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祖国医学并无心律失常病名， 根据其临床表现为心悸、气短、乏力、胸闷、头晕、失眠等症状，归属于中医“ 心悸”“ 惊悸” “怔忡”等范畴。《内经》中虽未正式提出“ 惊悸”病名，但《素问·至真要大论》中心澹澹大动的描述和现代心律失常的临床表现相吻合。至汉代张仲景在《金匮要略》及《伤寒论》中正式提出“心悸”之名。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。炙甘草汤成为后世治疗心悸的经典名方。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》曰：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”对惊和悸进行了明确的区别。巢元方在《诸病源候论》风惊悸候中曰：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所称；或恐惧忧迫，令心气虚，亦受于风邪。风邪搏于心，则惊不安。惊不已，则悸动不定。其状，目精不转，而不能呼。”阐述了惊悸的病因由风邪引起。宋代严用和《济生方》中首次提出怔忡的病名，“夫怔忡者，此心血不足也”。提出怔忡是由心血不足引起。《济生方》对惊悸也有描述，如“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也”。认为心虚胆怯是导致惊悸的主要因素。张介宾在《景岳全书·怔忡惊恐》曰“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也”，“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者未有不由乎下，心气虚者未有不因乎精”等，立专篇描述本病并提出了治法。
2 病因病机
程文宜[1]认为缓慢性心律失常的病因病机为“阳虚血瘀、阴阳两虚，并有心血不足、心阳不振”，张雅丽等[2]认为“元阳衰惫，心阳不振，气虚血瘀，鼓动无力”为缓慢心律失常的主要病因病机。李春[3]则认为现代人生活方式的改变，导致缓慢心律失常的病因，在既往的“心脾肾阳气亏虚，寒湿、痰饮之邪阻滞心脉，心失所养”基础上，出现了痰浊、瘀血等兼证，并认为“痰浊瘀血阻滞心脉，络脉不通，气血不荣，心失所养”。周婷[4]认为气血亏虚是心律失常发病的根本原因。痰浊、瘀血是心律失常的主要致病因素，而且是顽固性心律失常的重要病理产物。因虚致瘀生痰是心悸发病的根本，痰瘀互结是心律失常发病的重要原因。陈美华认为“气阴两虚、心脉瘀阻”是冠心病心律失常发生的病机关键[5]。张曦光[6]认为“心悸之病为气机失畅，心又为水饮之邪所扰而致”。张静生认为，本病属于虚实夹杂之证，虚以脏腑阴阳虚损为主，实证包括气滞、痰浊、血瘀、火邪上扰心神等[7]。李淼[8]认为该病病机根本为心脏气血不足，痰、湿、瘀三邪互结为害。张文高认为心律失常多属本虚标实之证，其本虚多以气虚为主，或兼有血虚与阴虚、阳衰，而致心失所养，心神不宁；标实证则多以血瘀为主，或兼有气滞、火邪、痰浊、水湿为患，诸邪阻于心脉，则心失所养，邪阻脉道，则血行不利，邪扰心脏，则心搏不齐[9]。孙兰军认为心律失常属于中医学心悸的范畴。发病原因多见于风热或湿热毒邪外侵、饮食劳倦、情志内伤、年老久病等，均可使心气阴血耗伤，无力帅血运行，致血脉瘀阻、心失所养而致心中悸动[10]。
3 辨证分型治疗
陈鼎祺将心律失常分为6型辨治：心肾不交、神志不宁型，治以交通心肾、安神定志法，方选镇心丹合安神定志丸加减[11]。气阴两虚、心血不足型，治以益气滋阴、养血复脉法，方选炙甘草汤合八珍汤加减。肝肾阴虚、肝阳上亢型，治以滋阴潜阳、养血安神法，方选朱砂安神丸合天王补心丹加减。脾虚湿重、痰阻心络型，治以健脾化痰、宁心通络法，方选十味温胆汤加减。气滞血瘀、心脉受阻型，方选桃红四物汤加减。阳气虚衰、血不荣脑型，治以益气回阳、复脉熄风法，方选参附汤、生脉散合钩藤饮加减。缓慢性心律失常则以益心气、温肾阳、化瘀滞、通血脉、定心志为法，方选麻黄附子细辛汤、生脉散及当归补血汤为主化裁。翁维良强调于气阴不足者治以益气滋阴。气阴两虚，胸阳不足兼血瘀、寒凝、气滞及痰浊者，治以阴阳双补，豁痰活血复脉。心肾阳虚者投以益气温阳、养血复脉之剂[12]。许岩[13]针对其病因病机将心律失常分为七个症型：心阳（气）不足，治以温通心阳。心之气阴亏虚，治以益气养阴。阴液不足，虚火亢盛，治以滋阴降火。瘀血阻滞，治以活血理气。痰浊阻滞，治以化痰宣痹。心火亢盛，治以清热泻火。善惊多恐者治以安神定悸。尤可[14]根据中医辨证将心律失常分为10型，并提出了温经散寒、活血化瘀、通腑泻热、舒肝理气、清热解毒、健脾养血、涤痰通络、益气养阴、温阳复脉及育阴潜阳十种临床常用治疗方法。张静生[7]将心律失常分为5型：气阴两虚治以酸甘养阴，益气安神，方用生脉饮和炙甘草汤加减。心肾阳虚治以益气温阳，方用参附汤加减。痰火扰心治以清热化痰，养心安神，方用黄连温胆汤加减。心血瘀阻治以益气活血，养心安神，方用血府逐瘀汤合生脉饮加减。
4 专方专药
脊柱骨折
故事情节体育课上，小王和小张正在操场上打羽毛球，天空突然下起瓢泼大雨，同学们都急着往教室跑。小王刚跑出几步，脚下一不留神，重重地跌坐在地上。顿时，腰背部强烈的疼痛向小王袭来，她坐在地上怎么也爬不起来了。两位同学见状，赶紧将小王扶起来坐在操场边的长凳上休息。可疼痛有增无减，小王忍不住侧躺在长凳上。有同学立即拿出手机拨打120急救电话，10分钟后救护人员赶到现场。还没等救护人员下车，两位好心的同学就迫不及待地将小王一头一脚地往救护车方向抬。
话外音 小王摔了一跤，腰背疼痛，爬不起来，很可能发生了脊柱骨折。发生这种情况，千万不能随便搬动伤者。
正确急救演示(略)
脑血管意外
故事情节 适逢球赛转播，老先生一早就坐在电视机前看比赛了。中午吃饭时，老婆婆吃完后，催促着老先生：“快点吃，早上降压药忘了吃，吃完饭快点把药吃掉。”老先生正一面喝酒、一面兴致勃勃地看球赛，在老伴的一再催促下，老先生一口气将剩余的半杯酒都喝完了。没过多长时间，一个精彩的进球让老先生异常兴奋。突然，他感到一侧肢体无力而倒地，并出现喷射状呕吐。老婆婆闻声赶到，被眼前的情形吓坏了，她扶起老先生到床上躺下，将老先生的头摆正，立即打电话通知女儿。在女儿的提醒下才拨打了120急救电话。
话外音老先生患有高血压，当天早上又忘了吃药，加上过于兴奋，很可能发生了脑血管意外。出现心脑血管意外，该如何处理呢?
正确急救演示(略)
以前，我们都是通过讲课的方式向群众普及急救常识，但这种形式不够形象，很难让人接受，而且印象不深，易遗忘。我院团总支采用真人现场表演的形式，生动再现了突发意外后的急救场景，还以竞猜的方式鼓励群众发现小品中的错误，再讲解和演示正确的急救措施，使人们在轻松愉快的氛围中熟悉和掌握意外伤害的处理措施及正确的急救逃生技能。
医疗体制改革是目前社会之热点，政府之重点，是一项牵涉面广、涉及到老百姓切身利益的重要改革。我国医院市场的放开问题、医院的进入权问题一直是医改的焦点之一。最近，我国政府明确表示多渠道办医将是长期坚持的改革方向，表明了对外资进入公立医院的鼓励态度。但也有人士认为外资进入会进一步将我国医疗服务推行市场化，加剧看病贵的局面。本文从外资进入我国医疗市场现状、问题入手，分析外资进入我国医院市场的利弊，提出相应的建议。
一、外资进入我国医疗市场的现状
中国加入WTO后，中国医疗市场为外资进入创造了一定的条件。随着我国医疗保险的改革和社会保障机制的完善，外资医院在中国有了长足的发展，但是，某些市场监管规定、政府干预以及市场准入的限制等种种因素一定程度上阻碍了外资医院在国内医疗市场的作为。未来，外资在中国医疗市场还有很大的发展空间。
1.外资医院数量偏少，规模不大
上世纪八十年代末，外资开始进入大陆医疗市场。到目前为止，我国中外合资、合作医院数量共计200多家，不到全国医院总数的1%，数量偏少，且规模都不大，医疗服务集中在眼科、口腔科、皮肤科、骨科、妇产科、整形等专科范围，较少涉足大型的综合性医院。
2.外资投资医院主要有四种形式
第一，创办分语种的涉外合资医院，主要服务于在华工作的外籍员工及其家属。第二，投资创办会员制医院，成为会员后即可享受24小时上门服务和专家远程会诊。第三，与国内资金联手购并已经建立营运的医院，此种方式最具可行性。第四，组建医疗投资管理公司。
3.投资政策越来越宽松
在10年前，我国对外资进入医疗市场的投资比例规定为不超过30%，内资不低于70%，而现在内外资比例规定倒了过来，但仍然不允许外资独资建医院。近几年，部分地区的鼓励外资政策已经走在了国家政策的前面，如广东对外资开放了社区医院。但是，相关政策法规的缺位已经成为外资医院发展的障碍。
4.配套政策法规缺位
目前外资进入中国最大的风险是有关政策法规的缺位。外资医院走高端策略，投资巨大。但对动辄几亿元的投资，除了前几年相关部门颁布的条例和法规，我国目前还尚无一个明确医院产权属性的国家法律和行政法规。
5.行业歧视政策一定程度上还存在
外资等非国有医院不能享受国家给予非盈利医院的财政补贴、税收优惠政策（盈利性医院按照总收入50%上缴营业税）和土地优惠政策。更重要的是，外资医院被排除在了医保定点医院和事故鉴定机构之外。个别地区如浙江已经规定外资医院享受招商引资的优惠政策，在核准医保定点单位和上缴营业税和土地使用税，自产自用制剂的增值税等方面，享受与公立医院相同的标准。
6.外资医院发展空间巨大
随着中国经济发展和对外开放程度的提高，来华工作和常驻的外籍人士数量迅速增长，对外资医院的需求增加。而随着先富起来的中国高端人群的不断扩大，外资医院的潜在客户增多。雷士医疗调查发现：家庭总资产在500万元人民币以上的高端人群，有86%的被访者认为目前的医疗服务不尽人意，有54％的被访者表示“非常有可能”或者“比较有可能”尝试外资医疗或疗养服务。
二、外资进入我国医疗市场的利弊分析
1.外资进入我国医疗市场的好处
（1）打破公立医院的垄断，形成竞争。我国医疗市场引入外资会在国内形成医疗服务行业的竞争态势，打破公立医院的长期垄断。长期以来，公立医院的垄断经营是导致看病贵的主要原因之一。正是由于垄断，医疗行业缺乏强有力的竞争。引入外资，破除了垄断，就会形成强烈的医疗市场竞争态势，市场调节的功能自然会在平抑医疗价格中发挥作用，群众反映强烈的看病贵也许会由此而趋于缓解。从这个角度上来看，当前鼓励外国资本进入中国办合资医院，对深化我国医疗卫生体制改革是有积极意义的。
（2）带来先进的理念和技术。来华的外资一般具有丰富的运营管理和资本运作的经验，并且在全球范围内掌握了先进的医疗技术和专业人才。把国外的先进医疗设备、技术、人才和医院经营管理理念带进来，为国内的一些公立医院改制提供有益的借鉴。这有助于公立医院突破改革的“瓶颈”，从而为我国医疗事业的发展注入新的生机和活力，多途径、全方位地推动我国医疗事业又好又快地发展。
（3）解决医疗转移支付问题。允许外资进入我国医疗市场还可以解决一个很重要的转移支付问题。外籍在华人士基本都有国际医疗保险，在外资医院就诊，由医院和保险公司联系结算医疗费用。而随着我国医疗保险的发展，高收入阶层也都有相对比较完备的医疗保险。高收入阶层选择在私立医院就医，费用通过商业保险支付，省下来的钱可以用于低收入人群。
2.外资进入我国医疗市场的弊端
（1）加剧社会医疗服务不公。我国医疗资源本身分配不够合理，多数集中在大城市，农村医疗资源匮乏。而外资医院多分布在大城市和外籍人士较多的发达地区，更加剧了医疗分配的不均。另外，国内高端人群享受着国际化的医疗服务，而部分老百姓还不能享受最低医疗保障，无钱看病。这种不均程度的加剧会导致严重的社会安全问题。
（2）公立医院人才流失。外资医院往往资金雄厚，设施设备先进，人事管理自由，薪酬丰厚，且有很多到国外培训的机会，因此，可能会吸引一批技术高超的公立医院医务工作者流入外资医院，造成公立医院人才流失，降低其服务水平，对国家医疗公平和整体发展造成不利的影响。
总之，外资进入我国医疗市场会有助于打破目前公立医院的垄断地位，形成竞争态势，并且外资带来了先进的运作理念和医疗技术，有助于推进我国的医疗体制改革，虽然外资进入也带来了部分消极影响，但随着我国医疗体制和机制改革的深入，这些弊端会一定程度上被克服。
三、对外资进入我国医疗市场的建议
1.外资医院要在细分市场上下功夫
海外资本进入国内市场，似乎总有一种投资惯性，即希望凭借资金的规模优势大范围切入行业，直接攫取行业上升阶段的高额利润，做到通吃市场。但这种模式目前在国内医疗市场鲜有成功案例。外资医院应该在细分市场下功夫，选择小而专的专科医院。重点建立公立医院较弱的科室，起到对医疗资源查漏补缺的作用。这样，既容易获准生证，又不易得到强大对手的关照，管理也变得简单。
2.选择理想的合作伙伴
现行中国政策不允许外方独资，找到一个理想的中方合作伙伴非常重要。好的中方伙伴可以帮助外资更好地了解中国市场和中国政策。韩国SK集团与中国卫生部国际交流与合作中心合资成立的爱康医院的成功就是一个范例。卫生部国际交流与合作中心具有政府背景，熟悉中国政策和市场，而且与全国近千家医院签订了各类合作协议，具有很好的业界资源优势。
3.进一步拆除思想上的“樊篱”
吸引外资，允许和鼓励多元化医院的发展，同时在政策上给予公立医院与外资医院公平的竞争环境，以期外资医院在竞争中较快地发展壮大起来。这样，既可以从一定程度上缓解国家对医疗事业资金投入的困难，又能够满足国人日益增长的医疗消费需求。
4.完善、制定相应的政策法规
我国还缺乏一个明确医院产权属性的国家法律或行政法规，急需出台一部《医院法》或《医疗机构管理法》的基本法律，明确规定多产权属性医疗机构的定义、界定、运作规范及利润分配原则，对于医院投资项目中外资的合作，特别是涉及并购重组的项目，制定明确的操作规则和流程，减少医院投资执行过程中的不确定性。
5.加强政府监管
中国政府对外资医院的医疗卫生技术、治疗质量、医务人员的资质，要依法严格监管。只有这样，鼓励外国资本进入中国办合资医院才不会影响中国居民享有最基本的医疗卫生保障。政府对外资医疗的监管可以一定程度上限制其在市场的作用下不顾一切地追求“利益最大化”。
6.保持医疗人才合理流动
外资医院对公立医院的最大冲击是可能造成的人才流失。外资医院的“人才本土化”战略，直接威胁公立医院的生存。公立医院要进行合理的人事体制改革，建立以人为本的用人机制，靠机制留人。对于高技术人才要委以重任，为职工设计光明的职业发展前景，充分利用公立体制，建立健全的保险和退休保障制度，使外资和公立医院间保持合理的医疗人才分布。
国外医疗机构的变迁模式和我国医疗机构出现的种种迹象表明，我国目前相对封闭的医疗机构格局必将被打破。发展国际化、产业化的现代化医疗服务实体势在必行。而外资的加速介入，亦将进一步带动中国医疗市场的改革。
参考文献：
[1] 蔡志明，陈春涛. 医院引进外资的思考[J]. 中国卫生经济, 2001,7(20):36-38.
[2] 陆兴. 外资投资中国医院的现状、前景及政策分析[J]. 经济研究参考, 2005,43:36-39.
[3] 陶倩. 外资医院：鲶鱼身份[J]. 当代医学, 2005,7:24-26
论文摘要：近年来，我国的医疗卫生费用持续增长，个人和国家的负担沉重。医疗卫生服务的特点，使其价格和数量都有增长的内在趋势。控制卫生费用的不合理增长，不仅要控制价格，还要规避保险中供需双方的道德风险。
近年来，伴随人民生活水平的提高，我国居民的医疗卫生费用持续增长，2007年的卫生总费用达11289．5亿元。卫生总费用的快速增长，既说明人们对健康人力资本的投资和重视，也反映出国家和个人沉重的财政和经济负担。医疗卫生费用增长的原因，除了供求变化因素外，市场机制本身的推动是一个重要的因素。笔者分别从价格及数量两方面进行阐述，并提出治理医疗卫生费用过快增长的对策。
1医疗卫生服务的特点使其具有价格上涨的内在趋势
1．1较低的需求价格弹性。作为一种引致需求，医疗卫生服务是人们面对疾病风险时的必然选择。通常情况下，基于生命健康和生活质量效用的重要性，人们在购买医疗卫生服务时对其质量信号往往更为关注，而对价格相对并不敏感。供、需方间严重的信息不对称，导致需方无法自主决策，也就无从根据价格信号来进行选择。此外，健康是公民的一项基本权利且具有一定的正外部性，各国通常提供某种形式的医疗保险，从而在一定程度上降低产品的白付价格，使居民的需求更加缺乏价格弹性。20世纪70年代以来，研究者利用不同资料对医疗服务需求的价格弹性进行了估计，绝大多数结果显示价格弹性在．0．1与一0．7之间。较低的需求价格弹性意味着价格的提高会引起供给者收入的提高，医疗机构或医生有提高价格的内在趋势。如果没有政府的价格规制，市场机制自发决定的医疗服务价格会处于相对比较高的水平。
相对于基本平稳的居民消费价格指数，近年来我国的医疗保健消费价格指数逐年增长，在一定程度上也反映了“看病贵”问题的严重程度。
1．2先进诊疗技术的使用。相对于有限的医药卫生资源，人们的健康需求却是无限的。随着支付能力的提高，人们倾向于购买诊断、疗效更确切但价格更为昂贵的高科技产品高科技在医学领域的应用大大提高了服务质量和人的生命价值，但却导致生产成本大幅上升，使医疗卫生的总体价格水平有上涨的内在趋势。此外，病人的争夺也加强了医疗机构间的质量竞争，从而强化了技术对价格上涨的推动作用。如，2002年．2006年间，我国卫生机构拥有的100万元以上的设备从l，7万台逐年增加，分别为2．25、2．46、2．89、4．05万台。
目前，我国对医疗卫生服务实行以成本为依据的政府指导价。在现有定价体系不完善的制度约束下，当产品的人力资本定价太低，无法弥补其生产成本时，医院就倾向于替代或多使用其他物化资本，如药品、大型设备等，不但使患者最需求的高质量的医技服务供给不足，而且造成资源浪费、不合理用药以及医源性疾病的发生等。
1．3产品的非标准化。医疗卫生服务具有非标准化产品的特征，其产品质量除了和医生的专业基础有关，更与其临床实践和经验积累相关。当前，高质量医疗资源供给的相对不足除了会加剧价格上涨的内在动力外，还会因增加患者其他方面的成本(等候时问、红包等)而导致真实价格水平的上涨。
图2为1990年一2006年不同级别医疗机构的门诊病人人均医疗费的发展趋势对比，部属医院最高，省属医院次之，二者均高于县属医院的费用水平。此外，住院医疗费的发展趋势也表现出同样的特点。表1则反映了2006年我国不同级别的医院中常见疾病人均住院费用的不同，‘不同病种的价格水平确实是级别越高的医院费用越多。
2医疗卫生服务的特点使其具有数量增长的内在趋势
2．1较低的需求收入弹性。随着收入水平的提高，人们对医疗卫生服务的需求增加。如人们的寿命延长，老龄人口的需求增加；生活水平的改善，使疾病谱发生改变，慢性疾病的治疗需求增加等。此外，收入水平的提高也意味着疾病的机会成本更大，人们购买医疗卫生服务的支付意愿更强。因此，医疗卫生服务是一种正常商品(normalgoods)，需求的收入弹性较小。
在实证方面，大量研究也表明：医疗卫生服务是一种低收入弹性的必需商品。如DIMatteoL计算的收入弹性为0．77，Ariste计算的收入弹性为0．88吲，徐伟发现医疗卫生的收入弹性为0．95。低收入弹性的特点使医疗卫生服务具有数量增长的内在趋势。
2．2需方的道德风险。医疗保险能帮助居民更好地抵御疾病风险，最小化疾病可能带来的损失。然而，由于患者与保险方存在严重的信息不对称，需方的道德风险使医疗卫生服务具有数量增长的内在趋势。保险的存在会使投保人的行为发生改变，如某些有益的预防疾病险的健康投资减少，特别是投保人经济条件较差时。在我国农村，如果保险只报销疾病诊疗费用而不报销预防保健费用，就会使农民主动进行预防保健的动力不足，一旦患病则花费更高。
此外，由于保险使医疗服务产品的真实价格降低，在特定的收入水平约束下，消费者倾向于消费更多数量的产品，如使用更昂贵的药品、采用更先进的设备进行诊疗、延长住院时问等，具体表现为有医疗保险的人小病大治、住院日延长等。
2．3供方的道德风险。由于医患问的信息不对称，医生具有一定程度诱导患者需求的能力，使其消费大于合意数量的医疗卫生服务，即医疗供给创造医疗需求(supplier-in-duceddemand，SID)。如VictorR．Fuchs研究发现，外科医生数量占人口的比重增加10％，人均利用外科手术增加3％同。还有研究发现，以每年平均就诊次数而言，按服务量计酬的医生组的病患，高于领固定薪水医生组的病患。SmartJ．Peacock运用澳大利亚的医疗卫生数据，发现随着医生供给的增加。变得更有影响力。我国医疗领域的SID也是广泛存在的，如我国每百急、门诊中住院比例从2000年的3．0上升到2005年的3．8。由于住院费用高于门诊费用，医生有诱导病人住院的倾向。
SID的本质是在信息高度不对称的医疗卫生服务市场中，医生作为不完美的人的机会主义倾向。特别是在不恰当的制度下，会加剧医生的这种道德风险。此外，疾病治疗效果的不确定也会影响产品的供给数量。目前，我国疾病发生的不确定性带来的风险分担市场缺失，医疗纠纷中的“举证倒置”，使医生面临较大的风险。为了降低风险，避免民事诉讼，医生会通过增加各种检查项目以明确诊断，降低误诊率。这种自卫性医疗(defensivemedicine)客观上也导致了医疗卫生服务消费量的增加。
对于青少年患者来说，由于身体处于生长发育阶段，眼部的屈光系统也为完全稳定，不适于手术治疗，于是临床将研究的目光投向药物治疗［1］。本研究就此展开，使用阿托品滴眼液治疗患者20例，对临床数据进行回顾性分析，现将研究过程汇报如下。
资料与方法
2010年2月～2011年2月收治青少年近视性屈光异常患者40例，男28例，女12例；年龄14～19岁，平均15.4岁；经入院检查，假性近视14例，真性近视16例，混合性近视10例；屈光度+0.25D～-3.00D，平均屈光度-2.56D。按照治疗方法将患者分为两组，对两组患者的性别、年龄、近视类型及屈光度进行比较，经统计学分析，P=0.053＞0.05差异无显著性，具有可比性。
病例纳入与排除标准：⑴纳入标准：①经诊断为近视患者；②年龄14～19岁；③阿托品散瞳验光屈光度-3.00D～+0.25D，或矫正视力不低于1.0的患者；④愿意接受治疗且愿意参与研究，并签署《知情同意书》的患者。⑵排除标准：①有严重的眼部并发症及遗传性近视患者；②伴有其他眼部或全身疾病的患者；③伴有混合性散光的患者；④不愿接受研究及不能坚持治疗的患者。
治疗方法：根据分组对患者进行治疗，对照组患者不进行治疗，观察组患者使用阿托品滴眼液滴眼治疗。整个治疗过程按如下操作进行：①治疗前向患者讲明使用阿托品滴眼液的疗效、不良反应、注意事项及治疗时间等，让患者做好心理准备，配合治疗；②使用1%的阿托品滴眼液予以滴眼治疗，按1滴/次，3次/日，滴药后按压泪囊区5分钟，连用3天。3个月后重复治疗1次。治疗6个月后进行疗效评价［2］。
统计学处理：将两组患者的临床数据进行收集，并采用SPSS13.0软件进行统计学分析。采用t检验，当P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
研究对象按照上述方法治疗6个月后进行疗效评价：⑴将两组患者治疗后的数据分别与治疗前的数据进行比较发现：①对照组治疗后各类型近视的屈光度较治疗前均无明显改善或略有增大，经统计学分析，P=0.053＞0.05不具有显著差异性；②对照组治疗后各类型近视的屈光度均较治疗前有明显改善，经统计学分析，P=0.038＜0.05差异具有显著性。⑵对治疗后观察组和对照组的屈光度按假性近视、真性近视、混合性近视分别进行比较，观察组均有明显优势，经统计学分析，平均P=0.032＜0.05差异具有显著性。具体数据比较，见表1。
讨 论
阿托品应用于对青少年近视眼屈光异常的治疗已有很长的历史，大量临床实践了它的疗效，最新研究证实阿托品治疗青少年近视与药物的浓度有关，0.5%～1%的阿托品溶液滴眼能使青少年近视中止，而0.1%的阿托品只能减缓近视的进展［3］。但是由于阿托品具有一定的不良反应，在临床使用中需要采取间断而有规律的给药方式，以缓解药物的不良反应，同时确保药物的治疗作用。
通过研究数据结合临床相关研究结果，证实阿托品治疗青少年近视性屈光异常具有显著的疗效。
参考文献
中图分类号： TS958 文献标识码： A
防水特性的多样材料，是施工依托着的物质根基。防水架构下的这些建材，能回避平日之内的水分侵蚀，阻隔住渗透过来的雨水。防水特性的施工，维持住了居室以内的干燥。因此，提升原有的建材质量，就要明辨场地特有的真实状态，选出适宜特性的施工路径。应当审慎考量防水特性的施工细节，不应忽视掉细化的流程。
一、防水特性的各类建材
（一）某规格的特有卷材
防水特性的卷材，包含沥青制备成的特有卷材。这一范畴的卷材，凸显了价格偏低、实用特性最优这样的优势。沥青制备出来的防水材料，平日之内的运用频次很高。应注重的是，若场地固有的地下水位偏高，则先要缩减这样的水位。除掉累积着的地下水，或者限缩了测量得来的水位以后，才能布设预备好的沥青卷材。
（二）刚性范畴的建材
刚性特性的防水建材，包含惯用的混凝土。防水特性的平日施工，选出来的这种原料，带有致密的特性，能缓解累积着的雨水冲击。这样建构起来的混凝土，合乎预设的防水规格。混凝土制备出来的原料，表征着最佳情形的防水特性，也能缩减耗费掉的采购成本。
（三）合成情形下的建材
合成架构下的高分子特性的防水建材，是调配得来的组份材料。这个范畴的建材，包含合成特性的某橡胶，或某规格下的防水树脂。添加特有的成膜物，以及附带着的辅助原料，经由调和得来这种涂料。比对惯用的建材，高分子架构之内的新颖建材，凸显了多层级的新性能。
例如：防水特性的填涂表层，在平日以内的室温中，表征着粘稠液态这样的状态。经由涂刷以后，溶剂渐渐予以挥发，形成偏硬情形下的防水膜。这种覆盖着的膜体，带有防潮的特性。
二、建造中的细化工艺
（一）创设分格缝
屋面架构固有的分格缝，应被安设于面板衔接着的支撑端、建筑架构固有的转折端、防水特性的层级交汇、凸显出来的屋面交汇。这样拟定好的分格缝，应能与固有的屋面架构，保持预设的对齐态势。创设的分格缝，回避了变更着的温差干扰。砼构架在特有的升温态势下，会凸显出干缩的倾向，造成潜藏着的防水裂痕。预制的这种分格缝，也回避了这一弊病。
分格缝拟定好的隔断距离，不应设定得偏大；若这种间隔会超出6米，那么在衔接着的中间部位，添加V这一形状之下的缝隙。分格缝固有的深度，应能贯穿整体态势下的防水层。
（二）浇筑得来的找平层
屋面固有的框架，应当采纳特有的建筑找坡，以及对应着的结构找坡。在这之中，结构找坡预设的比例，应能超出3%这一比值。依照给出来的比值，调制得来某规格下的水泥炉渣，或者膨胀态势下的混凝土。水泥砂浆制备出来的找平层，薄厚应被限缩在23毫米以内。
预设建筑找坡，应当明辨泛水坡度、关联着的流水走向。把泛水情形下的最高点，以及对应着的泄水口，用鱼线妥善打点。泄水口预设的厚度，应能超出28毫米。着手去浇砌的流程内，用特有规格的滚筒，妥善予以赶压，让这样的层级致密。
（三）隔离特性的层面
屋面安设的隔离层，包含某规格下的油性卷材。把布设好的这种卷材，安设于固有的刚性层。这样做，能预设最佳情形下的隔离层，又回避惯常见到的雨水侵蚀。隔离层阻隔住了雨水，防止内部架构之中的油膏老化，延长原有的构架寿命。布设这个范畴的防水层，应在固有的基层之上，添加合规的处理剂。填涂上来的这种制剂，应表征着厚薄均匀的倾向。通常来看，经由干燥以后的处理层，才能布设卷材。
防水特性的卷材布设，应当依循从低至高这一次序，在平行架构中，妥善予以铺设。应按照自然态势下的流水走向，去搭接这样的卷材。若屋面固有的坡度没能超出9%，则应预设垂直的布设方向。具体铺贴时，先要拨开表层固有的隔离纸，把预备好的卷材粘贴于这样的表层。材料固有的搭接长度，应被限缩在60毫米以内。保持自然态势下的松弛，不应拉扯卷材。铺设了这一材质以后，即可采纳某规格下的振动器，妥善予以压实；在这以后，再用橡胶制备成的榔头，予以敲击密实。
三、应注重的工艺
（一）原料保护特有的细节
防水特性的各类涂料，在常温态势下，会表征着偏粘稠这样的液态。经由填涂以后，涂料以内的各类组分，会经由偏复杂特性的化学反应，形成带有韧性这样的膜层，阻隔住了潮湿。然而，多组分架构之下的聚氨酯，包含偏多的有机溶剂，污染了这一地段的环境。为此，惯常采纳单组分特性的防水涂料。采购得来的这种材料，包含复杂架构下的聚醚，并配有附带着的助剂等，它被划归成无机范畴中的柔性涂料。固体态势下的这种涂料，延展率会超出77%；关联着的拉伸强度，也会超出2.1%。
防水层特有的保护中，应当随时查验涂层既有的状态。查验时，不要污染这一范畴的墙体地表。建造终结以后，应当审慎予以保护，不宜随便去进入，也不可把堆积着的其他杂物，放置于这一范畴的涂料之上。防水层特有的层级之上，不能添加拌合得来的砂浆。铺设这个层级时，铁棒不要撞击预设的防水层，以免损毁这个表层。
（二）渗漏的查验及管控
刚性特性的防水建材，惯常出现特有的渗漏弊病。这是因为，混凝土固有的裂痕，会渗透偏多雨水；除此以外，土体以内的毛细孔，也会渗进这样的水分。干燥及低温特有的状态之下，地基凸显出沉降这一倾向；外部添加上去的应力差值，也会造成如上的渗漏。
为此，选出来的采购对象，应被设定成膨胀架构下的混凝土。这样的土体，带有偏高情形的收缩率。膨胀态势下的自有应力，能抵消原初的收缩应力。钢化纤维制备出来的防水层级，或添加了化学纤维的这一层级，也能提升原有的致密效果。
（三）明辨性能影响
柔性特性的建材，会受到偏多要素特有的干扰。例如：场地固有的水文地质、施工时段的温差，都潜藏着这种干扰。为此，应当全面查验材料固有的防水特性。再如：基底层预设的坡度，若会超出3%这一比值，则可选出来的建材，包含柔性架构下的卷材。若防水层衔接的基底偏宽，则选出来的这种建材，应当配有高层级的防水特性。每隔预设的间隔，就添加内置特性的伸缩缝。这样做，确保平日以内的防水坚固，回避偏多的渗漏状态。
结束语
防水施工特有的时段中，应当审慎选出合规的建材，确保拟定好的施工步骤，带有合理的特性。预设的工艺管控，应当更替旧有的认知观念，促动科学管控。细分出来的各类工序，都应明辨防水质地。做好初始时段的施工预备，以及接续的构架修护。刚性防水范畴中的施工要素，应被侧重查验。注重惯常的防水检查，及时发觉潜藏着的渗漏隐患。
参考文献：
[1]原军.浅析建筑防水工程中常用材料及施工技术 [J].黑龙江科技信息，2013（31）.
关键词： 沥青路面；施工工艺；乳化沥青；厂拌法
Key words： asphalt pavement；construction technology；emulsified asphalt；plant mixing method
中图分类号：TU7 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）08-0323-03
0 引言
近年来，我国公路建设迅速发展，随着通车里程的逐年递增，许多高等级公路已进入大面积改造维护期，而路面的大修、重建等常规改造维修方法，耗用大量砂石及沥青等限量资源，占用大量的资金，已逐渐影响到我国高等级公路的建设进程及现代化公路交通网的规划与完善。沥青属于高分子聚合物范畴，具有溶解、沉淀等热力学可逆过程的性质，而且研究表明，由于旧沥青已经受过氧化作用，性能趋于稳定，再生利用后不会迅速变质，再生路面不易硬化而出现裂缝，能够保持持久的柔韧性，使用寿命长。这决定了旧沥青混合料是一种可再生利用的材料资源。因此，进行沥青混合料的再生，蕴含巨大的经济效益，顺应交通事业可持续发展的战略举措，同时更有利于保护生态环境。
1 乳化沥青厂拌冷再生混合料配合比设计
1.1 配合比设计步骤 乳化沥青处理沥青混合料冷再生原理是用铣刨后的废旧沥青混合料，按照一定的级配，用改性乳化沥青作为再生剂，重新拌和，再使用到路面的基层或面层中，对铣刨后的旧沥青混合料进行再生利用。乳化沥青冷再生混合料配合比设计包括原材料分析、配合比（乳化沥青及水、水泥用量）设计和设计配合比检验三项内容[1]。本文结合国道主干线G040中段勉（县）宁（强）高速公路中修罩面工程[2]，总结乳化沥青厂拌冷再生混合料配合比设计步骤[3，4]如下：①现场铣刨混合料随机取样，进行抽提试验；②预估乳化沥青用量，裹覆试验确定总液体用量范围，击实试验确定最佳液体用量；③在不同乳化沥青用量下，制作马歇尔试件和圆柱体试件，进行强度试验，检验马歇尔稳定度、劈裂强度、抗压强度是否符合要求；④若强度符合要求，确定设计乳化沥青及拌和用水量；若强度不符合要求，则掺加一定量水泥或增加水泥量，重复②～④步骤直至强度符合要求为止；⑤进行设计沥青含量高温车辙、低温抗裂、疲劳等性能试验；⑥确定生产配合比，根据施工情况进行现场调整。
1.2 配合比设计内容
1.2.1 原材料分析。在进行马歇尔试验之前，先要抽取具有代表性的铣刨料通过抽提试验测定其自身的沥青含量、含水量以及铣刨后的级配。由于铣刨集料粒径范围波动较大，冷再生混合料不同于普通的级配沥青混合料，其级配范围相对要宽一些，冷再生混合料级配范围见表1。
1.2.2 配合比设计。根据试验数据，确定水泥和矿粉两种填料的掺配比例，（本工程水泥用量为2%，矿粉用量为2%），然后依照普通沥青混合料掺加3%3.5%4%4.5%，5%五个用量值的乳化沥青（残留物含量不小于55%），按照标准方法进行马歇尔试件成型（采用双面各击150次的大型马歇尔试件）。脱模后，在60℃烘箱中养生48h，养生后空气中冷却至室温，再进行各项指标试验检测。不同乳化沥青用量下再生混合料的空隙率、稳定度、劈裂强度、无侧限抗压强度试验结果见图1-a）～d）。
1.2.3 设计配合比检验。根据不同乳化沥青用量下再生混合料的试验结果可知，当乳化沥青用量为3.5%～4.0%左右时再生混合料的性能最佳，再生混合料的马歇尔稳定度较大，劈裂强度、无侧限抗压强度都较高，是适合选取的施工用乳化沥青用量范围。由此确定的乳化沥青厂拌冷再生基层配合比见表2。
2 乳化沥青厂拌冷再生基层施工工艺和操作要点
2.1 机械选型与配套
2.1.1 松铺系数的确定。由测量队用自动安平水准仪在试验段长度内，每隔10m沿横向方向同一断面，分别沿中分带3m、6m处，精确测量摊铺后的松铺标高。然后待试验段全段终压完成后，再次精确测量上述相同点位的压实后标高。经对所测量的数据进行整理（见附表），松铺系数K=1.37。
2.1.2 施工机械、机械数量的确定。通过试验段总结，一个摊铺作业面施工机械及机械数量确定为 ABG423摊铺机1台，11T双钢轮1台，18T单钢轮1台，26T胶轮压路机2台，加油车1辆，水车1辆，运输车20辆，其工艺流程如下：①拌和楼拌和工艺流程：拌和楼调试验证配合比厂拌混合料运输。②现场施工工艺流程：铣刨原有沥青路面运输RAP材料的破碎、筛分和贮存下承层处理厂拌乳化沥青冷再生混合料运输摊铺、碾压养生质量检测。
2.2 标准施工方法
2.2.1 施工准备工作 ①旧路面铣刨与运输。按照设计厚度铣刨原有的沥青路面，铣刨速度保持均匀一致，铣刨速度控制在6-7m/min。然后将RAP材料运至拌和厂，集中堆放，为防铣刨料发生结块成团现象，避免运输车辆和装载机在铣刨料堆放过程中碾压铣刨料。②下承层准备。为增强原路面下承层和再生层混合料的粘结性能，在摊铺再生层混合料之前对原路面下承层表面认真清扫，清除夹层和对裂缝等病害进行处理。③RAP材料的破碎、筛分和贮存质量管理。RAP材料在拌和厂进行充分破碎，按尺寸分级，避免大尺寸集料的存在。RAP材料经破碎后进行筛分，达到生产所需的尺寸及级配，即可送至拌和楼生产，也可以贮存起来以后使用。由于在RAP自重和高温的作用下，RAP材料可重新粘结起来形成尺寸较大的颗粒，因此RAP料堆的高度不能太高，机械设备也不得在料堆上停留或行走。协调好破碎筛分设备和拌和设备的生产速度，使RAP料堆的高度减至最小。为了减少RAP材料中的含水量对再生混合料质量的影响，对粒径较小的RAP材料采取覆盖的措施。RAP材料的含水量控制在3.0%以下。
2.2.2 关键施工工艺
2.2.2.1 混合料拌和。拌合楼为ARC300E型再生拌和楼，最大产量240吨/时，>9.5mmRAP：9.5mmRAP，
2.2.2.2 混合料运输。①混合料采用干净、有金属底板的自卸汽车运输，车槽内无有机物质，车辆底部及两侧清扫干净，采用篷布覆盖，用以保湿和防止污染，直至卸料时取下覆盖篷布；②车辆装料分3次品字形装料，第一次靠车厢前部，第二次靠车厢后部，第三次靠车厢中部；③运到现场的乳化沥青再生混合料，专人凭料单检查质量；④摊铺机连续摊铺时，运料车在摊铺机前10～30cm处停住，不得撞击摊铺机。卸料过程中运料车挂空档，靠摊铺机推动前进。
2.2.2.3 混合料摊铺。采用1台ABG423摊铺机作业，作业时摊铺机的速度、振幅、频率保持一致，料车卸料时，缓慢、均匀、连续不间断进行。随时检查标高及横坡，保证按标高及横坡摊铺。根据拌和厂的混合料生产能力现场摊铺速度确定为3m/min。
2.2.2.4 混合料的碾压。①碾压时，压路机从标高较低的一侧向标高较高的一侧碾压，在超高路段由内侧向外侧碾压，压完全幅为一遍。②碾压时将驱动轮面向摊铺机。碾压路线及碾压方向不应突然改变而导致混合料产生推移。压路机起动、停止减速缓慢进行。严禁压路机在已完成的或正在碾压的路段上“调头”和急刹车，以保证铺层表面不受破坏。通过试验段确定碾压组合及方案为：Ⅱ区：（初压）双钢轮压路机静压1遍、振压1遍，（复压）单钢轮压路机静压1遍、振压2遍，胶轮压路机稳压5遍（终压）双钢轮压路机静压1遍。③压路机以慢而均匀的速度碾压，压路机的碾压速度符合表3规定。
2.2.3 施工管理及其他
①施工中的协调和配合。试验段施工过程中各环节保持连续，各环节的作业机械与生产能力基本匹配，未出现窝工现象；现场指挥系统灵活、机动，质保体系运转顺畅，质保人员责任落实到位；施工现场忙而不乱，井然有序地按照预定施工方案和技术交底要求进行了乳化沥青再生层试验段的施工。②机构设置及人员配备验证情况。为保证乳化沥青再生层试验段的成功铺筑，项目经理部以项目经理为总指挥，项目总工负责试验段的技术质量工作、项目生产副经理负责组织生产和协调管理，摊铺施工队负责组织摊铺施工，机材部负责试验段的机械调度和维修，办公室负责施工后勤保障和文明、安全、环保工作。通过试验段成功的铺筑，我部原拟定的生产指挥系统及各岗位职责被证实是合理的、能满足施工生产需要的。
3 结语
本文结合国道主干线G040中段勉（县）宁（强）高速公路中修罩面工程，系统研究了乳化沥青厂拌冷再生混合料的配合比设计及施工工艺，得出以下结论：
3.1 乳化沥青冷再生混合料配合比设计包括原材料分析、配合比（乳化沥青及水、水泥用量）设计和设计配合比检验三项内容，用改性乳化沥青和水泥作为再生剂，对废旧沥青混合料的再生，无需加热，施工简便，易于控制；
3.2 乳化沥青厂拌冷再生基层施工工艺易于控制，可全部回收利用原路面铣刨的沥青混合料，能够保证工程质量；并大大降低了路面的维修周期，改善了施工条件，延长了可施工季节，乳化沥青厂拌冷再生混合料可用于高速公路的中下面层、基层或低一级的沥青混凝土路面的面层，从技术创新、降低能耗和保护环境角度讲，乳化沥青厂拌冷再生技术在我国公路改扩建及养护工程中具有广阔的应用前景和重要的社会经济意义。
参考文献：
[1]交通部公路科学研究所.JTG F40-2004公路沥青路面施
工技术规范[S].北京：人民交通出版社，2004.
[2]陕西高速机械化工程有限公司.2010年勉宁高速公路中
近些年冠心病的发病率逐年增加，同时冠心病导致产生的心律失常患者数量不断上升，在临床上非常的常见。对于医学工作者是一个巨大的挑战，随着心律失常检测手段的持续提高，药物的不断产生，在临床上治疗心律失常有较大的提升。中医在心律失常上的医疗记载虽然没有病名记录，但有较为长远历史和丰富经验。在当前对冠心病心律失常的治疗中，西药使用效果明显，但是不仅治疗费用昂贵，而且会产生较大毒副作用，使用受到限制，中医中药的使用对心律失常治疗效果好，而且价格相对于西医廉价许多，毒副作用较小，在临床使用较为广泛[1]。
1资料与方法
1.1一般资料 选取在2012年5月~2013年12月，本医院接受治疗的确诊为冠心病心律失常患者140例，患者的确诊都是通过《内科学》(第6版)和《中医内科疾病诊疗常规》的诊断标准确定的，同时经过冠脉造影证实是冠心病心律失常。把140例患者分成观察组70例和对照组70例，观察组70例中男性39例，女性31例，年龄处于41~69岁，平均（53.68±5.39）岁，患者的病程为0.5~3.1年，平均（1.67±0.81）年，其中早搏有31例，束支传导阻滞有19例，心房纤颤有9例，房室传导阻滞有11例。单纯的心律失常有21例，伴有心脏扩大者42例，合并心衰有23例。
对照组70例中男性42例，女性28例，年龄46~68岁，平均（54.77±4.65）岁，患者病程为0.6~2.9年，平均（1.32±0.71）年，其中早搏有29例，束支传导阻滞有22例，心房纤颤有10例，房室传导阻滞有9例。单纯的心律失常有18例，伴有心脏扩大者40例，合并心衰有24例。两组患者的年龄、性别构成、病情及病程等方面的差异都无统计学意义（P
1.2方法 在两组患者冠心病的治疗中，逐步停止使用药物1w后接受常规的治疗。常规治疗有抗凝、降脂，同时配合辅酶A、三磷酸腺苷及肌苷等进行静脉滴注，对抗心律失常药物予以胺碘酮片0.6 g，共分3次口服，或者利用盐酸普罗帕酮450 mg，共分3次口服。对于观察组在常规治疗的基础上利用中药治疗，中药药方如下：琥珀3~6 g采用研冲，珍珠母30 g，生龙牡各20 g采用先煎，人参10 g利用另煎，麦冬15 g，甘草6 g，五味子3 g，赤白芍各10 g，丹参30 g，桂枝6 g。同时可针对患者不同情况加减：血脂高者加山楂15 g，生首乌15 g，瘀象明显者加桃红各10 g，肥人夹痰而晕者去白芍、五味子，加半夏10g，白术12~15 g，天麻10 g，心火上炎者去桂枝加生地15~30 g，川连3~6 g，便秘者加黄芩10 g，大黄10 g，阴虚明显者去桂枝加生地20 g，阿胶10 g，百合20 g，龟板15 g，血虚不寐者酌加炒枣仁15 g，柏子仁10 g，夜交藤20~30 g，阳气偏虚者加桂枝加量至12~15 g，阳虚明显者再加附子9~12 g，远志10 g。以上中药1剂/d，通过水煎服，早晚各1次，在4 w后再评估产生的疗效。
1.3指标检测 在用药的前后对两组患者的血、尿常规，血糖、血脂、肝肾功能进行检查，同时记录患者血压、心率和药物的不良反应。患者的生活质量利用SF-36生活质量调查表评估反映患者在情感角色、精神健康、生命活力、躯体功能、总的健康状况、躯体角色、社会功能及机体疼痛等八个方面的情况，填写过程中要求患者本人必须30 min内完成。同时利用彩色多普勒超声心动仪对患者的射血分数(EF)、心排出量(CO)和心脏指数(CI)进行检测治疗。
1.4评判标准 对患者治疗情况的评判通过卫生部药政局在1988年颁布的《中药(新药)治疗冠心病心肌缺血、心律失常的临床研究指导原则》来评定。无效：在药物的服用前后，心电图和临床症状均未改变，病情没有得到改善；有效：药物的服用前后临床症状得到明显的改善，心电图为个别ST段压低、大致正常或窦性心律，偶有心动过速；显效：药物的服用前后临床症状消失，心电图为窦性心律、心肌缺血消失，心率为75~85次/min，自觉无心悸症状。对于总有效即为显效加有效。
1.4统计学方法 对数据统计学处理采用医学的统计软件SPSS19.0，利用t检验两组计量资料，结果以均数±标准差（x±s）数表示，利用χ2检验比较两组计数资料，P
2结果
2.1生活质量及心功能改善情况比较 观察组和对照组患者在射血分数(EF)、心排出量(CO)、心脏指数(CI)和SF-36评分都与治疗前有程度不同的好转，观察组的改善程度要优于对照组，两组的比较有统计学意义（P
2.2临床疗效比较 观察组和对照组经过临床疗效的比较，观察组总有效率为87.14%，对照组为74.29%，观察组高于对照组，两组差异具有统计学意义（P
2.3安全性评估 在治疗的整个过程中，观察组和对照组都没有出现明显的毒副作用，观察组中2例和对照组1例有轻度的恶心，没有经过处理自行缓解，没有影响整个治疗的过程。
3讨论
当前冠心病心律失常是中老年人的多发病和常见疾病，在发达国家中被称作为中老年的"头号杀手"，在发展中国家也逐渐慢慢增加。经过世界卫生组织（WHO）的调查研究表明，预计到2025年，心血管类的疾病将成为全球范围的第一号疾病杀手，对中老年的生命健康和生活质量带来严重的影响。冠心病心律失常是冠心病最为常见的一种，其指的是由冠状动脉粥样硬化而导致心肌缺血，从而诱发心律失常。心律失常的临床表现比较普遍，属于冠心病中危险性较高的一类，心律失常严重时能够对人体心脏的泵血功能产生影响和损坏，甚至危及人的生命。在西医中对于冠心病心律失常多采用化学合成的药物，使用效果明显，但是不仅治疗费用昂贵，而且会产生较大毒副作用，使用受到限制。同时西医会介入其他仪器的治疗，例如除颤器、射频消融及起搏器等，都属于有创方法，对患者伤害更大而且价格不菲，病人难以接受。随着中医的不断发展和深入研究，中医在冠心病的治疗中发挥着越来越重要的作用，同时受到患者广泛好评。中药的使用对心律失常治疗效果好，而且价格相对于西医廉价许多，毒副作用较小，临床使用较为广泛[2]。
从中医的角度来看，冠心病心理失常是属于中医中"怔忡"、"心悸"的范围，常常由于中老年饮食不当、身体虚弱、外邪内侵和情志失调而导致悸动不安，心脉中气血运行不畅，从而引起心神动摇，心神不宁或者失养。冠心病心律失常的疾病机理是本虚标实，病位在心，是以本虚为主，因虚致病。通常会影响累及到脏腑功能失调，肺脾肾同病，同时气血运行不畅而致使心神失养而悸动不安，心脉失常以及心脉痹阻不畅。通常中的治疗思想是扶正祛邪，以双补气阴气血调和阴阳为主，活血通络为辅的原则。
本文通过观察组和对照组的比较分析研究，对冠心病心律失常的治疗产生的较为明显的效果，通过临床疗效比较结果显示观察组总有效率为87.14%，对照组为74.29%，两组比较的差异具有统计学意义（P
参考文献：
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病因病机
缓慢性心律失常，属中医学心悸、胸痹、眩晕、迟脉症范畴，是以持久的脉博缓慢为主，伴有心悸、胸闷、气短乏力、面色恍白、畏寒肢冷、腰膝酸软、头晕耳鸣、甚至晕厥等为特征的一类病证。古代医家对本病的认识已较系统，如王肯堂《证治准绳•卷五•悸》中云：“自悸之由，不越两种，一者虚也，二者饮也。气虚者阳气内虚，心下空虚，正气内动而为悸也。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心自不安，故为悸也。”认为上焦阳气不足，心阳不振，鼓动无力；下焦阳气亏虚，肾阳不足，温煦无权，不能蒸化水液，停聚而为饮，饮邪上犯，心阳被抑，因而引起心悸。明确提出心肾阳虚是本病的主要病因病机。
多年来，许多医家根据本病的临床特点，提出了不同的病机学说，对指导临床辨证施治提供了依据。江苏无锡已故名医吴雅恺认为；缓慢性心律失常病位在心，病本于肾。盖因肾阳为诸阳之本，心脉循行也自然“资始于肾”；肾中真阳不足则心阳式微，不能温运血脉而呈迟结之脉。心肾阳虚是本病共同的病理基础，心阳不振可致心脉瘀阻；肾阳亏虚损及脾阳，脾失健运，易成痰饮湿滞，因虚致实，故以温阳补肾、活血通脉之法治疗本病，取得良效。何红涛通过对100例病人临床观察，发现患者多表现为面色苍白、心悸气短、胸闷乏力等，中医辨症为阳气虚弱、心血瘀阻，多属本虚标实之证。陈一清指出，虚损涉及气、血、阴、阳，其中以心气虚最为常见。且心气虚发展有四种趋势：一是伤及心阳导致心阳虚衰，进一步发展为心肾阳虚；二是心气不能化气生血，导致心的气阴两虚；三是阳损日久及阴，后期出现阴阳两虚；四是导致瘀血、痰浊、气滞、水停等实邪丛生，进而又因实致虚、形成恶性循环。其中，痰湿阻络是本病又一重要病机。杨达等已从血液动力学检测中得到证据，并指出本病经用活血化瘀中药治疗后使血液黏稠度得到了改善，从而使心率明显提高。
治 疗
中药复方治疗：①辨证分型论治：对缓慢性心律失常的治疗，大多医家以其病因或病理机制为立法依据，本着辨证求因、审因论治的原则组方。心肾阳虚者以温阳益气、活血通络为法，方用麻黄附子细辛汤合四君子汤加减；气虚血瘀者以益气活血、温经活络为法，方用麻黄附子细辛汤合四君子、血府逐瘀汤加减；气阴两虚者以益气滋阴、养血和营为法，方用生脉散合人参养营汤加减。②经方加减治疗：以一首经典方剂为基础，结合辨证或辨病加减化裁是临床组方的重要形式之一，临床中应用广泛，效果显著。治疗本病以麻黄附子细辛汤、生脉散、参附汤、补阳还五汤、炙甘草汤等使用较多。其中最常用的首推麻黄附子细辛汤，此方集中体现了温阳益气的治疗大法。③自拟方治疗。张捷以升率汤治疗该病30例，药用制附子、五味子、人参、当归、麦冬、玉竹、黄芪、丹参、细辛、炙甘草，显效14例，有效11例，无效5例，总有效率为83.33%。胡水勋等以通阳复脉汤治疗缓慢性心律失常42例，药用红参、熟附子、黄芪、桂枝、三七、毛冬青，治愈13例、显效18例、有效7例、无效4例，总有效率为90.74%。高嵩山等以心率升汤治疗缓慢性心律失常43例，药用红参粉、炙附子、桂枝、葛根、茯苓、五味子、细辛、三七粉、赤芍、当归、川芎、仙茅，显效22例、有效15例、无效6例，总有效率为86%。杨艳华等以益气通心汤治疗缓慢性心律失常60例，药用黄芪、党参、白术、当归、桂枝、丹参、磁石、赤药、炙甘草，显效15例、有效35例、无效10例，总有效率为88.3%。
中成药治疗：①注射剂：临床常用的中药注射剂有参附注射液、参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液。苏大宇等运用参附注射液治疗老年缓慢性心律失常62例，分析发现参附注射液可以改善缓慢性心律失常症状、明显提高心率、改善心电图。蒋家祥用参麦注射液治疗缓慢性心律失常72例，其中窦性心动过缓38例，房室传导阻滞34例，总有效率为86%。其中窦缓及Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞疗效较好，Ⅲ度房室传导阻滞疗效欠佳。黄新梅以生脉注射液治疗缓慢性心律失常80例，取得了较好疗效。并提出生脉注射液抗心律失常作用在于改善心肌缺血后冠脉血流量，抑制了心肌K+-Na+-ATP酶的活性，改善了心脏生理功能，从而增加了心肌生物电的稳定性。刘仲用黄芪注射液治疗病态窦房结综合征32例，发现其通过对缺血缺氧心肌的保护作用和血管扩张作用，调整血压血流，控制动脉硬化，保证了窦房结及其周围神经和心肌正常电活动，使窦房结的功能得以恢复。②口服药：廖林峰用心宝丸（主要由洋金花、鹿茸、肉桂、三七等制成）治疗病态窦房结综合征，临床观察表明该药可增加冠脉流量，降低心肌氧耗，加快心率，并有抗心律失常及改善微循环之作用。陈建忠应用升率合剂（附子、红参、麻黄、当归、麦门冬、细辛、丹参、郁金、炙甘草、泽泻）治疗缓慢性心律失常45例（包括病态窦房结综合征29例、房室传导阻滞16例），证实升率合剂能改善窦房结及房室交界区功能，提高窦性心率或交界区逸搏心率，加快窦房及房室传导，使临床症状改善率在80%以上。
结 语
综上所述，近年来广大中医学者对缓慢性心律失常的病因病机及治疗做了大量有益的工作，整理挖掘并筛选出了不少方药、成药、具有良好的抗心律失常作用，显示出了中医药治疗本病具有其自身的特点和巨大的优势及潜力。中医治疗本病注重整体调节，辨病与辨证相结合，多采用扶正固本，标本兼治的方法进行论治，在提高心率的同时，临床症状有明显改善，从而提高了患者的生存质量。经现代药理研究证实，治疗本病的温阳补肾、益气活血化瘀等药物，大多具有增强心肌收缩力、加快心率、提高窦房结自律性、增加冠脉血流量、降低血黏稠度、改善微循环等作用。与西药相比，抗心律失常中药价格低廉、天然、无或低毒不良反应，便于长期服用，且停药后疗效持久，很少发生致心律失常作用，极大丰富了心律失常的临床治疗方法和价值，展示了良好的应用前景。
目前，对该病的中医研究虽然取得了很大的进展，但也存在着不容忽视的一些问题，譬如：对缓慢性心律失常缺乏统一的辨证分型标准，许多疗效判定标准的严紧性、科学性缺乏客观指标，国内的临床研究普遍缺乏前瞻性、大样本的观察，对药物的作用部位也不十分明确，有待于将中医临床症状与现代医学的电生理检查等方法有机结合起来制定统一的疗效指标。再者受剂型的限制，中医对缓慢性心律失常的急症、危症、重症治疗方面的研究极其有限，需进一步深入临床研究和探索。
有鉴于此，笔者认为应开拓思路，以中医理论为基础，从祖国医学的整体观念出发，完整系统地阐述此类疾病的病因病机和辨证论治标准；制定既有西医学客观指标，又有中医学客观指标的中医证侯诊断标准和临床疗效判定标准。按照随机、对照、双盲法的基本原则设计研究，提高结论的可靠性；注意对有效方药进行较大规模的多中心试验，并长时期随访，并注意观察中药应用后可能发生的不良反应及严重心脏事件的发生。以便筛选出高效、低毒、重复性高、针对性强的中药。中医药治疗虽以辨证论治为主，但应注意改进剂型，并将中药有效成分制成针剂、片剂、滴丸、控释片、口服液、气雾剂等广泛应用于临床，以便于患者服用和救治心律失常的急症、重症。
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.067 文章编号：1004-7484（2013）-11-6192-02
据估计每年约有50万中国人死于乙型肝炎及其并发症，死亡的原因为肝硬化、肝衰竭、和肝癌[1]。失代偿期肝硬化5年生存率为14%-35%，其中病毒活跃复制者发生肝功能衰竭，病死率更高[2]，核苷类药物治疗慢生乙型肝炎的疗效已得到公认，但对治疗肝硬化尚在探索之中，而此类病例极为多见，目前尚无有效的治疗措施，如能采取措施阻止病毒复制，对阻止病情进展，提高病人生存质量极为重要。我们用核苷类药物对乙型肝炎肝硬化失代偿期患者做了抗病毒治疗的对比观察，探讨乙型肝炎肝硬化失代偿期的治疗策略。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究设计 采用开放式研究，HBsAg阳性的失代偿期肝硬化患者作为研究对象。对所有患者均向其介绍拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦单用或联合应用抗病毒治疗的优缺点及经济负担；HBV DNA>5 log10拷贝/ml、病毒持续不降或反弹者建议拉米夫定联用阿德福韦酯，要求以上患者长期抗病毒治疗，所有患者均签署知情同意书。未能坚持研究结束包括死亡者不列入研究范围。
1.2 病例选择 入选病例为我院2006年1月――2008年12月治疗的肝炎肝硬化失代偿期患者96例，诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》[3]其中男性71例，女性25例，年龄29-68岁，平均（46±5.8）岁。56例患者血清HBV DNA>5 log10拷贝/ml，40例血清HBV DNA
1.3 治疗方法 所有患者根据病情给予复方甘草酸制剂、阿拓莫兰、利尿剂、人血白蛋白等对症、支持治疗和防治并发症等基础治疗。同时分别给予拉米夫定100mg/d、阿德福韦酯10mg/d、恩替卡韦0.5mg/d及拉米夫定100mg/d与阿德福韦酯10mg/d联合治疗，治疗6个月病毒应答不理想或病毒学突破，给予拉米夫定和阿德福韦酯联合，经济困难者拉米夫定与阿德韦酯换用，但不能停药。
1.4 观察指标及项目 治疗前3个月每月定期复查肝肾功能（美国Beckman全自动生化仪），HBVM采用anths2010，试剂均由上海科华生物工程股份有限公司提供，HBVDNA定量采用核酸荧光定量聚合酶链式反应（PCR）检测，试剂由深圳匹基生物技术有限公司提供。病情明显改善后每3个月检测1次。同时观察临床症状体征、彩超及药物不良反应。
1.5 统计学方法 采用同一患者前期结果（治疗前3个月内的化验平均结果）作为对照，数据作t、x2检验或方差分析。
2 结 果
2.1 一般资料 96例乙型肝炎肝硬化失代偿期患者服用药物前肝功能、HBV DNA、HBVM及Child-Pugh比较差异无统计学意义，见表1。96例患者中64例生存至研究结束（生存率66.4%）；32例死亡，其中6、12、24、36个月死亡人数（累计）分别为16、25、29，32其对应死亡率为16.7%、26.0%、30.0%、33.3%。32例死亡患者中18例因慢性肝功能衰竭死亡，8例因上消化道大出血、严重感染、肝肾综合征抢救无效死亡；6例因肝癌、肝功能衰竭死亡。治疗开始单用拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦分别为33例、31例、24例，至研究结束仍单用的患者分别为14例、17例、19例，初始联用患者8例，结束时联用者为14例，各组治疗前及治疗结束时肝功能、HBVDNA、HBVM及Child-Pugh评分比较见表1和表2。单用拉米夫定患者中有11例分别于1年后（研究结束前）出现YMDD变异，6例加用阿德福韦酯至研究结束，5例因经济困难，无法加用药物（其中4例研究结束前因慢性肝功能衰竭死亡，1例死于感染、肝肾综合征）。单用阿德福韦酯患者中有6例分别于1年后（研究结束前）出现HBVDNA反弹，3例加用拉米夫定至研究结束，3例因经济困难无法加用药物，研究结束前因慢性肝功能衰竭死亡）。单用恩替卡韦患者中有1例分别于2年后（研究结束前）出现HBVDNA反弹，加用阿德福韦酯至研究结束，8例初始联合患者4例坚持到研究结束，2例死于肝癌，2例死于上消化道路出血。
2.2 治疗前后临床表现、肝功能、血清病毒学指标及Child-Pugh评分的变化 各组抗病毒疗效差异无统计学意义，见表2。64例患者在经过拉米夫定、阿德福韦酯及恩替卡韦治疗后，49例病情得到控制（P
2.3 不良反应及基因型耐药率 治疗期间未发现与使用拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦相关的肾功能损害，1例病人出现头痛，改用剂型后症状消失，3例病人出现肌酸肌酶轻度、一过性增高，无其他表现，未给予特殊处置。患者耐受性均良好。4组患者治疗三年时，A、B、C、D组患者的基因型耐药率分别为33.3%（11/33）、19%（6/31）、4.2%（1/24）、0（P
3 讨 论
在中国HBV感染是导致肝硬化的主要原因，失代偿期肝硬化5年病死率在达70-86%，目前还没有有效的治疗措施，抗病毒治疗慢乙肝的成功给其带来希望，核苷类药物的出现，更使其成为可能。多项研究已证实拉米夫定抗病毒治疗可以延缓肝硬化患者病情进展，改善肝功能，纠正失代偿，提高生存率[4]；而长期治疗易发生YMDD变异，建议采用阿德福韦酯和拉米夫定联合治疗或恩替卡韦或替诺福韦单一治疗，理论上可以通过减低耐药性提高疗效。目前核苷类抗病毒药物中拉米夫定和阿德福韦酯相对便宜，是中国多数人群尤其是广在农村地区患者最常见的、无奈的选择。本组96例失代偿期肝硬化患者3年生存率为66.4%。存活组患者临床症状、体征、肝功能指标、HBVDNA、彩超检查均较治疗前有明显改善。
失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，针对病因的抗病毒治疗不仅是必要的，而且是有效的，越早进行效果越好，能阻止病情的进展，减少并发症的发生，提高患者生存质量及生存率。
HBV DNA>5 log10拷贝/ml、病毒持续不降或反弹者应用拉米夫定联用阿德福韦酯联合治疗方案是有效、安全可行的。
抗病毒治疗药物要选择患者相对可以承受的有效药物，否则对于很多患者的病情及经济状况会造成恶性循环，良好的依从性是治疗成功的关键。
参考文献
[1] Yao Fy，Terrault NA，Freise C，et al.Lamivudine treatment is beneficial in patients with severely decompensated cirrhosis and actively replicating hepatitis B infection awaiting liver transplantation：acomparative study using a matched cohort[J].Hepatology，2001，34：411-416.
【关键词】医疗纠纷;医疗责任事故;仲裁
【写作年份】2010年
【正文】
一、仲裁解决医疗事故损害赔偿纠纷的可行性
(一)现行纠纷解决机制存在缺陷
根据2002年《条例》第46条规定，医疗事故损害赔偿纠纷的解决途径有三种，即协商和解、行政调解和民事诉讼，其中对前两种途径《条例》进行了重点规范。但令人担忧的是，当前医疗事故损害赔偿争议的解决似乎越来越向“私力救济”的方向发展。而这种“私力救济”的运用在一定程度上导致了医疗暴力的普遍化和激烈化。
1.协商和解
尽管数据表明医患双方之间的协商和解是解决医疗事故损害赔偿纠纷的主要途径，但是当事人双方协商解决的方式也存在一定缺陷。在实践中我们不可否认的是医疗事故纠纷协商的过程中，有一些自力救济或者私力救济处于法律的边缘甚至是规避法律的产物。[2]在实际争议发生后，往往会因医患双方的立场及利益观点不一致，使得医患关系无法调解。于是“闹院”等事件频频发生;[3]患者漫天要价，出现“大闹弄大钱，小闹弄小钱，不闹不弄钱”的不正常现象;甚至有社会恶势力参与其中，严重扰乱了医疗机构的正常工作秩序。另一方面，医疗机构(医务人员)借“私了”之机，回避了第三方的监督，规避了其可能要承担的刑事、行政责任，不利于对医疗质量的监控和提高以及对患者的生命权和健康权的保护。[4]
2.行政调解
在我国以行政调解的方式解决医疗事故损害赔偿纠纷存在两方面的问题。一是患者(家属)对卫生行政部门解决纠纷的公正性存在疑虑。由于历史原因，我国卫生行政部门既管理医疗机构，又开办医疗机构。在目前的医疗体制下，大多数医疗机构还具有明显的公益服务性质。因此，卫生行政部门出于行业保护和其他考虑，易存在“偏袒”或“隐瞒不报”等弊端，导致其权威性在患者(家属)中大打折扣，公正性令人质疑。二是在行政调解方式上，当司法机关与卫生行政机构未形成合理协调时，卫生行政处理结果常被法院推翻，从而导致案件解决的拖延。
3.民事诉讼
通过上述分析不难发现，现有的医疗事故损害赔偿纠纷解决途径并未能为医疗纠纷的解决提供良好的机制，难以缓解日益矛盾化和尖锐化的医患关系。在当前这种医患矛盾急剧增加，医疗事故损害赔偿纠纷解决机制存在诸多缺陷的情势下，开展医疗事故损害赔偿仲裁，构建多元化的纠纷解决机制实属必要。
(二)可仲裁性问题
尽管我国部分地区的仲裁委已经开始尝试性地受理医疗事故损害赔偿纠纷案件，并取得了良好效果，为全国范围内开展医疗事故损害赔偿纠纷仲裁提供了范例，但是其普及仍面临诸多挑战。其中最主要的是医疗事故损害赔偿纠纷在我国是否具有可仲裁性的问题。
医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性，是指医疗事故损害赔偿纠纷是否属于法律规定的，仲裁机构可以受理的纠纷种类范围之内，当事人能否将有关医疗事故损害赔偿的争议交由双方约定的仲裁机构加以解决。依据争议事项的可仲裁性要求，当事人通过仲裁协议提交的仲裁事项，必须是国家仲裁立法允许采用仲裁方式处理的事项。否则，就会导致仲裁协议无效，做出的仲裁裁决也不会被承认和执行。因此，可仲裁性是构建医疗事故损害赔偿仲裁制度的基本前提。
1.从现行规定看医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性
从《仲裁法》第2、3条对仲裁范围所做的规定来看，在我国，纠纷是否可以用仲裁方式加以解决必须符合以下三个条件：第一，争议主体的平等性，即发生纠纷的双方应是平等主体的当事人，若当事人之间是管理和被管理的关系，则其纠纷不能仲裁;第二，争议事项的可处分性，即可提交仲裁的事项应当是当事人有权处分的，当事人之间因其无处分权的某些身份关系及其他关系发生的争议，不能仲裁;第三，争议内容的财产性，即当事人提交仲裁的事项应该是合同纠纷，或者非合同的财产性纠纷。[6]《仲裁法》未对医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性作出明确认可或排除，由于《仲裁法》在仲裁范围的规定中使用的是“其他财产权益”，加之立法对“财产权益”的内涵没有明确界定，司法解释上也没有统一说明，[7]故而使得我国理论与实务界在医疗事故损害赔偿纠纷的可仲裁性问题上存在很大分歧。此外，在2002年的《条例》中，仲裁也未被列为医疗事故损害赔偿争议的解决方式之一。在立法层面上，是否可以通过仲裁解决没有得到明确支持。
学术界也有两种对立的观点。否定说认为，医疗事故损害赔偿纠纷不具有可仲裁性。理由是尽管医疗事故责任是违约责任与侵权责任的竞合，意味着对医疗事故既可以提起违约之诉也可提起侵权之诉。但现实中出于对权益保护最大化的追求，在多数医疗事故损害赔偿案件中，患方都是以医疗机构侵权为由提出各种赔偿的诉讼请求。但医疗侵权行为所指向的侵权客体是患者的健康权、身体权、生命权、隐私权等，而这些权利并非属于财产性权益。因此，也就不能采用仲裁方式来解决。这样，由于《仲裁法》对争议限定为必须具有财产关系的内容，从而使得医疗纠纷不具有可仲裁性。而肯定说认为，医疗纠纷可分为医疗侵权纠纷和医疗服务合同纠纷，但无论是哪种纠纷，双方当事人均为平等民事主体。除强制治疗关系外(如传染病的防治)，医患关系的建立、变更或终止以及医患关系中权利义务的确定，医疗纠纷的处理，均应实行意思自治。医患双方当事人具有完全民事权利能力，在不涉及国家和第三人利益的前提下，可以自由处分自己的民事实体权利，其承担责任的方式主要是经济赔偿责任。因此，从决定可仲裁性的三个方面衡量，可以确定医疗纠纷应当具有可仲裁性。[8]笔者赞成肯定说，虽然医疗侵权行为所侵害的权利本身不是财产性权利，但是医疗事故损害赔偿纠纷的争议焦点通常是：是否存在赔偿责任以及赔偿多少的问题，这种纠纷的实质是具有平等地位的民事权利主体之间具有财产内容的纠纷，并且当事人具有自由处分权，因此可以将当事人之间的这种医疗纠纷解释为“其他财产权益”纠纷，从而使得医疗损害赔偿纠纷具有可仲裁性。
2.建立医疗纠纷仲裁机制的理由
笔者认为，抛开对现行法律规定的分析，从应然的角度看，基于下述理由，也应当在相关立法中明确规定可以用仲裁方式解决医疗事故损害赔偿纠纷。
(1)仲裁本身所具有的优势。就医疗事故损害赔偿纠纷而言，仲裁和诉讼相比，其优势表现为：其一，更具专业性。其二，快捷且经济。其三，具有更好的保密性。
(2)尊重当事人的仲裁意愿。仲裁建立在当事人意思自治的基础上，只要发生争议的实体权益纠纷在当事人自由处分的范围内，就应当允许当事人选择仲裁这种纠纷解决方式。在当事人不侵犯国家、集体和他人权益的情况下，当事人利用仲裁方式解决争议的意愿应该受到尊重和法律保护。[9]
(3)构建多元化的医疗纠纷解决机制。在现阶段的医疗体制下，应当建立多元化的医疗事故损害赔偿纠纷解决机制。多种多样的纠纷解决方式能够以其各自特定的功能和特点相互协调而共同结合成为一种互补的、满足医疗事故纠纷主体多样要求的程序体系和动态调整系统。多元化的解决机制相对于单一的纠纷解决机制而言，更能体现出诸多的理性因素。[10]现代法制国家总是设法避免和排除单一的纠纷解决机制，而向其成员提供多种解决民事纠纷的途径和方式，提供多种选择的可能性让其自由选择。而冲突主体可以根据自身的利益和需要选择相应的民事纠纷解决机制。医疗事故损害赔偿仲裁和医疗诉讼、调解等各种纠纷解决方式的共同存在，可以形成各种纠纷解决方式各显其能和分流案件的局面。竞争可以使得仲裁、诉讼、调解等各种纠纷解决机制不断弥补自身缺陷，吸取其他程序的优点和长处，完善自身程序。
3.有关医疗事故损害赔偿仲裁的实践
(1)美国
除了医学技术的发展导致医疗过错几率增加，医患沟通不足导致医患关系恶化，国家整体经济不景气等医学和经济学方面的因素外，医疗事故损害赔偿诉讼费用高昂，效率低下，无疑也是导致整个医疗市场成本增加，最终产生医疗事故危机的主要原因。[13]为了解决危机带来的诸多社会问题，弥补医疗责任保险资金的缺位或不足，美国各州相继出台了多项综合改革措施以减少社会医疗成本的剧增。其中具备多种优势的仲裁纠纷解决机制为许多州立法机构提出并采用，以降低飞速增长的医疗成本。
多数的州法院对仲裁解决医疗事故损害赔偿纠纷表示支持。在Madden v.Kaiser Foundation Hospitals[14]案中，原告Madden先生，接受医院治疗前已经在医疗计划中表明，医疗过失以及一切产生于Kaiser Founda-tion医院治疗过程中的纠纷将提交仲裁解决。当医疗纠纷发生后，Madden先生将医院诉诸法院。加利福尼亚州最高法院裁定撤销诉讼，责令原告将案件提交仲裁机构进行仲裁。在Buraczynski v.Eyring[15]案中。医生依据仲裁协议将先后发生的两起医疗事故纠纷提交仲裁。患者主张，由于仲裁协议过于宽泛而违反了公共政策，患者与医生之间签订的仲裁协议无效。田纳西州最高法院认为，医疗护理行业和其他行业一样，都可以适用仲裁解决纠纷;医务人员同患者之间签订的仲裁协议不违背任何公共政策。
概括而言，美国各州关于医疗纠纷的仲裁模式可分为三类：自愿仲裁、强制仲裁、自愿强制混合仲裁。
第二种仲裁模式是强制仲裁，即当事人双方在发生医疗纠纷后，必须首先将医疗纠纷提交仲裁机构仲裁。例如，马萨诸塞州法律要求所有的医疗过失诉讼都必须首先经过一个由法官、律师和医生所组成的仲裁小组审查，看是否存在责任或者判断损伤是否是由医疗过失造成的。若当事人不服仲裁裁决而提起诉讼，法庭在审理案件过程中仍可以接受仲裁小组的意见。[20]从笔者查阅的相关资料看，这种强制仲裁的裁决一般不具有终局性效力，并且仲裁庭认定的事实和裁决对之后提起的诉讼也不产生任何影响。因此，涉案双方当事人如不服仲裁庭作出的裁决，可以向法院提起诉讼，法院将对案件进行重新审理。
第三种是强制仲裁与自愿仲裁相结合的模式。采取这一仲裁模式的州法院，依据一定的标准来确定医疗纠纷需要强制性仲裁还是可以自愿协议仲裁。以新泽西州为例，依据该州医疗过失侵权法的规定，对于争议标的在20，000美元以下的医疗事故纠纷，法院要求首先通过仲裁解决，而对于超过20，000美元诉讼标的额的医疗纠纷，当事人则可以自愿选择以仲裁还是诉讼方式解决纠纷。但是，仲裁裁决不具有约束力，在双方当事人不服仲裁庭做出的仲裁裁决时，可将纠纷诉至法院，原先的仲裁裁决对案件的审理没有任何影响。[21]
在美国，目前已有越来越多的医疗纠纷案件通过有效的仲裁协议而提请仲裁解决。[22]
(2)墨西哥
墨西哥的医疗事故纠纷案件数量也呈逐年增加的趋势。同美国一样，高昂的医疗责任保险迫使医生不得不“采取保守医疗策略”，即通过增加检查项目，扩展疾病诊断程序以降低医疗责任事故的风险，减少医疗纠纷诉讼的几率。[23]但增加医疗费用又激起了患者的不满情绪，致使医疗纠纷更容易产生，从而形成恶性循环。
(3)日本
综上可以归纳出以下几个特点，首先，医疗事故损害赔偿纠纷具有可仲裁性。其次，对于支持医疗损害赔偿纠纷仲裁的地区，是否要求仲裁强制性前置存在不同态度，但多数国家或地区采取自愿仲裁模式，并通过风险负担等机制鼓励当事人将医疗损害赔偿纠纷提交仲裁解决以提高纠纷的处理效率。再次，除美国极个别州规定当事人一旦签订仲裁协议即丧失提起诉讼的权利外，美国绝大多数的州和其他国家都允许当事人在不服仲裁裁决时可以再向法院提起诉讼，并且仲裁庭认定的事实和裁决不影响之后法院对案件的审理。最后，医疗事故损害赔偿仲裁裁决是否具有终局性也存在不同规定，有的规定只要当事人在仲裁裁决作出后的一定期限没有提出异议，则仲裁裁决即产生终局性效力;有的则不承认仲裁裁决具有终局性效力，当事人可以再提起诉讼，但是一旦原告败诉则会由其承担一定的经济负担。综上，前述国家在医疗事故损害赔偿仲裁方面的立法和实践无疑将对我国建立医疗事故损害赔偿仲裁机制起着重要的借鉴意义。
二、建立我国医疗事故损害赔偿仲裁机制的若干建议
(一)仲裁模式
根据现阶段我国的具体情况，笔者认为我国宜采用自愿仲裁模式，即允许医患双方通过签订仲裁协议处理日后发生或者已经发生的医疗事故损害赔偿纠纷，仲裁裁决一旦作出即对双方当事人产生约束力。为鼓励医患双方将医疗事故损害赔偿纠纷提交仲裁解决，可以借鉴美国部分州的做法，通过风险承担或设定诉讼标的额“门槛”等方式，使当事人尽可能选择仲裁方式。此外，为排除医疗事故损害赔偿纠纷一再缠诉，久拖不决的困境，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁裁决应该具有终局效力。不过，鉴于医疗事故往往侵害的是患者的身体权、健康权等重要权利以及保护当事人的诉讼权利，应当允许在当事人不服仲裁裁决时，可以在规定的期限内提起诉讼，若超过期限没有提出异议，则仲裁裁决产生终局性效力。
(二)仲裁机构
关于医疗事故损害赔偿仲裁机构的设置存在不同设想。有的学者以医疗纠纷具有特殊性为由，主张通过专门性仲裁机构对医疗纠纷进行仲裁。笔者认为这一观点并不可取。我国的医疗事故损害赔偿仲裁可直接利用现行的仲裁机构，无须再设专门的仲裁机构，可考虑在现有的仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心。因为，医疗事故责任的特殊性并不在于法律适用上，而在于对医疗行为的认定上。由专业的鉴定组织对医疗行为及其产生的后果、因果关系等进行认定即可较为有效地解决这一难题。因此，只要吸收部分医学专家为仲裁员，就有利于公正、准确、快速地裁决纠纷，这样既节省资源，又降低解决争议的成本。其次，由于我国的仲裁制度起步较晚，仲裁制度本身尚存在不完善之处，将仲裁运用于医疗事故损害赔偿这一特殊领域时，难免存在诸多不适之处。因此，现阶段首先要解决的是医疗事故损害赔偿仲裁的具体制度的合理设计，民众对医疗仲裁意识的提高等问题，而不是是否设置独立的医疗事故损害赔偿仲裁机构这样的问题。
(三)仲裁员
就医疗事故损害赔偿纠纷仲裁而言，聘任仲裁员，首先应当坚持专业性原则。因为提交仲裁的案件大都涉及复杂的医疗技术性事项以及医患法律关系，要迅速公正地对案件做出裁决，仲裁员就必须具备必要的医疗、法律知识。其中，医疗技术的专业性知识无疑至关重要。所以，必须严格按照专业性原则来选聘仲裁员，将医疗专业水平作为医疗专业仲裁员聘任的首要资格条件。除此之外，由于临床医学本身是涵盖十分广延的学科，高级医疗技术人员往往只能对自己的专业领域给出权威的意见。因此，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁员的聘任，也应当按照各个专业领域进行。
(四)仲裁庭的组成
(五)仲裁协议
在实践中，医疗仲裁难以推广的一个重要原因是在医疗事故发生以前，医患双方之间没有签订仲裁协议。而当发生纠纷后，又几乎不可能让充满抵触情绪的患方和医方达成合意签订仲裁协议。因此，医疗仲裁协议可按两种形式进行：一是在医疗机构门诊病历以及住院病历的说明内容中增加仲裁条款选择项，患者(家属)在接受医疗机构的治疗前在医务人员的说明下，可自行选择是否同意仲裁条款，若划钩选择则视为对该仲裁条款的认同，若不填写则视为对仲裁条款的默认。另一种是印制独立的仲裁协议。患者(家属)在接受医疗机构的治疗前在医务人员的说明下，选择是否签订协议，医务人员也可自主决定是否签署该协议，任何一方拒绝签字则视为该仲裁协议不成立。鉴于大多数患者不了解仲裁，甚至会误以为医疗机构在玩花样以剥夺自己的某些权利而使自己处于不利地位，医疗事故损害赔偿纠纷仲裁协议的书写应当注意语言使用和具体内容的编写，仲裁协议的语言应尽量平实、简单。
(六)举证责任
在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。在国内一些知名的仲裁委员会制定的仲裁规则中，举证责任的分配也是遵循这一原则，即当事人应当对自己的主张提供证据加以证明。
在举证责任倒置后，并不意味着作为弱势一方的患者(家属)就可以不负担任何举证责任了，举证责任倒置只是最大限度地减轻或部分免除了患方的举证责任，但是并没有完全免除患方的举证责任。因为，患者还必须证明其医疗事实存在的过程。在举证责任倒置后，患者(家属)也有责任就侵权行为和损害后果向仲裁庭提供一定的证据。比如，证明自己确实在某家医院就诊、治疗过;证明医疗机构(医务人员)对自己的人身造成损害的事实;自己的诊治经过等。
三、结束语
2002年《条例》中对“医疗事故民事赔偿纠纷解决方式”相关规定的增加，一方面反映了对患方权益保护的社会呼声日益强烈，同时，也表明完善现行医疗纠纷解决方式刻不容缓。笔者建议，根据现阶段我国的具体情况，我国宜采用自愿仲裁模式，允许当事人在不服仲裁裁决时，可以在规定的期限内提起诉讼，若超过期限没有提出异议，则仲裁裁决产生终局性效力;在现有仲裁委员会下设立医疗事故赔偿中心;将仲裁协议作为选择性条款列于门诊病历或住院病历的说明内容中;把医疗专业水平作为医疗事故损害赔偿专业仲裁员聘任的首要资格条件，并按照医学各专业领域进行仲裁员的聘任;将举证责任倒置作为医疗事故损害赔偿仲裁的举证责任规则。笔者希望，通过上述建议，尽快在我国建立起公正、经济、高效的医疗事故损害赔偿纠纷仲裁机制，以有效缓和日趋紧张的医患关系，维护患者和医疗机构双方的合法权益。
【作者简介】
郭玉军，武汉大学法学院教授。杜立，武汉大学国际法研究所博士。
【注释】
[2]范愉：《浅谈当代“非诉讼纠纷解决”的发展及其趋势》，载《比较法研究》2003年第4期。
[3]王泽琛、王永周：《解决医疗纠纷的新思路》，载《西部医学》2007年第1期。
[6]黄进、宋连斌：《仲裁法学》,中国政法大学出版社2002年修订版，第24页。
[7]陈立峰、王海量：《论我国<仲裁法>的管辖范围》，载《北京仲裁》2006年第1期。
[8]余承文：《医疗纠纷的可仲裁性研究》，载《南京医科大学学报(社会科学版)》2007年第1期。
[9]前注[8]，余承文文。
[14]Madden v.Kaiser Foundation Hospitals,supra,17 Cal.3d 699(1976).
[23]Studdert DM,Mello MM,Sage WM,DesRoches CM,Peugh J,Zapert K,Defensive Medicine among High-risk Specialist Physicians in A Volatile Malpractice Environment,Journal of the American Medical Association,Vol.293,2005,p.2609.
[26]黄丁全：《医事法》，中国政法大学出版社2005年版，第494页。
[28] 天津仲裁委设立医疗纠纷调解中心受理事实清楚、责任明确、当事人仅对赔偿方案有争议的医疗事故纠纷。按照天津仲裁委员会医疗纠纷调解规则的规定，医疗纠纷仲裁调解坚持当事人自愿原则。双方当事人如果达成协议将纠纷提交调解中心调解，即可以向调解中心提出申请。《天津仲裁委设立医疗纠纷调解中心》，中国仲裁网china-arbitration.com/.
[29]《深圳将成立医疗纠纷第三方调解委员会免费调解纠纷》,网易新闻news.163.com/08/0818/16/。
