时间：2023-11-24 10:32:40
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇循证医学的意义范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.313文章编号:1006-1959(2010)-09-2556-02
随着临床流行病学、医学统计学、计算机网络等科学技术的快速发展,现代医学模式正逐步从经验医学向循证医学转化。目前循证医学的具体概念已成为医学界的主流思潮,它的开展将对临床医学的发展起到不可估量的促进作用。而我国循证医学的研究成果,已成为国家卫生决策的参考依据,影响着国家的医疗实践,卫生决策等医疗卫生事业的发展。
1.循证医学概念
循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM)是证据医学,是在个人经验基础上,借助科学依据做出医疗决策、处置患者的过程。换言之,循证医学就是“遵循证据的医学”,它要求临床工作者必须清楚各种诊疗手段是否有证据以及证据的力度如何,它是循证医学的精髓所在。其核心思想是“在临床实践过程中,对病患的诊断和治疗方案的确定都尽可能地以客观的科学结果为依据。”[1]
循证医学是21世纪新的临床医学模式,循证医学目前在国内还没有系统的参考资料和数据。但由于计算机信息技术普及及迅速发展,这一问题得以缓解,不少网络数据库都提供了循证医学资源检索,医学专业技术人员可通过网络检索和获取较为全面的循证医学信息。循证医学的网络资源包括了:循证医学的系统评价数据库、循证医学相关的搜索引擎、循证医学电子期刊、临床实践指南资源等等。[2]为促进我国循证医学知识普及,使得卫生决策更多地利用循证医学的研究成果,使得更多临床医务工作者参与循证医学,提高临床诊断和治疗的质量。本文将给大家介绍具体的循证医学相关的网络资源。临床医务工作者可充分利用这些涉及范围广、更新快的循证医学网络信息。
2.循证医学网络数据库
2.1循证医学图书馆(Cochrane Library,CL)(省略):循证医学图书馆,由
Cochrane协作网创建,它是获取循证医学资源的重要数据库,这数据库被公认为是实践循证医学的最好临床证据来源。而Cochrane协作网是近10年来最有影响的国际学术组织之一,目的通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价来提高医疗保健干预措施的效率,已广泛用于临床实践指南的制定和政府的卫生决策等。
Cl是光盘或者网络形式的电子刊物,是Cochrane协作网的主要产品;循证医学图书馆主要包括以下几个数据库:[3]
2.1.1Cochrane系统评价资料库(CDSR):收集各Cochrane系统评价组制作的系统评价,包括全文和研究方案;以及为保证Cochrane系统评价质量的在线和邮件反馈系统。此库提供分类浏览和关键词检索两种检索方式。
2.1.2疗效评价文摘库(DARE):是经过严格审核的系统评价摘要数据库。它由英国国家卫生服务部评价和传播中心等提供高质量的系统评价摘要;它只收集了评论性摘要、题目及出处,不收集全文。特点是收集的系统评价包括了作者对系统评价质量的评价。
2.1.3临床试验对照数据库(CENTRAL):该库资料来源于各CSR小组和其他组织的专业临床试验资料库以及从Medline、EMBASE上检索出的临床试验报告。它收录了全世界Cochrane协作网成员从相关医学杂志、重要会议论文和各种数据库收集到的临床试验报告。内容有文献标题、摘要和出版来源,没有全文。
2.1.4Cochrane方法学评价库:该库汇集书目信息,帮助初学者查找资料,为正在进行系统评价人员提供新信息。2.1.5卫生技术评价数据库:该库收录全球健康技术管理评价信息,目的改进医疗保健质量,降低医疗成本。该库需注册才能使用。
2.1.6NHS国家卫生服务部经济学评价数据库:此库收录了卫生系统经济评估相关的文献摘要,内容包括治疗效果和成本、治疗方式等,此库数据可协助决策人做决策,需注册方可用。
2.2中国循证医学中心数据库(省略):该库由中国循证医学中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验数据2万余条,目前该数据库正在建设中。
2.3MD Consult(中文网址:省略):MD Consult数据库被业界专家誉为最新的循证医学数据库。MD Consult数据库把当今世界上领先的医学信息资源整合到一个网上服务系统之中,帮助医生更好地解决临床医学工作中遇到的各种问题并协助他们做出更好的治疗。可以为临床医生在工作实践中提供全面、权威、即时更新的参考指南,使他们始终处于医学领域的最前沿。MD Consult是医学工作者网上临床医学信息服务的最佳选择,MD Consult引用资料包括:近30个北美临床医疗机构的最新权威资讯;49部着名医学参考书;通过MEDLINE连结70种全文医学期刊/临床杂志、1,000种临床实用指南、超过22,000条药物信息、最新医学消息等。
2.4临床实践指南资源:
2.4.1美国国家指南交换中心(NGC,guideline.gov/):NGC是一个循证临床实践指南数据库,由AHRQ(美国卫生健康研究与质量机构)、AMA(美国医学会)和AAHP(美国卫生健康计划协会)联合制作。NGC提供主题检索、分类浏览和指南比较,检索者可根据个人需要选择相应的检索方式。
2.4.2实践指南国际网络(省略):该实践指南网络由德国Enigma公司建立,此网络提供全球范围内最新的信息。
2.4.3新西兰临床实践指南(省略.nz):1996年,新西兰国家卫生委员会创建该指南,此数据库详细介绍指南的建立和评价,以及精选循证医学教育的各种网络数据库、软件和信息资源。
3.搜索引擎--Sumsearch网站(sumsearch.uthscsa.edu/)
Sumsearch是整合性搜索循证医学资源的搜索引擎,使用这一搜索引擎,临床医生可快速检索获取所需要的临床证据,这给予医务工作者临床实践很大的帮助。它是由德克萨斯大学卫生科学中心研制的,可以同时检索MEDLINE、NGC、CDSR摘要、AHRQ等多个数据库,并且可对疾病由发病原因到预后整个过程某一环节(如疾病的诊断、治疗等)进行有针对性的检索。Sumsearch网站支持AND、OR、NOT等布尔逻辑运算符检索;支持(*和?)的模糊检索。[4]
4.电子期刊
循证医学电子期刊的出版以及相关网站的建立,使得医务工作者能简单、快捷、方便地查询循证医学信息。
4.1Bandolier(jr2.ox.ac.uk/bandolier/):Bandolier是1994年由英国牛津大学创刊,1995年有网络版Bandolier,每月一期,Bandolier提供免费全文。Bandolier可提供有关疾病,特别治疗方面的科学依据给医学专业技术人员或患者。
4.2ACP Journal Club (省略/):ACP期刊俱乐部是1991年创办,双月刊,可免费获取全文。它定期筛选临床方面的主要期刊,按循证医学文献要求查找出最佳的文章,逐一撰写摘要并摘录重要的临床实践证据,并对这些文献的临床应用价值进行评论。
4.3EBM Online (ebm.省略/current.dtl):EBM Online是网络版的Evidence2Based Medicine期刊,可查到2000年以来的各期杂志的相关内容,是双月刊。这一电子期刊可帮助临床医生及时快速查询病因、诊断、治疗、预后的重要进展。读者可以按主题分类进行浏览,可免费获取全文。
4.4中国循证医学杂志(省略.cn):中国循证医学杂志是中国循证医学中心与四川大学承办的学术性刊物,是国内最早的有关循证医学的刊物。内容包括循证医学、临床流行病学、卫生技术评估的基础知识及相关组织机构的介绍、循证医学在医疗卫生实践和卫生决策中的应用,循证医学、临床流行病学和卫生技术评估的方法学研究,卫生技术评估和卫生改革,循证医学术语集、循证医学会讯及消息等等。
4.5《循证医学》杂志(省略):《循证医学》杂志是由广东省循证医学科研中心、广东省人民医院和中山大学附属第三医院主办。这期刊立足于临床医学,以医疗、科教等医药专业技术人员为对读者对象,介绍循证医学的理论、方法及相关知识等,是国内外公开发行的医学学术期刊。主要栏目有循证评价、循证医学理论方法研究、循证医学在线等。
5.结语
循证医学是一种先进、科学、安全、有效的医学模式,它在发达国家的普及程度远远高于发展中国家。学习和借鉴EMB在国外的成功经验有利于拓展循证医学在发展中国家应用范围和深度,更有利于提高发展中国家医疗卫生水平。开展循证医学教育和普及推广Cochrane Libray的使用,对提高我国临床研究的质量,提供更多高质量的证据具有重要的意义。随着EBM渐渐成为医学主潮流,更多医务人员积极进行循证医学实践,使用网络循证医学资源,将成为提高人民健康水平的强有力的工具。以上提供的循证医学网络资源,希望对医疗卫生工作者检索循证医学信息有所帮助。
参考文献
[1]张鸣明,李幼平.循证医学的起源和基本概念.辽宁医学杂志,2001,15(5):225-227.
[2]吴娴波.因特网循证医学信息资源的分布与检索.医学信息学,2005,18(10):1293.
关键词：
临床医学；预防医学；循证医学；实验课程
0引言
临床医学作为一个应用学科，对学生要求很高,不仅需要掌握“医学基础”、临床各科以及“医学辅助诊断”的课程，还需要掌握“预防医学”的课程，包括“医学统计学”“临床流行病学”“营养与食品卫生”“环境卫生”和“职业卫生”等课程。预防医学的课程旨在培养临床医学专业学生树立疾病三级预防观念，且医学统计学和流行病学方面的知识为学生们在大学和以后工作中从事科研设计和数据分析打下了坚实的理论基础。然而与这些预防医学课程配套的实验课也非常重要，实验教学不仅可以培养学生理论联系实践的能力，还可以提高学生实践、动手和创新能力。传统的实验教学模式及实验课程体系存在把重点放在具体实验操作步骤和结果的获得上，而忽视了实验结果的总结和利用，不利于培养学生发现问题、解决问题和探索研究问题的能力，会导致学生今后学习、工作积极性差［1-2］。循证医学作为一门新兴的学科，是一门遵循科学证据的医学，通过总结他人的成果，发现问题，同时也为制订科学的预防对策和措施提供依据，从而达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学的形成和发展对临床医学学生通过预防医学实验课程的学习，开展科学研究以及数据处理产生了十分重大的影响［3］。
1循证医学教学模式在“医学统计学实验”课程中的应用
在以往的“医学统计学实验”课中，教师都是重理论轻实践，找一些课后习题让学生计算，巩固理论知识。学生按照教师规定好的实验步骤，计算好数据，不关心自己做的结果有何意义，更没有运用循证医学的思维去总结数据、发现问题。这样的大学生缺乏总结能力，做事只看结果，对结果怎样，以后需要如何改进并不清楚。临床医学系学生最终要走向临床工作岗位，会遇到很多病人，而这些病人中有很多症状相似，重复看病，不会总结数据，不仅费时费力，而且会增加医生的负担，浪费医疗资源。国内外医学上很多著名的发现，都是基于医院的医生会总结，总结后再加工。医学上前人实践累积的数据和经验很重要，因此重复记忆是必需的，但是一味强调死记硬背，照本宣科的缺陷也显而易见。要学会适时总结，及时发现不足，进行自身改进。“医学统计学实验”课就是教大家如何收集、整理和分析数据。应用循证医学可以将数据进行再加工，从中及时总结。发现问题，培养学生用循证医学的方法看问题。循证医学的统计软件REVIEWMANAGER也应该在“医学统计学实验”课程中进行介绍，让学生懂得如何进行循证医学分析，使方法学和实际运用相结合。
2循证医学教学模式在“临床流行病学实验”课程中的应用
在临床流行病的实验课上存在着给学生讲解一个案例，让学生计算相关的指标，掌握一些指标的计算方法。至于为什么要按照这样的实验方案进行实验、利用所得的实验数据怎样系统的论证相关专业理论知识等问题，很多大学生都缺乏思考。因此，大学生的创造能力和潜在的自学能力得不到充分的发挥，从而影响其学习兴趣。尤其是循证医学的思想并没有融会贯通到各种流行病学方法中，造成学生看问题单一片面，不会总结，无法通过已有的证据总结新的问题。但是，随着科技的发展，当某一项结果用各种流行病学方法得出很多的结果，那么就提出了新的问题，如：同一个因素与疾病的关系；采用的流行病学方法不同，为何结果不同；这些方法间有何差异；在临床工作中到底如何取舍这些结果。传统的医学模式由于缺乏总结这些结果，比较这些结果的差异性，不能科学合理地解答这些结果是否适用当前的病人，教师只能根据经验和书本来讲授，其结论往往缺乏科学性。
3循证医学教学模式在“营养与食品卫生实验”课程中的应用
“营养与食品卫生学”的实验课程目标是要求学生掌握基本的实验操作技能，能根据我国居民的膳食结构、生产、生活实践，利用掌握的知识来进行指导合理营养，预防营养相关疾病，并且保证食品的卫生安全。然而，在目前的实验课中存在简单教学生配餐的原理和食品中有害物质的检测，基本不让学生发问。这样学生只会被动接受，但是营养和食品问题是存在争议的，标准也是时刻在改变的，应该用循证医学的观点看问题，及时总结更新自己知识。循证营养被定义为：“系统收集来的现有最佳证据，在制定营养政策和营养实践中的应用”。循证营养的重要意义在于为其提供了一个客观的框架，在这一框架下，所有可获得的证据都被收集和评价，从而帮助制定营养政策与建议，并且有可能为那些存在争议的营养问题提供决定性的证据。在“营养和食品卫生学”的实验课上，食谱编制和各类食物卫生检测是重点实验课内容，但是既往的食谱编制是否正确，是否需要调整，有没有证据去证明确实需要改进。如：三鹿奶粉事件以及阜阳奶粉事件对于奶制品卫生问题的检测，现有的三聚氰胺检测的证据到底准确性如何？奶企业是否已经不添加三聚氰胺，而去添加目前人们忽略的二聚氰胺。由于方法的缺陷，检测不出，及时总结可以发现目前检测方法的不足，并为新的检测方法提供依据。将循证医学应用到“营养与食品卫生学”的实验课上，可以让临床专业的学生树立起时刻更新知识理念，改进一成不变的思想。
4循证医学教学模式在“环境卫生实验”课程中的应用
现有的“环境卫生学实验”课程内容在设置过程中，很多实验都是一些在实验室内进行的模拟实验、验证分析或形成物质检测等；对实际存在的现场实验内容设置很少，这就造成了大学生在实验检测对象现场的环境基本资料等方面的获取能力培养受限［4-5］。在以往的“预防医学实验”教学过程中，教学内容主要以单一性、验证性实验为主，导致学生所学的实验内容与毕业后所从事的实际工作脱节，实验操作技能训练与实际工作联系不够，造成临床专业学生对环境卫生学实验课极不重视。循证医学在“预防医学实验”课中的运用就能解决这个问题。在环境卫生学实验课大气采样过程中，可以让学生去不同地点采样，将每个地点采样的结果作为一个证据，收集整理证据，最后总结比较不同地点空气污染状况的差别，发现问题，为具有争议的相关问题提供依据。例如在“水中溶解氧的测定”和“漂白粉中有效氯含量、水中余氯量和需氯量的测定”两个实验中都用到了碘量法，滴定操作是否正确直接影响结果的准确性，二者使用碘量法差别在哪里，作用是什么？让学生总结发问，才可以让学生更好地进步，提高学生的分析能力和应对复杂多样的公共卫生事件的能力，有效地促进了“预防医学实验”教学效果，提高了学生的学习针对性、实效性。
5循证医学教学模式在“职业卫生实验”课程中的应用
职业卫生和职业医学的研究对象，非常明显地区别于其他医学专业。其主要以职业人群及其作业环境为研究对象。在以往的“职业卫生”和“职业医学实验”教学中，重结果、重演示，轻设计、轻培养，仅仅在实验室内对传统检测项且按已有的方法开展验证性实验，得到预想的实验数据，无法真正发挥学生的主动性、创造性。这种教学方法越来越满足不了职业卫生和职业医学专业的发展要求。如：开展劳动现场空气质量检测、按国际标准进行气象条件测定、大气中SO2浓度测定、空气中铅浓度测定、空气中粉尘浓度测定、粉尘分散度测定等项目，并且强调一定要走出校门，选择合适的现场，对生产过程中存在的化学性、物理性及生物性有害因素，劳动过程中存在的职业紧张因素及工效学因素，生产环境中存在的有害因素等，开展实验。运用循证医学的观点就可以很好让临床专业学生去发现和收集很多职业卫生和职业医学实验课上的数据与其他数据的区别，分析整合这些数据发现相同厂房可能由于暴露地点不一样，不同地区职业有害因素的差别，从而更好地发现问题，解决问题。循证医学的方法在“临床专业预防医学实验”课程的各个部分都可以很好的应用。通过循证医学思想在学生中的广泛普及，学生可以掌握提出需要解决的临床问题、寻找科研证据、解决问题和进行证据评价的必要技能学生不仅掌握了学习内容，又增强了自主学习能力。在学习的过程中，循证医学的理念真正得到了灌输，并且能够将循证医学的理念应用于解决临床问题，有利于学生独立思考问题，理论联系实际灵活运用知识［6］。
参考文献：
［1］殷朝阳，钟才高，易露芮.预防医学教育存在的问题及对策探讨［J］.湖南医科大学学报（社会科学版），2007（2）：229-230．
［2］韩知峡，甘仲霖，熊炜，等.临床专业预防医学教学改革探讨［J］.现代预防医学杂志，2009（10）：1868-1872．
［3］李幼平.循证医学［M］.2版.北京：高等教育出版社，2009．
［4］李万伟，李晓红，贺圣文，等．《环境卫生学》课堂教学内容改革的探索［J］.教育教学论坛，2014（45）：120-123．
同时在市场经济的冲击下，很多的医务工作者因为商业利益的诱惑作出违背职业道德的事情，在对患者进行治疗时存在着随意的行为，严重的不负责，在医疗保健资源的利用上，出现了利用不足、滥用、误用等现象，使卫生资源上供给和需求之间的矛盾逐渐的扩大化，怎么样才能既使医疗质量得以提高，又使医疗质量得以保证，使临床医学更合理化、科学化的发展，使有效的资源得以充分的利用。随着医学的不断发展，医疗卫生费用逐渐的上涨，我们该如何控制上涨的速度是现在面对的一大问题。在这样的情况下，我们应严格的评价医疗效益和医疗价格，对那些验证不合格的医疗设施以及没有验证的医疗设施予以限制以及淘汰，与此同时对医务人员良好、科学的医疗实践予以相对的培养，这是现在临床医学面对问题的最好解决措施。
二、在临床医学教育中引入循证医学思想
1．循证医学在临床医学教育中的意义。循证医学是一种新的思维方法，它不仅仅为临床的实践与临床的研究提供了科学的方法论，也为教学的实践提供新的方法与理念。循证思想促进了医学教育方式和临床医学教育观念的转变。对于老师而言，能够快速的为学生解决困难，传授相应的知识；使老师的基础技能、基础知识以及老师的专业基础理论都予以相对的提高；让老师们对自己所教学的学科以及这门学科的前沿信息、发展趋势、予以更详细的了解；使教学的知识结构予以了优化，也使教学的质量予以了相对的提高。对于学生而言，学生可以在图书馆或网上寻找科学的资料以及文献来对自己所遇到的问题予以解决，在遇到问题时不仅仅是只有请教老师这一种方法，让学生在主动的状态上予以学习，调动学生学习的积极性，也加快了学生学习知识的速度，让学生了解的知识面更加的宽广。
2．转变传统的临床教育观念。系统评价是论证强度最高的证据。它是在世界的范围中所筛选出来的，能为以后医学生的实习以及临床予以最好的帮助。循证医学在临床的教育中这几个观念应予以更新：第一、在原来的传统教学中，对学生传播的都是临床的知识，而现在，把这种传播方式转变为教学学习。第二、从原来的死学转为现在的活学。第三、在原来的教学中，学生都是被动的接受老师所传授的知识，而现在转变为学生自己主动去学习。第四、在原来的教学中，学生学习的知识都是短期的，属于短期充电，而现在进行的终身教育，就是让学生一直进行知识的积累，扩展学生的知识面。终身教育的教育制度，使学生的自主学习能力得以提高，使学生的潜在特长得以挖掘，并让学生的良好品质予以形成，促进了学生的全面发展。
3．在临床中对循证医学思想予以实践。现如今，很多国家对医学教学的课程都进行改变，对自我教育式循证医学课程予以强调，若要想成为一名终身的自我教育者，就必须对以下几个步骤予以明确的了解。
3．1详细具体的了解患者的病史、体形特征以及各种辅助检查，之后对患者的病情进行诊断，并对患者进行治疗时和治疗后可能会出现的问题予以及时的提出。
【关键词】循证医学；骨科；教学；临床；应用
循证医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新学科。它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。它以翔实的临床科学研究资料为最佳的临床依据，从而负责、明确、明智地利用现有最好证据来决定每个患者的治疗[1]。目前循证医学在我国临床领域中广泛兴起，它在骨科领域的应用也随着骨科的发展有着广阔的发展空间[2]。
1、循证医学应用于骨科医学的背景
循证医学的物理结构是Cochrane协作网，协作网是一个国际性、非赢利的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率帮助人们制定遵循证据的医疗决策；为循证医学提供研究依据，使循证医学变成现实[3]。
循证医学以解决临床问题为出发点、寻找并评价所有的临床证据、综合分析得出结果以指导疾病的诊断、治疗和预后，从而使临床医疗决策更加科学化。牛津大学骨科专家提出了典型的循证医学模式的4个步骤，包括：a、根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题；b、检索含有相关临床资料的文献；c、准确评价证据的合理性和实用性；d、将有用的成果应用于临床实践。
2、循证医学应用于骨科临床实践的应用
循证医学应用于骨科学的目的是为了解决骨科医疗实践中的难题，从而促进骨科学的发展。大致归纳为以下几个方面：a、弄清疾病的病因及发病的危险因素；b、提高疾病早期的正确诊断率；c、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、实用的治疗措施，同时指导合理用药，避免药物的不良反应；d、充分利用对病人预后有利的因素， 改善患者预后和提高生存质量；e、 应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化[4]。
3、在骨科临床教学中的作用
在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查寻证据分级评价证据筛选证据应用证据。首先根据一个病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查找和回顾问题的历史记录，综合教科书和文献得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级， 分析结论的可靠性和参考价值，建议采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。在资料收集过程中，可以发现对某一问题的不同看法，从而使学生认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，培养创新性思维和工作能力。在骨科临床教学中，与其他学科一样，新知识新技术是医学生和年轻医生十分关心的内容，但是如何学习和掌握新知识新技术成为教和学面临的突出问题[5]。
循证医学的出现推动了医学的科学化进程，为现代医学教育提供了一种新的教学模式。在骨科临床教学中应该引入循证医学，使医学生和年轻医生认识经验医学的缺点和循证医学的价值，通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学和工作，才能帮助学生不断发现新问题，为培养科学严谨的工作态度和创新性能力奠定基础。
4、循证医学在骨科临床实践的应用
循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，包括外科、儿科、妇产科、临床护理等，同样的，循证医学也应用于骨科临床实践。为更好地指导骨关节疾患临床康复干预方法的选择，美国物理治疗学会会组建了“费城专门小组”对下背痛、膝痛、颈痛和肩痛等常见骨关节疼痛性疾患的康复干预方法进行了专门的循证医学研究，以建立循证医学临床实践指南。其间，无论是研究方法、还是研究结果，均对国内相关医务工作者有所借鉴和提高。有研究发现，骨科康复医学与循证医学相结合，有助于骨科康复的决策指南，有助于指导骨科康复临床，有助于指导骨科康复科学研究，有助于骨科康复医学教育。有学者还对类风湿性关节炎的康复用药进行循证医学综述，并根据循证医学的相关思路，提出了临床用药方案，对于骨科康复的临床治疗有一定的指导作用。
英国使用Cochrane评价制定骨质疏松处理方法的国家指南。在荷兰，Cochrane协作网已协助制定了有关处理踝关节扭伤的多学科指南。因此骨科康复应以Cochrane协作网为依据，建立有关骨折术后康复、退行性骨关节病康复、运动创伤康复等一系列临床行之有效的骨科康复决策。循证医学对骨科康复临床具有十分重要的现实指导意义。全髋关节置换术是一个高成本效益手术，但全国各地术后后果差别各异，有关病人是否适于接受全髋关节置换术的标准、手术方法、何种价格的髋关节假肢、术后康复训练方法、购买者和供应商应该促进哪些术后长期随访表现最佳的假肢的应用等问题国内学者各说不一。如果我们依据循证医学的原理，整理、收集全世界有关临床研究，那么这些问题就迎刃而解了。我们应把循证医学作为指导骨科临床与康复科研究中有关正确选题、确定正确研究方法、评估方式的重要依据[6]。
5、小结
循证医学的兴起预示着临床医学发展到了一个新的历史时期。在循证医学这一新的医学模式提出以后，我国骨科同仁应遵循循证医学的思维方法，搜集、整理证据，并进行系统评价，调整临床诊疗原则以指导临床实践。循证医学在中国发展的短短10多年就显示出其强大的生命力，它的出现为临床的研究和实践提供了更广阔的视野。循证医学是临床医学发展的必然趋势，其在骨科临床的应用同样具有广阔的发展空间，前景良好。
循证医学强调以现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。最好的研究依据不单指已获得的研究结果，而且亦应包括如何利用新技术、新方法、新概念来研究更有价值的依据。这就要求我们必须随时掌握骨科康复最新研究动态，开展新的有意义的研究工作，也是对循证医学的不断补充和完善。
参考文献
[1]李中万， 庄 洪， 徐友兰. 循证护理在骨科临床中的应用[J] . 实用骨科杂志， 2002， 8（5）： 364.
[2]郑漫艳. 循证护理临床带教中的应用[ J]. 护理研究， 2004， 18（11B）： 2059- 2060.
[3]Retsas A. Barriers to using research evidence in nursing practice[J]. J Adv nut s， 2000， 31（3）： 599- 606.
我国已经进入老龄化社会，是世界上老龄化速度较快的国家之一。预测到2050年中国老年人口将达到4.37亿，占全球老年人口的20%。将成为世界上老龄化最快、老龄人口最多的国家[1]。老年医学是研究人类寿命、衰老，探寻延缓衰老与关注老年性疾病的防治与老年人群卫生保健，提高老年人身心健康的综合性学科[2]。随着时展，老年医学教学不仅需要具备精湛的专业技术、出色的教学能力，同时也需要具备循证医学教学思维。循证医学是在上个世纪90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在临床实践中发现问题，明智、准确、慎重的寻找现有的最好证据，结合临床医生专业技能与经验，充分考虑患者意愿与价值，正确应用研究结果指导临床，提供疾病的诊疗和预防方案[3]。
1循证医学与老年医学发展密切相关
循证医学是有别于传统临床医学的以临床医生对患者的个人诊疗意见为主的模式，循证医学强调的是新的临床诊疗决策模式，其更加注重对一个临床问题的最佳研究证据总结，可以是临床随机对照试验、双盲\单盲试验、交叉对照试验、队列研究等等，结合临床试验结果，审慎的制定临床决策。传统医学是经验教学，对疾病理论知识掌握理解来诊治病患，通过教师课堂授课，学生课堂学习与考试，经典教材阅读与掌握，来学习临床医学。而循证医学更加强调医疗决策的主体应该建立在大量的临床数据、科学的研究证据之上，可以是横断面调查研究数据，可以是随机对照试验数据，也可以是回顾性研究等等的数据，总之是有据可查，有据可循，以科学的视角评价临床数据从而得出的临床决策结论[4]。随着时代的发展，科技的进步，信息时代的来临，大数据、远程医疗、云计算等等都为循证医学储备大量的数据基础，为科学的阐明问题提供可能。老年医学是研究人类寿命、衰老，探寻延缓衰老与关注老年性疾病的防治与老年人群卫生保健，提高老年人身心健康的综合性学科。老年医学强调把患者作为一个整体进行综合评估，制定个体化治疗方案，以患者为中心的全人管理模式，最大程度地维持和恢复老年患者的功能状态，提高患者生活质量。近年来，老年医学的发展得益于循证医学的大力发展。为老年医学的发展、提高、推广提供科学保障[5-6]。
2循证医学教学思维应用于老年医学教学中的方式
2.1教师的循证医学教学思维的建立
循证医学教学思维应用于老年医学，首先是要在教学环节中的教师群体中得到重视与推广。通过循证医学科研培训、专业知识学习、授课经验交流，让广大授课教师具有雄厚的循证医学理论知识与实践经验，才能在教学中游刃有余的应用循证医学教学思维授课，传道授业解惑。为提高学生学习老年医学教学效果提供可能。教师的循证医学教学思维与专业水平及授课技巧是决定学生学习效果的主要因素。因此教师的循证医学教学思维建立至关重要。教师的循证医学教学思维的建立已经有研究及文献报道，建议从确定临床实践问题，检索文献，评价文献，应用最佳证据，检验临床决策五步执行，并取得了一定的成果，这为探索提高教师循证医学教学思维提供了有益的思路[7]。
2.2学生的循证医学学习方式建立
对学生循证医学学习方式进行培养建立是另一个重要的环节，学生是教学过程中的主体，直接决定教学效果的成败，教学的好坏，以后的发展方向，都直接或间接与学生的循证医学学习方式建立相关。教学相长，学生的循证医学学习方式建立可以让学生更多的参与，可考虑先采用试点工作，或讨论式授课，让学生先储备掌握必备的循证医学基本概念，了解循证医学在临床实践中的基本步骤[8]，激发学生学习兴趣，培养学生学习的积极主动性，深化培养科研兴趣，建立敏锐的洞察力，观察力，发现临床问题，解决问题入手，加强循证医学思维训练，提高自学能力，具有一定的知识储备，寻找研究热点，学术前沿，能更好的、更快的发现问题，解决问题，尽快的进入临床工作，更好的把握临床思维，是与临床工作相辅相成的进展[9]。
2.3循证医学教学思维在教育管理体系中的建立
循证医学的教学思维应用于老年医学的教育教学中，还需要一个重要环节，就是教育管理体系的建立，教育管理体系是教学环节中的承载者，有着为教学活动助力的作用，需要教学教育工作者、管理者共同协同努力将整个教育体系规范完善，若想将循证医学教学思维应用于老年医学教学中，这一环节必不可少，需要大家为之努力，规范循证医学教学思维应用于老年医学的具体工作流程与规范，如授课教师需懂得文献检索，循证医学基本理论，并将其与教学重点结合，启发、引导学生，具体工作的时间、地点、教学效果评估方法等。学生的循证医学学习方式建立，需要明确考核方式、方法，评价结果的用途等。这些有助于更好的将循证医学教学思维应用于老年医学教学体系中。
3小结
循证医学教学思维在老年医学教学中的应用，适合老年医学的教学特点，符合当前医疗技术发展的现状，能够更有力的培养医学生学习老年医学，掌握老年医学学科前沿，为培养优秀的老年医学人才提供有力的保障。可通过教师循证医学教学思维的建立、学生循证医学学习方式的建立、循证医学教学思维在教育管理体系中的建立3个方面努力，将循证医学教学思维真正应用于老年医学教学中，为培养思维敏捷、与时俱进的优秀医学人才具有重要的现实意义。
参考文献
[1]WorldHealthOrganization.Goodhealthaddslifetoyears:GlobalbriefforWorldHealthDay2012[J].GenevaWorldHealthOrganization，2012，April：1.
[2]RajahMN，BastianettoS，Bromley-BritsK，etal.Biologicalchangesassociatedwithhealthyversuspathologicalaging:Asymposiumreview[J].AqeinqResRev，2009，8（2）:140-146.
[3]夏晓东，章义利，徐永安，等.呼吸内科临床教学中循证医学教育模式的运用[J].继续医学教育，2011，25（1）：40-42．
[4]冯艳铭，夏晓燕，王公平.循证医学模式在临床教学中的探索[J].继续医学教育，2011，25（2）：51-53.
[5]彭晓霞.循证医学的实践模式与学习资源[J].中华全科医师杂志，2012，11（7）：477-479.
[6]卡比努尔，周晓辉，帕力达.循证医学在老年医学教学中的应用[J].科学时代，2012（6）:128-129.
[7]姚阳，周传伟.循证医学在老年医学和康复医学临床教学实践中的应用初探[J].泰州职业技术学院学报，2008，8（6）：124-126.
提升医学教学质量，摒弃传统方式中一些错误的方式，将使诊治水平获得提升。众所周知，当引用没有被证实的研究结果，有可能导致误诊误治，阻碍已被证实的治疗方法的推广。循证医学观念被提出来之后，需要重视临床教学，重视证据的收集。因此，要求医护人员需在制定医疗方案基础上，认真、仔细，保障决策的正确性。在进行教学过程中，帮助学生提升技能水平，从而实现共赢。我国传统医学过分依赖自我经验，这容易导致诊治过程中出现问题。在以往失败的案例中，要吸收教训，完善自我，不断推动科学快速发展。这个过程虽然是漫长的，但是却是肝胆医学的发展方向。可以通过在教学中，充分准确的运用循证医学方法，建立小组，针对不同临床问题进行分析，查找证据，这样能保障肝胆外科朝着正确的方向发展。当肝胆医学引入了循证医学之后，就能培养学生良好的学习氛围，为肝胆学科奠定人才基础。
2探析循证医学与肝胆外科学
传统肝胆外科的教学模式多采用灌输式的教学方法，将个人经验、教材内容、专业技能基于授课形式将其转播出去。它的目的是实现知识传输、经验、技能传授。现代医学发展速度非常快，CT、MRI、PET-CT的更新日新月异。新的治理方式不断涌现，新的外科技术被大量应用于诊治中，这有助于患者的健康。然而，技术的使用带来了诸多不确定性，将会使得肝胆外科诊治过程中存在很多临床问题。举几个例子：大肝癌是否可以使用肝移植进行治疗？分子靶向治疗药物的适用人群是哪些？直径大于5cm的肝血管瘤一定要切除吗？等。我国的肝胆外科学水平与国际水平之间仍存在一定的距离，面对这些错综复杂的新问题，我们不能完全依赖个人经验和书本知识，而应该鼓励中青年医师走出去，拿进来，将国外先进的理念，按照循证医学的原则进行检验。对于证实可靠、有效、易行的诊治方式要通过传帮带开展起来，这是应该是我国肝胆医学发展的新趋势。
3循证医学在肝胆外科学教学中的实践
3.1提出问题
在临床实践中要多加观察，观察周边的同事对患者处理过程，明确最终的处理结果。自己多思考，及时发现问题。根据问题展开研究，在一个中心点上做好研究发散。在这个环节中，需要具备两个前提条件。一是要求学生大量阅读肝胆外科相关书籍，分析专业文献，了解该行业有竞争的焦点问题。二是需要教师、教授一同努力，积极引导学生，帮助学习能力差的学生。学生从学校里毕业，自身积累的经验比较少，不会有太多专业性强的知识。
3.2寻找最佳依据
计算机和网络技术高速发展，方便了人们的生活和工作，使得“证据为基础的医学”变得相对简单。众所周知，循证医学的关键在于寻找有效的依据，探究医学手术步骤。而这些探究的总结，最后形成价值医学文献。文献资源主要包含提出研究问题、观察性研究、临床性总结以及前瞻性分析等等。医学研究活动，依赖文献，对文献的检索能够获得最佳的研究成果。虽然文献的内容和结论可能不一致，判断的准确性也很难把握，但是可以作为参考依据。进行可信度判断时，注意倚重“荟萃”和“随机临床试验”分析的结果，因为它们代表了最高等级的循证医学依据，有着重要意义。
3.3评价
根据最新的研究依据指导临床实践，并及时分析实践的结果。分析中会发现自己的结果和别人的研究结果比较差异性不大，则需要进一步做好论证巩固和后续推广。如果发现结果不一致，需进一步查找原因，找到自身的错误或者别人的观点。在肝胆外科中，有很多的问题还需要进一步深究，本文将基于实例介绍循证医学在该学科教学中的应用。原发性的肝癌首选治疗方法是肝切除术。然而在临床实践中发现，大肝癌行肝切除术后易于复发。大肝癌患者，手术前需进行肝动脉造影，经常会发现大肝癌肝内微小病灶。因此，有学者认为，大肝癌肝切除前应常规进行术前经肝动脉化疗栓塞（TACE），然后再行肝切除术治疗，这能在一定程度上保障患者手术效果，以便提升患者手术成功率。那么，对于可切除的大肝癌时究竟是直接切除还是行术前TACE后再切除？研究者开始对问题的疑惑进行医学探究，寻求获得答案。为了科学的应对该问题，将肝切除术、肝癌、TACE作为关键词，开始收集资料。资料显示支持术前TACE的文献主要有2篇，循证医学证据等级为IV级，结论为：肝切除术前实施TACE，能够延长患者术后的生存时间。同时，不建议术前TACE的文献有9篇，证据等级都是Ⅱ级。这些文献的结论认为术前TACE并不能使患者生存质量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手术难度。总之，通过文献分析得知，对于可切除的大肝癌，首选直接行肝切除术治疗，术前TACE不推荐。
EvidenceBased Medicine and Influence on Point Selection and Prescription in Acupuncture and Moxibustion
Huang Jinbo,Jin Rui(Guangzhou University of TCM,Guangdong 510405)
[Abstract] Purpose To introduce basic principles and methods of evidencebased medicine.Methods Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion were used as samples to introduce basic principles and methods of evidencebased medicine and its effect on point selection and prescription of acupuncture and moxibustion.Results and Conclusion Point selection and prescription of acupuncture and moxibustion must have reliable clinical medicinal evidence,and at the same time,combine clinical experience with knowledge of basical medicine to direct medical practice.
[Key words] EvidenceBased Medicine;Point Combination;AcupunctureMoxibustion;Point Selection
循证医学(evidencebased medicine,EBM),又译为实证医学。其定义为:一种要求临床医生了解支持其临床实践的证据以及这些证据的可靠程度的医疗实践模式。循证医学强调应以临床证据为基础,而这一证据的取得完全依赖于以科学的方法对现有临床资料进行收集和分析以及在此基础上形成的系统性评述[1]。用通俗的话来解释就是,医生作出临床决策时不能单纯依靠个人的经验、权威的观点或仅从病理生理学、药理学等角度来推理,而是要从文献中寻找最有力的证据,并把这些证据用于具体病人的诊断、治疗和预后判断。所谓的证据就是指设计合理、测量准确、结论可靠、发表在医学专业杂志上的文献,包括研究病因、诊断、治疗及预后等方面的文章(随机双盲对照试验、荟萃分析及系统综述)。因此,循证医学也就是用临床流行病学的原理和方法分析评价临床医学文献,并用于指导日常临床医疗实践的过程。其特点是系统、全面而且有定量的概念。循证医学与传统医学有重要的区别,传统医学以个人经验为主,医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。这种实践的结果是:一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用,一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而在长期、广泛的使用。循证医学的实践既重视个人临床经验又强调采用现有的最好的研究依据,一位优秀的临床医生应该既具有丰富的临床经验,又能依据现有的最好的科学依据来指导临床,二者缺一不可[2]。近10年来,循证医学已日益引起国外学者的关注,并有专门的教科书出版,因特网上更有不少循证医学的网站提供教学材料。在针灸治疗学领域,治疗某种疾病往往有多种组穴配方,并且医者从各种角度都推论出它们“应该”有某种疗效,但是不经过严格的随机对照临床实验很难确定某个或某组穴位是否真正有临床效果。因此,本文拟以针灸临床治疗的选穴配方为例,简要介绍循证医学的基本原理和方法及其对针灸选穴配方的影响。
1 循证医学的基本原理和方法
检索文献,这是第一步,也就是寻找证据。根据单位的具体条件可采取光盘检索、上网检索或手工检索有关杂志。
分析文献,这是第二步,也就是评价证据的可靠性。找到了数篇某个或某组穴位治疗某种疾病的文章后,应当提出以下问题:
(1)病人是否为随机分组是实验设计的基本要求。如果不是随机而是任意分组的话,治疗效果的差别可能会受治疗措施以外的其它因素的影响。已有的资料表明,非随机分组实验得出的疗效往往大于随机分组实验得出的疗效,其可靠程度大为减弱。在医学史上有许多非随机分组试验认为有效的疗法不能被随机分组临床实验所证实的例子。
(2)病人计算方法是否正确。在研究发现,依从性不好的病人预后比依从性好的病人预后差。如果从某一组中排除了依从性不好的病人,则可能使该组疗效人为的提高。因此,病人一旦被随机分组,不管其是否接受了治疗,都应作为目标治疗人群分析,即包括分组后的所有病人来分析。
(3)病人的随访情况。好的文章应如实描述失访病人数、失访原因及其入选时的基础资料。你可以假设失访的病人全部无效、全部有效,然后重新计算各组的疗效,如果总的结果不变,则说明失访的病人数不算太多,结论可靠,否则结论不可靠。
(4)临床试验是否双盲试验。病人及研究者对新疗法的乐观或悲观态度使得在报告和判断疗效时发生偏差。所以最好采用双盲性,当然针灸的选穴配方与服用药物不同,很难做到严格意义上的双盲。
(5)各组的基础资料是否相似。如果样本不太大,单纯随机并不能保证各组的情况完全平衡。当发现影响疗效的指标在各组间差别过大时,可以根据统计学方法进行校正。如果校正后仍能得出相同的结果,则结论可靠。否则,结论不可靠。
(6)除观察的治疗方法外各组的其它治疗是否相同。各种一般或基础治疗都可能影响疗效,所以文章应注明各组的其它治疗情况。
(7)治疗效果有多大。除了解差别是否达到统计学显著性(即P
(8)治疗效果的精确性。这要看有效率或差值的95%可信区间,95%可信区间越小,结果越精确。如果文章未报告可信区间,可用标准误来计算或根据原始数据计算。如果差值95%可信区间的下限值仍有临床意义,则结果有临床价值。
(9)文章的研究结果能否用于某个病人。如果你的病人与文章中的病人入选标准相符,而且没有排除标准,则其结果适合您的病人。要特别注意对疗效有重要影响的指标是否与你的病人相同,如中风患者血液流变学、血脂等的改变。
(10)临床有意义的指标是否包括在临床转归分析内。对某些指标有效不等于临床有效。如治疗中风后遗症与对照组相比,治疗组某些血液流变学指标有改善(达到统计学上的显著性),并不能认为这种方法对中风后遗症有效,还应该说明这种方法对病人的神经功能缺损评分和日常生活指数有无影响,才能证明临床真正有效。
2 循证医学与针灸取穴
关于针灸的临床治疗,历代医著中载有大量的治疗方法,选穴配方各不相同,尤其是近年来随着针灸临床治疗的迅猛发展,针灸治疗病种的不断扩大,临床工作者在遵循古典医著针灸处方的基础上,结合个人的经验体会又创立了多种针灸方法和选穴配方。目前对于同一种疾病的治疗,在运用针刺疗法时,往往有多种的穴位选择,无论是单穴应用还是组穴配方,相关的文献报道往往丰富多彩,但作为临床医生却常常莫衷一是,不知该采用何种治疗方法,哪一种方法是真正临床有效的。所以作为临床针灸医生有必要认真学习和掌握循证医学的基本原理和方法,用来指导自己的临床实践,循证医学正是一种从医学研究文献中获取系统信息用来指导临床决策的科学的方法论。广州中医药大学博士生导师靳瑞教授积多年临床经验创立的靳三针疗法,其取穴简单,疗效确切而深受临床医生的欢迎并为广大患者所接受。三针处方均来源于临床实践,并且经过数十位博士、硕士长期的临床和动物实验研究,证明其有确切的疗效,如颞三针治疗中风后遗症,智三针治疗精神发育迟滞,脑三针治疗运动功能障碍,肩三针治疗肩周炎,鼻三针治疗过敏性鼻炎等。相关的研究均经过严格的实验设计,其成果见诸于有关文献,经得起理论和实践的检验,是值得临床推广应用的针灸处方。当然必须指出的是,循证医学强调临床医学的实践和诊疗,医护决策必须建立在医生优良的临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据完善的综合基础上。在大力提倡生物心理社会医学模式的今天,临床医学的许多问题还很难用随机双盲对照试验取得“证据”。同时,注重治疗方案的个体化原则也是临床医疗实践的基本原则,因此循证医学不能排斥临床经验和基础医学知识,而是要把它们和最可靠的临床医学证据结合起来指导临床。
3 参考文献
1.1一般资料
选取2014年进入肿瘤科实习38名临床肿瘤相关专业医学生作为研究对象，随机分为循证组和常规组，均为19名。循证组，男12名，女7名，年龄24～27岁，平均（26.1±1.1）岁；常规组：男14名，女5名，年龄25～27岁，平均（26.5±1.3）岁。两组实习学生的年龄、性别、学习基础等一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
常规组采取传统教学模式，包括临床查房、技能实践及经验教授等方式，并进行肿瘤内相关的专题讲座和典型病例讨论及讲解。循证组是在临床教学中应用循证医学教学模式。先对学生进行循证医学知识专题培训，并组织专题讨论，让学生从思想上认识到经验医学的缺陷和循证医学的优势。培训学生如何进行证据的收集，例如如何利用现有万方、中国知网、PubMed，medline等数据库进行文献检索；教会他们如何正确阅读、分析，评价医学文献，获取最佳证据。具体实施循证医学教学实践的方法是通过“病例式学习”来进行教学。具体流程可以归纳为以下5个步骤：
（1）针对患者临床诊治过程中遇到的问题，提出并分析问题解决的办法，是否可以用传统理论知识和临床经验来解决。
（2）查阅相关文献，利用互联网及多种文献数据库检索与问题相关的文献和指南，用于分析评价。
（3）对文献进行评价、分析、归纳，根据证据的分级评分标准对文献做出具体分析评价，获取最佳证据，分析证据的可靠性，真实性及适用性等，确定证据是否可以帮助解决所提出的临床问题。
（4）应用最佳证据，指导临床实践，针对患者的问题制定最佳诊治方案。
（5）通过临床实践观察诊治方案对患者的疗效，对临床决策进行检验和再评估，分析患者是否从诊治方案中获益，以提高诊治水平。在循证医学教学中的问题不是事先设定的，而是在指导学生临床实习中随时遇到的，需要制定诊疗计划，并与患者及其家属随时沟通；这些问题往往就是医患双方关注，学生在实习中普遍关心的问题，而这些问题在教科书上可能未曾提及或只是简单提及；选择这些有争议目前尚未统一认识的问题，这样有利于使学生深刻认识到进行文献评价的实用性和重要性，启发学生学习的积极性和主观能动性。例如，针对某晚期乳腺癌患者，多种一线治疗失败，对于其后续治疗策略，应采取什么二线治疗方案？通过图书馆数据库或循证医学期刊查找证据并分析资料，同时需要严格准确评估患者的病情，不同病情（其病理类型、免疫组化分型、既往治疗失败药物、目前受累及转移部位）的患者其临床治疗方案差别较大，根据患者的身体情况、经济情况、意愿，然后给予患者的最佳治疗方案；注意观察患者疗效，分析该患者是否收益。通过引入循证医学理念，对肺癌一线治疗失败后治疗方案选择进行教学，不仅有益于学生掌握获取新知识、新技术的方法，还可以培养学生提出、分析和解决临床问题的能力，使他们及早建立良好的临床思维模式。
1.3教学效果评估
在实习完成后，通过肿瘤科相关理论知识测试和临床实践技能的考核来评估学生的教学效果。肿瘤科相关理论知识测试内容为教学大纲的常见肿瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等），试卷是随机抽取题库；临床实践技能考核内容主要有常见肿瘤的问诊、体格检查、病例书写、临床操作以及病例讨论5方面，该项考核尽量实现标注化和规范化。实习结束对所有学生以无记名问卷方式进行问卷调查。问卷调查：学习兴趣的激发、学习效率的提升、对重点内容的掌握、理论实践结合能力的提升、自学能力的提高、医患沟通能力提高共六项内容。问卷回收率100%。
1.4统计方法
应用SPSS13.0软件对统计资料进行统计分析，再应用χ2对计数资料检验，P＜0.05，表示差异有统计意义。
2结果
2.1两组学生学习成绩对比
循证组实习学生的肿瘤科理论知识掌握情况及临床技能掌握情况均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2两组学生调查情况对比
通过问卷调查发现，循证组对激发学习兴趣、理论结合实践能力、提高学生自我学习能力和医患沟通能力等方面正面影响均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）是在上世纪90年代由加拿大临床流行病学专家DavidSacker提出，意为“遵循证据的医学”，是一种全新的医学观和医学方法学，是以医学研究证据作为临床决策基础的科学。循证医学理念倡导在临床实践中发现问题、寻找证据、分析证据及应用分析结果指导疾病诊疗过程。循证医学的思想核心在于任何医疗决策的制定都应当以科学的系统评价的临床证据为前提，用科学的系统的医学证据来给患者制定最佳治疗方案。而不能单凭医师个人的临床经验或依据个别文献上的研究报告来处理患者。这样不但可以丰富医生的理论水平，还可以提高医生的临床实践水平，提高医生患者的诊治能力水平，改进患者的治疗及预后，提高患者的满意度，对于构建和谐的医患关系具有重要意义。
随着医学研究的进展，医学知识更新很快，有些疾病随着反复临床实践证明既往大家认为的发病机制和治疗模式可能出现颠覆性改变，然而这些新知识往往在医学教科书上可能还没有体现出来，因为医学教科书编写有其时间限制的局限性，其内容往往相对滞后，因此刚进入临床实习的医生很难获取。进入临床实习之后往往发现临床上具体到患者实际问题的时候，发现其从教科书上获取的知识和临床具体实践往往不相符，这就要求实习医生要丰富医学知识的来源，学会独立思考问题方法，形成不断自我更新的学习能力。传统的临床医学教学模式是采用单纯主动灌输的方式重点传授教科书上的内容，学生的学习一般是被动性，师生之间的互动性较差，学生的积极性不高，因此传统教学尽管能够使学生的基本医学理论知识较好，但是其独立思考问题的能力和学生的创新思维能不足。然而医学是从本质上来说是一种实践科学，实践的过程中需要总结经验，归纳，系统评价，形成理论，然后再应用实践，然后再观察，再评价等等周而复始的过程。这个过程中需要临床医生具有善于发现问题和解决问题的能力，有时候需要突破传统的理论体系，需要具有很强创新能力，然而这些能力的获得传统医学教学模式给予的较少，因此改变传统的教学模式显得非常必要和重要，在此背景之下引入循证医学的理念进行临床教学改革意义重大和非常紧迫。循证医学教学模式能培养医生掌握临床科研方法，利用现代信息技术手段不断学习和掌握医学证据。借助科学方法正确评价和使用证据，从而培养独立思考和自我更新的能力。它能够弥补传统教学模式的不足，其优势主要体现在以下方面：一方面从教师层面来说，从单纯的传授知识转变为如何教会学习，彻底改变了传统的填鸭式教学模式。
整个教学过程体现为学生为主体，老师起到主导作用，重在培养医生学习能力，将教会医生主动学习的方法与途径，使年轻实习医生从知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者。另一方面从实习医生层面来说可以从机械学习转变为最优化学习，从被动接受转变为主动求索。此外，对二者来说也是一个双赢的过程，通过循证医学教学模式老师可以进一步了解本专业医学进展，提高自身的临床医疗水平，学生可以获取教科书以外的专业知识，弥补了理论和实践的脱节。
2在肾内科临床教学中实施循证医学
如何在肾内科临床教学中引入循证医学理念，首先在实习学生进入肾内科临床后我们专门组织副教授以上职称的业务骨干老师，对学生进行循证医学知识专题培训，让学生充分了解熟悉循证医学的概念及其核心理念思想。培训学生如何进行证据的收集，例如如何利用现有互联网，万方，中国知网，PubMed，medline等等数据库进行文献检索。再教会他们如何正确阅读、分析，评价医学文献，获取最佳证据，这些培训有利于循证医学在教学中的实施。具体实施循证医学教学实践的方法是通过“病例式学习”来进行教学。具体流程可以归纳为以下5个程序：（1）针对患者临床诊治过程中遇到的问题，提出并分析问题解决的办法，是否可以用传统理论知识和临床经验来解决。（2）查阅相关文献，利用互联网及多种文献数据库检索与问题相关的文献和指南，用于分析评价。（3）对文献进行评价、分析、归纳，根据证据的分级评分标准对文献做出具体分析评价，获取最佳证据，分析证据的可靠性，真实性及适用性等，确定证据是否可以帮助解决所提出的临床问题。（4）应用最佳证据，指导临床实践，针对患者的问题制定最佳诊治方案。（5）通过临床实践观察诊治方案对患者的疗效，对临床决策进行检验和再评估，分析患者是否从诊治方案中获益，以提高诊治水平。通过举例说明循证医学在肾内科临床教学中的实践，如以IgA肾病的治疗为例，2012年KDIGO指南要求针对IgA肾病的治疗，首先要评估IgA肾病的进展性危险因素，如患者的血压，血尿的严重程度，蛋白尿水平，肾脏病理的严重程度分级等；其次治疗上以降蛋白尿和降压为主。当尿蛋白＞1g/d时，推荐使用ACEI或ARB治疗，目标血压＜130/80mmHg；若尿蛋白在0.5～1g/d[儿童在0.5～1g/（d•1.73m2）]，建议使用ACEI或ARB治疗，目标血压＜125/75mmHg；当ACEI或ARB治疗3～6个月且蛋白尿仍持续＞1.0g/d时，患者应接受6个月的糖皮质激素治疗。因此对IgA肾病的治疗，不同的临床表现其治疗方案不一样。针对一个具体的IgA肾病患者如何给其制定最佳治疗方案，我们先让实习同学带着问题检索相关医学文献及IgA肾病的诊治最新指南，并进行分析学习文献和指南解读，然后根据最新指南来制定患者最佳治疗决策。根据KDIGO指南要求首先需要严格准确评估患者的病情，然后再决定患者的最佳治疗方案，不同病情的患者其临床治疗方案差别较大，牵涉到患者是否需要应用激素及免疫抑制剂这类副作用比较大的药物，以避免过度药物治疗给患者带来药物副作用和治疗不积极导致患者的肾功能进行性恶化，另外在治疗的过程中我们要积极观察随访，随时根据病情变化如蛋白尿及血压的改善情况，再根据指南来修正治疗方案，这样患者才能获益最大化。通过实习同学参与这样整个患者治疗方案的制定和实施过程，实习医生可以通过阅读大量文献，通过对指南的解读从而对IgA肾病诊断和治疗有了一个充分的认识和理解。建立这种“病例学习”的思维方式不仅可使学生收集、处理、分析和利用信息的能力得到加强，极大地调动学习的积极性和主动性，且教育学生通过自我学习，提高自身的医疗水平，即使其走上工作岗位，也能够通过不断的主动学习，进一步更新医学知识，成为一名终身的自我学习者。
关键词：循证医学；医院感染；意义
循证医学是一门遵循科学证据的医学。任何治疗方案和医院预防感染的措施都应根据客观的临床科学研究。从而达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学在临床实践上的应用是指临床医生对具体病人查证用症的过程。循证医学应用到医院感染控制中，具体做一下几点：
1循证医学现状
（1）提出问题：找出医院感染控制工作中存在的问题。分析探讨关于病房、手术室等在实践中存在问题，观察现行的工作状况 ，找出医院感染控制工作中急需解决的问题，要注重采集资料的真实性和可靠性。
（2）获得最佳临床证据：通过最新临床科研成果及应用文献检索系统和网上电子图书馆检索系统[2]，如世界公认的最具权威的生物医学文献数据库医学文献分析检索系统、国家级医学信息研究中心及专门的循证医学网站等。根据提出问题中包含的关键词或类似的关键词进行检索，并找出与问题相关的资料。
（3）评价证据：现在最具说服力的临床证据是大样本的对照试验(RCT)。将研究对象随机分组，对各组实施不同的方法行干预，得出结果，进行系统的评价和荟萃分析。在研究对象的数量相当大的候，可以不用考虑已知和未知的混合因素对各组的影响，具有可比性。循证医学的证据质量是分级的，而决策的制定与证据的级别有很大关联。指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管证据分级系统之间有差异，但其目的相同都使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。
（4）应用证据：一般根据随机试验得出的结果与实践结合对医院工作的情况进行具体地分析与评价，并制定出符合卫生部消毒技术规范要求的操作流程，达到对医院感染的控制。
（5）后效评估： 将实施具体操作流程后产生的效果进行评估，去其糟粕，避免资源浪费，使医院感染管理水平得到进一步的提高。
2循证医学应用于医院感染的意义
（1）通过实施循证医学，可以取得真实可靠的证据，可提前制定切实有效地预防决策，做好医院感染发生的预防。
（2）提高医护人员对医院感染的认识，提高重视程度，指导医院各部门医院感染控制工作。同时降低医护人员被感染的风险。医院感染已严重危害患者、医务人员的健康，同时还会带来不稳定社会因素。引起医院感染的因素很多，而手卫生则是控制医院感染散发和暴发的非常重要的因素之一。医护人员对患者的诊治和护理离不开双手。目前手卫生存在以下问题：①勤洗手可避免感染；②带手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可导致再次感染。为改善手卫生存在的问题，防止因洗手原因而造成医院感染。 因此，首先查找原因，改变医护人员一些传统的洗手方法，采用国际通用的六步手清洗的方法，达到降低医院感染发生的目的。
（3） 通过获得的最佳证据，制定可行性措施，以最低成本创造最大效益。
（4）推进医院感染学的理论研究，发表更多高质量的医院感染论著和成果，促进医院感染学的快速发展。
3讨论
循证医学的概念是由加拿大麦克马斯特大学DavidL .Sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循证医学为医院感染控制工作提供一种新的模式，对医院感染控制工作进行系统的表述，并与实践经验结合起来，为医院感染控制工作的决策提供真实有效的证据，并对改善效果进行论证。医院感染控制工作就是以患者为中心，预防与控制医院感染。注重实施过程， 以科学的方法建立医院控制感染的操作流程，避免再次污染。禽流感和严重急性呼吸综合征的暴发已给人们敲响警钟。医院感染越来越严重，管理难度加大，医院感染给患者在身体和经济上带来极大的损害，浪费了有限的卫生资源。社会各界对医院感染控制工作的重视程度和对医院感染控制工作的期望和要求越来越高。医院感染控制事业改革和发展外有压力，内有动力力，压力大于动力。各级医院感染控制机构面临着如何利用短缺的卫生资源向社会提供最佳服务的问题。而只有根据科学证据制定的决策才能实现这一目标。因此，无论从宏观和微观上讲，实施循证疾病控制决策是十分必要和紧迫的。
参考文献
[1]吴修荣，孙伯英，龚华东.医院感染控制流程建立与循证医学的应用[J].中华医院感染学杂志，2008，18(6):805-808
关键词：循证医学；医院感染；意义
循证医学是一门遵循科学证据的医学。任何治疗方案和医院预防感染的措施都应根据客观的临床科学研究。从而达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。循证医学在临床实践上的应用是指临床医生对具体病人查证用症的过程。循证医学应用到医院感染控制中，具体做一下几点：
1循证医学现状
（1）提出问题：找出医院感染控制工作中存在的问题。分析探讨关于病房、手术室等在实践中存在问题,观察现行的工作状况 ,找出医院感染控制工作中急需解决的问题，要注重采集资料的真实性和可靠性。
（2）获得最佳临床证据：通过最新临床科研成果及应用文献检索系统和网上电子图书馆检索系统[2],如世界公认的最具权威的生物医学文献数据库医学文献分析检索系统、国家级医学信息研究中心及专门的循证医学网站等。根据提出问题中包含的关键词或类似的关键词进行检索,并找出与问题相关的资料。
（3）评价证据：现在最具说服力的临床证据是大样本的对照试验(rct)。将研究对象随机分组，对各组实施不同的方法行干预，得出结果，进行系统的评价和荟萃分析。在研究对象的数量相当大的候，可以不用考虑已知和未知的混合因素对各组的影响，具有可比性。循证医学的证据质量是分级的，而决策的制定与证据的级别有很大关联。指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管证据分级系统之间有差异，但其目的相同都使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。
（4）应用证据：一般根据随机试验得出的结果与实践结合对医院工作的情况进行具体地分析与评价,并制定出符合卫生部消毒技术规范要求的操作流程,达到对医院感染的控制。
（5）后效评估： 将实施具体操作流程后产生的效果进行评估,去其糟粕，避免资源浪费,使医院感染管理水平得到进一步的提高。
2循证医学应用于医院感染的意义
（1）通过实施循证医学，可以取得真实可靠的证据，可提前制定切实有效地预防决策，做好医院感染发生的预防。
（2）提高医护人员对医院感染的认识，提高重视程度，指导医院各部门医院感染控制工作。同时降低医护人员被感染的风险。医院感染已严重危害患者、医务人员的健康，同时还会带来不稳定社会因素。引起医院感染的因素很多,而手卫生则是控制医院感染散发和暴发的非常重要的因素之一。医护人员对患者的诊治和护理离不开双手。目前手卫生存在以下问题：①勤洗手可避免感染；②带手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可导致再次感染。为改善手卫生存在的问题,防止因洗手原因而造成医院感染。 因此,首先查找原因,改变医护人员一些传统的洗手方法,采用国际通用的六步手清洗的方法,达到降低医院感染发生的目的。
（3） 通过获得的最佳证据，制定可行性措施，以最低成本创造最大效益。
（4）推进医院感染学的理论研究，发表更多高质量的医院感染论著和成果，促进医院感染学的快速发展。
3讨论
循证医学的概念是由加拿大麦克马斯特大学davidl .sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循证医学为医院感染控制工作提供一种新的模式，对医院感染控制工作进行系统的表述，并与实践经验结合起来，为医院感染控制工作的决策提供真实有效的证据，并对改善效果进行论证。医院感染控制工作就是以患者为中心,预防与控制医院感染。注重实施过程, 以科学的方法建立医院控制感染的操作流程,避免再次污染。禽流感和严重急性呼吸综合征的暴发已给人们敲响警钟。医院感染越来越严重，管理难度加大，医院感染给患者在身体和经济上带来极大的损害，浪费了有限的卫生资源。社会各界对医院感染控制工作的重视程度和对医院感染控制工作的期望和要求越来越高。医院感染控制事业改革和发展外有压力，内有动力力，压力大于动力。各级医院感染控制机构面临着如何利用短缺的卫生资源向社会提供最佳服务的问题。而只有根据科学证据制定的决策才能实现这一目标。因此，无论从宏观和微观上讲，实施循证疾病控制决策是十分必要和紧迫的。
参考文献：
[1]吴修荣,孙伯英,龚华东.医院感染控制流程建立与循证医学的应用[j].中华医院感染学杂志,2008,18(6):805-808
