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武警中青年干部多处于执勤处突维稳一线，任务重，长期处于紧张状态,高血压及心血管疾病的预防和干预十分必要。本研究旨在通过对近年来自全国各地参加培训的3413名武警中青年干部健康状况和心血管疾病风险调查资料进行统计分析，从而了解该群体高血压患病、治疗和控制情况及心血管病的发病风险情况，为制定相应的干预措施提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009~2011年来自全国各地的3413名武警中青年干部，均为男性，年龄30~46岁，平均(36±0.81)岁。
1.2 调查内容及方法 ①资料收集：通过询问调查对象的心血管病危险因素(如年龄、吸烟史、糖尿病史)，体格检查(身高、体重和血压)和实验室检查(空腹血糖、血脂)进行统计，填写国人10年缺血性心血管病风险量表。血压采用袖带和水银血压计，以听诊法测量左上臂动脉两次，中间静坐5 min，取平均值为血压值。②使用国人10年缺血性心血管病风险量表［1］评估研究对象未来10年缺血性心血管疾病绝对风险。
1.3 诊断标准及定义 ①高血压：收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg［2］，和(或)正在接受降压治疗。②吸烟：每天吸烟≥1支，连续吸烟1年以上为吸烟。③超重和肥胖：以体重指数(BMI)≥24 kg/m2,且＜28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖［3］。④血压分级：血压分为正常、正常高值及高血压［2］。
1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0数据统计软件进行分析。计量资料的比较采用t检验和方差分析；计数资料的比较采用χ2检验。P
2 结果
2.1 一般情况 研究人群的基本特征见表1。被调查的3413名武警中青年干部超重和肥胖率分别为25.2%和2.7%。高血压患病率为7.9%，高血压知晓率为74.2%，治疗率为40.8%，控制率为24.6%。高血压患者的BMI为(24.40±2.51)kg/m2；而非高血压者为(21.52±2.43)kg/m2。
2.2 高血压的分布特征 35，岁组高血压患病率高于35岁以下患病率，差异具有统计学意义(P0.05)。
表1
表2
2.3 高血压患者心血管疾病风险评估 高血压组10年缺血性心血管疾病的风险指标是非高血压组的2.9倍。
3 讨论
本研究样本来自于全国各地武警部队的中青年干部，具有一定的代表性，研究结果对于干预武警部队中青年干部健康策略有一定的指导意义。
2002年调查显示，我国18岁以上成年人高血压患病率为18.8%,高血压知晓率为30.2%,治疗率为24.7%,控制率为6.1%［2］。程利等［4］对军队中青年人高血压调查显示，高血压总患病率为5.94%。本调查显示，武警中青年干部的高血压患病率为7.9%,低于全国人群患病率，高于程利等对部队中青年的研究结果，其抽样以25岁以下人员占多数，与样本差异有关。武警中青年干部的高血压知晓率74.2%,治疗率为40.8%,控制率为24.6%，均明显高于2002年人群平均水平。与美国普通人群高血压知晓率74%、治疗率56%和控制率34%接近［5］，这与近年来武警部队加强健康体检和健康教育，提倡良好的生活方式有关。本调查35，岁组高血压患病率最高为11.59%，40岁以上组为9.86%。文献分析表明: 高血压相对危险度增加的年龄在35~59岁之间。高血压的一级预防应在35 岁前尽早进行, 这对部队防治高血压有重要的指导意义。本调查显示高血压组10年缺血性心血管病绝对风险是非高血压组的2.9倍。国内外众多研究已证实［6］，血压升高是心血管病事件的独立危险因素。
武警中青年干部要求过硬的身体素质，提高高血压的知晓率、治疗率、控制率，对于预防心血管疾病具有重要意义。在INVEST (International Verapamil，Trandolapril Study)研究中，显示血压控制达标所占时间越长者发生心血管事件越少［7］。因此，提倡定期监测血压，采取综合措施严控血压。本研究显示武警中青年干部的超重率和肥胖率分别为25.2%和2.7%，与2002年营养与健康状况调查相比，超重率接近，而肥胖率较低，这与武警中青年干部这一特殊职业体能要求高，执勤训练频繁相关。此外，血脂异常、糖尿病和吸烟的比较也进一步说明了对血压的影响，这与以往研究结果相一致。
总之，本研究针对武警中青年干部的血压与心血管疾病风险因素进行调查分析，并对其进行心血管疾病发病风险评估，为该群体心血管病的预防与治疗策略提供参考。
参 考 文 献
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关键词:
贵金属冶炼;职业病危害;风险评估
目前，有关黑色金属冶炼和有色金属冶炼行业职业病危害识别与分析方面的报道很多［1－4］，但对贵金属冶炼行业职业病危害分析的报道甚少［5］。金属冶炼过程工艺复杂，涉及面广泛，几乎所有的生产过程中都有可能产生危害作业工人健康的有害因素［6］。贵金属冶炼也不例外。贵金属冶炼过程中存在铅、浓硫酸、浓硝酸、液氨、水合肼和氯酸钠等有毒有害物质和易燃易爆物质，在生产作业过程中稍有不慎，都将引起重大职业中毒事故和爆炸事故［7－9］。为从源头控制或消除职业病危害，减少职业病危害事故，本文通过罗马尼亚职业事故和职业病风险评估(MLSP)方法对该贵金属冶炼厂存在的职业病危害因素及其风险水平进行分析和评价，为该行业职业病危害控制和风险管理提供依据。
1对象与方法
1.1对象研究对象为2014年某贵金属冶炼厂年处理阳极泥2600吨技改项目。主要评价范围为焙烧车间、湿法车间、铸锭电解车间和氨回收系统等。
1.2方法
1.2.1工程分析该项目生产原料为阳极泥，主要产品为黄金、白银，副产品为硫酸铜、硫酸铵、粗硒及15%氨水(15%氨水回用于生产系统)。该项目采用先进的湿法工艺进行处理，得到金粉银粉，经过电解提纯，可产生高品质的金银锭。
1.2.2职业病危害因素识别与检测通过现场调查，结合该项目的生产工艺、原辅料特点分析，该项目存在的主要职业病危害因素有噪声、高温、铅尘、铅烟、硫酸、盐酸、二氧化硫、氨、肼、碳酸钠、一氧化氮、二氧化氮和其他粉尘(焙料粉尘、氯酸钠粉尘和亚硫酸钠粉尘)。按照GBZ159、GBZ/T160、GBZ/T189和GBZ/T192的规定和该建设项目职业病危害特点，分别选择对噪声、高温、铅尘、铅烟、硫酸、盐酸、二氧化硫、氨、肼、碳酸钠、一氧化氮、二氧化氮和粉尘进行检测。
1.2.3MLSP方法按照《国外职业健康风险评估指南》［10］中的MLSP方法对各岗位的风险水平进行评估。该项目根据职业病危害因素的接触时间、接触浓度(或强度)和危害程度等确定重点岗位，根据最常见后果的严重性等级和发生后果的可能性等级确定工作场所的风险水平，常见后果主要依据职业病诊断标准中的级别以及临床诊断分级，最轻级别一般为常见后果，最高级别为严重后果［11］。本次评估考虑到常见后果的发生频率高，对帮助企业评估和处理不同层次健康风险具有实际指导意义［11］，本项目仅对最常见后果进行评价。
1.2.险评估结果验证与《工作场所有害因素职业接触限值》《工作场所职业病危害作业分级》的判定结果进行验证。根据文献报道，与工人的职业健康体检结果进行比对。
2结果
2.1现场职业病危害因素检测结果有1个岗位的高温(WBGT指数)、1个岗位的粉尘、1个岗位的铅尘和1个岗位的铅烟浓度不符合职业接触限值要求。超标对象分别为马弗炉进出料岗位的高温、敲料岗位的其他粉尘、敲料岗位的铅尘、马弗炉进出料岗位及巡检岗位的铅烟，见表1。
2.2MLSP风险评估结果马弗炉进出料岗位和铸锭岗位接触的高温导致头晕、头痛、心慌、疲乏等不适感判定为非常低风险;敲料岗位接触的铅尘、马弗炉进出料岗位和马弗炉巡检岗位接触的铅烟风险水平为高风险，其他岗位接触的职业病危害因素风险水平为低风险。各岗位的综合风险水平如下:马弗炉巡检岗位为5级(高风险)，敲料、马弗炉进出料岗位为4级(中等风险)，浆化釜、分银釜、分金釜、分金压滤、分银压滤岗位、银铸锭和金电解操作岗位为3级(低风险)。
2.3风险评估结果验证
2.3.1风险评估结果马弗炉进出料岗位、敲料岗位的风险评估结果为中等风险，马弗炉巡检岗位的风险评估结果为高风险，与现场检测及工作场所职业病危害作业分级结果一致。马弗炉进出料岗位的高温和铅烟超限倍数、敲料岗位的其他粉尘超限倍数、敲料岗位的铅尘超限倍数、马弗炉进出料岗位的铅烟超限倍数超过《工作场所有害因素职业接触限值》(GBZ2.1—2007、GBZ2.2—2007)的要求。根据《工作场所职业病危害作业分级》(GBZ229.1—2010、GBZ229.2—2010、GBZ229.3—2010、GBZ229.4—2012)对
表2中各岗位的职业病危害作业分级情况如下:敲料岗位、马弗炉巡检岗位和马弗炉进出料岗位为Ⅱ级(中度危害)，其他岗位为0级(相对无害作业)。2.3.2体检结果工人均按照所接触的职业病危害因素进行健康检查，未发现疑似职业病患者和职业禁忌证。该项目共72人进行了职业健康检查，体检率为100.00%，体检异常61人，体检异常率84.72%。体检结果中1人有多项指标异常，出现异常情况最多的前三项指标分别为高血压或血压偏高、心电图改变和两肺纹理增多，其中高血压或血压偏高20人(27.78%)，其中马弗炉进出料岗位4人，占20.00%，分金压滤岗位3人，占15.00%;心电图改变20人(27.78%)，其中马弗炉进出料岗位5人，占25.00%，分银釜操作岗位3人，占15.00%;两肺纹理增多17人(23.61%)，敲料岗位和浆化釜操作岗位各3人，在两肺纹理增多者中各占17.65%。
3讨论
该项目存在的职业病危害因素与部分有色金属冶炼行业相似［2－4］，但由于本项目贵金属冶炼的生产工艺及原辅料与其他有色金属冶炼不同，职业病危害因素的分布有其特殊性。本项目采用湿法冶炼技术，在酸性介质的水溶液中进行化学处理、分离杂质、提取金和银;采用阳极泥为原料，根据第三方提供的成分检测报告，阳极泥中主要成分和含量从高到低分别为银3.0%～30.0%、铅5.0%～25.5%、铜5.0%～25.0%、硒0.0%～8.0%、硫2.0%～3.8%、镍0.5%～0.8%、金0.03%～0.7%、碲0.0%～0.39%和砷0.0%～0.37%。本项目对铅进行了现场检测和分析，其他元素对工人的危害情况有待进一步研究。有色金属冶炼行业普遍存在的主要职业病危害因素为噪声、粉尘及重金属，且这些有害因素存在不同程度的超标现象［3，5，12－13］。本项目超标的职业病危害因素分别是高温、粉尘、铅尘和铅烟，与文献报道中有色金属冶炼行业的有害因素超标情况稍有不同。
MLSP方法为罗马尼亚根据欧洲标准颁发的职业事故和职业病风险评估方法［14］。与国内现行的评价标准相比，《工作场所有害因素职业接触限值》(GBZ2.1—2007、GBZ2.2—2007)、《工作场所职业病危害作业分级》(GBZ229.1—2010、GBZ229.2—2010、GBZ229.3—2010、GBZ229.4—2012)和MLSP方法均适用于化学和物理因素。《工作场所有害因素职业接触限值》和《工作场所职业病危害作业分级》以职业接触水平为重要依据来判断;MLSP方法为定性评估方法，不以职业接触水平为依据，而根据风险因子对人体作用后果的严重性和可能性来确定风险等级，健康后果分为最严重和最常见后果，可对这两个后果分别进行评价，但后果发生的可能性等级较难判断，主观性较强，这与文献［14］报道一致;MLSP加权平均后风险水平降低;MLSP方法可对工作场所的总体风险水平进行综合评价，这明显优于国内现行的评价标准。自2001年建厂以来，该企业未发现铅中毒病例，但存在尿铅超标的现场，并据文献［5］报道，金银炉操作岗位存在铅吸收病例，因此铅中毒的发生可能性判定为频繁，根据铅对人体最常见的健康损害(铅中毒)的严重程度判定铅的后果严重性为重大，因此接触铅的岗位的风险水平判定为高风险;马弗炉进出料岗位由于高温的接触时间短，休息室设置了冷风机，高温引起的头晕、头痛、心慌和疲乏等先兆中暑的健康危害较轻微，发生可能性低，因此高温的风险水平判定为非常低风险。高血压或血压偏高、心电图改变可能与接触噪声、高温、铅尘和铅烟相关，有文献报道［15－17］，噪声和高温可对神经系统和心血管系统产生不良影响，铅尘、铅烟可引起血压升高和心电图异常。体检异常情况与风险评估结果一致。
在本次风险评价过程中可以发现，敲料岗位、马弗炉进出料岗位和马弗炉巡检岗位为本项目的重点控制岗位，建议企业提高自动化程度，加强马弗炉的密闭性，敲料区域设置除尘措施，必要时进行加湿处理，加强工人的健康监护。由于阳极泥中的重金属和非金属元素的成分和含量存在很大的不确定性，建议企业对不同产地不同批次的阳极泥的成分进行自测，以更好地选择防护措施。同时应加强操作不当、设备设施故障、密闭空间、化学品泄漏等特殊工况事故的防范和应急救援的演练，减少职业病危害事故的发生。综上所述，MISP方法可用于贵金属冶炼厂的噪声、高温、粉尘和化学毒物等职业病危害因素的风险评估。该方法与国内现行的评价标准相比，更能准确反映实际情况，但还需要更多现场研究证实。
参考文献
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目前，我国已步入老龄化社会，老年患者的心血管病的患病率逐年增加，由于心血管疾病临床病种繁杂，且病情重，变化快，若得不到及时有效的救治，极易导致患者死亡，存在极高的风险[1-2]，因此，护理工作难度较大，要求护理人员必须具备较高的专业护理知识及风险防范意识和能力。本研究将护理风险评估及预防应用于心血管内科患者的日常护理工作中，取得较好疗效，现将体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1月至2015年1月我院心内科收治的心血管病患者210例，其中，男112例，女98例，年龄为46～87岁，平均（54.7±16.8）岁。所有患者第一临床诊断均为心血管疾病，且住院时间均≥4周，入院后患者均意识清楚，语言清晰。采用随机数字表法将210例患者随机分为观察组与对照组，每组各105例。两组患者在性别、年龄、病种等基线资料方面比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2护理方法
对照组患者给予心内科常规护理。观察组患者在入院后在常规护理基础上均进行护理风险评估，并依据护理风险评估结果，制定个性化护理预防方案。具体护理方法如下：1.2.1常规护理措施每日监测患者血压、血糖、血脂等情况，若存在高血压，应及时了解患者血压情况并详细记录，分析影响因素，告知医师，给予相应药物治疗，消除影响因素，力求血压控制在一个平稳状态。若存在血脂和血糖异常，应定期行血脂和血糖监测，为患者制定个性化的饮食、运动及药物治疗方案，并消除不良习惯，同时定期监测患者心功能、肾功能及肝功能等指标情况，以评估用药情况并及时进行调整。1.2.2护理风险评估及预防措施以我院心内科多年护理经验及医院相关护理规章制度为依据，总结近几年出现的护理风险事故的经验教训，观察组患者在常规护理基础上对每位入院患者进行风险评估，具体护理内容包括：①心理辅导。心血管病往往发病急骤，进展较快，加之老年患者居多，因此，该患病人群往往心理承受能力交差，对于困难、挫折的抵御能力较弱，一旦入院，极易出现情绪不稳定，认识能力下降，悲观易怒，孤独焦虑，抑郁等心理障碍，极大的影响了病情恢复，因此，我院针对上述心理状况制定相应的对策，对于每位患者在入院当天就由责任护士进行心理问卷评估，了解患者具体的心理问题，并进行有针对性的心理辅导，同时取得家属的配合，与家属共同帮患者度过心里难关；②心血管病保健知识的宣教。心血管疾病起病急骤，其救治的黄金时间往往在发病的先期，因此，掌握心血管病的急救知识及措施对于挽救患者生命，改善预后具有重要意义。我们在患者入院后对患者及家属进行相关心血管疾病科学知识的普及，并定期进行相关健康讲座，请患者及家属参与其中，让其逐步了解心血管疾病的病因、发展规律，治疗措施及预后等，使其对疾病有一个系统的认识，以提高治疗的依从性和积极性；③生活指导。除上述措施外，我们还根据心血管疾病的不同种类制订了不同的饮食、运动等生活方案，为患者进行生活指导。例如，若患者患有冠心病，应保持低盐、低脂饮食，同时，应注意减少摄入的总热量以及脂肪、碳水化合物，力求控制体质量，降低血脂，且不能剧烈运动，保持心情舒畅，大便通畅。若为高血压病患者，应注意避免肥胖，控制三餐的热量摄入，避免血压波动。
1.3观察指标
①采取问卷调查的形式，从护理人员的护理态度、技术水平及心血管内科治疗指南落实情况等几个方面使患者对护理工作进行评价，护理满意度分为不满意、一般、较满意、满意4个等级。观察并比较两组患者的护理满意度。②根据护理过程中患者是否出现风险事件、并发症及患者医嘱遵从性等方面将护理效果分为差、一般、良以及优4个等级，观察并比较两组患者护理效果。
1.4统计学分析
采用SPSS17.0统计软件包进行数据处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1护理满意度比较
观察组护理总满意率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2护理效果比较
观察组患者护理效果优者63例，良者38例，一般者4例，差者0例；对照组患者护理效果优者38例，良者54例，一般者9例，差者4例。观察组患者护理效果优良率为96.2%（101/105），明显高于对照组的87.6%（92/105），差异具有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
心血管疾病多起病急骤，病情变化较快，若不及时救治，可威胁患者生命，因此，心血管疾病患者的护理工作在患者的康复治疗中发挥重要作用。在心血管疾病的护理过程中，常存在多种潜在的护理风险，如大部分心脏病患者存在焦虑、抑郁、不自信、恐死等心理方面的问题[3]，住院期间可能会做出某些偏激的行为，不利于疾病的康复，部分患者依从性差，可能无法完成医嘱，不配合治疗，擅自离院，增加院外心脏病意外事件的发病几率，严重者可导致心脏骤停危及生命，另外，部分患者年龄较大，且合并症较多，可能出现摔伤、跌伤、坠床、烧伤、窒息等意外事件或突发心肌梗死、心源性休克等严重疾病。因此，在护理工作中，及时发现上述潜在的风险，并及时给予预防措施具有重要临床意义。本研究将护理风险评估及预防应用于心血管内科患者的日常护理工作中，结果显示，观察组护理总满意率显著高于对照组（P＜0.05）。观察组患者护理效果优良率为96.2%（101/105），明显高于对照组的87.6%（92/105）（P＜0.05）。说明在常规护理基础上实行护理风险评估，并为患者制定个性化的护理预防方案，有利于提高护理效果，增加了护理满意度，有利于患者的快速康复，值得在临床推广应用。
参考文献
［1］陈花棉.心血管内科重症患者的护理风险管理[J].护士进修杂志,2013,28(13):1203-1204.
腌制盐、泡菜盐、凉拌盐
它们是按照烹调用途命名的，腌制盐是用来腌菜和肉的；泡菜盐主打腌制泡菜，腌制肉也可以，它们一般颗粒较大，渗透性强；而凉拌盐是用来拌凉菜的，一般颗粒很细。
海藻盐、竹盐、沙棘盐
海藻盐制作中添加了海藻鲜味液，为盐增添了海藻的鲜味；竹盐是将盐装入鲜竹筒高温烧制而成，所以会有竹子微弱的清香；沙棘盐加工中添加了沙棘粉，增添了沙棘的部分营养，沙棘最引以为傲的营养是维生素C，但做成沙棘粉、烹调中都会损失，所以沙棘盐和普通盐营养差别不大；至于海藻盐和竹盐在味道上跟普通盐到底差别有多大，只能消费者自己感知了。
加碘盐、无碘盐
2010年国家食品安全风险评估专家委员会《中国食盐加碘和居民碘营养状况的风险评估》，报告分析结果显示，在水碘含量高于150微克/升的地区，居民碘营养状况总体处于适宜和安全水平，如果食用加碘盐则发生碘过量的风险较高，即使不食用加碘盐，发生碘缺乏的风险也很低，因此在这类高水碘地区停供加碘盐，可以降低因碘过量可能造成的健康风险。
其他地区则应该继续吃加碘盐，否则碘缺乏风险很高。另外甲状腺功能亢进、甲状腺炎、自身免疫性甲状腺疾病等患者中的少数人，可否吃加碘盐需遵医嘱。
高钾低钠盐和普通盐
钠离子摄入过高会增加高血压风险，而高钾低钠盐可以减少1/3左右的钠离子，所以建议防治高血压的消费者选择高钾低钠盐，不过高钾低钠盐不是适合所有人，高温作业者、重体力劳动强度工作者不建议选择，因为汗液会流失大量钠离子，而肾脏病人尤其是尿毒症患者或高钾血症不宜食用高钾低钠盐。
中图分类号 R544.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）14-0071-02
The Effect Evaluation of the Comprehensive Management of Community Hypertension Patients/WANG Yan-juan.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（14）：71-72
【Abstract】 Objective：To observe the effect of the implementation of standardized management of community hypertension patients.Method：1420 hypertension patients were selected from one community as the intervention group，and were given a comprehensive intervention for a period of 1 year，980 hypertensive patients were selected from another adjacent community as control group，and were given the conventional methods of management of hypertension patients in this community，the knowledge rate，treatment rate， compliance rate and blood pressure control in hypertensive patients between the two groups before and after management were compared，and the data was analyzed by statistics.Result：After managed two groups of patients with hypertension，the awareness rate，treatment rate and the compliance rate were increased significantly than before the management，the differences were statistically significant（P
【Key words】 High blood pressure； Community； Integrated management
First-author’s address：The Forth Hospital of Changsha City，Changsha 410006，China
高血压是一种常见病、多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，我国2008年高血压患者人数已突破2亿。然而，人群高血压的知晓率、治疗率和控制率都很低[1]。本研究旨在探索大型综合医院与社区卫生服务中心联合对社区高血压患者进行综合干预，观察其对患者预后的影响。2012年3月-2013年3月本院与长沙市岳麓区天顶乡社区卫生服务中心联合对该社区高血压人群进行基本情况调查、建立健康档案、进行健康风险评估及健康教育、生活方式干预及药物治疗。并对效果进行评价，取得了良好的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
干预组选择长沙市岳麓区天顶乡社区高血压患者1420例，均符合中国高血压防治指南2004诊断标准[2]。同时选择另一相邻社区980例高血压患者为对照组。入选条件：年龄≥35岁；诊断为原发性高血压；并可配合完成健康教育及相关调查。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 调查方法
采用长沙市疾控中心统一制作的社区高血压问卷调查表，干预前和干预1年后各调查1次。内容包括：基本情况、高血压防治知识知晓状况（高血压诊断标准、症状、危险因素、药物及非药物治疗方法、血压控制标准）、饮食运动习惯等。
1.3 社区管理方法
1.3.1 干预组 （1）建立健康档案 由社区服务中心通过体检和采集病史获得患者健康信息，采用国家为社区统一安装的软件系统建立健康档案。（2）由三级综合医院心血管内科医师和社区医师一起，为患者进行疾病风险评估、制定个性化的健康教育、饮食、运动及药物治疗方案。（3）由三级综合医院心血管内科医师1名、主管护师1名，社区医师2名，组成健康教育小组，每月对患者进行一次高血压相关知识健康教育讲座。（4）定期对社区医师进行高血压防治知识培训，提高其管理水平。（5）建立高血压俱乐部，由社区医师每月一次带领成员进行快走、慢跑、爬山、健身操等运动，并下到成员家里检查成员的饮食、运动执行情况及服药情况。（6）在课题经费中，给经济困难患者免费发放基本降压药物。（7）在三级医院建立高血压门诊，对病情较重的患者及时转诊。
1.3.2 对照组 （1）建立健康档案 由社区服务中心通过体检和采集病史获得患者健康信息，采用国家为社区统一安装的软件系统建立健康档案。（2）由社区医师为患者进行疾病风险评估、制定健康教育、饮食、运动及药物治疗方案并实施。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.5软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2 结果
2.1 管理前后两组高血压知识知晓率比较
管理前后两组高血压知识知晓率比较，差异有统计学意义（P
2.2 管理前后两组治疗率、达标率比较
管理后两组治疗率、达标率较管理前明显提高（P
表2 管理前后两组治疗率、达标率比较 例（%）
组别 时间 治疗率 达标率
干预组（n=1420） 管理前 645（45.42） 181（12.75）
管理后 871（61.34） 499（35.14）
对照组（n=980） 管理前 456（46.53） 138（14.08）
管理后 548（55.92） 216（22.04）
2.3 管理前后两组血压比较
管理后两组收缩压、舒张压较管理前明显降低（P
表3 管理前后两组血压比较 mm Hg
组别 时间 收缩压 舒张压
干预组（n=1420） 管理前 160±11 98±9
管理后 126±11 75±7
对照组（n=980） 管理前 161±10 97±11
管理后 138±10 82±10
3 讨论
高血压病是一项重大的公共卫生问题，该课题体现的是预防与治疗相结合的内涵，齐抓共管，提高疗效，预防心脑血管疾病的发生[3]。2010年上半年根据我国中部6个省市的调查结果显示：高血压患者的服药率、控制率、知晓率分别为69.5%、26.3%和16.2%[2]，处于较低水平。有效的降压治疗可明显降低脑卒中及心血管事件的危险性[4]。在高血压的管理和防治中，防治高血压最有效的途径是社区防治，社区和社区卫生服务中心在知识传播、高血压患者检出和管理中发挥着举足轻重的作用[5]。戴引等[6]将1531例原发性高血压患者进行社区综合管理，结果显示，管理后高血压患者知晓率、治疗率、达标率较管理前明显提高（P
社区医师是接触患者最早、最多、最广泛的医师群体，对慢病管理有一定的工作基础和经验，也有较多的时间来对患者进行健康教育和督导检查患者遵医情况，但社区医师对专科疾病的防治知识有一定的局限性。本研究干预组采用三级医院和社区卫生服务中心合作，整合了社区的人员、地利优势和三级医院的技术、设备优势，共同做好社区高血压患者的管理。通过对高血压患者建立健康档案，制定个性化的管理方案，反复多次的健康教育，以及成立高血压俱乐部，带领高血压患者一起运动，并由社区医师定期上门检查督促患者遵医情况等措施，大大提高了患者的遵医行为。对于病情较重或复杂的患者，及时转诊至三级医院，使患者得到及时有效的救治。同时，通过三级医院医师对社区医师的培训，以及在共同对高血压患者的管理中，社区医师的能力也得到了提高。所以，三级综合医院与社区医院共同合作对社区高血压人群进行管理，可以合理利用医疗资源，可提高高血压患者的依从性，有效控制血压，改善生活质量。
参考文献
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[5]苏宁，王亚东，陈琦，等.北京市城区高血压和糖尿病患者社区管理现状[J].中国公共卫生，2010，26（7）：900-901.
【1】2016 中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识
由中华医学会神经病学分会和脑血管病学组组织专家全面查阅国内外文献、多次反复讨论后对常用风险评估工具的选择达成共识性推荐意见如下，以便于临床应用。
专家共识：
（1）推荐使用ABCD2评分法或ABCD3一Ⅰ评分法对TIA患者进行卒中风险评估；由于较高的影像要求，ABCD3一Ⅰ评分法更适用于院内神经专科医师对TIA患者的危险分层。
（2）推荐临床应用Essen量表或SPI一Ⅱ量表评估缺血性卒中患者长期复发风险，但二者的预测作用有限。
（3）应进一步建立和完善适合国人的缺血性脑卒中/TIA二级预防风险评估量表。（指南详见--2016 中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识）
【2】AAN最新指导意见：PFO的卒中复发预防该不该推荐封堵术？
美国神经病学学会近日更新了关于复发性脑卒中和卵圆孔未闭的实践报告，并发表于神经病学杂志。在本次更新中，学会强调了不要常规对隐源性卒中的卵圆孔未闭患者实施经皮封堵术。
主要执笔者，来自宾夕法尼亚大学医学院的Steven R. Messé指出：“卵圆孔未闭（PFO）是一种很常见的问题，而关闭PFO这一操作可能导致潜在的严重并发症。”他表示，本次更新是因为他们相信患者教育是非常重要的，他们应当知道PFO很常见，并且卒中复发的风险很低。
指南推荐要点：
1，临床医生必须建议患者仔细考虑经皮PFO封堵术，患有PFO是一个常见问题，大约每4人中便有一例。想要确定卒中或TIA是否由PFO导致是很困难的。关闭PFO对降低卒中风险的有效性仍不确定，并且虽然少见，但这一操作可能导致潜在的严重并发症（A级推荐）。
2，临床医生不应该在研究之外的场合给隐源性缺血性脑卒中的PFO患者常规实施经皮封堵术（B级推荐）。在极少数情况下，如尽管进行了充分的药物治疗，并且并未发现其他已确认的机制，发生了复发性卒中，如果可用，医生可以提供AMPLATZER PFO封堵器进行治疗（C级推荐）。
3，在没有其他抗凝指征时，对于隐源性卒中和PFO患者，医生可以定期提供抗血小板药物而不是抗凝药物（C级推荐）。
4，在少数情况下，如卒中复发的同时患者正在接受抗血小板治疗，医生可以给隐源性卒中和PFO患者提供抗凝治疗（C级推荐）。（指南详见--AAN最新指导意见：PFO的卒中复发预防该不该推荐封堵术？）
【3】2015中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范
由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会在循证医学指导原则下，参考国际规范并结合我国国情，依据 2011 年中国缺血性脑卒中诊治指南使用经验和新的研究证据编写了该指导规范。
推荐意见：
1. 微导管超选造影证实血栓长度 >8mm、后循环病变、心源性栓塞、静脉溶栓无效及其他影像学证实为大血管闭塞患者， 建议优先机械取栓（Ⅰ类，证据水平 C）。
2. 选择机械取栓时，支架取栓系统（如 Solitaire 和 Trevo）通常优先于螺旋取栓器（如 Metci）（Ⅰ类，证据水平 A）。与支架取栓系统相比，Penumbra 的相对有效性尚不
明确。
3. 经过严格选择后的患者可以在有条件的医院，单独使用 Solitaire，Penumbra 和Trevo 取栓或与药物溶栓联合使用（Ⅱa 类，证据水平 B）。
4. 除 Solitaire、Penumbra 和 Trevo 之外的机械取栓系统的作用尚不肯定（Ⅱb 类，证据水平 C）。
5. 机械取栓后，残余狭窄明显，建议术中造影观察（>10 分钟），如发现血管闭塞，建议一期行血管内成形术。（指南详见--2015中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范）
【4】中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2016年）
急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 （recombinant tissue plasmmogen activator， rt-PA） 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国 和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。？
近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为 1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。
为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外t疗急救转运网络， 组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。
【5】2016 加拿大卒中最佳实践建议：卒中后过渡护理的管理
2016年7月，加拿大心脏与卒中基金会（HSFC）卒中最佳实践建议委员会更新了卒中后过渡护理的管理指南，该指南综合了最新证据摘要和循证建议，目的是为患者，患者家庭和照护者提供支持，教育和技能培训。（指南详见--2016 加拿大卒中最佳实践建议：卒中后过渡护理的管理）
【6】内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议
2009 年，中华医学会老年医学分会联合中华医学会呼吸病学分会联合了《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》（以下简称《中国专家建议》），2015 年对该《中国专家建议》做了更新，发表在《中华老年医学杂志》和《中华结核和呼吸杂志》上。该《中国专家建议》结合国际相关研究的数据和建议以及国内相关研究和临床实际情况，对内科住院患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） 的现状进行了全面的介绍。同时对VTE 预防措施的有效性和安全性进行了介绍。重点对内科住院患者VTE 的预防指征及策略进行了详细的推荐，且对于特殊人群如重症监护室（intensive care unit，ICU）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、脑卒中、肾功能不全等人群的VTE 预防方法提出了指导性意见。在《中国专家建议》中还有两个附件，一个为肝素的不良反应――肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的处理原则，另外一个为预防失败而发生VTE 的治疗原则。
本组病例选自2012年2月-2015年2月来天津市口腔医院急诊科就诊的口腔急症患者864例,其中男性542例,女性322例;年龄65-86岁，平均年龄72.54岁。本组病例中，无基础性疾病者126例(14.58%)；有高血压心血管病史者268例(31.02%)；脑血管病史260例(30.09%)；糖尿病史210例(24.31%)。本组病例中有两种以上基础疾病者401例，占有基础疾病738例的54.34%。
1.2研究方法
通过对来我院急诊科就诊的864例老年人口腔急症患者随机分成两组，其中未实施风险评估432例；实施风险评估432例。按性别、年龄、就诊时间、基础健康、口腔急症病种、治疗方法、治疗中、治疗后是否出现严重危象进行分项登记，进行回顾性研究。根据两组病例中出现的医疗风险而采取的措施，以及治疗前进行风险评估后制定出针对研究对象可能出现的医疗风险进行评估，制定出预防医疗风险的措施，根据具体措施应用到每一名患者的治疗中，确保老年口腔急症患者的医疗安全。
2.结果
2.1病种分布
本组864例病例中，急性牙痛384例(44.45%)，其中急性牙髓炎268例，病程3-8hr；急性根尖炎116例，病程8-48hr。牙源性蜂窝组织炎230例(26.62%)，其中颊间隙感染98例，眶下间隙感染72例，嚼肌间隙感染36例，颌下间隙感染21例，多间隙感染3例；颌面部创伤152例(17.59%)，其中软组织损伤106例，硬组织损伤46例(牙及牙槽骨损伤32例，下颌骨骨折11例，颧骨骨折3例)；牙源性出血56例(6.48%)，其中拔牙后出血42例，顽固性牙龈渗血12例；复发性颞下颌关节脱臼42例(4.86%)。
2.2两组患者的医疗风险统计结果
通过回顾性研究结果发现在未实施医疗风险评估组，患者因既往心脏病史引发术中、术后出现心律失常36例；因既往高血压病引发严重出血58例；因既往糖尿病史继发感染86例。实施医疗风险评估组通过采用预防措施，未发生严重的医疗风险。
2.3预防措施
治疗前、中、后采用心电监护367例，占42.48%；呼吸道监护184例，占21.30%；治疗全程心理干预658例，占76.16%。实施治疗后1hr观察668例，占本组病例的77.31%；术前、术后实施健康宣教864例，占本组病例的100%。通过治疗前风险评估和治疗中实施预防措施，本组病例均未发生严重的并发症，确保患者的生命安全。
3.讨论
3.1老年人口腔急症的特点
老年人随着年龄的增长和器官的老化，口腔疾病成为影响生活和健康的常见疾病。主要病症为急性牙痛、牙源性蜂窝组织炎、颌面部创伤、牙源性出血、颞下颌关节脱臼。由于年龄和基础健康以及合并其他系统的疾病而长期服药病史的影响,老年人口腔疾病的疗程和转归不像其他年龄组那样规律。同时心理和生理上的原因使他们对口腔急症治疗的耐受性明显降低。突出表现为就医主动性差，恐惧治疗带来的痛苦；担心疾病的转归危及生命安全；厌烦多次的复诊以及顾虑医疗费用的不足等。基于上述特点，在老年人口腔急症的治疗过程中容易突发心肌梗塞、脑血管意外、呼吸道梗阻、感染性休克、顽固性口腔出血、颞下颌关节脱臼等严重的并发症。因此对老年人口腔急症术前医疗风险的评估与预防措施的实施是确保医疗安全的关键。
3.2治疗中存在的风险
(1)无陪伴老年口腔急症患者的风险：由于老年人行动不便，记忆力差，就诊时对所发生的病情不能详细的描述，对医生的治疗方案和病情转归不能充分的理解及合作。在就医流程上由于无人照顾易发生跌倒损伤，治疗后无人陪护观察，健康宣教的依从性差，不能有效的配合治疗。(2)人体衰老后都伴有不同程度的器官功能降低和病理改变，特别是老年人伴有的心血管疾病、中枢神经系统疾病和糖尿病等，由于基础疾病的存在会导致患者的免疫力低下，治疗时会因恐惧感而引发血压增高和心率加快，增大了发生心肌梗塞、脑血管意外的可能性。(3)长期服用抗凝药物的老年患者可加剧颌面外伤治疗中的出血控制难度。长期糖尿病患者可加重颌面部炎症的发展，治疗时应延长抗炎的治疗时间[4]。(4)老年人由于神经系统的退变而使吞咽功能较其他年龄组均有所下降，在口腔急症治疗时应注意防止患者发生误吸，导致呼吸道梗阻而危及生命。(5)对于老年习惯性脱臼的患者，由于骨骼的脆弱和牙齿的松动，治疗时有发生颌骨骨折的风险，关节复位过程中松动牙齿的脱落易发生误吸，阻塞呼吸道而危及生命。
3.3治疗风险的评估方法
医护人员首先要详细了解患者全身疾病史,以及当前的具体病情及心理、精神状态,进行综合评估。针对每一个患者找出现存和潜在的隐患风险。对急性牙痛的患者要作好鉴别诊断，特别是与三叉神经痛的鉴别，老年人牙髓炎的定位难度较大，要反复进行冷热试验，确定好牙位后方可治疗，治疗中应选用对心脏有保护作用的利多卡因，以避免刺激心脏；对急性牙源性蜂窝组织炎症应做血液的生化检验，评估好是否伴有全身的菌血症或败血症。对已形成脓肿的病例应尽早行脓肿切开术。静脉应用抗菌素时应做好药敏试验，采用卧位输液，并随时进行观察。对于颌面部创伤患者应严格控制出血，做好生命体征的监测，检查是否伴有其它部位的合并伤。软组织损伤应及时进行清创缝合，对骨折患者及时控制出血后收住院治疗。通过医患沟通了解患者对所患疾病的理解，就诊的流程以及对疾病转归的期望和信心，避免因对治疗产生的紧张、畏惧感而引发的全身不良反应。对无陪伴的老年患者医护人员必须与其家属取得联系，情况允许下等待家属到来后再实施治疗。对情况不允许家属到院的患者，也应通过电话告知家属治疗的内容及风险，以取得患者和家属的知情和理解。
关键词 心血管疾病；跌倒；预防；风险管理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.048
作者单位：063000唐山市河北省唐山市工人医院护理部
郑淑梅：女，本科，副主任护师，护士长
通信作者：杨秀兰，女，本科，主任护师，护理部主任
Application of nursing risk managementin the prevention of falling in cardiovascular in-patients
ZHENG Shu-mei，CAO Hong-xia，YANG Xiu-lan，et al
（Tangshan Gongren Hospital，Hebei，Tangshan063000）
AbstractObjective：To investigate the effect of nursing risk management in the prevention of falling in cardiovascular in-patients.
Methods：The experimental group included 4508 cases from May 2010-Aug.2011，in which prevention of falling risk management process was esteblished，the research includes fall risk identification，risk analysis，risk evaluation，strategy implementation，effects assessment.The control group include 5794 cases from Feb.2008-Mar.2010，in which prevention of falling method was only according to the routine nursing.
Results：In control group，there were18"falling over" cases，the falling incidence rate was 0.31%，and in experemental group，there were 4"falling over" cases，the falling incidence rate was 0.11%.the difference of two groups has statistically significant （P＜0.05）.
Conclusion：Prevention of falling risk management process can effectively reduce the in-patients′ falling risk.
Key wordsCardiovascular disease；Fall；Prevention；Risk management
病人在住院期间不慎跌倒是很常见的意外事件，跌倒的发生不仅易于造成病人身体上的损害，加重病情和经济负担，更可能埋下医疗纠纷的种子，成为引发医患关系不和谐的重要因素。有研究显示［1］，超过65岁的住院病人发生跌倒的几率近30%，80岁以上患者跌倒发生率更高，可达50%。如何防范病人住院期间发生跌倒，是考察医师、护士及陪护人员等能否具备正确识别跌倒风险能力和有效预防跌倒发生的专业化水准。当前国内尚没有形成一整套院内跌倒预防预案，我科于2008年开始尝试医院内跌倒防范的办法，于2010年起采用循证方法不断分析心内科住院病人常见跌倒因素，运用风险管理方法，有效地降低了住院跌倒的发生率。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料将2008年2月~2010年3月我院住院病人5794例设为对照组，男3324例，女2470例；年龄29~87岁，平均（65.70±6.81）岁，其中65岁以上3620例，65岁以下2174例；疾病构成：冠心病3385例，心律失常951例，先天性心脏病87例，合并高血压病1324例，合并脑血管疾病337例，合并糖尿病2419例，心脏瓣膜病964例。 选择2010年5月~2011年8月住院病人4508例为试验组，男2946例，女1562例；年龄27~85岁，平均（63.41±7.51）岁，其中65岁以上2630例，65岁以下1878例；疾病构成：心律失常879例，冠心病2785例，先天性心脏病36例，伴有高血压病982例，伴有糖尿病1321例，合并脑血管疾病367例，心脏瓣膜病927例。两组病人在年龄、性别和疾病构成方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1试验组住院病人在常规防跌倒护理基础上增加专科化风险管理流程内容，即课题组成员通过对2008~2010年间跌倒事件进行回顾性分析找出导致跌倒的因素，运用“头脑风暴法”，确定了21种跌倒危险敏感检测因子，参照护理部根据Morse制定的跌到评估表［2］，修定了“心内科住院预防跌倒护理评估表”，制定“心内科高危跌倒预防措施”及“心内科高危跌倒预防宣教单”。护理人员对住院病人进行系统的跌倒风险管理评级，对于Ⅰ级及以上跌倒危险者，实施跌倒高危风险管理，床尾悬挂警示牌。具体做法：（1）确立高危风险病人。既往有晕厥史者、高血压病、恶性心律失常、肢体活动障碍者、使用降压药、利尿药、降糖药或镇静药者，年龄≥65岁。（2）建立跌倒风险评估流程。病人新入院时根据“心内科住院患者预防跌倒护理评估表”，进行风险评估，逐项赋分：年龄≥65岁记5分；身体虚弱记2分；在家或住院有跌倒病史1次记2分，2次记4分；有意识障碍者记1分；睡眠紊乱或使用镇静安眠药物的记2分；有过性低血压的记3分；平时需要口服降压药的记1分，需要静脉给于扩血管药的记2分；平时需要口服降糖药的记1分，需要应用胰岛素类药的记2分；使用易导致嗜睡药物的记2分；使用利尿药物的记2分；肢体活动障碍者记2分；合并有慢性病的记1分。总分30分，危险度评级1~3级，7分以下为无危险；7~10分为低度危险；≥16分为高度危险。达到跌倒低度危险及以上者，床尾贴防跌倒标识［2］，向病人家属讲解预防跌倒的措施并加护床档，嘱家属陪伴，同时签署知情同意书留存病例中。对有跌倒高度危险者落实床头交接班，重点进行危险因素的交接。当治疗用药、病情发生变化或外出检查时再次评估，根据风险度决定采取何种管理策略，并判定防范措施的优先顺序。（3）个性化跌倒预防策。对服用易致平衡及协调能力发生改变药物者必须强调用药后注意事项，如嘱应用降压药的老年人，尽量避免由卧位突然站立，对患有易跌倒疾病者做好健康知识宣教，如高血压病病人易出现性低血压，嘱改变时要做到3个“半分钟”；有反射性晕厥病史者，应避免久站、久卧或长时间滞留高温环境中（桑拿、沐浴）；有吞咽性晕厥病史者，应细嚼慢咽，避免过硬或刺激性食物刺激食管和胃部迷走神经；对有咳嗽性晕厥病史者，除服用止咳药物外，嘱病人发病时用手扶持固定物以防跌倒；对排尿性晕厥者，嘱其睡前少饮水，不憋尿；对消化道出血者，需绝对卧床、避免突然更改，监测生命体征、血红蛋白、便潜血，根据每次大便量估计出血量等；对需要介入手术者，使用平车推送，并加好床档，以免出现迷走反射而出现坠床。（4）加强巡视。尤其是15∶00~21∶00及0∶00~7∶00这两个时间段，病人离床活动较多，护理人员相对较少［3］，要求病人离床活动时需有人陪伴或使用呼叫器通知护士。
1.2.2对照组仅实施常规性入院宣教，并按照医院常规“住院跌倒评估表”进行跌倒风险的评估和常规性防跌倒护理。
1.3效果观察统计两组病人跌倒发生情况，包括病因性跌倒。
1.4统计学处理采用spss 12.0统计学软件对所得数据进行统计学分析，计数资料的比较采用Fisher确切概率法检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
3.1跌倒评估表的专科化能够更加有效预测跌倒的风险心脏病人多为中老年，多数合并糖尿病及脑血管疾病，治疗期间易于发生性低血压、晕厥、低血糖等症状，且多有肌张力低、反应能力差、平衡能力及协同运动能力障碍；心血管常用药物常常会干扰前庭功能，影响病人的感知力、稳定性，有些甚至引起直立性低血压，这些因素均增加跌倒的危险性。目前通用的医院内跌倒风险评估及管理方法缺乏针对性，难以准确反映病人跌倒风险的大小并进行有效的管控。为此我们针对心脏病病人的特点，制定了专科化的“心内科住院预防跌倒护理评估表”。对同一病人按“住院跌倒评估表”风险评估分值为4~6分，而根据我们制定的专科化“心内科住院预防跌倒护理评估表”风险评估分值为10~13分，风险分值的增加使护理人员对于跌倒风险的预警显著增强。
3.2个性化措施可有效降低病人跌倒风险有研究表明［4］，个性化跌倒防范预案能有效减少住院跌倒事件发生。我们认为跌倒风险管理的内涵在于：正确评估，积极预见，针对每个环节，采用多种针对性防范措施，将风险降到最低。本研究显示，通过跌倒风险的评估和完善的防范措施、管理流程，心内科病人院内跌倒发生明显减少，同时也使家属能够认识到病人自身存在的风险和医护人员的努力，减少因意外跌倒引发的纠纷。专科化风险管理方法的开展，促进了护患交流，使患者感到自己从一入院即被尊重、受到重视，在心理上拉近了与医护人员的距离，有利于营造更加融洽的护患关系，同时医护人员在一定程度上也实现了自我保护。
3.3加强沟通和健康宣教是风险管理工作的重要保证本组1例主动脉夹层住院病人，自认为年青、身体强壮，不顾医护人员要求绝对卧床的劝告，擅自如厕时发生晕厥。研究证明［5］，对患者及照顾者定期进行且持续的给予个体化健康教育是防跌倒管理的重要内容。因此，我们除了熟知哪些疾病和相关因素容易造成病人跌倒外，还要特别加强与病人和家属的沟通，让他们真正意识到自身潜在的跌倒风险，并要反复强化，使他们不断加强自身安全意识，多方面将风险防范工作落实到位。在这一工作中，护理人员的沟通能力非常重要，应把握好谈话时机、环境和技巧，使告知内容真正被理解和接受。
参考文献
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近年来，随着社会环境的变化，危险因素的增多，我国心血管病发病率逐年上升，2012年心血管疾病患者已达2.9亿人，且存在庞大的后备人群，心血管病已成为威胁我国居民生命健康最常见的慢性病之一[1]。血管结构与功能改变是心脑血管疾病病发、进展为主要原因，及早发现这种变化，给予针对性的干预，对于防止心脑血管病具有重要意义。肱动脉～踝动脉脉搏波传导速度检测（brachial ankle pulse wave velocity，baPWV，以下简称脉搏波传导速度检测或PWV）是检测动脉弹性与功能重要技术，具有无创、敏感性强、快捷高效、重复性好、廉价等优点，本文旨在分析其在心血管病早期筛查中的应用价值，并概括相关研究进展。
1 资料与方法
1.1一般资料 筛选我院2012年2月～2014年2月，健康体检中心进行体检者500例。其中男232例，女268例，年龄18～73岁，平均（45.3±11.8）岁。排除标准：①体检前确诊为冠心病、心肌梗死、高血压等心血管病，以及肝肾疾病；②检测前依从性差，有吸烟、饮酒、和刺激性浓茶或咖啡等情况。
1.2方法 检查前1d，医嘱患者规律作息，戒不良嗜好如吸烟、饮酒，次日至体检中心4h前禁止大量有氧运动。检查采用动脉硬化检测仪，医嘱患者平卧于受检床，静吸5min，促心绪平稳，采用问答方式进行问卷调查，收集相关资料输入至仪器，而后选择仪器自备血压袖带传感器，围于患者上臂与踝部，安装心电、心音传感器，检测PWV。重复3次，机器计算取其均值，留档，所有患者分不同时间段重复检测。
1.3风险评估 测算左右两边体侧，PWV均值：①轻度异常，PWV>1400cm/s；②中度异常，PWV>1700cm/s；③明显异常，PWV>2000cm/s。
2 结果
2.1一般资料比较 除年龄、心率、舒张压外，男性身高、体重、BMI、收缩压、脉压差均高于女性。
2.2PWV水平性别、年龄分布 男性左右侧PWV均高于女性，高于总体，男性、女性、总体左侧高于右侧，（见表1）。男性、女性PWV均随着年龄的增长而上升。
2.3PWV风险等级分布 女性正常率高于男性，≤45岁正常率高于>45岁，≤45岁者轻度异常率、中度异常率、明显异常率低于>45岁者，（见表2）；男性、女性异常率均随着年龄的增长而上升。
2.4PWV相关系数分析 就统计资料进行多元线性回归分析，年龄、收缩压、心率、性别、平均动脉压、脉压与PWV值相关（见表3）。
3 讨论
心血管病已成为人类健康的头号杀手，现在我国心血管患者数仍在持续增加，每天因心血管病死亡9千余人，每10秒钟就有1人死于心血管病。每5个成年人中就有1个心血管病患者。我国每年死于心血管病的约350万人，占总死亡原因的41%，居各种疾病之首。心血管病以冠心病、高血压为典型代表，动脉以硬化是最重要的病理变化之一，研究证实其为血管壁早期损害的综合表现[2]。PWV在心血管病筛查、诊断中的重要意义包括：①对高血压患者早期血管损害、治疗与预后评估提供依据[3]；②为一般人群心血管事件风险评估提供依据；③对终末期肾病进行预测。本次研究中，受检患者均为一般人群，尚未确诊心血管疾病，结果显示异常者占43.20%，成为心血管病风险人群，PMV在心血管病疾病筛查、风险预测中具有重要意义，是体检必备技术之一。
脉搏波传导速度与动脉管壁粘弹性、血管直径与管壁厚度、血液密度有关，后两项因素变化幅度较小，对脉搏波传导速度影响不显著，故PWV可直接反映动脉血管粘弹性[4]。本次研究中，男性PWV均值高于女性，左侧高于右侧，且PWV随着年龄的增长而上升，符合动脉血管内皮功能生理特征，反映PWV检测指标较客观。
PWV可独立预测心血管病发生风险，可筛查早期动脉硬化，研究证实PWV水平每增加350cm/s，心血管事件发生率上升1.4～1.5倍，同时PWV还是原发性高血压独立预测因子[5]。
PWV水平与年龄密切相关，在55岁以前，男性PWV略高于女性，进入55岁后，PWV均值快速上升，性别差异基本消失，这可能与对血管功能具有保护作用的雌激素分泌迅速减少有关。除年龄、性别外，PWV还存在诸多因素影响，如体重、血压、吸烟、高血脂、糖尿病等，与动脉硬化危险因素存在高度相似，本次研究中年龄、收缩压、心率、性别、平均动脉压、脉压与PWV值相关，与多数学者研究结果基本相同[2，4-5]。PWV在心血管病高危人群定位、危险因素筛查中具有重要意义。
参考文献：
[1]王鲁豫.亚健康研究进展[J].中外医疗，2009，07：152-153.
[2]岳磊.动脉粥样硬化斑块失稳破裂的粘弹性动力性研究和临床应用[D].山东：山东大学，2010：44-47.
目前全球有多个心血管疾病危险初筛工具，包括Framin gham危险评估模型、欧洲SCORE危险评估模型、WHO/ISH风险预测图、中国缺血性心血管疾病危险评估模型等。Framin gham危险评估模型应用最广泛，但该模型高估了我国人群的心血管风险。
武阳丰等建立了国人缺血性心血管发病危险的评估方法和简易评估工具，危险因素包括年龄、性别、血压、总胆固醇水平、超重与肥胖、糖尿病和吸烟。该量表适用于35～59岁人群，可以预测该人群未来10年心肌梗死、脑卒中和心血管疾病死亡的风险。年龄≥60岁人群为心血管疾病高危人群，但使用该量表常低估其未来10年心血管疾病危险，对该人群应更积极干预危险因素。该量表见图1～2。
心血管疾病相对危险评估
上述危险评分工具计算的是个体未来10年发生心血管事件绝对风险，由于年龄是预测心血管事件最重要的因素，对年轻个体来说，尽管未来10年心血管事件绝对风险低，但相对于同龄人，可能患病风险增加了数倍，因此，2008年中国医师协会内科医师协会心血管医师分会和中华医学会心血管病学分会组织相关临床和流行病学专家共同制定了“心血管疾病相对危险评估量表”，强调与同龄健康个体比较，未来10年心血管疾病相对危险增加的倍数。健康个体未来10年冠心病平均危险和相对危险量表使用方法见表1，图3。
根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者患心血管疾病风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。2002年美国心脏协会心血管疾病一级预防指南建议：＞40岁，个体应至少每5年进行1次危险评估。
专家建议
年龄＞40岁个体应至少每5年进行1次危险评估。有＞2个危险因素[年龄(男＞45岁，女＞55岁)、早发冠心病家族史、高胆固醇或低高密度脂蛋白胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖]的个体，应每年进行1次危险评估。
危险评估推荐使用国人缺血性心血管病综合危险评估模型，所有＞40岁个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”，了解其心血管疾病的相对危险程度。
相关链接
动脉功能无创检测在一级预防中的应用
加强筛查和早期诊断动脉硬化病变是提高心血管疾病防治水平的关键环节。近年来，大量证据显示，早在动脉管腔出现明显狭窄或闭塞性病变之前，动脉血管壁就已经发生功能和(或)结构改变。早期筛查并积极干预功能异常的大动脉，有助于延缓甚至避免管腔病变的发生。目前公认的无创动脉功能检测方法主要为动脉脉搏波传导速度(PWV)。动脉结构检测方法主要有颈动脉内中膜厚度(C-IMT)和踝肱指数(ABI)。
ABI ABI是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，＜0.90为异常。注意除外主动脉缩窄、多发性动脉炎、主动脉夹层等继发疾病引起的ABI异常。通常认为ABI在0.41～0.90时提示血流量轻到中度减少；ABI值≤0.40时常提示血流严重减少。ABI异常增高(＞1.3)时，可能提示下肢动脉僵硬度增加。与下肢动脉造影相比，ABI诊断下肢动脉疾病具有很高的敏感性、特异性和准确性。阳性预测值为90%，阴性预测值为99%，总的准确率98%。
随着对ABI研究地不断深入，该指标不仅局限于对下肢动脉疾病的诊断，作为心血管系统风险评估的重要指标，与心血管疾病病死率以及全因死亡率密切相关。ABI应成为所有动脉粥样硬化疾病高危人群的常规筛查项目之一。
C-IMT 颈动脉IMT是采用高频B型超声探头测定的颈动脉腔-内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离。一般取颈总动脉分叉处近端远侧壁1.0～1.5 cm处测量。根据2003年“欧洲高血压治疗指南”，颈总动脉IMT≥0.9 mm确定为内中膜增厚。在测量IMT之前，应先检测颈动脉粥样斑块形成情况，选择没有斑块处测量IMT。越来越多的证据显示，颈总动脉IMT和颈动脉硬化斑块是心脑血管事件危险性的独立预测指标。颈动脉IMT每增加0.1 mm，患者发生心肌梗死的危险性增加11%。颈动脉IMT可用于评估整体心血管危险水平。
PWV PWV是反映动脉僵硬度的早期敏感指标，是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素。目前多采用测定颈动脉-股动脉PWV(cfPWV)和肱-踝动脉PWV(baPWV)。健康成人一般cfPWV＜900 mm/秒，和baPWV＜1 400 mm/秒。cfPWV增大提示主动脉硬度增高，baPWV增大提示大动脉和外周动脉的硬度增加。
2心血管疾病的主要危险因素检出情况
本组心血管疾病的主要危险因素检出率依次为：超重（占52．4％）、高甘油三酯（占31．5％）、高尿酸血症（占19．3％）、高血糖（占14．7％）、高血压（占10．0％）、高胆固醇血症（占0．8％）等，其中男性的心血管疾病的主要危险因素检出率依次为超重（占56．2％）、高甘油三酯（占33．3％）、高尿酸血症（占21．2％）、高血糖（占14．8％）、高血压（占10．7％）、高胆固醇血症（占0．1％），女性的心血管疾病的主要危险因素检出率依次为超重（占20．0％）、高甘油三酯（占15．9％）、高血糖（占13．9％）、高胆固醇血症（占7．2％）、高血压（占3．6％）、高尿酸血症（占3．2％），不同性别受检者的心血管疾病的主要危险因素排序不同，且检出率比较有统计学差异；除高尿酸血症的检出率随受检者年龄增高而降低外，其余危险因素的检出率均随受检者年龄增高而增高。受检者中，具有1种心血管疾病危险因素者占30．7％、具有2种心血管疾病危险因素者占22．4％、具有3种及以上危险因素者占16．1％，男性具有1种心血管疾病危险因素者占31．7％、具有2种心血管疾病危险因素者占23．6％、具有3种及以上危险因素者占17．4％，女性具有1种心血管疾病危险因素者占22．4％、具有2种心血管疾病危险因素者占11．6％、具有3种及以上危险因素者占5．6％，男性具有心血管疾病危险因素的比例明显高于女性；随着受检者年龄的增高，具有多种心血管疾病危险因素者的比例也增高。
3讨论
