性很强的专业基础课程，其后续课程主要是内、外、妇、儿、社区、急救护理等专业课程，可以说基础护理学是连接医学基础课程与专业课程的桥梁。
1.1.2 主干课程
基础护理学又是护士执业资格考试的主要内容，无论是考试大纲改革之前还是改革之后，基础护理的比重都占总内容的25%，可以说基础护理学是护理专业的一门主干课程[2]。
1.1.3 核心课程
基础护理学包括的基本技能（如注射、输液、生活护理等）又是护士真正执业后必须具备的核心技能，无论是医疗机构的面试，还是临床的技能考核，还是各种类型、各种性质的护理技能比赛，均是考查基础护理学的基本技能。因此，基础护理学是护理专业的核心课程。
1.2 课程作用
本课程是实现培养目标的基础和前提，起到重要的奠基作用；对护理职业能力和职业素养的培养，尤其是实践能力的培养起到关键支撑和促进作用[3]；担负着护生毕业后职业生涯中由临床护理工作向社区、家庭岗位群迁移的重任。
1.3 课程学习领域
现代社会人民对健康的需求越来越高。社会上急需具有较高职业素养和全面职业能力的高素质技能型护理人才。这也就意味着本课程不仅仅是临床实践领域，同时也包括护理管理、人文素质、护理礼仪、人际沟通等知识[4]。
1.4 课程目标
1.4.1 知识目标
掌握基础护理学的基本理论知识和操作技能要求。
1.4.2 能力目标
熟练操作各项基础护理技术，并能灵活运用知识给患者进行健康宣教。
1.4.3 素质目标
高度的责任心、慎独精神和爱伤观念，有效进行沟通、具有较高的人文素养。
2 课程设计
2.1 课程设计理念
以护理实际工作岗位的需求为导向，将课程内容与临床实践工作、护士执业资格考试相对接，注重职业素养和能力，培养充分体现该课程的职业性、实践性和开放性。
2.2 教学设计思路
有针对性选择教学内容；配备完善教学条件，包括教材和教学环境，以及充分掌握学生的学习特点和加强“双师素质”教师队伍的建设；科学组织教学[5]：①采取教学作为一体的情景教学模式；②在教学的过程中将知识的传授、能力的培养、素质的提升融为一体；③始终保证以学生为主体；④进一步完善评价机制，注重考核与培养护生的综合素质和综合技能。
2.3 教学内容的选取和组织
2.3.1 内容的选取
依据临床护理需要和护士执业资格考试大纲要求合理选取教学内容，选取原则是“必需、够用”，更加突出内容的基础性、实用性。
2.3.2 内容的组织
遵循职业能力培养的基本规律，依据护理实际的工作过程，整合教学内容，强调工作过程系统化，将基础护理知识整合成四个模块，分别是基本护理、生活护理、治疗护理、其他护理，同时将每一模块按照患者从入院到出院整个诊疗和护理流程来组织和进一步细化，分成若干个项目，而且将每一项目基础护理知识所对应的岗位技能任务化，又形成若干个学习任务，每一个学习任务又确定了与之相应的职业素养和能力，使教学内容与临床实际工作过程的能力要求相一致，与护士职业资格标准相对接，并且基于真实工作开发护理实训项目[6]。
2.3.3 确定内容的重点与难点
本课程的重点还是放在了生活护理和药疗护理、医院感染这几大块。在讲授基本的知识与技能外，重视学生综合素质和能力的培养是教学的难点。解决方式：①采用灵活多样的教学方法，保证教学效果；②做到“教中学、学中做”，保证学生学习效果；③全天开放实验室，最大程度地保证学生技能练习时间；④改革考核方式，注重综合能力和素质的考核，保证技能过关。
3 教学条件
3.1 教学资料
3.1.1 使用教材
本课程应使用卫生部规划教材、专供高职高专护理专业用教材，如人民卫生出版社出版的《基础护理学》（第2版），本书最突出的特点是所有操作全部以评估、计划、实施和评价为主线，将护理程序和整体护理理念贯穿始终，适应护理专业的发展需要，同时也符合护理专业的培养目标的要求[7]。所有理论知识条理清晰、层次分明；同时也增加了临床的新知识，像注射泵的使用、简易呼吸器的使用、辅助器的使用等，并且有很出插图，形象而直观；所有的操作技术均从目的、护理程序、注意事项三方面编写，在护理程序的实施环节既有操作步骤，同时每个步骤都配有详细的要点说明，整个知识点非常清晰、明了、简练，可以说是非常符合高职学生的接受能力的，也非常方便教师的授课。
3.1.2 参考教材
人民卫生出版社出版的《基础护理学》（第2版）有待完善之处，比如编排方式仍按传统的章节进行，没有体现出项目教学和任务驱动的理念，当然这也是现在众多教材共同存在的一个问题，教学理念的更新总是快于教材的出版。基于此，在教学过程中，我们也选择了一些较好的参考教材。如《基础护理技术》全国高职高专医药院校工学结合“十二五”规划教材，本书采用的正是“基于工作过程”的课程模式，按学习项目进行编排，每个学习项目又分若干典型的学习任务，本书可以说总体是比较符合先进的教学理念的。
3.1.3 实验辅导教材
在实验教学上，为了配合课堂教学，应研究反映基础护理特点的实验模式，加强临床实用价值探索，注重人文素质培养，并按这种思路编写的实验教材，如山东人民出版社出版的邢爱红主编的《基本护理技能实训教程》等。
3.1.4 辅助资料
根据教学需要编写一些辅助资料，如《执业护士考试辅导用书》和《基础护理学习题集》，便于检验学生掌握知识的程度，利于促进学习主动性。同时为更好地了解护理学前沿的知识和研究，授课教师还应参考一些学术杂志：《护理研究》《中华护理学杂志》《护士进修杂志》《卫生职业教育》等，开阔视野，丰富知识，以便更好的教学。
3.1.5 网络资料
建成课程网络资源，如学校内部录制的操作录像、图片、视频、光盘、网络版课件、电子教案等几乎涉及护理学基础所有内容，并制作与基础护理学课程相配套的课程大纲、课程标准、电子教案、练习试题库、网络课件，保证“理论-实践教学一体化”的实施，建设基础护理学精品课。
3.2 师资队伍
优秀的师资是教育发展的基石，应重视护理师资培养，制订教师培养计划，通过参加教研活动、集体备课、听课、讲课、说课等形式，提升教师的教学能力。积极参加各级各类培训和进修，并在假期安排护理教师参加临床实践，保证双师素质教师在90%以上[8]。并及时聘请自临床一线的副主任和主任护师来院兼职教学，他们多年从事临床护理工作，有丰富的实践经验，在院校合作的课程建设中，一直给予技术支持和指导。
3.3 实训环境
3.3.1 校内实训基地的建设
3.3.1.1 硬环境的建设 成立护理实践教学中心，建立现代化的多媒体示教室及各类实训室，并配备先进的护理教学模型和仪器设备。
3.3.1.2 软环境的建设 作为高职院校，必须加强校企合作，做到工学结合，在实训基地的建设方面除了做好各种硬环境的建设外，还需加强软环境的建设，使整个实训环境渗透职业道德和职业情感，形成一定的文化环境。实训门前的穿衣镜时刻提醒着师生要注意仪表仪容；走廊里的南丁格尔奖章获得者们的话语激励着老师们要兢兢业业，一生拼搏，把毕生精力献给护理事业；实训室墙壁上的各种操作流程图和规章制度，又让老师和学生认识到护理工作的严谨和责任。
3.3.2 校外实习基地
应与校外优秀医院紧密合作，使之成为校外实践基地。应多为三甲医院，因为此类医院患者多、病种多，医疗新器械与设备先进，医护人员技术水平高，能充分满足学生见习和实习的需要。
4 课程实施
4.1 教学模式
基础护理学主要采取的是“教、学、做”为一体的情景教学模式，让学生在理论-实践一体化教学中掌握足够的理论知识和系统、扎实的操作技能，促进学生综合素质和能力的提高。
4.1.1 课堂教学和实践教学
4.1.1.1 课堂教学 课堂教学中的“教、学、做”一体化主要表现在教学环节设计方面，包括课前诊断性测试、导入新课、课时目标、教学过程与内容、课堂小结、课时达标评价与反馈矫正这几个环节。如课前诊断性测试，即复习旧课应方式必须多样，必须以学生为主。理论知识可以提问，操作就必须要么让学生回视、要么以情景剧或小品的形式表演，或者采取“缺陷教育”，老师在演示操作的时候故意做错一些错误环节，让学生找出错误之处；导入新课要做到“新、奇、准”，引发学生的学习兴趣，可以通过案例、图片或视频等影像资料；课时目标：要按照知识、能力、素质目标三位角度制订；教学过程与内容应改变传统的三段式教学，即先讲、再示教、最后练习的方法，而是边讲边教、老师边演示操作学生边动手体验，激发学生的学习兴趣，引发学生思考；课堂小结重点、难点必须使学生明确。
4.1.1.2 实践教学 包括教师演示、学生仿真实训、学生全真练习三个环节。这三个环节不是孤立的，也要做到“教、学、做”一体化。老师边演示学生边模仿，学生边操作老师边纠错，学生边练习老师边指导。
4.1.2 教学模式的深化
随着教学改革的不断深入，我们逐渐认识到教学中除了课堂教学和实践教学分别做到“教、学、做”一体化外，也可以同时做到一体化，课堂搬进实训室、实训的效果再反馈至课堂，这样才达到了“教、学、做”真正全面结合。
4.2 教学方法
当今的高职教育理念是既要发挥教师的主导作用，又要充分体现学生的主体作用。在这种理念的指导下，改变传统的灌输式的教学方法，注重教师与学生的互动、交流。如：①角色扮演法：通过护患角色的置换，加深护生对操作的认识。②演示法：教师边操作边讲解操作要点，学生边理解边回视，培养学生的观察能力和操作能力[9]。③病例讨论法：通过对典型病例的讨论，激发学生的学习兴趣。④PBL教学法。⑤情景教学法。
4.3 教学手段
4.3.1 课堂教学方面
4.3.1.1 现代化多媒体信息技术 恰当使用多媒体辅助教学，充分利用网络信息技术丰富教学，使护生有直观而想象的认识，进而培养其良好的护理职业认同感。多媒体使用率应达100%。
4.3.1.2 情景模拟 依托“教、学、做”一体化教室和仿真模拟实验室，创设与教学内容相一致的场景，寓教于情、寓教于景，使学生的主体地位得到体现。
4.3.2 实验教学方面
4.3.2.1 真人真做 尽最大可能开足实验课，尽量真人真做，如搬运患者、床上洗头、氧气吸入、各种注射法及静脉输液法等尽量真人真做。通过真人真做，使护生在锻炼技能的同时增强爱伤观念和人文情怀。
4.3.2.2 实行全天开放式教学 护理学实验室实现全天候的开放，从而提高学生操作能力和自主学习的能力，使学生从反复的实训中得到锻炼和提高。
4.3.2.3 护士节举办护理技能大赛 每年举行512国际护士节护理技能大赛，以此为契机，在锻炼操作能力的同时，锻炼同学们的心理素质，团队合作精神，也进一步增强学习兴趣，带着兴趣学习会极大提高对知识的掌握和运用能力，形成学习的良性循环。
4.3.2.4 参加省市护理技能比赛 积极参加省市各种护理技能比赛，既锻炼和考察了学生的学习效果，也检验了老师的教学水平，并以此为契机，督促老师们发现不足，借鉴和吸收兄弟院校基础护理学的优秀教学成果，不断学习基础护理学新知识和新进展，跟紧时代步伐，提高自身的教学水平，并及时应用于教学实践，使教学不断创新，真正达到以赛促学的目的。
4.3.2.5 辅助教学系统 辅助教学系统，方便学生自主学习。
4.4 考核方法
基础护理学是一门实践性较强的学科，其实践学时占总学时的50%以上。应重视对考核方法的研究和改革，主要表现在以全程考核代替原来的期末考核，并强调护生综合素质的考核。考试成绩实行百分制，其中理论试卷成绩占60%；技能操作成绩占40%，而技能操作又包括护理技能测评占20%，护士素质测评占10%，沟通能力测评占10%；将护士素质考核融入技能考核中，极大提升护生的人文素养，为成为一名优秀的护士打下良好的基础。
5 教学效果
5.1 学生评价
应注重护生对教师授课质量的反馈，于每学期期中和期末均要进行教评，可以发放“教师课堂教学质量评价表”，也可以直接填写意见和建议。
5.2 校内外评价
校外护理专家评价，校内教学督导评价。
6 改革思路
6.1 情景教学进一步深化，促进学科间的相互融合
单一操作的情景教学应该往综合操作的情景模拟，如：①学科内知识的综合：改良技能考核，融入人文素质；综合能力：急救技术融入氧气吸入和输液技术，青霉素过敏反应的抢救融入吸氧、、输液、注射等。②本学科与各专科护理学课综合，形成综合性实训项目。
6.2 校企合作的力度进一步加强，共同开发课程标准，制定实训教学计划等
与医院进行深部合作，在校企合作的基础上做到校企一体，充分发挥医院的主导地位，参与、指导专业建设，如人才培养方案、课程标准、课程考核办法等的制定，以及外聘教师的选配、考核、培养等全方位拓展合作范围。
6.3 加大教师科研的力度和深度，促进本专业、本课程的内涵发展
科研是生命线，对课程建设起着促进、指导的作用，优化课程的内涵发展，可以从科研立项的机制体制、奖惩办法、考核办法进行针对性建设，使科研真正为教学服务、为课程服务，进而为专业建设服务。走出目前大多数教师科研意识淡薄，或是科研只为晋级所用，或是为了做科研而做科研，缺乏实践意识、实干意识、创新意识的怪圈，形成良性循环[10]。
总之，课程的建设任重而道远，每位承担基础护理学课程教授任务的老师必须秉持“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”的精神和态度，不断探索、不断专研、不断实践，全面创新和完善课程建设。
[参考文献]
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Abstract：ObjectiveTo find out the mental health condition of the college nursing students. MethodsStudents in Nursing department of Jingmen technological college were surveyed and analyzed by means of SCL90 symptoms self-evaluation inventory. ResultsAmong all the aspects on mental health except the body， there is a significant difference (P＜0.01) among the students at this college and the domestic norm， no significant difference (P＜0.05) among the 3-year college students with the 5-year college students， significant differences (P＜0.01) on interpersonal relations， horror and crankiness among all the elements influencing people's mental health， significant differences on mental health (P＜0.01) and elements influencing mental health (P＜0.01) between higher grades and lower grades. ConclusionIt is necessary to attach importance to problems of mental health for college nursing students， to carry out various kinds of activities on active mental interference， and improve students' mental health.
Key words：Nursing Students; Mental Health; SCL90 Symptoms SelfEvaluation Inventory
在当今社会医院体制转型，《医疗事故处理条例》实施以来，医患矛盾增多，择业方式改革(医院的护士多为聘用制)的情况下，护生的心理问题显得更为突出。在学校广泛开展心理健康教育，切实提高护生心理健康水平和心理调节能力已成为学校心理健康教育的重要内容。基于此，本文通过对现阶段专科护生心理健康状况调查，以改进心理健康教育的方式、方法，从而提高护生的整体素质。
1 调查对象和方法
1.1 调查对象
以荆门职业技术学院2003～2005级820名在校护生为对象进行问卷调查，其中普通大专生631名，五年一贯制大专生(2年中专+3年大专)189人，女生784人，男生36人，2004级普通大专生342人，2005级普通大专生289人，2003级五年一贯制大专生81人，2004级五年一贯制大专生103人。年龄17～21岁，发放问卷820份，收回合格问卷820份。
1.2 方法
采用SCL90症状自评量表［1］在200603进行测试，由专业心理学老师担任，要求按统一指导语填写。向学生说明测试目的，消除顾虑，测试在20 min内完成。该量表由90个条目组成，包括躯体化(F1)、强迫(F2)、人际关系(F3)、抑郁(F4)、焦虑(F5)、敌对(F6)、恐怖(F7)、偏执(F8)和精神病性(F9)9个因子，采用5级评分制，1分=没有，2分=很轻，3分=中等，4分=偏执，5分=严重。
1.3 统计方法
所得结果经统计学处理，采用t检验、u检验、χ2检验，P﹤0.05，有明显差异，有统计学意义。
2 结果
1.1 心理问题检出率根据常模结果：总分超过160分或阳性项目数超过43项或任一项因子超过2分，可考虑筛查阳性，总分大于200分为中等以上问题［2］。结果见表1。表1 普通大专班与五年一贯制班级比较（略）
由表1可以看出普通大专护生与五年一贯制大专护生比较χ2检验P﹥0.05 ，无统计学意义
2.2 不同年级心理问题检出率结果见表2～3。表2 2004级普通大专与2005级普通大专比较（略）表3 2003级五年一贯制与2004年五年一贯制（略）
高年级普通大专护生和五年一贯制大专护生比低年级检出率高，χ2检验，P＞0.01且差异有统计学意义。
2.3 普通大专和五年一贯制护生与全国常模SCL-90症状自评量表各因子比较 结果见表4。表4 专科护生与全国常模的比较（略）
①t1值为普通大专护生与全国常模比较； t2为五年一贯制大专护生与全国常模比较；u为普通大专生与五年一贯制比较。 ②除*外，均有极显著意义
表4显示普通大专护生、五年一贯制护生与全国常模比较，除躯体化因子分外，其余因子分均高于全国常模，差异有统计学意义。普通大专生与五年一贯制比较只有人际关系、恐怖、偏执三个方面有统计学意义。
2.4 不同年级因子均分比较结果见5～6。表5 2004级普通大专与2005级普通大专护生因子分比较（略）表6 2003级五年一贯制与2004级五年一贯制因子分比较（略）
表5～6显示：高年级普通大专护生和五年一贯制护生比低年级各项因子分高，差异有统计学意义。
3 讨论
3.1 心理问题发生率本次心理健康调查表明，专科护生心理问题发生率为：总分﹥160分达28%，项目数﹥43次达32%，中度以上心理问题达9.2%。阳性项目数的比例比总分﹥160分高，说明有问题的项目多而症状不严重。
3.2 高校护生与全国常模比较表4显示，高校护生除躯体化因子均分外，其余因子均分均高于全国常模，差异有显著性，这表明高校护生心理健康水平低于普通人群，特别是强迫、焦虑、抑郁、偏执和精神病性更为突出。可能与以下原因有关：①高校护生学业过重，生活单调，部分学生专业思想不稳固；②现在护生大部分是独生子女，社会实践能力差，遇到困难容易烦恼、苦闷、孤独；③经济负担过重，较高的学费，校园里的高消费活动，极易导致来自农村和城市弱势群体家庭学生心理上的冲突矛盾，长期势必导致心理上的异常行为［3］。
3.3 普通大专和五年一贯制护生心理健康水平比较
3.3.1 普通大专和五年一贯制护生总的心理健康水平表1显示没有差异，而五年一贯制护生平时表现出来的问题较多，这与我们平时掌握的情况不一致，可能与普通大专生善于掩饰有关，故在进行心理健康教育时要深入细致。
3.3.2 普通大专和五年一贯制护生因子均分比较表4显示五年一贯制护生的人际关系、恐怖、偏执因子均分均高于普通大专护生，可能与五年一贯制护生从中专直接升入专科，社会阅历相对较少，对环境的适应性能力相对较弱，应变能力差有关。因此，对这一群体，在人际关系、恐怖、偏执等方面要予以特别关注。
3.4 不同年级护生比较研究表明，在心理问题检出率方面（表2、表3）和各因子分比较（表5、表6），无论是普通大专还是五年一贯制护生，高年级与低年级护生比较，差异有统计学意义。可能与下列因素有关：①高年级护生学习课程多是专业课，自感压力增大；②面临去医院实习，担心所学知识不扎实，影响实习；③考虑到就业压力大。有关大学生心理问题报道的很多，现已引起有些高校关注，并专门开设了针对大学生的健康教育［4］。而在护理学课程设置中的护理心理学，主要是针对心理学基本知识和病人，而关于护生自身心理健康教育内容少，护生自身重视不够，以至于高年级时压力增大，出现相应问题。我院目前已聘请心理专家给辅导员讲课，并开展集体心理辅导，有望改善护生的心理健康水平，具体效果有待进一步研究。
【参考文献】
［1］汪向东，王希林，马 私.心理卫生评定量表手册(增订版)［J］.中国心理卫生杂志，1999：31.
中图分类号：C912.8 文献标识码：A
文章编号：1674-4144（2013）-08-60（5）
2008年7月1日实施的《历史文化名城名镇名村保护条例》（以下简称《条例》）对历史建筑提出了明确的法定定义，即历史建筑为“经城市、县人民政府确定公布的具有一定保护价值，能够反映历史风貌和地方特色，未公布为文物保护单位、也未登记为不可移动文物的建筑物、构筑物。”同时针对此类建筑提出了若干保护规定：（1）地方人民政府应（依照保护条例）确定公布历史建筑清单；（2）设置保护标志，建立历史建筑档案；（3）制定保护规划和保护方案；（4）应当保持历史建筑原有的高度、体量、外观形象及色彩等；（5）不得损坏或者擅自迁移、拆除历史建筑；（6）为保护提供必要的资金支持、对历史建筑的维护和修缮给予补助。
作为保护级别低于文物保护单位的建筑遗产，相对于文物保护单位“必须遵守不改变原状”（《文物保护法》二十一条、二十六条，《中国文物古迹保护准则》第2条）等严格规定，《条例》给予了历史建筑在保护和利用上一定弹性和自由裁定的空间，为我国城乡大量的历史建筑的保护提供了一种新的历史机遇，也为历史建筑保护与利用的目标、技术策略提出了新的挑战。
1 我国历史建筑保护利用的现状分析
1.1 历史建筑保护利用存在的问题
一是历史建筑是否得到科学的保护，即遵照什么样的原则和方法进行保护，在保护中如何理解 “真实性、完整性”的含义。由于受行政、管理、资金、技术等方面限制，历史建筑的保护成效良莠不齐，体现为两种极端，一种是采取了与文保单位类似的保护措施，将日常“使用着”的历史建筑被“博物馆式的冻结保护”，抹杀了历史建筑原本的历史文化意义与价值特征，如重庆磁器口街区中的钟家院子再利用为具有一定消费门槛的专题博物馆；第二种是过度扩大了这种“差别”的存在，认为不必按照“真实性、整体性”原则进行保护，采取更加大胆的整治措施，如按照现代的建造方式与使用要求，更改历史建筑的外立面形式、内部结构、平面布置等，使“灵活”变为“随意”，损害了历史建筑的固有价值，如北京南池子“劫后重生”的四合院。
二是历史建筑如何得到合理恰当的利用，与城镇现代化发展结合，即把握《条例》赋予的弹性空间。实践中历史建筑与历史街区的利用往往以旅游、商业为目的，迁出原使用者（大部分为居民），全面整治，甚至重建，或改造成仿古一条街，如北京前门大街，或塑造为精英高消费 “文化”的场所，如上海新天地，本质上都是将历史建成环境作为文化资本进行价值的再创造，过度强调了遗产的 “经济价值”。同时，更多大量的历史建筑仍然处于自身自灭的状态或者是 “静态”的保存，虽然保留了历史特征，但忽略了与现代实际生产生活相结合，历史建筑合理利用的探讨在城镇现代化发展过程中往往被被遗忘。
1.2 问题产生的原因
《条例》中虽然对历史建筑的保护提出了基本要求，但对于历史建筑在城镇现代化过程中如何有效保护和创新利用在理论与实践层面仍然缺乏合理的指导和建议，也是目前以历史建筑为主体的众多历史文化街区（镇村）面临的现实困境。王景慧先生从“历史建筑”与文物保护单位的关系，从“历史建筑”的保护对象、保护方法入手，提出了历史建筑的保护利用原则为“按历史信息的含量来确定保护的部位和利用的强度.保存信息，延年益寿.科学利用。”笔者也认为，真实性、整体性仍然是历史建筑保护利用的基本准则和道德底线，并且基于王景慧先生提出的思路，从保护利用的科学性和创新性两个方面予以进一步探讨。
2 上海朱家角古镇“水乐堂”的保护与利用
2.1 背景简介
水乐堂为朱家角古镇漕港河北侧，西井街南段东侧，漕港滩3号为主相联的3组老宅，临街面河，南与古镇内著名的圆津禅寺隔河相望，东临明代始建、清代重建的上海地区现存最大的五孔石桥——放生桥。
“水乐堂”改造前为朱家角镇供销社所属江南水乡传统三进民居，是保护规划中确定的保留历史建筑。水乐堂的改造缘起于2007年著名音乐家谭盾来到朱家角采风，“当他听到圆津禅寺晚课时僧人的诵读声与撞钟声时，对于声音异常敏感的他当即决定，将工作室选址在那座与圆津禅寺隔河相望的，约有百余年历史的三进老宅中”。
改造项目由“谭盾与国际知名的日本矶崎新建筑工作室共同设计”，其核心理念是融合“东方与西方，天人合一，以水为主题把建筑与音乐融合到一起”，在建筑空间的表达上“确立一个全新的建筑音乐观念，把德国的"Bauhaus"建筑理念和谭盾独创的"Minhaus"建筑理念结合起来。水乐堂改造工程于2010年完工，原3组老宅被重新命名为纸乐堂、水乐堂、陶乐堂。水乐堂上演的以“古建筑与水音乐”作为卖点的《水乐堂 天顶上的一滴水》的演出使“朱家角艺术节，已经具有国际水准”。
2.2 保护内容
在认真甄别原有的3组老宅的建筑风格、建筑形式、建筑材料、建筑结构的基础上，水乐堂保护整治了原有建筑的外立面，保留了具有价值的建筑历史要素，主要的保护措施包括：采取当地的传统手工艺、当地的建筑材料，认真修复了建筑外立面的墙面、窗棂、门扇，使修复后的临街建筑外立面依然保持了原有民居低调而朴实的风格，与周边的街巷环境保持一致；保留了原有庭院中的历史墙体，采取了加固、去盐等建筑修复措施，新建墙体与历史建筑相映成趣。
2.3 改造内容
为了使得建筑成为音乐的一个容器，赋予建筑以节奏，模糊音乐和建筑之间的界限，并且与河、禅寺取得意境上的呼应，水乐堂的改造分为建筑结构和室内空间两部分。
建筑结构：原有的三进庭院为临街一侧的建筑高2层，临河一侧的建筑高1层，为满足观演与坐席需要，实现室内空间的联通，设计师将临河一侧的建筑抬高至2层，与临街建筑贯通，原有的木结构加以保留作为上层结构，使用轻型钢结构作为底层支撑。加盖庭院天井，屋顶材料采用了深灰的钛锌板，其颜色和铺设方法与周边保持环境一致，室内天花板则用银箔覆盖满足演出的灯光要求。
室内空间：以“水”“禅”为概念，以简洁、典雅作为主题风格，色彩素淡，原始木色、白色和黑色为主。底层舞台地面上设置了几处约10cm深的方形黑漆钢质水池，通过临河立面落地玻璃门视线室内外空间、视线、声音的交流；同时室内各部分被设计成乐器，如柱子，楼梯，地面，水面，穹顶 ，实现建筑与音乐融合的概念。
2.4 运营情况
水乐堂一诞生便被赋予了国际水准，代表了先锋音乐艺术的潮流，并且是朱家角水乡音乐节和文化旅游品牌的重要组成部分。2011年5月起每周六晚推出一小时左右的演出——《水乐堂 天顶上的一滴水》，包含了演奏、行为、声光等表演形式和中西方的音乐内容，不断阐释巴赫与禅宗、东西方文化等的对话。同时平日又作为当今社会，甚至是国际精英聚会、休闲、餐饮的高档会所，而高票价的演出及其新颖的创意和艺术感召力也使得水乐堂成为高收入群体的追逐消费的场所。
2.5 评价
2.5.1 积极的意义
建筑的保护与改造：用现代建筑的理念去解读一幢“历史建筑”，保持建筑原有的整体风貌，精心修复了建筑外立面、有价值的历史要素等。同时根据规划使用的要求，对建筑内部的结构、平面布置、装饰等进行了大胆的改造，但在内部空间、细节处理、建筑材料使用、意境表达上都独具匠心，完整地体现了与音乐概念的融合。
水乐堂的经营与品牌塑造：谭盾及其团队采取引入现代的、中西方融合的改造理念，重新赋予了历史建筑新的功能与文化意义，并且借助每周的艺术演出、平日的会所、餐饮运营等，使得水乐堂成为了具有国际影响水平的音乐厅，在实现自身经济价值的同时，也为古镇经济社会的复苏发挥了重要推动力，为古镇服务业的发展带来了客观的收入。
2.5.2 存在的问题
‘水乐堂’的尝试对于朱家角古镇及其大量存留的“历史建筑”是一件难得的好事，至今也在某些方面取得了成功，但也显现出两方面的问题：
就改造而言，项目对水乐堂原状有所考虑，大体的尺度、体量、色彩等方面基本尊重了原状，但在一些细节处理上却存在不足。首先是平面的彻底改造，很难再辨别出原有水乡古宅的平面特征与风格特色。其次是沿河建筑的抬高与其立面的新创作，虽然沿用了朴素和低调的特点，但立面大面积通透玻璃的使用仍然十分显眼。第三，为展现水乐堂与圆津禅寺在对景、声音之间的关系，设计师将原有建筑滨河的公共空间改造为建筑的庭院空间，虽有利于“水音乐”意境的营造，有利于观演者不被外来环境干扰，但却造成古镇公共资源被“私有化”，“精英化”，打断了古镇滨河公共步道的延续性。
利用方面，水乐堂设定的群体显然是能承受得起高消费的社会精英群体，在价格上拒绝了古镇内生活的一般大众和普通游客，反过来古镇居民也很难认可被改造成为水乐堂的历史建筑是其生活环境的一部分；其次水乐堂所传达的东西方融合的概念、具体的艺术内容以及独特的表演形式，是否真正地契合水乡传统文化的特质和精神，并且引领时代的创新？这些都有待于进一步探讨。
3 历史建筑保护、利用的科学性与创新性
3.1 科学性
3.1.1 历史建筑保护的底线——固有价值与历史信息的保护与传递
历史建筑是一类“随着时光流逝而获得文化意义的较为朴实的”遗产。既是遗产，与文保单位相似，作为历史的“文献”，其本体就拥有不同时期所积累下来的历史信息，是其最核心的要素。虽其整体价值、重要性不及文保单位，《条例》也对其保护给予了一定的灵活性，但对其采取的任何干预措施仍应遵守真实性原则，即在特征价值确认的基础上，通过对历史信息科学的分析、判断、评价，保留和传递体现其固有价值的历史信息，即保护特征价值与历史信息的物质载体。
针对历史建筑在我国存量大、类型多样、分布广的特点，各个地方已经采取根据历史建筑固有价值的高低和重要程度分为不同类别、采取相应措施予以保护的方法，如上海、杭州、天津等地就通过法规规范、保护规划将历史建筑划分为“保留历史建筑、甲等一般历史建筑、乙等一般历史建筑”等。但考虑到体现固有价值的历史信息的多样性、复杂性以及历史建筑保存状况不一，可在不同等级划定的基础上，进一步有的放矢，具体确定不同类别历史建筑需要保护的历史信息及其不同的物质载体，设定干预措施需要严格遵守的基本底线，同时考虑干预措施的可逆性与识别性，以有利于采取更灵活、有效的保护与再利用措施。这也正是王景慧先生提出的“根据有价值历史信息存在的部位决定更新利用的部位，根据历史信息要素的保存程度决定干预的程度”。
3.1.2 历史建筑保护的灵活性——与历史环境的协调
强调建筑历史信息的保护与传递方法的灵活性，并不意味着可以随意的更改添加。事实上，相对历史建筑固有价值的载体部分的严格保护，其他部分的干预措施是鼓励“开放性”的，如使用新材料、新工艺、新结构、新风格、新形式等，但如何才不至于使历史建筑沦为“不新不旧，不土不洋”的假古董？最重要的是要尊重历史建筑所在历史环境的整体风貌特色，不仅需要认知历史建筑的整体格局与传统风貌特色，历史建筑所在历史环境的特征，更需要认识历史建筑在其历史环境中扮演的角色——作为构成历史肌理与传统风貌的基本和重要要素。在不干扰固有价值和历史信息的前提下，历史建筑保护可实行相对“宽松”的干预原则，把握所在历史环境的“整体性”，采用与整体历史环境协调一致的干预措施，并且鼓励基于历史传统和基本原则上的创新，而非当下流行的喧宾夺主、标新立异的做法。当一幢历史建筑原是街巷深处的一处普通民宅时，它的修复就不应该采取喧宾夺主、张扬的风格；当一幢历史建筑原是一处精美的府邸时，那么对它只采取简单的结构加固、破损构建更换、外立面涂刷的做法也是不妥的。
3.1.3 保护结果评价与日常管理
历史建筑物质保护的目标是“遗产保存、设施改善、永续利用”。历史建筑与文保单位的根本不同在于其仍然有日常使用功能，这对于历史建筑“延年益寿”具有重要的作用，而反过来，不同使用者和不同的使用目的也不可避免的会对历史建筑造成破坏，因此通过日常动态管理避免使用中人为或自然破坏造成历史价值与信息的损失，尤其是大规模修缮后再次的持续破坏，是历史街区、城镇保护中的必要措施，而建立历史建筑相应的信息档案，包括历史人文信息、建造技术信息、材料信息、历次修缮信息等，是实现动态管理的技术支撑。通过信息的比照研究，能够反映出在不同时期历史建筑变化特点，为专业人员制定针对性的修缮措施和管理政策提供科学依据。同时，真实、客观、长期的记录过程为后人重新理解历史信息、判断历史建筑价值，采取新的修缮措施奠定了历史追溯的基础，也是历史建筑保护真实性与可逆性的科学保障。
3.2 创新性
3.2.1 历史建筑干预的历史尊重
历史建筑创新干预的历史尊重包括其物质特征、使用功能及其相互在历史中形成的特定关系，也是历史建筑价值现代确认的重要途径。
首先历史建筑的保护被赋予了灵活性，尤其鼓励在局部非历史信息的物质部分的整治改造进行创新。但这种创新应该是建立在对立面、结构、内部装饰、平面布局、材料、色彩等物质要素深刻认识基础上，符合历史建筑的物质特征，比如对巴渝山地穿斗建筑修缮就不应采取马头墙、观音兜，对江南厅堂建筑就不需使用北方四合院形式等“张冠李戴”的做法。这种做法实际混肴了历史的物质特征，严重违背了真实性的原则，是对历史的不尊重，也是不道德的行为。
其次历史建筑不是博物馆里的“古董”，也不是可随意改造的危旧房，而是实实在在的被人们长期使用着的建筑物，其反映出的历史信息、物质特征与实际的使用功能密切相关。因此，任何的创新必须根据历史物质特征与传统使用功能出发，提出符合与延续这种功能使用关系特征的措施，如传统民居可改造为民宿，也可改为“前商后住”、“下商上住”的商住，但却不适合将其整体改为酒吧、迪厅等娱乐设施，不但因为此类功能将彻底改造内部空间，极有可能破坏传统居民内部具有价值的生活性历史信息，而且更彻底割裂了传统民居物质空间与其传统使用功能之间内在固有的历史关系，导致改造后的历史建筑在当代背景下的“虚假化”。
3.2.2 历史建筑使用的人文尊重
人文尊重包括对历史建筑的尊重和对历史建筑所在历史环境自身历史文化的尊重。
历史建筑是历史文化街区（村镇）的组成部分，更是与当地居民的生活息息相关，包括居住、商业、祭祀等基本生活活动，也是其历史街区、村镇保护与发展的关键。因此任何创新活动都应以尊重、延续地方居民和生活为前提，留住原住民，留住真实的生活，促进历史街区、村镇内社会文化整体发展与繁荣，避免大规模运动式的将历史建筑、历史街区“私有化”、“旅游化”、“精英化”与“绅士化”，迁出原住民而改成一个精英占据和享受的“死”空间，如高档住宅、高档娱乐休闲场所，或专供旅游、参观的布景道具，使历史街区与建筑成为了资本寻租的实体空间和工具，如上海建业里。
同时，历史建筑经历了不同历史时期人们的使用，留存了不同时代民俗文化、审美情趣与生产方式的印记，是传统文化的物质载体。因此对历史建筑创新的人文尊重，关键在于协调传统文化特质与新引入的文化特征之间的关系，不能肤浅、简单借用历史符号或意向，通过资本商业化运作，强力迁出原使用者，引入与其历史文化特征无关或相悖的展示、商业、旅游等功能，使其成为丧失历史文化内涵的“躯壳”。正如朱家角水乐堂，从再利用的角度看具有积极意义，但改造措施却是从西方文化与价值观的角度出发，改造成为音乐演艺厅的空间形式，换言之，改造后的水乐堂只是带有江南传统民居建筑符号的西方建筑空间，传统江南水乡的文化特质与价值已经消失。
3.2.3 历史建筑功能的现代尊重
历史建筑与文物保护单位最大的区别在于它的实际使用者是要继续居住、工作或生活于此，乡土建筑要继续住人，近现代建筑与工业建筑做点改动可以有多种用途，因而对于历史建筑的使用而言，最重要的是要发扬它的使用功能、保持活力、促进繁荣。为此，一定要根据现代生活方式的要求，改进历史建筑的配套设施，引进电力、给排水、燃气等管道，加固建筑内部结构，提高建筑防火能力，使得历史建筑外观是传统的，但内部的配套设施确是现代的，这样才能留得住人，才能调动实际使用者的积极性，才能使建筑获得持续的生命力。如都江堰的西街，历史建筑的外立面、建筑结构与建筑细部得到了修缮与加固，保持了历史风貌，更具有现实意义的是，历史建筑的内部装饰与平面布置根据当地居民的生活需求做出了适应的更改，增加了与现代生活方式相符合的设施与空间，不仅留住了原住民，并且成为了一处满足现代生活需求的历史街区，保护与发展进入良性循环。
更重要的是，除设施的改善以外，历史建筑功能使用的创新是一个关乎文化、历史、传统、社会、经济等诸多因素的综合再利用，应赋予符合现代社会发展的新功能，使得历史建筑继续作为当地居民生活、工作空间的组成部分，使得街区发展得到延续。
4 结语
历史建筑数量众多、类型多样、分布广阔，其保护与利用会由于所在地区对历史文化遗产保护理解的不同，经济社会发展水平的不同，出现各种不同的措施。一方面，我们应该鼓励各类灵活的维修改善的保护与整治方式，使历史建筑的复兴能与现代生活整合；但另一方面，我们也需建立科学的保护理论与技术策略，有效判断我们采取的保护措施是否合理，利用方式是否实现了建筑的可持续发展。鉴于《条例》赋予了“历史建筑”保护在实际工作中一定的弹性，有别于文保单位保护“严苛”的准则，确保“历史建筑”保护利用工作的科学性，必须坚守真实性、完整性的基本原则，不因价值或重要性变化而有所妥协，即树立“弹性”的底线；创新性是在遵守科学性的基础上，根据其所处社会经济背景，对历史建筑在利用方面的现代诠释，在创新过程中必须掌握对历史建筑在历史、人文和使用上的三个基本尊重，即解决如何把握“弹性”的“自由度”。
参考文献：
[1] 王景慧.从文物保护单位到历史建筑——文物古迹保护方法的深化[J].城市规划，2011，35（z1）：45-47.
[2] 朱光亚，杨丽霞.历史建筑保护管理的困惑与思考[N].建筑学报，2010，（2）：18-22.
作者简介：师艳萍(1977-)，女，甘肃张掖人，本科，副教授，研究方向：临床护理及护理教育。
护士技能是护士职能的核心，包括护士为满足患者及其健康人群需要实施的所有护理技术服务[1]。当前传统生物医学模式正向生物-心理-社会医学模式转变，护理模式也发生了变革，护士核心能力越来越丰富。对于护理专科护生而言，因教育层次上天然的劣势，重视自身核心能力、实践能力培养，是提升自身职业竞争能力的关键[2]。为进一步提高护理专业护士核心能力培养质量，2016年医院尝试构建“基于培养核心能力”的实践教学体系，陆续制定了多项制度策略，取得一定的效果。
1资料与方法
1.1一般资料
专科每年接收15个班，每班40~50人，选取其中2015年45人，2016年46人。
1.2方法
1.2.1核心技能的确认
专业队伍、教学部，在根据现有的资源以及当前护士教学发展现状，制定了专业核心护理技术体系：(1)基础护理技能，包括出入院护理、个人卫生护理、卧位更换与搬运、协助活动、基本安全照料、医院感染防控、无菌护理、职业防护、症状观察与病情监护、疼痛护理、饮食与营养管理、排泄护理、静脉输血、静脉输液、口服用药指导、途径给药、气道管理、压疮预防与管理、文书书写；(2)专科护理技能，治疗配合技术、辅助检查配合、引流管管理、伤口造口管理、围术期护理、康复训练、妇产科与儿科护理；(3)基本重症、急救护理技能，气管切开、静脉开放、临时外固定、心肺复苏、基本重症监护等；(4)中医护理技能，推拿、按摩。
1.2.2体系构建
(1)积极拓展实践的资源：(1)统筹管理，一方面需要加强资金投入，增加20%的资金投入，增加实践基地训练设施、备齐材料，提高资金利用率；(2)提高资源的利用效率，奖励发明创造，积极发展可重复利用的实践资源，如高仿真模拟人，充分利用有限的条件开展形式多样、内容丰富等实践项目；(3)积极加强与其他学校、医疗机构的合作，以创造更多的实践、交流培养机会；(4)要求学生开动脑筋，利用网络信息技术，学习训练的小窍门，观看实践视频。
(2)加强师资队伍建设：(1)首先，提出明确的教师标准，尽量采用自愿原则；(2)积极从其他机构返聘人员，如有推拿、按摩经验的社会人员、名老医师，加强人才的引入；(3)做好人员的配备；(4)做好教师的培训，综合评估教师的能力水平，针对性培养补强，重视提高教师的实践教学水平、专业态度、组织协调能力、师德；(5)建立奖惩机制，严惩有违教师形象的行为。
(3)改进教学的方法：(1)坚持以学生为中心的教学模式；(2)尝试组织教学学习掌握开放式提问、翻转课堂、问题教学法等教学方法；(3)建立标准案例教学库；(4)加强实践环节质量控制，教务部门做好督导，及时解决实践教学过程中问题，提高课堂教学的效率[3]；(5)重视学生个人能力培养，对于那些好学、积极上进的学生，给予适当的资源倾斜，如安排交流生、教师带领教学等，根据确认的核心技能，有选择性地进行划分培养方向，加强兴趣的引导，根据现有的实践教学资源，合理的安排学生学习，开设细化专业小课程。如对于中医护理针灸推拿课程，第2学期便开设实训课程，直至第8个学期完成，增加社区实践课程，精简中医类理论教学，按照阶段、分层次安排早晨学生精神状态相对较少的时间段集中训练，注重晨间的身体素质训练，增加知识强化背诵环节，使学生尽快熟悉中医诊断的基本技能、辩证思路，第3个学期便可尝试接触实例。
(4)加强实践教学质量评价与反馈：更重视实践测试、课堂考核，重视学生与学生之间的互评，控制期末测试的成绩比重。做好评价的反馈，发现实践教学过程中的问题，指导教学质量管理[4]。
1.3观察指标
2015、2016年，专科护生完成实践课程课节数，完成临床实践案例数，护生对实践课程评价数目与满意率，实践测试数与达标率。
1.4统计方法
采用spss20.0统计学软件进行统计学计算，计量资料对比用(均数±标准差)的形式表示，行t检验；计数资料采用例或率符号[n(%)]表示，采用χ2检验进行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1比较2015、2016年护理专科护生实践教学部分质量指标
2016年，实践课程评价满意率、实践测试达标率高于2015年，差异有统计学意义(χ2=18.2062、3.8830，P<0.05)，2016年专科护生完成实践课程课节数、完成临床实践案例数、实践课程评价数目、实践测试数总计均明显上升。见表1。
2.2对比2015、2016年护理专科护生护理技能操作成绩分析
对比2015年和2016年护理专科护生的专业护理技能操作成绩发现，2016年显著优于2015年，对比差异有统计学意义(P<0.05)，具体内容详见表2。
3讨论
核心能力是护士开展护理工作的基础，对于专科护生而言亦是如此。学校在深入分析了当前护理教学的现状、发展方向后，制定了专业核心护理技术体系，包括极拓展实践的资源等扎实有效的工作，实践教学质量明显提高。
培养专科护生的核心能力需要创建科学、有效的核心知识框架，依托临床实践，结合社会需求，对专科护生进行全方位的培养。在课程设定上，应该突破传统教学模块的束缚，有效调整教学课程等结构，结合社会发展增加社会科学、人文、心理等方面的知识内容，突出以人为本的教学理念，充分体现学生的教学主体地位。在教学的过程中，树立核心能力培养的教学主导观念，拓展护生的沟通能力、领导能力和教育咨询能力。
在教学的过程中，应该及时调整教学方法，使专科护生可以完善自身的护理能力、操作能力、开拓精神以及学习能力。教师应该为专科护生制定有效的学习目标，促进专科护生的全方位发展。教师应该为专科护生树立良好的世界观、学习观，并通过立体化的教学模式对专科护生进行有针对性的知识讲解，依据临床实际需求制定有效的学习计划。教师在教学过程中充分体现素质教学的核心重要性，利用现代化的技术手段和网络数据平台丰富教学内容，改变传统教学的单一性，使核心能力教学更具多样性，同时使学生有效展现出自身的学习能力，从而通过全方位、多元化的教学模式将核心护理知识、护理综合素养以及护理能力进行汇总。另外，教师可以利用模拟角色扮演、案例分析等方式向学生展现临床护理的核心能力。使护生的专业技能、学习能力等都得到有效提升。
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2010）11（c）-069－02
心血管疾病是威胁人类健康的常见疾病，已成为世界首要的死亡原因之一；病情重、责任大、抢救多及高死亡率使心血管病房成为整个医院工作中护士心理压力最大、易紧张疲劳的病区。心血管内科工作的性质及特点决定了护士的工作压力，高强度的工作压力会使护士产生工作疲溃感，影响护理工作的质量[1]。我国有调查显示职业性应激可导致部分医护人员身心健康失衡，护理管理者要充分重视这个问题，了解护士心理压力的来源及所造成的影响，探索如何缓解护理人员的职业压力，将不利影响降到最小。本文结合工作体会谈几点看法。
1 原因分析
1.1 紧张的工作环境
心内科患者病情危重复杂、变化快，可能突发呼吸、心跳骤停，几乎每天面临极危重抢救；患者痛苦叫喊声，呼吸机、监护仪、除颤仪、吸痰器等的报警声，患者濒死、昏迷、死亡现象的刺激、家属的哭叫与抱怨等；在这种环境中，护士心理高度紧张，特别是夜班，担心患者发生意外猝死，易使护士群体心情抑郁、心理紧张。研究报道，职业紧张影响智力活动、情感状态，高强度的脑力紧张可引起管理人员和专业人员的情绪障碍[2]。
1.2 护士编制不足与高强度的工作性质
目前我院心血管内科严重缺编，40张床位12名护士，聘用护士占一半，每月护理90～100人次。护士处于超负荷状态，易造成紧张和疲劳，出现腰椎间盘脱出、内分泌紊乱、习惯性便秘、经前综合征等，甚至导致疾病的发生[3]。
1.3 复杂的人际关系
频繁发生暴力攻击医务人员事件；“黑色六月”媒体频频报道的“医闹”；使医护人员面临更大的挑战和责任；原则上，即使遇到歪曲现实、情绪激动、甚至痛骂护士的患者，护士也必须保持平和冷静的心情并帮助患者解决问题，从而压抑了自身感受，作出精神妥协[2]。
1.4 激励的竞争压力
心内科需要护士不断更新知识，掌握新技术，满足专业新业务开展和患者的需要，否则将面临被淘汰的危机。我院新技术开展都是医生进修回来开展，但护士继续深造的机会太少，工作中心理紧张怕配合不好，给护士造成智能上的压力。
1.5 多重角色冲突
心血管护士同时承担多种角色，极易发生角色冲突，加之频繁的倒班，尤其是夜班搅乱了人的正常生理节律[4]，加之没有周末和法定节假日的定向休息，对其家庭生活、社交活动都有不良影响。
1.6 心理危机干预不及时
目前患者要求也越来越高，工作稍不注意就会惹恼患者，受气已成了家常便饭；而一旦发生纠纷，很难得到领导、朋友和社会的支持，相关领导与管理者一味地责备与处罚，没有顾及一线人员的心理变化（恐惧和委屈），更没有相应的心理干预，致使护理人员焦虑、抑郁等负性情绪压力得不到释放。护士心理问题与社会支持、个人收入呈负相关；与生活事件、时间紧迫感、无端敌意呈正相关[5]。
1.7 保障不力增加安全隐患
基层医院有一个怪现象：养成的习惯是“临床围着医技转”、“科室办事到机关”、“临床保障到后勤”化验、领药、领物、维修都叫护士去做，占用护士的大量时间，直接导致护理患者的时间减少，增加护理安全隐患，也使护士身心疲惫。
2 减压策略
护士的心理健康水平影响着整体护理的质量，进而直接影响患者的治疗和康复效果。因此，及时干预护士的心理健康是十分重要的。
2.1 领导支持提供人力保障
专家认为，获得管理者的支持是影响个人工作满意感和心理健康的最有效的方式[6]。根据心内科病房工作的特点和患者的需求，合理编制补充人员，减少工作量，根据个人习惯及生理特点，弹性排班，保证足够的休息及睡眠；同时改变机关作风，相关辅助科室工作前移，方便临床，营造一个各级人员平等、轻松交流、共同协作的工作环境。
2.2 加强技能培训，改善工作环境
由于心血管病房患者抢救用药品种多，剂量复杂，护士应及时掌握药物的用法、用量及注意事项，加强专科理论学习和操作训练，不断掌握新技术、新疗法，更新知识，从而减少工作中的被动局面；对各种抢救仪器，设备部门定期检查维修，减少不必要的噪声干扰，做到在抢救中应用顺利，以减少护士工作中的慌乱及紧张、恐惧情绪。
2.3 做好心理准备，融洽人际关系
做好思想准备，提高对专业环境和各种变化与挫折的承受能力，以稳定的心态看问题，这是减少护士的心理创伤、提高心理健康水平的关键[7]，良好的工作环境与和谐的人际关系是减少护理人员产生不良反应的有效保证。管理者要给护士营造一种宽松、愉悦、团结、奋进的工作氛围，通过具体的心理减压措施，如定期组织运动比赛、野外郊游、文艺表演等，放松心情、缓解压力，营造自然、和谐的工作环境。
2.4 管理者要关注护士的心理健康
2.4.1 加强心理知识培训 定期对护士进行心理健康保健知识的讲授和心理行为训练，提高心理健康保健的认知水平和能力。
2.4.2 建立心理督导机构 强化我院心理咨询师的职能范围，不仅服务患者，也关注护士的心理健康，借助我院心理咨询机构对护士的心理健康进行维护，可采取个人、小组、团体等形式，定期咨询、讲课、训练，对突发事件引发的心理危机有心理危机干预预案。
2.4.3 建立护士心理档案 护理管理者从人力资源管理的角度，对每一位护士的性格特征、心理健康水平、能力、兴趣爱好等有所了解，才能知人善用，心理档案可以作为使用、培养、选拔护士的基础资料库。
2.5 进行自我调控
2.5.1 同样的压力产生的反应不同 护士要会工作、会放松、会学习、会调整，当受到紧张、恐惧、忧伤、愤怒等心理刺激而面临困境时，可转换角度去认识压力，以达到缓解压力的目的。
2.5.2 合理释放负性压力 选择合适的场所，适宜的对象，采取恰当的方式，宣泄负性压力，可听喜欢的歌曲，从而缓解思想压力，恢复心理平衡。
2.5.3 培养良好的性格 护士应注意培养、塑造心胸宽广、乐观开朗、善于自我调节的人格特征，凡事不要对自己和他人要求太严，不要过分认真，工作诚然重要，但快乐地生活更加重要。可运用如“知足常乐”、“比上不足，比下有余”等机制使自己的心理达到相对平衡。
综上所述，心内科护士在社会、人际关系、工作性质、工作强度、继续教育和职业需求方面较其他专业护士有更强的心理压力，护士的心理健康水平影响着整体护理的质量，进而直接影响患者的治疗和康复效果，对心内科护士心理压力源进行分析，采取相应的减压策略，稳定护士的情绪，维护护士的自尊心，能更好地保护其身心健康，提高护理质量，从而达到患者、护士、医院、社会共赢的局面。
[参考文献]
[1]李小妹,刘彦君.护士工作压力源及工作疲溃感的调查研究[J].中华护理杂志,2000,35(11):646.
[2]王雅芳.急诊护理工作应激对护士健康的影响及对策[J].护理杂志,2002,19(2):81-82.
[3]何贵蓉,李小妹,顾炜,等.护理工作压力源及压力程度的研究现状[J].护理学杂志,2001,16(11):700-701.
[4]杨鸿芳.护理人员不良心理状态原因分析及改善对策[J].河北护理杂志,2002,7(1):30-31.
[5]胡敏予,周昌菊,肖水源.长沙市护士心理健康状况与相关社会心理因素的研究[J].中华护理杂志,1996,31(9):192.
【关键词】健康教育；临床路径；心血管内科
健康教育作为一种护理方法在临床已得到广泛应用，是实现整体护理的关键环节之一，做好心血管内科的健康教育是治疗成功、减少并发症的关键[1]。临床护理路径是依据每日标准护理计划，为同一类患者所设定的住院护理流程图，可有效的提高护理工作效率[2]。为了保证心血管内科患者尽快恢复健康和享受到优质的护理服务，我院尝试对心血管内科患者的健康教育工作行临床路径管理，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月-2012年6月我科收治的心血管内科住院患者120例为研究对象，其中男69例，女51例，患者年龄38—80岁，平均（51.15±10.55）岁；疾病类型包括：高血压49例，冠心病43例，心绞痛21例，其他7例。将120例患者随机分为实验组和对照组各60例，两组患者的性别、年龄与疾病类型等无明显差异.P>0.05，组间具有可比性。
1.2护理方法
2组均以整体护理为基础，对照组60例采用传统方法进行健康教育，医护人员在治疗、护理、检查等方面不作统一规定；实验组60例采用临床护理路径进行健康教育，具体方法如下：首建临床路径发展小组，成员包括主诊医师和责任护师等，以监督和协调临床路径的实施；
入院第1天：以患者的入院到出院时间为纵轴，以治疗、护理、饮食、活动、睡眠、出院等每一阶段的健康教育内容为横轴，制定健康教育计划[3]；对医院的设施、环境、制度进行介绍；了解患者及家属的基本情况，评估患者的自理能力。
第2天，为患者讲解有关心血管疾病的基本知识，包括发病原因、病发症状、自我监测方法、治疗方法、疾病常见的并发症及预防等。
第3-4天，为患者讲解饮食、活动、睡眠、等的注意事项，告知患者良好的饮食、运动、睡眠的重要性，为患者制定合理的饮食计划和运动方案，并嘱患者要配合治疗。
第5-6天，为患者讲解药物治疗相关知识和方法，讲解服药的注意事项和不良反应。
第7天，为患者讲解自我护理的方法，讲解如何有效利用各种医疗资源及与医护人员有效沟通的方法。
第8天，为患者讲解出院后的家庭护理方法和定期复诊的重要性。
出院后1周，了解患者的具体恢复情况，询问是否坚持用药。
实施中定期由护士长根据临床路径的结果分析、评估健康教育效果，对教育内容进行不断改进和完善。
1.3评价指标
记录每个患者的住院天数、患者健康知识掌握情况、患者对医疗护理服务的满意度。
1.4统计学方法
