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[摘要] 目的 探讨2型糖尿病并发脑梗死偏瘫患者应用多元化护理干预的效果，探讨多元化护理的临床应用价值。方法 资料随机选自该院确诊为2型糖尿病并发脑梗死偏瘫患者180例，按照随机数字表法将其平均分为研究组和对照组。研究组患者予以多元化护理干预，对照组患者予以常规护理干预，观察并比较两组患者运用不同方式护理后效果。结果 与护理前相比，两组HADM评分、ADL评分均有所提高，实验组以上两项指标为（7.37±4.15）分、（78.56±4.23）分，均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；比较两组血糖控制情况，实验组总改善率为83.3%，显著高于对照组的66.7%,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 通过多元化护理干预，可有效的抑制2型糖尿病并发脑梗死偏瘫病况发展，增强患者日常活动能力，改善患者生活态度，提高患者生命质量。多元化护理干预在2型糖尿病患者中具有较高的临床应用价值，值得进一步推广。
关键词 2型糖尿病并发脑梗死偏瘫；多元化护理干预；效果观察
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）10（b）－0170-03
[作者简介] 曹晓燕(1972-)，女，山东济南人，硕士，主管护师，主要从事护理研究工作。
糖尿病为慢性病，在人群中十分多见，属于内分泌代谢性病症，更是诱导临床发生心脑血管病的直接诱因、高危诱因。若患者同时患有糖尿病、脑梗死，其生命健康将会面临较高的死亡风险。在临床中，糖尿病不仅有着较长的病程，而且会损伤患者机体的众多器官，总之，十分危害人体健康。鉴于此，在长期的诊疗中，不仅要积极予以诊治，更要积极予以护理。据临床实践结果显示，脑卒中为糖尿病并发症，也是诱发糖尿病病人病残、病死的重要、直接原因，优异的临床护理措施能够使病人病情、生活质量得到控制、改善，因此当重视护理的临床意义。多元化护理就是一种强有力的护理模式，其是指把多种文化与护理糅合的一个临床过程，能使病人的精神文化、身心需求得到满足，临床效用极大。由于2型糖尿病为临床常见内分泌代谢性病，多数患者伴有脑梗死[1]，为观察2型糖尿病并发脑梗死偏瘫患者应用多元化护理干预的效果，探讨多元化护理的临床应用价值。该院在积极治疗的同时为2型糖尿病并发脑梗死偏瘫患者应用多元化护理干预，旨在提高患者的生存质量。该研究主要对2011年11月—2012年11月该院确诊为2型糖尿病并发脑梗死偏瘫180例患者护理后资料进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
资料随机选自该院确诊为II型糖尿病并发脑梗死偏瘫患者180例，随机平均分为研究组和对照组。研究组90例，男女比例44∶46，年龄55~79岁，平均年龄（65.4±5.3）岁，糖尿病病程5~15年不等，平均（9.4±2.3）年，空腹血糖6~14mmol/L,平均（10.32±2.14）mmol/L；对照组90例，男女比例43∶47，年龄54~80岁，平均年龄（65.6±5.4）岁，糖尿病病程5~15年不等，平均（9.3±2.1）年，空腹血糖6~14 mmol/L,平均（10.24±2.47）mmol/L。两组患者均符合全国第4届脑血管学术会议决定的脑卒中诊断标准[2]，排除严重昏迷、痴呆及不愿参与该次研究的患者。
1.2护理方法
两组患者分别予以不同方式进行护理，对照组患者予以常规护理，例如：为患者指定床位，并通知医生监测患者病情；保持病室整洁、干净；进行药物查对以及基本的诊治辅助操作；向患者讲解病情并予以对应护理等。研究组患者予以多元化护理干预。研究组多元化护理干预具体措施如下。
第一，健康宣教：①向患者发放该院自行编制的《脑卒中健康教育指南》及《糖尿病防治知识手册》，对患者和患者家属讲解2型糖尿病并发脑梗死偏瘫疾病的成因及其危害性，使患者主动接受治疗和护理干预。②了解患者接受多元化护理的家庭支持情况，以及患者的文化背景，以此加强医护人员对患者基本情况的熟悉程度。
第二，心理护理干预：①以温和的态度及言语与患者进行沟通，鼓励患者树立与疾病抗争的决心和斗志，帮助患者减轻因治疗而产生的不良情绪。②对患者心理压力情况进行有效评估，定时对患者展开心理辅导，劝说患者放松心态。部分患者残疾后过于依赖身边的人，具体表现为行为和心理上的倒退，护理人员应从患者角度了解患者的内心感受，给予鼓励、安慰，当患者康复中有一点进步时，应给予支持和肯定；存在挛缩、肩手综合征、肌肉痉挛的患者对康复训练存在恐惧心理，应适当给予生物反馈及松弛训练。
第三，饮食护理：①护理人员严格遵从医嘱，科学合理的为患者制定饮食方案，规范患者的饮食量和饮食时间。②按照患者实际情况，对患者饮用食物，适当的控制血糖量，抑制患者血糖水平。③予以患者高热量、高蛋白食物，鼓励患者多食蔬菜，严忌暴饮暴食。
第四，康复护理：①根据患者偏瘫程度和病情的严重程度，采取针对性的肢体功能训练；②护理人员应从完全辅助至部分辅助，直至患者独立完成肢体功能训练；③对患者肌肉僵硬或不便部位，给予有规律性且轻缓按摩；④要求患者关节进行被动活动，伸缩上肢和下肢3次/d,10下/次；⑤对患者体力恢复一定程度后，进行适当的转化和摆放。如，侧翻身、四点跪位以及床边坐位等。
第五，用药指导：①指导患者了解降糖药物的基本知识，如口服剂量、口服时间及降糖药物作用时间、作用机制及副作用；②护理人员教会胰岛素注射患者如何自行注射，并告知患者用药注意事项；③指导患者及其家属对血糖和血压进行监测，若患者出现昏迷、意识障碍或休克应及时送往大医院进行救治。
第六，血糖监测：叮嘱患者及其家属密切监测血糖，保证血糖平稳，尽量避免发生低血糖，一旦患者出现昏迷、意识障碍，应立即送诊。
第七，其他护理：糖尿病患者容易并发尿路感染，应2 h为患者翻身1次，保证患者皮肤清洁、干燥，对留置导尿管患者，责任护士应定时清洗导尿管。
1.3参考评价标准
以国际日常生活活动能力评分（ADL）及汉密尔顿抑郁评分表（HADM）作为评分依据，并对患者护理前后ADL和HAMD评分情况进行分析对比[3]。
1.4统计方法
应用spss18.0软件包完成对数据统计分析，计量数据资料应用均数±标准差（x±s）表示，计量资料应用t完成检验，对计数资料进行χ2检验。
2结果
2.1护理前后两组患者HADM、ADL评分比较
两组患者分别予以不同方式进行护理，结果显示，研究组护理后HADM评分情况明显优于对照组，研究组患者护理后ADL评分情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2护理前后两组患者血糖控制情况统计
比较两组血糖控制情况，实验组总改善率为83.3%（45例改善，30例稳定，15例不稳定），显著高于对照组的66.7%（30例改善，30例稳定，30例不稳定）,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3讨论
脑卒中为糖尿病并发症，也是糖尿病患者病残、病死的重要原因，2型糖尿病和并脑梗死患者住院时间长，临床治疗依从性较差。该研究中，分别予以患者不同方式进行护理，护理后临床资料结果显示，研究组患者多元化护理干预后HADM情况明显优于对照组常规护理干预后HADM情况。与魏玲玲等研究结果中，多元化护理干预中的健康宣教和心理护理干预，可有效地改善患者不良情绪，帮助患者树立与疾病抗争的勇气和信心，从而减少患者因病痛而产生的抑郁焦躁等不良情绪等结果相一致[4]。表明，多元化护理可为2型糖尿病并发脑梗死偏瘫患者治疗和康复提供了良好的前提条件。
同时，该研究对患者护理后ADL情况进行分析对比，研究组患者护理后ADL评分情况明显优于对照组。与唐月嫦等研究中，用药指导和饮食护理干预可有效的控制患者血糖及血脂水平；康复护理可有效地提高偏瘫患者的肢体活动度，增强患者的肢体活动功能等原因有密切关系[5]。临床护理结果与王霞等研究的相关结果极其相符[6-7]。表明，多元化护理干预中康复护理对2型糖尿病并发脑梗死偏瘫患者病情缓解具有显著效果。
此外，该研究结果还显示，实验组血糖控制总改善率为83.3%（45例改善，30例稳定，15例不稳定），显著高于对照组的66.7%，近似于相关文献[8-9]，提示多元性护理干预措施可稳定患者血糖水平，防止疾病发展，在糖尿病并发脑梗死偏瘫患者中具有较高的临床应用及推广价值。
多元性护理最先由Leininger女士提出，多元化护理渗透了多种文化，可满足患者的社会精神文化需求及身心需求，糖尿病为心脑血管疾病的主要危险因素，脑梗死偏瘫会给患者、患者家庭甚至社会造成极大的负担，做好脑梗死偏瘫患者的康复护理具有十分积极的医学意义。有研究人员指出[10-11]，有效的多元化护理干预措施可提高2型糖尿病并发脑梗死偏瘫患者的康复速度，可改善患者心理状态，控制病情发展，降低并发症发生率。王霞[12]探讨了多元化护理干预对2型糖尿病并发脑梗死偏瘫的影响，将160例糖尿病合并脑梗死偏瘫患者分成对照组80例（常规护理手段），干预组80例（多元性护理手段），结果显示，干预组HADM、ADL评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步表明多元化护理方法具有较高的临床应用价值。
多元化护理干预是一项全程、多元化护理干预手段，与常规护理模式相比，其获得了社会效益及经济效益较高[13-14]，为糖尿病合并脑梗死偏瘫患者应用，可促进机体生理、心理全面发展，为进一步提高多元性护理的应用效果，应建立“一医一护对一患者”的卫生服务关系[15], 加强宣传教育，消除患者各种心理障碍，提高患者配合的积极性，此外，护理人员应掌握相关操作技术及理论知识，提高患者血糖控制效果，让患者早日回归社会。
综上所述，应用多元化护理干预对2型糖尿病并发脑梗死偏瘫患者有治疗效果，有助于患者身心健康的恢复，提高患者生活态度和生命质量，值得临床护理应用。
参考文献
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[中图分类号] R473.6[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-126-01
随着整体护理的开展,护理学不断走向多元化、人性化。功能锻炼和康复护理成为疾病康复的重要手段之一。骨折的病人病程较长、费用多、术后并发症发生率高,功能锻炼和康复护理显得更为重要。张云等[1]认为:其目的主要是维持关节的正常功能,减少并发症地发生。骨折后,如活动减少,渗出液和血液就会发生机化,骨、关节、韧带粘连而导致僵硬,因此要进行功能锻炼。要最大限度恢复肌肉力量及耐力,防止肌肉萎缩。防止骨质脱钙,预防骨质疏松。骨骼活动时,承受重量时新陈代谢,反之新陈代谢停止,骨的生成停止,而骨仍不断的破坏,钙的排泄率大于沉降率,钙会流失,使骨质脱钙。促进血液循环改善局部条件,促进骨质痊愈。骨折的生长靠许多因素,其中局部血液循环是重要因素,功能锻炼的最终目的是最大限度地恢复正常的工作和生活。其主要原则是缩短住院时间、减少并发症的发生。
系统有效的功能锻炼和康复护理是促进骨折病人早日康复的前提和保障。其方法总结起来有如下几点:
1 功能锻炼
1.1 功能锻炼的具体要求 功能锻炼要以主动活动为主,被动活动为辅,必须强调患者的主观能动作用。功能锻炼的要求在于恢复、促进下肢的主要功能站立和行走。
1.2 分阶段训练
骨折后1至2周:此时骨折断端尚不稳定,伤残肢体血液循环差, 可能还有水肿。应把病人伤肢远端适当抬高, 在肢体远端做轻度按摩, 肌肉做轻度收缩活动,以促进血液循环。[3]
骨折后3至4周:此时伤肢的疼痛基本消失。可以做更有力的肌肉收缩活动, 还可做伤肢未固定关节的自主活动。骨折固定去除之后:此时除了继续原来未曾固定部位的活动外, 重点要转移到曾被固定关节的锻炼。关节不能做主动活动时, 可由他人或伤者本人帮助进行被动活动。被动活动的动作要轻柔, 用力适当, 活动范围应逐步由小加大, 不能引起疼痛, 防止拉伤、扭伤。关节活动有改善时, 多做主动活动, 并逐步加大活动范围, 延长时间, 以不产生疲劳和疼痛为度。当关节活动恢复到一定程度后,可增加抗阻运动, 肢体上加沙袋进行活动,提高肌力, 加大活动范围, 并提高动作的灵活性和复杂性, 如进行下肢负重行走、上下楼梯、跨越跑跳等训练, 直到恢复正常生活和工作能力。[3]
1.3 功能锻炼的方法
1.3.1 主动锻炼是功能锻炼的主要方法,要依靠患者自身力量进行锻炼,对主动运动的患者多指导、多鼓励,指导患者进行有利于骨折愈合的运动,鼓励患者微小的进步。[1]
1.3.2 被动运动指完全靠自身以外的力量进行运动,被动运动的方法有按摩、理疗、推拿、针灸、借助器械和被动活动。被动活动力量要柔和,不要过累,防止损伤,以患者不痛或轻痛为度。[1]
1.4 功能锻炼的原则功能锻炼要遵循动静结合,主动、被动结合,循序渐进的原则。[1]
2 康复护理
2.1 转变护理模式要以病人为中心,实施整体护理,把人看做一个整体,了解病人的身心需要。把功能锻炼和健康宣教贯彻于病程始终。病人入院时就应向其讲解有关知识,让病人有初步的了解,如功能锻炼的目的、方法、重要性等。在未出现并发症之前,就学会基本的训练方法,掌握其要领,避免和减少并发症的发生。护士应正确指导病人,积极有效地进行宣教,不拘泥于单纯地执行医嘱,而是运用所学知识更好地应用于康复训练中。护士应主动、耐心、细心地经常观察和分析,在适当时给予其鼓励,使病人坚持康复训练,与病人一起找出效果较好的方法,并运用于实际中。
2.2 提高护理人员的整体素质护理人员要加强业务学习,提高自身素质。许多护理人员对专科知识了解不够,知识浅薄,主动学习意识差。要不断学习专科护理理论知识,提高专业水平,并学习相关学科知识,如医学心理学、物理学等,有效地应用于康复护理中。不断丰富护理人员的内涵,提高护理人员的护理水平。
2.3 运用护理程序实施康复护理将护理程序贯穿于康复护理的整个过程中,更好地实施护理。
2.4 严格做好基础护理骨折病人由于卧床容易发生许多并发症,如坠积性肺炎、褥疮、营养不良、便秘等。应该为病人提供舒适的病床单元,保持床铺整洁干燥、无渣屑,鼓励和协助病人勤翻身,按摩受压处,预防褥疮发生。饮食上应该提供营养丰富的易消化饮食,多食纤维素,预防便秘。
2.5 重视健康教育由于病人缺乏相关知识,或护理人员宣教指导不到位,造成病人认识不足,忽略了康复护理,造成很多并发症的发生。护理人员应加强健康教育,向其说明康复护理的重要性,如何做好功能锻炼,以及功能锻炼的原则和必要性。帮助病人早日康复,早日重返工作岗位。
3 心理康复护理
由于环境陌生、疾病影响,骨折病人存在着不同程度的心理反应。加之病程较长,康复程度的不同,病人心理压力也很大。但大多数病人的心理反应都随着病情的发展与转归而发生相应的变化,其主要表现为: 惊恐状态、否定状态、抑郁状态、依赖状态、适应状态。[5]护士应该做好心理护理,帮助病人树立战胜疾病的信心。
3.1 护士应该主动热情服务,态度和蔼可亲,向病人介绍住院环境、有关规章制度、有关医护人员、尽快帮助病人熟悉住院环境,减轻焦虑。
3.2 向病人讲解疾病的有关知识,减轻病人的恐惧心理。介绍成功病例,增强病人战胜疾病的信心。
3.3 建立良好的护患关系。主动倾听病人的倾诉,了解病人的心理状态。护士应适当的移情,把病人当作自己的亲人,时刻把病人的利益放在首位。
3.4 掌握良好的沟通技巧,多与病人交谈,了解病人的思想状况,感情状况,赢得病人的信任,适当的安慰和鼓励病人。
3.5 鼓励病人积极参加有益的娱乐活动。根据病人伤残程度,分组进行康复活动。通过交流,使病人有了更加积极乐观的情绪,同时也为重返社会的角色适应奠定了基础。
3.6 告知病人康复护理要循序渐进,千万不可操之过急,以免其因为过于急躁而丧失信心。
3.7 实施全程优质服务,做好心理护理,促进病人早日康复。
综上所述,功能锻炼和康复护理使骨折病人康复的重要组成部分,护士必须牢固树立功能锻炼、康复护理相结合的服务理念,有效地指导病人进行康复护理,最大限度地恢复伤残肢体的功能,减轻病人生理和心理上的痛苦。随着医学护理模式的转变,康复护理的观念也发生了转变,由传统的医学治疗向多元化综合治疗的护理方向转变,其主要目的是尽早使康复工作付之实施,以帮助患者恢复的最佳满意。骨科疾病有治疗时间长、护理难度大等特点。针对这些特点,给患者予以科学的康复护理指导,对促进其早日康复具有重要意义。[6]
参考文献
[1] 张云,王青芳.骨科术后的功能锻炼和康复护理[J].实用医技杂志(旬刊),2007, 14(15).
[2] 李剑媛,张福祯.骨科患者的功能锻炼[J].中华护理杂志,2002,(2).
[3 ]高春东. 骨折康复锻炼的三个阶段[J].现代养生,2001(5).
1相关因素
1.1病人因素
1.1.1知识的缺乏大多数的康复病人对康复专业知识缺乏了解,对新生事物不能完全接受,甚至有些病人患病后记忆力较以前下降,反应迟钝,影响相关康复知识的接受,造成知识的缺乏。
1.1.2依赖心理过强脑卒中的病人普遍是中老年人,受传统思想影响觉得养老是儿女应尽的义务,又加上自我保健意识淡漠,在住院期间,一切事情依靠医护人员或家属,缺乏主动性和自信心。
1.1.3角色的不适应病人在发病前是家里的顶梁柱,病后留下肢体活动障碍,言语不清,一下子成为了“无用之人”,这种角色转变,造成巨大的心理落差,表现出自卑、自弃、固执、喜怒无常等,因此不能配合医护人员、康复治疗师的有效治疗。
1.1.4训练不能持之以恒当病人同意介入肢体功能康复训练后,不能做到持之以恒,一是对康复治疗的意义认识不足,二是近期效果不显著,感觉康复治疗的过程过长、单调,总觉得训练的项目过于儿童化,甚至不能专心致志,影响训练效果。
1.2护理方面因素
1.2.1观念陈旧护士本身角色认识不足,相当多的临床护士只注重各种临床治疗,不重视康复,对早期康复意义认识不够,接受新知识能力不强,不能正确认识角色多元化,医院开展康复指导范围小,造成出院后病人得不到继续康复指导。
1.2.2开展康复指导动机不明确由于临床上护理人员少,工作繁忙,对病人缺乏耐心、细心的照顾及健康教育,不能对病人早期康复(如良肢位的摆放等)进行有效指导。
1.2.3缺乏有效沟通近年来我国护理学虽然采取了人文护理教育,但大多数的护士在校只重视专业学习,忽视了人文科学培养,心理和沟通知识学到的更少,而且不能实践于临床,又由于脑卒中病人留有不同程度的语言、理解、记忆障碍,更不能使用有效的信息跟患者进行交流。
1.2.4康复训练的时机掌握康复护理是否贯穿于疾病治疗的全过程非常重要,由于早期康复没有被足够重视,例如床上良肢位的摆放及病情稳定后的被动活动肢体、关节活动度的打开、避免肌肉萎缩等直接影响康复的效果。
1.3其他因素
1.3.1家庭支持不到位家属缺乏责任感或知识,现在大多数家属以为向医院交了钱就什么都不用操心,一切交予医院,常常忙于工作,不能协助病人进行康复训练。
1.3.2家属对病人过度呵护家属觉得照顾病人是自己的义务,于是对病人百依百顺,什么事情都由自己帮病人完成,从而造成病人缺少机会去锻炼自己。
1.3.3社会支持不到位一是病人的康复时间长,费用多,医保不能到位。二是社区服务意识不强,不能深入到家庭,造成康复指导中断。
2对策
2.1做好病人的心理护理脑卒中后半年内约有50%以上的患者伴有不同程度的心理障碍[2],例如抑郁、焦虑等等。住院科室的护理人员要及时正确引导、安慰、鼓励病人积极面对现实,面对生活,告诉患者通过积极的康复锻炼完全可以减轻残疾,树立战胜疾病的信心,建立其与医护人员的信任感使心理治疗发挥作用,协助病人转变角色,鼓励患病较轻的病人参与力所能及的社会、家庭活动。对患者在康复过程中的每一点进步都要给予鼓励,指导患者重新建立病后的学习、生活和工作内容。鼓励患者用正常的运动模式来进行日常活动,尽量减少他人的帮助,充分调动患者的主观能动性。开始时的活动是主动辅助的,随着个人运动功能的改善转变为主动随意活动,但重要的是康复计划的进展必须保持在患者的能力范围内,避免失败而使患者受挫,并加强对家属的心理疏导,解除家属的焦虑不安、悲观失望等情绪,以免刺激患者。
2.2对护理人员进行多元化培训,提高护理人员素质 采用科室学习、外出进修等形式,树立以“病人康复为中心”的观念,从主观上让他们了解现代护理的发展方向,认识到康复的重要性;增加护理人力资源,并对这项工作进行严格的质量监控,定期开展病人、家属座谈会,提高护理人员工作的积极性,使他们能针对病人的具体情况在急性期进行有效的康复指导。
2.3扩大康复指导人群住院期间,我们不仅对患者进行具体的康复评估、制定康复训练计划,而且还要对家属进行相关指导,形成康复治疗师-患者-家属三位一体的锻炼模式,全面实施康复计划,不至于病人出院后中断康复训练。
2.4定期随访对出院后的病人定期(半个月、1个月、2个月)进行随访,必要时可进行现场指导,并留电话为患者随时提供帮助。
通过对脑卒中患者影响康复原因分析并采取相应措施,可减轻患者心理负担,提高了康复率,增强了生活自理能力,减轻了社会和家庭负担,收到了良好的效果。
参考文献:
【关键词】：脑血管病；康复治疗；临床护理
病理学上将脑血管疾病解释为发生于脑部血管，因颅内血液循环受阻而导致脑组织受损的一种常见多发疾病，生活中常说的“中风”“卒中”等都属于脑血管类疾病表现。脑血管病对见于中老年人群，且以急性居多，因此具有高致残率和死亡率特点，严重威胁着广大中老年尤其是老年群体。目前我国事实上已初步进入老龄化社会，且生活水平的极大改善也造成的心脑血管疾病的大量产生，因此采取措施应对脑血管疾病增多的健康危险和社会现实成了政府和广大医疗工作者的责任和使命。临床实践证明，有效的康复护理对提高脑血管病患者治疗效果，改善预后，提高患者生存质量有着重要的促进作用。本文笔者结合多年的脑血管病研究经历，探讨从生理、心理和社会多元化护理模式出发对脑血管病患者进行康复护理干预，观察发现大多数患者康复进程得到明显加快，效果达到预期目的，现将结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2010年2月～2011年12月我院收治的经临床确诊为脑血管症状患者96例，依据患者意愿随机分为专业组48例和对照组48例。对照组行常规护理；专业组行生理+心理+行为干预的多元化综合护理。其中专业组男28例，女20例，年龄45～68岁，平均年龄54.3岁，病程8h～24个月，平均8.0个月；对照组男25例，女23例，年龄48～72岁，平均年龄56.1岁，病程10～20个月，平均7.2个月。96例患者均符合国家卫生部定制的脑血管患者的诊断标准，经CT或心电图检查确诊为急性脑血管。两组在年龄、性别、病程、发病史、并发症等方面均无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。
1.2 方法 对照组：常规的药物护理和出院宣教，自行进行康复训练。专业组：生理护理+心理护理+行为干预。具体内容有①综合护理实施方案。主治医师和护理人员应结合患者自身的身体状况、病情、病史等以及其职业、教育程度、家庭条件等制定康复治疗方案，将生理护理、心理护理和日常行为干预纳入到治疗方案中去，严格依据此方案来进行护理，及时观察患者情况以作调整。②生理护理，主要有常规的药物治疗和体能恢复训练等。日常的药物护理要按照药物说明来进行，在初期护理人员可亲自帮患者进行服药，之后可指导患者及其家属进行正确服药，并监督患者定时定量服药。体能恢复训练对护理阶段患者极为重要，因为脑血管疾病极易导致“中风”“卒中”的后遗症，必须加强患者的肢体功能训练。如急性期患者急性期后待血压稳定在正常范围内可做适当的床上被动运动，抬起上臂做简单的俯卧撑以练臂力适当活动上肢关节，还有扶拐训练。③心理护理。急性脑血管患者普遍存在心理问题，在心理问题中以抑郁症状居多。病人由于疾病的长期影响而对生活失去信心，压抑自己的情感，特别会产生被生活、亲人遗弃的心理，从而出现喜怒无常的行为。因此对护理人员来说，首先从树立患者的自信心下手，及时掌握患者情绪变化的规律，仔细观察其情绪变化，严防意外。另外，还应与患者家属保持沟通，提高亲人的关怀来抚慰患者情绪，增加对生活的信息。④行为干预。主要是饮食干预以及疾病预防。在饮食护理上对脑血管病患者要以高热量、高蛋白和低脂肪饮食为主，喂饭时要选择安静环境和采取舒适，始终保证营养补给以增加抗病能力；同时鼓励患者在插胃管的情况下自己喝少量的水或牛奶等流质饮食，逐步尝试进行吞咽功能训练以便及早从口腔进食。此外，要指导患者及家属注意预防呼吸道感染、泌尿道感染和褥疮、便秘等并发症。
重型颅脑损伤主要指颅脑遭到损伤后，GCS（格拉斯哥评分）为3～8分，在伤后昏迷6h以上，或者伤后意识在24h内逐渐恶化，再次晕迷达6h以上者。重型颅脑损伤的病重率、致残率、病死率均较高。在近些年的研究中，病死率由52%降至32%[1]，但是如何降低重型颅脑损伤的致残率，提高治愈率，预防并发症，仍需要我们进行更深层次的研究。笔者选取我院2009年2月至2012年2月收治的重型颅脑损伤患者80例，其中40例给予早期综合康复护理，取得了良好的临床疗效。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2009年2月至2012年2月收治的重型颅脑损伤患者80例，按照随机分配的方法，将其分为研究组与对照组，每组40例。所有病例经CT检查均显示为颅脑损伤，GCS为3～8分。其中，研究组男性24例，女性16例；年龄5～87岁，平均年龄35.7岁；晕迷程度，深度晕迷6例，中度晕迷16例，轻度晕迷18例。对照组：男性23例，女性17例；年龄6～85岁，平均年龄35.8岁；晕迷程度，深度晕迷5例，中度晕迷15例，轻度晕迷20例。两组病例一般资料对比，均无明显差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法 两组病例入院后，均行脱水降颅压、内环境稳定维持、抗感染、肠内营养、神经营养等外科常规治疗与护理。处于急性期患者，行保护性约束，每隔1.5h变换1次，维持患者的卧位舒适，确保良肢位摆放，避免关节发生变形与挛缩；处于恢复期患者，指导其功能锻炼。
研究组在常规护理基础上，行早期综合康复护理，由专业功能治疗师进行指导，由专业培训护理进行操作，待患者病情平稳1～2d后，行肢体功能康复促醒与锻炼的综合康复护理[2]。具体方法如下。
1.2.1 功能锻炼 分阶段开展康复训练，处于晕迷期患者应维持关节、肢体功能位，行保护性制动。（1）卧床姿势应正确，肩部关节应为敬礼位；腕关节35°，背屈；肘关节90°，弯曲，使用硬板靴防止足下垂。（2）使各关节被动活动，上肢肩部外旋，后旋前臂，后旋关节与上臂，进行屈伸运动，1天2次，每次11～15下。
1.2.2 促醒 （1）在护理过程中，应将患者作为清醒患者，加强语言交流，并进行解释工作，以言语方式呼唤促醒。（2）音乐呼唤，待患者生命体征处于平稳时，选择患者熟悉和喜欢的音乐，以短片的形式反复播放，1天3次，1次3min，控制好播放时间和音量，不宜过长与过大，防止疲劳。（3）皮肤刺激，按摩患者的全身皮肤与肢体，在每次翻身时，刺激患者的皮肤，加强外界的刺激。选择合适温度水擦洗患者全身，并进行穴位按摩[3]。
1.3 评价方法 两组患者在治疗1个月后，根据GCS评分评定患者的近期疗效；在预后6个月后，再根据GOS评分进行评估。
1.4 统计学分析 本次研究将患者的临床资料与数据全部采用SPSS18.0统计学软件进行处理分析，计量资料采用t检验，治疗前后采用X2检验，P
2 结 果
经1个月治疗后，研究组GCS明显高于对照组（P
3 讨 论
在传统的治疗中，昏迷患者通常从清醒后开始康复锻炼，但是随着康复手段、康复机械的多元化，临床康复理念也逐渐发生变化。重型颅脑损伤患者，由于脑损伤较为严重，且缺失了神经功能，若要促进神经功能的恢复，必须加强功能恢复训练。有关实验研究显示，在颅脑损伤后，早期主要表现为微循环障碍，即形成微血栓，脑微血管结构已遭到破坏，血管内皮细胞也逐渐肿胀。待患者的生命体征逐渐稳定，神经系统不再发生恶化症状后，于1～2d即可开展训练[4]。
在本实验中，所有病例入院后均给予常规治疗与护理，研究组另行早期综合康复护理，经1个月治疗后，研究组GCS明显高于对照组（P
总而言之，针对重型颅脑损伤患者，实施早期综合康复护理，可有效提高治疗效果，预后较为良好，值得临床推广。
参考文献
[1] 陶燕平，王子替.重型颅脑损伤患者持续颅内压监测的护理[J].护士进修杂志，2011，26（12）：1102—1103.
护理干预； 精神分裂症；社会功能
作者单位：463000驻马店市精神病医院
精神分裂症在精神科临床属于常见病、多发病，由于对社会功能的影响及较长时间的药物维持治疗而给家庭带来沉重的经济负担和心理负担。因此，早发现、早期规范治疗和护理成为患者能够较好康复的重要因素。尤其是首发患者在首次住院期间即进行多元化的治疗护理干预对患者回归社会具有重要意义，本研究对此加以探讨，报告如下。
1资料与方法
11一般资料2012年01～12月在本院住院的160例首发精神分裂症的患者，均符合中国精神病病分类CCMD3精神分裂症诊断标准，年龄18～41岁；平均（2530±680）岁；男87例，女73例；文化程度：大学16例，高中48例，初中83例，小学13例，婚姻状况：未婚81例，已婚71例，离异8例；按照住院先后顺序随机分为两组，各80例，两组在性别、文化程度、婚姻状况、病程和年龄等方面相匹配，有监护人知情同意，住院治疗8周。
12方法
121护理两组均应用抗精神病药物系统治疗，对照组仅用常规精神病护理，研究组在此基础上应用多元化的护理干预。
1211制定康复训练项目成立康复训练指导小组，由护士长任组长，1名主管护师和2名护师，1名主治医师组成。具体方法：①日常生活活动能力训练：要求患者遵守医院及科室规定，按时起床，洗漱，穿衣，整理床铺，做好个人卫生，逐步形成主动的日常自理生活习惯 ②提高兴趣、激发改变的信心： 根据患者的年龄，性别，身体状况及兴趣爱好，组织患者参加文娱活动训练，如早操、打球、下棋、看电影、读报等。③基本人际交流训练（basic interpersonal communicationing）[1]：每周1次﹙每周三下午﹚，每次1 h（中间休息15 min左右）在入院第2周进行。
1212开展心理教育向患者或家属讲解精神分裂症的定义、发病机制、临床表现及其对人的影响，以及系统治疗的重要性，让患者及家属了解患者得了什么样的病，为什么是不正常的，如何影响人的精神，如何治疗，患者和家人如何配合医生的治疗等。在疾病缓解期，宣教精神卫生知识与患者一起回顾病中的表现，提高其对某些精神症状的认识及分析，从而强化自制力[2]。 根据患者的家庭背景、症状表现和恢复情况有计划有针对性地讲解，使患者能够正确评价自我并积极配合治疗。
1213认知行为指导在疾病恢复期进行康复治疗阶段，可能会会存在残留症状，以及由病耻感所带来的抑郁情绪。利用认知行为治疗的理论，改变患者对精神症状的不合理认知以及对患病状况的负性认知，从而改变情绪状态，养成积极的生活及康复训练的态度，进行学习礼仪、人际交往、语言沟通，教会患者如何掌握情绪释放和控制等行为训练，正确评价自己，正确认识精神症状。对有自杀意念或自杀行为的患者进行系统的认知行为治疗，促使其更好更快康复回归社会。
122评价方法用BPRS量表评价病情严重程度，用PSP量表评价社会功能缺陷。BPRS量表评分越高提示病情严重，PSP量表评分越高，说明社会功能恢复越好。根据社会功能水平，PSP总评分分为三个层次71～100分：表示轻度困难；31～70分：表示有不同程度缺陷；0～30分：表示功能严重缺陷。
13统计及处理采用SPSSR120 软件进行数据处理，计量资采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。
2结果
21两组患者不同时期BPRS评分比较见表1
入院时两组BPRS评分比较差异无统计学意义（t=040，P>005），8周后两组BPRS评分比较，对照组明显高于观察组（t=491，P
22两组PSP评分比较见表2。
入院时两组PSP评分比较差异无统计学意义（χ2=025，P>005），出院时PSP评分两组间比较，观察组明显高于对照组（χ2=1315，P
3讨论
首发精神分裂症患者全病程治疗理念在精神科临床越来越得到重视，其中住院过程中治疗康复及社会功能恢复在全病程治疗中具有重要地位。通过药物治疗阳性症状基本消失，但思维缺乏、情感淡漠、意志缺乏等阴性症状仍然存在，主要表现为行为迟缓、懒散、被动、社会和生活能力部分丧失或完全丧失，社会活动能力不良等[3]，有些患者出现对患病本身的抑郁反应甚至产生自杀意念和自杀行为，同时精神分裂症患者在空闲无聊时往往容易陷入沉思、幻想或悲观、绝望或精力过剩、乱管闲事、疏懒少动、退缩孤独[4]， 这些均显著影响了患者的社会功能的恢复和回归社会。因此，首发精神分裂症患者在首次住院过程中应努力促进患者社会回归功能恢复。有相关资料已经表明，通过多元化的护理干预，可以改善住院精神分裂症患者的生活缺陷[5]，本研究通过对首发精神分裂症患者社会功能的多元化护理干预结果显示8周后观察组PSP评分明显高于对照组PSP评分（χ2=1315，P
参考文献
[1]杨秋兰社会技能训练对慢性精神分裂症患者社会功能恢复作.中国临床康复，2004，9：16186.
[2]陈玉民，杜宏群，马秀青集体心理干预对精神分裂症患者康复作用.山东精神医学，2002，15（1）：2426.
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0188-03
[Abstract] Objective To investigate the effect of individualized rehabilitation nursing on patients with diabetic nephropathy renal function and quality of life in patients with diabetic nephropathy.Methods 106 patients from January to August 2013 in our hospital were selected as the research object，according to the admission time were divided into two groups.The control group （53 cases） were given conventional rehabilitation nursing，the observation group （53 cases） were given individualized rehabilitation nursing care on the basis of conventional care，the determination of the two groups before and after treatment in patients with serum creatinine （Scr），blood urea nitrogen （BUN），differences in renal function index 24 h urine protein，and quality of life scale （SF-36） were compared.Results After nursing care after，the observation group of patients with Scr，BUN， renal function indexes 24 h urine protein were compared with the control group showed no significant difference （P>0.05）.Two groups of patients after nursing SF-36 quality of life score were significantly changed good，compared with the score before nursing has significant difference （P
[Key words]Individualized rehabilitation nursing；Diabetic nephropathy；Renal function index
糖尿病作为一种终身性代谢疾病，患者常由于体内持续性居高不下的血糖含量而导致自身眼睛、肾脏、心脏、血管、神经等各项组织出现慢性损害乃至功能障碍症状，肾功能障碍就是糖尿病患者较为常见也极为严重的一种并发症类型，严重者甚至会出现肾功能衰竭症状[1]。临床护理是糖尿病患者治疗进程中的一项重要措施，其涵盖患者药物、生活、锻炼等多个方面[2]。而多项临床研究结果证实[3-4]，个性化康复护理在糖尿病肾病患者的治疗进程中有良好效果，对提升患者治疗效果、生活质量等均有重要作用。本次研究以糖尿病肾病患者为研究对象，探讨个性化康复护理对糖尿病肾病患者肾功能及生活质量的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1～8月在我院就诊的糖尿病肾病患者106例为研究对象，采用随机数字表法分为两组。观察组（53例）患者中男30例，女23例；年龄50～85岁，平均（70.2±6.2）岁；糖尿病病程4～15年，平均（8.4±2.5）年。对照组（53例）患者中男31例，女22例；年龄50～84岁，平均（69.6±6.5）岁；糖尿病病程4～16年，平均（8.6±2.2）年。两组患者均符合世界卫生组织（WHO）制定的糖尿病诊断及分级标准[5]，本次研究经我院伦理委员会批准，事前告知患者并征得其同意后签订责任书。两组患者性别、年龄、病程等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
1.2.1对照组 患者均给予常规康复护理，包括病情观察、血糖监测、用药指导、对症治疗等多项护理措施。
1.2.2观察组 观察组患者则在对照组基础上给予个性化康复护理措施，具体如下。①饮食干预：护理人员应该结合患者饮食习惯为其制定健康食谱，针对患者当前病情发展、营养补充需要以及忌口情况选取食物内容，在增强患者食欲的同时积极提升患者身体抵抗能力以及免疫能力。②心理支持：护理人员应该联合患者家属及其他社会关系给予患者更多的关爱，对患者的病情发展、治疗进程进行鼓励、宽慰、激励，使患者充满信心的面对治疗；护理人员还可以为患者介绍已经治愈的病友进行交流，提升患者治疗的信心，从而提高治疗依从性。③生活习惯纠正：护理人员针对患者以往生活中的不良习惯进行积极纠正，叮嘱患者戒酒、戒烟的同时指导其健康作息，保持个人卫生清洁并适量运动，习惯病发后的康复生活模式。④运动康复指导：护理人员结合患者实际情况为其制定运动锻炼计划，遵循循序渐进的原则指导患者开展散步、太极、乒乓球等运动措施，注意控制患者实际运动量以及持续运动时间。同时护理人员应该要求患者家属做好运动时的看护工作，常备抢救药物。⑤健康宣传教育：护理人员应向患者详细讲解其病情发展、治疗措施、注意事项等内容，指导患者正确用药方法以及剂量，教导患者学会血糖自我监测的方法并定期记录患者用药、血糖等各项内容，提高患者对糖尿病、肾病的有效认识。
1.3 观察指标
①测定两组患者护理前后血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白定量等肾功能指标的差异[6]。②使用生活质量量表（SF-36）统计患者护理前后生活质量差异[7]，包括患者身体健康、情感状况、社会功能、生活满意情况等进行调查，得分越高则代表其生活质量越好。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者护理前后肾功能指标的比较
护理后测定两组患者Scr、BUN、24 h尿蛋白定量等肾功能指标均得到明显改善，与护理前比较，差异有统计学意义（P0.05）（表1）。
2.2两组患者护理前后生活质量评分的比较
护理后两组患者SF-36生活质量评分均得到显著改善，与护理前比较，差异有统计学意义（P
3讨论
糖尿病肾病患者早期临床症状以血压、血糖水平上升，患者检测出24 h尿蛋白定量明显上升症状，而患者病情发展至晚期时将表现出明显的肾功能衰竭症状，对患者生命安全都会造成威胁[8]。多项临床统计显示[9-10]，近年来随着我国人民生活习惯以及饮食结构的变化，糖尿病患者的发病率呈现出逐年上升的趋势，而糖尿病肾病患者的数量也不断增加，对患者身体健康造成严重威胁。糖尿病肾病患者由于自身体内代谢极为紊乱复杂，患者相较于普通肾病患者治疗难度更高，护理要求也更高，医护人员必须重点关注糖尿病肾病患者的症状变化，做好针对性的康复护理工作[11-12]。
个性化康复护理指的是护理人员应该根据患者的不同情况、不同需求、不同症状来制定、实施不同的护理康复计划[13]。个性化康复计划的制定、实施过程中均要求护理人员能够重视患者的个体差异，满足不同患者的多元化需求，同时要求护理人员能够坚持遵循“以人为本”的互利原则，加强人文关怀应用，加强对患者的尊重、理解以及关怀程度，最终达到有效提升护理质量的目的[14-15]。本次研究将个性化康复护理应用于观察患者的护理过程中，针对患者治疗过程中的环境、饮食、心理、习惯、运动、知识等多个方面的内容进行护理干预，注重结合患者的实际生活、病史、家庭、性格等展开针对性的护理措施，护理人员在患者及其家属的积极配合下，结合患者的实际病情发展以及治疗需要展开持续性、全面性、针对性的护理措施，对患者日常生活中的多项内容进行健康规划，使患者始终保持良好的生理与心理状态，维持健康的生活作息以及生活习惯，有效避免外界不良因素对患者自身生理指标的不利影响，提升患者身体康复状态，使患者保持良好身体状态的同时积极提高其生活质量。而护理人员也应该确保护理内容优质、护理方向正确的同时给予患者更多的便利性，有效避免以往常规护理过程中个体化差异造成的护理效果不理想的情况[16]。
综上所述，本研究中观察组患者护理后肾功能指标及生活质量均优于对照组，证明个性化康复护理能有效改善糖尿病肾病患者Scr、BUN等肾功能指标，更加显著的改善患者生活质量，值得临床推广。
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[中图分类号] R493 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)04(c)-211-01
达标理论着重阐述发生在人与人之间,特别是护士与患者间相互作用,护理目标是将患者带到一个健康状态。2008年10月～2009年9月,笔者对第2次入科的100例患者以King达标理论为指导,对护士进行系统培训,并对患者进行护理,取得满意效果,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组100例,均为第2次入科患者,有独立的思维和判断能力,无精神疾病及听力交流障碍,自愿配合填写调查表。
1.2 方法
King达标理论在实施中的三个环节:
1.2.1 首要环节:康复护理在患者入科室的运用。康复是一门专业性很强的学科,如何配合康复医生、康复治疗师,指导患者改善功能、提高生存质量,对责任护士提出了要求。康复组分有白班和夜班。完善各类入院宣教,让患者明白康复治疗的重要性,以及为什么要进行康复延伸指导。
1.2.2 中间环节:患者康复治疗过程。①有效的康复护理指导和宣教让患者了解康复的基本理念、意义并获取正确的自我锻炼方法,促进功能的恢复。负责达标理论延伸服务的康复护士要能正确、全面评估患者病情,找出患者目前存在的主要问题,并针对这些问题提出合理的延伸护理措施。②做好陪护宣教工作:尽量减少陪护的数量,鼓励患者自己完成能做的,在某种程度上给患者一定的压力,遵循康复护士的延伸达标宣教,被迫加紧练习,尽早能做到生活自理。③康复小组密切沟通:责任护士必须每日了解患者目前的治疗情况,运用King达标理论的概念知识和沟通技巧,对患者在病房的锻炼进行监督和跟进,及时反馈患者目前存在的问题,及时调整治疗方法,为患者全面康复起到桥梁和纽带的作用。 配备简易器械及宣传图册。加强监督和检查。
1.2.3 终末环节:患者出院前的工作内容。全面评估患者,包括心理社会评估、功能评估总结,制定出院计划,做好出院宣教。
1.3 统计学方法
采用SPSS 11.0软件进行统计分析,计量资料用t检验。
2 结果
本组患者入院时和出院时满意度调查,各项满分均为5分,见表1。
表1 本组患者入院时和出院时满意度调查比较(x±s,分)
与入院时比较,*P
3 讨论
达标理论从感知、自我、生长与发育、时间和空间沟通互动、交流、角色、应激、组织、权威、权利、决策等方面对患者进行评估,尤其是对个人系统,人际间系统和社会系统的感知和评估,强调护理人员深入社会背景,角色期待的重要性,制定的目标具体明确,应用方便,使评估更为深入详细,而且目标容易评估,极大地充实了常规护理的评估内容,弥补了以往的整体护理评估以疾病为中心,而患者心理状态及角色应对等方面资料收集相对薄弱的缺陷。
达标理论强调护理的重点是促进护士与患者在护理活动过程中的共同作用,鼓励患者主动参与实现获得最佳健康状态目标的活动,这就促使护士需要注重护患关系建立,讲究有效沟通,充分尊重患者。
骨折患者的康复工作与普通患者不同,需要康复治疗小组制定诸如运动、作业、中医传统理疗、心理、职业和社会等一对一的康复治疗。一般是康复医生根据治疗小组对患者的病情评定结果给出相应的治疗意见,患者按照治疗的安排时间进行康复训练,通过对比达标理论的运用可提高患者的康复效果,因为康复训练是个循序渐进持续的过程,很多患者康复意识很差,在病区很少进行巩固训练。通过运用此理论,责任护士让患者主动积极地进行自我功能锻炼,尽早全面康复。
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随着人口老龄化的到来，老年大众对全方位、多层次、多元化保障生命质量的健康服务需求不断增强，因此对医学成人教育人才培养的要求也随之产生了变化。面对新的机遇和挑战，高等中医药院校应如何以市场为导向，充分发挥自身在培养中医药养老与健康服务人才方面的优势，主动思考中医药老年健康服务专业人才培养，谋求中医药成人教育发展新出路，成为亟待解决的重大课题。
一福建省中医药老年健康服务专业人才需求的背景
（一）政策利好
（1）国家方面：国务院先后出台的《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发[2013]40号），提出“加快发展健康养老服务，社区要提高为老年提供日常护理、慢性病管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等服务的能力”，《中医药健康服务发展规划（2015-2020年）》更是明确提出要“积极发展中医药健康养老服务，发展中医药特色养老机构，促进中医药与养老服务结合”。
（2）福建省方面：2014年福建省陆续出台的《福建省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》提出，“到2020年，全面建成以居家为基础，社区为依托，机构为支撑的覆盖城乡的养老服务体系”，《福建省人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》明确福建省健康服务业将重点发展医疗和康复护理服务、中医药医疗保健服务、健康养老服务等8个重点领域，《2014年福建省中医药工作要点》提出，“推动中医药健康服务体系建设和产品研发的同时，开展中医药与养老相结合的医养结合试点”。一系列利好政策的频频出台，为加速老年健康服务业发展注入了强心剂，也必然会对高等中医药院校老年健康服务专业人才培养产生深刻的影响。
（二）人口老龄化
福建省的人口老龄化开始于1996年，截止到2014年年底，福建省60周岁及以上老年人口为496万人，占人口总数的13.03%；65周岁及以上老年人口319万，占人口总数的8.38%；80周岁及以上老年人口为79.38万人，占人口总数的2.09%；空巢老人为109.49万人，总老年人口总数的22.07%。根据中国老年科研中心预测，到2020年，全省老年人口将达到615万人，占人口总数的15.02%。福建省人口老龄化增长趋势愈发明显，必然形成老年人对医疗、护理、预防、保健、康复等方面的需求，并且这些需求还会继续增加。
（三）老人服务业发展
养老服务机构是养老服务业发展的基础和重要平台。根据福建省民政厅《福建省社会养老服务机构发展情况》报告，福建省的养老服务机构呈现出加快发展的态势。2010年，福建省投入27.1亿元用于扶持养老机构建设；2012年，福建省养老机构1181家，社会养老服务从业职工总数6252人，养老服务人员实训基地19人；2013年底，全省总共建立社区居家养老服务中心（站）2896个。[5]随着政府政策支持和资金扶持力度的加大，将来各级各类养老机构数量还会进一步增加，对养老服务专业人才的需求会进一步增大。
（四）老年人康复需求增加
随着老年人的快速增长，老年人将成为整个健康服务业的主体人群。对在福建省城乡居住半年以上且65周岁及以上的1512名居民进行调查发现，老年人慢性病以及老年性疾病患病率高达85.78%，其中高血压病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、骨关节病等成为老年人的常见病和多发病。而这些疾病恢复慢，病程长，并发症多，造成的残障或功能障碍严重，而中医药在治疗老年人慢性病方面有自己独特的优势，决定了社区、养老机构或是老年人家中需要相关中医药老年健康服务人员。
二福建省中医药老年健康服务业人员现状
（一）年龄结构偏大
通过调查发现，现阶段，福建省养老服务人员队伍多以中年人为主，其中40-49岁，占总人数的50%以上，50岁以上所占比例约为28%，30-39岁所占比例约为15%，而年轻人员比例相对比较小，仅约占7%。虽然中年人在老年护理岗位有一定的工作经验和生活领悟，但与年轻人相比，他们缺乏养老服务基本理念、基本知识，老年人养老护理得不到保障。
（二）文化程度偏低
护工是福建省老年护理人员的主力军，她们多数是城市下岗职工或农村务工人员，文化程度只有初高中，基本上没有护理或相关专业的教育背景，受教育程度和专业知识的限制，这些养老护理人员无法为老年人提供更高层次的养老护理服务，根本无法适应养老服务模式的转变。
（三）专业化水平较低
从养老服务人员的专业水平来看，目前，福建省养老服务团队的整体专业性较差，他们基本上没有或很少接受过系统的老年服务教育与培训，不具备老年护理保健和老年服务管理等方面的专业知识和业务技能，多是根据日常生活经验的积累来进行工作，所做的仅限于一般的生活照料，难以应对诸如精神慰藉、专业护理、心理沟通等较高层次的养老需求。
三国内外高校老年健康服务专业人才培养概况
（一）国外老年健康服务人才培养情况
（1）美国。早在1976年美国就有1275所大学、学院和社区学校开设了老年学、老年护理、养老服务与管理等学科。目前，美国已经形成了学士、硕士、博士等多层次老年护理人才梯队。
（2）日本。日本于1994年成立了老年护理专门学校，旨在培养从事老年护理工作的人才。日本不仅有老年护理培训的专门学校，长崎国际大学、东京福祉大学等综合性大学也均开设有老年护理本科专业甚至还设立有相关的硕士、博士项目。
（二）我国老年健康服务人才培养情况
在我国，从专业设置来看，全国大部分中医药院校，无论是成人高等教育还是全日制本专科专业，只有极少数院校开设老年学、老年护理学、老年医学等养老与健康相关专业。目前来看，福建省乃至全国老年健康服务人才培养方面存在以下三个问题：①现在的普通高等教育体系中，尤其是成人高等教育中，开设老年健康服务相关专业的院校较少，人才培养规模很小；②人才培养层次不够多元化，尚未形成完整、独立的人才培养格局；③人才培养质量定位偏颇，有的中医药本科院校成人教育虽然开设有护理、康复等健康养老服务类专业，但人才培养多定位为临床医学人才的培养，未能充分考虑到老年健康服务人才培养的目标和方向。
四完善中医药成人教育老年健康服务专业人才培养的对策
（一）大力发展成人高等学历教育
2006年，国务院出台了《关于加快发展养老服务业的意见》，指出：“要加快培养老年医学、护理学、营养学、心理学、管理学等方面的专业人才，要有计划的在高等院校和中等职业学校增设养老服务相关专业和课程”，这无疑给养老服务类专业的开设带来了历史性的机遇。因此，各医学高等院校要紧密围绕老年健康服务业的需求，调整和优化专业结构，增设养老服务相关专业，从根本上改变现在基本上还没有养老服务类专业的现状。
（1）开设中医老年护理学专业随着老年人对健康和就医需求的提高，提高老年护理人员的专业知识和技能就显得尤其重要。老年人特有的体质和特有的疾病谱要求老年护理人员要有较高的专业水平。在大健康服务产业背景下，各高等中医药院校可以结合自身在养老保健、情志、给药、饮食与临床护理等方面的独特优势，依托中医护理学科开设中医老年护理学专业，它不同于普通的护理学专业，中医护理学专业更侧重于中医护理思想的渗透和中医护理技术的学习。
（2）加快中医康复医学发展步伐康复医学的目的在于促进身体伤残后的康复进程，减轻功能障碍的程度，使病人受限或丧失的功能最大限度得以恢复。老年人康复治疗对于预防残疾、提高老年群体生活质量、减轻家庭负担等方面具有非常重要的作用，是老年医疗保健服务的重要组成部分，各高等中医药院校可发挥其在医疗、养生、保健、康复等方面具有的独特优势，增加康复医学专业设置，主要针对专业养老康复护理人员，通过专业康复和护理理论和技能的培训，可在养老服务中对老人特别是对失能老人群体做到专业的健康指导、康复和护理服务，有利于老年人健康的提升。
（二）多元化补充非学历教育
培养人才、科学研究、为社会服务是高等院校的三大基本职能。成人教育是高校与社会联系的窗口，是扩大高校社会影响力的重要形式，高校必须坚持行使服务社会的功能，多形式开展非学历教育作为成人教育的补充。
（1）面向城市社区和基层农村开展中医“治未病”培训中医药专业人员尤其是城市社区和基层农村的中医药工作者，“西化”严重，他们中大部分多使用中成药，不能完全胜任中医辨证理论指导下的“施治”工作。中医药无论养生、保健还是医疗、康复都贯穿着早期干预的思想。中医“治未病”强调未病先防、既病防变、愈后防复，更适宜于老年人康复保健需要。
（2）面向社会大众普及中医药知识宣传普及中医药养生保健知识，一是走进社区，开展送健康，送知识活动，不断丰富广大老年群众预防保健及康复知识。例如，举办“老年人中医养生科普”、“老年人药膳养生”等保健知识讲座；推进太极拳、八段锦、五禽戏等保健操在社区的普及。二是印制并发放老年人高血压、糖尿病、冠心病等常见病、多发病健康教育手册，并结合季节变化和五运六气中医理论，发放中医药养生处方。
当前，我国老年人健康服务业虽处于发展初期，但国家推进老年人健康服务业发展的态势已经逐步凸显。高等中医药院校应充分发挥自身学科和人才优势，从学历层面到非学历层面全面渗透，逐步推进中医药老年健康服务专业人才的培养，真正实现“健康老龄化”的战略目标。
参考文献
[1]刘翠兰.高校如何培养适应老龄社会需求专业人才的探讨[J].老龄科学研究，2014（2）.
[2]傅志红，黄华.人口老龄化及高职院校专业服务人才培养的对策思考——以杭州市为例[J].武汉职业技术学院学报，2013，12(2):117-120.
1．1前期调研在《急救护理学》课程教学过程中，通过座谈、问卷调查等形式，了解护生在学习中遇到的问题、适宜的解决方法。
1．2组织与实施
1．2．1动员护生向护生介绍该教学活动的意义、内容，开展的时间、方法和实施过程，取得护生的配合，并动员护生自愿报名。
1．2．2准备案例资料依据《急救护理学》课程培养目标和教学大纲，全面分析教材和护生特点，确定拟实施本护理教学模式的教学内容，并根据临床病例设计急救护理案例资料，如《急救护理学》中创伤病人的现场救护及搬运、休克病人的现场救护等。
1．2．3护生准备报名的护生自愿组合形成护生团队（每组4人～8人），并确立1名护生为小组长，小组组长以抽签方式获得急救护理案例资料，并自行分配角色（根据资料中的人物分别分为病人、医生、护士、家属、旁观者等）。
1．2．4实施“以情景模拟为主的多元化护理教学模式”护生在获得案例资料后，即开始分组形成护生团队分配角色教师指导护生学习并讨论、分析案例小组长对急救护理案例资料进行讲解护生进行情景模拟演练演练结束后护生自我评分各小组间组织开展情景模拟剧竞赛教师现场评分、点评。此教学模式的实施过程中，以情景模拟为主，将自评式学习性评价教学法、小教师授课法、案例式教学法、TBL教学法、讨论式教学法和角色扮演法贯穿其中。
1．3评价将本教学模式应用于《急救护理学》授课过程，选择本校2006级、2007级护理本科护生为研究对象。有研究结果显示，该教学模式的应用提高了护生的急救护理技能考核成绩和综合考核成绩，表明该教学模式提高了教学效果［3］。
1．4总结反馈总结本教学模式的应用效果、分析存在的问题并提出改进的方法。在《急救护理学》课程结束前将教学效果、存在的问题和改进的方法反馈给护生。分析总结该教学模式的研究过程、结果、效果，并撰写论文，进行科学总结。
2应用
将本教学模式应用于护理专业其他课程，如《外科护理学》《妇产科护理学》《老年护理学》《康复护理学》《社区护理学》等教学中，根据不同的教学内容实施以情景模拟为主、组合选用辅助教学方法的模式。经过近3年的教学实践证明，此教学模式的应用能够极大地激发护生的学习兴趣与主动性，培养护生的创新能力，启迪护生的护理思维能力，是一种有效的教学模式。根据近年来自然灾害、意外伤害等频发的现状，通过调研分析社区人群和护生对急救救护知识的掌握和需求情况，组织课题组成员编写了教材《院外救护技术》，同时成功申报院内任意选修课，选修护生包括临床医学、中医学、针灸、骨伤和药学等专业护生，并将本教学模式推广应用到该课程教学中，护生反映良好，有效地提高了教学效果。根据近年来地震、泥石流等自然灾害频发，交通事故、意外伤害发生率也日益增高的现状，课题组成员多次组织教师和护生以情景模拟演示的方式在街道社区、部分托幼机构、小学等地向社会人群普及健康知识、培训急症救护和灾害事故的现场救治方法和技能，并开展社区意外伤害、常见病、多发病的流行病学调研分析，向社区人群发放现场救护知识和技能宣传单，进行普及培训，受到了当地居民的热情欢迎和政府的认可。以情景模拟为主的多元化护理教学模式的研究过程见图1。
3讨论
3．1构建了新型护理人才培养模式，即以情景模拟为主的多元化护理教学模式本课题在研究过程中采用了以情景模拟为主，辅以TBL教学法、自评式学习性评价教学法、角色扮演法、案例式教学法、讨论式教学法以及小教师授课法等多元化的教学方法实施护理教学过程，构建了以护生为主体的新型护理人才培养模式。
3．2更新了教育教学理念本教学模式中应用的多元化教学方法无论是依托小组开展教学还是让护生作为一名小教师讲解案例，无论是角色的分配还是小组成员对案例的讨论，都是以“护生”为主体、教师辅助进行的教学过程，这一教学理念与传统“以教师讲授为主”的教学理念比较，进行了主体的转化，将“教”转化为“学”，这是适应现代社会教育发展需要的新型教学理念。本教学模式在后期的推广应用中，护生以情景模拟演示的方式向社会人群进行健康知识宣教、普及培训医疗救护知识和灾害事故的现场救治方法与技能。护生在工作过程中能够以组织者、指导者、咨询者、教育和护理工作者等多角色身份开展工作，得到了群众的好评。
3．3培养了护生的团队精神、评判性思维能力和创新能力以情景模拟为主的多元化护理教学模式无论是在情景的设计方面，还是在面临需要救治的病人面前，小组成员间的密切合作、现场救护措施的决策和对病人救护的实施等都需要小组成员团结协作、评判性地思考病人现存的、潜在的健康问题，尤其在面对院外急危重症病人时，救护小组成员还要就地取材，现场施救。因此，本教学模式在教学过程中的应用过程，能很好地培养护生的团队精神、评判性思维能力和创新能力。
Influence of diversification continuing nursing intervention on the compliance of guidance discharged on the patients with persistent vegetative state
ZHAO Qian JIANG Lidan
Department of Neurosurgery， the Affiliated Yueqing Hospital of Wenzhou Medical University Yueqing People′s Hospital， Zhejiang Province， Yueqing 325600， China
[Abstract] Objective To investigate the influence of diversification continuing nursing intervention on the compliance of guidance discharged of family members with persistent vegetative state. Methods 72 cases of discharged patients with persistent vegetative state who were in the Department of Neurology and Neurosurgery of Yueqing People′s Hospital from January 2012 to December 2013 were selected by convenience sampling method， and divided into two groups： control group of 35 cases and intervention group of 37 cases through randomization method by tossing a coin. Patients in the control group were given routine guidance discharge， and network continuing nursing intervention and nursing diary were given to the intervention group on the basis of conventional discharge guidance. Intervention programs was given guidance diary records to patients a week before discharged， followed up by telephone， network， QQ group and micro-message group a week later， and home visited after 12 weeks by primary nurse. All of those were used to evaluate the compliance of guidance discharged and the nursing satisfaction of hospitalization or discharge of family members with persistent vegetative state in two groups. Results Patients discharged from hospital after 12 weeks， the intervention group compliance score which from their family members was （9.71±1.63） points， and the control group was （7.22±1.87） points. Differences between the two groups had statistical significance （P < 0.01）. Nursing satisfaction for hospitalization， hospital from the intervention group patients'families were significantly higher than those in the control group， the differences had statistical significances （t = 4.123， 10.010， all P < 0.05）. Conclusion Diversification continuing nursing intervention is helpful to improve patients'families with persistent vegetative state compliance of discharge guidance and nursing satisfaction.
[Key words] Persistent vegetative state； Patient diaries； Continuing nursing； Discharge guidance； Compliance
持续植物状态是一种不同于昏迷、特殊的意识障碍，主要表现为急性昏迷期经抢救后，生命体征趋于稳定，丘脑下部及脑干自主功能充分保存，有睡眠-觉醒周期，能主动睁眼等，这种状态时间超过1个月为持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）[1]。PVS的康复是个漫长的过程，因经济情况、床位紧张等原因，后期进入社区、家庭是必然的。在回归家庭康复治疗的人群中，随着时间段推移，患者家属对医护人员的嘱咐将逐渐淡忘，渐渐出现不按要求翻身拍背、康复训练中断、营养供给不足、不按计划促醒、康复时间长而不能坚持等，导致患者家属依从性降低[2]。延续护理能有效提高出院患者生活质量，在护士和患者乃至家属成员间建立有目的的互动，从而促进和维护患者健康[3]。有关对出院后延续护理报道的很多，采用的方式一般是电话随访、家庭访视等。由于PVS患者的特殊性，对其院外延伸性护理干预的报道不多，笔者所在团队利用现代化网络为患者家属提供及时、有效、直观、快捷、专业的指导；结合患者日记联合干预方案，并采用随机对照临床试验观察其提高PVS患者家属对出院指导依从性的效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2013年12月浙江省乐清市人民医院神经内外科即将出院的PVS 72例患者为研究对象，男32例，女40例，年龄18～76岁，平均（47±2）岁。纳入标准：均符合我国急诊医学会1996年PVS诊断标准[4]。将其分为对照组（35例）和干预组（37例），干预组患者家属熟悉网络基本知识，具备上网条件。疾病类型：脑外伤25例，脑出血43例，颅内肿瘤3例，麻醉意外1例。两组患者年龄、性别、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
研究开始前向患者家属说明研究的目的和步骤，签署知情同意书。
对照组出院前2天由责任护士对患者家属（主要照顾者）进行常规出院指导及院外电话随访。内容包括：生命体征的监测；意识、瞳孔的观察；房间的要求（通风好、阳光充足）；气管内套管的消毒及更换方法；鼻饲的方法及注意事项；翻身拍背的方法及重要性；便秘的预防；良姿位的摆放；安全指导；并发症的预防等。
干预组在常规出院指导基础上增加网络随访（QQ群、微信群）及患者日记进行护理干预。具体如下：
1.2.1 建立延续护理小组 护理小组有5名护理骨干、1名主任护师、1名副主任医师组成。建立PVS患者QQ群、微信群，5名护理骨干作为网络咨询员。
1.2.2 干预措施 分出院前和出院后两个阶段，有护理骨干按照病例管理程序执行。出院前教育：出院前1周由责任护士负责到病房对患者家属进行患者日记指导，每次的记录内容包括以下四个方面：①患者家属对过去1周内对出院指导的遵从情况作出评价；②执行现况的自我反思；③与医疗机构相关的联系方式；④现时服用药物。出院后随访：①基于网络平台建立PVS患者QQ群、微信群。对于运用网络并掌握一定计算机水平的家属，在患者出院前记录其QQ号、微信号，将其家属加为群友。由小组成员轮流在网上以群聊天的形式答疑，根据不同需求，有针对性地发送相关教育内容或提醒信息，但内容必须包括家属的心理护理，鼓励家属用亲切的语言行为呼唤拥抱和触摸患者、按时翻身拍背、按时服药、按时监测血压、保持口腔清洁内容等，共性问题统一答复。针对个别较严重的疑难问题，请主任医师在QQ聊天窗口开通麦克风与其沟通、指导。网络咨询员除答疑外，亦在微信群每周有关气管切开、鼻胃管、导尿管护理要点；翻身拍背方法、技巧；压疮发生原因、常见部位、预防压疮方法等等的视频、音频、文字、图片等资料，供患者家属观看，当有价值的东西时，护士随即在QQ群、微信群消息，提醒群友浏览，分享自己感兴趣的资料。对无条件上网或缺乏上网技巧的患者家属，则通过电话随访，必要时邮寄相关资料。通过这些方式全面了解患者的健康问题并给予相应的健康指导、心理支持或医疗转介，督促患者家属遵从出院指导要求并按时服药、积极锻炼。②出院后12周时，由网络护士进行1次家庭访视，对患者进行全面评估，对家属进行面对面的健康指导、技术指导，强化家属心理干预降低并发症的发生[5]。当网络随访出现特殊情况，如患者病情异常，管道堵塞、意外脱管、误吸、食物反流以及消化道症状经处理未消除等，则由网络护士或联系社区医务人员到患者居住地进行访视处理[6-7]。除以上预先设计的护理活动外，患者家属若有问题可随时向网络护士进行问题咨询。
1.3 评价指标
1.3.1 患者家属依从性 参考PVS患者出院指导常规内容，有资深护士指导制作依从性问卷，采用封闭性提问，请患者家属自我总结对患者居家康复中的康复训练、合理膳食、床上良姿位、按时服药、复诊随访5个方面的遵从程度，应答选项按照“总是执行”记3分，“经常执行”记2分，“偶尔执行”记1分，“从不执行”记0分的4等级计分法，计算患者家属的依从性得分，于患者出院后12周收集。总分为12分，9～12分为出院指导依从程度高，5～8分为依从程度一般，0～4分说明依从程度低。
1.3.2 患者家属满意度 满意度评价设计了住院护理满意度和出院护理满意度两个方面，采用2个封闭式提问“你对此次住院护理服务的满意度、你对此次出院护理的满意度”。应答选项均设0、10、20、30、40、50、60、70、80、90、100分。得分越高，表明患者家属对护理服务满意度越高。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者家属出院指导依从性得分比较
两组患者出院后12周的单项依从性得分及依从性总分结果显示，干预组患者家属出院指导依从性总分、康复训练、床上良姿位、复诊随访均高于对照组，差异均有统计学意义（t=6.011，P < 0.01；t=5.255，P < 0.01；t=5.156，P < 0.01；t=3.476，均P < 0.05）。见表1。
表1 两组患者家属出院指导依从性得分比较（分，x±s）
2.2 两组患者家属护理满意度得分比较
结果显示，干预组患者家属的住院护理满意度和出院护理满意度均高于对照组，差异均有高度统计学意义（t=4.123、10.010，均P < 0.01）。见表2。
表2 两组患者家属护理满意度得分的比较（分，x±s）
3 讨论
3.1 干预方案的设计
延续护理通常是指从医院到家庭或社区的延续，包括有医院制订出计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[8]。近年来，受国外及中国香港地区护理同行的启发，大陆医疗护理界开始注重出院患者的延续护理[9]。发达国家利用网络进行远程医疗咨询服务和健康教育已成为普遍手段[10]，现在互联网时代，电脑、手机普及到家庭、社区和农村，缩小和消除了由于地域环境限制造成的不便，只要有手机、电脑就可以享受护理服务指导及健康教育，是护患沟通的理想模式[11]。患者日记是患者疾病状态（如症状严重程度、生存质量）和医疗处理措施（如服药、饮食、运动等）的记录[12]。杨晓等[13]通过家庭访视对产妇在产后为产妇和婴儿提供相应的指导，结果显示母婴健康状况明显优于对照组，有效提高了患者出院后对治疗的依从性。王晓凤等[14]介绍建立患者QQ群，将患者加为群友，在网上以群聊天的形式解答共性问题，深受患者欢迎。钱春荣等[15]通过患者日记结合护理随访干预对脑卒中患者出院指导依从性进行研究，发现这种方式干预有助于提高患者的依从性。根据以上研究结果，笔者推测，基于网络平台的延续护理模式结合患者日记的干预方案优于单纯的患者日记或护理随访。因此，在设计干预方案时，本研究利用方便、快捷的网络服务及患者日记相结合的模式为PVS患者家属实施延续护理干预措施。
3.2 干预效果的分析
利用网络护理随访结合患者日记能显著提高持续植物状态患者家属对出院指导的依从性。由于PVS患者病程长，出院后还需要经历漫长的促醒过程及康复训练，而患者家属的依从性是康复治疗有效的基础。如果家属依从性低、缺乏康复护理技能，可能会使已经取得的疗效减退甚至严重影响患者的生活质量[16-18]。通过多元化延续护理模式，有针对性的个体化医疗和健康指导，达到了有的放矢的康复保健目的，给予有效的护理干预。干预组患者家属普遍反映网络随访及时、方便、快捷。这种来自专业人员的鼓励和督促是患者家属依从性得以提高的主要原因。约1/2以上患者家属尤其是受教育程度低、年龄较大的照顾者容易延迟或忘记患者日记的记录，因此，电话随访、家庭访视也显得尤其重要。延续护理模式的多样化可以满足PVS患者家属等各类人群的需求，另外可扩大知识来源途径，从而提高患者家属依从性及满意度。
