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0 概述
不管是在企事业单位还是在政府工作部门，档案是各个单位都必不可少的信息资源。档案中包含了与企业发展息息相关的重要信息，企业各项工作的资料管理都是通过档案的形式来实现的，并以档案文件的形式进行存储。传统的档案管理工作大多数是依靠工作人员手工地完成档案的记录与管理，通常通过纸质媒介进行保存。在对慢性肾脏病人档案的方式上，本单位工作人员只是机械地将档案资料的内容整理、录入到计算机中，从某种程度上说，这一方式并未对档案管理工作达到明显的提升效果，整体的管理水平还有待提高。为了便于档案信息得到安全可靠的管理，提高工作效率，同时避免因人为因素所造成的错误，因此，开发一套符合单位实际现状的慢性肾脏病人档案管理系统有着重要的实际意义和应用价值。
1 系统分析
本单在对慢性肾脏病人的管理过程中，为了确保能够清楚的掌握每个病人的情况，为每个慢性肾脏病人进行建立档案，并且不断的更新档案，以掌握病人的最新情况。
在β性肾脏病人健康档案管理工作中，首先需要确定建档的对象，一般要求对所有的慢性肾脏病人建立档案，无论他的性别和年龄。本单位会定期对这些慢性肾脏病人进行走访，到他们的家中了解他们的病情。同时，还会开展定期的免费身体检查工作，这样能够掌握慢性肾脏病人的身体的整体情况。对所开展的这些工作都需要通过系统来进行处理，例如进行体检之后，需要将体检的信息录入到系统中并保存，再由专门的医生对其身体的健康情况作出一定的判断。
在确定要建档的慢性肾脏病人之后，需要对他们进行建立档案，档案中需要包括两大类信息，一类是居民的基本信息，另一类是居民的健康状况信息包括所患慢性肾脏病的情况。
用户最主要的业务是对慢性肾脏病人健康档案进行管理，除此本单位还组织一些针对慢性肾脏病人的健康教育活动，通过这些活动让他们更加了解自己的病情并更好的配合医生的治疗。
2 系统结构设计
本系统在软件架构自上而下分为表现层、业务层以及持久层。表现层主要是由HTML、页面等组成。而业务层主要是由通过接口来完成用户发送的访问请求，系统中所有的控制类和实体类都被存储在该层中。持久层由各种框架以及数据库等组成，其基本功能是完成对数据库中的数据进行各种操作。系统的软件架构如图1所示。
3 功能设计
本文根据对系统的需求分析，将系统功能划分为档案基本信息管理模块、慢性肾脏病管理，健康教育活动管理模块、查询统计分析模块和系统管理模块，如图2所示。
1）档案基本信息管理，设计对慢性肾脏病人的基本信息和健康基本情况进行管理，掌握每个慢性肾脏病人的具体情况。
2）慢性肾脏病管理，对患慢性肾脏病人的病情建立详细的档案信息。包括慢性肾脏病人每次看病的诊断信息、检查信息和诊断信息。对本单位为病人所开展的病人随访情况进行维护管理。
3）体检管理，登记并维护对慢性肾脏病人开展的定期体检的基本信息以及每个参加健康体检的病人的检查结果。
4）健康教育活动管理，对本单位针对患有慢性肾脏病的并所组织的健康教育活动情况的维护和管理，同时记录慢性肾脏病人对每次所开展的健康教育活动的满意程度和建议。
5）查询统计分析，对慢性肾脏病人的信息及健康信息进行统计查询和统计分析
6）系统管理，对使用系统的用户及其角色信息进行管理，对系统数据库中的数据进行管理。
4 数据库设计
数据库设计是整个系统设计中的核心环节，其设计质量将直接对软件的质量起着重要的影响。在数据库进行设计的过程中需要将要处理的现实世界与数据库原理知识相结合完成设计，本系统在数据库设计的过程中遵循的原则为：
1）处理的原始单据与实体之间的关系。
在为数据库建立实体联系模型是，要将现实中处理的实际单据与实体之间进行对应，为系统建立实体并分析实体之间的联系，实体之间的联系就是现实中分析出来的联系。这种联系可以一对一或一对多或多对多。
2）主键与外键
对每个实体都必须要有一个实体标识符，该实体标识符又来唯一识别每个实体，不同的实体之间要通过外键来发生联系。不仅如此，主键与外键还能够分别保证数据库中数据的实体完整性和参照完整性。
3）基本表需满足原子性、原始性、演绎性和稳定性的性质。
4）范式标准
基本表中字段的相互依赖关系，应至少满足第三范式，最好能达到BCNF。更高一级别的范式可以更好的避免数据库中数据的冗余、插入异常、删除异常。
5）正确处理实体之间的多对多的关系
在将实体转换为表时，要注意必须为其联系也建立一张独立的表。该表中的主键是由两个实体的实体标识符共同组成，再加上联系本身的属性构成表的所有字段。
6）完整性约束的三个方面
数据库设计时需要充分考虑数据的完整性约束，分析并设计表之间如何联系，表中字段需要满足的条件。
中图分类号：G27 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
社区慢性病档案是社区一些特定的人群的病历资料组成的系统化文件，包括糖尿病、高血压等疾病的档案，它是全科医疗实践、质量评价、教学科研、防治疾病的需要，是社区卫生服务的科研和教学的理想资料来源。社区慢性病防治的最大困难是人力资源匮乏，发挥社区卫生服务体系的作用，建立慢性病档案，有利于促使慢性病朝着有序化、规范化的方向发展。
1 建立和管理慢性病档案的意义
1.1 慢性病档案管理可提高医疗质量
慢性病档案可以提高全科医生的医疗决策水平和服务质量，也可以作为处理医疗纠纷的法律依据，是有效评价医疗质量的需要。
1.2 慢性病档案建立和管理有利于社区医生实施防治
通过对慢性病患者进行长期的照顾、管理和指导，能增加发现现存的危害健康的因素的机会，从而更有效的为社区人民服务。通过建立和管理慢性病档案，对慢性病的防治措施和健康行为进行宣传，提高慢性病的控制率。
1.3 建立和管理慢性病档案是医疗实践的需要
全科医生的治疗方法和临床策略依据的就是医疗问题的性质、服务方式、自身职责、服务范围以及拥有的资源状况，慢性病档案是医疗特殊环境下的特殊产物，要求全科医生通过了解建档对象的背景，正确鉴定患者提出的问题和表现的临床症状，在了解过程中作出详细资料记载，这些资料都是医生作出正确临床决策的依据。
1.4 建立和管理慢性病档案有利于完善社区“六位一体”的功能，“六位一体”是指社区集保健、预防、健康教育、医疗、计划生育技术指导、康复六位为一体的社区医疗卫生服务网络体系
在档案的建立和管理中，对慢性病实行一体化的防治措施，充分体现了“六位一体”对社区、家庭、个人服务的内涵，服务于疾病的防治，体现了“六位一体”的功能。
1.5 建立和管理慢性病档案是全科医生教学科研的需要
慢性病档案可以作为防治疾病、促进社区健康的重要依据，也可以通过对患者背景资料和心理、生理等问题的记录发挥档案的逻辑性、连续性和完整性，有利于提高全科医生处理患者和临床思维的能力，是全科医生教学科研的需要。
2 社区慢性病档案的建立
2.1 通过日常的门诊服务建档
因为社区卫生服务站“六位一体”的医疗服务，慢性病患者在服务对象中较多，在为这些人服务的时候，通过了解患者本身和家庭成员的健康状况，对符合慢性病建档的人员进行建档，可减少财力、物力、人力的投入，也可减轻社区服务人员的工作压力，通过不断发现新的对象，建立新的慢性病档案。
2.2 通过基线调查建档
社区卫生服务站一般要对居民进行基线调查，了解区域、社区、家庭、个人的基本情况，这时投入的人力、财力、物力较大，因此，可通过此项工作对慢性病建档，完善以后的工作。通过对社区家庭的基线调查，一经发现有慢性病的家庭成员，要立即建立慢性病档案，这时建立的慢性病档案一般较为全面，真实性也较高。
2.3 通过宣传健康教育活动建档
社区卫生服务站要经常性的开展健康教育，定期或不定期的举办健康讲座，向居民传授健康的理念和行为。通过社区中的健康专题讲座提高人民对健康的关注程度，提高慢性病患者建档的自觉性，当一个社区的慢性病患者主动要求建档时，该社区慢性病的建档率就会大大提高。
2.4 通过上门服务、巡诊建档
社区卫生服务站通过定期或不定期的开展出诊、巡诊、义诊、上门服务，发现新的慢性病患者，进行建档。这种建档途径拓展了慢性病管理空间，夸大了慢性病建档的范围，能有效提高慢性病的管理率。
3 社区慢性病档案的管理
在建立了社区慢性病档案以后，要对慢性病档案进行管理，掌握资料的整体性和系统性，明确管理的档案在社区卫生服务体系中的作用。
3.1 社区慢性病档案的管理内容
慢性病档案管理内容要在有表格式内容的基础上，对患者慢性病的发生、发展情况进行管理，分析、评估其疾病，找出危险因素，提出预防措施，指导患者用药。具体内容包括以下几个方面：（1）表格式内容。（2）慢性病的现状。（3）慢性病的评估。（4）对疾病指导用药。（5）防治和干预措施的制定。
3.2 社区慢性病档案的管理要求
要根据地点、工作环境、人员、管理对象等情况制定相应的管理措施，但总的来说，要实行动态化管理，形成对档案建用归建的循环；实行分类建册管理，根据疾病的种类分类登记；实行规范化管理，各项内容要规范，提高卫生服务的质量，为社区筛查、社区诊断、健康教育提供决策依据。
3.3 完善慢性病档案管理体系
社区可成立慢性病管理小组，负责本社区的慢性病的管理工作，使慢性病有人策划，有人落实，有人监管，小组通过分工合作协调发展，完善慢性病档案管理服务体系。
在社区开展慢性病档案的建立和管理工作，可有效的利用社区卫生服务部的人力资源，满足慢性病患者的需求，推动进一步开展慢性病档案管理工作，改变慢性病档案管理困难的限制，扩大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，应加强对社区慢性病档案的建立和管理。
参考文献
[中图分类号] R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0134-02
高血压病是心脑血管的常见病和多发病之一，是脑血管病、心脏病及肾脏疾病发生的主要诱因。目前，我国高血压患者已达一亿多人，其中老年高血压患病率达22.4%～71.0%，已成为影响老年人健康长寿和生活质量的主要疾病[1]。有研究资料指出治疗高血压的最有效措施是“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”[2]。由此可见，全科医师在高血压防治中占有很重要的地位，所以探讨一种有效的模式来防治高血压成为一个新的课题。为了调查老年个体化慢性病档案的建立对老年高血压患者的影响，笔者对本社区内100例老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，取得良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
200例患者均为2011年2月～2012年2月本辖区内的老年高血压患者，所有患者均符合《中国高血压防治指南》的诊断标准，将患者随机分为观察组和对照组，每组各100例。观察组患者中，男74例，女26例；年龄57～72岁，平均（62.3±5.1）岁；平均病程（46.4±10.4）个月；其中，本科以上学历8例，大专19例，中专及以下学历73例。对照组患者中，男71例，女29例；年龄58～73岁，平均（63.1±5.4）岁；平均病程（48.1±11.2）个月；其中，本科以上学历6例，大专14例，中专及以下学历80例。两组患者在男女比例、年龄、病程、文化程度方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
观察组对高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行；对照组执行一般的社区干预，1年后比较两组高血压患者的疗效。老年个体化慢性病档案内容的具体内容如下。
1.2.1 患者的基本资料 包括姓名、性别、出生年月、年龄，联系电话、老年情况、宗教情况、慢病情况、病程等。
1.2.2 血压的监测 要求老年高血压患者每天监测血压1次，至少隔天1次，将血压数值记录进档案，制成一个连续的动态图。
1.2.3 随访记录 每月随访1次，对老患者进行个体化指导，将随访的结果记录进档案。
1.2.4 体检记录 定期对患者进行全面体检，将所有体检结果记录进档案。
1.2.5 开展高血压健康教育与干预工作 包括开展电化教育，高血压健康知识讲座，举办宣传栏、高血压宣传主题健康教育活动等。
1.2.6 高血压高危人群登记和管理 对于高血压严重患者，或者有严重并发症的患者进行高危人群登记，作为一个特别关注的档案。
1.2.7 高血压社区/医院双向转诊制度 对于高血压患者必须建立双向转诊制度，这对患者、社区和医院均有利，严重时转诊至医院，稳定时转入社区，可以节省医疗资源及减轻患者的负担。
1.2.8 逐步推行“高血压自我管理小组”管理模式 这种模式是以患者自我管理为中心。制定“高血压病自我管理手册”让患者进行自我学习，然后定期开展研讨会，解答患者的疑问，教会患者怎么样进行自我管理。
1.3 一般的社区干预内容
包括开展健康教育、饮食指导、心理疏导、科学生活方式指导、规范化用药、实验室指标全方位的监测。
1.4 疗效评价
按卫生部制订的“心血管系统药物临床研究指导原则”进行评定。显效：舒张压下降≥20 mm Hg或≥10 mm Hg且降至正常范围；有效：舒张压下降10～19 mm Hg或下降≤10 mm Hg但已降至正常范围或收缩压下降≥30 mm Hg；无效：未达到上述标准。总有效=显效+有效。
1.5 统计学方法
应用SPSS 15.0软件进行统计学处理，计量资料运用t检验，计数资料运用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者干预前后血压变化的比较
干预后，观察组患者的收缩压、舒张压与对照组比较，差异有统计学意义（P
2.2 两组患者临床疗效的比较
干预后观察组的总有效率为94%，对照组为82%，两组间差异有统计学意义（P
3 讨论
慢性病（高血压、糖尿病等）是终身疾病，决定了社区慢性病管理是一项长期、系统性的工程[3]。健康档案是一个连续、综合、个体化健康信息记录的资料库。自设立健康档案以来，社区干预的治疗模式已经逐渐发生改变，由以往单一、被动变为综合、主动性的社区干预[4]。目前我国老年人慢性病形势严峻，通过对慢性病患者建立健康档案，动态掌握不同人群的健康状况、危险因素和疾病信息变化情况，并以此提供相应个体化的慢性病目标管理干预服务措施，从患者自身实际出发，对患者病情进行个体化监控。高血压是一种需要终身管理，涉及生物、心理、社会多方面问题的慢性病，需要长期的医患双方的共同参与，共同合作，所以在建立健康档案的同时，要实行个体化。从本研究的结果也可以看出，实行个体化老年慢性病档案以后，老年高血压患者的收缩压、舒张压比一般的社区干预效果更加明显，有效率也明显地增高。
社区慢性病管理通过一些途径加以预防和控制，为慢性病的防治提供了可能性[5]。个体化老年慢性病档案可有效控制慢性病的发生，减少慢性病所带来的并发症，促进生命质量的改善。可以说，个体化老年慢性病档案是目前可被认同的预防和控制慢性病的手段之一。实施高血压疾病细节管理是对现行社区慢性病管理模式的一种探索和补充[6]。个体化老年慢性病档案与此相类似，它是综合了目前的慢性病管理措施，在实行慢性病管理的同时加入个体化模式，使得患者可以从自身实际出发，对患者病情进行个体化监控，效果更明显。从目前社区慢性病防治情况来看，上门访视这种方法是行不通的[7]，所以“高血压自我管理小组”[8]管理模式应该得到更大的重视，一旦成熟建立以后更能节省医疗资源，将医疗资源分配得更加合理。所以对社区老年高血压患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，可以很好地控制老年高血压患者的血压稳定，值得推广。
[参考文献]
[1] 刘德平，曾学赛，曾环字，等.老年人24小时动态血压正常参考值研究[J].中华老年医学杂志，2004，23（10）：729-730.
[2] 刘力生，王文，姚崇华，等.2009年基层版《中国高血压防治指南）×摘录[J].中国医学前沿杂志（电子版），2010，2（1）：60-74.
[3] 曾念彬.深圳市福田区社区慢病管理影响因素分析[J].中国民康医学，2009，21（7）：754-755.
[4] 杨静，金翠香，张成秋.社区护理干预对老年高血压患者的效果分析[J].中国卫生事业管理，2006，22（11）：673-674.
[5] 李晓红.当前社区慢病管理的现状分析及措施[J].中外医疗，2009， 30（6）：120.
[6] 李惠娟.疾病细节管理在社区高血压管理中的作用初探[J].上海预防医学杂志，2010，22（6）：332-335.
随着社会经济的发展和人口老龄化的进程，以高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、肿瘤等为首的慢性疾病成为当危及生命的首要问题。开展有效的慢性病防控迫在眉睫[1]。由于基层医务人员慢病防控知识老化，没有规范的管理标准，以致慢病防控效果不佳，现迫切需要找出一条适合基层社区慢性病规范化管理模式[2]。中心自2013年开始对基层社区慢性病规范化管理模式进行研究，取得了一定成效。
1 资料与方法
1.1一般资料 为社区卫生服务中心和下设6各社区卫生服务站。
1.2方法 对医务人员岗位职责进行分工调整，对医务人员进行健康档案书写、慢性病规范管理标准的培训，每月督导、考核、纳入绩效工资等规范化管理。1年后采用规范化管理前后自身对照，对建立档案数、档案真实性、档案合格率、慢性病管理人数、规范管理率、控制率指标进行对比分析。
1.3质量控制 制定社区居民健康档案书写规范，明确慢病管理标准（参照北京市社区慢性病管理手册2011版），加强医务人员培训、督导、考核并纳入绩效管理。
1.4统计学分析 采用统计学软件（SPSS19.0）对本次研究数据进行分析处理，组间比较运用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
2.1按照《北京市卫生局关于进一步加强社区卫生基本经费和人力资源配置精细化管理指导意见》标准，每个人工作量为6h/d×250d/年×60min/15min=6000服务当量，医生超负荷工作，药剂人员年满负荷工作，护理人员明显工作量不足，管理后护理人员加入了建立和完善居民建档、免费测血压、健康咨询指导、协助药房工作等工作，1年后医生、药剂人员工作压力减少，护理人员工作量明显提高，见表1。
2.2健康档案建档率、真实性、完整性有了明显提高 2012年建档人数为347人，2013年建档人数为1047人，建档人数增加了201%；真实性由72%（20671）提高到92.80%（33278）；合格率由12.63 %（3603）提高到41.74 %（14969）。
2.3高血压、糖尿病患者管理人数、规范管理人数、控制人数比较 高血压及糖尿病患者管理人数、规范管理人数、控制人数较前有明显改善，慢病管理人数增加了2941人，规范管理率由61%，提高到72%，慢性病控制率由65%提高到70%。其中高血压管理人数：规范前2094人，规范后4392人。规范管理人数：规范前1341人，规范后3083人。控制人数：规范前889人，规范后2186人；糖尿病管理人数：规范前895人，规范后1538人。规范管理人数：规范前503人，规范后1187人。控制人数：规范前311人，规范后806人。
3 讨论
3.1随着社会经济的发展和人口老龄化的进程，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等为首的慢性疾病成为当前医疗卫生的首要问题，开展有效的慢性病防控迫在眉睫，基层社区开展慢性病规范化管理能够有效的预防慢性病的发生， 减少慢性病产生的危害。
3.2对基层社区现有人员进行合理的资源调配，可以有效的提高工作效率，缓解基层人员紧张问题，暂时缓解了看病难，看病贵问题[3]。
3.3建立慢性病规范化管理标准[4]，在基层社区简单易行，很大方面提高了慢性病管理水平，适合在基层推广应用。
3.4基层社区信息化建设还不完善，首先检验结果未与医生工作站对接，还不能共享检验结果；其次就是医生工作站慢病管理系统不能自动审核将不规范的档案自动清洗出来。还有全区信息化平台还未完善，全区医疗机构之间不能实现互联互通信息资源共享。
参考文献：
[1]王增武，张林峰.社区高血压非药物治疗措施的执行情况分析[J].中华全科医师杂志，2010，7：461-465.
中图分类号：R197.1 文献标识码：B 文章编号：1006-1533(2010)03-0114-03
上海已经进入了小康社会，随着生活水平的不断提高，人口基数的不断扩大，心脑血管疾病、糖尿病逐渐成为社区中主要的非传染性慢性疾病。在给人民健康造成极大损害的同时，还给个人、家庭、社会造成沉重的经济负担。上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心在2005-2007年期间，围绕小康社会社区卫生服务目标设计的科研目标，对本辖区内具有小康特点的社区，进行了主要慢性病的管理和干预，从而探索、总结出行之有效的慢性病干预新办法，以适应小康社会慢性病管理的发展要求。
1 资料和方法
1.1资料
选择上海市浦东新区上钢社区内4个社会基本结构相似，具有小康社会特点的居委会所辖的人群共10648人作为研究对象。
1.2方法
采用整群抽样的方法设置对象，并随机分成结构相似的干预组和对照组。调查人员均经过统一培训，并进行了逐级质量控制。还进行了前后对照和组间对照。
1.3研究内容
研究内容包括研究对象人群的基本情况、健康教育认知水平、健康教育参与情况、生活能力评定(COOPWONCA表测评)、季度急性患病次数和患病天数的情况。并且还包括高血压病血压随访情况、血压控制情况、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情况。
1.4干预措施
1)以全科服务团队和预防保健部条线人员，组成综合干预小组，实行条块结合的慢性病干预措施；2)建立高血压俱乐部，开展定期健康教育，设立若干高血压病患者小组和志愿者队伍，引导自我管理的开展，学习高血压、糖尿病防治指南，交流经验，相互提醒和督促；3)全科服务团队共同参与慢性病系统管理，开展临床预防；4)非药物干预：控制饮食的摄入总量，劝告戒烟限酒，引导限食盐摄入量，多吃富含纤维素的蔬菜和水果，鼓励适量运动，定期测量血压、血糖，一年至少一次接受全血生化指标检查；5)药物治疗：按照高血压、糖尿病社区防治指南的要求，规范治疗，实现用药个体化、健康照顾全面化；6)加强随访监督：鼓励患者加强血压、血糖的自我测量，采录数据，输入档案；7)开发健康信息管理系统，加强社区全科医生工作站的信息平台建设，实现慢性病管理信息化、档案化和程序化。
1.5统计学方法
采用SPSS11.5软件进行统计分析。
2 结果
2.1一般情况
本次课题研究共调查了10648人。随机分成干预组和对照组。干预组有4884人，男女之比例为1.01：1；对照组有5764人，男女之比例为1：1。调查对象中，60岁以上者，干预组有1194人，对照组有1258人，分别占调查人数的24.4％和21.8％。
本课题中的慢性病诊断均以二级医院以上的诊断为准。对愿意参加慢性病管理的人员建立健康档案，共7826人，其中干预组3589人，对照组4237人。干预组中，高血压患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；对照组中，高血压患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最终研究对象在干预组中有120人，在对照组中有132人。
2.2慢性病的患病情况
在调查中发现，接受调查的7826人中，高血压患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血压病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血压的有313人。占4.0％。另外，同时患高血压病和糖尿病者有127人，占1.62％。
2.3健康教育情况
健康教育参与情况：健康教育参与率，干预组在项目实施后达到95％，与实施前(40.0％)比较，有极显著差异；与对照组(38.0％)比较，也有极显著差异。
2.4主要慢性病管理率、控制率项目实施前后比较
1)研究对象的高血压、糖尿病管理率和血压、血糖控制率均比干预前有不同程度的提高。
2)干预组的高血压、糖尿病管理率和血压、血糖控制率均比对照组有不同程度的提高。
3 讨论
慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。中国疾病预防控制中心于2006年5月的《中国慢性病报告》显示，我国有近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者有1.6亿人，慢性病患者达2.8亿人，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数为750万人。高血压病和糖尿病作为在慢性非传染性疾病中的两种疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它们是可以通过改变不良生活方式加以控制的。
1)建设高效的全科服务团队：社区开展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，与时代的发展逐渐出现了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由预防保健科承担的，由于知识结构的局限，患者不能及时得到咨询后的反馈信息，同时对于疾病知识的解答也不甚满意，这样就造成了慢性病管理成为了“抄表员”式管理的格局，不利于患者的依从性，患者往往不愿意接受由防保人员组织的健康教育讲课。另外，随着生活水平的提高，居民对自己的健康提出了新的需求。文化传媒的日益发达，也使居民有更多的渠道了解健康知识，更不满足于既往说教式的健康教育方式，从而造成了社区健康教育参与率偏低和不稳定的现象。
在搭建社区全科服务团队平台之后，能够解决社区慢性病防治临床技术上的“瓶颈”。预防技术人员和团队结合后，能够形成点面结合的防控局面，他们能够做到技术互补，这样就增强了患者的依从性和信任度，为慢性病长期稳定的有效管理创造了条件。
2)授人以鱼不如授人以渔：在社区卫生服务中建立规范的慢性病管理体系，通过深入、持续开展健康教育，将慢性病的管理纳入疾病的三级预防中，使社区慢性病的管理得到完善。通过有目的、有条理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重点人群的健康服务，同时不漏
掉一般人群的预防、筛查、诊治和康复。
健康教育在社区卫生服务中，是各项工作的源头和纽带。健康教育是社区卫生服务中经常采用的最适宜的技术手段之一。健康教育的低成本投入、高效益产出的道理，已经众所周知。在社区慢性病管理过程中，如何贯彻实施健康教育工作，是社区卫生工作的重点。在社区充分调动患者的积极性，开展自我教育、自我管理，向他们解释慢性病知识，通过在社区建立健康俱乐部，设立专职的健康教育人员，建立稳定的志愿者队伍，开展形式多样的各种健康教育活动，使患者主动地学习。主动地提高自身的慢性病康复知识水平并改变不良生活方式。在小康条件下的社区长期实施健康教育和健康促进，必将更有效地提升慢性病的防治水平。
3)在社区建设简单有效的信息化平台：我国目前有慢性病预防医学诊疗规范，涉及到周期性的健康检查、危险因素评价、生活方式指导等内容，还推出一些预防医学诊疗服务适宜技术，如健康危险度评估技术，这需要我们更新健康档案的观念，要打破以往“求大求全”的条条框框，不能只追求档案的数量而忽视质量。在社区卫生服务工作中，应当尽快建立起一套适合小康社区特点和疾病特征的，构架在全科医学POMR(problem-orientedmedicalrecord，以问题为导向的医疗记录1的个人健康档案基础上的健康档案体系，应当以社区门诊患者为主建立健康核心档案，采取滚雪球的办法，不断充实、完善核心档案和家庭档案，而不应仅采用像查户口式的上门摸排方法。通过建立较完善的电子信息化平台，以慢性病管理为抓手，采录有效、实用的数据，进而达到提高效率、节约资源、充分利用的目的，真正使健康档案处于动态管理状态。
近年来，基层社区卫生服务慢性病的干预水平和管理明显提升，但慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，其中65岁以上老人高血压、糖尿病问题更是严重影响老人的健康问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响65岁以上老人血压、血糖的诸多因素，制定解决的方案，以达到提高老人生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区65岁以上老人高血压病、糖尿病的慢性病人群疾病进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析如下。
1 社区65岁以上老人慢性病的管理现状分析
1.1数据来源 西陵街道办事处及辖区13个社区居委会收集的本地经济状况、社会发展、卫生政策、环境地理、群团组织、民俗文化、生活习惯及65岁以上老人疾病谱特点。
1.2 管理问题分析 政府的宣传力度和重视度不够，造成一大部分人群不信任；缺乏社会调查和社区资料，社区（居委会）的敷衍和不配合，导致资料缺乏，仅为接触的相对固定的老人，管理范围相对狭窄；只注意了65岁以上老人人群，对健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；缺乏对慢性病患者的持续随访；管理专业队伍的缺乏，特别是缺乏全科医生的参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
2 针对管理问题制定相应管理措施
2.1社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立65岁以上老人慢病技术指导小组和防治小组，强化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。社区针对65岁以上老人慢病的不同情况进行针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.2 组织管理流程 依据社区情况对65岁以上老人慢性病管理实施方案进行制定，组织成立65岁以上老人慢性病管理小组，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在65岁以上老人慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在65岁以上老人慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对65岁以上老人慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
2.3 操作技术流程 要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
2.4 督导监管流程 对社区医护人员的工作记录本、居民信息管理登记本以及家庭健康档案，社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取管理信息，对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
2.5 信息收集流程 在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民基本资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生和责任护士起着关键性的作用，社区其他护理人员应对家庭责任医生和责任护士的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。
3 结论
近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在65岁以上老人慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。65岁以上老人慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在65岁以上老人慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将65岁以上老人慢性病人纳入系统、正规的管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参考文献：
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（b）-0160-02
糖尿病是一种发病率高、增长速度快、危害严重的慢性疾病[1]。目前我国糖尿病患者已达9200万，成为全球糖尿病人数最多的国家[2]。糖尿病成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一种危害人们健康的慢性非传染性疾病[3]。目前慢病的控制在社区的发展已经到了一个新的阶段，探讨一种有效的模式防治慢性病的发展也成了一个新的课题。为了调查老年个体化慢病档案的建立对老年糖尿病患者的影响，笔者对本社区内75例老年糖尿病患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，取得良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年2月～2012年2月本辖区内的150例老年糖尿病患者为研究对象。将患者随机分为观察组和对照组，每组75例。观察组男45例，女30例；年龄53～68岁，平均（57.4±4.8）岁；病程平均（48.9±15.3）个月；其中，本科以上学历6例，大专11例，中专及以下学历58例。对照组男40例，女35例；年龄54～69岁，平均（56.2±4.4）岁；病程平均（50.0±17.6）个月；其中，本科以上学历8例，大专12例，中专及以下学历55例。两组患者在男女比例、年龄、病程、文化程度方面差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者经已由上级医院确诊为糖尿病，随后归入本社区管辖。
1.2 方法
观察组对糖尿病患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行；对照组执行一般的社区干预，1年后比较两组糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）水平。
1.3 老年个体化慢性病档案的内容
1.3.1 患者的基本资料 包括姓名、性别、出生年月、年龄、联系电话、老年情况、宗教情况、慢病情况、病程等。
1.3.2 血糖的监测 要求老年糖尿病患者每3天快速法监测空腹血糖1次，1个月静脉抽血验空腹血糖1次，将所有监测数据录入档案，做成一个连续的动态观察曲线。
1.3.3 随访记录 每月1次随访，对老人进行个体化的指导，将随访的结果记录进档案。
1.3.4 体检记录 定期对患者进行全面体检，将所有体检结果记录进档案。
1.3.5 开展糖尿病健康教育与干预工作 包括开展电化教育，糖尿病健康知识讲座，举办宣传栏、糖尿病宣传主题健康教育活动等。
1.3.6 糖尿病高危人群登记和管理 对于糖尿病严重患者，或有严重并发症的患者进行高危人群登记，作为一个特别关注的档案。
1.3.7 糖尿病社区/医院双向转诊制度 对于糖尿病患者必须建立双向转诊制度，这样对于患者、社区和医院均有利，严重时转诊至医院，稳定时转入社区，可以节省医疗资源，同时减轻患者的负担。
1.3.8 逐步推行“糖尿病自我管理小组”管理模式 这种模式是以患者自我管理为中心。制定“糖尿病自我管理手册”让患者进行自我学习，然后定期开展研讨会，解答患者的疑问，教会患者怎么样进行自我管理。
1.4 一般的社区干预内容
包括开展健康教育，饮食指导，心理疏导，科学生活方式指导，规范化用药，实验室指标全方位的监测。
1.5 数据统计处理
采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P
2 结果
干预后，观察组空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平，与对照组比较差异有统计学意义（P
3 讨论
空腹血糖及餐后2 h血糖只能检测出某一具体时间内的血糖水平，不稳定，易受到应激、进食、身体状况等相关因素的影响。HbA1c指与葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比率，测定结果以百分率表示[4]。它是临床评定糖尿病病情及治疗预后的重要指标之一，可以更好、更稳定地反映过去6～8周内的治疗情况，是糖尿病患者一个常用的必不可少的指标，可作为长期控制糖尿病的良好监测指标[5]。
慢性病（高血压、糖尿病）是终身疾病，决定了社区慢病管理是一项长期、系统性的工程[6]。以往的社区干预手段主要以单一的宣传为主，整个模式比较被动，不够灵活，同时没有从患者的自身实际情况出发，未能及时了解患者的情况，所以临床效果不够明显。自社区慢性病管理实行以来，取得了比以往更好的效果，在社区慢性病管理档案的基本上，加入个体化元素，使得整个社区慢性病管理档案更加人性化，可以进行个体化指导，从患者自身实际出发，对患者病情进行个体化监控。个体化模式强调医患双方的共同参与和患者对自身健康的责任及潜能，特别适合于糖尿病这类需要终身管理且涉及生物、心理、社会等多方面问题的慢性疾病。本研究结果显示，实行个体化老年慢性病档案以后，老年糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c水平比一般的社区干预效果更加明显。
社区慢性病管理通过一些途径加以预防和控制，为慢性病的防治提供了可能性[7]。切实有效的干预措施会为慢性病的防治带来重要影响。个体化强化了老年糖尿病患者预防疾病的意识，获得了有关糖尿病防治的知识，健康教育是治疗糖尿病的重要环节之一，贯穿疾病的整个过程[8]，提高了社区人群的自我保护意识和健康水平，使生活质量得以提高，降低了并发症的发生率，使生存寿命延长。个体化老年慢性病档案综合了目前的慢性病管理措施，在实行慢性病管理的同时加入个体化模式，使患者可以从自身实际出发，对患者病情进行个体化监控，效果更明显。所以对社区老年糖尿病患者建立老年个体化慢性病档案，并给予执行，可以很好地控制老年糖尿病患者的血糖水平，值得推广。
[参考文献]
[1] 曹卫华，隋萍，侯纯荣，等.综合心理干预对提高Ⅱ型糖尿病病人遵医行为的效果评价[J].护理研究，2007，20（3C）：788.
[2] Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engkl J Med，2010，362（12）：1090-1101.
[3] 类能俊，杜书玉，辛颖，等.糖尿病家族史对糖尿病发病及相关危险因素的影响[J].山东大学学报（医学版），2010，48（2）：4-6，13.
[4] 张阳东.老年2型糖尿病患者糖化血红蛋白与血脂、高敏C反应蛋白相关性研究[J].中国老年学杂志，2005，25（10）：1256-1257.
[5] 汪贵姣，杨柳，王达莉.糖化血红蛋白在糖尿病诊断和治疗中的价值[J].中国误诊学杂志，2010，10（31）：7627.
[6] 曾念彬.深圳市福田区社区慢病管理影响因素分析[J].中国民康医学，2009，21（7）：754-755.
【中图分类号】R9.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0843-02
伴随着工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。因慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡率的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%[1]。未来的20年，中国40岁以上人群患五大慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的人数将成倍增长，慢性病在中国已经提前“井喷”[2]。是群众因病致贫返贫的主要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。
社区卫生服务作为居民健康的“看门人”和“守护神”，被WHO公认是防控慢性病的有效载体和举措[3]。但仅凭社区卫生服务中心的人、财、物现状，发挥不了应有的作用，陕西煤业化工实业集团医院管理中心（以下简称“医管中心”）针对这种现状，大胆提出了“以健康档案为依托，以专业化医疗为基础，探索慢性病管理模式”的理念。
医管中心现有医疗卫生机构五十多家，其中一级院所有四十多家，有资质的社区卫生服务中心（站）15家。经调研决定，2013年元月起，在所属铜川陈家山社区卫生服务中心进行试点，该中心与陈家山矿医院（二级乙等）是一套机构、两块牌子，2012年被陕西省卫生厅授予省级示范社区卫生服务中心，取得了显著的社会效益和经济效益，现介绍我们的做法与体会，供同道参考。
1 方法
1.1以健康档案为依托。
1.1.1开发了健康档案查询系统软件。在原有的社区卫生服务软件、医生工作站的基础上，又开发了健康档案查询系统文件，根据输入的健康档案信息可以随时、快捷查询各种慢性病患者的诊断、人数、姓名、年龄、住址、联系方式，及时掌握辖区居民健康状况的动态变化，有助于决策和进行针对性管理。
1.1.2“死档”变“活档”。任何一位慢性病患者就诊、住院时可随时调取患者的健康档案，了解患者既往史、过敏史、家族史等健康信息，使治疗具有连续性、科学性；服务群体外患者初次就诊，也可建档，纳入慢型病管理范畴；患者复诊时症状体征、检查结果、诊疗方案及时添加到健康档案中，真正做到“死档”变“活档”。
1.2全科医生“专科化”。目前，患者主要集中在三级医院和区域性大医院，基层院、所工作量不饱和，全科医生能力是决定双向转诊成功的主要因素之一。针对这种情况，我们按照全科医生“专科化”的思路，根据筛选出来的发病率居前五位慢性病疾病谱，结合医生人数，制定了培训计划，每人对应1—2种疾病，轮流到三级医院专科进修半年以上，掌握该疾病的病因病理、诊断治疗、发展转归、健康教育、注意事项等，有效提升了全科医生业务素质，慢性病诊治方案与上级医生基本保持一致，逐步赢得患者的信赖。通过与三级医院建立联系，方便了业务指导、会诊、双向转诊的实施。
1.3细化慢性病管理。
1.3.1成立慢性病管理团队。针对辖区居民发病率居前五位的慢性病、对患者健康威胁极大的疾病（如肿瘤患者）、需医疗机构协助实施治疗措施的慢性病患者成立了对应的慢病团队做技术支撑。每个慢病团队由兼职的一名医生、一名护士、一名公卫人员组成，负责1—2种慢性病管理，从健康访视、咨询、教育，复诊，个性化诊疗方案的制定，会诊，转院，健康档案的建立、更新、使用等方面全程管理。
1.3.2制定慢性病管理常规。每个慢性病团队按照卫生部相关的防治指南、诊疗规范，结合《国家基本公共卫生服务规范》，根据本单位的医疗资源、服务群体需求制定每种慢性病管理常规。内容包括：访视频次及形式，复诊间隔时间及项目、安排，健康教育频次、形式、内容，健康知识知晓、行为方式干预、治疗效果评估等。管理常规的落实实行团队负责制，团队内部分项到个人，与绩效考核相结合。
13.3对患多种（2种以上）慢性病的患者，根据疾病进展程度，评估当前对其健康危害最大的因素，纳入相应的慢病团队进行管理，其他疾病对应的团队协助治疗。
1.3.4发放便民联系卡。慢病团队给所管理的慢性病患者发放了便民联系卡，卡上有慢病医生联系方式，患者有健康服务需求时，可随时拨打慢病医生电话，采用不同方式（如电话咨询、上门服务、就诊、住院等）满足患者需要。还可凭便民联系卡免除挂号费，方便患者就诊。
1.3.5签约责任医师，建立家庭病床。对筛选出来长期卧床、且有治疗需求的慢性病患者，与患方签订责任医师服务协议，慢病团队按需上门服务，极大方便了患者。
1.3.6技术协作，双向转诊。与上级医院建立了技术协作机制，对治疗效果不理想的慢性病患者，请上级医院专科医生进行集中会诊指导；对于诊断不明确、急危重症需转院患者，由慢性病医生联系床位，随救护车护接送患者出、入院，对患者的病情、治疗方案、复诊安排、注意事项等进行交接，使患者的健康管理具有连续性。
2 结果
2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陈家山社区卫生服务中心共筛选出高血压患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；脑梗64人，管理56人，管理率87.5；工伤74人，职业病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知识知晓率达90%，慢性病控制率62%、并发症发生率13%。
2.2职工服务理念转变。通过以专业化医疗拓展、深化慢性病管理，以临床医疗促进公共卫生服务，全体职工服务理念、服务方式发生了很大转变，由被动服务变主动服务，由“坐堂等诊”变“上门入户”，由面对患者转为关注生命的全过程，明显提高了患者的满意度和信任感，患者满意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份门诊病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。
2.3有效利用了医疗资源。社区卫生服务中心与医院人员共用，通过系统慢性病管理，合理调配、统筹使每个班次工作量达到了饱和，也解决了人员短缺问题，使医疗资源得到了充分的利用。2013年1—6月份总收入，由去年同期的134.37万元增加到了今年的279.14万元，增长率107.74%。
2.4探索企业医院发展的一种模式。随着国家医疗体制改革的深入开展，对企业医院的政策依然不明朗，又受企业经济效益的影响，致使企业医院发展遇到了瓶颈。按社区卫生服务模式用专业化医疗管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加营业收入的目的。
3 讨论
3.1有效预防和控制慢性病，是改善民生、推进医改的重要内容，但是面临着严峻的挑战，政府主导、多部门合作、全社会参与的机制尚未建立，尤其是企业医院工作的难度很大，需要从基础建设、人员编制、设备投入等多方面给予扶持。
3.2探索社区卫生服务与基本医疗相结合的方式来促进慢性病管理，既消除了医院服务的被动性、局限性，又弥补了社区卫生服务的专业性不强、不够深入的现状。
3.3受医学高校毕业生就业价值观和企业用人机制的影响，慢性病管理工作需要一批扎根基层、乐于奉献、善于学习的业务技术人才，也急需培养一批具有中、高级职称骨干技术力量。
参考文献：
收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步，我中心采取：(1)通过乡村医生对管辖范围内25岁以上的常住村民发放普查体检通知单，在规定的时间内来村卫生室进行普查体检。(2)社区服务中心组织一批有经验的临床医护人员对村民进行健康体检。(3)对外出打工的流动村民。也由乡村医生通过其家属通知他们到当地医院进行健康体检。(4)个体自我检查。2009年我中心对全乡镇10个行政村普查了12 909人。占在家村民25岁以上常住总人口的80％左右。其中60岁以上3391人，占体检人数的26.27％，40～60岁的有6389人，占体检人数的49.49％。体检结果显示。高血压2687人。占体检人数的20.81％。高血糖的702人，占体检人数的5.44％。还查出高血脂487人，胆囊疾病(结石、息肉、炎症)脂肪肝1251人，另发现胆囊癌2例，肝癌3例等。通过体检及后期结果统计发现：高血压、糖尿病病人比例高，可能与以前没有开展疾病普查及慢性病防治管理：没有普及健康教育；不良生活习惯有关，如高钠饮食、高糖饮食、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、生活不规律；对还没有出现严重临床症状和并发症的慢性病，没有引起足够的重视、不治疗或不正规的治疗；许多病人没有健康意识和慢性病早期症状的知识，不去医院体检，普查时才发现。
2 开展健康评估工作
收集了全镇居民基本健康资料后，组织有经验的临床医生，对筛选出来的慢性病病人再进行全面体检，详细询问病史，了解疾病危险因素。根据个人情况，进行个体具体指导。评估工作要求如下：诊断疾病。首先确认疾病所处阶段，如高血压病人现在是处在一期，还是二、三期阶段。糖尿病病人分型和是否有并发症出现，兼症与疾病的关系：建立文字病历和电子档案管理；分类治疗；健康教育。
3 分级预防管理
3.1 一级预防 又称病因预防，即无病防病，是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生，此阶段预防措施将消除致病因素，使身体状况逆转。恢复健康。具体措施：健康教育、高危人群保护、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，发放健康资料(例如：紧张或过多食盐易发生高血压。高血压是脑卒中的危险因素以及肥胖病人易患糖尿病等。长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素，长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血压、高血脂是冠心病的危险因素。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重等)由镇卫生服务中心社区医生和村级医生共同工作，通过宣传教育，使人们懂得健康行为对健康的重要作用。高危人群保护：同时将对进入项目的慢性病高危人群和患者进行生活行为方式干预，包括指导饮食、定期体检。改善生活方式：慢性病是在日常生活中经过长期积累逐步形成的疾病。要治疗慢性病没有快速的良方。只能通过不断地改善自己的生活方式，从每一个细节做好，才能逐步降低发病率。
3.2 二级预防 即有病早发现、早诊断、早治疗，患者已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行治疗，为取得较好的预后创造条件。具体措施：首先将筛选出来的高血压、糖尿病等慢性病病人的资料全部建立书面档案和电子档案，详细记录包括一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、身份证，住址和联系方式；疾病诊断依据；通过体检调查，建立家庭健康档案，掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果。如：何时何院诊断何疾病，记录诊断依据，包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见：引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯。如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等：家族史，有血缘关系的其他成员健康状况纳入慢性病管理库，用条形码，以便资料共享。通过以上措施，对慢性病病人进行系统管理。
二级预防将是社区服务中心的重点。每月开展4～5个慢性病管治日(就如同社区服务中心开展3次旬门诊或4～5次的周门诊计划免疫接种日一样)进行集中管治。对病情比较严重的，和已纳入管治的病人，来复查间隔时间应相应缩短，1～2周复查1次。对病情稳定的，间隔时间可以稍长一些。慢性病门诊日，慢性病人来社区服务中心复查，医生详细询问用药后的情况，结合检查和辅助检查情况。制定接下来的治疗方案及用药注意事项：明确下一次复诊日。对于三期高血压急性发作期和糖尿病急性并发症者，要及时收治人院或转入上级医院治疗。待病情稳定好转后，可回社区医院进行三级预防。
3.3 三级预防 该级预防又称为临床预防，即疾病防残，是疾病的“临床期”实施的措施。此期病人已有明显的临床症状和体征，经过规范治疗可减少并发症和后遗症的发生。对急性发作或病情加重及严重并发症应及时住院或转上级医院治疗，尽快控制病情发展，降低并发症。待病情稳定好转，可回社区医院进行三级预防，进行药物治疗及康复训练指导。另外保健医生需指导家属帮助病人进行功能训练。以前对慢性病防治的管理，有些地方基本上是医护人员上门服务，这虽然方便病人，但很难将全镇几千慢性病病人长期管理起来，一来医护人员人力有限。二是无法及时进行辅助检查，不利于慢性病人的正规治疗和管理。现在把全乡慢性病病人集中分开在4～5次来医院管治有以下优点：大大提高了社区医院的工作效率：对需要辅助检查的，可以及时辅助检查，调整治疗方案；对三期高血压，糖尿病慢性并发症者，可以请上级临床医生会诊；更有利于慢性病的系统管理，信息化管理。
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.083 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）05-0151-02
慢性病主要是对一类隐匿发病，且病程较长、迁延不愈的疾病的总称，常见慢性疾病有糖尿病、高血压、恶性肿瘤及慢性阻塞性肺疾病等，其已经给人类的健康造成严重威胁。据相关调查统计，截止2005年有大约61%的人死于恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性肺疾病及糖尿病等慢性疾病[1-2]。且就目前我国发展趋势，本病发病率逐渐上升，已经给家庭乃至整个社会造成沉重的负担[3]。慢性病具有一定的可防控性，本研究主要针对社区健康管理用于慢性疾病的防控策略构想及其效果展开探究，详细分析结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取笔者所在区管理的400例居民作为本次研究的调查对象，随机对其进行编号（1～400号），其中1～200号为研究组，其中男109例，女91例，年龄39～81岁，平均（58.56±4.62）岁，其中高血压16例，糖尿病28例，慢性阻塞性肺疾病10例，恶性肿瘤6例，其他5例；201～400号为对照组，其中男111例，女89例，年龄41～78岁，平均（59.87±4.96）岁，其中高血压17例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺疾病11例，恶性肿瘤8例，其他5例。
1.2 方法
对照组患者仅予以常规社区管理。研究组患者在对照组的基础上予以健康管理策略，详细内容，（1）提高社区健康管理主动性及积极性：首选应明确慢性疾病的综合防控关键，分析慢性疾病防控相关政策，并探究针对性防控策略；明确慢性疾病防控涉及的部门职责及相关部门防控工作现状，并分析期间存在的问题，从慢性病防控的特点及需求出发，按照各职能部门的大小制定相应的工作计划。提高社区管理的积极性和主动性。可通过从筹资、支付方式及激励机制和服务模式等几方面入手；同时还可参照健康管理组织运行机制，并成立社区慢性疾病防控的补偿及激励机制，提高医疗保险有效使用率，继而控制医疗费用，维持双方利益。此外，开展社区健康教育活动，提高居民对慢性疾病防控相关知识的认识，继而提高其自主性和积极性。（2）提高慢性病防控受体主动性及积极性策略：慢性病防控管理的受体除患者外，还包括其家属，不仅需要针对已经患病者进行健康管理，同时还应注意监测高危人群的情况。目前主要采用的措施，如：针对医疗报N制度进行改革，全面分析城市居民医保、城市职工医保等相关制度和规定，进一步分析慢性病门诊报销规定的可行性，制定相应计划。此外，对于受体而言，采用有效社区健康宣传及营养健康促进的方式，提倡健康、科学的生活方式，继而降低慢性病相关危险因素暴露。同时应详细了解社区居民健康素养状况，分析目前存在的优势和不足。（3）社区居民电子档案管理策略：电子档案的建立和管理是社区健康管理工作的重点，要保障所有有效电子档案的采集及管理，应建立电子档案，评估居民的健康状况及危险因素，并追踪指导，针对患者近几年的危险因素展开讨论。根据电子档案评估结果，予以正规性管理，如，针对心脑血管疾病及糖尿病等相关危险因素的管理；针对健康人及高危人群应予以心理指导，并结合动态追踪结果，评价其干预效果。同时社区健康管理工作技术人员应熟练掌握慢性病防控策略，并予以有效处理方式，完善电子档案产生的差距。并加强社区电子档案与医疗机构之间的联系，做到资源共享，进一步使一级医疗机构在短时间内掌握患者的病情，并制定治疗计划，提高确诊率和临床疗效，同时还能有效避免患者入院后进行重复检查的项目，继而避免浪费时间和精力。（4）慢性病防控分阶段干预策略：鉴于健康人、高危人群及患者之间的护理和工作重点的不同，所以应确定干预的关键，分析总结各种技术的差异及优势与劣势，继而奠定基础，针对存在的危险因素予以控制，实现早诊断、早治疗，并根据居民的特点制定干预措施。
1.3 观察指标及判定标准
本次研究主要观察两组新发病率、疾病控制率、居民满意度及患者不良情绪等情况。焦虑、抑郁情绪采用SDS、SAS评分，0～100分，50分为临界值，分值与情绪之间呈负相关。
1.4 统计学处理
运用SPSS 17.0软件包对所得的数据进行处理分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组新发病率及疾病控制率对比
结果显示，研究组中新发病例数为19例，新发病率为14.07%（19/135），对照组57例，新发病率为43.18%（57/132），研究组少于对照组（P
2.2 两组居民满意度调查
结果显示，研究组满意度为98.00%，高于对照组的72.5%，组间比较差异有统计学意义（P
2.3 两组患者SDS、SAS评分对比
结果显示研究组患者不良情绪显著较对照组轻，组间比较差异有统计学意义（P
3 讨论
慢性非传染性疾病已经发展为目前对人们生命安全及利益造成严重威胁的疾病，鉴于其可防控性，临床表示社区健康管理可显著提高疾病防控率[4-5]。目前对于慢性病的控制尚缺乏健康管理理念及综合干预思想，可能进一步导致慢性病产生的医疗费用较高[6-7]。国内外也有大量研究表示，很多慢性病存在相同的危险因素，如，不良的生活习惯、缺乏运动、不合理膳食等，所以可通过综合控制干预措施，降低疾病发生风险，同时减轻家庭负担，节省人力物力[8-9]。
通过本次研究结果发现，研究组通过提高慢性病防控主体、受体主动性、积极性策略，以及建立社区电子档案和分阶段合理综合防控干预等措施后，慢性病新发病例明显较对照组少，同时疾病有效控制率较对照组高，满意度比较也显著优于对照组，差异均有统计学意义（P
参考文献
[1]杨金侠，王章泽.基于社区健康管理的慢性病综合防控策略构想[J].中国卫生经济，2010，29（7）：67-69.
[2]徐小明.基于社区健康管理的慢性病综合防控策略构想[J].医学信息，2015，29（19）：14.
[3]戴碧茹.社区健康管理与慢性病控制分析[J].当代医学，2012，19（29）：25.
[4]梁小华，李大兴.慢性病及老年人社区健康管理的问题与对策研究[J].医学与哲学，2013，34（1）：55-57.
[5]梁小华，朱坤.我国高血压社区健康管理的问题与对策研究[J].中国卫生事业管理，2012，29（6）：413-414，438.
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[7]鲍勇，孙炜.中国社区健康管理实验基地主要慢性病控制现况与对策研究[J].中华健康管理学杂志，2012，6（5）：302-305.
[8]张璐，徐文丽，彭金陵，等.社区慢性非传染性疾病综合防治中应用健康管理和疾病管理技术的效果[J].郑州大学学报（医学版），2012，47（4）：556-559.
随着我国经济建设的发展，生活水平的提高，人口老龄化日益严重，中国的疾病谱，死亡谱发生了明显的变化，以高血压、糖尿病、冠心病等为主的慢性疾病对人类健康的影响越来越突出。因此提高慢性病人群的健康知识水平，改变其不良生活习惯，减少并发症的发生，成为目前慢性病防治的重点。开展社区健康教育将疾病预防的重点落实到社区，成为慢性病防治最好的平台。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择我院东坡社区卫生服务中心所管辖的常住居民，以高血压，糖尿病人为主，其中男102例，女98例，年龄40岁——86岁，高血压117例，糖尿病83例。
2 健康教育方法
2.1 建立社区居民健康档案，通过门诊、社区巡诊、入户随访等方式对居民的健康状况和卫生知识水平进行评估。针以高血压，糖尿病为主的疾病进行健康教育。
2.2 具体措施
2.2.1以横幅、板报、宣传栏、宣传单等进行宣传，积极营造良好的社区医疗氛围。定期到社区，为已建立健康档案的慢性病人群，进行简单的健康体检和相关健康问题的咨询。
2.2.2定期在医院和社区进行一次健康教育讲课，讲完课，进行答疑，进行个性化的指导，并进行知识测试，内容应通俗易懂。
2.2.3定期组织专题沙龙，邀请慢性病人群和社区居民参与，将营养饮食，疾病防治，良好生活习惯等方面知识传播给群众。
2.2.4 定期进行随访，积极解答健康咨询问题，指导健康行为，巩固健康教育效果。
3 体会
慢性病防治和管理是一项长期而艰巨的任务，人口老龄化和老年人群的健康以及疾病的防治已成为世界性的公共卫生问题。我国是世界老龄人口占据最多的国家，也是世界范围内老龄化发展速度最快的国家之一，约占12%（国外约占8%）。因此慢性病的防治工作就显得尤为重要。社区卫生服务中心一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好管辖社区健康人群的慢性病预防工作。对慢性病进行规范化管理，加强社区团队在慢病管理中对患者生活的干预、体现指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方有效合作，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，从而提高慢性病的综合防治规范管理率及检出率，提高人民群众的生命质量。
参考文献：
