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关键词：古希腊政治哲学；现代政治哲学；当代政治哲学
中图分类号：B5文献标识码：A 文章编号：1006-026X（2011）03-0000-01
一、 古希腊的政治哲学
古希腊是西方的政治哲学的发源地，西方哲学在古希腊实现了它的第一个辉煌的鼎盛时期，在这一时期，关于政治哲学的主题及其他一些主要问题都已经有了雏形，关于这些问题的讨论也日趋深入全面。政治哲学在理论上和思想上的丰富多彩性也在这一时期得到了体现。当时的古希腊的政治哲学具有两个最为基本的特征，其一是为政治哲学家们所主张的政治哲学观念找到一种终极性的依据，这是第一个特征。其二是政治哲学的原理、观念、原则以及相关理论受到当时的政治实践影响，多以城邦政治为中心展开的。
正义是古希腊的政治哲学中一个最为基本的主题。毕达哥拉斯学派运用“数”来解释万物的本原，追求和谐，而且用数的关系来表示和谐。在他们看来正义就是数的平方，因为平方数是由若干相等的部分组合而成的，这便是一种和谐。赫拉克利特认为战争具有普遍性，正义就是战争。但是关于将正义看作和谐还是把正义看作战争这二者之间是存在着较大的差别。这一时期古希腊另一位著名的大哲学德谟克利特认定国家的利益高于其他一切利益，德谟克利特所认为的国家与其他学者的国家在性质上的认识是不尽相同的，民主制度他所积极主张的，只不过他的这种民主制度的根基乃是等级制度与奴隶制度。
柏拉图的思想是古希腊政治哲学的高峰。他一方面从其哲学立场出发以其哲学方法深入地探讨了正义以及其相关的概念，另一方面也提出了理想的社会基本结构。柏拉图对正义的探讨乃是他的全部哲学探讨的一个重要组成部分，因此他的方法也就是他的辩证法，问答加归谬的方法，借以找到所探讨的事物本身，而后者在柏拉图看来就是理念。柏拉图最重要的政治哲学著作《理想国》的主题就是正义问题。亚里士多德的政治哲学与柏拉图不同，主要体现在他关于古希腊城邦政治制度的研究和他关于理想国家的观念上面。亚里士多德认为，人是政治动物，所以他们必须生活在一种政治共同体之中。城邦是一种自然的制度，是从最自然的人与人关系中发展起来的。人的一切言行都以某种善为其目的，因此，人类的联合体也同样是以善为目的的，城邦是一种最高的联合体，以最高和最广泛的善为目的。从柏拉图和亚里士多德的政治哲学的基本思想，我们了解到，政治哲学一方面与所处社会、历史环境的哲学思维密切相关，另一方面又受当时社会政治现实的限制。柏拉图和亚里士多德的政治哲学乃是西方政治哲学的滥觞，也是西方政治哲学思想的主要资源，虽然历经批判，但是即使在当代的主要政治哲学流派里面，人们依然可以清楚地看到他们思想的影响。
二、 现代政治哲学
我们这里所说的现代覆载一个较长的历史时期，从马基雅维利所处的十五、六世纪一直到第二次世界大战结束，即二十世纪四十年代。马基雅维利被称为现代政治哲学的奠基者。为现代政治哲学提出经过系统论证的基本观念、概念和方法的是英国哲学家霍布斯。社会契约这样一种理论设计确立了现代政治哲学的基本方法，既然某种外在的神的旨意和先天的道德规范是不存在的，那么人世间的规则就必须由人自己来订立。而人之所以具有这种资格，乃是因为他们的自然权利。从自然权利到一个国家的主权，霍布斯完成了人类依据自己的理由来建立社会或国家及其规则的理论论证。洛克也是通过社会契约的理论来解释人类社会的产生，与霍布斯不同，他认为，即使在自然状态之中，人们也都能够享有生命、自由和财产的权利，而所以要订立契约以建立公共权力，乃是因为自然状态是不稳定的。这样建立起来的公共权力拥有立法、行政等权力。卢梭关于社会契约、人民主权和个人权利等问题的一些主要观念是与洛克大体一致的，然而后人对卢梭的评价却意见纷歧而至于大相径庭，最极端的观点将卢梭看作是现代极权主义的祖师。后一种评价的最主要根据就是卢梭提出了公意的观点。卢梭认为，建立国家或社会的目的乃是社会的公共幸福，但是只有公意能够按照这个目的来指导国家的各种力量。
康德的实践哲学深受卢梭的影响，这就是对人的尊重，而这一点奠定了康德实践哲学的基本原则，从而也就奠定了其政治哲学的基本原则：这个原则就是人是目的。黑格尔的哲学思想是经过法国大革命的洗礼的，但是这并没有使他的政治哲学更具现代性，他的政治哲学既太受其哲学体系的束缚，也太受他所在的那个王国的局限。黑格尔虽然也强调自由，注意到个人权利的重要性，但在他的政治哲学里面，国家才是至高无上的东西。黑格尔的思想对马克思产生了重大的方法论上的影响，与社会契约论相反，马克思与黑格尔一样将人类社会的制度看作某种客观的、外在的因而不以人的意志为转移的规律的必然产物，除了顺应这种规律，人的其他活动都几乎是无足轻重的。
现代政治哲学的另外一个特点就是，与现实激烈的革命和其他社会变迁而导致的冲突一样，不同派别之间的观念也始终处在于针锋相对的斗争之中。虽然在不同的时期派别和斗争的内容有其变化，但基本趋势是越来越晚期，两大派的阵营的分野就越鲜明。
三、当代政治哲学
我们这里所谓的当代与现代之间并没有一个截然分明的界限。这个当代相对于西方思想和社会的巨大转折而言，是在二次世界大战之后开始的，而就整个世界在基本方向方面突然之间趋同这一历史现象而言，当是在二十世纪末开始的。后一种变化对当下的世界以及对未来的人类发展具有长远的意义，但是它尚未在政治哲学里面反映出来。另外一个重要的理由在于，政治哲学实际上在十九世纪末开始衰落。尽管如此，在这一个时期仍然出现了一些对当代社会产生不小影响的思想家和学派，他们提出了一些有价值的观点，这些观点多数是在批判现代社会时提出来的，比如，西方通过对现代资本主义社会的批判提出一些积极的建议，而自由主义传统的思想家通过批判专制主义和计划经济而深化对古典自由主义的理解，发挥那些体现了重大的现实意义的观点。这些批判、观点都是颇有价值的，它们在某种意义上导向政治哲学的复兴，但并没有达到这一步。
1971年罗尔斯《正义论》的出版，标志政治哲学在当代的复兴。第一，罗尔斯建立了一个完整的体系以提出新的价值主张和规范，第二，建立了自己的方法以论证自己的主张，第三，从外在的方面来说，罗尔斯的理论引起了巨大的反响。诺齐克针对罗尔斯的正义理论重新论证了自由至上主义（个人权利至上主义），提出最弱意义上的国家的主张，而像泰勒、桑德尔等人以黑格尔哲学为背景主张和重新论证共同体（社群）相对于原子主义式的个人的重要意义。在欧洲，哈贝马斯的理论也因与罗尔斯的直接论战而突现出他的折衷主义的特点。政治哲学的这次复兴运动在二十一世纪的前景尚不明朗，但是这场复兴所引出的争论似乎没有上历史上曾经有过的争论的那种尖锐和针锋相对的气氛。它所表明的究竟是问题太过困难而无法解决，还是问题无需解决，尚需要我们的深入研究。
参考文献：
［1］张翠：浅论西方政治哲学的发展历程与内涵嬗变［J］，社会科学论坛，2006年01期；
再者，如果没有那些恶行就难以自救，那么他们不必因为其恶行招致非议而感到不安。”121他不但号召君主利用恶行自保，而且还让利用恶行自保的君主不必感到内心不安。这样他就完全将道德从政治行为中剥离了出去，完全变成了技术。马基雅弗利所处的时代造就了马基雅弗利的政治理论，因为宗教与政治的高度统一给人类带来的深苦的灾难，让他对腐朽的中世纪深恶痛绝，因此他在自己的理论上几乎走上了一个极端。但是马基雅弗利的政治理论的出发点却是从道德出发，具有一种价值指向。在《君主论》一书中他写道：“如果人们仔细通盘考虑一下，就会发现，某些品质貌似美德，如果君主力行实践，只会导致毁亡；而某些品质貌似恶行，如果君主力行实践，却能带来安宁与幸福。”121马基雅弗利以后的近代社会政治哲学家，诸如霍布斯、洛克、卢梭都秉持自然法与自然权利学说。
虽然他们承认自然法就是一种道德律令，是一种最基本的道德原则，人们拥有对违反自然法的人进行惩罚的自然权利，但是他们却都反对将政治正义建立在以自然法为基础的道德基础上。霍布斯认为人性本恶，人与人之间就像狼一样，人们为了趋利避害，保护生命才建立了庞大的权力机构———利维坦。洛克与霍布斯不同，认为自然状态是一种自由平等的状态，但是这种状态下的人们既没有公共认同的法律，也没有解决矛盾的裁判者，容易爆发战争，因此必须组成政府来保证人民的基本权利。这些政治哲学家都没有从道德出发论证政治的正义性，因为当时社会正处于从传统的封建社会向资本主义市场经济社会的巨大转变时期，资本积累的疯狂、圈地运动的残暴、追私逐利的丑恶使得他们难以相信人们的道德力量，因此他们另辟蹊径，远离道德，走向社会契约。“很明显，霍布斯和洛克所坚持的契约论，就是从人的角度，而不是从神的角度来述说国家的产生，这可以说是从理论上或观念上摆脱神学－政治的最初努力。”毋庸赘言，契约论也是出于理论上或观念上对政治与道德直接同一的怀疑的一种努力。近代契约论政治哲学因为对人们的道德能力的怀疑，不在通过诉诸教育的方式通过改变人性达到政治正义，而是要通过建构政府的方式保证政治正义，从而保证长治久安的政府状况与政治正义的长久性，这种建构主义的方式在当代政治哲学的语境下，通过罗尔斯的努力达到了理论的巅峰。
二、政治建构主义：正义是社会制度的首要德性
近代政治理论将道德从政治中剥离出来，既是对中世纪政教合一的反叛，也是对资本主义市场经济的理论反映与论证。但是这种极端的方式就走向了另外一个极端：政治的正义性丧失了坚实的基础。近代契约论政治哲学以来，讨论国家或政府构成的政治哲学衰落了，因为“随着西方社会转型的完成，政治国家如何构成，其合理性何在等事关政治生活之根本的问题似乎已不成其为问题，而是转变为了政治的正常运行之类常规性问题，这时候的政治理论自然也就转向了对于常态政治的运行机制的经验性分析”，政治哲学已经变为政治科学了。政治与道德的二元分离造成了严重的社会问题，仅仅作为技术手段的政治根本不会保证政治的正义性。仅以美国为例，1950年代以来，外有朝鲜战争、越南战争、古巴导弹危机，内有麦卡锡运动、黑人抗暴运动、争取民权运动、校园学生运动以及严重的贫富两极分化现象。这些问题严重损害了美国的国家稳定与安全，亟需处理。正当此时，罗尔斯的《正义论》应运而生了。
罗尔斯的正义理论继承了近代契约论的传统，但是一改契约论怀疑道德的状况，从道德的角度研究社会基本结构，“即研究社会基本结构在分配基本的权利和义务、决定社会合理的利益或负担之划分方面的正义问题”译者前言。罗尔斯看到了没有道德基础的政治无正义性的缺陷，决心为政治重新奠定道德基础，在《正义论》开头便开宗明义：“正义是社会制度的首要德性，正像真理是思想体系的首要的德性一样……某些法律和制度，不管它们如何有效率和安排有序，只要它们不正义，就必须加以改造和废除。”3正义的政治制度必须要有道德作为其基础，一种政治制度无论是在马基雅弗利的意义上何其具有技术性，但是只要不正义，就必须被废除。罗尔斯提出了著名的“原初状态”以建构政治的正义性，并通过正义的社会基本结构解决贫富两极分化，保证社会的稳定性。
【中图分类号】R781.6+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0162-02
血液透析是漫性肾功能衰竭延长生命的治疗技术，作好肾衰的最终解救方法，得到越来越多的肾衰患者的接受，血液透析治疗过程中有多种并发症，影响血液透析的正常进行，有些并发症是严重致死的，若血液透析过程中及时发现，及早采取有效的措施，可降低死亡率，现对血液透析中急性并发症的护理报告如下：
1?资料及方法：
1.1一般资料：我院2014年3月至2015年3月血液透析患者18例，共1363例次血液透析，全部透析病例均使用碳酸氢纳透析液，抗凝用普肝素和低分子肝素，透析器为山东威高F15?F18，瑞典金宝14L?17L?140H?根据体重选择适当面积透析器，透析液流量为500ml/min，血流量180-260ml，每次透析时间3.5-4h?发生低血压132例次，高血压65例次，失衡综合症13例次，发生心律失常7例次，23例次发生肌肉痉挛?
2?护理
2.1并发症的原因及护理
2.1.1低血压：低血压是透析患者常见的并发症，伴或不伴低血压症状发生率约为25%-50%，与透析前血压相比平均动脉压下降30mmHg，或收缩压降至90 mmHg以下，可诊断为低血压，低血压可引起身体不适，血液通路阻塞，增加死亡率?常见的原因：单位时间超滤量过多，超过心血管的代偿，透析患者有效循环血容量不足，经末期肾功能衰竭患者心功能不全，出现心力衰竭，透析前服用降压药，透析液纳浓度过低，糖尿病及年老体弱患者血管自我调节功能减弱等?护理措施：对首次进行血液透析的患者应对其做好安慰解释工作，解除患者的恐惧心理，在透析过程中控制脱水速度，防止单位时间内脱水过多，对尿素氮和肌酐较高的患者采取诱导秀析?合理使用降压药，正确评估患者的干体重，限制纳的摄入量，对容易发生低血压的患者，采用高纳透析液，透析过程中应尽量避免在中后期进食，积极治疗原发病，纠正贫血改养营养，对体重产加过多者，增加透析次数与时间，加强血液透析过程中生命体征监测，患者如出现低血压时应降低血流量，并闭超滤，非糖尿病患者迅速静推50%葡萄糖60-100ml或0.9%生理盐水100-200ml，血压不升使用升压药，透析间期水份增加控制在干体重4%-5%?
2.2.2高血压：高血压和血管张力增加或心肌收缩力加强有关，以下可引起透析中的高血压：透析脱水使血液中一些缩血管物质浓度增加；降压药物的消除；低钾或无钾透析液可直接引起血管张力增加；高钙透析液；失衡综合征；硬水综合征EPO的副作用等?护理措施：教育患者在透析间期严格限制纳钾的摄入量，严格控制干体重，保证每两次透析间期体重增长不超过干体重的5%，透析过程中出现高血压患者，首先应给予安慰，解除患者精神紧张等因素，同时采用低纳透析液?另外，对于难以控制的高血压患者应在透析间期选择合适降压药物及服药间期，以利于更好地控制血压?
2.2.3失衡综合症：失衡综合症是血液透析中的急性并发症，发生率3.4%-20%，常见于临床表现头痛?恶心?呕吐?抽搐?一过性意识障碍，严重者可有昏迷?其发生的原因主要是：尿毒症患者体内毒素和体液潴留过多，在首次透析或诱导透析前，血浆中的毒素（尿素?肌酐等）水平下降过快，由于血脑屏障作用，脑脊液的尿素浓度下降缓慢，血脑之间产生尿素浓度梯度，从而产生渗透压梯度，使水进入脑脊液中，即尿素的反向渗透效应，引起脑水肿和颅内压增高?透析中脑缺氧也可能产生失衡综合症的原因，体液潴留显著的患者，因电解质重新分布，使脑组织处于低纳状态，也易产生铁衡综合症?护理措施：密切观察患者生命体征变化，每15-30分钟巡视一次，首次透析患者避免使用大面积高效透析器，透析时间不宜超过3小时，血流量小于200ml/min，脱水量不易过多?诱导透析应循序渐进，每次透析使尿素氮下降不超过30%-40%?透析液纳浓度不宜过低?常规透析发生失衡者可改为血液滤过?轻者失衡者不要中止透析，在明显症状者可静脉注射50%高渗葡萄糖40-60ml或3%盐水40ml，若发生抽搐可静脉注射安定10-20mg?
2.2.4心律失常：心律失常发生原因主要有冠心病?心力衰竭?电解质紊乱?尿毒症心肌病，贫血和低氧血症，多于由血清钾?钙的变化所致，部分患者由于透析血压下降，冠脉循环血量减少所致?护理措施：积极治疗原有心脏疾病，严格控制出入量?尿少患者严格控制钾的摄入，如香蕉?蘑菇?竖果类含钾特别多的食物，低钾者按医嘱补充钾，密切观察尿量，保持钾的平衡?
2.2.5肌肉痉挛：肌肉痉挛发生率为20%，其原因：透析过程中超滤量过多过快，透析液浓度过低，纳浓度过低所致?护理措施：发生肌肉痉挛时应减慢血流量，减少或停止超滤，静脉推注葡萄糖酸钙，可快速静滴高渗糖或0.9%氯化钠溶液，可适当提高透析液浓度?
3?讨论
随着血液透析技术的进展，并发症仍是透析患者的主要死亡原因?在血液透析过程中，急性并发症的发生重者可危及患者的生命?因此护理人员应加强对血液透析过程中并发症的认识?对血液透析患者应及时做好准确?全面的评估，在血液透析过程中做到严密监测，严格操作，细心护理，防止和及时处理各种并发症发生，确保血液透析的顺利进行，有力提高透析质量，是治疗肾衰成功关键?
参考文献
[1] 雷得霞，中外医学研究，2011.09（6）
[2] 周秀华?董素莲：纳梯度透析用于透析低血压的防治护理研究，2004.18（6）：1003-1004
患者，女，62岁，身高160cm，车床入院。患者1月前因“脑出血”在外院行开颅脑内血中清除去骨瓣减压术。术后反复入住ICU，长期卧床。术后患者出现发热、咳嗽、气促，胸部影像学提示双下肺炎及双侧胸腔积液，给予抗感染治疗后症状曾有所减轻，后再次加重，近期痰培养示“木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种”，对多种抗生素耐药，给予中敏抗生素氨曲南治疗，效果不理想。
体格检查：T：38.1℃，P：92次/分，R：26次/分，BP：176/92mmHg，嗜睡状，左侧额顶颞部见一长约15cm手术疤痕，疤痕处及周围轻度凹陷并头发缺失，颈部可见气管切开套管，颈双肺呼吸音粗，双侧中下肺闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齐，主动脉瓣第一、第二听诊区闻及2/6吹风样DM，二尖瓣听诊区闻及3/6吹风样SM.未闻及心包摩擦音。左上肢肌力3级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力0级，四肢肌张力偏高，左侧巴氏征可疑阳性，右侧巴氏征阳性。脑膜刺激征阴性。双侧小腿轻度凹陷性浮肿。
实验室检查：血常规：WBC10.03×109/L，N%89.0%×109/L，HB95g/l，PLT211×109/L；生化：BUN9.7mmol/l；肝功：白蛋白31g/l；肝酶：胆碱酯酶3600u/l；出凝血常规：PT14.2S，APTT36S；D-二聚体897ug/l；Nt-proBNP4985pg/ml；PCT2.45ng/ml。血气分析：（pH）7.40，（PO2）70mmHg，（PCO2）38mmHg，（FiO2）33%。床边胸片：1.左下肺炎症并左下肺膨胀不全；.双侧少量胸腔积液。心脏彩示：高血压性心脏病变。左房左室增大。左室流出道梗阻（轻微）。左室收缩功能正常。入院诊断：（1）双肺医院获得性肺炎；（2）脑出血血肿清除术后；（3）高血压病3级（极高危组）；（4）继发性癫痫？
2.病程与治疗过程
入院后予抗感染、降压、抗心衰、营养、祛痰等对症治疗。抗感染治疗先采用帕尼培南倍他米隆3d，血培养为MRSA后加用替考拉宁，2次痰培养报告为少动鞘氨醇单胞菌，治疗10d后患者病情有所改善，感染有所控制，调整治疗方案帕尼培南倍他米隆改为头孢吡肟治疗2d，患者病情出现反复，感染加重，调整治疗方案头孢吡肟换为美罗培南。入院第15d患者因发生急性肾损伤伴高钾血症，行血液透析治疗，停用降压、抗心衰药物，停用替考拉宁、调整美罗培南使用剂量后血钾恢复正常。美罗培南使用7d后降阶梯为头孢哌酮舒巴坦抗感染，患者临床症状改善，血象明显下降，病情稳定，入院31d后出院康复治疗。
3.分析与讨论
3.1血液透析替考拉宁的治疗方案调整
替考拉宁的血浆结合率高达90～95%，80%的原药经肾排泄，与万古霉素一样可造成肾脏损害，且不能被血液透析清除。肾功能不全者，半衰期延长。根据患者血肌酐换算肌酐清除率为49.56ml/min，临床药师建议替考拉宁剂量由0.4qd调整为0.2 q24h或者0.4 q48h。临床考虑患者导管相关性血流感染明确病原体为MRSA，且为重症感染患者，且多重耐药菌感染，加大替考拉宁剂量调为0.4 q24d。
在经过血液透析后，停用相关可能引起肾损、高血钾的药物后，患者血钾依然高升，此时临床药师分析，血钾升高一方面考虑与分解代谢活跃有关，不除外为肾功能损害所致排钾障碍，目前所用药物替考拉宁可能存在一定程度的肾损伤。按照药物不良事件因果评价的4项原则[1]，患者发生高钾血症与药物（替考拉宁）的使用符合下列判断条件，即：（1）符合发生的时序：患者于用药后9天出现了高血钾及肾损伤的不良反应。（2）具有生物学合理性：可疑药物与急性肾损伤之间存在因果关系的可能性。（3）有实验证据支持：此种不良反应的发生具有理论和实验基础。故患者发生急性肾损害而致高钾血症与替考拉宁的使用之间关系为“可能有关”。加上患者使用替考拉宁治疗MRSA抗感染已足2周，复查血培养已转已阴性，且已拔除相关导管，考虑导管相关感染已控制，可停用替考拉宁。医生接受建议。在停用替考拉宁后，患者血钾恢复，结果符合不良反应因果评价的剂量-反应关系条件，高钾血症与替考拉宁的使用之间关系为“很可能有关”。
3.2血液透析美罗培南的治疗方案调整
美罗培南血浆蛋白结合率为2%，经肾脏排泄，半衰期1h，可以被血液透析清除。对于血液透析者，《中国医师药师临床用药指南》和有关资料[2]均建议美罗培南每日1次0.5g用药。但美罗培南为时间依赖性药物，疗效与血药浓度大于MIC的时间相关，日剂量分次给药抗菌效果优于单词给药，考虑到患者虽肾功能急性受损，但肌酐清除率在50ml/min左右，比较适合采用降低给药剂量、给药间隔时间不变或给药剂量、间隔同时调整的方法。在患者肌酐清除率49.56ml/min情况下，临床药师建议美罗培南剂量由1g q8h调整为1g q12h血液透析后使用较合适。
3.3延长美罗培南滴注时间
已经有较多的研究报道证实，对重症感染，特别是怀疑多重耐药感染菌株，通过延长美罗培南的滴注时间，可以获得更长的T>MIC%的时间，可达到较好的临床治疗效果[3]。可以减少耐药率，缩短住院时间，因此临床药师建议延长美罗培南的滴注时间以获得更佳的治疗效果，临床医生将美罗培南1g q8h调整为0.5 q8h，滴注时间为2小时。有研究证明[4]，同一剂量美罗培南滴注时间3h比2h对于重度感染或高度危险致病菌40% T>MIC达标概率 更高。临床药师与医生协商后，美罗培南滴注时间延长为3h，患者获得较好的治疗效果。
4.体会
临床药师在临床工作中重要的职责就是在整个治疗过程中根据病情，充分运用积累的药学知识，解决实际问题，提出合理化用药建议；改变医生仅凭经验用药的方法，促进药物的合理使用，提高疗效。通过不断努力临床药师被医生所接受，融入治疗团队可以发挥自己应有的作用。
参考文献
[1] 魏水易，王士民，舒丽芯.药物安全性的评价方法（III）——药物不良事件的因果评价[J].药物不良反应杂志.2001，4：244-248.
中图分类号 G724.82 文献标识码 A 文章编号 1008-3219（2015）32-0063-03
当前我国开放教育的生源以成人为主，来源复杂，学习者在个性特征、学习需求、学习动机等方面均有着不同程度的差异。因此，对开放大学学习者特征进行调查分析，是我国开放教育研究与发展的基点。
一、开放大学学习支持体系建设应以学习者特征为基点
国家开放大学作为新型高等院校，学习者无论在年龄、地域、专业、职业等人口学特征方面，还是在个性心理、学习心理等方面都有着较大差异。随着产业升级转型与我国城镇化进程的深入推进，全国各地的区域内经济发展与人才需求也产生了不同程度的变化，对人才的通用技能与专业技能的要求也日益精细，作为致力于提供应用技术型人才的国家开放大学，学习支持系统是其教育的核心，包括学习辅导、学习规划、学习资源提供以及教学服务支持等活动形成的一个综合系统。学习支持系统的目的是给予学生持续的关注，从而提升学习效果及学习质量，但学习支持的具体类型、方式、强度、频率等则应该因人而异。
为了更好地了解我国开放大学学习者特征，调查组对东北地区的辽宁省电大、吉林省电大、黑龙江省电大;南方的华东地区―安徽省电大、华南地区―广东省电大、华中地区―湖南省电大、西南地区―四川省电大;北方地区的华北地区―天津省电大、西北地区―陕西省电大全部发放了“国家开放大学学生问卷”。本次调查人员均经过统一网上培训后开展问卷工作，对指定研究对象进行测量指导，调查过程中全国问卷各地区设立登录用户名和密码，以方便管理和数据统计。为了更好地完成全国问卷的采集工作，特补充了电子版问卷和邮寄纸质版问卷两种收集方式，并统一设定指导语，由各省参与问卷成员培训后在本省进行测试，全国回收问卷2305份，其中东北地区回收问卷1021份，辽宁省电大533份、吉林省电大142份、黑龙江省电大346份。
二、国家开放大学学习者特征
本研究将开放大学学习者特征划分为人口学、学习环境、学习心理、个性心理四个特征，课题组根据不同维度设置了相应的题目，调查研究结果分述如下。
（一）人口学特征
人口学特征，主要包括生理特点、社会特点、经验、地理特点四个子维度。其中，生理特点子维度，包括受访者的年龄、民族、婚姻状况共三个条目。调查显示，东北地区、南方地区与北方地区三个区域内的受访者年龄跨度为15岁至40岁以上，主要集中在15～35岁之间，已婚者约占受访者的48%。
社会特点子维度，包括身体状况、专业、城乡、工作状态、受教育情况、工作时间共六个条目，也分别反映了国家开放大学学习者的特征差异。城乡方面，东北地区与北方地区的调查结果显示，53%与52%的受访者来自城市，而在南方地区，来自城市的受访者仅有35%，区域差异较为明显。此外，调查显示，受访者专业差异也较大，如表1所示。
在东北、南方、北方三个地区，学习者的专业均有不同程度的差异，这与地区的经济发展及社会环境息息相关。另外，上述三个区域内调查对象的工作状态较为均匀分布在事业/公务员、国企、私营、待业、其他五个选项中。学习者不同的专业与工作状态，决定了其学习需求与目标之间相应地存在着差异。
除上述子维度之外，经验子维度包括独生子女、计算机操作技能、每日上网时间共三个条目;地理特点子维度则包括性别、经济状况两个条目，调查也显示出了各区域内与区域之间，开放大学学习者的基本特征存在着较大的差异，这也就决定了国家开放大学的学习支持体系建设应对远程学习者进行分类，因材施教，因需施教。
（二）学习环境特征
学习环境维度包括了学习条件、求助方式、学习时间、学习距离、求助对象共五个子维度，其中，求助方式与求助对象子维度采用访谈法获取质性数据，学习条件、学习时间、学习距离三个子维度通过调查研究方法获取数据。
学习条件子维度通过调查受访者的上网学习时间、学习策略及学习方式来进行分析，结果显示三个地区学习者的具备上网学习条件的时间主要集中在1～3个小时范围内，学习策略方面独立学习、合作学习及两者结合的策略分布较为均匀。学习方式方面，则以授课为主，东北地区占比45%;南方地区占比56%;北方地区占比44%。
学习时间与学习距离方面，以培养模式和学习动机为调查条目，东北地区数据表明，学习者全日制学习占28%、业余学习占38%;自愿学习占27%、被动学习占7%。整体而言，三个地区都以自愿的、业余的学习为主。而三个地区的学习动机均以涨工资为首要选择，提干、兴趣、提高能力、评职称等选项则各有分布。
（三）个性心理与学习心理特征
个性心理维度分为学习动机、自我效能感、归因三个子维度，其中，归因子维度要求受访者将取得成绩的原因从能力、努力、任务、运气、身心状态、外界环境等方面进行归类，三个地区的受访者都更倾向于能力归因与努力归因，东北地区分别占比48%与33%;南方地区占比45%与35%;北方地区占比45%与35%，体现出开放大学学习者的自我效能感更强。
学习心理特征维度分为五大策略，分别是资源管理策略、认知策略、动机策略、创造性策略、元认知策略，每个策略以李克特五点量表为模型列出3～4个陈述条目，请受访者根据自己的认同程度进行选择。学习心理特征维度的调查表明，各条目的认同程度均呈现出较为认同的趋势，主要集中在非常符合、比较符合、不确定三个选项中，比较不符合与非常不符合两个选项占比较小。整体而言，开放大学学习者的自我效能感与认同度均比较高。
三、国家开放大学学习支持体系建设策略
综上，我国开放大学学习者的特征：第一，基本特征差异较大;第二，学习环境有所改善;第三，自我效能感与自我认同度较高。基于上述特点，我国国家开放大学学习支持体系的建设应围绕着以下三个方面展开。
（一）打造个性化培养模式
以英国开放大学为例，其提供给学习者的支持性资源包括网络导学材料、纸质教材、专门的作业本、广播电视及传统的音像带录像带等。学习者可根据自身的基本情况选择最为适合自己的支持性资源，选修对自身最有用的课程及内容，而不必拘泥于单一统一的课程安排。要将课堂面授与网上讨论的联动、实体小组与虚拟小组的联动，把线下教学活动和线上后续反思、反馈、交流有效融合，增强学生的参与意愿和学习的深度。基于当前我国开放大学学习者在年龄、专业、工作状态乃至学习动机方面的巨大差异，国家开放大学的学习支持应根据不同的学习者，打造个性化的培养模式，以提升开放教学的效果与质量。
（二）学习支持系统现代化
开放大学自建立以来，学习支持系统已经由传统的电视与广播授课辅导模式，发展为以网络授课为主，电视广播授课网络为辅的多元化的学习支持系统。当前我国开放大学学习者的学习环境得到了改善，上网学习的时间不断增长，基于此，我国开放大学学习支持系统应该逐步现代化，以适应当前大数据时代对知识信息资源传播速度的要求。要充分挖掘平台数据，加强课程资源建设，依据数据分析和观察员反馈对不同类型的课程进行针对性改进。设置网上教学观察员，对各类网上教学情况进行观察、督促，表扬先进或提出改进建议，有针对性地改进课程。
（三）学习支持以服务为导向
以成年人乃至已婚者为主要群体的开放教育，面对的群体与传统的基础教育、高等教育截然不同。对上述已经具备一定社会经历的学习者，调查显示，开放大学的学习者具备了较高的自我效能感与自我认同感，他们能够根据自身情况制定相应的学习规划。因此，国家开放大学的学习支持应该以服务为主，即提供优质、便捷、多元的教学资源;建立教务处、教学部、办学单位3级网上导学活动组织与管理架构，由教务处负责统筹、创新引导、推广、效果评价，教学部负责设计导学主题、月度规划、具体实施，办学单位负责组织学生参与、跟踪反馈参与情况，通过实施分工明确且具有针对性的教学管理工作，更好地为学习者服务。
参 考 文 献
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On the Strategies for Construction of Learning Support System of National Open University
Yang Haizhen
The Value of Evidence-based Nursing in Prevention of Deep Venous Indwelling Catheter Infection in Hemodialysis Patients/CHEN Chao-fang.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（15）：59-60
【Abstract】 Objective：To explore the value of hemodialysis patients with evidence-based nursing in prevention of deep vein indwelling catheter infection.Method：1000 cases of hemodialysis patients were selected，the 1000 patients were given deep venous catheter insertion，the time was from January 2016 to December 2016，according to the different nursing measures they were divided into two groups.The control group received routine nursing intervention，the experimental group received evidence-based nursing.The incidence situation of catheter infection and the degree of satisfaction with care were compared between the two groups after the nursing intervention.Result：The catheter infection rate of the experimental group（0.2%） was lower than that of the control group（1.4%）（P
【Key words】 Evidence-based nursing； Hemodialysis； Deep venous catheter； Infection
First-author’s address：Pingnan People’s Hospital，Pingnan 537300，China
血液透析是治疗肾衰竭患者的主要方法之一，在患者接受血液透析治疗的过程中，建立可靠、稳定的血管通路进行血液透析十分必要。若患者需要长期接受血液透析治疗，且不能以内瘘作为血液透析的通路，则可为其实施深静脉长期留置导管[1-2]。中心静脉长期导管在血液透析患者治疗中应用，具有一定的价值，但是患者长时间留置导管于深静脉，较易出现堵管、感染、脱落等情况，这样不仅会增加患者治疗的难度，从而会对其生活质量造成影响[3-4]。因此，采取有效措施降低血液透析深静脉长期留置导管患者的导管感染几率意义重大。本文主要对血液透析患者接受循证护理预防深静脉长期留置导管感染的价值作分析，内容如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取血液透析患者1000例，这1000例患者均给予深静脉导管置管术，时间为2016年1-12月，根究患者护理措施的不同分为两组，其中对照组接受常规护理干预，试验组则给予循证护理，每组500例。试验组中，男女之比为220∶280，平均年龄（61.20±12.20）岁；其中，110例患者为高血压性肾病，30例患者为多囊肾病，140例患者为糖尿病肾病，220例患者为慢性肾小球肾炎。对照组中，男女之比为230∶270，平均年龄（61.29±12.16）岁；其中，100例患者为高血压性肾病，20例患者为多囊肾病，150例患者为糖尿病肾病，230例患者为慢性肾小球肾炎。两组血液透析患者的基本资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组血液透析患者在深静脉长期导管留置的过程中接受常规护理干预，即护理人员合理按照医嘱为患者实施护理，加强患者的症状观察，了解其具体的治疗情况，加强患者治疗相关的健康教育等。
试验组血液透析患者在深静脉长期导管留置的过程中接受循证护理，具体如下。
1.2.1 置管环境护理 安排血液透析患者在手术室中接受深静脉置管，手术室的环境较为洁净，在手术室为患者置入深静脉导管，可以有效将患者的导管感染几率降低。
1.2.2 置管前后护理 （1）在实施置管前，充分对患者的认知功能进行评估，并根据其具体的认知情况为其实施健康宣教。告知患者实施长期深静脉导管留置的方法、优缺点以及注意事项，尽量将患者的焦虑、紧张等不良心理消除。（2）护理人员应严格按照无菌的原则实施护理操作，透析过程中避免出现导管用力牵拉、扭曲的情况。（3）加强置管部位换药，换药时观察患者管口皮肤周围和/或隧道表面有无红肿热或脓性分泌物溢出等感染?E象。（4）尽量用纯肝素封管，延长抗凝液保留时间，减少封管造成污染机会的次数。（5）询问患者自觉症状，观察患者体温变化，导管出口或皮下隧道等局部感染，一般无全身症状。
1.2.3 导管感染的预防和治疗 导管感染患者的主要临床症状为畏寒、发热，可导致其他部位出现继发性感染的情况。患者在接受血液透析治疗的过程中，应限制家属的陪护，指导入室人员及时对鞋子进行更换，减少细菌进入治疗室，并保证治疗室空气的洁净。血液透析治疗的过程中，指导患者取合理的，减少因血流不畅而出现溶栓干预、反复接卸所致导管感染的发生几率。在导管出口出现局部感染时，护理人员应及时加强患者局部消毒、敷料更换等干预，并适当给予其抗生素来将炎症消除[5-6]。
1.2.4 加强患者的健康教育 指导患者保持自身卫生的清洁，保持手部、鼻腔、口腔等清洁，向其讲解保证导管无菌状态的相关注意事项以及重要性。患者导管周围出现感染的几率较高，因此应嘱咐患者尽量保持敷料的干燥和清洁，及时进行更换，在洗澡的过程中，避开置管处。嘱咐患者尽量保持仰卧位或左侧卧位进行休息，避免出现导管压迫的情况。在导管留置的过程中，嘱咐患者减少进行剧烈的运动，在脱衣的过程中，避免导管的拔出，若出现导管脱落的情况，应及时进行压迫止血，并告知相关医生进行处理[7-8]。
1.3 观察指标及评价标准
对两组血液透析患者导管感染的发生率进行观察分析，同时采用问卷调查的方式了解患者的护理满意度，总分为100分，其中85～100分为十分满意，70～84分为一般满意，70分以下为不满意。总满意=十分满意+一般满意。
1.4 统计学处理
研究数据录入SPSS 22.0软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，所有数据均符合正态分布，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P
2 结果
2.1 导管感染
试验组血液透析患者导管感染率（0.2%）与对照组导管感染率（1.4%）相比，明显低于对照组（P
2.2 护理满意度
试验组血液透析患者对护理的总满意度（99.00%）明显高于对照组的总满意度（90.00%），差异有统计学意义（P
3 讨论
随着经济水平的提高以及医疗技术的发展，血液透析治疗在慢性肾衰竭患者治疗中的应用价值也越来越高，其可以明显将患者的生存时间延长，促进其生活质量的提高。
糖尿病（DM）指的是由胰岛素分泌不足或生物作用受损导致体内血糖上升的代谢性疾病，常伴有高血压、血脂异常、动脉硬化等慢性并发症，严重可导致患者眼、肾、心脏、血管等功能障碍[1]。本文主要对2012年5月～2013年5月本院收诊的124例糖尿病患者进行干预护理后的资料与常规护理资料进行对比分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 资料选自2012年5月～2013年5月本院收诊的206例糖尿病患者，随机分为研究组和对照组，各103例。研究组男51例，女52例，年龄35～66岁，平均（45±6.5）岁，病程5～16年，平均（10.6±5.4）年；对照组男48例，女55例，年龄30～65岁，平均（43±5.3）岁，病程7～18年，平均（12.5±5.3）年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入与排除标准 纳入标准：所有106例患者均符合糖尿病诊断标准；均签署护理方案的知情同意书 [2]。排除标准：药物禁忌症者；精神和心理疾病者；理解和意识不清晰者；不配合治疗和护理方案实施者；资料不完整者。
1.3方法 对照组采用常规护理方法，研究组在常规护理方法的基础上，进行护理干预，具体措施如下：组织糖尿病患者参加疾病基础知识讲座，或发送宣传手册等方法，让患者了解疾病的症状、病因、危害、预防等方面的知识，以提高患者对自身病情的重视及配合护士干预护理的行动。由于糖尿病属无法治愈的疾病，需要进行长时间的治疗，并且须控制饮食，服用药物及预防并发症等，使患者产生严重的心理焦虑情绪，甚至拒绝治疗。因此，对糖尿病患者进行耐心的心理护理，有利于增强患者自信，以良好的心态面对疾病，控制病情的进展。护理人员根据患者的病情，切实制定患者的饮食计划，合理调配食物，摄入适当的营养物质。针对患者制定个人运动方案有利于改善患者心肺功能，降低血脂，提高肌肉及周边组织对胰岛素的敏感度。每月进行电话随访，了解患者血糖水平及并发症发生情况。
1.4观察指标 观察两组患者出院前1d空腹血糖及餐后2h血糖水平，患者出院后进行5～14个月的随访，并且在患者住院期间对其并发症发生情况进行观察与记录，采用世界卫生组织制定的生活质量量表，对患者生活质量进行评估[3]。
1.4统计学分析
2 结果
2.1两组患者护理后血糖水平和生活质量评分情况 两组患者经过护理后，研究组患者空腹血糖水平（6.40±1.25）mmol，餐后2h血糖水平（8.06±0.52）mmol，生活质量评分（82.6±15.9）分；对照组患者空腹血糖水平（6.80±1.89）mmol，餐后2h血糖水平（9.83±1.59）mmol，生活质量评分（59.6±20.4）分。两组患者空腹血糖水平无明显比较差异，但研究组餐后2h血糖水平、生活质量评分明显较优于对照组，两组比较具有统计学意义（P
2.2两组患者并发症发生情况 两组患者经过护理后，研究组患者发生低血糖有5例，酮症酸中毒有3例，高渗性昏迷有1例，总并发症发生率8.73%；对照组患者发生低血糖有15例，酮症酸中毒有7例，高渗性昏迷有4例，总并发症发生率25.24%。研究组患者的总并发症发生率明显低于对照组，两组比较具有统计学意义（P
3 结论
糖尿病作为常见的慢性内分泌代谢失常疾病，具有并发症发生率高，病情反复，治疗时间长等特点，我国每年因糖尿病并发症死亡的患者人数在不断的上升[4]。治疗糖尿病患者不应只限于胰岛素等药物治疗，还需包括对患者采取护理干预措施，以更有效的控制血糖水平及并发症预防。本研究采用护理干预措施后，糖尿病患者的血糖水平得到了有效控制，且并发症总发生率也明显低于常规护理，说明护理干预较常规护理更具有优势，护理效果更为明显。
在本研究采用的护理干预措施中，对患者进行疾病知识的普以及讲解并发症发生的先兆，提高了患者对自身病情的管理能力。护理人员针对心理障碍，情绪焦虑的患者进行针对性心理护理，使患者以良好的心态面对疾病。相关研究表明，心理护理有利于患者血糖控制[5]。在本研究结果显示，并发症发生主要是由于低血糖、酮症酸中毒以及高渗性昏迷三类因素。对低血糖的预防应指导患者合理使用胰岛素，并按时进食，外出注意携带糖果、饼干等物品。尤其是在使用胰岛素的4～5h注意减少活动，避免低血糖的发生。酮症酸中毒及高渗性昏迷预防，应注意嘱咐患者不应随意停用胰岛素，控制饮食，养成主动喝水的习惯。另外护理人员因注意对合并低血糖、关节疾病、酮症患者或血糖水平不稳定患者的运动方案进行谨慎合理的制定，避免并发症的发生。
通过采用护理干预措施，本研究结果表明，研究组患者餐后2h血糖控制明显优于对照组，总并发症的发生率明显低于对照组，两组比较具有统计学意义（P
综上所述，采用护理干预措施，较常规护理而言，能更有效的控制患者血糖水平及降低并发症的发生率，并提高患者的生活质量，值得临床推广和使用。
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随着社会老龄化，进入终末期肾衰竭的老年患者越来越多，接受血液透析治疗的老年人比例也呈快速增长趋势。但老年人存在着与年龄相关的生理特殊性，从而增加了透析治疗的困难。笔者通过对321例老年维持性血液透析患者临床资料的总结分析，提出老年维持性血液透析患者治疗中常见并发症的防治与相应的护理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月～2006年5月，共有794例患者在本院接受常规血液透析治疗，其中老年人（≥60岁）321例（占40.4%）。321例中男186例，女135例。年龄60～94岁，平均（67.5±5.0）岁。原发病为慢性肾小球肾炎119例（占37.2%），高血压肾病85例（占26.5%），糖尿病肾病70例（占21.6%），梗阻性肾病15例（占4.7%），多囊肾8例（占2.5%），痛风肾7例（占2.1%），其它病因17例（占5.3%）。
1.2 方法 采用意大利金宝AK-95及日本日机装DBB-26型血液透析机。患者透析初期行颈内静脉或股静脉置管，4～6周待内瘘成熟后使用动静脉瘘透析。每周透析2～3次，每次4～4.5h，血流量200～250ml.min，每次脱水0～4.5kg，均采用碳酸氢盐透析。
2 结果
321例老年患者透析1～96个月，平均50.5个月，转归中改腹膜透析8例，放弃透析11例。患者 在透析中可能发生的并发症有低血压、高血压、心力衰竭、心律失常、心绞痛、低血糖、尿毒症脑病、消化道出血、脑溢血、心肌梗死等。
3 讨论
20世纪90年代以前，70岁以上老年人曾作为血液透析的相对禁忌证。随着透析技术的提高，现在高龄已不再是透析的禁忌证。我院2000年前老年血液透析患者（≥60岁）占透析患者总数的19.l%，2006年上升至40.45%，年龄最大为94岁。经血液透析治疗的终末期肾病老年患者存活率及生活质量均明显提高，但也面临着诸多问题。
3.1 血管通路 老年患者多有动脉硬化及静脉纤细、短缺、闭塞的病理特点，手术失败率高。本组8例患者因多次动静脉内瘘阻塞，自身血管无法再利用改腹膜透析;1例因上肢血管无法利用，选择人造血管搭桥建立内瘘，现已成功使用19个月;2例实施锁骨下静脉永久置管术。为减少内瘘阻塞，内瘘术后要严密监测血管杂音及震颤，发现血栓形成及时处理。早期内瘘血栓常发生于手术24h内，主要原因是吻合的血管扭曲成死角，包扎压迫、吻合手术中损伤血管导致水肿，吻合口过小，动静脉剥离不干净或动脉痉挛，亦可见于低血压及高凝状态。措施:及时发现，立即处理，再次手术吻合，改正吻合技术，注意保温及维持血压，有高凝状态者术后给予抗凝治疗。晚期内瘘栓塞常见于早期使用尚未成熟的动静脉内瘘、穿刺和压迫止血不当、低血压和血液过于粘稠。防护措施:①严格掌握内瘘使用时间，一般内瘘成熟于术后3～4周。②要正确操作和注意内瘘护理。老年患者血管条件差、血管脆弱，首次使用要选择有经验的护士穿刺，拔针时在皮肤穿刺部位和血管穿刺孔处准确压迫止血，压力为40mmHg左右，达到在血流不间断的止血部位可以感到波动的程度。动脉止血时间15min，静脉止血时间为10min，确认止血后再用弹力绷带持续压迫止血，定期更换穿刺部位。此外，高超的穿刺技术和精心的护理是内瘘长期通畅的保证。③及时纠正低血压和血液粘稠。老年患者透析过程中较年轻人更易出现低血压，特别是循环系统不稳定的重症患者，由于出入量平衡变化更易致低血压。如果发现血压低，一边探察其原因，一边连续测定血压，持续观察循环状态;同时减小超滤速度和血流量，必要时可以输液，如不见好转，报告医师，请求处理。指导患者限制饮水和盐分摄入（
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3.2 心血管并发症 大多数老年终末期肾病患者在进入维持性血液透析治疗前即有明显的心血管系统损伤，血液透析中更易出现心血管并发症，这是本组患者最常见的并发症。
3.2.1 低血压 血液透析过程中，老年人较年轻人更易出现低血压，且症状更为严重。因老年人往往合并左心室肥厚、心肌供血不足等，导致老年患者心脏储备功能低下。当周围血管阻力降低时，心排血量不能相应提高，血管硬化，血容量相应不足，允许血压波动的范围小，血管充盈差。为防止老年患者血透过程中血压下降，我们采取以下措施:①控制超滤速度（
3.2.2 高血压 高血压是血透患者心血管疾病主要的但是可逆的危险因子。对于老年透析人群，血压 控制在140.90mmHg以下可能引起低血压或心肌低灌注，所以
3.2.3 心力衰竭、心绞痛及心律失常 在透析条件相同的条件下，老年患者的心血管并发症明显多于青壮年组，包括心力衰竭、心律失常及心绞痛等［2［ ，也是最主要的死亡原因。其中心力衰竭主要与高血压、左心室肥厚以及透析不充分等因素有关;而心律失常及心绞痛的发生主要与超滤脱水引起的低血压有关。对于以上情况我们在药物控制高血压的基础上采取个体化透析，即增加透析频率，限制每次超滤量;或采用对血液动力学影响小的血液透析滤过模式（HDF），提高血液透析质量;必要时输血纠正贫血。
3.3 心理状况分析及护理 尿毒症患者普遍存在着心理障碍，抑郁症发生率较高。一部分老年患者因丧偶、经济负担重等原因更易产生悲观情绪，导致不配合治疗，增加了透析并发症的发生。临床中，我们首先争取其家庭配合，同时多与患者交流，努力提高其对血液透析的认识，鼓励患者树立信心，鼓励其适当活动，适当参加体育锻炼。 尽管改善老年维持性血透患者的预后需要多方位的治疗，但可以肯定的是，早期预防其并发症的发生是显著改善患者长期预后的唯一方法。
【关键词】 糖尿病 2型 代谢综合征 游离脂肪酸
Regression analysis on relationship of free fatty acids and metabolism syndrome in type 2 diabetic patients
［Abstract］ Objective To explore the level of free fatty acids in type-2 diabetic（T2DM） patients with or without the metabolic syndrome and analyze the influencing factors of it.Methods T2DM patients were grouped into T2DM with MS（group A 150例） and T2DM without MS（group B 62例），we measured their FFA level，then compared with the healthy subjects' and each other.Besides，analyze the influencing factors.Results The FFA level in group A was significantly increased compared with control group［（0.63±0.26）mmol/L vs. （0.43±0.20）mmol/L，P<0.01］；It was also increased compared with patients of group B ［（0.60±0.26）mmol/L vs. （0.50±0.18）mmol/L，P<0.01］；multiple regression showed triglycerides （TG），low density lipoprotein cholesterol （LDL）,body weight index （BMI）were independent risk factor of plasma FFA.Conclusion The FFA level in patients of T2DM with MS is significantly increased，it can be influenced by BMI，TG and LDL.
［Key words］ type 2 diabetes；metabolic syndrome；free fatty acids
代谢综合征（MS）是一组致动脉粥样硬化的危险因素症候群，包括向心性肥胖、糖耐量减低、高胰岛素血症（或胰岛素抵抗）、高血压、高脂血症、高游离脂肪酸（FFAs）血症、高尿酸血症及血栓前血液状态等，其中心环节是胰岛素抵抗。2型糖尿病（T2DM）与代谢综合征（MS）关系密切，共同促进了心血管疾病（CVD）的流行。有证据表明，血浆中脂类水平的升高主要原因是游离脂肪酸（FFA）和甘油三酯（TG）导致胰岛素抵抗［1］。2型糖尿病人群常伴随有血浆FFAs水平升高。但在代谢综合征人群中，对于仅具有上述高危因素而尚未发展成2型糖尿病及动脉粥样硬化性心血管病的患者，其血清FFAs水平的研究报道不多。本文通过对212例T2DM患者进行不同分组，并与44例健康人对照，探讨MS对T2DM患者的FFA水平的影响，并进一步分析FFA的影响因素。
1 对象与方法
1.1 研究对象 T2DM组212例，来自北京市海淀医院2003年8月～2006年12月内分泌科住院病人，根据1999年WHO诊断标准明确诊断为T2DM，病史均在6个月以上，并排除近期感染、酮症酸中毒、急性心肌梗死、急性脑血管病、消化性溃疡等应激状态以及肿瘤、手术、外伤者，无激素及免疫抑制剂服药史，经询问病史、查体、常规生化检查肝功及血常规正常者。全部病例符合1999年WHO代谢综合征推荐定义并参考国人特点制定的诊断标准［2］，将病例组分为A组（T2DM合并MS）150例，B组（T2DM不合并MS）62例。两组根据糖化血红蛋白（HbA1c>6.3%或≤6.3%）各分为两个亚组，A1组（血糖控制不佳）、A2组（血糖控制良好）、B1组（血糖控制不佳）、B2组（血糖控制良好）。对照组44例，为我院门诊健康体检健康者，年龄、性别与代谢综合征组患者匹配。所有入选者经询问病史，测空腹及OGTT服糖后2 h血糖证实排除2型糖尿病，肝肾功能正常，无吸烟史，2周内无服药史。
1.2 研究方法
1.2.1 生化检测 受试者禁食12 h后于次日清晨空腹采集静脉血，分离血清，采用发色底物法在全自动生化仪上测定血清检测HbA1c、TG、TC、LDL-C、FFA，血糖用葡萄糖氧化酶法。
1.2.2 统计学方法 采用SPSS 11.0软件完成，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，不符合正态性分布的进行自然对数转换使之成为正态分布或接近正态分布，应用方差进行组间比较；应用多元逐步回归方法预测一个应变量与多个自变量的依存关系。
2 研究结果
2.1 各组之间一般指标及观察生化指标的比较 见表1。糖尿病组的平均年龄高于对照组，但无统计学意义；在性别构成上差异无显著性。A组较B组女性比例明显升高（P<0.01）；A组和B组的年龄、病程及应用胰岛素的比例均无明显差异（P>0.05）；A组和C组之间BMI、TCH也有统计学差异（P<0.05）；B组和C组之间只有BMI差异有显著统计学意义（P<0.01）；A组和B组之间FFA、腰围、TG、BMI差异有显著统计学意义（P<0.01），TCH差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 各组之间FFA水平的比较 见表1、表2。A组FFA水平较对照组显著升高［（0.60±0.26）mmol/L vs （0.43±0.20）mmol/L， P<0.01］，A组较B组的FFA也显著升高［（0.60±0.26）mmol/L vs （0.50±0.18）mmol/L，P<0.01］。进一步按HbA1c（HbA1c>6.3%或≤6.3%）分组后显示，A1组和A2组的FFA水平与对照组比较差异均有统计学意义（均P<0.01）；A1组与B1组的FFA水平比较差异有统计学意义（P<0.05）；A1组与A2组、B1组与B2组、A2组与B2组的FFA水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.3 FFA与观察指标的多元回归分析 见表3。糖尿病组作为整体，FFA与其他指标的简单相关分析显示，FFA与TG、BMI、LDL呈正相关，将FFA作为因变量Y，以年龄（x1）、病程（x2）、HbA1c（x3）、TG（x4）、HDL-C（x5）、TC（x6）、LDL-C（x7）、BMI（x12）、WHR（x13）等12项危险因素作为自变量进行多元逐步回归分析，最后TG和BMI进入回归方程，常数项为零。TG（β=0.514，P<0.01）、BMI（β=0.378，P<0.05）、LDL（β=0.391，P<0.05），作为独立危险因素影响血浆FFA水平。表1 各组一般指标及观察生化指标的比较注：A组与B组比较，*P<0.05，**P<0.01；A、B组分别与对照组比较，P<0.05，P<0.01表2 四个亚组之间及与对照组FFA的比较注：常数项为零
3 讨论
代谢综合征（MS）是动脉粥样硬化的危险因素在同一个体的积聚现象，临床表现为肥胖、高血压、脂代谢异常（高TG血症、低HDL-C血症）及高血糖等［3］。随着人们生活水平的提高，MS发病率逐年升高是导致心血管病的发病率和死亡率直线上升的主要原因之一。MS患者心血管事件的患病率、发病率及死亡率明显高于非MS者［4，5］。治疗MS是预防心血管疾病的重要组成部分。关于MS的诊断标准较多，2005年国际糖尿病联盟（IDF）的MS定义与其他标准最大的不同在于将中心性肥胖作为诊断的必要条件。IDF定义突出了中心性肥胖的重要性，更符合MS的基本特征。本研究统计显示，住院的T2DM中MS的患病率为67.8%，较一般人群明显升高。
MS最重要的病理生理改变为IR，其确切的发病机制尚不完全明了。FFA浓度的升高通过特异性地阻断胰岛素的信号传导系统通路，在IR发病机制中起着关键的作用［6］。此外，IR也可以导致FFA升高，其机制可能与激素敏感性脂肪酶和脂蛋白脂酶之间的平衡失调有关。两者互为因果，形成恶性循环。因此，改善IR并降低血浆FFA水平对MS的治疗至关重要。美国的Boden指出FFA是连接肥胖、IR、T2DM以及MS其他成分的联结点［7］。
本研究发现，T2DM合并MS人群的FFA水平不仅较正常人明显升高，与T2DM不合并MS人群比较也显著升高，这提示我们，糖尿病患者存在着严重的脂代谢紊乱。多数研究表明，对于T2DM患者，糖代谢异常来源于IR，而IR的原因是脂肪代谢异常。同时，近年研究发现，脂肪组织又具有内分泌功能，其分泌的一系列因子参与了IR、脂代谢紊乱、糖代谢异常及血管内皮功能损伤的发生机制［8］。随着血糖的控制，胰岛素活性恢复，脂肪分解得到抑制，FFA水平下降，从而进一步改善胰岛素抵抗，中断IR与FFA升高之间的恶性循环。对四个亚组比较发现，随着血糖降低，FFA水平有下降的趋势，且合并MS组的两个亚组间的比较差异有统计学意义，在FFA的多元回归分析中显示，BMI、TG和LDL可作为FFA独立的影响因素，由此可见，FFA的水平受多种因素影响。所以尽管严格控制血糖有利于纠正脂代谢紊乱，但是并不能纠正高FFA血症，这可能从侧面反映出脂代谢障碍为糖尿病及其并发症的原发病理生理改变［9］。
T2DM和MS的高患病率是伴随着超重/肥胖率急剧增加而来的，本研究表明，BMI和TG可以直接影响血浆FFA水平，因此，改变生活方式、控制体重是这些患者的治疗基石，在ADA第56届年会上，许多专家提出，锻炼是目前可供选择的MS的“最佳药物”。综上所述，对于糖尿病患者的治疗不仅限于良好的血糖控制，而且要控制体重并降低血脂、循环FFA水平，降低糖脂毒性对胰岛细胞和心血管的危害。MS概念的提出使得T2DM的治疗理念发生了革命性的改变，由过去的以降糖为主转变到现在的全面防治心血管危险因素，以降低心血管事件发生率或病死率为总目标。T2DM合并MS是心血管疾病的极高危人群，对上述患者进行强化代谢控制的综合治疗将从源头上控制大血管并发症的流行。
【参考文献】
1 McGarry JD.Banting lecture 2001.Dysregulation of fatty acid metabolism in the etiology of type 2 diabetes.Diabetes，2002，51（1）:7-18.
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3 Alberti KG，Zimme TP，Shaw J，et al.The metabolic syndrome-a new worldwide definition.Lancet，2005，366:1059-1062.
4 Baltali M，Gokcel A，Kiziltan HT，et al.Association between the metabolic syndrome and newly diagnosed coronary artery disease.Diabetes Nutr Metab，2003，16：169-175.
5 Boden，Guenther.Free fatty acids as target for therapy.Current Opinion in Endocrinology and Diabetes，2004，11（5）：258-263.
6 Itani SI，Ruderman NB，Schmieder F，et al.Lipid induced insulin resistance in human muscle is associated with changes in diacylglycerol，protein kinase C and Iαβ-a.Diabetes，2002，51：2005- 2011.
(一)一个核心
所谓一个核心,是指在进行政治哲学研究时,所有问题的圆心,也就是政治哲学研究中的核心问题。在现代政治哲学理论中,关于核心问题的讨论非常多,不同的研究者具有不同的观点,将范围缩小至汉语学界,关于核心问题的意见有两种:第一种,对于政治哲学研究,当其归属于汉语学界时,尽管政治哲学问题的分歧非常多,但是核心问题却是确定的,核心问题是指“社会正义”;第二种,此种意见否定了第一种意见,研究者认为,“社会正义”的概念是十分抽象的,对于“社会正义”的解说,不同政治派别的哲学家给出的解说是不同的,进而在意识上形成对峙性,基于此,政治哲学的核心问题应该用“历史与自由的紧张”来表述。从合理性上来看,第二种意见所具备的合理性更高,由此,在政治哲学中,一个核心就是第二种观点的表述。
(二)双线对举
在现代政治哲学中,对政治哲学进行阐述时,着眼点为独特的问题。政治哲学之所以具备“现代”属性,主要是由三方面的原因来决定的:第一,在当代社会中,政治哲学研究的背景与中国古典政治哲学是不相同的;第二,在进行问题论述时,政治哲学所具备的方法预设发生了改变;第三,对于当前的政治,政治哲学对其影响方式发生了改变。在现代政治哲学中,问题的讨论都是对举进行的,比如公共与私人问题的讨论、压迫与解放问题的讨论等,实际上,对举讨论方式的本质是二元思维方式,二元思维方式是近代社会发展中所形成的,对于现代政治哲学的研究有着十分重要的作用。
(三)多重衍生
在现代政治哲学中,涉及到很多的学科,这些学科会产生边际效应,而多重衍生就是在此基础上进行政治哲学问题研究的,同时,在进行研究的过程中,整个政治过程中会具有多种互动,这也是多重衍生的一个方面。对于多重衍生问题,所涉及的政治哲学研究问题领域比较多,而且,这些问题是在人们的生活中经常被发现的,具备极高的熟知度。
二、政治哲学的思想资源
(一)西方政治哲学理论
我国在进行政治哲学研究时,首要的思想资源就是西方政治哲学理论,而且,此种西方政治哲学理论还具备规范性,之所以会有这样的选择,主要的原因是:我国在进行政治思想的研究时,通常不会直接将其表达出来,而是将其隐藏在某种政治时事的舆论中,不过,在西方的政治思想研究中,政治哲学理论的研究成就具有很强的连续性,而且都是直接的表述出来,另外,西方政治哲学理论在发展的过程中,其所具备的“现代”非常的独特,与现代国家的社会结构非常的适应,因此,在一些后发展的现代国家中,西方政治哲学理论有着极强的制约作用。由于西方的政治哲学理论研究开始的比较早,而且也比较成熟,因此在某种意义上来说,“西方的”就等同于“现代的”,因此,我国的现代政治哲学在进行研究时,就必须要参考西方的政治哲学理论。由此,也使得西方政治哲学理论成为首要的思想资源。
(二)中国传统的政治哲学
在当今的政治哲学研究中,中国古典的传统政治哲学具有一定的积极意义,这是由三个方面的原因决定的:第一方面,在汉语文化语境中,政治哲学问题的研究会受到传统政治思维非常大的影响,在传统的政治思维中,典范性、系统性都比较强,如果以现代的视野来看的话,这传统政治思维的典范性等方面并不怎么强,然而,在进行政治哲学研究时,这种影响是无法忽视的;第二方面,在中国发展的历程当中,其政治思维、政治神经、行动方式都受到中国古典传统政治哲学的影响比较大,再加上这种影响具备长期性,因此,政治哲学的研究必要受到古典政治哲学的影响,另外,在中国发展的过程中,一个比较现实的关键问题就是如何实现传统政治形态的转化,在实现现代政治形态转化的过程中,必须要在充分理解传统政治哲学基本理论的基础上来进行,从而有效地发挥中国古典传统政治哲学的积极作用;第三方面,中国古典传统政治哲学在形成的过程中,受到西方政治哲学理论的影响比较大,因此,我国在对西方政治哲学理论进行理解时,传统的政治哲学将会是一个非常好的参照物,通过传统政治哲学的对比,就可以明确政治哲学基本理念的排出与接受的种类,划出明确的范围。
当代政治哲学这一光怪陆离的景观实际表明，政治哲学具有不受现代学术分工所牢笼的特性。这首先是因为政治哲学的论述范围极为广泛，它一方面涉及道德、法律、宗教、习俗以至社群、民族、国家及其经济分配方式，另一方面又涉及性别、友谊、婚姻、家庭、养育、教育以至文学艺术等表现方式，因此政治哲学几乎必然具有跨学科的特性。说到底，政治哲学是一个政治共同体之自我认识和自我反思的集中表现。政治哲学的兴起一般都与政治社会出现重大的意见争论有关，这种争论往往涉及政治共同体的基本信念、基本价值、基本生活方式以及基本制度之根据，从而必然成为所有人文社会科学的共同关切。就当代西方政治哲学的再度兴起而言，其基本背景即是西方所谓的“六十年代危机”，亦即上世纪60年代由民权运动和反战运动引发的社会大变动所导致的西方社会文化危机。这种危机感促使所有人文社会学科不但反省当代西方社会的问题，而且逐渐走向重新认识和重新检讨西方17世纪以来所形成的基本现代观念，这就是通常所谓的“现代性问题”或“现代性的危机”。不妨说，这种重新审视“现代性问题”的基本走向，正应了政治哲学家施特劳斯多年前的预言：“彻底质疑近三四百年来的西方思想学说是一切智慧追求的起点。”
