时间：2023-08-27 15:11:43
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随着我国经济与医疗事业的发展的不断发展，我国大于60岁的老年人口所占比例不断增高。骨科疾病多数发病急，进程快。患者精神上无准备，痛苦大，身体与精神上承受巨大的痛苦。老年人由于骨科退变，身体新陈代谢较慢，且多数合并有其他慢性疾病。手术风险大，术后并发症多。老年患者应患病住院，原来的环境改变了，缺乏与其他人的交流，易对手术治疗产生抵抗心里，因特别注意。本人回顾总结在我科对于老年骨科患者的护理，总结如下
1 资料与方法
1.1一般资料 以2103年1月～2015年7月我科收住的53例患者为对象，年龄60～83岁，平均73岁。其中扭伤14例，摔伤23例，车祸16例，住院时间14～27 d，术后并发症4例。
1.2围术期的护理方法
1.2.1术前护理
1.2.1.1一般护理 为患者做好X线、CT等检查，充分了解患者身体情况，并评价患者手术中可能的影响因素。对于有糖尿病、高血压等疾病的患者，积极进行治疗，将血糖、血压控制在正常或手术可接受的范围内。抬高患肢，消肿，有利于手术进行和手术后的回复。护士做好相关手术部位的备皮，做好彻底消毒。让患者在床上练小便，对于开放性伤口，放置人工留置物等可能感染的患者，预防性应用抗生素。手术前禁食12 h，禁水4 h。保证患者睡眠充足，充分休息。对于心理焦虑，失眠的患者，适当应用镇静剂。
1.2.1.2心理护理 向患者充分介绍病情与手术的注意事项，让患者充分了解手术的必要行、好处、术后并发症、功能锻炼的必要性及方法交代清楚，尤其是致残手术之前，更应向患者讲清伤后假肢的安装使用，功能恢复和生活能力程度，宣传有关成功的病例，取得患者的信任和配合，使患者对即将实施的手术充满信心，并能主动配合治疗及护理工作。术前和患者充分交流，了解患者心理，解答患者困惑。
1.2.1.3术前准备 协助医生完成各项检查，排除手术禁忌症。加强营养，纠正负氮平衡，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，必要时输血或白蛋白，以增强体力；术前晚8∶00可用甘油灌肠剂灌肠，既可避免患者麻醉后括约肌松弛而污梁手术台，又可避免术后腹胀及排便难的痛苦。
1.2.2术后护理
1.2.2.1一般护理 病室应安静、空气流通、阳光充足、夜间灯光柔和、温度湿度适中，最好安排在有传人护理的监护室，直至清醒或病情稳定。根据麻醉及手术种类准备床单位，以硬板为主，需行石膏固定者，备好沙袋、棉热垫、软枕、肢体架等，需要做牵引的患者应备好牵引架，牵引绳，重量锤和钩体等专科器材，必要时准备急救药品。术后用平车推回病房，抬上病床时最好多人工作一致，以减少振动，防止对手术部位的影响。对于脊柱手术者，在搬动时需保持脊柱水平位，绝不能弯曲或扭转。去枕平卧6 h，密切观察患者生命体征，使用心电监护仪，保持呼吸通畅，取平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物吸入气管引起吸入性肺炎，若有呕吐情况，应及时给予清理，全麻患者应吸氧至患者苏醒，且呼吸正常。抬高患者的患肢，预防水肿，促进血液循环，以促进骨折的回复和伤口的愈合。密切关注伤口恢复，注意消毒，换药，及时处理引流物。
1.2.2.2饮食护理 麻醉清醒后6 h候开始正常饮食，应加强水份和营养物质的摄取，选择营养丰富且易消化的食物，但要避免辛辣刺激食物的摄入，对于体弱或失血较多的患者，亦需适当补液或输血。老年患者因新陈代谢慢，不易消化，伤口难以愈合。充分保证患者营养，多吃蔬菜，水果，以满足老年患者对于营养的要求。
1.2.2.3功能恢复 是骨科术后的重要的康复手段，其目的是恢复局部功能和全身健康，但由于骨科术后的康复期较长，有些疾病甚至需要长时间卧床治疗，从而影响了局部和全身的正常生理活动。原则如下：上肢以恢复手的灵活性为主，可指导患者做手的握、抓、捻等锻炼，下肢的功能锻炼应注重负重和行走，可加强脚趾和股四头肌的练习等。初期，由于患者虚弱，手术部位疼痛明显，应以休息为主，患肢在健肢帮助下做少量运动。健肢保持正常运动，防止术后并发生。中期应加强锻炼，用器械或他人辅助，以加快功能恢复。但注意不可强度过大，对患肢造成二次伤害。后期，应让患者自主用患肢多做正常的肢体活动，对于不正常的活动应及时纠正，以免造成错误的恢复。在恢复过程中应该用中药涂抹、烤电以促进血液循环，加快功能恢复。
1.2.2.4预防并发症 及时换药，观察伤口愈合，注意环境清洁和空气清新，卧床期间注意保暖，保持内衣及被单的干燥，加强口腔护理，防止细菌向下移行。保持呼吸道通畅，主要给予湿化气道、勤翻身、间断拍背、鼓励咳嗽及咯痰，预防感染和呼吸道疾病。正常下肢应多运动，防止因长期卧床而导致下肢深静脉血栓形成。减少肢体突出部位与病床接触的时间，经常更换被褥，特别是对于全身衰竭、极度消瘦或全身水肿等患者，在做好日常压疮预防护理外，必须积极治疗原发病，早期给予营养支持，提高机体抵抗力，避免褥疮的形成。多饮水，吃易消化的食物，老年人易有便秘，必要时进行灌肠处理。
2 结果
53例患者经过我院的积极治疗，均可能康复出院。住院时间14～27 d，平均（19.81±5.74）d。手术时间在60～130 min，平均（80.89±19.76）min。
3 结论
老年患者由于机体代谢功能降低，恢复能力差，术后容易发生并发症，因此需要护士加强临床护理，密切关注患者病情变化，及时向医生汇报。随着人们生活水平的提高，骨科疾病不像以前那样单纯。由于个体差异大，常并存多种疾病，因此不能只考虑局部病变的治疗而盲目进行手术，应充分估计患者的整体情况，对合并的疾病需进行治疗和护理，使其在最佳状态下接受手术治疗。做好围术期的手术护理工作，有利于患者手术的顺利进行和患者术后康复。
参考文献：
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.346文章编号：1004-7484（2013）-11-6579-01Peri operative nursing intervention on the psychological status of patients with operation in the Department of orthopedics
LIU Shu-bing
Operation room，Affiliated Hospital of Beihua University 132011
【Abstract】Objective To study the effect of nursing intervention on peri operation period Department of orthopedics operation patients psychological status and significance.Methods The 50 Department of orthopedics operation were randomly divided into intervention group and control group，25 cases in each.Were given nursing intervention and nursing quality.The pain of patients in two groups after operation，nursing satisfaction index and psychological condition etc.Results In the intervention group the SAS score，SDS score was significantly higher than that of conventional group，the intervention group the incidence of pain 28% was significantly lower than that in conventional group was 52%，statistically significant（P
【Key words】 Nursing intervention；peri operation period；psychological status在意外伤亡事件中，伤者身体受到不同程度的损害。其中以骨伤患者最为常见，主要以骨折、脱臼为主[1]。此类突发性损伤一般多采取手术治疗，由于事故发生突然，患者自身忍受了极大的痛苦。在没有心理准备的情况下需进行手术往往造成精神上巨大的负担和焦虑。因此，对于骨科手术患者来说，除了对手术操作要求较高，优质精细的护理对于安抚病人精神和身体上的压力和病痛起到了巨大作用。本文回顾性分析我院2011年11月――2012年7月诊治的50例骨科手术患者的临床资料，比较优质护理与常规护理对于骨科手术患者治疗的临床效果，现报道如下。1资料和方法
1.1临床资料选择我院2011年11月――2012年7月50例顾客手术患者。按照随机的分组原则分为干预组和常规组，均为25例。干预组患者中，男21例，女4例，年龄21-57岁，平均（39.1±18，3）岁；常规组中患者中，男15例，女10例，年龄27-61岁，平均（44.2±17.3）岁。两组患者入院时一般资料对比，各个方面均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法两组患者均给予常规护理并行手术治疗。干预组常规护理基础上介入优质贴心综合的护理干预，包括①术前积极与患者进行交流沟通。由于患者大部分是因为突发事件造成骨科损伤，往往造成巨大的精神压力和刺激，因此，手术前医护人员应多与患者进行沟通交流，进行贴心的讲解和劝导，帮助患者缓解心理压力，同时详细讲述患者的疾病情况和骨伤科疾病的一般知识，治疗方式和预后方法，为术后患者恢复调整做好心理准备；②手术前护理人员应与患者详细讲述手术操作的安全性与可靠性，并告知患者主刀医生具有丰富的手术操作经验，手术过程安全无痛，嘱咐患者尽量放松心情并相信医生，为手术的顺利进行树立信心。同时，医护人员需做好术前准备工作，并叮嘱患者及时完善相关术前检查；③术后密切观察病人的病情恢复状况，随时记录患者病情，及时与患者进行沟通，一旦发现患者有不适症状发生，立即向管床医生汇报，及时找出病因进行针对性治疗，控制病情的发展进度；④保持病房干净、整洁、通风采光良好，嘱咐病人家属需保持患者床铺整洁干燥，定时为卧床患者擦身翻身，避免出现血液循环不畅或压疮等；⑤术后嘱咐患者家属为患者提供高热量、高蛋白食物，保证充足的营养摄入，多食用蔬菜、瓜果、粗纤维等有机食物，忌辛辣刺激类食物，并告诫患者戒除过往不良饮食习惯，烟酒嗜好等；⑥术后一段时间后可进行复健锻炼，每日进行一定量的体能锻炼及康复训练。运动量由少增多，循序渐进，同时，增强体质和抵御疾病的能力。
1.3疗效标准与评价比较两组患者术后疼痛情况以及心理状况，护理满意度等指标。心理状况评分采用SAS评分标准和SDS评分标准[2]。疼痛程度诊断标准于术后24小时疼痛画线位置进行判断：①无痛：0分；②轻度疼痛：1-3分；③中度疼痛：4-6分；④重度疼痛：7-10分。疼痛发生率=（重度疼痛+重度疼痛）×100%。
1.4统计学方法采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，采用x2检验，P
2.1两组患者在不同程度护理后心理状况的比较见表1。
表1两组患者在护理后心理状况对比
组别1病例1SAS1SDS干预组125150.32±2.20150.11±1.21常规组125160.15±4.10157.10±2.60注：与常规组对比，#P
随着人们生活水平的提高，糖尿病患者人数逐年增加，临床上一些骨折患者伴有糖尿病的情况也越来越多[1]。由于糖尿病病人的机体抗感染和修复能力下降，手术危险性增加， 对手术的成功和术后的康复有着巨大影响，因此在围手术期对患者的饮食护理和血糖监测是十分重要。我院自2005年1月～2010年10月收治骨折伴糖尿病手术患者32例，通过正确的诊治和精心的护理，取的满意的疗效，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 基础资料
本组病例共32例，全部施行手术治疗。男性24例，女性8例，其中股骨颈骨折20例，肱骨骨折8例，股骨粗隆间骨折4例。年龄34～76岁，平均56岁，患糖尿病史3个月～8年，平均4.5年。术前查体空腹血糖≥7.2mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，尿糖均在(+)～(++++)，根据世界卫生组织(WHO)诊断标准确诊为Ⅱ型糖尿病，手术后均未发生切口感染。
1.2 围手术期护理对策与方法
1.2.1 术前护理
①心理护理 由于骨折患者合并糖尿病，害怕术后切口感染，担心手术能否成功，针对这些情况，护士主动与患者交谈，进行入院健康教育，详细介绍相关疾病知识，提高患者对疾病的认识。列举手术成功病例，体贴、安慰、关心患者，掌握患者的思想动态和情绪变化，满足其合理的需求，取得患者的信任，从而积极配合治疗和护理，促进康复。
②饮食指导 饮食对糖尿病患者血糖的高低有直接的关系，给予糖尿病饮食或术前禁食，向患者及家属讲明饮食治疗的重要性，取得理解、配合，使患者的饮食有计划合理搭配，做到定时、定量，禁食高糖食物，以低糖、高蛋白饮食为主，术前3天进流食，如鲜牛奶、豆浆、米粥等。总之，术前既要控制含糖食物摄入，又要保证营养充足，使血糖控制在理想水平，避免因营养不良而造成患者术后切口不愈合。
③血糖的监测与控制 严密的血糖监测(空腹和餐后2h)可为手术患者血糖的控制提供可靠的用药依据，防止血糖过高导致酮症酸中毒、血糖过低而出现低血糖休克。
可以静脉使用胰岛素治疗，也可餐前30min皮下注射普通胰岛素，胰岛素的剂量可根据血糖高低调节，使空腹血糖控制在6.5～8.3mmol/L左右，尿糖保持(±)～(+)。④术前准备 术前对血常规、血糖、肝肾功能等常规进行检查，对异常情况及时处理。
1.2.2 术中处理
麻醉、某些药物和手术刺激可增加血糖水平。合理选择麻醉方法、药物，维持麻醉适当深度。术中一般不使用含糖溶液，主要使用晶体和胶体溶液。术中可适时监测血糖，如血糖过高，可适当使用胰岛素，防止血糖过低。 转贴于
1.2.3 术后护理
①密切观察病情 根据医嘱选择抗生素治疗。密切观察创面情况、周围皮肤颜色、血运的变化，做好皮肤护理，保持引流通畅，切口换药1～2次/d，严格无菌操作。如出现局部坏死组织，及时做细菌培养、试验。将患肢抬高制动，以利血液回流。指导患肢进行肢体功能训练，以利骨折愈合和炎症吸收。
②控制血糖及观察糖尿病的并发症 密切监测血糖变化，控制血糖大幅度波动，为减少患者疼痛可使用快速血糖仪采取末梢血糖进行监测，轮流采取不同部位的末梢血，一般采用q2h或三餐前监测、餐后2h监测。注意查看血糖监测结果。防止发生高血糖、低血糖或酮症酸中毒。如出现低血糖，应及时报告医生处理。
③营养支持 鼓励患者早期床上或下床活动，促进胃肠蠕动，增加饮食。减少静脉补液及用药，尽快将胰岛素由静滴改为皮下注射或口服降糖药物控制血糖，有效的营养支持可促进机体康复。
④皮肤护理 保持皮肤清洁，加强个人卫生，出汗后及时更换内衣。避免搔抓皮肤，防止各种意外伤，观察受压处皮肤有无发热、红、肿、疼痛等感染迹象，一旦感染应及时治疗，会避免潮湿，经常清洗会，毛巾和盆应专用，用后应在太阳下照射消毒。
2 结果
32例患者均接受骨科手术治疗。术前全身情况准备良好，血糖控制理想。未发生肺炎、压疮等并发症。仅1例出现切口感染。
3 讨论
骨折合并糖尿病患者，易引起皮肤感染，不仅严重影响患者的生活质量，而且对血糖控制造成不良影响。从现代医学心理学来说，糖尿病是一种身心疾病，患者的行动不便和精神抑郁[2]产生一系列心理障碍，严重影响患者的康复。如何建立良好的护患关系是我们应认真思考的问题。护患关系是护理人员和患者之间在提供和接受护理服务过程中，自然形成的一种帮助与被帮助的人际关系[3]。在骨科护理中，护士通过主动与患者沟通，做好健康教育，关心、体贴患者，使患者能主动配合各项治疗和护理工作是手术成功和患者康复的重要环节。因此，心理护理对骨折合并糖尿病患者在围手术期的护理中显得至关重要。糖尿病患者机体免疫功能低下，对手术、麻醉的耐受能力较差，组织愈合、修复能力差，抵抗病理袭的能力明显下降，从而易引起严重感染等并发症，造成手术失败，甚至危及患者生命。而麻醉及手术创伤等应激状态又可诱发或加重糖尿病，手术前后及术中血糖水平是感染性并发症的高危因素。所以血糖控制在术后并发症防治方面有重要的意义。通过对32例骨折合并糖尿病患者围手术期的护理回顾，可以看出，护理工作的好坏可以直接影响患者的健康和手术后恢复。正确处理患者的心理状况，缓解患者的压力，是一切护理应对对策的基础和前提。对骨折合并糖尿病患者在围手术期的护理重点是心理护理，协助患者通过调整饮食、用药、和血糖监测控制糖尿病，改善营养状况，提高抵抗力，预防感染，避免并发症，促使患肢功能恢复。
总之，对骨折合并糖尿病患者在围手术期的护理应符合生物—心理—社会医学模式，重视患者的心理护理，然后在从生物体的角度去进行综合的治疗和护理。
参 考 文 献
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）06（b）-0155-02
Orthopedic Patients with Diabetes Perioperative Nursing Experience
DING Chang-hui
Huangdao District second traditional Chinese medicine hospital，Qingdao，Shandong Province，266400 China
[Abstract] Objective Discussion orthopedic patients with diabetes mellitus Perioperative nursing methods and their effects.Methods Randomly selected in March 2014 - diabetes patients in December 2015 during the orthopedic hospital treated 62 cases， according to the different methods of care to be divided into two groups（integrated care） and control group （usual care）， two groups of patients care benefits were retrospectively analyzed. Results Time and complications observed during fracture healing patients care circumstances than the control group， the difference was significant （P
[Key words] Orthopedics； Diabetes； Perioperative nursing
临床研究指出，糖尿病患者受到创伤和手术刺激易出现各类应激反应，导致其出现神经内分泌功能紊乱，造成患者面临较大的切口感染和其他并发症发生风险，对切口和骨折的愈合造成不利影响[1]。该研究为探讨骨科合并糖尿病患者的围手术期护理方法，随机选取今年来该院收治的此类患者62例，并对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2014年3月―2015年12月期间本科骨科收治的合并糖尿病患者62例，所有患者均确诊为2型糖尿病。按照护理方法的不同将其分为观察组和对照组，其中对照组共31例，17例男性，14例女性，年龄分布为34～71岁，平均为（54.9±7.1）岁；包括18例股骨骨折，10例胫腓骨骨折和3例肱骨骨折。观察组共31例，19例男性，12例女性，年龄分布为31～69岁，平均为（53.7±6.8）岁；包括15例股骨骨折，11例胫腓骨骨折和5例肱骨骨折。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），且均签署知情同意书。
1.2 方法
对照组患者行骨科常规围手术期护理，包括术前病情观察、皮肤准备和术后饮食护理、功能锻炼等。观察组患者则在对照组的基础上行综合护理：（1）术前护理：①心理护理。糖尿病合并骨折患者一方面需要忍受骨折的痛苦；另一方面受到糖尿病长期的折磨普遍存在不同程度的焦虑、恐惧心理。因此护理人员同患者充分交流，帮助患者认识自身糖尿病病情和骨折治疗方法、预期效果，以帮助患者消除恐惧，树立坚持治疗的信念，积极配合治疗；②血糖控制。术前根据患者血糖水平对其实施针对性血糖控制，维持血糖水平在8.3 mmol/L以下，及时发现并对酮症酸中毒进行治疗，以确保手术的顺利进行；③皮肤准备：糖尿病患者存在较高的感染风险，术前备皮时应严格按照消毒和无菌原则实施常规骨科备皮，并注意给患者保暖。（2）术后护理：①饮食控制：术后护理人员指导患者建立合理的饮食习惯，一方面保证营养充足促进骨折愈合；一方面对糖类摄入进行控制避免引起血糖水平剧烈波动，术后饮食以豆类、蔬菜等为主，适量进食动物蛋白，忌食淀粉含量较高食物；②血糖监测：手术及创伤易引起糖尿病患者各种应激反应，导致其血糖波动。术后对患者进行实时血糖监测，发现异常及时采取针对性治疗以对患者血糖水平进行控制；③感染预防：糖尿病患者普遍存在较高的感染风险，术后护理人员对患者切口情况及生命体征进行密切观察，按时清洗换药，以降低切口感染风险，促进骨折顺利愈合[2]。（3）充分运用中医护理措施，针对患者的常见症状如疼痛、失眠、便秘等给与耳穴压丸、穴位贴敷、中药塌渍治疗，舒缓患者不适，促进骨折愈合。
1.3 观察指标
对两组患者的骨折愈合时间、住院时间进行观察，并对护理期间患者并发症的发生情况进行观察分析。
1.4 统计方法
该研究采用统计学软件SPSS18.0对数据进行分析处理，采用均数±标准差的形式（x±s）表示计量资料，并对其进行t检验，对计数资料进行χ2检验，P
2 结果
该次研究中，观察组患者骨折愈合时间为（71.5±6.2）d，对照组为（99.2±6.7）d；观察组患者的住院时间平均为（10.4±3.3）d，对照组为（16.5±3.6）d，观察组患者的骨折愈合时间及住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
大部分骨折患者均需接受手术治疗，但临床研究证实，由于糖尿病患者普遍存在不同程度的代谢紊乱，极易出现各类感染，且骨折后愈合能力较差，易造成骨折迁延不愈，对患者的正常生活造成严重影响[3]。围手术期护理在骨折手术中发挥着十分关键的作用，一方面保证术前患者生命体征稳定，可顺利接受手术；另一方面则保证患者术后状态良好，可顺利愈合。对于骨折合并糖尿病患者而言，综合护理较常规护理而言有助于促进患者骨折的恢复[4]。通过术前心理护理、血糖控制等帮助患者坚定治疗信心，并调节其体征稳定，使其手术耐受性增强；术后通过饮食控制、感染预防等保证患者骨折部位的顺利愈合[5]。治疗期间充分运用中医护理技术缓解患者不适，促进骨折部位愈合。该研究显示，观察组患者通过实施综合护理，其骨折愈合时间及护理期间并发症发生情况均明显优于对照组（P
综上所述，在骨科合并糖尿病患者围手术期实施综合护理，有利于保证手术的顺利进行和术后患者顺利康复，建议在临床进一步推广。
[参考文献]
[1] 单月霞，张翠英.优质护理的开展对骨科糖尿病患者围手术期的影响[J].中国医学创新，2015（1）： 94-96.
[2] 李淑英，徐英华，任艳玲，等.个性化护理模式在骨科糖尿病患者围术期的应用效果研究[J].重庆医学，2013（31）： 3806-3808.
[3] 周海燕. 浅谈骨科疾病合并糖尿病的围手术期护理[J]. 按摩与康复医学，2012， 3（10下旬刊）： 121-122.
中图分类号：R473文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）11-172-02
下肢深静脉血栓(DVT)是骨科病人围手术期的常见多发疾病，可致患肢血液运行障碍，从而出现肿胀疼痛等一系列症状和体征。好发于小腿深静脉(胫前静脉、胫后静脉、腓静脉)，以及静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉、髂静脉。可导致下肢深静脉功能不全，严重者可引起致死性肺栓塞。现就2009年以来我科对66例下肢骨折患者，进行围手术期深静脉血栓的预防及护理，报道如下：
1 临床资料
66例下肢骨折患者，行人工股骨头置换术26例，人工全髋关节置换术20例，髋部内固定术20例，其中年龄65－82岁，平均70.5岁，既往病史中，高血压病15例，脑栓塞6例，糖尿病18例。并发深静脉血栓16例，治愈15例，死亡一例，发病率：24%，治愈率：94%，死亡率：6%。
2 病因分析
2.1 下肢深静脉血栓与患者年龄之间的关系：随着年龄的增长，DVT的发病率越高。原因主要是老年患者血管弹性较差，血液黏稠度有可能随着年龄的增大而偏高。据报道，40岁以上的患者血液处于高凝状态，其血小板的聚集性增加，而纤维蛋白酶的溶解性降低。由于血液黏稠度增高，而导致血液缓慢，再加上外来因素的影响(如下肢外伤等)，促使血栓容易形成。
2.2 下肢深静脉血栓与手术之间的关系，主要有三方面的原因：手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血流速度减慢，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，致使血液滞缓，形成下肢深静脉血栓；手术中所用的填塞纱布压迫下腔静脉，导致下腔静脉回流受阻；手术的激惹反应出现血小板增加，凝血时间缩短。
2.3 长期卧床患者下肢深静脉血栓发生率较高：长期卧床患者发生DVT的概率高达12%。由于骨折创伤或术后局部软组织肿胀，压迫静脉阻碍回流；患者长时间卧床，下肢肌肉松弛，导致静脉回流减慢。
3 预防性护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前评估：对高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿肿胀、下肢静脉曲张、心功能不全和既往有DVT形成史及严重外伤史患者术后易发生DVT，要详细询问病史并进行必要的超声诊断及血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血脂、血糖测定。术前积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病。
3.2 术中预防：
3.2.1 手术操作轻柔细致，防止不必要的组织损伤。特别注意保护暴露于手术野的血管，以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。
3.3 术后预防：
3.3.1 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。
3.3.2 术后补足液体，并建议患者多饮水，避免脱水而增加血液黏度。
3.3.3 下肢血液回流的观察 术后患肢轻度肿胀是正常现象，如出现肢体远端向近心端发展的凹陷性水肿并伴有浅静脉充盈，皮肤青紫、潮红等为静脉瘀滞所致。术后需观察下肢皮肤颜色、皮温、肿胀程度，必要时测量下肢同一平面的周径，如有异常及时报告医师。
3.3.4 鼓励病人术后早期行功能锻炼，促进静脉回流，预防DVT发生。
3.3.4.1 方法：手术麻醉清醒后即进行双下肢等长肌肉收缩锻炼和力所能及的主动、被动踝关节背伸跖屈活动，股四头肌主动收缩运动，并辅以下肢肌肉向心性被动按摩。
3.3.4.2定时翻身，翻身时避免患肢受压，以每1－2小时翻身一次为宜。髋部骨折病人每小时督促做上肢悬吊抬臀动作，卧床期间多做深呼吸、咳嗽动作，促进肺复张。
3.3.4.3 术后拔除引流管后进行CPM康复训练。对有小腿水肿、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史的患者下床活动时用弹力绷带包扎患肢，从大腿中段开始至踝关节上段，步行训练，以患者能耐受、不疲劳、无明显疼痛为宜。
3.3.5 预防性抗凝药物的应用：低分子肝素钠，4100μ皮下注射7－10d，2次/d，并发症少，较安全。
3.3.6物理预防措施：足底静脉泵（VFP），间歇充分加压装置（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS）等利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率。
4 下肢深静脉血栓护理
4.1 心理支持：
患者一旦发生深静脉血栓，由于对疾病不了解，担心治疗无效、症状加重、溶栓过程中出现意外等，会悲观失望、恐惧不安。应根据患者不同的文化水平、社会背景及性格特点，有针对性地向他们介绍疾病的病因、治疗及预后，消除其不良心理，积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。
4.2用药观察
4.2.1尿激酶：用于溶栓治疗，在血栓早期72 h内。溶栓期间应严格无菌操作，用药剂量必须准确，现用现配，严密观察病情变化，做相关的化验检查并记录。
4.2.2 肝素：为首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下注射。由于肝素应用不当容易引起出血，应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。
4.2.3硫酸镁：硫酸镁溶液给予患肢局部湿敷，以促进水肿消退，减轻疼痛。一般浓度为50%左右，温度为30～50℃，若>50℃，会增加局部组织需氧量而加重缺氧;若
4.3并发症的护理
4.3.1 出血是DVT最常见的并发症。应密切观察生命体征，局部有无出血渗血及全身出血倾向。定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，发现异常及时报告医师。
4.3.2肺栓塞是DVT最严重的并发症。DVT后1-2周内栓子极易脱落，脱落的栓子可随静脉回流进入肺动脉，导致肺栓塞，危及病人生命。因此急性期病人应绝对卧床1-2周，防止一切使静脉压增高的因素，若出现胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、心悸等，应给予半卧位、吸氧，并通知医师及时处理。
4.4 饮食护理
4.4.1 低盐、低脂、清淡、高热量饮食：DVT患者给予低脂肪饮食，以减少血液黏稠度；低盐饮食可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿；清淡饮食可防止刺激性食物对血管的刺激；高热量高纤维饮食可补足机体所需能量，亦可防止大便干燥。
4.4.2 糖尿病饮食：66例患者合并糖尿病者占27%。饮食控制是控制血糖最安全有效的方法，为患者讲解控制饮食的目的及重要性，进行有关讲座，激发他们实施饮食控制的主动性。
综上所述，下肢深静脉血栓是骨科病人围手术期的常见问题，由于临床表现不明显，易被忽视。只有掌握下肢深静脉血栓的好发因素，好发部位以及正确的护理方法，才能达到有效预防和治愈的目的。
参考文献
[1]代莉莉.深静脉血栓形成的预防及护理进展J.实用护理杂志,2002,18:55.
[2]沙克芳，贾蕊.药物溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的护理J.护士进修杂志,2000,15:527.
[3]李家增,贺石材,王鸿利.血栓病学M.北京:科学出版社,1998:243-244.
[Key words] Grading nursing care； Major lower limb orthopedic surgery； Prevention； Venous thrombosis
与其他科疾病相比，骨科大手术易诱发血栓。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出：全髋关节、全膝关节置换术和髋关节骨折手术DVT发生率是43.2%。但是部分患者表现不典型，甚至无症状。因此，预防VTE是减少上述后果的最重要的措施。静脉血栓的预防在护理工作方面尚处于探索阶段。
分级护理制度是护理工作的一项重要管理制度，是针对不同病情的病人依据国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求采取相应的护理措施及照顾的制度。分级护理工作模式在我国从1956年开始一直沿用到现在。伴随现代医学模式的变化，临床实践中也表现出了很多不足之处。
探讨护士应用静脉血栓风险级别以此确定护理级别，实施分级护理措施对骨科大手术后患者在静脉血栓健康知识掌握、术后Autar评分、护理服务满意度等方面的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年5月―2014年7月在该院行下肢大手术治疗的患者60例，随机分为常规护理组和分级护理组。常规护理组30例，男性9例，女性21例，年龄（61.10±11.41）岁，行人工全髋关节置换术14例，人工膝关节置换术12例，双膝同期置换1例；分级护理组30例，男性10例，女性20例，年龄（59.50±13.40）岁，人工全髋关节置换术13例，双髋同期置换1例，人工膝关节置换术11例，双膝同期置换1例。比较两组患者的性别、年龄、病情等差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 对照组一般护理方法 按照骨科手术前后护理常规实施护理。术前给予患者皮肤、肠道准备、疼痛管理等健康宣教；术后遵医嘱实施级别护理，给予饮食、、功能锻练等康复指导。
1.2.2 Autar量表评价标准 Autar量表对于手术科室较适宜。主要包括年龄、活动受限度、体重指数、手术、特殊危险因素、外伤、高危疾病这7个评估项目[1]。其中“外伤”只是在手术前评估，“手术”是手术后评估项目。评估计分时取患者各个项目的最高分，总分不超过10分是低度危险，DVT发生率为10%，总分在11～14分是中度危险，DVT发生率为11%～40%，总分不低于15分是高度危险，DVT发生率高于41%[2]。
1.2.3 护士培训 首先对全科医护人员进行深静脉血栓相关知识培训。内容主要有静脉血栓栓塞（VTE）基础知识，发生的原因、临床表现、Autar量表应用评估方法、深静脉血栓预防性护理流程、围手术期血栓风险评估表填写等。教育培训能增强临床护士的风险意识、法律意识，提高护理人员风险防范能力。其次，对全体护士进行分级护理方法的培训，使每一名护士了解护理级别与护士层级相对应的划分方法。
1.2.4 Autar量表评估方法 于术前24 h、手术结束后24 h、术后1周分别进行评估。收集患者的基本资料、临床症状、既往疾病及手术史、活动能力，得到BMI（体质指数），根据Autar量表逐一对项目评分，然后累计各项分数得到首次评估结果。
1.2.5 术后分级护理方法
1.3 分级护理干预措施
1.3.1 术前护理 对所有患者进行术前健康指导。利用自行设计印制的静脉血栓防治手册，向患者详细讲解发生DVT的病因，危险因素、后果及常见症状，以增加患者疾病知识及提高防范意识。根据首次评估的分数，对≥10分的中、高度危险患者，嘱其忌烟酒，防止摄入高胆固醇食物，进行低脂富纤维素饮食，多饮水，保证大便通畅。告知其术后早期主动进行功能锻炼的重要性，然后指导患者进行正确的功能锻炼。
1.3.2 术后护理 ≤10分的低度危险患者，护士应用常规的护理方法实施基本预防护理。①术后患肢使用弹力绷带加压包扎。②将患肢抬高：置于心脏水平位置20～30cm，切记不要将膝下?N窝处单独垫高，防止小腿出现静脉回流，防止静脉回流障碍。③仔细观察：仔细观察患者在术后血压、脉搏、呼吸及肢体改变情况。以及对皮肤色泽、温度及患肢肿胀程度的变化观察。④早期锻炼：指导患者术后第1天开始双下肢踝泵锻炼，以及做深呼吸运动，以利血液循环。⑤保护血管：为保护血管尽量避免患侧下肢输液选取上肢静脉，尽量采用静脉留置针输液，防止重复穿刺及抽血对血管壁造成损伤。⑥疼痛护理：疼痛属于一种应激反应，应激状态会引发免疫功能下降、凝血功能异常、血栓形成或肌张力升高，对患者的功能锻炼造成影响。将患者疼痛减轻能够落实护理计划，实现预防血栓形成的目的。根据疼痛评分，给予相应的护理措施。常规术后使用外周静脉止痛泵。通过音乐、读报、聊天将患者注意力分散。如果有剧烈疼痛者，可遵医嘱使用镇痛剂。11～14分为中度危险。护士除完成基本预防外，增加物理预防方法实施护理。①通过测量大腿周径来判断肢体肿胀程度。测量方法：由同一位护士每日同时、同部位测量患者左右两侧大腿周径，测量位置为髌骨上方10～15 cm处结合患者的症状，如患者自觉患肢有肿胀、疼痛感且活动后更甚，皮肤有发绀，潮红、表温上升，提示有发生DVT的可能。②遵医嘱给予A-V血液循环驱动器治疗每日1～2次。③建议改变生活习惯：戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂。≥15分为高度危险。除基本预防、物理预防外增加药物预防方法。研究显示，大约50%的DVT在术后第1天出现，30%在术后第2天出现，这就提示早期预防的重要性。①严密观察患者是否有突发呼吸困难、胸痛等肺栓塞情况；注意是否在注射部位皮下出血。②术后复查X光片，最好采取床头拍片。③手术后立即给予A-V血液循环驱动器持续治疗12 h，次日改为2次/d。④对抗血栓药物预防性使用，通常在术后12 h开始皮下注射低分子肝素钠1/d（从手术后直到下床活动）。并静脉输注低分子右旋糖酐500 mL/d。
1.4 评价指标
本研究方案通过中国中医科学院望京医院伦理委员会论证批准，并征得调查对象知情同意。对两组患者满意度、健康知识掌握程度、术后Autar评分进行评价。发放调查问卷60份，收回有效问卷60份，问卷有效率为100%。
1.5 统计方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析处理，组间计量资料比较行t检验，差异有统计学意义（P
2 结果
2.1 比较两组患者的年龄与体重指数
两组患者年龄、体重指数比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后Autar评分比较
术后24 h、术后1周Autar评分比较分级护理组均低于常规护理组，差异均有统计学意义（P
2.3 分级护理组术后健侧与患侧腿围比较
分级护理组患者术后4～7 d患侧下肢比健侧肿胀，差异均有统计学意义（P
2.4 两组患者满意度及静脉血栓健康知识评分比较
分级护理组患者的满意度和健康知识掌握情况优于常规护理组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
很长一段时间DVT的预防被认为仅仅是临床医生的责任和护理人员无关，因而我国临床护理人员缺乏对深静脉血栓知识了解，以及其重要性的认识[3]。术前的骨科病人由于创伤骨折、卧床制动、被动等其下肢静脉呈现血流滞缓、高凝状态[4]，发生DVT很容易。但是DVT的发生有一定隐匿性，所以对DVT的危险性的评估有利于预防该病。
通过Autar量表能够筛选出中、高危风险患者，有利于尽早采取预见性护理及治疗措施。赖丽英等[5]经Autar量表评估、干预后，显著降低脑出血后DVT的发生率，干预组发生DVT的例数明显低于对照组。
分级护理制度作为医院管理的一项基本制度，是护理人员进行临床护理的重要依据。研究表明[6]，日本分级护理主要从病人的生活自由度、需要观察程度将其分成四级三度，这两方面合并共12级，如A1、B2……人为分级护理中病情观察与生活护理属于不同的两个方面，有的患者需要完全的生活帮助，对于病情则不需要密切观察。目前我国高等教育护士越来越多，护士也相对拥有一定下“护嘱”的能力[7]。
表2显示，术后24 h及术后1周Autar评分比较，分级护理组均低于常规护理组。
表3显示，分级护理组患者术后4～7 d患侧下肢比健侧肿胀明显。对每例下肢大手术患者静脉血栓的个体风险性进行连续客观评价，按照风险程度不同采取干预措施。术后48～72 h对高危风险患者进行重点标示、床边交接、重点观察。科学有效的护理干预可以提高患者的生存质量、挽救患者的生命，减少术后并发症的发生，增强护士风险评估能力。
表4中，根据患者术后Autar评分确定护理级别包括护士的参与，相比单纯由医师下医嘱的护理级别，患者的护理服务满意度及静脉血栓健康知识得分都优于对照组。次评分方法对护士评定病人护理需求更有意义，也能帮助护士长有效管理病区人力资源，为实行弹性排班奠定了基础。按照DVT风险等级进行分级护理，避免了护理工作中的漏洞。它能让相同能级的护士按照风险级别的护理干预措施来管理相同风险等级的患者，充分体现了护士层级管理的意义。为科室护理人员梯队建设、专科建设、人才培养奠定了较好的基础。
肱骨髁上骨折是儿童中最常见的肘部骨折之一。占肘部骨折的50%～60%［1］，如果处理不当易发神经、血管损伤、Volkmann氏缺血性肌挛缩及后期肘内翻畸形，使患儿造成终身残废。2010年1月～2010年12月收治儿童肱骨髁上骨折58例，总结围手术期护理，包括采取细心、周到、有效的术前、术后的护理及功能锻炼。认真做好精心的围手术期护理可以提高治愈率，防止并发症的发生。现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组男36例，女22例，年龄5～10岁，平均7.5岁，左侧26例，右侧32例，合并桡神经损伤3例，尺神经损伤1例。
治疗方法：58例患者均行切开复位克氏针内固定术，术后石膏托固定2～3周，然后指导功能锻炼。
护 理
术前护理：①心理护理：该病儿童居多，因患儿语言表达及认知能力差，常以啼哭表达疼痛及不适［1］，不能配合治疗。因此，医护人员应以亲切的语言、和蔼的态度亲近患儿，让其亲身感受到关心与爱护，减轻恐惧心理，使其能主动配合治疗与护理。同时，向其家长做好解释工作，传递积极的心理支持。②术前准备：帮助患者完善各项辅助检查，检查患肢皮肤有无水泡、压伤及感染。术前让患儿尽量平卧，抬高患肢，指导患儿做握拳伸指活动，促进患肢血液回流，减轻患肢肿胀常规骨科备皮，术前禁食8小时，禁饮水6小时。
术后护理：①麻醉后护理：病房内准备有效的吸引器、氧气、喉镜、气管插管和急救药品等，为处理并发症提供有利条件。全麻术后患儿送回病房，平卧时头偏向一侧，防止呕吐误吸。需常规吸氧，连接心电监护，患儿清醒前应持续心电监护、要严密观察血氧饱和度、血压、脉搏、呼吸等生命体征变化，并每5～15分记录一次，保证血氧饱和度不低于98%，直到患儿清醒平稳。②伤肢护理：严密观察患肢手指末端血液循环，观察皮肤的颜色、温度、肿胀、感觉、运动及桡动脉搏动情况，发现异常，应及时报告医生处理。卧位时患肢下垫枕，抬高肘部过心脏。以利静脉、淋巴回流，减轻肿胀。注意伤口渗血渗液及肿胀情况。肘部可置于轻度屈曲位并制动。下床活动时，使用前臂吊带悬吊于胸前，使患肢处于功能位，屈肘90°。待患儿恢复感觉后，询问患儿肩部是否疼痛，并让做肩关节的适当运动，观察肩关节的功能。③石膏固定护理：石膏绷带包扎后，应待其自然硬化。在石膏未干前，尽量少搬动患儿，不要用手指按压，以免石膏向内凸起，压迫局部组织。必须搬动时，应用手掌平托。④饮食护理：骨折早期，局部肿胀疼痛、气血两亏，应让患儿进食清淡、富含维生素和蛋白质易消化的食物，如牛奶、紫菜汤、鸡汤、瘦肉粥、新鲜蔬菜水果等，少食刺激性及油腻食物。骨折中后期，骨痂形成，骨折临床愈合，应多食高蛋白、高维生素及含钙丰富的食物，如瘦肉、虾皮、骨头汤等，以强健筋骨、促进骨折及早愈合。⑤功能锻炼：正确的功能锻炼是保证患儿骨折愈合及康复程度的关键［2］。术后当日麻醉消失即可做手指的伸屈，握拳运动，共3次，每次3分钟，术后第10天起可做10次，每次5分钟。第2天增加腕关节的屈伸练习，胸前悬挂绷带悬吊患肢，做肩关节的前后摆动练习，1周后增加肩部的主动练习，包括肩部的屈伸、内收、外展与耸肩，并逐步增加其运动幅度。前臂肌肉收缩活动，关节活动要循序渐进，逐渐增加活动的强度。2、3周后祛除外固定，主动行肘关节屈伸练习和前臂的旋转活动。伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度，禁忌反复做粗暴屈、伸肘关节。术后3个月行X线片检查，视骨折愈合情况，祛除内固定。⑥出院指导：向家长做好宣传工作，对其子女要严格管理，注意安全，防止再受伤；儿童住院时间短，出院时有些患儿尚未拆线。应指导患儿家属继续保持切口敷料干燥。告知医院的联系方式，发现异常应及时复诊，坚持做好功能锻炼。
讨 论
做好儿童肱骨髁上骨折患者围手术期的护理，促进患者疾病的康复尤其重要。通过本组58例患者的观察与护理，笔者认为，充分做好术前宣教及准备，严密观察术后病情变化，特别是正确判断手术后并发症的发生及处理是保证手术成功的重要环节，同时指导患儿进行循序渐进的功能锻炼也是保证手术成功的关键。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.357 文章编号：1004-7484（2014）-03-1493-02
随着人们生活水平的提高，糖尿病的人群在扩大，开展骨科手术的患者逐渐增加，由于手术或麻醉时体内激素增加加重糖尿病，容易并发感染，伤口不易愈合，常合并重要脏器的损害，使手术风险性增加，因此高度重视围手术期的护理尤为重要，自2012年9月至2013年9月我科收治的18例糖尿病患者，其中并发股骨颈骨折9例，并人工膝关节置换2例，并发腰椎间盘盘摘除5例，并颈椎管狭窄1例，并人工单髋关节置换3例。针对疾病特点制定周密的护理计划，实施围手术期的护理措施，总结如下：
1 术前护理
1.1 对于择期的糖尿病病人应做好各项检查，了解患者的病情，有无并发症，了解各脏器的功能、酸碱平衡和代谢情况等，多采用胰岛素（诺和灵）治疗控制血糖，空腹血糖在8.33mmol/l以下。
1.2 讲解糖尿病患者在手术前的焦虑情绪得到分散和减轻的办法。首先要了解体内内分泌的调节作用，注重情绪对其的影响，因此必须调节和控制情绪，保持平和稳定，消除紧张。其次指导讲解学习手术的相关知识，掌握医护人员教的减压办法（如听音乐、亲人陪伴、交谈等），从而积极主动的配合治疗。
1.3 认真做好饮食指导，每日应保证碳水化合物的供给，如米饭、面食，每日的保证250克以上，避免产生饥饿感，减少消耗脂肪和蛋白质降低体能。
1.4 认真做好皮肤护理，由于糖尿病患者的皮肤高渗状态加上末梢神经感觉异常导致营养供给不足所致，循环差、弹性差，较正常人受压后抗压能力下降1至2倍，因此身体容易受压部位的护理尤为重要，进行按摩要间隔时间要短，并做好骨隆突部位的保护，避免受压破损。同时要勤擦洗、勤换衣，保持床整清洁。
1.5 因手术日禁食，要注意病人的血糖波动变化情况，宜上午进行手术，如时间很长，须补充葡萄糖按2-4克葡萄糖比1单位胰岛素的比例缓慢静点，同时注意观察病人的表现，如心慌、出汗、反应力差等，及时做好静脉补给，防止低血糖反应的发生。
1.6 遵医嘱术晨做过敏试验，保证手术前半小时合理应用抗菌素，认真做好清洁皮肤准备，减少手术切口的感染率。观察生命体征、血糖的动态过程，保证平稳迎接手术。
1.7 认真做好心理指导，由于紧张会引起血糖血压升高，影响睡眠，刺激体内环境增强手术或药物等的刺激的敏感性，因此要认真地进行术前访谈，舒畅心情，稳定情绪，介绍成功病例和疾病发展过程、治疗过程，增强自信心，以利于很好配合。
2 术后护理
2.1 密切监测血糖变化 胰岛素泵注射、监测指尖和静脉血糖变化并做好记录，使血糖控制在11.1mol/l以下，应用胰岛素持续到骨折愈合完全后。同时注意纠正水电解质和酸碱平衡，严格应用抗菌素预防感染。
2.2 皮肤护理仍然是重要的 由于手术后患者被动，要做好受压部位皮肤的保护，定时进行局部及全身的按摩，促进血液循环。必要时可视病情使用波动式充气床垫，可以改善空气流通，预防压疮的发生，效果明显。保持床铺平整。
2.3 做好口腔护理和会阴护理，每日保持清洁防止感染 观察并正确记录引流液体的性状和量，并保持通畅有效，防止脱落。如有异常及时与医生沟通给予相应的处置。
2.4 早期指导患者做肌肉的等长等张运动，制定计划循序渐进进行功能锻炼，运动有利于控制血糖，促进机体内心、肺、神经、内分泌的功能。由被动运动到主动运动，由床上运动到床边运动逐步增强，运动次数逐级增多，要以耐受不疲倦为宜。
2.5 饮食方面 宜给高蛋白低脂肪易消化的食物，如瘦肉、蛋、奶、丰富维生素、粗纤维等，严格控制食量，忌暴饮暴食。还要注意保证二便通畅，以利营养吸收，从而促进恢复。
2.6 调动病人主观积极性因素，保持乐观心态配合治疗 指导患者学习糖尿病的相关知识。学会应用胰岛素的方法及注意事项，还有低血糖的自我管理，积极预防低血糖反应的发生。
3 总 结
本组病例无感染发生，血糖控制较理想，通过整体的科学的精心护理使糖尿病的病人并发骨科疾病是可以进行手术的，切口愈合达到一级，功能锻炼循序渐进，促进和利于功能恢复，从而提高了生活质量。
4 结 论
糖尿病患者并发骨科疾病开展手术不是绝对禁忌，采取科学的有效的治疗和精心的护理是预防并发症、疾病康复的保证。
总之由于糖尿病本身因素，生理环境高糖状态易并发病变，如末梢神经炎、骨质疏松、静脉炎、糖尿病足、坏疽等。随着糖尿病人群的扩大我们的护理服务也在不断的扩大，让每一位住院患者都来学习相关知识，并掌握了自我血糖管理和必要的功能锻炼，通过有计划的围手术期治疗护理，很大程度上可以改变提升生活质量。为广大的糖尿病患者增强了战胜疾病的信心，同时为今后的护理工作不断扩展更新理念打下基础。
1临床资料
本组患者28例, 男19例, 女9例, 年龄17-65岁。按Schatzker[3]分型, Ⅰ型3例,Ⅱ型7例,Ⅲ型11例,Ⅳ型5例, Ⅴ型2例，其中重物砸伤5例, 运动损伤8例, 车祸伤12例为闭合性损伤,另有车祸伤3例为开放性损伤。合并前交叉韧带止点撕脱骨折7例, 半月板损伤8例。所有患者均于伤后3-11d 手术; 术后合并前交叉韧带损伤的7例病人行支具外固定4周, 余均未行外固定。
2护理
2. 1术前护理
2.1.1病情观察:本组病例仅有3例局部伤口开放、出血多,1例有创伤出血性休克。对此类开放性骨折，护士应密切观察患者病情变化,以及皮肤的色泽、温度的改变,并迅速建立静脉通道补充血容量,及时给氧。活动性出血给予加压包扎,上气压止血带并标明时间有效地止血,尽量少搬动患者防止继发损伤神经血管,及时与医生沟通,积极配合抢救。
由于胫骨平台后髁紧邻动静脉和胫神经，对大多数胫骨平台后侧髁闭合性骨折，护士应注意观察伤肢足背动脉的搏动和足趾感觉和运动的变化已排除有无继发的神经和血管损伤。如见局部肿胀迅速且伴有足背动脉消失或减弱, 提示动脉破裂可能, 应立即报告医生, 紧急处理。同时，对于高能量损伤还要留意头部腹部和胸部等重要器官部位的损伤情况。
2.1.2心理护理:由于突发的创伤性事件,患者离开了熟悉的环境和家人,日常生活规律被打乱,患者不了解病情和预后,加上疾病所带来的种种不适,这些精神和躯体的双重打击,导致患者产生强烈的心理应激,甚至发生精神失常。此时，护士应在熟练地、迅速地做好术前准备的同时, 耐心地进行宣教, 介绍成功病例, 用专业知识简明扼要地讲清道理, 使患者情绪稳定, 使其积极地配合手术治疗。也可介绍患者和手术后已康复患者间进行交流, 吸取经验和力量, 树立信心。
2.1.3患肢制动:为减轻局部出血、疼痛和肿胀,常将患肢制动并抬高, 或采用局部冷敷。用石膏外固定时, 膝关节要置于功能位。将膝关节置于屈曲20°左右, 以减轻股骨髁对胫骨平台的压力。肢体肿胀严重, 多数患肢出现张力性水泡; 因此应将肢体在功能位固定, 抬高肢体水肿, 密切观察肢体血运, 无菌处理张力水泡, 指导或亲自进行患肢按摩, 促进水肿的消退, 防止皮肤破溃压疮而影响手术。
2.1.4备皮:胫骨平台骨折手术是有创手术, 需放内固定材料, 为防止术后感染, 在清刮汗毛时一定不能刮破皮肤(特别是由于肿胀严重而出现大面积张力性水泡时), 术前的皮肤破损会增加术后皮肤的感染及坏死率。
2.2术后护理
2.2.1生命体征监护:任何麻醉后和任何年龄的患者都要严密观察生命体征的变化, 给予心电监护, 如有异常随时报告医生, 并根据血压和病情调整输液速度及用药顺序。
2.2.2术后心理及疼痛护理:及时反馈手术情况，护士恰当地告知手术情况，注意多传达有利信息，减轻患者的疑虑。术后随着麻药的消退，患者伤口开始疼痛，出现烦躁不安和痛苦，要及早告知术后24h内切口最痛，48h后即明显减轻，教会其放松的方法，必要时可遵医嘱适当使用有效、安全的镇痛剂。
2.2.3预防深静脉血栓护理:术后为了防止深静脉血栓形成，既指导家属从踝关节向膝关节挤压腓肠肌，使肌肉处于被动活动状态，促进血液回流。同时，使用低分子肝素钙2500IU皮下注射，每日1次，共7d。
2.2.4引流管护理：为防止切口内渗血积聚造成血肿而发生感染，切口内放置引流管，保持引流管通畅，减少局部受压，以影响静脉回流，负压吸引器维持在1/3左右，负压过大、过度吸引会造成伤口出血增多，一般在术后24～48h内拔出引流管，及时准确记录引流量。
2.2.5加强皮肤护理：有部分患者患肢皮肤剥脱,内固定术后疼痛,有的合并腹部损伤,不能也不敢翻身,肢体较长时间放置一固定位置,可造成局部压迫坏死,加重患者感染及肢体坏死的机会,延误病情,严重者可造成肢体残疾甚至截肢。所以我们做好基础保持肢体功能位: 患者在入院后首先指导其保持肢体正确的功能位, 保持膝关节屈曲5°或伸直0°。最大限度地避免发生畸形, 以免影响以后的功能恢复。
2.2.6伤口护理：有两例病人后侧伤口出现了延迟愈合。究其原因，考虑为后侧伤口受压，影响局部血液循环。因此，术后早期可以用软垫把后侧伤口部抬高悬空。结合前侧伤口，指导病人侧卧休息，避免伤口长期受压。
2.2.7出院指导：对患者及家属宣讲骨折有关知识、功能锻炼方式。出院后继续加强功能锻炼, 以增强关节活动度, 定期上门检查功能锻炼及骨折愈合情况; 未在本地的患者嘱其坚持功能锻炼, 定期门诊随访, 保证出院后治疗的连续性和康复锻炼的效果。
参考文献
在以往的医学界中主要注重先进的医疗设备和科学的医学技术，而现今的人们对于医院的护理也开始越发重视了[1]。在现代医学的护理中，不仅仅需要医护人员专业的医疗服务，而且还需要对其患者以及其家属提供一些相关医学知识的专业传授以及人为关怀。而临床护理路径的开展，不仅能够完善其优质护理服务的质量，还能有效的缩短患者的住院时间和降低相关的医疗费用，从而达到较为满意的护理效果。随着现代医学的不断发展，通过讲座、幻灯、交谈等多种形式的健康教育让患者了解疾病的病因、临床症状、预防、治疗等健康保健知识，指导患者进行正确的自我口腔保健，对治疗和康复的作用变得越来越重要，不但可以对治疗和康复起促进作用，而且可预防疾病的复发，阻止疾病的进一步发展。本资料对本院运用临床护理路径在口腔科颌骨囊肿患者围手术期健康教育的实施及效果进行研究分析，其效果良好。具体情况回顾性报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从本院抽样选取2011年8月-2012年7月诊治的颌骨囊肿的患者82例均分成正常组和试验组，每组41例。正常组男21例、女20例，年龄19～61岁，平均（47.4±5.7）岁；试验组男21例、女20例，年龄20～63岁，平均（48.1±5.8）岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 统一观察整理两组患者的平均住院时间与费用以及患者对此次护理服务的满意度，以此来比较常规护理方法和护理临床路径的临床疗效。正常组患者选取常规正常化的护理治疗，主要包括相关疾病知识普及、口头健康教育的宣教以及出院指导等。而试验组患者则使用临床护理路径来进行护理治疗，具体内容包括以下几个方面。
1.2.1 医院方面 设立专门的实施小组（由责任护士、护士长、日常医师、主治医生、主任组成），定期对实施小组进行专业的培训，力求让其理解临床护理路径的意义所在以及其具体实施的价值，最后在执行的时候，由责任护士具体落实、护士长抽样检查、医生辅助配合及主任监督落实来形成网络性的护理体系。
1.2.2 患者方面 患者入院时由医生、护士详细检查诊断，以避免误诊的情况发生，然后再由责任护士或者主治医生依照临床护理路径的原则，给予患者及其家属进行健康教育，如临床护理路径的讲解、疾病知识的普及等，务必让其理解临床路径的具体内容以及预期期望达到的护理效果。
1.2.3 临床路径方面 （1）在患者入院时，责任护士要耐心地为患者讲解医院环境、手术过程、疾病知识、相关医护人员等，以及如心电图、胸透与颌全景等检查；（2）进行手术的当天，必须详细关注患者的生命体征以及手术相关指导，仔细检查手术所需的设备物品等，患者术前准备、心理辅导等；（3）手术完成以后，详细检查患者术后情况，一旦患者稍有不适就要给予及时的指导和护理，取半坐卧位休息等；（4）术后3 d，患者口腔卫生的护理、日常生活的注意事项、药物使用的讲解、正确进食方法以及切口情况的监控等；（5）出院时，出院指导、出院准备、药物使用，以及最为关键的口腔功能锻炼指导，包括口腔活动、舌头灵敏度训练、牙齿咬合、咀嚼吞噬和语言表达能力等，最后给予患者详细的书面指导和主治医生的联系方式，以便患者健康恢复和反馈意见。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者平均住院时间和费用比较 试验组患者的平均住院时间和费用都明显比正常组的低，两组比较差异均有统计学意义（P
2.2 护理满意度比较 试验组患者对于护理工作的满意度显然是优于正常组，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
颌骨囊肿通常是在人体颌骨内病发一个液体的囊性肿物，随着时间的推移而变大、颌骨膨胀破坏，发病原因可归纳为牙源性（囊肿由成牙组织或牙演变而来）和非牙源性（可由胚胎发育过程中残留于颌骨内的上皮发展形成，如面裂囊肿，亦可为损伤所致的血外渗性囊肿以及动脉瘤样骨囊肿）两种[2-4]。此病一般多发病于青壮年，并且可出现于人体颌骨的所有部位。根尖囊肿多见上下前牙，含牙囊肿多见下颌第三磨牙，上颌尖牙区也是好发部位，角化囊肿多见下颌第三磨牙及下颌升支部。含牙囊肿的发病过程较慢，前期没有明显症状，演变至后期，患者的骨质会慢慢向四周膨胀，也就形成了面部畸形。
临床护理路径（Clinical nursing path，CNP），主要是为进一步提高护理工作的计划性和预见性，达到缩短平均住院日、降低医疗费用、提高护理质量和患者满意度的目的[5-8]。CNP是一种高效的无形治疗方式，是以人性关怀的出发点为起点的，根据患者的病情而制定一系列有利于治疗或者预后的医疗措施。CNP的落实开展，对于各类疾病患者的治疗都是有益的、对于医护工作人员的专业加强也是一种鼓励、对于医院的发展也是一个契机。护理临床路径在口腔科颌骨囊肿患者围手术期健康教育的实施及效果，不仅仅能够帮助患者减少住院的时间，而且还能有效的降低在这个时期所花费的医疗费用，同时还能够优化口腔科护理流程，大大提高患者对医院护理工作的满意度，可谓“一石三鸟”。临床治疗和护理时，由于治疗具有一定的风险，患者如果在治疗过程中病情反复，可能出现不安及质疑，不配合医生治疗，而且影响疾病的预后。健康教育属于临床护理的一个组成部分，能有效提高改善护患关系，提高患者依从性， 缩短患者的疾病治疗的进程。从患者入院、治疗直到出院都有相关的人员进行各种护理、检查、指导等，并配备有完善的多媒体中心，提供相关的健康教育设施。但在实践工作中，应注意以上几点：（1）与优质服务相结合：导诊、陪检等优质护理服务；（2）与专科护理结合：增加干预作用；（3）护患沟通相结合：建立患者与医护人员的相互信任关系，配合治疗；（4）总结新方法，与护理科研相结合。
试验组患者的平均住院时间和费用分别为（4.81±0.83）d和（3278.20±196.43）元，对比正常组的（7.75±1.02）d和（4721.65±203.54）元，两组比较差异均有统计学意义（P
参考文献
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[2]王吉，张彩华，田涛，等.颌骨囊肿袋形术的围手术期护理[J].生物骨科材料与临床研究，2010，7（6）：53.
[3]王秋莉，弓儒芳，骆晓燕.护理临床路径在老年口腔癌手术患者健康教育中的实施及效果评价[J].中国老年口腔医学杂志，2012，10（2）：105-107.
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[5]杨晓晖，陈玲，李周碧.临床护理路径在领骨囊肿切除术中的应用[J].护理实践与研究，2012，9（18）：27-29.
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结果：50例老年性肱骨外科颈粉碎性骨折患者患肢的恢复程度，良好41例，一般5例，4例患者的患肢恢复较差。其中2例患者不配合功能锻炼，导致肩关节僵硬，2例患者伤口延迟愈合，加强护理及换药处理后，情况有所好转。
结论：帮助患者对患肢进行功能训练，积极做好围术期的各项护理工作并对各类可能的并发症做出有效的预防可以提高老年患者肱骨外科颈粉碎性骨折手术的效果，促进患者的康复，有效提高了患者的生活质量，值得在临床过程中推广、应用。
关键词：老年性肱骨外科颈粉碎性骨折 围术期 护理体会 不稳定骨折
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0430-02
近年来，随着我国人口老龄化的不断加剧，肱骨外科颈骨折的发生概率逐年上升。高龄患者的骨质较为脆弱，故而老年性肱骨外科颈骨折多为十分严重且复杂的关节内骨折。该病的患者占全部骨折患者的4%～5%。伴有骨质疏松的高龄患者发生此疾病的概率更高达10%[1]。现阶段，一般采用手术方法对该类患者进行治疗，若处置不当，极易造成患者肩关节僵硬，故而患者手术围术期的护理十分重要。我院对50例老年性肱骨外科颈粉碎性骨折患者采取了积极的围术期护理，效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院2011年6月～2013年6月间收入的50例老年性肱骨外科颈粉碎性骨折的患者作为研究对象。所有患者均伴有不同程度上的骨质疏松。50例患者中，男性16例，女性34例，年龄64～87岁，平均（71.4±1.7）岁。致伤原因包括，车外伤11例，高出坠落伤10例，摔伤29例。其中有4例患者合并肩关节脱位，6例患者合并其他部位的骨折。
1.2 护理方法。
1.2.1 术前护理。①观察患者患侧肩部及患肢的肿胀情况，患者入院后，立即让患者采取绝对卧位休息，并垫高患者患侧的肩部以及患肢。使用消炎止痛的药膏涂抹于患者肿胀的部位。并指导患者进行手指伸屈以及握拳训练，以促进肿胀的消除。实时监测患者患肢的血供、肿胀等情况。②患者因年龄较大，心理承受能力差，对疼痛的耐受能力低，极易出现紧张等负面情绪，治疗依从性差，不利于患者的恢复。故而医护人员要对患者进行适当的心理护理，了解患者的心理动态，根据患者的情况，对症进行心理疏导，帮助患者摆脱不良情绪，树立治疗的信心，提高治疗依从性。③老龄患者易出现各类合并症，故而要检测患者的血压、血糖，每天检测2次血压，4次血糖。保证患者的血压、血糖在手术允许的范围之内。④术前3天即可开始对患者术野皮肤进行消毒，并使用无菌的敷料包扎。术前1天，禁水禁食。术前半小时对患者进行备皮、消毒处理。
1.2.2 术后护理。①术后返回病房后，检查患者的生命体征，测量其脉搏、体温、血氧饱和度、呼吸频率。必要时，可给予患者鼻导管吸氧处理。②检测患者的患肢情况，观察切口是否有渗血，观察切口负压引流管的引流液的颜色、性质。③术后先使用冰袋敷于患肢，以减轻肿胀、出血给患者带来的疼痛。12h后给予患者热敷，促进水肿的吸收。④若患者放置PCA管，可依据患者的疼痛情况，多次给药。医护人员要密切监控PCA管是否通畅以及患者的疼痛程度。⑤采用全麻进行手术的患者，术后应禁水禁食6h。6h后，方可给予患者半流质食物，之后逐渐过渡到普通食物。采用臂丛神经阻滞麻醉的患者，术后即可直接使用普通食物。⑥医护人员应指导患者对患肢进行功能训练，常用Hughes、Neer的三阶段法[2]。包括第一阶段的上肢旋转、伸展练习。第二阶段的颈肩部集群运动。第三阶段的患肩的大范围活动、伸展、对抗训练。
1.2.3 出院指导。患者出院前，医护人员要对患者进行出院指导。告知患者若手术部位、患侧肢体出现任何不适（疼痛、红肿、畸形），请及时来院复查。每月及时在家属的陪同下进行复查。同时坚持对患肢进行锻炼。
2 结果
50例老年性肱骨外科颈粉碎性骨折患者患肢的恢复程度，良好41例，一般5例，4例患者的患肢恢复较差。其中2例患者不配合功能锻炼，导致肩关节僵硬，2例患者伤口延迟愈合，加强护理及换药处理后，情况有所好转。
3 讨论
近年来，我国逐渐步入老龄化社会，随着老龄人口的不断增多，肱骨粉碎性骨折的患者不断增多。只有对患者采取的合理的手术围术期护理措施，并在术后对患者的患肢进行合理、有效的功能训练，才能避免患者发生肩关节僵硬的现象，使其患肢得到更快的恢复。我院对选取的50例患者均进行了有效的患肢功能训练，训练效果良好，大部分患者的患肢功能得到了明显的恢复，只有2例患者不配合功能锻炼，导致肩关节僵硬。
总而言之，帮助患者对患肢进行功能训练，积极做好围术期的各项护理工作并对各类可能的并发症做出有效的预防可以提高老年患者肱骨外科颈粉碎性骨折手术的效果，促进患者的康复，有效提高了患者的生活质量，值得在临床过程中推广、应用。
参考文献
