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文章编号：1004-7484（2013）-12-7196-02
昏迷是意识障碍的最严重阶段，意识清晰度极度降低，对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍[1]。昏迷病人意味着“脑功能衰竭”，它是急诊科常见的急危重症之一，一旦发生就会很严重，病死率高达20%，死亡的病因很多，见于心、脑血管疾病、急性感染疾病、大量失血、内分泌障碍、代谢障碍、中毒、电击、中暑、低血糖、高血压等[2]。医务工作人员怎样在短时间内迅速收集病史，准确的判断病因施行抢救，对抢救患者的生命具有重要的意义，更能体现了医院的综合救治水平。本研究选取自2010年2月至2013年2月我院急诊科接收的急性昏迷患者86例，对全部患者的资料进行回顾性分析总结，探讨昏迷的发病病因，以及治疗措施，总结以下经验，为今后临床治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究选取自2010年2月至2013年2月我院急诊科接收的急性昏迷患者86例，其中男52例，女34例，年龄22-83岁，平均（49±8）岁，发病时间0.3-10h，平均（4±1.7）h。
1.2 昏迷分级标准 所有的患者按GCS来确诊昏迷程度。Glasgow法是根据病人的肢体运动、语言及睁眼诸反应来评分，以便动态观察和记录成曲线，评分标准：正常15分；轻度昏迷12-14分；中度昏迷9-12分；重度昏迷4-8分；脑死亡低于3分。轻度昏迷患者33例，中度昏迷患者28例，重度昏迷患者25例[3]。
1.3 诊断和急救 对患者进行初步的诊断，详细询问送诊人员患者的相关病史和本次昏迷诱发的直接因素；确定患者的昏迷分级；仔细对患者进行体格检查，获得患者的生命体征；对患者既往病史有针对性的重点检查，既往有脑血管病疾患的患者，立刻对患者进行头颅CT扫描检查；既往有心脏病、糖尿病、肝肾病，进行相关的检查；对不明原因中毒者，针对呕吐物、排泄物送检，同时进行洗胃。以上所有检查，均与抢救措施同步进行。
2 结 果
本院救治的86例急性昏迷患者中，治愈45例，好转18例，瘫痪1例，死亡22例。心、脑血管疾病32例，占37.21%，因送院及时治愈出院25例，7例由于没能及时送到医院抢救而死亡，死亡率为21.88%（7/32）；中毒24例，占27.91%，18例病人治愈出院，6例患者因一氧化碳中毒为得到及时抢救死亡，死亡率为25%（6/24）；代谢类疾病14例，出院10例，占16.28%，糖尿病酮症酸中毒死亡4例，死亡率为28.57%（4/14）；器官疾病衰竭9例，占10.47%，死亡4例，死亡率为44.44%（4/9）；感染性疾病3例，占3.49%，死亡1例，死亡率33.33（1/5）；外伤2例，因脊柱受损瘫痪1例，占2.33%，无死亡发生；病因不明2例，占2.33%，无死亡发生。
3 讨 论
近年来，昏迷的发生率显现逐年增高的态势，急性昏迷已经成为临床上常见的急重症，导致急性昏迷的病因的比例也在不断发生变化。昏迷可由于不同的病因导致形成，主要是脑干网状结构上行激活系统受到影响，投射功能被阻断，大脑皮质的兴奋状态不能维持，或是大脑皮质遭到广泛损害[4]。一旦发生昏迷，其后果都是很严重的，更需要我们及时的对患者做出准确的判断和正确的抢救。
临床医护人员应当提高自身的理论素质和临床技能应对以挑战，不断加强对急性昏迷此类疾病的认识和处理。在取得全面病史、正确诊断和一系列复杂检查之前，就应迅速完成对患者的最早处理，以防止患者各器官脏器继续遭受损害而危及生命[5]。急诊处理的原则是先救命、后辨病。救命是抢救患者的首要目标，只要在这一目标实现后我们才可以继续实行后续的治疗。因此维持生命体征，避免各脏器不断的损害，对急性昏迷患者初步的诊断，施行正确的救治，这些都是急诊急救缺一不可的环节。
本次研究发现，在86例昏迷患者中，心、脑血管疾病32例，占37.21%；中毒24例，占27.91%；代谢类疾病14例，占16.28%；器官疾病晚期9例，占10.47%；感染性疾病3例，占3.49%；外伤2例，占2.33%；病因不明2例，占2.33%。从数据上来看，导致昏迷的主要原因还是心、脑血管疾病。主要由于我国进入老龄化社会，老年人的数量不断地增长，而急性心、脑血管疾病多发生于老年阶段；由于生活习惯和社会环境的改变，独居老人逐年增长，当老年人发生突发性昏迷时，往往因无法得到及时的救治而延误病情，再加上老年人身体素质相对较差，死亡的概率明显大于其他年龄患者[6]。
总之，医务工作人员应在短时间内迅速收集病史，对急性昏迷患者应早期、正确地做出诊断，同时采取积极、有效地抢救措施，对抢救患者的生命具有重要的意义。
参考文献
[1] 王会芳，朱四民.急性昏迷患者65例急诊急救的临床分析[J].中国医药指南，2012，10（4）：168-169.
[2] 毛明伟.急诊急救急性昏迷患者临床研究[J].中外医疗，2013，23（12）：66+68.
[3] 刘净，张世清，王慧斌.急诊急救急性昏迷患者98例临床分析[J].黑龙江医学，2010，53（8）：617-618.
[中图分类号] R473.5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-146-01
血压脑出血是老年人常见的急危重症,其发病率为脑血管疾病的20%,病死率高达248%[1],严重危害人类生命健康,是一种非常严重的疾病。由于高血压脑出血的发病急,症状多是突然出现,往往在数十分钟到数小时病情发展到高峰,因此根据病情早期进行手术治疗显得尤为迫切,也是降低病死率的重要手段。目前我们医院针对高血压脑出血临床开展最多的手术治疗方法主要是开颅血肿清除手术 ,手术的护理配合如下:
1 术前护理
1.1 确认病人在病人送入手术室时与病房护士共同核对病人身份,做好交接班工作:重点是病人生命体征、意识情况及目前所进行的急诊处理情况。手术病人的意识通常是不同程度的昏迷,这就应该和手术医生一起确认病人,另外病人发病到进入手术室时间很短,大部分病历不全,必要时仔细询问病人家属(如:病人体重、有无药物过敏史、有无配带假牙等等)。
1.2妥善安置病人颅脑急诊的病人常由于意识障碍而出现烦躁,因此,病人送至手术室后,应在麻醉医生和手术医生的协助下安全将病人抬至手术床上,病人双膝关节处用束脚带约束,必要时双手用约束带固定在床的两侧,防止病人坠床。
1.3密切观察病人 (1)生命体征:严密观察血压、心率、呼吸等生命体征,及时控制血压。(2)意识状态:注意瞳孔和意识的变化。(3)保持呼吸道顺畅:呼吸道阻塞会加重脑水肿,使颅内压升高[2],因此,病人进手术室后立即清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,予面罩吸氧。如果发现病人打鼾,且呼之不应,应警惕病人舌后坠引起窒息,应将病人头偏向一侧,必要时使用口咽通气道并给予吸氧。协助麻醉医师诱导插管给予过度通气,早期插管可促使脑血管收缩,减少脑血容量和脑容量,从而快速降低颅内压。(4)注意查看昏迷病人全身皮肤是否完整,如果发现有皮肤檫伤应如实记录并告知医生及时处理。
1.4 术前用物准备(1)器械:备常规开颅手术器械一套,(2)特殊用物:双极电凝,脑外科电钻、铣刀,头皮夹,普通、脑外科手术薄膜各一包,10ML空针2副,吸引器皮条,腔镜套2个,迨金氏空针1个,骨蜡1包,明胶海绵若干(3)药品:甘露醇250ml一瓶。
2 术中护理
2.1建立静脉通道迅速建立静脉通道,静脉通道是麻醉及手术中给药、补液、输血的生命线。用18号静脉留置针穿刺,静脉通道选择上肢较好,因药物从上腔静脉区域回流,能使药物作用起效快,而且必要时可在最短的时间内较多地输入液体。
2.2 手术在安置时,应在气管导管固定稳妥后告知麻醉医师做好相应准备;在医生的协助下将病人向上移,安装脑外科头架,用头托固定头部,托盘放于头端,移位时应动作轻缓,用力协调一致,防止导致血压骤然升高、麻醉气管导管脱出以及颈椎脱位等严重以外的发生。安置到位后,手臂自然置于体侧并压于身下的大包布下固定,静脉输液的上臂外展固定于搁手板上,束脚带固定于病人膝关节处。
2.3 消毒范围头部及前额。 消毒时应注意保护病人的眼睛,90%的手术病人全麻后双眼不能完全闭合,导致眼球外露。术前30min应用抑制腺体分泌的麻醉辅助药,也会引起球结膜干燥,应用盐酸金霉素眼膏联合3M手术贴保护双眼能显著减少手术后患者眼部的并发症[3]。
2.4 手术铺巾(1)小单对折,加一张治疗巾,铺置于病人头枕部下。(2)切口周围铺四张治疗巾。(3)切口处粘贴普通手术薄膜一张。(4)切口处铺一张小洞巾。(5)对准切口铺大洞巾,并包裹托盘上。(6)切口处粘贴脑外科手术薄膜一张。(7)治疗巾一张横折,用两把鼠齿钳固定于切口附近左右两侧用于台上放置双极、电刀和吸引器头。
2.5 术中巡回护士配合要点病人全麻后,脑血管自身调节机能下降,加之手术直接刺激,生命体征随时发生变化,巡回护士应严密观察病人的生命体征和血氧饱和度变化,如发现异常应及时通知术者和麻醉医生采取相应措施。术中使用甘露醇应注意,20%甘露醇是高渗液体,常温下亦会出现结晶,使用之前用温水加热使其溶解,静脉滴注甘露醇250ml必须在30min内输完,时间长则失去脱水利尿作用[4]。大出血病人应及时输血,以确保手术顺利进行。
2.6 术中器械护士配合要点脑外科手术是高难度手术准确熟练的配合能有效减少手术时间,这就要求器械护士在手术中准确有序地传递器械和所需物品。钻孔和锯骨板时会产生大量的热量,需用迨金氏空针抽吸生理盐水冲洗钻孔处以降温。洗手护士的每一项护理操作都于控制术中感染有直接关系并且抗生素大多数不易通过血脑屏障,因此在手术中必须严格遵守无菌操作原则,避免发生颅内感染。
参考文献
[1] 郑慧玲.微创颅内血肿清除术后的观察及护理[J]. 当代护士,2002,4:71.
