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1资料与方法
1.1临床资料：664例全麻腭裂修复术患儿，男428例，女236例，年龄8个月～14岁，体重7～62 kg，术前体温≤37.0℃，术前血红蛋白≥10 g/L，平均手术时间0.75～2小时。术前药用安定0.2 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg。经口腔气管插管后接丹麦MCM－801麻醉机（选用小儿风箱及螺纹管）行循环紧闭控制呼吸。呼吸参数设定为潮气量：10 ml/kg；呼吸频率：20～30次/分，氧流量：0.5～1.0 L/min，手术结束时静脉注射地塞米松0.2 mg/kg。全醒后拨管，送回病房。
1.2监测方法：用金科威（Goldway）UT4000F多参数循环监护仪监测脉搏血氧饱和度（SpO2）。小儿SpO2按以下标准分类：SpO2＜95%认为有缺氧，SpO2＞91%为无低氧血症，SpO2＝86%～90%为低氧血症，SpO2≤85%为严重低氧血症。同时监测心率、血压、呼吸、体温，并随时观察神志、肌力、肤色。
2结果
术后早期缺氧（SpO2≤95%）临床表现分析见表1，SpO2≤95%患儿年龄分布比较见表2。
3讨论
3.1保持呼吸道通畅：低氧血症是全麻术后的严重并发症[2]。临床研究证实，小儿早期低氧血症和严重低氧血症发生率分别为28.0%和12.7%，原因可能与手术区域位于上呼吸道有关。Chopy认为腭裂修复术后所有患者均有不同程度的上呼吸道梗阻。本组结果也显示早期缺氧，呼吸道梗阻占72.5%，这是由于小儿呼吸系统解剖生理特点所致。护理上注意寻找发生梗阻的原因。
3.2观察创面渗血，并加强监护：应密切观察创面渗血情况，及血性分泌物的颜色、量。严密监测SpO2、呼吸、血压、心率、体温，并随时观察神志、肌力、肤色。本组结果显示，由于呼吸不规则，暂停所致缺氧占2.6%（6例），故应注意呼吸频率、节律的观察。
3.3及时氧疗：全麻术后常规鼻导管吸氧（1～2升/分），若患儿SpO2≤95%应面罩吸氧，去枕头偏向一侧，在给氧前先清理呼吸道分泌物。一般患儿吸氧后5分钟内SpO2上升至95%以上，少数患儿吸氧后SpO2恢复较慢，经过吸引口腔，呼吸道分泌物，疼痛刺激上升较快，可恢复至95%以上，本组所有SpO2≤95%的患儿，经面罩吸氧后，缺氧均有改善。
3.4备好抢救物品，专人护理：全麻手术后患儿未清醒时，给予专人护理。术后室内要常规准备吸引装置、口咽通气管、气管插管、给氧器械、拮抗剂、抢救药品等。从早期缺氧与年龄关系分析得知，3岁以下患儿SpO2≤95%达44%～48%。所以对3岁以下的患儿应专人护理，严密观察。
3.5保持患儿安静：躁动所致缺氧占10.5%（24例），往往因创口疼痛和的残余作用所致。护理上应注意患儿安全，四肢适当约束，避免坠床，防止各种管道脱落，保持静脉输液通畅，必要时报告医师处理。
参考文献：
[1]周莉.唇腭裂序列治疗的国外护理进展[J].中华护理杂志，1996，
7：413.
[2]童玉良，周本瑜，孙鸣.全麻手术结束时SpO2观察[J].临床麻醉学杂
甲状腺疾病是内分泌系统最常见和多见的疾病，任何年龄、不同地区、不同国家均可发病，尤其女性居多。甲状腺肿瘤，分良性和恶性两类。良性最常见的是甲状腺腺瘤，恶性最常见的是甲状腺癌。甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，是最常见的甲状腺良性肿瘤。目前认为本病多为单克隆性，是由与甲状腺癌相似的刺激所致。好发于甲状腺功能的活动期。临床分滤泡状和状实性腺瘤两种，前者多见。常为甲状腺囊内单个边界清楚的结节，有完整的包膜。大小从不足1～10 cm大小。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见；约20%患者可继发甲亢，约10%患者可发生癌变，所以治疗原则是及早行患侧大部分切除术，较小的可行单纯腺瘤切除术。甲状腺癌争取早期手术切除患侧腺体和峡部、对侧腺体的大部，或全腺体切除。如有淋巴结转移，同时行颈淋巴结清扫术。2013年5月～2015年5月我院对16例甲状腺肿瘤患者行外科手术。经术前积极准备，术后精心护理，取得了满意的效果。
1 临床资料
16例中，男5例、女11例，年龄33～69岁，平均45.0岁。经病理切片确诊甲状腺腺瘤，其中滤泡状腺瘤13例、状囊性腺瘤3例。16例腺瘤均在全麻或局麻下行甲状腺大部分切除术。16例手术均获得满意效果，无术后并发症发生，外形恢复较好。
2 围手术期护理方法
2.1术前护理
2.1.1心理护理 热情接待患者，介绍住院环境。告知患者有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义，多与患者交谈，消除其顾虑和恐惧；了解其对所患疾病的感受、认识和对准备的治疗方案的想法；引导患者进行手术的练习（将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位），以利术中手术野的暴露；指导患者深呼吸，学会有效咳嗽的方法。
2.1.2 术前准备 ①常规准备：帮助患者做好术前的常规检查操作（颈部、胸部X光摄影、心电图、超声波、CT、肝脏和肾脏功能等），认真嘱咐各项检查的要点；②健康指导：为了防止术后呼吸系统并发症的发生， 对患者和他们的家属健康指导：指导患者每天做深呼吸5～10 min，改善肺通气功能，引入有效咳痰方法；吸烟的患者说服他们戒烟，降低呼吸道分泌物，减少肺部炎症反应。咳嗽是术后出血的原因；③准备：术前3 d开始锻炼颈部肌肉、韧带，使患者适应操作位置。培训方法：患者颈椎前屈、后伸、旋转几次，使颈部肌肉放松， 将甲状腺术前挂头训练器置于患者颈下，根据患者的需要调整高度，使头部和颈部过度紧张，30～60 min/次，4次/ d。
2.2术后护理
2.2.1 患者回病室后取平卧位，待其血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位，以利呼吸和引流；指导患者保持头颈部于舒适，在改变卧位、起身和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适；麻醉作用消失生命体征平稳后，改半卧位，床头抬高20°～30°，以减轻局部张力，缓解伤口疼痛，有利于呼吸和切口渗出物的引流。头下置一30～40 cm小枕，避免头颈部过度后仰导致切口牵拉及血肿；在重视术后患者主诉的同时，通过密切观察其生命体征、呼吸、发音和吞咽状况，及早发现甲状腺术后常见并发症，并及时通知医师、配合抢救；常规在病床旁放置无菌气管切开包，遵医嘱吸氧。
2.2.2并发症的观察与护理
2.2.2.1呼吸困难和窒息 其是术后最危急的并发症，多发生在术后24～48 h。引起呼吸道梗阻的主要原因有：①全麻气管插管导致喉头水肿、呼吸道大量分泌物不能及时排出或误吸；②切口内出血压迫气管；③患者惧怕颈部疼痛、伤口出血而不敢咳嗽，甚至憋气，易使呼吸道分泌物潴留。因此，护理别要注意术后监侧：全麻未清醒前注意观察瞳孔、肢体活动、咳嗽及吞咽反射情况，经常呼唤患者以掌握其清醒时间；密切观察病情，特别注意肿胀后局部皮肤的颜色、判断是否出血；观察压迫口唇、甲床后颜色恢复情况以判断有无缺氧现象，血氧饱和度监测应达到0.95以上，必要时做动脉血气分析。
根据呼吸道梗阻的原因和部位采取多种预防措施：①及时彻底吸痰，保持呼吸道通畅；②持续给氧2～4 L/min，提高血氧饱和度；③生理盐水100 ml加α-糜蛋白酶5 mg加地塞米松5 mg加庆大霉素8万U雾化吸入，1次/4h，以稀释痰液，湿化气道，防止鼻腔、气管内痰液干结，阻塞呼吸道；④术后遵医嘱常规静脉滴注糖皮质激素类药物及止血药物3 d，预防喉头水肿和伤口出血；⑤遇到患者术后颈部广泛肿胀，呼吸道分泌物增多时及时行气管切开术，确保呼吸道通畅。2.2.2.2出血 出血常发生于术后24 h内，多因术中止血不彻底所致。需密切观察引流情况、呼吸情况、颈部及上胸部皮肤的颜色，判断有无皮下积血等。告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈"V"字型手势保护颈部以防止渗血。
2.2.2.3神经损伤 由于全麻手术，术中不能测试患者发音、吞咽情况，患者清醒后应作简短回答，正确评估患者的声音。进食时特别是进水时，观察有无误咽、呛咳发生，以及时发现喉返神经、喉上神经损伤的存在。
2.2.3饮食指导 指导患者宜多食海带、紫菜及新鲜的蔬菜、水果；忌食：油腻（如公鸡肉、鹅肉、猪头肉、牛羊肉、鲤鱼、虾、蟹等）、辛辣（如生葱、生姜、生蒜、辣椒等）、煎炸食品；禁烟禁酒；节情志：忌郁闷、忿怒、急躁、忧愁，保持开朗心情；居住在地方性甲状腺肿流行地区应注意补碘，如食用含碘食盐，多吃海带、紫菜等海产品。
【关键词】 麻醉恢复室;并发症;麻醉
随着麻醉方法的改进、麻醉新药的研发应用和麻醉监测技术的完善，全麻患者术毕苏醒的速度明显缩短，清醒的质量明显提高，麻醉手术后苏醒期病人的并发症及其处理也发生了明显的变化。现分析2009年3月至2010年3月我院麻醉恢复室8232例病人的情况，以期了解我院近来麻醉恢复室(PACU)病人常见并发症发生的原因及有效的处理措施，保证手术病人术后安全、平稳恢复，从而降低麻醉后早期常见并发症的发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共8232例，其中男3877例(占47.1%)，女4355例(占52.9%)，平均年龄(40.4±20.5)岁(5d～82岁)，其中骨科1811例(22%)、普外1696例(20.6%)、妇科1079例(13.1%)、小儿外科700例(8.5%)、五官科692例(8.4%)、口腔科650例(7.9%)、肿瘤外科535例(6.5%)、神经外科412例(5.0%)、胸外科336例(4.1%)和泌尿外科321例(3.9%)。患者接受麻醉方法：全凭静脉麻醉6454例(78.4%)，静吸复合麻醉1778例(14.2%)。患者入恢复室后迅速面罩吸氧(氧流量：2～4L·min-1)，使用飞利浦监护仪MP50(Philips MP50)监测心电图(ECG)、动脉血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、血压(BP)，同时判定病人的意识状态。所有患者在恢复室平均停留时间43min(20 ～270min)。
1.2 观察指标 循环系统并发症: 血压低于术前基础血压的20%为低血压;高于术前基础血压的20%或血压≥140/90mmHg则为高血压 (高血压分度：轻度≥140/90mmHg，中度≥160/100mmHg，重度≥180/110mmHg)。呼吸系统并发症:观察呼吸类型、呼吸频率、有无上呼吸道梗阻、支气管痉挛等，连续监测SPO2，SPO2
2 结果
手术麻醉后8232例患者送人麻醉恢复室，常见并发症有循环不稳定、术后寒颤、低氧血症、术后躁动、术后恶心呕吐、苏醒延迟等。术后常见并发症总的发生率为14.6%(见表1)。根据Ramsay评分法，入室时15%以上的病人为5～6分，出室时99%以上的病人是2～4分。仅有1例病人术后因呼吸功能不全二次气管插管后送ICU行呼吸支持治疗。 表1 PACU常见并发症的发生率
3 讨论
手术后由于麻醉药及麻醉辅助药的残留作用病人都不能立即恢复至术前状态，对于术前用药或体弱及老幼患者，麻醉恢复时间更长[3]。目前全麻中使用超短效的静脉全麻药丙泊酚和阿片药瑞芬太尼，加上TCI靶控输注的推广以及全麻镇静深度的监测，大多数病人在术毕5～10min后很快清醒，麻醉苏醒期经过平顺，但术后2h内是麻醉并发症的高峰期，并且其可能是突发的和危及生命的。
3.1 术后高血压的分析及处理 本研究发现术后循环不稳定是目前麻醉苏醒期最常见的并发症，发生率为6.5%，与Rose[4]报道的7.2%较为接近，其中术后高血压比术后低血压多见。术前有高血压的病人术后最容易发生高血压，特别是术前未经系统的药物治疗者。本文术后49例重度高血压患者100%是因为术前合并有高血压，148例中度高血压患者50%以上术前合并有高血压。其他引起术后高血压的常见原因包括[5]:疼痛、膀胱膨胀、液体过量、低氧血症、颅内压增加等。处理首先应该核对病人血压测定的正确性，排除可纠正的原因，如满意的术后镇痛，吸氧，适度镇静等，然后再考虑药物治疗，可给予快速、短效、静脉降压药物如乌拉地尔12.5～25mg缓慢静注，本文80%以上的高血压患者经过此处理有效;其次可使用尼卡地平0.4～1mg静注，也可用于持续静脉滴注;对合并有冠心病的患者可以硝酸甘油0.5mg滴鼻。治疗应致力于维持血压接近术前水平。
3.2 术后低血压的分析及处理 低血容量是PACU中最常见的低血压原因，观察有无进行性出血、补液量不足、渗透性利尿等，同时给予诊断性快速补液人工胶体250～500mL，如有效可证明容量不足。仔细计算术中出入量，按照补液原则补充。本文49例低血压有30例是容量不足造成的，经积极补液后血压很快恢复正常。其他引起术后低血压的常见原因包括全麻较深、椎管阻滞麻醉范围较广、过敏、输血/液反应、抗高血压药和低温等都可引起血管扩张、血压下降。需要酌情使用血管活性药，如麻黄素、去氧肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素等。本文6例低血压是因为手术结束前10min给予舒芬太尼，术后全麻相对较深引起的低血压，给予麻黄素5mg静注后血压恢复正常。此外需排除有无围手术期心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心力衰竭等。可以酌情应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。
3.3 术后寒颤的分析及处理 本文观察到术后寒颤是麻醉苏醒期的第二大并发症。术中低体温是引起术后寒颤最常见的原因[6]，本文420例术后寒颤的患者50%自述感觉寒冷，经过保暖后很快缓解。术毕疼痛是引起术后寒颤的第二大因素，也是引起术后寒颤III级的重要原因，本文132例术后寒颤III级的患者85%是因为术中持续泵注超短效阿片类药物瑞芬太尼，停药后未给予及时的长效阿片类药物，经过在PACU给予舒芬太尼0.1～0.2μg ·kg-1静注，5～10min后迅速缓解。其他引起术后寒颤的常见原因包括吸入麻醉、手术时间过长、失血量过大、输血/液反应、过敏等，处理可给予地塞米松0.1～0.2mg·kg-1静注也能缓解。
3.4 低氧血症的分析及处理 ①由于麻醉药和肌肉松弛药对中枢和呼吸肌的残留抑制作用，术后早期病人最易出现缺氧。因此全麻术后必须认真监测病人呼吸功能恢复情况，保证病人呼吸道通畅，避免CO2的潴留，特别是缺氧的发生。②如果患者接受静吸复合麻醉吸入麻醉药残余或全麻中麻醉性镇痛药过量、大剂量的苯二氮卓类药造成的通气不足引起的低氧血症，可考虑用药物逆转如氟马西尼拮抗苯二氮卓类药、纳洛酮拮抗麻醉性镇痛药、多沙普伦兴奋呼吸中枢等。③麻醉恢复期上呼吸道梗阻如舌后坠、喉痉挛、气道水肿、颈部手术切口血肿等均可造成低氧血症。面罩吸入100%氧，立即处理呼吸道，酌情放置口咽导气管、手法辅助通气或气管插管以恢复气管通畅。气道水肿者还应地塞米松0.1～0.2mg·kg-1静注。颈部手术切口血肿必须立即打开切口，通知外科医师并准备好手术间止血。④如果术前存在呼吸系统疾病例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘及限制性通气障碍例如肺纤维化、肥胖、脊椎侧弯、大量腹水等需持续低流量吸氧观察较长时间，然后待病人完全清醒，各种反射恢复正常后，脱氧后能达到术前氧合水平，吸氧状态下送回病房。⑤手术原因如开胸手术，上腹部手术等术后如果镇痛不完善常常会影响呼吸运动造成低氧血症。这类病人首先有效镇痛，手术结束前行肋间神经阻滞，给予硬膜外镇痛或静脉超前镇痛，患者清醒完全后半卧位同时保证气道通畅条件下送回病房。
3.5 术后躁动的分析及处理 ①各种有害刺激是诱发和加重躁动的最常见原因。本研究中181例术后躁动的患者疼痛占112例、尿管刺激占69例。可给予完善镇痛如舒芬太尼0.1～0.2μg·kg-1静注，90%以上的患者可以缓解;麻醉前向患者解释术后尿管刺激的症状，插尿管时预防性利多卡因胶浆涂抹尿管后再插。②五官科手术和神经外科手术后躁动的发生率比其他手术的发生率高，这是由于口腔、耳鼻喉手术后不能说话、疼痛剧烈，易使患者产生不安和恐惧感。本文181例术后躁动有79例是五官科手术或神经外科手术后躁动。③静吸复合麻醉术后躁动的发生率较全凭静脉麻醉高，由于吸人麻醉药术后残余及有一定的中枢兴奋作用，建议手术结束前半小时停止吸入麻醉药。④术后躁动者男性明显多于女性，可能为男女对疼痛等不良刺激的耐受程度的差别所致。
3.6 术后恶心呕吐的分析及处理 五官科、腹腔镜手术后以及术中大量使用阿片类药物时容易出现术后恶心呕吐[7]。本文173例术后恶心呕吐的患者五官科占87例，腹腔镜手术占45例，术中及术毕使用大量阿片类药物占5例。处理可给予止吐药5-羟色胺拮抗药托烷司琼2mg静注，本文173例病人126例效果明显。47例无效者氟哌利多(0.625～1.25mg静注)后缓解。其他处理异丙嗪(12.5～25mg静注)也较有效;静注甲氧普胺(灭吐灵)也可减少术后恶心呕吐的发生。
3.7 术后苏醒延迟的分析及处理 ①老年人、婴幼儿及营养不良和低温等患者对麻醉药的需求量减少，本文25例术后苏醒延迟的患者有8例是高龄患者。对此类患者需注意手术麻醉中把握药量，术毕耐心观察不主张使用催醒药耐心待其平稳渡过麻醉恢复期。②其次苏醒延迟常见的原因是麻醉药过量，其中较常见的是用大量麻醉药物来加深麻醉，以处理术中高血压。以往全麻是以静吸复合麻醉为主，而且术中使用长效的吸入麻醉药及阿片类药物易引起术后苏醒延迟，但目前全凭静脉麻醉和超短效的吸入麻醉药七氟烷及超短效的静脉全麻药丙泊酚和阿片类药物和瑞芬太尼的应用，全麻患者很少因为麻醉过深造成苏醒延迟。③低蛋白血症可能通过减少巴比妥类运输入肝脏而延长其麻醉时间。④肝代谢功能降低与麻醉苏醒延迟有关，此类患者麻醉中用药量应酌减。⑤手术中和术后较长时间脑灌注减少也可引起苏醒延迟，因此术中麻醉管理谨慎长时间低血压状态。⑥其他引起苏醒延迟的代谢原因：低血糖、高渗性高糖性非酮症昏迷、电解质或酸碱失衡如稀释性低钠血症等。本文有1例患者经尿道前列腺手术后发生稀释性低钠血症造成术后麻醉苏醒延迟，给予高渗氯化钠静滴及速尿静注，1小时后Ramsay 评分为2分。对此类患者术中应监测血糖、电解质的变化并对其做相应处理。
最后需注意的是由于PACU的患者常见并发症发生的原因多数不是单一的，应综合分析，首先要做到祛除病因，短期内无法找到或去除病因的，应采取积极有效的对症处理。患者必须安静，易唤醒和定向力恢复，血流动力学稳定，体温正常，能维持充分的通气量和气道通畅，疼痛和恶心呕吐应得到控制，静脉通路通畅，方可离开PACU。
参考文献
[1] Ramsay MA， Savege TM， Simpson BR， et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone[J]. BMJ， 1974(2):656-659.
[2] Dhimar AA， Patel MG， Swadia VN. Tramadol for control of shivering(comparison with pethidine) [J]. Indial J Anaesth， 2007，51(1)：28-31.
[3] Mecca RS. 麻醉苏醒期的并发症[J].国外医学：麻醉与复苏分册，1993，14(1):50-53.
[4] Rose D， Cohen M， Deboer P， et al. Cardiovascular events in the postanesthesia care unit: contribution of risk factors[J]. Anesthesiology， 1996， 84: 772-781.
【Abstract】 Objective To explore the rehabilitation of patients after general anesthesia; anesthesia frequently causes complications and effective measures to ensure the safety of patients undergoing general anesthesia recovery. Method analysis of our hospital from 2008 May to 2010 in anesthesia recovery room June received 682 cases of recovery after general anesthesia patient， including male 49.2%， female 50.8%， mean age (38.2+/-17.8) years (6～78)， the mean residence time 41min (20～260min). Results 99.9% patients a smooth recovery after returned to the ward， 1 patients transferred to ICU. PACU common complication with circulatory instability (5.5%)， (3.2%) postoperative shivering， hypoxemia (5.6%)， postoperative nausea and vomiting (1.1%)， delayed recovery (0.5%). Conclusion postoperative 2H appear the most easily anesthetic complications and accidents， its causes are not single， comprehensive analysis， first of all to dispel pathogeny， unexplained to take positive and effective symptomatic treatment， to respiratory and circulatory stability， conscious， various reflection back to normal before the safe return of ward.
【Key words】anesthesia recovery after operation complication observation processing
绝大多数麻醉手术后病人平稳安全的苏醒恢复，是经过了有经验专业医生和护士努力的结果。从麻醉状态恢复至正常生理状态是麻醉期间处理关键的环节之一。随着麻醉方法的改进、麻醉新药的研发应用和麻醉监测技术的完善，全麻患者术毕苏醒的速度明显缩短，清醒的质量明显提高，麻醉手术后苏醒期病人的并发症及其处理也发生了明显的变化。现分析2008年5月至2010年6月我院麻醉恢复室682例病人的情况，以期了解我院近来麻醉恢复室(PACU)病人常见并发症发生的原因及有效的处理措施，保证手术病人术后安全、平稳恢复，从而降低麻醉后早期常见并发症的发生率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共682例，其中男336例(占49.1%)，女346例(占50.7%)，平均年龄(38.2±17.8)岁(6～78岁)，其中骨科211例(30.9%)、普外189例(27.7%)、妇科232例(34%)、口腔科50例(7.33%)、患者接受麻醉方法：全凭静脉麻醉486例(71.3%)，静吸复合麻醉196例(28.7%)。患者入恢复室后迅速面罩吸氧(氧流量：2～4L?min-1)，使用飞利浦监护仪MP50(Philips MP50)监测心电图(ECG)、动脉血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、血压(BP)，同时判定病人的意识状态。所有患者在恢复室平均停留时间41min（20～260min）。
1.2 观察指标 循环系统并发症；血压低于术前基础血压的20%为低血压；高于术前基础血压的20%或血压≥140/90mmHg则为高血压(高血压分度：轻度≥140/90mmHg，中度≥160/100mmHg，重度≥180/110mmHg)以上。呼吸系统并发症:观察呼吸类型、呼吸频率、有无上呼吸道梗阻、支气管痉挛等，连续监测SPO2，SPO2
2 结果
手术麻醉后682例患者送人麻醉恢复室，常见并发症有循环不稳定(5.5%)、术后寒颤(3.2%)、低氧血症(5.6%)、术后恶心呕吐(1.1%)、苏醒延迟(0.5%)等。术后常见并发症总的发生率为15.9%。根据Ramsay评分法，入室时15%以上的病人为5～6分，出室时99%以上的病人是2～4分。仅有1例病人术后因呼吸功能不全二次气管插管后送ICU行呼吸支持治疗。
3 讨论
手术后由于麻醉药及麻醉辅助药的残留作用病人都不能立即恢复至术前状态，对于术前用药或体弱及老幼患者，麻醉恢复时间更长。
目前全麻中使用超短效的静脉全麻药丙泊酚和阿片药瑞芬太尼，加上TCI靶控输注的推广以及全麻镇静深度的监测，大多数病人在术毕5～10min后很快清醒，麻醉苏醒期经过平顺，但术后2h内是麻醉并发症的高峰期，并且其可能是突发的和危及生命的。
3.1 术后高血压的分析及处理 本研究发现术后循环不稳定是目前麻醉苏醒期最常见的并发症，发生率为6.0%，与Rose报道的7.2%较为接近，其中术后高血压比术后低血压多见。术前有高血压的病人术后最容易发生高血压，特别是术前未经系统的药物治疗者。术后36例重度高血压患者100%是因为术前合并有高血压，89例中度高血压患者50%以上术前合并有高血压。其他引起术后高血压的常见原因包括；疼痛、膀胱膨胀、液体过量、低氧血症、颅内压增加等。处理首先应该核对病人血压测定的正确性，排除可纠正的原因，如满意的术后镇痛，吸氧，适度镇静等，然后再考虑药物治疗，可给予快速、短效、静脉降压药物如乌拉地尔12.5～25mg缓慢静注，80%以上的高血压患者经过此处理有效；其次可使用尼卡地平0.4～1mg静注，也可用于持续静脉滴注;对合并有冠心病的患者可以硝酸甘油0.5mg滴鼻。治疗应致力于维持血压接近术前水平。
3.2 术后低血压的分析及处理 低血容量是PACU中最常见的低血压原因，观察有无进行性出血、补液量不足、渗透性利尿等，同时给予诊断性快速补液人工胶体250～500mL，如有效可证明容量不足。仔细计算术中出入量，按照补液原则补充。42例低血压有25例是容量不足造成的，经积极补液后血压很快恢复正常。其他引起术后低血压的常见原因包括全麻较深、椎管阻滞麻醉范围较广、过敏、输血液反应、抗高血压药和复温等都可引起血管扩张、血压下降。需要酌情使用血管活性药，如麻黄素、去氧肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素等。5例低血压是因为手术结束前10min给予舒芬太尼，术后全麻相对较深引起的低血压，给予麻黄素5mg静注后血压恢复正常。此外需排除有无围手术期心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心力衰竭等。可以酌情应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等。
3.3 大手术后常发生低温 低温使病人感觉不适，血管收缩以及寒颤，而寒颤增加代谢率500％、心输出量和分钟通气量。围术期复温设备的使用是必要的手段。我们对术后寒颤的分析及处理 观察到术后寒颤是麻醉苏醒期的第二大并发症。术中低体温是引起术后寒颤最常见的原因，220例术后寒颤的患者51%自述感觉寒冷，经过保暖后很快缓解。术毕疼痛是引起术后寒颤的第二大因素，也是引起术后寒颤III级的重要原因，有72例术后寒颤III级的患者80%是因为术中持续泵注超短效阿片类药物瑞芬太尼，停药后未给予及时的长效阿片类药物，经过在PACU给予舒芬太尼0.1～0.2μg/kg静注，5～10min后迅速缓解。其他引起术后寒颤的常见原因包括吸入麻醉、手术时间过长、失血量过大、输血液反应、过敏等，处理可给予地塞米松0.1～0.2mg/kg静注也能缓解。 转贴于
3.4 缺氧 缺氧是术后常见并且有潜在危险的并发症。低氧血症的分析及处理：①由于麻醉药和肌肉松弛药对中枢和呼吸肌的残留抑制作用，术后早期病人最易出现缺氧。因此全麻术后必须认真监测病人呼吸功能恢复情况，保证病人呼吸道通畅，避免CO2的潴留，特别是缺氧的发生。②如果患者接受静吸复合麻醉吸入麻醉药残余或全麻中麻醉性镇痛药过量、大剂量的苯二氮卓类药造成的通气不足引起的低氧血症，可考虑用药物逆转如氟马西尼拮抗苯二氮卓类药、纳洛酮拮抗麻醉性镇痛药、多沙普伦兴奋呼吸中枢等。③麻醉恢复期上呼吸道梗阻如舌后坠、喉痉挛、气道水肿、颈部手术切口血肿等均可造成低氧血症。立即处理呼吸道，酌情放置口咽导气管、手法辅助通气或气管插管以恢复气管通畅。气道水肿者还应地塞米松0.1～0.2mg·kg静注。颈部手术切口血肿必须立即打开切口，通知外科医师并准备好手术间止血。④如果术前存在呼吸系统疾病例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘及限制性通气障碍例如肺纤维化、肥胖、脊椎侧弯、大量腹水等需持续低流量吸氧观察较长时间，然后待病人完全清醒，各种反射恢复正常后，脱氧后能达到术前氧合水平，吸氧状态下送回病房。⑤手术原因如开胸手术，上腹部手术等术后如果镇痛不完善常常会影响呼吸运动造成低氧血症。这类病人首先有效镇痛，手术结束前行肋间神经阻滞，给予硬膜外镇痛或静脉超前镇痛，患者清醒完全后半卧位同时保证气道通畅条件下送回病房。
3.5 术后恶心和和呕吐（PONV）疼痛和内脏牵拉反射，胃肠道机械感受器受刺激也是引起PONV的常见因素。
改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。低血压、缺氧、呼吸循环不稳定，导致缺氧和低血压均是术后恶心，术后吸痰等物理刺激，都是呕吐的重要诱因。因此PONV加强护理。术后恶心呕吐的分析及处理、腹腔镜手术后以及术中大量使用阿片类药物时容易出现术后恶心呕吐。32例术后恶心呕吐的患者，术中及术毕使用大量阿片类药物3例，占9.4%。处理可给予止吐药5-羟色胺拮抗药托烷司琼2mg静注，32人28例效果明显。2例无效者氟哌利多(0.625～1.25mg静注)后缓解。其他处理异丙嗪(12.5～25mg静注)也较有效;静注甲氧普胺(灭吐灵)也可减少术后恶心呕吐的发生。
3.6 术后苏醒延迟的分析及处理 ①老年人、儿童营养不良和低温等患者对麻醉药的需求量减少，12例术后苏醒延迟的患者有5例是高龄患者。对此类患者需注意手术麻醉中把握药量，术毕耐心观察不主张使用催醒药耐心待其平稳渡过麻醉恢复期。②其次苏醒延迟常见的原因是麻醉药过量，其中较常见的是用大量麻醉药物来加深麻醉，以处理术中高血压。以往全麻是以静吸复合麻醉为主，而且术中使用长效的吸入麻醉药及阿片类药物易引起术后苏醒延迟，但目前全凭静脉麻醉和超短效的吸入麻醉药七氟烷及超短效的静脉全麻药丙泊酚和阿片类药物和瑞芬太尼的应用，全麻患者很少因为麻醉过深造成苏醒延迟。③低蛋白血症可能通过减少巴比妥类运输入肝脏而延长其麻醉时间。④肝代谢功能降低与麻醉苏醒延迟有关，此类患者麻醉中用药量应酌减。⑤手术中和术后较长时间脑灌注减少也可引起苏醒延迟，因此术中麻醉管理谨慎长时间低血压状态。⑥其他引起苏醒延迟的代谢原因：低血糖、高渗性高糖性非酮症昏迷、电解质或酸碱失衡如稀释性低钠血症等。有1例患者经尿道前列腺手术后发生稀释性低钠血症造成术后麻醉苏醒延迟，给予高渗氯化钠静滴。对此类患者术中应监测血糖、电解质的变化并对其做相应处理。
最需注意的是由于PACU的患者常见并发症发生的原因多数不是单一的，应综合分析，首先要做到祛除病因，短期内无法找到或去除病因的，应采取积极有效的对症处理。患者必须安静，易唤醒和定向力恢复，血流动力学稳定，体温正常，能维持充分的通气量和气道通畅，疼痛和恶心呕吐应得到控制，静脉通路通畅，血气分折、肾功能、电解质基本指标在正常，稳定状态，方可离开PACU。
参 考 文 献
1 临床资料
选择2007年5月—2008年5月施行全麻手术的患儿127 例，男87 例，平均年龄8 岁，体重(23.7±8.1) kg，女49 例，平均年龄8 岁，体重(23.5±4.8) kg。其中术后发生呼吸道梗阻6 例。发生原因：4 例为呼吸道分泌物过多，2 例为舌后坠；低血压1 例，发生原因为手术中出血多导致有效循环血量不足；体温不升2 例，发生原因为低温麻醉；呕吐4 例，发生原因：2 例为术前禁食禁饮时间未达到要求，1 例为麻醉用药后反应，1 例提前进食。
手术后发生相关护理问题的患儿，经过积极的对症处理和相关护理干预后，均安全度过术后恢复期。
2 护理
2.1 术前护理
做好心理护理，建立良好的护患关系，向家属及患儿交待手术的重要性及可能出现的并发症，使他们做好思想准备。对于婴幼儿为了防止术后躁动引起液体渗出，常规给与静脉留置针。对于择期手术者，手术前1 d进食不宜过饱，防止术中发生呕吐和误吸。同时向患儿及家属解释术前6 h禁饮食的重要性。
术前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，抑制唾液腺和消化道分泌物的分泌，减少呼吸道分泌物，防止喉痉挛和支气管痉挛的发生。
2.2 术后护理
备好身旁抢救盘：内放开口器、舌钳、牙垫、吸引器、氧气管、手电、固定带等。患儿回病房后，立即摆好：未带气管插管的患儿平卧，肩下垫一软垫，头部后仰，下颌抬高，保证气道开放，防止因舌后坠引起窒息的发生。必要时可放置口咽通气道，患儿麻醉清醒后去除肩垫，根据病情需要选择合适的。加强术后监护，全麻患儿当手术完成时，大多数意识尚未醒，应采取去枕头低位并偏向一侧，床旁配吸引器，注意保持呼吸道通畅和提供充足的氧，小儿舌大、颈短，呼吸道管径较小，呼吸腺体分泌旺盛，分泌物多，很容易发生舌后坠，引起急性呼吸道阻塞。同时监测生命体征，观察恶心、呕吐的发生。对于呕吐的患者，首先给与患儿及家属以精神上的安慰和科学合理的解释，必要时肌肉注射甲氧氯普胺或其他止吐药物。
维持循环功能的稳定：手术后床旁持续监测血压、脉搏、心率6～12 h，注意观察患儿生命体征变化及黏膜和皮肤的颜色，定期测量尿量。持续静脉输液，并根据血压变化调整输液速度，根据小儿的生理特点，输液速度每分钟不超过40滴，以防止因输液速度过快而引起心力衰竭和肺水肿。对循环不稳定的患儿，应根据医生意见，及时调整点滴速度，或用输液泵维持循环的稳定。
注意安全：患儿由于麻醉药物的作用下在苏醒过程中，易出现兴奋，烦躁不安。应加床栏，四肢约束制动，或遵医嘱予少剂量的镇静剂［1］。
注意保暖：由于术中暴露过久，低温麻醉可使患儿术后有寒战、体温不升、末稍循环差的表现，应注意保暖，同时注意体温的变化，避免高热的发生。小儿体温调节中枢发育不全，也有一些患儿麻醉后受药物的影响出现高热的表现，应及时给予降温。在麻醉未完全清醒前应用物理降温，尤其注意头部降温，以防止高热惊厥的发生。
饮食护理：严格掌握患儿术后饮食时间，禁食时间的长短应依据患儿病情适宜掌握。对胃肠道手术的患儿，一定要等胃肠道功能恢复即排便、排气后方可进食，对非胃肠道手术患儿一般禁食6～8 h，待患儿神志完全清醒后才可进食。
3 讨论
3.1 呼吸道分泌物潴留
本组发生率较高，有4 例发生。原因为氯胺酮可以使患儿呼吸道分泌物增多，出现痰鸣音，严重时可发生窒息。给予患儿合适，拍背，并及时吸痰。
3.2 舌后坠与喉痉挛
舌后坠是拔除气管导管后最常见的上呼吸道阻塞，常见原因为镇静药或肌松药残余作用、气道本身和外部肌肉张力降低和不协调。此外，小儿舌大、颈短、呼吸道较小也是发生舌后坠原因。其临床特征是不完全气道阻塞时，随呼吸发生强弱不等的鼾声；当气道完全阻塞时，鼾声反而消失，SpO2监测呈进行性下降。本组发生2 例，均经及时正确托起下颌后缓解。
3.3 呕吐
本组中2 例因急诊手术禁食时间短，而发生呕吐。因此术前要严格掌握禁食时间(4～6 h)。一旦发生呕吐，立即将患儿头偏向一侧，及时清除鼻腔，咽喉部分泌物，防止发生误吸。
3.4 体温不升
本组中有2 例患儿发生，主要是手术室内温度低，输入的液体量大没有加温，伤口暴露时间长引起。发生后使用电热毯，加温液体等保暖措施后恢复。
小儿手术较成人有很高的风险性， 麻醉恢复室患儿发生低氧血症在所有并发症中占60%， 如不及时可引起缺氧危及生命， 在2011年11月～2013年11月， 新疆阿克苏农一师医院麻醉科对麻醉恢复室患儿发生低氧血证84例的原因进行分析并采取有效防治， 取得满意效果， 现报告如下。
1 临床资料
取本科麻醉恢复室发生低氧血症84例患儿， 年龄1个月～13岁， 气道梗阻占50例， 拔管后出现喉头水肿15例， 导管移位或松脱10例， 拔管后出现喉痉挛或支气管痉挛7例， 意外拔管后出现窒息又需要行插管2例。
2 低氧血症的原因和防治
2. 1 气道梗阻 低氧血症中气道梗阻发生50例。
2. 1. 1 原因分析 小儿具有与成人不同的解剖生理特点：舌相对较大， 颈较短， 呼吸道管径狭窄， 腺体分泌旺盛， 呼吸防御功能差， 所以少量分泌物即可导致气道梗阻[1]。
2. 1. 2 防治 本科小儿麻醉中通常使用氯胺酮诱导， 可使唾液分泌显著增多， 术前给予抗胆碱药-阿托品剂量按小儿体重计算可抑制唾液腺和呼吸道的分泌， 使心率明显加快， 使用时密切观察患儿的心率变化， 通常情况下应清理干净口腔及气道的分泌物， 并将肩部垫高使头后仰， 则低氧血症症状大多情况能改变。对于气管内插管的小儿， 清理气管内分泌物时要注意选择适宜的吸痰管， 否则效果不理想， 吸痰动作应轻柔仔细， 必要时用注射用水注入气管， 使痰液稀释后再吸引。
2. 2 喉头水肿 低氧血症中喉头水肿发生15例。
2. 2. 1 原因分析 声门下水肿是儿童最常见的并发症， 因为环状软骨不可扩张， 是气道中最狭窄的部位， 气管插管时易发生充血、水肿。②操作因素：喉镜和插管引起的损伤、在插管和手术过程中颈部活动过多、导管存留期间剧烈的咳嗽、近期上呼吸道感染。
2. 2. 2 防治 ①应选择组织相容性好的聚乙烯塑料管作气管插管， 插管动作轻柔， 尽量一次成功， 避免反复多次， 建议鼻腔插管， 鼻腔插管时， 导管在咽喉部成130°～140°角， 对声门压迫减轻， 保留时间长， 具有不易移位， 易固定， 有利口腔护理， 可避免患儿咬住插管。②插管后给予面罩氧气雾化吸入， 既能稀释痰液， 又能减轻呼吸道水肿[2]。并注意观察患儿有无哮鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等现象。
2. 3 导管移位或松脱 低氧血症中导管移位和松脱发生10例。
2. 3. 1 原因分析 ①多为导管固定不牢或插入过浅、变动俯卧位或头部过度后伸或前屈、呛咳动作可能导致导管脱出。
2. 3. 2 防治 麻醉医生需要有较强的防范意识， 给予患儿适当约束， 妥善固定气管导管， 并注意观察导管深度有无变化， 呼吸频率和深度有无变化， 要掌握好拔管的时机和拔管技巧。拔管后， 仍要细心观察患儿皮肤及黏膜有无缺氧情况， 以便及时处理。
2. 4 喉痉挛 低氧血症中喉痉挛发生7例。
2. 4. 1 原因分析 ①氯胺酮麻醉后唾液和支气管分泌物增加， 不利于呼吸道通畅， 喉头分泌物的刺激可能诱发喉痉挛。②拔管对咽喉产生的刺激而诱发喉痉挛。③气管内分泌物、返流的胃内容物等刺激咽喉部诱发喉痉挛。
2. 4. 2 防治 ①将患儿头部向后仰， 同时双手托起将患儿的下颌向前， 并将头部偏向一侧， 张开嘴辅以正压通气。如果症状不缓解， 可给予小剂量去极化肌松剂， 该药对喉肌松弛作用较强。同时用面罩持续正压吸氧至咽喉部肌肉功能恢复正常。②氯胺酮对中枢神经系统抑制和兴奋双重有特异的效应， 少量的利多卡因和镇静剂可防止患儿精神症状。
3 讨论
低氧血症是患儿麻醉术后恢复期常见并发症， 小儿较成人低氧血症的发生率相对较高， 术后要充分复苏， 正确评估呼吸指标， 保持呼吸道通畅及时吸氧和给予有效正确处理， 使小儿平稳渡过麻醉恢复期， 防治低氧血症的发生。
一旦发生低氧血症， 应保持患儿呼吸道通畅， 立即给予吸氧或面罩加压给氧， 静脉推注地米和氨茶碱， 必要时气管插管， 在拔管前应清除呼吸道分泌物， 避免过早拔管和药物残留效应， 预防低氧血症的发生。
参考文献
患者：女37岁 体重48 kg，患者主因腹痛、呕吐2 h入院，PE：T36.7℃，P88次/min，R21次/min，BP130/70 mm Hg，上腹偏左长约15 cm道口瘢痕，腹稍胀，上腹压痛(+)，无反跳痛，叩诊成鼓音，肠鸣音稍亢进，既往有类似腹痛病史数十次。患者入院后，积极完善相关辅助检查，给予抗炎补液洁净肥皂水中药灌肠等对症治疗，腹痛不缓解。第3天(2010年11月21日)患者病情加剧，腹痛(+)，反跳痛(+)，持续胃肠减压后不缓解，查房建议患者行手术治疗，患者拒绝，要求继续保守治疗，至2010年11月22日5：30患者病情加重，恶心、呕吐，呕吐物为内容物，腹痛加剧，查体腹肌紧张，全腹压痛(+)，反跳痛(+)，移动性浊音(+)，肠鸣音消失，夜间给予补液1000 ml，甲氧氯普胺10 mg，山莨菪碱、盐酸哌替啶等药物对症治疗，腹痛不缓解，仍建议患者手术，患者拒绝，密切观察。2010年11月22日9：00，患者腹痛剧烈，烦躁，T37.9℃，P100次/min，R22/次，查体腹肌紧张，全腹压痛(+)，反跳痛(+),叩诊成鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音消失，有中毒症状，保守治疗无效，主任医师查房后，嘱患者目前病情重，有严重腹膜炎体征，有剖腹探查必要，完善相关属性检查，于2010年11月22日10：00在气管插管全麻下行肠截除术，阑尾切除术，肠减压术，术程顺利，术后给予抗炎补液，营养支持对症治疗，刀口中部出现液化，加强换药，给予二期缝合后愈合好，身体痊愈，于术后35 d出院。
2 术后护理
心理护理。该患者情绪消极、抗拒、沉默少言，求生欲望强烈，却不能正视疾病，对各项治疗和措施感到悲观、恐惧、抱有抵触情绪。家人的关爱和照顾是患者最主要的精神支柱。作为护理人员应该投入更多的精力与同情。采用激励式护理机制，知道患者保持积极向上的心理状态，主动关心患者，以关切的语言、和蔼的态度与患者进行交流和沟通，保持病室的安静与舒适，为患者建立良好的治疗和康复环境。
2.1 一般护理 术后给予患者去枕平卧6~8 h，护士每1~2小时按摩患者身体受压处，以防压疮形成，术后第2天鼓励患者床边活动。
2.2 严密监测生命体征 给予持续心电、血氧监护，每30分钟测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并记录，血压平稳后8 h改为1次/h，直到生命体征平稳，停止心电监护，改为每4~6 h测血压、脉搏、呼吸1次，持续吸氧2 L/min，保持呼吸道通畅。
【摘要】 目的 研究氯胺酮丙泊酚静脉复合麻醉配合环甲膜穿刺术保留自主呼吸以及气管插管全麻在小儿扁桃体切除术中应用的优缺点。方法 将60例5～12岁患儿随机分为A、B两组，A组采用氯胺酮丙泊酚静脉复合麻醉配合环甲膜穿刺下气管插管保留自主呼吸；B组采用力月西、芬太尼、丙泊酚、顺苯诱导后气管插管接呼吸机，术中用丙泊酚、瑞芬太尼维持，分别记录入室、诱导前、诱导后、手术开始时、手术后10、20、30 min时的BP、HR、SpO2，观察记录术后早期有无躁动，咽喉反射恢复时间、拔管时间及睁眼时间。术后24 h随访有无术中知晓，记录恶心、呕吐及其治疗。结果 A组30例患儿各时间段的BP、HR指标均稍高于B组，但拔管时间短于B组，术后苏醒较B组快，术后无恶心、呕吐等不良反应。B组术中各项指标较平稳，2例出现苏醒延迟，2例拔管后出现舌后坠，术后1例有呕吐反应。结论 保留自主呼吸的插管全麻对麻醉机性能要求低，术后并发症少；只要术前准备充分，认真做好术中管理，对基层医院来说，是一种有效的麻醉方法。
【关键词】 静脉复合； 环甲膜穿刺； 小儿扁桃体； 基层医院
小儿扁桃体手术多采用气管插管全身麻醉，要求麻醉方式和药物应满足下列要求：手术操作使用开口器，术野小，对喉咽部的刺激大；必须有足够的麻醉深度，作用完善，下颌松弛。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共60例患儿，年龄5～12岁，ASAⅠ～Ⅱ级。分为A、B两组，每组30例。术前药均用阿托品0.02 mg/kg和苯巴比妥钠0.002 g/kg，术前30 min肌肉注射。A组采用气管插管保留自主呼吸；B组采用气管插管机械通气。常规监测血压、心率、脉搏血氧饱和度、呼吸频率。
1.2 方法 A组患儿麻醉诱导用氯胺酮4～6 mg/kg，肌肉注射，观察2～3 min待患儿入睡后，开放静脉通道。环甲膜穿刺：2%利多卡因2 ml,上开口器后咽喉部充分表麻，丙泊酚1～2 mg/kg缓慢静注，根据患儿年龄的大小选择合适的带套囊的气管导管，气管插管保留自主呼吸。麻醉维持根据患儿反应，间断静注丙泊酚和氯胺酮。常规给予地塞米松0.1～0.2 mg/kg。B组诱导用药为力月西0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、顺苯0.08～0.1 mg/kg，根据患儿年龄的大小选择合适的带套囊的气管导管，气管插管后行机械通气。静注地塞米松0.1～0.2 mg/kg，麻醉维持选用丙泊酚和瑞芬太尼，泵注。根据术中需要追加顺苯。手术结束后，清除患儿口内及导管内分泌物，观察吸痰管内分泌物性质，辨别有无活动出血的表现，如有明显出血，提醒手术医师并且停止刺激再准备手术；对无出血者，当其呼吸良好、脱氧5 min，SpO2>95%，且有明显呛咳出现时，可未待患儿意识完全清醒下，拔除气管导管，观测指标。
1.3 观察指标 分别记录入室、诱导前、诱导后、手术开始时、手术后10、20、30 min时的BP、HR、SpO2，观察记录术后早期有无躁动，咽喉反射恢复时间，拔管时间及睁眼时间。术后24 h随访有无术中知晓，记录恶心、呕吐及其治疗。
2 结果
A组患儿各时间段的BP,HR指标均稍高于B组，但拔管时间短于B组，术后苏醒较B组快。A组有2例，术中SpO2降至60%，给予辅助呼吸后恢复正常，术后无恶心，呕吐等不良反应。B组术中各项指标较平稳，2例出现苏醒延迟，2例拔管后出现舌后坠，术后1例有呕吐反应。
3 讨论
氯胺酮丙泊酚静脉复合麻醉配合环甲膜穿刺术保留自主呼吸以及气管插管全麻，两种麻醉方法均有自己的优缺点。A组方法对麻醉机性能要求不高，术后麻醉并发症少，更适合基层医院，但术中管理较B组困难，需要密切观察各项监测指标，以防治各种并发症。B方法对麻醉设备，术后护理要求更高，复合用药产生的并发症较多，但术中更好管理。保留自主呼吸的插管全麻虽有一定的风险性，但只要术前准备充分，认真做好术中管理，对条件相对较差的基层医院来说，仍不失为一种有效的麻醉方法［1～3］。
氯胺酮是安全、速效的，具有镇痛作用明确的特点，但其心血管兴奋和术后精神症状为其缺点；丙泊酚也是速效，对心血管产生一定的抑制作用，但无镇痛功效为其不足。本文发现如果将丙泊酚与氯胺酮复合使用，可以达到相互取长补短的协同功效。采用静脉全麻加环甲膜穿刺局麻的方法，环甲膜穿刺注入局麻药物可使咽喉及气管黏膜表面麻醉完善,有效的预防气管及支气管痉挛等不良的生理反应,减少全麻药物的应用，且完善的表面麻醉可以使声门开大、静止、松弛,降低气道阻力,有利于增加潮气量,同时还可抑制气管镜进出喉及气管时造成的反射性应激反应。应用异丙酚具有术后苏醒迅速,不良反应发生率低的优点,且异丙酚具有支气管扩张的作用,抑制喉反射,防止喉痉挛的发生，此麻醉方法较单纯的静脉全麻效果更好,药物应用减少,且术中平稳，便于管理［4,5］。麻醉常见并发症及其处理如下。
3.1 分泌物过多、误吸 麻醉过浅，物的作用，如γ-OH等能使呼吸道分泌增加，阻塞呼吸道。血液、唾液、消毒液误入肺，能引起喉、支气管痉挛。轻者致呼吸加深加快，血氧饱和度下降；重者引起呼吸阻塞。必须加强术中、术后呼吸道的管理。
3.2 气管导管意外 手术需在头部操作，术中气道管理与术者发生干扰。手术操作或头位变动都有可能造成导管扭曲、折叠。导管滑脱后如发现不及时，术中的口内血液、分泌物、胃内容物等易误入气道，发生呼吸道梗阻。因此，必须加强气道管理和呼吸监测，及时发现，及时处理。术中要随时吸引咽喉部沉积物，患者头位变动后，还应常规作两肺听诊。
3.3 拔管过早 在麻醉过深、肌张力尚未恢复正常状态下拔管为拔管过早。手术结束后，如麻醉仍处于较深水平，使用拮抗剂可使麻醉迅速逆转，恢复肌张力，患者可初醒。但这种作用一般持续时间较短，麻醉剂或肌肉松弛剂可再度发挥其药效，使患儿再度处于麻醉状态。特别是在脱水、输液输血不足时容易发生。
3.4 支气管痉挛
3.4.1 麻醉过程中支气管痉挛（Bronchospasm）发作前后常表现呛咳、呼吸停止和发绀。发作时间多为麻醉诱导后和麻醉维持的早期。支气管痉挛患者多有支气管哮喘或喘息性支气管炎病史，呼吸道敏感性常增强，迷走神经兴奋，在麻醉中用药引起组织胺释放的情况下，通过机械刺激，包括气管内插管、气管内吸引、痰液和痰栓，支气管平滑肌强烈收缩、痉挛，结果使气道管腔狭窄、通气障碍。麻醉征为气道压力骤增，加压给氧或机械呼吸时阻力极大，使用肌松弛剂不能缓解，即使已经作气管内插管，但气体送入仍很困难，发绀逐渐加重。极重症的支气管痉挛，通气可能完全受阻，严重发绀，常因缺氧招致心动过缓和室性心律失常。支气管痉挛早期或恢复期尚有部分通气，可根据两肺哮鸣音，控制呼吸时气囊阻力极大即可确诊。
3.4.2 预防和处理 浅麻醉下应避免插管、吸痰和拔管，消除刺激因素，麻醉诱导用药应选择无组织按释放的药物。有支气管哮喘或支气管痉挛病史者，术前应给于处理，如使用激素、支气管扩张药和抗生素。处理：（1）持续纯氧人工加压呼吸。（2）静脉注射氨茶碱 1.5～2 mg/kg，可松弛呼吸道平滑肌。（3）静脉注射异丙基肾上腺素，用于氨茶碱效果不明显时，用量0.1～0.2 mg，用生理盐水稀释后静注。异丙肾上腺素能有效地兴奋支气管β肾上腺能受体，使支气管平滑肌舒张。（4）地塞米松15～30 mg静脉注射有预防和治疗作用。（5）患儿心跳骤停者，应立即行心肺复苏术。
3.5 喉痉挛（Larghgospasm）
3.5.1 麻醉较浅和缺少肌松作用下反复插管、浅麻醉下拔管、麻醉恢复期反复呕吐、喉部分泌物滞留以及迷走神经兴奋等，可引起喉痉挛，尤其是在伴有缺氧时很容易发生。麻醉中，在过度镇静或浅全麻状态下，咳嗽反射虽受到一定的抑制作用，但仍不足以完全抑制，当喉部受到强烈刺激时，致使喉肌通过反射性咳嗽，排除异物，此时吞咽反射又受到明显抑制，若喉内异物滞留，则引起喉的持续性保护性收缩，喉肌处于连续的紧缩状态，即产生喉痉挛。麻醉诱导如能避免强烈反射、或咽喉表面麻醉完善、以及在肌松作用下操作，能避免喉肌痉挛的发生。
3.5.2 喉痉挛的临床表现 （1）发作前有连续的咳嗽动作，吸气时喉鸣或伴有高调的“音乐样”呼吸音。严重者因声门关闭，呼吸梗阻，气流量极小，反而无异常的呼吸音。（2）“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙于吸气时凹陷，其机制为呼吸道不全梗阻、狭窄，致使呼吸交换量显著减少和缺氧，这时肋间肌、膈肌和腹肌均参与呼吸动作，加内负压，从而增加气体交换，增加气体流速，在一定程度上起代偿作用。由于气流通过狭窄的声门，可产生高调的吸气声，并表现出“三凹征”。（3）发绀，见于症状重、持续时间长、严重缺氧的喉痉挛。
3.5.3 喉痉挛的处理 （1）吸氧：用面罩、纯氧正压加压给氧，以缓解低氧血症，经3～5次人工呼吸后，喉痉挛一般能逐渐解除。（2）病因处理：因咽喉部异物所致者，应在吸氧的条件下立即给予解除，可用直径较大的吸引器头，直接吸除咽腔或喉内异物如水、血凝块、脱落牙及口腔医用材料等。吸引器头负压强而有力，利于有效吸引，为解除喉痉挛创造必要条件。（3）静脉注射短效肌肉松弛剂琥珀胆碱20～30 mg/次，也可颏下经皮肌肉注射，然后以纯氧进行正压人工呼吸。约3～4 min后，缺氧改善，逐渐恢复正常。
3.6 肺水肿 小儿手术麻醉期间，可由于缺氧、气道梗阻、血流动力学剧烈波动和反流误吸等原因引起急性肺水肿,发病时间主要为麻醉后期的拔管前和拔管后的恢复期。
3.6.1 肺水肿的原因 （1）缺氧、二氧化碳蓄积，为最常见原因。（2）呼吸道梗阻，在自主呼吸状态下由于梗阻，患儿用力吸气，可使肺内负压增加；麻醉过浅、体循环兴奋，肺淤血、肺毛细血管静水压升高时，毛细血管内水分向肺组织间隙移动，导致肺水肿。（3）血流动力学剧烈波动，如失血多的低血容量患者，单位时间内大量使用强力血管收缩药，同时急速输血输液，引起肺水肿。（4）呕吐、误吸后致支气管痉挛、通气不足亦为麻醉时引起肺水肿的原因之一。
3.6.2 肺水肿的临床表现 初期间质肺水肿时，患儿皮肤苍白、心动过速、呼吸困难，检查有肺顺应性下降和呼吸阻力增加。如在气管插管情况下发生时，由于吸氧充分，可无明显发绀，常在发展为肺泡水肿、有粉红色泡沫痰时被发现。如在气管拔管、麻醉恢复情况下发生者，仅在间质肺水肿的初期就有明显缺氧症状。其它表现还有颈静脉怒张、肺部湿性音，肺X线有密度均匀、大小不等、边缘模糊的致密阴影。
3.6.3 肺水肿的处理 （1）解除致病原因，控制输液速度。（2）维持呼吸道通畅，吸氧，或间歇加压给氧，用50%酒精吸入。（3）应用支气管扩张药，常用氨茶碱，1～2 mg/kg静脉注射，可缓解因缺氧、误吸引起的支气管痉挛。（4）减少肺循环血量，静脉注射强心药西地兰0.4 mg、速尿2～10 mg。疑有输液过量、右心动能不全时，用血管扩张药硝普钠（Sodium Nitroprusside）或苄胺唑啉（Regitine）。（5）改善肺毛细血管通透性，一次或分次静脉注射皮质激素地塞米松20～30 mg。
参考文献
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［2］ 李军利,刘有才.小儿扁桃体腺样体切除手术的麻醉体会.医学信息（手术学分册）,2007，5.
［3］ 袁岩,虞艳平,范圣登.瑞芬太尼在小儿扁桃体手术麻醉中的应用.齐齐哈尔医学院学报,2006，9.
全身麻醉时由于物的影响、手术的直接创伤、神经反射的亢进以及病人原有的病理生理的特殊性等，均可导致某些并发症的发生。手术结束后，麻醉作用并未结束。即使病人已经清醒，药效未必完全消除，保护性反射也未必恢复正常，难免发生“意外”。麻醉时如果对发生并发症的可能不予考虑，或是缺乏经验或认识，如此则对并发症毫无防范措施，并发症不仅易于发生，甚至可以酿成事故。
1 呼吸系统的并发症
呼吸道梗阻
原因：机械性的：舌后坠、分泌物；功能性的：喉痉挛、支气管痉挛。
处理方法：舌后坠可通过使病人头后仰、张口、托下颌缓解。喉痉挛、支气管痉挛应给予吸氧或加压吸氧，严重者应给予司可林后行气管插管。
舌后坠
原因：全麻或昏迷时，舌凭重力下坠并贴向咽喉壁，致使呼吸不畅，发出鼾声，严重时可导致呼吸道完全梗阻。
处理方法：托下颌即可解决。
喉痉挛：喉头肌肉痉挛使生声门关闭而引起上呼吸道的功能性梗阻。
原因：浅麻醉、缺氧、喉头或远方敏感部位刺激。
处理方法：轻度：加深麻醉、消除局部刺激、给予氧气吸入。
中度：除上述方法外需行加压吸氧。
重度：快速注入司可林行气管插管，迫不得已时也可行环甲膜穿刺。
下呼吸道梗阻：声门以下的梗阻。
原因：误吸以致异物使气管或支气管梗阻是最常见的原因。
处理方法：尽可能吸出或取出梗阻异物。如不能只好利用使其滞留于原位不动，或插入双腔支气管导管使其隔离，并保护健侧肺免受其害。
低氧血症：
原因：吸入氧浓度过低，气管内导管梗阻或移位、全身麻醉下的肺不张及胸廓和肌肉张力的改变、全身麻醉下肺功能残气量的减少及全身麻醉过度通气后呼吸抑制等。
处理方法：提高吸入氧浓度、清除气管导管内梗阻物或纠正导管位置、术中随时调整气管导管位置、采用呼气末正压通气。
通气量不足
原因：镇痛药物对呼吸的抑制、术中通气过度、肥胖、高龄、吸烟等。
处理方法：分别给予拮抗药、避免术中过度通气、辅助呼吸。
肺栓塞：
原因：血栓、分娩时的羊水、长骨骨折时的脂肪颗粒、骨髓炎脓性菌团、气栓。
处理方法：肺栓塞的发生与麻醉并无直接关系，但如能减少麻醉期间的血液粘稠度，避免血液淤滞，防止血栓静脉炎的形成，或可起到间接的预防作用。
2 循环系统的并发症
低血压
原因：物用量过大，给药后变动过于急剧、手术操作使血液回流受阻。
处理方法：调整用量、变动不宜过于急剧、解除使血液回流受阻的因素。
高血压
原因：麻醉深度不足、二氧化碳蓄积、膀胱充盈、术中扩容过度、内分泌紊乱或药物配伍不当。
处理方法：加深麻醉、增加通气量使二氧化碳分压保持正常范围、解除膀胱充盈如下导尿管、利尿或术中调整液体入量、内分泌紊乱或药物配伍不当按控制性降压处理。
心律失常
原因：手术操作的刺激、物的影响、麻醉操作、病人原有的疾病。
处理方法：轻度者血流动力学变化不明显不需特殊处置；严重者必须给予积极治疗，应以心功能为中心，不宜过分依赖药物，应针对其原因进行处理。如减轻手术刺激，减浅麻醉等。
心肌缺血：
原因：冠状动脉硬化、粥样斑块阻塞。
处理方法：术前改善病人状态，尽量纠正原有疾病，术中调整血流动力以改变心肌的供血。提高氧供如纠正贫血以提高携氧量。保持适当的冠状动脉灌注压和心舒间期。
3 消化系统并发症
术后恶心与呕吐
原因：与术前病人的情况、手术及麻醉均有关。
处理方法：恶心、呕吐严重者需要治疗者约占治疗总数的3.5%，针对病因给予对症治疗，术中如伍用大量麻醉性镇痛药时同时给予氟哌啶2.5-5mg或异丙嗪12.5mg。
反流与误吸
原因：喉反射功能低下，胃内压异常增高、腹内压增高、麻醉性镇痛药的应用及阿托品等的应用。
处理方法：严格控制禁食、禁饮的时间。及时减浅麻醉使麻醉过深的病人恢复反射功能、胃肠减压减少麻醉性镇痛药物的应用或给予镇吐药物如氟哌利多或异丙嗪。
4 泌尿系统的并发症
尿潴留
原因：麻醉的作用、术中应用的药物、病人清醒延迟。
处理方法：导尿、减少麻醉性镇痛药的用量、对于不习惯于卧式排尿者应给予下腹部热敷、坐位或立位排尿。
少尿
原因：低血容量、心排血量不足、体液负平衡、电解质紊乱。
处理方法：术中调整输液速度、纠正体液平衡、电解质紊乱。
5 其他并发症
全麻后苏醒延迟
原因：多种药物的相互作用、脑血管意外、水电解质失衡、术中输大量的低渗液导致的脑水肿、低血糖。
处理方法：术中注意药物的用量，术后给予拮抗药、脑水肿者给予利尿或高张钠、低血糖者给予高张糖。
手术后上肢麻痹
原因：术中手臂外展、外旋过甚。
处理方法：一般病人麻痹后皆能恢复，但恢复的时间多在数月以后，重在预防手臂外展不宜超过90°，使用头低位时肩胛部位应以软垫垫衬。
恶性高热
原因：恶性高热与种族和家族的关系极为密切。病因目前尚不清楚，一般认为与肌肉组织的代谢异常有关。
处理方法：术中常规监测体温可及时发现；一旦出现立即停用一切和终止手术麻醉。积极降温、给予碳酸氢钠，纠正酸中毒。维持呼吸及循环是对恶性高热的非特异性治疗；选用于直接作用于骨骼肌的肌松药。
脑血管意外
阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征(OSAHS)，常伴有不同程度的上呼吸道梗阻而致睡眠时打鼾、憋气、呼吸暂停频频发作。每小时发生呼吸暂停或呼吸浅慢的次数(AHI)大于30次诊断为重度阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征。由于该处位于呼吸要道，其麻醉处理亦有其特殊之处，笔者对30例重度阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征患者采用悬雍垂腭咽成形术(UPPP)的麻醉处理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例，男29例，女1例，年龄36～55岁，体重79～110k2，ASAⅡ～Ⅲ级。术前ECG示：ST~T段改变10例，窦性心动过缓8例，室性早搏6例，I度或Ⅱ度房室传导阻滞共4例，心脏缺血2例，肝功能轻度受损3例，肾功能轻度受损1例。所有患者Mallampattis分级都为Ⅲ～Ⅳ级10，是预计插管困难患者。
1.2 麻醉方法
术前30min均肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，均采用清醒镇静下慢诱导的方法。入手术室后，连接多功能监护仪行血压、心率、氧饱和度、心电图等常规监测，开放静脉分次少量给予地西泮、芬太尼(静脉给药速度不宜过快，防止呼吸抑制)，待患者达到镇静3级，进行鼻腔准备及环甲膜穿刺。插管成功后，用呼吸机控制呼吸，异氟烷吸人维持麻醉及根据手术时间长短每隔45 min追加潘库溴胺0.05 mg/kg，术中连续监测呼吸末CO2分压，间断血气分析。
2 结果
30例重度0SAHS患者插管无一例失败。插管期间氧饱和度均在90％以上。麻醉效果满意，各项监测显示生命体征较平稳，平均手术时间(100+~20)rain。手术结束均带气管导管和静脉镇痛泵送ICU，ICU病房观察12-24 h完全苏醒拔管。本组患者分别住院7~10 d，均痊愈出院，无一例意外情况出现，手术效果好。
3 讨论
患有0SAHS的成年人数目庞大。肥胖是最常见的原因，由于反复发作的缺氧和二氧化碳蓄积，可以引起循环高压，双室肥大，心律失常发生率增加，心肌梗死和脑卒中，同时由于夜间反复觉醒，睡眠相对短暂，使恢复性的深睡眠时间减少，导致患者出汗，夜尿增多，晨起头痛以及白天困倦，认知能力和智力下降，人格和行为改变等，白天困倦和注意力不集中，使交通事故发生率增加。因此，未经治疗的轻度和中度OS―AHS患者8年死亡率分别为470和37％。由此可见，重度0SAHS是一种具有高危险性的疾患，尽早合理诊治，可明显提高患者的生活质量，预防各种并发症的发生和减少交通事故的发生。
全身麻醉的并发症主要发生在呼吸系统、循环系统和中枢神经系统。对于这些并发症，事先应尽量防止，并立即处理，否则会贻误成严重后果。1 临床资料
1.1 选取我院中近3年内全身麻醉的手术患者42例，对于其麻醉后并发症情况进行分析研究，其中男性患者25例，女性患者17例，年龄最大者为72岁，最小者为21岁，平均年龄45岁。
1.2 呼吸系统并发症临床表现 ①呕吐与窒息。病人在呕吐前常伴有恶心、唾液分泌增加、吞咽动作及痉挛性呼吸等先兆症状。有时还会出现间质性血和水肿情况，其典型症状以支气管痉挛为主，伴有哮喘、咳嗽和紫绀综合征；②呼吸道梗阻。上呼吸道阻塞时常表现以吸气困难为主的症状，诊断并不困难。对于下呼吸道阻塞不严重的患者，除肺部能听到罗音外，并无明显症状；梗阻严重或梗阻虽不严重但未被发现和处理者，可呈现出呼吸困难、潮气量小、紫绀、脉速和血压下降，病人可能会导致缺氧而死亡；③通气量不足。多半因麻醉过深或呱替啶、吗啡、硫喷妥钠用量太大而引起。也有因不当使腹部受压或隔肌运动受阻，潮气量显著减小；④肺部并发症。主要有肺炎和肺不张，并发肺炎的病人大多数术前有呼吸道感染，特别是老年人或吸烟较多而有慢性支气管炎者。肺不张是在麻醉过程中痰液堵塞支气管引起，因此多痰患者在术前要做充分的准备，还要注意吸痰。
1.3 循环系统并发症的临床表现 ①低血压。病人血容量不足，心律减慢；②心律失常。在原有心功能不全的病人麻醉中更容易发生心律失常，而原有心律失常的，则可能会更加严重；③心跳骤停与心室纤颤。是麻醉中出现的最严重的意外事件，两者都能心脏失去排血功能，导致全身血液循环陷入停顿状态。
1.4 中枢神经系统并发症的临床表现 ①高热、抽搐和惊厥。对于小儿患者如高热不立即处理可以引起抽搐甚至惊厥；②苏醒延迟或不醒。麻醉是否过深与患者苏醒时间有关，如麻醉过程中曾经发生严重的紫绀或缺氧，麻醉后苏醒将受到影响。2 方 法
2.1 呼吸系统并发症引起原因 引起呕吐与窒息的主要原因是饱食后的急症，比如说产妇及患上消化道出血和肠梗阻的病人，全身麻醉时易发生呕吐并因误吸呕吐物而造成窒息。呕吐可以发生在麻醉诱导期，也可发生在手术中或麻醉苏醒期。上呼吸道梗阻以舌后坠及咽喉部积存分泌物为最常见的原因，舌后坠时可听到鼾声，咽喉部有分泌物则呼吸时有水泡噪音。下呼吸道梗阻常因气管和支气管内有分泌物而引起。
2.2 循环系统并发症引起原因 麻醉过度导致血压下降、脉压变窄。手术中出血引起失血性休克，反射性血压下降，或者麻醉深浅不当、手术刺激、失血、二氧化碳蓄积均可引起心动过速，而内脏牵拉、缺氧晚期，则引起心动过缓。
2.3 中枢神经系统并发症引起原因 高热、抽搐和惊厥主要表现为小儿麻醉时，这是由于婴幼儿的体温中调节中枢尚未发肓健全，再有就是患者采用乙醚麻醉后其苏醒较其它药物麻醉时间长，易出现苏醒延迟甚至不醒情况。
2.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS13.0建立数据库，分别对对三种情况全身麻醉并发症进行t检验和x2查验，结果显示P
3.1 对于三种情况的全身麻醉患者进行分别的分析研究，采取不同的临床处理方法进行预防和治疗。
3.2 呼吸系统并发症临床治疗 对于呕吐与窒息患者可根据发病情况，采用人工或药物方法治疗，药物可用氨茶碱和抗生素，还可用生理盐水作支气管反复冲洗，呼吸道梗阻可用导气管或麻醉前给予足量的阿托品以减少唾液和呼吸道的分泌。如果发生严重可用气管插管用吸引器将分泌物吸出。
3.3 循环系统并发症临床治疗 病人血常量不足时应减浅麻醉，补充血常量。在目前的大手术中，用连续测定中心静脉压来指导输血、补液是目前经常采用的方法。
3.4 中枢神经系统并发症临床诊断 小儿出现高热容易引起惊厥或抽搐，再者乙醚麻醉后苏醒较其他药物麻醉时间迟，因此要以预防为主，出现高热及时降温，注意麻醉中意外情况的发生。4 结 论
4.1 全身麻醉并发症一旦发生，会给患者带来损失，更严重的是还会危机患者的生命，不可忽视。因此，平时一定要对麻醉师进行安全教育，并强化业务水平的提升，以最大程度减少并发症的发生。
4.2 呼吸系统并发症引起上呼吸道阻塞处理原则是除去诱发因素，解除下呼吸道阻塞可用解痉药氨茶硷0.25g加入50%葡萄糖40ml中缓慢静脉注射，或用抗过敏药物异丙嗪25mg静脉注射，对于有呼吸困难者给氧气吸入。
4.3 循环系统并发症引发心跳骤停的原因错综复杂，但多发生在已有心肌缺氧、低血容量、高碳酸血症、高钾或低钾血症、体温过低的病人，而麻醉深浅不当、呼吸道梗阻、强烈的手术刺激、牵拉内脏等，都可以成为触发因素。这种情况下的处理包括气管插管、人工呼吸和给氧吸入、心脏按摩、给予强心药与升压药、头部降温和脱水以及降低颅内压等一整套措施。
4.4 中枢神经系统并发症时，当抽搐已经发生，则需立即给氧气吸入，保持呼吸道通畅，静脉小量注射硫喷妥钠，同时积极进行物理降温特别是头部降温，防止脑水肿的发生。如麻醉后病人长时间昏睡不醒，各种反射未见恢复，且有烦躁不安、呼吸困难或瞳孔散大等现象，则往往提示缺氧已经给中枢神经造成一定的损害，此时应当立即进行抢救，包括给氧、人工呼吸、降低颅内压及头部降温等。
参考文献
