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康复是强调以人为中心的整体理念，作为其中一个重要组成部分的康复整体护理，是康复护理和整体护理有机结合的产物。以患者为中心，根据总的康复医疗计划，运用护理专业知识和康复护理技术，来满足病伤残患者在日常生活、心理、躯体、安全、卫生、预防、舒适、运动、学习等方面的需要。现将开展的这种全新的护理模式的相关体会简单介绍如下。
转变观念，强化康复护理意识，明确康复护理目标
康复护理是康复医学中不可缺少的重要组成部分，对康复的全过程起着极为重要的作用[2]。为了适应全院康复事业的发展，全院护理人员除了熟练掌握基础护理的基本理论、基本护理技术操作外，还加强康复医学理论的学习及康复护理技术的培训，更好地为每一位患者提供延续、完整的康复护理[3]。
另一方面做好康复护士角色的转换。康复护师（士）除具有临床护理人员需要了解康复医学的基本知识，熟练掌握康复护理的特殊技能，并协助、指导患者日常生活活动等各种康复训练，执行医嘱，密切配合康复治疗师（士）的工作，帮助和督促患者完成康复治疗计划。康复目的只有一个即：提高自我的生存能力，最大限度地回归社会，回归家庭。这就要求我们转变护理观念，将一切为患者所做的“替代护理”变为指导患者利用残存的功能做好自己力所能及的事情，即“自我护理”。
为完成此项任务，明确康复护理目标。这些目标包括：①巩固和保持患者现有的功能；②预防进一步的损伤；③帮助患者解决心理上存在的问题；④促使患者发挥潜能，鼓励和教育患者进行自我护理；⑤采取有效方法对患者进行帮助；⑥帮助患者家庭正确对待目前的处境，并进行必要的帮助，自始自终注意基础护理。
为了达到以上康复护理目标，必须通过多层次、多形式、多渠道，对康复护士进行康复医学及相关医学知识的教育，全面提高康复护理人员的素质
以康复实践为主，采用讲座、技能培训、自学、外出进修学习等方式不断总结经验、交流信息，了解国内外康复医学的进展，提高本院康复护理技术和科研水平。以专业培训为重点，以功能康复为目的，以基础护理为依托，以健康教育为方向对新上岗的护士进行规范化培训。内容包括基本理论（《护士必读》基础护理部分、《急救程序》、《人体解剖学》中有关神经系统、泌尿系统、运动系统、感觉系统等部分）、18项基础护理操作技术；康复护理理论；康复护理技术及康复护士的各班职责、相关护理工作制度等。平时以抽查、季度考核以及年度考核相结合的方式进行监督检查，教育护士爱岗敬业，爱院如家，培养良好的心理素质、思想素质和身体素质，加上好的康复护理技术以顺应医院康复事业的发展要求。
开展康复护理新技术，建立规范的康复护理方案
每一项康复护理技术都必须有循证医学作为依据，每一种疾病均有一套完整的康复护理方案。在实践中，总结制订了常见疾病的康复护理程序。
康复护理程序通过评估、诊断、计划、实施和评价等五个步骤，有计划的、系统的实施康复护理服务，并制定了康复患者住院流程及一套整体康复护理表格：包含入院评估表（一）、入院健康教育表（二）、日常生活活动能力评价表（三）、康复护理计划表（四）、出院健康教育表（五）。有条不紊地围绕患者的康复内容开展整体护理并贯穿于对患者护理的全过程，从而大大提高我院护理工作的效应，充分体现我院专科护理的特色，为康复护理向整体性、科学性、创造性发展的迈进打好基础。
加强团队建设，发扬团队精神
团队的协作精神是康复工作顺利进行的保证。目前康复医学处于发展阶段，更应该发扬与加强团队精神建设，改善科研基础机构，开展与发达国家、地区间的科研合作项目，共享资源；加强对康复医疗日常工作的质量监督与检查，完善统一量化的康复评价标准。
康复护理是康复医学不可分割的重要组成部分，康复护理工作在各部门间起到桥梁纽带作用，还可以促进残疾患者之间的良好人际关系，因此，护理工作在发扬协作、密切配合、相互协调，共同促进患者整体功能的康复的过程中起到了重要的作用。康复护理人员与康复团队的其他成员包括医生、护士和运动、作业、理疗、心理、言语、职业康复治疗师、康复工程技术人员、社会工作者等紧密配合，相互协调共同促进残疾者的全面康复。
护理人员应具备良好的心理品质及掌握沟通的技巧
对于一个医务工作者来说，除了要有专门的医学、护理知识和精湛的技术外，还必须具有良好的心理素养。其包括崇高的理想、稳定的情绪、良好的性格、敏锐的观察、坚强的意志和善于沟通的技巧。不论医护人员自身的个性特征差异如何，都应按照医护人员的职业形象，约束和规范自己的行为，塑造和完善自我形象[4]。
掌握沟通的技巧是整体护理实施的重要环节。与患者交谈，应在合适的环境、和谐的气氛中进行，多采用开放式谈话，如：“哦，头痛，怎么个痛法，什么时候开始的”，交谈中，不随意插话或打断患者的谈话，集中注意力，及时反馈等。倾听是护理人员对于对方作为整体的人所发出的信息进行整体性接收、感受和理解的过程[5]。
讨 论
现代护理工作领域的扩大，内涵的深化，促使了康复护理新科学、新理论、新技术在护理过程中逐步应用，护理人员与社会、伤、残患者间关系中的新变化，护理模式的新发展给康复护理工作者提出更高的要求。作为专科康复医院，应努力提高康复护理人才的素质，抓好康复护理继续教育，向多层次、多规格、多渠道的教育模式发展，形成经常化、制度化、并将康复知识的考核与护理职务评定、考核结合起来；此外，呼吁专科学校应尽早将康复护理教学搬上讲台，规范康复护理的教育。另一方面，护理人员自身应严格要求自己，刻苦学习，积极进取，培养良好的职业道德修养，掌握扎实的康复医学基本理论知识和康复护理专业知识，对病伤残患者进行残余功能训练，预防继发性残疾，并站在专业的前沿及时吸纳国内、外康复护理发展水平的新技术、新知识，为伤残患者的身心功能、职业能力和社会生活能力的全面康复作出贡献。康复医学有美好的未来与广阔的前景，对每个康复工作者来说，机遇与挑战并存，有责任与其他专业医务人员，甚至是全社会，共同为功能障碍者创造一个优良的康复环境，让躯体功能水平尽最大限度地提高、有一个健康的心理、用于面对残疾，积极参加社会生活，使得患者“伤而不残，残而不废”[6]。康复护理人员应不断发展整体康复护理模式在康复医学的内涵建设，立足现实、团结奋斗，迎接康复事业蓬勃发展的黄金时代。
参考文献
1 陈仲武，主编.康复医学.上海：上海科学技术出版社，1988.
2 朱红，孙冰，主编.全科护士实用手册.济南：山东科学技术出版社，2004.
3 蔡文智，刘玉梅.康复护士面临的挑战及对策.中华护理杂志，1997，32（9）：541-542.
饮食护理;腹泻;婴幼儿;疾病康复
腹泻主要是是造成婴幼儿营养不良、生长发育障碍甚至导致死亡的肠道疾病,其发病率高。对婴幼儿腹泻的治疗除药物之外,给予合理的护理,尤其是饮食护理对缓解其有一定的作用,我院于2006年2月至2008年9月对收治的部分胃肠道疾病患儿采用专科饮食护理以促进其康复,通过临床观察表明,饮食护理既能减轻消化道负担,又能补充水分、营养,预防或纠正脱水。
1 资料与方法
11 一般资料 随机选择2006年2月至2008年9月期间我院儿科收治重症腹泻患儿206例,其中专科饮食护理106例,非专科饮食护理仅简单饮食告知100例;男98例,女108例,年龄5月龄～5岁,平均年龄(179±023)岁,8月龄以下79例,8月龄以上127例,单纯重度腹泻患儿82例,腹泻伴呕吐124例。
12 方法
121 非专科饮食护理组患儿除给予禁食、抗炎、纠正电解质紊乱及脱水、其他对症治疗等措施外,给予静脉输液PN肠外营养支持。营养液配制每100 ml全合一液组成包括:(1)10%葡萄糖液42 ml、50%葡萄糖液10 ml、10%氯化钠注射液18 ml、10%氯化钾注射液15 ml;(2)7%凡命(17氨基酸)30 ml,输液量按体重3～10 kg者为100 ml/kg,11～20 kg者为1000 ml+50 ml/kg,经头皮静脉或四肢外周静脉缓慢匀速点滴或泵入[1],待患儿胃肠功能完全恢复后,停止静脉营养,改为经口半流质饮食。
122 专科饮食护理患儿除给予抗炎、纠正电解质紊乱及脱水、其他对症治疗、并给予静脉输液PN肠外营养支持等措施基础上进行专科饮食护理,对8个月以内婴儿强调腹泻患儿继续保持原喂养的重要性,暂停其他辅食的摄入,母乳喂养儿缩短喂奶时间,少量多次喂奶;人工喂养儿给予米汤或防腹泻奶粉喂养,或指导配方奶稀释成1∶1或2∶1(奶∶水)喂养,从少量开始,逐步增加浓度和奶量;对于8月龄以上小儿可用已习惯的平常饮食,选用稠粥、面条,并在加餐时间适当加少量植物油、蔬菜、肉末等。原则:由稀到稠,尽量鼓励多吃,逐渐过渡到日常饮食[2]。呕吐较剧烈的患儿适当禁食4~6 h,呕吐好转即给予开始少量进食,从4~8 h开始喂1次,以后逐渐增加进食量和次数,从流质开始逐渐向半流质过度;腹泻脱水的患儿,指导家长配制米汤加盐溶液,米汤500 ml配细盐175 g,煮2~3 min,给患儿随饮[2]。
123 观察指标
根据病情的轻重密切观察患儿的呼吸、脉搏、体温、血压、输液量和尿量,以及患儿的皮肤弹性、眼窝的凹陷、四肢肌张力、腹胀和大便的性质等情况,观察监测频率根据病情制定,并随时作好记录,严重脱水特别要准确记录尿量[3];每3天测体重1次;另外,开始阶段,每日测血常规、血糖、血电解质、尿素氮、血液pH值等,连续3 d;大便常规等每天检测1次;疑为感染时或必要时进行大便培养。
124 疗效标准 治愈:治疗3天后胃肠功能障碍消失, 1周内临床症状消失,体重持续增加≥50 g/d;好转:治疗4 d后胃肠功能障碍消失,7 d内临床症状明显好转,体重增加
125 统计学方法 获取的各项资料均输入系统建立数据库,以SPSS13统计软件进行数据处理,统计学分析采用χ2检验。
2 结果
21 两组患儿临床有效率影响因素比较,见表1。
男女比较:男童有效率为959%,女童有效率为946%,男女有效率差别无统计学意义(χ2=024,P>005);年龄比较:8月龄以上有效率为961%,女童有效率为937%,年龄对有效率影响差别无统计学意义(χ2=060,P>005);患病情况比较:单纯重度腹泻有效率为963%,重度腹泻伴呕吐有效率为944%,患病情况对有效率影响差别无统计学意义(χ2=042,P>005)。
22 专科饮食对临床有效率影响比较 经统计,专科饮食护理组治愈74例,占6981%,好转31例,占2925%,无效1例,总有效率达991%;非专科饮食护理组治愈45例,占45%,好转46例,占46%,无效9例,总有效率达91%。经统计学分析发现专科饮食护理组临床有效率高于非专科饮食护理组,其差异具有统计学意义(P
3 讨论
导致腹泻发生的机制包括感染因素与非感染因素引起的,临床上常将腹泻分为渗透性、分泌性、渗出性和肠道功能异常等4种类型,临床上不少腹泻是多种机制共同作用的结果,持续腹泻加重小儿营养不良,营养不良患儿腹泻时更易迁延不愈,形成恶性循环,最终导致加重肠道功能异常,引起免疫功能低下和继发感染等情况。
本文对收治胃肠疾病的患儿采用专科饮食护理,通过强调继续进食,重点是根据疾病的特殊病理情况、个体消化吸收功能和平时饮食习惯进行合理调整,以满足生理需要,补充疾病消耗,缩短腹泻后的康复时间,以促进其早日康复,结果显示给予专科饮食护理的患儿中有991%在4天后胃肠功能障碍消失,7天内临床症状明显好转;而仅进行简单饮食指导的患儿中仅有91%在4天后胃肠功能障碍消失,7天内临床症状有所好转。这表明专科饮食护理的临床康复效果明显好于简单饮食指导。这主要是因为专科饮食护理比简单饮食指导更符合患儿疾病进展状况和保护胃肠功能,同时专科饮食护理有助于保持肠腔内电解质和渗透性的平衡,保护肠黏膜细胞结构与功能的完整性,促进肠黏膜细胞的增生、修复,维护肠黏膜屏障,减少继发肠源性感染的发生,最终促进了腹泻患儿胃肠功能的快速恢复和疾病的早日康复。
因此,专科饮食护理在临床营养支持中所占的比例越来越高,在促进胃肠疾病患儿从疾病中迅速康复有着重要的应用价值,值得临床推广使用。
参 考 文 献
翻转课堂教学模式（flippedclassmodel，FCM）又称反转课堂或者颠倒课堂，这一教学模式的理念最初出现在19世纪，近年来随着互联网的快速发展，全球院校的视频公开课快速而广泛的传播以及可汗学院的盛行，这一教学模式逐渐被广泛认可和推广应用［1］。翻转课堂的基本思路是利用丰富的互联网资源，在课前教师指导学生充分利用互联网上的学习资料完成教材上知识点的学习，并总结出存疑的问题；然后在课堂中教师将更多的时间用在学生互相交流和解答存疑的问题，通过与学生交流探讨，使学生完成课前学习知识的内化［2］。翻转课堂教学模式的优点是能够营造一个以学生为主体，充分调动学生自主学习的氛围，从而能够提高学生对新知识的学习兴趣、提高教学质量［3］。因此，翻转课堂教学模式越来越成为课堂教学改革的焦点。康复护理学是一门以实用性和技能性强为特点的新兴学科，在我国仍处于初步兴起、积极传播、总结实践并探索改革的阶段，尤其是其在高等院校中教学方法的改革仍然处于探索阶段［4］。本研究将翻转课堂教学模式应用于康复护理学的本科教学中，取得满意效果。现报道如下。
1对象与方法
1．1对象
选取黑龙江中医药大学选修课康复护理学课程的学生，2015年学习课程的学生为对照组，2016年学习课程的学生为试验组。其中试验组31名学生，对照组30名学生。试验组男生2名，女生29名，年龄（20．15±1．02）岁；对照组男生2名，女生28名，年龄（21．05±0．94）岁。两组课程安排、任课教师及学生性别构成、年龄等比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
康复护理学共有7个章节的教学内容，两组的教学课时均为32学时，由同一个教师队伍任教。1．2．1试验组教学方法采用翻转课堂教学模式，并充分发挥课程学习小组的优势，充分调动学生自主学习的兴趣。①课程开始前的准备阶段：课程开始前即将本章节将要学习内容的教学视频、图片和授课使用的PPT以及本章节自测题等统一发放给学生，学生则在教师预先发放的教学视频等基础上，通过运用信息技术或者图书馆相关书籍和文献查找完成自学。自学过程中学生将存在的问题形成书面材料的形式提交课程学习小组。②学习小组总结讨论阶段：待所有学生均完成自学，并用本章节自测题检验自学效果后，各学习小组对组员存在的问题进行组内讨论等方式解决，经学习小组讨论后仍未能形成一致解决意见的问题（每组1个或2个问题）待上课后提交课堂讨论。③课程学习阶段：课程开始后，各小组分别提交本组存疑的问题，其余小组成员积极发言补充，并对其他学生提出的问题进行解答。然后由老师对各组存疑的问题进行分析和课堂讨论。通过自主学习、发现问题、解决问题等流程帮助学生充分掌握课程内容。1．2．2对照组教学方法采用传统教学法逐章系统讲授。
1．3效果评价
1．3．1课程成绩评价本课程为选修课，平时成绩由教师根据学生在讨论活动中的表现计分，采用百分制，占总成绩的30％；期末理论闭卷考试成绩占70％。1．3．2问卷调查采用张喜琰等［5］编制和广泛应用的自主学习能力调查问卷，该问卷更适用于护理专业大学生（Cronbach’sα＝0．822），问卷包括学习动机、合作能力、自我管理能力和信息素质4个维度，总共30个条目，其中学习动机包括8个条目，自我管理能力包括11个条目，合作能力包括5个条目，信息素质包括6个条目。均采用5级计分制，分值越高说明学生自主学习的能力越强。调查问卷由教师在最后一次课程结束后课堂上统一发放，并现场回收，问卷有效回收率为100％。
1．4统计学分析
1资料与方法
1.1一般资料自2012年开始，我科护士32人，副主任护师2人，主管护师8人，护师9人，护士13人，平均年龄28~38岁。都来自不同的科室（内科、外科、儿科），将其随机分为观察组和对照组，经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组 康复专科护士给予以自学为主、每月科内业务学习、同时派人到上级医院进修,回来后组织科内护士培训。并鼓励大家积极参加院内外的继续教育活动，提高护理人员的基本素质。
1.2.2 观察组 在对照组培训方式的基础上，进行专科培训。
1.2.2.1个人素质的培养 由于康复护理注重解除因疾病和伤残带来的情绪、精神、心理上的种种障碍，因此比一般治疗患者的护理工作难度更大，要求更高、更全面、更细致［1~3］。对康复专科护士素质的要求也不同于一般的临床护士，要求康复专科护士不仅具有精湛的操作技能，还须为多功能障碍者创造良好的功能锻炼和生活环境，提供周到细致的生活护理。因此，对康复护士应加强思想品德、专业仪态素质、行为习惯文化涵养等的培训。
1.2.2.2 层级培训 按照医院护理部护士岗位管理要求，将护士分为5个层次，即:N0、N1、N2、N3、N4，因为不同层次的护理人员的能力要求和发展方向存在较大差异，所以开展培训时应考虑不同层次护士的差异性，根据不同层次的能力要求制定相应的操作及理论培训考核计划，使不同层次护士有明确的学习方向。
1.2.2.3晨间提问及学习 为了让专科护士的培训得到更进一步的巩固，科室采取晨间提问的学习方式，对每次培训的知识点进行提问，对回答不全知识点大家给予相互补充，在会上相互交流学习；另外在晨间查房时，对专科性的操作由年轻的专科护士进行实地演练，由专科组长给予纠正及规范，通过这样的学习，使每个专科护士都能得到锻炼。
1.2.2.4医护治一体化 把医护治一体化贯穿于患者入院到出院的整个过程中，医护治共同进行入院评估、康复评估后，制定护理计划，治疗计划，康复治疗措施；医护治一体化晨交班，交班各有各的重点，对有异议的专业成员给予补充；医护治一体化疑难危重患者讨论，不仅丰富了各专业成员多学科、多专业的理论知识及技能，同时提高了大家的综合能力，总之，实施医护治一体化能有效提高康复护士专业能力，患者对护士运用专业能力服务的满意度提高。
1.3评价指标 培训后观察两组护士康复专科理论及康复护理技能考核得分，并根据病员满意度对两组护士进行测评。
1.4统计学方法数据处理采用SPSS13.0软件，对评分结果采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组护士理论、操作考核得分及患者满意度测评相比较，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1~表3。
注：≥85分为合格
3讨论
随着康复医学学科的发展，以及患者需求的不断提高，康复专科护士在新的形势下应运而生，同时对康复专科护士的要求也越来越高。康复专科护士不仅要具有精湛的操作技能，还要有很高的综合素质，使患者得到身体、心理、生理、认知等方面的全面康复。
因此，通过对康复专科护士进行专业化培训，能使护士的综合能力得到提升，特别是康复专科理论及康复护理技能，在为患者提供服务时，护士自我效能感倍增，工作起来得心应手，患者的满意度提升。
参考文献：
培训效果评估
随着专科医疗水平的提高，势必要求专科护理水平与之相适应。护理专业的职能也要很大的拓展，加快培养一批临床专业化护理骨干，提高护理质量和专业技术水平势在必行。在开展“优质护理服务”示范活动、“三好一满意”活动和护士分层管理中，要求深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平，为患者创造优质温馨的示范病区，把优质病房的各项工作推向新台阶，让患者满意。现将专科护士在医院开展优质护理服务活动中的作用介绍如下：
1 方法
1.1业务指导和健康教育 专科护士能利用自己在某一领域的知识、专长和技术为患者和社会人群提供护理服务；对同行的护理人员提供专科领域的信息和建议，为护理人员提供有价值的指导性意见，同时促进不同专科之间的相互交流，提高了护理人员的专科护理质量，带动医院整个护理水平的提升。并为患者提供相应的教育，提供了专业的指导，促进康复和提高自我护理的能力，提高患者的生活质量，使患者受益，融洽了护患关系，从而提高了患者的满意度。实践证明，专科护士在缩短患者住院时间、改善患者对治疗的遵从起到重要作用。糖尿病专科护士，对糖尿病患者的健康教育的效果显著，使糖尿病患者并发症发病率、急诊数量、住院日，以及医保费用的支出都大大降低。
1.2参与护理 为了使患者得到最佳的护理效果，护理的专业化不可避免，造口专科护士可直接、及时地给造口患者提供专业康复治疗，开展造口患者心理护理、术前定位、术后护理、出院健康指导、并发症的预防和治疗、家属的培训等及处理一系列工作，提高造口者的生活质量及满意度。通过全面评估、及时恰当处理伤口情况、合理选用新型敷料等措施，加快了各种慢性、复杂伤口的愈合，降低了医疗成本，缩短了治疗时间。在有效处理造口、伤口、失禁患者的问题，尤其在缩短患者平均住院日、减少并发症、降低医疗费用等方面已得到了医生、护士、患者及其家属的认可，开拓了本专科的新领域并推动学科的发展。
1.3门诊咨询和随访 应用管理程序（计划，组织，指导，控制和评价）营建一个有利于护理实践的环境.承担专科及相关领域的咨询任务，向咨询者提供专家意见和建议；提供护士门诊服务，跟踪患者的康复情况，还提供家庭探访，造口专科护士给予有关造口、伤口及失禁的治疗方案和所需用品及最新资讯，提供临床指导及护理示范，以评估患者对造口的适应能力，伤口愈合的速度，失禁患者的康复进展等等的跟踪服务。开设护理门诊、参与护理会诊。由于造口康复知识普及，造口器材得到推广，较多造口人受益，生活质量有所提高，造口的并发症得到及时处理并有所减少。
1.4专科护士与相关人士沟通和合作 专科护士的角色很多，是联络员，作为患者、家属与医护人员及其他康复人员的联络者。作为患者、家属与各大康复用品与医疗用品的联络者，作为各患者组织，如造口联谊会、足部溃疡组织及失禁患者咨询组织的联络者，专科护士的角色也是协调者，为实现共同的目标与各学科专业的人员协调合作，同时不断更新知识，增加与CNS之间的沟通交流，了解本专业最新资讯与研究成果。
1.5使用新产品，减轻医生和护士的工作量 专科护士的形成和确立是护理专业化和专门化发展的一个标志；专科护士的工作体现了护理专业在卫生保健服务中的独特价值和贡献，给临床护士在专业上的发展展示了一个全新的领域，专科护士提供专门化的护理服务，弥补了常规医护工作的不足。造口专科护士参与造口伤口护理，慢性伤口的护理、压疮的预防和监控、瘘管护理、足部溃疡护理等，开展伤口新型敷料换药方法，协助医生处理疑难伤口，使医生满意，使用新型造口袋，减少了患者伤口和被服污染，减轻了护士的工作量，使护士满意，同时提升了护士的工作价值。
2 结论
随着医学科学的发展，乳腺癌的治疗已经从单一的手术模式，发展至包括手术、放疗、化疗、内分泌和靶向治疗在内的多学科综合治疗模式［1］。病人在长期治疗和康复过程中，涉及治疗、功能康复、营养、心理等多种学科，需要具备多种学科专业护理团队对病人疾病信息进行评估、整合、分析、计划、实施，对病人及家属进行及时信息沟通、反馈，让其充分了解治疗进展及存在的问题，有利于病人对治疗信息的获取及决策，提高治疗依从性，促进健康行为，改善生活质量，提高病人满意度［2］。本着一切以病人为中心的医疗护理服务理念，我科积极探索成立“粉红天使团队”，借鉴国外个案管理的经验，结合我科现状，将团队管理理念引入到对病人的个案护理管理中，效果满意。现报告如下。
1对象与方法
1．1对象
选择2013年6月—2014年6月在我科进行乳腺癌改良根治术后病人96例，随机分为观察组和对照组各48例。年龄18岁～66岁（49．65岁±6．56岁）。纳入标准：①成年女性；②经病理确诊原发乳腺癌，疾病分期为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期并且知晓自身病情；③居住地为武汉；④自愿接受此次研究及电话随访、访视。排除标准：①精神障碍，不能配合；②非原发性乳腺癌；③其他系统严重疾病；④低于1年预期生活时间。
1．2方法
1．2．1护理方法
对照组采取乳腺癌病人术后护理常规进行护理，术后由责任护士完成对病人的护理、功能锻炼指导、健康宣教、信息沟通、心理护理，医生观察伤口情况并给予换药。病人到门诊PICC置管中心完成导管的置入与维护。观察组采用“粉红天使团队”个案管理方法，具体措施如下。
1．2．1．1组建团队
①根据我科现有的护士人力资源、专业特长及资格证书，组成团队，其中包括护士长1名、乳腺专科护士1名、责任护士3名、PICC专科护士（国家级）1名、伤口师（国家级）1名、心理咨询师（国家二级）1名、营养师（国家二级）1名、康复师（国家级）1名。乳腺专科护士具有本科学历、主管护师职称，责任护士具有专科以上学历、护师以上职称，均具有良好的协调沟通能力，能完成护理各项操作。护士长担任技术指导及协调管理工作。②粉红天使团队：口号为关爱女性，呵护。护理服务理念为满足和超越病人期望。标识为每人胸前佩戴一支粉红丝带。③团队成员职责：建立个人档案评估病人的现存的、潜在的护理问题，制订计划并实施干预措施，完成病人住院期间的治疗、护理工作，开展健康教育、心理咨询、PICC导管的维护，开通电话咨询及访视，通过QQ、微博在线回答病人咨询。
1．2．1．2实施方法
入院当天由乳腺专科护士为病人建立个人档案信息，收集一般资料，评估身体状况，邀请加入粉红天使QQ群，指导完善术前相关检查。心理咨询师为病人进行手术前的健康宣教，告知病人舒缓情绪的方法，缓解焦虑、抑郁，减轻心理负担，使其能以放松的心态准备手术。术后第1天3名责任制护士采取APN排班模式，对病人进行整体护理，负责观察病情，完成各项治疗、护理。专科护士晨会组织团队成员护理查房，与康复师、营养师、心理咨询师评估术后情况，制订康复计划，告知病人、家属，取得配合并组织实施。术后第3天、第6天、第9天，伤口师观察病人的伤口愈合情况、引流液性状及量，给予换药。术后第9天，PICC专科护士负责完成中心静脉置管及维护，向病人进行导管相关知识宣教，7d换膜1次，出现异常及时与PICC专科护士联系。出院前团队成员总结各项护理措施实施效果，给予离院后合理建议，康复师、营养师分别开出运动处方、营养处方，指导病人功能康复及合理膳食，心理咨询师给予心理辅导1次。专科护士于病人离院后5d～7d进行电话随访或访视，指导按时完成血常规、肝肾功能各项检查，了解伤口愈合情况、患肢康复状况、PICC置管有无异常等，为病人预约返院床位。病人每次化疗入院当天由专科护士组织团队成员评估病人的身体情况，制订护理计划，及时作出调整，离院后5d～7d由专科护士进行电话随访或访视，及时了解病人生理、心理变化，保持信息沟通畅通，给出合理的治疗、护理指导。
1．2．2评价方法
分别于术后1个月、3个月、6个月评价两组患肢的肩关节活动度情况及生活质量。肩关节活动度采用肩关节活动量表（ROM）测量患侧上肢前屈、外展、内外旋、后伸。前屈和外展功能：达180°者为优，达150°者为良，小于100°者为差；内外旋：达70°者为优，达50°者为良，小于30°为差；后伸功能：达60°者为优，达50°者为良，小30°者为差。生活质量量表采用癌症康复评价系统简表（CARES－SF）进行［3］测量，此量表包括生理、心理社会、与医务人员的关系、婚姻关系、5个维度和34个条目，进行5级评分，评分内容从“无、轻度、中度、较严重、严重”分别计0分、1分、2分、3分、4分。各条目得分相加，得分总分越高，提示病人的生活质量问题越严重，其健康状况越差。1．2．3统计学方法采用Excel建立数据库，采用SPSS13．0软件进行统计分析，进行t检验及重复测量方差分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
（见表1、表2）
3讨论
3．1“粉红天使团队”的管理
我科“粉红天使团队”在医疗护理服务活动中有统一的标识，即粉红丝带，树立了一种品牌形象，有明确的规章制度，各成员分工明确，按照岗位职责完成本职工作。团队成员有10名，都有国家级证书，专业能力突出，但拥有国家级证书的专业护士成员培养周期较长，需要5年～10年的时间。为了确保个案护理成功，需要灵活排班，充分发挥团队成员专业能力，对病人提供全程专业护理，团队运作核心是专科护士。她负责收集病人信息并分析病人潜在的、现存的护理问题，联系团队成员解决相关问题，并最终将结果反馈病人，让病人掌握疾病治疗过程中存在的问题，积极配合治疗，提高条生活质量。由于人力资源不足，一个团队成员需要同时服务5例或6例病人，根据每个病人的乳腺癌术后康复特点，提供专业化护理团队指导。
3．2“粉红天使团队”乳腺癌术后的个案护理管理
个案管理是以评估、计划、联系、监控、宣传和推广为主要项目，通过充分合作、交流及合理选择可用资源，持续满足病人个体化健康需求，以提高服务质量，降低医疗成本［4－6］。本研究观察组透过乳腺癌病人的个案护理管理，充分体现了“以病人为中心”的服务活动理念。团队成员会针对每个病人的情况，给出不同的护理实施计划，充分体现个案护理个体化的护理管理方式。如果病人存在心理方面问题，心理咨询师会指导病人写心情日记，开展个人心理疏导主题月活动，介绍抗癌成功案例，与家属开展“心心知我心”活动，利用家庭、社会各方面的力量帮助病人走出阴霾。通过护理团队成员评估病人潜在的、现存的护理问题，给予专业指导，让病人觉得自己备受关注。通过专科护士及时的电话回访、访视、在线回答问题，病人能及时了解自己所处的治疗阶段，需要面对的相关问题，便于个人医疗决策，病人感到充分被尊重。
3．3“粉红天使团队”管理对乳腺癌术后病人肩关节活动度的影响
本研究结果显示，术后3个月、6个月观察组肩关节前屈、外展、内外旋、后伸的活动度明显优于对照组（P＜0．01），提示通过个案护理管理方式能有效提高乳腺癌术后病人肩关节活动度。目前手术是治愈乳腺癌的主要手段之一［7］。然而手术导致术后病人的患侧肢体往往发生上举、前伸、后伸、外展等不同程度的功能障碍，关节活动度降低［8］。由于乳腺癌术后半年是功能锻炼的最佳时机，而患侧伤口愈合情况因人而异，引流管拔除的时间每人不同，康复师需要与伤口师充分沟通。同时，病人的健侧术后半年时间内置入PICC导管，病人对功能锻炼存在担忧，不敢进行功能锻炼，此时需要康复师与PICC专科护士与病人进行沟通，消除顾虑，为病人选择合适康复器材，制订功能锻炼计划。乳腺专科护士对病人进行功能锻炼的数据记录并与康复师反馈，取得病人配合。
3．4“粉红天使团队”个案管理对乳腺癌术后生活质量影响
本研究结果显示，术后1个月、3个月、6个月观察组生活质量总分、生理维度、心理社会维度、与医务人员关系维度、婚姻关系维度、维度得分明显优于对照组（P＜0．05）。乳腺癌疾病本身、治疗及其不良反应所导致的生理不适以及心理适应问题等，成为降低其健康相关生活质量及整体生活质量的重要因素［9］。Yamamoto等［10］研究也证实，个案管理能够帮助病人更好地作出治疗决策，促进医患良性沟通。粉红天使团队中有5名护士有国家级专科护士证书，临床工作经验丰富，专业性强，能针对病人在治疗中存在的问题给予及时解答，病人可以通过微信、QQ交流平台随时与乳腺专科护士沟通，知情同意权得到充分体现，医患之间的关系更加和谐，信任度加强。
作者:周慧敏 单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院
参考文献：
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［3］SchagCA，GanzP，HeinrichRL．Cancerrehabilitationevaluationsystem－shortform（CARES－SF）．Acancerspecificrehabilitationandqualityoflifeinstrument［J］．Cancer，1991，68（6）：1406－1413．
［4］陈玉枝，邹怡真．台北荣民总医院肿瘤个案管理经验分享［J］．中国医院管理，2010，10（3）：21－22．
［5］PooleK．Theevolvingroleoftheclinicalnursespecialistwithinthecomprehensivebreastcancercentre［J］．JClinNurs，1996，5（6）：341－349．
［6］LiebertB，ParleM，RobertsC，etal．Anevidence－basedspccialistbreastnurseroleinpractice：amulticentreimplementationstudy［J］．EurJCancerCare（Engl），2008，12（1）：91－97．
［7］蒋妮，周淑美，杨红蕊，等．阶段性护理干预对乳腺癌术后患侧上肢功能恢复的影响［J］．护士进修杂志，2008，23（16）：1452－1454．
评价:采用问卷调查法对120例患者出院前后有效排痰、氧疗、用药知识、呼吸肌训练、饮食等5个方面康复知识的掌握情况进行调查。每题以完全掌握5分，基本掌握3分，不掌握1分。得分≥18分为完全掌握，＜18分为不掌握。统计学处理:数据采用SPSS11.0进行统计分析。计数资料采用X2检验，计量资料采用均数X±S表示。
结果
本组出院3个月后，对COPD疾病各项知识的掌握均高于出院前，差异有统计学意义，见表1。
讨论
自我管理教育强化了患者主动参与意识:自我管理是指通过患者的行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为［3］。
2改进措施
2．1实施护士分层次中医药知识的强化培训根据护理队伍现状（初级护理人员约占临床45％）、参考文献报道及护士管理经验，护理部制订各类人员培训计划实施护士分层次培训。即新职护士（N0级）强化岗前中医药护理知识35学时培训并考核；1年～3年低年资护士（N1级～N2级）院内培训或半脱产中医药理论及技能100学时培训；3年以上“住院护士”重点培训专科护理兼顾基础培训，分期分批实施培养计划。目的加强住院护士对中医药护理专业的认知及辨证施护应用能力，使中医护理元素融入到责任制护理中。通过短期强化培训结合个体化训练，结合院内中医护理“扫盲”班突击培训，每季度护理部针对住院护士进行中医专病辨证、案例分析及中医技能考核，半年度组织中医药基础知识竞赛及中医护理操作技能大赛活动。1年后追踪护士对中医药及专科护理的认知均提升10％以上。
2．2加强中医专病护理与特色康复指导按照中医护理工作指南及医院等级评审检查标准，建立中医专科专病护理常规、制订中医特色康复指导手册，科室拟订专科专病护理常规并征求医生意见，护理部审核校对形成汇编册下发至各护理单元。科室根据专科专病特点实施开展，并探索中医专病临床路径。针对中医特色康复宣教这一薄弱环节，科室制订专病宣教手册、刻录光盘、培训演示及视频播放等形式，护士熟悉掌握专病知识后指导给病人。通过科内自查、护理部督查及专项培训考核相结合，对病人实施中医特色康复宣教明显提高，并于2012年10月通过二级甲等医院评审。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.226
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床常见疾病，其发病率和病死率均呈上升趋势，在我国，＞40岁人群中患病率高达8%～10%［1］。针对该病特点及患者对疾病自我预防和管理能力的缺乏，本院专科疾病自我管理教育小组，针对不同患者的病情，制定了康复指导内容及护理措施，在患者出院后康复过程中，对其进行自我管理教育追踪干预和随访等，了解和监督患者完成康复指导内容情况，从而提高患者生活质量，降低患者再入院率。现将本院对COPD患者自我管理教育的措施报告如下。
资料与方法
2006～2008年收治COPD患者120例，均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南［2］。患者自愿并积极配合参加问卷调查，男82例，女38例；平均63.7±7.5岁；文化程度初中及以下78例，初中以上42例。
方法：⑴自我管理教育内容：包括饮食和用药指导、呼吸训练方法、运动量自我监测方法、并发症预防、心理调节、复诊时间等。⑵自我管理教育实施程序：①成立由总护士长、科室护士长、主管医生、责任护士组成的专科疾病自我管理教育小组，有总护士长、科室护士长及主管医生负责根据患者病情制定自我管理教育计划和护理措施，利用查房的机会，对患者进行评估；责任护士每天负责患者自我管理教育计划及护理措施的实施；自我管理教育小组每周组织1次专科疾病讲座。②在出院前要对COPD患者进行临床症状综合评价分析，评估患者全身状况、知识层次、职业性质等情况，制定不同的康复训练计划，责任护士向患者发放呼吸操的训练手册并示范呼吸肌训练方法，建立COPD自我护理日志，记录各阶段的训练方法、时间及康复预防指导。③出院前责任护士要发放问卷调查，了解疾病相关知识的掌握情况，没掌握的应重点进行指导；向患者发放自制的联心卡，上面注明科室及小组成员的联系电话；出院后每2周进行1次电话随访，对患者出现的病情变化及治疗和护理中的问题要及时修改，必要时进行家庭指导。④追踪干预和持续教育，3个月来院复查时，了解患者家庭康复知识及疾病相关知识的掌握程度，制定下一阶段的康复计划，复诊后的各种检查结果及康复计划记录在COPD自我护理日志中。
评价：采用问卷调查法对120例患者出院前后有效排痰、氧疗、用药知识、呼吸肌训练、饮食等5个方面康复知识的掌握情况进行调查。每题以完全掌握5分，基本掌握3分，不掌握1分。得分≥18分为完全掌握，＜18分为不掌握。
统计学处理：数据采用SPSS11.0进行统计分析。计数资料采用X2检验，计量资料采用均数X±S表示。
结 果
本组出院3个月后，对COPD疾病各项知识的掌握均高于出院前，差异有统计学意义，见表1。
讨 论
自我管理教育强化了患者主动参与意识：自我管理是指通过患者的行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为［3］。COPD急性期在医院治疗和护理的时间短暂，出院后往往脱离了护理人员的监管，因此患者出院后治疗、服药、饮食等方面的自我管理显得更加重要。定期随访、评估调整、追踪干预及3个月的问卷调查，使专科疾病的宣教方式从单纯灌输式向计划、评价式双向交流转变，使患者对疾病的预防、治疗、发作时的症状判断，向连续不间断的模式发展。本组对120例COPD患者出院前后治疗、护理相关知识等内容进行问卷调查比较差异有显著性，体现了自我管理教育的系统性、连续性及有效性，收到了满意效果，COPD患者再入院率明显降低。
自我管理教育推动了过渡期护理发展：近年来医疗服务体系变化，凸现了家庭和社区卫生服务在促进疾病康复与健康状况持续改善中的重要作用，并集医院、家庭与社区为一体，为患者提供全面、综合的持续性医疗护理服务。过渡期护理模式正是在这一新的护理需求下应运而生并逐渐发展的。以往对患者的教育仅限于住院患者，而对患者出院后自我管理教育缺乏监管。本组成立以总护士长、护士长、医生、责任护士组成的COPD自我管理教育小组，并建立COPD患者自我护理日志，形成了COPD患者从医院到家庭、有评估、有计划、有追踪、有反馈的连续不间断健康自我管理教育体系。其目的是实现患者自我管理，推动专科疾病健康教育向规范化、专业化的过渡期护理模式转变，保证患者出院后医疗保健信息和护理服务不中断，满足健康需求，现成为医疗卫生领域值得广泛开展的一项新服务模式［4］。
自我管理教育优化专科护理综合性和个性化：本研究表明，对每个入院患者进行营养饮食、呼吸肌功能锻炼、用药等专科疾病综合性健康指导，科室应成立专科疾病自我管理教育小组，责任护士负责落实患者各阶段护理措施，及时纠正患者不正确的生活习惯，1次/周健康知识指导。责任护士对COPD重度患者，在床旁要进行一对一协助护理指导，并向夜班护士交代护理重点，保证指导内容的连续性，使患者顺利度过重度期。专科护理相关知识的综合性指导与个性化指导相结合，使患者对疾病的治疗与护理有其明确性、遵循性及执行性，减少指导内容笼统性、盲目性和内容出院后中断的现象。总之，对COPD患者自我管理教育，能充分发挥患者参与护理的能力，是预防并发症及降低再入院率的关键。
参考文献
1 陈炼,张国林,林少珊,等.健康教育对稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活质量的影响［J］.中华流行病学,2005,26（10）:808.2 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志,2007,30（1）:8-17.
2护理人员及服务质量管理
2．1护理人员分级与专科护士发展护士从低
到高分为1～9层级。不同层级的护士具备不同的资质、专业学习经历与实践和服务能力标准。1～4级主要是健康操作助理员（nursingassistant，NA），辅助护士照护患者。5级即注册护士，系大学毕业取得相应资质的护理专科学生。6～9级则根据护理人员的工作表现、临床经验、工作年限，进行面试和考核逐级提升。英国具有规范的健康操作助理员在职培训体系，健康操作助理员可到大学接受3年护理专业课程教育，取得相应护理本科学历成为注册护士。英国护士来自世界各国，不同文化、不同肤色。工作中护士不戴工作帽，可佩带项链、耳钉，允许各类发型及纹身，着装为统一制服，根据制服颜色区别护士等级及职务。医院注重专科护士培养，6级及以上护士参加6个月的专科理论知识和临床实践技能培训，并通过相应专科考核取得资质即可成为专科护士。7级及以上护士有资格参与临床管理工作。英国专科护士分科细，专业覆盖广，如肿瘤专科护士、血友病专科护士、营养专科护士、疼痛专科护士、肾脏专科护士、造口专科护士等；7级以上的专科护士具有开具处方的权利，能够独立行胃镜、阴道镜操作；助产、胃肠顾问专科护士可负责诊断。英国已培养数位外科护理操作员（surgicalcarepracti－tioner，SCP），SCP可以独立进行简单的护理手术操作，这是除管理外专科护士可选的另一职业发展方向，这使专科护士可以持续在临床一线为患者提供医疗救护。英国医院对专科护士的重视，增加了专科护理能力，护士可以有自己清晰的职业发展规划，有极大的发展升值空间，充分发挥个人价值［1］。
2．2以人为本的优质护理
2．2．1仪表礼仪
护士注重患者的就医体验，工作中面带微笑，主动询问，言语亲切、温柔，解释病情条理清晰，将礼仪与护理服务相结合，融入到工作中。
2．2．2尊重患者
医院非常尊重患者的宗教信仰，设有祷告室；尊重患者的独立性，如行动不便的患者或老人没有向护士提出帮助的情况下，护士不会辅助或搀扶，因为这是尊重患者人格独立的表现。患者单独诊疗，一人一诊间，病房男女不同室，无混住现象。无论是病房、门诊还是康复治疗室，任何操作前都会使用床帘，任何诊疗操作，医护人员先征求患者意见，得到许可后方能进行。医院各部门设专有废纸投弃柜，涉及患者信息等隐私的废弃材料禁止带出医院，走廊内张贴禁止拍照告示。
2．2．3多系统支持
英国实行全民医疗免费制度，医院基础设施完善，设备齐全先进，医护人员配置充足，生活护理深入细致［2］。护士帮助患者擦洗身体、喂饭、翻身、更换伤口敷料等，满足患者需求，真正实现了零陪护。住院期间，医院提供免费饮食。护士每周1次使用营养评估表评估患者营养情况，决定患者饮食搭配，当评分属于重度营养失调，则由护士通知营养师，由营养师介入进行评估，调整膳食搭配。患者从住院第1天起至出院，康复师全程给予康复训练的相关指导并协助训练。一位患者由医生、护士、专科护士、康复治疗师、药剂师、心理治疗师、营养师等人共同照护，多系统支持，以获得最佳治疗。
2．2．4节力设备
病房提供轮椅式坐便器，患者可在床边使用，方便移动。病床与手术床之间转运过程中，使用转运板，增加患者舒适度；病房设有医用起重机，若长期卧床、行动不便、重度肥胖的患者外出检查或需更换预防压力性损伤，可用固定带将患者吊起，起重机可改变方向、高度，同时拥有测量体质量功能，操作方便，协助护士起到节力作用。
2．2．5危重护理
英国医院使用早期预警评分表做为护士观察病情所需表格，在传统的生命体征项目下添加了氧流量、意识、疼痛。护士根据评分将病情分为轻、中、重三度，不同危重程度对应相应处理流程，该表格帮助医护人员及时识别潜在的危重患者，一旦发生病情变化，护士通过患者情况、背景、评估及建议四方面内容报告住院医生。若患者发生紧急突发状况，拨打内线特定电话，抢救组将在5min内赶到现场参与救治。
2．2．6老年护理
欧洲国家老龄化问题突出，阿尔茨海默病不仅关乎个人健康，也对家庭甚至社会造成很大的影响，因此英国政府十分重视相关政策的制定，医院也为阿尔茨海默病患者提供特殊化服务［3－4］。阿尔茨海默病患者缺乏自我照护能力，医院针对阿尔茨海默病患者建立特色病房，对该类缺乏自我照护能力的患者实行人性化服务。病房房顶由各种色彩丰富的图画组成，定时播放彩色动画投影。护士耐心、温柔，对患者进行认知训练。对于焦虑患者，护士安排有趣的游戏，指导患者听舒缓轻松的音乐。对于抑郁患者，护士主要负责交流、谈心，鼓励家人探视。英国护士尊重阿尔茨海默病患者，从不使用禁止、命令的语言，与患者建立信赖关系。
2．2．7延续性护理
皇家自由医院设有由护士、物理康复治疗师和护送队共同组成的出院协调交通组。该团队职责是从患者入院开始就需要了解患者出院后的去处及相应治疗计划，即起到了医院、患者、家属和社会之间的沟通和协调作用。遵循出院计划，当患者康复，在确定有照护保障前提下方可出院，特别是生活照护能力缺失、孤寡老人、偏瘫瘫痪等特殊人群，出院协调交通团队安排联系家属、养老院、社会福利机构，提供交通工具。患者出院后将有社区护士医生接管，社区护士将提供管道维护、换药、康复锻炼等后续护理，这降低了患者的再次入院率、复诊率，减少医疗资源的浪费，提高了患者的就医满意度。
2．3科学管理
2．3．1制度化管理
工作严格遵守指南，讲究有据可循，checkout（有创操作前核查制度）、check－list（核查表）、临床路径已成为常态工作。TheNationalInstituteforHealthandCareExcellence（NICE）Guidance保证了不同医护人员处理原则的一致性［5］。
2．3．2正确面对不良事件
NHS（NationalHealthService）系统中，所有医院共享同一不良事件上报系统，医院内发生的一切不安全事件均通过该系统上报，系统进行统计反馈。各医院可登录系统查询信息，借鉴规避不良事件的方法，但系统不会显示患者信息。医院设有差错反馈小组，每周定期1d与当事护士、护士长、科护士长共同分析差错原因，总结整改。倡导积极上报差错、不良事件，从中获取教训以及预防同类事件再次发生，对当事护士无惩罚、无责备，故医院护士均乐意主动上报［6］。
2．3．3感染预防与控制
