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辩证施护是通过分析四诊获得各项临床信息及资料，并进行求证，根据辩证结果，确定相应的治疗和护理措施，为患者提供最为合理的个性化治疗和护理的过程[1]。而小儿在生理上脏腑娇嫩、形体未充，发病容易且传变迅速，易虚易实、易寒易热。所以作为儿科新进护理人员除应掌握扎实的护理操作技术和良好的护患沟通技巧外，更应根据小儿生理、病理特点以及疾病的发展变化提供相应的辩证施护。
1学习中医基础知识，掌握小儿生理病理变化，指导日常护理工作
辩证是决定施护的前提和依据;施护是与施治结合的解决疾病的重要手段之一，是辩证的最终目的，辩证施护是中医理论与实践相结合的体现，是在中医理论指导下运用的一个护理规范，因此扎实的中医基础知识和掌握小儿生理病理变化是做好中医辩证施护的根本保证，新进护理人员应规范化地学习中医理论知识，学习小儿生理病理知识，掌握辩证方法、常见疾病病因病机和疾病间的发展转归等理论知识，以丰富的理论知识指导日常护理工作，做好辩证施护。
2树立辩证施护理念，掌握中医辩证施护方法
2.1辩证施护是中医护理的精华和主要特色，在对患儿的护理工作中，我们要牢记辩证施护的理念，学习并掌握中医辩证施护方法，结合患儿病情提供相应的护理。
2.2辩证施护的一般方法
2.2.1运用四诊方法收集辩证资料 通过望、闻、问、切分析病因、病机、病位，了解脏腑的盛衰变化，为辩证提供依据。
2.2.2运用护理程序实施辩证施护 采取“四诊”“辩证”“实施”“评价”等步骤，对病人进行主动的、全面的、系统的、动态的、恰当的护理。
2.2.3在临床护理工作中要勤于观察、勤于思考，善于总结和发现问题，累积护理知识和经验，提高护理质量。
2.2.4要培养整体护理统一性和整体性的思维方式，科室中建立中医护理的学习和应用氛围。形成科室护理前辈与新进护理人员一对一帮扶形式，提高学习兴趣和学习效率，并更好地将辩证施护理论与实际相结合，应用于日常的护理工作中。
3掌握辩证施护原则，体现儿科护理特色
3.1辩证施护原则
3.1.1扶正祛邪 扶正用于虚证，祛邪用于实证;扶正不留邪，祛邪不伤正。
3.1.2标本同护 “标”与“本”是相对而言，根据病情的主次轻重，护理上遵循“急则护其标，缓则护其本”的原则，在标本并重的情况下，可采用“标本同护”的方法。
3.1.3同病异护、异病同护 同一种病，在病程发展的不同阶段，出现不同证候时所采取不同的护理措施为同病异护;而不同疾病在病程某一阶段出现相同证候时，采取相同的护理措施为异病同护。如感冒有风热和风寒的区别，在护理上也有辛温解表和辛凉解表的区别。腹泻和肺炎是两种疾病，但都会出现发热的症状，都可以给予发热的对症护理。
3.1.4辩证施护遵循因时、因地、因人制宜的原则。
3.1.5预防为主 护理中以“未病先防”和“既病防变”为原则，掌握疾病传变途径，防止并发症，在疾病康复期防止病情反复。
3.1.6局部和整体护理结合 中医护理强调整体观念，认为人体是以五脏为中心，通过经络的联系，内外上下联络沟通的有机整体，而构成人体的各个组成部分之间，在结构上不可分割功能上相互协调，病理上相互影响。小儿脏腑娇嫩，形气未充，机体抗病力较弱，容易发病，病变的扩散较快，易轻病转重，重病转危。因此，儿科病护理也应以整体观念为指导，注重局部与整体护理的结合，注重内外环境统一的调节，根据儿科病证特点，制订局部和整体的具体辩证施护措施，以及病情观察、饮食宜忌、心理调护、对外界环境的调节等多方面的护理内容，使护理更具系统性和整体性。
3.2在生理上小儿脏腑娇嫩、形气未充、腠理疏松、筋骨未坚、对外界环境的适应性和抗御邪气的能力较差;小儿生长发育迅速、生机蓬勃。在病理上具有发病较快，传变迅速、变化较多、易虚易实的特点[2]，故儿科的辩证施护必须结合小儿病症特点，突出儿科特色，及时准确判断病情，使辩证施护准确无误。
4讨论
由于小儿在生理上具有“脏腑之气软弱”(《诸病源候论·养小儿候》)，“五脏六腑，成而未全……全而未壮”(《小儿药证直诀·变蒸》)，在病理上“易虚易实，易寒易热”(《小儿药证直诀·原序》)等特点，其形体柔嫩，气血未充，体质和功能较脆弱，不仅发病容易，且病后寒热虚实的变化，比成人更为迅速，所以，儿科病的辩证施护，更应体现小儿生理病理的特殊性。为使儿科病的辩证准确无误，护理及时有效，应该结合小儿独特的生理病理及病证特点，坚持儿科病辩证施护的总体原则。在临床中，新进儿科护士在对儿科患者进行护理时，不仅要熟练掌握中医理论知识，还要做到突出儿科特点，辩证施护及时准确;护理实施与疗效观察结合，随证辨护;局部和整体护理结合，护理系统完整，以提高辩证施护的实效。
这就要从李教授的名气说起了。李耀谦早年在江苏中医药大学随名中医吴克谦学习，至今从事中医临床工作已经40多年，有丰富的临床诊疗经验和深厚的学术造诣，擅长治疗疑难杂症，对儿科、内科、妇科常见病、多发病有较深入的研究。曾参加《现代内科学》编撰，50余篇。早在1998年就被收入“中国当代医学名人”和“科学中国人专家人才库”，2005年被疑难病研究会授予“中国传统医学专家”称号，他还是扬州市中医学会内科专业委员会名誉主任委员。由于他名声在外，所以前来求诊者络绎不绝。
说到儿科病患，李教授指出，儿科疾病和成人疾病有明显的区别。脏腑娇嫩、形气未充是儿童的特点，儿童的机体和各种生理功能均未成熟完善。儿科病有如下几个病理特点，需要家长和医护人员注意：
一是容易发病。小儿卫护功能薄弱，屏障能力不足。加之寒热不能自调，容易为外邪侵袭；内则乳食不知自节，容易为乳食所伤，因而肺脾二脏的疾病较为多见，传染性疾病也明显多于成人。临床最常见感冒、咳嗽、哮喘性支气管炎等肺系疾病和吐泻、腹胀、腹痛、食积等脾胃疾病。另一方面病后容易出现高热、惊厥、昏迷。这些症状尤其在传染性疾病中多见，故医界前贤总结归纳这个发病特点是“肺为娇脏，最易受邪”、“脾常不足”、“肝常有余”，是很确切的。
二是变化迅速。小儿发病后常常变化很大很快，其寒热虚实的变化比成人明显迅速。如病后医治稍缓或治疗失当。极容易轻病变重、重病变危。
易虚易实：如小儿肺炎，病初中期表现为邪气闭塞、肺失宣降的实症，如高热、咳嗽、痰J、气喘等，若因气郁血滞，邪气内陷，心阳不振，又会迅速出现肢冷、汗出、唇紫、脉数等虚症（西医称肺炎、心衰）。
易寒易热：和易虚易实的机理相似，热和寒之间非常容易出现相互转化，如：小儿风寒感冒，出现寒邪外束的表寒症，可以迅速出现寒郁化火、热极生风等风火相煽的热性症候群，由于正不胜邪，在邪正分争之际，高热、抽搐之实热症，也可突然转为肢冷、汗出、脉细数欲脱之虚寒症候。
三是易趋康复。小儿的生理特点是生机蓬勃，精力充沛，处于蒸蒸日上、迅速生长的阶段，患病后在及r治疗和护理下，病状消失快，身体康复比较迅速，即使出现较危重的症候，只要抢救及时，处理得当，预后也是很好的。
四是免疫力较低。随着月龄的增大，小儿从母体接受的先天免疫力逐步减少，而自身免疫系统相对薄弱而低下，对麻疹、脊髓灰质炎、白喉、肺炎等病抵抗能力相对不足，容易感染发病。
五是精神因素不可忽视。由于小儿心怯神弱，最多见的情志所伤是惊恐。当小儿乍见异物或骤闻异声时，容易导致夜啼、惊惕、心悸、抽风等。长时间所欲不遂，缺少关爱，容易导致忧思而损伤心脾，出现厌食、呕吐、腹痛、孤独不群、情绪焦躁；家长对小儿过于溺爱，使儿童心理承爱能力差。学习负担过重、家长期望值过高都会导致精神行为障碍类疾病，如好动不安，无法控制，频频眨眼，摇头耸肩、嗅鼻咂嘴，秽语抽动，易于激动，不能集中精力学习等。
另外还有其他致病因素，比如先天遗传因素、意外因素、环境及食品的污染等。此外，还有治疗、护理不当及医院内感染等医源性损害因素。
那么，中医儿科与西医儿科有什么区别呢？
据李教授介绍，中医儿科古称哑科，因小儿有口不会言或言之不恰、难以尽信，故医治小儿疾病较难。中医儿科首重望诊、观五色。察精气神，审苗窍、阅动态，配合闻、问、切（包括腹诊）等方法，诊察了解、汇集与疾病有关的资料，以准确诊断。
中医儿科是医生对患儿表现出来的症象观察（望诊）加上问诊、闻诊、切诊（切脉和腹胸部触摸）等一系列传统的诊断方法，观察、分析、探求，从而测知患儿疾病属性（阴阳、表里、寒热、虚实）；脏腑气血的盛衰；其病位在卫、气、营血、上焦、中焦、下焦，在何脏、何腑。汇集所有患儿的相关资料、综合分析其病因病理（即审证求因、论治），然后，才能对症下药。
在宏观上，中医儿科需从节气、时令、气候、当年的流行病及历史流行病学，患儿的体质强弱、既往病史、现病状等多方面综合归纳、分析、诊断，确定治则及用药，这个整体观是中医各科辨证论治的核心所在，不仅仅是儿科。
中医儿科治疗针对小儿生理病理特点，急性病以祛邪为主，时时不忘顾护正气，特别是急性病危重阶段更要注意顾护阳气，以挽救患儿生命。慢性病以扶正为主，时时不忘扶正不碍邪。本着加速疗效的目的，往往在病急时采取综合治病，如针灸及各种外治疗法，配合内服药物治疗。
西医儿科是医生观察和了解到与疾病有关的资料（望、触、叩、听、问）后，加上检验、X光、B超、CT、核磁共振等理化检查，明确诊断；在治疗方面，采取降温、止痉、镇静以及使用各种抗生素、激素等措施。
本次结果显示，护理人员操作前手卫生合格率为82．2．8%(1－17．8%=82．2%)，这和马永红等报道医务人员手卫生情况相似。但比深圳报道的51．2%高。不合格手细菌总数均值(35．2cfu/cm2)介于深圳市中医院医务人员洗手前和洗手后的水平，数值范围(6．2～202．4cfu/cm2)也一样，提示本院护理人员在操作前除了有些按规定洗手，还有些不按规定洗手或不洗手。R×C表的χ2检验结果显示三个点的手卫生差异无统计学，说明本院护理人员的手卫生总体上无差别，而2×2表的χ2检验结果和表1的结果提示，新生儿病房(Ⅱ类环境)的护理人员操作前手卫生略好，儿科门诊最差(Ⅲ类环境)，这和新疆报道的一致。这可能因为Ⅱ类环境要求高，从而引起护理人员重视有关。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.054
作为易感人群，临床上小儿常见上呼吸道感染(AURPI)。对于该病的救治，临床早已给出规范。AURPI90%皆由病毒引起［1］。因此，临床上应用抗生素为主治疗该病尚存争议。而今，抗生素的过度应用导致临床细菌耐药性的增加［2］，因此规范抗生素的使用为抗感染治疗中的当务之急。为指导临床的合理用药，规范对AURPI的救治，2010～2011年治疗患儿过程中抗生素的应用情况，现报告如下。
资料与方法
2010年12月～2011年12月收治AURPI患儿276例，男170例，女106例；年龄05～10岁，平均52岁。临床表现以单纯发热为主，排除扁桃体炎、肺炎、腹泻等，符合《儿科学》中急性上呼吸道感染的诊断标准［3］。排除由其他疾病引起的高热、感染等患儿。根据救治方式不同分为抗生素组及对照组。抗生素组105例，对照组171例，两者在年龄，性别及体征上均无显著性差异(P＞005)。
治疗方法：抗生素组应用青霉素类、半合成青霉素类(氨苄青霉素)、头孢类(头孢曲松钠、头孢噻肟钠、头孢他啶)、大环内酯类(阿奇霉素)等静注治疗。对照组采用口服扑热息痛仅进行解热镇痛治疗。根据小儿的病情及年龄等个人情况，调整临床治疗的给药剂量。同时两组应用酒精擦拭等物理降温及及时补液方式辅助治疗。
疗效判断标准：①显效：72小时内体温降至373℃或以下，无反复，临床症状消失；②有效：72～144小时内体温降至373℃或以下，无反复，临床症状好转；③无效：144小时内体温仍在373℃以上，临床症状无改善。
统计学处理：应用t检验和X2检验，检验水准α=005。采用SAS80统计软件进行分析。
结果
临床上对于小儿急性上呼吸道感染的患儿，仍然采用青霉素及半合成青霉素为基础用药。但临床上使用二联三联用药的时候，对于头孢类的使用量过大。见表1。
各组不论在显效率上及总有效率上相比，并无显著区别(P＞005)。且抗生素组的并发症发生率8%远高于对照组06%，两者相比有显著的区别(P＜005)。抗生素组的主要不良反应为皮疹及腹泻。而对照组出现的1例并发症为轻微的恶心。见表2。
讨论
一般而言，AURPI的病因多由病毒感染引起，很少需要用到抗生素进行抗感染救治，仅有少数患者为细菌感染或在病毒感染基础上继发细菌感染［4］。而临床上对抗生素的使用已经到达惊人的地步，有文献报道，急性上呼吸道感染抗菌药物的应用率高达963%，这和该病的发病感染源及救治标准严重不符［5］。
因此，针对儿科急性上呼吸道感染治疗中抗生素使用时出现的问题，应注意采取如下措施：对急性上呼吸道感染的患儿进行治疗时，应根据患儿细菌病原学检查以及药物敏感度试验的结果，有针对性地选用抗生素。有窄谱抗生素选择时，尽量不用广谱抗生素；能采用口服方式给药时，尽量不用静脉方式给药；可单独用药时，尽量不采用联合用药方式；有低价药品选择时，尽量不选择高价药品。加强对临床医师的系统培训和继续教育以克服其工作中的不良用药习惯，并制定出相应的管理措施。
总之，临床上推广病原学检查以用于急性上呼吸道感染的治疗，提高临床医师的业务水平；并开展广泛的科普宣传工作，帮助患儿家属提高对急性上呼吸道感染和抗生素使用的认识，熟悉并严格执行急性上呼吸道感染抗生素应用指南，保证抗生素的合理使用。
参考文献
1沈树根,孙振文.中西医结合治疗儿童急性呼吸道感染疗效观察［J］.河北中医,2011,33(8):1184-1185.
2杨健,等.医院内细菌流行分布及耐药性监测研究［J］.中华医院感染学杂志,2002,12(3):229-230.
3王慕狄,主编.儿科学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:274.
中医学是以实践为基础的医学，是一门应用科学，医学教学需要理论联系实际，才能学以致用。同时中医专业学生临床实践能力水平的高低，是评价中医教学质量的重要指标之一。中医教学临床课间实习作为中医教学的重要组成部分，对培养学生的实践动手能力、知识运用和创新能力、中医临床思维能力、适应社会能力[1]，具有非常重要的意义。临床医学院是后期临床教学的主体，要培养高质量、高素质的中医药人才，临床医学院的临床教学、实习是关键。因此，北京中医医院作为首都医科大学中医药临床医学院和附属医院承担着中医专业本科学生的临床教学工作和实习工作。在当前高等教育国际化趋势日益增强、医学教育迅速发展的形势下，建立和完善中医本科学生毕业实习质量监控指标体系至关重要。本院儿科教研室在首都医科大学中医药临床医学院教育处的领导下[2]，于2007年申报了首都医科大学校长研究基金课题——中医儿科授课与带教相结合教学量化管理新模式，对中医儿科教学授课与学生课间实习的有机结合进行了探索，尝试了学生课间实习质量指标体系的建立和应用，摸索出了教学客观评价与监督机制的结合，以更好的保障教学实习质量。
通过调研以往的教学实习模式，结合目前中医医院的现状，对往届的课间实习内容进行深入的分析研究，笔者认为中医的教学、实习长期沿袭着西医的教学模式[3]，中医学是一门实践性极强的学科，沿用这种教学模式造成教学与实习缺乏连接，学生课间实习时由于时间短、与授课内容不连贯、老师不固定等，使学生在实习中缺乏主动思维过程，由于学生没有亲自参与诊查患儿的机会，导致缺乏学习兴趣。所以笔者认为学习中医，从院校中培养出高质量的中医人才，必须从提高实习质量入手，提高学生的动脑、动手能力。通过加强临床实践与课堂教学有机结合，提高学生对中医事业的热爱，锻炼学生的中医思维能力和临床动手能力。为了提高学生实践动手能力、知识运用和创新能力，以及加强中医临床教学基地建设，制定了中医本科学生课间实习质量控制指标，应用于首都医科大学2003级、2004级、2005级中医专业本科学生在本院儿科课间实习过程中的质量考核。
1 制定课间实习计划和进程表
根据教学内容及见习、实习的安排，每位带教老师制定出个人所承担的教学内容的讲课和带教计划。教研室组织统一备课，将各位带教老师编写出的教学带教计划汇总，大家集体讨论后做为儿科教研室临床带教大纲实施。每位带教老师在带教过程中都要按大纲进行统一带教内容，这与以往的带教有“质”的区别。
2 讲课教师与带教老师互动
在教学集体备课会上共同商议讲课与课间实习的内容及时间上的协调统一同步。在带教课间实习中，注意与课堂教学同步，及时提问讲课的内容来加深学生对课堂理论的认识、理解;另一方面，留给学生一定的时间来提问，鼓励学生多动脑、多问、多思维，从而起到启发学生主动思维，提高他们自觉动脑、动手的能力。利用课间实习变被动观摩为主动思维，进一步加深对课堂内容的认识和理解，逐步培养学习中医辨证施治的思维方法。在课间实习中着力向学生灌输中医儿科临床实用的知识，比如儿科用药特点、煎服法及饮食宜忌等。在课间实习期间检查批改学生书写的门诊病历。
3 学生老师建立相互评价机制
在课间实习中着力于培养学生中医思维能力，以此做为沟通理论与临床实践的桥梁，确立正确的中医辨证思路。课间实习结束时，带教老师对学生形成评价表，在学生期末考试成绩打分时做为参考。学生对带教老师同样也有评价表，采用带教老师与课间实习学生互动的形式，提高带教实习的质量，便于教学带教监管。
通过目前这种新的课间实习模式，能够更大程度地使学生提高学习兴趣，学习中医临床辨证思维方法，能够把课堂所学知识及时应用到临床实践中去，使学生觉得课堂所学内容不再空洞或不易理解。通过这种新模式，能够很好地将课本内容与临床实践相呼应，巩固了所学内容，培养他们如何在临床利用四诊合参进行中医辨证。可以跟随老师的思路，理解老师立法用意、处方用药的辨证基础，学生反映收获较大。
通过近两年这种新模式的临床带教实践，一方面提高了老师的带教责任感，规范了课间实习的内容，使课间实习成为书本知识的延续和补充;另一方面，学生觉得这种新模式更能激发他们的学习兴趣，能够通过与带教老师的互动交流，提高个人的辨证思维能力。使课堂上讲授的内容变得生动、具体、形象，达到了预期研究的目的。
目前只是对中医儿科教学授课与学生课件实习的有机结合进行了初步探索，建立了学生课间实习质量指标体系的雏形，还存在许多问题，还需要在以后的教学工作中不断地摸索和修正。如在实施中存在由于各种原因导致早期安排每批学生人数较多，造成推行新模式困难;实践时间较短，考核方法有些繁琐;对带教教师的评价标准还不够一致等问题。今后将在这方面做进一步工作，教学管理部门加强对课间实习全过程的监督考核，修订课间实习记录和考核手册，完善中医本科学生实习质量监控指标体系的内容，加强实习带教教师的岗前培训，使其评价标准更趋于一致。从而达到提高中医专业本科学生毕业实习水平的目标，为中医事业培养出更多临床合格人才。
参考文献
课堂教学是当前国内高等医学院校基本的教学组织形式，学生能否获得系统的医学知识和深刻理解医学理论的内在实质，主要靠教师的课堂讲授来体现。但是，在西医院校中学生学习中医前，往往已接受了两年正规的西医教育，而中医学与西医学观察人体的手段与角度有很大不同，所以在西医院校进行中医教学不能生搬硬套中医院校的教学方法，要因地制宜，灵活而客观地重新调整教材，大胆取舍，不泥古，不离宗，使西医院校的学生能在最短的时间内掌握好中医知识，学到中医儿科的精华。
1 精心制定教学计划，引进科研新成就
西医院校的学生在学习中医前往往已具有一定的医学知识水准，而且中医学课时较少，往往要将中医院校几年的课堂讲授内容在短短的一学期内讲授完毕，又要考虑学生原来所学知识的差异等，教学困难较大。故要根据西医院校学生的特点精心制定教学计划，课程的设置既要考虑中医药理论的系统性及全面性，又要考虑突出主干课程，讲授时应深入浅出，把基本的原理和概念放在中心地位，主要阐述中医学最基本、最概括的观点，着眼于学生必须掌握的基本理论和基本知识及疑点难点，不仅要注意纵的方面，还要注意横的方面，加强章节之间的联系。如在中医基础理论教学中既要阐明阴阳、五行、气、血、津液等基本概念，又要重点介绍心、肝、脾、肺、肾的生理和病理，特别要向学生说明中医脏象学说中脏腑不单纯是一个解剖学概念，更重要的则是概括了人体一系列的生理学和病理学概念。如肝主疏泄，主藏血，在体合筋，其华在爪，开窍于目，肝与胆相表里。这里，肝与胆、筋、目构成一个肝系统。可见，中医所说的某一脏的生理功能包括着现代解剖、生理学中几个脏腑的生理功能，而现代解剖学、生理学中一个脏器的生理功能，又可分散在藏象学说的几个脏腑的生理功能之中。要使学生理解中医藏象的思维模式，并借助该模式阐述五脏之间的相互关系，为以后学习脏腑辨证及临床工作打下基础。同时要在讲授中医课程中时常融进一些研究的新动态，及时把新知识、新观念介绍给学生，充实教学内容。现代医学的研究已进入细胞、分子、基因水平，许多学者也对中医理论进行了深入的研究，如沈自尹等[1]重点进行“肾本质研究”，研究发现肾阳虚证患儿尿17羟类固醇值低下，肾阳虚证主要发病环节在下丘脑，有特定的物质基础，补肾药能提高下丘脑与皮质促肾上腺皮质激素释放因子mRNA表达水平。该研究结论可用于预防哮喘季节性发作，长期应用激素者撤除激素、减轻激素副反应等。又如在讲到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这一理论时，向学生介绍乐敏等[2]研究发现93.9%的肝炎患儿有不同程度的胃部炎症及溃疡改变，并随着病情及组织病理学变化而加重，从而认为胃黏膜和食管静脉的改变是“肝病传脾”理论的病理基础之一。这样可提高学生对学习中医的兴趣，培养他们关注科学新动向的习惯。
2 注重中医基础，突出儿科特点
学好中医，基础是关键。教学中反复强调中医的特点，让学生在阴阳五行、脏腑学说、病因病机、四诊八纲、脏腑辨证、六经辨证中了解中医、学习中医。特别强调中医的辨证施治，让学生知道中医学中整体观念、辨证施治十分重要。在教学中注意突出儿科重点，特别是中医针对小儿生理病理特点，强调小儿“稚阴稚阳”与“纯阳之体”的特点，对小儿“脾常不足”“肝常有余”“易寒易热”“稚阴未长”“稚阳未充”的理论都一一阐述清楚，并且根据西医院校学生的特点，理论联系实际[3]。如小儿具有脏腑娇嫩，形气未充，生机旺盛的生理特点，故小儿感冒发病急，传变快。对于一些急重热病，还常出现“逆传心包”的现象。小儿为纯阳之体，各种邪气易从阳化热，故临床上热证多且重，引起学生对小儿高热惊厥的重视。再如讲到“脾常不足”这一理论时从中医对脾胃的认识谈到儿童特殊的生理特点，大量列举临床病例，进一步阐述由于小儿“脾常不足”，故临床上小儿多见积滞、呕吐、泄泻、厌食等证，对小儿消化系统病证中医多从脾胃治疗着手，使学生能在今后的临床中灵活运用中医知识，举一反三，触类旁通[4]。
3 创立“方药结合”，融会“中西贯通”
中医院校的教学一般均先进行中药的学习，然后再逐步深入地学习方剂。笔者根据西医院校中医课时少的学习特点，创立“方药结合”的教学方法，把中药学与方剂学合为一体，讲药结合讲方，以药带方，提高学生兴趣，方便记忆，有利于实践。如在讲解桂枝时，先详细介绍其功效、适应证与用量、配伍禁忌等，再增加一些现代药理和临床研究的内容，再带出以其为君药的方剂(桂枝汤)，介绍该方的组成、功效与主治，最后再介绍由桂枝汤演变而来的小建中汤、黄芪建中汤的组成和功效等。通过实践证明，这样的改革学生反映较好，使得教学更加灵活。
西医院校学生有较扎实的西医理论基础，如果提高他们学习中医的兴趣，学好更多的中医知识，他们将是一批非常有用的中西医结合之才。所以在讲授中医课程时适当融进中西医结合研究的新动态，如反复呼吸道感染的儿童常存在明显的细胞免疫功能低下及免疫调节功能紊乱，中医辨证为肺气虚，黄芪、人参、白术等补气药既能补益肺气又有增强免疫功能的作用，临床上常常能获得满意的疗效。又如讲授到补肾药时，从“肾主骨”这一理论展开，可使用现代生化、内分泌、分子生物学等知识从微观层次阐释“肾”这一系统与“骨”的内在联系，从而阐述补肾药不仅能补肾益精髓，而且能调整钙磷代谢等。故对佝偻病、生长发育迟缓的儿童，临床上运用中药补肾能获得可喜的效果，使学生能在今后的工作中学以致用。
4 注意讲课的系统性与实践性
讲课的系统性与书本的系统性一样要求层次清楚、条理分明外，还特别要求重点突出，在系统讲授的基础上突出重点以及重点之间的内在联系[5]。如在讲解清热药时，重点讲授黄芩、黄连、黄柏三味药，既讲解它们的共性，又讲清它们的区别所在。在教学中笔者提倡少而精的教学原则，精选讲课内容、详略得当、以点带面，使学生能举一反三、触类旁通。如在讲解儿童肺系疾病时，在辨证上有许多相似之处，讲解时就系统、重点讲解咳、喘、哮的中医辨证治疗。中医学是前人从实践中总结出来的理论知识，理论联系实际的原则首先要从讲课中得到贯彻，所以在讲解到常见病证的辨证施治时常常举一些临床病例，和学生一起讨论理、法、方、药的运用，培养学生运用中医理论分析问题、解决问题的能力。在讲解方、药时，根据西医院校的学生毕业后从事西医儿科临床工作的特点，着重介绍中医的辨证施治，讲解临床工作中中成药的辨证应用，如感冒，根据中医辨证有风寒、风热的不同，风寒患儿可用川芎茶调散，风热患儿可用感冒退热冲剂、板蓝根颗粒等，这样能使学生在今后的临床工作中得心应手地运用中成药，不会因辨证错误而用错药。
5 注意教具的多样性与讲课的艺术性
教具多样化是提高学生听课效率必不可少的一环，笔者在教学中十分注重教具的多姿多彩，挂图、投影是常用的教具，不仅能帮助语言的表达，还可更好的体现讲课的中心。在讲到舌诊时制作了大量的生理与病理舌象幻灯，放映时学生反应活跃，大部分学生能当场消化舌诊的内容;在八纲辨证与病因的教学中放映教学光盘，形象、生动、直观、鲜明，能启发学生的思维，帮助学生记忆。
课堂讲授是一种科学性与艺术性相结合的活动，讲课的语言要规范、简练、准确、生动，不能照本宣读，要注意深入浅出，通俗易懂，并注意要适当地运用生动的描述和比喻等[6]。有时在课堂中还可适当穿插讲述中医典故，如“坐堂医生”“杏林”，麻黄“发汗用茎，止汗用根”，大黄“不可轻用”，中药对联及谜语等，从而吸引学生的注意力，唤起学生的学习兴趣，集中注意力，提高听课效率。
总之，目前西医院校的中医儿科教学仍存较多困境。面对教育新形式和医学发展的新趋势，教师必须顺应潮流，“学无定法，教无定规”，不断积极探索、学习和掌握新的教学理念，大胆改革，锐意进取，不断提高个人能力培养，促进中医儿科教学的改革。
参考文献
[1] 沈自尹，王文健，余瑾，等.肾本质理论研究与临床应用[J].中国中西医结合杂志，2006，26(1)：9495.
[2] 乐敏，陈建杰，赵钢.从慢性乙型肝炎患者胃黏膜的改变浅析“传脾”“实脾”在其治疗中的指导意义[J].中西医结合肝病杂志，2008，18(2)：8890.[3] 王素梅.中医儿科教学体会[J].中医教育，1999，18(4)：5961.
北京第三大儿童医院
“原以为这个不起眼儿的小医院会冷冷清清，不曾想却是门庭若市”，这是人们初次到李桥儿童医院的第一感觉。目前，位于北京东北部顺义郊区的北京首儿李桥儿童医院，已是北京市第三大儿童专科医院，有效地缓解了京东及周边地区儿童的看病难问题。
北京首儿李桥儿童医院是首都儿科研究所中试基地兴办的一家民营性质的儿童医院，始建于2001年。从一个厂办的门诊部发展成为北京市第三大儿童医院，前后仅仅用了7年时间。截至2008年，其日最高门诊量突破1000人，2012年，日最高门诊量超过1800人，目前日门诊量仍然处于高速增长状态。李桥儿童医院从最初仅有儿内科、儿外科的简单科室，发展至今有15个儿科专业科室、近200张床位。在当前全国面临儿科配置严重不足的现状下，李桥儿童医院的发展模式可以成为解决当前儿童就医难的一个有效方法。
作为一家民营医院，即使是在与公立医疗机构完全不对等的条件下，李桥儿童医院仍然能够快速成长，究其原因，一方面是由于全国性的儿童医疗资源短缺；另一方面是缘于该院一贯坚持的“为民办院、质量建院、诚信兴院”的发展理念。
中国医师协会儿科医师分会会长朱宗涵指出，2008年，全国儿童医院仅60余家，全国共有儿科医生6.17万人，但0～14岁的儿童却有2.3亿人，比例约为0.2598个儿科医生/千儿童。参照美国1.4558个儿科医生/千儿童的比例，我国至少还缺20余万儿科医师。国内专业儿童医疗资源的严重缺乏，是李桥儿童医院在当今看似竞争激烈的医疗市场上异军突起的主要原因。目前，县级以下医疗单位，包括乡镇卫生院等医疗机构在内，儿科发展都严重滞后。适度放开儿童医疗市场，让社会资本参与，可以在一定程度上缓解社会儿童医疗资源严重缺乏的现状。
与其说是时代成就了李桥儿童医院，不如说是创新思想和发展眼光造就了该院。李桥儿童医院建立伊始，就立足于依托首都儿科研究所特有的高端医疗资源和首都儿科研究所基地生产的优质药品，使得该院的诊断和治疗水平拥有高起点。在发展过程中，李桥儿童医院严把医疗质量关，突出发展儿童脑瘫、哮喘等特色专业治疗，并不断整合社会优质资源，提升各科室医疗质量和服务水平。这是李桥儿童医院与当前很多追求利益最大化的民营医院的本质区别，也是李桥儿童医院能够迅速发展壮大的不二法宝。
为中国基层儿科发展开辟了道路
据了解，美国将65%的儿科医生安排在社区，只有小部分疑难重症才转诊到专科医院，而在我国，儿科医生绝大多数集中在少数大医院，基层社区的儿科资源少之又少。我国的农村城镇化改造在不断推进，城镇人口数量快速增加，区域内儿科医疗资源与人口数量的增加完全不配套，如北京天通苑和回龙观两个镇相连后，居民人口数量近百万，如同一个小型城市，但却没有一家专业的儿科医疗机构，儿童就医必须到北京市区，这势必造成市区内儿童医疗资源的紧张。
要实现儿童就医的本地化，就必须大力发展区域内的儿科医疗——基层儿科。
建国以来，中国最基层的儿科配置在县医院和县妇幼保健院，乡、村级基本没有儿科医疗资源的配置，随着大城镇的发展，基层儿科医疗资源缺乏越发显现。如果各地区的患儿都能在本地完成医疗诊治，大城市中还会存在就医难的问题吗？如果李桥儿童医院的发展模式能够复制到全国，这是否就是基层儿科发展的解决之道呢？
为此，首都儿科研究所北京首儿药厂与中国医师协会儿科医师分会合作，提出了“寻找下一个李桥儿童医院”的构想。充分分析了李桥儿童医院发展的历史过程，以李桥儿童医院的发展模式，复制出中国基层儿科的建设模式，以求解决中国基层儿科医疗资源短缺的问题。
首都儿科研究所基地与中国医师协会儿科医师分会在改变基层儿科现状方面进行了近3年的努力和探索，2010年启动了“基层医师儿科诊疗规范培训公益项目”，截至2012年7月，共培训基层医师超过6000人次。
作为一项公益项目，首都儿科研究所基地北京首儿药厂提供资金支持，中国医师协会儿科医师分会提供儿科专家资源，项目开展的儿科课程受到广泛基层医师的欢迎。调查显示，大多数基层医师认为有必要举办更多类似的培训活动，但项目总结时发现，单纯的培训并不能带来当地基层医疗机构儿科诊疗门诊量的提升，很多医疗机构仍然不能正常开展儿科工作。也就是说，基层儿科的发展是一项系统的工程，不单纯是缺乏专业人员的问题，还要有具体的帮扶措施做支撑。
寻找下—个李桥儿童医院
李桥儿童医院的发展与成长见证了乡镇儿科医疗发展的可行性，如果每三五个乡镇能寻找到一个“李桥儿童医院”，中国广大农村和新兴城镇儿童看病难的问题就能解决了！
中国医师协会儿科医师分会在基层儿科医师诊疗规范培训的基础上，提出了“寻找下一个李桥儿童医院”的项目，目标是在每10万～15万人口的区域扶持一家医疗机构的儿科成长，以实现当地儿童常见疾病能在当地完成医疗就诊的目标。该项目可以帮助基层医疗机构认识到成长过程中需要提升医疗技术、服务水平和经营管理的理念，并可形成一整套基层医疗机构成长的解决方案，帮助基层医疗机构发展。
中图分类号：G646 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）06-0210-03
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和[1]。儿科教学病历书写是临床医师的基本功，也是培养医学生临床思维的重要途径[2]。病历书写的内容和质量不仅直接记录患儿的病情，同时也反映出医院的医疗质量、学术水平和管理水平，是医疗、教学和临床科研工作的基础[3]。由于儿科病史采集和查体方面的局限性和特殊性及小儿不同于成人的特殊性，小儿时期的死亡率远远超过成人时期[4]，所以儿科一直是医疗纠纷的高发科室。自2002年4月1日我国对医疗纠纷施行举证倒置以来，病历成为医疗诉讼中医师保护自己合法权益的有力武器。故写好病历在医疗工作尤其在儿科医疗工作中具有越来越重要的地位，如何教授医学生写好病历也是临床教学工作的重要问题。
在我校，见习期间医学生开始接触儿科病历书写，学生书写病历经常存在以下问题：（1）一般项目填写不全。（2）主诉描述有缺陷。（3）现病史描述主要症状不准确，发病诱因、主要疾病发展变化过程及诊治情况叙述不清，缺乏必要的鉴别诊断病史资料。（4）缺乏既往史、个人史、家族史或上述四史记录过于简单。（5）体格检查：遗漏系统或主要阳性体征；缺乏有鉴别诊断意义的阴性体征；体格检查记录描述不规范。（6）必要的辅助检查空缺。（7）初步诊断不确切、有缺陷；诊断主次排列颠倒，主要疾病漏诊或缺乏鉴别诊断。（8）鉴别诊断及处理原则描述不全面[5]。此外，还有的学生存在态度不端正、书写不认真、随意涂改、错别字、笔误多等问题。
根据以上问题，我科对2012级见习学生采取多种教学方法综合应用以提高见习学生病历书写水平，并获得了较好效果。现总结归纳如下。
一、提高见习学生对病例书写的重视程度
部分学生不重视病历书写，认为“医师只要能看好病就行，病历书写是无聊的烦琐的没有创造性的工作”，故病历书写态度随意、马虎，涂改、错别字、笔误多，甚至出现“6岁儿童无改变史、双侧瞳孔直径3cm、女孩体检无水肿”之类的笑话。故我科教师在见习学生入科教育时就从医教研、医院管理及法律等方面充分强调病历书写的重要性，同时告知学生病例书写占总见习成绩的30%，这样，学生不仅从思想上重视了病历书写，而且从计分比重上也能体会到写好病例的重要性。
二、见习开始第一天讲授儿科病历书写小课
见习学生入科第一天，我们就安排小讲课讲解儿科病例书写规范，包括儿科区别于内科的特点及儿科病史询问及体格检查的基本思路和方法，使学生在入科第一天初步形成儿科病史询问和体格检查的基本思路。
儿科患者表达困难，对陌生人存在戒备心理，体格检查经常不配合。故儿科病史询问及体格检查有其自身的特点。
在病史采集方面，从就诊开始就要和患儿及家属建立和谐的交谈气氛以消除他们的负面心理。此时，可从家属熟悉的问题如一般情况的询问使家属平静下来。对家属耐心、细致，将医学用语替换为家属明白的生活用语来确保医生和患者谈论的症状为同一个症状，以保证病史叙述的准确性。
现病史是病历书写存在问题最多的部分，故作为讲述重点，强调现病史内容包括主要症状的发生、发展、演化、伴随症状、具有鉴别诊断意义的阴性症状、诊疗经过及全身情况。在这个过程中起病的具体时间、临床症状出现的时间要与主诉一致。病史记录要将疾病的发生、发展及演变情况按顺序做好记录。主要症状、伴随症状、帮助鉴别诊断的阴性症状、病人的诊治经过及一般情况亦不能遗漏，即让学生从以下几个问题入手询问：症状何时发生？出现症状多久？症状具体的表现怎样？诱因有哪些？怎样可以减轻症状？症状持续多长时间？发病的周期和规律怎样？有无伴随症状？症状出现时孩子正在做什么？孩子发病时有无采取何种措施？诊治经过如何？精神、食欲、睡眠、大小便及体重怎样改变？而既往史、个人史、家族史方面则要突出儿童是在不断生长发育变化中的特点，详细询问儿童喂养史及生长发育史。
体格检查方面，建立和孩子的友好关系是成功进行体格检查的第一步。体检时不拘泥于卧位而是让患儿在舒适，如母亲怀中体检以免患儿哭闹影响结果。检查顺序亦可先做受哭闹影响最大的项目，如测脉搏、呼吸，摸肝、脾，听诊心肺；然后做不受哭闹影响的项目，如淋巴结、头部等的检查；把引起患儿不适的检查，如角膜反射、看口腔和咽反射等放在最后做。体检时动作轻柔并注意手的卫生。体格检查内容方面主要关注的重点包括：生长发育与营养情况，如身高、体重、头围等；有无遗传性疾病导致的面容异常；等等。另外应注意不同年龄患儿血压计袖带的选择。
通过小讲课让学生熟悉儿科病史询问及体格检查不同于内科的特点，初步掌握病史询问的思路及顺序，熟悉病史询问的流程，同时初步掌握儿科体格检查的特点与检查方法。
三、提高见习学生问诊水平：教师扮演标准化病人（Standard Paitent，SP），让见习学生对儿科常见症状进行问诊
针对学生在病历书写中存在的主要问题，如主诉描述有缺陷，有症状（或体征）而以诊断代替主诉；现病史描述主要症状不准确，发病诱因不清，主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确；缺乏必要的鉴别诊断病史资料；缺乏既往史、个人史、家族史或记录过于简单；等等，我科为见习学生开设了标准化病人问诊培训课。
标准化病人指从事非医技工作的正常人或病人，经培训后能够扮演病人，并充当评估者和教师，在设计好的表格中记录及评价医学生的临床实践技能[6]，目前被广泛应用于t学教学中以培训学生采集病史和体格检查等能力。因儿科患者年龄小，语言能力有限，正常儿童较难成为SP，而且患儿的体征变化快，能够培训的病种有限，而儿科许多疾病诊断相对简单，故通过详细的病史询问及简单的体格检查多可得到初步诊断，我科既往研究亦证实，教师模仿家长进行SP问诊培训具有多方优势：有利于针对儿科学特点达到问诊的完整性，明确问诊思路以表达出疾病的特点及培养医学生与患儿家长沟通交流的能力[5]。
我科见习带教教师根据教学大纲要求，选取临床常见症状包括发热、咳嗽、水肿、惊厥、腹泻、黄疸、贫血等制作成标准化病例，如支气管肺炎、肾病综合征、秋季腹泻、新生儿高胆红素血症、营养不良性贫血等。见习学生进入儿科后，安排2个单元共6小时时间进行SP问诊培训。每组4―6名学生，教师模拟患儿的家长，接受学生病史询问。每名学生问诊15―20分钟，其余同学补充问诊5―10分钟，教师总结5分钟。教师总结主要着眼于指出学生病史询问当中的优缺点、传授病史询问的技巧及如何对各种患者进行人文关怀等。
通过教师模拟SP问诊培训，见习学生进一步明确了儿科常见症状的具体问诊方法，学习到与各种家属正确交流与沟通的技巧，为进一步采集客观、完整的病史打下良好的基础。
四、提高见习学生体检及生长发育评价水平
学生入科第一天教师进行体检示教，并将学生分组，互相检查，再带领学生至幼儿园体检正常孩子。见习学生进入儿科后，即刻安排2小时进行体格检查示教，先集中由教师讲述儿童体检与成人的区别，然后将学生分成两组，学生担任模特，按系统进行体检，教师指出体检不足之处。次日再带领学生至幼儿园，给正常儿童体检并进行生长发育评价。通过反复、多种形式的体检培训，学生在病历书写过程中体检遗漏项目明显减少。
五、床边示教典型病例，安排多次病例讨论
针对见习学生缺乏初步诊断或初步诊断不确切、诊断主次排列颠倒、主要疾病漏诊或缺乏鉴别诊断、鉴别诊断描述不准确、不全面及处理原则不全面的问题，在见习期间，安排带教教师至床边示教典型病例。由学生询问病史，教师加以补充，之后教师示教主要体征检查方法，如水肿等的检查后，学生进行体检。然后小结该患儿的病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断要点并做出诊疗计划。此外在见习课上就儿科常见病、多发病安排5次病例讨论，师生共同讨论病例特点，提出诊断及诊断依据，鉴别诊断要点并做出诊疗计划。学生初步形成临床思维并体现在病历书写上。
六、学生分组，独立到床边询问患儿及家属病史并进行体格检查
经过密集的上述训练，见习学生已较为熟练地掌握了儿科病史询问及体格检查的特点。之后我科安排见习学生3―4人一组，独立到病人床边进行病史询问，体格检查，然后书写完整病历。此时教师密切巡视，及时纠正学生的错误。
七、制订统一的病历书写评分标准，减少不同教师评分标准不同所致的组间差异
不同教师修改学生病历时因评分标准不同可引起学生病历书写组间成绩差异显著，直接影响见习学生病历书写的积极性，亦难以进行成绩比较与统计。故我科按照《中山大学附属第一医院病历书写规范》要求，制订统一的病历书写评分标准：按总分100分计，其中格式5分，主诉10分，现病史20分，过去史、个人史及家族史15分，体格检查20分，病历摘要10分，诊断、鉴别诊断、诊疗原则15分，其他占5分。这样减少了各教师修改病历的组间差异。
八、病历修改与讲评
学生经过3―5天的准备后，将完成的病历交给带教教师，由带教教师统一修改，每份病历修改处不少于5处，并对学生书写的病历进行点评。见习结束前组织学生统一讲评病历书写存在的问题。
九、注意人文关怀
在问病史及体检过程中时刻牢记特鲁多铭言：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。努力建立良好的医患关系，保持仪表整洁、举止大方，尊重病人，具有同情心，认真倾听家属及患儿叙述，多鼓励以消除患儿及家属焦虑和紧张的心情，病史询问耐心，适当加以追问和引导，病情严重时更应重点突出简明扼要，待病情平稳后补充询问病史。注意保护家长和孩子的隐私，使学生能更好、更完整、更客观地采集到患儿的病史。
通过上述的综合举措，见习学生对儿科病历书写好评度达95.2%，在儿科病历书写中取得了较好的成绩，随机抽查100名见习学生病历书写成绩为90.5分，较去年同期相比，平均分提高了2.5分，差异具有统计学意义（p
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部医政司.病历书写基本规范[M].北京：科学出版社，2010.
[2]刘春玲，邓英梅，肖蓓.探讨病历书写对实习医师思维能力的培养[J].中国病案，2008，（8）：14-15.
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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0339―01
小儿静脉输液是儿科常见的治疗方法，也是护理操作的基本功，因其年龄原因具有血管小而细、生理心理发育尚未成熟、护患配合较差等特点，为患儿的治疗带来了诸多不便。如何有效取得患儿的合作，顺利的完成静脉穿刺，提高穿刺成功率，是众多儿科护士一直关注的问题。现就患儿在接受静脉穿刺时的心理特点进行分析，并依据工作中所总结的护理经验提出相应的护理对策。
1 静脉输液患儿的心理特点
根据与家属的沟通了解患儿的个性特点及患儿在接受治疗时的行为模式分析，将患儿大致分为3种类型：勇敢型、胆怯型、不合作型。
1.1勇敢型，此类患儿往往很活泼自信，对治疗充满好奇，对疼痛满不在乎，会主动伸出手臂和护士配合。
1.2胆怯型，此类患儿寡言少语、害怕、躲闪、精神紧张，表现为哭泣，并对家属产生强烈的依赖性。
1.3不合作型，此类患儿性格倔强，在输液前大哭大闹，拳打脚踢，难以取得配合，甚至有对护士敌对、攻击、以及逃跑。
2 护理心理干预在小儿静脉输液的应用
2.1营造舒适温馨的就诊环境
儿科门诊输液等候室，安静、舒适、整洁，区别于成人诊室的白色墙体，用贴有孩子喜欢的卡通画的墙壁取代，患儿通过观察周围的卡通画，以暂时消除等待输液中的恐惧感。
2.2做好与家属的有效沟通
由于小儿这一特殊性，家属对静脉输液的期望值过高，如果穿刺失败家属会情绪紧张，甚至失控，某些患儿对家属有强烈的依赖性，见自己的依赖对象焦躁不安，情绪会更加紧张。因此穿刺前需告知家属小儿静脉输液相较于成人穿刺难度大，穿刺时只能尽力提高成功率，告知家属的情绪会对患儿造成影响，以取得家属的理解与配合，并可以减少护患纠纷。
2.3患儿的心理护理[1-2]
根据患儿不同的心理反应类型对其进行相应的心理干预
2.3.1先让勇敢型的患儿输液，在穿刺的过程中询问其他话题转移患儿的注意力，穿刺完毕后及时奖励一个笑脸贴图，并让他们谈谈输液的感觉，让他们鼓励内向或胆小的孩子。
2.3.2胆怯型小儿更需要沟通，不能急于操作，采取积极的语言技术进行心理干预，采取奖励式“诱导”，告知如果认真配合，将会得到小玩具，笑脸贴图等奖励，并在穿刺的过程中与患儿交谈，使用表扬性语言，比如表扬“衣服很漂亮，辫子编得好，长得漂亮，很勇敢”等，分散其注意力。
2.3.3不合作型患儿，首先与患儿认真沟通，与其拉进距离，采取循序善诱的方法鼓励患儿获得奖励，对个别性格倔强、沟通诱导无效的患儿，需告知家属正确的约束方法，取得配合后强行输液，在穿刺时保持心态平和，尽量保证一针见血，避免再一次给患儿造成身心痛苦。
3 体会
通过进行表扬谈，以及奖励性诱导的心理干预，在静脉穿刺中各种类型的小儿配合率均有明显提高，充分说明在患儿进行静脉输液时进行心理干预的必要性。儿童正处于生长发育期，理解力和自制力差，心理因素容易受外界的影响，我们应该运用自己所学的心理知识对患儿进行积极的心理干预，这不但可提高患儿输液穿刺的成功率，也可以避免反复穿刺带来的护患纠纷。
幼儿养生馆乱象重重
近日，记者随同一位幼儿家长，对位于北京市朝阳区某小区内的一家民办养生馆推出的“幼儿养生”项目进行了体验。
走进养生馆，记者看到约100平方米的两居室房屋被分为三个部分，其中客厅安排有挂号处和问诊桌，一间卧室设置成了药房，另一间卧室为推拿按摩室。
在推拿按摩室中，一位正在给儿童做保健的按摩师介绍，通过中医推拿、气功点穴等手法，可以对儿童感冒、发烧、厌食、个矮、抵抗力弱等情况进行“治疗”，“有病也不需要打针吃药”。且该按摩师称，只要根据其独创的养生调理法，服用秘方保健品，“小孩可一辈子不吃药，大人一辈子不会有亚健康，老人不会有老年病”。
据这位按摩师介绍，他曾经在广州一家养生馆从事成人保健8年，到北京来是公司需要为了拓展业务，准备全面开展幼儿养生业务，正在招聘中医师和护士等医护人员。
当被问到“招的医护人员是否都有医疗从业资格”时，该按摩师表示，“不管有证没证，都是经过培训才上岗，对儿童绝对有保健效果。”据他透露，现在很多人师从“老中医”，公司就非常喜欢这类有“行医经验”的人。
然而记者从卫生部门了解到，目前卫生行业尚没有“幼儿养生”这一说法。
“幼儿养生”究竟为何物？
那么，真有“幼儿养生”这种疗效显著的保健服务么？连日来，记者走访了北京市多家医院及社区卫生服务中心，发现部分医院开设有“儿童保健”相关服务，从母婴护理到儿童成长发育各阶段的保健服务均有涉及。
据了解，北京市妇产医院专设儿童保健科，对儿童营养健康进行管理调配，并开设母婴培训班，教导年轻妈妈如何照顾幼儿；北京市中医院儿科运用中医外治法开展中药灌肠退热、中药贴敷、中医手法按摩退热，针灸治疗小儿遗尿、脑瘫、多动症，穴位贴敷治疗小儿咳嗽、支气管炎、哮喘、过敏性咳、咽炎、过敏性鼻炎。
据北京市中医院一位儿科医生介绍，医院的推拿、按摩项目仅仅是作为儿童保健的一个辅助手段，并不会作为治疗疾病的主要方式，这与幼儿养生馆宣传的推拿功效有很大区别。
[摘要] 目的 探讨中成药物在儿科门诊应用中的监督管理，减少中成药安全性问题的发生。方法 选取2013年5月—2015年1月该院儿科门诊开出的4 190张中成药的处方进行研究，分析并统计其中的疾病类型、药物的用药剂型、药物的销售总额、药物的用药频度等资料。结果 通过统计分析发现销售金额较高的药物剂型为口服液、颗粒剂和合剂；虽然胶囊剂和片剂的种类最多，但是因为患者在服用时的不便，所以销售额并不理想。同时，通过统计分析发现各药物的用药频度都在正常范围内，没有因为药物的价格而影响用药频度，同时无滥用情况。结论 中成药在儿科门诊的应用基本合理，不存在任何危害患者健康的中成药处方。
[
关键词 ] 中成药物；儿科门诊；监督管理
[中图分类号] R272 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）03（a）-0067-02
The Application of Medicine in Supervision and Management in the Outpatient Department of Pediatrics
WANG Xing1 ZHA Xiaoli2
1.TCM Dispensary， the First People´s Hospital of Zhumadian City， Zhumadian，Henan Province，463000，China；2. Institute for Food and Drug Control， Zhumadian，Henan Province，463000，China
[Abstract] Objective To study medicine in supervision and management in the outpatient department of Pediatrics application， reduce the occurrence of security problems of Chinese patent medicines. Methods From May，2013 to January， 2015，4190 Chinese patent medicines in our hospital outpatient department of Pediatrics opened a prescription for research， analysis and statistics on the type of disease， drug medication dosage form， the total sales of drugs， drug medication frequency data. Results Statistical analysis found that the sales amount is higher pharmaceutical dosage form for oral liquid， granules and mixture； although most types of capsules and tablets， but because the patients who took the inconvenience， so sales is not ideal. At the same time， through the statistical analysis found that the drug use frequency are within the normal range， not because the drug prices and the impact of DDDs， also no abuse. Conclusion The application of Chinese patent medicine in the outpatient department of pediatrics is basically rational， there is not any harm to patients health Chinese medicine prescription.
[Key words] Chinese traditional medicine；Outpatient department of Pediatrics； Supervision and Management
[作者简介] 王幸（1974-），女，河南泌阳人，本科，主管中药师，研究方向：中药的合理应用。
最近几年，中成药物越来越多的应用于儿科疾病，它不仅方便灵活适应面广并且便于存储与运输，其良好的安全性使它在所有药物中最具优势，大大降低了西药不良反应对于儿童身体的伤害[1]。为了了解和管理中成药物在我院儿科门诊的应用，该院2013年5月—2015年1月间选取了近2年儿科门诊开出的处方进行研究，探讨中成药物在儿科门诊应用中的监督管理，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院儿科门诊开出的4 190张中成药的处方进行研究。在4 190张儿科门诊开出的中成药物处方中，男性有3 100张，占73.9%，女性有1 090张，占26%。其中年龄在0~30 d的200张，占4.7%，1~2年的1 320张，占31.5%，3~7年的1 330张，占31.7%，8~14 年的1 340张，占31.9%。
1.2分析方法
选取我院儿科门诊的4 190张中成药处方，详细记录每张处方患者年龄、性别、临床诊断结果、药物名称、规格、数量和剂型。再统一用Excel软件对记录的数据进行分析，统计出药物剂型、用药频度（DDDS）、销售总额、每日消费（DDC）等。
1.3疗效观察指标
以2010年出版的《中国药典.临床用药须知》（中药卷）、《新编药物学》（第15版）的约定日剂量为主；如果用药涉及两者以外的标准则参照药品说明书并且结合患者的临床资料和诊断结果确定。由于该研究探讨的是儿科门诊，用药的具体参照值以儿童用药剂量值为准。DDDs=药物的消耗总量/该药物的DDD，此值用来衡量药物的使用频度的高低。如果DDDs值越大，则说明该药物的使用频度越大。相应的DDC越高，表明治疗费用也越高。
2结果
2.1药物剂型及销售金额情况
通过统计分析发现销售金额较高的药物剂型为口服液、颗粒剂和合剂；虽然胶囊剂和片剂的种类最多，但是因为患者在服用时的不便，所以销售额并不理想。见表1。
2.2药物用药频度情况
通过统计分析发现各药物的用药频度都在正常范围内，没有因为药物的价格而影响用药频度，同时无滥用情况。见表2。
3讨论
如今，在全球范围内儿科用药普遍存在品种少、针对性不强、药效等不明确以及缺少专业针对儿童用药数据等问题[2]。该研究发现，该院儿科门诊开出的中成药的种类有99类，其中种类最多的是胶囊剂和片剂。剂型一共有8种，其中口服液使用最多，超过了所有药物类型的50%，其销售总额达到13.34万元。造成这种情况的原因可能是口服液相较与其他药物类型更好掌握服用剂量，且服用方便快捷，口感更佳，吸收更好，特别适合婴幼儿服用。而其他类型药物，如胶囊剂、片剂和丸剂等剂型，由于药物剂型的限制，不利于儿童服用，且儿童的依从性差，使其使用受到限制。
中医上认为，小儿是“纯阳”“稚阴”之体，其脏腑非常的娇嫩，经脉未盛，卫外机能不固，在这种情况下，如果护理不适当，就会造成体内寒暖失调[3]。因脏腑本身娇嫩，外邪就更容易侵入体内，导致发病，所以临床上最为常见的病症就表现为感冒、肺炎、咳嗽、喘咳等。另外，由于儿童的脾胃功能还未发育完全，临床上经常出现患儿消化功能失调，以呕吐、腹泻、积食、营养不良等[4]。该研究发现小儿肺热咳嗽口服液的DDDS与销售额都位居第一，出现这种情况的原因很大程度上与该药在治疗儿科患者上呼吸道感染所引发的咳嗽、发热以及急性支气管炎等方面的治疗疗效显著且不良反应少有关。正是因为这个原因，尽管该药每日消耗费用不低（13.42元/d），但是也没有影响其在临床上的应用。
在临床应用中成药时，要结合患者自身的体质和病情准确选用药物，并且一定要严格掌控给药方法、用药剂量和服用时间，这样可以减轻患者服用药物后的不良反应[5]。另外要对医药人员普及中成药的使用方法和常识，促进药物的合理应用。还应该完善在儿童中成药方面对不良反应的报告和检测制度，做到及时上报，分析原因，重点解决，为保障药物的安全有效提供强有力的支持。
综上所述，该院儿科门诊在中成药的使用方面基本合理，基本不存在诊断与用药之间的不符，也不存在用药剂量不明确或者滥用药物的情况。婴幼儿生长发育期间，身体各机能发育尚不成熟，对药物的吸收、代谢等方面与成人差异很大。且儿童的耐受性、恐惧感、认知度、依从性也与成人有明显区别[6-7]。因此，医务人员在选择中成药时不仅要考虑药效，还要考虑患者的生理体征、给药方法等方面的特殊性，权衡两者间的利弊，保证儿童中成药的用药安全有效，避免药物的滥用。在该院现有的药物剂型基础上，可选择如栓剂、直肠滴剂、中药泡腾剂等更适宜儿科用药特点的剂型，让儿科疾病患者拥有更多选择。
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参考文献]
[1] 吕爱平，王丽颖.加强中成药合理使用的建议[J].中国中药杂志，2011，20（36）：2762-2763.
[2] 王豫辉，孟菲，李学林. 6家“三甲”医院中成药使用状况分析[J].中国药房，2011，43（22）：4100-4102.
[3] 于礼斌.现代中成药科学管理的探讨[J].中国卫生事业管理，2011，S1（12）：127-128.
[4] 金锐，王宇光，薛春苗，等.中成药处方点评的标准与尺度探索（一）：超说明书剂量用药[J].中国医院药学杂志，2015（6）：473-477.
[5] 李鸿彬，李认书.对上市中成药再评价制度的回顾与思考[J].中草药，2015，2（46）：293-296.
