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[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-89-02
随着医学的不断发展,护理知识结构也在不断发生变化,心理学、伦理学等在护理工作中的应用也丰富了护理学的内容。脏器移植、腔镜手术已广泛应用于临床,各种新型手术仪器及器械不断更新。手术室护理管理人员必须在知识更新快的今天,采用多形式的护理教学查房模式,合理组织查房内容,将理论和实际结合起来,使护士自觉努力学习新技术知识,并将护理伦理学和职业道德结合起来,使护理工作的价值真正得到充分体现[1]。
1 手术室护理查房内容
1.1 开展新手术查房,提高专科知识水平
在我地区实施首例断指再植及显微血管外科手术前组织教学查房。邀请临床资深专家主讲,负责教学的高职护士配合,在显微外科实验室进行模拟学习,讲解手术患者手术方式、术中要求、麻醉知识和解剖知识,从而掌握手术期重点环节的安全管理。
1.2 学习新技术查房、拓宽护理知识面
因手术室抢救外伤、大出血的患者较多,手术室护士要在术前迅速建立有效的静脉通道,便于输液输血及抢救药物的滴入。但由于患者血容量不足,四肢末梢血管充溢度较差,使穿刺置管成功率降低。针对此问题,手术室指定护士采用股静脉留置套管针及切开皮肤直视下静脉留置套管来解决静脉通道。通过多次实践后,护士长组织新技术查房,重点讲解以上两种穿刺的技巧和要点。通过查房全面推广新技术,人人掌握,大大提高了静脉穿刺置管成功率,为手术患者提供了安全保障。
1.3 注重医院感染规范查房,加强责任感意识
手术室以医院感染监测为例,通过每月的院感质控组检查,使手术室的管理按照预防医学的规律工作,从而提高护理质量。手术室设立一名院感质控护士,每月负责对全科的感染监测项目进行监测并督导院感工作,在监测结果得出后护士长召开院感质控查房,由院感质控护士通报结果并提出分析意见,使护士通过对通道、区域、医疗废物处理和污染源管理理论的学习,进一步强化了她们医院感染监测的观念。
1.4 关注手术患者的相关风险,预防差错的发生
任何差错都是可以预防的,为了达到这个目标,手术室在实施了手术风险评估表与手术安全核查表后,在手术患者、手术过程、手术部位、术中安全用药等方面有针对性地组织了手术安全查房。发现并规范了如下问题:对患者评估、病历回顾不充分;在核查中手术小组成员不在场;有字迹模糊的问题;手术用药在无菌区内、外对药物进行标注等。通过查房帮助了手术小组及手术室外(内镜室、介入手术室)降低发生差错的可能性。
2 查房形式
2.1 个案查房
遇到典型病例时进行个案查房,目的是加强手术护士对复杂、疑难手术的认知并了解手术配合方法。由配合手术的护士收集资料,在术前1d护士长与手术护士参加疑难术前病历讨论,提出围术期的相关护理问题,制定好术中的措施。例如:我院在给一名出生13h新生儿实施先天巨大脐疝修补术前进行的查房,制定了术中补液计划、保暖措施、血管的保护、预防皮肤的受压、术中准确估计失血量等护理措施,要熟悉小儿麻醉意外的种类和表现,掌握急救措施。使患儿得到周到的手术护理。
2.2 教学查房
手术室将教学查房制定为每月1次,在每年初就制定出全年的教学查房计划,由科室的继续教育组长担任主持、护理师以上人员担任老师、以多媒体课件形式进行授课。将一些直白的语言文字和复杂的人体各部位解剖层次、神经、血管等运用动画、图片等多媒体手段展示给大家,这种图文并茂、有声有色的教学查房模式使护士在学习过程中理解轻松、记忆深刻,同时也促使授课的护师掌握多媒体课件的制作方法。
2.3 床旁查房
在手术室交班后用10~20min对所有入室患者的情况进行查房,采用护士长提问、年轻护士回答的互动方式了解当日手术患者的动态信息及手术间管理的好坏,可调动年轻护士学习积极性。
2.4 示范查房
我院是教学医院,承担着中等职业技术学校护理专业学生的实习任务,故而在手术器械室设立了一个模拟手术间。在带教学生的同时也充分利用模拟手术间进行示范查房,按照手术护理技术操作规范,结合具体手术特殊的放置进行模拟演示,并摆放无菌器械台,不断熟练操作技巧,掌握配合要点。
3 护理查房要求
3.1 对查房带教老师的要求
查房带教老师自身素质是保障查房质量的关键[2]。首先带教老师要有充分的能力,根据科室内实际情况选出3位大专以上学历、8年以上专科护理工作经验并具有较强责任心、沟通能力、扎实理论基础和娴熟护理技术的护理骨干担任。
3.2 对手术护士的要求(洗手护士和巡回护士)
手术室护理的科学性、技术性很强,涉及很多专业,知识面广,要求手术护士不仅要有护理专业的基础理论和基本技能,还要具有各相关科室、各种不同手术的有关知识,如麻醉知识、解剖知识、生理病理知识等,这就要求手术室护士通过各种查房的形式,刻苦学习、不断深化自身内涵,扩大护士的知识范围,提高自我,使手术护理质量有很大的飞跃。
3.3 护士长定期督导检查教学查房质量
加强护理教学查房的检查与监控是手术室护理教学的一项主要工作,通过查看护士学习笔记和医生的问卷调查,与带教老师一起着重检查学习者的实践能力;分析结果并反馈给查房带教老师,这样可及时总结新情况、新问题,并与护士、查房带教老师共同提出整改措施[2]。
4 查房效果
4.1 提高了护士与医生的沟通
通过查房促进了手术小组之间的有效沟通。在危重患者抢救中,手术室护士熟练完备的术前准备、主动积极地执行医嘱、严谨地评估与查对深受医生的好评[3]。同时也提高了护士责任心,激励了护士对护理工作的思考和探索,保障了所有手术患者的安全。
4.2 培养了护士的综合素质
通过查房的锻炼,使护士在管理组织、语言表达、分析问题、科研写作等方面有了很大的提高,护理队伍也人才辈出,已有1位护士进入管理岗位,3位护士成为护理技术骨干;在护士技术操作、护理理论考试中,手术室成绩名列前茅。
4.3 总结手术配合及手术抢救成功经验
自护理查房以来,不断总结手术配合及手术抢救成功经验,并从中吸取经验教训,使大家能够顺利完成各种手术配合及大型手术抢救,挽救了危重患者的生命,手术成功率及手术室护士的整体素质明显提高。
[参考文献]
[1] 李晓玲. 护理教学查房的组织与实施[J]. 护理学报,2006,13(8):69- 71.
[2] 麻安秀,王霞,万伟英. 护士长在护理实习教学中的督导作用[J]. 中国护理管理,2006,6(9):29-30.
一、建立健全病区使用管理制度：
指定病区1 名主管护师负责建立病区镇痛泵管理档案；建立病区镇痛泵使用登记本。制定术后镇痛的专用登记表；表格内容包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号；麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径，药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目。所有术后镇痛的病人都建立登记表，登记表的内容项目要认真填写完善，以备记录使用。
二、建立术后疼痛病人管理工作流程：
病人返回病房后护士首先与麻醉师严格交接班，了解手术方式、麻醉方法、PCA 泵药物配比情况、锁定时间、PCA 泵开放情况，护士告知病人及家属镇痛泵使用注意事项：严禁碰撞、挂起、坠地，一旦发生立即与护士联系；起床活动时镇痛泵低于穿刺部位；严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果；不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮，评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度，疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药，观察镇痛效果，如效果不佳可与麻醉师联系。护士严格按流程操作。
三、加强护理人员的规范化培训：
科内护士学习人文关怀及疼痛的控制理论；麻醉师讲解镇痛药、镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施；对护士进行疼痛管理理论知识的培训，尤其是术后镇痛的新观点、新方法等。
四、加强镇痛治疗知识的普及：
协调麻醉科工作取得医生的支持与共同参与，宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素，争取临床医生的理解与支持。对病房护士加强护理方面的培训，以便在临床护理工作中加强观察，及时反馈镇痛治疗过程出现的问题，全面提高病人的镇痛质量和满意度。
五、做好宣教工作：
术前护士宣教质量与镇痛效果密切相关，应选择多个时间点对病人进行宣教强化。术前可让病人了解使用PCA 泵可能出现的问题，如镇痛药的副反应、镇痛效果等，并带其访视正在使用PCA 泵的病人，术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项。重视对病人及其家属的宣教工作，病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要，对病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法，镇痛泵的基本原理和结构。对镇痛可能出现的副反应要事先对病人及家属说明，解除病人及家属的顾虑，提高术后镇痛的满意度。对镇痛不全的分析原因，做好解释工作并妥善处理，给病人对术后镇痛以更多的了解，取得病人的配合。PCA 泵的使用观察及PCA 泵发生故障时能及时发出报警信号，护士应当及时查看报警信号提示的异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超过预设
六、建立资料汇总分析：
建立交接班制度，定时对登记资料进行汇总和总结，分析病人的疼痛感受，对出现的问题及时改进，使得镇痛管理更加科学合理。
七、保障各项管理制度的落实：
肾绞痛患者来院就诊时一般非常痛苦，疼痛为阵发性发作逐渐加重，剧烈如刀割样。伴有恶心、呕吐，大汗淋漓，持续数分钟至数小时。必须尽快进行有效的镇痛治疗。近年来，持续静脉自控镇痛应用使这个问题得到有效的解决，它使镇痛药物在血浆中能保持一个有效的、稳定的浓度。并且可让患者自行给药以迅速加强效果，治疗更加个体化[1]。本院肾绞痛使用持续静脉自控镇痛的患者采取综合护理，取得了较为理想的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在科收治的肾绞痛患者38例，肾绞痛诊断的金标准：（1）急性腰腹部疼痛或伴尿频、尿急、尿痛；（2）肉眼和（或）镜下血尿；（3）尿中排出沙石；（4）肾区叩击痛和（或）输尿管压痛；有尿路结石病史或经x线和（或）b超证实为泌尿系结石或虽未能被证实，但能排除其他疾病所致的肾绞痛。其中男28例，女10例，年龄26～57岁，平均46岁。肾绞痛诊断明确，都经过解痉处理疗效不佳的患者。结石直径均小于1 cm；均为单侧肾绞痛，肾绞痛持续时间6～36 h；表现一侧腰部或腰腹部绞痛，其中伴有恶心、呕吐13例，肉眼或镜下血尿5例，尿频、尿急6例，肾区叩击痛16例。
1.2 方法 均使用持续静脉自控镇痛，本院采用的是电子式镇痛泵，以电能为动能，包括泵体以及泵体相配的机械装置。泵体由微电脑和微电机组成，与其相配和的是一个旋转的机械装置。泵内药是芬太尼+地佐辛+昂丹司琼再加0.9%生理盐水至100 ml。镇痛泵以2 ml/h的速度给药，维持50 h左右。当患者还疼痛时，可以按压手控键钮，仪器就会追加给以预定的剂量，以0.5 ml/次，锁定时间15 min，从而达到安全和满足患者镇痛的需求。
1.3 结果 使用持续静脉自控镇痛效果满意，根据世界卫生组织疼痛级别将疼痛分为4级，0级为显效，i级为有效，ii～iii级为无效，以使用持续静脉自控镇痛30 min后的患者疼痛情况进行统计，0级37例，i级1例，ii～iii级0例，患者满意度100%。其中1例需要追加用量。
2 护理
2.1 镇痛泵的护理 做好宣教，向患者说明静脉自控镇痛泵仪器的性能、使用方法、治疗目的、药物的作用、剂量和反应等方面的知识，镇痛效果的确切性和安全性，详细说明镇痛泵的优点，消除患者的顾虑，让患者配合治疗，增加患者的依从性。把镇痛泵正确连在患者身上，静脉自控镇痛泵接到输液端，使用三通保证接头通畅。但尽量避免下肢静脉输入，因疼痛时患者不方便操作自控键，并且下肢静脉输液容易引起静脉栓塞。护士接班时，应了解所用镇痛泵的类型，观察是否连接妥当，在镇痛泵的使用过程中，检查镇痛泵的连接情况及泵体、管道有无漏液情况，注射部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况，了解患者镇痛的效果，询问是否有不良反应发生，防止镇痛泵的故障而导致短时间内大量泵入而造成用药过量。在为患者更换、补充液体或静脉催药后，始终保持三通接头的通畅，以免影响镇痛泵的进药[2]。因为镇痛泵的设计进药量2 ml/h，非常少，为了保确药物顺利进入人体必须有输液带进。随着药物的减少，镇痛泵的扩张囊会渐渐缩小，直至完全缺瘪陷，说明药物已经用完，报告医生根据患者情况是否追加用量或拆除。任何使用中的问题都可联系麻醉师。
2.2 并发症的护理
2.2.1 恶心、呕吐 恶心呕吐是静脉泵的较为常见的不良反应，是由于吗啡等阿片类疼痛药兴奋延髓化学感受器引起的[3]。但肾绞痛发作时也会引起胃肠道的反应，还有是应用一些妇科的用药如甲硝唑也会引起恶心、呕吐。要区分恶心、呕吐的发生原因，并保持病房的安静，减少患者的搬动。出现恶心、呕吐时头偏向一侧，预防误吸，及时清理口腔分泌物，必要时使用药物治疗，严重时及时调整疼痛方案。本组患者的疼痛泵内都加有昂丹司琼减轻疼痛药的
作用，本组患者无恶心、呕吐发生。
2.2.2 镇痛不完全 首先检查镇痛泵的连接是否正确，静脉泵的通路有无堵塞；再询问患者有无按压加药器，按压的力度够不够；亲自为患者按压，同时检查进药情况[4]。因此，护士要加强巡视患者，把疼痛泵的患者列入重点交班，发现问题及时与麻醉师沟通作对症处理。
2.2.3 低血压 镇痛泵内药物通过促进释放内源性组织液而扩张外周血管，引起性低血压，并能抑制血管运动中枢，可出现低血压[5]。当血压低于基础压的10%时，在病情允许的情况下可适当加快输液速度，当血压低于基础压的20%时，应暂停使用镇痛泵并严密监测血压的变化，必要时应用血管活性药物升压。同时护士指导患者或家属在使用镇痛泵时追加用药最多不超过9次，防止用药过大而引起低血压[6]。
2.2.4 皮肤瘙痒 皮肤瘙痒是由于阿片类疼痛药物对一些特异性机体有致敏作用，诱发组织胺释放而引局部或身出现红斑或荨麻疹。遵医嘱注射异丙或静脉注射纳洛酮，并做好皮肤护理，防止抓伤皮肤。
2.2.5 呼吸抑制 阿片类疼痛药对呼吸有不同程度抑制作用，呼吸抑制虽是最危险的并发症，但泵内药物量较低，因而相对安全[7]。加强巡视，一旦发现呼吸<10次/min，要立刻报告医生，夹闭疼痛泵，必要时应用纳洛酮[8]。
2.3 加强护理人员规范化培训 有研究表明，相当一部分护士是在疼痛出现后才给予被动的疼痛处理[9-10]，且临床医护人员对患者的疼痛重视不够，对疼痛患者的规范治疗了解仍然不够[11]，从专业角度护士可能缺乏疼痛相关基本知识，主观缺少对患者疼痛的重视，另一方面，医疗结构疼痛管理工作培训不足，不能满足临床护士的需求。因此，科内护士学习人文关怀及疼痛的控制理论；麻醉师讲解镇痛药、镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对护理措施，对护士进行疼痛管理理论知识的培训。更多地了解患者疼痛期间生理心理的变化，从理论到实践全面提升护士的疼痛知识水平，才能够正确管理患者的疼痛，满足患者对疼痛处理的需求。 调理 使用镇痛泵使交感神经纤维的神经冲动受到阻滞，内脏平滑肌因交感神经纤维阻滞而张力降低使胃肠蠕动受到抑制，产生腹胀的表现。应指导患者起居有时，适当运动，不能过劳，饮食应营养丰富，并少吃产气食物，防止肠胀气。鼓励患者树立战胜疾病的信心，使其保持良好的心理状态和精神面貌。给予有效的心理护理是促进康复的重要手段。
3 讨论
肾绞痛多数是因为尿路结石在排出的过程中停留在输尿管处，引起输尿管急性梗阻，造成输尿管平滑肌收缩痉挛，管腔内壁张力增加，这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛；结石梗阻可引起输尿管黏膜水肿，结石周围组织的局部水肿可解释为何小结石也引起梗阻，同理水肿也是阻碍结石排出的重要原因。由于黏膜水肿的存在，使结石的排泄通路变窄，管腔内壁张力增加，进而加重肾绞痛的程度。由于疼痛可以产生一系列的病理改变，使心率加快，呼吸急促，血压上升，导致烦躁不安、忧郁，继而影响消化系统功能、体力的恢复及对内分泌的影响等，严重影响患者的恢复。
本组38例肾绞痛患者，均在使用解痉剂（氢溴酸山莨菪碱）及阿片类镇痛药（如哌替啶）下疼痛不缓解，若继续增加药物用量，可产生口干、排尿困难、肠移动减慢及成瘾等副作用，重者危及生命。于是本院使用持续静脉自控镇痛有效的解决患者的疼痛问题。患者自控镇痛具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、患者满意度高等特点，患者并根据自身需要控制用药时间及剂量，从而有效克服药物动力学的个体差异，是一种真正人性化、符合不同患者需要的个体化镇痛治疗[2]。同时减少医护人员的操作。但是，镇痛可带来一些不良反应，故临床的细致观察、合理的预防与及时的处理尤为重要。
临床出现的恶心呕吐、低血压、皮肤瘙痒等不良反应，在一定程度上也加重了患者的思想负担，要求医护人员要及时做好患者的心理护理及采取适当的护理措施，使患者保持良好的心理状态，使心理和药物治疗达到最佳的治疗效果。
静脉自控泵的应用，缓解肾绞痛患者的剧烈疼痛，避免给患者带来的不利影响，但使用过程中有各种不良反应的发生，必须引起注意，在临床上，医护人员正确了解镇痛泵的原理、结构、疼痛药的药理作用以及得到规范化的培训。这样患者不但达到有效的治疗，并且对出现的不
良反应得到及时、有效的预防。提高了镇痛泵的使用安全性和有效性，从而保证患者无痛康复。
参考文献
[1]李煌，谢观土，张永福，等.氟比洛芬酯联合芬太尼用于小儿术后持续静脉镇痛的观察[j].医学研究杂志，2010，39（12）：349-360.
[2]苗丽华.肝胆手术后持续静脉自控镇痛患者的护理[j].中华实用护理杂志，2012，28（27）：23-24.
[3]周自永，王世祥.新编常用药物手册[m].北京：金盾出版社，1995：83.
[4]孔爱华.术后自控镇痛泵（pca）临床应用不良反应的观察与护理[j].临床和实验医学杂志，2007，6（1）：203-204.
[5]谢春玲.术后应用镇痛泵发生低血压的观察及护理[j].实用医学杂志，2008，24（18）：3248.
[6]邓平香，王一技.病人术后应用自控镇痛泵的观察及护理[j].当代护士（学术版），2006，15（5）：19.
[7]顾潇，张海燕，康琳.护理干预对开胸手术使用镇痛泵病人心理状态的影响[j].河北医学，2008，22（1c）：25.
[8]黄剑.外科术后病人自控疼痛泵的应用与护理进展[j].全科护理，2009，7（6）：1483-1485.
【关键词】
风险管理;手术室;应用效果;价值分析
风险管理作为先进的管理方式，现已广泛应用于医疗卫生领域［1，2］。护理风险是指患者在医院内进行护理过程中，可能发生的任何不安全事件［3］。传统的护理管理伴随着人们对医疗服务质量的要求提高已不能满足人们的需求［4］。手术室作为医院进行手术和抢救的重要场所，由于疾病自身的特点与抢救的不可预知性，决定手术室工作风险性极高，稍有处理不当，影响医疗质量，严重者可造成患者残废甚至死亡，后果非常严重。因此，手术室应加强风险管理，全面实施安全、有效、综合的护理管理模式，以确保患者生命安全，加强手术室管理水平，提高患者的满意度及减少手术风险事件发生［5］。本文将自2014年1月至2015年6月间手术室实施风险管理临床效果及应用价值做详细报道，具体如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选取河北省石家庄市第五医院2014年1月至2015年6月间住院的120例手术患者，作为研究对象，选取标准:在我院接受手术治疗，自愿参加本次调查并排除其他严重的慢性疾病的患者等。采用随机分组方式，将研究对象分观察组和对照组，每组60例。观察组患者采用手术室风险防御管理模式，对照组给予手术室传统管理方式。观察组中男36例，女24例;年龄8～59岁，平均年龄(36．9±5．1)岁;急诊患者13例，择期手术患者47例。对照组中男34例，女26例;年龄7～61岁，平均年龄(35．8±5．9)岁;急诊手术患者11例，择期手术患者49例。2组患者对比年龄、性别比及手术方式等基本资料，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
1．2．1对照组采用手术室常规管理模式，主要包括:
①手术前再次核对术者姓名，手术部位、手术名称，手术器械于术前、关闭脏器前、术后双人清点核对，并确保准确无误后方可进行缝合，严禁异物遗留在患者体内;②术间密切观察患者的生命体征，严格执行无菌操作，确保各种仪器设备正常使用，发现异常情况，及时报告医生，随时做好抢救准备;③手术后将标签贴于对应的标本，以免造成混淆;手术器械的清洗、消毒以及医疗垃圾的处理严格按照国家规定流程执行;将患者安全送返至病床。
1．2．2观察组采用手术室风险管理模式
1．2．2．1术前风险管理:
大多数患者在疾病得到确认后，会产生紧张焦虑情绪，甚至会出现自暴自弃的表现，拒绝治疗，不配合医护人员工作，甚至对医务人员恶语相向。此种情况是护理人员在工作中最为常见的风险因素［6］。因此，术前成立风险管理小组，强化风险管理意识，加强技能操作训练及理论知识培训，明确手术室现存或潜在的医疗风险，讨论手术中可能存在的安全风险问题，并制定相应的风险防范措施。术前要做到六查、四到位及十二对。六查是指接患者时的检查:包括病区、姓名、性别、床号、住院号、诊断、术前准备、用药及药物过敏情况;进入手术间时检查;开始麻醉前检查;消毒前检查;执刀前检查;关闭体腔前、后检查。四到位是指氧气、急救药品、电凝止血器、吸引器等必须到位。十二对是指核对患者姓名、性别、年龄、床号、科室、手术部位、手术名称、手术间、所需药品及过敏情况、所需物品、灭菌器械、敷料合格以及所用物品齐全情况。术前充分准备手术所需的物品及所需器械，确保正常使用，避免因物品器械准备不足使手术延时甚至无法进行。核对手术患者详细资料，包括麻醉方式、验血报告等［7］，确认接受手术患者与手术通知单一致，方可进行手术［8］。
1．2．2．2手术中风险防范:
术中密切监测患者的生命体征变化，随时做好应急抢救准备，以免意外情况发生，而延误抢救时机。手术室工作人员对手术步骤要清晰明确、操作标准要求达到零失误。因此，手术过程中要做到严格无菌操作，手术用药时，核对药品名称、规格、有效期等，时刻警惕输液反应及过敏反应发生;输血时，确保患者血型、输血量与输血单、血袋相符，两人核对后方可给予输血，严密观察，以防输血反应发生。术中严格按照手术室物品清点制度执行，及时清点台上、台下器械、纱布、棉片、纱垫、缝针及引流物等。手术关闭空腔脏器前清点、关闭体腔前清点，手术结束后再次清点以上手术用品。由两人核对确保准确无误方可缝合切口，严防异物遗留在患者体内;手术记录单进行记录时，项目内容填写完整，严格使用医学用语，数据资料统一，字迹清晰、严谨对手术病例进行涂改、代签、伪造或销毁事件发生，对术中添加止血纱布、缝针、器械、棉片、引流管使用及皮肤受压情况进行详细记录。由巡回护士与洗手护士共同对记录单上记录情况确认无误后签全名，手术记录单要随病例一起归档，以便更好地规避医疗风险事件发生。若术中需要做冰冻切片需由专人送检，送检人和接收标本者，均应进行登记并签全名。术中应密切观察患者的生命体征，并及时反馈给主刀医生［9］。
1．2．2．3手术后风险管理:
手术完成后，严格按照标本留取制度，将相关的标本放于固定容器，填写患者信息，贴上标签，做好登记，确定无误后，及时送检［10］。术后双人清点器械，按照规定流程，对手术器械及医疗垃圾进行清洗消毒处理;安全送患者返回病房，护送过程中，床两侧一定要加好围挡，避免患者坠床;术后对手术中出现的问题进行分析、总结，吸取经验教训，进一步完善手术室制度和流程;加强风险防范意识教育，对患者和家属提出的要求，及时进行沟通和解决。
1．3评价指标
综合比对2组患者手术室存在风险因素、风险事件发生机率及患者满意度及投诉纠纷情况。其中，患者满意率是通过满意度调查分析问卷产生。问卷共设非常满意、满意和不满意三项。总满意度=非常满意+满意［11］。
1．4统计学分析
应用SPSS20．0统计软件，计数资料使用率表示，组间采用χ2检验，计量资料以x珋±s表示，采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．12组患者手术室风险因素发生对比
手术室存在的风险因素主要有器械因素、技术因素、手术感染因素、管理因素及其他因素等，2组患者采用不同管理模式，对风险因素发生情况进行比较，除技术因素外，其他风险因素，差异均有统计学意义(P＜0．05)。
2．22组患者风险事件发生率比较
实施风险管理后，通过比对，观察组手术工作中术前准备、手术记录、无菌操作、切口感染等方面出现差错机率，明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。
2．32组患者满意率与投诉率比较
观察组患者总满意率和投诉率为95．8%和4．1%，对照组患者为82．6%和13．8%。实时风险管理后，观察组患者总满意率明显高于对照组患者，其投诉率明显低于对照组，2者比较差异有统计学意义(P＜0．05)。
3讨论
手术室中存在的任何风险因素都会直接威胁患者的生命安全，防患于未然，减少医疗纠纷，为患者提供优质安全的服务是每一位医护人员的职责［12］。因此，风险管理在医院手术室的工作中应始终贯穿手术室整个操作过程，加强对医务人员风险防范强化意识，对有效控制风险事件的发生［13－15］、及早有效地进行风险阻断，其主要目的为手术患者提供高质量和零风险的综合服务。手术室管理的核心前提是确保手术安全，手术中，任何小的疏忽或大意，都有可能威胁到患者的生命安全。本次研究主要通过对观察组患者采用风险防御管理模式，在术前、术中、术后进行风险防御阻断。日常工作中，加强对医务人员进行专业技能以及理论知识培训，降低风险事件发生几率;定期学习法律法规及风险知识教育，使工作人员养成严禁、细致、认真、负责地工作态度［16］;手术过程中严格按照规章制度执行，详细核查各种信息、认真检查手术器械及手术用品等。有关研究提示，由于手术室工作环境的特殊性，风险事件的发生尤为突出，在对病人处置、治疗操作及抢救等每个环节，都应重视风险意识管理，对确保手术成功具有重要作用［6］。有学者认为，手术室中，积极应用风险防御管理模式，可最大限度地降低医疗风险事故，提高患者生存质量，提升患者满意度［17］。通过结果分析得知，手术室风险事件发生与患者的认知程度不够及实施护理操作时其全面性、细致性做不到位有关［18］。传统意义上的健康教育方式主要表现为患者进入手术室前，短时间内难以起效。因此，手术室需要派出具有丰富经验的护理人员对患者进行全面指导、并协助其完成相关操作或行为，通过给予护理风险意识管理，有效规避手术室各种风险事件发生，保证手术顺利进行。同时，对提高患者手术治疗效果与满意度，改善护理满意度，提升手术室服务质量，降低风险事件发生率［19］方面具有重要作用。本次研究结果显示，2组患者在风险因素发生情况、风险事件发生几率比对中，除技术因素以外，观察组患者优于对照组，差异明显(P＜0．05);在患者满意率、投诉率方面，观察组患者总满意度为96．67%，投诉率为3．33%，对照组患者总满意度为86．67%，投诉率13．33%，对比差异有统计学意义(P＜0．05)。
综上所述，通过对手术治疗的患者实施风险防御管理模式，能够有效预防不安全因素，减少风险事件发生，提高患者满意率，降低其投诉率，减少医疗纠纷，效果明显，有临床价值，值得大力推广应用。
作者：贾运乔 郑浩杰 侯桂英 冯小涛 张亚云 穆海燕 尹伟涛 赵欢 单位：河北省石家庄市第五医院传染科 河北省人民医院 河北省石家庄市第八医院 河北省石家庄市第一医院 河北省无极县医院 河北省儿童医院门诊部
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中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0031-04
随着社会的进步，人们生活、文化水平的提高，病人及家属自我保护意识，法律观念、意识增强，对医疗质量、护理、服务质量、提出了更高的要求。特别是儿科，大都是独生子女，一旦发病，父母格外紧张、焦虑，他们大都过分照顾，夸大病情，对医护人员提出过高要求。患儿和患者家属一旦进入医院大门，如果我们稍不留意或违反操作规程，就会造成病人家属的不满意或投诉，造成护患之间的矛盾和护理纠纷，因此我们认为护理人员必须提高自我保护意识，才能使护理缺陷消灭在萌芽状态，避免护理纠纷，具体做法如下：
1加强法律知识的学习，提高自我保护意识
1.1 重视儿科护理工作的法律问题
1.1.1 加强法律意识和职业严肃性：年轻护士的社会经验不足，在患儿家属面前大肆发泄不满挤对医院内部人员、制度的议论，临床经验也不足，没有真正了解患儿家长的知情同意权，都是引发纠纷的潜在因素，也反映了法律意识的薄弱和职业严肃性教育的不足，因此培养严谨的工作作风是减少纠纷的重要措施。
1.2.1 加强专业知识和法律知识学习：只有高水准和有预见性的护理才能保证患儿的安全，要善于分析，勤于记录，不断巩固专业知识和人文知识，并以《医疗事故处理条例》的培训为基础，学习法律法规，对医疗差错、事故进行分析讨论，总结经验教训。整个社会和医疗制度不断发生变革，儿科护理工作也应不断适应新的情况，如何在日常工作中降低风险、维护自身及患儿利益并预见风险倾向是儿科护士面临的新课题，不断的提高服务质量，以科学的态度对待患儿家长，开展多种沟通形式和交流思想的渠道，形成相互理解的护患合作关系，并努力提高法律意识 ，加强法制教育，提高儿科护理工作的整体水平及儿科护士的职业道德修养和职业素质，避免护理纠纷的发生。
1.2 认真学习专业知识技能
护理工作本身是一项独立完成的、责任重大的服务性工作，她面对的是人的生命，特别是幼儿，生命脆弱，作为一名护理人员，必须要精通护理基本理论和专业知识，如熟练掌握小儿头皮静脉穿刺，如果操作技能不强、反复穿刺，容易引起患儿家属的不满；或由于医生开医嘱时因笔误，将氯化钙10ml写成氯化钾10ml静注，如果护士理论知识水平低，盲目执行医嘱，就会引起医护耦合性[1]差错，因此必须要提高护士本身应对的能力，护士必须要有正确的价值观，面对现实，提高适应能力，努力提高自身的业务素质和技能。加强护士规范培训和继续教育对护士再学习是十分重要的，鼓励护士参加自学考试、函授大专或本科的继续教育学习，可选送有培训前途的年轻护理骨干外出参加各类短期学习讲座、学习班、进修班，不断扩展理论水平，以了解国内外的新知识、新动态、新观念；定期实行绩效考核制度，护理部、护理管理者应加强护理质量督查，尤其是环节质量的监控，对护士工作进行全面评估考核，帮助护士找出自己绩效差的原因，激发护士潜能，并将绩效考核成绩纳入技术档案，作为晋职、晋升、续聘上岗、评先的依据。同时，树立护士的危机意识，让护士有高职低聘的风险，并在思想上产生危机感[2]。这样才能提高全科护理人员的技术水平，保障护理安全。
2改善服务态度，规范服务行为，注意护士仪态，保持良好的心理
2.1 改善服务态度，转变服务观念
2.1.1 患儿的健康牵涉很多人的精力，如患儿父母、爷爷、奶奶、姥姥、老爷等等。他们你一言我一语不断询问患儿的病情，如果服务态度不好、解答问题态度生硬，均可导致护理纠纷的发生。患者接受诊疗期间，护理人员的态度生硬，工作拖沓，解释缺乏耐心，都可引起患儿及其家属的不满。护士应该从患儿的健康、患儿家属的切身利益出发，体会患儿家属就诊时焦虑的心理和迫切得到诊治的心情，从而变被动服务为主动服务，减少护患冲突，对患儿家属做到有问必答，有错就改，无错耐心解释，绝不与患儿家属发生正面冲突。护士还必须要有主动与患儿家属沟通的意识，要掌握患儿病情变化。因此护理人员具备良好的服务态度是减少护理纠纷发生重要因素之一。
2.1.2 转变服务观念，增强服务意识：加强护士自身素质建设，提高职业道德，使他们转变服务观念，增强服务意识，树立“以人为本”，以病人为中心”的服务观念，在治疗过程中提倡“微笑服务、优质护理服务”，多与家属进行交流沟通，采取换位思考的方法，减轻家属的焦虑，使其在住院期间能够理解护理工作的特殊性，增强他们的信任感，建立良好的互动关系，从根本上杜绝纠纷发生。
2.2 规范服务行为
在为患儿服务中，如注射穿刺、抽血、做基础护理等时，应做到文明礼貌，语言亲切，对患儿父母提出疑问和过激语言行为，应耐心和心平气和的解释，安慰，体谅，用实际行动来感召他们，围绕着满足患儿父母对我们工作的理解和信任来进行我们的护理工作。
2.3 提高自身综合素质，打造专业形象
作为一名儿科护理人员，还应具有较高的综合素质，具备良好的职业礼仪修养，既代表了护理人员的专业形象，又代表了一个护理人员的专业水平，能让患儿及其家属信服。因此我们要有：
2.3.1 加强责任心，提高理论与技术水平，提高“一针见血”率。针对儿科护理的特点，给新护士制定详细的培训计划，平时如遇到疑难问题大家在一起切磋技艺，不断总结经验，通过比、学、赶、帮、超共同提高护理技术水平。
2.3.2 培养护士良好的医德修养和职业情感，要以宽容、理解、接纳并安抚的态度对待家长的误解、迁怒与不理智[3]对不配合治疗的家长，应使用一定的语言艺术和委婉的方式来沟通，避免正面冲突，防止事态扩大。
2.3.3 举止大方、优雅，按着装标准着装，衣帽整洁，长发前不过眉后不过肩，不戴耳环、大围巾、戒指、不擦指甲油、不化浓妆、不穿响底鞋。
2.4 注意培养自身对挫折的承受能力
由于护士与患儿及家属直接接触的机会太多，随时都有可能接受来自患儿和其家属的许多“不适宜的刺激”。如患儿在受到疾病的折磨时，因对医院环境的不适应，其家属对患儿的病情冲突，就会心情烦躁、主观感知异常，激惹性增高，从而产生攻击性因子向护士发泄，导致护士工作受挫。从而由于女护士自身的生理特点，在经期易出现情绪不稳定、自制力减退、疲劳、注意力不集中等现象，这也会引起护士失去自控力而与患儿和其家属发生冲突。护士要避免和消除自己因受挫而产生的心理困扰，做到：(1)必须对护理工作中出现的挫折有充分的心理准备，护理人员特别是儿科的护理人员要善于学习和积累应付各种困难和挫折的经验，对患儿或其家属所表现出的误会、不配合、甚至不礼貌的行为，采取谅解的态度，可用“角色置换”来调控自己的情绪，避免发生冲突。(2)拓展自己的知识领域。护理学社交面很广，护士因广泛学习护理专业的边缘学科，如心理学、伦理学、社会学、美学等人文科学知识，以培养和提高自己的评价事物的能力；丰富的知识储备，还能使护士在挫折面前头脑清醒，应变自如，摆脱心理困扰，以更大的热情做好工作。
3严格执行医嘱、查对制度和做好解释工作
凡各种注射应按治疗单或医嘱执行，儿科配药比较琐碎，剂量要求准确、严格。在配药过程中严格审视医嘱；对过敏药物询问过敏史，并按规定做好注射前的过敏试验，如为患儿做头孢菌素类过敏试验前应事先同患儿家属解释清楚，皮试结果是阴性，就可以注射该类药品，但万一皮试结果是阳性，此瓶药液就得扔掉，不能退回药房，只有我们严格按照操作规程和规章制度去做，解释工作到位，患儿家属一般都可以理解。但是如果护士解释工作没有做好，患儿家属没有思想准备，皮试结果阳性后，既没有得到治疗又花了钱。此时心里很不平衡，就会引起护理纠纷。我们应主动与患儿家属进行沟通，做耐心细致的解释工作。如果医护人员每做一项治疗，护理操作前都向患儿及其家属讲清治疗的目的、药物的作用以及可能出现的问题，使患儿及其家属对自己或子女的疾病治疗、护理过程有一个明确的了解，有思想准备，这样不仅取得患儿及其家属的配合、理解，并能使之产生安全感。因此建立良好护患关系是减少护患冲突，防范护理纠纷的重要环节。
4严格遵守各项护理操作规程，规范护理记录
4.1 护理操作规程
医疗工作和护理工作是两个相对独立的科学，医生和护士分别拥有不同的权利，承担不同的责任，护士不能越权进行本不是自己职责和权力范围内的工作，绝不能自作主张随意变动、更改或不执行医嘱。《医疗护理操作常规》是医护人员进行日常工作的指南，是前人的经验和一系列血的教训的总结[4]。因为《医疗护理操作常规》是广大医务工作者经过实践经验，不断充实、修改、完善逐渐形成的，每一项都有其可行性、必行性和科学的内容，因此严格遵守各项操作规程，是护理人员必须遵守的。因此，严格遵守医院规章制度是预防和判断差错事故的重要因素，是正常护理活动的保障，只要我们严格按操作规程去做，哪怕患儿父母有误解，我们一定会得到法律的保护。
4.2 临床护理记录
临床护理记录包括住院证、入院评估单、体温单、医嘱单、护理病历、护理记录、危重患者记录单、抢救记录单、护理交班报告等。这些记录是全面反映患者整个救治过程的主要依据，在法律上有着不容忽视的重要性。但有的护理人员自我保护意识不强，当工作繁忙，尤其是在急诊抢救患者时，护理人员为了争取时间，往往着重于积极采取抢救措施而对护理记录的及时性、严肃性、全面性却不注意或不够重视，应付了事，涂改较多，甚至出现医嘱时间与护理执行时间存在差异等情况，如一旦抢救失败或没有到达预期的目标时，患者或家属不满意、情绪高涨，会要求病历公开或查阅有关资料，不全或有涂改等记录会促使家属对各种治疗护理措施产生更大的怀疑，甚至造成护理差错事故。护理记录是临床诊治患者病史资料不可缺少的一部分，是衡量护理质量高低的依据，也是医疗、护理、教学、科研、护理管理的重要工具，具有法律效力，可以成为权威性书证材料，所以必须重视护理记录的书写与保管，不得丢失和随意篡改，同时注意护理记录与医疗文件的同步性，这样可以避免患儿发生意外后患儿家属要求公开病历或查阅有关资料时有据可查，避免发生一些不必要的护理纠纷。
5严格遵守劳动纪律
护理人员少，工作任务重时，护士就超负荷的工作。儿科护士天天面对的是患儿及变化多端的病情，发生不确定因素多，儿科护士必须及时观察患儿的病情并迅速作出反应，容不得半点疏忽，因此，儿科护士要有敏锐的观察力，护士敏锐的观察力对从病人身上获取直观资料，判断病人需要，帮助医生诊断病情，评价治疗和护理效果，以及预计可能发生的问题等具有非常重要的意义。特别是儿科的护士更要有敏锐的观察力，患儿大多不能表达自己的病情，患儿家属有时也不能够了解病情的发展趋势，护士可以从患儿的呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、口唇干燥或湿润等情况获取患儿的信息，而且对患儿的面部表情、行为举止、哭泣声、叹息声、声、咳嗽声等都有敏锐的觉察，能预感到患儿的疾苦和需要。否则直接威胁患儿的健康，甚至生命，护士必须为此承担相应的法律责任，杜绝工作中的差错、事故是每个护士努力的方向。因此，护理工作是一项风险大、责任重的工作[5]。儿科工作量大，护理人员少，超负荷工作，待遇低、社会地位不高，其在合同制护士中更普遍，致使护士感到自己的工作未被尊重，劳动未得到认可，劳动价值未得到体现。使少数护士身心疲倦，产生厌烦心理和畏难情绪，轻视护士工作，有的甚至希望脱离护理岗位。患儿病情变化快，如果护理人员脱岗，患儿的治疗、抢救贻误了时机，就会造成不满和投诉，引起护理纠纷。因此，工作中责任心不强，注意力不集中，情绪波动大，对患者态度不好，不严格遵守劳动纪律，以致发生医患纠纷，从而给患者带来不安全的后果或不安全因素。
总之，在临床护理工作中，我们本着以患儿为中心的原则，采取各种预防措施，提倡做好护理风险管理，即把发生护理不安全事件的消极后处理，变为不安全事件发生前的积极预防，最大限度的减少和避免护理纠纷，同时也要尊重事实，勇于面对和正确处理护理纠纷，维护患儿和护理人员的合法权益为患儿服务，只有这样，才能防患于未然。
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