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【关键词】 重症监护病房；微量注射泵；护理
微量注射泵是一种用少量液体将微量药液泵入体内的仪器，具有精确、均匀、持续泵注的特点，成为icu治疗危重病人的常用仪器。2002年1月～2008年4月，我院ICU应用微量注射泵泵注血管活性药、镇静药、胰岛素、脑垂体后叶素、阿托品、纳洛酮等药物2300余人次，使用时间最长20天。微量泵在控制血压、控制血糖、保证最佳血药浓度等方面取得了良好的治疗效果，但使用微量注射泵也存在一些如操作程序不够熟练、脱管、仪器中断泵入等不容忽视的危险因素，现将使用中存在的一些问题进一步分析，并提出相应的护理对策，以提高抢救成功率和护理质量，确保病人安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2007年1月～2008年4月入住ICU患者中使用微量注射泵的患者200例，男130例，女70例，年龄2个月～93岁。其中多器官功能障碍51例，有机磷农药中毒31例，脑血管意外25例，重型颅脑损伤20例，颈椎骨折并高位截瘫15例，晚期产后大出血18例，心跳骤停复苏术后19例，慢性阻塞性肺部疾病21例。
1.2 方法
采用国产WZ-50系列微量注射泵及日本产泰尔茂注射泵、配套延伸管、50ml一次性注射器；血管通路常采用深静脉置管或上肢较大血管；常用药物包括各类血管活性药、镇静剂、胰岛素、氨茶碱、纳洛酮、脑垂体后叶素、肝素等，使用微量注射泵持续时间超过24h，最长20天，使用过程中更换药液一次以上及调整使用药物速率一次以上，所有病例均用监护仪监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。
2.1 操作规程不规范、不熟练
个别护士特别是刚进入ICU的护士对微量注射泵操作程序不熟练，不按程序进行操作，缺乏对某个环节的设定。并且，目前使用的各种微量注射泵包括国产的微量注射泵在内，其使用的界面多为英文提示，这对护士尽快掌握其性能、使用方法、步骤造成一定的障碍，从而影响使用功能，导致用药过迟，耽误治疗。
2.2 微量注射泵的附件不配套
微量注射泵泵注的液体量少，灵敏度高，附件不配套常常会影响到微量泵的灵敏度，如一次性注射器大小不适，会出现针管夹固定不牢，导致针管滑脱或药液剩余较多而仪器就开始报警，另外，如果使用的延伸管过软可使静脉通路阻塞，但微量泵因不敏感而未能报警，以致影响药物泵注。
2.3 药物计量单位与计算单位方法不统一
目前临床常用给药剂量单位有μg/(kg·min)与μg/(kg·h)两种［1］。但如何将药物合理配置、及时方便地调整药物泵入的浓度，不同的医院有不同的计算方法，某些方法计算复杂且易出错，不便于药物剂量调整，易造成计量不准，不适于抢救治疗的要求。
2.4 对微量泵使用中回血处理不当
个别护士专业知识欠缺，对患者的病情及泵入的药物作用不了解，当微量注射泵的管路发生回血，这种情况往往是发生在使用微量注射泵开始或中间更换注射器时，若不考虑注射药物的性质和剂量，盲目采用快进键处理回血或用传统方法用生理盐水加速推注，会致使短时间内进入患者体内的药量过多，产生不良后果［2］。
2.5 药物渗漏
应用微量注射泵泵入的药物多为血管活性药物，药物浓度高、刺激性大，微量泵使用时间长，一旦药物漏至皮下组织，可引起局部血管强烈收缩而致组织坏死或血管的通透性增大致皮下淤血、静脉炎等发生。
2.6 堵管
长时间泵入极微量药液，如果使用单静脉通道，在病人躁动、咳嗽、吸痰时，很容易造成堵管。
2.7 护士责任心不强
微量注射泵有灵敏的自动报警提示，包括电源不足报警、余量报警、药液泵完报警、堵塞报警、注射器与推动器接触不良报警等，这些使护士在使用微量泵时对报警产生了依赖心理，不定时巡视、检查各管路接头情况，认为微量泵不报警就是在正常运转。以致延伸管、三通接头或输液针头连接处脱落、输液部位肿胀等都未能及时发现和处理。
2.8 微量注射泵管理不完善、不规范
连续及长时间使用的微量注射泵，没有定时检修和调试，造成机械故障而不能正常使用。另外，使用过程中及用后未及时清洁仪器，微量泵的推进器和电源插头处黏附有药液、其他液体及尘埃，易影响药物泵注速度，并可引起漏电危险。
3 对策
3.1 熟练掌握微量注射泵的性能
微量注射泵带有蓄电池，充电后转送病人时可连续使用2～5h，连接交流电可自由充电，国产WZ-50注射泵泵入范围可在0.01～0.99ml/h选择，日本产泰尔茂注射泵泵入范围可在0.1～1 200ml/h选择，注射器通常选择用一次性50ml注射器。微量注射泵有灵敏的报警系统，包括管道受压、阻塞，滑座与注射器分离，余量，低电池容量报警等，要熟练掌握、识别各种报警显示及处理方法。
3.2 规范微量注射泵的操作步骤
①使用前向患者做好解释工作，严格执行三查七对制度，配置药液遵守无菌操作原则；②将微量泵固定于支架，接通交流电并打开电源，检查微量泵的电源及仪器性能；③用50ml注射器吸取药液并连接延伸管，排气后置于微量泵的针管夹，固定牢固；④延伸管与静脉通道连接，根据医嘱选择泵入的速度，按启动键“STAT”可见注射指示灯闪动，即为注射开始，微量泵进入工作状态；⑤微量泵使用结束，先按停止键，断开延伸管与静脉通道的连接，关闭电源，整理清洁注射器与微量泵。并做好微量泵的消毒工作。
3.3 掌握微量注射泵使用的注意事项
①护理人员要熟练掌握专业知识及药物作用和不良反应，认真执行医嘱，对特殊药物准确换算；②严格执行交接班制度，微量泵上要注明药物名称、剂量、配置时间、泵入速率等，交接班做到三清即口头讲清、书面写清、床边看清，严防差错事故的发生。 ③加强巡视，药物泵注后注意观察输液管道是否通畅，药液有无渗漏、脱管，血管走向有无条索状红线出现，特别是给病人翻身、排背、吸痰时尤其要注意管道的情况，一旦微量泵发生报警，及时找出原因，并做出相应处理；④妥善处理管道回血，更换注射器或病人躁动、咳嗽管道有回血时，严禁按快进键处理回血，可用另外一副注射器将液体回抽，再用生理盐水冲注，并将延伸管内有血的液体排除，调节微量泵后连接；⑤应用期间不能随意中断泵入药物，提前配好药物备用，当残留报警灯亮时立即更换，更换动作要迅速、准确，血管活性药物更换前后严密监测生命体征；⑥加强微量泵保养，定期检查仪器的性能，使用完后要及时清洁除尘，特别是推进器与轨道、针管夹，要用棉签蘸汽油擦洗后，再用清水擦干。如微量泵接电源后显示器不亮，泵速有误差，报警失灵，严禁给病人使用，应及时维修。
3.4 用一种简单系数进行药物剂量与泵速换算
①使用50ml容量注射器，计算公式：配置药物总剂量=患者体重（kg）×系数(k)；②将常用的药物如血管活性药物按给药的剂量分为三类，一类：多巴胺、多巴酚丁胺，二类：硝普钠、硝酸甘油、立其丁，三类：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素，常数(k)：一类为3，二类为0.3，三类为0.03；③将上述公式计算的药物总剂量加生理盐水或葡萄糖稀释至50ml，如调节微量泵注药速度为1ml/h，相当于给药的速率为1μg/(kg·min)，例如患者体重50kg，用多巴胺5μg/kg·min，因此，药物总剂量=50(kg)×3=150mg，将多巴胺150mg（相当于15ml）加生理盐水35～50ml，调节微量泵注药速度为5ml/h，即相当于给药的速率5μg/(kg·min)。其他药物依同理进行计算；④临床使用证明，此方法简便、快捷、易学，只需以患者体重为基础数值进行计算，值得应用和推广。
3.5 预防感染
加强无菌观念，严格无菌操作，三通和延伸管每天更换，注射器为一次性使用，深静脉置管处每天换药，穿刺点粘贴透明敷料，泵管、三通处用无菌巾覆盖。
3.6 加强护理人员的责任心
ICU患者病情复杂，变化快，大部分患者需要用微量注射泵维持用药，使用微量泵虽方便、快捷、省时，但操作中稍有差错都有可能发生严重的后果，甚至危及患者生命。尤其是使用血管活性药、胰岛素、阿托品等药物时，必须在严密监护下使用，因此，护士必须要有高度责任感、严格要求自己，加强业务学习，提高业务水平，保证用药安全、有效。
2 结果2.1 急诊ICU护士重症护理中存在的问题情况在急诊ICU护士重症护理中，存在的问题主要是指临床医学知识掌握不足、操作能力差、应变能力差等，其中临床医学知识掌握不足例数为40例，其占比为44.44%，操作能力差例数为30例，其占比为33.33%，应变能力差例数为20例，其占比为22.22%。见表1。表1 急诊ICU护士重症护理中存在的问题[n(%)]2.2 采取措施后的满意度情况回顾性分析ICU护士的护理过程，在采取措施之前，护士的综合素质和技能掌握水平有待提升，护士的满意度为72.22%(65/90）。在采取措施后，显著提高了护士的综合素养和护理技能掌握水平，护士满意度为94.44%(85/90）。采取措施后的满意度明显高于采取措施前。对比差异显著（P<0.05）。
重症监护室（ICU）是危重病医学的临床基地[1]，是危重病人集中管理的地方。作为临床实习的一个重点科室，ICU复杂的仪器设备和多变的病情往往使实习生茫然不知所措，不能很好进入角色。为提高临床实习教学质量，达到预期教学效果，笔者对本院ICU临床带教中存在的问题进行分析，提出改进方法，现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
2010年6月~2011年5月我院外科ICU共接收36名实习护生。其中男生4人，女生32人。本院校学生20人，在ICU实习时间为3周；外校学生16人，ICU实习时间为4周。本科学历32人，大专学历4人。ICU实习内容包括：基础护理、专科技术操作及专科理论知识。
1.2 教学方法
采取一对一方法实施临床带教。入科前3天由总带教老师负责培训，包括介绍ICU的组成、职能、环境、进入ICU的注意事项、ICU的工作特点及服务理念等，让学生对ICU及危重病医学有初步的认识。根据实纲的要求制定带教计划，要求细化到每周的教学安排。
实习最后一周进行出科成绩评定。评定指标及考核内容包括：评价表（包括思想品德、工作纪律、工作整体性、计划性、独立性、合作能力、应急能力等的总评）占20%、过关项目占20%、护理程序运用占10%、基础操作占20%、专科操作占20%、理论成绩占10%。
2结果
36名学生全部按照计划完成ICU实习，掌握ICU基本工作流程和基础的监护抢救技术。护生出科平均成绩为87.2分，理论成绩平均84分，技术操作成绩平均89分。
3讨论
ICU收治的是各种急、危重病人，涉及多个临床专科，集各种先进监测、仪器设备于一体，实习环境有一定的特殊性。而教学大纲针对ICU的实习要求存在内容广泛、操作复杂与实习时间较短的矛盾，因此认真分析临床教学中存在的问题，探索合理的ICU护理教学方法是临床教学的重点之一[2,3]。我院作为医学院校的附属医院，教学任务繁重，而且ICU接收的实习护生来自不同的院校、实习时间有所不同，给临床教学工作带来一定的困难。
3.1护生进入角色困难
重症医学虽然已经成为二级学科，但在部分医学院校没有开设相关课程，学生在基础学习的过程中几乎没有涉及危重病医学的专科知识，仅是在各门临床课中学到一些疾病危重阶段的内容，这可能导致学生到ICU后不知从何学起。而且ICU环境特殊，工作压力大，具有仪器设备多、报警声音不断、患者病情危重、突发事件多等特点。部分护生可能因环境陌生或压力过大产生恐惧心理，很难适应实习角色，面对病人感到束手无策。
3.2不重视基础护理
ICU基础和专科护理操作较多，护生往往在实习初期对技术性较高的专科操作，如动脉采血、气管插管、床边血液净化治疗等学习兴趣浓厚，积极参与，但对床上浴、口腔护理、更换床单等基础护理重视不够，在完成实纲的要求后不主动参与生活护理。
3.3缺乏整体医学观念
ICU 集中了各专科危重病人，而且同一患者的疾病往往涉及多个脏器、多个学科。与传统学科不同，危重病医学更强调以整体的思维来诊治患者[4]。护生从其他专科轮到ICU 实习，往往只能观察到患者片面的生命体征的改变，缺乏从患者整体进行综合判断的思维方式，需要在实习过程中逐渐加强。
3.4带教老师压力大
带教老师是临床教学的主体之一，其综合素质在很大程度上决定教学质量的好坏[5]。ICU工作高度紧张，护士队伍较年轻，带教老师要承受来自学生和危重患者的双重压力，需要付出双倍精力，在某种程度上临床教学可能成为工作的负担，致使学生在实习过程中未得到老师足够的专业指导和实践机会，ICU实习有可能变成单纯的观摩学习。
4管理对策
4.1临床教学循序渐进
为减轻护生压力，教学应按照计划循序渐进展开，学习内容由易到难。制定每周的教学计划，第1周以熟悉环境、了解ICU理念和工作模式为主，消除学生对ICU恐惧、排斥等心理。第2～3周实习内容逐渐接触ICU常见的危重病人护理及基本抢救监护技能，理论讲课和临床实践同步进行。第4周进行考核，检查教学目标的完成情况。学生对此教学计划接受度比较高，能较快转变角色，顺利完成ICU实习。
4.2重视带教老师的选拔和培训
带教老师的言行对护生的临床实习和今后的工作起着非常重要的影响。首先带教老师必须具备较为广博的专业知识、高超的临床技能和丰富的临床经验。科室设立总带教老师，负责整体把握教学计划和日常教学工作的安排和调整。所有带教老师必须参加医院的教学培训后方能担任教学工作。每年度教学结束后实习护生评出优秀带教老师，给予相应的奖励。
4.3培养临床整体思维能力
在ICU临床教学中要坚持整体思维，无论病人还是疾病都要从整体角度进行分析判断。教会学生不仅要观察监护病人的生命体征和病情，还要考虑病人的心理状态和情绪反应。带教老师和学生共同完成病人的基础生活护理，提高学生对基础护理的重视度。
4.4教学方法灵活多样
改变传统的以教为主的教学理念，采取教、学互动，灵活多样的教学方法。教学查房时选择有代表性的病例，或将临床常见问题、重点问题制作成讨论题，开展以问题为中心的讨论式教学法，培养学生综合思维能力。这种教学方法不仅能提高学生的学习热情，还能促进学生练习从整体的观念思考临床的问题。
由于ICU病人周转快，一些很有教学意义的病人往往很难在有限的实习时间内碰到，因此，总带教老师将平时遇到的典型病例收集整理，做成多媒体教学材料，可以让学生尽可能学到更多的知识。
总之，ICU临床实习是护理教学的重要阶段，认真分析在教学过程中存在的问题，改变传统的教学理念，因人施教，教学计划与时俱进，有利于提升护生的临床护理水平和思维能力，提高临床教学质量。
参考文献
[1]刘大为. 21世纪的医师丛书-危重病医学［M］. 北京： 中国协和医科大学出版社, 2000
[2]梁玲, 高海莲, 曾新芝. 高职护生人文素质培养的实践与探讨［J］. 实用全科医学, 2008, 6(2): 161-162
[3]张春英. 临床护理教学工作探讨［J］. 实用全科医学, 2006, 4(6): 692-693
[4]叶进燕, 林锡芳, 潘景业. ICU临床见习带教的方法和思考［J］. 医学教育探索, 2007, 6(11): 1056-1057
【中图分类号】R47 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）10-0070-02ICU是 医院的核心科室，其工作质量的好坏直接影响病员的生命安全，它既是衡量全院医疗质量的重要内容，也是评价医院整体医疗实力的一个重要标志。所以ICU里应该有严密的护理管理知识，健全的制度和严格的无菌技术管理，才能高标准地完成日益复杂的抢救任务。如何提高ICU的护理质量，成为护理管理中的核心问题。
护理在医院治疗过程中起着很重要的作用，而护理的质量更是重中之重。护理工作涉及到很多方面，护理的质量也是受到诸多因素的影响，每个环节的质量产生决定了护理终末质量。我科作为二级甲等医院的综合ICU，现今对ICU质量管理模式进行了改革，有原先的护士长一人统一抓管理转变为现在的质控小组管理，要求护士人人参与护理质量管理，提高了管理效率，降低了管理成本，对各级护理人员实现了全面考核，现将具体做法介绍如下：
1ICU护理质量管理方案
1.1指导思想：按照国家卫生部颁发的《医院护理质量评价指南》和医院管理体系质检标准为依据，不断完善我科护理质量管理体系，突出"以病人为中心"的护理概念，体现科学的管理内涵，力求管理标准更科学严谨，管理方法更简便、易行，管理效果达到病人满意。
1.2组织结构
1.2.1人员组成
组长：王秀花
成员： 杨站稳 王巧菊 王志红 李记芬
1.2.2小组职责
①严格检查督促本病区护理人员执行护理工作程序标准和流程。②定期（每周）和不定期对护理质量及考核情况进行抽查和评价。③定期（每月25日）召开质控会议，对共性和有争议的问题进行讨论，布置质控重点。④对护理质控会议上确定的意见，组织全科护理人员执行。⑤每月向护理部报告护理监控结果，及奖罚意见，提出整改措施并对整改效果进行跟踪验证.
1.2.3分工
①考试考核：王志红
②消毒隔离：李记芬
③护理文书：杨站稳
④病房管理：王巧菊
⑤病人质量：王秀花
1.3检查方法：按护理质量检查标准进行检查。
1.3.1周查：每周小组各成员按分工项目按月计划检查一次，有记录。
1.3.2随机查：平时医院各个部门，医院各领导，科室主任及护士长发现的护理问题，有记录。
1.3.3周查、随机查结果计入个人评价表，每人出现3次同样错误应写出书面检查。
1.4考评要求
1.4.1检查者要严格按照各项护理质量标准逐项检查，体现公平公正和公开的原则。
1.4.2对发现的问题及时通报当事人，督促其改正。
1.4.3对周查、随机查情况于当月末（25日以后）由组长汇总交护理部（月质量分析记录）
1.4.4 实施： 首先护士长在全科中选拔优秀的ICU护理人员，她们即要有扎实的专科理论知识和过硬的技术操作技能，而且要有一定的责任心及洞察分析能力，能敢于指正，不。然后护士长对选的全体质控小组成员进行质量管理及质控理念的培训，明确标准，掌握方法，质控小组每月按质控标准对自己负责的质控小组的护理质量全面考核[1]，分析原因，提出整改措施。每月底再由护士长汇总组织召开全科的护理质量分析会，各小组汇报考核结果，指出问题存在的原因和整改措施，护士长对各小组工作进行评价，让全体护理人员都知道本月发生的事件，从而吸取教训，提醒今后的工作。质控小组在下月进行质控时不仅要对本月进行质控，而且要对上月发生的问题进行追踪质控，并在月底分析会上 总结指出且应在指控本上有所体现。对管理好和工作好的小组和同志给予表扬鼓励，但对连续发生的差错要追踪责任人，并与奖金和年初的聘任挂钩。对差错易发生环节应集全体人员智慧，积极讨论和分析，举一反三，指出有效的防范和整改措施，及时修正考核标准，确保质量控制管理的持续改进。
2结果
实施了这一质控模式，大大提高了ICU护理质量，特别是服务态度，规章制度的执行力，护理带教，沟通技巧，工作主动性和责任心，自身修养等方面有明显改善，如ICU无菌包合格率达100%，无菌手术切口感染率小于0.05%，空气、医务人员手、手术器械的消毒灭菌质量在各种检查中全部合格，巩固了护士的基础理论和专科理论知识，提高了技术操作水平，特别是专科配合的熟练程度大为提高，得到了手术医生的一致好评，手术间布置规范统一，杜绝了过去物品用后随意放置使用时找不到却无法确定责任人的现象，降低了质控管理难度，提高了管理效率，使质量控制的各个环节得到了管理[2]，更有效地防范了医疗差错事故的发生，加强了护理安全。
3体会
3.1实施质量控制，掌握标准，高质量完成护理工作：科室每位护士都参与到护理质量管理中，提高了护士的质量管理意识，问题意识，改进意识及全员参与质量管理的意识，充分调动她们的积极性和主动性。同时通过质控小组每月的检查，将存在的问题作详细记录，使其他护士及时了解自己在护理质量方面存在的缺点与不足，然后在以后的护理工作中会采取更有效的改进措施。这样就会使护理工作时刻处于一个受控的状态。不断完善各项质控管理措施，使每位护士在工作中有章可循，各项规范要求养成了护士良好的工作习惯，会使护士严格按照护理质量控制的标准完成护理工作，不断提高自己的护理质量，最后使得ICU的护理质量管理不断的完善加强，是护理工作逐渐走上科学化、规范化的道路。
3.2强化了护理人员参与管理的意识： 业务素质得到加强 护士在参与管理后，发挥了她们在质控中的骨干作用，也促进了她们加强自身业务学习。同时请她们负责培养帮助年轻护士提高业务水平，进行传帮带，能互相促进，互相监督，对存在的问题及时指正，加强护士的主观能动性及协作精神，促进了护护关系。同时也减轻了护士长部分繁重事务。通过实施用护士参与管理质量控制的方法，激发了护士的积极性和创造性，增加了护士的成就感，有利于护士的成长与提高，改变了管理者和被管理者的关系，增加了管理透明度，将质量的重点放在查找护理缺陷，分析原因和质量持续改进上，从而使护理质量得到提高。
3.3护理质量得到提高： 满足了患者的健康需要 科室质控组在实施质量控制过程中，注重质量的自我控制[3]，保证了各项制度及护理措施的有效落实。在工作中将病人的满意度来衡量护士工作的标准，能使护士加强责任心，时刻将病人是否得到最佳护理作为工作指标，工作中主动与病人沟通，提供人性化的服务，从而使病人的满意度提高。
参考文献
ICU（Intensive Care Unit的缩写）即重症加强护理病房。ICU把危重病人集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。ICU护理风险分析系统是一个不确定性和确定性的动态系统，如果要解决这一问题就好寻找一种合适的方法。而集中分析是对不确定性和确定性系统进行辩解认识。文章对ICU护理过程中存在的风险进行分析，了解护理风险、减少护理事故的发生，从而全面提升护理质量。
一、资料与方法
1.1一般资料
ICU现有床位50张，配备先进的诊疗、监测设备，主要收治多发性创伤、重症感染、休克、多器官功能衰竭、老年危重患者及围手术期危重患者。
1.2集对分析方法
1.2.1护理风险集对与联系度
集对分析理论将护理风险看作是一个确定与不确定的系统，从风险等级之间联系与转化的同一度、差异度和对立度3个方面进行分析。假设给定2个护理风险集合A和B，组成集对H=（A，B）。在分析护理风险大小时，对集对H的风险分析指标展开分析，共得到N个护理风险分析指标。其中有S个护理风险分析指标为集对H中的集合A和B共同所有，在P个护理风险分析指标上集合A和B相对立，在其余的F=N-P-S个护理风险分析指标上既不相对立，又不为这2个集合共同所有，称比值S/N为这2个集合在问题W下的护理风险分析指标系统同一度，简称同一度；F/N为这2个集合在问题W下的护理风险分析指标系统差异度，简称差异度；P/N为这2个集合在问题W下的护理风险分析指标系统对立度，简称对立度。
集对H=（A，B）的护理风险分析系统联系度为
μ=a+bi+cj （1）
式中，a=S/N（同一度）；b=F/N（差异度）；c=P/N（对立度）；i为差异标记符号或相应系数，取值区间为[-1，1]；j为对立标记符号或相应系数，规定取值为-1。如果考虑护理风险分析指标权重，则护理风险分析系统联系度为：
式中 为护理风险分析指标的权重，可由层次分析法确定。
1.2.2护理风险集对势
护理风险集对势主要是反映了2个护理风险集合的同异反联系程度。当联系度A+bi+cj中的C≠0时，称同一度a与对立度c的比值a/c为所论集对在指定问题背景下的集对势，记为SHI（H）=a/c，体现护理风险等级之间关系。其中，a/c>1为同势，即ICU护理风险处于“风险高”等级比处于“风险低”等级趋势大；a/c=1为均势，即ICU护理风险处于“风险高”等级与处于“风险低”等级趋势相同；a/c
1.2.3ICU护理风险分析步骤
1.2.3.1指标权重及专家权重
指标权重指每个指标对系统的贡献大小，专家权重是指由于专业、工作经验、职称、职务、评审档案等因素对打分的影响。指标权重与专家权重可以通过层次分析法得到。
1.2.3.2 ICU护理风险分析系统等级
考虑到μ的取值范围为[-1，1]，本文采用“均分原则”将其分成3级论域：“风险高”（0.33，1]，“风险中等”（-0.33，0.33]，“风险低”[-1，-0.33]。
1.2.3.3 ICU护理风险分析结果
考虑指标权重时，计算式为：
式中W为专家权重矩阵；R2为同异反三元分析矩阵，通过式（2）计算；E为联系分量矩阵。
二、结果
分析结果如下：①对i取值分析。由于i在区间[-1，1]不断变化，因此，ICU护理风险分析系统所属等级可能发生质的变化。当i=-1，j=-1时，即ICU护理过程中，护理人员操作技术有所提高、填写护理记录更为认真等，得到μ=-0.48。因此，ICU护理风险分析系统处于“风险低”等级，即风险等级由“风险中等”转化为“风险低”；当i=1，j=-1时，即ICU护理过程中，护理人员操作技术有所下降、操作态度变差等，得到μ=0.38，ICU护理风险分析系统处于“风险高”等级，即风险等级由“风险中等”转化为“风险高”。②集对势分析。针对ICU护理风险分析系统，SHI（H）=0.84，可知ICU护理风险瞬时态势属于反势，即护理风险整体发展方向：向“风险低”等级转化较向“风险高”等级转化趋势大。
三、讨论
集对分析理论具有解决动态性问题、模糊性问题等优点，而ICU护理过程中，由于患者病情、护理人员技术、工作环境等因素的多变性决定了其不是一个静态系统，而是一个不断变化的动态系统。本研究结合集对分析理论特点，从多个角度对ICU护理风险进行分析，获得了ICU护理风险分析系统属于各个风险等级的程度，合理、可行；针对ICU现场情况，聘请科室内护理人员组成专家组，对其护理风险分析系统进行现场评分，得到了ICU某一时刻护理风险联系度；根据联系度含义，结合ICU护理风险分析系统相关指标的变化情形可知，该系统有可能从等级“风险中等”转化为“风险低”，也有可能从等级“风险中等”转化为“风险高”。本文建立的ICU护理风险分析系统涉及多个指标，任一指标变化都会使取值发生变化，进而导致风险态势变化。
关键词： ICU；护理；医疗事故；护理风险；对策
护理风险是指医院内病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件。做好各环节工作的风险监控，提出预防措施，对减少护理差错事故发生、提高护理质量有着重要的现实意义。本文结合医院综合性ICU护理中存在的或潜在性护理风险问题对ICU风险的防范做出研究和探讨。
1 ICU护理工作中存在的风险
1.1 护理操作中的风险 危重病人大多是神志不清，行动不便，会发生意外坠床，特殊的外出检查时心跳、呼吸的停止；约束带固定或是被动形成的压疮；院内感染；多种药物的运用；大型检查与采取紧急医疗措施、患者体质特殊无法预料、无过错输血感染、输液反应、过敏反应、各种侵入性操作导致感染或误伤其他脏器或患方原因延误诊疗等因素造成不良后果直接导致死亡或伤残且后果难以弥补。
1.2 非计划性拔管。ICU患者多管道护理已成为重点，造成患者非计划拔管主要因素为：患者病情影响，烦躁，无适当镇静，约束带约束不当，管道固定方式欠妥，不牢固，医疗护理操作失当带出管道，健康教育不到位等。
1.3 护理技术因素所致风险。 由于ICU护理工作量大，基础护理繁重，护理人力资源不足，护士常常过度疲劳或紧张，容易导致注意力不集中，责任意识下降，而产生如下情况：一时观察病情不仔细，以致忽略重要病情变化，延误患者治疗或抢救。二是由于ICU个别新护理人员上岗时间短，不能熟练掌握呼吸机、除颤仪、监护仪等设备的操作，临床抢救经验欠缺，导致抢救病人时手忙脚乱，不知所措，影响抢救质量。
1.4 环境因素。 ICU是医院急、重、危等病人集中的场所，也是发生院内感染的高危科室，护理人员在工作中要严格执行消毒隔离制度，否则极易引起病人之间的交叉感染，使院内感染率上升，严重影响医疗服务质量。
1.5 信任危机所致的风险。由于ICU不能有家属陪伴及患者病情因素，个别病人家属对医护人员持有怀疑态度，不信任医护人员，担心医护人员的治疗水平和看护能力，个别病人和家属甚至故意制造纠纷，想索取赔偿。
1.6 护理记录存在的风险。.护理记录常存在以下问题：医疗记录时间不统一；内容不相符；护理记录涂改现象多，书写字迹不清晰；缺乏专科特色，重要病情变化；护理措施记录不完整，甚至无记录；护理记录内容不连贯，重点不突出 ；签名不规范或代签名现象时有发生 ；存在计量单位使用不规范、不统一现象，出入量记录不准确等
1 ICU护理安全的影响因素
1.1 护理人力资源安排不合理 目前ICU护理人员数量与床位比例未达到卫生部“医院管理年”的要求，医院ICU护士缺编严重，超负荷工作，不能保证正常休息，常此以往造成身心疲惫，精神压力过大，处于亚健康状态，出现身体疲惫、精神倦怠、注意力分散等现象，无法避免护理操作过程可能出现的潜在风险，安全隐患也随之增加。
1.2 护理人员工作经验不足 随着现代ICU的发展，各种新技术、新设备的引进运用，护理工作中高技术含量的内容日益增多。由于ICU个别新护士上岗时间短，不能熟练掌握呼吸机、除颤仪、监护仪等设备的操作，临床抢救经验欠缺，导致抢救病人时手忙脚乱，不知所措，影响抢救质量。由于业务水平欠缺或工作不负责任忽视对病人的医疗保护入住ICU病人大多病情危重需要建立多输液通道长时间输液，如何选择建立静脉通道及如何保护是护士容易忽略的一个重要问题，除了由医生建立中心静脉通道外，护士多数喜欢使用外周静脉留置针，由于外周静脉浅表、细小，对药物及留置针的刺激敏感，容易引起外周静脉炎或静脉血栓，对病人造成疼痛或血管的破坏，缺乏保护外周静脉的观念。由于工作忙或思想懒散不能及时更换输液部位及留置针，经常看到直至病人出现液体外渗或外周静脉留置针无法使用后才予以更换。
1.3 规章制度执行不严 ICU作为封闭式管理病区，没有家属或陪护的监督，若护士在工作中责任心不强，注意力不集中，执行医嘱及进行各项诊疗操作前未能认真执行三查七对，将给病人带来不安全的后果，甚至威胁病人的生命。此外，护理人员言语、行为不当或过失给患者造成不安全感或不安全的后果。例如工作中昏迷、瘫痪卧床病人，护士在工作中翻身不到位，造成病人皮肤破损或压疮等;导尿管不通畅未及时发现造成病人不适等;患者神志不清时意外坠床;躁动患者给予约束带固定造成被动不舒服引起患者的奋力挣扎或谩骂;气管插管脱出;输液外漏等等，均会给病人带来潜在的致命的危险或引起患者及家属的不满。
1.4 环境因素 ICU是医院急、重、危等病人集中的场所，也是发生院内感染的高危科室，如护理人员在工作中不能严格执行消毒隔离制度，极易引起病人之间的交叉感染，使院内感染率上升，严重影响医疗服务质量。此外，多种药物的运用、特殊检查与紧急医疗措施增多、患者特异体质出现无法预料意外、输血输液反应、过敏反应、各种侵入性操作失败或导致不良后果以及存在着患者及家属对转入ICU的高期待值与医疗结果的矛盾等方面，都会增加风险隐患。
1.5 管理因素 护理管理者是质量管理的核心，如管理制度不健全，业务培训不到位，质量监控不力等都是增加护理风险的组织管理因素，不仅是发生纠纷和事故的主要原因，也是对患者安全的最大威胁。如患者刚入ICU时，未及时与患者及其家属进行必要的心理沟通，或交代各种相关规定不清楚;入ICU患者如有佩带首饰等贵重物品，家属取走是未签字证明，或家属与家属之间交接不清，造成患者及家属不满意;护士责任心不强或由于工作繁忙，患者转科时管床护士在护送患者到转入科室与责任护士交接患者病情、病历及其它资料等交接不清;病历及检查资料等遗失或被患者家属拿走;转出ICU时将患者私人物品遗漏或拿错;特殊的外出检查或转运时心跳、呼吸的停止的风险;护理人员不注意交谈方式泄漏患者病情及隐私，给患者的治疗与护理带来负面影响等等。上面列举种种情况都可能影响部分患者及家属的心理，使他们在看病、治疗中对医护人员持有怀疑态度，不信任护理人员，个别人甚至故意制造纠纷，成为潜在风险。
1.6 护理记录存在的风险 护理记录记载了对患者治疗护理及抢救的全过程，是重要的法津依据，也是澄清事实的有力武器，因此，护理记录书写不正规都是导致各种风险的潜在因素。通常会出现与医疗记录内容、事件或病情描述不符;护理记录中出现对重点护理内容无记载或书写不及时，对主要病情变化无记载等现象;危重患者抢救未及时记录，事后做回顾性描述，导致事实与记录的出入;ICU患者转出入科频繁，往往涉及转出入科记录时间不符，存在很大时间差，容易给患者家属造成患者处于“真空状态”;平时由于工作繁忙，责任心差，忽略了记录或忘记记录某项目，使护理记录不完整存在缺陷，或者主观分析记录明显等。
护理文件书写要求明确规定护理记录书写字迹应清晰，严禁涂改、伪造病历资料。如果护理记录书写字迹不清晰，涂改严重，尤其是对一些关键词句或重要数据出现涂改或模糊，—旦发生医疗纠纷将失去其可信度。另外签名不规范或代签名现象时有发生，这种病历在法庭上将失去证据力。
2 对 策
2.1 合理安排人力资源 根据《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南(2006)》意见，ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5～3:1以上。目前我院ICU床护比为1：1.2，明显低于指南规定的比例。因此，如何合理安排ICU人力资源，以改善超负荷工作状态，保证护理工作的安全，成为管理者的头等大事。我科护士长采取弹性排班与分组排班相结合的方法，并根据不同时间段护理工作量的变化，由治疗小组组长灵活排班。有抢救病人时加强人力，保证护理工作的安全，并从多渠道解决护士的超负荷工作。另外，科室领导经常根据本地特点组织护理人员进行春游、聚会等群体性精神文化活动，借以增强科室凝聚力，强健体魄，丰富业余生活，释放心理压力等，更好地全心投入到工作中去。
2.2 严格上岗培训制度 ICU护理工作是一项技术含量很高、工作量繁重的医疗性工作，因此要求护士具有扎实的专业理论知识，精湛的监护急救技术，良好的心理素质和沟通技巧，敏锐的观察和应变能力及高度的法律意识。我院ICU取得医院应领导重视后优先选拔高学历的优秀年轻护士，经过内外科、心电图室轮转学习后再到ICU学习，由高年资护师带教经考核合格后才能独立上班，确保了护理工作的安全性。经常进行加强护士的责任心教育，认真执行各项规章制度，落实三查七对制度，交接班制度和无菌操作规程，使各项护理工作做到制度化、程序化、规范化，各项操作有章可循，有法可依，用制度管人，不断提高病人的满意度，保证安全护理工作落到实处。
2.3 完善各种风险管理制度 通过几年的摸索实践，我们先后建立了危重病人护理查房制度、仪器检查登记制度、毒麻药物管理制度、消毒隔离制度、护理人员培训制度、危重病人转运制度等等。同时规范各种操作流程。例如：遇到抢救病人时，按照抢救流程，有条不紊地进行，避免了大家一哄而上，杂乱无序，同时忽视了其他病人的监护。针对以前转出入病人出现很多容易忽视或易引起一些非治疗方面的小纠纷，设置《患者转入、出交接班记录本》，我们规定了转出病人前必须再次评估患者的病情、生命体征，并及时做好记录，提前通知所到科室及家属做好接受病人准备，转出前核对病人的私用品，不要出现遗漏、拿错等现象;危重病人转出时要防范途中可能发生的意外，必要时要主管医生陪同等。由于对这些细小环节稍微加以重视，我们就避免了很多不必要的纠纷。
2.4 以人为本，诚信服务 我院ICU实行封闭的管理模式，由于ICU患者病情多是危重的，且患者没有家属陪伴，患者及家属精神上也承受着巨大的压力，往往表现为性情急躁、不配合治疗或提出不合理要求，稍有不满意就会引发纠纷，针对这种情况，我们重点加强沟通协调工作。患者从进入ICU开始，医护人员就要向患者及家属告知ICU规章制度及患者病情，向家属讲解ICU不能留陪伴及探视时间、制度，探视时由主管医生或值班医生陪同，负责介绍病情及治疗情况，解答家属疑问，对患者及家属提出的任何不满和问题，或医患双方发生分歧、产生矛盾、出现纠纷要及时回应，由上级医生出面妥善处理解决，将矛盾化解在萌芽状态。此外，对于不同患者及家属可根据他们的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适的交流方式，准确判断患者及家属所要表达的意图及时给予解答，减轻他们的精神负担和疾病痛苦，让他们感觉自己就是“上帝”。同时对一些特殊患者及家属的不满或投诉要注意收集资料，留下有利证据。
2.5 提高护理记录水平，加强护士的法律学习和自我保护意识 (1)提高护士对护理记录书写重要性的认识，必须在护理书写记录中遵循“三个随时、三个重点、三个不能有”的原则，即有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记。重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其词的记录不能有[1]。(2)加强医护交流，避免出现记录不符 医疗护理记录的不符主要是因为医护双方对患者资料来源的误差及医护沟通不及时造成。对于关键性的语名及数字护士应先同医生核查后再记录。发现书写记录中存在不一致时，应及时找医生核实，避免医护记录相冲突。书写时应做到客面、准确、及时、完整，禁止出现遗漏、涂改现象。(3)护理记录书写质量管理常抓不懈 ICU成立护理质量安全检查小组，护士长和组长要经常检查护理记录书写质量，尤其是急危重症患者的护理记录，随时检查，及时发现问题及时改正，将不安全因素消灭于萌芽中。
总之，在ICU护理工作中，根据“医疗风险，无处不在”的特点，运用科学的方法，建立健全的各项制度，严把护理质量关，提高护理人员的素质，转变服务观念，善于发现潜在问题，做到“尽早尽快预见、识别风险、鉴定、评估风险[2]”，切实做到“以病人为中心”，才能减少人为因素造成的错误，降低事故的发生率，减少和避免护理不安全因素的发生。
“专科护士”一词源于美国,是指具备一定条件的护士在某一特定领域进行为期数月的培训,具备相应专科能力并经考核合格获得专科资格证书的注册护士[1]。
近年来,护理的专科化发展已成为临床实践发展的策略和方向[2],这对先进的临床监护技术和综合性治疗手段于一身的重症监护技术来说,培养具有ICU资格的专科护士更显得迫在眉睫。
1 ICU专科护士培训概况
我国ICU专科护士培训处于起步阶段。北京市于2002年8月对北京地区26所三级医院,18所二级医院的1512名护士进行问卷调查结果显示,87%的ICU护士没有接受过任何专科培训[3],同年ICU专科护士资格认证工作首次在北京市进行[4],随后上海、浙江、江苏等地也相继开展了ICU专科护士培训,ICU专科护士培训工作2008年开始执行。本院评为ICU专科护士培训东部区教学基地,2008年培训三期3个月/期共接收东部区的25家医院的84名护士,其中三级医院7家,二级医院18家。大专以上学历54名,在ICU工作5年以上32名,5年以下52名。
2 ICU专科护士培训存在的不足
2.1 师资缺乏 临床带教老师的规范化培养处于起步阶段,虽然有些医院选拔了在ICU工作的具有丰富经验的高年资护士承担临床带教任务,但目前获得ICU专科护士资格的护士为数极少,临床教师的理论水平和教学技巧还须不断提高[5]。
2.2 护士进入ICU后培训缺乏多元化 护士进入ICU后培训尚未常规化、系统化。全国多数ICU护士培训仍以理论讲课、师徒带教为主。
2.3 教学中缺乏可参考的ICU专科护理实践标准 培训中缺乏统一的可参考的ICU专科护理实践标准,各培训基地按照自己的护理工作标准和流程进行临床带教,造成不同医院学员临床实践能力和标准也各不相同。学员实习时需要用一段时间来适应实习医院的标准[6]。
2.4 教学基地设施须进一步建设 目前没有标准化的教学基地,教学基地的科研能力有待加强[7]。
2.5 人力资源不足 人力资源不足是ICU护士专业发展的最大制约因素。目前,有些医院ICU科尚不具备基本建制(人员与床位比2.5∶3.3)标准[8]。
3 对策
3.1 师资培养
3.1.1 提高专业水平 ICU专业教师资格认证还是起步阶段,临床教学经验不足,这对每位临床教师都是巨大挑战。教师面临的都是各大医院ICU的骨干,所以必须要收集大量的相关书集、文献、资料来组织教学内容,这一过程使得临床教师对相关知识也有了更深层次的认识。临床教学不仅是学员学习的机会,同时也是带教老师丰富自己的机会。
3.1.2 提升临床教学能力 教师在教学过程中能逐渐发现临床中的哪些情形适合用于临床教学,哪些病例是很好的课件素材。临床教师要具备授课、提问、解决问题、组织教学、评估等多种教学技能,这些不同于教师传统授课和传递信息的角色,无疑对兼职临床教师的教学能力有明显促进。
3.1.3 加强沟通与合作 ICU专科护士培训在制定教学课件上充分听取护理专家的意见,挖掘丰富的教学资源,促进临床教学基地及临床教师之间的合作与沟通,确保教学目标的实现。
3.2 制定培训计划,选择合理的培训方式 根据专科护士培训要求,结合科室工作实际制定具体的ICU专科护士培训计划(如五年以上ICU专科护士培训计划,五年以下ICU专科护士培训计划等)要详实,可操作性强。
3.2.1 强化临床操作技能培训 临床操作技能是ICU护士临床实践能力的重要组成部分,是专业化培训的关键项目,如呼吸机的使用、心脏电复律、心肺复苏、各种仪器设备的使用等操作技能,要进行规范培训,强化记忆,人人掌握。
3.2.2 提高专科护士理论水平 通过各种途径增强护士的理论水平,如参加各种形式的护理教学查房、针对临床工作中出现的问题或各种医学新进展展开讲座等。
3.2.3 培养专科护士的急救意识 培训基地要提供机会让学员参加危重患者的抢救,提高急救时协作配合能力、积极反映能力。抢救完毕后,由他们自己总结每一例抢救患者的过程及收获,然后对照规范抢救流程和要求寻找不足。
3.2.4 培养专科护士评判性思维 启发护士将所学到的知识运用到临床实际中,激发护士的想象力,锻炼护士独立分析问题和解决问题的能力,学会从多角度、多层面、多方面来分析问题,养成科学的临床思维习惯。
3.3 培养专科护士实践能力 临床实践能力一方面为临床动手操作能力,主要通过肢体操作来完成;另一方面是临床思维能力和创新能力,主要反映在学员通过细微观察、深入思考、认真总结、进行反复实践并达到理论或技术上的创新,这是临床实践能力的深层体现。无论是临床动手操作能力还是临床思维能力都是通过临床实践教学获得,两者相辅相成,共同构成临床实践能力培养的新内涵[9]。ICU专科护士培训班的学员到各临床教学基地进行临床实践能力的培养,将从传统的被教育对象转变为教育服务的对象,临床教师则从教育给予者转变为教育服务者。临床教学基地有责任为学员提供最优质的教育服务。
3.4 建设临床实践教学基地 ICU专科护士的临床实践教学多集中在ICU病房环境下完成,教学环境有限、教学设备欠缺的问题急需解决。本院作为东部区教学基地受到院领导的高度重视。在最短的时间内基本满足了专科护士培训要求。希望其他临床教学基地所在医院能够高度重视ICU专科护士培养工作,不仅要从政策上保证临床实践教学活动的开展,而且要从经济上增加教学投入[10]。
参 考 文 献
[1] 张平平,张江雁.日本临床护理专家及专科护士的现状.中华护理杂志,2002,37(9):716717.
[2] 郭燕红.论专科护士发展现状和趋势.中国护理管理,2004,4(4):1920.
[3] 王欣然,王丽华,等.ICU专科护士临床教学基地评审方法与体会,现代护理,2005,411(17):14021403.
[4] 王丽华,应岚.北京市ICU专科护士资格认证项目实施过程.现代护理,2005,1(15):13051306.
[5] 朱晓玲,郑业伟,等.ICU护理人员培训现状分析与对策.中国实用护理杂志,2006,22(1):5556.
[6] 蔡虻,ICU专科护士培训中临床带教存在的问题及对策.现代护理,2005,11(10):811.
[7] 吴晓英,胥小芳.ICU专科护士教学基地准入与现存问题分析.中国护理管理,2006,6(8):44.
1.资料与方法
1.1 一般资料：常规护理阶段对象为2013年5月-2015年12月期间ICU病房治疗的150例气管插管患者，包括男82例、女68例，平均年龄（67.5±8.5）岁；优质护理对象为为2016年1-12月期间ICU收治的100例患者，包括男56例、女44例，平均年龄（67.9±7.9）岁。两组患者的一般治疗不存在统计学差异（P>0.05），均行气管插管。
1.2 方法
1.2.1 分析方法：常规阶段150例患者，详细记录患者出现非计划性拔管的次数和频率，记录每一次出现非计划性拔管的具体原因。针对问题制定针对性的护理措施。
1.2.2 护理方法：综合考虑常规护理干预过程中存在的不足，并制定针对性的护理措施，具体护理措施参见讨论。
1.3 比较方法：对比常规护理和优质护理模式下两组患者大声非计划性拔管问题的几率。
1.4 统计学方法：文中关于ICU病人气管插管非计划性拔管原因分析及优质护理效果的研究，使用SPSS17.0统计学软件对相关数据进行分析与处理，计数资料以（n，%）形式表示，通过卡方对其予以检验，当满足P
2.结果
2.1 非计划性拔管原因
2.1.1 插管方式，发生非计划性拔管的17例患者中，有14例为经口插管，虽然这种方式在操作上相对简单，但是这会对患者的舌根位置形成压迫，容易死患者出现口腔疲劳，导致患者不适。并且经口插管的固定性较差，容易脱落；
2.1.2 护理操作，部分ICU患者需要采取多种治疗方式，比如吸痰治疗，需要移动患者的位置，为其进行导线整理等。但是护理操作是可能由于人手不足、保护意识缺失、用力过大等因素，导致患者插管掉落。同时，也有部分护理人员没有做好工作交接，对患者的巡视不及时，缺乏对非计划性拔管问题的重视，导致了问题出现。本组17例患者中普遍出现了护理不当问题；
2.1.3 镇静效果不佳，本组中有5例患者出现了此问题。部分ICU患者具有清晰的意识，他们的心情比较焦虑、躁动。另外，他们对气管插管的耐受程度较低，在镇静不深入的情况下会随意移动，导致插管脱落；
2.1.4 护理人员没有及时对于意识清晰的患者进行有效的约束。本组中有6例患者清醒后，护理人员没有对其四肢进行约束。并且患者对于护理操作的依从性和配合新较低，出现非计划性拔管；
2.1.5 气管固定效果不佳，5例患者由于此原因出现非计划性拔管。目前主要使用双胶带布法进行固定，但是这种固定只是一种简单的固定方法。有些ICU患者可能存在汗液分泌过多、口腔分泌多、血液、呕吐物等，可能污染胶带，并让胶带失去粘性，导致插管脱落；
2.1.6 通气模式，本组有3例患者由于同期模式不合理自行拔管。带机时间长、撤机时间长、撤机方法不对，导致患者情绪焦虑、烦躁，出现非计划性拔管。
2.2 非计划性拔管率：常规护理下，非计划性拔管率为11.33%（17/150）。优质护理阶段非计划性拔管率为2.67%（4/150），统计值P
3.讨论
为了减少非计划性拔管的问题，文中详细分析了ICU气管插管患者出F非计划性拔管问题的原因。并针对这些问题制定了优质护理方案，取得了良好效果：
其一，注意规范护理行为，在移动、吸痰等操作时，一定要保持动作轻柔、舒缓。保持患者状态舒适。同时要注意保持ICU的卫生、整洁、安静，为患者营造良好的治疗环境，能够使患者放松心情，提高依从性；其二，适当的改善插管方式。如果患者长时间经口插管，可适当改为经鼻插管，减少对患者的刺激，使患者放松口腔，提高舒适度；其三，稳定插管方式。遵从相关的规范和原则进行插管固定，放置牙垫，使用胶带进行良好固定；其四，合理进行镇静。经过与患者及其家属进行沟通后，适当进行镇静，减少患者的随意动的次数和频率；其五，加强对护理人员的管理，促使其书写正确的记录，加强病房巡视。如果发现患者通气不适，需要及时为其调节模式。如患者出现呕吐、出血、出汗等问题，需要及时为患者进行清洁，并重新固定插管；同时定期对护理人员进行培训，确保其护理操作规范、正确。
结语：
综上所述，ICU气管插管患者由于护理操作不当、依从性不足、通气模式不适、固定方法不稳定等多方面因素容易出现非计划性拔管，对治疗极为不利。临床中需要针对ICU气管插管患者开展优质护理，减少非计划性拔管问题。
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参考文献
1 方法
1.1 确认和识别ICU常见存在的和潜在的风险问题：组织各级护理人员对护理风险管理识别。进行护理风险管理识别，可以防患于未燃，对可能出现的护理风险进行预见。通过不断培训，让护士了解自己在目前工作中以及随着时代的发展可能面临的风险，时常在其出现前警钟长鸣，降低风险的发生［1］。护理风险主要包括：科内业务培训滞后；护理人员应急处理能力低；急救仪器的操作不熟练、仪器保养维修不善；抢救药物不熟悉；护理记录不及时、不仔细；各种管道处置不合理；新药的不断出现；危重病人转运存在风险；抢救物资设施管理不善等不安全因素。
1.2 针对存在或潜在的护理问题，制定防范措施
1.2.1 健全和建立完善的风险管理制度，如：危重病人护理查房制度、仪器检查登记制度、药物管理制度、消毒隔离制度、护理人员培训制度、危重病人转运制度等等。同时规范各种操作流程。例如：在以前科内遇到抢救病人，大家一哄而上，显得杂乱无序，同时延误病人抢救时机。针对这种状况，护士长及时组织大家讨论，制定抢救定位流程，现在通过对抢救定位的培训，人人皆能熟练掌握该项技能，提高抢救成功率。
1.2.2 组织各级人员学习风险管理制度、责任心教育、新知识、新技术、新理论学习。科内建立业务学习制度、外出学习报告制度。凡外出学习的人员回来后均要组织讲课和示范，每月组织考核，与奖惩挂钩。
1.2.3 作为管理者要组织科内护理人员一起讨论和调查分析，确认存在问题，做到全员参与，集体制定相应措施。人人明确本月或本季度科内持续质量改进的护理问题是什么，如何执行。
1.2.4 提高管理者本身的风险意识和业务素质，管理者本身要通过多种渠道学习相关的医疗法律法规，医疗护理风险管理知识，同时通过继续教育和自学相结合，加强自身业务素质的提高。
1.2.5 管理者要有预警计划，在人力安排和医护协同服务等方面协调管理。发生缺陷及时查找原因，落实持续质量改进措施［2］。
1.2.6 采取走动式管理，对责任心不强，业务能力较差的护士、新护士、实习护士等到高危人群尤其要加强检查、督促、指导。对潜在和存在的安全隐患及时快速制定简易操作的措施，防止风险的发生。每天提前和推迟半小时上下班，检查下级护士对科内制定的制度措施落实执行情况。同时利用晨间大交班的时间，了解各危重病人的病情，对潜在和存在的安全隐患及时指出并提出防范措施。如我们曾经遇到给一位气管切开并行机械通气的病人翻身和肺部物理治疗时，气管套管突然滑出，造成病人窒息，经抢救挽回生命。事实上在操作前评估到窦道未形成的病人，护士长经利用晨间大交班的时间，提出防范措施，同时与医生沟通，引起大家重视。与此同时，护士长利用场景训练，培养年轻护士的评判性思维。
1.2.7 充分借鉴他科科学管理的经验，对每季度护理部各科护理质量检查中存在的问题与科内自查的问题，进行归纳终结，查漏补缺，制定防范措施。如在以前护士使用心电监护仪时，经常会出现病人电极片长时间不换、使用血管活性药时自动测量血压袖带与氧饱和度放在同一肢体测量，影响数值准确性等等。现在通过培训后人人明确使用心电监护仪的注意事项。
1.2.8 重视家属探视机会，利用此时间与病人及家属进行交流沟通，由于ICU病人病情重、变化多、各种侵袭性操作频繁，有时病情需要须用约束带固定。家属会不理解我们的做法，往往会提出异议，这就需要做好沟通工作，取得理解与配合。
1.2.9 着重抓好低年资护士的业务培训，指定高年资护士做好传帮带工作。低年资护士值夜班后，在人员不足的情况下，实行弹性排班制。
1.2.10 成立六个质控小组，如：仪器检查维护小组、药物检查登记小组、院感控制小组、管理小组、病历检查小组、业务培训、带教小组。制定各小组职责及建立检查登记制度，护士长每周检查一次各小组工作落实情况。
2 效果评价
我科自对ICU常见的护理风险问题采用持续质量改进原则以来，取得病员和护士互利的效果。各级护士风险意识有了明显提高：责任心加强了，病情观察到位了，近年来医疗纠纷发生率也下降了；护理人员在进行各种有创操作时均能事先告知家属或病人该操作的危险性，并记录在病历上；医疗收费投诉率为零；在岗的护理人员对ICU仪器操作和检测熟练；交接班制度落实到位。
3 讨论
持续质量改进是一个永恒的目标。是一种新的管理模式，它通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评价措施效果并提出新的方案，使护理质量循环上升。“医疗风险，无处不在”的特点，决定我们如何认识和防范医疗风险，尽早尽快预见、识别风险，鉴定、评估风险。努力减少人为因素造成的错误，从根本上堵塞医疗差错和事故的发生渠道，健全管理机制。完整的风险管理机制，可以有效避免医疗事故、医疗风险，有效地降低医疗事故的发生，提高医疗护理质量。在全体护理人员的支持和参与下，完成对整个风险管理的过程，提高护理质量，保证病人和护士安全。作为护理管理者要明确ICU存在的各种风险，进行全面监测。参照医疗护理流程和规范进行检查，不断改进和制定风险管理措施，杜绝差错事故发生。
【中图分类号】R473 【文献标识码】C 【文章编号】1672-3783(2012)06-0460-01
随着医学科学技术的迅猛发展，越来越多的专科ICU应运而生，造成现代医疗、护理的日趋专科化、精细化。我院ICU于2011年建立，它集中了先进的设备，精湛的医术，优质的护理服务，是全院危重病人的集中之地。护士在完成高质量、高水平、高效率的优质护理服务过程中，面临着各种不同的护理风险。如何提高ICU护理质量、提高抢救成功率、保证护理安全、降低护理风险，我们在实践中不断探索、总结，初步形成了一套我院ICU以病人为中心、以优质护理服务为框架的防范风险的管理模式，现总结如下：
1 ICU存在的护理风险
1.1 护士法律知识缺乏，法律意识淡薄，自我保护能力欠缺：随着护理队伍的普遍年轻化，虽然ICU护士是经过各方面严格考核、培训、挑选而产生的，但均未系统学习过相关法律知识，如《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等等。然而长期以来，医护习惯处于医疗服务中的主导地位，因此在实践中更多的考虑的是如何尽快解决影响病人健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题[1]。医护人员预见护理风险的能力较差，出现护理风险后不能预测其后果，更不知怎样取证，不懂得保护自己及维护医院的利益。
1.2 护理人员的专科知识和工作技能：ICU是危重病人密集、急救知识密集、高超医护技术密集、现代化医疗技术和设备密集之地。工作量大，对护士要求的标准高，护理队伍却存在某些技术操作不熟练、不了解专科护理发展动态、对新的仪器设备使用不熟练、对遇到的问题不求甚解等，护理难度和复杂性的增加，增加了护理风险发生的机率，护士整体素质和医疗发展及患者的期望不匹配。
1.3 疾病的严重性、复杂性及发生变化的不可预见性：ICU收治的多为大型手术后患者和老年患者，多伴有多脏器的疾患，常常是牵一发而动全局，由于疾病的自然发展和演变而使不幸常发生在瞬间，致使患者家属不能接受突然的变化而被误认为发生了医疗事故。
1.4 医、护、患的沟通：ICU是全封闭式的管理，家属探视有明确的时间限制，同时未设置家属等候区，这样在与家属的交流、沟通上就有一些不够方便的地方，家属因不能随时观察到病人病情的变化使不信任感增加。疾病的严重性与患者家属的高期望值之间存在差距，同时部分护士沟通能力欠缺，语言生、冷、硬、简单，解释不够耐心、细心，这样就造成对医护人员的误会加深。
1.5 医院硬件设施的影响因素：ICU配有大量高端且精密的仪器设备，在使用过程中常常会出现这样和那样的故障，如果护士未能及时检查、测试这些仪器设备，报有侥幸心理，就会在工作和抢救中出现意外，造成纠纷。
1.6 护理人员紧缺、护理工作量大：护理人员的数量和质量难以满足患者的逐渐提高的保健要求也是发生纠纷的间接因素之一。ICU收治的多为卧床、昏迷、气管插管或切开、二便失禁，合并较多基础病的老年患者，而床、护比例达不到标准要求，加之本不应属于护士做的工作，如记帐、催款等非护理工作要完成，护理人员的工作就更加繁重了[2]。轮班频繁、过渡疲劳，工作超负荷，压力过大，均带来不同的护理风险。
1.7 护理记录不规范：护理文书中存在一定问题，如入院接诊粗疏，病史采集不准确；缺乏专科护理特点，针对性不强；不能真实反映病情的变化过程；医生、护士的记录不一致；页面存在涂改及缺损等，这些都可能带来不必要的护理风险。
1.8 风险预案及工作流程不完善： 众所周知，制度是保证病人、医护人员安全行之有效的必要手段，它可使护士在发生突发事件时有章可循，有条不紊的开展工作。现有的各种预案与工作流程是一个广泛的概念，没有细化。
2 干预措施
2.1 及时更新观念、增强维权意识、防患于未然：由于护理服务对象的特殊性——人，首先要求护理人员应具备良好的职业道德，一切工作要体现“以人为本”,牢固树立“安全第一、质量第一”和依法施护的观念[3]。因此，我们在最短的时间内为护士培训相关的法律法规知识，如与护理行为相关的《护士管理办法》、《侵权责任权》、《医疗事故处理条例》及监护室护士职责等，并请有经验的护士长讲课，要求每个人记笔记并进行小测验。
2.2 搭建沟通桥梁，加快知识更新，端正服务态度：为此我们采取的措施有:①每日护士与医师共同查房。②坚持每周二次业务学习，护士长随时抽查并提问相关内容。③规范护士长查房内容。④采用以老带新，以强带弱的模式。⑤落实“三四三”，即三心：护士耐心、病人安心、医院放心；四勤：手勤、脚勤、嘴勤、眼勤；三满意：医护人员满意、病人及家属满意、医院满意。
2.3 加快制度跟进与创新，为护理安全保驾护航：邀请科主任参加科室的全体护士会，制定具有科室特色的工作制度、预案和流程，规范护士言行，以应对可能出现的特异性的风险及纠纷。
2.4 护理记录及时、真实、准确：患者有权利复印护理记录，这对护理工作提出了更高标准，要求我们不但确保每一班护士准确、如实记录已完成的护理工作，护士长更应每天抽查记录单的记录情况，可有效弥补工作中的缺陷和漏洞，有效防范护理差错，从而降低护理风险。
2.5 建立科室安全管理体系：建立护士长、责任组长、责任人为主体的护理安全管理体系，形成层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。鼓励护理人员大胆谈经验、勇于揭短亮丑，以便将隐患消灭在萌芽状态。
3 小结
3.1 通过一系列的活动，明显规范了护士的言行及护理操作行为，使“以人为本、以病人为中心”的服务口号落实到了实际行动中。
3.2 增强护士的风险意识及责任心、自律性和安全意识，改善和提高了护理质量，病人的安全得到保障。
3.3 护理风险的有效评估和积极防范，缓解了医护人员的工作压力，增加了患者及家属的信任感，降低了医疗纠纷发生的机率，同时也提升了医院的整体形象。
参考文献
