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本文资料源自本中心近5年来本辖区中发现并管理的重症精神病人。现将管理与防治结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 83例管理对象为本辖区中发现并管理的重症精神病人患者，全部病例临床检查与观察均符合CCMD-2-R精神分裂症的诊断标准[1]。其中男55例，女28例，年龄26～55岁。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗 根据病人的年龄、身体状况及理化检查结果与饮食情况选用不同的抗精神病药物，因对病人的家庭情况及以前是否有过重大疾病、是否有药物过敏史等均不了解，在选用药物时尽量选用副作用小、发生过敏几率低的精神药物。从小剂量开始，如氯丙嗪从12.5mg开始，在病人无任何副作用的情况下再逐步加大治疗量。因药物剂量过小不能控制病人情绪时则加大安定或氯硝安定的日治疗量，以使病人处于镇静状态，达到减轻躁动情绪、避免意外发生的目的。
1.2.2 心理治疗 经药物治疗1～3个月后，当病人情绪基本稳定且能与人进行简单的交流时，与病人进行沟通。首先向其讲明治病的目的就是使其早日康复，重返社会，与家人团聚。要达到这一目的就必须与医生配合，树立战胜疾病的信心。在此基础上逐步询问病人的家庭情况，是否有工作单位以及病人的姓名、年龄、学历、住址和婚姻状况等。根据收集到的有关资料有针对性地开展心理治疗，最终达到病人要求治病、主动叙述自己的内心体验与要求，这就是心理治疗的目的所在。
1.2.3 工娱疗法 当病人阳性症状完全消失，情绪稳定，生活基本自理时，对病人进行工疗与娱疗训练。首先让病人学会整理个人卫生和集体卫生，此后让其从学习简单的手工劳动到较复杂的劳动技能，如择菜、洗菜、切土豆丝等，与此同时根据病人爱好与特长让患者参加工娱疗活动，从听音乐到学习不同的乐器，以及学习打乒乓球、羽毛球、篮球等，以提高病人的自信心，充分发挥病人的潜在能力。经过一定时间的训练后鼓励病人多参加集体活动，从中逐步掌握社交技巧，以便达到完全康复的目的。
2 结果
2.1 疗效评估 经过12～24个月的治疗管理，经我中心与病人住地派出所、街道办事处、居委会及病人家属多次沟通、联系、观察，所有病人病情稳定，2年内无肇事肇祸，无关锁现象发生。
2.2 效益评估
2.2.1 社会效益 本资料中的83例病人在管理前表现有不同程度的冲动、毁物、影响交通、赤身露体、致人伤亡或残暴异性，给一方治安和人民群众的心理造成了不良的社会影响。这些病人纳入管理后不仅得到了很好的有效治疗，而且为社会治安秩序的稳定与建设祥和快乐、团结奋进的社区做出了难以用金钱衡量的贡献。
2.2.2 经济效益 本文中83例病人纳入管理，病情稳定，大大减少了住院治疗次数，减少了社会医疗资源的浪费。
3 讨论
本文资料源自本中心近5年来本辖区中发现并管理的重症精神病人。现将管理与防治结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 83例管理对象为本辖区中发现并管理的重症精神病人患者，全部病例临床检查与观察均符合CCMD-2-R精神分裂症的诊断标准[1]。其中男55例，女28例，年龄26～55岁。
1.2 方法
1.2.1 药物治疗 根据病人的年龄、身体状况及理化检查结果与饮食情况选用不同的抗精神病药物，因对病人的家庭情况及以前是否有过重大疾病、是否有药物过敏史等均不了解，在选用药物时尽量选用副作用小、发生过敏几率低的精神药物。从小剂量开始，如氯丙嗪从12.5mg开始，在病人无任何副作用的情况下再逐步加大治疗量。因药物剂量过小不能控制病人情绪时则加大安定或氯硝安定的日治疗量，以使病人处于镇静状态，达到减轻躁动情绪、避免意外发生的目的。
1.2.2 心理治疗 经药物治疗1～3个月后，当病人情绪基本稳定且能与人进行简单的交流时，与病人进行沟通。首先向其讲明治病的目的就是使其早日康复，重返社会，与家人团聚。要达到这一目的就必须与医生配合，树立战胜疾病的信心。在此基础上逐步询问病人的家庭情况，是否有工作单位以及病人的姓名、年龄、学历、住址和婚姻状况等。根据收集到的有关资料有针对性地开展心理治疗，最终达到病人要求治病、主动叙述自己的内心体验与要求，这就是心理治疗的目的所在。
1.2.3 工娱疗法 当病人阳性症状完全消失，情绪稳定，生活基本自理时，对病人进行工疗与娱疗训练。首先让病人学会整理个人卫生和集体卫生，此后让其从学习简单的手工劳动到较复杂的劳动技能，如择菜、洗菜、切土豆丝等，与此同时根据病人爱好与特长让患者参加工娱疗活动，从听音乐到学习不同的乐器，以及学习打乒乓球、羽毛球、篮球等，以提高病人的自信心，充分发挥病人的潜在能力。经过一定时间的训练后鼓励病人多参加集体活动，从中逐步掌握社交技巧，以便达到完全康复的目的。
2 结果
2.1 疗效评估 经过12～24个月的治疗管理，经我中心与病人住地派出所、街道办事处、居委会及病人家属多次沟通、联系、观察，所有病人病情稳定，2年内无肇事肇祸，无关锁现象发生。
2.2 效益评估
2.2.1 社会效益 本资料中的83例病人在管理前表现有不同程度的冲动、毁物、影响交通、赤身露体、致人伤亡或残暴异性，给一方治安和人民群众的心理造成了不良的社会影响。这些病人纳入管理后不仅得到了很好的有效治疗，而且为社会治安秩序的稳定与建设祥和快乐、团结奋进的社区做出了难以用金钱衡量的贡献。
2.2.2 经济效益 本文中83例病人纳入管理，病情稳定，大大减少了住院治疗次数，减少了社会医疗资源的浪费。
3 讨论
[中图分类号] R749 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（a）-0156-03
[Key words] Early warning； Community-based rehabilitation； Mental disorders据WHO估计，目前全球约有4.5亿精神疾病患者，其中精神分裂症患者的人数达到了5 000多万，各类精神疾病负担约占全球疾病总负担的11%[1]。1993年全国精神疾病流行病学调查结果显示，我国精神疾病总患病率达13.47‰，全国约有各类精神疾病患者1 600多万名，其中精神分裂症约占900万[2]。在我国疾病总负担中，精神疾病已排名首位，约占20%，超过了心脑血管疾病、呼吸系统及恶性肿瘤等疾病，预计到2020年，将上升至25%。显然，以精神分裂症为代表的重性精神疾病是一个非常重要的医疗问题和突出的社会问题。然而，我国精神卫生的服务资源和服务能力严重不足，供需之间存在很大的缺口，全国注册精神科医师仅16 383人，平均每10万人仅有1.26名精神科医师，造成大量患者未能得到适宜的治疗和管理[3-4]。所以，利用有限的资源，加强社区防治康复是精神疾病预防控制工作的重要内容，也是当前国际上公认的精神疾病治疗管理的主要趋势，倡导以社区为基础，动员家庭和社会力量，对精神病患者进行社会、心理和生理康复。而在社区中，要有效地预防精神疾病复发，降低精神疾病所致的残疾和负担，预防和减少精神患者肇事肇祸事件的发生，最好的方法是进行早期监测、早期预警报告和早期干预。然而，国内鲜有针对精神疾病社区防治康复专门建立预警模式的报道和研究。本文拟就精神疾病社区防治康复预警模式在上海徐汇的运行情况，结合实践经验，不断进行改进，做简要介绍。
1 基本含义
精神疾病社区防治康复预警模式是由精防机构、社区卫生服务机构和居委会等机构的工作人员及志愿者所组成的集预警监测、预警报告、信息核实和预警处置于一体的具有科学性和前瞻性的一支预警队伍，工作重心在社区，对疑似病例、存在复发先兆症状的病例、复发病例和有危险行为等级的病例等潜在隐患或可能发生的突发精神卫生事件进行快速、准确、全面地监测、预警、处置的全程化和综合性的干预模式[5]。精神疾病社区防治康复预警模式由卫生行政部门牵头建立和领导，精防机构（如：疾病预防控制精神卫生分中心）承担预警报告、治疗和康复的技术指导，街道办事处（镇政府）组织信息监测、报告，社区卫生服务中心负责信息核实和处置。
2 建立精神疾病社区防治康复预警模式的目的
在社区精神病防治康复工作中开展预警信息监测，早期发现疑似病例、复发先兆症状、复发病例或潜在危险行为的病例，早期提出预报警告，并结合社区精神卫生服务实际需求，实施预警信息核实、报告和处置等综合干预措施，以提高检出率，使社区精神疾病能够早发现、早治疗；降低复发率、住院率、再住院率、轻度滋事率和肇事肇祸率，尽可能地控制各类精神卫生突发事件在萌芽状态，并将其影响降到最低。
3 基本模式
3.1 预警对象
根据建立预警模式的目的，将社区中有精神卫生服务需求的居民、有明显精神症状但未明确诊断的疑似病例、存在复发先兆症状的病例、复发病例和潜在危险行为的病例做为预警对象。
3.2 基本流程
社区信息员社区责任医生社区精防医生社区卫生服务中心区疾病预防控制精神卫生分中心区卫生局。
3.3 职责分工
预警报告体系主要依托“社区基层―街道（镇）―区”精神疾病三级防治康复网络体系，预警队伍分别由社区信息报告员（居委干部、社区志愿者）、社区医务人员（社区责任医生、社区精防医生）和区疾病预防控制精神卫生分中心人员组成。
街道办事处：组织人员组建社区信息报告员队伍，信息报告员经专业培训后，在社区搜集精神疾病相关信息作为预警信息来源，并及时报告。社区卫生服务中心：负责落实社区责任医生（每个居委安排一名医务人员），收集信息、核实信息、报告信息，并协同社区精神卫生条线医生对预警对象进行预警处置和后续管理。区疾病预防控制精神卫生分中心：对信息监测、预警报告和预警处置等环节提供技术支持和业务指导；收集社区上报的预警信息，定期统计、分析、评估和报告相关数据和信息。区卫生局：总体负责精神疾病社区防治康复预警队伍的运行和信息；协调街道（镇）办事处、社区卫生服务机构、精神卫生医疗机构等部门，推动预警模式的建立和日常运作，并对预警工作进行质量控制和督导评估。
3.4 社区防治康复预警分类及其处置
3.4.1 疑似预警 主要指在社区发现疑似病例，进行早报告、早诊断、早治疗。主要采用卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》中专门用于精神疾病线索调查的《行为异常人员线索调查问题清单》，由社区卫生服务机构的医务人员或经过培训的信息报告员按照调查问卷提供的线索内容对社区人群进行排查，只要符合一条中任何一点症状时即可将其定为疑似病例，发出疑似预警，由社区精防医生建议其到精神卫生或心理咨询专业机构咨询、就诊。同时，对于有精神卫生服务需求的普通居民也发出疑似预警，由社区医生进行早期干预。
3.4.2 复发先兆预警 指在社区监测患者的复发先兆症状，对存在先兆症状或病情有波动的患者进行早报告、早干预。复发先兆症状监测主要围绕睡眠障碍、自主神经功能异常、情绪异常、行为异常、既往精神病症状出现和注意力、适应性等六方面进行[6]。对存在复发先兆症状的患者，由社区精防医生向患者家属提出预警信息，提供随访服务和健康教育，督促其积极就诊，及时调整治疗方案，按时按量服药，平时有针对性地提供家庭干预、技能训练、个案管理等适宜康复技术服务，有效控制复发先兆症状，以提高病情稳定率、降低复发率和（再）住院率。
3.4.3 复发预警报告 是对社区中监测到的复发患者进行报告，及时采取措施。复发标准：以精神分裂症为例，如患者满足下列任何一条，判定患者复发。①因病情加重需要住院或已住院治疗；②PANSS量表中精神分裂症的核心症状（思维散漫、幻觉行为、猜疑或被害、装相和作态和不寻常思维内容），其中以任意1项超过5分或任意2项超过4分为界限[7-8]；③精神症状影响生活、工作，或出现暴力行为，如自伤、伤人、毁物等；④临床上出现明显的自杀观念或企图者。对上述标准的患者，由社区信息员向社区精防医生报告，社区精防医生对患者及其家属进行随访教育，或者提供应急处置服务，协助送门急诊或住院治疗，使患者及早得到规范治疗，以控制再住院率或降低肇事肇祸事件的发生。
3.4.4 危险行为预警 指早期评估社区精神疾病患者的危险行为等级，对存在危险等级、有肇事肇祸倾向、滋事、肇事或肇祸的患者，做到早发现、早报告和早干预。在基本公共卫生服务的社区随访中进行危险行为登记评估（有需要随时评估），危险行为等级共分0～5级，采用卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012版）》统一的评估标准[9]。对存在危险等级或肇事肇祸倾向的，由社区精防医生、社区民警和社区居委干部组成的社区监护小组向其家属发出预警信息，督促及时就医；必要时，启动应急预案，出动应急处置小组，协助入院治疗，并签订监护责任书；若已发生肇事肇祸事件，由公安部门依法对其进行强制治疗。
4 神疾病社区防治康复预警模式的现状与建议
突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件[10]。SARS事件敲响了人类应对公共卫生事件的警钟，同时提醒我们必须建立健全突发公共卫生事件应急预警处理体系，才能有序、有效地应对可能发生的各类公共卫生问题[11]。精神卫生作为重大的公共卫生问题和突出的社会问题，又是社区卫生服务重要内容之一，建立精神疾病社区防治康复的预警机制，对提高社会管理水平，保障人民安居乐业，确保城市经济建设和社会发展具有重要意义。
实践证明，精神疾病社区防治康复预警模式建立以来，在精神疾病的早发现、早治疗，控制复发率、住院率、再住院率及肇事肇祸率等方面发挥了积极作用，尤其在将疑似病例、复发先兆症状、复发病例和有危险行为等级的病例等各类异常事件控制在早期萌芽阶段，对疾病管理和社会安定带来了巨大效应。在2010年世博期间公共卫生安全保障中，通过预警机制及时处置了各类预警和异常事件226件，其中滋事1件，易肇事肇祸11件，复发先兆预警处置85件，疑似预警处置34件，走失失踪处理13件，拒绝患者恢复9件，空挂找回22件，其他个案处理49件，有效地确保了该地区无肇事肇祸事件发生。
目前，精神疾病社区防治康复预警模式是由社区信息员、社区责任医生、精防医生和区精神卫生专业防治机构人员组成的预警队伍进行逐级报告、处置和反馈。笔者的调查表明，大多数的预警成员认为开展社区预警干预是合理可行的，但预警队伍对精神卫生事件的报告能力仍有待提高；同时，预警队伍的专业知识储备不足和队伍年龄、文化结构有待改进，这些也是我们在基层精神卫生防治工作中进行预警报告和处置工作中所面临的问题[5]。
公共卫生应急预警是一门系统科学，包括指挥体系、监测体系、疾控体系、医疗应急体系[12]，更是疾病预防与控制工作的重要内容，因此建立健全精神疾病的监测、报告、预警和应急处置体系，更加有助于尽早发现疾病、治疗疾病和管理疾病。为做好精神疾病社区防治康复的预警工作，有效应对和防范精神卫生突发事件，特提出以下建议：完善和强化专业机构和队伍建设，深入社区开展相关知识、技能培训和应急演练；建立社区异常病例或事件报告机制，进行常态化管理；建立基于精神卫生专科医院信息系统（HIS）的疾病自动采集和预警监测试点，加强复发预警监测；完善网络直报预警信息平台，提高工作效率；加强和完善精神卫生突发事件的监测与调查处置能力；为巩固预警处置远期效果，加强社区精神康复适宜技术的推广应用。当然，预警机制的建立离不开政府财政的支持，同时要有健全的社区信息直报系统和指挥协调系统，才能对信息进行准确地收集、整理、分析和评估，并及时作出正确反应。
[参考文献]
[1] 卫生部，民政部，公安部，中国残疾人联合会.中国精神卫生工作规划（2002-2010年）[Z].2002.
[2] 张熙维，沈渔，李淑然，等.中国七地区精神疾病流行病学调查[J].中华精神科杂志，1998，3（2）：69-71.
[3] 张明园.我国精神卫生服务面临的挑战：世界精神卫生调查引发的思考[J].上海交通大学学报：医学版，2006，26（4）：329-330.
[4] 肖水源.我国精神卫生服务面临的重要挑战[J].中国心理卫生杂志，2009，23（12）：844-847.
[5] 张国芳，张伟波，沈文龙，等.徐汇区精神疾病控制预警系统队伍建设现状分析[J].中国民康医学，2008，20（23）：2808-2810.
[6] 何鸣.精神疾病社区防治实用手册[M].上海：同济大学出版社，2005：315-316.
[7] 项玉涛，李文咏，翁永振，等.“重返社区技能训练”对精神分裂症康复的作用[J].中国心理卫生杂志，2002，l6（10）：707-710.
[8] 周建初，邱继红，汪波，等.精神分裂症综合治疗效果的临床对照研究[J].中国康复医学杂志，2009，24（3）：261-262.
[9] 卫生部. 重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）[Z].2012.
[10] 曹康泰.突发公共卫生事件应急条例释义[M].北京：中国法制出版社，2003：3.
结果：经过六个月的对比实验，实验组的患者满意程度明显高于对照组，满意程度分别为实验组的（98.0±1.3）%和对比组的（86.0±1.2）%，对比结果有统计学意义。
结论：实施优质护理能够快速提高精神病患者的满意度，是有效的护理模式。
关键词：精神病院优质护理患者满意度
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0339-01
精神病患者是特殊的疾病群体，对该类患者的临床护理具有一定的特殊性和难度，如何加强对精神病患者的干预护理，为其提供优质护理服务，提高患者的生活质量是普遍受社会关注的问题[1]。笔者结合我院90例精神病患者在日常护理中，优质护理与常规护理两种不同模式的应用效果，现总结如下。
1一般资料
1.1研究对象。选取我院自2011年6月至2013年6月的精神病患者共90例，其中男性患者52例，女性患者38例；患者年龄分布在20至65岁。将90例精神病患者随机分为两组，两组患者在护理人员的配置、患者病种、患者数量上差异无统计学意义（P
1.2研究方法。实验组的患者实施优质护理模式，强调人文关怀、专业化、整体化的护理标准。在优质护理服务中护士牢固树立“以患者为中心”的护理理念，实施人文关怀，注意与患者的沟通，满足患者的需求。从患者入院开始即提供专业的护理服务，在实行整体护理的基础上，将床位包干到组，责任到人，简化护理文件的书写，增加了护士与患者接触、交流和服务的时间。在健康教育方面，根据患者住院不同阶段，有针对性地对患者及家属进行精神病防治的知识宣传和健康宣传，对患者讲解所患疾病的相关知识和各种检查、治疗中的注意事项，帮助患者正确认识疾病，同时明确告知家属正确的家庭护理的对预防疾病复发的重要性，提高患者康复质量；在生活护理方面，照顾患者的生活起居，认真细致的做好晨晚间护理，二便护理，衣着、皮肤、毛发卫生，以及饮食的护理，解决患者的合理需求。定期组织开展各类娱乐活动，每周举办两次健康教育小讲课，丰富患者文化娱乐生活，调动病人的主观能动性，提升患者的社交能力，促进患者的社会功能恢复；在构建精神支柱方面，对患者进行文化护理，对家属较长时间未来院探视的患者可以安排拨打亲情电话，减少患者的孤独、无助、被遗弃感，帮助患者建立正确的世界观、人生观、价值观，培养积极乐观、勇于面对问题的人生态度。
对照组的患者则实施常规护理模式，包括维持病房的正常秩序、确保患者的安全、观察患者病情变化等等，在生活护理方面进行一般生活护理。
1.3治疗标准。对两组患者分别进行满意程度调查，调查项目包括健康教育、病房管理、基础护理、护理操作、护理记录、患者满意度等。
1.4统计学方法。将调查数据录入电脑并建立数据库，使用SPSS13.0统计软件进行整理和分析，计量资料以X±S表示，组间比较用t检验。以P
2结果
经过六个月不同护理模式的观察，实验组护理情况和患者满意度均明显优于对照组，满意程度分别为实验组的（98.0±1.3）%和对比组的（86.0±1.2）%，经过统计学分析，两组间差异有统计学意义，见表l。
3讨论
由于精神科患者很多都是自理能力差、认知能力以及自知能力不高，依赖性强，因此基础护理是护理人员开展护理工作的难点，特别是面部清洁、皮肤护理、头发护理以及会阴护理等很难实施到位，从而引起家属的不满意，在精神科实施责任制后，不仅解决生活护理的难点，而且使基础护理也得到有力的保障[2]。对精神病患者实施优质护理，能够更好地促进患者的康复，在临床护理中有着重要意义。患者的满意程度成为医院管理质量的主要标准，也是评价优质护理服务效果的最佳的指标[3]，是检测优质护理应用效果的有效方法。
优质护理服务并不是一项简单的基础护理，简单的基础护理决不能提高患者的满意度，因为患者不仅需要仔细周到的生活护理，也需要相关健康知识，如疾病的原因、表现、预后、预防等知识，故做好健康教育也是护士必不可少的护理工作[4]。
优质护理服务是一项贴近病员，深入民心的良好决策，是构建和谐医患关系，提高患者满意度的良好措施，值得大力推广，但在开展优质护理服务过程中，切忌将优质护理服务当成简单的搞好基础护理，而是要将做好基础护理和做好专科护理相结合，只有这样才能提高护理质量，才能让患者的家属满意，才能得到社会和政府的认可[5]。
参考文献
随着社会的不断发展和人们工作压力的不断增加，人们的精神疾病的发生率也在不断攀升，同时精神病患者对他人和自身造成的伤害的发生率也在不断增高，因此精神疾病的预防、治疗及预后康复等问题亦然成为了影响人们工作、生活的重要问题，此外随着其对社会公众造成伤害的影响程度愈来愈大，其也成为了影响公众健康、卫生等社会问题，因此精神病的预后不仅是当前社区的重点服务对象，也是政府部门的首要公共卫生服务的重大项目[1]。我市制定了对于加强全区精神病防治工作的意见，其中明确的提出了“指导思想和总体目标、加强组织领导、落实保障措施、强化社区管理、构建医疗救助体系，提高各类人群的自我防护能力，建立和完善长效运行机制”的精神病预防工作要求。故此，本工作单位北京市上庄镇社区卫生服务中心在我市其观点的基础上，建立了精神患者的三级管理网络及精神病患者的信息管理系统，并于去年年底进行了本社区内的精神患者的摸底调查，对精神患者的初步患病情况进行统计分析并进行切实可行的随访工作，其总结和探索如下。
1 社会精神病防治管理体系
1.1社会支持 精神病是一个特殊的病种，也是一个特殊的社会问题，因此精神病调查工作的开展也自然而然会涉及到多种社会问题，同时也需要社会方方面面的支持与协助[2]。对于社区服务中心及下属的卫生系统而言，建立卫生、民政、公安和残联等多种系统组成的精神病防治工作的管理小组，对精神病患者的规划和协调进行推动性的展开，同时需设立下属的办公室进行日常工作的处理和调查。
1.2业务实施体系 在对精神病的业务可以分为3个等级，并在区级地区设立专科医院，由于我中心属于本市的城区近郊，故而其可作为全区的精神病的防治和管理的工作中心办公和汇总地点，对其下属的精神病防治而言，区级的疾病预防中心可作为我区全部精神病患者业务指导的管理中心，而同时的区级疾病预防控制中心为全区的二级管理中心，因此此地应有精神病防治医生和开展精神病防治工作的具体措施，如重性精神患者管理、精神患者病态行为危害的预防和处理以及辖区精神患者信息管理[3]。医院护理干预主要是目前临床中精神病患者在医院内接受的常规护理，社区护理干预主要以基层社区为主，定期组织护士、医生等专业人士对患者进行康复训练及心理、生理干预，家庭护理干预则是以患者的家属为主，通过鼓励患者多关心、照顾患者，同时对患者正确的康复护理，以达到改善患者病情的目的[4]。而最为基本的社区卫生服务站应设立为一级防控业务，其主要的工作职责为对精神患者的发生、随访和预后的管理与记录等。
1.2.1确定患者社区护理管理等级[5] 根据全国精神病防治康复工作分级管理标准，社区精神病患者划分为4个社区护理等级，不同的护理等级有不同的随访要求，以便对患者采取不同的治疗、护理和康复措施。根据社区精神病患者分级管理标准，一级管理：疾病发作期、治疗期，住院期间请假出院观察者，6个月内出现过自杀行为或自杀企图者；6个月内有影响社会或家庭安定行为者。二级管理：经过系统治疗后，病情稳定超过半年但仍需要治疗，连续>半年且≤2年未出现过自杀行为或自杀企图者；连续>半年且≤2年无影响社会或家庭行为者；病情稳定但拒绝治疗者。三级管理：病情稳定超过2年，自愿接受治疗者；连续>2年且≤5年未出现过自杀行为或自杀企图者；连续>2年且≤5年无影响社会或家庭行为者。四级管理：经过系统治疗，病情达到痊愈且已停药，连续5年未发生对社会、家庭及自身不良影响者。
1.2.2患者随访管理内容 患者一般情况：生活起居，饮食，睡眠，个人生活自理情况；精神症状：阳性、阴性、自知力评估，期间有无危险行为发生及次数、性质；精神疾病治疗情况：用药名称、剂量、用法，依从性及用药效果、不良反应表现；合并其他躯体疾病治疗情况：用药情况及药物名称、剂量、用法，用药依从性，治疗副反应；康复指导：个人生活能力训练，家庭职能训练，社会交往训练，学习劳动训练，职业功能训练；心理护理及精神卫生知识教育：心理支持与疏导，疾病知识及精神卫生健康教育；患者情况变动：走失，住他处，迁出，死亡，管理级别更改，转介措施（转诊流程、转诊目的地），药物名称、剂量、用法。
1.2.3随访方式[5]
1.2.3.1上门入户随访 社区护士定期或不定期（根据患者需求）走进患者家中，按随访管理内容对患者及监护人进行访视。
1.2.3.2集中访视 社区护士定期（1次/月）到社区固定地点集中访视，允许部分合并其他躯体疾病或精神病患者家属参加，集中访视同时开展精神疾病相关知识的健康教育。
1.3疾病资料信息系统 我国针对精神病康复治疗编制了精神病防治康复手册，因此各级和各区的卫生服务站应该为每个管辖区域内的精神病患者建立个人的管理手册，并且此手册应该由各个社区的医生进行妥善保管并按时对手册内容进行随访更新，做到认真填写和完善每位精神病患者的档案记录，在每次随访中也应该对患者的病情、诊疗情况、服药情况和康复措施等信息进行管理，对患者的走失、迁出、进入、康复及复发肇事等具体项目进行核查，并交由我社区卫生服务中心进行相关信息的电子记录和管理。在进行各级的治疗的完善同时对电子化资料的更新与管理业应不断的更新，实现网络化管理与基本管理二者一致，同时应借助计算机的网络化管理对社区管理的信息完善化和简便化[6]。争取做到三级管理井然有序，各司其职，提高工作效率，促进去管理体制的制度化运行。
1.4医疗救助体系 根据我区人民政府对去辖内精神病患者的康复工作的要求和体现党和政府对我区弱势群体的关心与关爱，本社区服务中心实行对精神患者的免费医疗救助，对经济困难者给予一定的经济救助，在此基础上本社区服务中心又制定了贫困经济困难患者免费药物领取管理意见，本社区服务中心医疗工作人员需要对其进行免费药物的在此救助，即对医疗救助减免后的自负部分，由区精防经费列支减免，实现了贫困精神患者住院全免、门诊患者每人每年减免定额管理。
2 问题与对策
2.1精神病患者的检出率偏低 对我区的精神病患者的在档人员进行统计分析，我区的精神患者的检出率仅为2.7%，故而应该加强对患者检出率的提高。本中心属于社区服务中心范围，且地理位置较为偏僻，故而其就诊人数较少，此外对院内人员的统计也较为落后，因此对本中心精神病患者的信息系统的管理是可增强其有效控制率，同时也可以更好的对患者的就诊信息进行实时的监控和把握，为后续的管理提供可靠依据，同时，要发挥本中心这一基层卫生组织的作用，与民政部门密切配合，发挥村（居）委会作用，及时掌握辖区内的精神患者情况。
2.2日常监护工作不到位 从当前统计的数据来看，各个社区卫生服务中心的随访情况结果显示其精神病患者并没有进行及时的随访，故而对患者的观察还不到位，因此也不能全面的掌握患者的康复信息，因此在考核各个医疗卫生服务时对患者的随访及信息的电子化处理也应该加强，同时由于精神病患者的变动及日常的检查不合理，因此建立清楚的台账势在必行。
2.3医生对防治专业知识匮乏 精神病的防治工作应从2005年开始实施，精神病医生由于是其他科室的医生兼任，因此其对专业的精神病知识的了解存在着一定程度的缺陷，同时这些医生对精神病的防治等问题的也研究也有待提高，因此开展精神病医生的业务知识的学习和深入研究也是势在必行的，务必做到每年举办4次以上的学习和专业培训，同时提倡自学精防专业知识，提高精防工作水平，同时各个服务中心要保证精防医生用于精防工作的时间。
2.4精神病患者的管理难度大 精神病患者分布范围较广，有些精神患者，特别是情感障碍性精神病及青年精神患者，他们不愿意公开患病情况，对社区医生上门表示出很大的反感，对其工作极其不配合，对于这部分患者的建档和管理还有待探讨。
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多不饱和脂肪酸对于维持人体正常的生理机能有极为重要的作用：保持细胞膜的相对流动性，以保证细胞的正常生理功能；使胆固醇酯化，降低血中胆固醇和甘油三酯［4］；降低血液粘稠度，改善血液微循环；增强细胞活力，增强记忆力和思维能力；促进脂溶性维生素的消化和吸收。
另外，多不饱和脂肪酸在视力、神经系统的生长发育中起着重大作用，又是前列腺素、白三烯等生理活性物质的前体。多不饱和脂肪酸也参与构成细胞膜磷脂，磷脂占大脑重量的20％有余，其中以花生四烯酸（AA）和DHA为主［5］，它们维持细胞膜的流动性，并调节膜上受体、离子通道和酶的功能，对细胞膜微环境起稳定作用［6］。虽然非必需多不饱和脂肪酸可以体内合成，但合成的量有限，仍需要食物提供，因此由于营养、生活习惯、致病因素的作用下，可能会导致其摄入减少、合成障碍或分解加剧，从而影响生长发育，疾病的发生、预防和治疗，相关的疾病包括动脉硬化、冠心病、行为紊乱、情绪障碍等精神疾病。
1 小儿孤僻症
小儿孤僻症是指一种神经性发育疾病，主要表现为患儿的精神活动与环境脱离，行为离奇、孤僻离群，沉缅于自己的病态体验中，别人无法了解其内心的喜怒哀乐。该病具有以下特征，首先是极度孤僻，不能与他人发展人际关系，然后就是言语发育迟滞，失去了用语言进行交往的能力；其次重复简单的游戏活动，并渴望保持原样不变；最后就是缺乏对物体的想象能力和灵巧的运用能力，发病多数在3岁以前。但孤独症的病因至今未明，可能与以下原因有关：如心理因素、遗传因素、围生期并发症以及器质性因素，患有先天性脑发育异常。
有学者在研究埃及30例儿童孤僻症患儿采用MS-质谱分析患者红细胞胞膜时发现，患儿DHA明显降低。小儿孤僻症患者中DHA水平明显低于智障儿童，由此导致的患儿n-3PUFAs总体含量降低。再给予这些患儿含有DHA的深海鱼油进行治疗后发现所有患儿红细胞胞膜的DHA含量明显增加，其中20例表现出明显的临床行为学症状的缓解和改善［7］。尽管目前的研究还无法找到直接的证据证明PUFA的代谢和含量的改变会导致孤僻症的发生，但是前期的实验已经证实PUFA的食物补充会对孤僻症患者的症状有所缓解和改善。
2 精神分裂症
精神分裂症是临床上大脑思维紊乱的表现，人类大约有1%的人患有不同程度的精神分裂症。精神分裂症由于PLA2活性增强，导致神经细胞膜磷脂中的AA和DHA等脂肪酸的缺乏，从而出现功能障碍，这就构成了精神分裂症膜磷脂假说的基本思想。精神分裂症的膜磷脂假说和多巴胺功能亢进假说是一致的。AA是前列腺素的前体，其缺乏会导致前列腺素的不足，从而出现多巴胺功能亢进。前列腺素和多巴胺有相互拮抗作用，精神分裂症多巴胺功能亢进，间接反映了体内前列腺素的不足。在n-3脂肪酸缺乏的动物模型中，已经证明了这一点，其大脑前额多巴胺D2受体密度增加。
Puri等［8］对一个未用过抗精神病药治疗的精神分裂症患者使用EPA，发现明显持续改善了阳性症状和阴性症状，经过6个月的EPA治疗，也改变了患者在治疗前就已经出现的脑萎缩。双盲安慰剂对照实验也发现，单独使用EPA治疗精神分裂症，能明显改善症状，尤其是阳性症状，而且效果优于DHA。另一实验也表明给精神分裂症患者每天补充2g EPA效果比给患者每天补充2g DHA或服用镇定剂效果好得多。当给精神分裂症患者仅服用EPA 2g/d，而不服用镇定剂时，12周后，14例患者有8例复发，而只服用镇定剂的12例患者全部复发［9］。
3 注意缺陷多动障碍
注意缺陷多动障碍(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一种常见的儿童行为障碍。随着对精神疾病与脂肪酸之间关系的研究而不断深入，多不饱和脂肪酸与ADHD的研究成了一个新的热点。有研究发现ADHD患者饱和脂肪酸水平高于正常对照组，EPA水平低于正常对照组，总n-6族和总n-3族不饱和脂肪酸比例均低于正常对照组。研究还对ADHD患儿外显行为与红细胞膜不饱和脂肪酸的相关程度作了进一步分析，结果初步证实了中国ADHD患儿某些n-3族多不饱和脂肪酸与ADHD临床症状严重程度之间存在相关性［10］。Alexandra等［11］将行为和学习并无评分差异的4l例学习困难并ADHD的儿童随机分为PUFAs组和安慰剂组，3个月后发现，PUFAs组儿童的认知行为和学习问题的评分比安慰剂组显著降低。PUFAs的补充对改善学习困难儿童的有关ADHD方面的临床症状有一定帮助，其中，EPA可能是减少ADHD症状的重要成分。因此，合理的n-3族不饱和脂肪酸的补充及体内n-6／n-3的调节可能会改善中国ADHD患儿的学习、冲动-多动和单纯多动行为。
4 其他
有研究发现，攻击和暴力行为可能因n-3PUFAs的不足而加重。一项研究中对24例可卡因依赖患者进行血脂肪酸浓度测定，结果表明有攻击行为史的患者n-3PUFAs水平显著下降［12］。另有研究表明暴力行为可通过补充n-3PUFAs而得到改善［13］。这其中的机制可能在于n-3PUFAs不足会降低神经递质如5-羟色胺的功能。5-羟色胺是一个关键的神经发育信号，如果其活性受损，会引起神经元组织持久损伤。而n-3PUFAs可通过调节色氨酸羟化酶、5-羟色胺再摄取泵和其受体的活性而影响5-羟色胺的代谢，从而促进神经向外生长，并抑制凋亡。近年对精神异常的研究增多，初步表明，n-3PUFAs对抑郁症、躁狂症以及精神分裂症等有一定的防治效果。研究发现患严重抑郁症和有自杀意念者随用n-3PUFAs或食鱼量的增加而症状缓解。临床试验也表明，应用n-3 PUFAs能使抑郁症患者症状明显减轻。
综上所述，多不饱和脂肪酸对于某些精神疾病的改善有一定效果，但不论摄入的量多少，都要保证n-3PUFAs与n-6PUFAs的比例平衡，二者比例失衡，都会影n-3PUFAs的作用效果，严重时反而不利于健康。
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中图分类号：R749.055 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2009)004-0238-04
1980年代后，西方日间医院和社区康复模式在社会经济各种力量的影响下兴起，多数住院治疗成为一种急性干预形式（2~14天），目标是尽快处理危机、降低困扰、减少自杀风险。在这种环境里，与心理治疗有关的主题只限于对既往门诊心理治疗的评估和建议患者是否在出院后进行心理治疗。Schene的回顾性综述认为对于那些精神障碍非急性期，但十分麻烦的患者而言，中等住院时间（intermediate length-of-stay）的治疗可能更为适合，如严重的人格障碍，创伤后应激障碍、进食障碍、躯体形式障碍等［1-4］。这种治疗模式不强调使用大剂量药物来处理症状（通常是阳性症状），认为这种处理其实是掩盖了某些重要的主题，如人际关系问题等［5］。其治疗目标更多是增强患者自我功能，促进其社会功能和人际能力的发展。这种中等住院时间的治疗通常会采取开放式管理的模式，因为只有认可患者的理主体，才能达到其治疗目标。开放式病房本身则成为一种强有力的设置，一种治疗形式［6］。Silvan从动力性思路讨论了病房治疗的两种模型，文化（culture）模型和加法（additive）模型［7］，本文按照这两种模型的思路来探讨开放式病房中的心理治疗。
1 文化模型
文化模型认为住院环境并非是治疗的简单背景或者框架，住院环境本身就是治疗［8］。文化模型和客体关系有关，如Winnicott的抱持性环境（holding environment），Bion的容器（contain）理论等。住院病房如果给予患者足够支持，患者就能感到安全，从而能在治疗中不是单纯去压制症状，而是暴露自身的虚弱，冒险去进行情感上的成长。病房通过各种设置增强患者的自我和挫折耐受能力，促进社会规则的内化。动力性理论认为治疗需要提供一种修正性情感体验（corrective emotional experience）［9］，和此类似，开放病房能够提供一种修正性准则体验（corrective disciplinary experience）［10］。
开放性病房的患者都具有严重的精神病理，但这种精神病理又非精神病性的。患者在很多时候难以正确评估他们行为的当前和未来后果，外在稳定的结构能够提供一个合适的参照框架，他们不需要将内心冲动见诸行动，也不需要因为内心的恐惧而回避退缩。病房设置会带来一种限制，这种限制很容易激活独立和依赖的主题，这是青少年发展的中心主题，也是很多人格障碍、进食障碍患者的重要主题。治疗需要帮助他们认识到为什么限制对于他们来说是如此困难，合适的治疗能够让患者弱化他们原有的不成熟防御机制，如不需要的自我控制负担和自恋性的全能感。在合适的时候对患者坚定的说不，给他们的感受就并非是抛弃，而是爱。这时患者有可能去信任、依赖一个非父母的成熟客体，这个客体可以是治疗师，也可以是病房。
开放性病房的治疗需要患者的参与，参与意味着患者和工作人员在很多层面进行相互作用，开放性病房认可患者的理性和自主能力，患者并未让渡自己的责任能力，因此患者必须对自己的行为负责，在这种前提下，工作人员和患者之间，患者和患者之间都发生很多的联系。整个环境是一个巨大的容器，患者会对这个环境系统的不同部分进行不同的投射性认同，这需要病房能够容纳这些混乱，并且给予合适的回应。在临床工作中的一个明显的例子是，在治疗开始阶段，患者往往会对管床的精神科医生充满愤怒，因为管床医生是病房规则的执行者，会在一定程度上对患者有所限制，而个别治疗师对患者更多是温暖地倾听和积极地关注，典型的边缘型人格障碍患者就会贬低管床医生和理想化治疗师。如果在一段时间之后，患者感觉治疗师没有能力帮他争取权益，他又可能将治疗师视为软弱无用的自体，而将管床医生视为严苛的父母，这些正是他们的内在客体表象。因此具有严重精神病理的患者往往会通过投射内在分裂的客体给病房带来紧张，并经常试图打破治疗团队的一致性，试探规则，控制和贬低治疗目标，无意识破坏治疗，攻击治疗师的弱点，责备其它患者具有恶意的企图或者行为。这也极有可能导致工作人员的愤怒、抛弃、共情失败等感受。在这种病房里，工作人员的相互讨论必须成为常规，这样才能保持一种持续性和一致性。
文化模型认为整个住院治疗类似于一种超集体（super-group）的治疗，这种治疗通过支持、结构和参与为患者提供了新的生活场景，新的人际关系，以及新的未来可能性。
2 加法模型
加法模型强调在一个空间里提供各种干预形式［11］，如个别治疗、集体治疗、家庭治疗、药物治疗、家属教育等，不同学派、不同理念的治疗目标或者有所不同［12］，但多种治疗的协同作用类似增加了治疗的剂量。
2.1 个别治疗
个别治疗往往是整个住院心理治疗系统的一个重点。相较于门诊个别治疗而言，住院病房的个别治疗有更多支持的性质，这一方面是由于住院患者较门诊患者精神病理情况更为严重，另一方面是因为在病房里治疗师和患者不可避免的有更多的日常接触。Gabbard提出治疗师应该充当住院患者的辅自我，这和门诊治疗师的更中立的位置有所不同［13］。
个别治疗每周进行的次数按照不同类型的患者可有所不同，神经症、人格障碍、精神分裂症缓解期的自我强度不同，个别治疗过程的开展也有所不同。按照防御机制的成熟与否和患者困扰的程度大小，治疗师可在表达性和支持性的连续谱上选择一个合适的点开展工作［14-15］。但个体人格极为复杂，往往在不同层面会有不同特质，如边缘型人格障碍患者可能会出现短暂精神病性状态。因此治疗师需要在不同时刻讨论不同部分。另一方面，患者会互相比较治疗的次数，这往往和他们内心匮乏的程度有关，病房管理者和治疗师必须明晰设置的重要性，坚定而不失弹性。
个别治疗师在住院治疗和在门诊治疗中给患者的感受不尽相同，其中包括治疗师本身可能的多重角色，不同患者之间对同一个治疗师的病房内竞争，治疗师和患者在病房的日常生活接触等。患者在病房里也更能够抓到治疗师的不一致和失误，当然患者在此也可以学习新的经验，如治疗师如何展示真实自我和以合适的方式处理问题。但如果治疗师不够强大和开放，就很有可能被患者击败，或者用权力来折服患者（我就是对的或者这里的规定就是这样的）。个别治疗师的角色一方面是个别治疗室的主角之一，另一方面是整个开放住院治疗架构的一分子，这两者整合的好坏对于住院治疗的效果有相当影响。由于个别治疗的情感深度，个别治疗师很容易和自己（某一）患者形成一种情感的联结体，如果情感过分涉入或者没有对反移情的足够认识，个别治疗师就可能成为患者在病房的人，保护患者并为其争取利益。如果涉及个别治疗师和其它工作人员的关系，就会是多重移情关系，在个别治疗室里可能发生的就是双向的投射性认同。
当然病房对于个别治疗的益处也有很多，如真实的治疗师形象、更为弹性的治疗空间、严重患者治疗张力的减少等，在某种意义上病房扩大和延伸了治疗师和患者双方的自我。
2.2 集体治疗
各种精神科病房都可能使用集体治疗，但其具体使用在很大程度上依赖于病房管理者的整体思路，即集体治疗是作为个别治疗的一种补充，还是个别治疗是作为集体治疗的一种补充。病房中的集体治疗有不同种类，但都有一定效果［16］。动力性集体治疗师会采取一种中立、非主动的位置，鼓励团体成员自由表达，等待无意识的投射、歪曲、移情等主题自然出现，集体治疗师只是面质和阐释。非动力性集体治疗使用较为广泛是人际模型和认知行为模型，这两种模型的集体治疗师的位置都更为主动，有更多的支持、强化和鼓励。除了互动式的集体治疗，其它一些集体参与的治疗形式也会在病房使用，如戏剧治疗，游戏治疗、艺术治疗、心理教育等。其中戏剧治疗强调情感表达，注重并鼓励患者体验，往往是直指焦点，在剧烈的情感冲击下，让患者有所领悟。Allman认为如果患者不能忍受细小人际冲突，或者极端自恋，则可能无法进行类似治疗，因为他们缺乏足够的自我力量［17］。但在住院病房中，这并不是个太大的问题，因为个别治疗师能够在相当程度上提供辅的支持。另一些治疗形式如心理教育等更多是支持性质的，通常不会引起住院患者的强烈情感反应。和个别治疗不同，集体治疗的实施者有时是由护士来进行，在和护理角色冲突时，管理者和护士自己都可能选择弱化集体治疗师的角色。
2.3 家庭治疗
家庭治疗是另一种可能需要特殊关注的位置，是否将家庭治疗作为病房的常规设置，这同样有赖于病房管理者的整体立场。多数动力学观点是将患者视为受害者，认为家庭是患者生病的主要或者重要原因，因此会让患者尽可能和家庭分离，治疗师期望通过个别治疗的方式让患者完成分离和个别化的任务。另一些管理者则可能认为家庭环境的改善十分有助于患者的康复，他们会将家庭纳入常规的治疗里，进行正式规律的家庭治疗，以及父母技能培训等心理教育。Hunter提出了家庭治疗在住院模式下的四个步骤：联结、支持、干预和稳固［18］。即使对以个别治疗为主的病房而言，家庭治疗在某些时候还是会被使用。这时家庭治疗是作为一种推进器，加速患者的个别治疗进展，或者处理家庭的现实冲突，以利于患者回到家庭，对这种情境而言，家庭治疗是焦点取向的，在确定家庭治疗目标后，家庭治疗成为整个治疗的一环。
2.4 药物治疗和护理
药物治疗和护理不属于心理治疗，但二者都有重要的心理意义，往往也是患者投射性认同的重要对象。药物本身有着生化作用，也有着安慰剂效应。开药医生无论和治疗师是否是同一个人，都会引起竞争，患者可以分裂自己，同样也可以分裂治疗师。药物对于住院患者大部分是必需的，但治疗师必须要了解药物在治疗过程中的含义，特别是对移情－反移情的关系的影响。护士是患者在住院过程中接触最多的专业人员，和医生或者治疗师相比，护士的职业角色更母性化，护士会在病房营造出一种家庭的气氛，但同时，护士往往也是病房日常工作的管理者，因此往往会直接面对患者的正性或者负性移情。有时护士还会兼任一些集体治疗的工作，这也会增加这种移情的复杂性。
2.5 住院治疗
住院治疗是多学科的合作，工作人员中间存在多层次的冲突，如专业冲突、角色冲突、个人冲突等。传统上精神科医生是病房团队的领导，病房管理者往往由精神科医生担任，其和其它专业的冲突有很多方面，如对药物剂量的使用、具体治疗频率的安排、对患者见诸行动的限制、合适的出院时间等。往往同一治疗师会身兼多种角色，这些角色有时会引起治疗双方过多的情感预设和反应，有时会模糊治疗师的立场位置，这都会损害治疗原本的效力。严重边缘患者会频繁使用分裂和投射性认同的机制，来无意识控制工作人员，他们会利用，乃至制造工作人员的不一致，这会导致工作人员个人间的冲突。病房管理者和治疗师对此都要有足够清醒的认识，避免被患者操纵，向患者认同或者让患者认同自己。病房对于每一个身处其中的个体都是一个大的团体，每个人的意识和潜意识进行复杂的相互作用，影响治疗的进行。
3 结语
文化模型和加法模型从不同方面显示了病房心理治疗的特征，病房心理治疗既是各种治疗的相加和配合，又是一个整体的培育性环境。病房管理者的理论取向则决定了病房各种治疗的使用频率和位置结构，工作人员之间不可避免存在很多冲突。工作人员之间如何在冲突的同时保持一种一致性，在病房里保持坚定而不失弹性的设置，这是住院治疗能否发挥作用的重要因素。使用权威，如在某些封闭式病房那样，能够达成简单的一致，但这会失去开放式治病房治疗的特性。
对于患者而言，住院治疗并非各种治疗的简单相加，正如并非将患者简单看成生物、心理、社会各方面相加的代数方程式，而是一个完整的个体在一个环境中的适应和变化。住院环境成为患者生活世界的一个部分，一个此时此刻的部分，而这个此时此刻部分不同于患者之前体验到的外在世界。患者需要在三个层面来回往复，内心、病房和外在世界（如住院过程中和父母家庭等的互动）。在门诊个别治疗中，治疗室也扮演了类似的角色，但门诊治疗只是生活的一个部分，患者完全可以在相当长一段时间内隔离治疗和日常生活。而住院治疗有所不同，患者被置于这个情境中，有无数体验，他的生活就是治疗。因而他也可能在治疗中开始新的生活。开放式病房认为患者能够为自己负责，因此住院治疗提供的仅是一种治疗的空间，工作人员和患者在这个平台上互相作用，试图一起找到解决问题的办法。当患者有所选择时，他的责任和力量才会出现。
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【关键词】静脉留置针 精神病人 护理
近几年来，随着社会的进步，医疗卫生保健事业的不断完善，静脉留置针是一项新的护理技术操作，优点是操作简单，可保护静脉，减少患者由于反复穿刺而造成的痛苦和血管损伤，保持静脉通道通畅，乐于抢救和治疗。适用于需长期输液、静脉穿刺较困难的患者［1］。而且很大程度减轻了护理人员的工作量。我院精神科病房有许多兴奋、躁动、拒药拒食病人。同时住院期间有些合并躯体疾病，感染或发生严重不良反应，都需及时补充水分、营养物孜及输入药物治疗疾病，而静脉输液是临床最常见的治疗措施。2010年1月-12月我院30例精神科病人采用了静脉留置针均取得了良好的效果。现总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料： 2010年1月-12月我院精神科患者采用了静脉留置针30例，根据CCMD-3诊断标准，符合精神分裂症者21例，双相情感障碍者6例，抑郁症3例，男22例，女8例，年龄在22-68岁，留置天数为3-7天 。
1.2方法［2］：静脉留置针又称套管针，由先进的生物材料制成。根据患者病情、治疗、年龄及血管情况的需要分别选取18G-24G等型号，选择粗、直、血流量丰富、有弹性、无静脉瓣且远离关节，活动方便，易于固定的血管，对能下床活动患者不宜选用下肢静脉。协助患者采取舒适，在穿刺点上方10~15cm处扎止血带，以进针点为中心，按常规消毒穿刺部位的皮肤，消毒范围为8cm×10cm以上，待干，穿刺前检查好留置针，严格无菌操作，取下针套，旋转松动留置针外套管，嘱患者握拳，操作者左手绷紧皮肤，固定静脉，右手持留置针，在血管的上方，使针头与皮肤成15°~30°角行静脉穿刺，进针速度宜慢，以免过快刺破血管壁，见回血后压低角度（放平针翼），顺着静脉走行再继续进针0.2cm，左手Y接口，右手后撤针芯约0.5cm,持针座将针芯与外套管一起送入静脉内，左手固定两翼，右手迅速将针芯抽出，放于锐器收集器中。松开止血带，打开调节器，嘱患者松拳。用无菌透明敷贴对留置针作密闭式固定，用注明置管日期和时间的透明胶布固定三叉接口，为换药、拔管提供依据。再用胶布固定插入肝素帽内的输液器针头及输液管。操作过程中密切观察患者，及时沟通转移患者注意力。根据患者的年龄、病情及药物性质调节滴速，观察局部有无渗漏，输液是否通畅。输完液体后，以0.1%肝素稀释液2~5ml注入肝素帽内，或用无菌生理盐水5~10ml推注导管，每隔6~8h重复冲管一次。再次输液时，常规消毒静脉帽胶胶塞后，将静脉输液针头皮针插入静脉帽内即可。
2 静脉留置针的护理
2.1心理护理操作前做好患者的心理护理，尤其是神志清醒的患者，向其说明操作的目的，注意事项，配合方法，消除患者顾虑及紧张恐惧，争取使患者主动配合治疗。神志不清的患者，也应该向其陪护人员解释清楚。
2.2 做好卫生宣教置管前护士应对患者和家属讲解有关静脉留置针的知识，常见的并发症及其预防方法，告知患者避免置管肢体过度活动。置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴等，以便积极配合，预防感染、堵管、液体渗出等并发症的发生。告知患者不输液时尽量避免肢体下垂姿势，以免重力作用造成回血堵塞血管。睡眠时注意不要压迫穿刺的血管；更衣时注意不要将导管勾出或拔出；穿衣时先穿患侧衣袖，再穿健侧；脱衣时先脱健侧衣袖，后脱患侧。对于不合作的患者在做好解释工作后进行保护约束，保护时注意肢体处于功能位置。穿刺时注意穿刺部位的选择，做好基础护理和心理护理。
2.3 病人准备 精神病人常因兴奋、躁动、妄想、幻觉等精神症状和无自知力而不配合治疗，给护理造成很大的难度。在置针前，先协助病人洗澡、更衣，将病人双手约束于床上，取平卧位，肢体处于功能位。如果在下肢作留置针，则约束双下肢，兴奋、躁动病人还需约束肩部。
2.4 做好物品准备 本院采用美国BD公司生产的静脉套管留置针，根据病情选择型号相符的留置针，仔细检查其质量，产品的失效日期，包装是否完好，针尖斜面应锐利无钩，套管完整无断裂。
2.5 护理人员准备 采用六步洗手法清洗双手及戴口罩。正确的洗手可预防外源性污染，减少感染的机会。
2.6凡留置套管针的患者输液期间应加强巡视，进行床头交接班。留置针留置时间一般为3~5天，不超过7天。每日2次用碘伏棉球消毒穿刺部位皮肤，更换无菌贴膜，注意观察局部有无渗血、渗液、肿胀及局部炎症反应等。一旦出现局部红、肿、热、痛、静脉硬化等症状，应立即拔管，并用50%硫酸镁湿敷或用中药金黄散外敷［3］以促进血液循环，恢复血管弹性，减轻炎症反应。
2.7 常见并发症的预防 使用静脉留置针常见的并发症主要是静脉炎、液体外渗和套管堵塞。2.7.1静脉炎的预防（1）严格无菌操作；（2）减少机械刺激；（3）避免化学刺激，消毒时消毒液不宜过多，并且要待干。输入刺激性药物前后用生理盐水冲管，强刺激性药物尽量避免从套管针输入。2.7.2 防止液体外渗 嘱病人保持输液肢体与心脏平齐或稍高。穿刺部位上方衣服勿过紧，避免影响局部血液回流。 2.7.3 防止套管堵食 每次输液完毕正确封管，保持套管针通畅。
2.8 加强输液观察 精神病人不合作，虽然进行保护性约束，但仍然要防止病人躁动不安，将留置针挣脱，另外病人可以将约束带自行解开而拔针，因其5~10分钟观察输液部位固定情况、输液滴速、血管有无红肿现象，约束部位的末梢血液循环情况，保证血液回流通畅。
2.9留置针再次启用时必须先抽回血，见到回血后才可接上液体，不宜用注射器用力将血凝块推入血管内，以免发生堵管。
3 结果
本组有28例为一次性穿刺成功，2例为二次穿刺成功。在输液过程中无一例套管滑出，未出现红肿现象。留置针留置时间3~7天，无一例发生与静脉留置针相关的并发症。
4 讨论
静脉留置技术操作简便，使用方便，成功率高，并发症少，利于紧急抢救。容易被病人和护理人员接受。目前，留置针在我院精神科病房已普遍应用，虽然是应用于不合作的精神病人，但在临床应用中，如果能够固定好病人，观察仔细，加强巡视，可大大减少患者反复进行静脉穿刺的痛苦，减轻护士的工作量，提高了护士的工作效率，也为抢救病人赢得了时间。所以静脉留置针输液在精神科病房的输液中值得推广。
参考文献
1 临床资料
1.1 一般资料：本组18例系2002年6月～2005年6月在我院住院的患者，其中男7例，女11例，年龄22~60岁，平均31.5岁。其中10例表现为性格特征的改变（即“神经过敏症”），5例躁狂或抑郁，2例幻觉妄想，1例谵妄。
1.2 结果：治疗后0.5～1年复查，本组患者甲亢症状治愈15例，好转3例。随着甲状腺功能的恢复，18例患者的精神障碍症状均完全消失，观察1～2年未见复发。
2 防治对策
可视甲状腺素水平的高低，立即予以抗甲状腺药物治疗。避免一切可能引起精神障碍的诱发因素。嘱患者保持积极稳定的情绪，以乐观的态度对待人生。合理饮食，禁食大量海带、海藻、紫菜及加碘食盐，防甲状腺功能障碍；饮食宜清淡，并富含高热量、高蛋白、高维生素。劳逸结合，合理安排工作与休息，避免精神过度紧张。有目的的对患者存在的精神障碍做必要的心理干预，不仅有利于躯体疾病的康复，而且还可以减轻疾病所致精神障碍的症状[1]。
3 护理
3．1 加强心理护理：（1）对患者的倾诉要善于倾听，并做出适当的认同姿态，使患者感到被尊重、被接受，并使患者的情感得以宣泄。（2）当患者的欲望、压力、情绪未能发泄时，要以同情、关怀接纳的态度加以鼓励患者，让其尽量倾吐并表达出来。（3）对患者的病情以权威的角色，给予专业的说明与指导，以减轻患者的疑虑和不安，正确把握现实，增加对治疗的信心。（4）以外力帮助、支持、鼓励患者强化自我，增加信心，改变对挫折的看法，对生活要重新树立信心。
3.2 加强药物治疗中的基础护理
3.2.1 建立良好的护患关系：多数患者缺乏自知力，不认为自己有病，所以对医护人员抱有敌意，因此，护理人员要与患者建立良好的护患关系。要说服、劝导患者接受治疗，并监督与保证药物的服用。了解患者的主观感受，对现存的、潜在的健康问题予以解决。
3.2.2 提高患者服药的依从性：甲亢并发精神障碍患者病情复发最常见的原因是未坚持服药。护理人员要以缓和的方式表达真诚的关怀，帮助患者认识到接受治疗的必要性。除给药时间外，增加与患者的接触时间。对过度用药的患者给予限制，同时加强对患者与家属的健康指导，让患者和家属理解用药的必要性，指导患者主动服药，培养患者用药的主动性，建立对自己医疗行为的责任感。
3.3 社会交往技能的训练：为患者营造一个与人沟通、与社会接触的氛围，通过集体活动改变患者不良认识和行为，改善社交应对方式，提高人际交往能力，促进其早日适应社会生活。
3.4 患者家庭教育和干预：甲亢并发精神障碍的进程受各种社会心理因素的影响。家庭是患者康复过程中有价值的重要资源，改善家庭的情绪气氛可以改善患者的疾病预后。因此，我们应提供家属更多关于疾病的症状、病因、病程等信息，帮助家属以非批评、非决断的方式来应付，提高促进交流和解决问题的技巧。
4 讨论
甲亢并发精神障碍患者病因复杂，受生物、心理、社会等多因素的影响，其愈后效果直接影响患者生活质量，通过对18例甲亢并发精神障碍患者精心护理，精神障碍症状全部缓解，并提高了患者在日常生活、工作及社会交往中的自我照顾能力，减轻了家庭和社会负担，拓宽了精神康复领域，使患者重返社会。
该病潜伏期一般为2～3周。患羊早期体温升高，不久降至正常。临床主要表现为运动失调，步态不稳，常常依偎在羊舍或围栏旁，精神不佳，强制运动时呈单一方向旋转运动，有的还出现大量流涎和咬肌、舌症状，严重的在1～6天后死亡。剖检可见化脓性脑炎变化。由于李氏杆菌在健康家畜、人和野生动物的粪便中广泛存在，因此很难确定传染源。该病多因饲喂粗饲料导致口腔和鼻腔黏膜损伤，李氏杆菌趁机侵入机体而引发。不同年龄、品种、性别的羊均可感染。一年四季均可发生，但冬季和早春多发。
该病主要靠接种疫苗预防，在疾病流行地区尤要定期接种。此外，还应注意搞好舍内外环境卫生，加强饲养管理，坚决杜绝使用品质不好的青贮饲料，避免或减少羊的口、鼻黏膜损伤。在该病易发季节，适当在饲料中添加一定量对该病敏感的西药和中药进行预防，效果显著。发病后，除采取隔离、消毒等措施外，及时对症治疗是提高治愈率的关键。实践证明，坚持自繁自养和全进全出的饲养制度，可以防止该病的传入或扩散。
2. 痒病
该病病原为朊病毒，潜伏期可达18～50个月，甚至更长。2～4岁成年绵羊多发，18月龄以下的羊只很少发病。一年四季均可发生，多呈散发，发病率15%左右，病死率100%。临床主要表现为奇痒和进行性共济失调。没有肉眼可见的病变，脑组织切片检查可见脑干和脊髓灰质部神经元变性和空泡增多。
该病目前尚无有效的疫苗和特效疗法，平时要做好预防，坚持自繁自养和全进全出的饲养制度，避免从疫区引进羊只。由于该病具有潜伏期较长，病情发展缓慢，无免疫应答等特征，普通的预防措施无效，因此，快速确诊是关键。确诊后，要立即隔离、封锁，对舍内外加强消毒，对发病羊群进行捕杀，尸体要进行无害化处理。
3. 梅迪-威斯纳病（威斯纳病）
该病潜伏期通常为2～3年。各种羊均可感染，主要侵害绵羊，但多见于2岁以上的成年羊。病原为梅迪-威斯纳病毒。传染源主要是病羊与带毒羊。发病无季节性，多为散发。传播途径有多种，但主要通过呼吸道和消化道传播。临床上以步态不稳，眼睑、唇等颜面肌肉震颤为主要特征。剖检可见脑脊髓切面散在有小的黄色斑点。
该病目前尚无有效的疫苗和特效疗法，预防的关键在于坚持自繁自养和全进全出的饲养制度，避免从疫区购买羊只，若确须引进种羊，要从规模化、规范化的养殖场引进，同时对新引进的羊先隔离观察，每6个月进行1次血清学检查，确定无疫方可混圈入群。另外，在平时饲养管理中，要根据羊的生长阶段喂给营养均衡的全价饲料，同时在饲料或饮用水中添加电解多维和黄芪多糖等，以提高羊群的免疫力和抗病力。一旦发病，要及时隔离、封锁，对舍内外环境和用具紧急消毒，对发病羊群进行捕杀，尸体和污染物要进行焚烧。
4. 山羊关节炎-脑炎
1临床资料
1.1一般资料急性白血病患者8名，其中男性5名，女性3名，年龄18-45岁，均为急性淋巴细胞白血病。
1.2治疗方法对急性淋巴细胞白血病患者诱导缓解后，早期进行鞘内注射化疗。①鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）（二联），每次10mg为减轻药物刺激引起的蛛网膜炎，可同时加用地塞米松10mg，每周2次，共3周，此后每2个月1次，持续两年。②鞘内注射阿糖胞苷30-50mg/m2，应用方法及疗程同MTX。
1.3治疗效果患者中6名经鞘内注射MTX均完全缓解，另2名经鞘内注射阿糖胞苷缓解。
2护理方法
2.1术前护理①心理护理：多数患者会背上不治之症的沉重包袱，由此产生强烈的恐惧，焦虑，忧伤等负面情绪，此时要指导患者和家属正确对待疾病，使其恐惧感消失，希望感增加，积极主动地配合治疗。②术前准备：适宜的环境，备好穿刺包，对穿刺中所需的药物仔细查对。指导患者排空大小便，放松情绪，配合检查。
2.2术中护理①指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确（去枕，右侧卧位，屈体，双手抱膝）。②严格执行无菌操作规程，密切观察呼吸、脉搏、血压、面色变化等情况，询问有无不适感，并详细记录脑脊液的性状、压力、滴数，协助医师留取标本送检。再次核对鞘内注射药物。
2.3术后护理①观察患者有无头痛，腰痛等穿刺后并发症，嘱患者去枕平卧4-6小时，告知卧床期间不可抬高头部，可适当转动身体。本组病例中未出现此类并发症。②保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液，渗血，24小时内不宜淋浴。③2名注射阿糖胞苷的患者有不规则的发热，给予患者及时补充营养及液体；给予物理降温无效，之后给予双氯芬酸钠25mg纳肛，患者体温降至正常。④消化道反应给人带来的最大损害是体能的消耗，6名患者有明显的体重下降。因此化疗期间饮食宜清淡，少量多餐，避免产气的食物。遵医嘱给予止吐药物，根据药物的药理作用，每6-8小时给药一次，有效地缓解了患者的消化道反应。⑤患者长期化疗，机体抵抗力降低容易引起感染，因此，病室应保持清洁卫生，空气流通，每天紫外线消毒2次，30min/次，减少探视人员，注意口腔皮肤及肛周卫生，减少感染机会。
3健康指导
3.1生活要有规律，保证充足的休息和睡眠，适当进行健身活动以提高抗病能力，减少复发。
3.2预防感染，保持皮肤口腔的清洁，加强个人卫生。住所定时开窗通风。不要去人口密集的公共场所，做好保暖防晒工作。
3.3进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，以提高抵抗力，多食新鲜的蔬菜水果。
3.4指导病人按医嘱用药。
3.5按时复诊，定期查血常规，如有异常及时就诊。
4护理体会
通过对这8名病人的护理，使我深刻的体会到优质护理的重要性。不仅可以抢救病人的生命，还可提高病人后期治疗中的生活质量，减轻病人的痛苦，树立护理人员的良好的形象。以上就是我对中枢神经系统白血病防治的护理体会。
参考文献
[1]孙敏.急性白血病化疗药物不良反应的护理措施[J].中国实用医药杂志，2010，5（28）：210-211.
