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龙岩市职工基本医疗保险实行市级统筹。根据龙岩市职工基本医疗保险实施细则规定：用人单位按其职工工资总额的8%缴纳，职工个人按本人月工资总额的2%缴纳，退休人员不缴纳基本医疗保险费；最低缴费年限为25年；划入个人账户的具体比例是：40周岁以下（含40周岁）按本人缴费工资的2.8%（含个人缴纳的2%）划入，41周岁以上至法定退休年龄按本人缴费工资的3.1%划入，退休人员按本人养老金的4%划入。每年征收的基本医疗保险费中，划入个人账户部分就占了整个收入的近50%。
以龙岩市长汀县为例。2015年参保职工为32241人，职工基本医疗保险费收入为8689.89万元，划入个人账户为3859.06万元，占全年基本医疗保险费收入的44.41%。一方面，造成统筹基金结余率低，2015年长汀县职工基本医疗保险统筹基金收入为5082.54万元（含利息收入251.72万元），统筹基金支出为4905.06万元，结余率为3.49%；而个人账户基金收入为6545.51万元（含公务员医疗补助划入个人账户部分2594.76万元），个人账户支出为4881.82万元，当期结余率为25.42%，个人账户结余资金沉淀过多，长汀县个人账户结余资金达7001.1万元，使用效率不高，又缺乏共济功能。
二、问题
（一）增加财政和用人单位经济负担
增加的负担主要体现在个人账户基金收入方面，以长汀县为例，实行职工基本医疗保险制度前，职工的门诊医疗费是实行定额包干制度，在职职工根据工龄分别按每人每月2元3元4元的标准（平均约人均3元/月），退休人员按每人每月6元的标准包干使用，按月随工资发放。长汀县2015年参保职工为32241人，其中在职职工20559人。退休人员11682人。依此计算，2015年参保职工的门诊医疗包干费用需158.12万元，仅占职工缴费工资基数的0.19%。2015年单位缴费划入个人账户基金部分为2157.73万元，比原制度下的门诊包干费用多了1999.61万元，占了参保职工缴费工资基数的2.48%。截至2015年12月底，长汀县个人账户基金结余达7000余万元，使用效率不高，沉淀资金过多，又缺乏共济功能，同时又增加了财政和用人单位的经济负担。
（二）影响了企业的参保积极性，职工利益没有得到有效保障
由于缴费费率过高，负担过重，导致企业参保率低，经过与工伤保险的参保数据对比，长汀县2015年参加职工基本医疗保险的在职职工仅占参加工伤保险人数29401人的70.06%，尚有8842名职工游离在职工基本医疗保险大门之外，只能自行参加城镇居民医保或新农合，而不能享受到职工基本医疗保险的待遇，职工的合法权益未能得到保障。
（三）不利于基金的平衡运行
2015年，长汀县职工基本医疗保险统筹基金收入为5082.54万元（含利息收入251.72万元），统筹基金支出为4905.06万元，结余率仅为3.49%，如果剔除利息收入因素，基金将出现收不抵支。导致这种局面的原因主要有两个：一是划入个人账户的比重过大。2015年个人账户基金收入为3859.06万元，占了全年基本医疗保险费收入8689.89万元的44.41%；二是由于企业的参保率低，导致参保职工在职退休供养比过低，不利于基金的平稳运行。2015年长汀县参保人员在职退休供养比为1.73：1，远低于全省3：1的合理水平，而基金也刚好处于收支平衡的临界状态。
二、建议
（一）建立单建统筹模式
所谓单建统筹模式，就是职工不享受个人账户待遇，只享受统筹基金待遇，缴费全部由用人单位支付，职工个人不需承担缴费义务，灵活就业人员按用人单位缴费标准缴纳，职工达到法定退休年龄时，缴费年限不低于最低缴费年限（25年），退休后不再缴费，也可享受职工基本医疗保险统筹基金的待遇，但不享受个人账户待遇。缴费标准根据参保职工前三年统筹基金收入、支出占在职职工年缴费工资总额的比例，来确定单建统筹模式的缴费费率。如长汀县2013年基本医疗保险费统筹基金收入为3688.09万元（不考虑利息收入，将利息收入用于支付商业补充保险费，下同），占在职职工年缴费工资总额为64362万元的5.73%，统筹基金支出3214.02万元（不含商业补充保险费支出，下同），占缴费工资的比例为4.99%，当年收支结余474.07万元，结余率12.85%；2014年基本医疗保险费统筹基金收入为4077.01万元，占在职职工年缴费工资总额为75814万元的5.38%，统筹基金支出3990.51万元，占缴费工资的比例为5.15%，当年收支结余86.5万元，结余率2.12%；2015年基本医疗保险费统筹基金收入为4830.83万元，占在职职工年缴费工资总额为85067万元的5.68%，统筹基金支出4564.86万元，占缴费工资的比例为5.34%，当年收支结余265.97万元，结余率5.51%。我们可以发现，前三年基本医疗保险费划入统筹基金的比例都在缴费工资5.5%左右，前三年统筹基金支出占缴费工资的比例都在缴费工资5.2%左右，基本确保了基金的收支平衡、略有结余，考虑到近三年来统筹基本支出占缴费工资的比例有逐渐上升的趋势，我们可以将单建统筹模式的缴费费率定为6%，这样，既减轻了企业的负担，又确保了基金的平稳运行。
（二）做好新旧制度的平稳过渡
当然，从统账结合到单建统筹，必然会影响到原来参保人员特别是退休人员的个人账户待遇。这就需要政府出台相关的政策来对参保人员进行补偿。
1.利用养老金补偿方式。将参保人员进行分类，对不同的人群按不同的方法处理是比较可行的方法。一是对已经退休的参保人员统一按2016年1月份的养老金标准，按4%的比例通过增加养老金的方式进行补偿（未参保的退休人员不增加；二是对距离退休时间在10年内的参保人员，在职职工个人不再缴费，而灵活就业人员只按用人单位缴费标准缴费，退休前也不进行补偿，退休时按退休时养老金4%的比例计算的补偿部分，根据退休时间距离职工基本医疗保险单建统筹出台时间的年限（不满一年按一年计），每延迟一年退休，减少补偿部分的10%，依此类推，10年期满，减至为零；三是对距离退休时间在10年以上的参保人员，在职职工个人不再缴费，而灵活就业人员只按用人单位缴费标准缴费，退休后也不再进行补偿。
建筑在人类生活中发挥着极为重要的社会功能，墙体是建筑的重要结构组成。随着建筑施工技术的不断创新和开发，人们对于建筑性能的需求愈加多元化，现代环保节能理念的提升，深化了人们对建筑保温性能的追求，采用相关技术工艺材料优化墙体保温性能，在现代工民建筑施工中应用广泛。当前建筑施工技术条件下，运用新型装涂保温材料工艺加强建筑外墙外保温，彰显了相对明显的效果。
1、传统式建筑外墙外保温技术的弊端
外墙保温是运用相关隔热保温材料，处理建筑外墙并促使建筑内部结构在一定环境条件下维持温度热能平衡的施工方法。建筑外墙外保温是将保温材料设置在墙体外侧，并运用相关辅材料加强墙体保温阻热效果的墙体施工技术工艺方式。目前，由于建筑外墙保温通常需将相关保温隔热体系置于外墙外侧，直接承受自然界中狂风、高温、冰冻、酸雨等相关因素的浸润侵蚀破坏，加上施工材料性能以及施工工艺的局限性，传统式外墙外节能保温施工技术下的保温体系结构极易产生质量问题。注重墙体保温节能效果与装饰美化效果，是当前建筑墙体施工所共同探究的技术问题，但当前很多建筑外墙外保温施工过程中，通常将外墙外保温技术与墙体装饰施工技术割裂施工，其程序不能有效衔接，特别是在材料的相容性、间层的亲合性、性能的互补性、施工的协调性等方面还存在着许多凸显性的问题，由此造成墙体外墙外保温层出现开裂、渗水、空鼓甚至脱落等弊端，不但影响了建筑物的外观，降低了保温隔热效果，甚至会严重损坏墙体质量。
2、建筑外墙外保温装涂的技术优势简述
外墙外保温方式隔热保温效果较好，对墙体结构具有保护作用，外界环境适应性强，属于科学高效的保温节能体系。外墙饰面是建筑外墙保温施工的重要环节，外墙外保温装涂是指利用相关保温隔热材料或涂料针对建筑外墙外侧实施涂装处理，起到有效避免热桥产生，防寒隔热，防护墙体受自然因素破坏，提高提高建筑室内舒适性及其使用期限的墙体保温技术工艺方式，外墙外保温装涂通常采用天然石材、铝板磁砖、彩色玻璃等保温隔热材料外挂在外墙外或利用相关保温涂料涂装外墙形成装饰面。外墙外保温装涂体系是把墙体保温隔热层与装饰层统一融合，集保温、防水及装饰功能于一体，通过层间柔性联结，达到荷载应力均衡、美化外观保温节能目的的外墙外保温施工技术体系，其基本构造一般为混合颗粒保温砂浆+EPS保温板+混合颗粒保温砂浆+抗裂抹面砂浆配合网格布+渗透型弹性底漆+柔性腻子+饰面涂料。
新型外墙外保温装涂体系将保温隔热与装饰美化的功能相互融合，采用满粘法将混合颗粒保温砂浆与保温板材紧密联结，又以混合颗粒保温砂浆做抹面层，构成夹芯式保温结构层，用抗裂抹面砂浆配合网格布作保温隔热层的增强层和防护层，再以渗透型弹性封底漆做防水养护膜，根据由内向外柔性渐变抗裂原理，以柔性腻子找平处理界面过渡，选择具有高效隔热保温、耐候防污效果的太阳反射隔热涂料进行涂饰面层，既增强了墙体保温层的稳固性、又相应减少了保温板材的厚度，实现了各层面的柔性相接，形成一个整体结构性强、接缝处理严密、保温性能高效的外墙外保温系统，具有空腔密实、保温隔热、耐火耐候、防水防污、科学实用的综合保温技术体系，较大程度地避免了其它传统式墙体外保温技术的弊端。外墙外保温装涂体系工艺适用于民用建筑墙体保温以及需要采暖和空调的工业建筑墙体的新建或改建。
3、建筑外墙外保温装涂体系的施工工艺
建筑外墙外保温装涂体系的施工技术相对复杂，施工前应在明确建筑墙体结构性能及墙体保温效果需求的基础上，强化施工人员的责任意识，优化墙体保温施工设计方案，严格控制和选择质量性能良好的外墙保温材料，做好安全施工防护措施。建筑外墙外保温装涂体系的具体施工工艺流程为基层处理抹混合颗粒保温砂浆铺压耐碱网格布涂刷弹性底漆批刮柔性腻子弹性外墙涂料施工养护监管，具体操作方法诶下：
3.1 基层墙体处理：针对建筑墙体表面基层，首先要清除附着于墙面的灰浆、油污、浮灰等杂物，利用混凝土填堵和找平墙体基层界面，采用射钉器械铆固膨胀螺栓，在基层墙面上根据施工要求吊弹装涂控制线。
3.2 抹混合颗粒保温砂浆：用保温浆料做灰饼、冲筋、做口，抹混合颗粒保温浆料，其厚度应低于设计厚度20mm左右，干燥后再绑扎六角钢丝网，抹二道保温浆料找平，同时将一定尺寸规格的保温板材满粘揉压于保温砂浆中，并用保温砂浆填实板缝，养护5～7d后批抹混合颗粒保温砂浆要求批抹平整。
3.3 铺压玻纤网格布：混合颗粒保温砂浆批抹养护后，抹抗裂砂浆、同时铺设耐碱性玻纤网格布，将网格布压入砂浆表面层下，不可反复搓压，注意上下层及横向搭茬控制，确保网格布片无皱折凹凸现象；待第一道抗裂砂浆初凝后，再均匀涂抹厚度为1～2mm的二道抗裂砂浆，控制其平整度，以防出现空鼓。
3.4 涂刷弹性底漆：网格布抗裂砂浆防护层初凝后，立即用绒毛滚子均匀涂刷1～2道渗透型高分子乳液防水弹性底层涂料或弹性封底漆，要求涂刷厚薄均匀、不得有遗漏，以便与柔性腻子衔接，养护7d后再进行饰面涂装。
3.5 批刮柔性腻子：外墙外保温体系保护层干燥后，分层批刮厚度1～1.5mm刮抗裂耐水柔性腻子两遍，批刮应横向运行，干燥后应进行收光处理或打磨光滑保持墙面洁净平整，使柔性腻子与防裂砂浆共同组成墙体的防水屏障。
3.6 弹性外墙涂料施工：对于外墙外保温体系的饰面涂料，可采用滚涂、刷涂或喷涂等方法，均匀涂抹2～3道太阳热反射隔热涂料等等浅淡色调的防水性、耐候性较好的弹性外墙乳胶漆，涂抹厚度控制在60～80μm间，颜色切忌深色。
4、结束语：
总之，建筑外墙保温技术，是节能环保理念与建筑工艺相互结合的一种综合性施工技术。当前施工技术条件下，采用外墙外保温涂装技术工艺，能够融合墙体保温节能技术与其装饰美化工艺的性能优势于一体，充分发挥建筑墙体的保温、节能、美观的施工效能，对于提高建筑结构的舒适性能尤为重要。
阴极保护是一种用于防止金属在电介质中腐蚀的电化学保护技术，基本原理是对被保护的金属表面施加一定的直流电流，使其产生阴极极化，当金属的电位负于某一电位值时，腐蚀的阳极溶解过程得到有效抑制。牺牲阳极是阴极保护的一种。阴极保护可有效地防止涂层破损处产生的腐蚀，延长涂层使用寿命。
1 工程概况
金塘大桥是舟山大陆连岛工程中第五座特大桥，跨海长度18.4km。所处的灰鳖洋海域泥砂含量多，水质浑浊，水下能见度几乎是零。金塘大桥试桩工程进行阴极保护的6个墩台，共计90根钢管桩。6个墩台号分别为：墩号E52（编号GT1、里程桩号K37+445、水下泥面标高-9.86m）、墩号E92（编号GT2、里程桩号K39+845、水下泥面标高-8.38m）、墩号E132（编号GT3、里程桩号K42+245、水下泥面标高-9.74m）、墩号G16（编号GT4、里程桩号K44+555、水下泥面标高-4.78m）、墩号G44（编号GT5、里程桩号K46+235、水下泥面标高-5.28m）、墩号C18（编号GT6、里程桩号K31+435、水下泥面标高-5.95m）。由于6个墩台作为全面施工的优先墩，相邻墩台距离大于2Km，阴极保护工作无法进行连续作业。对阴极保护阳极组的安装施工提出了很高的要求。
2 阴极保护施工前的准备工作
金塘大桥试桩共需要生产制作144块阳极，合计约11吨，预制和水下安装阳极36组，合计约为18吨。
2.1 阳极材料的质量控制
（1）阳极材料化学成分、电化学性能、牺牲阳极与馈电角钢间的接触电阻按照“GB/T4948-2002铝-锌-镉系合金牺牲阳极”的规定执行。（2）牺牲阳极材料原则上采用铝基合金，所选用的牺牲阳极材料应以最小的重量满足阴极保护的有效寿命。
2.2 阳极材料外观质量控制
牺牲阳极工作面可为铸造面，但应无氧化渣、毛刺、飞边等缺陷，牺牲阳极所有表面允许有长度不超过50mm，深度不超过5mm的横向细裂纹存在，但不允许裂纹团存在；允许存在铸造缩孔，但其深度不得超过阳极厚度的10%，最大深度不得超过10mm；工作面应保护干净，不得沾有油漆和油污等。
3 阳极组海上安装质量控制
3.1 承台钢底板与钢管桩绝缘性复检及自然电位测试
按承台设计施工图纸要求，承台封底砼钢底板应与钢管桩绝缘。但经过检测发现，有些承台钢底板与钢管桩间电阻很小，甚至完全电连通。从而影响了钢管桩阴极保护效果，为确保工程质量，对所有已建成的承台均进行钢底板与钢管桩间绝缘电阻复检。另外，对钢管桩间电导连也要复检。确认钢底板与钢管桩间绝缘性较好，且在钢管桩间已电导连的基础上方可进行阳极组安装施工。
3.2 阳极组运输
阳极组组装车间按计划组装好阳极组，派专用卡车把阳极组运送到码头，将阳极组吊放到潜水作业船上，并用钢丝绳绑扎固定好，以免在船舶航行中摇摆时滑动，碰坏。
3.3 阳极组的吊装入水定位
（1）在阳极组安装之前，用气动打磨机打磨每个阳极组上4个阳极块工作表面，保证在下水之前阳极块表面的清洁。（2）船舶定位后，组织潜水员下水清理待装阳极组的钢管桩上的海生物，清理范围大约为5m的位置。（3）由潜水安装人员配合船舶吊机司机先将第一个阳极组吊放到要安装的钢管桩位置。再由辅助人员利用阳极组上的第二套吊索将阳极组挂在钢管桩顶端的手拉葫芦上，再进行脱钩，利用牵引绳多向索动定位将阳极组套入钢管桩。（4）利用手拉葫芦调整阳极组到位，使馈电角钢顶端离承台底面5m处。辅助人员拉紧牵引绳，帮助潜水员将卡环上的加强板拉靠拢，插上螺栓，并用力矩扳手拧紧螺栓。等潜水员水下固定好阳极组后，拆除第二套吊索。（5）将焊接脚手架放到钢管桩上并固定在适当的位置，打磨掉阳极组导电角钢与钢管桩壁焊接处的防腐涂层，将阳极组导电角钢焊接在钢管桩上。
3.4 钢管桩与承台钢底板之间绝缘性与钢管桩电连接，钢管桩的自然电位三者之间的关系
阳极组的设计是保护钢管桩的破点（部分），如果的钢底板与钢管桩导通，阳极组会连同钢底板一同保护，从而降低了阳极组的使用寿命。按设计要求钢管桩之间电阻越小，阳极组才能更好的保护钢管桩。因为钢管桩不是每根都设计装有阳极组，15根只有6根钢管桩装有阳极组。只有钢管桩之间导通良好，阳极组才能够保护到每一根钢管桩。承台底部的自然电位不宜过高，只有在电位适宜的情况下，阳极组才能发挥更好的保护钢管桩的作用，如果自然电位过高，反而会加速阳极组的腐蚀，从而减少了阳极组保护钢管桩的使用寿命。
4 主要关键技术问题及处理措施
4.1 阳极安装形式的选择
金塘大桥试桩工程将每个承台下面的15根钢管桩作为一个整体，在其中的几根钢管桩上安装几组阳极，从而实现对每个承台下所有钢管桩的保护。采用前面设计的成组安装阳极的办法，将阳极安装施工的效率大大提高了。
4.2 保证保护电位的有效分布
金塘大桥试桩工程钢管桩具有合适的电位分布是阴极保护设计中必须解决的一个关键技术问题。无论是国外标准“美国腐蚀工程师协会标准，NACERP0176-94 Corrosion Control of Steel Fixed Offshore Platforms Associated With Petroleum Production”和“挪威船级社标准，DNVRPB 401-1993，CATHODIC PROTECTION DESIGN”，还是国内标准“海港工程钢结构防腐蚀技术规定JTJ230-89”和“港口设施牺牲阳极保护设计和安装GJB156-86”，都规定施加阴极保护后被保护结构电位应该达到比-0.85V（相对于铜/饱和硫酸铜参比电极）更负。
5 结束语
在金塘大桥试桩钢管桩阴极保护工程中，由于各个钢管桩通过承台内的钢筋实现了彼此间的电连接，而且在钢管桩表面涂有高性能熔融结合环氧粉末复合涂层，阴极保护电流传输得很远。检测数据如下：E52承台-0.932V、E92承台-0.988V、E132承台-0.893V、G16承台-0.977V、G44承台-1.045V、C18承台-1.032V。从测试得到的数据来看，达到了合同要求的初期阴极保护电位应该在-0.80V～-1.10V（相对于海水银/氯化银参比电极和相对于铜/饱和硫酸铜参比电极）之间的指标范围。因此，钢管桩阴极保护电位水平是可以得到保证的，可以起到对钢管桩的长效保护作用。同时，对于氯盐腐蚀环境下混凝土结构物也起到一定的保护作用。牺牲阳极保护法具有无需提供辅助电源、施工简单、不必经常维护的优点。牺牲阳极投入运行后，应定期进行监测，每半年进行一次全面电位的测量。
参考文献
[1]NACERP0176-94 Corrosion Control of Steel Fixed Offshore Platforms Associated with Petroleum Production.美国腐蚀工程师协会标准[S].
[2]DNV RPB401 1993 CATHODIC PROTECTION DESIGN.挪威船级社标准[S].
[3]JTJ230-89.海港工程钢结构防腐蚀技术规定[S].
通过对唐山市2004年医疗保险参保职工个人负担医疗费用状况的调查分析，发现影响参保职工个人负担的因素有多方面，可采取相关措施来降低医疗保险个人负担的比例，以促进医疗保险制度的不断完善。
1 参保职工医疗消费情况
1.1门诊患者负担情况
2004年唐山市医疗保险参保职工门诊就医购药个人负担率为9%，个人负担最高的县（市）区为迁安市，负担率为23%，最低的是滦县，为0.55%。2004年市本级参保职工门诊个人负担率为13%。
1.2门诊特殊疾病患者个人负担情况
市本级门诊特殊疾病患者个人负担率为18%，负担最高的是丰润区37%，由于门诊特殊病属慢性病，具有病程长、治愈率低、医疗消费高、医疗费用可控程度低、道德风险高的特点，在政策制定上较为宽松，药品不再分甲、乙类，超过起付标准部分直接报销80%，因此总体个人负担水平明显低于住院患者，尤其在尿毒症（肾移植术后排异）、癌症、糖尿病、脑血管病后遗症等几种疾病上，个人负担在15%左右，低于个人总负担比率。从病种发病率来看，23种慢性病中，冠心病、高血压以6‰的发病率高居榜首，脑血管病、糖尿病以5.6‰、5‰次之，中晚期癌症以2.2‰的发病率紧随其后。
1.3住院患者负担情况
唐山市参保职工住院患者个人负担率为24%，个人负担最高的县（市）区为古冶区，负担率为35%，最低的是路北区，为20%。2004年市本级参保职工住院患者个人负担率为26%。调查分析：
1.3.1次均住院费用年均上涨3.3% 2004年唐山市参保职工每一出院人次平均住院医疗费为5 049元。市本级次均住院费用几年来呈波浪起伏状，2004年为5 881元，4年间年均增长3.3%，较2001年绝对增长9.5%。县区中以唐海县最高，次均住院费用为7 552元，其他比较高的县区有路南区6 985元，遵化市6 642元，比较低的县区有玉田2 922元，迁西3 093元。由于县区医院全部为二级甲等以下医院，次均住院医疗费应低于市本级二级医院水平4 805元。路南、路北、丰南、丰润区把市区三级医院也定为本地定点医院，因而提高了住院医疗费水平。
1.3.2药品费用占住院医疗总费用的比重大幅下降2004年唐山市参保住院病人药品费用占住院医疗总费用的53.4%，其中三级医院为52.3%，二级医院为52.7%，一级医院为63.7%。市本级参保住院病人药品费用占住院医疗总费用的47%，较2003年的51.5%下降4.5%，药品费用占住院医疗总费用的比重大幅下降，基本在50%以下，说明住院医疗总费用中医疗技术成分得到明显体现，以药养医现象有所遏制。这一方面是由于近年来国家不断调低政府定价药品的最高零售价，使药价整体水平大幅下降。另一方面也是医保经办部门加大稽查力度，严格管理，降低乙类药品自付比例的结果。
1.3.3参保职工自费药负担率大幅下降按照河北省卫生厅要求，自费药占药品总费用的比例要控制在8%~15%左右，2004年市本级参保职工自费药负担率为3.4%，较2003年的7.2%下降3.8%，说明尽量使用《药品目录》内药品的观念已经深入人心，用药管理逐步规范。
1.3.4参保职工平均住院日数下降2004年唐山市参保人员累计住院床日1 013 773 d，平均住院日15.6 d。市本级累计住院床日数481 435 d，平均住院日数18 d，较2003年22.5 d略有下降，整体上历年均呈下降趋势。
1.4参保职工个人负担总体状况
唐山市参保职工个人负担总平均比率为21%，市本级参保职工个人负担总平均比率23.8%。调查分析：
1.4.1个人负担总平均比率呈逐年下降趋势市本级2001年个人负担总平均比例为33%，2002年为25.5%，2003年为24.4%，呈逐年下降趋势。主要有以下几方面原因：乙类药品自付比例由20%降低到10%再降到5%；扩大了门诊特殊疾病病种（由8类18种增加到13类29种）；药品目录扩大等等。
1.4.2人均医疗费增长过快①全市情况：2004年全年人均医疗费819元，其中：在职职工人均医疗费561元，退休职工人均医疗费1 310元，为在职职工人均医疗费的2.3倍。②市本级情况：2004年市本级全年人均医疗费934元，其中在职职工人均医疗费616元，退休职工人均医疗费1 380元，为在职职工人均医疗费的2.2倍。人均医疗费4年平均增长19.5%，绝对增长70.7%，而同期居民消费价格却只增长了6.13%。
2 影响参保职工个人负担状况的因素
由于医疗消费市场具有很强的供方垄断性，医疗服务供需双方即医疗机构与病人之间信息的不对称，医疗消费实质上是一种被动消费，一种信息不对称的消费，是极易滋生道德风险的温床。部分医疗机构存在忽视患者利益，片面追求经济效益的倾向。由于医疗机构的补偿机制未能理顺和“以药养医”问题未能妥善解决，多开药、用贵药、乱检查、重复检查现象仍比较突出，为住院患者提供过度医疗服务以获得较多的医保基金的现象时有发生，造成医保基金的流失。
2.1按服务项目付费引发医疗过度供给
费用结算是医保关系中最重要、最核心的问题。目前采用较多的是定额结算、总额预付、按项目结算三种。唐山市采取的是按项目付费结算方式，这种结算方式不仅容易诱导医院提供过度的医疗服务，而且还需要对大量的服务项目和收费账单进行审核，工作量大，管理成本高，其弊端日渐显现。
2.2药品费用居高不下，“以药养医”现象依然严重
2004年参保职工药品费用占住院医疗总费用的比重虽然较上年大幅下降，但仍然占住院总费用的50%左右，居高不下，药品费用的高比例严重地冲击了医疗保险基金的平衡性，增加了社会和个人的负担。
2.3医患双方道德风险引发医保基金流失的黑洞
由于医改涉及到国家、用人单位和职工个人以及医疗机构等方面利益的调整和分配，基本医疗保险制度和机制还处在初始阶段，必然会产生一系列新情况和新矛盾，而医患双方的道德风险在医疗保险领域发生频率最高、分布最广、造成损失最大、最难以有效地规避，主要表现为：一是医嘱外记账，二是治疗与病情不符，三是乱记费、多记费，四是以药易药变通记账，把自费项目变通为统筹基金支付项目，如有的医院把住院床位费分解记账。
2.4制度因素使个人负担率难以再降
医疗保险政策规定，乙类药品要先自负5%，特殊检查特殊治疗要先自负20%，然后在职职工再自负15%，退休职工再自负12%。这样算下来，参保职工最终个人要负担32%或29.6%，而像一次性医用材料、体内置放的材料、CT、MRI等特检特治在住院患者尤其是大病患者的费用中要占相当的比例。外地转院、异地安置、急诊在非定点医院住院参保职工住院费用要先自负医保范围内费用的20%，个人负担明显加重，一般在50%左右，高出普通住院患者一半以上。部分县区没有实行公务员医疗补助或实行了但筹资比例过低，也影响了个人医疗保险待遇，因此制度因素使个人负担率难以再降。
3 降低医疗保险个人负担的措施
3.1优化结算办法，发挥核算机制
建立“按服务项目付费、病种定额、按实结算”等多种结算办法并举的复合结算机制，实行立体化的费用结算，充分发挥结算办法的杠杆作用，做到因医院而宜、因病种而宜、因管理而宜、因服务而宜，进一步融合医保关系，解决医、患、保三方面的矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，从源头上遏制不合理费用的流失。
3.2对定点医疗机构实行分级分类管理
推行定点医疗机构分级管理和“两定点”信誉等级制度，即对定点医疗机构执行医保政策、费用管理等情况进行综合评价打分，按照不同类别的定点机构、定点药店执行医疗保险政策情况，确定A、B、C信誉等级，给予相应政策，采取不同管理办法，畅通医疗保险定点进出渠道，保证医保定点准入和退出机制更加科学，激励“两定点”加强管理，提高服务质量。
3.3强化指标控制，建立医保费用预警预报监控制度
强化指标控制就是建立一系列质量与费用控制指标体系，质量指标包括大型设备诊断阳性率、入出院诊断符合率、术前术后诊断符合率，手术伤口一级愈合率、患者平均住院日数、术前占用病床日数、门诊抢救成功率等。费用指标主要包括“三率”指标及辅助考核指标，“三率”指标即强化医疗服务管理的三项指标：个人负担总平均比率、基本医疗保险药品目录内药品备药率、自费药负担率。辅助考核指标包括参保职工住院率、次均住院费用、次均门诊费用、手术患者人次数、特检特治占总医疗费用比例、人均住院费年增长率等等。
预警预报监控制度就是通过医保信息系统的统计分析功能，对参保人员发生的住院、单病种、门诊特殊病费用及违规项目、医疗消费等指标进行重点监控，并采取文字通报、上网等形式定期公布。对各项指标增长较快，问题较多的定点医疗机构采取向主管领导发出《预警告知书》的形式，促使定点医疗机构发现问题，查找原因，加强医疗保险费用的管理。
3.4加强政策引导，推进“三改并举”
药品价格管理改革应和药品生产流通体制改革结合起来，与城镇职工基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革同步推进，尽可能建立比较完善的医药竞争体系和规则，降低药品价格，让利于民；完善区域卫生规划，大力发展社区卫生服务，建立大医院和社区卫生服务组织的“双向转诊”制度，使门诊病人大量地向社区分流，降低医疗成本；规范医疗保险病人出入院标准，把康复治疗和护理由大医院向社区转移，降低平均住院天数，减少医疗费用；建立医疗新技术准入制度，防止过度利用和滥用新技术。
1引言
目前，高校教职工的健康状况问题是国家和社会关注的重点问题之一。随着我国高等教育改革的不断推进，高校的竞争不断加剧，高校教职工的各种压力越来越大。高校教职工一方面要从事教学工作，长期伏案备课和上课;另一方面要从事科研工作，写文章、搞科研，这些都要进行强度较大的脑力劳动。此外，各种社会人际关系的交流以及应酬，家庭上的琐事，都会影响他们的健康状况。由于事务繁忙，他们往往缺乏或者忽略了身体的锻炼，又不太重视养生的方法，长此以往，身体的生理机能就会慢慢下降，患病的概率就会增加，这无疑会增大教职的经济压力。目前，大多数教职工仅仅参保了国家规定的城镇职工基本医疗保险，职工基本医疗保险虽然有一定保障，但由于其是国家层面规定的强制保险，保障的范围和程度都是最基本的，一旦医疗费用超出基金规定的最高支付限额，超出部分仍然需要教职工自己承担。那么，高校教职工现阶段健康状况究竟如何?怎样有效分散教职工健康风险?国内对于高校教职工健康状况问题的研究较多，但基本上是根据各个学校的体检报告，描述统计出多发疾病的种类以及比例，并讨论性别、年龄或吸烟史对于这些疾病的影响，最后对于如何改善身体健康提出建议。如陈铁梅，马直勉，胡焱，张卉(2011)对比分析哈尔滨某高校的体检结果，得出高校教职工常见疾病检出情况存在着明显的职业特点以及常见疾病中高血压、高脂血症及脂肪肝的发病率均呈现男性高于女性的特点，因而健康体检对于高校教师健康保健指导有积极意义。辛青，于巍红(2011)认为很多慢性病与年龄或性别有一定关系，都随着年龄的升高而增长，但升高的趋势男女有别，总体来看各科基本增长速度均加快，发病向年轻化趋势发展，应将高校教工疾病管理的重点放在改善不良生活行为和习惯上。目前的论文研究主要存在两个不足:第一，大多数的论文统计方法过于简单，单单从卡方检验进行分析并不全面;第二，大多数论文在分析多发疾病、影响因素的基础上，对于对策建议这块比较笼统和单一，在对高校教职工健康状况进行分析后，很少根据在高校这个特定区域研究以保险形式分散教职工健康风险。而本文正是在比较某高校常见慢性疾病以及慢性疾病发展成为重症疾病后的基础上，针对不同身体健康状况的教职工还应有怎样的补充医疗保险(重大疾病保险和住院及门诊医疗保险)。
2某高校教职工健康状况基本分析
2.1数据来源
本次进行统计分析的数据来源于云南省某高校2012年、2013年教职工体检报告，其中2012年实际体检人数为803人，男性为387人，女性为416人;2013年实际体检人数为807人，男性为374人，女性为433人。体检的主要内容包括血压血脂、心电图、肝肾功能、B超(胆肾结石、脂肪肝)、肿瘤筛查。
2.2统计与分析
将所有的体检报告数据录入Excel建立数据库，共对11项指标进行统计，包括健康状况、高血压、心电图异常、肝功能、肾功能、高血脂、胆结石、肿瘤、轻度脂肪肝、重度脂肪肝和肾结石，其中健康状况是每个人整体的健康状况，只要剩余10项有一项指标有异常，那就记该人的健康状况为1，如若10项疾病内容都显示正常，则记为0。剩余10项疾病内容，每项疾病内容只要是医生诊断有该方面疾病，还是指标显示异常的，就记为1。同时按年龄进行分组统计(20～29岁为第一组;30～39岁为第二组;40～49岁为第三组;50岁以上为第四组)。导入完成后，将体检结果数据进行录入。输入的数据用SPSS17.0软件进行统计分析，主要采用χ2检验(P＜0.05有统计学意义)以及Logistic回归，分析云南省某高校2012年、2013年教职工基本健康状况，以及高发疾病在性别、各年龄段的分布情况，除此之外，还有不同性别、不同年龄段对高发疾病患病率的影响。
2.3分析结果
经过数据的统计，我们首先对2012年和2013年云南省某高校教职工的整体健康状况做一个对比分析，具体见表1。王翔，等:高校教职工健康状况及医疗保险保障探析金融创新从表1可以看出，云南省某高校教职工的健康状况不容乐观，2013年有超过一半的教职工至少有一项体检内容的指标出现异常，这一比率比2012年超出了近25%。从具体疾病来看，2013年异常率最高的就是高血脂，达到43.74%，其次依次是肾功能异常、脂肪肝和心电图异常，这四项的异常人数都超过了100人，与2012年相比，肾功能异常和心电图异常的异常比率大幅上升，增长幅度都超过了10%，需要引起重视。从上面的结论可以看出学校教职工整体健康状况并不好，从性别和年龄角度分析其分布情况见表2和表3。从表1可以看出，云南省某高校教职工的健康状况不容乐观，2013年有超过一半的教职工至少有一项体检内容的指标出现异常，这一比率比2012年超出了近25%。从具体疾病来看，2013年异常率最高的就是高血脂，达到43.74%，其次依次是肾功能异常、脂肪肝和心电图异常，这四项的异常人数都超过了100人，与2012年相比，肾功能异常和心电图异常的异常比率大幅上升，增长幅度都超过了10%，需要引起重视。从上面的结论可以看出学校教职工整体健康状况并不好，从性别和年龄角度分析其分布情况见表2和表3。从表2和表3可以看出，无论是性别角度，还是各个年龄段，2013年的异常比率都超过了2012年，而且在性别上呈现出男性患病率大于女性，在年龄上呈现出年龄越大，患病率越高的趋势。通过卡方检验(对于年龄在20～29岁的教职工，自变量年龄中定义为0;年龄在30～39岁定义为1;年龄为40～49岁定义为2;年龄大于50岁定义为3)和逻辑回归模型分析(在自变量性别中，把男性定义为0，女性定义为1;在因变量健康状态中，把无异常定义为0，异常定义为1)得到了证实，具体见表4。从卡方检验结果来看，性别和年龄的Sig.=0.000＜0.05，故可认为性别和年龄都与教职工的健康状态相关，但要分析年龄、性别是呈负相关还是正相关，还需要进一步运用逻辑回归模型进行分析。见表5。从逻辑回归结果来看，自变量性别和年龄的Sig.=0.000＜0.05，也可认为自变量性别和年龄都与教职工的健康状态相关，同时自变量年龄的系数B为正数，表示年龄与因变量为1的概率正相关，故可以得出年龄越大发病率越高的结论;自变量性别的系数B为负数，表示性别为1的概率与因变量为1的概率负相关，故可以得出女性的发病率低于男性的发病率。同时，根据表2，从增长幅度来看，性别角度上男性和女性患病率增长幅度基本上是一致的，都达到了31%，而从各个年龄段来看，20～29岁年龄段的增长幅度最快，达到了30%，这表明高校教职工患病有年轻化的趋势。而对四类高发慢性疾病进行分析，除了年龄对肾功能异常的发生不具有显著关系之外，所有的多发慢性疾病都呈现出男性发病率大于女性发病率，年龄越大发病率越高的趋势。
3高校教职工医疗保险保障分析
对于高校教职工健康风险保障，应重点关注的商业医疗保险有两类:重大疾病保险和住院及门诊医疗保险重大疾病保险。目前我国大型保险公司已开发的重大疾病险，每个险种对于重大疾病的具体内容规定大体是一致的:包括恶性肿瘤、心肌梗塞、动脉搭桥、肾衰竭、重症肝炎等，这些重症疾病的医疗费用非常高。住院及门诊医疗保险主要是对基本医疗保险不予支付费用或支付比例较少的药品和项目，进行额外的赔付，而其保障的药品或疾病，也主要是根据基本医疗保险的药品目录、诊疗项目范围来确定的，对于本文分析的某高校教职工的常见疾病自然也包括在内，常见慢性疾病往往需要药物的治疗，而且服药的时间比较长，而这些药物也需要个人自己承担一部分，部分特效药个人自付比例也比较高，长此以往经济压力较大。结合本文中云南省某高校教职工的身体健康状况，我们认为绝大部分教职工的身体健康状况都存在隐患，指标都偏离于正常范围，但患严重疾病的比例不高，经过药物的治疗都能得到控制，而所需药物基本可报，个人负担的较少。但教职工常见的高血脂、心电图异常、肾功能异常和脂肪肝在药物治疗的同时必须在生活和饮食上进行控制。因此，即使校方大力宣传健康知识，制定健康教育方案，教职工身体健康状况的下降趋势并不会立刻被遏制，因此有必要建议购买商业医疗保险。本文将教职工分为未患病和已患病人群，对于未患病人群，鉴于统计结果显示随着年龄的增大，患病率也不断增大的趋势，建议购买住院及门诊医疗保险，来保障教职工由于年龄增大以及不规律生活导致得各类慢性疾病的风险。一旦在保险发生效力期间，确诊某项慢性疾病，产生了门诊或住院费用，以及药物费用，对于基本医疗保险中个人负担的部分，商业住院及门诊医疗门诊保险也会赔付一部分。按照某大型保险公司的门诊及住院医疗保险，我们以某位40岁教职工为例，在交纳7165元保费后，一年内发生保险合同规定的各项疾病的，保险公司给付比例按照重点医院和中国大陆二级以上公立医院80%赔付，特殊门诊肾透析、放疗化疗20万元/年①，总的保险金额高达200万元/年。对于已患病人群，就必须结合自身慢性疾病的情况，为防范随着年龄增长或生活不规律引起疾病恶化，建议购买重大疾病保险。各种检查指标异常或疾病早期不引起重视，可能会引发恶性肿瘤、心脑血管重疾、肾衰竭、肝硬化等，这些重大疾病不仅难以治愈，而且所需的费用非常大，动脉搭桥手术费用在6万元左右，而肾衰竭后必须进行肾透析，一年个人承担费用也超过6万元，而且一次透析意味着要持续透析，甚至是终身透析。而由于统筹疾病设有最高支付上限，超过最高支付上限由个人自己承担，因此患有重大疾病对于教职工的经济压力非常大，基本医疗保险完全无法保障。按照某大型保险公司的重大疾病保险，我们以某30岁男性教职工为例，8年内月缴500元，在20年内若患保障范围以内的疾病，一次性赔付10万元，如若20年后仍然存活，则将获得保费的105%。同时需要注意的是，由于49岁以上个人进行投保时，保险公司需要进行身体检查，程序比较复杂，且根据上文的体检数据，50岁以上患病率高达84%，保险公司不一定愿意承保，因此对于50岁以上，且已患某项慢性疾病的教职工，很难通过购买商业保险进行保障。
参考文献:
［1］陈铁梅，马直勉，胡焱，等.某高校教工健康体检结果对比分析［J］．航空航天医学杂志，2011(1):19－21.
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［4］于巍红.长春市某高校某校区教工健康状况调查与分析［D］．长春:吉林大学，2011.
［5］张安玉，孔灵芝.慢性病的流行形势和防治对策［J］．中国慢性病预防与控制，2005(1):1－3.
［6］涂斯婧，王前强.浅析管理型医疗保险在我国的应用经验［J］．卫生软科学，2012(1):76－78.
［7］朱蕾.推进企业补充医疗保险健康发展［J］．四川劳动保障，2010(2):18.
一、调研背景
2016年底共享单车出现在杭州的大街小巷，在原有公共自行车“小红车”的基础上，杭州市民有了更多的选择。杭州“小红车”主要依赖刷卡租用，共享单车靠APP租用；还车的时候，公共自行车需停到有桩的租赁点内，而共享单车则采用无桩模式。共享单车实现了可无桩化随停随还。停放地点不受限制，在很大程度上吸引了不少的用户群体。为了了解共享单车的满意度水平，通过调查收集分析数据，得出结论及现存问题，为共享单车提升产品和服务质量提供参考信息。这是本次调研的出发点。
二、调研方法
本次的调研范围主要涉及到杭州市滨江区、西湖区景区、下城区三个城区，采用随机抽样的方式，通过采用定点访问、拦问、随机访问3种方法对共享单车使用者进行调研。调研采取问卷发放的形式进行，发放《共享单车社会满意度》纸制调查问卷。共发放150份调查问卷，回收有效问卷134份，问卷有效率为89.3%。使用EXCLE和SPSS Statistics22进行数据录入和数据处理。
三、数据分析
（一）共享单车使用群体状况
1.调查群体的性别
本次收到有效问卷共计134份，其中调查群体中男性使用共享单车为77人，女性使用人数为57人，男性高于女性群体14.92%。
2.调查群体的收入
从使用共享单车的群体收入数据上看，收入在5000以内和5001-10000的分别占32.09%与34.33%～10001-15000和15000以上，分别占15.67%占5.97%。主要原因是10000以下收入的群体平时基本使用公共交通出行，而共享单车自由度高，因此共享单车推出以来，为收入普通的上班族、学生、自由职业者等带来诸多便利。
3.调查群体的用途
对使用共享单车的用途进行调研，近67.16%的使用者使用共享单车的用途为代步，满足日常生活的出行便利及早晚高峰上班坐公交；29.85%的使用者用于外出游玩。可见，共享单车实实在在的解决群体“出行难’，等问题。
4.调查群体的再选可能性
对优先选择共享单车还是优先选择杭州公共自行车调查中，52.99%的人表示无所谓（看哪个先借到车）；28.36%的人员优先选择公共自行车；18.66%的人员优先选择共享单车。公共自行车高出共享单车9.7%，表明杭州公共自行车08年上市运营，大部分群体已习惯使用，同时免费骑行一小时的规则也是优先选择的一个重要原因。
（二）共享单车总体满意度情况
1.数据信度检验
克隆巴赫系数（Cronbach's alpha）是检视信度的一种方法，由李・克隆巴赫在1951年提出。其公式为：α=α=（n，n-1）（1-∑Si/st），其中，α为信度系数，n为测验题目数，Si2为每题各被试得分的方差，St2为所有被试所得总分的方差。一般来说，该系数愈高，即工具的信度愈高。在探索性研究中，信度只要达到0.70就可接受。
使用SPSS Statistics22统计分析工具对问卷中所有数据进行信度检验，录入数据，再在菜单栏中点击Analyze选项，然后选择Scale，再从中选择Reliability Analysis可靠性分析的界面，再把8个指标项放入右侧的items框，点击OK，即可得到科隆巴赫系数。下表中可以看出，Cronbach's Alpha系数为0.915，说明整个问卷具有较高的可信度。
2.总体满意度评价
调查问卷中将受访者对共享单车服务过程中满意度分为非常满意、满意、一般、不满意4个等级，分别定义为5分，4分，3分，2分。
调经过调查分析，发现评价为5分和4分的分别为9.44%和55.10%；评价为3分的占有30.69%～只有4.76%的使用群体打2分。有64.55%使用者群体对杭州市共享单车持满意态度。均值为3.54分，标准差为0.681。
3.各指标满意度分析
通过对共享单车的安全性、押金、便捷性、舒适度、外观设计、服务及时性等指标进行测评。
数据结果显示，共享单车的便捷性指标满意率最高，为75.g%，表明使用共享单车的群体对于租车、还车、停车等过程的便捷性非常满意。其次72.9%和71.3%的使用群体对单车的舒适性及外观设计上的给予高度的认可。
使用群体对于押金满意率最低，为49.1%，调查群体对押金退起来费劲，部分品牌押金过高等不是很满意。价格和服务及时性满意率也比较低，分别为52.8%和52.8%，主要原因为收费乱，系统价格计时偶尔出错，客户投诉不能及时处理等等。价格不满意与杭州公共自行车一小时免费有一定关系。
4.前景描述
对于共享单车的前景也进行了调研，58.96%的群体认为前景非常好，35.07%的群体认为一般，只有5.97%的使用群体认为不好。可见大家对共享单车的未来比较有信心。
（三）共享单车和公共自行车存在问题
根据之前报纸及互联网媒介上对共享单车和公共自行车的反信息，归纳了7大问题作为调查问卷的选项，对使用群体进行调查。共享单车排在前三位的问题分别是：收费或押金太高（31%），维修不及时（28%），找车不方便（27%），这些问题不仅在一定程度上挫伤了群体对共享单体的满意度，同时也影响了单车的使用率，以上3个问题是共享单车未来需改善的重点。公共自行车排在前三位的问题分别是：还车不方便（46%），网点不多（30%），高峰期车辆不够（22%），这也是共享单车能成功进入杭州市场的一个很重要的原因。共享单车随借随停，恰恰弥补了小红车“借车时借不到、还车时没车位”的缺陷。若能两相融合，一定会给市民带来更大的便利。
（四）共享单车不文明现象
对共享单车的使用群体进行了不文明的数据调查，分析结果显示，使用群体对不文明现象排前3的分别是共享单车乱停乱放、占为己有、恶意盗损，受访者有76%看到共享单车乱停乱放。这些不文明现象给共享单车造成破坏，给公共社会秩序增加管理麻烦，在共享单车运营商需要加以规范的同时，使用群体的个人信用也有待提高。
四、建议改进
一是通过宣传、技术手段引导用户文明用车。政府部门参照管理公共自行车的模式加以管控，可以采取有栏无桩的还车模式，即划定电子停放区域，用户需将车辆停放其中才能上锁还车。
一、中国商业体育保险的供给现状
开展体育保险业务的保险公司不多，专业体育保险公司更是只有一家。
直到2007年初，我国共有从事体育保险的中介机构303个，而专业体育经纪公司只有一家――中体保险经纪有限公司（CSIB）。而且相对其他保险公司、保险中介机构而言，中体保险经纪有限公司，只能算是小型企业，其注册资本仅为1000万元。而反观美国，其与体育保险有关的保险中介机构是3140个，而其中专业体育保险介更是将近100家。
险种很单一，保障范围很窄，保障程度较低。除了目前尚不完善的运动员、裁判、教练等运动相关人员的人身意外险之外以及少量的针对体育赛事的责任保险和财产保险外，几乎没有专门的体育保险。
二、中国商业体育保险供给不足的原因分析
（一）体育风险的客观特性导致体育风险不易承保。
体育风险存在两个客观特性：1、此类风险的人群主要是运动员和赛事组织者，其总数量要远远小于其他保险的客户数量；2、风险涉及的保险金额相对巨大。正是体育风险的这两个特性导致体育保险不易经营。
保险的原理是以大数法则为基础的。因此，保险公司的客户越多，越复合大数定律的要求，对于该公司的经营的稳定性越有利。体育保险整体面对的主要人群――运动参赛人员、训练人员以及赛事组织者，其数量远远小于其他人身保险和财产保险的对象数量。这使得保险公司对此类险种的经营要面对较大的风险，经营波动性比较大。
（二）缺乏专业的商业体育保险经纪机构。
国外，解决运动员个人投保时通常通过专业的体育保险经纪公司来解决，由此很多专业体育保险经纪公司应运而生。实行公开招标和保险中介的介入是发展体育保险必不可少的一环，而目前我国体育经纪公司发展严重滞后，直到2007年初，我国共有从事体育保险的中介机构303个，而专业体育经纪公司只有一家――中体保险经纪有限公司（CSIB）中体保险经纪有限公司（CSIB）而言，只能算是小型企业，其注册资本仅为1000万元。而美国与体育保险有关的中介是3140个，专业体育保险中介近100家[]。总而言之，我国的体育保险经纪机构尚待发展。
（三）保险公司缺乏专业的体育保险人才。
由于体育保险涉及的风险较大，技术性较强，这就产生了对既懂体育又懂保险的复合型人才的需求。包括从体育风险的评估、重大赛事的监督和管理、投保后的跟踪服务，到提供相关信息和数据、协助开发新的险种、出险后进行理赔工作等等，都需要这些人才的参与。但是在我国，这种既熟悉体育资深特点、又具有保险专业知识的人才十分匮乏。商业体育保险缺乏需要的人才成为制约其发展的一大瓶颈。
三、完善中国商业体育保险供给的对策
（一）参照国外经验丰富险种。
体育运动具有专业性、复杂性和多样性。不同体育运动项目有不同的风险，风险产生的原因不同、类别不同、结构不同、分布不同，这决定了体育保险的复杂性，险种多样性。我国现在的体育保险种类单一，多是人身意外保障的险种，对于优秀运动员来说，制定相应的险种，也势在必行。同时，我国目前的体育商业保险完全依靠商业保险公司的兼营，体育保险险种基本是套用商业保险的普通险种。这种套出来的体育保险存在险种少、费率不合理、条款不明确、保险范围窄、缺乏灵活性、难以适用在难度和危险程度各异的体育项目。中国的保险公司必须针对本国的体育保险市场，严密精确的采集收集相应的数据，科学的控制体育风险，开发出适合的体育保险险种。
（二）保险公司分散承保风险。
保险公司针对体育风险的特点，应做到多利用联合保险、再保险以及共同赔付、免赔额的方式来分散承保风险。
由于目前我国体育保险业发育尚不成熟，各保险公司的资本实力有限，各保险公司应结成体育保险共保联合体，共同为体育运动的风险提供保险保障，克服单个保险公司实力不强、抗风险能力弱的不足。同时，各保险公司应协调、共同制定体育保险业共保联合体的运行原则与程序，建立起体育险保费收入共享，赔偿责任共担的机制。同时，直接保险公司还应在原保险中设定适当的免赔额和共同赔付的比例，使被保险人与保险人一起承担体育保险的风险以调动参加体育保险的积极性。
（三）完善商业体育保险中介制度。
建立中介制度是我国体育保险市场培育和发展的重要环节，是建构成熟的体育保险市场必需主体之一。在西方发达国家的体育保险活动中，体育保险中介起着至关重要的作用。在我国，要建立一个健全的体育保险市场，也绝不能缺少体育保险中介，尤其是以保险经纪人为主体的保险中介人，是保险人才的重要组成部分。通过保险经纪人可对体育保险市场进行调查、体育保险推销、承担体育保险的风险评估、投保后的跟踪管理服务、对保险人和被保险人提供咨询服务、替保险人收取保险费和协助保险人设计、设立新的险种等。要不断拓展、规范体育保险经纪人的业务范围，鼓励和引导体育保险经纪公司向集团化、规模化方向发展，打造更强竞争力。应以先培育中介市场，再完善中介市场；在其市场中首要鼓励中介企业的发展，这样才能逐步建立与完善中介市场。
（四）加快培育商业体育保险专项人才。
体育保险在我国兴起的同时，同时精通保险和体育的专业人才十分匮乏，这成为发展我国体育保险事业的一个制约因素。应该集中体育界和保险界及相关领域的专家学者，对全民健身活动和竞技体育中的保险保障问题进行综合研究。通过举办研讨会、论坛及考察活动，编辑出版学术刊物，尽快培养专业人才。做好包括体育风险评估、重大赛事的监督和管理，投保后的跟踪服务，提供相关的数据、协助开发新险种，出险后进行理赔等各种相关工作。
参考文献：
医院在人们的脑海中一直都是救死扶伤的重要性公共场所，但是这个场所却具有许多专属的特性，例如说大量人员的流动性以及不确定性、时间的开放性与接受服务对象的不可选择性等等。这些特殊因素在医院中一直存在，但至今还没有引起人们的重视与警惕性，所以有些患者便会出现思想麻痹，并且警惕性放松等现象，这便会造成患者自身的贵重物品以及钱财轻易被盗，在医院中时常会发生盗骗的案件甚至婴儿丢失，这便也为医院的安全保卫工作带来了极大的困难。所以，将社会新形势之下的医院安全保卫工作的现状及难点分析明确，而后找出有效的解决途径乃是能够促进医院未来可持续发展，维护医院安全稳定性并保障广大医院职工与患者的人身安全的重要关键。所以，医院的领导们应该重视起医院的保卫部门，使医院的安全保卫部门工作逐日走向更为规范化、科学化、现代化的新篇章。
一、医院安全保卫工作目前所面临的现状问题
1.目前安全保卫的组织结构比较落后
造成组织结构落后的原因之一便是许多医院的领导都并不看重于安全保卫工作，仅仅专注于医院的发展进程，一直对安保工作采取流如形式，可有可无的态度。纵然卫生部与公安部曾经联合公文，要求医院：“凡属于一级医院的必须有人分管安全保卫工作，而二级医院与三级医院应该设立安全保卫组织，并且根据实际的需求配备相应的安全保卫干部，设置警务室，按到每二十个床位配备一名保安人员等要求”。但是，在这份公文下达后，真正将它重视起来并且根据这样的要求去落实下去的医院部门并不多。有很大一部分的医院安全保卫部门都是保持徒有虚名的状态，将一些低素质和一些不能胜任其他工作岗位的人员安排到保卫部门，凑人数 、混日子。大部门医院都将安全保卫的干部岗位当成是一种清闲的职位，一般担任这个岗位的人员也都会被挂靠上其他的工作和职责，这在极大的程度上都会影响安全保卫干部正常有效的履行好自己的分内职责以及学习相关的业务知识。
2.医院中安全保卫工作的工作难度日渐增大
现今的医院一直具有开放性的特点，治安方面也变得日渐充满复杂性、多样性，所以这便大大增加了安全保卫工作的难度。安全保卫部门不仅需要维护医院内部的医疗、科研以及教学等工作的正常秩序以及病患在治疗时候的生活秩序，还需要面对医院职工、病患、病患家属、医院实习生、医院进修生甚至施工维修人员这样庞大的复杂群体，并且其工作性质具有非常典型的流动性以及不确定性，任务量巨大。
3.当前医患关系紧张，由此引发的治安问题便越发增多
在2002年的时候，国务院所颁发施行的《医疗事故处经理条例》以及在2004年的时候，我国最高人民法院所颁发施行的《关于民事诉讼证据的若干规定》中，都对医患矛盾有了一定的限制制度。但是，医患关系仍然日渐紧张，一旦因医护失误或者其他原因造成了医疗纠纷后，医患之间的沟通协调一向缺乏本该存在的理解与信任，两方分歧也会越来越大，患者一方要求索赔的数额也会越来越高……如果有一些患者或者家属不够理智、冷静的话，时常还会做出毁坏公共财产、冲击医院、堵塞交通或者谩骂医护人员或者围攻医护人员的恶劣行为。这些事件充分证明了医院安保工作的重要性，也充分说明了医患矛盾事件乃是当下医院安全保卫工作中刻不容缓的问题。
二、针对目前医院安全保卫工作问题而提出的有效解决策略
1.将各级人员的安全责任明确，并予以公布公开
推进医院安全管理工作目标个人责任制的制度体系应该予以有效落实，应该将医院的安全保卫工作加入医院行政管理议程的关键位置中，如此才能够从根本上抓好医院的安全保卫工作。所以，医院也应该重视起安全管理工作这一组织的领导岗位，将每一级、每一类的人员其自身的安全责任全部明确化，并且公开化，让每一位医院职工都明晰自己应该持有的安全意识，如此才能够更好的配合安全保卫工作。
2.应当严格的执行规范管理制度以及具体操作流程
规范的管理制度乃是管理好医院安全保卫的根本与保障，所以坚持管理与制度两件事情都必须同时抓起，缺一不可，而且务必要不断进行完善，要时刻谨记安全保卫工作乃是一项只有起点没有终点的工作，所以这项工作内容如何加强都不算过分。管理人员还可以在安全管理方面实行奖惩制度以及责任的追究制，还应该制定出非常科学合理且周密的应急方案，实行定期演练的活动。这样，如果一旦出现突发事件，便可以减少人员与财物的损失。
3.医院安保部门应联合公安部门加大执法力度，保证医患安全
在卫计委与公安部联合印发的相关文件中曾明确指出，二级以上的医院都要设置警务室，并配置警务人员。医院在工作当中如果发现可能对医患造成现实危害的可疑人员或者情况危险情况都应该第一时间向当地的卫生计生行政部门以及公安机关汇报。并且，公安机关应当同医院建立起联系合作机制，如此便可以及时的与医院的安保部门梳理排查可能会影响到医院安全的各种案发事件的苗头，也能够为医院的医护工作人员做好预警防范的措施。所以，应当尽可能的发挥医院保卫队伍的能动性，加大对犯罪分子的打击力度，与公安机关协作联系，并且及时的掌控社会以及单位内部的治安动向。
三、结语
总而言之，医院的安全保卫工作对于维护医院的可持续发展以及正常的医疗工作、生活秩序来说，起到了推动的关键性作用。但是，这份工作所承担的责任以及工作压力都是非常巨大的，对于每一位从事医院安全保卫工作的同志来说，这都是任重而道远的任务，所以我们要明晰当前工作中所遇到的阻碍与困难，然后根据有效合理的解决策略，更加努力的面对工作，如此才能为医院的各项改革以及未来有效经济发展起到保驾护航的作用。
参考文献：
[1]李济东.浅析医院安全保卫工作现状及其发展对策[J].现代医院管理，2010（12）
[2]刘苏京.医院安全保卫工作现状及对策[J].中华医院管理杂志，2004（4）
［Abstract］ ObjectiveTo explore the effect of hyperinsulin on the maturation ofmonocyte_derived dendritic cells (DC).MethodsHuman monocytes were purifed usi ng successive adherence method, after 5 days' culture in RPMI1640 medium contain ing granulocyte_macrophage colony stimulating factor （GM_CSF，100ng/ml） and in terleukin_4（IL_4，100ng/ml）. Immature DC were then incubated with various conc entrations (0, 10, 100nmol/L) insulin for 48 hours. Immunophenotypic expressionof CD40, CD80 and CD83 was detected using flow cytometry. Mature DC secretions o f IL_12, IL_10 and TNF_α were measured by ELISA. The utralmicro structure of de ndritic cells was observed by microscope.ResultsHyperinsulin promoted CD40, CD 80 and CD83 expression and enhanced to excrete cytokine secretions of IL_12 andTNF_α significantly and decreased the excrete cytokines IL_10 secretion in heal thy human.ConclusionsHyperinsulin contributed to atherosclerosis via stimulati ng immune maturation of mature DC，which may be one of its mechanisms of AS.
［Key words］ Insulin; Dendriti cells; Immunity; Atherosclerosis
目前，越来越多的证据认为动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)从发生发展到转归就是一 个慢性炎症过程，其本质为免疫反应介导的慢性血管炎症病变［1，2］。免疫炎症反 应的发生和放大需要抗原递呈，而树突状细胞(Dendritic cells，DCs)是机体功能最强的专 职抗原递呈细胞。早年研究显示在动脉粥样硬化早期斑块中发现的树突状细胞明显低于晚期 斑块中发现的树突状细胞，脆性斑块中树突状细胞明显多于稳定斑块中树突状细胞［3 ］，这些发现表明树突状细胞与动脉粥样硬化发生发展有关。进而发现颈动脉脆性斑块中 有超过70％的树突状细胞表达活化标志物如CD83等［4］。胰岛素抵抗是动脉粥样硬 化风险相关的一个重要环节和过程，炎症反应是动脉粥样硬化和胰岛素抵抗的共同发病基础 。本实验旨在通过分离培养正常人DCs,使用高浓度胰岛素加以干预，通过测定DCs表型(CD40 、CD80、CD83)和检测分泌的细胞因子(1L_12、IL_10、TNF_α），探讨高浓度胰 岛素对DCs分化、成熟的影响。
1 材料与方法
1.1 实验材料：
1.1.1 对象：抽取健康志愿者的外周静脉血40ml。所有对象均排除急慢性炎性疾病， 未用激素及免疫抑制剂。
1.1.2 主要试剂：PBS和RPMI1640培养基购自美国GIBCO公司产品：特级无支原体无热 源胎牛血清购自美国BD公司产品；人淋巴细胞分离液购自天津市TBD生物技术有限公司产品 ；青霉素、链霉素购自华北制药有限公司产品：细胞因子rhGM_CSF、rhIL_4、TNF_α均为英国PEPRO Tech公司产品；CD83、CD40单抗、CD40二抗、CD80购自美国BD公司：IL_12、IL_10 、TNF_α购自上海森雄科技实业有限公司。
1.2 方法：
1.2.1 细胞培养：细胞培养方法详见文献报道［5］。第5日收集细胞，调整细胞 浓度1.0×106／ml,置于24孔板中，加入培养液1ml，分别加入胰岛素0ng/ml、10ng/ml和 100ng/ml继续置37℃、5%CO2孵箱培养48小时后，收集细胞和上清液，细胞流式细胞仪检 测DC表型，上清液-70℃冰箱保存，留作ELISA法检测分泌的细胞因子IL_12、IL_10和TNF_α 。
1.2.2 流式细胞仪检测DC细胞免疫表型：采用直接免疫莹光染色法，在流式细胞仪上检 测分析。收集DC,用PBS液清洗2次，将细胞转移至流式管，用200ul的PBS重悬，调整细胞浓 度1×106，各管分别加入CD45_FITC，CD83_FITC,CD80_FITC，MHCII_PE,CD40单抗各2ul， 各管加入50ul悬液，设立空白对照组2ul,4℃避光孵育20分钟。CD40单抗管加入CD40二抗_F ITC,4℃避光孵育20分钟。用PBS洗细胞2次，去除未结合的抗体，最后用500ulPBS重悬。至 少 分析2×104个细胞。染色阳性的细胞含量（％）＝阳性波形面积／总波形面积之和×100 。cellQuest软件分析并作图。
1.2.3 细胞因子检测：用ELISA法检测细胞培养上清中IL_12、IL_10、TNF_α的含量。
1.3 统计学分析：采用SPSS 15.0统计软件分析数据，所有数据均以x－±s表示，组间比较采用方差分析。P＜0.05为差异有 统计学意义。
2 结果
2.1 镜下DC的形态：在倒置显微镜下观察，细胞瑞色染色，发现单核细胞未见分叶， 细胞纯度较高。培养第2～3天即可观察到胞质有毛刺，以 后成簇聚集成集落生长，疏松贴壁，呈半悬浮生长，见图1。第5天，集落逐渐增大，之后有 部分衰老坏死，悬浮到培养基的表层。成熟树突状细胞形态见图2。
2.2 流式细胞术检测DC的表型：见表1。
3 讨论
树突状细胞广泛分布于外周淋巴组织，最大限度地捕捉抗原，是启动、调控和维持免疫的重 要环节，决定免疫反应的最终走向。人外周循环存在两种不同的DC亚型，即髓样DC和淋巴样DC。DC从前体到不成熟再到成熟的发育过程中，其形态和表型不断发生变化，这使得鉴定困难。我们认为要结合其形态、表型及功能三方面来鉴定DC。首先，要每天在 倒置显微镜下观察细胞的形态，典型的DC细胞呈胞体拉长、具有树突状突起外形。其次，从 表型上鉴定。DC表达丰富的免疫分子，特别是高表达MHC_II分子（HLA_DR）、CD1a、共刺激 分子(CD80/B7_1、CD86/B7_2、CD40)和细胞间黏附分子。目前国内外鉴定DC通常采用CD1a和 CD83,并以后者作为成熟的标记，但尚未找到一种适合所有DC特异性的表面标志物。本实验联合检测CD40、CD80和CD83，能充分说明成熟树突状细胞的免疫表达，从功能上鉴定 。我们从外周血分离培育后获得髓样DC，在DC产生许多促炎因子中，检测炎症因子IL_12和TNF_α，以及抑炎因子IL_10的分泌，均表明炎症因子有一定的表达量。
胰岛素的生理浓度为1nmol/L,本文以超生理浓度胰岛素（10、100nmol/L)干预正常人DC、 发现胰岛素浓度分别为10nmol/L和100nmol/L组的DC表面标志CD40、CD80和CD83的阳性表达 率较不含胰岛素的阴性对照纪的CD40、CD80和CD83阳性表达率明显升高（P
本实验还发现，胰岛素对DC表面标志物CD40、CD80和CD83的表达、细胞因子IL_12和TNF_α 。 分泌的促进作用随着胰岛素浓度的升高而升高(P＜0.01)；而DC分泌的IL_10则随着胰 岛素浓度的升高而下降（P
本实验是从体外单一因素离体研究，研究角度也仅从免疫炎症出发，作为体内功能最强的抗 原提呈细胞，DC介导的免疫机制可能参与AS的发病，但AS时DC是如何被激活的？具体过程如 何？高浓度胰岛素在体内状况 下对DC的影响及其机制等尚需要更深入的研究。
参考文献
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［4］Yilmaz A， Lochno M， Traeg F, et al. Emergence of dendritic cells in rupt ureprone regions of vulnerable carotid plaques［J］. Atherosclerosis, 2004,176(1 ）：101-110.
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中图分类号：TV331文献标识码： A
建筑质量一直都是国家所关注的重点，那么在整个建筑的施工过程中，对于钢筋混凝土的质量要求也必须要按照国家所出台的相关规范来进行严格执行。近年来，我国大部分的建筑团队都将混凝土保护层的施工列为重中之重，为的就是能够保证建筑的钢筋混凝土的结构稳定。除此之外，保护层的存在也能够将钢筋混凝土的使用寿命延长，减少不必要的维修和更换费用。为建筑企业和国家政府省去了不小的售后资金。
一、钢筋混凝土保护层的作用
（一）提高钢筋混凝土结构的耐久性
钢筋混凝土保护层就相当于战士们的盔甲，它可以保证钢筋混凝土结构不被外界因素所破坏与侵蚀。钢筋如果经常与空气和潮气进行接触就会出现生锈的现象，久而久之钢体就会被锈所腐蚀，从而影响外包混凝土的压实度。年代较为久远的房屋经常会出现漏雨、墙体开裂、地面和天棚有坑洼的情况，都极有可能是钢筋被腐蚀所造成的。那么适当的增加钢筋混凝土保护层的厚度将有效的解决这一问题。
（二）保证混凝土使用和结构的安全
钢筋混凝土保护层的厚度应该是适中的，绝对不能够过厚或者过薄。空气和水可以说是无孔不入的两种物质，如果保护层过薄，将无法抵挡住空气和水的进入，从而将墙体内部的混凝土以及钢筋进行侵蚀；而保护层设置太厚也会出现混凝土开裂、膨胀的结果。这些不符合规定的操作会严重的影响建筑的使用寿命以及建筑内民众的生命财产安全。
（三）抵抗外力
锚固力是建筑抵抗外力挤压的重要依据，而锚固力就是在保护层与钢筋混凝土之间所产生的。所以，保护层必须要具有一定的厚度才能够让锚固力产生效果，从而保护钢体结构，让轴力和弯矩的抗挤压能力上升。
（四）隔热防火
保护层还有一个非常重要的功能就是能够隔离外界的热量，杜绝火源接近钢筋与混凝土。钢筋在高温的环境中会出现弯曲甚至软化的情况，所以一旦发生火灾的话，没有保护层的建筑将有倒塌的危险。如果保护层的厚度达到合格的标准，将有效的保护钢体以及混凝土结构，让其的使用强度大大增高。
二、钢筋混凝土保护层的施工控制现状
（一）钢筋混凝土保护层控制的主要手段
1.钢筋马凳
如今，钢筋混凝土保护层控制最为常见的方法就是钢筋马凳，这种方法在实际的操作中存在着非常多的弊端。不但需要花费大量的人力物力，同时还无法保证钢筋在结束完成后能够准确连接到模板上。除此之外，钢筋同模板分离之后将完全暴露在空气当中，极容易受到外界的破坏。
2.塑料垫块
这种塑料垫块的主要原材料是聚乙烯，这种材料的成本虽然较高，但是质量却十分的过关。通过高科技手段纳米改性技术，能够有效的延长垫块的使用寿命。不过这种塑料垫块仅在一些发达地区中有所使用，推广范围较小。
（二）钢筋混凝土保护层在验收中所出现的问题
1.厚度的测量
由于建筑的横梁与梁节点之间的钢筋数量较多，所以从很大程度上增加了保护层厚度的测量难度。在规范中虽然有相关条例允许避开这里的厚度测量，但是却为今后的实际操作埋下了问题。
2.厚度偏差值
在国际上的一些发达国家中，已经放宽了对保护层厚度的误差数值。例如美国的误差值为13毫米，欧洲的误差值为10毫米。但是中国的验收规范却相对严格许多，这从某种程度上增加了建筑的施工成本。
3.负弯矩钢筋的检验
负弯矩钢筋是建筑安全的重要保证，根据调查结果显示，已经建筑完成的民用房屋以及商用房屋的使用者指出，底板、侧向与梁底这几个位置的保护层更容易出现问题。而横梁的顶端以及板架的顶端则极少有保护层的相关问题出现。那么基于此种情况，相关的验收部门应该将检测重点放在底板、侧向与梁底，从而减少验收成本，缩短建设工期。
三、钢筋混凝土保护层施工控制措施
（一）保护层厚度控制措施
1.垫块的选择
钢筋混凝土保护层的垫块必须要选择同保护层尺寸相同的，在此基础之上，垫块的强度也必须同保护层的强度相等。
2.钢筋的加工和安装
（1）在确定钢筋的厚度之前需要将其半成品的下料尺寸进行掌握，在建筑图纸中也要将数据进行重点标出。另外，钢筋的选择必须严格按照规定尺寸进行，不能够私自更改；
（2）钢筋在进行安装的过程中需要将不同型号的钢筋进行定位，位置一旦确定下来之后就不能够更改；
（3）钢筋之间的连接处需要捆绑结实，在必要的时候也可以采用焊接的方式，一旦发现有松动的位置要立即拆除和更换。除此之外，如果钢筋同保护层厚度之间发生冲突，可以按照相关规定稍微调整钢筋的位置，但要注意绝对不可超出设计范围；
（4）建筑物的钢筋骨架是重中之重，所以在安装钢筋的过程当中需要严格的对其进行各方面监控。相关的建筑单位需要派遣专门的技术人员实时跟随，将钢筋的大小、钢筋之间的距离以及钢筋混凝土保护层的厚度进行测量，以保能够完全符合相关的规定。
3.模板
（1）首先需要严格掌控模板的质量，其中包括模板表面的平整程度以及模板的强度；
（2）在正式安装之前需要进行模拟安装，以保证实际操作后的准确性；
（3）在正式安装以后，需要经常对模板进行尺寸的衡量，发现有偏差需要及时更改；
（4）钢筋混凝土保护层的厚度需要经常测量，尤其是在混凝土进行浇筑以前以及靠外模以后。
（二）科学安排工种的交叉作业时间
在正常的施工作业中，内线管的预埋工作与外侧模板的安装工作是需要同时间进行的，这样就能够从很大程度上减少工作人员的数量。除此之外，当模板以及内线管安装完毕之后，建筑单位可以安排相关的工作人员进行监督，从而来保证建筑成品的安全性。
（三）控制垫块的质量和分布的密度
在上文中已经提到过，如今质量较好的垫块为塑料垫块，施工单位应该尽可能的使用这种以聚乙烯作为原材料的垫块。如果碰到钢筋数量多的位置可以多放置几个垫块，并且要注意将垫块之间的距离控制在1M以下。
（四）设置临时性活动跳板
由于施工现场的人数众多，针对一些已经完成的建筑成品需要尽可能的避免踩踏。建筑单位可以在现场设置一些可供人员走动的临时性跳板，避免钢筋变形的情况出现。
（五）设置必要的钢筋小马凳
钢筋小马凳的设置位置在负弯矩钢筋或者双层钢筋的下方，这种马凳的设置间距应该控制在700毫米以内。更加值得注意的是，如果是尺寸更小一些的钢筋，马凳之间的间距则应该控制在更小的范围内，即600毫米以下。并且马凳之间的捆绑也需要更加的精密，绝对不能够出现钢筋外露的情况。马凳需要准确的固定在指定的位置之上，不能够对钢筋混凝土保护层的厚度产生影响。
结束语：
通过上文的分析我们不难看出，如果想要保证整个建筑的安全性，就必须要将钢筋混凝土保护层的控制工作提到日程中来。笔者建议相关的建筑施工单位应该更加深入的对钢筋混凝土的结构进行了解，从而研究出更加经济且实用的作业方案。相信通过我们多方面的努力，我国的工程建筑事业一定会更上一层楼，早日跻身到先进国家的行列当中。
参考文献：
[1]谭平，吕娜，张瑞红.《建筑材料》，北京，北京理工大学出版社，2009.5，74-202页。
[2]费以原，孙霞.《土木工程施工》，北京，机械工业出版社，2006.8，174-228页。
【摘要】2014年8月，国务院了保险业的“新国十条”，指出应鼓励政府通过多种方式购买保险服务，促进社会保险与商业保险的融合发展。乌鲁木齐市政府为了完善医疗保险体系，开展了城镇职工医疗保险与商业保险融合的试点工作，取得了良好的效果。本文主要从医院监督机制、基金运行机制、服务机制三个方面对两险融合的发展现状进行了实地调研，调研过程中发现存在商业保险公司“保本微利”目标难实现、商业医疗保险市场混乱、商业保险公司自主性不强、居民保险意识偏低等问题，阻碍了两险的进一步融合发展。为了促进两险的融合发展，从政府和保险公司两个方面提出了几点保障措施。
关键词 城镇职工医疗保险；商业保险；乌鲁木齐
【作者简介】李磊阳，新疆财经大学金融学院硕士研究生，研究方向：区域金融、货币政策。
一、乌鲁木齐市两险融合发展现状
2012年8月，乌鲁木齐市社会保险管理局与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司、中华联合财产保险股份有限公司乌鲁木齐分公司签订了《乌鲁木齐市城镇职工大额医疗救助保险管理协议》，正式将城镇职工大额医疗救助保险委托商业保险机构管理运行。
1.两险融合医院监督机制。大额医疗保险委托商业保险管理的目的是为了加强对定点医院机构的监督和约束。根据《管理协议》规定，受托的两家商业保险公司将建立专业服务队伍，代表市社会保险管理局对定点医疗机构的医疗保险政策执行情况进行实地监督，对三级定点医疗机构派驻2名医保监督员，二级以下定点医疗机构按责任区包干巡查，将以往对医院用药、患者报销等事后监督改为事前、事中监督。
2.两险融合基金运行机制。市政府为了引导商业保险公司提高效率，保证基金的安全，采取了给予商业保险机构完成既定任务的收益允诺方式，人社局将实际征缴的大额医疗救助保险金按一定比例（第一年按实际征缴的95%拨付，第二年按94%拨付，第三年按92%拨付，第四年以及以后年度统一按90%拨付），按月划转给乙方，剩余部分作为风险调节金。商业保险公司可以根据赔付率的高低提取一定比例的资金用于公司的承办费用，剩余部分直接进入风险保障基金，直接转入下年使用，切实实现了商业公司在承办政府服务时“保本微利”的目标。此外，多部门还成立了社会保险基金监督委员会，市审计局、财政局、市政府法制办等单位将参与城镇职工大额医疗救助保险委托商业保险机构管理工作，最大程度上保证基金运行安全。
3.两险融合服务机制。近年来，商业保险公司积极发挥专业优势，不断创新服务方式，通过多种途径参与自治区多层次医疗保障体系建设。在城镇职工商业补充医疗保险方面，两家保险公司与当地社保局积极合作，利用社保平台，共同经营城镇职工补充医疗保险。一是通过保险公司服务网络，为乌鲁木齐市城镇职工参保人员提供专业化服务。二是借助商业保险公司较为成熟的医疗保险管理经验，集合较为完善的服务体系及在基金测算、风险管理等方面的专业优势，在当地社保大厅设立服务窗口并配有专门服务人员，提供承保、保全、理赔、保险咨询等便民服务。在开展城镇职工商业补充医疗保险方面，两家商业保险公司具有很大的自主权，从业务开展到最后的理赔服务都是保险公司独立运作，但是为了充分体现商业补充医疗保险对居民的保障作用，防止商业保险公司在开办过程中追求“暴利”的行为出现，商业保险公司每年必须将年度报告交由政府部门审阅，政府部门对商业保险的缴费标准和报销比例进行审批，从而确保商业保险公司的“保本微利”和高质量服务。
目前，乌鲁木齐城镇职工大额医疗救助保险参保人数已达到111万人，这些职工可以通过政府与商业保险公司的合作在就医产生疑惑、咨询、理赔等方面得到更快的服务，并在一定程度上保障了医保基金的可持续、平稳运行。
二、乌鲁木齐市两险融合发展中存在的问题自2004年以来，社保经办机构与商业保险机构通过近10年的合作，取得了显著成效同时也暴露了一定的问题，在一定程度上影响了合作的深入。
1.“保本微利”目标难实现。商业保险主要承保的是大额医疗保险和补充保险，由于大额保险的特殊性，没有经验数据，无法准确定价，常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，这样就使商业保险公司面临先期较大的赔付压力，常常是赔本赚吆喝。虽然通过与政府的合作促进了其他保险业务的发展，但那毕竟是间接的，以赢利为目的的保险公司不可能长期在该业务上承受巨大的亏损压力。而未来是否一定赢利也存在很大的不确定性，对政策的依赖、无法独立经营，进一步加剧了这种不确定性。部分保险公司不愿涉足这块业务，认为政府是在“扔包袱”，也说明一些保险公司对与政府合作过程中的微利性是持悲观态度的。“保本微利”的目标难以实现，一方面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使正在与政府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大受挫，降低了保险的服务质量。
2.商业医疗保险市场混乱。在2004年，自治区人民政府同意中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司和中华联合财产保险公司新疆分公司，在乌鲁木齐试办商业补充医疗保险。在商业补充医疗保险近10年的发展过程中，市场其他竞争者都在设法争夺这一新兴市场份额，竞争者研发同类型的团体险，通过压价竞争等方式，给两家以“保本微利”为目标、受政府监管的保险公司带来一定的冲击。
由于保险市场监督尚未完善，其他竞争者在销售团体险时，为了以价取胜，在保险条款上往往偷换概念，或者打擦边球。如在医疗机构报销方面，商业补充医疗保险是与社会保险相对接的，只要社会保险可报销的医疗机构，商业保险公司同样可报销。但是对于销售团体险的竞争者来说，往往会指定特定的可报销医疗机构，其余机构则无法报销。此外，其他竞争者在销售保险时往往选取一些资质好的公司，而将资质不好的公司拒之门外，而商业补充医疗保险为了履行其社会责任，不论资质好坏，都必须承保，这在一定程度上增加了基金风险。随着保险公司保险产品的不断创新，更多的类似保险产品层出不穷，导致商业医疗保险鱼龙混杂，投保机构往往在价格导向的驱使下，错误选择一些保障程度低的保险产品。商业医疗保险市场的混乱给想与政府合作且愿意履行自身社会责任的保险公司的运营带来一定的困难，也给投保机构带来了一定的伤害。
3.商业保险公司自主性不强。首先，商业保险公司承办大额医疗保险一个突出的特点是不能完全独立经营，在很大程度上依赖于相关政策。如中华联合和中国人保在承保的城镇职工大额医疗救助保险、城镇居民大额医疗补充保险中的费率、保险费及保险责任等都是由政府制定，两家保险公司的自主灵活度受到一定的限制。由于资金缺口不断增大，往往导致一些医保定点医院因长时间得不到保险公司的赔付而停止垫付费用，参保的重症病人为此叫苦不迭。其次，由于大额医疗保险是在基本医疗保险基础上的补充，发生在基本医疗保险阶段的（如转外就医）审批条件和权力均由医保中心制定和控制，保险公司无法主动掌控，这大大削弱了保险公司的自主性，增加了保险公司经营大额保险的风险。最后，为了加强对医院的监督，防止医院逆向选择的发生，按照商业保险公司与政府的合作协议，商业保险公司派医保代表在医院进行实时监督，医保监督员的入驻会在一定程度上挤压医院的利益，这样常常会引起医院的抵触，并且医保监督员在监督过程中出现的问题交由政府部门，由政府部门判定审核并采取相应的措施，在这一过程中，保险公司陷入只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈，在对医院的后续控制方面缺少一定的自主权，增加了基金运营的风险，同时也增加了商业保险公司运营大额保险的难度。
4.居民保险意识偏低。随着经济社会的快速发展，保险业获得了很大的发展，人们的保险意识也在不断提高和深化，但是相比全国而言，乌市的保险业呈现出城乡之间极不均衡的局面，居民的保险意识还处于偏低的状态。如在商业保险公司承办城镇居民自愿参保的大额医疗补充保险过程中，由于居民的保险意识比较低，参保人员只有30万人左右，很多居民只享受到基本医疗保险，而没有享受到大额医疗补充保险。另外，商业保险在审核过程中，当出现商业保险公司对一些自费用药等情况不承保时，由于居民对保险条款等不理解，会出现居民对保险公司恶意相向，在一定程度上损害了保险公司的声誉，给保险公司持续运营带来了一定的困难。
三、促进两险融合的保障措施
从国内外社会医疗保障体系改革进程中可以看出，健全、高效的社会医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担。特别是2014年8月“新国十条”的颁布，提出了要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，鼓励政府通过多种方式购买保险。在国家政策的大力支持下，为促进乌市城镇职工医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作，结合“新国十条”相关内容，从政府、商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见。
1.政府方面。政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，应明确划分政府与商业保险公司的职能。在坚持政府主导的原则下，充分发挥参与各方的优势，共同促进社会医疗保障体系的建立和完善。政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，可以从以下几方面来把握好宏观全局。
首先，政府应结合“新国十条”和国家相关法律规定，积极构建社会保障的法规体系。通过法规体系确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。其次，政府可以通过统一采购等方式规范定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用药费用，从而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。再次，为了提高商业保险公司参与社会医疗保障体系建设的积极性，提供更好的服务，政府应该给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，从而扩充商业保险参与社会医疗保险的参与渠道。最后，为了能够保护保险消费者的利益，防范金融风险的发生，政府应积极推进监管体系和监管能力的现代化改革。在加强监管过程中，坚持维护公平与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提高风险处置能力，从而保障保险基金的安全。
2.保险公司方面。在国家相关政策支持和社保与商保融合的大趋势下，商业保险公司应积极发挥自身的优势，努力拓展商业保险公司参与社会保险的渠道，有效参与资本市场的运作。为了促进商业保险公司参与社会医疗保险体系的深度，商业医疗保险公司可在以下几个方面来提高医疗保险经营的专业化程度。首先，商业保险公司可以通过合资、吸引外资等方式来引进保险外资企业在医疗保险方面的专业技术和经验，实现最直接的专业对接，从而提升自身的专业化水平。其次，商业保险公司应积极运用大数据、云计算、网络等新技术，加强对医疗保险数据的积累和研究，制定符合市场需求的医疗保险，减少商业保险公司的运营风险，在确保“保本微利”目标的同时，可以根据积累的数据开展其他相似的的业务，扩充商业保险公司更广的发展渠道。最后，商业保险公司应加强人才建设、专业经营的能力。商业医疗保险业务需要精算、核保核赔、健康管理等方面的专业人才共同来完成，商业保险公司可以通过与医学类、财经类等高校联合办学，从外部有步骤地培养和引进一批综合性专业人才。此外，商业保险公司也可以在行业内部制定相应的人才培养计划，在实践中从公司内部培养专业人才。
参考文献
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