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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.213
社区卫生服务医疗风险指造成或者可能造成患者健康损失,或者使居民对社区卫生服务失去信任,忠诚度降低或依从性降低的风险[1]。这个风险并不是实际发生的风险,而是指如果不加强管理,社区卫生服务工作中存在这些因素的话,将可能发生的风险事故,造成损失。
社区卫生服务与其他医疗机构风险的共性
只要有医疗活动,就必定存在医疗风险,社区卫生服务的医疗、保健和护理活动,同样存在风险。社区卫生服务作为整个医疗体制和医疗机构的一部分,具有与其他医疗机构相同的共性医疗风险,一般分为如下两类:
具有共同医疗技术风险:在竞争日益激烈的医疗市场,各级医院都在加快技术创新,发展自己的优势学科,形成特色优势项目,扩大就医人群。随着科学技术的不断发展,医疗技术、产品、材料也在不断更新,提高了诊疗水平的同时,也提高了医疗行业的风险水平。其次,医学是为了对抗疾病而发展存在的,这势必导致医学的发展将永远滞后于疾病的发展。对于新发现的致病因素和新的病种,在没有确切治疗方案的情况下,所有的治疗都属于探索过程,将带来不可预知的风险。
具有共同医疗服务风险:医疗服务风险是指在医疗活动中,医疗机构及其人员对他人身体发生医疗侵权行为而应负的法律和经济赔偿责任风险,它是医院现在面临的最大风险。特别是《医疗事故处理条例》的颁布和实施后,人们的法制意识增强,对医疗服务的期望值增高,医疗服务风险明显加大。医疗服务风险贯穿于医生对患者的诊断、治疗与康复的全过程,导致其产生的原因有诸多方面,如:医疗技术水平落后、疾病本身较严重、医疗引起的并发症、医疗设备故障、医务人员缺乏责任心、服务态度差且服务不到位以及违反诊疗常规等。
社区卫生服务医疗风险的特异性
为保障居民公平享有安全、便捷的社区卫生服务,卫生部和国家中医药管理局2006年制订了《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》,《办法》就社区卫生服务机构的设置、服务对象、职能、执业范围、人员配备等做出了详细的规定,其中指出,社区卫生服务机构提供的基本服务为公共卫生和基本医疗,社区卫生服务机构提供以下十二大类的公共卫生服务:包括卫生信息管理,健康教育,传染病、地方病、寄生虫病预防控制,慢性病预防控制,精神卫生服务,妇女保健、儿童保健,老年保健、残疾康复指导和康复训练,计划生育技术咨询指导及发放避孕药具,协助处置辖区内的突发公共卫生事件,政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。同时,社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务:包括一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗;社区现场应急救护;家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务;转诊服务;康复医疗服务;政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。
社区卫生服务的特殊工作性质决定了它与其它医疗机构不同之处,从规避风险的角度出发,《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》已明确规定社区卫生不开展高风险诊疗,社区卫生服务中心原则上不设住院病床,不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗。其在一定程度上规避了某些高技术风险,并在一定程度上引导群众就医方向的选择,即“大病去医院,小病进社区”。
但是由于社区卫生服务承担着繁杂的社区公共卫生和基本医疗两大任务,其服务对象的复杂性也决定了其面临着与其他医疗机构不同的风险。
特殊的社区公共卫生风险:社区卫生服务机构担负着预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育“六位一体”的职责,作为公共卫生工作的“网底”,社区卫生服务机构担负着十二大类的公共卫生服务任务,其服务对象多为社会弱势群体,如:妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等,各种不同的人群存在着不同的医疗需求,而承担社区公共卫生服务的医务人员需要同时满足不同人群的需求,一名责任辖区的社区预防保健医师(“片医”)需要同时完成诸多项目的公共卫生任务,如既要做好儿童保健、孕产妇保健服务,又要进行辖区内传染病病人的流行病学调查、访视和消毒,控制管理好辖区内的精神病病人,还要负责居民、儿童、学校及幼儿园的预防接种工作,其承担的医疗风险繁杂并且巨大。
特殊的社区家庭服务和上门服务的风险:上门服务和家庭服务是社区卫生服务应当发挥的优势和特色,在这个优势发挥的同时,也很容易引发医疗纠纷。贴近群众、方便群众是社区卫生服务工作的优点和应当发挥的优势特色,《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中要求社区卫生服务工作要以“主动服务,上门服务为主,开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。”但是,对于主动服务和上门服务而产生的医疗行为(或服务活动)与一般的医疗行为有较大的区别,在服务方式、服务要求方面没有可以参照的法律规范。
特异的社区急诊急救的风险:社区卫生服务是以社区为基础,担负着社区急诊救护的重要任务,但目前社区卫生服务机构急救水平参差不齐,当居民突发身体疾患时,往往第一时间被送往社区卫生服务机构进行救治。在120急救系统未到达现场时,第一现场的救治也往往是由社区医护人员完成。但目前社区卫生服务机构的投入严重不足,社区卫生服务机构的抢救设备匮乏,科室配置不全,医护人员缺乏系统的急救培训,往往不能在“急救白金10分钟”内迅速组建急救小组对患者实施及时、有效的现场急救[2]。另一方面,随着社会的进步和人民生活水平的提高,群众对医疗急救的期望值超过了其实际水平,导致医患关系的不和谐。这两者所产生的矛盾,必然导致社区卫生服务机构在目前的医疗和社会环境中面临极大的急救医疗风险。
社区卫生服务医疗风险的管理策略
针对社区卫生服务中存在的多种医疗风险,应以预防为主、事前监督的方法,有针对性的制定相应的风险管理策略,从而减少社区卫生服务工作中可能发生的问题,减少医疗差错事故的发生,达到提高社区卫生服务工作的医疗水平及服务水平的目的,才能够更加有效地保护病人的医疗安全,提高社会效益。
社区卫生服务是公共卫生体系和医疗服务体系的基础，其发展是世界性趋势，澳洲一些大型综合医院既承担重症患者的救治服务，同时也承担该地区的社区卫生服务[1]。完善的社区卫生服务对维护公共健康安全，缓解我国看病难、看病贵，改善卫生服务的公平性具有积极的作用。三级医院利用自身的优势，适应医疗改革的需要，开展社区医疗服务，以何满足日益增长的人们对健康的需求，如何走适合我国自己社区卫生发展的道路，是一个值得探讨和研究的问题。
1 目前社区卫生服务现状
1.1社区卫生人员基本素质不齐 社区卫生从业人员大多为各医疗机构分流出来或原有人员，仅受过中等医学教育，这些人员部分政治思想素质不强，业务技术水平较差，缺乏对社区卫生服务中全科医生的理解，不具备全科医生的知识结构和技能。据资料显示辽宁省城区以下卫生机构主要由中专和少量大专学历人员组成，职称结构以初级职称为主，年龄结构以中年为主。沈阳目前参与卫生服务的2154各医务人员中，具备大专以上学历的仅有120名，占4.77％，具备中专或高中以上学历的有526名，占20.92％，初中以下学历的有1868名，占74.31％[2]。在实际工作中不能胜任社区医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育这“六位一体”任务。在知识、工作能力方面尚需要较长的时间培训方能达到全科医生的标准，难以满足人们对健康需求的高水准，降低了社区卫生服务的功效，影响社区的发展。
1.2敬业精神的缺失 由于种种原因，社区卫生服务人员素质不高，缺乏进取心，平时不注意专业知识的更新，很少接受继续教育和培训，凭旧知识混日子，应付日常医疗工作，遇到危急重症病人毫无信心可言，一推了之。在患者心目中不能留下良好的印象，得不到居民的理解和认可，势必又影响到工作的积极性和自觉性。
1.3房屋陈旧、设备落后 大多数的社区卫生服务中心房屋破旧，多年无法修缮，医疗设备全部为早年的心电图机，分辨率低下的超声，老式的X光机，资金入不敷出，工作条件和工作环境较差，患者进社区像进入70年代的卫生院，从心理上难以接受，其信任感也无从建立，宁愿花冤枉钱去大医院治感冒，也不愿在社区不花钱治病。良好的硬件设施是医疗质量的可靠保证。
1.4缺少继续教育及培训的条件 社区卫生服务人员资金相对短缺，维持日常开销已捉襟见肘，没有能力支付昂贵的继续教育及培训费用。相对于大的医疗机构，他们的知识很难得到进一步提高，在学术和职称晋升方向远远落后他人。
1.5不是医疗定点机构，居民报销难题 目前还有很多的社区卫生服务中心没有纳入居民医疗保障定点医疗机构，居民在社区卫生服务中心就医存在费用报销障碍，给居民看病带来不便，制约了社区卫生服务的发展，也影响工作人员的积极性。
1.6社区卫生服务提供的产品质量偏低，无法满足居民的要求 因社区就诊环境、基础设施、医疗报销限制，不能适应居民基本要求，而医护人员的技能、学历、态度、解决问题的效果与三级医院差别较大，无法提供相同的服务产品，而社区卫生机构大多不具备全天24小时开诊的条件，诸多因素造成居民对社区卫生服务信誉评价较低。
1.7管理相对混乱，各种体制并存 各种卫生机构转型进入社区，管理及资金投入不明确，机构设置不符合实际，生搬硬套国外、省外模式，有形式而无内容。各地政府对社区卫生服务运行投入各不相同，影响社区卫生服务的开展。
2 三级医院开展社区卫生服务的优势
2.1三级医院具备较大的人才团队，对发展社区卫生服务、弥补社区卫生服务人员知识结构的不足。打破传统的医疗服务框架，使医疗服务从医院走向社区，由被动服务变成主动服务，医院的资源得到合理的使用[3]。依托三级医院开展社区卫生服务，医院选择具有丰富知识经验、高级技术专家进入社区，是将门诊有效延伸到居民的门前，将小病解决在社区，大病确诊在医院外，能有效解决“看病难、看病贵”的问题，使社区居民得到有效、快捷、方便、超值服务的同时，也赢得居民的信任。
2.2三级医院的高精尖设备，给居民与医院相同的服务质量保证。医疗服务质量除与医务人员的业务素质相关外，和科技检查手段密切相关，利用医院的相关设备，可获得准确的检查结果。医院的设备作为社区医疗的补充和扩展，使居民除享受专家的服务外，也得到医院先进设备质量保障，社区卫生服务等于三级医院服务。优质医疗服务进社区，缓解门诊的压力，便于居民习惯于有病先进社区。
2.3三级医院开展社区工作，对提高社区医务人员的知识水平、技术能力有积极的促进作用，通过各种专家的带教。培养全科工作能力和素养，定期的继续教育培养，逐步改变基层医院医生普遍水平及学历较低、能力较差，难以获得居民信任[3]的状态，三甲医院人才储备丰富，人员学历高、能力强、素质好、转型快，通过培训容易获得居民的认可[4]。
2.4建立病源的正常流向，双向转诊可落到实处 在西方一些发达国家，85%的疾病都是通过社区医疗机构的全科医生给予解决，全科医生承担着社会医疗保险系统“守门人”的角色。有统计表明，我国大医院中有有80％的门诊量只需要在小医院就诊[5]。人群中80％－90％以上的基本健康问题可以通过训练有素的全科医生为骨干的社区卫生服务队伍解决[6]。由于人们的观念追求名医名院，导致本应在社区解决的小问题，成为流向大医院的主流人群，结果三级医院超负荷运载，浪费了医院的资源，加重了医院的压力，而三级医院借助技术实力、人员结构、诊疗设备、服务水平、急救能力的优势，可迅速转变社区居民的观念，使病源流向社区，缓解三级医院的超载负荷。
三级医院开展社区医疗卫生服务，可将双向转诊变为现实，能有效的解决医疗上的标准不统一，社区与三级医院之间无联系纽带，缺乏标准流程及管理监督机制，在经济利益上不能协调的问题。三级医院和社区要各有侧重，两套机构统一管理，利益一致，利于病人健康保健在社区，患病治疗在医院，病后康复回社区的模式。小病、慢病不出社区，危重急症通过绿色通道进医院。摸索建立完善的双向转诊制度。
2.5有利于三级医院的发展
三级医院工作模式以临床医疗、科学研究、教学为三大主业，开展社区卫生服务，改变三级医院单一临床医疗模式，赋予医院新的功能，进入了大卫生服务的范畴，变以疾病为中心为以健康为中心，增加三级医院发展的空间，是在新起点上的一个飞跃，对医院的经济效益、扩大市场的占有度，提升竞争力均有着促进作用。
2.6 利于科研工作，便于病人追踪，病历收集，资料统计，大型队列的研究。
3 三级医院开展社区卫生服务构想
3.1直接投资建立社区卫生服务机构 医院抽精兵强将，改变陈旧落后的医疗环境和设施，组成结构优化的科室，可迅速开展日常的医疗工作。通过加强培训学习，使专科医生能及早熟悉全科医生工作的特点。将常见病、多发病解决在社区。这种模式便于管理，经济利益和医院一致，可视为医院的一个科室，出现问题的几率最小。
转贴于
3.2兼并原有的一、二级医院，建立新社区卫生服务机构 原有的一、二级医院，在地域上占有一定的生存空间，一定数量的社区人群。三级医院在人力资源、设备上都占有绝对的优势，是一二级医院所无法相比的，也是进一步可以充分利用三级医院的优势资源，满足广大病人的需求，解决一二级医院无病人的问题，利用一二级医院现有的病房、床位，使三级医院的效应发挥到最大化。这种模式的社区卫生服务机构是三级医院地域上的外延，扩大了三级医院的覆盖范围，选派业务骨干进入社区，改变原来医生业务水平及学历偏低、工作能力较差的状态，提升服务质量。医生的培训、继续教育和管理工作是重点。
3.3联盟模式 三级医院与社区卫生服务机构组建医疗联盟，社区依托三级医院的技术力量，医疗设备共享；在社区医务人员培训、继续教育，病人双向转诊、社区行政管理制定相应规则，建立目标责任。三级医院通过专家出诊、医疗设备对社区开发，为医生培训、继续教育制定计划并实施，建立双向转诊的快捷通道等，最终获得双赢结局。
3.4托管模式 社区卫生服务机构管理由三级医院负责，其隶属关系不变。三级医院与社区卫生服务机构的主管部门就管理目标及各项事宜达到一致。借助自身的优势，各科医生定期到社区服务，帮助开展业务工作，保证病人能够规范的完成各项治疗，使双向转诊工作易于开展。无需投入的情况下，扩大了自身的生存空间，增加了服务产品的销售范围。
4 可能出现的问题
4.1我国卫生体制由于历史的原因，还存在着许多的弊端，条块分割，三级医院和社区医疗机构在管理上各有隶属关系，人财物的管理渠道错综复杂，在不同利益诉讼下，经济利益难以协调一致，导致社区卫生医疗服务中，不能形成理想的合作关系。涉及到部门之间、行业之间等不同层面的政策措施与工作协调问题。
4.2三级医院管理层可能存在的重医院，轻社区的管理的方式，出现把社区卫生服当成了医院富余人员分流渠道之一[7]。医务人员对参与社区卫生服务工作认识不足，真正的医疗骨干没有参与到社区卫生服务的工作中，医院现行的追求经济效益的做法带入社区卫生工作中，医院扩大规模为出发点，把社区卫生服务变成医院的门诊，改变社区卫生服务的宗旨。
4.3过于偏重临床医疗而忽略六位一体的服务内容，临床医生多关注临床工作，医疗骨干不愿进社区。政府出台相关政策，保证社区卫生服务获得政策、经济上的支持，引导居民在社区卫生机构首诊，实现“进医院，小病在大病社区”的就医模式。
4.4社区卫生服务尚未全部纳入到职工医疗保险，对康复期需要恢复健康的病人会产生费用的负担，不愿转入社区继续康复，一来增加医院床位的压力，二来浪费了医疗资源。医疗双向转诊有效的建立及开展工作，必须有社区基础工作先行，保证其无障碍接受医院转回的病人，社区卫生服务纳入职工医疗保险转诊的范围，使得职工双向转诊成为可能。
4.5社区卫生工作的法规制度缺陷，工作程序规范尚需要制定，存在着医疗隐患。尽早建立相应的规章制度，对人员严格教育培训，制定规范的医疗流程操作，避免医疗纠纷的出现。
4.6社区卫生服务缺乏激励机制，补偿机制。政府对此应该拨出专款用于支持社区卫生服务的发展和对医生的补偿，同时在激励政策上采用优惠的措施，开展卫生服务项目数量越多，服务内容越广，服务对象越多，服务质量越好，获得的经费就越多。
三级医院开展社区卫生服务工作，有利于城市居民享受高质量的卫生服务，也利于拓展自身经济增长，对形成“大病进医院，小病在社区”的就医格局至关重要。 参 考 文 献
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伴随着我国社会经济的发展，人民群众的口腔医疗保健服务的需求不断增强。我国口腔医疗保健服务体系也正在发生变革，从过去综合医院的口腔科向公有制主导的多层次结构的口腔医疗机构方向发展。随着我国社区首诊的推进，社区口腔诊所的作用会得到进一步的发挥［1］，社区口腔门诊拥有巨大的发展空间。本文结合社区口腔服务需求现状，探讨社区口腔服务的营销策略，以期为我国社区口腔服务的利用和发展提供对策和建议。
1我国社区口腔医学医疗服务发展现状
1．1社区口腔病患病状况
口腔疾病带给患者的不仅仅是牙齿缺失或引发口臭，严重者甚至会引起口腔癌、脑梗塞、脑脓肿、风湿或类风湿关节炎、皮肤病、肾炎等疾病。第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国74%的人口不同程度地患有口腔疾病，5岁儿童、12岁儿童、35－44岁年龄组、65－74岁年龄组的龋齿患病率分别是66．0%，28．9%，88．1%和98．4%，其中，未治疗率分别高达97．1%、88．9%、80．1%和92．1%。我国达到世界卫生组织制定的口腔健康标准的人只有0．22%，其中每10位老人当中，就有一位是全口无牙［2］。中国5岁儿童龋齿患病率处于世界较高水平。儿童和青少年处于人体生长发育时期，口腔疾病将对他们的健康和成长产生不良影响。因此，儿童青少年是口腔疾病防治的重点人群之一［3］。我国最常见的口腔疾病包括口腔溃疡、牙周病、龋齿，其中牙周病主要指牙周炎和牙龈炎，是常见的感染性口腔疾病。在发达国家有15%的人患有牙周病，而在中国牙周病发病率高达60%以上，其中成人牙周病患者占97%，35岁以上人群失去牙齿的主要原因正是此类牙周病。此外，龋齿的的发病率为45%，成为仅次于牙周病的第二大口腔疾病［4］。在国内开展的居民口腔社区就医调查中，愿意去社区就医的人数占总的调查对象的27%。由此可见，社区居民对社区口腔服务的利用情况并不理想［5］。
1．2社区口腔医学服务现状及原因分析
1．2．1居民口腔健康知识和就医观念。
我国居民口腔健康知识的认知不够准确和全面，口腔疾病就医观念不强，口腔疾病严重程度较高的疾病并不多发，因此程度较轻的疾病容易被居民忽视，导致居民社区口腔医疗服务利用率不高［6］。在就医的居民中，对就诊口腔医疗机构前两位的选择是公立口腔专科医院与私营口腔诊所，而选择社区卫生服务中心口腔科的不足27．1%。社区居民选择也进一步使得社区口腔医学服务利用率不高［5］。
1．2．2社区医疗机构。
我国社区口腔服务发展速度较慢，服务能力不足，宣传力度不大，难以够吸引居民到社区卫生服务机构治疗口腔疾病。其次，在社区人力资源方面也存在一定不足，我国至今仍是口腔医疗保健人力资源缺乏的国家，美国牙科医师人口比约为1∶1200，日本约为1∶1000，北欧约为1∶800，中国香港地区约为1∶3500，中国台湾地区约为1∶4000［7］，而当前中国大陆为1∶35000－40000［8］，牙科医师人员数量不足。同时，在人员素质方面，相较于私人的口腔诊所，社区机构中的口腔科医生大多缺少足够的口腔实践经验，医务人员专业水平不高，难以满足患者口腔保健的需求，这也使得社区口腔门诊对于社区居民的吸引力不足［9］。社区卫生服务机构由于人力资源的匮乏几乎不开展口腔保健服务，因此社区居民即便是想到社区就医也无法在社区享受到口腔保健服务［10］。同时，国家对社区基层口腔保健服务的支持力度不大，社区医生也很少接受口腔专业知识的继续教育［9］，这也限制了社区开展口腔医疗保健服务。
1．2．3口腔医疗费用。
卫生费用是制约我国居民利用社区口腔医疗服务的一个重要因素，当前我国的口腔疾病的治疗费用较高，在所有疾病中列于前3位［11］，此外，口腔疾病中医保可报销的项目较少，仅有4种疾病的部分项目可以报销。这种状况使得普通患者甚至是医保患者都可能因为难以支付费用负担而放弃治疗或者寻求私人口腔诊所就医，同时由于社区机构的口腔收费机制和水平与大医院持平，在同等费用水平上，患者会直接选择大型公立医院口腔科及公立口腔专科医院就诊［12－13］。
2公立口腔专科医院社区口腔医疗连锁经营的优势
从行业特点来看，口腔医疗服务的特性决定了其主要的服务提供形式为门诊治疗，即“大门诊小病房”，80%服务提供主要是拔牙、治牙、镶牙、矫治等［13］。社区门诊开展口腔医疗服务也符合口腔医疗服务的这一特点，能满足大部分居民口腔医疗服务的需求。其次，和其他类型的医疗机构相比，我国公立医院口腔专科医院虽然技术质量有所保证，但由于服务层级较高，导致患者众多，居民就医可及性和便捷程度并不高。而民营口腔诊所服务层次不高，营销手段丰富，就医便捷程度相对较高，因此也占有相当大的市场;但技术水平和服务质量目前来看尚缺乏足够的条件予以保证，因此无法长期和稳定地为基层居民提供口腔健康的优质服务。口腔专科医院开展社区连锁经营，可以发挥社区就诊方便、费用相对较低的优势，同时，还可以利用连锁同质化的服务模式获取居民的信任，吸引居民到社区就医。同时，公立口腔专科医院为实现其运营目标，有必要采用连锁经营的商业运营模式深入社区开展医疗服务［14］。
3公立口腔专科医院社区连锁营销策略重点
3．1连锁经营的策略重点
3．1．1加强口腔健康教育，提升居民健康保健意识。
利用社区加强居民的口腔保健意识，提高居民的预防意识，并能做出正确的就医决定。加强口腔医疗保健服务利用的教育，提倡居民定期到社区医疗机构进行口腔健康检查。
3．1．2注重口碑传播，吸引居民至社区就医。
公立口腔专科医院与社区连锁经营，其营销模式应该区别于专科医院、综合医院口腔门诊和民营口腔门诊。①突出与公立口腔专科医院的连锁经营的优势。社区门诊通过与公立专科医院器材、人员和服务一体化管理的方式，让居民在社区能够获得公立口腔专科医院等同水平服务的质量保证，从而发挥公立口腔医院医疗水平高和民营口腔门诊便捷的优势，吸引居民放心到社区就医。②依靠维护患者利益，健全口碑传播管理体制，加强医患沟通，提高满意度，赢得口碑。③口腔医疗技术和服务趋同，连锁机构的发展取决于患者的选择，患者是诊所经营最重要的资源，应用客户关系管理(CRM)收集信息建数据库，挖掘分析数据，实施个性化服务，关怀患者，在长期的关系发展中获得价值［15］。
3．1．3改善社区条件配置，提升社区服务。
口腔专科医院社区门诊的医疗质量应有所保证，才能充分发挥连锁经营的优势，对专科医院和社区门诊的发展都有所促进。口腔医疗服务形式以门诊为主，门诊医护人员的水平与医疗质量息息相关。作为口腔专科医院的连锁门诊，医院应重视各诊所医护人员的服务水平。在连锁经营中可以通过口腔专科医院医师下到社区进行短期的支援、社区医护人员到医院进行培训、统一招聘医护人员、共同培训等方式提升社区门诊医生的专业技术水平，保证社区口腔门诊的服务质量，从而让患者放心到社区就诊，保证连锁经营的持续发展。
3．1．4降低运营成本，减轻费用负担。
口腔专科医院社区门诊在网点经营方式上可以选择统一采购的方式，社区门诊的相关耗材、牙齿材料、医疗器械和相关设备的采购、配送和维修工作可以统一由医院的设备管理部门完成，通过大批次购买提升购买材料的议价空间，从而有助于降低采购成本、运行成本和人力成本。通过降低成本从而降低医疗费用，避免出现因医疗费用负担过重而导致居民无法就医的情况，提高社区口腔医疗服务的利用率。
3．1．5充分适应社区需求的不断变化。
社区口腔医疗机构的发展应充分认识到医疗模式转变、人口老龄化进程加快、居民对健康的重视等导致的卫生服务需求的变化，利用贴近社区、了解社区的优势，通过开展社区诊断和市场营销开拓口腔医疗与保健市场，制定以居民需求为导向的服务计划，提供便捷、质优、价廉。具有综合性及连续性的专业口腔医疗服务，同时结合各个社区居民的需求差异，在保证服务水平一致性的前提下开展针对居民需求的特色诊疗服务，提升社区门诊的竞争力，提升社区口腔门诊在口腔服务中的地位。
3．2选择合理的连锁经营形式
公立口腔专科医院的社区营销目的是利用院本部的技术优势和经济实力，为社区提供同质的医疗技术服务，既方便病人就地诊治，又充分发挥医院主体机构的辐射作用，增强医院的竞争力，同时适应居民的需求。因此公立口腔专科医院一般采取正规连锁形式，即院本部下设分门诊，连锁机构不具有法人资格，其经费由本部管理。门诊部的医护人员是院内的正式职工，保证团队的一致性。此外，公立口腔医院也可以适当考虑和社区卫生服务机构开展协作，例如通过双向转诊、构建医疗联合体等形式将一部分常见多发病患者、康复期患者转诊至社区就医，充分发挥社区卫生服务机构的能力。
3．3设计连锁机构的运行方案
在机构运行方面，一方面本部应该直接进行人事管理，使连锁机构技术人员配置比例与院本部保持一致，同时在器材上严格遵照国家医疗卫生服务、院感控制、物价等相关政策进行日常管理，为患者提供优质的医疗服务。要对连锁机构的服务范围进行精确定位，连锁机构的责任是为社区居民提供所需要的服务，以满足社区居民的基本口腔健康需求，通过连锁可以将设备共享，通过基层社区将有高端医疗服务需求的人群转诊到口腔专科医院来。综上所述，从宏观政策环境以及口腔医疗服务的特点来看，社区口腔诊所发展前景广阔，而通过专科医院和社区门诊的连锁经营为社区口腔诊所的发展提供了一个良好的途径。而连锁经营关键是如何把握营销的重点，运用正确的营销策略发展社区口腔医疗服务，以满足居民社区口腔健康服务的需求，进而将居民保留在社区门诊，提高患者忠诚度。通过合理设计连锁运营方案，更好地发挥连锁经营对医院发展以及社区居民口腔健康的促进作用。
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随着社会经济的发展，生活水平的提高，人们对疾病的预防和自我保健意识也不断增强。社区医院这个时代的产物随着社会的发展也应运而生。社区医院在社区卫生服务和医疗保健工作中具有重要的作用，已成为21世纪社区服务的重点。然而，社区医院在我国起步较晚，又由于各种因素的影响，发展较为缓慢，目前中国的社区医院发展不平衡，基本上还是大医院人满为患，社区医院病人寥寥无几。看病难，看病贵仍然是老百姓的主要问题。社区医院能否正确分析当前自身的发展形势，制定合适的发展战略，这对社区医院能否在医疗服务体系中建立巩固的地位有着重要意义。
1SWOT分析法概念的界定
SWOT分析法是西方企业最常用的一种企业内外部环境条件战略因素综合分析方法，即态势分析法，将与研究对象密切相关的内部优势（Strength）、劣势（Weakness）和外部机会（Opportunity）、威胁（Threat）。通过调查列举出来，并依照矩阵形式排列，然后用系统分析的思想，把各种因素相互匹配起来加以分析，从中得出一系列相应的结论，而结论通常带有一定的决策性。
2SWOT法分析社区医院发展对策
解决社区医院自身发展能力不足的问题，需要外部政策的引导和支持，解决基础设施配备、人员素质、激励机制、服务理念成本定价等问题，更需要社区健康服务机构转变观念，理顺机构内部运营机制，拓宽服务筹资渠道，提升自身的核心竞争能力。在发展过程中，世界各国在服务机构和服务方式上呈现不同模式，基于不同的政治、经济、历史、文化背景和卫生管理、社会保障体制方面的差异，各国的社区卫生服务组织形式及运行机制存在很大的差别。但其成功的社区卫生服务机构的运作方式和丰富的经验对我国社区卫生服务的进一步发展有着重要的借鉴作用。S0战略、WT战略等对社区医院的发展有较大的启示意义，结合国外经验对其发展提出以下建议。
2.1SO战略：利用外部机会，充分发挥内部优势
社区医院应充分认识到人口老龄化进程的加快、疾病模式的转变、社区居民对健康的重视而导致的居民卫生服务需求和健康观念的改变，在国家医疗卫生改革的契机下，充分利用自身贴近于社区的地缘优势、维护健康的服务理念、多元化服务功能和服务方式等优势，分析、考察市场的变化，了解居民的卫生服务需求，因地制宜为机构的运营发展创造条件，同时充分利用政府在政策方面的支持力度，强化政府行为，通过坚持其政府主导的作用获得更进一步的支持，加大其财政投入力度，使得自身竞争力不断加强。例如英国，它是现代社区医院的发源地，它实行的是国家经营管理模式，由国家进行拨款，国家开办的社区医院的全科医生提供服务，服务的内容包括医疗、预防和公共卫生服务，医生的收入来源由注册病人数量决定。该种模式下，由国家对社区卫生服务的开展进行统一调控。在国家政策的扶持下，充分运用大众媒介如电视、广播、报刊等传播手段，向社区居民宣传其健康服务的服务理念、服务方式、服务内容，突出社区医院维护居民健康的服务宗旨，让群众认识和认可，使社区医院真正深入人心。
2.2ST战略：利用内部优势，克服外部威胁
社区医院应充分利用自身贴近社区的地理优势、维护健康的服务理念、多元化服务功能和服务方式、价格便宜等优势，与其它的医疗机构展开有序竞争，促进医疗卫生市场的和谐统一。同时，在服务开展的过程中，反复验证已出台政策的可行性和完善性，积极与政府行政主管部门进行交流沟通，提出个别政策存在的弊病或缺漏，及时采取适宜的补救措施，规避政策的不利影响。
2.3WO战略：利用外部机会，克服内部劣势
社区医院应该充分利用政府在政策和财力方面的支持力度以及发改、社会保障等多部门的积极协助，解决人员待遇问题，保障从业人员的稳定性。同时，在政府主导下下大决心完善全科医生规范化培训，积极组织人员参加岗位培训，培养全科人才，提高从业人员的综合素质。充分利用已经初步建立起来的医患关系，与社区居民交流沟通了解居民服务需求并从中找出自身服务存在的不足，从而进行不断地完善服务、和谐医患关系。还要针对社区医院发展落后的地区出台相关扶持政策，并积极探讨研究相应的辅助措施。
2.4WT战略：克服劣势，规避威胁
明确规划社区医院自身的发展方向，克服自身条件不足，尽快实现在软硬件配备条件上的劣势转换，实施差异化战略，与其他医疗机构形成双向转诊的通道，并在政策带动下真正实现人才在基层的轮转，在医疗市场下实现社区医院与其他医疗机构的有序竞争。引进优秀的医学人才，高水平的全科医生，成为社区医院可靠的“守门人”。并始终把服务质量放在第一位，以优质的服务质量创造品牌优势，增加居民对社区医院的利用，增加自身的竞争力；始终坚持维护居民健康的服务宗旨，努力为社区居民提供有效、经济、方便、综合、连续的健康服务[17]。结合社区卫生服务的外部环境和内部条件，从政策支持、调整组织结构、管理体制、队伍建设、文化建设等多方面出发，走可持续发展之路。在充分利用内外环境所存在的各种机会和创造新机会的基础上，确定医院同环境的关系，规定其从事的经营范围、发展方向和竞争策略，合理调整医院结构和配置资源，从而使社区医院取得较长时期的生存与发展。
3结语
通过对社区医院的发展现状的分析，对中外社区医院发展模式与规模比较，及对面临的问题的对策研究得知，在今后我国社区医院发展过程中，还需要积极鼓励居民去社区医院就诊，不断加强内涵建设，进一步探索新的服务模式，客观分析社区医院在社会医疗体系中的地位和作用，明确自身的发展方向，正确对待客观存在的弊端和威胁，努力满足社区群众日益增长的健康需求，营造社区医院发展的良好氛围，建设具有中国特色的社区医院发展模式。
参考文献
二是建立以医疗保健为主要方面的就医帮助服务体系。要以地方大医院为依托，全面启动社区卫生医疗服务体系，设立社区卫生医疗服务网点，并把社区卫生医疗网点纳入医保就医定点范围，确保社区参保老干部就近就医；社区卫生医疗服务网点应与地方大医院定点协作挂钩，建立规范有序的双向转诊关系，使“小病进社区，大病到医院”成为主要的就医模式。对老干部就医发放优惠卡，让他们享受方便、价廉、优质的服务；并坚持常年向老干部提供预防、医疗、保健、康复、健康咨询等服务，分季度组织专业人员开展医疗保健知识咨询讲座。要建立医疗救助制度，坚持向特困老干部提供医疗救助。条件允许的,社区应配备具有治疗、抢救、康复、安养四大功能的正规定点医院，使老干部在社区一般疾病可得到治疗，急症、重症能及时得到抢救，对日常医疗保健能提供咨询指导，对半自理、无自理能力的有条件提供全方位的照料。
三是建立以思想稳定为主要取向的教育管理服务体系。要按规定建立离退休干部党支部或党小组，选好配强支部书记，并以开展“一个党员一面旗，党员责任在社区”活动为抓手，引导老干部党员自觉体现先进性。要建立老干部协会等自管组织，让他们进行自我教育、自我管理、自我服务和自我监督。社区干部要与老干部加强联系，坚持定期上门走访看望、交心谈心、了解情况，并针对他们的思想、生活等问题，帮助解惑释疑。
1 医院开展社区卫生服务的意义
1.1 是经济发展及医疗卫生改革的需要：随着城镇医疗保险制度的不断完善，“小病进社区、大病进医院”的就医模式正在逐渐形成，开展社区卫生服务，可以提前有效地占领医疗卫生市场，积累竞争资本，保证医院的可持续发展。
1.2 是新时期各级政府的一项重要任务，有利于充分利用和优化卫生资源大力开展社区服务：综合性医院可以利用雄厚的资金和技术优势以及丰富的管理经验，通过建立社区医院、门诊部、站、所等为政府减轻负担，为社区群众提供规范、安全、有效的医疗卫生服务，使有限的卫生资源发挥最大的效益。
1.3 是社会发展的需要：随着社会老龄化和慢性病的增多，人民群众对就近看病及获得全面健康保健知识的要求越来越迫切，而社区卫生服务机构通过提供医疗、预防、保健、康复、健康教育、计生指导等多层次、全方位的服务，适应了新时期社区群众的健康需求。综合性医院具有丰富的管理经验和成熟的技术，完全具备提供科学、规范的社区卫生服务的条件。
2 医院与社区卫生服务的关系
我国的社区医院是集预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育于一体的综合卫生服务中心及其服务站。它体现为公共卫生服务范畴，是国家的公益性事务，同时在我国医疗体制不完善的情况下，满足了社区居民不同层次的卫生服务要求。然而我国医疗行业一面是大医院不断扩张，医生越来越忙，小医院、社区医院则不断萎缩；另一面是百姓看病难看病贵。其原因主要是，社区医院对自身的定位不准，政府对公共事业一味简单市场化。第一，社区医院没有充分体现出其贴近居民，方便、快捷和价格低廉的优势，不少社区医院的门诊程序与大医院没有实质差异，收费方面也没有明显的优势；第二，人力资源医疗设施相对薄弱，老百姓不能充分信任；第三，社区医院担负着重要的公共卫生预防保障功能，未得到政府部门的有力支持，走的还是以医养防的模式，使得追求经济效益成为整个部门的最高目标。要改变这一现状，发展好社区医院这一公益事业，首先必须解决定位问题，采用绩效管理，其次政府部门也应该加大对公民基本医疗保障的投入。
3 社区卫生服务面临的困惑
3.1 社区卫生服务在公共卫生体系中的基础地位未被确立：当前，我国城市卫生资源配置重心偏上，社区卫生服务网络尚不健全，服务能力低，二级服务体系尚未建立，“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的格局远未形成。
3.2 政府和社会的支持力度不够：一些地方仍没有将社区卫生服务纳入城市社区建设和经济社会发展规则，缺乏对社区卫生服务的经常性的经费投入。
3.3 人才问题仍是制约社区卫生服务发展的关键问题：一方面，社区卫生服务机构在职称、福利待遇、医疗和养老保险等方面，缺乏对高素质人才的吸引力。另一方面，还没有畅通大中型医院和社区卫生服务机构间技术指导、信息反馈与人才交流的渠道。
4 纳入城镇职工基本医疗保险和解决业务用房的扶持政策未能有效落实
4.1 开办分院：综合性医院可以利用自己的资金及技术优势，通过自建、兼并等方式在社区建立分院，为群众提供较为全面、层次较高的卫生服务。
4.2 建立社区门诊部或社区医疗服务站：社区门诊投资小，需要的医疗设备相对较少，建立起来比较容易。开办配置齐全的社区门诊部，设有内、外、妇、儿、五官等各临床科室和心电图、化验室、B超室、注射室等辅助检查治疗科室，除了固定的管理和护理人员外，门诊部全部由医院本部的资深专家轮流坐诊，极大地解决了新城区大医院少，居民看病难的问题。
4.3 与社区卫生服务中心建立对口支援双向转诊机制：这种方式不需要医院额外投资，但有利于医院建立良好的外部社区环境。近年以我院重新明确了晋升中级以上技术职称医师必须有到社区或乡镇卫生院对口支援半年以上的工作经历，从去年医院与6个社建立了医生对口支援双向转诊关系，并不断推出社区卫生服务新举措，如在街道、派出所、居委会的协助下，通过固定地点，约定时间，针对社区群众的不同需求，定期开展专家讲课、健康教育宣传，举办社区居民健康学校等，受到了社区居民的普遍欢迎。
4.4 开展特色的康复医疗：特色是贴近社区，服务以团队形式进行，全面保证病人和社区的医疗、预防、康复以及健康促进任务的完成。对病人治疗时不仅关注其躯体疾病，全方位思考病人发病原因，并协调家庭和社会支持力量，从整体上给予照顾。服务持续性贯穿人的一生，体现在对疾病发生前、疾病发作时和疾病发生后各个阶段，表现为对健康责任的持续。
工作人员要不断学习，提高业务水平，观念上要从你是我的病人向我是你的私人医生转变。追求无缝式社区卫生服务，以门诊、出诊、巡诊等方式对辖区慢性病病人进行持续性管理。改进内部运行机制，注重宣传，在社区居民中树立良好的形象，使社区居民信任并接纳从而产生良好的服务效果，形成品牌效应，以满意的服务形成固定的医患关系。
5 医院开展社区卫生服务的方法探讨
5.1 人员配备应合理：培养和建设一支新型的高素质社区卫生服务队伍， 社区卫生服务需要的是“全科医生”。因此，在配备社区卫生服务人员时，应选配综合素质较高的专业技术人员，并对其进行全科培训。
5.2 服务行为要规范：综合性医院在开展社区卫生服务时，应牢固树立“品牌”意识、质量意识和服务意识，充分发挥综合性医院的技术和人才优势，把开办的分院、社区门诊部等看成医院业务工作的重要组成部分，在制度的建立、人员考核管理等方面保持较高的标准。在社区卫生服务中，我院坚持“优质服务树品牌，严格管理保质量”的宗旨，使社区卫生服务既有自己的特色，又延伸了我院文化精神，在社区居民中赢得了良好的口碑。
5.3 服务项目要科学：社区卫生服务的特点是以健康为中心，以人群为对象，以家庭为基础提供综合服务。社区卫生工作在服务项目的设计、开发及服务创新方面应针对社区群众的健康需求，提供不同层次、不同形式的卫生服务。综合性大医院应充分发挥自身的优势，在服务项目的开发创新方面做足文章，如健康体检、心理咨询、专家会诊、建立家庭保健医生制度、家庭健康档案、分级收费服务等。
全科医生的重要责任是采取迅速、有效、正确、安全的措施及时为患者解决不同疾病的痛苦，其工作内容包括常见门诊。急诊以及意外伤害的抢救治疗等。全科医生在进行疾病治疗的同时，还应担负起对社区人群宣传疾病相关知识的责任，帮助人们改善生活习惯，并建立疾病相关预案，利用信息化技术建设社区疾病救治网络。
2.有效行驶医疗卫生资源
由本文调查可知，全科医生占社区医生总数的80.00%，因此全科医疗服务在社区服务网络中占有非常重要的地位，可根据患者所表现出的实际情况，合理利用医疗卫生资源，必要时可积极调动各其他医疗机构对患者进行共同治疗，从而保障患者的生活质量与生命安全，有利于增进医患关系，降低医患纠纷发生率。由于患者实际情况不同，经济情况各有差异，对医疗卫生资源的需求也各不相同，全科医生应从患者角度出发，选择合适的治疗方法，控制医疗成本，避免部分患者由于无法负担医疗费用无奈放弃治疗，影响患者治疗效果甚至威胁其生命安全。
3.影响家庭与人群卫生保健
全科医生由于自身工作性质，能够为家庭、个人提供持续性、综合性以及协调性的医疗保健服务。全科医生可根据患者的心理、生理以及社会角度对患者自身疾病进行合理有效的研究、诊断与治疗。由于近年来人们生活方式不断改变，慢性疾病发病率呈现出逐年上升趋势，严重影响人们的身心健康，因此全科医生应积极建立本社区预防治疗各类慢性疾病的医疗网络，从而达到疾病预防、控制与处理的目的。
4.维护个体群众安危
全科医生在日常工作中，可结合实际工作经验，并根据患者家庭、心理、社会以及行为等多因素对其造成的各类影响，与患者进行有效沟通，为患者及其家庭提供具有针对性的保健指导及心理卫生咨询。全科医生应重点维护社区中老人、孩子以及围产期孕妇等特殊人群的安危，重点监督儿童疫苗接种情况、孕妇孕检情况以及老年病防治等。加强对本社区内部确诊的精神病患者进行有效的家庭控制与管理，并可同时进行特殊职业康复工作。
5.为社区居民预防疾病提供帮助
全科医生可利用自身工作优势，有效宣传疾病预防知识，如开展多种形式的健康教育，促使人们采取预防措施，定期接种相关疫苗，降低疾病发生率，保障人们身体健康。全科医生也可参与本社区卫生监督工作，将疾病预防工作深入每位社区居民生活中。由于自身工作因素，全科医生可了解部分患者实际身体情况，并与疾病预防相结合，提供科学的疾病预防方法，达到更为有效的疾病预防目的。
欧阳大妈患高血压病多年，这一天，她去西城区社区卫生服务中心找社区医生看病。欧阳大妈希望查一下是不是得了冠心病。社区医生说: “像您这种情况，我们可以把您转到人民医院心内科。”于是，社区医生通过网络为欧阳大妈挂上了免费专家号。由于社区医院和人民医院共享患者的健康档案，欧阳大妈本人还没到人民医院，人民医院的心内科专家就已经看到了欧阳大妈的健康资料。做完检查后，检查结果还可以回社区拿，极大地方便了患者。
优化医疗服务资源配置
造成医疗服务资源浪费的最主要原因是，社区居民不信任社区全科医生的医疗水平。而只有把三甲医院的优势资源融入到社区中，才能把患者吸引到社区卫生服务中心看病，从而在根本上解决医疗服务资源浪费的问题。
作为北京市的普通居民，我们都有过去大医院看病的痛苦经历。譬如说，如果想去协和医院、人民医院这样的三级甲等医院挂专家号，通常都得凌晨5点钟去医院排队挂号。上午8点钟，医生开始出诊，病人往往要等到上午10点或11点左右才能看上病，再加上排队交费、取药的时间，不到中午12点都回不来。有调查显示: 85.3%的人认为看病是件非常麻烦的事，73.3%的人担心花钱太多。
一方面，大医院看病难、住院难、手术难; 另一方面，社区卫生服务中心却少人问津。即便是患了普通感冒，很多患者也愿意选择去大医院看病，大家往往认为去大医院看病心里才踏实。这就造成了“大医生看小病”，不仅难以体现专家的价值，而且浪费了医疗服务资源，也给患者带来诸多不便。
“造成这一现象的最主要原因是，社区居民不信任社区全科医生的医疗水平。”北京市西城区德胜社区卫生服务中心主任韩王争说: “当务之急是提高社区卫生服务中心的医疗水平，只有把三甲医院的优势资源融入到社区中，才能把患者吸引到社区卫生服务中心看病，从而在根本上解决医疗服务资源浪费的问题。”
据人民医院信息中心主任刘帆介绍，应该在功能和服务上，明确各类医疗机构的专业定位，譬如说，社区卫生服务中心的核心功能是“六位一体”的医疗保健服务，包括基本医疗、慢病干预、健康管理、康复、计划生育和健康教育，由此实现“全人群、全生命周期、全方位”的健康服务; 区属医院则定位在小综合、小专科，也就是通常所说的“常（常见病）、多（多发病）、普（普通病）、慢（慢病）、康（院内康复）”; 而三甲医院是国家重点投入的对象，拥有优势的医疗资源，其工作重点在于疑、难、急、重症的诊治与研究，以及应对突发的公共卫生事件。
只有各类医疗机构定位明确，做到功能互补，才能解决医疗资源浪费的问题。
尝试医疗服务共同体
医疗服务共同体主要解决了两大问题: 首先是提升社区全科医生的医疗水平; 第二个问题是，实现了绿色、快捷、安全、方便的双向转诊。
在探索如何解决医疗资源浪费的道路上，北京市西城区进行了大胆的创新尝试。“医疗卫生服务共同体”（以下简称“共同体”）应运而生，该项目是在北京市西城区政府、北京市卫生局的推动下，在北京市科学技术委员会的支撑下，由人民医院主持设计完成的。
2007年9月25日，共同体项目正式启动。北京市西城区的展览路社区和德胜社区的23万居民享受到了转诊的便利。居民如果想在人民医院看病，那么只要符合转诊条件，在社区卫生服务中心就可以预约人民医院的专家进行挂号、检查。“在共同体中，将统一接诊程序、统一检验质控、统一诊断标准、统一治疗原则、统一康复计划。”刘帆说。
站在社区卫生服务中心的角度，韩王争认为，共同体主要解决了两大问题，首先是提升社区全科医生的医疗水平。
社区医院的医疗水平往往得不到老百姓的认同，提升医疗水平是解决问题的关键。
为此，共同体成立了13种慢性病管理团队，每个工作团队由1位学科代表或者专家牵头，由人民医院的工作人员来负责，再加上区属医院和社区医院的医生。在这个工作团队里，他们定期组织多种形式的培训，包括教学查房、继续教育课程学习、远程的视频会诊、病历讨论等。
“如今，每周三下午，通过远程视频会议系统，36个全科医生都可以与专家或老师进行会诊讨论。在每次培训和交流前，培训主题和病历都通过系统提前做好了准备。”韩王争介绍说: “共同体的培训体系形式多样，不仅有被动接受式的讲课，还有双向互动式的讨论，对于提升社区全科医生的专业素养、业务水准和技术水平效果非常明显，而且这一培训体系是可持续发展的。”
共同体解决的第二个问题是，实现了绿色、快捷、安全、方便的双向转诊。
两级卫生服务体系合作的核心问题就是: 既转不上去、又转不下来。社区医院希望能够把他们的病人转诊到大医院; 病人在大医院完成治疗后，大医院希望能把病人马上转回社区医院，让病人在社区医院接受康复治疗。
以往，上下转诊非常不方便，只能通过电话等传统手段进行联系。而现在，转诊的过程简单、快捷，能够实现门诊、急诊、住院和检查共四种形式的转诊，只要是符合转诊标准的，都可以进行转诊。社区医生在网上为病人填写预约单，预约信息传至人民医院，人民医院协管中心按照转诊要求帮助病人安排，很快预约确认信息就传回德胜社区，社区医生将预约检查单和挂号单打印出来，交给患者。同时，社区医生还把病人的电子健康档案传送至人民医院，人未到信息先到。病人在人民医院做完检查后，检查结果也将直接传到社区卫生服务站，患者可以在社区拿到检查结果。同时，在病人回到社区康复的时候，病人在大医院的所有资料都完全到达社区。
“畅通的双向转诊通道帮助实现了‘小病在社区、大病进医院、康复回社区’的目标。”刘帆说: “展望未来，共同体的发展方向是X+X模式，即多家中心医院对应多个社区，社区医院的病人可以选择转到不同的大医院。这样才能引入竞争机制，让多家中心医院比拼医疗水平、服务水平，由此最大程度保护患者的利益。”
跨越体制藩篱
医疗机构的体制非常复杂，号称是“八路大军”，譬如: 有卫生部的、市政府的、区政府的、军队的、企事业单位的，等等。因此，要实现医疗资源整合，体制与利益协调是最大的壁垒。
原三零一医院信息中心主任、医疗信息化专家任连仲教授介绍说: “简单来讲，区域医疗有如下这些形式: 一是满足监管部门对医疗运作状态的实时监控; 二是建立大社区的数据中心，居民的人口信息、健康档案等信息得以共享，有助于提高医疗质量、增强治疗的连续性; 三是医疗文档共享，理想状态是实现区域内多家医疗机构的医疗文档共享。”
到目前为止，我国已有很多地区进行了医疗资源整合的尝试，譬如在北京市东城区，实现了所有社区卫生服务中心的资源共享，上海市实现了20多家大医院的资源共享。“合纵联横”是区域医疗整合的理想目标，但是，上述这些尝试基本都是“横向”的，共同体则在“纵向”上进行了积极有益的探索。
据了解，医疗机构的体制非常复杂，号称是“八路大军”，譬如: 有卫生部的、市政府的、区政府的、军队的、企事业单位的等等。因此，要实现医疗资源整合，体制与利益协调是最大的壁垒。
在区政府的推动下，共同体巧妙地跨越了体制藩篱。原有的体制和架构并没有剧烈变更，只是在业务层面来探讨资源如何优化组合、业务功能如何整合。通过引入各项机制，真正保证了大医院和社区医院，各取所需，利益协调。
西城区社区卫生服务中心实行“收支两条线”――社区医院所有收入都直接上交政府，不从病人交纳来的费用中提取个人收入，也就是完全切断社区和病人之间这个利益关系; 同时，社区医院的所有支出完全由区政府下拨。为了避免下拨过程中的“大锅饭”现象，社区卫生服务中心通过一套全新的管理手段，从工作数量、工作质量、服务满意度和资源利用率这四方面进行考核，通过这四项对社区医疗机构的部门和科室，以及个人进行量化考核，在量化考核的基础上确定人员的收入。韩王争说: “通过这项制度，整个医院的工作量增加了30%～40%，病人的费用在中间消费的费用减少了30%～40%，单处方费用减少了30%，每一次门诊病人在社区消费的费用，也叫日均费用，每天住院的每床日费用都减少了38%，同时，也提高了效率。”
“收支两条线”是共同体获得成功的前提，因为它解决了利益矛盾。社区卫生服务中心完全不计较经济得失，考核他们的评价标准只有居民的满意度。三甲医院为了提升其经济效益，就必须把小病患者转出来，集中优势资源专攻疑难重病。刘帆说: “只有大医院认真对社区医院做好传帮带，帮助社区医院提高医务人员的水平，才可以减轻自己的负担，尽快将病人转到社区，节省时间，重点解决突发急大病和疑难杂症。而要保证这种良好的合作，大医院必须保证对社区的较高服务质量。”
SOA助阵
在共同体项目中，SOA发挥了巨大作用，SOA成为实现区域合作信息系统的解决之道。通过SOA，实现了对异构系统的整合。
区域医疗全都依靠后台的IT系统做支撑，正是由于IT应用系统的支持，才使区域医疗模式成为可能。网络应用使医院之间的病人转接方便快捷，提高了效率。在大医院与社区医院互转的过程中，韩王争说: “以前也能转接病人，但都是靠电话，记录病人信息和预约挂号等非常不方便，效率非常低，信息共享也不充分。”
以往，各单位的信息系统都是孤立的，彼此之间没有联通，不知道在哪个层面整合。在共同体项目中，SOA发挥了巨大作用，SOA成为实现区域合作信息系统的路由器。通过SOA，实现了对异构系统的整合。
在开始区域医疗合作时，其实每个医院都已经有自己的信息系统，而且每一个医院和自己的主管部门都有自己的信息系统联网应用。而现在要把不同医院之间、不同的主管部门之间、医院与主管部门之间的信息和功能共享，就必须打通，开放接口。刘帆说，各个机构将自己的系统应用按照制定的标准进行开放，通过信息交换平台（平台设在西城区卫生局），将向各个系统提供相应功能。在谈到SOA应用的发展前景时，刘帆说到，只要以后区域医疗合作不断普及，SOA在医疗行业的应用就是必须的。
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医疗服务共同体的效果分析
1. 建立健全的整合型医疗卫生服务体系: 原架构无剧烈变更、实现资源优化组合、业务功能整合型共同体模式。中心医院有机融入区域医疗卫生服务，可复制、具开放性、工具化。
2. 完善综合/专科医院及社区卫生服务中心（站）的功能定位和职能转变: 定位科学、利益单一、成本/效益合理，降低社区及各卫生服务机构的运营成本，降低不合理费用。
3. 统一团队、标准、流程、健康档案，形成居民信赖的、职责清晰、渠道流畅、优质高效的共同体，改变居民就医习惯，缓解就医难、双向转诊难、住院难、手术难，化验及检查结果互认。
4. 探索不同信息化建设水平下的共同体模式。
农村和社区医疗卫生服务工作的开展和实施是生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变的必然趋势，也是保障居民健康、构建和谐社会的重大举措。为此，2009-2011年，笔者针对农村和社区的中医药卫生人才培养问题展开了系列调查，旨在为农村和社区中医药人才的培养提供参考。
1 资料与方法
本次调查在江苏省内的南京、徐州、连云港、宿迁、淮安、盐城、扬州、泰州、南通、镇江、常州、无锡、苏州13个地级市间展开，发放问卷1000份，回收786份，有效问卷736份。问卷采用SPSS Statistics 20.0统计软件进行统计。
调查对象的年龄16～84岁，家庭人口数1～8人，学历从文盲到大学本科以上。其中居住地为自然村304人（41.3%）、乡镇210人（28.5%）、城市社区222人（30.2%），居住当地时间在15年以上506人（68.8%），家庭年收入5万元以下612人（83.2%）。
本次调查针对社区和农村居民的医疗现状、医疗选择、去或者不去农村/社区医院就诊的原因而展开，并征求居民对农村和社区医院改进的意见和建议。
2 结果
2.1 医疗现状
2.1.1 年医疗费用支出 针对“您家庭一年之内用于医疗的费用约多少”这一问题，在736份问卷中，选择“1000元以下”302人（41.0%），“1001～2000元”226人（30.7%），“2001～3000元”135人（18.3%），“3001元以上”只有73人（9.9%）。
2.1.2 医疗模式 针对“您的医疗模式是哪种”这个问题，“公费医疗”41人（5.6%），“医疗保险”274人（37.2%），“合作医疗”124人（16.8%），仍然有297人（40.4%）需要“自费医疗”。
2.2 医疗选择情况
2.2.1 中西医的选择 面对“您家庭看病一般选择中医还是西医”这一问题时，选择“西医”387人（52.6%），选择“中医”只有88人（11.9%），选择“无所谓”261人（35.5%）。这表明在农村和社区居民中，中医的医疗市场只有11.9%，如果
我们努力争取，可以达到47.4%（选择“中医”和“无所谓”两项之和）。
2.2.2 医院的选择 当问到“您平时有小病需要看医生时会选择所在社区/农村的医院吗”，选择“总是首先到所在社区/农村的医院去”179人（24.3%），“大部分时候都选择所在社区/农村的医院”312人（42.4%），“偶尔会选择所在社区/农村的医院”186人（25.3%），“从来没去过所在社区/农村的医院”59人（8.0%）。也就是说，92.0%的家庭都会有在农村或社区医院就诊的经历。
2.2.3 选择去所在社区/农村医院看病的原因 关于“您选择去所在社区/农村医院看病的原因”，选择人数从多到少依次为：“方便”621人（84.4%），“便宜”237人（32.2%），“服务好”137人（18.6%），“医疗水平高”53人（7.2%），“医疗设备先进”22人（3.0%）。在“其他原因请列出原因”有“熟悉医护人员，好讲话”、“可以赊账”、“晚上或急诊时方便，离家近便于家庭护理”等。
2.2.4 不选择去所在社区/农村医院看病的原因 关于“您不选择去所在社区/农村医院看病的原因”，选择人数从多到少依次为：“社区/农村医院有水平的医生太少”288人（39.1%），“社区/农村医院的就诊环境差”236人（32.1%），“不相信社区/农村医院的诊疗水平”223人（30.3%），“社区/农村医院的医疗费不能报销”79人（10.7%），“社区/农村医院并不比大医院价格便宜”89人（12.1%）。在“其他原因请列出原因”有“担心大病被耽误了”、“医疗设备差，技术和器具都不到位，不适合对潜在病因的诊疗”、“医生水平低，药品种类少”、“服务态度差，医生素质差”等。
2.3 医疗卫生人才状况
问及“您觉得自己所在社区/农村医院的医疗卫生人才如何”时，认为“非常缺乏”157人（21.3%），“比较缺乏”456人（62.0%），“正好”110人（14.9%），“数量充足”只有13人（1.8%）。
2.4 对农村和社区医院的建议和意见
问及“您觉得现有的农村/社区医疗卫生人才的培养机制应在那些方面加以改进”时，选择人数从多到少依次为：“经济待遇的政策保障”401人（54.5%），“培养方向定向化”322人（43.8%），“相关政策的长效化、法律化”285人（38.7%），“招生就业政策的调整”281人（38.2%），“个人发展的政策保障”257人（34.9%），“家庭安居的政策保障”254人（34.5%）。在“其他原因请列出原因”有“建议医学院校毕业生到社区医院去”、“改进社区/农村医院人才的培养模式、培养方法”、“提高待遇，吸引毕业生到社区/农村落户”、“对社区/农村医院医生待遇应有政策保障，国家政策应给予倾斜”等。
3 对培养面向农村和社区的中医药卫生人才的思考
从上述调查结果可以看出：①大部分人都有在农村/社区医院就诊的经历，但明确表示会选择中医看病的人只有11.9%；②虽然大部分人都有在农村/社区医院就诊经历，但究其原因都是出于方便、便宜等“被迫无奈”之举，出于相信农村/社区医院的医疗水平等主动方面原因的人数微乎其微，也就是说，居民尽管到农村/社区医院看病，但对农村/社区医院的医疗水平、医疗设备心存疑虑。其中的原因，除了一些客观的因素外，“不相信农村/社区医院的诊疗水平”是一个重要的因素。对此，笔者提出以下建议。
3.1 以就业为导向，大力培养农村和社区中医药卫生人才
在逐步向生物-心理-社会医学模式转变的今天，预防、保健、养生显得尤其重要。而中医学独特的理论体系和博大精深的丰富内涵，其重视整体、防重于治等健康观与生物-心理-社会医学模式下的健康观以及人们对健康的要求有着惊人的相似。社区和农村医疗机构又是提供家庭预防、保健医疗、康复、健康教育等内容的主要机构。由此可见，大力培养农村和社区中医药卫生人才不仅是生物-心理-社会医学模式对农村/社区医院的要求，更是我国建立三级医疗卫生体系、建设社会主义新农村与构建和谐社会的要求。但本次调查结果却显示，在农村/社区医院就诊的居民中明确表示选择“中医”看病的人群却少之又少。究其原因，笔者认为，一方面由于居民对中医的认识不足，另一方面在于中医的专科门诊在农村/社区医院的设置有限。
为此，中医药高等院校应该考虑，如何让中医药在农村/社区的医疗保健中发挥作用？如何培养适应农村和社区需要的中医药人才？笔者以为，高等中医药院校应该从农村和社区的实际出发，创新中医药人才培养模式。
3.1.1 结合区域特色，大力发展区域中医药教育模式 中医药高等院校应该从各区域、郊县医疗卫生实际出发，结合中医药特色和学校的优势，设置中医保健、中医养生、社区护理、社区助产、全科医生、中西医结合等相关专业。《关于加强乡村医生队伍建设的实施意见》（苏卫农卫[2010]7号）指出：“从农村卫生和乡村医生的实际出发，合理制定人才培养规划。认真组织实施乡村医生中专学历补偿教育，促进乡村医生向执业（助理）医师转化。”[1]因此，中医药高等院校应该在提供社区学历教育时与职业培训相结合，在为农村/社区培养中医药人才的同时，为已在农村/社区工作的医疗卫生人员提供进修培训的机会，形成农村/社区中医药人才培养的特色。
3.1.2 “产教结合”的中医药人才培养模式 中医药高等院校可与各区域、郊县卫生院合作办学，共同制定培养目标和课
程设置、教学大纲等，发挥各自优势创造办学条件，共同培养农村/社区医疗所需要的人才。如此，学校可以发挥自身的技术服务、实践实训条件等优势条件，农村/社区医院可提供学生校外实习基地、实践指导教师等便利，农村/社区医院与高等院校优势结合，按照农村/社区医院的岗位要求培养人才。
3.2 结合农村和社区医疗卫生实际，改革中医药教育教学内容
通过本次调查，我们清醒地认识到，随着农村经济的发展，越来越需要基础扎实、知识面宽、临床技术和适应能力都很强的复合型中医药人才。对此，中医药高等院校应该对课程体系和教学内容进行改革和整合，设立与基层需求相符的专业和配套课程，如强化妇幼保健学、预防医学、养生康复等知识，提供多样化的、适合农村/社区医疗实际的选修课程等。
3.3 通过政策保证农村和社区医疗卫生人才数量和质量
3.3.1 实行“大学生中医官计划” 参照“大学生村官计划”，推进实行“大学生中医官计划”。通过政策优惠和保障个人长期发展规划，鼓励优秀的中医药专业大学毕业生到农村/社区医院去，既可以很好地完成农村/社区医院健康教育、康复治疗、预防保健等任务，也在一定程度上解决了农村/社区医院人才缺乏、人才队伍不足等问题。
3.3.2 继续做好“免费定向”医疗卫生人才培养 “免费定向”医学生是解决农村和社区医疗卫生人才缺乏的有效途径之一，中医药高等院校也参与了“免费定向”医学生的培养工作。但由于当前农村基础教育薄弱，招生都是单列的，放低门槛，适当降低分数线[2]的现象普遍存在。所以，当前的主要任务是保证“免费定向”医学生的培养质量，并制定相关的配套政策，保证“免费定向”医学生能“留得住”。
3.3.3 农村社区人才培养政策应当法律化、长效化 在笔者之前进行的医学生服务社区农村意向的调查中，“经济待遇”和“个人专业成长”是医学生服务社区农村的最大阻碍因素[3]。本次调查显示，农村/社区居民也有54.5%的人认为“经济待遇的政策保障”是当前农村/社区医疗人才培养需要加强和改进之处。虽然目前政府对到农村/社区工作的医学生有适当补助和个人发展的优惠政策，但这些政策的长久性和持续性是广大农村/社区医务工作者所担心的问题，因此，农村/社区医学生的经济补助政策、继续教育职称晋升政策、相关奖励、社保、退休、家属照顾等政策应当法律化和长效化，这是农村/社区医疗卫生人才数量和质量的保障。
参考文献：
[1] 关于加强乡村医生队伍建设的实施意见（苏卫农卫[2010]7号） [EB/OL].[2010-03-31].http：///gb/jsswst/index. html.
关键词 医疗改革 社区 社区医疗 医疗托管
2009年6月29日―7月5日,武汉大学政治与公共管理学院“武汉市社区医疗托管暑期社会实践队”分别通过对政府卫生部门采访、托管医疗单位访谈以及走进社区问卷调查等形式围绕本次实践主题对武汉市汉口区多个社区及托管医院进行了调查,并取得了较为真实的数据,本文的分析主要基于这些实践数据。
一、医疗改革及社区医疗托管提出的背景
按照党的十七大精神,为建立中国特色的医药卫生体制,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,提高全民健康水平,2009年两会隆重出台了新的医疗改革方案。众所周知,医疗卫生事业关系到千家万户的幸福,是重大民生问题,是建设民生的关键点之一。深化医药卫生体制改革,加快医药卫生事业发展,适应人民群众日益增长的医药卫生需求,不断提高人民群众健康素质,是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求,是维护社会公平正义的重要举措,是人民生活质量改善的重要标志,是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。
二、社区医疗托管
(一)社区医疗托管概述
社区医疗托管作为一种新型的管理模式,是将市场机制引入医疗管理中,利用市场的作用适当的调整医疗管理的一种模式,是社区医疗机构由二级以上医院承建并托管,建立双向转诊制度,医疗专家定期坐诊,医疗人员纳入托管医院管理。由二级以上医院托管社区医疗服务机构,对辖区内所有社区医疗机构从体制上归口管理,把社区医院发展情况纳入二级以上医院考核体系。这样有利于医护人员双向交流,提高社区医疗机构卫生人员技术与业务水平;有利于实现设备、信息等资源的共享;有利于降低医疗收费;有利于完善双向转诊机制,不但可以加快医院和科室病床周转,病人在双向转诊中得到的是连续性的医疗服务和照顾,同时可减少医疗费用的支出;有利于提高社区居民对社区医疗服务机构的认同度,让社区居民“小病放心在社区”。
(二)武汉市社区医疗托管
武汉市作为社区医疗托管的试点城市之一,武汉市卫生局为了充实医疗卫生资源,鼓励社会资本参于基层医疗服务,以解决老百姓看病难、看病贵的问题,试验将社区卫生服务中心药房经营在一段时间内交由企业和二级以上大医院托管,企业经营者及大医院拥有社区卫生服务中心用于医疗服务的药品、医疗器械经营管理权并享受医保定点结算权利在这方面取得了一定的成效,在管理上相对以前有了一定的改善。
三、实践数据分析及理论总结
本次社会实践针对社区居民主要采取问卷调查的形式,问卷共有15个问题,分别从不同的方面以及不同的社区成员展开调查,从普通居民的角度探讨社区医疗托管所取得的成效及不足。
(一)就医选择角度分析
当被问及愿意到大医院就诊的原因时,39.02%的居民是由于其技术水平较高,而31%的居民选择设备条件好,只有较少的成员由于有较可信赖的医生。而在问及愿意到社区卫生服务站就诊的原因时,多数居民是因为离家近较方便以及价格相对便宜。可是武汉市社区医疗实施大医院对社区卫生服务进行托管后,并未取得预期的效果。社区医疗托管后,82%以上的居民到社区医疗就诊的次数并没有多大的改变。由此可见,人们选择大医院的主要原因还是其设备和医疗技术更为先进,在居民长期的就医观念中,还是更相信大医院,而社区医疗卫生服务点离家近也是一大优势。
(二)药品及就医价格角度分析
在药品及看病价格方面,社区卫生服务站药品价格与医院和市面药店相比,52.83%的居民反映并没有多大的区别。然而,在问及社区卫生服务站是否存在开大处方、乱收费的现象时,有17.86%的居民表示遇到过这种情况,33.93%表示听别人说过,只有不到一半的48.21%的居民表示没有遇到过,并且大多数居民反映医疗费用有一部分没有公开。由此看来,社区医疗卫生服务站是存在一定的乱收费现象的,也许这也是托管单位应该加强监督的方面之一。
(三)医疗服务质量分析
服务质量方面,社区卫生服务站被大医院托管后,医护人员的数量还是比较足够的,并且大医院的专家也会定期坐班,有60%的居民反映看病时有时需要等候,看病的效果也比较好,而且医生也会对病患进行认真的检查,50%以上的居民反映从总体看来相对于未实行社区医疗托管,托管后,医疗质量是有所提高的。只是由于实施的时间还比较短,在运行机制以及管理方面还存有不足之处。
四、武汉市社区医疗托管的不足
(一)社区居民的医疗管理问题
1.关于建立居民健康档案的困难
社区居民是社区卫生服务的主要对象,而且是长期居住在社区周围的居民。对于社区中的中老年人来说,易多发常见病和慢性病,社区医疗是其首选的卫生服务形式。对于社区中其他的年轻居民来说,虽然其患病比率相对比较低,但是如果年轻人一旦患病直接到二级以上医院就诊,这不但缓解不了大医院人满为患的局面,而且同时也造成了社区卫生服务机构资源的浪费。这样也难以发挥社区医疗在预防、保健和健康教育等方面的特殊作用,同时也不利于社区居民健康档案的建立。
2.“首诊制”、“双向转诊制”及与医院合作尚未真正实现
社区卫生中心与市级大医院之间由于现行体制和利益的影响,各自分级管理、核算,在这种利益机制格局下,“双向转诊”很难实现。
(二)社区卫生服务机构的经费及其管理
1.社区医疗服务人员业务水平有待提高
社区卫生工作需要全科医学人才,不但要有丰富的临床经验,懂各科医学知识,对于一般常见病、多发病能够准确诊断,妥善处理,对于在社区卫生站无法医治的病人,给予其最恰当的转诊建议;此外,还要掌握健康教育、心理咨询与疾病预防等方面的知识。但目前中国大多数的社区卫生服务机构医疗人员配备不足,工资待遇较低是其中的原因之一。这样就造成了社区“六位一体”的工作难以落实,很多是形同虚设。社区卫生服务机构的服务水平有限,不能满足群众多层次、全方位的医疗保健需求。
2.补偿机制不到位
目前有效合理的社区卫生服务筹资和补偿机制尚未形成,政府投入不足,公共或准公共卫生服务经费缺乏。社区卫生服务机构自身补偿能力弱,社区卫生服务价格政策不完善,缺乏可操作的政府资金补偿政策等已经成为制约社区卫生服务发展的瓶颈。
3.流程优化不到位
病人在社区卫生服务机构的就医流程不尽合理,特别是社区与医院的双向转诊一体化程度低,缺乏统一标准、制度和监督机制,转诊流程缺失,使得病人对社区认可度不够,在社区就诊的积极性不高。
4.优势发挥不到位
社区医疗卫生服务其主要职能应定位于提供基本医疗、疾病预防、妇幼保健、健康教育、计划生育技术指导以及康复等“六位一体”综合服务。但目前社区医疗机构重医疗、轻预防的倾向十分明显,社区卫生机构运作医院化的模式没有得到根本改变,社区医疗全程、连续、系统、便捷、价廉的优势没有得到很好的发挥。
5.服务意识不到位
社区医疗机构在社区卫生服务体系中除了提供基本医疗服务外还必须提供健康宣传、预防保健等健康相关服务。目前社区卫生服务机构普遍缺乏主动服务和一站式服务的意识,服务念相对滞后,体现不出社区卫生服务的真正价值。
五、针对社区医疗托管工作中的不足提出建议
(一)落实人员、充实力量,做好社区卫生服务的技术支持工作
1.优选专家队伍,建立制度保障
医院在全院医师队伍中统筹协调,挑选了第一批业务能力过硬、服务态度优良的专家充实到社区卫生服务中心,让三级医院的优质资源向社区延伸。同时医院实施卫技人员晋升中、高级职称前必须到社区卫生服务机构定期工作的制度,从制度层面上保证对社区卫生服务的技术支持。
2.合理划分站点,按需调配人员
医院应根据各中心和站的业务量情况,将多个社区卫生服务站分为一类站和二类站,重点放在社区卫生服务中心和一类站的技术扶持上。每个社区卫生服务中心按照该社区人群年龄分布结构、疾病谱和社区医疗机构的人员技术构成情况每天固定安排一至两位专家坐诊,对于本院举办的社区卫生服务站和业务量较大的一类站每天安排一位专家坐诊,对于居民数量和业务量相对较少的二类站医院根据社区需要不定期安排专家以坐诊、会诊和巡诊的方式开展技术扶持。
3.开展人员培训,夯实业务基础
一方面医院应该对社区卫生服务中心和社区卫生服务站的500余名医护人员进行了业务知识培训。另一方面医院更要着手于全科医师培训基地的建设,整合各临床科室的技术特点,制定全科医师培训方案、考核细则,培养全科医师培训师资,为武汉市的提供一流的医师队伍。
(二)加强沟通、完善流程,做好医院和社区间的双向转诊工作
医院与社区双向转诊工作能否切实开展是能否实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的关键所在。医院在政府部门的配合下应摸索出了一套较为有效的双向转诊方案。
1.成立组织,加强领导
医院应做好社区卫生服务的挂钩扶持工作。可专门成立社区服务科,专人负责社区卫生工作,主动与对口扶持的中心、站沟通联系,了解各站点的业务开展情况及居民的卫生服务需求,参加社区卫生服务工作例会,与政府部门及时沟通,反馈社区卫生帮扶工作的难点和重点问题,为政府决策当好参谋。
2.搭建平台,畅通信息
医院应畅通社区双向转诊信息,建立了一个完整的转诊信息系统。首先是设立专门的转诊调度中心,配备专人和通讯设备保24小时信息畅通,专门负责医院与社区双向转诊工作的联系和手续的办理;第二是建立以派出人员和医院临床科室为触角的两极转诊通道,使整个转诊过程高效有序。
3.完善流程,力求实效
医院应针对社区病人的特点,制定并优化了双向转诊流程。在上转流程中,门诊病人由病人所在社区卫生服务中心(站)提出会诊意见报告调度中心,调度中心根据会诊要求在第一时通知相应专家到站点进行会诊,提出诊疗意见;需要住院治疗的病人由病人所在社区卫生服务中心(站)填写转诊单并通知调度中心,调度中心接到信息后立刻联系病房,安排床位,并视病人情况派车到社区接送病人来院,病人到院后调度中心凭转诊单为病人办理入院手续,送至相应病房安排病人住院。
参考文献:
[1]陈振明.政府社会管理职能研究.2006(3).
社区卫生服务是指是以社区为基础，以社区人群的卫生服务需求为导向，综合、经济、方便、可及的基层卫生服务，其目的是为了满足人们日益增长的基本卫生服务需求，调整卫生资源合理布局和配置，实现人人享有卫生保健。国内外实践证明，社区卫生服务是在提供安全、有效、方便、快捷、优质、价廉、连续、综合的卫生服务方面具有重要的地位。这些特点使得社区卫生服务在老年群体的医疗服务提供方面有着显著的优势，因此也成为国外老年医疗服务的主流途径。随着我国老龄化速度加快，开展社区卫生服务，满足老年人健康需求是一项重要而紧迫的工作。然而，当前我国针对老年人群的社区卫生服务在技术能力、服务功能、管理体制等方面还存在一定问题，需要从管理体制能力建设、功能拓展、人力资源等方面加以系统改进。
一、完善社区老年群体卫生服务的重要性
1、老年卫生服务需求量的增加需要更多社区卫生服务机构参与其中
我国老龄化程度呈加速趋势，老年人的卫生服务需求，特别是慢性病需求也随之高速增长。据统计，我国城市老年人两周就诊率为23.75%，远远高于其他年龄组的平均两周就诊率14.66%的水平；老年人住院率为7.62%，比其他年龄组平均年住院率4.36%高的多。我国卫生资源有限，少数高等级医院显然无法满足数量巨大的慢性病和康复需求，而社区卫生服务机构以其便利性和覆盖的广泛性，具备应对需求的潜力。
2、社区卫生服务的特点适合老年群体健康需求
由于老年人在活动能力和身形状态方面的特殊性，使其有着有特殊的疾病、特殊的心理状态和特殊的医疗护理方法。这些情况对医疗保健服务性质、种类、质量等方面有更高的需求。这不仅需要先进卫生设备，更需要专业的、技术更先进的人力资源。目前，庞大的老年人口和老年病人使得医疗资源短缺的矛盾日益突出，特别是我国公立医院面临着巨大的门诊量压力，医生的平均诊疗时间一再压缩，无法满足老年人的医疗保健需求。社区卫生服务机构在人力资源、可及性和覆盖面等方面具有相对优势，使得针对老年人的持续和个性化的治疗与护理成为可能。
二、完善社区老年群体卫生服务的紧迫性
1、我国日益严峻的老龄化形势
我国人口老龄化的特征主要表现在：老年人口规模大，发展速度快；人口老龄化空间上不平衡，地区间差距较大；呈现高龄化，空巢化趋势；未富先老，超出了社会经济的承受能力，迫切需要构建新的有效的老年服务体系。社区老年卫生服务体系便是其中重要的一部分。
2、现有的社区卫生服务体系无法满足老年人健康需求
目前基层医疗卫生存在人才短缺、结构失衡和服务能力相对不高等问题，专业化的老年护理人员更是不足。尽管新医改以来国家投入了大量的资金和物质资源建设社区卫生服务体系，但人才和服务能力始终未能得到实质性提升。而且，财政投入通常以项目形式为主，其增长机制不稳定，难以保证基层医疗卫生服务机构的可持续发展。在这种情况下，社区卫生服务中心对于老年人缺乏足够的吸引力，人力资源持续短缺。
3、以政府为主导的社区老年卫生服务在管理上也受到政府部门条块分割的影响，协调管理成本加大
尽管社区老年卫生服务由卫生部门主管，社区卫生服务中心提供。但现实中社区老年卫生服务是一个综合性工作，还涉及民政、工商、物价、劳动等众多的部门。在投入、价格、服务监管等方面出现相关推诿等问题，不利于社区老年服务工作的开展。社区卫生服务中心将大量时间精力浪费在协调各部门的关系上，客观上也使协调管理成本加大。
三、完善社区老年群体卫生服务的思路与建议
完善社区老年卫生服务工作需要从体系建设、服务能力、服务过程、监管等多方面同时入手，以实现服务效果的最大化。具体来说，包括以下几个方面。
1、扩大社区卫生服务机构在价格和服务便利性方面的优势，继续引导老年社区居民一般诊疗下沉
加大医保政策倾斜力度，从起付线、报销比例等方面拉开与公立医院的差距，给予社区就诊更大的优惠。在药品使用方面尽可能增加常见病、慢性病药物，扩大基本药物的种类和数量，满足更多用药需求。同时合理规划社区卫生服务中心（站）的分布和规模，在布局、床位、人力资源和设备配备等方面充分考虑所在地区的卫生需求，以最大的体现公平性。
2、重视就医过程因素，使老年居民“享受"看病过程
由于老年人就医频繁、看病花费高、自我照顾能力弱，因此服务需突出服务便捷、人性化以及相对廉价的诊疗与药品费用。同时，由于老年人在价格和自我尊重方面较其他人群更为敏感，因此对于老年人疾病的诊疗，医疗机构应顾虑到患者在就医过程中的个人感受，尽量为他们提供方便又舒适的服务，提供人性化医疗服务。
3、拓展健康保健功能
老年人的健康需求不仅体现在医疗服务方面，而是体现为医疗、生活、精神的综合性需求，这也符合当前从“生物医学”模式向“社会医学”模式转变的趋势。因此，社区卫生服务中心除了提供基本的健康保健外，还应积极开展基本预防控制、健康知识宣传、精神卫生等多方面的服务，并与社区居民委员会等社区内其他组织实现资源整合，共同开展老年人健康相关的服务与活动。
4、加强人力资源建设
人才建设是社区老年卫生服务得以提升的根本条件。对于当前我国社区卫生服务专业化人员短缺的现象，应从技术能力、工资待遇、发展前景等方面采取切实措施，提升社区卫生服务中心人员的服务能力。从国家层面加大全科医生的培养力度，并使之成为社区卫生服务中心的核心。同时，针对老年人健康需求特点，在服务中引入社会工作的理念和思路，使得社区卫生人员在提供医疗服务的同时更加注重心理调适和其他方面的照护，使其提供更好、更有效的老年健康服务。
【参考文献】
[1] 孙一.浅析人口老龄化[J].山西财经大学学报，2010（01）.
[2] 黄燕，王倩，李昌琪.我国社区卫生服务的发展、现状及存在问题[J].现代生物医学进展，2010（14）.
