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[中图分类号] R693+.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（a）-0086-03
[Abstract] Objective To compare the clinical effect of pneumatic lithotripsy （PL） and extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） in the treatment of ureteral calculi. Methods 100 patients with ureteral calculi in our hospital from January 2012 to January were selected and randomly divided into group A （PL） and group B （ESWL），50 cases in each group.The operation time，the rate of stone discharging and the complication condition in the two groups was compared. Results the average operation time in group A was shorter than that in group B，with significant difference （P
[Key words] Pneumatic lithotripsy；Extracorporeal shock wave lithotripsy；Ureteral calculi
输尿管结石是泌尿科的常见疾病之一，好发于20～40岁的青壮年，常合并尿路梗阻、感染，甚至引发肾积水以及肾功能异常等[1]。输尿管结石的治疗方法较多，包括体外冲击波碎石、超声波碎石等，对于保守治疗效果不理想的患者多行手术治疗[2]。输尿管切开取石术为传统的治疗输尿管结石的手术方法，但因创伤性较大，严重影响患者术后恢复而使其应用受限[3]。体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）以往为治疗输尿管结石的常用方法，但存在部分碎石不能自行排出的现象。气压弹道碎石术（pneumatic lithotripsy，PL）是一种新型的微创手术，具有创伤小、操作方便、恢复快、并发症少等优点[4]。本研究旨在探讨PL与ESWL治疗输尿管结石的临床治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月～2015年1月在本院治疗的100例输尿管结石患者作为研究对象，其中男性80例，女性20例；年龄23～70岁，平均（39.7±8.2）岁；术前检查显示结石发病部位：左侧结石60例，右侧结石40例。根据治疗方法的不同，将入选患者随机分为A组和B组，各50例。两组的性别、年龄、结石部位、结石直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。
1.2 纳入标准[5]
①超声、KUB+IVP检查确诊，且肾功能正常；②排除合并严重心、脑、肝、肾等器质性病变患者及哺乳期、妊娠期妇女；③所有患者对本次研究均表示知情同意并签署知情同意书。
1.3 手术方法
A组行PL，采用德国Wolf 9.8 F硬性输尿管镜、瑞士EMS气压弹道碎石机。硬膜外麻醉，输尿管镜经尿道入膀胱，将斑马导丝或输尿管导管插入输尿管，用输尿管镜挑起输尿管开口游离缘，将输尿管镜旋转进入输尿管后调低水压，在导丝或输尿管导管的引导下进镜，沿导丝或输尿管导管将输尿管镜插入患侧输尿管，见到结石，经工作通道插入气压弹道碎石探杆，单次或连续脉冲击碎结石。
B组行ESWL，患者取俯卧位，采用德国产Ydomier compacts型ESWL碎石机，X线定位跟踪，工作电压0.8～12.0 kV，冲击次数为2000～4000次，平均2800次。
1.4 观察指标
观察两组的平均手术时间、3个月后结石排净率及并发症发生率。并对两组出现的肉眼血尿及腰痛发生率进行对比分析。
1.5 统计学处理
采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组平均手术时间、结石排净率及并发症发生率的比较
A组的平均手术时间显著短于B组，差异有统计学意义（P
2.2 两组术后肉眼血尿及腰痛发生率的比较
A组术后的肉眼血尿发生率及腰痛发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
输尿管结石是较常见的泌尿系统疾病，发病率较高。输尿管管腔较小，易造成梗阻，严重时可影响患侧肾脏功能。输尿管结石在保守治疗无效的情况下，常采用手术治疗[6-7]。ESWL为常用的治疗方法之一，主要适用于上段输尿管结石，特别是结石
近年来，腔镜技术的临床应用日趋普遍。PL属于腔内碎石技术，碎石能量来源于压缩气体，在压缩气体的驱动下碎石机的子弹体可产生较强的脉冲能量，能够对结石产生强烈的冲击作用而击碎结石[11]。术中产生的热量较少，再加上冲击前后的振幅通常
输尿管结石有下述情况时也可行输尿管镜PL：①行ESWL失败；②结石停留于输尿管的时间>2周，B超检查和KUB证实结石已碎但不能排出；③ESWL后的输尿管石街；④伴有明显肾积水或肾功能不全；⑤过度肥胖且ESWL定位困难；⑥结石并发输尿管上皮肿瘤；⑦X线片阴性的输尿管结石[14-16]。
A组的平均手术时间显著短于B组，差异有统计学意义（P
占水燕等[17]的研究结果显示，输尿管镜PL的碎石成功率显著高于ESWL，差异有统计学意义（P
综上所述，PL治疗输尿管结石的成功率高，排石效果好，值得临床推广应用。
[参考文献]
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1 前言
2010年，我国各大医院发起“优质护理服务”的号召，并在各科室护理工作中得到广泛实施。我院手术室积极响应此号召，实施优质护理服务，并且效果令人满意，受到患者及其家属的好评。现就手术室开展优质护理服务的相关资料进行分析如下：
2 临床资料
本组研究中的100例患者，均是来自手术室的择期手术患者。其中男性47例，女性53例，年龄均在28岁至55岁之间，平均年龄为32.9岁。全部患者在性别、年龄、病程等方面均无显著性差异，具有可比性。
3 优质护理服务方法
3.1术前访视 改变以往流于表面的术前访视。第一，将术前访视单以打勾及填空的形式加以改版，可以显得更加直观及方便。此外，还拟出需要展开术前访视的相关病种,学习病种的相关知识，有针对性地与患者进行术前的沟通和讲解。第二，与患者沟通时，应尽量使用易懂、真诚的言语详细回答患者所要了解或担心的相关问题,要充分了解患者生理及心理等方面的需要, 并给予合理解释、适当鼓励以及心理护理。可以向患者介绍疾病成功的手术例子，以消除患者的不安或恐惧心理,还可向患者介绍手术的相关事项，如麻醉方式以及手术等,以使患者全面了解掌握手术的情况,进一步改善护患关系,这对手术的成功开展起到很大的促进作用[1]。第三，要和病房的护理人员衔接好手术的时间,以促进手术治疗的有序进行。
3.2 强化手术室的环境管理 强化手术室的环境管理，要切实做到三点：（1）未经允许，无关人员不可进入手术室。手术室工作人员必须经过严格的岗前培训后才可上岗。在手术室内，要严格按照相关要求进行各项管理，以使手术室各项工作有秩序地开展，如检查工作人员头发、手指甲等，发放无菌衣裤等，确保手术室环境不受污染。（2）严格管理手术室各类物品的进出，按照种类分类管理，所有需要进入手术室内的物品均要拆掉外包装，分类放置到指定的位置。规定无菌物品需通过专门通道进出，室内污物需另经专门通道进出，以使手术室内的物品管理到位，确保物品安全。（3）做好清洁、消毒及灭菌的工作。要使手术室的环境达到无菌，须建立健全卫生清洁制度，要制定相关的手术室清洁措施，制定相关的达标要求以及各岗位的分工协作，以使各项工作落实到人、责任到人[2]。在术前1小时进行空气净化，以确保患者在手术室的安全。
3.3 全程跟踪的护理服务 要求手术患者从进入手术室内到出手术室外都有专职护士陪同,利于及时护理,在手术的全过程中对患者展开全面服务。首先要严格按照查对制度进行查对：（1）在接患者时要和病房的护士查对。（2）在进入手术室时要和巡回护士查对。（3）在麻醉之前,医生、护理人员以及麻醉师三方查对。（4）手术开始前查对无误后，再进行手术。最后，在结束手术之后,以温水擦拭患者身上的血迹以及消毒液,给患者整理衣物及盖好被子,做好保暖工作。在搬移患者时，要保护患者的手术切口以及各种静脉通道等[3]。
4 实施手术室优质护理服务的结果分析
首先，手术室实施优质护理服务，有效增强医护人员的主动服务意识。在本院手术室推行优质护理服务期间，通过不断的监督、改进、完善,营造了一种优质护理服务文化氛围,进一步增强护理的安全意识,逐渐形成“将爱心赠与患者,将满意留给患者”的新型服务理念,从而有效减少或者避免了差错事故和医疗纠纷的发生,有效提高患者及其家属的满意度，同时也有效提高了相关护理人员的专业理论和技术水平，大大提高了护理质量。在术前的器械设备、物品准备上要充分,满足手术所需,以保证手术的顺利进行，大大提高了手术医生和患者对护理工作的满意度。
5 手术室实施优质护理服务的成效分析
5.1 调整相关职能部门以及实行垂直管理 医院通过调整各职能部门的关系，加以改革护理的管理体制，促使护理人员的工作量及工作质量和护士的晋升紧密联系，目前，所占的比例已达至60%。与此同时，医院通过实施垂直的护理管理模式，将护理人员的分配、绩效考评以及分配机制纳入护理部门，使其统一管理，有效发挥了各科护理部门的指导作用，充分调动护理人员工作的积极性。
5.2 改变排班方式以正确落实整体护理工作 手术室和试点病房一样分别开展了小组责任制和护士责任制等两种模式，基于工作模式的不断变化，护理工作的落实情况逐渐改善，落实力度不断增强，并且患者的每项护理工作均已落实到相应的护理人员[4]。随着护理体制的改革，护理人员的工作时间相对增长，护士能与患者进行更多的沟通，并利用专业的知识及技能解决患者问题，以满足患者的需求。此外，改变原有的固定排班模式，依据工作量灵活分配护理人员，实施人性化与弹性化的排班，确保护理人员合理分配到不同的班次，增强对术中病人的护理特别是危重患者的护理，保证手术患者整体护理的贯彻落实。
5.3 完善对手术患者的操作流程以构建温馨手术室 接待手术病人进入手术间的流程加以规范，护士以认真及和霭的态度与手术病人进行交流，在进行术前的各项操作中耐心向病人做好解悉工作，聊一些病人关心的问题，以分散病人的注意力，缓解病人对手术的恐惧感，在摆放手术时询问病人是否感到舒适，这样增强手术患者对医护人员的信赖感，有利于手术的顺利进行。通过这些细微性的服务使患者及其家属的满意度显著增高，医患的关系更为和谐。据相关数据调查，与上年同期相比患者的满意率从97%增高至98%[5]。
5.4 提高主动服务的意识以及提供专业的护理服务 护理人员的服务观念逐步增强，由原先的被动服务变为主动护理。出于患者的病情考虑，不断改进及创造相关的护理技术，合理解决手术护理中存在的问题。自开展“示范工作”后，护理人员自觉将为患者提供优质服务作为自身工作的重要职责，积极与患者沟通交流，开动脑筋，努力为病患提供专业、安全的护理服务。
5.5 加强建设护理服务的内涵以增强护理质量 根据手术室护理的特点，逐步深化护理服务的内涵，为术者提供全程的无缝隙的护理，努力做好手术病人的术前访视、术中和术者加强沟通，术后随访等工作。将护理服务延展到院外，对治愈出院的患者由客服部实行电话随访以及家庭访视，不断满足病人由出院至复查过程的健康需要，获得患者及其家属的满意。手术室在实施责任包干制的护理模式后，护理人员的安排相应稳定，医护的手术配合技术不断增高，有效保证手术患者的安全、可靠。对此，在手术室推广优质护理是提高专业护理水平的基础，不仅使护理人员稳步开展基础护理工作，还有利于护士开展专业化的知识交流及健康教育，为患者的完全康复发挥重要作用。
参考文献
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在肝管分叉部分以上出现的原发性的胆管结石就是肝胆管结石，机体代谢失去平衡，胆系统受到破坏造成胆汁淤积是其发生的主要原因，其中胆汁淤积的主要成分是胆固醇，随着经济的发展和人们生活水平的提高，这种疾病在外科疾病中越来越常见，临床治疗上有效的治疗手段是手术治疗，但是因为肝胆复杂的生理结构增加了手术进行的难度，为了进一步探讨手术治疗肝胆管结石的临床效果，本文选取我院于2009年至2012年收治的68例进行手术治疗肝胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析，总结了肝胆管结石应用手术治疗的效果，具体内容如下：
1资料与方法
1.1临床资料选取我院于2009年至2012年收治的56例进行手术治疗肝胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者入院后进行常规检查，B超检查和CT扫描后结合患者的临床症状确诊，其中男性20例，女性36例，年龄23-75岁，平均年龄48.5岁，具体病情：21例患者为单纯肝外胆管结石，27例患者伴发急性重症胆管炎患者，15例患者合并胆管狭窄，44例患者伴发发热症，51例患者伴发腹痛症状，40例患者伴发黄疸，左右肝内胆管结石各有19例，并发两个胆管患者37例，另18例患者有胆道手术史。
1.2方法根据常规检查结果和患者的临床症状进行诊断，确定患者的结石部位、范围、程度及狭窄部位，并选择合适的手术方式，无胆管狭窄的41例患者和合并胆管狭窄的15例患者均进行胆总管切开取石手术方法治疗，无胆管狭窄的患者术后放置T管进行引流，合并胆管狭窄的患者术后进行胆肠内引流，如果患者在汇合部及右肝管狭窄，可以在胆总管联合右肝管切开的基础上进行T胆管成形和胆肠内引流，如果患者在汇合部及左肝管狭窄，可以在胆总管左肝管联合切开的基础上进行T胆管成形并进行胆肠内引流，如患者左胆管发生狭窄可进行左肝外叶切除并进行胆总管及左肝管联合肝胆内引流，若患者的肝管狭窄发生在肝V段，可以对此段进行不规则切除。也可以进行胆总管切开联合纤维胆道镜取石治疗。在结石体积比较大的情况下可以进行钬激光碎石后取石，在应用胆道镜无法探查或无法正常取石的情况下可应用比较细的输尿管软镜联合钬激光碎石与清理，并对肝内胆管进行检查，尽量减少结石的残留，进行T管引流后，从患者肋缘下的穿刺口将T管取出。
1.3手术疗效判断标准根据患者胆管的临床症状变化情况及患者的恢复情况判断手术效果，优：患者的胆管症状完全消失，且常规检查中无结石残留，术后无复发，患者可进行正常的工作与生活；良：术后患者的胆管症状基本消失，常规检查中肝胆内有碎小结石残留，或有轻微的腹痛、发热症状，但不影响患者的正常工作与生活；差：患者的胆管症状缓解不明显，仍有腹痛黄疸等症状的出现，无法进行正常的工作与生活。
1.4统计学分析本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS12.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（χ±s），比较资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P
3讨论
肝胆管结石是发生在肝管分叉部分以上的原发性结石，随着社会化进程与人们生活节奏的加快，因为机体代谢的失衡造成的肝胆管结石发病率越来越高，且多发生在生活压力大，饮食不规律的成年人，发病后患者会明显感觉到右上腹疼痛、腹胀等症状，肝胆系统受到感染，胆系统中胆固醇含量增多，随着病情的发展，肝胆内结石的大量分布造成胆管狭窄，目前比较有效的治疗方法是手术治疗，手术取石或肝段部分切除，可以完全切除狭窄病灶，肝切除术和胆肠吻合术是传统临床上常用的手术方法，但肝切除术容易引起并发症的发生，胆肠吻合术后患者的胃肠道功能恢复缓慢，常出现反流症状，并发症发生率也较高。随着医疗水平的发展，纤维胆道镜被应用到肝胆管结石的治疗中，纤维胆道镜可以清晰地诊断出患者肝胆管结石的位置、大小及分布范围，还能检查肝内胆管有无狭窄病灶，也能观察到其他部位，避免了手术操作过程中对其他组织的损伤，对提高手术成功率有重要意义。
本组研究中根据患者的常规检查结果，即结石的大小、范围、数量和肝胆管有无狭窄病变的发生选择相应手术方法，确保手术操作的合理有效，手术过程中也尽量保留了对胆道的生理通道。手术过后，胆总管切开联合纤维胆道镜取石、胆总管切开取石、胆总管切开联合胆肠内引流的优良率分别为90.9%33.3%和68.8%，胆总管切开联合纤维胆道镜取石比较胆总管切开取石和胆总管切开联合胆肠内引流的优良率差异显著，有统计学意义（P
总而言之，根据肝胆管结石患者的实际病情确定相应的手术方法能够明显减少术后结石残留率和并发症发生率，提高患者的生活质量。
参考文献
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医疗卫生事业的持续发展与人们生活水平的不断提高促使人们开始对生活质量与健康话题有了更多的重视和更高的要求，就临床护理而言，当前患者及其家属层出不穷的护理要求使得护理理念与护理模式的创新发展成为护士亟需解决的重要课题[1]。细节护理是一种新型护理理念和护理模式，它要求护士在护理过程中坚持人性化的护理原则，从多处细节着手，让患者最大程度地感觉被尊重、被呵护，从而帮助患者早日康复[2]。我院通过对收治的患者行细节护理，取得了较为理想的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选用我院于2013年10月～2014年6月收治的接受手术治疗的患者150例，将其随机分为观察组和对照组各75例，其中对照组患者男性38例，女性37例，年龄20～66岁，平均年龄（33.4±5.6）岁；观察组患者男性40例，女性35例，年龄22～68岁，平均年龄（35.2±2.8）岁。两组患者在性别、年龄、病程、手术类型等一般资料方面差异较小，无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2护理方法
1.2.1对照组 在指导下接受术后常规护理。护理人员要求患者卧床静养休息，保证充足的睡眠时间，避免不必要的剧烈运动，注意日常的饮食和生活细节。
1.2.2观察组 在对照组的基础上给予细节护理，包括术前细节护理、术中细节护理、术后细节护理三方面。具体操作如下：首先是术前细节护理。术前细节护理包括心情护理、生命体征监测、饮食与营养搭配护理等。患者入院后，为了消除患者在面对即将到来的手术所产生的紧张感和焦虑感，护理人员应与患者进行及时而密切的互动交流，帮助患者对自身的病情与手术的重要性有一个客观的认识，从而提高治疗依从性与就治自信心。护士对患者手术前的各项生命体征进行严格监测，一旦发现异常情况应立即进行应急处理并报告值班医师。对于患者存有的一些不良嗜好，护士应叮嘱患者戒烟戒酒，多食用高蛋白、高营养的食物；其次是术中细节护理。术中护理要做好以下几方面的工作。护理人员应对手术室的具体工作环境、相关设备器材进行细心检测。护理人员应全程陪同在患者身边，并不断安慰鼓励患者，采取肢体语言或眼神鼓励等方式帮助患者消除紧张情绪。手术过程中要实时对手术用具进行清点，确保手术顺利进行。根据具体手术的需求，在尽可能尊重患者的前提下指导患者采用科学正确的，确保手术质量；最后是术后细节护理。患者接受手术后，护理人员应当对患者的生命体征进行严密监测，防止患者出现感染现象。对于患者的病情变化情况与相关检测数据信息进行实时记录与整理，帮助医师做出正确的判断。对于患者所提出的问题与疑虑给予耐心地解答，并不断鼓励患者，帮助患者积极进行术后康复治疗与相关功能训练活动，促进患者早日痊愈出院[3]。
接受护理后，对比分析两组患者护理后的护理质量与护理满意程度。
1.3统计学处理 采用SPSS 13.0统计学分析软件进行数据资料对比分析，比较护理满意度采用χ2检验，比较护理质量时采用t检验，规定当P
2结果
接受护理后，对照组患者对护理的平均满意度为82.67%（62/75），对照组患者对护理的平均满意度为68.00%（51/75），二者差异显著，具有统计学意义（P
3讨论
针对当前患者及其家属对护理的质量提出更高要求的这一现实情况，护理人员必须要积极探索研究临床护理应用效果更好、应用价值更高的护理方法。细节护理是近年来备受广泛关注与认可的一种新型护理理念与护理方针，目前在临床护理中的应用较为广泛。细节护理强调的是护理人员通过强化自身在护理活动的各个流程、环节中的细节护理，从最细微处着手，着力提高护理质量和患者的护理体验，从而帮助患者早日康复。
本次研究通过对我院收治的手术患者行细节护理，研究结果显示，接受细节护理的观察组组患者的护理满意度与护理质量平均分均高于对照组，这说明，细节护理能够让患者对护理人员的工作认可度更高，对护理质量更为满意，有效地拉近了患者与护士之间的关系，为构建新型和谐医患关系作出了重要尝试。这一结果与相关文献报道一致[4]。
综上所述，在手术室的临床护理活动中，通过实施细节护理，既能有效提高患者对于护理的满意程度，又能提升护理质量，具有较高的应用价值，值得在临床护理中推广应用。
参考文献：
手术室护理是围绕患者进行手术治疗期间的护理工作，高效的护理工作可改善患者的心理状态，促进疾病的康复，提高手术治疗效果[1]。常规的手术室护理因缺乏细致的护理，导致众多细节受到忽视，护患纠纷、医疗事故等[2]常有发生。因此，本文对我院手术室患者应用细节护理的临床资料进行分析，并取得了满意的效果。现报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
择取我院2012年7月至2013年7月期间进行手术的患者98例的临床资料进行回顾性分析，随机分为实验组（49例）和参照组（49例）。其中实验组男28例，女21例；年龄21～69岁，平均年龄（45.1±2.3）岁；神经科手术13例，妇产科手术17例，普外科手术19例。参照组男29例，女20例；年龄20～70岁，平均年龄（45.3±2.5）岁；神经科手术12例，妇产科手术16例，普外科手术21例。两组患者在性别、年龄、疾病类型等方面一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2护理方法
参照组患者给予常规护理干预，包括为患者营造一个干净舒适的病房环境、叮嘱患者多卧床休息、多饮水、饮食宜清淡等常规护理。实验组患者在参照组基础上应用细节护理干预，细节护理主要内容有：（1）术前护理：手术前，护理人员细心为患者讲解手术的相关知识及注意事项、存在的风险；安慰、鼓励患者，讲述成功治愈的病例，使患者满怀信心面对疾病；耐心解答患者的问题，缓解患者紧张的情绪；护理人员与患者交流时，注意着装整齐、态度从容大方，交流时间控制在20min左右，不宜过长。（2）术中护理：在患者入室前提前准备、检查并调整好相关的手术治疗设备，相应调节手术室的温湿度等。患者进入室后，护理人员态度要温和，细心询问患者身体的各项情况；麻醉期间，严密观察患者的临床症状，注意询问患者有无不适，护理人员可视具体情况轻轻将患者的手握住，为患者缓解紧张和给予心理上的支持。待患者麻醉后，协助患者尽可能取舒适的手术，注意将手术无关且无需暴露的部位给予遮挡。手术期间，注意为患者提供一个安静的手术室环境。（3）术后护理：结束手术后，仔细、轻柔帮助患者擦拭身体，细心为患者清理衣物上的血迹并协助患者将其穿戴整齐，盖好被子，将患者慢慢推送回病房，注意动作轻、慢，避免触及伤口。术后护理人员定时询问患者身体舒适、疼痛等情况，严密观察患者的术后临床症状及体征的变化；检查切口愈合及并发症的发生情况，及时对症采取处理措施；细心指导患者进行正确的防患措施。患者康复期间热心帮助患者进行康复治疗。定时与患者交流对话，采纳患者提出的意见和建议对护理方式进行整改。
1.3观察指标及评判标准
观察两组患者术后并发症及护理满意度情况。护理满意度采用选择问卷方式让患者自行填写，以100分制进行评估，分3个等级：总分为70分以上为满意；50～70分为一般；50分以下为差，满意度为满意率与一般率之和[3]。
1.4统计学方法
所得数据均应用统计学软件SPSS18.0进行处理，计量资料用标准差（ ±s）表示，并行t检验，计数资料用X2检验，P
2.结果
2.1两组护理满意度对比
实验组的护理满意度（95.92%）比参照组（77.55%）高，差异存在统计学意义（P
2.2两组并发症的发生情况对比
实验组（49例）患者中，有2例发生并发症，其发生率为4.08%；参照组（49例）患者中，发生并发症有10例，其发生率20.41%；两组并发症情况对比，实验组较优，差异具有统计学意义（P
3.结果
随着医学技术的进步及人们对健康问题的重视，术后服务方式也逐渐引起人们的关注，细节护理理念便应运而生[5]。细节护理是一种从各方面的细节对患者进行护理的护理模式，通过细节护理，使患者的身心在围术期均受到细致的关心和照顾，进而消除患者的不良情绪，增强对抗疾病的信心，改善患者的心理状态，促进疾病的恢复。本研究中结果显示，应用细节护理的实验组患者，其护理满意度（95.92%）与并发症的发生率（4.08%）明显优于参照组（77.55%，20.41%），对比结果差异均具有统计意义（P
综上，手术室护理应用细节护理的护理效果显著，并发症少，护理满意度高，且有效改善患者的心理状态，促进疾病的康复，值得推广。
【参考文献】
[1]任秀兰.细节护理在手术室护理中的应用及效果分析[J].右江民族医学院学报.2014，36（2）：319-320.
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[摘要] 目的 研究分析肩关节镜手术治疗肩袖损伤的适应证选择、手术技巧和疗效。方法 选取该院2009年8月—2013年8月收治的肩袖损伤患者90例，所有患者均采取关节镜辅助smith&nephew 带线铆钉进行肩袖重建手术。比较患者术前术后肩关节ASES评分，比较患者术前术后VAS评分及Constant-Murley评分。比较患者术前后疼痛评分、前屈角度、前屈肌力及满意度。结果 患者术前术后1周肩关节ASES评分及术前术后VAS评分比较，术后显著优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者术前后疼痛评分、前屈角度、前屈肌力及满意度比较，术后显著优于术前差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 肩关节镜手术治疗肩袖损伤并发症少、创口小，能良好的保护三角肌及肩关节功能恢复快，如能正确的掌握适应证，手术的熟练度则是治疗肩袖损伤最具疗效的手术方案，值得临床广泛推广及应用。
[
关键词 ] 肩关节镜；肩袖损伤；适应证；临床疗效
[中图分类号] R687.4[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）11（c）－0025-02
肩袖（rotator cuff）是由冈下肌、冈上肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、后、上方形成的袖套样肌样结构。肩袖损伤主发育老年群体，临床表现为疼痛与压痛、肌肉萎缩、功能障碍、关节继发性挛缩，严重影响患者生活质量。随着微创手术发展，目前临床均采取微创手术治疗肩袖损伤。为研究分析肩关节镜手术治疗肩袖损伤的适应证选择、手术技巧和疗效，该研究2009年8月—2013年8月间对该院90例患者采取肩关节镜手术治疗肩袖损伤，观察临床疗效，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的肩袖损伤患者90例为研究对象，以上患者经肩关节正位 X 线片、肩关节MRI检查及冈上肌出口位并结合体征及病史均被确诊为肩袖损伤。其中男性51例，女性39例，年龄46~75岁，平均年龄（60.5±6.5）岁，病程0.5~6年，平均病程（3.25±2.75）岁。按Gerber分型标准分为巨大型21例，中小型40例，部分型29例。90例患者均伴有不同程度肩关节活动受限及肩部疼痛。
1.2方法
对患者气管插管全麻，取半卧位即躯干坐起约60 °C，髋膝屈曲约 30 °C。术中控制性降压。采用后侧入路，据情况以后外侧或前外侧为工作通道，探查盂肱关节内部结构了解关节软骨、肩袖止点、肱二头肌长头腱的损伤程度及撕裂处活动度及弹性。进入肩峰下间隙对滑囊进行彻底的清理并行肩峰成形术扩大肩峰下间隙。探查肩袖表面，若肩袖损伤较轻则直接用带线锚钉缝合固定，一般固定1~2 个锚钉即可。若肩袖 L 型撕裂，先将折点处肩袖缝合固定于大结节上，再对残存的撕裂缝隙进行普通缝合。若肩袖 U型撕裂，先边对边缝合 3~4针，使其变成新月形的较小撕裂，再行带线锚钉重建固定。
1.3术中所见
29例部分型肩袖损伤均发生于肩袖滑囊层，40例中小型和29例部分型肩袖损伤均发生于冈上肌腱，21例巨大型中16例发生于冈上肌和冈下肌，5例涉及冈上肌和肩胛下肌。在探查盂肱关节：14例存在着不同程度的关节软骨退行性病变，2例肱二头肌长头腱止点处撕脱损伤，予切断止点处，并行结节间沟内肌腱固定术。在探查肩峰下间隙：23例存在肩峰、喙肩韧带下表面磨损、毛糙，均予行肩峰下成形术。
1.4评分标准
采用美国肩肘外科评分(ASES 评分)和 Constant-Murley肩关节功能评分，评价患者术前及术后1周肩关节功能恢复情况。
1.5统计方法
将数据纳入spss19.0统计软件中进行分析，计量资料比较采用t检验，并以均数±标准差（x±s）表示。
2结果
2.1患者术前术后评分指标比较
患者术前术后1周肩关节ASES评分，术前（69.5±9.6）、术后（88.7±6.3），Constant-Murley评分术前（67.8±8.8）、术后（86.3±5.4）及VAS评分术前（6.2±1.2）、术后（1.5±0.8）比较，术后显著优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2患者术前术后疼痛评分、前屈角度、前屈肌力及满意度比较
患者手术前后疼痛评分为术前（3.77±1.16）、术后（8.56±1.03），前屈角度术前（3.05±1.17）、术后（4.58±0.41），前屈肌力术前（3.12±0.55）、术后（4.18±0.43）及满意度术前0、术后（4.39±0.69）比较，术后显著优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3讨论
肩袖（rotator cuff）是由冈下肌、冈上肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、后、上方形成的袖套样肌样结构[1]。一旦肩袖发生损伤，早期会出现瘢痕、粘连及缩短等，后期会严重影响肩关节功能活动，因此一旦出现损伤应早期积极治疗[2]。临床上传统的治疗方式以McLuohling开放手术治疗，在肱骨大结节前上方解剖颈处使肌腱与骨固定或以肩袖近侧端残端埋入解剖颈处的骨槽内并固定，适合远侧端残端非常少或已无法进行直接吻合的患者，但术后患者运动中会出现不同程度的乏力[3]。随着医学飞速发展目前临床推出肩关节镜手术治疗的方式。在关节镜下能将内部结构清晰观察到，避免传统手术出现的临床并发症及术中对肱三头肌的损伤。肩关节镜视下肩袖修补术的适应证随着关节镜技术的发展而扩大。在20年前关节镜只用于对肩袖撕裂观察和简单的清理，发展至今能将肩袖损伤及巨大撕裂均能进行修补[4]。肩关节镜手术能协助诊断、有效把握病情、创口小疤痕较少、能减少关节粘连、术后康复较快。
肩关节镜手术治疗肩袖损伤的适应证选择：对一部分患者通过封闭结合适当的肩袖功能锻炼就能恢复其功能[5~6]。但对于存在关节疼痛、力弱病症并在短期加剧，这类患者该研究主张手术治疗。罗荣等[7]研究指出，患者损伤部位如不及早修复，肌力减退就较明显治疗后肌力恢复较差。故适应证为：①病史超过3个月，并于短期内出现肩关节力弱及疼痛；②肩袖损伤经理疗及封闭等保守治疗1~2个月无效；③存在外伤史，经保守治疗3~4周关节力弱及疼痛无任何改善。该研究中患者病史均＞3个月并出现疼痛及肩关节力弱，且患者接受理疗及保守治疗2~3个月无效，与罗荣等研究相符。
肩关节镜手术技巧：对患者麻醉包括肌间沟颈丛阻滞麻醉和全身麻醉。肌间沟颈丛阻滞麻醉操作较为简单，但术中出血量较多，肌间沟颈丛阻滞麻醉术中不能满足控制性降压。因此该研究给予患者行气管内插管的全身麻醉结合肌间沟阻滞麻醉减少麻醉药的用量。手术时患者采取半卧位即躯干坐起约60 °C，髋膝屈曲约 30 °C。术中为减轻肩峰下撞击的症状，降低肩峰下间隙从而利于镜下操作，因此在肩袖重建时须施行肩峰成形术。若术中患者出现肩袖肌肉及组织明显萎缩，应谨慎进行肩峰成形避免肩袖重建失效[8]。术中在镜下检查时，仅从后方通道较多无法清楚地观察到肩袖的全貌，需附加后外侧辅助观察通道明确观察冈上肌腱损伤情况。术中在肩关节0 °C外展位时修复、固定肩袖组织及重建，固定需牢固避免再次撕裂而重建失败。术后患者使用颈腕吊带保护患肩4～6周，术后第1天开始功能锻炼，术后4~6周进行活动，术后10~12周进行肌力锻炼，并强调患者术后在术后6个月~1年持续进行康复治疗，使肩关节最大程度恢复。谢新辉等[9]指出肩关节镜手术治疗肩袖损伤后，术后患者肩关节疼痛会显著降低，且治疗后前屈肌力、前屈角度及肩关节功能会得到良好的改善。该研究患者均采取肩关节镜手术治疗，术后患者肩关节ASES评分， VAS评分及Constant-Murley评分均显著优于治疗前（P＜0.05）；术后患者疼痛评分、前屈角度、前屈肌力及满意度比较，术后显著优于术前（P＜0.05）；与谢新辉等指出一致。该研究患者治疗后患者总评分高达（21.71±2.56）分。ASES评分高达（88.7±6.3）分。VAS评分（1.5±0.8）分。Constant-Murley评分高达（86.3±5.4）分。该研究认为术后肩关节功能良好的恢复与手术创口大小、并发症及恢复时间长短具重要相关，上述优点肩关节镜手术方案均具备，故该研究患者术后恢复较快，且疗效显著。如采用其他手术治疗：①术中对患者肩关节内部细节不能全方位观察；②创口较大，恢复较慢，且易出现并发症，会严重影响患者术后肩关节功能恢复。
综上所述，肩关节镜手术治疗肩袖损伤并发症少、创口小，能良好的保护三角肌及肩关节功能恢复快，如能正确的掌握适应证，手术的熟练度则是治疗肩袖损伤最具疗效的手术方案，值得临床广泛推广及应用。
[
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.178 文章编号：1004-7484（2014）-03-1342-01
对于部分肝胆管结石患者，需要采取二次胆道手术治疗，但临床治疗方式及疗效一直是医学界长期探讨的热点话题。对此，本文选取我院肝胆外科从2009年10月至2012年10月间收治的50例胆石病患者的临床资料进行分析。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院肝胆外科从2009年10月至2012年10月间收治的50例胆石病患者，其中男20例，女30例，这些患者全部实施了二次胆道手术，与第一次手术的间隔时间均在三个月以上，患者的年龄主要集中在36-78岁，平均年龄为（54.9±4.9）岁。这些患者全部都有一定程度的恶心呕吐、腹胀腹痛、四肢乏力等胆道感染症状，部分患者有高烧、黄疸等症状。
1.2 方法 手术前，对这些患者全部采用CT、MRI等影像学技术检查，手术过程中进行胆道镜检查，手术之后，对患者应用胆道镜、T管造影、彩超检查等实施有效地诊断。术前，对患者的肝功能进行Child-Pugh分级：其中A级有40例，B级有10例。[1]
二次胆道手术的方式依照患者的不同病症，采取合适的手术方式：30例行胆总管切开取石加胆道镜探查取石术；15例胆总管切开取石，并加胆总管空肠吻合术；10例采取胆总管切开取石联合肝总管空肠吻合术；3例采取原狭窄吻合口拆除联合胆肠吻合术；2例采取左半肝切除联合胆肠吻合术。[2]手术治疗之后，以上患者全部采取留置T管引流。在对以上患者采取二次胆道手术治疗之后，出现的不良反应主要有切口感染、胆瘘及反流性的胆管炎等。
本文采用的数据均应用SPSS17.0软件来详细分析统计的，同时为加强可信度，这两组数据的资料在比较中都是运用了了χ2检验，文中的实验中数据均为使用的平均值。[3]
2 结 果
以上患者在经过二次胆道手术治疗以后，治疗效果显著，疗效不错。近期观察这些患者均没有出现结石再次复发的现象，绝大多数的患者的胆肠的吻合口恢复的比较好，肝胆管内部无结石的残留，也没有狭窄的现象，疼痛症状明显降低，提高了这些患者的临床生活质量。术后并发症患者有5例，并发症发生率为10%，在经过对症治疗之后，均痊愈出院。
3 讨 论
肝胆管结石是肝胆外科一种常见疾病，常采取手术治疗，但因手术各项因素的影响，如医疗器械上的因素导致术后并发症，受限于医疗技术，一些结石的位置、数量、大小及形态难以做出准确的判定，常常发生盲取的现象，这样就比较容易出现误取得现象；由于术前部分患者没有采取影像学检查，容易出现术中遗漏肝内病灶；还有部分患者因手术取石不干净，肝胆道结石遗留或结石再次复发等因素，需要对这些患者再次手术，以此提高临床效果。[4]对于这一类患者而言，手术时机、手术方式的选择是非常重要的。
对肝胆管结石患者采取二次胆道手术治疗，手术时机的选择比较重要，一般避免在胆道感染急性期或者亚急性期实施手术治疗，最好选取患者的胆道炎症已经得到有效地控制之后再去实施。对于一进院时的患者病情比较轻的患者而言，可以进行消炎、抗感染治疗及地塞米松改善患者的中毒症状，并且给予患者合适定量的制酸药、抑酶药，避免出现胰腺炎与应激性溃疡，在患者的病情逐渐稳定之后，在采取合适的手术治疗。对于没有内科症的高龄肝胆道结石患者而言，应当尽早实施手术治疗；对于有合并症的患者，在处理合并症的2天之内，进行手术治疗。[5]对于在炎症期的患者而言，应当避免进行手术，应当在患者的炎症得到有效控制之后的3个月之内，进行取尽或切除病肝术。对于急性重症胆管炎（ACST）患者，在经过休克治疗之后的，对患者进行手术治疗。
对肝胆管结石患者采取二次胆道手术治疗，手术方式的选择比较重要。本文结果显示，0例行胆总管切开取石加胆道镜探查取石术；15例胆总管切开取石，并加胆总管空肠吻合术；10例采取胆总管切开取石联合肝总管空肠吻合术；3例采取原狭窄吻合口拆除联合胆肠吻合术；2例采取左半肝切除联合胆肠吻合术。只有采取合适的手术方式治疗，才能够取得比较好的临床治疗效果。对于一些重症患者，要采取营养支持治疗，在肠外营养时，是能量的主要补充方式，根据病人不同情况可以选择适宜的脂肪乳液。[6]如：依托咪酯脂肪乳注射液、中长链脂肪乳注射液、结构脂肪乳注射液等，在监测血脂浓度异常的时候，应减少脂肪乳的摄入。对临床上有原发高血脂的病人，输注脂肪乳要慎重，尽量用脂肪以外的能量制剂补充，还需要采用血液滤过、血浆置换对以上注射的脂肪乳进行快速性的降脂，以此满足患者治疗的需要。
综上所述，对肝胆管结石患者采取二次胆道手术治疗，需要选对时机、手术方式，进行对症治疗，这样才能够取得临床治疗效果，降低术后结石复发率，同时术后要采取有效的抗炎、营养支持治疗，补充患者所需的营养；并且对以上患者采取心理、饮食、卫生、健康指导等综合护理干预措施，以期全面提升治疗效果。
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胆结石的发病率随着年龄的增加逐渐增加，属于临床常见多发病的一种类型，且女性发病的几率高于男性；患者在发病初期无明细症状，如果结石在胆囊颈部发生嵌顿则会出现上腹部剧烈的疼痛、恶心呕吐等临床表现；因此选择积极有效的治疗方法对临床上治愈此病具有重要意义[1]。为探究老年胆结石患者行手术治疗的疗效，本文对比分析了我科68例老年胆结石患者的不同临床手术治疗方式，现进行如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2010年12年到2013年12月由门诊收入住院部的68例老年胆囊结石患者为研究对象，将其按照手术治疗方式的不同分为观察组和对照组，其中对照组行传统胆囊切除术治疗，观察组行腹腔镜下胆囊切除术治疗，每组34例患者，其中男性15例，女性19例；年龄60～80岁，平均年龄（72.3±7.6）岁；其中4例患者胆内结石为多枚，28例患者胆内含有2枚结石，36例患者胆内结石为1枚。患者主要临床表现为胆绞痛、黄疸、右上腹疼痛伴发热。所有患者行B超、CT或胰胆管造影检查示：胆总管直径在5.0～10.0mm之间；排除胆囊炎、胆囊息肉等疾病的患者[2]。两组患者在性别、年龄以及结石数量等一般临床资料的比较上，差异无统计学意义。
1.2手术方法
1.2.1对照组患者取仰卧位，行气管内插管全身麻醉，采取传统的开腹胆囊切除术，在右肋缘下方取一长约4～6cm的切口，开腹后进行胆总管、肝脏、胆囊及周围组织的探查，根据探查结果行胆囊切除术，术中严格无菌操作，手术完成后结扎胆囊管残端，行腹腔清理后逐层缝合伤口。
1.2.2观察组患者采取腹腔镜下胆囊切除术：患者在气管插管全麻的情况下，建立二氧化碳人工气腹，通过“3孔法”往患者腹腔插入腹腔镜手术器械，将Calot三角暴露，并行胆囊管以及胆囊的分离处理，行胆囊以及胆囊动脉夹闭处理后，于近胆囊处行胆囊管凝断处理，检查胆囊管以及胆囊动脉夹牢固后，选电钩行胆囊剥离处理，胆囊床电凝止血。若胆囊结石过多或过大，可行碎石处理后选碎石吸附器或者取石网篮取出胆囊以及结石。
1.3观察指标
观察两组患者的术中出血量、手术时间、复发率、并发症以及住院时间等情况，并进行分析比较[3]。
1.4统计学分析
数据采用四方表格法进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验结果以p
2结果
3讨论
胆囊内及胆管树内的结石都称为胆结石，是一种特殊的凝结物。胆结石是消化科常见的疾病类型之一。主要的临床表现有急性炎症的发生、发作性腹痛等，若结石进入胆总管后还可发生胆管炎、黄疸以及胰腺炎等，治疗不及时会发生严重的后果。尤其是老年患者，因为其身体素质的降低及各种并发症的发生，导致治疗难度增加[4]。其在临床上的治疗主要有体外碎石、中西医结合治疗等保守方法，但是由于药物使用的效果不佳，目前，临床上对其的治疗主要采取手术方式。临床上对老年胆结石患者的治疗主要有3种模式：①择期手术；②急诊手术；③保守治疗。而手术方式种类繁多，主要分为传统开腹胆囊切除术、吻合手术、胆总管切开取石手术、T管引流术、腹腔镜下胆囊切除手术等。临床医师需要根据患者的病情采用不同的手术方式进行治疗，为其选择合适的手术治疗方式。
自腹腔镜应用于胆囊结石手术中以来，因其独特的自身优点，如患者的应激反应小、手术切口小愈合后无瘢痕形成、提高术后伤口的美观、降低了患者的痛苦等，使其临床使用价值不断提升，目前已被广泛应用于临床[5]。经过对本文研究结果的分析，由表1可得：观察组患者的术中平均出血量、手术平均时间、平均住院时间、平均排气时间均少于对照组患者。由本文研究表2的数据可得出：观察组并发症率为5.9%明显低于对照组的26.5%，组间进行比较，差异具有统计学意义（p
通过以上分析和阐述，笔者认为，临床上对老年胆囊结石患者的治疗中，腹腔镜下胆囊切除术较传统胆囊切除术治疗临床效果显著，具有较高的临床理论价值和临床实践意义。
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[中图分类号] R657.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-168-03
肝胆管结石手术治疗后患者仍然可出现胆管炎、结石残留等现象，导致疾病具有一定的复发率，相关研究显示，肝胆管结石患者术后残石率为30.36%，因此再次治疗有着显著的临床意义[1]。药物治疗虽然能够有效减少术后损伤、并发症等，然而存在较大的复发率[2]。为对二次胆道手术治疗肝胆管结石的临床效果进行观察，本研究选择我院收治的二次进行胆道手术治疗的80例结石患者进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院普外科2010年1月～2012年1月收治的需要进行二次治疗的80例肝胆管结石患者，男51例，女29例，年龄35～68岁，平均（46.4±5.3）岁，病程5月～5年，平均（2.02±0.68）年；前次手术类型：肝内外胆管结石25例，胆总管结石55例，前次手术至本次治疗时间0.5～5年，将患者随机分为观察组与参考组，各40例，两组患者年龄、性别及病情等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
参考组：根据患者具体病情给予适量注射用头孢曲松钠（上海罗氏制药有限公司，H10983036）治疗，同时纠正酸碱失衡、水电解质紊乱等，同时为患者适量补充维生素，给予营养性支持。
观察组：患者入院后，我科室经验丰富医师对患者临床资料、前次治疗方法等进行总结，观察患者手术方法、病因及手术时机。其中左肝外叶切除合并T管引流术30例，T 管引流术并右后叶切除15例，胆管成形空肠、肝管空肠吻合口切除、肝内胆管狭窄切开取石20例，左外叶切除术并胆总管切开取石10例，胆T管引流术并总管切开取石5例，患者术后3d均常规给予抗生素头孢曲松钠治疗。
1.3 观察指标[3]
治疗后，观察两组患者临床治疗效果，并进行至少2年的随访，记录两组患者的临床治疗效果及复况。
1.4 疗效判定
显效：随访期内患者临床症状消失，上腹部偶尔出现不适感，正常生活、工作不受影响；有效：随访期间临床症状得到一定程度改善，患者症状轻微，经治疗后症状好转，日常生活、工作基本不受影响；无效：随访期间患者主要症状未改善甚至加重，需住院接受治疗[4-5]。
1.5 统计学处理
本次所有数据均采用SPSS17.0统计学软件进行处理，组间对比采用x2检验，计量资料采用t检验，P
2 结果
2.1 两组临床治疗效果比较
治疗后，观察组总有效率为87.5%，参考组总有效率为57.5%，两组比较差异有统计学意义（P
2.2 两组2年复发率比较
观察组患者为期2年随访复发率为7.5%，参考组患者复发率为25.0%，两组比较有统计学意义（P
3 讨论
肝胆管结石是临床常见外科病症，患者常出现胆管梗阻、胆管扩张、胆管感染等严重并发症，病症严重可引起肝实质病变[6-7]，患者生命安全及健康受到较大的影响，因此及时给予患者有效的治疗，清除结石，祛除病灶对于避免病程进展、促进患者康复有着重要的作用。肝胆结石生理位置较为特殊[8-9]，因此手术治疗难度较大，尽管近年来各类取石技术不断提高，CT等影像学亦为结石的准确诊断提供了有效参考，然而受到各类因素的影响，结石彻底取出难度仍然较大。
有学者在对肝胆管结石复发患者进行调查时发现术中结石清除不彻底，结石残留较多等均是患者接受二次治疗的重要原因[10-11]。通过对本次研究患者临床资料及前次手术治疗情况的观察可发现患者出现复发的原因主要有以下几点原因：手术前准备及手术方法不合理，在手术前医护人员未对患者结石情况进行详细探查；同时在手术操作中操作不恰当，盲目操作，导致患者体内出现残留结石；急性肝胆结石患者机体条件限制，因此允许手术操作时间较短，只是将局部结石取出，患者体内仍然存在结石残留，而较大结石取出后，患者痛感消失、病情缓解，不愿接受彻底治疗，导致体内有结石残留；手术中清洁不彻底导致出现结石残留现象，患者病情复发，在手术操作时，由于医护人员的盲目操作，患者一级感官内结石清理较为彻底，然而肝尾状叶处的结石清除率较低[12]；部分患者胆管狭窄，手术时难度较大，导致结石取出不彻底，存在残留现象[13-14]。
二次胆道手术是治疗肝胆管结石复发的重要手段， 能够彻底排除结石，减少结石复况，为提高手术效果，笔者认为在手术操作中医者需要注意以下几点：（1）对于胆管狭窄患者，在结石取出前，可先行解除胆道梗阻，从而有效纠正狭窄胆道；（2）手术前需要对患者前次手术情况进行详细分析，并充分运用CT、X线等影像学手段进行详细的诊断，尽可能查出病灶；（3）术后常规留置引流管，医护人员要加强对引流管的观察及护理，保证引流管通畅，有效降低结石复发率。本次研究结果显示观察组患者治疗总有效率为87.5%，参考组治疗总有效率为57.5%，比较有统计学意义（P
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[摘要] 目的 探究结直肠癌同时性肝转移的外科手术疗效和手术时机的选择。方法 收集自2007年1月—2011年12月期间行同时性手术的结直肠癌伴同时性肝转移患者共37例的临床及预后资料，另选取同期内行异时性手术的25例患者的临床资料为对照组。回顾性分析两组患者的临床资料，对比手术效果和术后生存率。结果 两组患者年龄、性别、肝转移瘤直径、转移瘤数目、转移瘤分布、原发肿瘤部位等临床指标比较无统计学意义(P＞0.05) 。同时性手术组1、3、5 年累积生存率为78.4%、37.8% 和10.8%;异时性手术组患者1、3、5 年累积生存率为76.0%、36.0%和12.0%。两组差异无统计学意义( P＞0.05)。结论 结直肠癌肝转移患者行同期手术与分期手术术后生存率相仿，术后并发症发生率无明显增加，对于能耐受手术的患者尽量考虑同期手术治疗。
[
关键词 ] 结直肠癌肝转移; 同时性切除
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0105-02
结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来在我国呈逐年上升趋势。据文献[1-2]报道，大约40%～50%结直肠癌患者并发肝转移，在确诊时有约15%～25%患者同时存在肝转移。手术治疗仍是目前治疗结直肠癌肝转移安全有效的治疗方法，但对于选择同期肝切除抑或分期肝切除一直存在争议。我们回顾性分析xx医院行手术治疗的结直肠癌同时性肝转移患者42例，结合临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年1月—2011年12月在我院行手术治疗的结直肠癌同时肝转移病例62例。所有患者术前均经肠镜及活检病理、腹部B超或腹部CT确诊。其中男性35例，女性27例;年龄27～78(53.4±8.3)岁；结肠癌患者41例，直肠癌患者21例。其中同期行手术切除者(同时手术组) 37例，男20例，女17例;平均年龄52.5岁。行分期手术者(异时手术组)25例，男15例，女10例;平均年龄54.4岁；分期手术间隔平均2.5个月（1～6月）。2组患者临床指标对比见表1。
1.2 结直肠癌手术术式
同时手术组37例包括右半结肠切除术13例，横结肠切除术9例，左半结肠切除术3例，Dixon 手术10例，Miles 手术2例。异时手术组25例包括右半结肠切除术9例，横结肠切除术3例，左半结肠切除术6例，Dixon 手术5例，Miles手术2例。
1.3 肝转移瘤切除方式
62例肝切除方式包括右半肝切除9例，左半肝切除术7例，肝右叶或左叶规则切除术5例，肝不规则切除术9例，肿瘤局部切除32例。
1.4 统计学方法
所有统计分析通过软件spss 18.0 来实现。两组临床资料中，计量资料和计数资料指标对比分别采用t 检验和χ2 检验。两组生存分析采用kaplan-meier 方法及log-rank 检验。以P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
两组患者的性别、年龄、肝转移瘤直径、转移瘤数目、转移瘤分布、术前血清CEA水平及肝功能Child-Pugh分级比较均无显著意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本组患者随访时间从2008年1月—2013年12月。同时手术组术后l、3、5 年累积生存率分别为78.4%、37.8% 和10.8%;异时手术组生存期从结直肠原发病灶手术之日算起，术后1、3、5年生存率分别为76.0%、36.0%和12.0%，两组之间比较无明显差异(P＞0.05)，见表2 。
3 讨论
大约40%～50%的结直肠癌患者并发肝脏转移，约15%～25%患者确诊时同时存在肝脏转移。结直肠癌同时性肝转移有更为恶性的生物学行为，预后较差，未行手术治疗的肝转移患者中位生存期仅6～12个月，因此伴发肝转移严重影响结直肠癌预后[3]。虽然结直肠癌肝转移患者仅10%～20%的患者能接受联合切除肝转移手术，但有研究显示根治术后5年生存率可达35%～58%[4]。但对于结直肠癌同时性肝转移切除术的手术时机和方式尚无定论。主张同时性手术的学者认为：同期手术不仅可避免观察期延迟致肿瘤进展而无法手术，还可避免再次手术的痛苦。而主张分期手术的学者认为：同期手术相对复杂，手术时间较长，创伤较大，导致术后并发症发生的概率更高；应一期切除原发结直肠癌灶，观察3～6个月，同时化疗控制肿瘤进展，其后再分期切除肝转移灶，以确保手术的安全及发现可能存在隐匿的小病灶。随着围手术期水平的提高，麻醉技术及术中B超的应用，近年来很多研究[5-8]表明同时性手术和异时性手术的患者术后病死率及围手术期并发症发生率无明显差异，同时性手术被认为是安全可行的。而且同时性手术不但大大提高了患者的生活质量，减少手术费用，而且大大避免二次手术打击引起的免疫抑制，降低肿瘤进展及转移的风险。本研究回顾性分析了同时性手术组和异时性手术组62例患者，两组1、3、5 年累积生存率分别为78.4%、37.8% 和10.8%，76.0%、36.0%和12.0%，无统计学差异，这与文献报道[3-4]相符。
同时性手术的创伤大，增大切口感染的可能性，因此对患者的手术耐受力要求较高。我们总结的经验有以下几点：①术前术后改善患者的营养状况，积极行保肝及营养支持治疗，利于患者术后恢复;②先行肝脏转移瘤切除，再行结直肠癌灶切除，可明显减少对上腹部切口的污染，并且不会影响肠道吻合口血供而对术后愈合造成不利影响。本研究中37例同时性手术患者，均未发生吻合口瘘;③有国内学者[2]提出行同时性手术的适应症为：结直肠癌能根治性切除；转移灶小于3个，肝切除量小于50%；能在原发灶的同一切口或适当延长可同时完成肠切除及肝肿瘤切除。另外，直肠癌患者可利用腹正中切口或联合右肋缘下切口，较满意暴露术野，并未增加手术并发症的风险，可考虑行同时性切除。
总之，本次研究表明同时性手术与异时性手术组的生存率相较无显著差异，同期手术不增加术后并发症发生率[7-12]，而且异时性手术二期手术通常在术后3～6 个月，同时性手术可避免观察期延迟致肿瘤进展或转移而无法手术，所以在恰当把握手术指征的前提下，对于手术耐受力较好的结直肠癌同时性肝转移患者，应尽量采取同期手术。
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【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0496-02
手术室护理工作的质量是直接关系到临床疗效和患者生命安全的关键环节。在手术室护理工作中如忽视细节，可能潜在巨大的安全隐患，甚至造成差错事故，引起医疗纠纷[1]。我院自2011年5月起，在手术室护理工作中强化细节护理，旨在为患者提供优质的护理服务，现将护理体会分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：以2011年5月～2012年4月在我院接受手术治疗的患者176例为观察组，男性85例、女性91例；年龄18～65岁，平均年龄为（39.75±10.46）岁；体重45～86kg，平均体重为（62.64±8.45）kg；手术类型包括普外科手术50例、肛肠科手术45例、骨科手术25例、妇产科手术56例；教育程度包括大专以上39例、高中61例、初中及以下76例。
以前一年同期（2010年5月～2011年4月）的手术患者165例为对照组，男性80例、女性85例；年龄20～64岁，平均年龄为（40.42±10.34）岁；体重46～85kg，平均体重为（62.75±8.31）kg；手术类型包括普外科手术48例、肛肠科手术43例、骨科手术24例、妇产科手术50例；教育程度包括大专以上38例、高中56例、初中及以下71例。
所有患者均排除合并无法控制的糖尿病、高血压、严重心肺功能不全、未成年人、高龄、精神异常、意识障碍、听力及语言障碍等。对比两组患者的一般资料，其性别、年龄、体重、手术类型、教育程度等均无显著的统计学差异（p>0.05），具有良好的可比性。
1.2干预方法：对照组患者实施常规护理，术前进行访视，告知患者术前准备和术中配合要点。术前准备好手术器械、敷料、药品等。患者进入手术室后及时核对信息，术中协助麻醉师摆放麻醉。术后清点手术器械、敷料，将患者送返病房，并与病房护士进行交接[2]。
观察组患者实施细节护理。认真贯彻落实手术室各项工作制度，定期进行培训和学习。
