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中图分类号：C29 文献标识码：A
1引言
二十世纪以来，世界经济呈现持续、快速发展的态势，生产规模不断扩大，创造出愈来愈多的物质财富，但与此同时也带来了严重的职业安全健康问题。如何积极、有效地改善经济发展过程中的职业安全健康问题，成为世界各国面临的一项迫切任务。
职业安全健康管理体系（以下简称OSHMS）是20世纪80年代后期在国际上兴起的现代安全管理新模式。它的产生，一方面是企业发展的需要，另一方面也是当前国际经济形势的需要，即在经济全球化背景下，企业的社会责任和劳工标准等问题愈来愈引起各国的关注。
OSHMS 是一套系统化、程序化、同时具有高度自我约束、自我完善机制的科学管理体系。该体系依靠客观实际的准确信息，进行综合的、系统的安全分析；做出预测和安全评价；研究事故致因的初始事件，制定预防和控制事故发生的有效措施。其主要内容是实现 P(规划)、D(实施)、C(检查)、A(改进)的良性循环，使之能全面有效地推动企业安全管理工作在不断的闭合良性循环中持续改进，快速发展。
在企业中推广实施，不仅可以强化企业安全管理，完善企业的自我约束机制和激励机制，达到保护职工安全与健康的目的，也有利于增强企业的凝聚力和竞争力，破除国际贸易壁垒和改善我国在职业安全健康领域的国际形象。职业安全健康管理模式与国际接轨，建立自我约束、持续改进的管理模式成为危险行业的新需求。为使民用爆破器材企业尽快引入职业安全健康管理体系，提高行业的安全管理水平，本文就在民用爆破器材行业的企业中推广职业安全健康管理体系的必要性做以探讨。
2建立职业安全健康管理体系的原因
2.1 严峻的安全生产形势
多年来，重大恶性工伤事故频频发生与职业病人数居高不下一直是困扰我国经济社会发展的难题。我国国民经济一直保持着世人瞩目的高速增长，但作为社会进步重要内容之一的职业安全卫生工作却远滞后于经济建设的步伐，在汹涌澎湃的市场经济大潮中受到巨大冲击。工伤事故和职业危害不但威胁千百万劳动者的生命与健康，还给国民经济造成巨大损失，每年因工伤事故直接损失数十亿元人民币，职业病的损失近百亿，据粗略估算，近几年中国每年因此而造成的经济损失近800亿元。
2.2 适合中国的安全生产管理
在市场经济国家，对不同类型的企业用不同的管理模式，一般是按企业的规模把企业分为小型和大中型企业两类。对小企业通常是采用政府指导支持下的职业安全卫生服务体系，实行区域性或行业性的网络化管理，委托网络体系中第三方中介组织，对小企业职业安全卫生工作实行监督检查、提供检测检验、健康监护和安全卫生工程培训等方面的技术咨询服务；而对大中型企业则实行政府政策指导和企业自主负责的宏观管理。OHSMS 则是适合市场经济运行规律的现代化管理模式。
2.3 直接和间接的经济效益应用
OHSMS的评估、审核和持续改进发现危险隐患和职业危害并采取有效预防措施，采用人机工程学等现代科学技术方法来改革工艺、革新工具和改进劳动组织，不但可以使劳动条件得到改善，减轻工人的负荷与疲劳，提高安全卫生性能，还可以大幅度减少成本投入和提高效率，这些都对企业的经济效益和生产发展具有较长周期性的积极效应，对全社会也会产生激励与发展机制。
设想如果一个企业不注意安全生产，劳动条件很差，工伤事故不断出现，职业病频频发生，就会出现因事故而不得不停产减产、因死亡伤病而需要付出高额赔偿、因企业社会形象不佳影响产品销售等问题。
2.4 促进企业管理现代化
知识经济和全球经济一体化时代的到来对企业的现代化管理提出了更高的要求，一个现代企业必须建立系统、开放、高效的管理体系，企业的每一部分工作都要纳入大的体系之中，这是现代生产集约化的需要，也是企业运行规范化、标准化的需要，OHS是企业的一个重要工作，也必须纳入企业管理的大系统中，这也是OHSMS应运而生的环境条件之一，建立OHSMS不仅可以提高安全生产工作的管理质量，也有助于促进企业大系统的完善和整体管理水平的提高。
3实施职业安全健康管理体系的必要性和紧迫性
民用爆破器材的爆炸属性决定了它的生产、销售、储运的安全是第一位的。民爆行业是一个有400多家民爆生产企业、1600多家流通企业的高风险行业。其点多、面广、分散，地处偏僻，管理难度大。在国家五项安全专项整治工作中把民爆器材列为第一项，作为整治的重点，足以证明了安全管理工作在民爆行业的重要地位。
目前民爆行业的经营者还没有在真正意义上树立安全第一的观念，多数从业员工安全意识不高，安全生产责任制不明确，法律法规意识淡薄，缺少有效安全措施和所需资源等，这与工业发达国家科学化、标准化、法律化的安全管理模式有很大差距。其主要表现如下:
(l)重治标轻治本。对企业安全健康管理工作的认识，长期停留在“经验型”和“事后型”的基础上，这种管理模式，势必造成对待安全工作松松紧紧、抓抓停停的局面，无法有效地预防各类事故发生。
(2)安全工作形式主义严重。很多事故的发生，一个很重要的原因就是有关部门没有很好地履行职责，在管理上搞形式主义、走过场，最终酿成惨祸。
(3)严重缺乏安全管理人才。
(4)企业对安全执法不严。从发生的各类事故的情况来看，绝大多数事故都是由于执法不严，对己查出的问题没有依法做出处理并采取有效的防范措施，最终酿成了恶性事故。
4民爆企业建立职业安全健康管理体系的重要意义
(l)建立职业安全健康管理体系是企业不断发展和创新的需要，也是企业提高安全、健康管理水平的需要，从而，促使民爆企业的整个管理体系(质量、环保，安全)的完善；促使生产经营活动科学化、标准化、法律化。
(2)建立职业安全健康管理体系要求全体员工的共同参与，它有利于提高全体员工的安全意识，使员工在生产经营活动中自觉防范安全风险。
(3)建立职业安全健康管理体系的绩效的受益者不仅仅是企业本身和企业的员工，而且也包括企业的所有者、企业的供方、合作者、社会、顾客以及所有的相关方。
(4)职业安全健康管理体系为世界各国所关注，特别是发达国家都建立自己的职业安全健康管理体系。我国民爆企业的安全管理工作与国际接轨，也是民爆企业对外贸易所必须。民爆企业建立和通过职业安全健康管理体系认证，它与建立质量和环境管理体系具有相同重要的意义，从安全方面来说具有更加现实和紧迫的意义。
随着职业安全健康管理体系认证工作在我国其他行业的兴起，国内民爆企业这样一个高风险的行业里，逐渐建立与国际接轨的职业安全健康管理体系将成为必然。为了促进在民爆企业中建立科学化、标准化、法律化安全管理模式，使民爆企业尽早建立现代管理制度，规范企业职业安全健康管理体系认证工作，在民爆企业开展职业安全健康管理体系认证工作有着非常重要的意义。
参考文献
[1]黄金夫.职业安全健康管理体系的建立与实施[M].中国标准出版社.2002(10)
申明:本网站内容仅用于学术交流，如有侵犯您的权益，请及时告知我们，本站将立即删除有关内容。 【摘 要】目前，我国大部分高校都是由政府进行管理的，这种管理方式能够最大限度地降低学生的学习成本，提高管理的统一性，但是，这种管理在效率方面存在一定问题，不能满足现阶段大学管理的要求。我国还有部分高校是由社会力量承办的，这些高校的管理方式比较多样，因学校的定位、水平而变化，很难进行标准的评判。但是，总体来说我国高校的管理是不专业的，与发达国家的高校管理相比差距较大。实施管理的专业化不仅有利于管理效率的提高，还能提高学校的档次，构建良好的学习氛围，提高学生的学习成绩。本文主要探讨实施高校管理专业化的必要性，并提出相应的实施策略，以期为高校管理提供一些参考。 【关键词】高校 管理专业化 必要性 实施策略 【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】1674-4810（2015）32-0154-02
随着我国高校的不断扩招，学生人数呈现逐年上升的态势，在高校人数显著增加的同时，也应当清醒地看到，目前，我国高校的管理现状不容乐观，高校在应对学生人数增长时，没有制定出较为有效的管理策略，使得高校内不良突发事件时有发生，这些情况的出现与高校的管理不无关系。而且高校缺乏专业的管理人才，使得管理工作难以得到有效的推进，人才的缺失使得高校的改革、创新工作难以落到实处，所以必须针对突出的管理问题，制订出相应的对策，让高校的氛围更加纯洁，使大学生能够正常地学习、生活。
一 高校管理专业化的必要性
1.当前高校的管理工作不专业
管理工作不专业是高校管理改革的最主要的原因，这种原因与我国的国企改革相类似。因为我国的高校管理层是直接从属于政府的，与国企的性质非常类似，这种管理的性质使得学校的管理方往往顾此失彼，他们既想突显自己的业绩，又想得到职位的升迁，导致管理的方法往往浮于表面。这样做的后果就是高校的管理十分混乱，没有计划性，学校领导想实施什么管理方式，就会安排人实施，在领导层交替之后，新的领导层会实施新的管理机制，降低管理的延续性，从而对高校的管理机制造成不好的影响，难以实现管理的专业化。
2.社会分工需要实行专业化
人类之所以能够超越动物就是因为人类能够进行思考，有不同的分工，能够通过各方的努力共同营造出一个积极向上的社会。因此，良好的社会分工能够促进社会的发展，专业化的分工能够让事物的发展提高一个档次，对社会发展的贡献十分巨大。高校在管理方面也要进行专业化的分工。目前，我国高校的行政管理人员往往从教师中转型而来，这种非专业的管理人员在进行管理时，决策往往缺乏合理性，实际操作起来难度非常大，因此，在教师实现专业化的同时，行政管理人员也要进行专业化的改革，吸收和培养更加专业的管理人才和队伍，让具有专长的人在最熟悉的岗位上工作，提高管理的水平。
3.革除高校传统管理工作的弊端
我国高校在管理方面使用最多的方法就是“经验”，这种管理的理念与我国的文化有着密切的联系。因为我国讲究尊师重道，讲究尊重传统，因此在前人制定的管理制度下，往往缺乏创新，或者不敢进行创新。这种不科学的管理方式，已经不适应现代社会的发展，而且在进行改革的同时，还会遇到非常多的阻力，这些阻力来自于传统的保守势力，他们害怕改革会削弱他们的影响力，害怕失去权力，所以，高校管理机制的改革往往难以推进。我国高校管理最突出的特点就是管理与教学、政府行政混合在一起，高校的管理还要遵从于政府的行政命令，使一些有益的改革推进缓慢。
二 实现高校管理专业化的对策
1.高校要树立管理专业化的理念
高校在管理的改革过程中，要坚定自身的理念，因为良好的理念能够有效地促进改革工作的进行，对管理方式的变革具有重要的指导意义，在形成坚定的理念之后，才能指导具体的行动。当然，高校管理专业化改革的进程也要依靠教育主管部门的帮助，因为自上而下的改革往往遇到的阻力更小，能够更快速地实施，如果仅靠高校自身的力量，很可能会遇到相关部门的阻挠。因此，要积极进行自上而下的改革，在教育领域及社会中形成一种共识，管理专业化是未来高校的发展趋势，是高校保持长久竞争力的关键，管理要依靠更加专业的人员，不是所有专业的人都能干，不是什么学历的人都能干，而且，管理人员的思想政治素质要非常高，能够坚定不移地推进改革，能够严格按照规定执行，不会因为一些阻力而中断管理专业化改革。
2.加强专业管理队伍的建设
管理人员是实施行政管理工作的主要力量，他们的能力高低将会直接影响管理工作的效率，因此，各个高校要努力培养自身的管理人才，或者从校外引进专业的管理人才，充实管理人才队伍，让高校的管理走向专业化道路。
高校管理人员要注意培养自身的综合能力，加强对工作的掌控能力，防止学校出现突发事件。最近几年，我国经济一直处在飞速发展的状态，但相应的文化建设、教育建设都还落后于经济发展的速度，高校的管理没有跟上时展的步伐，学生因心理问题而做出不理智举动的事件时有发生。这些事件形成的原因有很多，例如性格内向、不善交际、有自卑心理等，但是，学校的管理工作不到位也是其中的重要原因之一。因此，高校管理工作者应当透过问题看本质，发现教育工作中存在的不足，让学生形成健康、积极向上的心理，让大学生的心灵充满正能量。
教育主管部门要尽量提高管理人员的待遇。目前，管理工作者的待遇增长缓慢，增加收入的渠道较少。教师能够通过科研项目、科研成果的转化获得一定的额外收入，但是管理工作者就不能通过此方法获利，所以，他们的总体收入是落后于教师队伍的，因此，教育主管部门要适当提高管理工作者的待遇，使得管理队伍稳定发展，减少人才的流失。只有提高管理工作者的薪资待遇，才能增强他们工作的信心，使越来越多的人愿意投入到管理工作中。管理人才的基数得到增长，高校在进行人才选拔时才会有更多的选择权。这对高校的管理专业化提升是非常有帮助的。
3.完善管理评价机制，形成良好的竞争氛围
目前，比较流行的管理机制都会引入竞争要素，因为竞争是最有效的激励手段，所以，高校的管理机制也可以进行这方面的尝试。首先要建立一套有效的评价体系，评价的主要内容包括所管理班级的考试成绩、管理期间有没有出现严重的突发事件、管理工作中有没有新的亮点等。如果管理工作者的评价得分不高，那么就要进行适当的惩罚，或者扣除一定的薪资，甚至将其开除;如果评价的得分比较高，可以提高其薪资待遇，或者进行岗位的晋升。这种评价体系看似非常不近人情，但是它能有效地摒弃传统管理体系中的糟粕，减少了人为因素的干扰，让评价体系真正起到作用，实现客观公正的评价和考核。科学有效的管理评价体系能够提升高校的专业管理能力，让管理人员和高校保持充足的工作动力，营造良好的竞争氛围，帮助学校实现自身的目标，同时又能实现管理者的个人发展目标，让学校与个人实现双赢。
一、新时期强化企业经济管理的必要性
在多元化的市场环境下，强化企业经济管理是企业“谋发展、求共存”的发展之举，对于提高企业经济与社会效益、提升企业市场竞争力具有十分重要的作用。那么，具体而言，强化企业经济管理的必要性主要体现在以下几个方面：
1.强化企业经济管理是基于企业经济体制转型转变的需求
近年来，随着我国市场经济体制的不断完善，以企业为主体的市场竞争逐渐强调企业强化经济管理的必要性。现代企业应以市场为导向，逐步建立起开放型的管理模式，以更好的契合企业经济体制转型对企业经济管理创新的需求。
2.强化企业经济管理是基于经济增长方式转变的需求
在改革开放大发展的背景之下，我国经济增长方式已由传统的粗放型向集约型方向转变。这样一来，现代企业需要基于经济增长方式的转变，转变粗放式的企业管理模式。通过创新产品结构、提高产品质量，最大程度的提高企业的经济效益。
3.强化企业经济管理是基于知识经济发展的需求
知识经济的发展，强调企业在管理的过程中，应强化信息技术的应用，尤其是加快信息的传递与反馈速度。并且，强调以人为本，更新知识结构、转变思维方式，为企业经济管理创新创造良好的内外环境，以更好地契合当前知识经济的发展要求。
二、企业经济管理中存在的问题
改革是现代企业基于市场环境、推动可持续发展的重要举措。但是，在企业经济管理的过程中，仍存在诸多的现实问题，尤其是管理制度不完善、人力资源问题突出、管理组织滞后等问题，在很大程度上弱化了企业经济管理的作用。
1.企业管理制度不完善，过分注重短期目标
新的市场环境、多元化的竞争元素，强调企业管理制度创新的必要性。但是，诸多企业的管理理念滞后，管理制度强调短期目标实现的重要性。于是，企业在审核、控制等方面，过于拘泥传统，不利于企业的可持续发展。此外，一些企业的管理制度流于形式，存在“无人监管、无人执行”的现实尴尬，部门之间责权不明确、业绩考核走形式等问题，严重削弱了企业管理制度的效力，给企业的经济发展带来较大负面影响。
2.企业人力资源问题突出，人力资源管理陷入困境
从实际而言，企业人力资源问题相对比较突出，其中主要集中在三个方面：一是企业人员流动频繁，对企业可持续发展造成影响；二是缺乏有效地人力资源管理与开发，企业人力资源难以整合与提升；三是尚未建立完善的激励机制与绩效评估机制，于是职工的积极性、创造性难以有效激发，不利于企业经济效益的获取。
3.企业管理组织滞后，管理模式局限性突出
当前，一些企业组织管理滞后，集中表现为：（1）企业管理组织模式单一，在信息化市场背景下，企业缺乏对市场发展变化的重视；（2）企业各部门职责权不明确，组织管理交叉，于是导致信息流通与反馈不顺畅，对企业领导层决策造成较大影响；（3）传统管理模式的局限性问题突出，尤其是粗放型管理模式造成企业盲目扩大规模，在谋求短期经济效益的过程中，逐步将企业带入发展的死胡同。
三、强化企业经济管理的应对措施
面对日益复杂的市场环境，强化企业经济管理的必要性显露无疑。但如何强化并创新企业经济管理呢？在笔者看来，要始终坚持以创新为导向，不断地完善管理制度、调整组织结构、健全法人治理结构。具体而言，主要在于：
1.坚持以理念创新为导向，营造良好的企业经济管理氛围
滞后的管理理念显然无法满足现代企业的发展需求，依托理念创新为导向下的经济管理，更契合现代企业的发展需求。首先，企业应强化经济管理的重视，充分肯定其在企业发展中的重要作用。基于良好的思想引导，更有助于企业创新管理理念，逐步以集约化经营为主体，优化并调整企业经济管理；其次，企业管理的内涵集中体现在企业文化之中，无论是对于企业管理层，还是普通职工，都在一定程度上决定了其思维模式与行为方式。于是，注重企业文化建设，为企业经济管理创新创造良好的内外环境，促使企业又好又快的健康发展。
2.坚持“以人为本”，完善企业经济管理制度
以人为本是管理的核心，也是进一步完善企业经济管理制度的重要理念支撑。制度的有效性不仅在于形成有效的约束力，更在于更好地疏导，确保人力资源的有效管理与开发。首先，树立以人为本的管理理念，始终以职工的切身权益为工作的出发点与落脚点；其次，建立人才培养与引进机制，提高企业职工的整体素质；再次，创新激励机制。基于企业自身与职工的需求，坚持公平、公正的原则，不断挖掘职工的潜在价值。
3.调整企业组织结构，健全法人治理结构
战略创新是现代企业契合市场发展的内部需求，更是企业可持续发展的基础。对此，企业要强化组织结构的调整与创新，打破传统垂直多层管理的结构，提高企业经济管理的效率。此外，健全企业法人治理结构，使企业所有者、经营者和生产者之间的责权更加明确且相互制约，从本质上有有助于维护所有者的合法权益。
一、慢性病管理的必要性
（一）医疗资源消耗过大
由于慢性病具有病程长、病情重、治愈率低、易复发、需要长期治疗等特点，加之近年来我国慢性病发病率呈逐年递增趋势，致使用于慢性病发病后的专项检查和治疗费用不断增大，不仅加重了医保基金的支出压力，而且占用了医院大部分医疗资源。加强慢性病管理，通过对慢性病进行全程干预，可以有效控制慢性病发病前的危险因素，降低慢性病发病率，对于缓解医保基金支出压力，减少对现有紧缺医疗资源的消耗量具有重要意义。
（二）医疗费用增长过快
现阶段，脑血管病、糖尿病、高血压等慢性疾病的患病率不断增加，并且这类疾病的治疗费用随着治疗药物和检查治疗手段的不断改进而有所提高，同时慢性病患者对检查治疗的服务需求日益增长，从而导致医疗费用增长过快。这不仅对慢性病患者造成了巨大的经济压力，还增加了医院的业务量。而慢性病管理可以通过健康教育和预防保健等手段，以预防为主降低慢性病的患病率和发病率，从而有利于减少医疗费用支出，提高医保资金利用效率，降低医院管理的难度。
（三）慢性病的危害大
2011年4月，根据卫生部的《中国慢性病报告》中指出，中国居民的健康正面临慢性病十分严峻的挑战，位于前4位的死因为脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脏病，这四类疾病均属于慢性病范畴，心血管疾病、癌症、糖尿病等慢性病造成的死亡率高达85%以上。慢性病不仅会对人体健康构成重大威胁，同时也对我国劳动力人口造成了严重的负面影响。所以，当前加强慢性病管理突显其必要性，这也是医院必须承担的社会责任。
二、医保经费用于慢性病管理的可行性分析
（一）医院对慢性病管理的重视程度不断提高
由于慢性病会消耗大量的医疗资源，对患者、医院、医保部门均带来巨大压力，所以医保部门出台了一系列政策措施，使医院逐步提高了对慢性病管理的重视程度。在相关政策的指导下，我国部分地区的医保定点医院建立了参保人员慢性病管理机制，对就诊的慢性病参保人员免收挂号费和检查费，为其建立电子健康档案，独立核算医疗保险数据，并对门诊处方实施重点保管。这为医保费用应用于慢性病管理创设了良好的医院管理条件。
（二）医保结余为慢性病管理经费支出提供了资金支持
2011年，我国基本医保的结余为人均55元，累计结余为人均133元，假设将医保经费从结余中划出人均40元用于慢性病管理是完全可行的。此外，按照“十二五”医改规划要求中指出，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准要提高到每人每年360元以上，与此同时个人缴费也要相应提高。从以上静态数据分析可以看出，将一部分医保经费用于慢性病管理是可行的，也是十分必要的。慢性病管理费的具体分配比例可根据各地区医疗保险的实际情况以及医保定点医院的医疗资源水平而确定。
（三）医院收取慢性病管理费的可行性分析
1、从专职慢性病管理的医生收入角度分析。假设每名医生每年可以为1500人提供慢性病管理服务，按照每位居民每年支出40元管理服务费进行计算，那么一年的总管理服务费为6万元，医生每月可收入5000元，这种收入标准可以满足专职医生的薪资需求。
2、从专职慢性病管理的医生工作量角度分析。假设每一居民每年平均需要2次慢性病管理服务，每名医生则需要在一年内为3000人次提供服务。在一年中去除双休日、节假日进行计算，医生一年工作天数为250天左右，每名医生需要每天为12人提供服务，也就是在正常每日8小时的工作时间内，平均可为居民提供40分钟的慢性病管理服务。由此分析可以看出，专职医生可以完全接受这样的工作量。
三、结论及建议
慢性病已经成为我国导致人口死亡的第一大因素，不仅对人体健康构成了重大威胁，更加大了医疗费用成本支出和医疗资源的消耗。因此，将医保经费用于慢性病管理，对于降低慢性病患病率和发病率，提高医保资金利用效率和医院管理效率突显其必要性。医院可在研究慢性病病种、危害因素的基础上，结合国外慢性病管理的成功经验，制定慢性病管理与服务项目，合理确定项目收费；医院还应当编制慢性病管理协议，由居民与提供慢性病管理服务的医生签订协议，以此增强医生的责任感，提高居民对服务的满意度；慢性病管理要以社区医疗卫生服务为中心，提高医疗资源的利用效率，方便居民就近寻求服务；医院要落实评价考核制度，对医生的实际服务状况进行评定，并根据评定结果实施奖惩措施。
参考文献：
随着医疗改革的不断深入，医院发展面临的竞争压力越来越大，要想在市场上占领一席之地，必须提高财务管理水平，以高效、优质、低成本的服务在人们的心中树立起良好的口碑形象。
医院成本是医院在为人们提供医疗服务的过程中所消耗的物质资料价值和必要的劳动价值的货币表现。而全成本核算则是全方位的、动态的的全过程成本核算，是根据医院的管理和决策的需要，对医疗服务过程中所产生的各项成本进行分类、归集、整理的分析报告，它是医院成本的一项重要经济活动，是医院管理的一项重要内容。
一、进行全成本核算是医院做好财务管理的前提
简单来说，全成本核算就是医院财务部门的一项重要工作，是财务管理的一项重要内容，因此，医院全成本核算必须依照《医院财务制度》和《医院会计制度》的有关内容进行，要在基于医院健康发展的基础下做好全成本核算工作。
全成本核算的原则、口径与会计核算保持一致，可以定期不定期的进行资产的盘点，真正做到账实相符，确保医院资产的安全。
二、进行全成本核算是当前医院生存发展的重要方式
随着医疗改革的不断深入，医院获得的政府拨款越来越少，而且政府还明确规定了医院发展的原则，不能随意让病人去做无用的检查，不能任意开药，药价也有严格限制。因此，洮南市中医院从战略发展的角度，提出医院要想生存发展，必须降低成本，提高医疗服务水平，提高患者的满意度。而进行全成本核算就是医院降低成本的重要方式。
由于地市医院全成本核算还处于摸索阶段，大部分医院并没有形成系统、科学、完善的全成本核算工作流程和工作制度。比如说，在收费环节中就没有成本核算的意识，这样就造成了严重的浪费。所以说，医院必须加快全成本核算的研究进程，加大研究力度，努力根据医院发展现状，从医院的各个环节抓起，形成一套科学、严谨、系统的全成本核算工作流程，并实行严格的全成本核算制度，有效降低医院成本，并努力改革医院管理方式和理念，提高医疗服务水平，促进医院的发展。
三、进行全成本核算可以使医院以最少成本创造出最大经济效益
洮南市中医院是公益性与经济性的结合体，既要为老百姓提供一流的医疗服务，也要不断提高经济效益，促进医院的做大做强，然后再为老百姓提高优质的医疗服务，形成一个良性循环。所以说，医院的发展必须以最少成本创造出最大经济效益。
以洮南市中医院为例，实行全成本核算之后，根据成本核算的任务，分析影响成本的因素，并积极找出降低成本的措施，然后指定出最低成本目标，并以此为依据对医院进行有效控制和管理，将经济目标落实到每一个科室中。而医院实行全成本核算必须要以社会效益、技术效益、医疗水平为基础，调动医院的所有资源，制定出降低成本的方法和操作规程，寻求最佳的医疗协作配合，最佳的诊疗护理安排、最佳的器械设备物资的管理，减少管理费用，减少医疗差错，提高患者满意度。
实行全成本核算，可以为医院建立起有序的物资管理体系，可以形成科学合理的科室成员上岗制度，可以合理使用各类医疗设备，并做好医疗设备的维护保养工作，提高医疗资源的利用率，这样就能使医院成本逐渐降下来，最终促进医院的健康发展。
四、进行全成本核算是将技术经济责任落实到各个科室的重要方式
洮南市中医院在全成本核算中，通过对医院的管理制度、组织结构、成本结构等进行分解、分析，为医院发展制定出合理的经济目标。通过分解经济目标，将经济目标分解到每一个科室中。然后在每一个科室中组织经济目标的实现和考核，将经济目标的责、权、利有机结合起来，并辅之以一定的激励机制，将经济目标的实现与员工的利益直接挂钩，使所有员工都能积极提高工作效率，以积极主动的热情投身于工作中，增强医院活力，超额实现经济目标，促进医院的健康发展。
五、进行全成本核算是对医院财务管理的补充
进行全成本核算可以将医院的财务管理工作与医院各个科室有机结合起来，可以在医院内部形成畅通的信息交流和共享，提高医院的管理水平。实行全成本核算，可以将财务管理延伸到医院的各项工作中，从而使医院的收入结构更加合理，并对每一个科室的收入实行有效的绩效控制，提高员工的工作积极性，充分发挥财务管理的作用。
进行全成本核算，可以清楚了解医院各类成本是如何产生的，并找到控制成本的节点，然后再采取合适的措施降低医院成本。
全成本核算是一个动态的过程，它可以在事前就严格控制成本，因此，各科室可以在事前控制医疗成本、科研成本等，最终在医院内部形成一个全过程、全方位的成本控制，有效降低成本，提高医院的经济效益。
六、进行全成本核算可以提高患者的满意度
随着科学技术的发展，人们的认识水平越来越高，可以选择的医疗服务机构越来越多，因此，患者在选择医院时非常重视医院的医疗服务水平。但是大部分患者的支付能力有限，因此，医院要积极为患者省钱，尽可能的为患者节省医疗费用。而进行全成本核算可以节约大量的资金，这些资金就可以用到提高医疗水平上，从而为患者带来优质的服务，逐步提高患者的满意度，促进医院的健康发展。
七、结语
在现行的医院管理制度下，实行全成本核算是非常有必要的，它关系到医院的生死存亡，关系到医院财务管理水平的提高，关系到医院的可持续发展。因此，各个医院要积极摸索全成本核算的工作流程和制度，积极为医院构建出完善的全成本核算工作制度和工作流程，提高医院的财务管理水平，提高医院的竞争力，使医院在市场上占领一席之地。
参考文献：
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.235
糖尿病是常见的慢性疾病之一,糖尿病的患病率高达2.3%,平均每增长10岁,其患病率上升10%,老年糖尿病的患病率要比50岁以下的人群高出3倍[1]。我们对年龄在60岁以上的糖尿病患者86例进行了健康教育,在患者自我管理方面取得了满意疗效,报告如下。
资料与方法
2006年1月～2008年6月收治年龄在60岁以上的糖尿病患者186例,均未接受过系统的糖尿病健康教育。其中男84例,女102例;年龄60～82岁,平均72岁;病程2～18年,平均11年。
方法:患者入院后第2天即根据个人情况进行糖尿病健康教育,内容包括:①糖尿病知识教育发给糖尿病健康教育资料包括糖尿病的基本知识、运动和饮食治疗、药物治疗、自我监测等,以自学为主并可向医护人员咨询;②用药指导:对用药物治疗的患者,向其讲解药物的剂量、用法及用药后可能出现的不良反应,并介绍降糖药饭前、饭后服用的不同类型。对胰岛素治疗者讲解必要性,胰岛素治疗在饭前半小时注射,必须按时进餐,抽取胰岛素剂量必须准确;③饮食指导:让患者了解饮食疗法的目的和必要性。指导合理膳食,要定时、定餐、定量、定营养素,多食糙米、麦面、鱼类、蛋类、新鲜水果及蔬菜。同时指出日常生活中应注意的饮食禁忌如禁食动物肝、肾、心、鱼卵等食品;④运动指导:在医生的指导下为患者制定运动方案。运动方式、运动量和运动时间应遵循持之以恒、循序渐进的原则。运动要适量,不宜做需要爆发力、需要暂停呼吸或憋气太久的运动动作,如太极拳、散步、倒退走等;⑤监测血糖与并发症的预防:在治疗过程中要防止低血糖的发生,在胰岛素治疗过程中也可能发生低血糖,应该教会患者及家属认真观察药物的作用,如出现头晕、出汗、乏力时应立即进食或饮糖水,绝对不可强行忍耐。糖尿病患者应保持身体清洁,避免皮肤出现瘙痒而抓破。穿宽松柔软、透气好的衣服及合脚舒适的鞋袜,不要过紧以预防糖尿病足。1个月后进行健康教育对患者自我管理的评估。
效果评价:在健康教育前后2次以问诊的形式对患者进行糖尿病自我管理情况的调查。内容包括动监测血糖、正确监测血糖、胰岛素治疗依从性、饮食控制、自律运动等方面。
结 果
健康教育后主动监测血糖、胰岛素治疗依从性、饮食控制、自律运动方面均优于教育前结果,见表1。
讨 论
糖尿病是慢性终身疾病,患者需要在复杂的社会生活中进行治疗。加强健康教育,让患者学会自我管理,是改善患者生活质量的重要措施。研究表明通过加强对患者的健康教育,使其建立健康行为,可以减轻或避免急、慢性并发症的发生发展,有效提高患者的生活质量[2]。
我们观察的资料表明,现在老年糖尿病患者的自我管理能力已经很强了,这可能与社会进步、老年人自身的养生保健防病意识增强有关。再通过系统的、有针对性的健康教育后,患者的自我管理意识和能力都有所提高。我们对年龄在60岁以上的糖尿病患者86例进行了健康教育,在患者自我管理方面取得了满意疗效。观察的结果是健康教育后主动监测血糖、胰岛素治疗依从性、饮食控制、自律运动方面均优于教育前。
一、指导思想
全面贯彻教育部《关于加强中小学生手机管理工作的通知》精神，构建学生健康成长体系，树立素质教育的新观念，保护学生的视力，为学生在校内专心学习，放置沉迷网络和游戏，促进学生身心发展提供保障。
二、工作目标
1.通过多种方式的宣传教育，将学生手机使用管理纳入学校日常管理，养成非必要不把手机带入学校、带入学校即统一管理的习惯。
2.进一步明确具体的保管学生带入的手机的场所、方式、责任人、提供必要的保管装置，确保手机的保管使用工作得到监控和实效。
3.探讨家校沟通的合适的方法，将使用手机的危害性和加强管理的必要性和家长沟通到位，共同做好本项工作，一起履行职责，加强对孩子使用手机的督促管理，形成家校协同育人。
三、组织领导
1.各校成立由校长为组长，、大队部、教导处和班主任分工协调的领导小组。
2.教导处负责进行督查、大队部进行宣传教育工作，组织少先队值日队员加强巡查和监督工作、后勤部提供必要的物质保障，各班主任要督促本班的学生执行贯彻本方案要求。
四、具体工作要求
1.有限带入校园
各班主任通过多种手段告知学生和家长，原则上不得将个人手机带入校园。学生确有将手机带入校园需求的，须经学生家长同意、书面提出申请，进校后应将手机交由学校统一保管，禁止带入课堂。
2.细化管理措施
各班级应将手机管理纳入班级日常管理，明确不得把手机带入教室，如果带入由本班班主任统一保管（可由班主任暂时锁在自己办公桌抽屉）。通过班主任手机、微信等措施，解决学生与家长通话需求。加强课堂教学和作业管理，不得用手机布置作业或要求学生利用手机完成作业。
3.加强教育引导
大队部、各班主任等通过国旗下讲话、班团队会等多种形式加强教育引导，让学生科学理性对待并合理使用手机，提高学生信息素养和自我管理能力，避免简单粗暴管理行为。
4.做好家校沟通
大队部、各班主任要将手机管理的有关要求告知学生家长，讲清过度使用手机的危害性和加强管理的必要性。督促家长履行教育职责，加强对孩子使用手机的督促管理，形成家校协同育人合力。
5.强化督导检查
在市场经济体制下，恶性竞争对矿山企业产生巨大冲击，加上对资源开发单纯的索取观念，矿山片面追求经济效益，使得矿业企业的投资无论是国有大矿还是乡镇小矿都严重不足，只投入了保生产的基本建设资金，保安全的投资普遍欠账，致使安全管理和环境保护意识淡化、开采技术和设备相对落后、现场管理混乱、职工缺乏安全培训违章作业等，各类安全隐患显著增多，开采环境不断恶化，矿山工程地质灾害问题日趋严重，造成矿山事故死亡人数有逐年上升趋势，在国内各行业中排第一位。良好的企业安全管理模式，可以保证企业生产得以平稳、顺利地进行，而落后的不合适宜的安全管理模式，则会影响企业的生产，给企业造成严重的危害，因此，当旧的安全管理模式不适应新的办矿模式下安全生产的要求时，提出一个新的较完善的安全管理模式是非常迫切必要的。文章主要分析了当前矿山安全管理的必要性，并提出了一相应的策略。
1 加强矿山安全管理的必要性
矿山企业安全事故频发，显示矿山安全管理不完善，现有的政府安全生产管理机制和企业安全生产管理模式受到了市场经济管理创新体制的挑战，新的安全管理机制尚未建立起来，使得政府外部管理与企业内部管理受到削弱，造成安全生产管理失控的局面。
我国矿山安全生产工作中主要存在安全生产法规体系不健全，安全生产监督管理体制不完善，安全投入严重不足，安全科学技术水平较低，安全文化明显落后，大部分企业缺乏自我约束机制和自我管理的能力等问题。在新办矿模式下，如何解决我国矿山存在的安全问题；如何强化矿山企业的安全管理；如何使安全管理模式匹配办矿模式的发展；以及如何完善矿山企业内部的安全管理体系等问题，是我国矿山走出安全困境的迫切问题。对于一个企业来说，它的安全状况完全取决于其安全管理运行模式，良好的企业安全管理模式，可以保证企业生产得以平稳、顺利地进行，而落后的不合适宜的安全管理模式，则会影响企业的生产，给企业造成严重的危害。
因此，无论从保护劳动者的安全与健康，完善我国社会主义市场经济运行机制，促进国家经济社会可持续发展的角度，还是顺应全球经济一体化这一趋势，保证国际经济活动的安全顺利进行，我国矿山企业都要改善其安全管理模式，实现安全生产，保证劳动者的生命财产安全。同时，随着安全管理水平的逐渐提高，安全文化建设的不断推进，以及安全管理理念和方法的日益更新，也应尽早推行与国际接轨的安全管理体系模式。
2 矿山安全管理的策略分析
2.1制定相应的安全政策
有效的安全政策可以让企业清楚的跟从，有助各方面商业表现，是组成不断改进具体承诺的一部分。为确保所建立与实施的安全要素化管理模式能够达到控制矿山安全风险和持续改进安全绩效的目的，安全政策应包括以下的要求和承诺：认识工作安全与健康是企业的商业表现的一部分，是整个管理体系的优先事项之一，遵守自身所适用且现行有效的职业安全健康法律、法规，争取达到一个高水平的职业安全与健康表现，提供足够及适当的资源去实施该政策，应将安全与健康管理列为由高级行政人员到一线管理阶层的其中一项主要职责，同时，政策应可以表达矿山企业的整体意向、方法、目标及行动和反应所依据的标准和原则。
2.2设立安全部门
安全部门或相应的安全管理机构应协调各级去实施安全计划。其主要职责是建议各级管理层一些安全与健康的守则、条件及标准。安全部门应包括以下职责：作为安全咨询中心及内部安全顾问，计划及制订安全计划，建议有关的安全与健康事项给最高管理层及各级管理层，协调安全计划的实施，监察安全计划的实施，跟进安全事项的纠正行动及检核安全措施的有效性，负责组织员工安全教育培训。
2.3制定内部安全规则
为达到安全管理制度的最终目标，防止员工在工作场所受伤及健康受损，矿山企业应制定内部安全规则。内部安全规则包括一般规则、特别工作规则、特别工作的准许证及工序。矿山企业应依据国家的有关安全工作的法律法规、矿山行业主管部门的工作指导及规范、国际矿山安全生产标准以及最好的行业守则及行业表现，建立矿山范畴的内部安全规则。企业在制定内部安全规则时，最好先行咨询员工。如果企业设有安全委员会，安全委员会应商讨安全规则及运行程序的详情。工作规则及程序应以书面形式传达给有关所有员工，确保员工得到有关他们所要遵守的所有规则及程序。
2.4进行安全事故调查和分析
总结前期危险状况，并以此为根据，加强防护措施。对前期危险状况进行汇总分析，对事故原因的汇总可分为确定性因素、半确定因素和不确定因素。要坚决杜绝确定性因素的危害，要重视不确定因素和半确定因素，因为有时候不确定因素和半确定因素所带来的危害往往更大。事故的因素分析非常重要，可以有效的杜绝类似事件的发生。
2.5建立安全事故应急计划和评价
安全事故应急计划是针对发生的突发事件进行应急处理的方法、程序的安排。应急计划的制定主要是为了有效的减少因意外事故所造成的损失，是事后的处理方式。事故的发生有时候是我们忽略或者说我们没有办法解决的，所以事后的计划就非常的有必要。同时还要注意对计划的评价。一个计划是否能很好的解决问题，是否达到了应有的效果，在事故中计划所表现出来的不足。对计划的评价是计划不断完善的基础。只有准确的到位的评价才能体现计划的真正价值，才能为以后计划的改进和实施提供依据。
3 结语
由于矿山企业特点各异，要想设计一个涉及到各矿山企业特点的宏观的安全管理模式是很困难的。各矿山企业应在其有关生产中发展、实施、维持和持续改进一套安全管理制度，并根据企业自身的特点和规模，加入附加自定的安全管理元素，并付诸实施。
参考文献
Nanjing City Community Medical Staff Ability of Chronic Disease Management
JIANG Li-juan1， XIONG Ya-qing1， XU Fei2， HU Hong-bao2， WANG Fu-ying1
（1 Jiangsu Provincial Authorities Hospital， Nanjing Jiangsu 210024， China； 2 Nanjing Disease Prevention and Control Center， Nanjing Jiangsu 210003， China）
Abstract：Objective： To analysis management ability of chronic disease of Nanjing community medical staff， for providing suggestion to chronic disease management training program. Methods： by secret concentrated questionnaire， survey scope is based on diabetes， hypertension in two high risk of chronic disease， with chronic disease management knowledge and behavior survey. Data processing by using statistical software stata11.0 nonparametric Wilcoxon rank sum test， analyse the status quo of community doctors， confidence in chronic disease management of chronic disease management， differences in cognitive and behavioral of chronic disease management between urban and non urban area. Results： lack confidence， but more recognition in the detection of each index of chronic disease； needs to be improved in the initiative to adjust the chronic disease management program and strategy； health education work and medication guide is perfect. Conclusion： provide targeted practical training， including chronic disease management knowledge and skills， such as emergency treatment of hypertensive emergency， prevention and detection methods.
Key words：Community medical staff； Chronic disease management ability； Chronic disease management training
我国全科医学的发展现状并不令人满意，全科医生的职责和优越性也并未完全体现出来 。而人类的健康正受到慢性病的威胁，高血压是心血管疾病发病、致残和死亡的重要危险因素之一 。糖尿病已成为继肿瘤和心血管疾病之后的第3大威胁人类生命健康的疾病。社区卫生服务的不断完善将充分发挥社区医务人员的"健康守门人"作用 ，做为健康守门人的社区医务人员在慢病预防、诊疗方面起着非常关键的作用。而社区医务人员慢病能力的提高将极大的促进社区医疗机构的慢病规范化管理水平。
1资料与方法
1.1一般资料 南京市主城区及周边11个区的133个社区卫生服务中心（站）318名社区医务人员。
1.2方法
1.2.1问卷设计 文献分析法及专家咨询法。通过文献分析初步确定针对社区医务人员的慢病管理状况调查指标，并通过咨询流行病学与统计学专家、内分泌专业主任医生、心血管专业主任医师等，最终确定调查问卷。
1.2.2问卷调查 采取不记名集中填写问卷的方式。发放"全科医师慢性病防治技能及社区规范化管理状况调查表"318份，回收265份，有效问卷260份，有效回收率81.76%。
1.2.3数据统计 数据统一编码后，采用Epidata软件录入，运用Stata 11软件进行描述性分析，非参数Wilcoxon秩和检验分析。
2结果
2.1一般情况 本次调查对象平均年龄（36.68±7.90） 初级职称占125人（48.08%），中级职称106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。学历：大专及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；临床医学专业占34.62%，全科医学占11.92%，护理专业占11.92%，中医学占5.38%，卫生管理和预防保健专业占8.85%，见图1。
图1 调查对象专业分布情况
2.2社区医务人员对慢病管理的主观认识 在调查问卷中，针对社区医务人员的慢病管理认识，设计了3个指标分别为，慢性病管理的必要性（x1）、高血压患者测量血糖/血压的必要性（x2）、糖尿病患者血压/血脂/体重控制的必要性（x3）。计算这3个指标的相关系数的r（x1，x2）=0.42，r（x1，x3）=0.37，r（x2，x3）=0.60，由此可见3个变量非共线性，故本研究把这3个变量归类为一级指标"观念认同度"，见表1。
结果显示：从全市范围来看，南京社区医务人员对慢性病管理还缺乏足够的信心，有信心的社区医务人员只占56.2%，认为慢性病管理有必要的人数占88%以上，认为"糖尿病患者血糖/血脂/体重检测有必要"的占>98%。
在"糖尿病患者除了控制血糖，还要控制血压/血脂/体重"的观念方面，全市社区医务人员同意率>98%，但非主城区社区医务人员的同意率略低于主城区，并且差异有统计学意义。
2.3南京市社区医务人员慢病管理行为 本次调查中，慢病管理行为含子指标"管理行为"、"药物指导行为"、"健康教育行为"，其中"管理行为"含4个变量："每次随访/复查都为高血压患者测血压（x4）"，"为患者制定血压/血糖控制目标（x5）"，"主动改进慢病管理策略（x7）"，"主动调整慢病管理方案（x7）"。通过计算这4个变量之间的相关系数，发现它们非共线性。"健康教育行为"含两个变量："劝患者戒烟酒（x9）"、"指导患者自我检测（x10）"。计算两者相关系数r（x9，x10）=0.41，也无共线性，见表2。
针对每次为患者测血压（x1）、劝戒烟酒（x6）、指导自我检测（x7），能经常做到的社区医务人员均>95%，而为患者制定控制目标（x2）、当慢病控制效果不理想时主动改变管理策略（x3）的社区医务人员仅不到80%，经常为患者调整方案（x4）的社区医务人员也不到90%，在药物指导（x5）方面，社区医务人员90%能做到。"在劝患者戒烟戒酒"方面，非主城区医务人员略低于主城区医务人员，并且差异有统计学意义。
3讨论
3.1社区医务人员慢病管理信心有待加强，对慢病管理必要性认识有待提高慢性病患者通常年龄偏大并且合并多种疾病，故慢病管理需要全科医学背景和较强的沟通能力的。而本次调查对象中还有1/3的社区医务人员学历为大专及以下，且全科医学专业只占1/10，这就在一定程度上造成社区医务人员对慢病管理缺乏信心。
同时，以往医务人员都是等患者找上门的，而慢病管理中的为居民建立健康档案、进行健康教育、长期关注和调整管理方案等工作都是需要主动服务的，如果在角色上还没转换过来，就会在面对繁杂的慢病管理工作时，无从下手，缺乏信心。由于社区医院病源相对较少，社区医生是需要电话/上门随访的，但部分居民会不重视、不理解，甚至出现不配合的情况，这会挫伤社区医务人员对于实施慢病管理的信心。
社区医务人员亟需全科医学知识培训，包括慢病管理知识及操作技能培训。有针对性的培训会给予他们在日常慢病管理中所必备的基本知识，如高血压急症的紧急处理，糖尿病并发症的预防及诊断方法等知识。同时还应进一步向广大居民宣传慢病管理理念，如宣传血压/血糖控制不良将会造成的并发症及靶器官的损害，让居民认识到慢病管理的重要性，积极主动配合社区医务人员进行慢病管理。
社区医务人员对慢病管理必要性的认识还需进一步加强，培训中需向医生强调疾病一级预防的重要性，而且社区医务人员慢病管理工作需要在日常考核中得以体现价值。可以创造条件，让社区医务人员到慢病管理做的相对成熟的医院进行参观、了解，甚至可以采取直接参与的方式，从而对其日常慢病管理工作有形象的启发和积极的指导。只有长期的培训和临床诊治技术跟踪指导，才能提高基层医生的防治知识和临床诊治能力，从而提高患者的信任度和治疗的依从性，提高慢性病的治疗率和控制率，进一步降低慢性病的发生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社区 。
3.2社区医务人员综合性、主观性慢病管理行为有待完善 对于"每次随访或复查，是否经常为高血压患者测血压"方面，社区医务人员做的比较好，其原因是除了血压能很好的反映高血压控制情况，还因为血压的测量对于医生、患者来说方便、经济，而且由于南京市健康教育做的比较好，高血压患者对血压的检测比较重视，在随访/复查时一般也会主动要求医生给予测量。
但"针对患者，主动改进慢病管理策略"及"主动为血糖/血压控制很差的患者调整慢病管理方案"方面，能经常做到的社区医生就显著下降了。因为这两项内容，需要医生有较扎实的全科医学知识，还需要有一定的慢病管理经验，并且要充分发挥医生的主观能动性。可见，目前南京市社区医生在这方面还有欠缺。基层医疗机构要承担患者的早起发现、建档、随访、检测和行为干预等工作，而培训显得尤为重要 。
给予社区医务人员全科医学规范化培训和慢病管理培训是非常必要的。而且应侧重于实用性和经验的分享，可采取现场参观教学，实例教学等方式进行，也可鼓励社区医生完善健康档案，并互相交流、学习，以不断积累经验。
3.3社区医务人员在健康教育方面做得较完善，指导用药方面稍差于健康教育方面。社区医务人员在健康教育方面做得好，体现在劝患者戒烟戒酒、指导患者自我血压/血糖检测方面。烟酒的危害在人群中都达到共识，对于社区医务人员来说，很跟明确烟酒作为慢病危险因素是应该戒除的，所以在这方面给予了积极的健康教育，非主城区低于主城区，并且差异有统计学意义，主城区社区医务人员在劝说患者戒烟酒方面做得更好，主城区患者信息来源广，且有更多的机会参加义诊、社区健康教育等活动，对烟酒的危害有更深入的认识，所以对戒烟酒的建议依从性更好，所以主城区医生在劝说居民戒烟酒方面更有成效，也更有积极性。
社区医生在药物指导方面做得也较好，但略低于健康教育行为。可见社区医生在用药安全方面比较重视，在日常诊疗中积极给予患者指导。但药物指导比健康教育实行难度要大，由于社区医生需全面掌握全科医学知识，所以对具体的药物性质，药物疗效，药物之间相互作用并不是掌握非常透彻。
基本药物制度是保障公众基本用药、提高全民健康水平的重大决策，其目标包括药品可及性、可负担性和合理用药 。在医生合理用药方面，待进一步加强临床用药相关知识、专科药物进展以及用药安全方面的培训。同时，社区医院在临床药学人才培养方面也需要加强。
参考文献：
[1]李君荣，马方，李孝叶.社区卫生服务拓展健康管理劝能的可行性研究[J].中国全科医学，2013，16（2A）：374-76.
[2]Kearney PM，Whelton M， Reynolds K，et al.Global burden of hypertension：analysis of worldwide data[J].Lancet，2005，365：217-23.
北京天桥社区卫生服务中心、北京陶然亭社区卫生服务中心、北京方庄社区卫生服务中心及北京房山城关社区卫生服务中心建立社区居民的健康档案共466份，其中60岁以上老年人体检结果352份，社区内小型事业单位体检结果114份，对以上档案进行分析。
1．2调查方式
采用问卷调查的形式，了解以上四个社区卫生服务中心及北京友谊医院、北京同仁医院、北京佑安医院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就医费用，了解这些患者及医务工作者对于慢性肝病社区管理的认识及与三级医院之间合作转诊的态度及影响因素。
1．3分析方法
根据调查结果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病负担及对慢性肝病社区管理的意愿和认识。结合慢性脂肪性肝病在社区中的发病情况，就慢性肝病社区管理的可行性进行分析。
2结果
2．1脂肪肝患病率
结果显示，352例60岁以上老年人脂肪肝的患病率为33．7%36．9%，且93．5%的患者血脂升高。在心脑血管疾病患者中121例，45．1%的患者合并脂肪肝。这些脂肪肝患者中，91．9%的患者患有高血压，29．7%合并糖尿病，62．2%合并血脂异常。在小型事业单位中，脂肪肝的患病率为13．5%，这些患者中，24．5%的患者合并高血压，91．2%患者合并血脂异常。
2．2问卷调查结果
共完成调查问卷970份，其中慢性肝病患者800份，社区医师170份。慢性肝病患者有效回答问卷480份，其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108)，脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。
2．3治疗及花费情况
慢性乙型肝炎患者月均花费为994．2元。其中，85%以上的患者接受正规抗病毒治疗。脂肪性肝病患者月均药费花费为279．3元。其中，非酒精性脂肪性肝病患者的月均药费为165．4元，酒精性脂肪性肝病患者的月均药费681．2元。
2．4患者接受社区管理意愿
调查结果显示，慢性乙肝患者中，57．2%的患者愿意接受社区管理，16．4%不同意接受社区管理，26．4%的患者没有明确回答。在脂肪性肝病患者中，这三种患者的比率分别为80．9%、14．2%和4．9%。在这些患者中，有大约85．6%的患者希望通过社区医师判断患者是否需要转诊至三级医院，98．2%的患者希望由三级医院安排患者回到指定社区医院就诊，并与社区医院医生共同管理患者，尽可能于社区完成治疗，必要时再回三级医院看病。
2．5社区医师参与管理意愿
在接受调查的社区医师中，91．4%的城区社区医师和96．0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他们在平时工作中最常遇到的肝病。
3讨论
3．1慢性肝病社区管理的必要性
调查结果显示，脂肪性肝病在社区人群中患病率很高，特别是60岁以上的老年人，达到35%左右，且90%以上合并高脂血症;脂肪性肝病患者且常合并心脑血管疾病、高血压及糖尿病。根据对高血压、糖尿病等慢性疾病社区管理工作的结果，对于脂肪性肝病患者的社区管理是很有必要的。调查结果显示，慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均药费分别为994．2元和279．3元。以此计算，慢性乙肝患者的年平均费用约11940．4元。而据之前的统计，慢性乙肝患者每年直接和间接医疗费用为20477元，代偿期肝硬化患者为36323元，失代偿期肝硬化患者为36757元，肝细胞癌患者为38267元，其中失代偿性肝硬化和肝癌患者的直接医疗费用是其年人均收入的3～4倍。显然，这些接受正规治疗的患者的药品消费明显低于之前的统计数字。这是因为，接受正规抗病毒治疗的患者，通过抑制病毒复制，减缓病程进展，防治或延缓肝硬化、肝癌和肝功能失代偿的发生。这样，不仅改善患者预后，还可能减少今后的医疗费用。以此对慢性乙肝患者进行长期慢病管理，监督指导其用药与治疗十分必要。目前，对于脂肪性肝病尚没有有效的治疗药物，其治疗方法主要为戒酒、控制饮食和增加运动、减轻体重。绝大多数患者服药后并未获得治愈，部分患者的肝功能实验室指标稍有好转，但停药后，实验室指标依旧如前。而对于酒精性脂肪性肝病患者，如果不能控制饮酒，则所有治疗均无效。可见，如果对于酒精性脂肪性肝病患者进行有效的戒酒督导，不仅可以获得满意疗效，还可减免药费负担。所以，对于脂肪性肝病患者的治疗，重在管理，而非用药。这需要社区医师的长期管理和宣教。综上所述，对于慢性乙肝患者，社区管理可帮助患者获得正确治疗，从而减慢病情进展，减少并发症的发生，从而保持和改善患者的生产生活的能力和治疗，从长远角度看，可以减轻患者的经济负担。对于脂肪性肝病患者，特别是酒精性脂肪性肝病患者，社区管理可以督促患者改善生活方式，进而真正控制疾病的进展，同时大大减少现有的不必要的花费。
3．2慢性肝病社区管理的可行性
3．2．1大部分患者希望在社区接受管理和治疗，并在病情需要时再转至三级医院就诊
根据我们的调查，一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社区医生的管理。可见，大多数患者有接受慢性肝病的社区管理意愿。同时，85．6%～98．2%的患者希望建立社区医院与三级医院的密切联系和转诊制度，并在随访治疗过程中由医生判断并协助转诊。这样不仅有利于患者管理，还可以有效缓解“看病难”的问题。社区卫生服务定位在“小病”和诊断明确的慢性病的医疗，对没有能力诊治的疾病及时转到大医院就诊。医院收治的有关病人在康复期也应根据情况转回社区护理。这种双向转诊的制度，既可以有效利用医疗资源，减轻大医院门诊压力，又可以减轻群众的经济负担，真正让老百姓受益。这样看来，大多数慢性肝病患者主观上希望通过社区卫生服务解决看病及病情监测，这种要求与医改方向完全符合。因此，无论从患者本身还是从医改大环境看，实行慢性肝病的社区管理都具有主观上的可行性。
3．2．2社区医院具有完成慢性肝病管理的基本条件
从医院设备上看，各级社区医院正在加强硬件设施建设。目前，各个社区卫生服务中心都在建立患者的电子健康档案，这就为慢性肝病社区管理提供了有力保障。此外，社区卫生服务中心可以完成血液生化、常规、甲胎蛋白、心电图、B超等检查。以上检查基本可以满足社区管理的需要。因此，从硬件条件来看，可以在社区完成慢性肝病的管理且不需要购买额外的仪器设备。从人员情况看，绝大多数社区医生愿意参与慢性肝病的管理。在接受调查的社区医师中，91．4%的城区社区医师和96．0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他们在平时工作中最常遇到的肝病。对于慢性乙型肝炎，我国、欧洲和美国肝病学会都为患者制订了详细的随访计划和时间，对于病情稳定的患者完全可以在一段时间内于社区进行随访，定期与肝病专科医生进行沟通。社区医师欠缺的是专业知识，因此需对他们进行相关专业知识的培训，使其能够满足相应卫生服务的要求，将基本医疗卫生服务落到实处。本次研究中，在四个社区卫生服务中心开展了对部分医师的相关培训，使社区医生对于以上两种慢性肝病有了基本的认识，为完成对慢性肝病患者的管理进行了准备。在未来的工作中，我们会继续协助这些医生管理患者，并完善现有的转诊制度。同时，我们与社区医生共同制定的以上两种慢性肝病监测和转诊的规范，可以有针对性的指导社区医生的工作。综上所述，从患者角度看，大部分慢性肝病患者希望获得社区医师的管理指导;从社区医院的角度看，社区医院基本具备了完成常见慢性肝病管理的物质条件，社区医生在愿意参与这些患者管理的同时还接受了专业知识的培训，这使得社区医院从软件和硬件两个方面初步具备了完成慢性肝病管理能力。可见，对这两种常见慢性肝病进行社区管理具备一定的可行性。
3．3慢性肝病社区管理需要解决的问题
虽然慢性肝病社区管理具备了必要性和一定的可行性，但同时还存在比较多的问题和困难。
3．3．1社区居民健康档案还不够完善和健全
社区居民健康档案的建立，为社区医疗单位与各层次医疗机构及医疗保险机构进行网络连接提供了良好的基础，为患者健康信息共享提供了系统资料。更重要的是这些资料为了解人群健康、发病趋势奠定了可靠的基础，对预防疾病、提高人群健康素质提供了依据。慢性肝病社区管理是以居民的健康档案为基础，对于有相关疾病的患者进行管理。目前，各个社区开始建立居民的电子健康档案，但各个地方起步时间和完成水平有很大差异。即使是一般的体检资料也不够全面。这就为慢性肝病社区管理带来了不便。因此，应加快居民健康档案的建设，特别是脂肪性肝病，可以借鉴“四大慢病(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中)”社区管理的经验，由于许多脂肪肝患者合并“四大慢病”，因此可以通过对这些病例的筛查，掌握部分脂肪肝患者的情况。
3．3．2社区医生对于常见慢性肝病的认识尚有不足，应完善专业知识的培训
通过调查，我们发现部分社区医生还不了解常见慢性肝病的诊断、治疗和药物副作用等问题。这会直接影响管理的质量和患者的预后，是决定管理是否成功的关键，因此，应该下大力气做好医师的培训工作。此外，对超声医师也要进行培训。
3．3．3关于患者的隐私问题应给与充分重视
在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者时，可能会发生妨碍患者隐私的情况，特别是前者。由于国人对于乙型肝炎的不正确认识而导致歧视患者的情况应特别注意。我们考虑，部分不愿意参加社区管理的慢性乙肝患者正是出于对隐私泄露的担心。对于这类患者不能采取简单的工作方式，应在取得患者同意的情况下，建立患者的健康档案再对患者进行主动访视。在访视过程中对患者病情进行严格保密。这同样是影响管理结果和成本效益的关键，需要对社区医生严格要求。
3．3．4完善社区基本药物的配置
目前，所有抗乙肝病毒的药物均未在社区医疗机构中使用，影响患者在社区医院就医。实际上，完善基本药物制度同样是医疗改革的重点，应使有效的抗病毒药物进入基本药物目录，不仅可以解决“看病难”，还可以缓解“看病贵”。不愿意参加社区管理的慢性乙肝患者多于脂肪性肝病患者，部分原因就在于社区目前没有治疗慢性乙肝的药物。
北京天桥社区卫生服务中心、北京陶然亭社区卫生服务中心、北京方庄社区卫生服务中心及北京房山城关社区卫生服务中心建立社区居民的健康档案共466份，其中60岁以上老年人体检结果352份，社区内小型事业单位体检结果114份，对以上档案进行分析。
1．2调查方式
采用问卷调查的形式，了解以上四个社区卫生服务中心及北京友谊医院、北京同仁医院、北京佑安医院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就医费用，了解这些患者及医务工作者对于慢性肝病社区管理的认识及与三级医院之间合作转诊的态度及影响因素。
1．3分析方法
根据调查结果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病负担及对慢性肝病社区管理的意愿和认识。结合慢性脂肪性肝病在社区中的发病情况，就慢性肝病社区管理的可行性进行分析。
2结果
2．1脂肪肝患病率
结果显示，352例60岁以上老年人脂肪肝的患病率为33．7%36．9%，且93．5%的患者血脂升高。在心脑血管疾病患者中121例，45．1%的患者合并脂肪肝。这些脂肪肝患者中，91．9%的患者患有高血压，29．7%合并糖尿病，62．2%合并血脂异常。在小型事业单位中，脂肪肝的患病率为13．5%，这些患者中，24．5%的患者合并高血压，91．2%患者合并血脂异常。
2．2问卷调查结果
共完成调查问卷970份，其中慢性肝病患者800份，社区医师170份。慢性肝病患者有效回答问卷480份，其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108)，脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。
2．3治疗及花费情况
慢性乙型肝炎患者月均花费为994．2元。其中，85%以上的患者接受正规抗病毒治疗。脂肪性肝病患者月均药费花费为279．3元。其中，非酒精性脂肪性肝病患者的月均药费为165．4元，酒精性脂肪性肝病患者的月均药费681．2元。
2．4患者接受社区管理意愿
调查结果显示，慢性乙肝患者中，57．2%的患者愿意接受社区管理，16．4%不同意接受社区管理，26．4%的患者没有明确回答。在脂肪性肝病患者中，这三种患者的比率分别为80．9%、14．2%和4．9%。在这些患者中，有大约85．6%的患者希望通过社区医师判断患者是否需要转诊至三级医院，98．2%的患者希望由三级医院安排患者回到指定社区医院就诊，并与社区医院医生共同管理患者，尽可能于社区完成治疗，必要时再回三级医院看病。
2．5社区医师参与管理意愿
在接受调查的社区医师中，91．4%的城区社区医师和96．0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他们在平时工作中最常遇到的肝病。
3讨论
3．1慢性肝病社区管理的必要性
调查结果显示，脂肪性肝病在社区人群中患病率很高，特别是60岁以上的老年人，达到35%左右，且90%以上合并高脂血症;脂肪性肝病患者且常合并心脑血管疾病、高血压及糖尿病。根据对高血压、糖尿病等慢性疾病社区管理工作的结果［9］，对于脂肪性肝病患者的社区管理是很有必要的。调查结果显示，慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均药费分别为994．2元和279．3元。以此计算，慢性乙肝患者的年平均费用约11940．4元。而据之前的统计，慢性乙肝患者每年直接和间接医疗费用为20477元，代偿期肝硬化患者为36323元，失代偿期肝硬化患者为36757元，肝细胞癌患者为38267元，其中失代偿性肝硬化和肝癌患者的直接医疗费用是其年人均收入的3～4倍［10］。显然，这些接受正规治疗的患者的药品消费明显低于之前的统计数字。这是因为，接受正规抗病毒治疗的患者，通过抑制病毒复制，减缓病程进展，防治或延缓肝硬化、肝癌和肝功能失代偿的发生。这样，不仅改善患者预后，还可能减少今后的医疗费用。以此对慢性乙肝患者进行长期慢病管理，监督指导其用药与治疗十分必要。目前，对于脂肪性肝病尚没有有效的治疗药物［11］，其治疗方法主要为戒酒、控制饮食和增加运动、减轻体重。绝大多数患者服药后并未获得治愈，部分患者的肝功能实验室指标稍有好转，但停药后，实验室指标依旧如前。而对于酒精性脂肪性肝病患者，如果不能控制饮酒，则所有治疗均无效。可见，如果对于酒精性脂肪性肝病患者进行有效的戒酒督导，不仅可以获得满意疗效，还可减免药费负担。所以，对于脂肪性肝病患者的治疗，重在管理，而非用药。这需要社区医师的长期管理和宣教。综上所述，对于慢性乙肝患者，社区管理可帮助患者获得正确治疗，从而减慢病情进展，减少并发症的发生，从而保持和改善患者的生产生活的能力和治疗，从长远角度看，可以减轻患者的经济负担。对于脂肪性肝病患者，特别是酒精性脂肪性肝病患者，社区管理可以督促患者改善生活方式，进而真正控制疾病的进展，同时大大减少现有的不必要的花费。
3．2慢性肝病社区管理的可行性
3．2．1大部分患者希望在社区接受管理和治疗，并在病情需要时再转至三级医院就诊根据我们的调查，一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社区医生的管理。可见，大多数患者有接受慢性肝病的社区管理意愿。同时，85．6%～98．2%的患者希望建立社区医院与三级医院的密切联系和转诊制度，并在随访治疗过程中由医生判断并协助转诊。这样不仅有利于患者管理，还可以有效缓解“看病难”的问题。社区卫生服务定位在“小病”和诊断明确的慢性病的医疗，对没有能力诊治的疾病及时转到大医院就诊。医院收治的有关病人在康复期也应根据情况转回社区护理。这种双向转诊的制度，既可以有效利用医疗资源，减轻大医院门诊压力，又可以减轻群众的经济负担，真正让老百姓受益［12］。这样看来，大多数慢性肝病患者主观上希望通过社区卫生服务解决看病及病情监测，这种要求与医改方向完全符合。因此，无论从患者本身还是从医改大环境看，实行慢性肝病的社区管理都具有主观上的可行性。
3．2．2社区医院具有完成慢性肝病管理的基本条件从医院设备上看，各级社区医院正在加强硬件设施建设。目前，各个社区卫生服务中心都在建立患者的电子健康档案，这就为慢性肝病社区管理提供了有力保障。此外，社区卫生服务中心可以完成血液生化、常规、甲胎蛋白、心电图、B超等检查。以上检查基本可以满足社区管理的需要。因此，从硬件条件来看，可以在社区完成慢性肝病的管理且不需要购买额外的仪器设备。从人员情况看，绝大多数社区医生愿意参与慢性肝病的管理。在接受调查的社区医师中，91．4%的城区社区医师和96．0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他们在平时工作中最常遇到的肝病。对于慢性乙型肝炎，我国、欧洲和美国肝病学会都为患者制订了详细的随访计划和时间，对于病情稳定的患者完全可以在一段时间内于社区进行随访，定期与肝病专科医生进行沟通。社区医师欠缺的是专业知识，因此需对他们进行相关专业知识的培训，使其能够满足相应卫生服务的要求，将基本医疗卫生服务落到实处。本次研究中，在四个社区卫生服务中心开展了对部分医师的相关培训，使社区医生对于以上两种慢性肝病有了基本的认识，为完成对慢性肝病患者的管理进行了准备。在未来的工作中，我们会继续协助这些医生管理患者，并完善现有的转诊制度。同时，我们与社区医生共同制定的以上两种慢性肝病监测和转诊的规范，可以有针对性的指导社区医生的工作。综上所述，从患者角度看，大部分慢性肝病患者希望获得社区医师的管理指导;从社区医院的角度看，社区医院基本具备了完成常见慢性肝病管理的物质条件，社区医生在愿意参与这些患者管理的同时还接受了专业知识的培训，这使得社区医院从软件和硬件两个方面初步具备了完成慢性肝病管理能力。可见，对这两种常见慢性肝病进行社区管理具备一定的可行性。
3．3慢性肝病社区管理需要解决的问题
虽然慢性肝病社区管理具备了必要性和一定的可行性，但同时还存在比较多的问题和困难。
3．3．1社区居民健康档案还不够完善和健全社区居民健康档案的建立，为社区医疗单位与各层次医疗机构及医疗保险机构进行网络连接提供了良好的基础，为患者健康信息共享提供了系统资料［13］。更重要的是这些资料为了解人群健康、发病趋势奠定了可靠的基础，对预防疾病、提高人群健康素质提供了依据。慢性肝病社区管理是以居民的健康档案为基础，对于有相关疾病的患者进行管理。目前，各个社区开始建立居民的电子健康档案，但各个地方起步时间和完成水平有很大差异。即使是一般的体检资料也不够全面。这就为慢性肝病社区管理带来了不便。因此，应加快居民健康档案的建设，特别是脂肪性肝病，可以借鉴“四大慢病(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中)”社区管理的经验，由于许多脂肪肝患者合并“四大慢病”，因此可以通过对这些病例的筛查，掌握部分脂肪肝患者的情况。
3．3．2社区医生对于常见慢性肝病的认识尚有不足，应完善专业知识的培训通过调查，我们发现部分社区医生还不了解常见慢性肝病的诊断、治疗和药物副作用等问题。这会直接影响管理的质量和患者的预后，是决定管理是否成功的关键，因此，应该下大力气做好医师的培训工作。此外，对超声医师也要进行培训。
3．3．3关于患者的隐私问题应给与充分重视在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者时，可能会发生妨碍患者隐私的情况，特别是前者。由于国人对于乙型肝炎的不正确认识而导致歧视患者的情况应特别注意。我们考虑，部分不愿意参加社区管理的慢性乙肝患者正是出于对隐私泄露的担心。对于这类患者不能采取简单的工作方式，应在取得患者同意的情况下，建立患者的健康档案再对患者进行主动访视。在访视过程中对患者病情进行严格保密。这同样是影响管理结果和成本效益的关键，需要对社区医生严格要求。
