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论文摘要：目的：探讨医院非价格竞争的利弊及建议。方法：结合卫生经济学中医院竞争理论与我国实际情况，分析非价格竞争所带来的利弊及弊端产生原因。结果与结论：政府有必要了解医院非价格竞争的利弊，并采取应对措施，如明确市场机制对医疗服务市场的影响，建立有效的监管机制和转诊制度，合理化医师收入等。
随着我国医疗改革的深入，各种不同类型的医疗机构应势而生。医院之间的竞争亦 日趋激烈，主要表现在价格和品质两个方面。价格竞争主要指医院在价格上采取优惠措施吸引患者；而非价格竞争 (Non—price competition )是指医院通过提供高品质的医疗服务吸引患者就医。当今社会，“看病贵、看病难”是困扰百姓民生的主要问题之一，已成为建立和谐社会道路上一块巨大的绊脚石。由于该问题主要涉及医疗费用和医疗资源分布，与医院非价格竞争联系紧密，因而对医院非价格竞争的研究重要而迫切。本文尝试探讨医院非价格竞争现象分析其利弊与弊端产生原因，并据此提出建议。
1 医院非价格竞争之利弊
1．1 利
1．1．1 提高健康服务产出质量。激烈的竞争有利于医院主动加强管理意识，提高医疗水平和服务质量，而这些高品质的医疗服务能帮助患者提高健康水平。Daniel等对美国老年医疗保险Medicare)中患有某种心脏病的非农村老年患者研究发现在竞争程度较高的地方患者接受诊治后健康水平显著提高。
1．1．2 提高就医便利度。竞争的加剧使患者获得更多接受医疗服务的机会。以使用大型医疗设备为例，对于经济不发达地区的患者，以前为了就诊可能不得不颠簸数日去邻近城市的大医院，如果随着竞争加剧能使得提供该医疗服务的医疗机构数量增多或该医疗设备在地区医院逐步普及，就能大大提高就医便利度，从而在一定程度上解决部分患者“看病难”的问题。
1．2 弊
1．2．1 盲 目引进大型医疗设备，可能降低医疗资源使用效率和配置公平性。大型医疗设备的购置和使用需要耗费大量的资金、人力等资源，若在配置前未对其需求，包括该地区的经济发展状况，目标患者数量，该地区同类型设备使用率、数量等进行评估 ，就很可能出现使用率远低于目标服务量甚至造成设备闲置的现象。卞鹰等在对经济发达城市“三甲”医院正电子发射计算机断层显像系统(Positron emission tomography，PET)服务效率的分析中指出，PET服务量普遍偏低，其中北京某医院实际服务量甚至不到目标服务量的 1／10。在上海，一台 PET工作量大的一天服务量仅 8至 1O例，江苏省某医院 PET试运行3个月，共为 110例患者进行了检查，平均每天仅 1～2例，而据报道南京即将拥有 4台 PETI4I。国务院发展研究中心社会发展研究部研究指出，我国以计算机断层摄影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)为代表的大型医用设备的实际工作量，不到其潜在工作能力的一半。即使不考虑诱导消费因素，设备能力也存在 50％～60％的浪费。
此外，盲目引进大型医疗设备还可能使得医疗资源分布不均现象更加严重。据统计，我国西南 、西北和中南地区的人口数占全国人口的 60％，而CT拥有量仅占总数的 29％。而华东、华北和东北地区则以40％的人口占有了CT总量的71％。可见，医疗设备过多地集中于经济发达地区和中心大城市，从而减少了多数居民接受医疗服务的机会，难以体现卫生服务公平性的原则。
1．2．2 “开单提成”现象普遍存在。医院为了尽快回收购置大型医疗设备的成本，往往通过各种手段鼓励医师提高设备使用率。其中较为普遍的做法就是将医师的经济收益与检查费用直接或间接挂钩，通过“开单提成”的方式返还部分检查费用给医师本人或诊疗科室。根据苗春霞等对四川省大型医疗设备使用状况的研究，发现 CT使用中平均有 16．2％的设备检查收入返还至诊疗科室17 1o这些受经济利益驱动的诊疗行为将直接损害患者的经济利益和健康。
1．2．3 过度诊疗现象严重。医疗服务具有高度的信息不对称(Information asymmetry)特点：医师相对于患者拥有丰富得多的专业知识和信息，医疗服务的高度专业性使得医疗决定权基本上集中在医师的手中，从而容易出现“诱导需求”(Suppliinduced demand，SID)行为。另一方面，医疗服务属于价格弹性较低的商品，“健康无价”的观念使患者在面对疾病时往往对医疗服务价格不敏感或敏感性低，为改善其健康状况不惜花费重金，往往都会顺从医师的诊疗意见。上述两个原因容易致使过度诊疗现象的出现。
北京大学医疗改革课题组在对江苏宿迁地区的调查中发现，很多医院存在“小病大医”现象。以当地口碑最好的医院为例，每天 500多例门诊患者中有近 100例／次的 CT检查和 1例／次的胃镜检查，比例远远高于北京等城市的医院；某些医院的剖腹产率达 90％。有资料显示 ，目前我国大型医疗设备使用频繁，但多数是在做“无用功”。经检查发现病症的只占检查人数的 30％，远远低于卫生部要求的阳性率 60％的标准。也就是说，至少有一半的患者进行了不必要的检查。世界银行的一项研究也表明，中国的 16％的 CT扫描没有必要。
2 弊端成因分析
2．1 政府对市场机制给医疗服务市场所带来的影响认识不足
医疗服务涉及百姓民生和社会安定，因而是一项重要而特殊的社会福利，政府有责任保证公众得到医疗服务并引导医疗服务市场的合理发展。现阶段医疗保险制度尚不健全，政府在对市场机制所带来的利弊认识不清的情况下就将市场机制引入医疗服务市场，势必会导致诸多问题和矛盾。政府对医疗卫生投入非常有限，政府卫生支出占卫生总费用的比例基本上呈逐年下降的趋势医院在这样的大背景下承担“自负盈亏”的经济压力，就容易将负担转移到患者身上，使其在经济利益受损的同时还可能面临过度诊疗带来的健康危害。
2．2 缺乏有效的监管机制
政府将医院推向市场竞争后并未对其进行及时有效的监管，于是许多医院趁机利用自己手中的医疗资源大肆创收，成为导致医疗费用居高不下的又一重要原因。在大型医疗设备的配置和使用方面，由于缺乏相应的监管政策和规定，给医疗机构留下了可趁之机，从而造成医疗资源的浪费。
2．3 分级医疗制度及转诊体系未真正奏效
目前，我国尚未形成完善的医疗服务体系，政府期望中的分级医疗制度及转诊体系并未真正奏效。由于现有制度尚未提供医院间相互转诊的诱因，使得医院缺乏转诊动力，想方设法牢牢抓住手中的每一个患者；同时大部分患者还是依照固有观念涌向大医院就医，造成大医院“人满为患”。其结果是最好的医疗资源并没有被最需要的人所使用，造成医疗资源配置和利用的低效率，同时大型医院的垄断趋势进一步加剧。
2．4 医师收入分配制度不合理
医师是一个高度专业的职业，其从业者需要在长期接受专业训练后具备丰富的专业知识，因此医师的培养需要社会及其个人投入大量的资源和精力。而医师在提高患者健康水平甚至挽救生命的同时，也必须承担巨大的诊疗风险。所以，如果医院的收入分配制度无法恰当地反映医师行医过程中体现的高度专业性及其承担的风险，使其实际收入与目标收入问出现差异，则医师就很可能利用信息不对称和医疗服务价格弹性低的特点鼓励患者接受不必要的医疗服务，以弥补其差收入。而患者利益却因此受到损害。
3 建议
3．1 明确市场机制对医疗服务市场的影响，对低收入人群采取相应的救济措施
政府引入市场机制的目的在于给医疗服务市场带来活力并解决患者就医中存在的问题。但目前百姓“看病贵、看病难的问题并没有得到实际解决。在认识到市场机制对于医疗服务市场存在局限性的同时，我们必须采取措施以尽可能地减少其负面影响。尤其必须保证低收入人群能接受必需的基础医疗保健。这就需要政府制定救济制度并严格实施，以体现资源使用的公平性。另外，对于公立医院，建议强化其公益性质，促使其积极承担更多的公众医疗救助责任。
3．2 建立有效的监管机制并整合现有资源
加大对医疗服务机构的监管力度，构建规范的医疗服务市场。严厉查处“开单提成”等不法行为。对于大型医疗设备的购买和使用，相关部门需建立相应的制度准则并定期抽查，使监管部门和医疗服务机构“有章可循”，从而避免盲 目配置所导致的设备闲置或过度使用。同时，及时统计和公布各地区大型医疗设备的数量及使用情况，加强医院之间的合作与联系，通过资源共享合理利用现有设备。
3．3 完善分级医疗及转诊制度
通过完善分级医疗制度合理分流患者。具体来说，一方面提高小型医院所提供的医疗服务品质，建立起患者对其的信任度；另一方面使其担负医疗资源使用的把关责任，根据患者的病情判断是否需要更高品质的医疗服务或需要接受何种程度的医疗服务，体现“大病到中心医院，小病到社区医院”的原则从而更合理地利用医疗服务资源。
3．4 制定合理的医师收入分配制度
政府在加大对医疗服务机构扶持力度的同时，需要制订合理的医师收入分配制度，提高医师收入。建议参照美国哈佛大学研究的 “以资源为基础的相对价值标准”(Resource—baserelative value scales，RBRVS)，即根据医师工作、开业费用和职业责任保险等权重调整收入。只有将医师收入与疾病诊治相联系，而与药品处方和设备检查脱离开来，才能从根本上杜绝“以药养医99％~6以械养医”现象，进而解决百姓“看病贵”的问题。
参考资料
[1] Dranove D，Mark A．Satterthwaite．Monopolistic competition when price and quality are imperfectly observable[J]．Journal ofHealthEconomics，1992，23(4)：518
[2] National Bureau of Economic Reserch．The effects ofcompetition on variation in the quality and cost ofmedical care[EB／OL]．http：／／www．nber．org／papers／wl1226．2005．2007，3，1．
[3] 卞 鹰，庄宁，孟庆跃，等 ．PET运行成本及服务效率分析[J]．中国卫生经济，2o02，8(21)：15． ．
[4] 佚 名 ．大型医疗设备“购买竞赛”之风不可长[N]．新华日报，2005，12，13．
[5] 曹丹佳 ．大型医疗设备检查费用面临瘦身风暴[J]．中国卫生产业，2006，4：80．
随着我国医疗改革的深入，各种不同类型的医疗机构应势而生。医院之间的竞争亦 日趋激烈，主要表现在价格和品质两个方面。价格竞争主要指医院在价格上采取优惠措施吸引患者；而非价格竞争 (Non—price competition )是指医院通过提供高品质的医疗服务吸引患者就医。当今社会，“看病贵、看病难”是困扰百姓民生的主要问题之一，已成为建立和谐社会道路上一块巨大的绊脚石。由于该问题主要涉及医疗费用和医疗资源分布，与医院非价格竞争联系紧密，因而对医院非价格竞争的研究重要而迫切。本文尝试探讨医院非价格竞争现象分析其利弊与弊端产生原因，并据此提出建议。
1 医院非价格竞争之利弊
1．1 利
1．1．1 提高健康服务产出质量。激烈的竞争有利于医院主动加强管理意识，提高医疗水平和服务质量，而这些高品质的医疗服务能帮助患者提高健康水平。Daniel等对美国老年医疗保险Medicare)中患有某种心脏病的非农村老年患者研究发现在竞争程度较高的地方患者接受诊治后健康水平显著提高。
1．1．2 提高就医便利度。竞争的加剧使患者获得更多接受医疗服务的机会。以使用大型医疗设备为例，对于经济不发达地区的患者，以前为了就诊可能不得不颠簸数日去邻近城市的大医院，如果随着竞争加剧能使得提供该医疗服务的医疗机构数量增多或该医疗设备在地区医院逐步普及，就能大大提高就医便利度，从而在一定程度上解决部分患者“看病难”的问题。
1．2 弊
1．2．1 盲 目引进大型医疗设备，可能降低医疗资源使用效率和配置公平性。大型医疗设备的购置和使用需要耗费大量的资金、人力等资源，若在配置前未对其需求，包括该地区的经济发展状况，目标患者数量，该地区同类型设备使用率、数量等进行评估 ，就很可能出现使用率远低于目标服务量甚至造成设备闲置的现象。卞鹰等在对经济发达城市“三甲”医院正电子发射计算机断层显像系统(Positron emission tomography，PET)服务效率的分析中指出，PET服务量普遍偏低，其中北京某医院实际服务量甚至不到目标服务量的 1／10。在上海，一台 PET工作量大的一天服务量仅 8至 1O例，江苏省某医院 PET试运行3个月，共为 110例患者进行了检查，平均每天仅 1～2例，而据报道南京即将拥有 4台 PETI4I。国务院发展研究中心社会发展研究部研究指出，我国以计算机断层摄影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)为代表的大型医用设备的实际工作量，不到其潜在工作能力的一半。即使不考虑诱导消费因素，设备能力也存在 50％～60％的浪费。
此外，盲目引进大型医疗设备还可能使得医疗资源分布不均现象更加严重。据统计，我国西南 、西北和中南地区的人口数占全国人口的 60％，而CT拥有量仅占总数的 29％。而华东、华北和东北地区则以40％的人口占有了CT总量的71％。可见，医疗设备过多地集中于经济发达地区和中心大城市，从而减少了多数居民接受医疗服务的机会，难以体现卫生服务公平性的原则。
1．2．2 “开单提成”现象普遍存在。医院为了尽快回收购置大型医疗设备的成本，往往通过各种手段鼓励医师提高设备使用率。其中较为普遍的做法就是将医师的经济收益与检查费用直接或间接挂钩，通过“开单提成”的方式返还部分检查费用给医师本人或诊疗科室。根据苗春霞等对四川省大型医疗设备使用状况的研究，发现 CT使用中平均有 16．2％的设备检查收入返还至诊疗科室17 1o这些受经济利益驱动的诊疗行为将直接损害患者的经济利益和健康。
1．2．3 过度诊疗现象严重。医疗服务具有高度的信息不对称(Information asymmetry)特点：医师相对于患者拥有丰富得多的专业知识和信息，医疗服务的高度专业性使得医疗决定权基本上集中在医师的手中，从而容易出现“诱导需求”(Suppliinduced demand，SID)行为。另一方面，医疗服务属于价格弹性较低的商品，“健康无价”的观念使患者在面对疾病时往往对医疗服务价格不敏感或敏感性低，为改善其健康状况不惜花费重金，往往都会顺从医师的诊疗意见。上述两个原因容易致使过度诊疗现象的出现。
北京大学医疗改革课题组在对江苏宿迁地区的调查中发现，很多医院存在“小病大医”现象。以当地口碑最好的医院为例，每天 500多例门诊患者中有近 100例／次的 CT检查和 1例／次的胃镜检查，比例远远高于北京等城市的医院；某些医院的剖腹产率达 90％。有资料显示 ，目前我国大型医疗设备使用频繁，但多数是在做“无用功”。经检查发现病症的只占检查人数的 30％，远远低于卫生部要求的阳性率 60％的标准。也就是说，至少有一半的患者进行了不必要的检查。世界银行的一项研究也表明，中国的 16％的 CT扫描没有必要。
2 弊端成因分析
2．1 政府对市场机制给医疗服务市场所带来的影响认识不足
医疗服务涉及百姓民生和社会安定，因而是一项重要而特殊的社会福利，政府有责任保证公众得到医疗服务并引导医疗服务市场的合理发展。现阶段医疗保险制度尚不健全，政府在对市场机制所带来的利弊认识不清的情况下就将市场机制引入医疗服务市场，势必会导致诸多问题和矛盾。政府对医疗卫生投入非常有限，政府卫生支出占卫生总费用的比例基本上呈逐年下降的趋势医院在这样的大背景下承担“自负盈亏”的经济压力，就容易将负担转移到患者身上，使其在经济利益受损的同时还可能面临过度诊疗带来的健康危害。
2．2 缺乏有效的监管机制
医疗资源匮乏凸显行业投资机会
总体来看，我国的医疗服务资源相对匮乏，行业内部缺乏竞争，服务能力和服务水平都有待提高。
医疗卫生领域投入连年大幅提升，仍难以满足服务需求
2011年全国卫生总费用达22496亿元，占GDP百分比为4.98%，人均卫生费用1643.2元。2012年全国卫生总费用达28914.4亿元，占GDP百分比为5.15%，人均卫生费用2135.8元，卫生总费用、人均卫生费用的增长速度都超过GDP增长速度。从全球来看，我国人均卫生费用与发达国家差距明显，美国人均医疗费用7000美元，是我国的20倍。随着我国经济发展，人民群众的医疗需求日益扩大，按照国际经验，随着我国人均GDP达到5000美元，医疗卫生支出增长速度将远高于可支配收入增长速度，国家用于医疗卫生领域的投入难以满足现实需求，这将为社会资本投资医疗服务产业带来千载难逢的机会。
人口老龄化是医疗服务业增长的重要动力，对医疗服务行业的需求不断增长
根据相关机构研究，老龄人口的人均医疗费用是年轻人的3-5倍，老年人在医疗方面的支出还存在刚性。据OECD预测，老龄化将导致老龄人口相关的社会支出占GDP的比重从2000年的19%上升到2050年的26%，其中老龄人口的养老金支出和医疗卫生支出各占一半。据我国的相关研究，按1998年的医疗实际费用支出计算，人口老化带来的医疗需求量负担到2025年将增加47%，如果考虑到各年龄组的医疗费用按GDP年增长率同比增长，我国医疗费用到2025年将达到6万亿元以上，占当年GDP的12%左右。我国人口老龄化进程的加快，社会保障体系逐步完善，对专业化的医疗服务的需求日益增长，不同于传统医疗机构，老年人对医疗及配套服务要求更高，而且需要更多心理方面的专业化服务，这些需求是公立医疗机构难以完全满足的。
医疗服务资源供给不足，服务能力亟待提升
总体来看，我国医院数量和执业医师、护士的增长率十分缓慢，但总体病床利用率和医护人员人均接待病人数逐渐攀升。2011年，全国医院医师日均担负诊疗6.9人次和住院2.4床日，2012年达到7.2人次和住院2.6床日。由于医疗体制不健全，医疗工作人员的压力大、强度大，难以保证服务质量，医患矛盾不断增加。这需要加快医疗体制改革，也需要不断增加服务供给。
医疗资源分布不均，发达地区将面临长期大量医疗需求
医疗资源分布与地区的经济发展联系密切，我国东部地区的医疗资源较为丰裕，是全国平均水平的1.13倍，北京、上海、天津是我国医疗资源最丰富的三个地区，也绝对垄断优质医疗资源，而江西、安徽、贵州三省的医疗资源比较匮乏，一直是处于全国的最末位。同时，不同地区的医疗设备、医疗人员素质差距都比较大。2012年，北京共有医院593家，医疗资源和质量都居全国前列，大部分三甲医院外地患者数量超过70%，由于医疗资源扩散渠道和方式有限，这种趋势将长期存在。
社会资本投入不足，与公立医疗服务机构没有形成优势互补
从全球来看，社会资本投资兴办医疗机构是很正常的一种行为。日本的私立医疗机构在国家医疗服务体系中占主体，2003年，私立医院占国家医院总数的比例达到79.9%，私立诊所占国家诊所总数的比例达到94.2%。从医院的功能设置来看，私立医院与公立医院并没有明显差异，但私立医院更具回避风险的倾向。例如，91%的私立医院设有疗养病床，而仅有7%的私立医院设有传染病床。与之形成鲜明对比的是，公立医院中设有疗养病床的只占9.2%，但设有传染病床占93%，这也证明了私立医院和公立医院定位的差异性。我国的医疗体制改革正在推进过程中，2012年，全国公立医院13384个，民营医院9786个，民营医院数量和服务能力均有较大差距，而且民营医院与公立医院是一种竞争关系，没有实现优势互补。
社会资本应关注的重点领域
从我国的医疗改革取向来看，社会资本应该作为公立医疗服务体系的补充，弥补公共医疗服务领域的不足，提供差异化医疗服务，以及满足一些个性化、高端化的服务需求。社会资本对医疗领域一方面要考虑公立医疗机构不能覆盖的医疗服务领域，另一方面也要考虑政府长期投入不足的领域。
医疗信息服务业
我国医疗卫生行业长期处于封闭状态，传统的医疗服务资源只在系统内部流转，缺乏向外界开放的动力和途径。我国医疗领域主要加强自身的信息化建设，而面向公众的医疗信息服务关注较少，公众对医疗机构、医疗资源分布情况了解甚少，就医之前缺乏对医疗信息的基本了解。发达国家一般采取私人医生、社区医生的方式，医生为患者建立跟踪性的档案，患者在就医之前对自身及对口的医疗机构有较为详细的了解，减少盲目就医的情况。社会资本可以关注这个领域，如为患者提供网络档案，建立医疗机构和医生的资料库，患者可在就医之前根据自身的症状初步判断病情，寻找对口的医疗机构，这也可以避免“小病大看”，减少医疗服务资源浪费，降低患者费用负担。
医疗健康服务业
人们越来越关注健康，这是个不争的事实。健康服务是医疗服务业发展的朝阳产业，也是社会资本进入较多的领域。目前围绕医疗健康服务较多的领域是健康体检，这部分服务以自费为主，主要是企业入职体检和年度定期体检，进入的企业也很多。也有一些高端的专业体检机构，发展规模较大，提供服务较多，如慈铭体检正在筹划上市。在这个领域，一些公立医疗机构也开展相关的服务，但由于不能连锁，缺乏资金，难以拓展高端服务。在这个领域还有一个重要业务，就是康复医疗服务，患者在手术后或者连续治疗阶段，需要专业的康复机构给予指导，目前也有一些社会资本进入该领域，但规模都不大，远远不能满足需求。
高端专业医疗服务业
北京是全国富豪最多的城市，这部分人群大多选择去国外进行体检和治疗，就是由于国内还没有相应的医疗服务资源，高端群体医疗服务是北京应该关注的一个重点领域。公立医院是特大型城市医疗机构的主体，拥有几乎所有的高端人才，具有开展高端医疗服务的优势。但是，政府兴办公立医疗机构，资金来源于税收，公立医疗机构理应为全体公民服务。一旦公立医疗机构开设高端医疗服务，其高昂的收费价格必然将部分低收入人群挡在门外，高端医疗服务会占用大量优质医疗资源，例如先进设备、优雅环境、资深医生等，降低了普通民众对这些优质医疗资源的可及性，所以公立医院由于自身限制将不能满足这个高端服务市场。这就为社会资本进入高端专业医疗服务提供了发展空间，据统计，上海高端医疗服务市场容量已经超过100亿元，还不能满足高端服务需求。针对富人的定期体检、医疗、康复是应关注的方向，牙科、美容、中医理疗等领域也是高端专业医疗需要重点关注的领域。
养老医疗服务业
北京在全国率先进入老龄化社会，未来一个时期，养老医疗服务将进入一个重要的增长期。近年来，养老床位紧张问题一直困扰着政府，很多老人排队等候进入养老院，但由于公立养老院进入门槛高，一般老年人进入的机会很少，有些老年人一等几年，直到去世也没进入养老院。最重要的原因是优质的服务养老医疗资源供给不足，一般的养老机构缺乏医疗服务，老年人也不想进。能提供专业医疗服务的养老机构有广阔的市场，可以根据需求提供不同质量的服务，收取不同的价格，并利用规模经济降低服务成本。
从北京的实际情况来看，提供紧急服务的应急医疗服务也有很大市场，这种服务每次出诊费用很高，可以动用直升机等设备，但服务及时高效，为治疗提供宝贵时间。另外，面向家庭医疗护理等专业化的医疗教育服务、医疗培训服务很有市场，值得社会资本关注。
社会资本进入医疗服务业的方式
社会对医疗服务行业需求在不断的增加，但有效供给增长缓慢，未来的机会在于寻找有效的途径满足人们对医疗服务行业的需求。社会资本在投资北京医疗服务业可以考虑以下几种方式。
瞄准区域一体化进程，加快医疗投资向郊区分布
北京优质医疗资源主要集中在市区，这些资源很难想周边转移，客观上造成医疗服务资源的分布不均。近几年，政府采取多种措施，主要是“名院办分院”的方式，引导医疗机构向郊区扩散。2012年，市政府投资12.7亿元，推进积水潭医院回龙观院区、清华大学天通苑医院综合楼、天坛医院迁建，同仁医院经济技术开发区扩建，北京大学第一医院南区工程前期工作，加快密云、怀柔、延庆、顺义等4个区域医疗中心建设。但总体上，还是难以满足服务需求，随着首都圈一体化进程的加快，周边省市医疗需求也将不断增大，使郊区医疗服务资源更加捉襟见肘。社会资本可以与优质医疗资源结合，加快医疗资源的扩散过程，也可以产生较好的投资回报。
围绕重点功能区建设，布局高端医疗服务
北京要建设中国特色世界城市，国际化程度将日益提升，外国人来京的频率越来越大，围绕外籍高端人士的医疗服务是应该关注的重要领域。如主要服务于在京外籍人士的和睦家医疗（UFH）机构，于1997年在北京正式开业，它不仅提供全面的住院及门诊服务，更有优秀的医疗团队，其中包含拥有国际医师执照的外国医生和来自北京各大医院最顶尖的中国医生。由于需求较大，和睦家在上海、广州也开办医院和诊所，仅北京和上海和睦家医院分别拥有五家和两家卫星诊所，主要分布于外籍人士集中的区域，北京一些高端国际医院也主要分布在空港和CBD区域。鉴于高端医疗资源的需求，可以围绕重点功能区的建设，如北京新机场区域，引入瑞士医疗、梅奥等高端医疗机构，满足区域高端需求，也可辐射全国乃至东南亚。
进驻医疗服务集聚区，打造医疗服务品牌
1.前言
1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)
这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。
图1医疗保险市场交易主体
图2医疗保险市场基本结构
从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险
据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。
参考文献:
[1]张平均.西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书.西安市劳动局,2002.6.
[2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室.西安市城镇职工基本医疗保险改革指南,2002.7.
[3]西安市劳动和社会保障局.西安市医疗保险工作情况,2003.4.30.
[4]仇雨临、孙树涵.医疗保险.中国人民大学出版社,2000,157-180.
[5]王正斌,刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究.中国软科学2003,(2),25-30.
[6]仇雨林.基本医疗保险应正视人口老龄化.中国社会保障,2005,(1),27-28.
[7]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择”.中国社会保障,2004,(6),40-41.
[8]王军贤.医保卡“卡”在哪里.西安晚报,2005.5.31,17版.
1.前言
1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)
这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。
图1医疗保险市场交易主体
图2医疗保险市场基本结构
从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险
据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。
参考文献:
[1]张平均.西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书.西安市劳动局,2002.6.
[2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室.西安市城镇职工基本医疗保险改革指南,2002.7.
[3]西安市劳动和社会保障局.西安市医疗保险工作情况,2003.4.30.
[4]仇雨临、孙树涵.医疗保险.中国人民大学出版社,2000,157-180.
[5]王正斌,刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究.中国软科学2003,(2),25-30.
[6]仇雨林.基本医疗保险应正视人口老龄化.中国社会保障,2005,(1),27-28.
[7]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择”.中国社会保障,2004,(6),40-41.
[8]王军贤.医保卡“卡”在哪里.西安晚报,2005.5.31,17版.
近年来，随着我国国民经济的高速发展，医疗保健需求的总量不断攀升，并呈现需求的多层次化趋势，这就为医院的进一步发展壮大提供了千载难逢的机遇;与此同时，民营医疗机构大量兴起，保险方和患者在医疗市场中的地位逐渐增强，再加上近年来外资医疗机构疯狂抢占我国的医疗服务市场，又使得医院面临着前所未有的威胁和挑战。面对新的形势，医院必须将注意力集中在打造其核心能力上，增强市场竞争意识，树立医院品牌形象，制定并实施有效的市场营销策略，争取在激烈的竞争中占据医疗服务市场的一席之地。
1、医院市场营销的内涵
医院市场营销通常指的是医院以满足就医顾客生理、心理以及精神等各方面的需求为出发点，决定适当的服务项目、价格、促销、渠道，科学规范地实施医院的各种技术标准，向目标就医顾客提供比竞争者更有利、更有效的医疗服务，从而实现医院目标的活动和管理过程川。
1. 1医院市场营销是医院经营活动中的重要组成部分，是医院为实现自身目标采取的一种有意识的行为。
1.2满足和引导就医顾客的需求是医院市场营销的出发点和中心，将医院的技术及服务等信息，以适当的方法和渠道传递给广大的医院顾客，引导和促进其消费，搞好医疗服务的跟踪调查，收集顾客对医院技术及相关服务的意见、建议和需求，进一步指导医院提高医疗水平，改进服务质量，探索新项目的开展。
1. 3分析医疗服务环境，确定目标市场，制定服务项目、价格、分销、促销策略并加以实施是医院市场营销活动的主要内容。
1. 4全面提高医院的社会效益及经济效益，占领更多的市场份额是医院开展市场营销的主要目的。
2、医院市场营销存在的问题
2. 1医院内部对于市场营销理念的认识存在欠缺和误解。
营销观念是医院经营管理的指导思想之一，理应深人人心，但是从目前的情况看，在医院内部依然存在着对市场营镇的忽视和误解现象。一方面，有观点认为，营销是企业和商业部门赖以生存的手段，医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，作为医院而言最重要的是治病救人，履行救死扶伤的责任，不应该去大张旗鼓搞推销;另一方面，许多医院抱定“酒香不怕巷子深”的传统观念，认为只要有过硬的医疗技术和先进的设备仪器，自然会有顾客蜂拥而至;此外，还有一些医院，虽然意识到了市场营销的重要性，但他们的观念过于狭隘，认为营销就是广告宜传，片面支解、误读了营销理念的本意。
2.2没有对医疗市场进行细分，忽视自身的市场定位。
当前，众多医院尤其是中小型医院，在从事市场营销活动之前并没有根据医疗市场中病人的需求特点、消费行为和消费习惯等不同特征按一定的标准把市场分为具有类似特征的若干不同的病人群，这样也就无法寻找到医院的目标就医顾客群，继而无法确立其自身的市场定位，而服务定位及医院整体定位的缺失及模糊不清，则导致了营销活动的针对性不强，效率低下。
2. 3医院在营销管理方面较为落后，与先进国家存在差距。
目前，我国医院绝大多数都缺乏营销分析、营销计划和营销控制制度，以医院为中心，片面追求经济效益，常常忽视患者的需求。医院在内部管理方面还是沿用过去计划经济时期的方法手段，过分追求招揽病员、增加床位数。由于没有清楚地确定目标市场和顾客需要，也就无法制定有效的营销手段，与目前市场经济中的现代营销“开创市场，挖掘市场需求”的观念严重不符。此外，在管理结构上，大多数医院行政领导还是由一些技术内行而管理外行的技术型专家担任，他们往往狠抓医疗技术而对市场营销漠然视之，即使有心加强医院的市场营销建设也无能力进行相关指导。
2. 4只注重对公众的营销，忽视内部宣传发动。
在我国，许多医院对市场营销投人很大，并成立了专门的营销机构来负责医院营销活动的计划、组织和实施，营销人员做了大量的对外营销工作，社会公众对医院的医疗服务也有了比较深人的了解，但是很多医院在加强对外营销活动的同时，忽视了对内部员工的宣传及发动，致使医务人员和其他部门的管理人员对营销活动漠不关心，没有在医院形成各部门协调互助的氛围，有可能影响到病人对医院的评价以及信任程度。如病人打电话到医院咨询是否能联系到相关人员;就医时间过长或过短，收费发票开具明晰度等会影响病人的满意程度，对他们今后是否再来此医院就医或推荐他人前来产生不可估量的影响。
3、解决医院市场营销问题的对策分析
医院营销是医院改革和发展的重要组成部分，是提高医院声誉，扩大医院业务的重要途径，是在市场经济条件下医院生存和发展的重要手段。因此，针对当前医院市场营销中存在的诸多问题，必须采取切实可行的对策和措施，推动医院的长久发展。
3. 1增强市场营销观念，树立全员营销意识。一方面，纠正医院员工对市场营销观念的片面看法，提高其对市场营销作用的认识，即医院营销是宣传医院、提高医院知名度的重要途径，是医疗业务发展的重要手段，是密切医患关系的重要形式，是增强医院凝聚力和向心力的重要举措。只有医院内部人员充分认识到医院市场营销在医院发展中的重要作用，才能真正。地认同并支持医院开展营销活动。
另一方面，在医院内部树立全员营销意识。医院可以通过相关培训，使员工意识到营销不单是营销部门及其人员进行的营销活动。因为在医疗服务过程中、患者与医务人员的接触时间远远超过与营销部门的接触时间，所以更需要医务人员具备营销意识，需要医院所有部门相互配合，全体职工共同参与。这种对于市场营销的学习和培训，将使全体员工都具备基本的市场营销知识，并在工作中落实营销理念，努力提高服务质量，从而带来医院社会及经济效益的提升。
3. 2细分医疗服务市场，选择适当目标市场。市场细分是医院正确制定营销策略和选择适当目标市场的重要依据，是确保自身实现其经营目标的基础。
市场细分的依据是客观存在的需求差异性。需求差异性多种多杯，具体按什么样的标准细分并没有固定的模式。一般常见的影响医院消费者的因素有4大类:地理因素、年龄因素、消费者消费水平和购买行为因素。由此医院可根据常见的影响病人的因素细分市场，不一定只依照一种依据划分，有时候按两种或两种以上的依据来进行市场细分，如按照地理因素细分，可分为医院辖区内子市场、本地区子市场、省(市)外市场及国外市场，如再考虑到消费者的年龄因素还可以将市场进一步细分，如30岁以上的本地区子市场。
进行市场细分后，医院可分析往年病人地域结构及医院自身的特点和优势，重点选择自己的子市场，从而确立目标市场，采用无差异策略、差异化策略、目标积聚策略等开展具有针对性的市场营销活动。
3. 3确立医院正确的市场定位。所谓的医院定位，就是确定医院的整体形象在市场上的位置，或者说是确定医院总体形象在病人心目中的位置。医院市场定位应包括产品定位和医院定位。产品定位是医院功能的定位，而医院定位指的是医院整体形象，既包括产品定位，还包括医院的技术经济实力、服务质量、医院信誉、对社会奉献等全方位的形象在病人心目中的位置。
一般来说，医院的市场定位应当符合目标顾客需求的主要特征，符合目标市场顾客购买要求和服务需求;应当能够充分显示和发挥自身的竞争优势，最重要的是体现出对竞争对手的相对优势和反映自身的独特性的竞争优势;此外，应当符合医院自身的实力。
3.4实施3C营销战略，加强医院品牌建设。医院通过实施3C营销战略，将有助于树立自身品牌形象，增强核心竞争力，在激烈的医疗服务市场竞争中立于不败之地。
3. 4. 1采取CI(CoTporate Identity)战略，即形象识别策略。医院应当有意识、有计划地将自己医院的各种特征向社会公众主动地展示与传播，使公众在市场环境中对其有一个标准化、差别化的印象和认识，以便更好地识别并留下良好的印象。首先，医院形象必须客观真实，能反映出医院“一切以病人为中心”等本质特征，而不能热衷于各种形式的包装。其次，医院形象应具有鲜明的独特性，并渗透、贯彻到医院的整体识别标志中，如医院识别标志的名称应能够指代该医院及其医疗技术，并且便于记忆，诱发联想，同时应诉诸视觉，以字体和图案的造型形象进一步指称医院及医疗技术，展现医院宗旨及其医疗特色。再次，医院形象识别还应注重色彩识别，利用色彩组合，突出和渲染医院识别标志的审美感知氛围。总之，树立良好的医院形象应能体现医院的个性与风格，能够扩大医院的知名度和美誉度，传播医院良好的技术形象、质量形象和服务形象。
3.4.2采取CS ( Customer Satisfaction)战略，即患者满意战略。CS战略以“顾客中心论”为出发点和重点，其基本原理在于“如果服务达不到顾客满意，那么再好的产品也卖不出去”川。首先，实施患者满意战略，要强化医务人员的服务理念，培养其全心全意为患者服务的意识。医院的领导和管理者可以让员工参与制订详细的服务患者的计划和策略，一个有员工意志成份的计划和策略将会使其更加积极地投人工作，主动为患者提供服务。其次，实施患者满意战略，医院不仅要向患者提供基本医疗服务，还要向患者提供满意服务和人性化的感动服务，使患者在整个医疗护理过程中达到感动和惊喜的境界。再次，要注意培养人文型的医护人员，要使医护人员有人文精神和人文关怀能力，不仅要为患者治好身体疾病，而且要懂得关爱和尊重病人。
3. 4. 3采取CC ( Corporate Culture)战略，即医院文化战略。实施医院文化战略的目的，主要是为了塑造医院核心价值观念，促进核心价值被内部员工及广大患者普遍认同。
加强医院文化建设，首先应形成积极向上、开拓进取的医院精神，并将这种精神通过医德教育、制度规范、监督机制和领导示范等方式深植人医院员工的内心之中，在他们的日常行动中得以体现;其次，应树立以优质服务为主要内容的正确价值观，医院不能只顾眼前利益，要服从和服务于社会和患者的利益，否则终将在激烈的医疗市场竞争中被患者所舍弃;再次，健康的医院文化还要有榜样人物作载体，有让员工学习的实实在在的楷模;此外，搞好医院文化建设还应充分利用一些特殊的节日及庆典，如南丁格尔节等，在员工中产生一种凝聚力、向心力和约束力，引导并规范医务人员的行为，同时这种活动也向患者传递出医院自身独特的文化，增强患者对医院品牌及价值观的认同感。
3. 5实施4P组合营销策略。美国营销学学者杰瑞·麦卡锡教授在20世纪60年代提出了著名的4P营销组合策略，即产品(Product )策略、价格(Price)策略、渠道(Place)策略和促销( Promotion)策略。鉴于医疗服务的特殊性，可以将4P策略进行相应的改进并引入到医院的市场营销领域。
3. 5. 1医疗服务产品策略。医疗服务的整体产品是指能够给病人解病痛、恢复建康的一切有形物品和无形服务的总称，它是由核心产品/服务，形式服务，附加服务3个层次组成的。随着科学技术的不断进步和人们对医疗需求的日益扩展，医疗服务的外延还有不断扩大的趋势。因此，在现代医院的经营中，医院不仅仅应当给患者提供良好的核心产品及服务即提供满意的医疗功能，还应当为他们提供更多的附加服务，才能适应顾客就医需求不断扩展的需要。如医院可以开展病情咨询服务、疾病预防与保健服务，创办普及医疗知识的杂志，设置舒适的就医环境等。
3. 5. 2医疗服务价格策略。由于基本医疗服务具备公益性和福利性，因此它的价格一直受到政府的严格管制，医院可以从降低自身运营成本的角度出发，采取“优、质低价”或“适宜技术，合理收费”的策略，增强对于患者的吸引力。此外，由于政府对于非基本医疗服务的价格没有做出强制限定，如美容服务等，医院可以适当的开展此类业务，增加医院经济收人。
3. 5. 3医疗服务渠道策略。由于医疗服务产品的生产和消费是同一过程，而且不能通过运输流通等环节进行异地销售，因此在服务半径内的分销渠道问题就显得异常重要。首先，构建独立性营销渠道，即医院直接为患者提供服务，包括开展巡回服务、社区健康服务、网络服务;其次，构建支持性营销渠道，即与其他不同类型和级别的医院建立互相转诊关系，这样既有利于医疗资源的有效利用，也有利于病人的康复;再次，构建联合性的营销渠道，两个以上的医院可以彼此联合，共同开发医疗市场，主要方式是组建医疗集团，集团内部各医院之间各种检查结果的互认，医疗资源的共享以及相关项目的合作开发等。
3. 5. 4医疗服务促销策略。在广告宣传方面，应当注重适度原则。铺天盖地的广告攻势有可能会招致公众的抵触，在具体实施中要讲究灵活性和艺术性，如在报纸的固定版面开辟本医院的专栏，进行大众医学知识的宣传和医院特色技术的推荐;合理利用户外广告媒体进行宣传，给公众以强烈的视觉冲击力和鲜明的形象感;定期在电视、广播上发放有奖征集意见及建议的广告，间接提升公众对医院的关注度。
“在‘以收定支’原则下，确保医保基金安全压力很大。”医保经办官员如是说。
“除了要面对防不胜防的医患纠纷，过度行政化的管理体制也让医生大为恼火。药占比超了，扣钱；器占比高了，扣钱；保险额度超了，扣钱；老干部的保费高了，扣钱……‘医师法’给我的权利跑到哪去了？”一位医生在微博上的抱怨，引来数十位同行的共鸣。
“每一个医生都提到医保额度超标，叫病人改自费配药或明年再来。前两天去看病，医生只愿配一周的药量，价格只能在80元以内，最后，我把自己改成自费病人，配了三周药。”一位上海患者诉苦。
一面是医保筹资比例已近天花板，另一面是民众不断释放的医疗需求。日益尖锐的矛盾之下，如何保障医保基金使用的效率和公平，成为政策制定部门考虑的首要问题。
同时，支付方式改革还被赋予了规范医疗行为的重任。如此，本属技术层面的支付方式选择，笼罩上了强烈的行政色彩，并上升至公共政策的层面。
然而，在医疗体制改革滞后的现实下，只是支付方式改革的单兵突进，医保资金不但无法填满医疗“无底洞”，反而可能催生出“一边释放需求，一边有限制供给”的新矛盾，如此一来，“看病难”问题会愈加突出。
特别是在供方改革迟滞、行政配置医疗资源继续强化、医疗服务市场仍然封闭的制度环境下，加速推进总额预付制度，不但难以达到控费初衷，其负面作用更可能被放大。
总额预付成主流
长期以来，中国的医院普遍采用“按项目付费”的支付方式，即按照一定的项目价格标准和数量付费，医院（医生）多做检查、多用药，收入也就越高。
2012年1月5日，在全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺将“按项目付费”与“以药养医”机制并列，指为两大“毒瘤”。他提出，将用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代“按项目付费”。
此前的2011年末， 40个城市成为人社部的首批医保付费改革重点城市，四大直辖市名列其中。在此前后，各地对多种医保支付方式皆有尝试，但总体方向趋同——总额预付渐成主流。
总额预付，也称总额预算，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，向医院预付定额的医疗费，如果发生实际费用超支，超支部分就由医院自己承担。
这种支付方式的优点明显：医保经办管理成本低，控费效果明显。缺点也同样突出：总额标准难以合理确定，从而影响医疗服务提供者的积极性，医院可能会推诿医保患者。
医保支付重压之下，总额预付的优点得以放大，并最终在国家层面得到推广。2012年12月5日，人社、财政、卫生三部委联合《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，提出“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”，并明确要求将统筹地区年度总额控制目标细化落实到各定点医疗机构。
据了解，已经实行多年总额预付的上海，其经验可能在全国被推而广之。
医保基金穿底之虞
全面控费的背景是，中国医保制度面临两难。
一方面是医疗费用的快速增长。2011年，全国卫生总费用达2.43万亿元，增幅约为21.5％，诊疗人次为62.71亿。2012年，医疗需求进一步释放，当年1月到7月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达37.5 亿，同比增加11.9％。
同时，作为医疗服务的主要买方，医保的保障水平不断提高。2012年8月公布的《全国社会保障资金审计结果》显示，在2011年，城镇职工医保和城镇居民医保实际报销比例分别达到64.10％和52.28％。新农合和部分地区实行的城乡居民医保则分别达到49.20％和44.87％。2013年1月7日，陈竺在全国卫生工作会议上表示，2013年，新农合全国人均筹资水平要达到340元左右，实际报销比例将力争再提高5个百分点。
两相作用之下，医保基金支付压力骤增。2011年，全国城镇职工医保基金支出增长25.2％，虽然比2010年59.3％的增速有所回落，但仍处于高位。
另一方面，随着全民医保的实现，扩大覆盖面的增量空间已经不大，医保筹资规模能否继续增加，将取决于城镇居民就业的增加、收入水平的增速以及财政投入力度。
2012年三季度，参加城职保和城居保的人数接近5.3亿，两基金2012年全年总收入估计约为6000亿－7000亿元；新农合的覆盖人数超过8亿，2012年的筹资规模约为2370亿元，其中超过八成为财政补助。
目前，中国“五险一金”的缴费总比例在全世界已属高位，个人税负和社保缴费已超过其工资总额的25％，短期内难以继续提高缴费比例。以北京为例，随着就业人员增长进入稳定期以及扩面工作的结束，医保基金进入平稳增长期。
2007年到2011年北京医保基金年均增长在20％－30％之间。而医疗费用在2010年、2011年分别增长50％和38％，明显快于基金收入增长速度。从2008年以后，医疗费用的增速也明显快于社会平均工资增速。
经济发展水平高、医疗资源集中、保障水平高、老龄化严重等因素，使上海的医疗费用急升。相较于其他城市，上海更早感受到了医疗费用增长和管理的压力。2007年至2011年期间，上海三级医院、二级医院和社区卫生服务中心的诊疗人数均大幅增长，其中三级医院的门急诊和出院病人数年均增幅均在18％以上。2011年，上海的诊疗总人次超过了2亿。门诊患者和住院患者中，参保者比例分别约为75％和53％。
这对医保基金产生了巨大的收支平衡压力。2010年，上海医保中规模最大的城镇职工医保基金支出300.08亿元，比上年增加57.31亿元，当年基金结余减少至29.69亿元，不足其当年支出的10％。医保基金面临“穿底”风险。
为此，上海只能另辟蹊径。
自2004年起，上海市为外来从业人员设立了综合保险制度，包括工伤保险、住院医疗和老年补贴三项，缴费较低，享受待遇也较低。因为外来从业者年龄结构较轻，一些老龄人口出于户籍限制往往返乡等原因，上海的综合保险基金已累积起可观结余，且短期内没有兑付风险。自2011年起，上海正式将外来从业人员纳入城镇职工医保体系，实现城镇职工医保和综合保险并轨，两大基金超500亿元的总盘子混用，最终将医保基金结余拉高至296.64亿元，使上海有了喘息之机。
北京亦然。北京市卫生系统人士透露，在2010年之前，北京的医保基金结余一直保持在“能维持6个－9个月运转”的规模，到了2011年，基金结余就大幅滑落至“只够维持四个月运转”。与上海不同的是，北京无法通过外来人口进一步扩面。因此，2012年底，北京市人社部门开始研究调整个人账户后台缴存比例，以缩小个人账户，支援统筹账户，缓解支付压力。
北京、上海的今天，可能就是中国大多数城市的明天。
按照中国社科院经济研究所公共政策研究中心的测算，在现行制度下，在2020年之前，中国大部分城市医保基金都会陆续“穿底”，出现收不抵支。其中，成都等二线城市的“穿底”时间最晚将出现在2017年－2019年。
“开源”难行之下，对于医保部门来说，为守住收支平衡的底线，唯有“节流”一途可循。
控费现实选择
在“控费”的大框架下，面对占有垄断地位的公立医疗机构，同是政府举办的医保经办机构管理能力有限，并无太多现实路径可选，总额预付几乎是唯一的选择。
医保基金对医疗机构的支付方式，大体上可分为两类：一类是根据医疗机构的服务量多少进行给付，分为按项目付费、按服务单元付费、按病种付费等方式；另一类是直接确定给付的总量或人均量，包括总额预付和按人头付费。
每种支付方式都有其适用条件、功用和优缺点。通常医疗机构更倾向于按服务量支付的方式，因为可以多劳多得；而医保经办机构出于降低管理成本和分担风险意图，则倾向于总额预付和按人头付费。双方博弈的结果，通常采用多种方式混用的复合式支付方式。
在发达国家，医保基金支付越来越强调在控费的同时，着力提高卫生系统整体绩效。在传统的支付方式之外，还发展出了按服务绩效付费（Pay-for-performance）等新方式。
但在中国，长期以来的价格管制和公立医院垄断，使得医疗服务市场和价格扭曲。
一方面，公立医院已经很大程度市场化的现实没有得到承认，由于无视医生可通过劳务从市场获得收入的权利，医疗服务价格始终被压低，医生往往通过过度用药和过度检查来获取收入。
此外，虽经过多轮医改，中国并未形成开放的医疗服务市场，缺乏竞争，价格形成机制始终未能建立。“价格一定是竞争出来的，没有竞争就没有价格。”人社部社会保险研究所研究员董朝晖说。而扭曲不透明的价格体制亦使得对管理能力要求高、管理成本大的按病种付费等方式难以推行。
在多种支付方式中，控费效果最明显的是总额预付和按人头付费两种，但在中国现行的医疗体制下，按人头付费并不可行。目前，许多地方已经取消定点就诊，允许医保患者在任何一家定点医疗机构自由就诊，患者的流动不再受控制，不仅使“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”化为泡影，也使得按人头付费不再是可选项。
现实中，病人越来越向三级医院集中，以上海交通大学医学院附属瑞金医院为例，医保病人诊疗人次增长很快，2012年，门急诊人次增长了约17％，住院人次增长了11％。“大部分医保病人，本来不需要到我们医院来看，很多是常见病，他就是来排个队，挂个号，配点药。”瑞金医院院长朱正纲说。
在这种情况下，唯有总额预付可选。2012年始，上海全市实现了“总额预付”，覆盖了其区域内的全部三级医院。
同一年，北京医保机构也开始力推“总额预付”，试点医院从前一年的四家，扩大到33家。2012年9月，北京市人社局局长蒋继元表示：“明年北京推行总额预付制的力度将更大。
硬不起来的“总额”
上海的“总额控制”始自城镇职工医保制度的建立，历时十余年，按照其自身的 “历史逻辑”发展成为全面总额预付。这种计划色彩强烈的支付方式亦随之陷入了体制“围城”。
上海的医保总额经由医院代表“三轮协商”分配。医院代表经推举产生，40家三级医院共推举18人，各区县的医保部门在其所辖一二级医疗机构中推举1人，共19人。首轮协商，将总额在三级医院和区县之间分配；次轮协商，将首轮中分得的总额再分配到各三级医院和区县；第三轮协商，各区县将分得的总额再在其内部的医疗机构间分配。
医院代表协商时，并不确定各家医疗机构具体的总额数量，而是提出预算分配方案，最终由医保行政部门“听取意见后”落实到各三级医院。这种分配模式因相对透明，其寻租空间较小，受到人社部的认可。
但是多位医院管理者对《财经》记者分析，将总额分配至医疗机构的做法存在多种缺陷：一是总额分散到各家医院，有可能会造成风险集中，医疗费用的向上波动一旦集中在单独或少数医院，将令其无法承受；二是总额确定，意味着医院的收入已经固定，医院将失去提供更多和更高质量服务的积极性。而且根据历史数据分配，会产生“鞭打快马”的效应，“本来成本控制得好的吃亏了，控制不好的反而占了便宜”；此外，总额分完之后，强化了现有公立医院的利益分配格局，新进入的非公立医疗机构难以从公立医院再切分出“总额”，事实上会被挤出医疗服务市场。
而在实践上，总额预付也面临两难，坚持成为硬性约束，医院可能为了避免费用超标，而推诿医保患者，拒收疑难重症患者，形成医保患者“看病难”的局面，从而引发医患矛盾；但做成软预算，又会冲击总额预付制度本身。
因此总额限制受到控费压力影响，在实际中“时软时硬”。社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，公立医院垄断了医疗服务市场，背后都是政府，实际上“是一家人”，更使得总额预付最终只是一个软约束，因此很难控制医疗费用的增长。
北京市卫生经济学会对该市12家医院2012年医保费用的预测分析显示，医院医保费用将全部超出医保控制指标，预计平均超支比例达60％以上。
上海医保筹资的增速与北京大致相当，约为每年8％－9％，这决定了总额的增幅。然而各家医疗机构的费用增速差异巨大。例如，瑞金医院2012年分得的总额预算约为8.2亿元，较2011年增长约10.8％，但2012年实际医保申报费用的增幅约为16％，使该院承受巨大的控费压力。
“为增强‘控费’效果，上海医保采用了‘超支分担，结余自留’的结算模式，并将医疗机构的超支分担比例提高至40％。但依然不能真正抑制医疗费用的快速增长。而且，“医疗总费用中增长的大部分不是由医疗保险基金来承担，会增加病人的个人医疗负担。”上海市社会科学院人口与社会发展研究所研究员胡苏云总结。
上海市医疗机构参保病人自付现金从2008年的277.84亿元上升到2010年的402.03亿元，增长幅度为44.7％，医保的减负作用受到冲击。
不具备条件的DRGs
相较于“管理成本低”的总额预付，按病种（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）付费为国际上较多采用的医保支付方式。
具体而言，DRGs是一种打包付费制度，主要是根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病诊断、并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干诊断组，再对病例按组别定额付费。
比如，一个20岁患者治疗胸外伤可能花费3000元，同样治疗胸外伤的70岁患者可能就得花费数万元，按照DRGs的分组机制，这两名患者会被分在不同诊断组，按不同定额付费。一般来说，所有病种被划分为500个－600个诊断组。
DRGs于上世纪70年代诞生于美国，1983年10月起，被联邦政府卫生财政管理局（HCFA）用于医保付费，后陆续被法国、澳大利亚、德国等国采用。
DRGs相较于总额预付有其优点：比如，整体上还是按医院服务量付费，对医疗机构有激励作用。同时，DRGs对同一分组的病例实行定额付费，也有控费的功能。
但DRGs的实行对医疗机构信息化等方面要求很高，且研发成本巨大；具体实施时，要求经办机构具有极强的管理能力。更重要的是，DRGs实施需要有制度环境条件，即充分竞争的医疗市场和透明的价格，这一条件目前中国并不具备。
2011年8月1日，北京在国内率先启动DRGs探索，包括北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等六家医院被列为试点。DRGs范围覆盖108组疾病，仅针对北京本地医保患者。
相关数据显示，截至2012年5月31日，按DRGs付费病例共计16039例，涉及106个DRGs，医疗支出成本按现行项目定价计算，平均下降18％。
但北京的DRGs试点仅在少数几家医院进行，而且也未强制各试点医院将108个诊断组覆盖的病例全部用DRGs结算。同时，部分自费项目，主要是高价格的医用耗材，被列在定额之外，致使其试点结果不能说明问题。
此外，包括友谊医院、朝阳医院等多家医院，同时开展DRGs付费和总额预付制的试点改革，这两项政策相互干扰，甚至在具体实施时相互抵触。北京DRGs试点一年后，即处于停滞状态。
2012年9月27日，北京市人社局副巡视员蒋继元表示，DRGs“近期不适宜大面积推广，还不具备条件”。
DRGs技术性强，高度依赖科学分组，以及完整的病例信息管理系统，加之试点范围小、结论不明确，被业内认为是其在改革路径上被放弃的原因。也有卫生部门的人士透露，DRGs完全后台操作、自动生成分组，也对医保部门的权力造成冲击，亦是因素之一；而在总额预付中，医保部门在总额认定、结余分配、超支分担上，有充分的话语权。
开放医疗服务市场
总而言之，总额预付之外，虽还有种种支付手段，但只要医疗体制无法突破，医保在医疗市场上的监督调节作用就难以通过合理方式发挥。
其实，医保经办机构仅仅公开医院申报医保基金的信息，就能加大对医院的监管力度。但这种短期内即可实施的方法也受限于体制，难以实现。
一位人社系统的专家表示，“从统计数据，就能看出问题。医保公布医院的基金使用情况，就可发现明显的违规，并在很大程度上减少套取医保基金的事情发生。台湾就是把医院的十几个指标放在网上给老百姓看的。”胡苏云也认为，公开信息是有效监管的第一步。
但各地的医保基金具体支出信息从未被公开。上海的医保部门虽早已通过信息系统掌握了每个患者在定点医院就诊的医保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也难以看到相关数据。
医疗机构对其内部信息严防死守，对行政主管部门也不愿透露。一位上海三甲医院的医务处副处长就透露，卫生部一直向医院索要数据，“想要摸清医院的家底儿”，但医院不给，“不知道它（卫生部）要干什么用，但（对医院）肯定不是好事”。
在医疗服务市场短时期内难以彻底放开的现实下，北京、上海等地正在试图通过组建“区域医疗联合体”（医疗集团）来实现定点诊疗，进而实现按人头付费和分级诊疗。这类改革可在一个地区公立医院体系内部，形成相互竞争的局面，能在一定程度上改善医疗服务的供给，被认为是中期可采用的解决办法。
“医联体”模式受到医院、医保和研究者各方认可：由于可通过整合各级医疗机构资源，实行内部转诊，从而解决大量非疑难急重的病人聚集在三级医院；通过签约，则可实现定点医疗，实现分级诊疗；通过采用总额分配更为合理的按人头付费等方式。
2012年9月，由上海瑞金医院带动、整合区域内的六个一二级医疗机构，组成卢湾区医疗联合体，共同为区域内的居民提供医疗服务。
“医联体”一般采用理事会领导下的总监负责制，但瑞金医院院长朱正纲抱怨，“我是总监，但我不可能管区里医院的人（事）权、财权。下面一个二级医院院长不能配合工作，想换掉他，我能换吗？”“它们的预算是区属财政投的，我能管它们的预算吗？”
这意味着，在医疗资源按行政层级配置的体制下，各级医院之间的藩篱难以打破，最终 “医联体”还是一个松散的联盟。
从长期来看，医疗服务市场的放开是治本之道。“医改的第一步应该是医疗服务市场开放。”一位专家感慨，“现在开放医疗服务市场还来得及，这是最简单、社会影响最小的改革路径。”
资料
医保主要支付方式一览
按服务项目付费
优点：方便简便、容易操作，由于在此种方式下，医院的收入与其提供的服务量直接挂钩，所以能够调动医疗服务提供者的工作积极性，同时患者的医疗服务要求能够得到满足。
缺点：容易发生医生诱导需求和促使医疗机构提供过度医疗的现象，对于医疗保险费用的控制力度较弱。
按服务单元定额付费
优点：能够鼓励医院或医生通过降低住院和门诊均次成本来获取更多的结余，从而提高医院整体的工作效率。
缺点：医院可能通过分解服务诊次和分解住院来增加收入，还可能出现医院推诿危重症病人，降低医疗服务水平等问题。
按人头付费
优点：对于医疗机构的服务和费用的控制作用较强，可以促使医院开展预防工作，以此来降低参保人员患病的几率，从而减轻医院将来的工作量，降低医疗费用支出。也有利于鼓励医疗机构和医生尽可能以较低的医疗费用为更多的人提供服务。
缺点：可能出现医疗服务提供者为了节约费用而提供较少的医疗服务，降低医疗服务质量，推诿或拒收重症患者等现象。
总额预付
优点：对于医疗保险费用的控制作用很强，并能迫使医院自觉控制医疗费用，费用结算简单，能简化医疗保险管理机构的管理工作，降低管理成本。
缺点：限制医疗服务技术的更新与发展，对医院主动发展医疗业务形成制约。容易降低医院提供服务的积极性和主动性，医疗机构可能会拒收医保病人，减少一些必要的医疗服务项目，降低医疗服务质量和服务水平。
按单病种付费
优点：降低药品和卫生材料消耗，限制贵重药品的使用，降低医疗成本支出，体现医务人员的技术价值。
缺点：病种范围太少，受益患者范围小。可能造成医院间的恶性竞争，降低医疗质量，损害患者利益，可能出现医院之间推诿重症病人、将诊断升级或分解住院次数等不良行为。阻碍新技术的应用。
2012年我国至少有100万个失独家庭，且每年以约7.6万个的数量持续增加。这些老人将无一例外地遭遇无人担保，从而无法入住养老机构的尴尬。
不仅是失独老人，家庭健全的老年人也面临难以破解的养老难题：“421”的家庭结构使得家庭养老越来越难以实现，缺少服务体系使得居家养老举步维艰，而严重短缺的养老机构无法覆盖所有老年人。
据全国老龄办预测，2012年我国老年人口数量达到1.94亿，老龄化水平达到143%，2013年老年人口数量将突破两亿大关，达到2.02亿，老龄化水平达到14.8%。
2011年我国老年服务机构拥有床位396万张，平均1000名老人仅拥有17张床位。而在西方发达国家，平均1000名老人拥有的床位数为50-70张。
面对越来越多的老年人，社会准备好了吗？
老龄服务刚刚起步
北京的黄阿姨今年刚刚62岁，但她早就开始计划入住养老院。黄阿姨只有一个儿子，今年30岁出头，患有精神分裂症，丧失了正常生活能力。多年照料儿子让黄阿姨夫妇疲惫不堪，她想一家三口入住养老院。
但挡在黄阿姨夫妇面前的障碍是担保，儿子已经没有能力出具这样的担保。不仅如此，如果儿子住院治疗，夫妇俩还要为儿子进行担保。
与黄阿姨一家不同，赵阿姨夫妇则从养老院又无奈地回到了家庭。
5年前，赵阿姨唯一的女儿因病去世，老伴儿患有帕金森病。为了避免在家中触景生情，通过亲戚做担保，赵阿姨夫妇选择入住养老院。但在接下来的5年中，两位70多岁的老人先后更换了5家养老院。
先是昌平的一家养老院，赵阿姨的老伴儿因感冒而卧床不起，而这家养老院没有医疗服务，对卧床不起的老人不予接收，住了7个月后，两位老人不得不另觅他处。
接下来是房山区的一家养老院。该养老院起初介绍院内将成立一家二甲医院，但在赵阿姨夫妇入住一个月后，因为入住老人太少，该养老院成立二甲医院的申请没有通过有关部门的批准。
赵阿姨夫妇又选择了朝阳区一家养老院，这家养老院成立了专门的医务室，还可以使用医保看病。但这样一来，赵阿姨夫妇不仅要负担床位费，还要交纳住院费，经济负担过重。
随后，赵阿姨的原工作单位为其联系了西城区的一家养老院，但养老院卫生室不具备输液条件，还是需要往医院跑。4个月后，赵阿姨转到了大兴区的一家老人护养院，但这家护养院冬季取暖条件不好，2012年11月，两位老人决定回家。
养老院软硬件上的不足还不是促使赵阿姨放弃养老院的全部原因。赵阿姨告诉记者，在他们入住过的这5家养老院中，有3家养老院的护工曾向赵阿姨索要额外的护理费用，最少每个月也要给500元。
“如果不给点好处，她们就可能找各种理由不照顾我们。如果给，照顾我们的护工总共有6个人，一人500元，每个月就要3000元，我们还要支付8000元入住费，这前后下来一个月要1万多元。我们的退休金加起来每月才7000多元，根本负担不起。”赵阿姨说。
赵阿姨入住过的5家养老院，都属于民办性质的养老院。她觉得公办养老院可能会条件好一些，但申请了一年多，至今还没排到。公办养老院一床难求，不仅表现在北京，在全国各地都是如此。
以前没患病时，赵阿姨并不感觉生活艰难。但如今失去孩子又重病缠身，赵阿姨觉得生活突然间变得很艰难。
赵阿姨的遭遇并不少见。当越来越多的老年人需要相应的老龄服务时，却发现要获得这些服务困难重重。
国家应对人口老龄化战略研究秘书组副组长、中国老龄科学研究中心副主任党俊武说，从我国现有的制度安排来看，养老保险制度能帮助解决老年人基本生活支出问题，医疗保障制度和医疗救助制度能帮助解决看病问题，但对老年人的失能、精神孤独问题还没有相应的制度安排。
“如果失去全部或部分生活能力的老人又同时是失独老人，将是雪上加霜。”党俊武说，老年人需要社会提供足够的老龄服务，不仅包括生活照料、康复护理、精神慰藉和临终关怀，还包含相应的医疗服务。但我国目前的老龄服务仅仅处在起步阶段，还没有一个能够覆盖所有老年人的服务体系。
民办养老机构苦苦挣扎
老年人获得老龄服务困难重重，而在老龄服务的提供方，也有着不少困惑。
国家老龄委的统计显示，在养老机构的构成中，民办养老机构的比例尽管不断增长，但远远不是主力，不到20%。另一方面，公办养老院一床难求，而很多民办养老院却空床连连。
“盖一个养老院不困难，有钱就行，但养老院建成了，能不能维持日常运转，就成了大问题。”党俊武说。
北京翠湖老年庄园至今创办有4年多。目前有400多张床位及配套设施正在使用中。建设中的二期，还将新增600张床位。但是，翠湖老年庄园现在只有70多名老年人入住。
该庄园院长王伟告诉记者，他所经营的这家养老院只有当入住的老人达到150人时，收支才能基本达到平衡。但4年来，翠湖养老庄园一直赤字经营，虽然政策规定给每张床位200元补助金，但这笔资金至今还没有正式发放。
翠湖老年庄园收费标准包括了每月床位费1400元、伙食费600元、冬季供暖费200元，而护理费则根据不同级别有不同价格。
王伟告诉记者，民办养老院的医疗服务始终难以改善，造成很多老年人无法选择民办养老院。公办养老院有政府的支持，所需硬件设施的供给比较快速。民办养老院的设施都是个人出资购买，赚不到钱很难更新设施。翠湖老年庄园现在的外出用车仅有两辆，其中一台还是来自企业的捐赠。
“民办养老院很难申请成立医务室并开通医保。”王伟说，养老院现有的护士站、康复中心等无法开展医保就医，养老院只能每周出车将患病的老年人带到附近的医院去检查。
据王伟介绍，在北京市400家养老院里，仅有17家具有卫生部批准的医务室和医保资格，基本上都是公办的养老院。民办养老院只能自己寻找合作医院，解决老人看病的难题。
“缺员工更是大问题。”王伟说，现在养老院里只有一名护士和一名护士长，年前刚刚有3名护士离职，许多护士都嫌老年人看病麻烦，不愿意干。护工也是如此，虽然现在工资已经提高到每月3000元，还是很难吸引护工。
“一个老年人失去生活能力了，需要进入养老机构得到服务，却发现没有足够的钱来应付这笔支出。”党俊武说，在北京，失能老人入住养老院每月最少也得3000元，在我国西部不发达地区，这笔支出最少也得1500元每月，对大多数中低收入家庭来说，这是一个不小的负担。尤其是农村的老人。
这样的压力不仅体现在大多数中低收入的老人身上，那些试图进入老年服务市场的民间资本也深刻感受到这种压力。
“民间资本对老年服务市场非常有兴趣，但很多在算了账之后发现很难实现盈利。”党俊武说，这其中很重要的是，国家对老年服务机构的优惠政策不能真正落实。
2000年，财政部、国税总局联合下发文件，对福利性、非营利性的老年服务机构，暂免征收企业所得税，以及老年服务机构自用房产、土地的房产税、城镇土地使用税、车船使用税。
2005年，民政部出台《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》。这个意见中规定，社会办福利机构将享受优惠地价，用水、用电、电信业务也将全部享受政府给予的优惠政策。
但这么多年下来，这些优惠政策的落实却难上加难。
“在地方，对养老机构的这些优惠政策意味着政府要拿出钱来进行补贴，地方政府没有足够的动力来做这些事情，所以，文件上列出的种种优惠，实际上并没有得到落实。”党俊武说。
也许正是因为这些原因，尽管有政策鼓励民间资本进入养老服务市场，但这么多年下来，占据养老服务机构主力的依然是公办养老机构。
能否再增加一项养老保险
养老机构远不能覆盖所有老人，而居家养老同样举步维艰。
赵阿姨经历了5家养老院之后选择在家养老，但一直难以找到理想的护工。几经周折找到的护工每月工资要3500元，已经是赵阿姨夫妇总收入的一半，遇到春节，工资还要翻番。
“居家养老同样面临费用问题，且还有一个大障碍影响着民间资本的进入。”党俊武告诉记者，那些看好居家养老市场的投资人遇到了资质问题，就是提供居家养老服务的机构究竟是一个商业公司，还是民办非企业单位，或者干脆就是一个医疗机构？
如果定性为商业公司，会遭到很多老年人的排斥，且无法享受国家对养老机构的优惠政策，但如果定性为民办非企业单位，就意味着所有的投资都变成捐赠。为老年人提供的服务中，医疗服务是不可缺少的，如果注册为医疗机构，大多数养老服务机构都达不到卫生部的要求。
这样的困境困扰着试图进入居家养老服务市场的机构。从北京、上海等城市的运作来看，这些机构基本上都是双重身份，既是工商注册的商业公司，又是民办非企业单位。而这样的双重身份本身就是矛盾的。
“老龄服务的核心是服务费用来源和服务体系。”党俊武说，在制度上，我国现在还没有一个长期照护（照料护理）保障制度。老龄服务的支出不能靠养老金，养老金主要解决吃饭问题：也不能靠医疗保障基金，它主要是解决看病问题。必须在养老和医疗保障制度之外，建立独立的长期照护保障制度，来解决失能老人所需要的长期照护服务费用来源问题，在此基础上建构老龄服务体系，为他们提供全方位的服务。
在党俊武看来，资金是目前制约老龄服务发展的根本。需要对此进行探索，老人有了足够的钱，就能够购买到服务，对养老的需求才能转变成有效需求。这就要求建立独立于养老、医疗保障制度的长期照护保障制度，包括长期照护的社会保险、商业保险和照护津贴制度，再加上一些慈善捐助，这样才能够覆盖老龄服务所需要的费用。
“老人如果身体健康，需要的费用是可控的，但如果老人失去了自理能力，每天躺在床上等待照料护理，所需要的费用就很难控制，需要有保险的介入。”党俊武说。
中国社会科学院人口与劳动经济研究所研究院王广州告诉记者，养老负担一直以来可能被低估了。有研究表明临终卧床半年以上，要按经济成本讲需要花掉他一生积蓄的75%，费用是无边的，弹性很大，很多都需要靠保险支持。
［中图分类号］F590.7 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2012）5-0005-03
1 调查目的
医疗旅游是一种新兴高附加值的旅游业态,根据世界旅游组织的定义,医疗旅游是以医疗护理、疾病与健康、康复与休养为主题的旅游服务。在海南,创新旅游业态,大力发展高附加值的医疗旅游业,成为“十二五”时期国际旅游岛建设的一项重大课题。但在竞争激烈的条件下海南的医疗旅游业如何发展？这就需要先了解海南医疗旅游市场的现状和问题,有针对性地解决海南医疗旅游发展中存在的问题,从而促进海南医疗旅游的发展。
2 调查说明
本次调查主要以发放调查问卷的形式,并结合相关的统计数据进行分析。调查问卷发放的对象是来海南旅游的外地游客,问卷发放主要采取旅游景点随机发放和导游随团发放相结合。发放的景点遍及海口和三亚以及一些市县。本次调查共发放调查问卷400份,回收345份,去掉海南本地游客作答的问卷25份,回收有效问卷共320份。
3 调查结果与分析
3.1 目前海南医疗旅游市场现状
(1)目前海南医疗旅游市场还远未形成。虽然三亚中医院是国内较早从事医疗旅游服务的医院,并且吸引了大量俄罗斯以及中亚一些国家的患者,具有相当的国内外知名度,但从总体上说,海南医疗旅游市场还远未形成。
从调查情况看,目前外地游客仍主要将海南作为传统旅游的目的地,而不是改善身体健康状况的医疗旅游目的地。如在问到游客“您此次选择海南作为旅游目的地的原因是什么？(多选)”的问题,有63%的游客选择“海南空气好,景观好,适合休闲度假”,有43%的游客选择“欣赏海南独特的热带风光”,而选择“海南的热带气候和新鲜空气适合慢性病的康复”的只有13%。而在问到“您有没有听说过‘医疗旅游’时,有64%的游客表示没有听说过。游客的年龄结构、健康状况以及旅游时间长度数据也证明了游客只是将海南作为传统旅游的目的地。在调查中发现,45岁以下的游客占调查总量的75%,其中30岁以下占39%；55岁以上只有14%。由于年轻人居多,所以在问到“您的身体状况如何”的问题时,有59%的游客回答身体状况很好,有亚健康问题的占24%,罹患慢性疾病的只有17%。从游客在海南旅游的时间看,游客在海南的停留时间七天以上的只有22%,七天以下达78%,其中四天以下占55%。而如果是寻求医疗旅游服务,时间则往往要超过一个星期,甚至长达数月。可见,游客是将海南作为观光、休闲度假的目的地,而不是将其作为改善健康的旅游目的地,海南的医疗旅游市场还远未形成。
(2)海南医疗旅游潜在客源市场前景较好。虽然目前海南的医疗旅游市场还远未形成,但在调查中发现,海南的潜在客源市场前景较好。
海南是一个旅游胜地,旅游业是海南的支柱产业,这将会为医疗旅游的发展奠定客源基础。从地域上看,目前海南的国外游客主要来自亚洲和欧洲,亚洲以新加坡、韩国、马来西亚和日本为主,欧洲游客主要来自俄罗斯,占海南全部外国游客的35%。[注：根据海南旅游委的统计数据整理。]新加坡和马来西亚位于东南亚,是海南华侨集中的地区,虽然新加坡和马来西亚与海南自然环境相近,医疗旅游业较发达,但如果海南发展特色医疗项目,也可以利用天然的血缘关系开拓其在东南亚的市场。除了东南亚国家外,俄罗斯、韩国、日本、德国等国家都是位于高纬度、冬天寒冷的地区,海南可以利用其位于热带的有利条件开展针对高纬度国家的医疗旅游服务项目。
本次调查的游客中,内地游客占96%,与海南旅游委2010年的统计数据基本一致,这也意味着大陆是海南最大的医疗旅游客源地。中国地域广阔,大部分地区位于中高纬度,冬天寒冷,所以海南成为国人冬天度假的胜地。另外,近年来经济发展迅速,人们更加注重自身的健康问题。如在问到“如果条件允许,您希望在海南既旅游又通过当地的医疗服务改善身体状况吗”,有90%的游客给出了肯定回答。根据海南旅游委的数据,海南省2010年过夜国内游客数量261.59万人,那么希望在海南通过医疗服务改善身体状况的国内游客就有235万人,这是一个巨大的数字。可见,接近客源地是海南发展医疗旅游的最大优势条件。
本次调查发现,老年人群将是海南医疗旅游业一个稳定的客源群体。虽然目前老年人游客比重不大,只有15%,但老年人更需要改善身体健康状况,且老年人有时间,尤其是退休老人,也有经济条件做长期的旅游疗养。调查中在问到“您退休后希望来海南长期(每年至少三个月)居住吗”,有57%的游客表示退休后来海南长期居住。而且随着我国老龄化社会的到来,这一群体将越来越大。我国第六次人口普查的数据显示,2010年中国内地60岁及以上老年人口总量增至1.78亿,人口老龄化水平达到13.26%。到21世纪中叶，老年人口比重还将增加1/3。所以老年人将成为海南的一个比较大而稳定的医疗旅游服务需求群体。
(3)中医医疗服务更受期待。根据患者所需医疗服务的不同,可以将医疗旅游服务划分西医疾病治疗服务(包括手术整容)和传统医学的康复保健服务。提供西医重大疾病治疗服务的医疗旅游市场的形成主要是一些医疗机构凭借着一流的医疗技术和优质服务吸引异地(国际)患者慕名前往而逐渐形成的。提供传统医学的康复保健服务市场则更依赖于人们对于传统医学的态度、特色的服务项目以及优质的自然环境条件。而海南一流的自然环境条件发展中医养生康复保健是得天独厚的条件,海南也因此成为重要的旅游胜地。而人们对我国传统医学的态度非常有利于发展传统医学的康复保健服务。在调查中发现,绝大多数游客对中医持肯定态度。如在问到“您对中医的态度”时,有83%的人认为“得看具体病情,中医对慢性病和亚健康的康复有效,西医对急性病治疗有效”,另有6%的游客表示“中医能治病,只看中医”,只有11%的人表示“中医不能治病,只看西医”。在问到“如果海南发展医疗旅游业,您认为应该发展哪种服务”,有85%的人选择了“中医养生康复保健”,有15%选择“西医重大疾病治疗”。这表明了随着亚健康人群和罹患慢性疾病人群的增多,越来越多的人希望通过中医医疗服务改善身体状况。可见,相对于西医重大疾病治疗,外地游客更期待海南发展中医养生康复保健服务。如果海南开发出一些特色的中医医疗服务项目,则海南医疗旅游市场前景将很广阔。
3.2 海南发展医疗旅游存在的问题
(1)医疗缺乏吸引力。这表现在海南医疗水平低,医疗市场不完善,缺乏特色医疗项目等方面。
医疗条件是发展医疗旅游业的重要条件,海南的医疗水平低成为海南发展医疗旅游业的重大障碍。近年来海南的医疗设施和设备得到很大的改善,许多设备已达到国内先进水平,但医疗服务水平和质量方面还不尽如人意。在调查中发现,75%的游客表示虽有医疗需要但不会选择在海南获得医疗服务,究其原因,其中有35%的游客认为“海南医疗技术差、服务差,信不过”。在问到“您认为如果海南想发展医疗旅游业,当前应该重点做好哪些工作(多选)”,有70%的人认为海南“应当提高医疗技术水平，改善医疗服务质量”。可见,医疗水平是制约海南旅游业发展的一大障碍。
医疗市场不完善也是制约海南医疗旅游发展的重要因素。许多民营医疗机构在长期经营中缺乏诚信,竞争无序,失去患者的信任,再加上民营医院往往不是医保定点医院,因此患者心理上往往倾向于公立医疗机构。在调查中有53%的游客认为提供医疗旅游服务的医院应为公立医院,27%的游客选择公私合营,14%的游客选择国家所有私人运营,只有8%的游客认为在海南提供医疗旅游服务的医院性质应为私立医院,这些数据表明了患者心理上较倾向于有政府背景的医院。然而,尽管患者信赖公立医院,但公立医院也存在问题。一些公立大医院仍然存在环境差、态度差、过度服务、滥开抗生素等问题。在虽有医疗需要但不会选择在海南选择医疗服务的游客中,60%的游客是因为海南的医疗市场不完善。其中25%的游客认为医疗市场混乱,担心受骗；16%的游客认为海南存在看病难看病贵问题；19%的游客担心医疗保险不能报销。因此在与国际接轨方面,海南在医院管理的标准化、制度化,提高医疗服务质量方面以及医疗体制改革方面还需要相当多的工作要做。
特色医疗项目往往会吸引游客慕名前往,而且也会由于产品差异而避免出现竞争对手。海南的特色中医医疗虽开始在国际上产生影响,但远没有成为著名的品牌产品。在调查中有35%的游客认为海南发展医疗旅游业应开发出特色的医疗服务项目。可见,缺乏特色的医疗服务产品品牌将是影响海南医疗旅游业发展的重要因素。
(2)旅游市场有待进一步完善。海南旅游产品层次低,旅游市场秩序有待进一步整顿,海南的旅游形象有待提升。海南旅游产品发展多年,但旅游产品层次低,不能满足游客的高端需求；另外,旅游市场秩序有待进一步规范,服务质量有待提高。虽然旅游业发展多年,但并没有赢得良好的旅游形象,投诉纠纷时有发生。在调查中有38%的游客认为海南发展医疗旅游业应该建立良好的旅游业秩序。
(3)医疗与旅游缺乏有机结合。医疗条件和旅游资源是发展医疗旅游业的两个重要因素,但还需两者的有效结合。在泰国、印度等国家,一方面,开展医疗旅游服务的医疗机构为吸引患者提供多种旅游服务项目；另一方面,旅游部门和机构熟知各大医院的医疗项目和技术水平,向外推荐本国的医疗服务以吸引大量国际患者。如新加坡在旅游局之下设立“国际医疗组”，专门负责营销和推广新加坡的医疗服务业务,使新加坡抗衰老美容闻名全球,并以健检便宜著称。目前,海南的医院还比较专注于传统治病的医疗模式及过去医疗机构所担任的任务,没有把医疗旅游当做自己的一个发展方向,一些大医院甚至没有为外国客人提供服务的意识。如海南有大量国际游客,但很多医院竟然没有英文标志的指示牌,外国患者去医院就医非常不方便。另外,一些医院的个别服务项目虽然治疗效果不错,却缺乏旅游部门有效的推介。目前,海南的医疗和旅游有待于有机结合起来提供医疗旅游服务。
3.3 建议
(1)增加海南医疗吸引力。首先通过多种途径提高海南医疗水平。近年来海南已经采取多种措施提高其医疗水平,如通过人才培训、人才引进、建立与国内知名医院与海南医院的合作帮扶关系、放宽港澳台资入驻医疗市场限制等。在此基础上,海南还应进一步推进医疗改革和开放,进一步放宽对外资的限制,如放宽外资合资办医的比重,甚至允许外资独资办医等,引入著名国际品牌连锁医院进驻海南以较快地提升海南的医疗水平和服务质量。
其次,进一步规范医疗市场,尽快推进海南医院通过JCI国际标准认证。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准,也代表了医院服务和医院管理的最高水平。只有取得了国际标准认证,才能得到国际患者的信任。同时JCI标准也是商业保险机构支付医疗保险费的基本条件,只有获得认证的医疗机构才能获得国际医疗保险赔付。通过JCI认证是发展医疗旅游的重要条件。亚洲各国医疗机构都有很多家通过JCI认证的医院,海南至今还没有一家医院通过该认证。所以推进海南医院通过国际JCI认证是海南发展医疗旅游的重要条件。
最后,尽快开发出特色医疗项目。海南可结合自身的环境资源优势开发出特色医疗服务项目。调查表明一些特色项目还是很有前景的。对于问题“如果条件允许,您希望在海南享受什么医疗项目(多选题)”,选择森林氧吧+中医疗养康复的有27%,选择温泉+中医疗养康复的有24%,选择温泉+中医美容项目的有15%。由于海南游客众多,所以这些特色服务项目都将有较大的消费群体。因此海南可将中医与海南的温泉资源、海岛阳光、清新空气结合开发出一些特色的中医医疗服务项目。此外,有50%的游客希望在海南享受新鲜空气+适当体育运动项目康复,因此可以开展一些适当体育运动项目。考虑到老年人将是海南的稳定客源市场,而且近年也有许多北方省份的老年人来海南越冬,可以先开发出针对老年人群体的康复保健养生医疗服务。黎医是海南的特色医学,黎医特色医疗服务产品将会对游客有很强的吸引力。
(2)开发旅游新产品,提升海南旅游形象。旅游业发展除了进一步整顿旅游市场秩序、提高服务质量之外,应该尽快开发出新产品。随着国际旅游岛的建设,一些有条件的旅游机构可以结合医疗服务,开发出养病、养生、养心、养智等新市场,形成新的旅游产品。如可以针对大量来海南越冬的北方老年人群体,建立老年人中医疗养院；可以针对爱好运动的群体开发出相关的体育运动项目,等等。
(3)建立相关组织机构,促进医疗和旅游有机结合。海南发展医疗旅游业需要医疗机构和旅游机构彼此主动的相互融合,但这种整合也需要相关组织机构的有力推动、规范、管理和监督。为此,可以借鉴新加坡、中国台湾等的做法,在海南省旅游委下设专门机构扶持、监管海南医疗旅游业的发展,并向海内外推广海南医疗旅游服务业。另外,应成立海南医疗旅游协会,制定行业管理规范,协助政府出台相关产业扶持政策；为行业发展做好政策引导和协调服务；增进医疗旅游相关行业之间相互了解和信息交流,促进医疗旅游产业的健康发展,等等。
另外,为了推进海南医疗旅游业的发展,还需要政府部门的大力支持,如制定医疗旅游产业发展优惠政策；针对私人企业的税收信贷优惠；建立医疗人才流动机制；通过医疗改革使海南与更多的地区实行异地医疗报销制度,等等。
参考文献:
［1］孟卓.医疗旅游医院新金矿［J］.当代医学，2004(11)：27.
1、充分认识加快发展“因病托老”机构的重要性和紧迫性。大力发展“因病托老”机构或老年护理院，既是老龄工作的新课题，也是深化医药卫生体制改革，进一步健全完善医疗服务体系的重要内容；既是适应我国人口老龄化及高龄化的必然要求，也是增强养老服务与医疗服务的连续性、接续性、协调性和整体性的重要措施。“因病托老”机构可以合理分流大医院需要长期医疗护理的老年患者，缓解“看病难，看病贵”问题，提高医疗卫生和养老资源利用效率，应对人口老龄化带来的挑战。所以，各级政府及卫生、民政部门应统一思想，提高认识，积极采取切实有效措施，加大政策支持力度，加快推进“因病托老”机构和老年护理院的建设和发展。
2、将部分现有医疗机构转型为“因病托老”机构和老年护理院。充分利用现有的医疗卫生资源，特别是应该对城市已经过剩的公立医疗资源进行整合，将部分一级或二级医疗机构(包括厂企医院)进行结构和功能调整，直接转型为“因病托老”机构和老年护理院，明确其为老年患者提供长期医疗护理等服务的功能和任务，完善所需的房屋设施和器械装备，并加强对医务人员及护工人员的培训。值得强调的是，借医改及城市公立医院改革的契机，每个市级政府都应该兴办几所有较大收容量和服务规模的该类机构。
3、鼓励和引导社会资本开办“因病托老”机构和老年护理院。根据国务院办公厅转发发改委、卫生部等部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见的通知》([2010]58号)精神，在符合准入标准的条件下，鼓励和引导社会资本举办营利性或非营利性“因病托老”机构和老年护理院，以满足城乡老年人群多层次、多元化的医疗护理服务需求。地方政府及其卫生行政部门要完善落实优惠政策，确保非公立和公立“因病托老”机构及老年护理院享受同等待遇。
任何医院或任何医疗服务产品都满足不了所有消费者的全部需求。就是说,一个医院或一种医疗服务产品,只能获得一部分市场,满足一部分消费人群的需求。医院应当根据医疗服务的特点和病人行为及心理活动的特点,在广泛的医疗服务市场中鉴别出对本医院具有特殊意义的消费者群体,并根据这部分消费群体的特点、市场竞争状况和本医院的优势,制订出定位策略。
定位策略是现代医院经营管理中一个十分重要的概念。著名市场家菲利浦•科特勒认为:“定位的意思是你必须在顾客心目中树立某种形象”,佩恩认为:“定位是关于识别、开发和沟通那些可以使机构的产品和服务被目标顾客心中感觉到它比竞争对手的那些更好和更有特色的差异性优势”。医院市场定位就是确定医疗服务产品形象和医院整体形象在医疗服务市场上的地位。一旦医院的目标市场确定后,如何进入这一市场就需要医院管理者对这一市场的需求情况、特点、竞争情况及本医院自身的特点进行进一步的分析,对医院的整体和所提供的产品进行定位,充分体现该医院的服务差异化的特点,提供给病人有意义的附加价值链,使顾客能够感知和识别本医院以及产品,满足或超越病人的理想期望,以获得长期的竞争优势。
医院市场定位是医院整体形象,包括产品形象,医院的技术经济实力、服务质量、信誉素质(医院精神、医院文化)对社会奉献等全方位的形象在病人心目中的位置。如果只有好的产品形象,还没有良好的医院形象,或没有好的服务态度和高水平的服务质量,在现代激烈的市场竞争中仍有可能落下阵来。这种情况在现代市场经营中不乏其例。所以,现代医院越来越注重医院的形象策划。当然,如果只有好的医院形象而没有好的医疗服务产品形象,也是不能够在市场竞争中取胜的。
通常,市场定位要依据具体的服务产品特色、服务产品用途、服务产品的应用效果、服务产品的使用者的类型、服务产品的使用者心理类型以及服务产品竞争的需要等因素,来确定其产品的市场定位。例如,突出产品品牌的定位、质优价廉定位、特殊用途和功能的定位,针对不同消费者(病人)特点的具体定位,如针对老年病病人,小儿病人,肿瘤病病人的特点等,可以设计所提供的服务内容和方式等。同时,还有对医院形象、社会地位的定位,顾客关系定位等。事实上,医院进行市场定位的依据常不止一个,而是多个依据组合运用。
医院市场定位是否合理,还要看这种定位是否有利于市场定位应有的基本作用的发挥,包括将本医院与其他医院区别开来、能集中并建立和发挥自己的竞争优势、有效地吸引目标顾客等。由此出发,可从以下几个方而来做出判断和评估:
1.医院市场定位是否抓住了目标顾客需求的最重要点,是否符合目标顾客的购买要求或服务需求。只有符合目标顾客购买要求或服务需求的市场定位,才能使自己产品或服务接近目标顾客,并获得稳固的市场定位和较高的产品(服务)市场占有率,并在顾客心目中树立起良好的医院形象。上海新峰医院是一家港资医院,该医院主要针对在沪经商和生活的外国人市场,抓住这部分目标顾客对外国医生的依赖心理,专门聘请了日木、韩国,澳大利亚等国医生,并采用国外医院的管理模式和服务方式,吸引了这些病人到该院就诊,获得了丰厚的回报。
2.医院市场定位是否能充分显示和发挥自己的竞争优势,包括体现自己对竞争对手的相对优势和反映其独特性的竞争优势。医院为服务产品和医院形象确定和塑造了特定的市场形象,要能够吸引目标顾客,同时还必须以自身的竟争力为基础,能将自己的各种竞争优势,通过市场定位反映出来,并使目标顾客认识到,这样才能引起顾客的注意和兴趣,获得他们的认同和偏爱。
3.医院市场定位是否符合自身的竞争策略和实力。从医院的竞争策略看,一般有直接竞争,即与对方争夺顾客;避开对手在市场上的空白点,赢得顾客;部分直接竞争,部分避开竞争对手等策略。相应在市场定位上可以有靠近竞争对手的服务产品,避开竟争对手的服务产品和部分避开竟争对手服务产品等定位策略。医院正确的市场定位,应体现竞争策略和定位策略的一致性,同时,要与自身的竞争实力和条件相适应。例如,靠近竞争对手的服务产品定位,就需要自身有较强的实力和目标市场有足够的市场容量,反之,则应采取避开竞争对手的服务产品定位;在部分因素上拥有独特的竞争优势,而整体实力上不足以直接与竞争对手全而对抗,则可采用部分避开对手的服务产品定位,而在其相对优势的方而采取与对方相似的产品定位,与对手直接开展竞争。
在医院市场营销中,市场定位是一项非常重要和关键的工作,如果定位不好,所有的营销工作就会前功尽弃,既耗费人力物力,又达不到应有的效果。因此,能否确定明确的目标市场和可行的定位策略,被认为是检验营销水平的“试金石”。
参考文献:
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