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慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是一种以不完全可逆性气流受限为特征呈进行性发展的肺部疾病，患病率、死亡率高，在呼吸系统疾病中占死亡总数20%。心律失常是 COPD 患者的常见并发症，也是其主要死因之一， AECOPD 常并发各种快速性心律失常，尤其以窦性心动过速最为常见［1］，现分析2009年7月至2010年6月住院使用胺碘酮治疗的23例慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD） 并窦性心动过速患者，旨在探讨胺碘酮治疗慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD） 并窦性心动过速中的疗效及护理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年7月至2010年6月住院的23 例慢性阻塞性肺病患者，患者经合理氧疗、抗感染、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、解痉平喘、祛痰等综合治疗 2 h 后心率仍超过120 次/min，心电图确诊窦性心动过速，23 例患者中，男 20 例，女 3 例，平均年龄（69.2 ± 8.5） 岁。
1.2 方法
1.2.1 患者予综合治疗，同时予0.9% 氯化钠注射液 100 ml + 胺碘酮 150 mg（可达龙，杭州赛诺菲民生制药有限公司） 20 min 静脉滴注完，并按胺碘酮600 mg/d 的剂量静脉滴注维持 24 h，继而可达龙 200 mg，3次/d口服，72 h 后减量为200 mg，2 次/d 口服，7 d后改为200 mg， 1 次/d 口服，14 d 后停药。监测患者使用胺碘酮前，治疗胺碘酮后 24 h、72 h、7 d 及 14 d 时的心率、呼吸次数、二氧化碳分压及血氧分压，同时监测血压及心电图改变，必要时调整用量或停药。
1.2.2 统计学方法 使用 SPSS 12.0 统计软件，实验数据均用均数 ± 标准差（x±s） 表示，治疗前后比较采用配对 t检验； P
2 结果
所有患者均能按计划完成治疗，未出现严重的心率失常；所有患者 QT 均延长，但延长均
3 观察及护理
3.1 心理护理
慢性阻塞性肺病急性加重期患者病情危重，加上心率过快，患者常有恐惧紧张、消极、求医迫切的愿望，护士应充分理解患者的感受，关心、、理解患者。采用语言和非语言的沟通方式，了解患者的需求，积极提供帮助，以满足患者各方面的需要，提高患者治疗的依从性。
3.2 保持呼吸道通畅
慢性阻塞性肺病急性加重期患者由于气道内产生了大量粘液分泌物，大多存有排痰困难，严重痰阻塞常危及生命，指导患者有效咳嗽、咯痰，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。每1～2 h给患者翻身一次，翻身宜慢，期间配合拍背、指导患者有效咳嗽、咯痰，使患者逐步翻至所需。合理氧疗：患者由于肺通气功能障碍，膨胀的肺泡挤压其周围的毛细血管，使毛细血管大量退化而减少，肺泡间的血流量减少，导致通气与血流比例失调，引起缺氧和二氧化碳储留，宜采取鼻塞或鼻导管持续持续低流量氧气吸入1～2 L/min（每日吸氧时间不低于15 h）［2］。在病情允许情况下指导患者做缩唇、腹式呼吸运动。
3.3 密切观察病情
经常询问患者是否有头晕、恶心和呼吸困难等症状，仔细观察患者的意识、呼吸和能否平卧等。密切观察咳嗽、咯痰，呼吸困难情况，一旦出现胸痛或意识障碍，应立即通知医生；用药期间用心电监护仪持续监测患者的心率、心律、血压及呼吸情况，血氧分压及血二氧化碳分压情况。及时准确抽取血标本，了解血气分析结果。
3.4 用药时的护理
在持续心电监护下，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液100 ml+胺碘酮150 mg（可达龙，杭州赛诺菲民生制药有限公司）20 min静脉滴注完，并按胺碘酮600 mg/d的剂量静脉滴注维持 24 h，继而可达龙200 mg，3次/d口服，72 h后减量为200 mg，2次/d口服，7 d后改为200 mg，1次/d口服，14 d后停药。胺碘酮药物静脉给药对血管壁的刺激性较大，易引起静脉炎，所以用药时应选择手臂粗直、易固定的血管，加强观察，保持输液通畅，避免渗漏。输注过程使用输液泵滴注，以保证剂量准确输入。及时记录药物起用，终止时间及确切剂量。
3.5 药物副作用的观察与护理
观察药物副作用。由于胺碘酮负性肌力和血管扩张作用，用药后可能出现头晕、乏力、血压下降等症状，因此，应密切观察有无明显血压下降，窦性心动过缓等，一旦出现心率
4 讨论
心律失常是AECOPD的常见并发症。AECOPD由于通气功能障碍造成缺氧，引起窦房结和房室副交感张力增高及心脏交感活动增强，同时缺氧及各种代谢产物剌激颈动脉窦化学感受器，引起窦房结、心房、心室的兴奋性增高从而造成以窦性心动过速为多见的心律失常发生。针对上述病因的综合治疗，能使大部分患者的心率得到控制，但仍有相当一部分患者心率仍较快。胺碘酮主要电生理作用是延长心肌细胞动作电位时程和不应期，阻断钠通道，还能抑制ATP敏感的钾通道不应期，延长QT间期［5］，同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物作用，能阻滞α、β受体［6］，可减少心律失常的发生率。本资料显示患者在胺碘酮治疗后24 h心率、呼吸次数均有明显改善，并差异具有统计学意义，同时24 h后血氧分压及血二氧化碳分压也逐步改善。在胺碘酮治疗期间，由于慢性阻塞性肺病急性加重期患者病情危重，且由于药物的特性，可因给药不当而加剧病情或影响疗效，因此，用药期间应严密观察病情，保持呼吸道通畅，掌握给药速度，注意药物副作用的观察与护理，是保证临床安全用药的重要措施。
参 考 文 献
［1］ 孙敏冠.慢性阻塞性肺疾病并发心律失常112例临床分析.临床荟萃，1997，9（12）：399.
［2］ 韩中贤.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理.现代医药卫生，2012，28（10）：15631564.
［3］ 顾军.静脉注射胺碘酮治疗快速室上性心律失常的护理.实用医药杂志，2006，23（6）：714715.
慢性病是和急性病相对而言的，病程持续时间长，反复发作，现今缺乏有效治疗手段。从病因来看，慢性病是各种危险因素联合作用的结果。其危险因素分为个人行为、环境、人类生物学和卫生保健四大类。个人行为因素则占四大类因素的第1位。对人体健康影响较大的偏离健康的行为，如嗜烟、酗酒、饮食不当、缺乏运动、滥用药物等是引起慢性病的主要病因。纠正人们这些偏离健康的行为，对防止慢性病的发生、发展具有决定性作用。由于慢性病的危险因素大多以个人不良的生活方式和行为因素为主。可通过个人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以预防的。通过健康教育，使人们养成有益于健康的生活方式和行为，控制慢性病的发生，通过早期发现危险因素，在症状、体征出现前降低或去除危险因素，在疾病发生之前或临床期间采取措施，控制其发生、发展是预防慢性病的有效措施。
我国从20世纪90年代中期在大城市开展社区慢性病的防治工作，多以高血压、糖尿病等病种为主。从开展工作的实际情况看，对防治高血压、糖尿病的发生、发展及减缓病程进展，起到了肯定的作用。据资料统计，全世界因心脑血管疾病死亡人数占全部死亡人数的40％，世界卫生组织专家指出，如果积极采取预防措施，每年大约可以挽救600万人的生命。人们的行为生活方式、精神状况、经济因素对心脑血管等疾病的形成起重要作用，国际国内防治经验都证明，发展社区综合防治是十分有效的方法。
慢性病综合防治具体措施
慢性病的社区综合防治是以预防为导向的全科医疗服务。全科医疗护理服务强调服务的连续性和综合性。全科医护人员执行预防服务的主要方式有健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等。
社区慢性病的管理，就是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标，采取有计划的指导干预，从而降低该病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康工作方法，慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实，即疾病前的病因预防，疾病早期发现、早期诊断、治疗和护理，预防残疾和死亡，综合康复和护理。
健康教育:全科医护人员的责任是提高居民对慢性病的认识，通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质量。以社区为基础的健康教育是必不可少的，也是一级预防的有效措施。“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。这健康的“四大基石”的科学性和有效性已被国际公认。慢性病管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的，照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面，还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。在这一点上社区卫生服务有得天独厚的优势。
慢性病患者一般都患有一种或几种慢性疾病，因为需要承受长期的疾病折磨，经历漫长的病程所以往往产生极为复杂的心理活动。对慢性病人的心理护理，必须紧紧围绕慢性疾病病程长、见效慢、易反复等特点。慢性病人心理承受能力相对很脆弱，所以当某种慢性病加重而就医时，他们对病情估计多为悲观，心理上也突出表现为无价值感和孤独感。为了让慢性病人早日康复，对他们的心理护理尤为重要。首先要求医护人员及其亲属能够尊重和关心病人,建立起信任、和谐的医患关系、护患关系及家庭关系,形成良好氛围;其次要求医护人员及其亲属有一定的心身医学知识和技巧,并了解病人的心理反应,对不同的表现给予不同心理护理。
1 慢性病患者的心理状态
慢性病是难治性疾病，具有不可逆的病理变化，需长期治疗和护理，患者常存在以下心理状态。
1.1 情绪不稳、悲观消极 患者长期疾病缠身，增加了经济负担，对康复缺乏信心，对生活缺乏兴趣。
1.2 多疑好猜、孤僻伤感 此种心态多见于老年慢性患者。此类患者精神过敏，多疑好猜，担心别人歧视孤僻伤感。
1.3 矛盾焦虑、求愈心切 此种心态多见于中青年慢性病患者。长期患病，正常的工作、学习、生活受到影响，患者终日焦虑不安。迫切希望找到灵丹妙药，听到某种治疗有效都想试一试，屡试不愈，因而产生焦虑和恐惧心理。
1.4 焦虑和恐惧 以慢性肝炎肝硬化,慢性肾炎尿毒症,慢性支气管哮喘,糖尿病患者较为突出。他们担心自己久病久治不愈,体力不强,不能如常人一样劳动和学习,并恐惧经济收入减少,影响家庭生活,更恐惧所患疾病会进一步恶化。
1.5 消极自悲 患者有消极悲观情绪。所患疾病经过较长时间治疗后,病情出现反复,从而产生消极、悲观情绪,表现为闷闷不乐,对周围人和物淡漠。
1.6 盲目乐观 有几位肝硬化腹水患者,对所患疾病不了解,自觉体质尚可,药物能控制腹水,因而产生盲目乐观情绪,不注意控制饮食及活动量。
2 心理护理
充分掌握患者的心理特点，对做好护理工作有非常重要的意义。
2.1 全方位的了解患者 由于是反复入院的慢性病患者，因此多有前次入院的记录，医护人员要尽可能掌握其患病的一般情况，同时对其家庭背景有所了解，包括家庭经济状况，家庭成员的态度。熟悉患者既往的个性特点，包括个人爱好、性格脾气等，要对患者整体健康状况加以评价。既要熟悉患者目前的生理状况，又要了解患者目前的心理状况。只有全方位的了解患者，才能为治疗护理提供依据。
2.2 抓住共性、注重个性 如前所述，慢性病患者既具有慢性患者的共同心态，又因复入院而出现心理演变，同时年龄、阅历、个性、入院时间等不同又导致个体心理的差异。因此，护理人员应用心理学的基本知识护理患者的同时，应重点抓住不同患者不同时期的心理特征。复入院初期，患者悲观消极情绪明显，护理人员要做认真细致的思想工作，对病情做恰当的解释，让患者对复发后的病情有所了解。适当透露一些治疗本类疾病的新技术、新方法，让患者对康复抱有希望。鼓励患者树立乐观主义精神。在患者面前举止端庄、言语清晰、态度和蔼，尽可能不说易使患者生疑的话，不对患者造成心理创伤。尊敬老年患者，使其与子女的关系融洽;理解中年患者，帮助解决思想顾虑;鼓励年轻患者，进行正确开导和劝慰。病情稳定逐渐恢复后，要让患者充分认识到慢性病的特点，消除求愈心切而带来的焦虑心理。这时期护理人员用足够的时间利用患者复入院的机会引导患者学会自我护理和自我管理。对有意抬高患者角色的患者，要认真解释，科学引导，使他们充分认识自己的健康部分，配合治疗和护理。
3 讨论
3.1 热情关怀 对患者亲情式的人性化护理,使其感受到置身于一个温暖的环境中,从而增强
了战胜疾病的信心。
3.2 诚恳劝导 我们对23 例有消极情绪的患者就其病情、疗效和应持的态度进行诚恳的劝导,以他人如何战胜疾病的例子说服其打消悲观情绪,树立战胜疾病的信心,防止有病乱投医。经过诚恳劝导，患者均能较好地在医生指导下积极配合治疗,其中19 例自悲情绪得到控制。
中图分类号：R592 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-171-01
老年人的健康逐渐被社会所关注，其慢性病逐渐成为危险老年人健康的主要疾病，作为社区医务人员，要对社区老年患者进行系统化的管理，对慢性病的防治进行宣教，改善社区居民的健康，调整合理的生活习惯，提高社区老年患者生活质量。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选自 2010年 3 月至 2012 年 3 月期间，我院对社区 180 例老年慢性病患者进行护理管理。其中男 87 例，女 93 例，年龄 55 ～85 岁，平均（ 67. 3 ± 5. 3） 岁。所有慢性病患者中高血压 108 例，脑血管后遗症 42 例，糖尿病 30 例。高血压控制率采用 2005 年《中国高血压防治指南》（ 修订版） 评估。
1. 2 护理管理方法
1. 2. 1 慢性病宣教
在社区内针对不同的慢性病进行专题讲座，宣讲健康知识，提高保健意识，同时在社区内举办义诊活动，开设免费咨询，发送健康宣传册。通过不同形式的慢性病宣教，纠正患者不规律用药、不爱吃药、不出现症状不吃药的不良用药习惯。
1.2. 2 心理疏导
慢性病的治疗是一个长期过程，患者会对治疗产生厌烦，以及对疾病治疗产生悲观心理，长期的治疗经济开销，也增加了思想负担，从而抵制治疗，血压升高，加重病情。为此社区护理人员对不同患者的心理特征，进行针对性心理疏导，增加对患者的关心，避免患者情绪波动，鼓励患者以积极乐观的心态配合治疗。同时，还要让患者家属积极参与，消除患者消极心理，避免情绪波动。
1.2.3 日常护理
日常生活中应纠正患者不良的生活习惯和行为，加强患者遵从医嘱和
接受治疗的依从性，改善生活方式和节奏，保持充足睡眠，安排正常的生活起居，避免熬夜和劳累，并且适量锻炼身体，增强抵抗力。同时，让社区患者认识到良好的生活方式和乐观的心态对治疗慢性病的积极作用，且在日常生活中，加强坚持服药治疗和监测身体各项指标，尤其是对血压、血糖、血脂的监测。
1.2.4 饮食指导护理
针对患者的日常饮食进行评估，使患者了解到不良饮食与慢性病之间的关系，从而纠正不良的膳食结构，并对患者进行科学合理的饮食进行指导护理。控制每日摄盐量，每日盐量摄入不超过 6 g，少食高脂食物，多食蔬菜水果和高纤维食物，增加微量元素膳食，每日低盐低脂低糖饮食，控制进餐量和次数，戒烟戒酒。
1.2.5 适量锻炼身体
社区护理人员建议患者每天坚持适度锻炼，帮助患者控制体重，增强体质，有助于患者慢性疾病的康复。制定运动项目和运动量，以有氧运动为佳，如慢跑、打球、骑自行车等，建议每天运动 1 次，每次 30 min ～ 1 h，每周运动 5 ～7 次，运动的强度不宜过大，以患者感觉合适为宜，运动注意要持之以恒，循序渐进地进行。
1.2. 6 加强随访
在社区内，加强对随访患者每周进行血压血脂血糖检测。检测前，通知患者携带病历本、用药情况本以及医保卡； 检测后，针对患者检测情况，对比上次检测随访情况，给予相应的用药指导，并叮嘱患者及时复诊、用药、监测，随访检查患者健康情况。对不能到随访检测社区点的患者，社区医护人员提供患者上门服务。
2 结果
对本文观察的 180 例老年慢性病患者进行为期半年护理管理，患者对自身慢性病知识有所了解，健康康复情况效果较好，同时社区医院管理更好的掌握患者病情变化情况及用药情况。本文研究中，护理管理半年的高血压控制情况、糖尿病控制情况、脑血管病康复评估明显比护理管理前效果好。
3 讨论
社区护理是一种长期连续的护理模式，本文通过对社区慢性病老年患者进行管理，加强对社区患者的心理护理，了解患者心理需求和情绪变化，取得患者及家属的信任，和谐医患关系，通过各项社区护理措施，增加患者心理上的认可度和亲密度，通过社区慢性病护理管理效果非常明显。本文研究中，社区护理管理半年后，其高血压控制情况、糖尿病控制情况、脑血管病康复，明显比管理前效果显著。本文研究中，高血压患者占慢性病患者的 60%，成为护理重点病症。通过社区慢性病管理后，让患者了解高血压，以及如何预防高血压所引起的并发症； 积极引导患者采取乐观的心理接受治疗； 改善生活方式和节奏，加强坚持服药治疗和监测身体各项指标； 合理调整饮食习惯，每日低盐低脂低糖；每日坚持锻炼身体，增强抵抗力； 每周定期到院随访，对血压血脂血糖进行检测。高血压控制率在社区护理控制前为45. 37% ，社区护理控制后位 78. 70% ，说明社区慢性病管理对老年患者具有指导性意义。
综上所述，社区慢性病管理对老年患者行慢性病宣教、心理疏导、日常护理、饮食指导护理、适量锻炼身体、加强随访，能够有效改善社区居民的健康，提高社区老年患者生活质量。
参考文献：
[1] 许桂芝.老年痴呆患者的社区护理 [J]. 天津护理. 2011 （04）
[2] 杨依，蒋晓莲.慢性病自我管理概述及其在社区护理中的应用进展 [J]. 护理学报. 2011 （20）
老年慢性疾病受情绪的影响，愤怒、恐惧、焦虑等各种负性情绪都会有所改变，而自评健康与情绪具有显著相关．Kaplan认为，自评健康差可能是个体负性心理社会事件的共同特征，在心理社会因素对健康的影响中起重要作用。精神健康自评好的老年高血压患者生活质量得分高于精神健康自评差的患者，生活质量在不同程度的健康自评之间差异也具有统计学意义，身体健康自评好的患者生活质量得分明显高于身体健康自评一般及差的患者。Kum也报道，老年慢性病患者生活质量受自评健康的影响，帮助老年慢性病患者对自身疾病持有正确的理解和积极乐观的态度在提高高血压患者生活质量中起重要作用。老年慢性病患者具有一经确诊需终身服药的特征，漫长的治疗过程和相继出现的各种并发症导致老年慢性病患者躯体功能和社会活动能力进一步下降。且疾病种类越多，文化程度越低，慢性病病程越长，生活质量越差。Wang的研究结果表明生活质量得分随着年龄的增长而下降，并且女性低于男性，与本调查结果不相符。这可能与本调查对象仅限于老年人。总之，影响老老年慢性病患者生活质量的因素中存在一些人口经济社会因素，但更大程度上取决于其自身自评健康状况．因此，今后对老年慢性病患者进行管理时，应更加注重个人的健康认知程度，帮助老年人正确评价自己的健康，建立良好的心理状态，提高对慢性病的预防与治疗意识，认识相关危险因素，采取健康的生活方式，提高慢性病老年患者的生活质量。
2发生慢性病的老年人的健康需求
2.1慢性病老年患者的健康需要社会在持续性发展，人们对生活质量的更高要求，健康水平和生活质量指数也逐渐增加，这就需要专门的医疗机构来承担更高的要求服务。社区性护理的出现以及发展，可以更好地满足人们对健康的需求。优质、便捷的社区服务，对社区医院的护理资源要求很高，急救药品、设施等完整便利，能提供及时、周到、优质高效的服务。心理健康，如舒适的心理安慰和精神支持;宣传和指导健康知识，人们的健康意识加强，人们越来越渴望获得更多的卫生保健知识和康复指导，慢性病老年患者更渴望获得医疗保健的健康指导，掌握必要的医疗保健知识并积极配合治疗和康复合作。
2.2健康需求的原因随着人们生活方式的改变和各种疾病的连续发展，出现了部分新类型的疾病，环境污染危害人民的健康，如工业废弃物、噪声、汽车尾气的排放，以及农业面源污染侵入人们的日常生活。医学模式不断发展转变，人们更深入地了解风险因素，加强了疾病预防和健康意识，对生活方式的致病作用的认识，在个性特征和心理情感因素的作用下，健康需求更加强烈。
3慢性病老年患者面对的护理问题
首先，医疗服务、护理从一个简单的模型的变化为整体护理模式，增加了护理工作量。护理服务也从原来简单的对患者护理扩大到全部人口；工作领域不断扩大，从医院发展到社区；其次受过良好教育和专业护理人才的缺乏，使老年人社区护理面临的严峻考验。2011年我国注册护士平均达1.89人/千人，较发达国家的平均水平6.25人低下。所以，老人社区保健人员的情况不是很乐观;另一方面，中国的社区护理起步较晚，缺乏有经验和专业性强的社区护士团队，老年人缺乏健康知识的学习已经严重制约了老年人社区护理的发展，如护理课程中的变化没有充分考虑人口老龄化和多元化护理的角色的改变，从而导致知识转移与实际工作发生严重的脱节。
4通过社区护理提升高龄慢性病患者的生活质量
4.1基础护理包含了饮食指导、休息指导、家庭病房患者生命体征的观察和测量、正确的药物服用方法等，帮助患者进行病情观察，及时反馈每个患者的动态信息给医生，老人的长寿和健康和基本的照顾和护理关系密切，有些老年人特别是患有慢性疾病的人群，最终失去生命并不是因为疾病而是缺乏适当护理和及时的关心引发的并发症。加强对老年人的基础护理，从患者的休息，卫生、饮食、舒服的等方面进行，并注意温度和湿度的适宜，保证病房的通风和采光，减少噪声，给老年慢性并患者创建一个安静，舒适的休息环境。在饮食上，老年人应摄取低盐低脂的饮食，增加或减少营养成分取决于疾病情况，戒除抽烟、酗酒等不良嗜好，纠正不良的生活习惯。
4.2对症护理对于慢性疾病老年人在家庭病床的管理不仅是一种原发疾病护理，还需结合治疗和避免并发症的发生，宣教；加强保健卫生知识的宣教，有利于患者的早日康复。在治疗和家庭病床护理中，各种抢救药品的必须携带完全，准备好与医院联系，并告知患者及家属紧急电话号码，保证急救急诊工作的展开，家庭小药箱需要进行定期的检查，做到事半功倍。
5社区护理对老年慢性病的治疗效果
5.1可以改善老年人的不良生活习惯许多疾病都是由不良的生活习惯引起的，不良的生活习惯可以加剧病情的发作。有研究表明，对高血压和高血脂患者实施有效的护理后，患者饮酒次数明显下降，摄入的盐量明显减少。行为的改变需要一个逐渐的过程，在实施社区护理以后，老年的不良习惯逐渐得到改善。
5.2能提高患者和家庭的安全感社区护理以患者为中心，护士在患者及家属心中有权威性。研究表示，社区护理既加深了患者及家属对护理作用的认识，也提高了患者对护士的信任感，加深了护患之间的感情，为护理工作创造了良好的前提条件，加快了患者的康复速度，提高了护士的护理效率。
5.3 有利于患者的心理恢复护士通过耐心倾听患者的内心感受，针对患者的病情，对患者进行有计划护理，鼓励他们与病魔对抗，激发他们的生命潜力，改善他们的心理健康状况，提高生活满意度，使他们的生活质量得以提高。
6结语
总之，社区护理人员要重视居家老年慢性病患者生命质量与社区护理需求，应加强对居家老年慢性病患者的照顾力度，在完成国家规定的社区慢性病健康管理项目外，对居家老年慢性病患者生命质量的不同情况，有针对性的提供包括社区护理在内的慢性病患者全程照护措施，开发适合居家老年慢性病患者社区护理模式，使居家老年人慢性病患者的生命质量有所提高，以达到实现健康老龄化的目的。
老年护理专业的社区护理是一门新兴学科，它是社会进步的一个必然的过程，要求社区护理人员具有优良的基本医疗知识、护理知识和技能，还要有广泛的人文科学、社会科学、自然科学的知识。时间证明社区护理符合人们对健康的需求，提高了护理的质量受到社会各界的欢迎和好评，通过社区护理可以帮助老年慢性病患者提升生活质量和幸福指数，为我国社区护理的全面发展做好相应的铺垫。
参考文献：
[1]高利平.山东省老年人口健康状况及影响因素研究[D].山东大学，2011.
[2]王俊，龚强，王威."老龄健康"的经济学研究[J].经济研究，2012，01：134-150.
[3]孙玉华.老年人的健康自评状况及其影响因素研究[D].吉林大学，2013.
中图分类号：R 473.2 文献标识码：A
近十年来，慢性病的预防和管理已经成为影响人类健康和社会发展的一个亟待解决的问题。澳大利亚国家健康和医院改革委员会指出：“慢性疾病如同海啸一样向我们袭来，它给我们带来新的挑战，我们怎样组织和提供卫生服务，才能满足人民的需要……”慢性病人群的医疗保健护理显得尤为重要， 慢性病居家医护理这种新型的服务方式应运而生。本课题研究通过对浙江省绍兴市南部山区平水、王坛、稽东三个乡镇的慢性疾病人群的实证调研，了解老百姓的需求，提出一些切实可行的方案。
一、对象与方法
（一）调查对象
采用系统抽样法，从平水镇、王坛镇、稽东镇的13236名60岁以上完成健康档案建档的慢性病人群中选取。选取标准是：①自愿参与研究；②年龄大于60岁；③语言表达清楚，沟通无障碍；④知情同意参加本研究。
（二）调查工具
采用自行设计调查问卷，包括5部分内容：①一般情况；②生活习惯；③身体健康状况；④心理健康状况；⑤社区居家医护养需求等。由经统一培训的课题组成员担任调查员，面对面询问调查。评估人员均具有护士、医生执业资格，沟通能力强，经过集中三轮统一培训，统一询问语，为保证评估表的有效性，同一人群分两次评估，由两个课题组成员间隔一周进行再次评估，历时3个月完成。
（三）调查方法
2016年6―8月，课题组深入平水镇、王坛镇、稽东镇，三个乡镇共13个社区的服务站，对60岁以上完成健康档案建档的慢性病人群进行问卷调查。先对老年人说明本次调查的目的，然后进行一对一现场调查，由被调查者自行填写问卷。如被调查者不能自行填写，则由调查人员将调查表各条目按统一标准逐条口述，询问得到答复并经确认后再填写。本次调查共发放问卷300份，无效问卷28份，回收有效问卷272份，问卷的有效回收率为90.7%。
二、统计分析
本文采用SPSS13.0软件，计数资料采用频数和百分比描述，计量资料采用均数和标准差描述。
（一）一般情况
有效调查对象300例，男189 例，女111例。平均年龄73+12.8岁；文化程度高中及以上11例，初中26例，小学176例，文盲87例。人群情况，高血压人群223例（占74.3%），糖尿病人群50例（占16.7%），同时有两种及以上的慢性病人群27例（占9.2%）。
（二）慢性病人群对居家医护养的需求
慢性病人群在医护养意愿和医护养模式的选择问题上，73%的慢性病人群更倾向于居家“医护养”，21.6%的慢性病人群选择医疗机构医护养，选择各类养老机构者仅占5.4%。在社区医疗机构提供医疗护理需求情况排序依次为，测血压、健康教育、测血糖、康复指导、家庭护理指导、心理支持；对上门卖药需求很少。99.3%的慢性病人群对测血压有需求，65%的慢性病人群对健康教育有需求。70%的慢性病人群希望定期举办健康讲座方式来满足他们对健康知识的需求。23.4%的慢性病人群希望用电话咨询的方式来满足健康教育的需求。在最希望提供的医疗服务中，所有慢性病人群都希望医护人员能定期上门随访。
三、讨论与结论
（一）柯桥区南部山区慢性病人群高发病率和卫生资源短缺的矛盾
三个乡镇60岁以上老年人占总人口的22%以上，超过全国平均的16.1%。慢性病人群中60岁以上占69%以上，慢性病的重点是60岁以上的高血压人群，这类人群对居家医护养的愿望强烈。但三个乡镇卫生资源相对短缺，如千人口医院床位数全国平均5.31，平水镇2.24张，王坛镇1.6张，稽东镇无住院床位。全国平均千人职业（助理）医师数2.99，平水镇 1.29人，王坛镇 1.07人，稽东镇 0.84人；全国平均千人注册护士数2.05，平水镇 0.79人，王坛镇 0.47人，稽东镇 0.33人，均远远低于全国的平均数，在医疗技术上不能提供足够的保障。需要政府增加医疗机构的投入，为这类人群提供医疗技术上的支撑，使慢性病人群居家获得专业医护人员的指导。
（二）慢性病人群居家医护养需求与现阶段供给的矛盾
随着全面二胎政策的开放，80后、90后、00后的独生子女家庭生育二胎的增多，“二四二一”模式已经非常普遍，独生子女婚后要同时照顾老人和孩子，负担很重，导致家庭护理功能下降。柯桥区南部山区三个乡镇，地域面积大，山区面积多。60岁以上的慢性病人群的家庭，大部分的子女都外出就业，家庭支持力度不足，给这类人群的出行带来不便。部分慢性病人群的经济条件差，收入来源少，月收入在1500元以下的占40%以上。对花钱“医护养”的接受度低，居家“医护养”能使他们在熟悉的家庭环境中接受，还能减轻他们的经济负担和出行的不便，因此，他们希望能居家“医护养”。月收入在4000元及以上的、21.6%的慢性病人群选择医疗机构“医护养”，主要是医疗机构有医疗技术的保证，有健康问题能及时得到解决。但基层社区卫生服务机构，特别是最基层的乡村医生平均年龄在65岁以上，人员素质参差不齐，不是正规的医学专业毕业；接受医学继续教育依从性差，理念未及时更新。对慢性病人群的健康教育内容有误导或未实施；不能满足这类人群的需求。政府在居家养老机构方面投入不足，还处于试点阶段，养老服务市场有待进一步开发和引导，存在明显的供需矛盾。
（三）慢性病人群医疗护理需求和医疗机构不能满足的矛盾
本研究表明，慢性病人群对测血压、健康教育的需求最强烈。希望每周能有1―2次的免费测血压；定期举办健康讲座和电话咨询来满足健康教育的需求；医护人员能定期上门随访。目前，对于柯桥区南部山区三个乡镇居家医护养老服务，政府无统一的管理机构。慢性病人群的疾病有社区医疗机构公共卫生管理，主要管理的是患高血压、糖尿病、精神病、脑卒中、冠心病人群，有的社区医疗机构和这类人群签订全科医生签约模式来保障。签约医生每月一次下村对慢性病人群进行健康管理，重点是测血压、不良习惯的改变、指导用药、健康指导。但一个签约医生要管理两个及以上的自然村，工作量大，不能按需服务。一个月一次的测量血压，三个月一次的测血糖，根本不能满足慢性病人群对健康的需求。当慢性病人群出现健康问题，需要咨询相关的健康问题，希望能有健康热线或者其他方式能获得解答，可是现实中缺乏这方面的支持。所有慢性病人群希望医护人员能定期上门随访，希望能根据不同需求提供有偿服务，来满足不同慢性病人群的需求，但现阶段还没有这方面的政策和可行性方案。在家政服务、生活照料、精神文化、心理咨询、健康需求等方面的供给较少；精神方面提供的服务仍停留在娱乐活动层面，不能有效地满足慢性病人群对精神慰藉的需求。如果在每个社区多配置几台自动血压仪，免费为老百姓测量血压，这样对高血压人群的血压控制、服药依从性能大有裨益。
（四）慢性病人群在居家医护养对疾病的认知和遵医依从性的矛盾
在本次调查中，柯桥区南部山区三个乡镇的老年慢性病人群，受历史原因的影响，文化程度普遍较低。对自身疾病的认识程度低，健康保健意识差；许多慢性病人群服药、监测依从性低；对疾病引起的并发症不重视，任其自然。主要是主观上想获得疾病防治的意念不强烈，部分人群甚至放弃政府组织的健康体检。对疾病的认识大多是从电视媒体、周围人群获得的，对医护人员的健康宣教理解不够，造成他们遵医依从性下降。
慢性病病程长、恢复慢，易产生并发症，可造成残障或功能障碍等特点决定了其住院时间的有限性，更多的时间是在社区、家庭中生活。如果由政府主导，医疗机构和社区共同参与居家养老，使慢性病人群能居家“医护养”，不仅减轻了因住院而造成的经济负担，提高了医院医疗资源的使用效率，也使一些不便去医院诊治和不能住院的老年慢性病人群能在家中及时得到有效治疗和康复护理，同时也可为病人提供安全而熟悉的社会心理环境并从事一些力所能及的家务，以增加个人的生活价值感。
参考文献：
中图分类号：R473.2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）9-203-01
近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。
一、基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析
①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；
②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；
③缺乏对慢性病患者的持续随访；
④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；
⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
2.对所有纳入慢性病管理的患者建立档案 详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。
二、针对管理问题制定相应管理措施
1.基层社区卫生服务管理的干预措施
①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；
②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；
③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；
④制定慢性病三级预防工作计划；
⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。
⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.组织管理流程分析
依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
3.操作技术流程分析
要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
4.督导监管流程分析
对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
5.信息收集流程分析
在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料 在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预。
三、结论
社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参考文献：
在老龄化程度逐渐加重的背景下，老年慢性病发生率显著增长，成为社会关注的重点问题。相关研究表示，中国60岁及以上老年人数量较多，约为2.49亿人，其中不同程度慢性病的患者较多，近1.8亿人[1]。目前，多项研究表明，通过对患者实施有效护理可以改善治疗及预后，其中家庭护理发挥了显著优势，对患者生活质量的提升具有积极意义。同时，我国继续发展护理，在护理的基础上落实科学管理方案，提出发展新的护理领域，将相关护理服务延伸到社区、家庭，进而帮助患者更多享受优质护理服务。研究显示，传统延续护理模式单一，在患者心理健康状况等方面存在一定局限性，难以满足患者需求[2]。“互联网+”家庭护理管理模式作为一种新的护理模式，满足了患者个性化、多层次的健康需求。因此，在护理社区健康管理老年慢性病患者时，应该重点提高患者对慢性病的意识，采用科学的管理模式，改变他们的生活行为[3]。
1.社区老年慢性病管理背景及不足
慢性病问题逐渐显现，护理行业人力、财力等资源的缺乏已成为卫生领域的主要矛盾。相关研究显示[4]，传统医疗卫生服务模式（以医院和疾病为中心）一直难以满足患者长期和持续的护理需求。中国产业调研网的护理研究发展前景调查报告认为，在许多城市，由于护理人员基本没有专门培训和专业知识，水平参差不齐，造成工作中各种各样的问题，严重阻碍了社区老年慢性病管理工作的发展。
2.“互联网+”的意义
互联网与传统产业的深度融合即为“互联网+”，通过优化整合配置，创造新的发展生态，将创新成果整合，充分利用现有社会资源，实现社会领域的有效发展。“互联网+”的长期发展使企业创新前景持久[5]。在此背景下，护理人员可以充分发挥其优势，结合互联网平台、网络通信技术，灵活掌握并利用物联网高黏性及影响力，克服困难，更好地服务社会。在中国“互联网+”的推动下，各行业都有了移动支付、媒体教育、电子商务等新功能。互联网技术是21世纪的一种新态度，代表了一种新型的经济发展，通过传统产业与网络技术的紧密结合，是中国乃至世界的一个重大科研项目，在未来的发展中保持前进的宏伟姿态。目前，“互联网+”在医疗服务领域中的应用价值逐渐显现，且应用更加广泛。然而，“互联网+”家庭护理管理的定义尚未得到统一。以互联网思维和技术辅助家庭护理，将其应用至家庭护理中，可以更好地保障患者生活质量，实现“互联网+”和家庭护理的有机结合[6]。
3.家庭护理管理工作中“互联网+”的应用问题
3.1认识不足
受传统护理管理理念的影响，社区护理管理工作中存在一种惯性思维，对“互联网+”的技术意义持抵制和怀疑态度，甚至认为智能服务不能达到手工服务的舒适水平，不能接受“互联网+”带来的便利和效率。
3.2社区老年慢性病管理并不开放
互联网发展背景下，决定了社区管理要对外敞开大门，形成良好管理模式，才能提升慢性病管理效果，提升患者生活质量。相关研究显示，有些社区老年慢性病管理并不开放，相关管理体系不完善，不能利用新技术进行创新，效率低，在一定程度上阻碍了“互联网+”家庭护理管理模式发展。
3.3技术支持不足
虽然互联网技术在中国被广泛应用，但在社区老年慢性病患者应用“互联网+”家庭护理管理模式过程中，技术方面费用较高，使护理管理工作在一定程度上遇到障碍。
4.“互联网+”家庭护理管理模式
在社区慢性病健康管理中的价值由于免疫功能、生理功能下降，老年人出现代谢失衡、多器官和组织功能下降、冠状动脉粥样硬化，导致慢性疾病高发。研究显示[6]，老年人的慢性疾病病情容易反复，难以治愈，导致患者长期出现疾病及相关并发症，消极对待疾病，影响机体健康。糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病是社区老年人常见的疾病，难以完全治愈，会影响患者身体健康。在社区老年人慢性病管理过程中，有必要重视日常维护，为其提供高质量医疗保健。然而，社区中一些老年慢性病患者自我管理能力较差，对自身疾病的认识不足，不利于管理的顺利开展。在社区内每年进行一次健康体检，可结合老年慢性病患者的体检结果进行详细说明，强调日常生活中应注意的事项，解释疾病知识和治疗方法，包括饮食、体重控制、工作和休息安排、锻炼等[7]。在“互联网+”家庭护理管理模式下，由社区医院的医务人员参与，成立家庭护理团队，开展社区慢性病健康管理服务。应用网络信息技术，加强社区护理人员与家庭成员之间的联系，促进护士与患者之间的沟通，使患者能够继续获得高质量的健康管理服务。利用互联网平台，可以在线实时了解患者的病情，为患者提供在线咨询服务，提高患者的自我健康管理能力、疾病认识程度，进而实现更好的健康管理效果[8]。在此基础上，建立“互联网+健康管理”服务平台，一方面可以打破空间边界，克服时间障碍；另一方面，可以实现患者、医生和医院的有效交流，并通过互联网及时更新和交流数据。在大数据分析的指导下，医生可以更好地为患者提供诊断、治疗、护理等服务。
5.“互联网+”家庭护理管理模式在慢性病管理中的应用
5.1“互联网+”家庭护理管理发展趋势
“互联网+”家庭护理管理的应用可以向基层辐射高质量的护理资源。建立网络护理团队，帮助老年慢性病患者在社区和家庭环境中获得专业的护理服务，结合社区老年慢性病患者实际状况，由具有丰富慢性病治疗经验的护士、心理顾问、医生、营养师共同参与，制定个性化的健康管理方案，最大限度地满足患者护理需求[9]。未来，在“互联网+”的趋势下，“互联网+”慢性病管理模式的应用优势将无可替代。过去，传统的医疗服务无法满足现阶段护理需求，在这种情况下，互联网和慢性病管理模式的形成打破了传统线下医疗的时空障碍，给健康管理服务带来了惊天动地的变化。确保最大限度地满足患者合理需求，准确地掌握患者的病情描述，并结合实际为其指导针对性的治疗及护理方案，提升患者满意度。因此，我们要在结合当前的国情、医疗环境的基础上，积极借鉴国外的先进经验，促进我国医疗卫生服务的可持续发展[10]。
5.2“互联网+”模式的探索
云计算、大数据等新技术逐渐得到应用及推广，慢性病的管理正处于探索性阶段，管理的标准化医疗服务模式尚未建立，当前卫生管理过程中，相关技术、应用、产品开发等问题仍是亟待解决的重点。各种卫生管理服务机构积极应用“互联网+”模式，在各个方面做出了大量的努力和探索，成果显著。在医务人员的指导下，社区医生APP用于绑定患者的个人信息，引导社区老年慢性病患者掌握血糖仪和血压监测仪的使用方法，连接血糖仪和血压监测仪至社区医生APP。监测血压、血糖、心率等指标，随后将相关监测结果上传到互联网信息平台，促进护理方案的优化与改进[11]。
5.3“互联网+医养结合”
“互联网+医养结合”在社区老年人慢性病健康管理中逐步得到推广和应用，是一种具有代表性的网络模式。社区医院与当地医院合作构建“互联网+医养结合”模式，加强医院、社区、家庭之间的联系，共同提供高质量的医疗服务。在“互联网+医养结合”的模式下，需要优化和整合所有资源，吸收更多的优秀人才。社区医院、地方医院、地方政府密切合作，建立老年慢性病综合管理服务体系，充分发挥网络模式的价值，使社区中更多老年慢性病患者受益。在“互联网+”家庭护理管理模式下，社区医院可以与患者家属密切联系，使患者获得专业护理服务，有效提高患者健康管理水平，保持身心健康，对病情的稳定控制具有积极意义。
6.“互联网+”家庭护理管理模式应用的困境及解决办法
在社区老年人慢性病健康管理中，利用“互联网+”家庭护理管理模式，可以为社区老年人提供方便的医疗服务。然而，在网络模式的推广应用过程中，也面临着许多困难。对于网络模式下的慢性病健康管理，智能手机、平板电脑是不可或缺的工具，还需要各种类型的医疗服务应用程序（微信、QQ等）。然而，老年人很少能上网，不了解智能工具的使用情况（智能手机、平板电脑等），也误解了网络医疗模式，接受度往往不高，而且难以积极参与管理，不利于护理工作的顺利实施。同时，在慢性病健康管理的网络模式下，还存在着服务内容少、服务范围小等问题。在社区中，应加强慢性病健康管理网络模式的宣传，使患者全面了解网络医学模式。在专业人员的指导下，帮助患者掌握微信、医疗服务APP的应用方法。护理人员需要积极寻求患者家属的协助与合作，指导网上咨询、网上药品购买、预约登记，进一步扩大网络模式的服务范围。
7.“互联网+”家庭护理管理模式创新系统设计原则
国务院提出，家庭护理产业作为新产业，应符合“互联网+”技术发展过程，充分发挥我国互联网的优势，促进互联网消费部门发展生产领域，加快提高护理系统技术创新、服务质量、创新能力，建设经济社会发展的新优势和新动力。家庭护理行业应坚持改革创新的导向和市场需求，大力拓展互联网与护理系统技术融合的广度和深度，释放护理行业的潜力和力量，创建护理创新体系，促进护理模式转型升级。家庭护理行业应营造开放包容的发展环境，以互联网为生产生活要素，共享网络重要平台，最大限度优化护理系统资源配置，加快形成开放共享的新型经济社会经营模式；依托互联网带来的技术优势，坚持家庭护理系统设计的改革改造，指导护理模式和发展模式的改革，充分发挥在线护理平台远程运营的效率，创新提高网络化公共服务水平；建立“互联网+”先进思想，鼓励传统护理企业更新模式，积极利用互联网深度融合各种先进技术创新理论，进而更好地促进家庭护理系统创新，提高综合护理系统的支持力度；坚持安全有序的“互联网+家庭护理管理模式”，完善家庭护理系统的标准，严格遵守法律，建立和完善护理企业体系，建立科学有效的护理管理模式，加强护士的专业质量和安全意识，促进企业之间的公平竞争和护理专业的有序发展，避免行业垄断；发展前瞻性布局，加强护理重点建设项目，将创新作为“互联网+”的突破点，带来新一轮技术革命和产业革命，实现服务领域的跨时展。
8.“互联网+”家庭护理创新系统设计的未来发展
我国健康管理行业发展迅速，健康管理体检机构数量激增。与此同时，一些机构开始转型，加强学科基础设施，提高卫生服务质量，到目前为止已成功地建立了一些国家卫生管理机构或协会。互联网的新形式已经成为经济增长新引擎，互联网作为提高公共服务水平的重要途径之一，使护理系统设计进一步完善。家庭护理的理念要延伸到全社会，使社会服务更加方便和普及，人人享受技术带来的优质服务。优化护理系统的资源配置，使线上线下的通信系统更加顺畅，达到最佳的服务状态，从而及时为人们提供服务。家庭护理应进一步开放和包容，优化服务环境，使家庭护理体系成为患者疾病控制的重要支撑。
中图分类号：R1文献标识码A文章编号1006-0278（2015）10-253-01
高血压、糖尿病等慢性病作为近年来发病率持续走高、危害较大的恶性疾病，是目前公共卫生领域重点控制项目，由于这类慢性病治疗耗时长、并发症多且多数无需住院，应用乡镇卫生力量加强慢性病控制管理成为了必然选择，这对于提升患者健康知识知晓率、自我保健水平有重要意义，有助于减轻医疗负担、提升患者生存质量。
一、高血压糖尿病社区管理影响因素
高血压糖尿病乡镇管理影响因素主要以疾病知识知晓率、服药依从性与就诊单位为主，患者性别对空腹血糖影响较大，乡镇卫生院管理中患者服药依从性低、疾病知识知晓率低是导致血压、血糖控制不佳的关键因素，患者经常在社区医院就医对于改善血压、血糖控制情况有积极意义。研究提示，目前糖尿病、高血压等慢性病控制已经成为乡镇卫生服务工作主要内容，患者坚持规律服药可显著提升血压与血糖控制水平，这对于做好慢性病防治有积极意义，乡镇卫生院管理的介入对于构造良好的院外康复环境有重要作用。临床诸多报道显示，乡镇卫生管理的介入是目前改善高血压、高血糖防治工作“三低”现象的有效举措，证实了乡镇卫生院管理对于全面提升患者自我保健意识与家庭护理能力的价值。
二、高血压糖尿病社区卫生管理探索
（一）加强慢性病筛查
为最大限度发挥乡镇卫生院管理服务效用，要加强以高血压与糖尿病等为代表的慢性病筛查，对于乡镇卫生院接诊的患者按照高血压、糖尿病高发人群进行专门筛查，比如年纪过大、有遗传病史等患者做血压与血糖专门筛查，以便及早发现患者并提供相应健康指导，建立患者健康档案并做后续跟踪，发挥乡镇卫生院干预与健康管理的作用。为提升筛查工作效果，要针对区域内人群分布情况提供多种筛查方式，比如组织现场专门筛查与慢性病教育活动、上门筛查、流动筛查点等，结合患者情况做好不同等级档案管理，对病程长、危险性高患者与危险等级低患者采用不同健康管理方案，从而在提升患者服药依从性与疾病知识知晓率的同时实现慢性病的长期、规范化管理，提升血压血糖控制水平，减轻慢性病危害。
（二）规范慢性病管理
要对高血压糖尿病等慢性病乡镇健康资料进行规范化管理，结合患者就诊记录建立真实且准确的医疗档案，并定期对档案进行整理与优化，对于档案不规范与不齐全者及时进行补录，着重对患者联系方式进行登记，并完善纸质档案与电子档案，方便乡镇卫生院卫生管理工作的开展。要重点对辖区内慢性病档案情况进行归类，制定符合患者的健康管理方案，通过提供季度、年度健康检查及时发挥干预举措效果，提升慢性病管理质量与患者生存质量，控制病情进展、降低慢性病危害。
（三）加强乡镇卫生院卫生管理交流
乡镇卫生院慢性病管理工作要经常与周边各卫生服务中心或医疗中心进行交流合作，互相学习工作重点的有益经验，对全乡镇整体管理水平进行提升，以实现卫生管理工作的改进与创新，为患者提供更多帮助。考虑到不同卫生服务机构在慢性病管理工作质量上有一定差异，要重点分析相关影响因素并财务对应举措，从员工激励、职业压力排除、构造良好医疗服务环境、制定多种干预策略等角度强化管理，从而确保慢性病患者整体病情得到有效控制，为乡镇卫生院护理与家庭护理提供强有力支持。
（四）做好乡镇卫生院卫生管理监督与考核
针对乡镇卫生院慢性病管理工作情况，要积极建立并完善相应监督与考核机制，对工作中影响慢性病患者健康的影响因素实施专门干预，做好服药指导与健康指导，并制定相应的监督制度对干预效果进行考核与评价，方便慢性病控制工作的开展，为基层医疗工作绩效考核提供依据。比如对慢性病患者乡镇卫生院档案资料不全、记录不实等情况，可定期组织抽查，并按照季度、年度考核标准对档案管理工作质量进行评估，通过细化考核指标、提升考核影响督促乡镇卫生院工作积极完善医疗档案。对于乡镇卫生院内部卫生管理人员要专门进行职业素质、职业道德、心理压力等考核，结合患者满意度调查情况明晰工作中的存在各类问题，通过各类措施提升卫生服务质量与患者满意度，塑造良好的医疗工作形象，构建高效的乡镇卫生院慢性病健康管理体制，改善工作人员态度、提升积极性。
（五）探索乡镇卫生院家庭医生新应用
要立足于乡镇卫生院慢性病管理优势，构建家庭医生制度进行网格化管理，通过建立家庭医生档案、提供家庭医生服务或者健康干预方案对慢性病高危人群进行精细化管理，通过应用多样化的咨询、服务方式实现患者的高效管理。要探索乡镇卫生院卫生管理与家庭医生管理的联合应用与创新，在工作中真正成为慢性病患者健康的守门人。
三、结束语
综上所述，高血压糖尿病的乡镇卫生院卫生管理效果受多种因素影响，要从多方面入手加强社区慢性病筛查、管理、监督与干预，全面提升慢性病控制效果，为患者带来福音。
参考文献：
680文章编号：1004-7484（2014）-06-3540-01
1资料与方法
1.1一般资料选择社区老年慢性病患者400例，其中男性患者250例，女性患者150例，平均年龄为76.5岁。患有多种慢性病。
1.2方法①家庭护理：家庭护理不仅要对患者进行护理操作，还应该对患者及其家属进行相关知识以及技能的训练，使患者得到较为完善的服务；社区全科医护人员应指导慢病患者及家属树立科学的健康观念，通过家庭关系影响并调整家庭成员的生活方式，采取相应的措施最大限度地减少疾病带来的不良影响，注重对慢病患者可能发生的各种并发症预防。②健康教育和行为干预：社区全科医护人员首先要了解患者对疾病的了解程度以及对疾病的看法，根据具体情况向患者进行相关的介绍，也可以通过定期向患者发放相关资料，组织患者及其家属参加相关健康教育讲座和活动等；在患者对疾病有一定的认识的基础上，积极与家属进行有效的沟通，通过共同制定适宜的治疗和康复计划：包括护理的计划、饮食的调整以及用药的指导等方式进行干预，重点是对其生活行为的干预使患者能够得到全方位的照顾。③心理指导：社区全科医护人员应该定期以诚恳、主动以及热情的态度与患者进行交流，在与老年人进行沟通的过程中了解并掌握患者的心理状态，通过心理疏导帮助其建立起战胜疾病的信心以及勇气，以正确的心态对待疾病，积极主动地建立健康的生活方式，主动配合医生进行治疗和进行康复训练等。
1.3效果评价方法干预前，采用自行设计的调查问卷，进行疾病相关知识、社区家庭护理干预满意度、主动要求健康体检和主观幸福度的调查，共发放问卷400张，回收有效问卷400张。干预一年后再次进行填表调查，由受试者根据近期情况自行填写，回收有效问卷400张。
1.4统计学方法所有数据录入Excel，用SPSS13.0软件行统计学分析。计量资料以χ±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
3讨论
3.1提高了老年慢性病患者的主观幸福度及生存质量本次调查得出通过社区医护人员实施家庭健康行为干预，老年慢性病患者对所患疾病知识了解程度明显增加，慢性病门诊及管理服务满意度明显增加，差异均有统计学意义（P
3.2体现社区全科医护工作的社会价值建立良好和谐的护患关系是社区全科医护工作者开展慢病健康干预的基础，开展多种形式的健康教育对社区全科医护人员提出了更高的要求，社区全科医护人员不仅要具备丰富的生理、心理、专业技能、社会文化等多方面的知识，还要注重自身素养的提高和优良的品质的形成。开展社区老年人慢病管理健康行为干预，使护理人员的理论知识与实践充分结合，能有效调动全科医护人员的工作积极性和提高工作水平，并在更广阔的空间中体现处社区全科医护人员工作的社会价值。
总之，老年慢性病患者与社会脱离，产生孤独、压抑情绪，严重影响了主观幸福感及其生存质量。通过社区全科医护人员从门诊到家庭的全方位健康行为干预，使患者从知、信、行三方面接受健康指导，能够有效延缓和遏制慢病并发症的发生，使病情得到有效地控制，最终提高了老年慢性病患者的主观幸福度及生存质量。
[中图分类号] R179.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）08-0121-04
高血压、糖尿病、慢性支气管炎、慢性心力衰竭等慢性病由于病情复杂、病程长且常反复发作，易使患者产生沮丧、悲伤、抑郁、焦虑等负性心理，严重影响患者的生活质量、疾病的治疗效果及预后[1]，因此，我们不仅要为慢性病患者提供有效的治疗及护理，还要针对慢性病患者的特点，为患者提供系统的健康教育指导，帮助慢性病患者建立健康的生活行为方式，使其积极配合治疗与护理，对促进慢性病的恢复具有重要的意义[2]。健康教育是通过信息传播、认识教育和行为干预等方式帮助群体或个体掌握卫生保健知识和技能，从而树立健康观念，自觉采纳有利于健康的行为和生活方式，消除或减少不健康的行为因素，达到预防疾病、促进健康的目的[3]。我院是一所二级甲等医院，近年来联合社区卫生服务中心对慢性病患者实施健康教育干预措施取得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择2010年1月～2013年1月我院与社区卫生服务中心联合实施健康教育干预措施的慢性病患者50例作为观察组，其中高血压19例，糖尿病11例，脑梗死6例，慢性支气管炎6例，慢性心力衰竭2例、慢性胃炎6例，年龄最小40岁，最大78岁，男30例，女20例；另选择社区卫生服务中心单独实施健康教育干预措施的慢性病患者50例为对照组，其中高血压19例，糖尿病11例，脑梗死6例，慢性支气管炎6例，慢性心力衰竭2例，慢性胃炎6例，年龄最小42岁，最大77岁，男29例，女21例。两组患者的性别、年龄、病史、学历水平等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组入选病例临床资料比较见表1。
1.2方法
观察组：我院每个月进社区卫生服务中心举办健康教育大课堂活动：制定健康教育干预计划，举办慢性病的预防知识健康讲座，开展“健康教育大课堂”活动； 联合社区卫生服务中心，通过入户建档开展慢性病健康教育，为每位病例入户建档，发放慢性病知识宣传折页等，向患者及家属宣传慢性病的防治知识，内容包括：疾病的发病机制、临床表现；常用药物的用法、用量、不良反应及注意事项；心理保健、饮食宜忌、药膳调理、生活起居；常见并发症的表现；何时复查及复诊，为慢性病居民进行疾病防治、卫生保健知识的咨询指导，对慢性病居民的健康资料进行汇总分析。定期开展随访工作，及时记录健康档案，对随访发现的健康问题进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。一般慢性病每年最少免费随访4次，对病情较重者坚持每个月随访1次。
对照组病例由社区卫生服务中心另一批社区医生对慢病患者实施健康教育干预措施，我院未参与，其余方法同观察组。
1.3 健康教育干预效果评价
发放自行设计的调查问卷，每组均发放问卷50份，回收率100%。内容包括：①患者的姓名、年龄、电话、就诊次数、对本病的了解及健康教育内容、健康教育方式。②自我保健及生活习惯，如参加运动的主动性和持久性、吸烟、饮酒、合理饮食等依从性，应用药物治疗依从性（CAPrr）评价标准，4个问题的回答为“否”即为依从性好，4个问题只要有1个及以上回答“是”即为依从性差[4]。③掌握慢病病情现状和预后、治疗方法、用药常识、自我管理及饮食常识、并发症征象的程度，各项20分，满分100分，80分以上为掌握[5]。④于健康教育干预前后应用中文版SF-36调查入选慢病患者的生存质量，内含躯体健康、社会功能、躯体角色功能、躯体疼痛、心理健康、情绪角色功能、精力、总体健康8个维度，分别属于“生理健康”和“精神健康”两大类。每一维度评分0～100分[6]。
1.4 质量控制
调查人员经过严格健康教育知识培训，对每一份问卷同时进行复核，如果有漏项、疑问及时进行询问、纠正等。
1.5 观察指标
①健康教育干预前后慢性病患者对相关知识的掌握率；②健康干预后两组患者服药依从性；③健康教育干预前后两组患者SF-36生存质量各项评分。
1.6 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P
2结果
2.1健康教育干预前后慢性病患者对相关知识的掌握率比较
干预后两组患者对病情现状和预后、治疗方法、饮食知识、用药常识、自我管理常识、并发症征象的掌握率均较干预前明显提高，且干预后观察组患者明显高于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 健康干预后两组患者服药依从性比较
见表3。入选的慢性病患者在健康教育干预前期，观察组2例慢性病患者对于健康教育干预后的4个问题的回答为“否”，对照组3例慢性病患者对于健康教育干预后的4个问题的回答为“否”，两组患者在健康教育干预前期服药依从性比较，差异并不显著（P>0.05）。观察组与社区卫生服务中心联合实施健康教育干预措施6个月后，观察组8例慢性病患者对于健康教育干预后的4个问题的回答为“否”，对照组对其服药依从性调查显示19例慢性病患者对于健康教育干预后的4个问题的回答为“否”，两组患者出院后服药依从率分别为84%、62%，差异具有显著性（P
2.3健康教育干预前后两组患者SF-36生存质量各项评分比较
见表4。两组患者干预后其SF-36各项生存质量评分均较干预前明显改善，且观察组患者干预后包括躯体健康、社会功能、躯体角色功能、躯体疼痛、心理健康、情绪角色功能、精力、总体健康的各项评分均较对照组干预后改善更显著，差异有统计学意义（P
3讨论
近几年来，随着人们生活水平的提高，慢性病的发病率越来越高，不健康的生活方式直接或间接地与高血压、冠心病、肥胖、高血脂病、糖尿病等慢性病发病有关，且慢性病患者疾病的知晓率、治疗率和控制率很低[7]。目前许多慢性病（如高血压、糖尿病）不能根治，临床检查只能发现少数早期患者，通过治疗虽然能缓解其临床症状，但这些慢性病的发生原因还与不良的生活方式、环境因素、遗传、年龄增长等关系密切。慢病病情复杂且形成时间长，预防与控制措施需要坚持不懈，如果没有实施良好的健康教育干预措施，患者很难坚持预防和治疗，从而导致慢性病的发病率、致残率、死亡率高[8]。
随着医学模式的改变，对慢性病患者实施健康教育的重要性越来越受到重视。健康教育是向人们传授保健知识、培养健康行为的一项社会活动，通过对慢性病患者实施健康教育，使慢性病患者有效掌握疾病的各方面知识，积极参与治疗，提高患者自护能力与生活质量，让患者在最大范围内享有健康[9]。
我院联合社区卫生服务中心实施系统的健康教育干预，针对患者的年龄、文化层次及疾病的不同阶段采取与之相应的重点突出的方式，使健康教育达到最佳效果。如与慢性病患者进行交谈和沟通，在生活上给予关心，用和蔼、友善、热情的服务态度使患者树立战胜疾病的信心，在做好生活指导的同时，将健康知识传递给他们，消除消极思想对其心理的影响。慢性病因其病程迁延且反复发作，患者常会产生焦虑和恐惧等负性心理，同时治疗疾病会增加经济负担等问题的出现，对慢性病患者康复具有较大影响[10]。为减轻患者的心理负担，我们在实践中开展心理护理干预，使患者解除心理压力，积极配合治疗，以最短的时间达到最佳效果。根据慢性病的心理特点进行健康教育，指导患者掌握用药的时间、剂量及可能出现的副作用，对患者进行科学的循证指导。每次随访都进行上一次健康教育的效果评价，对存在问题进行指正和帮助，以巩固每一次的健康教育效果，使其能一如既往地保持良好的生活状态[11]。我院还联合社区卫生服务中心定期举办慢性病健康教育讲座，播放健康教育录像，对就诊的慢性病患者进行个体化的健康指导、张贴宣传单、发放健康教育处方等干预措施，使慢性病患者对疾病知识的知晓率和掌握率明显提高。另外，社区卫生服务中心对慢性病的健康教育内容主要包括饮食干预、运功干预、不良嗜好干预、用药干预等。其中饮食干预：指导患者合理饮食、少食多餐、多进食蔬菜、高纤维食物，摄入盐量不得超过6 g/d。运动干预主要有为慢性病患者制定相应的运动计划，如慢跑、晨跑、快步行走、健身操等有氧运动；使慢性病患者改变不健康的生活方式，禁烟限酒、注意休息与睡眠[12]。
根据现代健康教育学理论，良好的知识可以促进正确信念的形成，并能进一步指导形成有利健康的行为[13]。本研究结果显示，通过与社区卫生服务中心联合实施健康教育干预后，观察组50例入选慢性病患者对病情现状和预后、治疗方法、饮食、用药常识、自我管理常识、并发症征象的掌握率分别为94%、92%、96%、90%、96%、82%，均明显高于对照组（P
健康教育的目的是通过对患者心理、生理知识的教育，提高患者对其疾病的认识，并改变其不良行为习惯，使其心理、生理、社会等各方面都达到健康状态。因此健康教育的内容包括人生命过程中生理、心理、社会的所有活动[15]。本研究结果显示，两组患者干预后其SF-36各项生存质量评分均较干预前明显改善，且观察组患者干预后的躯体健康、社会功能、躯体角色功能、躯体疼痛、心理健康、情绪角色功能、精力、总体健康评分均较对照组干预后改善更显著（P
综上，我院联合社区卫生服务中心积极开展的慢病健康教育使患者对相关知识的掌握率明显提高，同时也提高了患者服药依从性，明显改善了患者的生存质量。但健康教育的内容和形式要多样化、个性化，因人而异，才能改变慢性病患者不良的健康观念，提高患者的生存质量，达到促进疾病恢复的目的。
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