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一、基本医疗卫生制度的私人性分析
基于公共产品理论，一般对于一个产品的性质分析都要从三个方面考虑：消费中是否存在竞争、收益是否存在排他现象、效用是否可以分割。如果它具有可以同时使用但不具备排他性，我们就将其定义为公共产品，如国防设施、清洁的空气等；如果它可以被耗尽但是难以强制实行排他，那么它就属于普通的资源，如钓鱼场所、公共的矿藏资源等；如果它可以共同使用并易于排他，如不拥挤的桥梁、隧道等，那么它就属于工具性产品或者称其为准公共产品；如果它可以选择使用同时可以用光、可以排他，如食品、服饰等，那么它就属于私人产品。
（一）从消费的竞争与否来看
消费的竞争性是指消费者对某种公共产品或服务的享用，并不排斥或妨碍其他消费者同时享用该产品或服务，也不会因此而减少其他消费者享用的数量或质量。就我国现行的基本医疗卫生制度来看，由于我们处在社会主义的初级阶段，物质生产资料不是很丰富，医疗卫生资源，作为基本经济资源的一部分，同样存在着供不应求的状态。在这样一种状态下，如果某一个城市的医疗资源集聚的过多，势必会减少周围城镇、农村的医疗资源供给，同样的，某一个个体在一定时期内获得的医疗卫生资源较多的话，在同一时期内与之有利害关系的其他个体所享有的医疗卫生资源就会相应地受到不同程度的影响。也就是说，消费者对医疗卫生资源或者医疗卫生服务的想用，排斥或者说妨碍了同一时期内其他消费者消费该产品或服务，同时相应地减少了其他消费者享用的数量或者质量。那么，从定义上来看，我们就说我国的基本医疗卫生制度是具有竞争性的，所以也就不能从公共产品（纯粹的公共产品）角度去考虑我国的基本医疗卫生制度了。
（二）从受益是否排他来看
受益的非排他性是指在公共产品或服务的消费过程中，无法将不支付费用的消费者排除在外，或者即使将拒绝付费者排除在外在技术上可行，但从经济上考虑明显地得不偿失，也就是我们通常所说的排他成本很高。就公共产品而言，它的消费是集体进行的、共同消费的。就目前我国的基本医疗卫生制度来看，就医这一过程更倾向于被看作是个体行为来单独进行的，某一个具体的病患在接受医生的诊治这一过程仅仅是发生在这一个具体的病患和某一个为其诊治的大夫之间，这是并不可以再让一个病患插入进来同时进行。也就是说病患甲在享受医疗的同时，只要甲是先于乙并且优先支付了医疗费用的，那么甲就在他就医的过程中排出了包括乙在内的其他人与其共同消费的可能性。当然，在一个理想的公共医疗卫生体系下（纯粹政府出资的公共医疗卫生体系，个人不需要支付任何费用或者说只需要支付很少的医疗费用）例如接种疫苗这类的医疗卫生活动，都是不需要个人出一分钱的，与此同时，我们可以近似的把这种情况看作接种疫苗的群体是一种集体消费的行为。但是，由于我国的财政目前不可能完全大比例地投入到基本医疗卫生体系的构建中，这一完全免费的情况实际上是非常少的（相比大部分的个人医疗）。所以，在绝大多数的情况下，我国现行的基本医疗卫生制度就起受益性来说是排他的。
（三）从效用是否可分来看
就公共产品和服务来看，他们是向整个社会提供的，不可能将其分割为若干部分，分别归属于某些消费者，或者不能按照谁付费谁受益的原则，限定为由付费的消费者享用。所以公共产品就其效用来说都是不可分的，它不像私人产品可被分割为许多单位供个别消费者购买和拥有。就我国目前的基本医疗卫生制度来看，显然，就每一个享受医疗卫生资源的个体来说，他所享受的医疗卫生资源是以他付费为前提，并且在付费之后被分割成为只有他能享受的一部分，而整个社会就是由这样的个体组成，整个社会的医疗卫生资源被分割为具体的许多部分。所以我国的医疗卫生制度就其效用来说是可以分割的，具有典型的私人产品特征。
二、基本医疗卫生制度成为准公共产品的可能性及适用性分析
（一）基本医疗卫生制度成为准公共产品的可能性分析
根据公共产品及服务理论，私人产品由市场供给是最有效率的，应该由市场机制来实现其供求平衡；公共物品应由政府部门来提供，因为市场机制在产品供给上是失灵的，即竞争性的市场不能达到公共产品供给的帕累托最优。之所以如此，就是因为公共产品或服务具有消费的非竞争性、受益的非排他性和效用的非分割性等特征，从而导致收费的困难和搭便车现象。 “公共的悲剧”的思想或许能解释这种情况，在一个经济社会中，如果有公共物品或服务存在，“免费搭车者”的出现就不可避免；但是如果所有的社会成员为免费搭车者，最后的结果则是没有一个人能享受公共物品或服务的好处。奥尔森“集体行动的逻辑” 以及 哈丁的“公地的悲剧”、“囚徒困境”等也都表明，公共资源在缺少有效的监督与约束情况下，很容易产生因为个人的理性而导致集体的非理性，使得公共物品因为得不到恰当的使用而造成浪费甚至损毁。为了解决公共物品供给中存在的边际私人成本与边际社会成本的背离，避免发生公共悲剧，有一种普遍被人们接受的观点：政府应该主动承担责任，作为经济与社会的调解者，对造成外部性的经济体进行征税或者予以补贴，以此达到外部成本内部化。
基于上面的分析，我们不妨这样来看，即在当下中国，我们把基本医疗卫生服务看作是一种特殊的私人产品，或者说是一种正在向准公共产品转变的私人产品。
这是因为，基本医疗卫生制度中除了公共卫生和城乡医疗救助是完全依靠政府出资并作为公共产品或“免费午餐”提供给人们之外，其它部分总体上是依靠个人、企业和政府来进行社会筹资，鲜明地体现了社会共济的原则，国家（或政府）并没有将整个基本医疗卫生制度都当作“免费午餐”提供给国民。政府的财力有限是一方面，另一方面完全的“免费午餐”也容易导致基本医疗供给的浪费和低效率，从而不能满足人们的需求，并且也不利于这一行业的可持续发展。
基于上面的分析，现阶段作为私人产品性质存在的基本医疗卫生制度，若想顺应新医改的号召，真正地转变为更好地为社会公民服务的准公共产品必须要解决如下几个问题：首先就是政府出资、社会筹金同私人付费医疗之间的比例问题，如若完全由政府出资会出现上面所提到的“免费搭乘者”过多，从而导致资金浪费进而使得基本医疗卫生制度得不到长久的可持续性发展，而过多地采取私人付费的形式又不能从根本上改变现在普遍存在的“看病难、看病贵”问题，所以，恰当地分配政府、社会筹金与私人出资间的比例显得尤为重要。其次要恰当地协调好政府与市场在提供基本医疗卫生制度上的主次问题。市场经济伴随着改革开放以来虽然取得了不少的成绩，就医疗卫生制度方面而言，也伴随着想较建国以来的医疗卫生水平提高、效率提高等。然而，效率提高的同时，伴随着的是公平的不断被忽略，如若长此以往发展下去，必然会形成有钱人才能看得起病、有钱人才能先看病的情况，这个时候就需要政府很好地发挥其应有的只能来对市场经济条件下我国基本医疗卫生制度发展过程中产生的一系列问题进行调节。
（二）基本医疗卫生制度成为准公共产品的适用性分析
公共医疗卫生制度是社会的必须品，如果作为准公共产品的话，向社会的所有成员免费地提供这一公共产品就是政府所要承担并且必须承担的责任了。
那么就请我们在这样一种假设下进行分析：基本医疗卫生制度是准公共产品。那么基本医疗卫生服务就一定要与公共产品的基本特征相符合，在市场不能有效地提供诸如促进社会成员和谐、维护社会稳定，而同时这又是不可或缺的情况下，政府理应充当提供者这样一个角色。我们经济的不断发展为将基本医疗卫生制度作为准公共产品向全民提供奠定了坚实的物质基础。把基本医疗卫生服务作为公共产品向全民提供的医改方案，将会大大有利于我国政府职能的转变和整合，也有利于公共财政的优化发展。
所以说，将我国的基本医疗卫生制度发展为一种特殊的准公共产品不但在理论上是可行的，同时在实际的发展中也会起到一定的积极作用。（作者单位：大连海事大学）
参考文献：
[1]樊勇明， 杜莉等. 公共经济学[M]. 复旦大学出版社. 上海， 2007.
[2]张志艳. 城市义务教育校际均衡发展研究[D]. 哈尔滨：哈尔滨师范大学， 2010.
2.参加医疗保险的缴费基数和缴费比例是多少？
省直机关事业单位干部职工参加基本医疗保险、大病补充医疗保险和单位补充医疗保险的缴费基数为：在职在编人员上年度工资总额（机关单位为基本工资加津贴补贴、事业单位为基本工资加绩效工资），新参加工作的职工以本人当月工资收入为基数缴费。省直机关事业单位干部职工基本医疗保险费的缴费比例为8%，其中：单位缴纳6%，个人缴纳2%，个人缴纳部分由所在单位代扣代缴：大病补充医疗保险费的缴费比例为0.5%：单位补充医疗保险费的缴费比例为7%。退休人员不缴费。
3.如何缴纳医疗保险费？
省直机关事业单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由所在单位代扣代缴。实行单位和职工个人同步缴费：省直机关事业单位职工医疗保险费，在年初办理参保变动和缴费基数申报后一次性缴清：职工医疗保险个人账户资金在单位按时足额缴费后7个工作日内划入：省直单位及其职工自缴费的当月起享受医疗保险待遇。省直单位不按规定缴纳医疗保险费的，从次月起停止支付该单位职工的医疗保险统筹基金待遇。
4.参保人员可以享受哪些医疗保险待遇？
参加省直机关事业单位城镇职工医疗保险的人员，可享受个人账户医疗待遇、住院医疗待遇、门诊特殊慢性病医疗待遇。
5.个人账户医疗待遇主要包括哪些？
个人账户每年年初一次性核定，并在单位按时足额缴费后一次性划入。个人账户的划入比例为：在职职工以本人上年度工资总额为基数，按6.3%划入：退休人员以本人上年度退休金总额为基数，按7.3%划入。个人账户用于参保人员在定点医疗机构门诊医疗费、健康体检费、预防接种费、定点零售药店购药费、“120”院前急救费（含急救车费）等费用支付。个人账户本金和利息归个人所有，可以转移、结转使用和继承。
6.职工住院时其基本医疗保险起付标准是多少？
基本医疗保险起付标准。也称起付线，就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。是指统筹基金为个人支付住院医疗费用前必须由个人负担的医疗费用的额度。设立统筹基金起付标准的目的主要是杜绝小病大养、无病住院的现象和行为。省直机关事业单位基本医疗保险的起付线根据定点医疗机构级别不同确定，其中：一级医疗机构200元；二级医疗机构400元：三级医疗机构600元。年度内两度以上住院逐次降低起付标准100元，起付标准最低不得低于100元。基本医疗保险起付线可由单位补充医疗保险报销，年度内最高报销600元。
7.职工住院时其医疗费用最高支付限额是多少？
最高支付限额，也称封顶线，是指统筹基金年度内所能为参保职工支付的医疗费用的最高限额。省直机关事业单位基本医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为10万元：大病医疗保险年度内基金最高支付限额至30万元：超过30万元以上重特大疾病政策范围内的医疗费用由单位补充医疗保险按规定报销。
8.职工住院时其医疗费用报销标准是如何规定的？
（一）基本医疗保险报销医疗费用至10万元，报销比例按照定点医疗机构级别不同确定，分别为：一级医疗机构98%：二级医疗机构95%；三级医疗机构90%。其中：政策范围内（含外诊负担）由个人自付的医疗费用在单位补充医疗保险中报销，报销比例为：正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%，退休人员按同职级增加报销比例2%（最高报销比例不超过100%）。
（二）大病医疗保险报销医疗费用至30万元，报销比例为90%（不分医疗机构级别）。其中：政策范围内（含外诊负担）由个人自付的医疗费用在单位补充医疗保险中报销，报销比例为：正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%，退休人员按同职级增加报销比例2%（最高报销比例不超过100%）。
（三）单位补充医疗保险报销超过30万元以上重特大疾病政策范围内的医疗费用，报销比例为正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%。
（四）职工住院时，其住院床位费按照《江西省医疗服务价格手册》规定的收费标准报销。在此基础上，厅级每人每天可提高标准55元，厅级以下每人每天可提高标准20元。提高部分由单位补充医疗保险基金列支。
9.门诊特殊慢性病的医疗费报销比例是多少？
参保人员患特殊慢性病在门诊发生的医疗费可由统筹基金适当支付，报销比例为：在职人员80%，退休人员85%。其中政策范围内由个人自付的医疗费用在单位补充医疗保险基金中报销，报销比例为：正厅95%、副厅93%、处级91%、处级以下90%（退休人员按同职级增加报销比例2%），
10.门诊特殊慢性疾病包括哪些？年度最高支付限额为多少？
目前门诊特殊慢性疾病暂定两大类、39种，名称和年度最高支付限额分别为：
（一）第一类：1.恶性肿瘤（年度最高支付限额10万元）；2.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及器官移植后抗排斥治疗（10万元）；3.艾滋病（1万元）；4.血友病（8000元）；5.再生障碍性贫血（5000元）；6.高血压病（5000元）；7.糖尿病（5000元）；8.慢性肝炎（肝功能异常）、肝硬化（5000元）；9.系统性红斑狼疮（4000元）；10.慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘（4000元）；11.帕金森氏综合症（3500元）；12.精神病（3500元）。其中：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）患者实行按月限定10次的血透费用全额由统筹基金支付，免除个人负担；超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付。
（二）第二类，最高支付限额为3500元；病种包括：1.冠心病（冠脉支架植入术后）；2.慢性心衰（心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上）；3.慢性房颤；4.心肌病（原发性）；5.甲亢性心脏病；6.甲状腺功能低下症；7.皮质醇增多症；8.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；9.慢性肾炎、紫癜性肾炎；10.肾病综合症；11.牛皮癣、系统性硬皮病；12.老年痴呆症（阿尔茨海默病）；13.股骨头坏死；14.类风湿性关节炎；15.强直性脊柱炎；16.多发性硬化病；17.运动神经元病；18.重症肌无力；19.痛风；20.慢性骨髓炎；21.慢性消化性溃疡；22.癫痫；23.肺结核病；24.慢性肺源性心脏病；25.脑血管病（脑溢血、脑梗塞、脑血管畸形）；26.骨髓增生异常综合征；27.原发性慢性血小板减少性紫癜。
同时，提高慢性病封顶额度。以上述封顶额度为基数，提高50%，提高部分所发生的门诊医疗费由单位补充医疗保险基金列支。
11.对患多种慢性瘸的参保人员其门诊医疗费最高支付限额有何规定？
近年来,随着城市社区卫生服务体系的完善,对城市医药卫生体制改革起到了很大的促进作用,城镇的发展建设不断推进,城镇与城市差别越来越小,但是农村与城市、城镇之间还存在着很大差距。新型农村合作医疗制度建立后,政府为解决农民“因病致贫、因病返贫”做出了巨大努力,而在农村实施国家基本药物“零差率”更进一步降低了农民的医药费用。下面就两项政策的实施对促进农村卫生工作及农民获得更大的实惠作出分析。
1辉南县朝阳镇基层卫生服务机构现状
1.1朝阳镇基层卫生服务机构基本情况。朝阳镇是辉南县县政府所在地,由于合乡并镇,现有6个社区,26个行政村,总人口数:121979人,城镇人口数:80427人,农村人口数:41552人。基层卫生服务机构有辉南县兴工社区卫生服务中心,辖双凤社区卫生服务站、高集岗社区卫生服务站、平安川社区卫生服务站,42个村卫生室,服务总人口数:60849,城镇人口数:24710人,农村人口数:36139人;辉南县工农社区卫生服务中心,辖爱国社区卫生服务站,服务总人口数:61130,13个村卫生室,城镇人口数:55717人,农村人口数:5413人。
1.2朝阳镇基层卫生服务机构职能。兴工社区卫生服务中心承担着朝阳镇2个社区及22个行政村的计划免疫、妇幼保健及基本医疗、健康教育、计划生育指导和康复等工作,下辖三个社区卫生服务站由于历史前身均是乡镇卫生院及地理位置因素(距朝阳镇5公里以上),仍然承担着预防保健工作和行使着乡镇卫生院的职能,并参照社区卫生服务的模式在农村开展工作,双凤社区卫生服务站服务范围为5个行政村农业人口7618人,高集岗社区卫生服务站服务范围为9个行政村农业人口14768人,平安川社区卫生服务站服务范围为8个行政村农业人口13753人。
2辉南县朝阳镇农村实施国家基本药物“零差率”运行情况
2.1 辉南县兴工社区卫生服务中心由于服务人口中农业人口占60%,所以工作重点仍以农村为主,各服务站仍然保留着基本医疗卫生和公共卫生两方面职能,且基本医疗卫生是农民看病就医主要的选择场所。
2.2 国家基本药物共计307个品种,包括化学药品和生物制品共205个品种;中成药共102个品种;其中兴工社区卫生服务中心各服务站经销的国家基本药物中化学药品和生物制品有108个品种,中成药52个品种。
3辉南县朝阳镇新型农村合作医疗基本情况
3.1 朝阳镇新型农村合作医疗参合情况。朝阳镇总人口数:121979人,农村人口数:41552人。参加新型农村合作医疗的农业人口数为39199人,参合率为90%以上。
3.2朝阳镇新型农村合作医疗补偿情况。补偿模式:门诊统筹+住院统筹。2010年人均筹集资金150元,其中参合农民每人缴纳30元,县财政每人补助21元,省财政每人补助39元,中央财政每人补助60元。普通参合患者在县内定点医疗机构门诊就诊的,其发生的医药费按参与报销额的30%补偿,封顶线为每人每年100元,即参合农民每人每年可以在门诊有333元的医药费在补偿范围。慢性病门诊医药费补偿:慢性病病种有糖尿病、慢性肝炎、风湿性关节炎、风心病、冠心病、支气管哮喘、高血压、精神病、肺心病、非排菌性结核、脑血管意外后遗症、器官移植的抗排异治疗、慢性肾功能衰竭、肝硬化、慢性肾小球肾炎、再生障碍性贫血、门诊经胃镜特殊治疗、肿瘤放化疗、肾病透析、系统性红斑狼疮20种慢性病。病人办理慢性病补偿卡后,按参与报销额的30%补偿。
4实施国家基本药物“零差率”与新型农村合作医疗制度对促进农村卫生工作的优越性
4.1农村卫生服务网络的优势。农村三级卫生网健全,县-乡-村逐级管理,有几十年的经验积累,每个行政村至少有一个村卫生室,预防保健工作一直由卫生院及村卫生室承担,历史基础好。
4.2农民接受社区卫生服务的优势。随着农村经济快速发展,农民在医疗卫生保健的消费水平增长速度很快,观念也发生了很大变化,有病就看,能预防的主动预防,能保健的主动保健。农民与乡村医生和卫生院的医务人员感情深厚,相互信任,医务人员对所辖村的农民健康状况非常了解,为开展健康调查、建立健康档案、健康教育等工作提供了坚实的基础。
4.3开展社区卫生服务的医务人员的优势。朝阳镇双凤、高集岗、平安川服务站前身是卫生院,医生本身就是“全科”,他们什么都能干,并且与农民能打得火热,深入群众具有更大优势。
4.4入户建立农民健康档案及健康教育宣传的优势。由于农村基本上都是独门独户,进入其家庭建立健康档案及进行健康教育宣传更具有可接受性,特别是村委会对农民的号召更具有影响力。
4.5新型农村合作医疗为在农村实施国家基本药物“零差率”创造的优势。新型农村合作医疗是由卫生部门具体实施的一项医疗保险体制,经过几年来的运行,在农民心目中打下了良好的基础。设定社区卫生服务机构国家基本药物“零差率”价格为A,参合农民患者门诊的报销比例为30%,农民患者实际买药品价格为B,得出以下公式:
2社区公共卫生与临床医学整合的必要性
在我国公共卫生方面主要是通过预防为主，同时加强预防和治疗的方法落实工作，所有的工作人员也都在实行。对于整个卫生事业来讲，临床医学和公共卫生是一体的，单纯认为预防是公共卫生的范畴，治疗是临床医学的范畴，这样的思想是不正确的。为了加强人民的保健措施，我们要将公共卫生的知识融入临床医学，使资源可以得到充分的利用。近几年来，公共卫生事业不断发展，其主要内容主要是预防、保健、基本医疗等，以上服务和人们的日常生活息息相关，真正的为患者解决了许多难题，可见在公共卫生中加入基本的医疗方面知识，能有效的改善人们的生活质量。在临床医学中加入少量的预防知识也能减少某些疾病的发生率，由此可见，将社区公共卫生和临床医学进行整合具有重要的作用和意义。
3讨论
3.1增强社区公共卫生与临床医学整合的作用
公共卫生与临床医学整合的相关机构就是社区卫生服务机构，因此，社区卫生服务成立我们关注的焦点之一。为了使社区公共卫生和临床医学整合的作用发挥到最大功能，我们要加强对社区卫生服务的措施，可以在医院、社区等各个地方加强人们对公共卫生学和临床医学知识的学习。对于慢性疾病的管理等，我们要在社区内加强各种慢性疾病知识的学习和教育宣传，使更多的人们了解并知道如何做好预防。让人们意识到医疗也是公共卫生体系的一部分。
3.2加强全方面人才的培养
一直以来，公共卫生与临床医学的教育存在分离现象，所以很多人的知识具有局限性，不能满足现状，为了将公共卫生与临床医学更好的结合，可以加强全方面人才的培养，充分开拓医务人员的眼界，增加对公共卫生相关知识的教育和培训，让医务人员在疾病的预防、保健、基本医疗等多方面提高自己，培养出具有综合性的医疗服务现代人才。
3.3加强卫生应急能力，构建综合性卫生体系
对于突发的公共卫生事件要求各部门同时发挥作用，医疗机构作为核心机构，是控制突发事件防控的关键。为了实现综合性卫生体系的构建，我们进行信息收集、应急指挥中心、综合处理站以及现场处理等公共卫生应急平台，所有部门均可从此平台获知最新消息，实现信息共享，避免了信息的浪费。
3.4加强社区的管理，预防慢性疾病的发生
很多慢性疾病我们不能一下根治，只能暂时的缓解症状，为了减少慢性疾病的发生，我们加强了公共卫生和临床医学的整合，实施社区综合性管理。针对不同的人群进行针对性的干预管理，定期为社区老年人进行血压和血糖的测定，开展老年人俱乐部，加强老年人的锻炼，增强其免疫力。定期开展讲座，为老年人讲解某些慢性病的相关知识和预防方法。
前言：健康是每个人日常生活中所必须的身心条件，也是人们日益关注的主题。我国人口众多，卫生保健服务虽已建立但尚不健全。优化卫生保健服务，对保障广大人民享有公平全面的卫生服务有着重要的意义。
1卫生保健制度的内涵
1.1卫生保健制度通常所说的卫生保健制度，是一种由政府组织的基本卫生保健服务。卫生保健服务用来保障人们的保健需求，同时帮助人们摆脱卫生与健康问题，其两大服务为公共卫生服务与基本医疗服务。卫生保健服务最基本的原则为公平和效率。
1.2公共卫生服务公共卫生服务是卫生保健制度中重要的一项服务，主要负责保障健康与预防疾病。预防医学、环境卫生以及社会科学等都是公共卫生常用的途径。卫生保健制度中的公共卫生服务是由医疗卫生机构提供的，受益群体为大部分居民，主要解决卫生、疾病、健康与相关教育等问题。政府负责保障公共卫生服务的正常运行。
1.3基本医疗服务卫生保健制度中另一个服务为基本医疗服务，主要负责居民得到相应的医疗保障，服务范围多为常见病与多发病患者。基本的医疗服务水平是通过医疗费用来衡量的，所以医疗服务是有局限性，必须在适宜的花费范围内服务。医疗费用主要有诊疗费、药物费、设施费和基本费用，通常由这四个方面综合起来衡量医疗服务。基本医疗具有以下四大特点：发展性、可得性、经济性和地区性，是由多个标准来界定的。
2优化卫生保健重点
2.1医疗保障制度如果想要达到人人享有卫生保健服务的标准，必须建立医疗保障制度。目前我国的医疗保障制度正在逐步完善，包括基本医疗保险、农村合作医疗、医疗救助、商业保险等保障制度，但是有些制度并不是很成熟，需要进一步完善。医疗保障制度的运行比较麻烦，包括基金征缴、偿付、管理、服务等。当前任务是要将医疗保障制度的支付与构建分级服务体系相结合，划定不同的补偿比例来引导病人向农村和社区服务机构分流。
2.2农村合作医疗近年来，越来越多的农民参加新型农村合作医疗，在全国农业人口中所占比例呈递增趋势。国家大力推行新型农村合作医疗制度，包括增大补助基金、财政投资等措施。由于国家对新型农村合作医疗制度的大力支持，多数农民解决了看病、买药和住院等困难。目前新型农村合作医疗呈现的问题主要为医疗费用的报销比例比较偏低，主要是由使用基金的局限性导致的。
2.3城市社区卫生服务社区卫生服务以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术来解决社区主要卫生问题，并满足基本卫生服务需求。是结合医疗、保健、健康教育、预防等服务为一体的基层卫生服务。社区卫生服务不同于一般的医院服务，其宗旨为健康，单位是家庭，服务范围是整个社区，以预防为导向。社区卫生服务的主要职责是服务社区人民，解决其健康问题和疾病防治。社区卫生具有独特的优势：技术适宜、服务价格低、保障健康效率高，因此完善社区卫生服务对优化卫生保健体系至关重要。
3优化卫生保健服务措施
3.1充分发挥政府的职能当代各国，政府是保障公民各项权利的有力措施。在优化卫生保健服务中，政府的作用非常关键。政府应该在保护人们健康的同时，保障卫生保健服务的运行。政府在卫生保健服务体系中具有主导作用，是我国医疗改革的核心问题。优化卫生保健服务，需要落实政府投入的方式领域，并且保证投入的效率与质量。在医疗卫生事业的投入方面，政府应当加大监管力度。
3.2明确政府的健康责任健康权是每个人都应得到的身体和精神健康的基本权利，健康权包括以下几项权利：医疗救治权、劳动卫生权、公共卫生权、医疗保障权等。每个公民需要对自身的健康负责，除此之外，政府有责任保障每个公民的健康权。综合来讲，政府既要保障公民的健康权，又要确保公民得到预防、治疗和减轻痛苦的卫生服务。其次政府同样有责任保障公民有平等的机会来接受卫生保健和卫生服务，并且保护社会中妇女、儿童、老人等弱势群体。最重要的一点，政府要提供必须的卫生保健，充足的医院、诊所、设施等，并注意保持均衡分布。
3.3建设基层卫生服务发展基层卫生服务是优化卫生保健服务的有效措施，并逐步成为国际卫生事业发展的共同趋势。基层卫生服务体系提供基本的卫生保健服务，着重发展基本卫生保健服务，可以改变卫生服务的重心，实现预防、保健医疗等有效供给，从而保障卫生服务的公平性。建设基层卫生服务的有效措施是大力推行新型农村合作医疗制度，与此同时加大对乡镇卫生院的管理力度，使其充分发挥枢纽的关键作用，保障农村基本医疗服务与基本公共卫生服务的健康运行。
3.4发展和完善医疗保障体系我国的医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，改善了之前城乡“二元化”问题。尽管以上三种保障制度应用范围比较广，但是还是存在很大的差异。
从我国的国情出发，人口众多，政府支付能力有限，各地差距悬殊，因此应当建立合理的城乡统筹医疗保健服务。首先，要保障全国人们享有卫生保健服务的公平性；其次，保障卫生投入的效率；再次，确保所有人得到基本的健康需求。
3.5关注弱势群体我国人口众多，弱势群体问题尤为突出。弱势群体包括身体上的缺陷和能力上的缺陷，这样的群体在社会中各个方面都处于不利地位。要想达到人人都享有卫生保健服务，国家和政府必须关注弱势群体，给予他们特殊照顾，并且建立健全社会保障制度和社会福利制度。
4结语
优化卫生保健服务是一项复杂的任务，但是却是人民正常生活的重要保障。因此，国家和政府应该投入大量的物力财力来完善卫生保健服务。并且从我国国情出发，均衡分配投入，逐步完善卫生保健体制，使得人人都享有公平健全的卫生保健服务。
文章编号：978-7-5369-4434-3（2011）05-130-03
一、坚持公共医疗卫生公益性是深化新医改的核心
党的十七大报告提出要坚持公共医疗卫生的公益性质，医改方案强调把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。把基本医疗服务作为公共产品，是改革开放和经济社会发展的成果，是建设现代化国家的必然要求，体现了党“以人为本”的执政理念。坚持公共医疗卫生的公益性，意味着医疗卫生服务要体现全体居民均等受益和社会效益第一的原则，不以营利为目的，即不以追求利润最大化为目的。坚持公共医疗卫生的公益性也是缓解“看病难、看病贵”问题的关键。笔者反复学习文件，认为坚持公益性,不是排斥市场机制,而是正确处理政府与市场的关系,由政府保障公平,让市场确保效率;坚持公益性,也不是实行政府包办,而是同时鼓励社会资本进入医疗卫生领域,推动形成一个合理有序的竞争格局;坚持公益性,更不是政府只管不办,而是继续加强公立医院和公共卫生机构建设,确保发生重大传染病疫情、重大自然灾害等突发事件时,能够实施强有力的救治。坚持公共医疗卫生公益性,把维护人民群众的健康权益放在第一位,不断提高全民的健康水平,是各级政府的重要责任。
二、促进国民健康公平是深化新医改的鲜明特征
公共卫生和基本医疗卫生服务作为事关国民健康权和生命权的一种具有公益属性的特殊产品，唯有做到公平分配，才能真正实现“人人享有生命和健康权”这一发展目标。因此，新医改对医疗公平给予了突出的强调，将公平作为医改必须坚持的基本理念，提出了“促进基本公共卫生服务逐步均等化、使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务”等具体措施，深受社会和百姓好评。第一，在卫生服务资源分配方面，新医改强调加大对农村、中西部及边远地区的投入，强调加强对基层卫生服务部门(乡镇卫生院、城镇的社区卫生服务中心)的建设，以推动医疗服务资源分配公平性的实现。第二，在卫生服务利用方面，新医改明确提出了“基本公共卫生服务覆盖城乡居民”的目标。第三，在卫生服务筹资方面，新医改针对贫困群体，特别提出要实施积极的医疗救助政策。
三、开展多元化医疗服务是深化新医改的趋势
医疗卫生服务供给主体应该由谁组成、以谁为主是一个存在诸多选择的众说纷纭的问题，不同的国家以及同一国家在不同时期做出的选择很不相同，这对能否保证医疗卫生服务的公益性和实质性医疗公平至关重要。新医改特别强调应“强化政府责任和投入”，并提出要“注重发挥市场机制作用、动员社会力量参与”，即明确提出要走“提供主体多元化”的路子。这一思路的提出，体现了20世纪80年代以来国际社会政策理论与实践的最新趋势。具体来说，“多元”在新医改中体现为两个方面:一是“建立政府主导的多元卫生投入机制”；二是“形成多元化办医格局”。前者指在明确政府、社会、个人的卫生投入责任前提下，确定政府的主导责任；后者则是鼓励民营资本等社会资本的介入。这两方面是相互联系、相互统一的，共同揭示了“多元”的含义，即在政府的主导下，社会、个人等各方共同参与，形成医疗卫生事业的多元投资主体。
四、落实卫生投入是深化新医改的前提
深化医药卫生改革是改善民生、加快社会建设的重大工程，一些关系群众切身利益的卫生工作，如食品药品安全、职业卫生、卫生应急处置、重大疾病防控等；一些卫生发展的基础性建设，如基层服务体系、区域重点医院和学科、卫生信息化建设及人才培养等，都需要加大投入力度。卫生行业是既能增加投资，又能刺激消费，还能改善民生的事业，所以，为实现医改目标，要进一步落实各项投入政策。一是在投入方向上要兼顾供需。医改方案明确要求，政府对卫生投入要兼顾供给方和需求方。这标志着卫生投入的方向由单纯投入供给方向兼顾供需双方的重大转变，意味着政府卫生投入既要投向医疗卫生机构等医疗卫生服务的提供方，更要投向让群众直接受益的医疗保障、公共卫生服务等领域的需求方，使人民群众得实惠。二是在投入领域上要突出重点。财政支出要向民生领域倾斜，尤其要针对前十多年卫生投入在财政支出比例逐步下降这一严峻事实，应积极调整支出结构，切实加大财政投入，同时要调动各方面的积极性，带动社会资金投入；形成投资主体多元化、投资方式多样化的投入体制，有力促进医疗卫生事业全面协调可持续发展。三是在投入方式上要创新机制。财政投入不仅表现在“量”的增加，更重要的是建立一个良性发展机制和运行机制。创新投入方式，主要是在核定工作任务的基础上，核定经常性收入、经常性支出及其收支差额；在绩效考核的基础上，核拨其基本公共卫生服务经费和核定收支后的差额补助；积极探索实行购买服务等多种有效形式，推动医疗卫生机构收入分配等运行机制改革，变“养人办事”为“办事养人”，让有限的财政资金发挥更好的社会效益，努力提高卫生投入的效率。
五、保基本是深化新医改的首要选择
我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段，发展医疗卫生事业应从这一基本国情出发，着眼于保障广大人民群众基本医疗卫生需求，坚持突出基本，逐步提高，尽力而为，量力而行。保基本，首先要明确基本医疗卫生服务的内涵。概括起来主要是基本医疗保障、基本医疗与公共卫生服务两个方面。在具体工作中，保基本应与经济社会发展水平相适应，与各级政府的财力相适应，保障标准可以先低一些，服务项目可以先少一些，从能做的事、必须做的事、见效快的事着手，今后随着经济发展再进一步提高和扩大。在此基础上，应做到广覆盖、可持续。广覆盖，就是使城乡全体居民基本医疗卫生得到保障，人人享有基本医疗和公共卫生服务。可持续，就是使基本医疗卫生制度不仅能够建立起来，而且可以长期运行下去。这就需要新医改政策立足保基本这一前提，合理确定保障水平和服务内容，并建立起有效持久的运行机制。
六、强基层是深化新医改的基础
基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，也是我国目前医疗卫生服务体系的薄弱环节。基层医疗卫生服务能力不强、质量不高，在很大程度上导致小病也到大医院看，大医院人满为患，从而加重了看病难、看病贵。提高基层服务能力，是联结五项重点改革的重要纽带。做好基层医疗卫生工作，有利于促进各项改革早见成效。强基层，就是把工作的重心下移，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层服务能力。强基层，一方面要抓硬件。须多方筹集资金，继续加大投入，落实配套资金，推进医疗卫生机构基础设施建设；另一方面，要抓软件，当务之急是解决人才短缺、技术薄弱这一突出问题。最近，国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，要求逐步建立统一规范的全科医生培养制度，多渠道培养合格的全科医生，改革全科医生执业方式，推行全科医生与居民建立契约服务关系，建立全科医生的激励机制、相关保障措施，积极稳妥地推进全科医生制度建设。全科医生是看病的“多面手”，目前在基层尤为缺乏，急需要足够数量的全科医生来补充，必须下大决心加以培养。强基层，还应明确基层医疗卫生机构的功能定位和服务模式。基层医疗机构机构应与居民建立相对稳定的服务关系，主要提供基本医疗和公共卫生服务，在常见病、多发病诊疗和健康管理中发挥主体作用。应通过提高基层看病报销比例、加强宣传引导等多种措施，吸引和鼓励更多的城乡居民不出社区、不出乡村，在基层医疗卫生机构看病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众就医的“主阵地”。
七、建机制是深化新医改的关键
以科学发展观为指导，深入贯彻落实国家和省深化医药卫生体制改革精神，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的要求，坚持政府主导、稳妥有序，突出公益、综合改革，因地制宜、分类实施，推进基层医疗卫生机构管理体制和运行机制的根本性转变，加快建立坚持公益性、调动积极性、保持可持续的充满活力的新体制机制，提高城乡公共卫生服务和基本医疗服务能力，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、工作目标
全市政府举办的基层医疗卫生机构基本建立起公益性的管理体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制、长效性的多渠道补偿机制等新的体制机制，基本公共卫生和基本医疗服务能力明显增强，医务人员队伍结构明显优化，运行效率显著提高，群众基本医疗卫生服务需求得到满足。
三、主要任务
（一）推进管理体制改革
1、明确机构职责。政府举办的乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分，为公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，由市卫生局统一管理。
①乡镇卫生院的职责。乡镇卫生院以维护农村居民健康为中心，综合提供基本公共卫生和基本医疗服务，承担市卫生局委托的公共卫生管理职能，负责对村卫生室的业务管理、技术指导以及实施基本药物制度村卫生室所需基本药物采购配送的相关工作，对实行一体化管理村卫生室的人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核等进行统一管理。
②街道社区卫生服务中心的职责。街道社区卫生服务中心以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，提供与基本公共卫生和基本医疗服务内容相关的中医药服务。街道社区卫生服务中心对实行一体化管理的社区卫生服务站人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核等进行统一管理。
2、核定机构编制。根据市编办、财政局、卫生局《关于市基层卫生服务机构设置和编制核定等问题的批复》规定，我市共设18处乡镇卫生院、2处街道社区卫生服务中心，总编制1710个（具体编制核定见附件1）。各基层医疗卫生机构要按照控制总量、盘活存量、调整结构、增减相抵的原则，科学调整和使用本单位医疗卫生人员编制，不得擅自增加编制总量。核定的编制总数，作为其确定岗位数量和核拨人员经费的依据，实行统筹安排、动态调整。
3、科学设置岗位。各基层医疗卫生机构要根据事业单位岗位设置管理的有关规定，按照科学合理、精简效能的原则设置管理、专业技术、工勤技能三类岗位。专业技术岗位的设置，以医、药、护、技、公共卫生等卫生专业技术岗位为主体，优先满足全科医生、公共卫生专业和中医药岗位需要。专业技术岗位不得低于岗位总量的90%，医疗卫生专业技术岗位不低于专业技术岗位的90%。其中，乡镇卫生院用于全科医生、公共卫生专业、中医药岗位分别不低于专业技术岗位的20%、20%和10%，并逐步到位。岗位设置方案由各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心按照上述规定编制，报市人社局、编办、卫生局共同核准。
(二)推进人事制度改革
1、实行竞聘上岗
①机构主要负责人的选聘。积极推行乡镇卫生院院长（街道社区卫生服务中心主任）聘任制和任期制。由市卫生局会同相关部门公开选拔、择优聘任，并实行任期目标责任制，每届任期一般为3年，可按规定程序连续聘任。
②其他人员的竞聘上岗。基层医疗卫生机构其他工作人员，在市卫生局的指导下，按照核定的编制及岗位设置情况，实行竞聘上岗、全员聘用、合同管理，做到定编定岗不定人，建立优胜劣汰、能上能下、能进能出的用人机制。基层医疗卫生机构中符合事业单位人事管理制度进入的人员，均应按照岗位任职条件和规定程序参加竞聘。优先聘用全科医生、公共卫生、中医药等急需卫生专业技术人员。要严把岗位任职条件关，不具备执业（从业）资格的人员一律不得进入有准入要求的卫生专业技术岗位。市人社局、卫生局要根据省人事厅《关于事业单位专业技术岗位实施竞聘上岗的指导意见》要求，制定具体的竞聘上岗办法并监督实施。
竞聘上岗工作结束后，基层医疗卫生机构要及时同竞聘上岗人员签订聘用合同，明确双方责任、权利、义务、聘期等内容，确立聘用关系，聘期一般为3年。市人社局、卫生局按规定对基层医疗卫生机构人员竞聘上岗和签订聘用合同的情况进行审核认定。
2、招聘新进人员。基层医疗卫生机构在核定的编制限额内出现岗位空缺需补充工作人员时，一律按照事业单位公开招聘人员的相关规定实行公开招聘。优先聘用定向培养的医学生、乡镇卫生院全科医师培养计划的培训学员。招聘的医疗、公共卫生人员一般应具备卫生专业本科以上学历，护理人员应具备护理专业学历和执业资格，其他紧缺的专业人员也应具备专科以上学历。
3、安置未聘人员。按照省人社厅、发改委、财政厅、卫生厅《关于妥善做好基层医疗卫生机构未聘人员安置工作的通知》精神，对在编正式工作人员中的未聘人员，采取系统内统筹调剂、实行三年待聘制、允许提前退休、鼓励自谋职业、支持学习深造等途径和办法妥善安置。对编制和人事计划外的未聘人员，各基层医疗卫生机构要在确保单位正常运转、确保稳定的前提下，自行妥善处置，今后不得在编制计划外自行聘用人员。
（三）推进分配制度改革
1、开展绩效考核。在市事业单位考核委员会的指导下，市卫生局负责组织实施基层医疗卫生机构绩效考核工作，建立有激励、有约束的绩效考核体系。考核内容主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、综合管理和满意度评价。其中，基本公共卫生服务具体考核国家基本公共卫生服务项目开展的数量和质量等，基本医疗服务具体考核医疗质量、规范用药、医疗费用控制和工作效率等。基层医疗卫生机构要建立以聘用合同和岗位职责为依据、以工作绩效为重点、以服务对象满意度为基础的工作人员考核办法，完善考核标准，规范考核程序，定期组织内部绩效考核工作。#p#分页标题#e#
2、实施绩效工资。市人社局、财政局、卫生局已出台了《关于印发公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施办法的通知》，各基层医疗卫生机构要严格按照该通知的规定，认真抓好组织实施。
（四）规范药品采购机制
基层医疗卫生机构配备使用的基本药物要全部通过省级基本药物集中采购平台统一采购，严格执行零差率销售政策，坚决杜绝网下采购行为。要严格执行基本药物货款结算制度，按规定及时上缴基本药物货款，确保基本药物足额供应，及时配送。
（五）推进补偿机制改革
按照《市人民政府办公室关于印发市基层医疗卫生机构补偿办法（试行）的通知》文件要求，在确保政府卫生投入总量不减少的前提下，逐步增加对基层医疗卫生机构的投入。政府举办的基层医疗卫生机构的人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿；基本建设和设备购置等发展建设支出，由市财政根据基层医疗卫生机构发展规划足额安排；经常性收支差额由政府按照核定任务、核定收支、绩效考核、财政补助的办法补助，确保其正常运行。
四、实施步骤
全市基层医疗卫生机构综合改革要按照制定方案、核定编制、设置岗位、竞岗聘用、绩效考核、实施绩效工资、总结验收的顺序，深入扎实地推进，确保年9月底前完成。
（一）学习培训，制定方案。各级各有关部门单位要深入学习改革文件，准确把握政策要求，理清工作思路和方法，找准改革的重点环节和关键部位。要围绕落实综合改革任务，开展学习培训活动，使广大基层卫生人员明确要求，掌握政策，增强信心，积极投身改革。
（二）核编定岗，竞聘上岗。各基层医疗卫生机构要按照核定的编制数量以及岗位设置规定，于8月15日前完成岗位设置方案制定及核准。严格按照岗位竞聘规定组织竞聘上岗工作，确保8月20日前完成。
（三）妥善安置，保持稳定。各基层医疗卫生机构要根据关于妥善做好基层医疗卫生机构未聘人员安置工作的要求，制定具体办法和工作方案，于9月中旬完成未聘人员安置工作。
（四）绩效考核，兑现奖惩。市卫生局负责制定绩效考核办法。在市卫生局实施考核基础上，由市事业单位考核委员会确定绩效考核等级，考核结果与财政补助资金安排挂钩；基层医疗卫生机构内部绩效考核结果与奖励性绩效工资分配挂钩。8月底前全面建立绩效考核机制，并规范开展绩效考核工作，9月底前实现绩效工资制度入轨运行。
（五）考核评估，总结验收。基层医疗卫生机构综合改革完成后，市深化医药卫生体制改革领导小组要及时考核评估，总结经验，不断完善，确保改革成效。
五、保障措施
基层医疗卫生机构综合改革涉及面广，政策性强，时间紧，任务重，各级各有关部门单位要从大局出发，充分认识这项改革的重要性、紧迫性，周密部署，精心组织，扎实有序推进。
（一）加强组织领导，形成工作合力。市深化医药卫生体制改革领导小组具体组织和协调基层医疗卫生机构综合改革工作。各成员单位及有关部门要根据各自的职责和工作分工落实责任，加强协调，密切配合，着力创新管理体制和运行机制，形成强大的推进合力，把各项目标任务和政策措施落到实处。参与改革的各基层医疗卫生机构要强化纪律意识，依法合规办事，确保改革不走形、不变样。
以科学发展观为指导，以人人享有基本医疗服务和均等化公共卫生服务为目标，按照国务院《2012-2013年深化医疗卫生体制改革工作方案》的总体部署和要求，通过加大政府投入，完善基本医疗设施设备配置，加强人才技术工程建设，推行标准化、规范化管理，逐步解决乡镇卫生院人才技术匮乏、设备水平低下、服务能力不强的问题，促进乡镇卫生院管理水平和业务能力不断提高，为农村群众提供方便、安全、有效的基本医疗服务和公共卫生服务。
二、工作内容
（一）加强基层人才队伍建设，增创乡镇卫生院人才优势。一是加强乡镇卫生院领导班子建设。通过公开选拔、考试考核、任命等多种形式，选拔德才兼备、事业心强、有改革创新意识、有管理能力的干部充实到乡镇卫生院领导班子。实施乡镇卫生院长任期目标责任制，工资试行年薪制，将院长业绩与个人奖惩挂钩，建立起领导干部激励机制。二是实施大规模人才培养计划。通过对口支援、举办培训班、上挂进修等方式，对公共卫生、医疗、卫生管理、财务管理等专业人员进行系统化轮训，争取到2011年培训250人次，培养专业骨干100名以上，建立起科学合理的专业技术人才梯队。三是提高乡镇卫生院技术层次。通过公开招考的方式，每年考录一批本科以上卫生技术人员，提高乡镇卫生院的专业技术层次。鼓励乡镇卫生院聘任县直医疗卫生单位退休技术人员。建立县直医疗卫生单位对口帮扶乡镇卫生院工作机制，县直医疗卫生单位专业技术人员轮流到乡镇卫生院帮助开展业务。四是严格规范乡镇卫生院人员流动。乡镇卫生院专业技术人员未经批准不得以进修、借调、帮助工作等名义到县直医疗卫生单位工作。县直医疗卫生单位未经批准不得私自接受乡镇卫生院专业技术人员进修、借调、帮助工作。
（二）加强基础设施建设和基本设备装备，改善服务条件。抓住国家扩大内需的政策机遇，积极争取国家确定实施的农村卫生基本设施建设项目，进一步改善乡镇卫生院的办公条件和群众就医环境。建立政府主导的乡镇卫生院医疗设备配备机制，县财政从2012年起连续两年每年列专项资金100万元，乡镇卫生院按照1∶1的比例配套投入，每年配置急需的医疗设备20台件，配齐X光机、B超机、生化分析仪、血球计数仪、心电监护仪等基本医疗设备，提高乡镇卫生院的设备装备水平和基本服务能力。
（三）加强乡镇防保站建设，规范开展乡村公共卫生服务。按照国家公共卫生服务体系建设标准，根据乡镇人口数量，每个乡镇配备3-5名专职人员，提高人员业务素质，配置必需的办公设施。进一步明确乡镇防保站的工作职责，制定完善乡镇防保站管理规范，建立严格的工作目标责任制考核体系，根据工作任务目标完成情况，兑现公共卫生专项经费，促进农村公共卫生服务工作规范、有序开展。
（四）大力推行乡镇卫生院标准化、规范化管理。制定完善乡镇卫生院建设管理基本标准，针对人事管理、经济管理、业务运行、思想教育等环节，制定标准化、规范化的工作流程和考核细则，建立示范点，全面推进各方面的规范化管理达标工作，提升乡镇卫生院的科学管理水平，促进乡镇卫生院各项业务持续健康发展。
三、保障措施
（一）加强领导，精心组织。乡镇卫生服务能力建设是一项涉及管理体制、工作机制、公共卫生与医疗业务发展的系统工程，环节复杂，任务重，关系到乡镇卫生院的健康发展。因此，必须站在统筹经济社会协调发展的大局，充分认识这项工作的重要性，正确处理好农村卫生改革、发展与稳定的关系，加强组织领导，实行分工负责制和责任追究制，精心策划组织，确保各项工作落到实处。
一、完善政府基层卫生事业投入政策的基本原则
一）保证基层卫生重点领域的需求。政府卫生投入要以满足人民群众医疗卫生需求为中心。重点用于公共卫生、农村卫生、乡村社区卫生和基本医疗保证，鼓励在以上各个方面充分发挥中医药的作用。
二）坚持政府主导。
三）转变机制。促进基层医疗卫生服务机制转变和效率提高。同时，建立健全科学合理的绩效考评体系，对基层医疗卫生机构及其提供的基本医疗卫生服务和公共卫生服务进行量化考评，并将考核结果与政府投入相结合，不时提高资金使用效率。
二、加强完善政府基层卫生事业投入政策的组织领导
由区人民政府区长任组长，成立区完善政府基层卫生事业投入政策工作领导小组。区人民政府常务副区长、分管副区长任副组长，区财政局、区人事劳动和社会保证局、区编办、区发改局、区民政局、区卫生局主要负责人为成员。领导小组下设办公室（设区财政局）由区财政局局长兼办公室主任，负责对完善政府基层卫生事业投入政策的研究，保证经费的落实和监督，探讨和建立长效弥补机制等方面的工作。各乡、街道办事处应成立相应的组织机构，加强组织领导，确保政府基层卫生事业投入政策落实到位。
三、明确政府基层卫生事业投入的范围和方式
一）健全公共卫生经费保证机制
建立健全城乡基本公共卫生服务经费保障机制，根据国家基本公共卫生服务项目。使城乡居民都能平等享受基本公共卫生服务。对社区卫生服务中心、乡卫生院等医疗卫生机构按规定提供基本公共卫生服务项目所需经费，由政府根据其服务人口和提供基本公共卫生服务项目的数量、质量和单位综合服务本钱，全面考核评价的基础上，通过购买服务等方式核定政府补助。根据经济发展水平和突出公共卫生问题状况，逐步增加基本公共卫生服务内容，逐年提高人均基本公共卫生服务经费补助标准。
合理安排结核病、艾滋病等重大疾病防治、国家免疫规划、孕产妇叶酸增补、孕产妇艾滋病检测、免费婚检和农村妇女住院分娩等重大公共卫生服务项目所需资金。根据重大疾病预防控制的需要。
政府投入解决妇幼卫生专业公共卫生服务机构建设问题，建立健全疾病预防控制、妇幼卫生、卫生监督等专业公共卫生服务网络。已经实行全额预算的专业公共卫生机构所需基本建设、设备购置等发展建设支出根据发展规划及财政的接受能力由政府统筹布置。近三年内。全额安排所需人员经费、业务经费等。
区政府将统筹安排给公共卫生与基层医疗卫生事业。凡上级对公共卫生和基层医疗卫生的投入经费。
二）完善基层医疗卫生机构和公立医院补助政策
1.补助范围
严格界定其功能和任务、核定人员编制、核定收支范围和标准、转变运行机制的同时，对政府举办的社区卫生服务中心（站）和乡卫生院等基层医疗卫生机构。政府负责各机构的基本建设、设备购置、人员经费和承担的公共卫生服务的业务经费，保证其正常运行。支持村卫生室建设，对乡村医生承当的公共卫生服务等任务给予合理补助。
2.补助方式
1对基层医疗卫生机构的补助方式
由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹布置。政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出。
依照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”方法核定补助，政府举办的基层医疗卫生机构的人员经费和业务经费。确保基层医疗卫生机构的正常运转。人员经费按定员定额的方式核定，医务人员工资待遇依照本级事业单位工作人员平均水平予以保证。业务经费根据核定的基本医疗服务和基本公共卫生服务任务的数量、质量和成本定额（剔除人力本钱）等综合核定。
根据服务人口、单位综合服务利息及核定的公共卫生服务任务的数量、质量核定公共卫生服务补助，落实国家促进基本公共卫生服务逐步均等化政策。实行政府购买。中央、省、市级政府补助的基础上，随着国家公共卫生服务项目范围的扩大，逐年增加区级政府公共卫生服务补助经费。
实行零利润销售，基层医疗卫生机构配备使用国家基本药物。政府每年按药品销售总额的15%予以补助，或者按核定的机构药事费予以补贴。
所需经费区政府予以适当补贴并逐年增加。基层医疗卫生机构每年可安排5%医务人员进行学历、岗前、岗位、进修等培训。
2对专业公共卫生机构的补助方式
同时区妇幼保健院编制内人员经费在两年内分批给予全额保证。对区卫生监督所、疾病预防控制中心、血防办、血防站四个预算单位人员经费给予全额保证。
对专业公共卫生机构承当的公共卫生服务和项目所需经费给予全额保证。
对突发公共卫生事件处置专项经费在政府财政预备费中按实支付。
3对公立医院的补助方式
由政府根据轻重缓急和接受能力逐年安排所需资金。对公立医院编制内人员实行定额补助，政府举办的公立医院的基本建设和设备购置等发展建设支出。对承担紧急救护等任务给予适当补贴。进一步探索对区人民医院、口腔医院、肛肠医院等公立医院改革的投入保证机制。
4对社会力量举办的基层医疗卫生机构的补助方式
设备配备、人员培训等方面给与适当的支持。公共卫生服务依照服务数量、服务质量和满意度进行购买。
三）落实基本医疗保证补助政策
落实和完善政府对新型农村合作医疗和城镇职工、居民基本医疗安全的补助政策，继续依照国家有关政策规定。并随着经济发展水平的提高，逐步提高筹资水平和政府补助规范。继续完善城乡医疗救助制度，进一步增加投入，加大救助力度。
四、加强对政府基层卫生事业投入的管理监督
一）区财政、发改等部门要切实依照有关法律法规的规定。并结合我区实际制定具体实话方法，合理安排资金。
二）政府卫生投入资金应依照合法、科学、公开、公正、规范、透明的原则进行分配。
三）区财政、发改、卫生、人事劳动和社会保障、民政等部门要加强对政府卫生投入资金使用情况的监督管理。建立健全监测评估制度。提高资金使用效率。考评结果要及时公开，接受监督。
四）政府专项补助支出应依照国家关于专项资金管理的有关要求。加快项目资金使用进度并对资金流向进行监控。项目所需设备和劳务，根据《中华人民共和国政府推销法》等有关规定实行政府推销。医院重点学科建设项目，应通过公开招标等政府推销方式确定。
五）有关公立医疗卫生机构、医疗平安机构新建、改扩建工程建设和限额以上的大中型医疗设备购置项目必需符合区域卫生规划要求。经项目主管部门、投资主管部门综合平衡、审批后列入年度基本建设投资计划。严格禁止基层医疗卫生机构的贷款行为，限制公立医疗机构的贷款行为。社会力量举办的非营利性医疗机构的基本建设项目，也要纳入国家基本建设顺序管理。
财政部卫生部于2010年12月颁布了新修订的《医院会计制度》（财会[2010]27号）和《医院财务制度》（财社［2010］306号），并且已于2011年7月1日开始在公立医院改革的国家试点城市进行了试行。这一制度对1998年11月财政部会同卫生部颁发的《医院会计制度》（财会字[1998]58号）和《医院财务制度》（财会字[1998]148号）（以下简称“原制度”）进行了全面的修订。新修订的《医院会计制度》和《医院财务制度》（以下简称“新制度”）为我国医院会计制度改革的衔接提供了政策依据。下面，笔者结合新制度谈谈医院应当如何做好新旧会计制度的衔接工作。
一、药品核算问题
新制度未设置“药品”、“药品进销差价”的科目，但设置了“库存物资”科目。新制度将药品存量的账面价从零售价转换为购进价，在药品发出时，则采用先进先出法来确定药品的实际成本，也就是说，药品核算的范围在扩大。为了应对这种调整，应当对药品差价率的核算方法做出相应的调整。具体看来，应当从以下几个方面着手：
（1）在药品零差价制度启动之前应当对药品的库存总量进行盘点，并计算原零售总价与总进价之间的差额，进而计算出差价率，同时根据价格的差价做出相应的账务处理，减少库存药品的价值。转入新账中药品的价值等于原账中药品与原账中药品进销差价的差额。（2）在医院取得药品时，应当按照药品的成本入账，并对其实际进价进行确定。对于自行加工的药品，应当以药品材料的成本以及加工费用和其它的间接费用的合计来确定药品成本。对于捐赠的药品，应当按照市场价格或者是有关项目凭证表明的价格入账。（3）药品发出时，应当按照药品的进价来核算药品的支出和收入，并且使二者相等，从而实现零差价核算，使之符合新制度下的药品核算要求。
二、固定资产核算问题
新制度设定的“固定资产”科目，对固定资产的核算方式进行了比较大的调整。一是在固定资产的确认上有了新的规定，原规定中一部分作为固定资产来核算的固定实物资产将被转换为低值易耗品。二是增设了“累计折旧”的科目，取消了原有的“固定基金”的科目。折旧支出的提取也根据资产的来源不同而有所区分。针对这种变化，笔者认为，应当在会计制度衔接工作中做到以下几个方面：
（1）建立健全国有资产管理机构。为了维护国有资产的安全完整，并合理而有效地配置和利用国有资产，医院应当建立健全国有资产管理机构，并且制定完善的国有资产管理制度，对国有资产的利用进行管理，使国有资产的管理有组织保障，真正落实到位，责任到人。（2）建立入账制度，开展盘查分类。首先，由于固定资产的入账单位已经发生了变化，因此应当建立新的固定资产的入账制度，以确定固定资产的成本。其次，要根据新制度的要求，对原有的固定资产进行一次全面的清查盘点。再次，还应当以固定资产的来源以及折旧分类表对固定资产进行一定的分类。按照资金来源的不同，应当将其分为科研资金、财政资金和自筹资金三类。最后，应当根据不同的资金来源相应的账目进行合理的会计处理。（3）建立三账一卡制度。为了加强对固定资产的管理，有必要建立三账一卡的管理制度，即由医院财务部门负责总账和一级明细分类账，固定资产管理部门负责二级明细分类账，使用部门则要建立资产管理台账（卡）。同时，为了加强对账目的监管，还应当每年定期进行盘点，保证三级管理资产的账、物、卡相符，确保固定资产的安全和完整。（4）原列入固定资产科目核算的图书，新制度规定不再作固定资产处理。因其价值不高，对当期的损益影响不大，为简化账务处理手续，可以一次性的计入当期的管理费。
三、管理费用的处理问题
新制度取消了“管理费用分摊”的核算方法，并且对管理费用率的控制提出了一定的要求，这就要求我们对现行管理费用核算方法进行一定的调整。因为在现行的医院会计核算方法中，对于不能直接计入医药收入的费用一般先归入为管理费用，在月末结账的时候，再按照人员的比例进行分摊。这样，一方面医疗收支亏损，另一方面，药品收支则出现过多节余，与“收入和成本以及费用相配比”的会计核算基本原则不相符合。在医院进行成本核算的过程中，对于不能计入医药成本的间接成本往往也按照人员的比例进行分摊，这虽然在核算理论上比较合理，但是医疗部门却往往无法接受，因此，在实行的过程中往往会收到临床医疗部门的质疑，甚至还有可能会产生抵触情绪。
针对这种情况，笔者认为，应当尝试将会计核算与成本核算并用，并控制管理费用率。在会计核算过程中，应当尝试以成本核算系统作为会计数据采集的工具，而不是以会计核算软件作为支出数据的采集工具。因为后者往往会增加会计档案的数量和会计凭证的记录量，当成本核算系统以汇总方式采集发现问题时又难以追溯。具体的操作方法如下：
（1）将医院的原始凭证进行分类，先分为收支类和非收支类两大类，再将收支类细分为出纳类和非出纳类。并且根据原始凭证填写成本分配表单，并详细记录到成本核算台帐。（2）通过成本核算系统对数据进行自动归纳汇总，收支类中的出纳类利用两套系统的接口功能计入出纳日记账，并且通过会计软件通过日记账目生成记账凭证。同时，对于收支类中属于非出纳的，则由成本核算软件进行直接汇总，再按照收支接口生成相关的记账凭证。最后，对于非收支类则应当直接计入到会计核算系统。（3）对于所有数据按照其发生的日期进行采集，并且对期间费用按照会计分期及进行统计，同时，通过成本核算系统及会计核算系统的无缝链接，实现成本核算报表及会计核算报表的平衡稽核。
四、公共卫生收支与基本医疗收支分开核算
公共卫生的收支，包括重大疾病，尤其是重大传染病，比如肺结核、艾滋病、非典的预防监控，对药品、食品和公共安全卫生的监督和管制以及相关卫生知识的宣传、疫苗的接种收支等等。在医改过程中医院，特别是有特殊性质的医院，应当合理地对公共卫生服务和基本医疗服务收支进行分开核算，这也符合医改中“基本医疗与公共卫生服务均等化”的基本思路。所以，医院对于公共卫生的收支和基本医疗的收支应当进行正确核算，并且在账务上进行分开处理，从而为国家财政对于公共卫生的补偿提供一定的依据。具体的操作方法如下：
（1）明确公共卫生科室范围。对于医院中的各类科室，不论是临床还是科研，只要承担了一定的公共卫生服务职能，就应当将其归入公共卫生性质的科室，在会计核算时，将其划入公共卫生收支核算中，以此划分公共医疗收支和基本医疗收支。（2）在医疗改革中，我国初步建立了国家基本药物制度，并且建立了完善的药物目录遴选、调整管理和供应保障机制。因此，医院在药品收费项目中，应当按照药品的治疗功效和医疗项目的性质，对公共卫生服务和基本医疗服务进行相应的划分。（3）根据公共卫生和基本医疗的功能划分，开展公共卫生与基本医疗的核算。
五、坏账准备的调整问题
与原制度相比较，新制度下坏帐准备的计量发生了变化：一是原制度规定坏账准备按照年末应收在院病人医药费和应收医疗款余额的一定比例计提；新制度规定坏账准备的提取范围为应收医疗款和其他应收款；二是医院执行新制度可能调整坏账准备的计提比例和方法。医院应当按照新制度重新计算坏账准备的计量金额，按照重新计算的金额与原账中“坏账准备”科目余额的差额进行账务处理。
六、结语
以上是对于新会计制度下，医院如何做好会计制度改革中新老制度衔接问题的一些思考和体会，希望能对医院的实际工作有所帮助。
参考文献
[1] 陈志军. 浅谈做好医院会计制度改革衔接的若干工作[J]. 中国医药指南. 2011(06)
[2] 郭成杰,吴新勇,王立. 药品零差率下医院收费核算方法必须转换[J]. 卫生经济研究. 2010(07)
问题一：
在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。
其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。
其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险（保障）制度中引入个人账户。况且，新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分；而在中国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。
问题二：
现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。
问题三：
现行医疗保险制度设计及相关配套措施,没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者,也无法得到应有的保障。
另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。
上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。
新型农村合作医疗制度的缺陷
在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷。
问题一：
农村居民自愿参加并需要按年度交纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏交费能力而无法参加。这与社会（医疗）保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。
问题二：
政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。
问题三：
保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。
问题四：
与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。
问题五：
缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。
相关做法也需要进一步商榷
近年来对医疗卫生体制的改革还涉及其他一些内容，部分做法和思路也值得质疑。
一是医药体制改革问题。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看，基本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行。政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面。与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强。其结果是：医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。面对有关问题，近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点的问题在于，药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革，不可能全面解决药品使用与价格方面的混乱；更突出的问题在于，有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体，医院仍必然以其自身经济利益最大化为目标进行选择，有关问题和矛盾不可能解决。
二是医疗救助制度建设问题。近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到关注，一些部门开始探索建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探索的出发点值得充分肯定。问题在于，针对经济困难群体的医疗救助制度，必须与整个医疗保障体系的建设同步推进。单独推进医疗救助体系很难达到良好的效果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到制度化医疗保障的情况下，只针对部分经济困难群体提供医疗救助，医疗资源侵蚀问题难以避免。原因之二是无法回避的贫困陷阱及群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救助后，贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾病问题而沦为最贫困者，而自然产生救助要求。因此，救助范围不得不逐步扩大，直至制度无法支撑。
未来医疗体制的改革方向
一、结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位。
在所有国家的医疗卫生事业发展过程中，特别是对于中国这样的发展中国家，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛盾出发，有限的医疗卫生资源，如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？换句话说，必须首先解决保障谁和保什么的问题。
上述问题的解决方式有三种选择：一是优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。
第一种选择的优点在于便于操作，将医疗卫生需求作为私人消费品，购买与服务方式采取市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生非常严重的不公平问题，整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其后果已经充分证明了这一点。所以，这种选择应当彻底放弃。
第二种选择的优点是可以确保医疗卫生事业的公平性，以及医疗卫生投入的宏观绩效。其主要的问题在于管理和操作上都非常困难，中国的现实情况也不可能接受这种选择。
相比之下，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。
医疗卫生事业的基本目标定位选择，不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务（广覆盖的）的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。
二、必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式。
基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，还有一个原则性问题必须解决：一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公平问题。选择的惟一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益（增进国民健康的效果）之间进行比较。
不同的医疗卫生干预环节，对不同类型疾病的治疗，对同一类疾病不同人群的治疗，以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。
目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种办法得到很多人的认同：大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解决，小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，将保障目标定位为大病，也不符合效益原则。
将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制是无可非议的选择。但有几个问题需要强调。第一，这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员有特殊医疗需求，而且其个人和家庭力量抑或其他筹资方式（比如购买商业保险等）可以承担相关费用，这种需求应予以满足。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗，合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施临终关怀。
在医疗卫生干预重点选择问题上，除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外，应当对所有社会成员进行理性思维教育。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束，以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式来对抗自然规律是缺乏理性的。
从中国的情况看，尽管卫生资源与医疗需求之间的矛盾依然很大，但与计划经济时期相比，整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有了大幅度的增长。如果能够很好地选择医疗卫生的干预重点，充分发挥资源投入的健康效用，全民的健康状况比计划经济时期有更大幅度的改善是不成问题的。
核心问题是强化政府责任
基于医疗卫生事业的特殊性， 无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面：一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。
在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题。从国际经验看，主要有两种方式。一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划，对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国二三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，政府直接投入可能更加便于组织和管理。
在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面，一是要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性。四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。
如何更好地实现政府对医疗卫生服务体系建设和发展的干预，是另一个需要讨论的问题。首先，如果医疗卫生服务机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现。其次，目前很多人崇尚的个别西方国家的非营利机构主导模式，受文化传统、法律和制度基础等多方面因素的影响，在中国也行不通。合理的选择可能还是由政府直接举办多数医疗卫生服务机构，特别是承担公共卫生和基本医疗服务责任的机构。对于公立机构可能出现的效率低下问题，可以通过人事制度、分配制度的改革在很大程度上给予改善。迄今为止，多数发达国家的医疗卫生服务机构仍以公立机构为主体。
对未来医疗卫生体制的设计
一、打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。
建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题，自然也就不存在了。
二、划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式。
为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。
包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。
在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。
对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。
对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围（包括药品和诊疗项目）的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定。
制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，再逐步扩充服务包的内容。
三、构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系。
既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。
非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务。在这一领域，可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用，二是在技术路线选择方面发挥导向作用，三是仍需要承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。
公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性。
营利机构完全按照企业方式运作。政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。
非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作。机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展。政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。
四、全面推进医药分开。
按照以上制度设计，在基本医疗服务领域，前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。
五、建立并逐步完善筹资与组织管理体制。
基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域，保持全国大体均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户，具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看，以县级政府作为组织实施的责任主体，应该是比较适宜的选择。
为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决。
为了尽可能做到财权与事权的统一，财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地（县）的人口数量，核定各地（县）的基本医疗服务总费用，列入中央财政的年度预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构。
为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需。
六、新旧体制的衔接方式。
一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保证目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为他们提供补充保障。例如，对政府公职人员以及其他获得过医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职工，则政府可以通过税收优惠政策，鼓励企业参加商业性大病医疗保险。
二是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质。
七、对有关体制设计可行性的简单分析。
