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患者32例，男26例，女8例。年龄50~82岁，平均69岁，均有高血压病史，入院时临床症状：肢体偏瘫22例，言语障碍10例，嗜睡5例，浅昏迷5例，中昏迷20例，深昏迷2例，头痛、恶心呕吐伴二便失禁4例。32例均有不同程度的颅高压表现。瞳孔表现：双侧瞳孔等大等圆10例，病侧瞳孔散大20例，双侧瞳孔散大，光反应消失2例，病理反应阳性者28例，病理反射消失4例，脑膜刺激征存在6例。GCS评分：3~14分，平均7分。头颅CT检查：（1）部位：基底节区出血17例，脑叶出血8例（包括额顶叶3例，颞顶叶2例，顶枕叶3例），双侧脑室出血者4例，基底节出血破入脑室3例。（2）血肿量：30~90ml之间，平均在50 ml左右。（3）中线结构：偏移者20例，无中线偏移者12例，经再次复查CT发现偏移5例。
2 治疗
入院后根据血肿量多少及部位决定手术与否，本组患者出血量在30~90 ml之间，均给予手术治疗，其中小骨窗开颅血肿清除术10例，术后血肿腔放置引流管，观察引流液的量及颜色，残余血肿用尿激酶处理；骨瓣开颅血肿清除术15例（其中去骨瓣减压7例），骨瓣开颅血肿清除加脑室外引流1例，双侧脑室外引流术6例，术后给予尿激酶经引流管注入，夹管3小时后，放开引流管，引流血肿，并观察引流液的颜色和量，术后CT显示血肿逐渐减少，于术后48~72小时拔除引流管，32例患者术后均给予脱水、止血、控制血压，防治肺部感染、尿路感染等，加强护理，维持水、电解质平衡及对症处理（其中行气管切开12例）。结果32例中死亡4例（死亡原因肺部感染2例，再出血脑疝1例，脑干功能衰竭1例），其余按日常生活能力（ADL)分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例，植物生存状态1例。
3 讨论
高血压脑出血作为神经内、外科急诊，其发病率、死亡率、致残率均很高。据统计在脑血管疾病中约占1/3，仅次于脑血栓形成而占第二位，而死亡率在脑血管疾病中却占首位，也是高血压患者的主要死亡原因之一。高血压脑出血的基本病理变化主要是：（1）由于血肿急性膨胀引起的占位效应和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛梗阻坏死。（2）血肿分解产物的损害作用，使血肿周围脑组织由远及近地发生水肿变性出血和坏死。出血的部位从高到低依次为壳核、脑叶、小脑、丘脑、桥脑及尾状核区[1]。主要的治疗方法分为内科保守和外科手术治疗，而外科手术治疗的目的是：解除血肿的占位效应缓解颅内高压以及血肿对脑组织的毒性作用。手术治疗的指征为幕上血肿大于30 ml。手术方式包括开颅血肿清除、穿刺抽吸血肿、锁孔手术（小骨窗开颅血肿清除术）、脑室穿刺外引流术等。而手术方式的选择我们支持根据血肿的大小和部位结合患者对内科治疗的反应年龄全身状况有无并发症，以及医院条件全面考虑，不能拘泥于某一种术式[1，2]。在本组病例中主要选择了脑室外引流术，小骨窗开颅血肿清除术以及骨瓣开颅血肿清除术3种手术方式，对出血量小，中线偏移不明显者采用小骨窗开颅血肿清除术，创伤小，直视下清除血肿，止血彻底，减压充分；对出血量大，中线偏移超过1 cm，采用开颅血肿清除，其优点是直视下清除血肿，视野广，止血彻底，血肿清除干净，术中可根据具体情况行去骨瓣，硬膜减张缝合，这样减压充分，降低颅内压，减少或避免脑疝的发生，能最大程度挽救患者的生命，但缺点是创伤大，患者恢复时间长，术后并发症多。而对脑室出血者多采用脑室外引流术，本组患者中有2例基底节区出血破如脑室者因年龄大（＞80岁）单纯给予脑室外引流术，也获得良好效果，这可能跟年龄大脑萎缩，颅腔空间大，手术创伤小有关。手术时机的选择：1981年中华医学会脑血管专题会议关于高血压性脑出血的四级病情分级：Ⅰ级神志清楚至昏睡，不完全偏瘫；Ⅱ级浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫；Ⅲ级中度昏迷，完全性偏瘫，患侧瞳孔散大；Ⅳ级深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征变化。我们认为Ⅱ级和Ⅲ级是手术的适应证，Ⅰ级是相对适应证，对那些出血量大者进行手术治疗，而出血量小者可动态观察；Ⅳ级患者不适合手术，本组患者中2例深昏迷患者全部死亡。最后是并发症的防治和康复治疗，主要是高热、肺部感染、应激性溃疡等需对症处理，加强护理，防止褥疮，维持血压稳定，控制颅内压，保持水电解质平衡。总之，高血压脑出血的外科治疗效果优于单纯内科治疗，及时清除血肿可解除占位效应和继发性脑损害，有利于患者的恢复，手术治疗的要点是正确掌握适应证和改进治疗方法。
参考文献：
【文章编号】1004-7484（2014）07-4432-01
高血压脑出血是中老年常见的危急症，病死率及致残率较高，手术治疗早期清除血肿能有效降低颅内压，术后严密的观察病情、精心的护理、有效的健康指导能显著降低病死率及致残率，提高患者的生存质量。我院从1996年以来护理小骨窗开颅治疗高血压脑出血189例，现将详细护理报告陈述如下：
1资料与方法
1.1临床资料
1.189例高血压脑出血患者，其中：男102例，女87例，均有明确的高血压病史，年龄在49-82岁之间，98例患者发病前有情绪激动，剧烈活动、劳累、饮酒等诱发因素，入院时意识障碍程度按GLS评分为：6分以下58例，9-11分89例，12-13分42例。189例高血压脑出血患者均由头颅CT检查确诊，出血量在30-150ml之间，平均出血量70ml。按出血部位分为幕上浅表型（壳核、外束、皮质下）出血72例，幕上深部型（丘脑、基底节区、内束及部分破入脑室出血117例。
1.2临床表现：入院时清醒10例，嗜睡32例，浅昏迷89例，昏迷40例，深昏迷18例，一侧瞳孔散大114例，双侧瞳孔散大20例，一侧椎体束征阳性176例，双侧椎体束征阳性23例，血压240-160/95-120mmhg之间，同时伴有不同程度的消化道出血24例，肺部感染95例。
1.3手术方法：小骨窗开颅手术治疗
2.结果
入院至出院时间段内存活174例，死亡15例，死亡原因为肺部感染9例、颅内再出血5例、颅内感染1例。出院后半年随访结果：86例得到完全恢复，29例需人帮助下行走，15例患者卧床不起但意识清晰，38例处于植物人状态，6例死亡。
3术后护理
3.1仔细观察病情特别是生命体征、意识瞳孔，伤口及引流液的变化，189例病人术后均进入外科监护病房（1）生命体征观察：严密监测体温、心率、呼吸及血氧饱和度的变化，避免血压过高诱发再出血，术后48小时内做到15至30分钟测量一次生命体征，将血压控制在21.3-18.7/12-10.7kpa，避免血压过高诱发再出血，同时注意血压不能过低，防止脑缺氧引起脑水肿。如患者体温过高则考虑是否存在肺部感染。（2）意识判断：术后病人均有不同程度的意识障碍，通过对答、呼唤及疼痛刺激来判断病人的意识程度，采用GCS评分法评定睁眼、语言及运动反应三者相加得分值评定患者意识障碍程度。（3）瞳孔观察：若出现一侧瞳孔散大，对光反应迟钝，且伴有血压进行性升高、呼吸慢、脉搏慢、意识障碍加深，可能出现继发性出血。术后有15例发生再出血，经抢救10例存活5例死亡。
3.2、引流管护理：手术完成之后，要控制好引流管位置，保证其低于患者血肿部位，若引流管过高会影响引流效果，同时让液体回流造成颅内感染；若引流管过低常引起拔罐效应。护理过程中要注意对患者进行头部固定，仔细记录引流液的颜色、流量等，若引流液流量大、颜色呈鲜红考虑术后出血，应及时告知主治医师进行处理。引流管安置期间，患者外出检查时应先夹管，防引流管脱落及液体反流入颅内引起感染。
3.3护理：患者手术完成回房休息时，要将患者平卧头偏向一侧，术后8小时或待患者意识清醒后，将床头稍微抬高15°～30°，从而帮助静脉回流，降低脑水肿和颅内压。
3.4呼吸道的护理：术后有9例因肺部感染死亡。应给予持续吸氧3-4L/min，严重缺氧时增加氧气流量。呼吸道分泌物应及时清除，病情允许的情况下进行翻身拍背，利于痰液排出。若患者出现呕吐，将其头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起吸入性肺炎。若昏迷状态下咳嗽与吞咽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出容易引起肺部感染，必要时应将气管切开，术后22例病人给予气管切开，气管切开病人的护理：①确保气管套管的牢固固定。②确保气管口的干燥清洁，敷料浸湿后要及时进行更换，每天至少要对套管进行2次清洗消毒。③定时给予吸痰，在吸痰前应该进行高流量氧气输入，若痰液呈粘稠状，应每小时向气管中滴药1次，给予超声波雾化吸入每隔4-8小时一次。④确保病人气道处于湿化状态，于气道口覆盖两层盐水纱布，避免细菌或灰尘被病人误吸。超声波雾化吸入每天至少3次，每次时间应在15～20min，从而让病人的痰液稀释易于排出，减少肺部感染的发生；
临床表现:①发病后均有不同程度的血压升高,其中最高达230/130mmHg。②意识障碍:神清及嗜睡28例,浅昏迷55例,中昏迷37例,深昏迷16例。
辅助检查:本组病例出血量30ml以下16例,30～60ml108例,60ml以上12例。出血部位:基底节区90例,颞叶10例,枕叶6例,顶叶18例,皮层区12例 。其中破入脑室系统36例。
手术时机:发病后6小时内手术者76例,死亡11例(14.5%),7～48小时内手术38例,死亡9例(23.7%),48小时后手术22例,死亡4例(18.2%)。
手术方式:全部在内科治疗基础上行手术治疗。大骨瓣开颅在全麻下于颞中回切开大脑皮层2～3cm,直视下进入清除血肿,彻底止血,残腔放置引流管,去骨瓣减压。锥颅置管血肿清除术以头颅CT血肿最大层面血肿长轴于头皮的交点或血肿中点于颅骨外投影最近点进入,钻孔引流则需切开头皮钻孔后置入引流管,术后引流不畅者可注入尿激酶3万～5万U,每日2～3次,促进血肿液化。脑室内有血者同时行脑室外引流术。
结 果
治疗结果:锥颅血肿清除62例,死亡9例(14.5%);钻孔引流26例,死亡4例(15.4%);开颅血肿清除及去骨瓣减压48例,死亡11例(22.9%)。
随访结果:半年后随访存活者,主要意识情感及日常生活能力分级法为ADL分级,Ⅰ级完全恢复日常生活,Ⅱ级部分恢复或可独立生活,Ⅲ级需人帮助,扶拐可走,Ⅳ级卧床能保持意识,Ⅴ级植物生存状态。Ⅰ级14例,Ⅱ级42例,Ⅲ级36例,Ⅳ级16例,Ⅴ级4例。
讨 论
正确选择每一个患者的手术适应症是降低高血压脑出血死亡率的关键环节。依据患者入院时的意识状态、出血时间、出血量、血肿部位、个体差异和血压变化及全身状况综合分析,然后选择手术时机和手术方式。出血量:通常皮质下,壳核出血>30ml、小脑出血>10ml即为手术指征。意识状态:意识状态是反映病情严重程度的主要标志,与疗效有直接关系。
1 资料与方法
1.1病例选择标准①2005年～2009年收治的急性重型颅脑损伤（gcs≤8分）②年龄16～64岁③受伤至手术时间在24小时内④完成了完整规范的病历病有出院后随访（2～3月）记录可查⑤严重复合伤病例不在此列。
1.2 临床资料 选择符合上述标准共60例。30例开颅术后并发肺部感染，根据症状、体征、肺部x线检查等确诊，其中男21例，女9例，平均年龄32.2±1.57岁；无肺部感染30例，其中男19例，女11例，平均年龄33.4±1.61岁。两组平均年龄经t检验无显著差异（t＝0.138 p＞0.05）。两组病人均按《颅脑损伤临床救治指南》[1]规定的手术指征、术式进行了开颅手术，两组间有明显的可比性。
1.3疗效评定 ①以格拉斯哥评分（gcs）[1、3]，对照两组近期疗效，评价生命预后。②随访2～3月以日常生活能力（adl）[2、3]评价功能预后。
2 结果
2.1近期疗效 术后第1天两组gcs无显著性差异（p＞0.05）术后第7天肺部感染组gcs平均7±0.35，无肺部感染组平均9±0.35，（t=13.2 p<0.01）。术后第14天，肺部感染组gcs平均8±0.36，无肺部感染组gcs平均11±0.35（t=19.7 p<0.01）。
2.2死亡率 手术两周后肺部感染组死亡8例（26.67%），无肺部感染组死亡2例（6.67%）（x2=3.94 p<0.05）。
2.3随访2～3月
良好率（adl1～adl3）：肺部感染组40.91%（9/22），无肺部感染组96.42%（27/28）（x2=16.1 p<0.01）。
不良率（adl4～adl5）：肺部感染组59.09%（13/22），无肺部感染组3.58%（1/28）（x2=16.1 p<0.01）。
依据回顾性病历分析，可见重型颅脑损伤开颅术后并发肺部感染，对患者的生命预后和功能预后有非常明显的副影响。
3 讨论
3.1 肺部感染影响疗效的机理及护理的重要性。肺部感染可影响气体交换、血氧饱和度下降，使脑供氧不足；肺部感染体温升高，使代谢增加，耗氧量增加，更加重脑缺血和脑水肿。体温升高可导致脑屏障通透性的改变，引起酸中毒和神经组织刺激性氨基酸释放量增加，自由基缓激肽增多，白细胞大量浸润，全身及局部免疫力下降，从而加速了脑组织坏死[3、4]，直接影响病人神经功能恢复和幸存者生活质量。对于肺部感染的预防和治疗，优质、规范护理从来就是不可缺少的重要环节，因此，临床护士务应满怀高度的责任感，发挥积极作用，以促进病人康复。
3.2危险因素及预防措施。并发肺部感染的危险因素有：①意识障碍各种反射减弱，甚至消失。②受伤早期呕吐频繁，呕吐物、血液、血凝块误入气管。③全身与局部免疫功能障碍。④进食困难，营养不良。⑤嗜烟或既往患慢性气管炎者。基本预防措施如下：①改善病室环境，经常通风，室内温度保持22℃左右，相对湿度60%，并进行紫外线空气消毒1/d。②昏迷病人采取侧卧或侧俯卧位以利咽喉、口腔分泌物引流。③加强口腔护理。④每2～3h翻身、拍背1次有利于痰液排出。⑤加强营养，予以高热量、高蛋白、高维生素饮食，对于昏迷病人和进食困难者早期给予鼻饲。⑥必要时给予静脉注射高价营养以提高机体抵抗力。⑦对神志清醒者指导病人进行有效咳嗽。
3.3肺部感染的治疗及护理要点：①密切观察病情变化，术后第1天应进行血常规、血生化，包括血气分析等各项检查，对发热病人行咽拭子，或痰培养及药敏试验，根据检验结果合理使用抗菌素，避免二重感染，加重病情。②对肺部感染病人进行小剂量短时间雾化吸入（长时间雾化可致病人血氧下降而加重脑缺氧[3、5] ），已达到稀释痰液，减少局部炎性渗出的作用。③对严重肺部感染、昏迷病人获痰液粘稠难以吸出者，应早期予以气管切开，气管切开术后应严密观察呼吸变化，注意伤口有无出血、皮下气肿、气管导管及呼吸道内有无梗阻等。每日更换消毒内套管3～4次。更换伤口敷料，防治切口感染。套管口覆盖双层生理盐水浸润的纱布，以保持吸入的空气有一定湿度，并防止灰尘或异物吸入，加重肺部感染。④保持气管套管通畅，视呼吸情况随时吸痰，为防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，每次吸痰不宜超过15秒，并且尽量避免刺激气管粘膜而引起剧烈咳嗽[3、6]。吸痰动作应轻柔，吸痰管插入气管深度适宜，边吸边转动，严防损伤气管粘膜，若痰液粘稠可先行雾化再行抽吸。每日定期检查肺部情况，如一侧局部痰鸣音明显，可将病人翻向对侧，拍背后放平，深插吸痰管吸除分泌物[3、6]。对于昏迷病人要随时保持头颅与躯干在同一轴线上，以免气管套管内口压迫气管壁引起出血、糜烂，甚至形成气管食管瘘[3、6]。对于采用气囊气管套管，呼吸机辅助呼吸病人，亦应每日定期放开气囊，以免长时间压迫气管壁，造成气管壁软化，缺血性坏死及气管食管瘘。总之，气管切开术在治疗重型颅脑损伤病人脑缺氧、脑水肿，以及肺部感染中是极为重要的措施。但是，若护理不周则弊多利少，会造成诸多严重并发症而危机病人生命，应引起医护人员高度重视。
参 考 文 献
[1]江基尧,朱诚主编.颅脑损伤临床救治指南[m].第1版.上海： 第二军医大学出版社,2002.
[2]王忠诚主编.神经外科学[m].第1版.武汉：湖北科技出版社，1998：689.
[3]江基尧.朱诚主编.现代颅脑损伤学[m].第1版.上海 ：第二军医大学出版社，1999，260，406-414.
我院2005年6月～2006年5月共做垂体瘤手术14例，男9例，女5例，年龄29～65岁。临床表现为头痛、视力下降、视野缺损、闭经、不孕、肢端肥大等。所有患者均治愈出院，未出现不良后果。
2术前护理
2.1术前访视术前一日常规对患者进行访视，评估患者一般情况，协助做好各项术前准备，了解其心理状态，对患者及家属进行相应的健康教育和心理护理，如介绍手术的目的、方法、安全性及其优点，向患者介绍成功病例，解除思想顾虑，减轻对手术的恐惧心理，增强治病的信心，积极配合治疗和护理。
2.2器械物品的准备准备好常规开颅器械包、经蝶手术器械、显微手术器械、显微镜、双极电凝器、双套吸引器，要保证所有器械性能良好。另外，根据不同手术医生习惯不同，准备各种不同器械。
3术中配合
3.1巡回护士配合热情接待患者进入手术室，检查核对术前准备，建立静脉通道（使用静脉留置针），协助医师做好各种穿刺，如中心静脉穿刺、动脉穿刺测压等，全麻平稳后，摆置好手术，取平卧位，肩下垫一海绵垫，使头后仰10°～15°。宽胶布固定头部，检查身体各部位，防止受压，同时检查静脉通道、导尿管是否通畅。协助医师摆置好术前调试好的显微镜，根据手术需要随时调整双极电凝器及吸引器负压的大小，密切观察病情变化，及时调整输液速度。
3.2器械护士配合术前15～30min洗手，整理器械台，与巡回护士共同清点脑棉，协助医师消毒铺巾，将吸引器、电凝器的连接线固定于手术台上。递小圆刀“V”形切开鼻小柱，根据需要选择大小合适的扩张器，扩张鼻腔，拓宽术野，咬骨钳咬除骨性鼻中隔，并留一小块备用，确认两侧蝶窦开口，充分显露蝶窦前后壁，用骨凿凿开蝶窦前壁，微型咬骨钳咬除部分蝶窦前壁，递双极电凝器、骨蜡止血。上显微镜观察，7号针头接1ml注射器穿刺，确认硬脑膜并十字切开，用刮圈刮除肿瘤，小杯盛少许生理盐水接取切下的肿瘤组织，送病检。肿瘤取尽后可见鞍隔塌陷，彻底止血后，用备用的骨性鼻中隔修补鞍底，并用医用耳脑胶封固，退出扩张器，3-0可吸收线缝合鼻小柱，凡士林纱条填塞双鼻腔。手术完毕。
4术后护送
[中图分类号] R473.5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-146-01
血压脑出血是老年人常见的急危重症,其发病率为脑血管疾病的20%,病死率高达248%[1],严重危害人类生命健康,是一种非常严重的疾病。由于高血压脑出血的发病急,症状多是突然出现,往往在数十分钟到数小时病情发展到高峰,因此根据病情早期进行手术治疗显得尤为迫切,也是降低病死率的重要手段。目前我们医院针对高血压脑出血临床开展最多的手术治疗方法主要是开颅血肿清除手术 ,手术的护理配合如下:
1 术前护理
1.1 确认病人在病人送入手术室时与病房护士共同核对病人身份,做好交接班工作:重点是病人生命体征、意识情况及目前所进行的急诊处理情况。手术病人的意识通常是不同程度的昏迷,这就应该和手术医生一起确认病人,另外病人发病到进入手术室时间很短,大部分病历不全,必要时仔细询问病人家属(如:病人体重、有无药物过敏史、有无配带假牙等等)。
1.2妥善安置病人颅脑急诊的病人常由于意识障碍而出现烦躁,因此,病人送至手术室后,应在麻醉医生和手术医生的协助下安全将病人抬至手术床上,病人双膝关节处用束脚带约束,必要时双手用约束带固定在床的两侧,防止病人坠床。
1.3密切观察病人 (1)生命体征:严密观察血压、心率、呼吸等生命体征,及时控制血压。(2)意识状态:注意瞳孔和意识的变化。(3)保持呼吸道顺畅:呼吸道阻塞会加重脑水肿,使颅内压升高[2],因此,病人进手术室后立即清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,予面罩吸氧。如果发现病人打鼾,且呼之不应,应警惕病人舌后坠引起窒息,应将病人头偏向一侧,必要时使用口咽通气道并给予吸氧。协助麻醉医师诱导插管给予过度通气,早期插管可促使脑血管收缩,减少脑血容量和脑容量,从而快速降低颅内压。(4)注意查看昏迷病人全身皮肤是否完整,如果发现有皮肤檫伤应如实记录并告知医生及时处理。
1.4 术前用物准备(1)器械:备常规开颅手术器械一套,(2)特殊用物:双极电凝,脑外科电钻、铣刀,头皮夹,普通、脑外科手术薄膜各一包,10ML空针2副,吸引器皮条,腔镜套2个,迨金氏空针1个,骨蜡1包,明胶海绵若干(3)药品:甘露醇250ml一瓶。
2 术中护理
2.1建立静脉通道迅速建立静脉通道,静脉通道是麻醉及手术中给药、补液、输血的生命线。用18号静脉留置针穿刺,静脉通道选择上肢较好,因药物从上腔静脉区域回流,能使药物作用起效快,而且必要时可在最短的时间内较多地输入液体。
2.2 手术在安置时,应在气管导管固定稳妥后告知麻醉医师做好相应准备;在医生的协助下将病人向上移,安装脑外科头架,用头托固定头部,托盘放于头端,移位时应动作轻缓,用力协调一致,防止导致血压骤然升高、麻醉气管导管脱出以及颈椎脱位等严重以外的发生。安置到位后,手臂自然置于体侧并压于身下的大包布下固定,静脉输液的上臂外展固定于搁手板上,束脚带固定于病人膝关节处。
2.3 消毒范围头部及前额。 消毒时应注意保护病人的眼睛,90%的手术病人全麻后双眼不能完全闭合,导致眼球外露。术前30min应用抑制腺体分泌的麻醉辅助药,也会引起球结膜干燥,应用盐酸金霉素眼膏联合3M手术贴保护双眼能显著减少手术后患者眼部的并发症[3]。
2.4 手术铺巾(1)小单对折,加一张治疗巾,铺置于病人头枕部下。(2)切口周围铺四张治疗巾。(3)切口处粘贴普通手术薄膜一张。(4)切口处铺一张小洞巾。(5)对准切口铺大洞巾,并包裹托盘上。(6)切口处粘贴脑外科手术薄膜一张。(7)治疗巾一张横折,用两把鼠齿钳固定于切口附近左右两侧用于台上放置双极、电刀和吸引器头。
2.5 术中巡回护士配合要点病人全麻后,脑血管自身调节机能下降,加之手术直接刺激,生命体征随时发生变化,巡回护士应严密观察病人的生命体征和血氧饱和度变化,如发现异常应及时通知术者和麻醉医生采取相应措施。术中使用甘露醇应注意,20%甘露醇是高渗液体,常温下亦会出现结晶,使用之前用温水加热使其溶解,静脉滴注甘露醇250ml必须在30min内输完,时间长则失去脱水利尿作用[4]。大出血病人应及时输血,以确保手术顺利进行。
2.6 术中器械护士配合要点脑外科手术是高难度手术准确熟练的配合能有效减少手术时间,这就要求器械护士在手术中准确有序地传递器械和所需物品。钻孔和锯骨板时会产生大量的热量,需用迨金氏空针抽吸生理盐水冲洗钻孔处以降温。洗手护士的每一项护理操作都于控制术中感染有直接关系并且抗生素大多数不易通过血脑屏障,因此在手术中必须严格遵守无菌操作原则,避免发生颅内感染。
参考文献
[1] 郑慧玲.微创颅内血肿清除术后的观察及护理[J]. 当代护士,2002,4:71.
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0379-01
重型颅脑损伤属于神经外科最为常见的病症，这一病症的病死率在临床高达30%～5O%，主要是由外伤、车祸以及意外事故等引发，在病症的发展过程中常出现迅速的继发性脑疝而导致患者的死亡，因此必须进行开颅手术以清除患者颅内的血肿、及时解除急性受压的脑组织情况，这是救治重型颅脑损伤患者生命及其重要的手段［1］。2010年1月～2010年7月我院一共收治重型颅脑损伤的手术病人34例，通过进行手术配合的顺利返回病房，现对相关情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料: 此次调查的34例重型颅脑损伤患者中男26例，女8例，年龄最小6岁，最大75岁，平均年龄28.3岁。GCS计分中3～5分9例，6～7分25例。全部患者由急诊科进行接诊后经CT检查确诊病症，其中急性的硬血肿并广泛性脑挫裂形成脑疝的13例，硬膜外血肿的患者8例，而颅内血肿的患者也为13例。
1.2 方法:(1) 手术中物品的准备:接到重型颅脑手术的急诊手术通知后，手术室的护士需要及时的对病情以及手术方案进行了解；准备好需要使用的手术间，调节好手术室的室温；动作快速的准备开颅器械，其中主要包括吸引器，颅骨电钻，磨钻，铣刀、单极电刀，头架，双极电凝，头圈以及固定架、手术头架、电动颅钻、双极电凝、吸引器、麻醉机、心电监护仪等［2］。同时要再手术前检测好各电器的性能，确保各种器具能够进行正常的使用，保证患者手术正常进行。(2) 患者的手术准备 接患者接入手术室时巡回护士需要根据手术通知单对患者的相关资料进行核对。重型颅脑损伤患者大多数会表现为昏迷或者躁动，因此巡回护士必须要对患者的坠伤或压伤做出相应的预防［3］。患者由护士建立手术中需要使用的静脉通道2根，在进行穿刺成功后惊醒患者肢体的固定，护士需要协助麻醉医师对患者进行全身性麻醉以及气管插管，并在成功后及时和手术医师以及麻醉医师一起安置患者处于手术，在安置时特别注意患者的呼吸以及循环是否出现改变，血管、神经、韧带以及肌肉是否存在损伤的可能，因此，患者在处于麻醉状态时进行的安置，护士要对患者进行手术存在的潜在危害性具有充分的认识，同时具备一定的鉴别能力，以防止患者发生各种并发症以及出现后遗症。不仅要保证患者在手术进行中正常呼吸循环的功能，还有避免出现血管、神经、韧带以及肌肉损伤，同时还要不影响手术医师的手术操作。对患者放置2～3条的静脉通道，在必要时可选择患者进行颈外静脉穿刺或者是深静脉插管，还要保证患者的静脉通路的通畅，在患者的口腔分泌物出现较多时必须立即进行清理患者的呼吸道，随时保持患者的呼吸道通畅以及氧气供给，同时对于躁动的重型颅脑损伤病人及时加以相应的制动，防止再次出现损伤以及坠床，特别是开放性重型颅脑损伤病人，及时并适当的约束患者的四肢，避免患者因躁动做出加重脑组织膨出以及外溢的动作［4］。(3) 调节手术室灯光 护士在手术中需连接并按照术者的要求调节吸引器以及单双极电凝输出的功率，准备好手术过程中使用的电钻，根据在手术中得需要对患者生命体征进行严密的观察，遵照医嘱进行相应的给药、输液、输血、患者的受压身体部位给予适时的按摩，要严格得执行手术室无菌技术，严格限制手术室内的人数，尽量避免以及防止出现交叉感染的情况出现。(4) 仪器的使用配合:重型颅脑损伤的手术需要仪器较多，因此手术中仪器的合理布置是十分必要的，必须要以取用方便同时不影响术者手术为基本原则，开颅系统(如电钻、磨钻、铣刀)放在中间，而吸引器、双极电凝依次在术者左侧排放，氧气瓶以及麻醉机应尽量置于床尾，电钻、磨钻、铣刀以及手柄都需要经过高压来消毒灭菌，而软轴使用无菌塑料套进行套封，软轴不允许打死折以及盘绕过紧的情况出现，以上的操作都必须严格进行无菌化操作，避免出现污染。(5) 手术中的配合:在进行手术之前护士需要提前进行洗手、无菌器械台铺好，所需器械整理好等相应动作，并需要再一次对手术中有可能使用到的器械螺丝、关节是否出现松动以及脱落的情况，准备使用的(大、中、小)脑棉、止血纱布、骨蜡等器具并进行详细的记录清点，再连接好手术中需要使用的双极电凝镊、电动颅钻、高频电刀。在手术进行中贴上无菌脑科得专用的切口保护膜以及手术巾，并配合手术医生进行患者皮肤以及皮下组织的逐层切开，并及时使用头皮夹子对患者进行止血，在皮瓣翻向底部时．及时递海绵钳并夹酒精纱球、碘酊进行相应的消毒，患者的面部使用安尔碘进行消毒，并同时进行递手术薄膜，递手术巾、贴膜等地相关动作。使用双极电凝器时需递干的纱垫2块，递头皮夹进行夹持动作对头皮进行止血，递22号刀进行游离皮瓣以及电凝止血动作，递头皮进行拉牵开，护士递22号刀进行患者的手术的切开动作，并对骨膜剥离子剥离；递电动颅骨钻进行开颅，在进行钻颅的同时使用冲洗球进行滴注盐水来浸湿骨孔，并随时用骨蜡对患者进行止血，在骨孔处给予相应的棉粒填塞；递线锯导板以及线锯条、线锯柄方纱一块或使用电动铣刀；递骨膜剥离子用以撬开患者的骨瓣，使用盐水沁湿纱布进行包裹；向医师递鹰嘴咬骨钳进行咬除骨缘，并用骨蜡进行止血；递冲洗器进行生理盐水抽吸冲洗，同时递送治疗巾以保护手术医师的术野；护士及时递脑棉片进行保护脑组织动作，并按手术医师的具体要求进行棉片的裁剪，用以覆盖进行止血，及时更换吸引器吸头；护士递脑膜剪进行硬脑膜剪开，以检查硬膜外、下或者脑内的出血点，使用电凝进行止血，清除患者的血肿现象［5］。护士应随时保持吸引管的通畅，使用生理盐水冲吸患者颅内残留的血块，一直到冲洗干净才可以停止。根据医师的需要及时给予患者明胶海绵以及带线的脑棉进行止血。在检查没有活动出血之后进行逐层的缝合，在必要的时候进行引流管的放置进行引流。在所有的手术全程，洗手护士在进行传递器械时必须要稳、轻、准，在对可能随时出现的情况以及随时所需器械都要准确的随机配合，做到与手术医师的同步。在手术进行前以及在患者关颅前后洗手护士都需要与巡回护士一起进行器械、缝针、带线脑棉、敷料等手术用具的清点，防止遗留在患者颅内，所有情况都由巡回护士准确无误的记录在手术中的护理单上［7］。
2 结果
经手术抢救成功患者31例(91.17％)，死亡患者3例，其中在手术中死亡患者1例，剩余2例则是因为患者严重的脑挫裂伤引发脑疝，并继发脑干出现损伤，导致患者出现中枢性衰竭而死亡。
3 讨论
如在手术过程中遇到出现脑疝症状的患者，必须争分夺秒的进行手术，本组中的脑疝患者在进行开颅手术前，都进行了CT扫描及定位，在开颅手术中，配合十分的重要，总之，重型颅脑损伤患者大多是伤情重、出血多、病情急的，十分容易在短时间内出现脑疝的情况，而手术护士需要积极的配合麻醉，辅助手术医师进行争分夺秒的手术来抢救重型颅脑损伤的患者。
综上所述，手术室的护士的配合必须能够熟练掌握在重型颅脑损伤手术中需要使用的各种先进的监测技术以及相应的抢救技术，同时需要有临床分析、观察以及应急的反应能力，并能够及时并熟练的配合手术医生进行对患者的麻醉和手术，对重型颅脑损伤患者的抢救成功起到了十分重要的作用。
参考文献
［1］韦春蝉.外伤性重型颅脑损伤的急诊手术配合［J］.右江民族学院学报,2009,31(6),1113-1114.
［2］黄玉梅,龚兰英.重型颅脑损伤的手术配合［J］.中国医药指南,2010,8(20),276-277.
［3］窦晶晶.浅析重型颅脑损伤患者气管切开的护理［J］.中国实用医药,2011,6(12) :224-225.
［4］闵金凤.重型颅脑损伤配合实用亚低温治疗效果观察与护理［J］.护理实践与研究,2009,6(9):56-58.
1 资料与方法
1.1病例选择标准①2005年～2009年收治的急性重型颅脑损伤（GCS≤8分）②年龄16～64岁③受伤至手术时间在24小时内④完成了完整规范的病历病有出院后随访（2～3月）记录可查⑤严重复合伤病例不在此列。
1.2 临床资料 选择符合上述标准共60例。30例开颅术后并发肺部感染，根据症状、体征、肺部X线检查等确诊，其中男21例，女9例，平均年龄32.2±1.57岁；无肺部感染30例，其中男19例，女11例，平均年龄33.4±1.61岁。两组平均年龄经T检验无显著差异（t＝0.138 P＞0.05）。两组病人均按《颅脑损伤临床救治指南》[1]规定的手术指征、术式进行了开颅手术，两组间有明显的可比性。
1.3疗效评定 ①以格拉斯哥评分（GCS）[1、3]，对照两组近期疗效，评价生命预后。②随访2～3月以日常生活能力（ADL）[2、3]评价功能预后。
2 结果
2.1近期疗效 术后第1天两组GCS无显著性差异（P＞0.05）术后第7天肺部感染组GCS平均7±0.35，无肺部感染组平均9±0.35，（T=13.2 P
2.2死亡率 手术两周后肺部感染组死亡8例（26.67%），无肺部感染组死亡2例（6.67%）（x2=3.94 P
2.3随访2～3月
良好率（ADL1～ADL3）：肺部感染组40.91%（9/22），无肺部感染组96.42%（27/28）（x2=16.1 P
不良率（ADL4～ADL5）：肺部感染组59.09%（13/22），无肺部感染组3.58%（1/28）（x2=16.1 P
依据回顾性病历分析，可见重型颅脑损伤开颅术后并发肺部感染，对患者的生命预后和功能预后有非常明显的副影响。
3 讨论
3.1 肺部感染影响疗效的机理及护理的重要性。肺部感染可影响气体交换、血氧饱和度下降，使脑供氧不足；肺部感染体温升高，使代谢增加，耗氧量增加，更加重脑缺血和脑水肿。体温升高可导致脑屏障通透性的改变，引起酸中毒和神经组织刺激性氨基酸释放量增加，自由基缓激肽增多，白细胞大量浸润，全身及局部免疫力下降，从而加速了脑组织坏死[3、4]，直接影响病人神经功能恢复和幸存者生活质量。对于肺部感染的预防和治疗，优质、规范护理从来就是不可缺少的重要环节，因此，临床护士务应满怀高度的责任感，发挥积极作用，以促进病人康复。
3.2危险因素及预防措施。并发肺部感染的危险因素有：①意识障碍各种反射减弱，甚至消失。②受伤早期呕吐频繁，呕吐物、血液、血凝块误入气管。③全身与局部免疫功能障碍。④进食困难，营养不良。⑤嗜烟或既往患慢性气管炎者。基本预防措施如下：①改善病室环境，经常通风，室内温度保持22℃左右，相对湿度60%，并进行紫外线空气消毒1/d。②昏迷病人采取侧卧或侧俯卧位以利咽喉、口腔分泌物引流。③加强口腔护理。④每2～3h翻身、拍背1次有利于痰液排出。⑤加强营养，予以高热量、高蛋白、高维生素饮食，对于昏迷病人和进食困难者早期给予鼻饲。⑥必要时给予静脉注射高价营养以提高机体抵抗力。⑦对神志清醒者指导病人进行有效咳嗽。
3.3肺部感染的治疗及护理要点：①密切观察病情变化，术后第1天应进行血常规、血生化，包括血气分析等各项检查，对发热病人行咽拭子，或痰培养及药敏试验，根据检验结果合理使用抗菌素，避免二重感染，加重病情。②对肺部感染病人进行小剂量短时间雾化吸入（长时间雾化可致病人血氧下降而加重脑缺氧[3、5] ），已达到稀释痰液，减少局部炎性渗出的作用。③对严重肺部感染、昏迷病人获痰液粘稠难以吸出者，应早期予以气管切开，气管切开术后应严密观察呼吸变化，注意伤口有无出血、皮下气肿、气管导管及呼吸道内有无梗阻等。每日更换消毒内套管3～4次。更换伤口敷料，防治切口感染。套管口覆盖双层生理盐水浸润的纱布，以保持吸入的空气有一定湿度，并防止灰尘或异物吸入，加重肺部感染。④保持气管套管通畅，视呼吸情况随时吸痰，为防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，每次吸痰不宜超过15秒，并且尽量避免刺激气管粘膜而引起剧烈咳嗽[3、6]。吸痰动作应轻柔，吸痰管插入气管深度适宜，边吸边转动，严防损伤气管粘膜，若痰液粘稠可先行雾化再行抽吸。每日定期检查肺部情况，如一侧局部痰鸣音明显，可将病人翻向对侧，拍背后放平，深插吸痰管吸除分泌物[3、6]。对于昏迷病人要随时保持头颅与躯干在同一轴线上，以免气管套管内口压迫气管壁引起出血、糜烂，甚至形成气管食管瘘[3、6]。对于采用气囊气管套管，呼吸机辅助呼吸病人，亦应每日定期放开气囊，以免长时间压迫气管壁，造成气管壁软化，缺血性坏死及气管食管瘘。总之，气管切开术在治疗重型颅脑损伤病人脑缺氧、脑水肿，以及肺部感染中是极为重要的措施。但是，若护理不周则弊多利少，会造成诸多严重并发症而危机病人生命，应引起医护人员高度重视。
参 考 文 献
[1]江基尧，朱诚主编.颅脑损伤临床救治指南[M].第1版.上海： 第二军医大学出版社，2002.
[2]王忠诚主编.神经外科学[M].第1版.武汉：湖北科技出版社，1998：689.
[3]江基尧.朱诚主编.现代颅脑损伤学[M].第1版.上海 ：第二军医大学出版社，1999，260，406-414.
1 术前观察及护理
1.1 严密观察生命体征、意识、瞳孔变化，警惕脑疝的发生。
①生命体征：定时测量脉搏、呼吸、血压，并注意三者变化关系，如果发现“二慢一高”现象即患者进行性血压升高，脉搏和呼吸减慢，常提示有颅内压增高，脑干受压，应加以注意。低血压者提示有复合伤，体温高者应进行物理降温，以减少脑耗氧量。
②瞳孔:观察瞳孔变化对了解颅脑损伤的病情变化有重要的临床意义，伤后早期常因眼睑水肿，观察瞳孔时每使睑结合膜外翻引起伤员反感，且影响观察。防止办法是用拇指尖轻压上睑缘再向上推送。注意定时观察瞳孔的形状、大小及对光反应，掌握瞳孔的动态变化。如果发现瞳孔不等大，或双侧均扩大，或忽大忽小，或形状不规则，对光反应迟钝或消失，说明病情变化，应立即给以脱水剂，并报告医生。但后颅凹硬膜外血肿瞳孔变化较晚，且多为双侧同时改变，此点与幕上病变不同，因此，须结合其它表现如意识变化，不能过分依赖于观察瞳孔，此点必须注意。
③意识：GCS评分(语言、睁眼、运动)是目前公认的评估意识状态的指标，临床易于操作，实用性强。通过动态评估GCS评分，可及时发现意识恶化。
④警惕枕骨大孔疝的发生：对突然出现的躁动、频繁呕吐、抽搐、颈项强直、呼吸频率及节律的改变应予极端重视，呼吸停止、意识加深、瞳孔散大时，应立即报告医生并进行抢救，本组有1例术前呼吸骤降至6-8次／分，由于发现及时，抢救及时，得以存活。
1.2 护理要点
①保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅既可以保证有效的肺通气，防止脑缺氧；又可解除呼吸道阻力，加快脑血流的回流，减少脑静脉引流的阻力，缩减颅内容物体积，达到降低颅内压的目的。方法：彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液；经口、鼻腔深入吸痰，动作易轻柔，头偏向一侧；舌后坠者托起下颌，必要时应行气管插管或气管切开。
②吸氧：充足的给氧可以升高血氧分压，弥补因呼吸频率改变造成的肺泡通气量降低，使脑血管床的总体积减少。并做好相关护理。
③降低颅内压的处理：抬高头部15°-30°，利静脉回流，建立静脉通道，快速静滴20％甘露醇(低血压及活动性颅内出血者慎用)1-2剂，经利尿清除脑水肿；避免颅内压增高的诱发因素。如有尿潴留者应立即留置导尿；躁动者应镇静，注意防止坠床。
④及时进行术前各项准备，争取手术时机。
2 术后观察及护理
除严密观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动，警惕术后颅内继发性血肿的发生、发展外，还应做好以下护理：
(1)重视对卧床综合征的预见性护理，患者常伴有不同程度的意识障碍，而几小时-数十日才能恢复，因而重视对卧床综合征的预见处理具有重要意义。
①预防泌尿系感染：尿失禁、尿潴留者应留置气囊导尿管(患者常有躁动)为宜，做好相应护理，注意掌握早期(留置尿管24小进后夹闭引流管，每4小时一次，但静滴完甘露醇第一次应缩短至2个半小时为宜)膀胱训练时机，可缩短留置尿管时间，降低泌尿系感染机会。
②预防肺部并发症：患者因意识障碍而咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物不能自行排出。应随时清理呼吸道分泌物，每2小时翻身、叩背一次。叩背时手指并扰，弯曲略呈弓形，按自下而上，由外向内顺序进行，有利于痰液排出。吸痰管应口、鼻专用，分别浸于盛有0.1％。新洁尔灭的无菌溶器中，每次用前、用后，均须用盐水冲洗。吸痰管及容器每日行高压蒸汽消毒。
③皮肤的护理：术后24小时仍未清醒者，应给予气垫床。保持床部干燥、平整、松软、透气，每2小时更换一次，建立翻身卡，按摩受压部位，并保持皮肤清洁。
(2)脑室外引流管的护理：此种引流时，脑室借引流管与外界相通，应严格地把握无菌原则，反之有可能发生颅内感染，因而除保持引流管畅，准确记录引流量，严密观察引流液的性状外，还应注意如下几点：
①病人回病室后，立即在严格无菌条件接上引流瓶，将引流瓶挂于床头，高度以10-15cm为宜，保持头部敷料干燥、整洁，并定时更换，病房应每日进行紫外线消毒。
②每日定时更换引流瓶，操作时应严格遵守无菌原则，并应夹闭引流瓶，以免管内引流液流入脑室。接头处严密消毒后，暂用无菌纱布包裹以保持无菌。
③拔管：开颅术后脑室引流一般不超过3-4天，病情稳定需拔管时，应按程序拔管(试夹管观察拔管)，拔管前后，切口处有脑脊液漏出，应配合医师妥为缝合以免引起颅内感染，在护理中发现、掌握指征，尽早拔管，可以减少颅内感染的发生。
ABSTRACT] Objective: To investigate the effects of endoscopeassisted small bone window craniotomy on hypertensive cerebral hemorrhage. Methods: Endoscopeassisted small bone window craniotomy was performed on 56 patients with hypertensive cerebral hemorrhage under general anesthesia. Results: Complete hematoma clearance were observed in 32 cases， less than 10% residual hematoma volume in 20 cases， no rebleeding occurred. 10 cases of unilateral mydriasis regained normal size. 4 patients died after discharge， and 52 survived. According to Activity of Daily Living Scale (ADL)， 10 cases were evaluated as grade 1， 22 cases grade 2， 10 cases grade 3， 8 cases grade 4， and 2 cases level 5. Conclusion: With advantages of smaller lesion， quicker access of focus， complete clearance of hematoma and hemostasia， and disadvantages of small operating space， high requirements for microsurgeon equipments and operative technique， no decompression effects on patients with large amount of hematoma， endoscopeassisted small bone window craniotomy is not good for application in primary hospitals.
[KEY WORDS] Intracranial hemorrhage， Hypertensive; Microsurgery; Surgery
我院2003年6月～2007年2月采用神经内镜辅助小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血56例，效果满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组56例患者中，男性36例，女性20例，年龄46～84岁。有明确高血压史52例，一侧锥体束征36例，双侧锥体束征12例，一侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大2例。CT示基底节区出血32例，皮质下出血8例，血肿累及血脑、基底节并硬入脑室12例，小脑出血4例;出血量幕上40～80 mL，幕下14～26 mL。
1.2 手术方法
气管插管全麻，术中采用控制性低血压，以减少出血，根据CT或MR定位，于距血肿最近的体表位置做纵行直切口5 cm，暴露颅骨并钻孔，做直径2.5 cm近圆形小骨窗、骨蜡止血，“十”字切开硬膜(如果肿量较大，可予切开硬膜前用20%甘露醇250 mL脱水)，尽量避开重要功能区，用脑针穿刺确定血肿位置后，与脑沟回方向一致切开1.5 cm皮质进入血肿腔。用自动撑开器及窄脑压板暴露血肿，在10倍放大显微镜下操作，估计吸除血肿60%以上或脑组织塌陷后可停止吸引。用自动撑开器撑开后暴露出血点，电凝止血，如在显微镜盲区则用内镜辅助观察，明确有无活动性出血及血肿残留，彻底止血后血肿腔留置脑室外引流管以防止术后创面渗血，缝合硬膜及头皮。如血肿破入脑室堵塞脑脊液通道，则同时行脑室外引流，术前有误吸或呼吸道不畅通则行气管切开。
1.3 术后处理
本组术后均行心电图、血氧及血糖监测，严密观察患者意识、瞳孔及肢体活动。躁动者给予镇静药物，控制血压至基础水平，常规应用脱水剂、抗生素预防感染，制酸剂预防消化道出血，保持电解质平衡，高热者予物理降温，争取早期肠道营养，血肿腔引流管手术后1～2 d拔除，病情稳定后予高压氧治疗。
2 结果
术后3～5 d复查头颅CT，32例患者血肿基本清除，20例血肿残留量小于10%，无一例再出血，10例单侧瞳孔散大者均回缩。4例出院后死亡，存活的52例随访4～12个月，根据ADL(日常生活能力)分级：1级10例、2级22例、3级10例、4级8例、5级2例，整体疗效满意。
3 讨论
小骨窗血肿清除术是高血压脑出血近年来采用较多的术式[1]。该手术的要点是选择直接而精确的径路，以最小的创伤抵达病变，避免常规手术入路无用的开颅部分，不暴露无病变区，能有效地清除血肿，具有创伤小，脑组织损伤轻，手术时间短，对重要器官干扰少等优点[2]。神经内镜辅助能改善显微镜下的视野盲区，彻底了解血肿的残留量以及出血点，达到在微创条件血肿清除满意，止血彻底的治疗效果。术中血肿腔放置引流管有利于减轻术后创面渗血或少量再出血对脑组织的压迫[3]。
手术注意事项：(1)术前要精确定位：定位不准确将导致扩大入路范围，加重脑损伤失去“微创”意义，故要求术者有一定的立体定向基础。(2)器械要求严格：需具备全套显微神经外科专用设备，如带冷光源的显微镜、神经内镜、多功能头架及自动牵开器、微型脑压板等。因深部视野相对狭小，故要求术者熟练掌握显微外科技巧。(3)术中强调明视下清除血肿，彻底止血，避免直接吸引血肿边缘的脑组织而造成创面大量渗血。对显微镜下的盲区辅以神经内镜观察，可明显改善深部视野的视觉效果。应尽量避免操作过程中损伤脑组织，止血后可适当填塞明胶海绵或生物蛋白胶以防止创面渗血。此手术损伤小，进入病灶时间短，血肿清除及止血彻底，将医源性创伤降到极限，最大限度地减少了并发症。术中无需输血，术后无需颅骨修补，利于患者康复及降低医疗费用。缺点是操作空间狭小，对设备要求苛刻，对手术医师显微技术要求高，不利于在基层推广使用，且该手术对血肿量较大的患者无“外减压”效果。
参考文献
[中图分类号]R473 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）03（c）-066-01
听神经瘤是原发于第Ⅷ对到神经鞘膜上的肿瘤，多起源于听神经的前庭部分，少数发生于耳蜗，为生长缓慢的良性肿瘤，占颅内肿瘤的8%～10%，多位于脑桥小脑角，由于脑桥小脑角区神经和血管丰富，解剖关系复杂，术后并发症较多，故良好的手术后护理是病人顺利渡过手术关的重要环节，笔者参考有关文献[1～3]，现将护理体会介绍如下：
1一般资料
我科近4年来共收治听神经瘤病人36例，男17例，女19例，年龄17～77岁，30例行枕下开颅切除术，6例行幕上开颅切除术，29例肉眼下全部切除，7例次全切除，经手术治疗后治愈30例，好转5例，死亡1例。
2 术后护理
2.1 密切观察生命体征变化
注意神志、瞳孔等生命体征的变化并做好记录，以免延误抢救时机。有的肿瘤较大并与脑干粘连，术中可能损伤脑干或使脑干移位，使呼吸及心血管中枢受损，导致呼吸、心率不规则，甚至呼吸、心跳停止，这种情况大多在术中出现。本组2例病人术毕回病房时，呼吸仍缓慢而不规则，呈共济失调样呼吸，经用呼吸兴奋剂，6 h内皆转正常，1例病人术毕返回病房时，呼吸深度及频率均正常，3 h后出现呼吸浅慢，8次/min，应用呼吸兴奋剂及呼吸机辅助呼吸，8 h后呼吸转为正常。
2.2
术后卧位，肿瘤较小的全麻病人尚未清醒时，取平卧位，头偏向健侧，保持呼吸道通畅，如患者术后呼吸道分泌物过多，呼吸不畅，应及时清除。肿瘤较大，切除后残腔大的病人，术后24～48 h要禁止患侧卧位，以免引起脑干摆动累及生命中枢，导致病人死亡。
2.3 引流的护理
观察引流液。听神经瘤病人术毕多数创腔置管引流，目的是引流血性脑脊液，减轻术后反应及颅底粘连，要通过观察引流液的颜色判断是否并发颅内血肿。引流瓶的高度应适宜，仰卧时以耳屏为基线，侧卧时以正中矢状面为基线，引流瓶的内管高度在基线上12～18 cm，最高不应超过20 cm。因过高会导致引流不充分，过低则会使病人感到头痛等不适，且可诱发颅内血肿，每日应更换引流瓶，记录引流量，保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲、脱出等，更换引流瓶时应严格无菌操作，随时观察引流液的颜色，发现引流液过红、过浓、呈新鲜出血样时，要及时通知医师进行处理。一般在术后24～48 h拔除引流管，引流时间过长会增加颅内感染机会。本组1例手术后7 h引流液流出速度突然增快，颜色鲜红，立即通知医师，再次手术发现创腔内动脉破裂出血，由于处理及时，未造成任何严重后果。
2.4 眼部的护理
听神经瘤切除术后病人，尤其是肉眼下全切的病人，往往造成面神经及三叉神经损伤，导致术后同侧眼睑闭合不全、角膜反射消失，极易发生暴露性角膜炎及角膜溃疡。因此对轻度眼睑闭合不全者，每日需点滴抗生素眼药水，对重度眼睑闭合不全的患者，首先要保持眼部清洁。每日用生理盐水彻底清洁患眼2次，点滴抗生素眼药水0.5 h/次，并用眼罩保持或油纱覆盖。本组病人中，27例出现患侧眼睑闭合不全，经积极护理，24例未发生角膜病变。3例发生暴露性角膜炎，经过治疗后痊愈。
2.5 防止饮食呛咳而致误吸
较大的听神经瘤，尤其是3、4期的病人，术前往往就有因迷走神经受损而引起的吞咽困难、呛咳、声音嘶哑等症状，手术极易进一步导致上述症状加重。因此，术后要注意病人有无声音嘶哑，并于手术次日让病人吞咽少许水，以便观察是否呛咳。呛咳者应继续禁食，术后2～3 d鼻饲营养液，避免因强行进食造成吸入性肺炎和窒息。本组11例病人出现术后饮食呛咳，5例3 d内好转，6例3 d后行胃管鼻饲，其中4例呛咳逐渐减轻，拔管出院，其余2例住院月余，仍无好转，最后带管出院。
[参考文献]
[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2000.1045-1046.
