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护理质控体系的效率和严谨程度是评价医院整个质量管理的重要指标，护理质量是衡量医院服务质量的重要的标志之一，是护理管理的核心，它直接影响着医院的临床医疗质量、社会效益，目前我国医院大多采用三级护理质控体系[1]，一级质控：病区质控员；二级质控：护士长；三级质控：护理部质量控制委员会；目前较多大型医院采用的护理质控体系管理办法来解决护理质控体系效率低下的问题，我院骨科2011年采用临床护理质控体系前移管理，将整个护理质控体系重点放在一线，采用将整个质控体系向基层前移一个层次，一级质控；责任护士，二级质控：护理组长，三级质控：护士长，使骨科整个护理质量控制系统和临床联系更紧密，通过对护士和护理组长加强培训，按照标准化操作，明确责任，骨科很多常规问题如晨间护理不到位，病人指甲长，护理文书有涂改等均能快速解决，护理质控考核指标责任有了明确的责任人，提高骨科整个护理质控体系的准确、灵敏、高效率，减少了各种护理并发症.
1 资料
1.1一般资料 我院是三级甲等医院，骨科拥有床位35张，骨科护士12名，在职研究生1名，本科3人，大专7人，中专1人，均为女性，年龄23-48岁，副主任护师1人，主管护师5人，护师2人，护士4人。
2 方法
先由护理部质量控制委员会委员，护理部，大科护士长制订护理质控体系前移管理制度并由护士代表、护理组长、护士长共同讨论通过，由经验丰富的护士以及护士长制订护士、护理组长在临床护理工作中的关键操作环节标准操作规程，并由所有护士、护理组长和护士长讨论通过；骨科护士长重新修订护士、护理组长、护士长的在质控的工作职责，细化了各级护理人员的工作要求，明确各级护理人员的质量控制责任，重新规定了护理质量控制的汇报体系，通过所有文件的培训考核以及现场培训，并通过三个月的试行期后，再对文件执行过程中存在的问题进行调整，调整后的文件组织相关人员学习并考核，所有人员都理解了这一体系的新要求。病区级质控：质控员由病区护士长、护理小组长和全体护士组成，根据“广西临床护理质量评价及检查标准”，结合“优质护理服务示范工程”活动考评标准、“军规”条例及5S管理要求，按医院推出的“科室三级质控管理方案”进行质量控制，重点检查环节质量和护理核心制度执行、岗位职责落实情况，检查结果应及时反馈，督促改进。
2.1 完善科室质控小组，选出两名护理质控小组长[2]，护理组长的选拔方法，竞争上岗，每半年一次，自愿报名-科室考核―民主测评-护理部考核，每一个护士均是质控员，每天自己质控自己的工作质量，科室建立三个本子，每个组长各一本，护士长一本，每天质控组长对本组的护理质量进行质控，发现的问题及时改正并登在本子上，护士长每天至少四次巡查各组的质量，及时发现并要求及时告知及时改正，这样每天的三次的质控，为确保骨科护理医疗安全起到了必不可少的作用。
2.2对护士的要求：骨科每位护士要严格执行医院的护理工作制度、护理常规、操作规程，了解骨科安全管理措施、医院突发事件应急预案和处理程序，要求知晓率达到80%以上。危重病人的护理措施必须到位，严格交接班，加强重点时段护理质量的控制，急救物品完好率保证100%。严格执行患者身份识别制度，提高护理人员对患者身份识别的准确性；至少同时使用二种患者识别的方法，对特殊、危重病人，特殊药品，使用安全标识，使用反问式核对方法。严格执行医嘱查对制度，提高用药安全，减少差错，杜绝护理事故的发生。提高工作责任心和风险防范意识，防范与减少护理不良事件（如跌倒、坠床、压疮、管道脱落等）的发生；对骨折病人，脊髓损伤，腰颈椎骨折等病人实行预防褥疮的预报制度，危重病人上报制度，病人管道脱落评估，高风险病人评估等。
2.3对护士长的要求 护士长每日不少于4次，护士长每日上班后、下班前对病区护理质量、危重病人、护理职责履行、临床护理、病区管理等工作进行检查、督促和落实。护士长按要求每周夜查房1～2次， 重点督察夜班护士有无违纪现象，对危重、抢救病人的病情观察、护理及记录等情况，骨折或者卧床病人的翻身是否到位，病区管理及有关制度的落实情况，管道标识粘贴情况，协助并指导护理抢救工作及解决护理工作中的疑难问题。加强风险管理，发生意外情况立即采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，执行差错事故报告制度。
2.4 激励机制 每个月由质控小组长将检查发现的问题进行总结并转抄在医院的一级护理质控持续改进单上，一式两份，一份在科室存档，一份交护理部，护士长将发现的具体问题和责任人记录在护理军规本上，依照《医院护理军规》本上的具体条款予以相应的扣分，并对每个质控员进行模糊评分法，制定《护理质控员考核评分表》《护理教学评分表》，所有成绩均与评先评优，绩效考核挂钩。
2.5 坚持护理质量持续改进现代管理思想 做好自我质控，环节质控，前馈质控，在护士长的带领下，小组成员每天在下班前及时整改不足，在月底护士会上将本月出现较多的护理质量问题进行通报并共同寻找制定解决问题的方法。
3 评价标准
实施一年后，骨科按照我院护理质控体系考核指标（基础护理、护理安全、病房管理、消毒隔离、护理文书、急救物品），比较上述参数在2011年度的总体水平和2012年的总体水平。
采用 统计学的方法2012年各项考核指标较2011年有显著改善，p
3.1 统计学方法 采用SPSS12.0软件进行统计分析，采用t检验，检验水准α=0.05。
4 结果
2011年和2012年骨科护理质控体系考核指标比较见表1
从表1 2011年和2012年护理质控体系考核指标比较，从表中可以看出，2012年各项考核指标较2011年有显著改善，p
5 讨论
常规的三级护理质控体系与临床联系不紧凑，护理部解决实际问题周期长，临床护理质量考核指标责任不易落实到人头，真正操作的人没有实际的质量责任，承担质量责任的人又没有真正的基层信息，出了质量问题难以一查到底，解决真正的问题，不能充分调动基层护士的质量责任，在实际临床中骨科大多病人均是卧床病人，护理任务重，特别是早上各种治疗和护理多，很难做到灵敏、准确、高效的质量控制。护理质控体系前移管理办法能较好的解决上述问题，将整个质控体系向基层前移一个层次，一级质控：责任护士，二级质控：护理组长，三级质控：护士长，使整个护理质量控制系统和临床联系更紧密，当天发现的问题当天就能及时解决，如皮肤有压红，管道未贴标识等，通过对护士和护理组长加强培训，按照标准化操作，明确责任，很多常规问题能快速解决，护理质控考核指标责任有了明确责任主体，提高骨科整个护理质控体系的质量，减少了护理并发症的发生。
这毕竟是新事物，也有不足之处，在施行护理质控体系前移管理的过程中也发现一些问题，因为护理人员素质参差不齐，要参与管理制度和标准操作规范的制定，需要整个护理部花较多精力适应这一管理制度，并需要有持续的督查，改进管理制度和操作规范的长效机制；护理组长在整个体系中充当着承上启下的重要责任，要有充分的管理权利和丰富的业务经验，要敢管，善于管；要选好、选对护理组长是至关重要。加强各级护理人员的培训，使这一创新管理能够更好的发挥作用，使临床护理质量工作得以更进一步的提升，提升整个医院的质量管理水平。采用护理质控体系前移管理后，骨科护理质控体系的各项考核指标（基础护理、护理安全、病房管理、消毒隔离、护理文书、急救物品）较未使用前有了显著的提升（P
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.145
护理缺陷的原因分析
护理人员素质的因素:个别护理人员工作责任心不强、安全意识淡漠、惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神,不能严格遵守工作制度和操作规程办事,导致护理缺陷的发生。表现为对患者护理不周,服务态度差,言语冲撞;有章不循,违反制度或技术操作常规;缺乏同情心,不重视患者的主诉;依赖陪人、护工及实习学生;发生错误不报告,不采取或不及时采取补救措施;情感受挫、疲劳、疾病时,工作的注意力分散等。
护理人员业务的因素:护理人员业务知识缺乏、经验不足,技术水平低或不熟练,操作中失误给患者造成不良后果。表现为专业理论知识缺乏,对病情观察不细致、不周到、不及时,记录不详细;新药品种多,更新快,护士对药物的用途、副作用不明;对一些新的医疗产品的认识不够,使用时考虑不周;对急救设备不会熟练使用,使抢救不得力等。
护理管理方面的因素:管理者思想麻痹、安全意识淡漠,管理缺乏力度,质量控制措施形同虚设流于形式;管理重心偏移,管理职能受到影响。表现为护士长花大量精力进行琐碎的行政事务管理;对患者中存在的不安全因素缺乏预见性,未采取措施或措施不及时;护理人员严重不足、配置不合理,超负荷工作或分工协调不当;不重视护理人员业务技术培训等。
医院物资设备的因素:护理物品、设备与药品的质量好坏直接影响到护理技术的正常发挥,影响护理效果,这些是构成护理能力的重要组成部分。表现为设备性能不好、不配套;药品数量不足等。
医院环境方面的因素:指患者住院期间的生活环境安全。表现为医院的基础设施、病区物品配备和放置存在的不安全因素;危险品管理及使用不当也是潜在的不安全因素;病区的治安问题等。
对 策
①加强职业道德修养和工作责任心:良好的职业道德修养和责任感是做好护理工作的前提,培养慎独精神和利他意识,遵循患者至上的宗旨,才能圆满完成工作。②强化安全意识、落实护理工作制度,经常性的学习医疗安全知识和有关的法律、法规,进行安全教育,严格执行各项工作制度,履行岗位职责。③加强管理、履行管理职能:护士长要勤检查、勤督促,对隐患早预防、早发现、早杜绝;工作繁忙时合力调配人员和分配工作任务;充分调动护理人员的主观能动性。④实行全面的质量控制、充分发挥质控组织的作用。⑤对重点人员和重点环节加强管理:按具体情况,分别因人施教,以提高业务能力和综合素质。⑥充分发挥高年资护士的作用:高年资护士要为年轻护士把好关,做好传、帮、带、教,工作安排上要新老搭配,以此防范差错。⑦加强与后勤部门的联系和沟通:后勤部门是为一线服务及提供保障,临床工作中出现的相关问题应及时通知,要确保工作的安全。
中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）4-0109-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.04.054
护理记录是病历的重要组成部分，是具有法律意义的原始文件依据，也是衡量护理质量的依据之一，并作为原始资料随病历保存[1]。护理中存在不重视护理记录，护理记录书写、记录不规范的现象，《卫生部关于印发（2010年“优质护理服务示范工程”活动方案）的通知》指出：要求优化护理文件的书写，并不断提高护理文书的质量[2]。为了保证护理记录单书写质量的持续改进和提高，加大护理管理力度，笔者所在医院成立了护理病历质量控制小组（以下简称质控小组），通过对全院护理记录进行质控，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组，2013年2月住院病历150份为观察组，两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。
1.2 成立质控小组
2013年1月，笔者所在医院成立了护理部成员及科护士长组成的全院护理记录质控小组；各科室也成立了科室护理记录质控小组，小组成员应为工作责任心强，业务精，观察分析能力强，具有护师以上职称，大专以上学历，3年以上护理工作经验，临床经验丰富，专业理论知识扎实的护士。包括护士长1名，责任组长1名，责任护士2～4名。质控小组首先分析笔者所在医院护理记录书写现状。随机选择10个科室50名护士进行的问卷调查发现，有20名（40%）护士每天书写护理文书的时间在30 min以上。为减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间为患者提供直接的护理服务，贴近患者，提高护理质量。笔者所在医院将原危重症护理记录单、一般表格式护理记录单整合为表格式的护理记录单，并于2013年2月开始在临床正式使用。
1.3 质控小组的职责
质量控制管理组人员负责科室护理质量监测，对各班护士工作中存在的问题及时提出，并进行持续质量改进，为总护士长、护理部的质量控制提供依据，将质量监控本上记录的质量问题纳入质量控制范畴[3]。
1.4 研究方法
质控小组对观察组病历反复检查，找出存在问题分析原因，提出改进措施。对照组的病历为未进行质控而产生的病历。对两组病历在护理记录书写方面存在的问题进行统计和比较。
1.5 统计学处理
采用Excel 2000和SPSS 17.0软件进行数据录入和统计学分析。计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
经质控后，观察组的护理记录单的缺陷发生率比对照组要显著减少，除了重复记录、出入量记录不规范、记录不及时、未反映病情动态无显著差异外，其余项目比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
通过对护理记录中的缺陷进行分析，总结存在的问题，进行分析，并提出应对的策略。
3.1 存在问题及原因分析
3.1.1 法制意识淡薄，未能全面、正确认识护理记录的重要性 目前，法律知识教育没有或极少被纳入护理教育课程中，导致部分护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷、举证倒置责任中的重要作用，因此敷衍对待护理记录工作，导致护理记录错漏百出，为医疗侵权责任留下隐患[4]。
3.1.2 病情动态过程未能在记录内容中体现出来 在日常工作中，部分护理人员不能随时记录下患者病情的变化情况及应对措施，因此护理记录不能如实反映患者的个性化病情，且记录缺乏连续性，以1例支气管扩张咯血患者为例，护理人员没有记录下其第一次的咯血量，导致其出血停止1周后的夜里再次突然出血时，没有相关的护理记录为医师的判断提供确切依据。因此，使用表格式记录，能够以时间顺序进行记录，能帮助医师和护理人员更加直观、动态了解患者的病情变化，并据此采取有效的护理措施。目前，仍有少数护理人员按照传统的记录方式，以规定的记录频率进行记录并进行回顾性小结，导致患者的病情变化不能得到客观的反映。
3.1.3 护理记录内容过于繁复 护理记录的原则应是简明扼要、详略有序，少数护理人员未能遵循护这一原则，除了按照规定填写护理记录标题栏内容外，还在“病情及措施”栏内重复填写标题栏内已记录过的内容，并将口腔、会阴护理等常规护理记录其中，赘述内容占比较大，既体现不了护理记录单的优点，又浪费了时间[5]。
3.1.4 记录表述不清，记录频次不足 护士一般实行倒班制，护理记录由多人记录，由于护士的责任心、对病情理解力等不同，不能准确描述护理记录中的病情，使用的词语容易产生歧义，有时用非医学术语进行记录，且会出现语法错误。护理记录不及时、不准确、不完整是护理记录中存在的最主要问题。针对危重患者，每班本来需进行记录1次以上，但受到个别护理人员缺乏责任心、忙于治疗、疏于记录等因素的影响，导致护理记录不能完整反映患者的病情发展情况。
3.1.5 有涂改、刮痕、签名潦草难以辩认 有些护士为了护理记录书面整洁，或因为不能及时记录而补记，经常采用涂改、重抄的办法。许多医疗纠纷就是从患者及家属看到护理记录中涂改、补记等情况开始的。护理记录中存在涂改、补记、重抄现象，在发生医疗纠纷时不利于举证倒置。
3.2 改进措施
3.2.1 加强护理人员法制观念的教育 护理记录作为原始资料随病历保存，在发生事故和纠纷时，将作为医方重要的举证材料，所以管理者要加强对护理人员法制观念的教育。管理者可以分批对护理人员迸行《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等法律知识的培训，提高护理人员对护理记录的认识并加以重视，从主观方面对护理记录加以完善。
3.2.2 制定质量标准与记录要求 护理记录涉及的内容很多，又是由多名护理人员完成，所以完善护理记录最重要的是制定出统一的记录标准，要求每名护理人员都按照规定的记录标准进行记录，这样就可杜绝护理记录中存在的许多问题。
3.2.3 促进质量持续深入改进 针对危重或病情发生变化，且住院1周以上的患者，质控小组每月1次对其在架病例进行检查，随后在组员会议中总结、分析存在的问题及原因，并提出整改方案。整改完毕后，为防止同类问题再次发生，质控小组还将持续跟进病区护理记录工作的开展情况，并通过随机与定期检查、重点抽查和全面检查相结合的方式，对存在的问题进行复查，严格把关[6]。
3.2.4 加强培训，促使护理记录单书写规范化 质控小组组织举办了《病历书写规范》学习、护理记录单展览、正确护理记录单书写样板制作等多形式的培训活动，加强护理人员对护理记录规范要求的认识程度和重视程度。每次检查之后，质控小组都会针对检查中发现的问题和优秀做法进行总结，并以PPT的形式在护士长会议上进行反馈，让护士长们对存在问题的原因和正确的书写方法有更直观的感觉。此外，针对检查中发现的问题以书面的形式下发给各科的护士长，跟全体护理人员共同学习。
3.2.5 增强护理人员综合素质 一份护理记录的质量水平，取决于护理人员素质水平的高低。为此要想获得高水平的护理记录，就要求拥有一支具备丰富专业基础知识，掌握相关人文学科知识的护理人员队伍。作为把控护理记录质量的质控小组，需要制定严格的培训和考试制度，并把针对护理人员的专科知识培训及继续教育作为长期的首要任务，最终提高护理人员的整体综合素质水平。
3.2.6 规范护理记录管理工作 为保证护理记录的完整性，保证护理工作的质量，管理部门要加强管理，在日常工作中，以定期和不定期相结合的方式对护理记录进行检查，并针对查出的问题进行讨论、交流、改进，以促进护理人员记录水平的提高，保证护理记录的完整性。此外，针对危重患者的护理记录及出院病历，护士长也需严把质量关，并针对发现的问题及时整改。
参考文献
[1]冀琨，李亚莉.专项护理质量监控小组在护理管理中的应用[J].中华现代护理杂志，2010，16（4）：448-450.
[2]卫生部.关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知[S].卫医政发[2010]13号）.北京：中国标准出版社，2010.
[3]马卫芬，周国芬.护理质量控制小组在护理记录单书写中的效果分析[J].中国实用医药，2010，5（7）：253-254.
[4]巴桑邓珠，眭万琼.护理人员法律意识现状及应对措施[J].护理研究，2005，19（1）：17-18.
一、基础质量控制
1.1健全质控组织，严格质量考核建立行之有效的管理运行机制，制订基础护理实施方案与计划，确定基础护理标准，实施科学化管理。以护理部为主，成立基础护理管理小组，科学地制定和修改各项基础护理操作常规，并制订训练计划和考核措施。
1.2对基础护理进行护理质量控制主要包括护理人员的质量和护理的工作质量两个方面：(1)对护理人员的评价：对执行护理工作人员进行定期正式的评价，考察其完成护理工作的情况，其中包括素质评价、行为评价、结果评价。(2)基础护理工作质量的评价从护理的结构、过程和效果3个方面进行。包括：①环境：患者单元是否安静、整洁、舒适，器械、设备是否处于正常的工作状态；②表格记录、护理文书的内容是否真实，执行医嘱情况，病情观察及治疗结果的观察，健康教育情况；③反映护理服务效果的压疮率、护士执行护理级别合格率。
二、环节质量管理
2.1成立环节质量督导专家组制定工作职责和护理质量评价标准并组织学习，由专家组对临床护理管理的10项内容采取随机检查方式，对存在的问题按照“分析-研究-改进-调查-再改进”的程序实施持续质量督导，比较实施前后的护理质量。
2.2护理环节质量控制环节质量控制是护理管理的一个重要职能，完善护理质量控制体系，组织全科护士学习护理质量控制检查评分标准，建立质量控制小组，负责环节质量的监督和控制，重点抓落实，做好质量控制分析。护士长每天对护士工作完成情况进行检查，根据质控检查标准进行评分，并建立三级护理质控反馈本，每日对质控的结果进行反馈，对存在的问题进行分析并提出整改措施，从而使护理工作进一步完善，提高护理质量。
2.3完善管理机制科室护士长自查。各科护士长依据环节控制的内容随时对科室护理质量进行周而复始的检查，及时发现问题，加以纠正。护士长每周深入到所管辖病区进行质量抽查和评分。检点是是否依据临床路径对入院患者及手术前后患者进行护理及健康宣教。发现问题总结后告知各病区护士长。护理部每月组织科护士长抽出2~3d时间进行全院的护理质量检查，检查临床路径的执行情况，听取运行中出现的问题，以进一步完善临床路径。
2.4加强培训，提高护士质量意识每月组织一次业务学习，时间不少于1h，系统地学习新的《医政管理法律法规》、《医学临床“三基”训练》、《消毒技术规范》、《风险管理理论》等。其目的是让全科护士认识到护理工作的重要性，知道自己所担负的责任和义务，用法制规范自己的行为，用理论知识处理面临的变化。同时建立考核制度，并将业务考核成绩纳入量化考核。
2.5护理文书书写的质量控制护理文书既是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故进行技术鉴定的重要证据。护理文书质量是衡量护理人员表现出的专业形象是否具有其特性，是否有助于护理对象生命质量的提高，以及护理文书书写的成效，其质量的好坏，直接反映一个医院的医疗护理质量和护理管理质量的高低。卫生部“医院管理年”活动提出：质量和安全是患者选择医院的两个关键因素。为了探索提高护理文书质量的对策，我们在全年护理文书检查中发现存在的缺陷加以总结，然后点评，提高护理文书书写的水平。
三、终末质量控制
终末质量控制是对护理服务的最终结果评价。一般通过问卷调查、护理查房、护理操作等方法进行评价。
四、体会
实施环节质量管理，护理质控检查合格率达95%以上，患者对护士的满意度达98%以上，加强质量控制是人性化护理的需要，这就要求在护理工作中严格执行护理核心制度，按制定的护理工作标准行事，关注每一个环节，注重每个人的行为标准，使护理工作做到安全高效，确保护理质量的持续改进。
【参考文献】
[1]谢淑萍.新时期三级医院护理质量管理体会[J].中外医疗，2008，27(33)：111.
[2]白煜峡，杨松兰，郭璇，等.护理质量督导在护理质量管理中的作用[J].护理学杂志，2009，24(8)：62-64.
1.1一般资料
选取2015年2月至2016年2月我中心医护人员进行院前急救的86例急诊患者为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，每组43例。观察组患者中，男28例，女15例，年龄21～65岁，平均（41.4±2.4）岁；急救原因：外伤7例，心脏疾病18例，脑血管意外16例，中毒2例。对照组患者中，男27例，女16例，年龄23～64岁，平均（41.8±1.8）岁；急救原因：外伤9例，心脏疾病16例，脑血管意外15例，中毒3例。所有患者家属均同意参与本研究，均签署了知情同意书。两组患者性别、年龄及急救原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2护理方法
1.2.1对照组
常规院前急救护理管理，具体如下：①确保急救车内物品齐全、仪器良好；②接听急救电话时，应详细询问患者病情、地理位置、联系方式等基本情况，记录来电时间；③以最快速度达到现场；④达到现场后，需迅速对患者病情作出初步判断，对于病情严重患者，应给予心肺复苏、心电监护、止血及骨折固定等抢救护理措施；⑤依据患者病情帮助其选择合适，建立静脉通道，遵医嘱给予急救药物；⑥向患者家属介绍病情，嘱其配合医务人员的急救工作，并尽快将患者送往医院进行进一步诊断和治疗。
1.2.2观察组
质量控制路径，具体路径内容如下：建立急救质量控制小组，小组成员由急诊科主任、护士长、随车急救医护人员组成。在进行急救前应依据患者实际情况，快速制订院前急救护理质量控制路径方案，同时准备好急救所需药品、仪器。其护理过程由护士长全程监督，并将监督结果进行总结，并在小组内进行讨论，每月对监督管理结果进行总结，对护理管理制度进行修正，从而不断完善质量控制路径。具体路径内容如下：①急救人员：组织院前急救护理人员定期进行培训，并对其进行考核，以提高其业务能力，可以更好地掌握业务能力，从而为患者提供更加优质的服务；提升急救科室护理人员自身责任感，树立“以患者为中心”意识；重视团队合作精神，培养良好的合作氛围。②急救用品：护理人员应确保急救车上的急救仪器及物品完好，可以随时使用，将所有药品进行分类，放置在规定位置，定时检查药品的有效期，保证所有物品均在有效期内。每天均需对急救箱内物品进行检查，确保急救箱中物品完整；每周对急救仪器进行保养、检查，保证无破损及正常应用，如发现破损，则应及时进行更换或维修。对急救箱中的急救设备进行定期消毒。做好交接班工作，在进行交接班时应对急救车中所有药品、器械进行清点，并确保完好。护士长要不定期对救护车上的药品及器械进行抽查，并将抽查结果在会议中报告，对存在的问题进行总结，监督护理人员进行整改。③急危重症患者：对于常见急危重症患者（脑出血、外伤、呼吸困难、心脏骤停等疾病），应采取个性化护理路径，以缩短急诊救治时间，提高急救成功率。对于突发呼吸、心跳骤停患者，应注意：患者需平躺于安全开阔地面上，及时判断其呼吸及意识状态；解开患者衣扣，清除口腔异物，避免呼吸道阻塞；进行吸氧或心肺复苏；及时建立静脉通道，进行心电监护；密切注意患者生命体征变化。患者病情缓解后立即转入医院。
1.3观察指标
比较两组患者护理差错发生率、救治成功率、护理满意度及出诊速度。护理满意度：采用自制的患者满意度调查问卷对院前护理人员的护理服务进行评价，满分10分，6分及以上为满意。1.4统计学分析采用SSPS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1护理差错发生率、救治成功率及护理满意度比较
观察组患者护理差错发生率明显低于对照组，救治成功率及护理满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
2.2出诊速度比较
观察组出诊时间为（13.4±2.4）min，明显短于对照组的（24±3）min，差异有统计学意义（t=5.273，P=0.006）。
3讨论
院前急救是指自第一救援者到达现场且通过开展一些必要的抢救措施开始一直至救护车到达现场实施急救处理，然后将患者送入医院急诊室的整个过程[3。当患者发生突发疾病或因意外而受到创伤时，采用及时有效的院前急救具有重要作用，可直接决定患者生命是否能够得到延续。院前急救水平与患者生命安全息息相关，同时还关系到整个医院的医疗水平，因此提高院前急救水平是当务之急[4-5]。而质量控制路径是临床路径的一个分支，是较为高效的护理模式之一[6-7]。临床路径指是按照患者实际病情变化，制订针对性临床护理服务模式，此方案应具备一定时间性与顺序性。此护理模式应将患者作为护理工作开展的中心，使患者得到较为优质的护理服务，康复得到较为显著的促进，急诊救治效果得到显著提升，且最大程度减少医疗资源浪费。院前急救与护理对于整个急救过程具有重要作用，往往需面对大量较复杂的紧急状况，需确保花费最短时间到达患者救治现场，使患者得到及时的急诊救治。院前急救护理管理采用质量控制路径，可以使临床护理整个过程实现程序化与规范化，院前抢救过程能够进行持续有效的完善，使急诊患者能够得到最为及时有效的院前抢救。院前急救情况紧急，必须在接到电话后，在最短时间内出车，以最快速度到达现场，并立即开始实施抢救，充分体现了时间就是生命的真谛[8]。建立完善的急救路径是保障急救工作可以迅速、高效的有效措施。通过对急救人员的培训，可明显提高院前急救整个团队的工作素质，增强团队的思想道德水平。院前急救人员应具有较强专业知识，抢救技能熟练，团队中每个成员均具有较高专业技能，急救技术操作水平较高。通过对团队协作精神的良好培养，可以实现“互帮互助”，从而在院前急救过程中，人员间的配合更为完善。通过对急救用品的质量控制，可使急救过程中所使用的设备、仪器、药物等得到有效质量控制。将急救车辆中的物品、药物、医疗设备及仪器进行定点摆放，且进行详细记录，可确保急救过程中能够及时准确地使用相关物品，避免物品缺失。在换交接班时，注意清点药品、医疗用品及医疗器械，注意其是否处于正常状态。急救用品在日常养护时，应注意“四无”“五定”原则。通过护士长的不定期抽查，可以及时发现问题，且根据问题实施相应对策，便于及时整改。根据急、重病症患者的具体情况予以针对性护理措施具有重要意义。在实施质量控制路径时，应注意患者具体病情，根据急、重患者的病症实施特制护理路径，确保患者生命体征能够及时恢复稳定，利于下一步的临床治疗。
本研究中，观察组患者护理差错发生率明显低于对照组，救治成功率及护理满意度均明显高于对照组，出诊时间明显短于对照组。提示质量控制路径用于院前急救护理管理，可以提高出诊速度，降低护理差错率，提高救治成功率及患者的护理满意度。
作者:穆秋红 单位:沈阳急救中心
参考文献
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中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）1-0086-02
整个医院的管理工作中的重点就是质量管理，目前随着医学事业的不断发展，医院日益激烈的竞争关系和患者自我保护意识的提升，将患者当作工作中心和服务对象是目前日渐清晰的医院管理理念。护理管理质量关系到整个医院的管理质量，因此不断改进护理质量势在必行。笔者所在医院手术室里的护理部人员数目很多，工作的时间也很集中，个人的专业知识丰富，所以仅仅通过护士长本人能力进行管理效果不佳[1]。要注重提高层级护理质量控制，即护士长-组长-责任护士模式，此种模式的目的就是为了改进医院护理质量。近几年，笔者所在医院的护理质量控制工作面临严峻考验，为了增强护理质量内涵管理，笔者所在医院对3级质量控制模式进行了丰富和完善，通过建立质量控制小组，完善补充各类质量标准，采取多元管理手段，量化测评标准，最终得到了很好的护理管理效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院现有住院编制床位数550张，实际开放床位数750张；共有8个手术间，每年接受的手术数量已经达到3500例。现今手术室内有护理人员20名，年龄21～48岁；其中有7名主管护师，6名护理师，7名护士。
1.2 方法
1.2.1 设置质量控制小组 依照笔者所在医院护理部每个季度的工作内容，将护理人员分配到6个质量控制小组如下：五常法组、压疮组、教学组、质量控制检查组、消毒隔离组、护理文书质量控制组。每个小组内有两名护理人员，通过科室负责人的考评，任命专业知识储备丰富、个人能力突出、综合素质过硬的主管护师组成质量控制小组，建立四级质量管理体系，即护士长-质控小组-专科组长层级，实施科学有效的质量控制管理。由护士长及质控组长对整个质量控制过程进行全权负责，每个质量控制人员对本小组的质量控制监督和环节检查、反馈都要认真负责并给出改进方法[2]。专科组长的工作内容是控制手术配合专科组的过程质量。
1.2.2 质量控制小组工作内容 （1）五常法组。对整个手术室内的物品管理和区域规划进行负责，要注意检查手术室内的空间规划、物品的放置情况、环境整洁情况，检查药品和物品标签和事项记录本、登记本是否详细和完备；检查各种急救设施和药物准备和管理情况等。（2）教学组。对护理人员（包括在职人员和实习生）的培训情况进行负责，检查他们的学习情况和业务培训、考核情况等；（3）压疮组。对患者的压疮情况进行评估分析和负责预防记录情况、手术情况检查等。（4）消毒隔离组。对物品、手术器械和环境进行消毒，并做好医护人员的防护措施和废物的处理等负责[3]。（5）质量控制检查组。对工作的落实情况和规章流程等进行检查督导。（6）护理文书质量控制组。核查护理过程中的记录表、登记单和医嘱书写情况。
1.3 质量控制标准
由科护士长领导各质量控制小组根据质量检查指标和手术室专科特征，确定质量评价标准，具体评价标准参见文献[4]。
2 结果
实施质量控制小组管理后护理不良事件数量少于管理前，各质量控制组季度检查平均得分高于护理前，详见表1和表2。
3 讨论
本次研究可知，实施质量控制小组管理前后季度检查结果显示2012年的护理质量比2010年明显提升。因此只有加强护理管理力度改进护理管理模式才能够改进护理工作，提高护理质量，有效地避免日常护理工作中的不良情况发生，保障了护理的安全性。未设置质量控制小组之前，护士长的责任繁重，因此由于个人能力有限导致管理工作粗放化，很多细节问题难以得到规范解决。在护理人员不足时护士长不仅要参与日常护理工作中，还要履行管理职责，因此管理工作难以面面俱到。一些护士个人拥有管理潜质，但是医院管理工作没有充足的空间让她们发挥潜质，所以造成其主人意识淡薄，无法完全实现其个人的自身价值。
在质量控制小组设置以后，由于每个小组内的分工清晰，职责分明，各组长对自己所在的小组负责，这就让护士长拥有更多的时间参与高层次的管理工作，根据手术科室反馈的信息协调各小组长一同讨论，改进管理方法，制定管理规章制度，这有利于提高护理管理质量，充分展示护理骨干的潜质，在手术室内产生凝聚力，可以把全员的参与意识提升到最高[5]。质量控制小组中的每个护理人员都熟悉护理质量检查标准，这有利于他们自觉将自身行为向标准靠拢。质量控制小组每周都要进行检查，发现问题要及时告知被检查者，让他们察觉到自身工作的不足之处，并对存在问题进行整改，质量控制小组对护理工作进行跟踪、检查和整改提高了护理工作的质量，护理管理资源得到了丰富，护理人员的主人意识和质量意识都有提高。护理人员的工作兴致被大大激发出来，培养了管理能力，强化了个人素质，丰富了护理管理队伍储备力量，护理管理由被动转为主动，走向良性循环。
参考文献
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[3]王岳娜，李娜.手术室护士的绩效考核及效果分析[J].中华护理杂志，2011，46（10）：978-979.
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0359-02
耐多药结核病指的是患者机体内的结核杆菌对至少两种及以上的抗结核药物如利福平和异烟肼等耐药的一种结核病。与普通的结核病相比，耐多药结核病的病情更重，且病程迁延，传染机会更大，治疗时间是普通结核病的4倍有余，极难治愈。因为耐多药结核病的传染率更高，因此最近几年来的发病率呈现出不断提高的趋势。对于耐多药结核病患者的治疗和医院控制，进行医院感染管理十分重要。而在控制医院感染的过程中，护理管理是其关键关节。我院为探讨病区内耐多药结核病医院感染控制的护理管理对策，对50例耐多药结核病患者进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
我院选择在2013月2月到2014年11月期间收治的50例耐多药结核病患者作为研究对象，其中男24例，女26例，年龄为29～51岁，平均年龄为（39.829.47）岁，所有患者均通过相应检查确诊为耐多药结核病。
1.2护理方法
给予所有患者综合护理干预，具体措施包括：①一般护理。由于耐多药结核病传染率极高，因此护理人员要加强对患者的隔离力度。可为耐多药结核病患者安排单间病房，如果没有此条件，护理人员要尽量将同种病原的患者安置在同一个同房。护理人员可采用接触隔离护理和飞沫隔离护理，并在耐多药结核病患者的病房外悬挂标识，以此提示其他患者和工作人员不要随意出入此病房。②健康宣传教育。护理人员要根据耐多药结核病的传染特征，在对患者及其家属进行宣传教育时，可应用个性化宣传形式对患者进行健康教育。在患者入院之后，首先对患者及其家属讲解医院对耐多药结核病治疗与护理的相关规章制度，使得患者及其家属了解到该疾病传染的严重性与实施隔离和消毒的重要程度。护理人员要通过给患者发放痰袋等，避免患者随地吐痰。指导患者不要对其他人咳嗽或者打喷嚏，在打喷嚏、咳嗽时要用纸巾遮掩口鼻，培养其良好隔离习惯，降低耐多药结核病传染率。③感染护理。限制陪同和探视患者的人员随意出入病房，采取必要预防措施。在患者病房外设置抽样空气消毒机，每日进行2次消毒，分早晚进行，每次1h，由专业护理人员严格执行，并认真记录。对于患者使用的血压计和听诊器等要及时给予消毒液进行彻底擦洗。同时要对患者的被套、传单等进行有效消毒，后用塑料袋给予包扎和标注，然后送至洗衣中心彻底清洗，同时使用臭氧消毒机对患者病房、床单位等进行照射消毒，1d后再行开窗通风。
1.3观察指标
参考肺结核病的治愈标准统计患者治疗情况，对患者痰结核菌进行相应检查，如果痰菌转为阴性，经X线提示病变没有活动性，则表示患者治愈，且传染源已经得到控制。
1.4统计学方法
对所有数据资料采用PSSS17.0进行统计分析，计数资料的统计分析采用c2检验。
2 结果
所有患者经过1年的治疗与护理，49例患者经检查提示为痊愈，感染源已经得到了控制，其痊愈率为98.0%。
3 讨论
耐多药结核病的护理管理的关键之处在于患者及其家属缺少对耐多药结核病相关知识的了解和认识，而医护人员的自我保护意识比较淡薄，且消毒灭菌观念不强，其护理工作没有彻底执行[1]。我院在本次研究中对50例耐多药结核病患者实施综合护理干预，并从其护理过程和护理结果总结归纳病区内耐多药结核病医院感染控制的护理管理对策，具体预防措施如下。
首先，建立完善的感染预防体系，明确各级护理人员的护理责任，并监督其实施。医院可采取随机或者定期的检查手段，加强护理人员对于病区内耐多药结核病患者的日常护理和质控，一旦发现问题要及时分析解决，完善护理整改措施；其次，加强对病区内耐多药结核病医院感染护理管理工作[2]。对耐多药结核病患者进行有效地健康宣传教育，指导其正确吐痰、咳嗽和打喷嚏方法，并其患者家属及探视人员进行严格教育，避免其随意出入患者病房。同时，给予患者及其病房有效的灭菌和消毒，避免发生交叉感染[3]。最后，加强对医护人员自我保护观念的培养，并提高护理人员对感染的控制能力。可在培训的时候，通过强化护理人员的控制感染实践操作技能，如正确的防护口罩佩戴法和七步洗手法等。在护理管理中，护士长等要加强对护理人员的监督纠错力度，使其充分了解耐多药结核病医院感染的危害性和预防的重要性，从而严格无菌操作的规程，严格遵循消毒隔离相关制度[4]。
综上所述，我院在此次研究中发现，对耐多药结核病患者实施综合护理干预，可提高患者治愈率，并减少感染。此外，建立完善的感染预防体系，加强对病区内耐多药结核病医院感染护理管理工作，加强对医护人员自我保护观念和对感染的控制能力，均为病区内耐多药结核病医院感染控制的有效护理管理对策。
参考文献
[1] 綦迎成，孟桂云. 结核病感染控制与护理[M]. 北京：军医出版社 2013.
急诊科是临床重要科室之一，由于急诊患者具有病情危急、复杂及发展迅速等特征，加之受到疾病影响，易导致患者及患者家属出现负性情绪，促使其治疗依从性与配合度下降的同时，还易影响临床急诊救治效率，增加患者在治疗期间出现并发症风险，甚至于还会对患者生命安全造成威胁。所以需要急诊护理人员的高度观察力、准确的判断力、应对能力以及优质的服务态度来配合急诊救治，从而提高急诊救治效率。为此，此次研究中对急诊护理管理中采取了急诊分诊管理控制，并分析其在临床实践应用中的价值，现分析如下。1 资料与方法1.1 一般资料
本文所选对象为2018年9月至2019年9月在我院急诊处就医的40例患者，将其作为观察组，回顾性分析患者资料，男性与女性患者分别22例与18例，年龄在12～65岁，平均龄（38.52±0.63）岁；另选取2017年8月至2018年8月我院急诊收治的40例患者为观察组，其中男女患者各23例、17例，患者年龄12～66岁，平均年龄（39.02±0.72）岁，两组基本资料数据对比差异较小（P>0.05）。纳入标准：(1)患者和（或）其家属知情并愿意参与本研究。(2)无语言功能、智力功能障碍。(3)可积极配合研究。(4)经核实满足急诊救治要求。排除标准：(1)智力功能障碍、言语功能丧失。(2)存在精神疾患。(3)存在严重肝肾、心血管疾病。(4)合并恶性肿瘤。(5)试验途中退出。
1.2方法
对照组在急诊救治过程中提供急诊常规护理管理；观察组采取急诊分诊管理控制，内容如下。(1)卫生及护理服务管理：组建救治小组，小组成员由急诊主管医师、高年级护士和科室主任组成，加强医护人员培训：提升医护人员对急诊患者的急救措施操作能力、应急反应以及对各种疾病相关知识的掌握度；同时要制定做好岗位责任制管理，确保每个环节定岗定位，每个岗位医护人员要对患者的病情、病史及药物过敏情况进行详细记录，确保患者各环节救治过程中准确无误。同时护理人员要简便快速的对患者和家属进行健康教育，并给予亲切的鼓励安慰，减轻患者和家属过度恐慌不安情绪，进而提高患者的依从性以及家属的配合度。并要在急诊大厅摆放急诊就诊流程展示图，减少家属咨询时间，提高就诊效率[1]。(2)完善分诊管理：结合患者病情予以分级管理干预，评估急诊患者病情，按照由重至轻将患者分作四个级别，Ⅰ级：濒危且需及时予以心肺复苏者；Ⅱ级：高热惊厥且合并严重抽搐者，需开通绿色抢救通道；Ⅲ级：病情紧急者需优先诊治；Ⅳ级：病情较为严重需协助完成急诊会诊。同时要密切监测各级别患者的生命体征变化，做好应急准备方案[2]。(3)急救物品管理：护理人员要做好急救物品的准备工作，将重复使用的急救物品做好消毒处理，每日要详细检查各类急救物品的质量及数量，确保急救过程中的使用安全性[3]。(4)急救护理管理：在急诊救治过程中要严格按照无菌操作流程，医护人员要做好防护措施，卫生消毒处理，避免在抢救过程中发生感染现象，同时医护人员要加强配合，确保接到患者后，护理人员要迅速对患者采取心电监护，同时快速进行血尿常规以及肝肾功能等检查，详细评估掌握患者病情，快速建立静脉通道，遵医嘱给予患者相应的急救药物，给予有效吸氧，并密切观察用药后的反应情况，并要做好应急准备[4]。
1.3 观察标准
(1)统计管理质量，指标包括急救物品、急诊分诊、抢救室、卫生服务质量及急救管理，以院内自制考核评分进行评估，单项指标为0～20分，分越高则显示管理质量越优。(2)统计成功抢救率，患者各项症状得到显著改善，且生命体征基本恢复正常，即可判断为成功抢救。(3)统计并发症与护理差错事件发生情况，评价量表选取调查问卷方式，分为3个评价标准，即不满意、基本满意与非常满意，分越高则满意度越高，总满意度为基本满意与非常满意例数/每组纳入例数。
1.4 统计学方法
本文所得数据以spss20.0软件分析，计量资料与计数资料以%、表示，分别以t与χ2检验，若组间数据差异显著，检验结果为P<0.05，则具有检验意义。2 结果2.1 管理质量
通过对两组各项管理质量指标进行对比，观察组均高于对照组（P<0.05）。见表1。
表1 两组急诊综合护理管理质量对比详情
2.2 成功抢救率、并发症及护理差错事件
与对照组患者最终抢救成功率、并发症发生率、护理差错投诉率及满意度各项指标的85.00%、15.00%、20.00%、85.00%比较发现，观察组患者抢救成功率及患者对护理满意度均明显提高，其结果均达到了97.50%，同时并发症发生率和护理差错投诉率分别仅为2.50%和5.00%，两组患者上述指标相比，观察组优势更显著（P<0.05）。见表2。
表2 组间各项计数指标比较详情[n(%)]
3 讨论由于临床急诊科患者病情均比较危急，因此需最快对患者展开有效救治，方可确保其生命安全。然而在临床实践中发现，由于患者发病较急，导致其与患者存在程度不同的负性情绪，若护理不当，极易发生护患纠纷事件。同时由于护士对急诊护理知识的掌握度不足、不同疾病临床症状的相似和急诊日常工作量过大等多种因素影响，不仅会增加临床护理事件发生风险，增加护理难度的同时，还会使患者的救治效率受到影响[5-6]。所以，应加强临床急诊护理管理质量，提高急诊护理人员的综合护理能力及应变能力，通过专业娴熟的护理配合，提高临床救治效果，降低救治期间并发症发生风险，对确保患者机体健康与生命安全起着积极意义[7-8]。为此，本文中对急诊护理中应用了急诊分诊管理控制措施，并在急诊救治护理过程中取得了较好的应用效果。
急诊是一个医院的窗口，它不仅代表了一个医院的医疗水平，而且代表了一个医院的服务水平。急救的第一步是分流。唯有及时有效的预诊分诊，才能提高诊疗速度和护理质量，直接影响患者的治疗效果。强化前台分诊中心的管理，可缩短急诊等候时间，提高抢救成功率，减少护患矛盾，提高护理工作质量。分诊护士应具备下列条件：必须具备一定的资质，并有一定的临床工作经验，通过各科轮岗，熟悉各种疾病的发生过程，有5年以上的工作经验，临床知识结构丰富[9-10]。应该有能力运用专门知识进行快速评估。对患者进行能力分类。急症医疗环境的特殊性决定了急诊科是医疗纠纷多发区。分诊护士不仅要具备过硬的急救技能和经验，而且要有良好的沟通协调能力，减少或避免医疗纠纷，还要具备与医院各部门（如安保部、门诊部、医院办公室、病房等）沟通技能的技能，熟悉医院规章制度、医疗保健规章制度，以及与有关主管的联系方式，以应对重大突发事件，从复杂多变的状态中迅速做出准确判断，在最短的时间内制定出来。心理素质要求：分诊护士应具有较高的责任心和职业道德，具有冷静、勇敢、风趣、谦恭、有爱心、有奉献精神、丰富的社会经验、洞察力和急救意识等素质[11]。
在深基坑工程施工中，因为其结构型式有多种多样，因此针对不同的结构类型，使用一些有针对性的监测方法是非常有必要的。这样监测工作可以在不同的工况情况下进行，与此同时，在不同的施工阶段操作也不会影响施工的进度，通过实践证明，这种施工方法和理念是比较科学而有效的，接下来就对基坑安全监测的原理和方法进行详尽的分析。
一、深基坑支护设计要点
在建筑工程中进行支护结构设计中，必须充分考虑到超孔隙水压力对土体的影响，否则对工程质量有很大影响。在提取土体各项物理性质时，为了保证取值的可靠性，施工完成后及时对土体做原位测试，这样就可以得到现场真实数据，保证设计质量。在进行深基坑设计中[1]，支护结构承担很大的压力，土质情况复杂，施工中存在很多不确定性因素，因此必须将含水率、内摩擦角、粘聚力参数确定好，准确计算出支护结构的实受力。当前支护形式主要有两种，分别是内撑式、拉锚式，对于拉锚式而言，其每根锚杆都是单独作用的，主要依靠土体锚固作用，从而形成很好的水平承载力，各个锚杆依靠腰梁进行联系，保证围护桩墙的平衡度。对于内撑式而言，一般都使用井字梁加立柱的形式，在此基础上，立柱、支撑梁、排桩墙构成一个很好的空间框架结构。在这种情况下水平支撑梁不仅有单根支撑的作用，而是通过整体形式进行支撑。支撑作用。
二、深基坑支护监理控制工作要点
1.三重管高压旋喷桩、冠梁监理要点应用高压旋喷桩技术，必须做好技术规划，不同技术之间衔接要合理，为了保证施工质量，整个操作流程都要进行监理，在不同技术上进行流程方面的设计，这一点是基坑开挖支护施工的核心，因此必须予以高度的重视。通常监理工作要注意五个方面，第一方面，针对施工现场，要将地面上的垃圾、杂质等进行处理，保证表面的整洁度，然后使用钻机做好定位操作，对地面进行成孔施工，在孔洞内加入注浆管，为以后水泥浆液的导入做好准备。第二方面，在完成对水泥浆液的导入工作后，对已经完成喷射注浆的管道，可以将管道拔出，做好后续的移位工作，保证上述操作的质量之后，严格按照设计施工要求[2]，完成剩下的桩体施工，最后进行质量检查。第三方面，结合有关设计图纸的要求，对桩的位置进行了严格的控制，同时检查了导正架和地面的垂直度，以此来确保桩体不会发生超过设计要求的位移量。第四方面，如果使用材料质量不合格，那么施工工艺再先进，也不能保证施工质量，因此对所使用的水泥进行了严格的检查，试验合格后才被使用到施工中，必须把握好质量关。第五方面，每台的机组人员都要安排专职人员进行施工参数的记录，如果记录和检查中自动记录仪出现故障，要转变方法，采用人工记录，对出现的错误进行修复，保证得到阐述的准确性，方便以后的施工操作。2.喷射混凝土监理要点使用清水完成注入试验后，判定注浆管没有任何问题，满足施工要求后，就可以进行浆液的注射操作。操作中使用高压将水泥浆注入到管道中，注入方式为从下到上，在注入浆液时要控制好压力，保证注浆的平稳性，在注入的过程中，相关人员要对整个过程进行监督，例如时刻观察注浆的压力值，监视电机的转速值等，同时对相关数据进行记录，保证注浆的质量，同时为以后的科学研究收集资料。在注浆操作进行一段时间后，其各项工作参数都很稳定，技术人员可以提高注浆的速度，提高整体的工作效率。在注浆时为了保证浆液的密实度，要一边提速一边旋转。3.土方开挖监理工作要点在进行比较大的建筑深基坑挖掘工作之前，一定要做好监理工作，保证土方开挖的质量。对施工现场进行勘察，派遣专业人员做好水文地质的勘察工作，记录其周围环境的特点，和市政有关人员做好项目的沟通工作，从中了解是否存在地下管线，以及地下管线的具置。勘察了解施工现场的基本情况之后，就要制定一个合理的施工方案[3]，最终目的就是确保工程的顺利实施。进行深基坑土方的挖掘工作中，监理人员要清楚，必须遵循先支后挖的操作原则，如果监理中违背这一原则，要求现场工作人员立即停止施工。根据有关的设计方案，制定好整体挖掘土方的流程，比如先挖好所需要的沟槽，然后在沟槽口部做好支撑，接着才能继续进行挖掘工作，针对不同的地质情况，可以进行分层开挖，或者是开展土方开挖施工，最终才能保证施工的质量。4.支护桩的监理要点在支护桩施工监理工作中，检查现场质检人员到岗情况，对使用的机械、设备、材料进行监管，检查混凝土的搅拌、配比和浇筑质量，做好监理旁站记录工作。混凝土运输到现场后，对坍落度、均匀性进行检查，如果不合格必须进行二次搅拌，监理人员必须及时督促施工单位做好现场取样,预留试块,并做好旁站监理记录和监理日记,保存旁站监理原始资料。整个支护桩完成施工操作后，当试块达到设计强度就可以进行桩检测，检测内容有桩身质量、桩位偏差等，对桩承载力进行检查，保证施工质量。
三、深基坑监测
进行深基坑监测工作中，一定要将基坑、周边建筑的变形情况进行监测，监测工作严格按照设计要求，工程中的相关规范编制监测方案，监测时涉及到的内容有监控的目的，监测的基本内容，监测使用的方法，监测中的精度标准，合理的设置监测点，制度科学的监测周期，设置好监控报警值，这些工作很好的制定，才能保证整个监测工作的质量。具体监测过程中，每间隔20到30米就可以设置一个监测点。深基坑挖掘工作有很大难度，而且技术要求比较高，因此管理人员应该实时对基坑挖掘工作进行监测，这样不仅能掌握挖掘的具体情况，同时可以避免发生一些突发问题，及时发生了类似问题也能做到及时发现，及时处理，避免让这些问题继续扩大，在通常情况下，施工部门必须制定一个完善的监管方案，方案中要交代工程的概况，同时还应该把施工目的和监测内容交代清楚，为了让该措施的作用最大化，需要制定一个反馈机制，对方案中的问题进行弥补和补充。监测执行过程中，必须达到按时监测，对监测得到的数据及时汇报，或者在内部网络平台共享，提高工作效率。发现数据异常，或者达到设计预警值后，能够及时发现并采取处理措施，对监测数据可以使用表格形式进行统计，还可以利用曲线方式进行表达，这样不同监测点出现的变形都会在掌握之中。
总结
通过以上对深基坑支护设计、监理控制技术分析，发现其对基坑施工质量有很大影响，随着科学技术的进步，人们对建筑工程的要求增加，在一些大城市中不仅有地下一层到地下两层三层的建筑，而且还出现了地下五六层的建筑，那么其基坑的深度要在10m到20m之间，整体的施工难度可想而知，为此要对现有的基坑支护技术做进一步的完善，保证工程质量的安全性和稳定性。
参考文献
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如何更有效地对卷烟客户进行管理成为烟草行业专卖管理的一大难题,经过对长乐卷烟市场现状的分析与市场动向的把握,对烟草客户实行细分管理这一管理模式逐渐清晰起来。
1烟草管理客户细分概述
1.1 烟草管理客户的界定
要细分客户,首先明确烟草专卖管理对象的范围,即:市场上所有以盈利为目的,面向社会销售烟草制品的企业或个人。大致可分为3类:
(1)所有取得烟草零售许可证的卷烟经营户(持证户),应稳定管理;
(2)符合办证条件未申请或未取得专卖零售许可证的卷烟零售户(可办证户),它是销售的增长点;
(3)不符合办证条件不予受理的临时售烟摊点(不可办证户)可以从两个方面认定:无固定经营时间和无固定经营场所的,要输导分化。
1.2烟草管理客户细分原则
1.2.1 可衡量性。指细分的客户必须具有客观性,它的范围清晰可辨,细分依据可识别和衡量。
1.2.2 可进入性。指细分的客户应该是我们专卖执法部门能够管理到达的;如:管理无法到达的偏远山村,海岛等就无法纳入管理。
1.2.3 差异性。细分的各类客户必须具有明显不同的特征。
1.2.4 有用性。是指对客户制定的管理必须是我们专卖执法部门职权范围内的,如果超出权限的管理与服务等于是空谈了。
1.2.5 必要性。指细分的客户应当是专卖重点关注确有必要分类管理的。
2长乐市卷烟市场的现状
根据市场类型划分,目前长乐市卷烟市场持有卷烟零售许可证的终端客户中,城区市场占15.76%,城郊市场占3.02%,乡镇市场占17.29%,行政村及边远行政地区占60.78%,其它类别占3.14%。
而根据商业环境对全市卷烟零售户进行划分结果如下:商贸区占15.49%;工业区占4.12%;学区占0.35%;政务(商务)区占0.86%;居民区(村)占76.08%;娱乐(旅游)区占0.12%;旅客中转区及其它类型占2.90%。
由上述数据分析,长乐卷烟市场结构上以居民区(村)为主;而在零售终端分布上呈现出农村重于城镇的态势。而密集型的零售分布必然会导致同业之间竞争的加剧,仅以长乐市城区专管所管辖的建设路为例:该路全长不到200米的地方,就聚集了15家零售户,其竞争之激烈可想而知。
3长乐市卷烟零售终端管理存在的问题
自长乐市局实行“精所强队”以来,专管员配比率由原来的5.88‰下降至3.53‰,单人管理对象数量的增加,必然会造成部分市场管理真空。随着卷烟零售终端五花八门、扩大农村办证后经营户不断增加、专卖人员编制减少工作质量如何保障、原来与客户经理一对一专卖管理模式不再适应市场变化、管理无重点人员配置不合理等必须及时解决的问题也一一浮出水面。
4实行客户细分管理是解决卷烟零售终端管理问题的有效手段
总结近几年专管所建设的一些实践经验,认为在有限人员的条件下要解决这些问题,就必须要建立一种新型专卖管理工作模式――客户细分管理,其原因如下:
4.1 有利于专管管理的有的放矢
实行客户细分,有利于专卖管理资源的合理配置,符合企业资源优化分配原则,同时也有利于专卖管理人员及时发现每个客户群的变化特点,不断调整管理工作方案,使之有的放矢。
4.2 有利于管理部门更合理地开展工作
实行客户细分,专管所对辖区内客户的管理重点将更加明确,知道了哪些客户该管理,哪些客户该服务,哪些客户该打击,与稽查队有了明确的分工,专管所成为掌握市场脉搏的“哨卡”;同时与营销部的工作形成了“我修渠、你灌水”的互补关系,各项工作趋于合理。
4.3 有利于提高市场控制力
实行客户细分,管理所对内部监督和市场管理的力度得到加强,市场的控制力也将进一步提高。
鉴于上述三个理由,提出客户细分管理的构想,是在打造专卖管理“精所强队”格局后专卖管理发展的必然需要。
5做好长乐市卷烟零售终端客户细分管理工作的总体思路
5.1 明确客户细分依据,确立细分管理模式
借鉴市场营销学中的一句话:客户细分就是一种同中求异又异中求同的过程。把它运用到专卖客户细分管理中,所谓同中求异,就是从专卖管理的整体客户中按照设定的不同标准找出他们之间的差异,然后把彼此不同的客户分为不同的客户群进行个性化管理,比如:最典型的就是守法户和违规户之间、具有批发性质的14件以上户和其他户之间就要区分开来进行异质化管理。所谓异中求同,是指把不完全相同只是管理方法大致相同的客户视为一个客户群,如:某一客户是以经营小吃店为主,而另一个客户是以经营文具为主的,但他们同样在对外销售卷烟且都能守法经营,我们就可把他们划分到同一个客户群中进行同质化的管理。因此,客户细分管理是一个查找差异、针对客户间的差异制定最适合客户管理工作方法的过程。
明确了客户细分依据、确立了细分客户就为细分管理奠定了基础,而采用何种模式便成为细分管理所要确立的另一个难题。总结多年专卖工作的经验,“3+”专卖管理模式便应孕而生。
5.1.1 建立客户“专管+联管”管理模式
专管所根据求“精”原则,首先改变专管员由原来的全面走访转为有针对性的服务与管理的工作模式。其次,明确了专管员与客户经理对一般守法客户的联合管理中的职责区域,即:日常事务交由客户经理负责,内容包括:法律法规及行业有关政策宣传,引导零售户守法守约、诚信经营,客户销量上下限维护,明码标价执行等;专管员集中精力从事证件管理、内部监管、打私打假等职责。同时加强管理所监管力度,每月可安排对“守法户”以不小于20%的比例或依据客户经理反映的问题进行抽查,对发现有不规范经营行为的零售户收录到非正常户中分类归档管理。
5.1.2 建立市场“巡查+稽查”管理模式
专管员每周安排至少2天时间与驻所稽查员配合进行片区化的“巡查+稽查”。对片区重点户、违规户进行有针对性的巡查管理,同时协助与驻所稽查员日常稽查,提高市场净化率。
5.1.3 建立稽查“机动+联动”管理模式
稽查大队设两个中队,一中队为直属机动队,主要负责打大户、端窝点和特别场所的监管工作;二中队稽查员平时寓查于所(每所配备2名),受管理所所长管理。驻所稽查员日常负责对包干片区巡查,要求能及时掌握辖区市场异动和违规户信息情报,成为片区“活地图”,遇有集中行动时集体回编,由稽查大队长统一指挥。
驻所稽查员每周工作安排一般为:归建行动1天(周末或早夜市),片区稽查2天,所队联动3天。
“3+”管理模式的运用符合“精所强队”专卖人员合理配置要求,保证了客户经理、专管员、驻所稽查员、直属稽查员4线的有效沟通,避免了管理上的脱节,为客户细分管理打下了坚实的基础。
5.2 认清管理与服务的差异,准确定位细分标准
在明确了细分概念后,专卖管理人员要根据卷烟经营户的守法程度、业务类别、送货方式、经营范围、许可证申领情况、阳光工程帮扶对象等六个方面把客户细分为违规户、重点户、烟酒茶专营户、代收代送户、无证户、挂钩帮扶户、新办证户和守法户等客户类别,同时为了把握管理与服务之间的关系,对以上各类客户进行管理和服务方式上的区分。标准订立后要求各管理所与对应的客户服务部协调配合,对辖区客户进行分门别类。
5.3 步骤合理、方法得当是细分管理的关键
分步骤细分管理的四项内容:
5.3.1 认定依据。就是对每一类客户分别设定若干个准入条件,在筛选客户时,只要符合两个以上条件或全部条件的,即可纳入该类客户管理,例如以重点户为例认定依据可设定为:(1)位于各乡镇主要街道、乡村市场的定量在14件以上的食杂批发店;(2)销量较好,但不执行明码标价多以整条低价批发的;(3)专管员日常走访发现(包括客户经理提供)有套卡存在批发下线、违规收购等不规范经营行为的客户。
5.3.2 服务管理方式。是指对每一类不同的客户赋予不同的服务管理方式,使之成为直接管理人员管理或服务的行动指南。例如:对重点户的规范式管理,要求做到4个规范:规范条码,规范价格,规范经营,规范陈列。
5.3.3 服务管理内容。就是分步骤详细说明对每类客户的具体管理或服务办法,内容大致包括:逐户建档,每月走访次数,每次的走访以工作日志的形式详细记录守法经营情况等,专管所与客户服务部的及时沟通,每季度应将各片区情况进行汇总登记造册等。
5.3.4 管理要点。是对管理人员在实际工作中的提示和应该要特别注意不能忽视的问题。如:对重点户订立的注意事项有(1)要善于了解和收集重点户(特别是有运用机动车送货、辐射范围广的)家庭参与人员、伙计特征,车辆照片,仓库地点照片及周边情况等资料;(2)经常与客户经理沟通共同挖出下线户(特别是要找出有办证价值的无证户),以削弱其违规批发能力;(3)要从侧面了解是否有存在违规上线或其他渠道进货行为,如果有,应及时将掌握的全套资料备份给稽查一中队以经营重大案件;(4)在走访过程中应尽量细致的检查存放卷烟的条码并做详细记录,为下阶段采取措施提供依据等。
5.4 严格考核、总结完善缺一不可
5.4.1 建立专卖与信息督查双项考核制度
实施客户细分管理,除了操作人员要有好的执行力外,还要有严密严格的考核制度来保障。专卖办与信息督查部门应实行双项考核制度,即:专卖办负责对专管所内部规范经营的监督检查,信息督查部负责外部市场净化率、持证经营率等的考核,这种双轨并行的绩效考核制度将对实现内管外打的管理目标起到积极的推动作用。
5.4.2 深化细分管理
客户细分管理是一项动态管理,要采取边实践、边总结的办法,制定客户管理工作规范,以召开座谈会和定期集
中,提出问题,集体讨论相结合的方式,对各类客户的管理工作制度进行不断改进和完善。
6结束语
通过上述对客户细分管理的阐述,可以发现对客户实行个性化与差异化的细分管理其实就是寻求打开客户管理这把锁的过程。因此,无论对客户如何细分,或要分为几类管理,它最终所要达到的应该是准确抓住市场的环境变化,能对某一时期的突出问题及时调整管理的重点,合理分配专卖力量,实现控制和规范市场的目的。
参考文献:
[1] 张晓堂. 市场营销学[M]. 北京: 中国人民大学出版社, 2003.
医院感染是为患者在无感染、也不存在传染病潜伏期情况下，入院后受感染。随着医疗发展的快速前进，抗生素滥用情况比比皆是，从而导致医院感染呈上升趋势。医院感染控制工作过程中，护理管理为至关重要的环节[1]。护理管理的核心内容，便是医院感染防控，两者之间关系密切。为防治医院感染，必须采取有效的护理管理。本次研究主要探讨在医院护理管理中，护理管理的作用，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院2010年4月～2013年6月收治的80例患者为研究对象，男性51例，女性29例，年龄41～76岁，平均年龄（52.4±5.9）岁。将80例患者随机分为对照组40例，观察组40例，两组患者年龄、性别无差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 观察组严格执行护理管理措施，对于任何存在感染几率的环节都采取严格的隔离措施、消毒措施，制定严格规章制度，在实施护理管理过程中，工作人员能有章可循，各岗位人员可明确职责，将制度层层落实到位。医院感染科需行严格监督制度。护理人员需对院内感染预防的理念、教育严格落实，从而让护理人员对感染控制重要性有深入了解，并掌握感染防控相关操作技术，对护理人员的综合素质能力需采取定期培训模式，加强综合能力。人员、物力必须加强投入力度。观察组患者需对医疗设备进行改良，给予全自动干燥柜、清洗机、脉动真空灭菌器等灭菌设备，一次性消毒用具、器械、医疗用具都必须要建立完善的登记制度，可复用医疗器械，必须建立严格消毒循环步骤，回收、清洗、包装、灭菌等，护理人员是管理直接者，护理对于其质量情况是直接接触者，一旦护士未及时发现医疗用品不合格，便会导致医院出现感染。在护理操作过程中，对医疗用具做仔细检查，可有效确保使用安全。督促抗生素的使用合理性，并制定相应的使用标准。对照组行常规护理，采取基本预防措施。
1.3统计学方法 以SPSS19.0软件对本次研究所得数据做统计学分析，计数资料使用χ2检验，以P
2结果
观察组感染病例1例，感染率为2.5%，对照组感染病例14例，占总比例的35%，两组感染率差异明显，（P
3讨论
护理管理主要目的为提高护理质量，提高患者的健康水平，在护理管理过程中，发挥护理人员潜能，利用护理人员对医疗设备的接触、社会活动、环境过程。护理管理是对护理工作特点进行研究，从中寻找规律，对护理要素做计划、科学的协调、控制，确保护理管理工作可以达到最优运转效果，从而将整个护理管理系统功效放大，为患者提供专业护理[2]。护理管理工作的实施，直接影响到护理质量的好坏。
医院感染为医源性感染，是指人员在医院活动中被病原体侵袭，引发经明确诊断感染[3]。也可将其称为患者在入院之前未发生感染，且自身不存在潜伏期病症，而在住院期间和住院后出现的感染症状，都称之为医院感染。患者出院后，将院内感染病原体，尤其为耐药细菌，带入家庭和社会后，导致疾病流行、传播，为治疗工作带来极大难度[4]。目前，院内感染已经受世界各地关注，对于身体素质差，抵抗力较低的患者，一旦出现院内感染，甚至会对患者生命构成严重的威胁。护理管理工作的有效实施，可显著降低患者出现医院感染的机率，提高患者生活质量。从研究中显示，观察组发生医院感染率显著低于对照组（P
医院感染近几年发生率较高，因抗生素滥用情况加剧，为医院的感染传播增加了较大的危险性[5]。针对如此现象，医院必须采取相应的护理管理对策，及时对感染传播情况进行预防，以护理人员为核心，开展医院感染防控工作，取得阶段性显著成效。
护理管理是患者身体状况控制的关键，以护理管理方式，可对患者医院感染情况进行有效制止，预防其发生。有潜在感染情况患者，必须及时予以密切观察，一旦有感染发生迹象，立即采取有效措施进行抑制，从而避免感染、危重情况发生。从研究中显示护理管理工作可有效预防医院感染，对医院感染的传播能有效预防和控制，一旦发现，及时采取控制措施，能预防病情恶化，在临床上值得进一步推广使用。
参考文献：
[1]周晓平，罗腾达.传染病突发疫情的护理管理与医院感染控制[J].中国实用护理杂志，2011，27（21）：59-60.
[2]温泉，李红霞.强化护理管理对医院感染控制的效果[J].中华现代护理杂志，2011，17（19）：2319-2321.
