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循证医学字面译意是“遵循证据的医学”，其发展源于20世纪90年代，在临床医学实教中属新兴学科，精确、谨慎、智慧地利用当前获取的具客观价值的研究证据，再整合医生自己临床经验、专业医学技能，理性化评价患者期望值，最终整合研究资料订制合理诊治计划，这是循证医学核心内容[1]。循证医学在世界医学领域中的价值极大影响了医学的传统教育、传统实践，若在口腔医学中运用循证医学进行教学，可显著提高口腔医学教学质量，提升口腔医疗工作者的专业素养。
1循证医学及其内容
循证医学的研究证据来源于最基础的临床研究（以患者为主），专业医学技能即为医生临床诊疗经验；患者选择，即患者特别指定诊疗方案的要求，选择存在差异化[2]。循证医学着重指明临床医生需在科学证据充分条件下为患者诊治，而当前客观价值最高的证据可用作科学证据。依据临床研究证据的可靠性、科学性，可分为5级：①第1级，特定病种特殊治疗，采集随机对照试验所有高质量结果，系统评价或荟萃分析结果；②第2级，样本量高的单个随机对照试验；③第3级，有对照且无分组随机研究，例如，病例、队列设计良好的对照研究；④第4级，研究缺乏足够病例数观察对照；⑤第5级，专业医学观点。在上述提及的5个级别中，可信度较高的当属前两级，其次第3、4级，而第5级易被个人经验主管意识干扰，可信程度低。传统、循证两种医学模式具差异化，这种差异性表现在诸多方面，具体如下：①证据出处。以往传统化医学的证据以教科书、零散临床研究、实验室及动物试验研究为主；循证医学重在患者实验研究结果。②证据采纳。由于临床研究缺少充裕的时间及充分的条件，传统医学证据无全面性可言；循证医学证据则强调全面化这一特性。③证据评定。以往传统医学缺少证据评价这一环节，循证医学须对证据做一系统评估。④医学对象。疾病是传统医学研究对象，患者是循证医学研究对象。⑤疗效测定。实验室、影像学结果是传统医学评定疗效指标；终点指标、生活质量是循证医学疗效评定指标。⑥疗法选用。基础研究、动物试验推论、个人治疗经验是传统医学治疗参考依据；临床研究最佳证据是循证医学治疗参考依据。
2口腔医学中应用循证医学教育的必要性
近年来，人们越发重视口腔卫生、口腔医疗保健，因此，人们也严格要求口腔科的专业服务、医疗质量，这为我国发展口腔医学医生提供机遇，亦要求现行口腔医疗体制做出改革。现代科学技术的持续发展，促进口腔科学发展，许多新型的设备、技术、材料等入续投入口腔医疗中，为口腔医生提供多种选择。以往我国口腔医学教学是沿用前苏联教学手段，在学习基础、临床、口腔等专业医学课基础上，再进行临床见习、口腔实习，故专业课学习时间短。我国高等医学教育多采取传统教学法，重在关注知识灌输，所教出的医学生具备良好的基础理论、基本训练，但缺乏创新、创造。因此，转变传统医学授课模式是必须的，目的在于锻炼医学生灵活运用医学知识能力，加强其探索、解决问题的自主学习态度。循证医学享有“新世纪医学”之称，教学是基于“问题”模式开展的。循证医学的教学首要工作是鼓舞、激励医学生学会在实践中探索、总结问题，其次在于锻炼学习者查阅文献，并分析、评价文献所提结论，总结出问题具体针对性答案，最后可以培养学习者熟练掌握循证医学教育的方法、技巧.
3在口腔医学教育中循证医学的具体应用
该院结合口腔科实际情况，对教学稍微做出改革，以便于循证医学适用于口腔医学教育。该院有针对性地订制教学方案，例如，学术讲座、学术讨论会、多媒体教学等，在教学开展过程中，注重医学生主体性原则，教师为辅，旨在激发医学生的学习主动性，取得满意教学成效，将医学生由被动学习状态转为主动提问状态，于短时间内，基于临床问题，熟悉并了解口腔医学中有利用价值且迫切需要的专业知识，以优化学习质量，不仅可增强医学生学习能力，还可提升口腔专业综合素养。现将循证医学的具体应用做如下介绍。
3.1口腔医学以“问题为中心”实施教学
基于医学教育视角来看，循证医学的出发点在于解决临床实际问题，其介绍了在临床实践中如何探索问题、如何探索最佳证据及如何综合评价证据、疾病参考结果诊治及指定预后的系列全面性的理论方法，这不但可帮助医学生塑造科学、正确的医学观念，也为今后规范口腔医疗工作者临床实践行为奠定基础条件[4]。此外，教师还应指导医学生主动参与循证的全过程，包括问题的提出、证据的寻找、系统评价证据。在口腔医学结合循证医学的施教过程中，不但要重视学习基础知识，还要鼓励医学生积极提问，独立思考问题，对查阅的医学文献做出选择性、批判性的评价，再综合临床研究，以获取最佳客观证据。口腔循证医学的教学强点能力培养，教导医学生怎样灵活学习，锻炼自身成为学习设计者、领导者，从接受知识的被动者转为探索知识的主动者，培养医学生终身钻研医学的学习习惯。
3.2灌输循证医学理念，订制治疗最佳策略
将循证医学理念灌输至口腔医学的教学中，可有利于提高医学生的思维逻辑、实践能力及医学素养。在循证过程中，实践主体是医学生，除了掌握口腔医学理论知识外，还应掌握计算机网络技术的应用，以寻找最佳临床证据。口腔循证医学在指导临床实践时，应严格要求结合以下提及的4个要素决策临床诊疗，分别为：①有关临床科学证据；②口腔科医师的专业判断与临床经验；③患者提出的需求及价值观；④当前社会环境。临床口腔疾病制定诊疗决策，并非只考虑口腔医师提出的决策，还应尊重患者意愿。在循证医学中，需培养医学生具备人本主义的“以患者为中心”思想。口腔医生有义务实情告知患者其得到的临床证据，告知患者临床有效诊治方法，告知患者诊治方法的价格及有关不良反应等，从而帮助患者按照其自身价值观，做出人性化的知情选择。通过临床循证，提供给患者有效、风险小、不良反应或并发症少、经济型的最佳治疗策略，以体现出医院的人本主义精神。
3.3循证医学分层次开设课程教授医学生、临床医生
针对前期临床专科医学生及未参与临床见习、实习的医学生，通过课堂讲授方式扩充与循证有关的医学知识，知识内容包括：①基本循证医学概要，包括其含义、起源、发展进程、用途等；②检索循证医学文献放法，涵盖了课题探析、搜索工具、时间等；③循证证据的出处、搜素；④评价循证证据。通过了解最基本医学循证知识，为今后医学生在临床实践循证医学提供帮助。对于已经参与临床工作的医学生、医生，教师教导其应综合实际临床情况应用循证医学，参考患者具体病况评估文献提及的结果来处理临床出现的问题；同时，教师需严格要求其遵从循证医学提出的要求分析临床问题，以便于提升随机对照试验的质量，以提供价值性高的研究成果服务于口腔循证医学[5]。
当今时代是“证据的时代”（evidence era）。医疗事故，有效而经济的医疗保健措施也需要证据的证明。1972年，循证医学奠基人之一—Archie Cochrance教授（1909～1988），英国著名流行病学家，内科医生，出版了极具影响力的著作《疗效与效益：健康服务中的随机反应》。他在该书中明确地阐明了一些基本的原理。他主张，由于卫生健康资源有限，所以这些资源应该合理地运用在那些已经在适当设计的评估中表现出有效的卫生健康服务的方式上。国际著名的临床流行病学家，加拿大麦克马斯特大学的David Sackett教授予1992年正式提出“循证医学”（evidence based medicine， EBM）的概念。
1 循证医学（EBM）
1.1 循证医学的含义 David Sackett将EBM定义为“慎重，准确和明智地应用现有临床研究中的道德最新，最有力的科学研究证据来对患者作出的医疗决策”。故EBM强调的是对证据的重视和遵循。近年来医学界不断爆出惊人的事实：如“王牌抗心律失常药物利多卡因的价值受到质疑，此药能纠正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率。”如“白蛋白，常规低血容量，低血浆白蛋白病人的补充，医学界呼吁禁止盲目使用”等。
1.2 EBM的证据 证据是EBM的基础，是来源于设计合理，方法严谨的随机对照实验（randomized controlled trial， RCT）及对这些研究所进行的系统评价或Meta分析结果，这些依据是通过严格筛选和评价方法从大量医学文献中概括出来的，因此它被认为是评价临床治疗的“金标准”。
EBM证据分级 :Ⅰ级证据：按照特定病种的特定疗法收集的所有质量可靠的随机对照试验结果所作的系统评价（systematic review，SR）或Meta分析。Ⅱ级证据：单个的样本量足够的随机对照实验结果（RCT）。Ⅲ级证据：设有对照组但未用随机方法分组的研究，其可分为：Ⅲ-1级——设计良好的对照试验，但未用随机方法；Ⅲ-2级——设计良好的队列研究或病例对照试验。Ⅳ级证据：无对照的系列病例观察，其可靠性较III级高。Ⅴ级证据：有威望的专家基于临床经验的描述研究或专家委员会的意见。
由此看，循证医学的证据绝非一家之言，一孔之见。EBM强调不使用陈旧过时的证据，而是使用当前最好的证据。新的证据源源不断产生，用以填补证据的空白，或迅速更正，替代原有的旧证据。这也是开展循证医学价值，它将以巨大的动力推动现代医学不断发展和完善。
2 循证检验医学（evidence-based laboratory medicine；EBLM）
2.1 EBLM的含义 是EBM的一个分支。EBLM是一种求证医学、实证医学，是一种寻求和应用最好证据的医学，包括证据的查询和新证据的探索。
EBLM是应用大量可到的临床资料和检验以及在证据的基础上，研究检验项目的临床应用的价值，为临床诊断、疗效观察、病情转归提供最有效、最实用的检验项目及其组合。EBLM的主要研究方法离不开流行病学的基本理论与方法。一个最佳的研究证据，是由客观可靠的数据和标准以及具体分析评价方法来确定。
2.2 EBLM的研究方法 （1）随机对照研究（RCT）；（2）系统评估（systematic review；SR）；（3）临床指引（clinical guideline；CG）
2.3 EBLM与质量管理的关系 根据以患者为中心，为临床提供正确可靠的检验信息这一前提，临床实验高质量管理主要应考虑整个检验系统的严格控制，保证检验结果的正确，及开展了实验的合理性、有效性。质量是临床实验室的生命［1］ 。
如何做好临床实验室质量管理，因而起码要回答三个问题： （1）开展这项试验给临床诊断，疗效观察，病情转归带来哪些帮助；（2）假设不开展这项实验，给临床患者会造成何种损失？（3）这项实验与其他类似实验相比较，优越性有哪些？
在2000年检验专家向卫生部建言；出台《临床实验室管理办法》，根据临床实验室与国际临床实验室质量管理模式接轨，同时提出适合我国经济发展现状，适合我国国情的实验室基本资格要求，并适合不同级别临床实验室质量管理方案。据统计全国约九万个临床实验室。据《临床实验室管理办法》临床实验室定义：（收取费用）“根据国际标准化委员会ISO/DIS 15189·2-2003《医学实验室-质量和能力的专用要求》中的定义，指以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对取自人体的材料进行生物学、微生物学、生物物理学、免疫学、化学、血液学、血液免疫学、细胞学、病理学或其他检验的实验室统称临床实验室。也称之为医学实验室。”该定义分别明确了（1）目的：为健康提供信息；（2）材料：取自人体；（3）方法：实验方法。
目前国际上对临床实验室的质量管理主要分别CLIA 88为代表的法律文件和ISO 15189主要推荐标准两种形式。CLIA 88是1988年又通过了对CLIA 67的修正案临床实验室改进法案，简称CLIA 88，并于1992年正式实施。1999年，国际标准化组织制订了医学实验室的管理标准，即ISO 15189《医学实验室-质量和能力的专用要求》［2］。CLIA 88着眼于政府对临床实验室的外部监控，是政府对实验室强制执行的资格要求，ISO 15189主要强调实验室内部质量体系的建立，在此基础上建立的实验室认可制度是一种自愿行为，是实验室质量保证的较高标准。
由于检验医学自动化程度的提高，在临床实验诊断和治疗构成中越来越显示出重要性。传统检验医学是一种经验医学，现代临床检验医学的基础是数字医学，利用现代设备将现有的信息技术应用到患者测试结果的数字化中，利用数据分析疾病的内在规律，实现循证检验医学的实际应用，规范医疗行为，防范医疗事故的发生［3］。
3 循证检验医学与诊断性试验评价原则
（1）诊断性试验评价是建立在严格的科学设计，可靠的检验方法，高质量检验结果的基础上缺乏某一项评价都难以进行；（2）一个良好的诊断试验被应用时，只有在严格质量管理的前提下，才能重复其效用，发挥其最佳的临床应用价值；（3）选择何种检验项目（及组合），用于临床何种目的，必须遵循EBLM的原则；（4）检验结果的临床解释，按EBLM有关理论及方法，解释才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM关于诊断性试验评价原则进行科研设计及论文撰写才能取得有价值的成果。
4 诊断性试验评价的相关指标
4.1 敏感度（SEN）-真阳性率 敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)×100 = a/(a+c)×100
理想的敏感度为100%，敏感度越高的诊断性试验，漏诊率越低。
4.2 特异度（SPE）-真阴性率 特异度(SPE)% = TN/(FP+TN) ×100 = d/(b+d)×100
理想的特异度为100%，特异度越高的诊断性试验，误诊率越低。敏感度和特异度是诊断性试验方法优劣的基础指标。
4.3 阳性预测值（positive predicative value，+PV） 阳性预测值(+PV)% = TP/(TP+FP) ×100 = a/(a+b)×100
是指诊断性试验为阳性时，被检者患病概率理想+PV为100%，指所有阳性结果中真阳性的百分比。
4.4 阴性预告值（negative predicative value，-PV） 阴性预测值(-PV)% = TN/(TN+FN) ×100 = d/(c+d)×100
理想的-PV 100%，指所有阴性结果中真阴性的百分比。
4.5 诊断效率 诊断效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) ×100
4.6
似然比 阳性似然比(LR+) =敏感度/(1-特异度) = a/(a+c)/b/(b+d)
真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比。若该比值＞1，即随比值增大，患病的概率也增大；若该比值＜1，患病的概率较小。
阴性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特异度 = c/(a+c)/(b+d)
似然比性质稳定，不受流行率高低的影响，似然比可用来直接（比较）判断一个诊断性试验的好坏。似然比的优点:（1）综和性；（2）诊断概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）计算验前概率，及验后概率。
4.7 诊断指数 诊断指数 =敏感度+特异度
5 几种方法联合应用
5.1 平行试验(parallel test) 是只要一种检验是阳性即判断“异常”，这种联合提高了敏感度，降低了特异度。
平行检验敏感度 =敏感度甲 + (1-敏感度甲)×敏感度乙
5.2 序列试验(serial test) 是所有试验阳性才判为“阳性”。这种联合提高了特异度，降低了敏感度。
平行检验特异度 =特异度甲×特异度乙
序列检验敏感度 =敏感度甲 ×敏感度乙
序列检验特异度 =特异度甲 ×(1-特异度甲 )×敏感度乙
举例：
试验甲:敏感度=80%，特异度= 90%
试验乙:敏感度= 90%，特异度= 85%
平行试验敏感度 = 0.80+(1-0.80)×0.90 = 0.98 = 98%
平行试验特异度 = 0.90×0.85 = 0.765= 76.5%
仍以上例为例:
序列试验敏感度 =0.80×0.90=0.72=72%
序列试验特异度 =0.90×(1-0.90) ×0.85 = 0.985 = 98.5%
6 诊断性试验证据的评价原则
6.1 真实性 （1）是否采用盲法将诊断性试验与标准诊断法(金标准)作过比较研究;（2）被检查的病例是否包括各型病例(轻、中、重、治疗、未治疗)及个别易于混淆的病例;（3）无论诊断性试验的结果如何，参考标准是否可照常应用;（4）如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性。
6.2 实用性 （1）试验可否在本单位开展，并能正确进行检测;（2）临床上能否估算出疾病的验前概率;（3）得到的验后概率是否有助于对病人的处理。
6.3 适时性
7 循证检验医学的实践
（1）确定问题；（2）寻找最佳证据；（3）评价证据；（4）将最佳证据应用于临床决策；（5）通过实践提高自身学术水平及医疗质量，检验医学的临床应用及方法学评价在检验工作中应用［4］，按循证检验医学的评价原则，标准及要求进行研究，取得不少成果。
【参考文献】
1 杨振华，王治国.临床实验室质量管理.北京:人民卫生出版社，2003，49-51，156-157.
一、循证医学的含义
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM），直译为“以证据为基础的医疗科学”，它是现代流行病学与现代临床医学结合的智慧结晶，是流行病学原理方法在临床医学领域的具体实践应用。加拿大临床流行病学家David L. Sackett 定义循证医学为：“将目前可获取的最佳研究证据、医师个人的专业临床技能与经验，患者的实际情况与个人价值取向，三者恰当合适地结合在一起，为患者制定出切实可行的治疗方案”[1]。其核心思想表现为：任何医疗诊断的确定均应基于客观最新的临床科学研究证据，即医生为患者作出诊断、专家确立治疗指南和政府制定相关医疗卫生政策时都应依据现有最可靠的科研进展来实行具体方案。这也就要求医生在临床诊治过程中，以患者为中心，不断更新临床知识，将现有最好的研究证据、个人经验与患者的意愿综合考虑，以达到最佳诊疗效果[2]。
二、循证医学在国内临床教学实践中的应用进展
循证医学作为一种前沿医疗理念，区别于传统经验医学，它更强调的是以人为本，以证据为依托，这契合了当代医学教育的改革要求。加之现代信息技术的迅猛变革，为循证医学提供了更广阔的发展平台，也使得循证医学已逐渐从临床研究走向临床教学，成为医学教育改革的焦点。
将循证医学思维运用到临床教学实践中，即发展为循证医学教育。在阅读大量临床学科教学实践探索后我们不难发现，现有的循证医学教学模式大致可概括为“提出问题――查找证据――分级评估证据――筛选证据――应用证据”。这种模式突破了传统教育思维的束缚，它是以教材为理论教育基础，以具体疾病的诊断治疗的最新进展为现有可获取的最佳证据，并提出疾病诊疗的现有疑点供学生思考。既体现了基础教材与临床最新科研进展并重，又将师生互动、课堂指导和课外探索结合，证明了在临床教学中引入循证医学的可行之处，极大的提高了医学教学质量水平。
在具体教学操作中表现为两点。一是在课堂上以具体患者的实际问题为中心：教师以临床某常见病为例，选取具体患者的实际问题――介绍对该问题可能采取的经验诊断方法及其现有最新证据――介绍对证据评估的标准并对现有最新证据进行严格评估――学生最终根据自己获取的证据、经验、患者的实际情况及意愿做出临床诊断。二是开展、参与临床研究：当发现具体患者的实际问题无研究证据可寻，而该问题在临床实践中具有普适性、并给患者以及社会造成压力时，指导学生设计临床试验来解答这一问题，并对该设计进行可行性分析。
张涛[3]在外科教学引入循证医学，一方面打破了外科这门实践性、技术性很强并基于经验的教学模式，使学生主动搜寻最前沿最全的相关科研技术，并应用到手术当中。在此过程中，学生增强了动手实践能力，强化了主动学习意识，提高了在操作过程中遇到问题积极解决问题的能力。这对于培养动手能力强、有搜寻最前沿技术的高素质外科大夫具有重要意义。
胡建华[4]在心内科临床实习带教中以及赵轶雯和龚勇[5]在内科见习带教中都渗透了循证医学理念。通过与对照组的比较，应用权威的统计方式，应用循证医学后，学生的学习兴趣大涨，他们乐于提出问题、积极分析问题以及解决问题的能力得以提高，同时也强化了学生自我学习的能力和医患沟通的能力，提升了他们的职业道德素养，这对于现阶段缓解紧张的医患关系及解决见习生实习生临床水平低的问题提供了一个很好地思路。
闫呈新等[6]在影像学研究生教学中以及张颖等[7]在妇产科见习教学中，应用循证医学理念构建新的教学模式，都具有统计学意义。结果显示，新的教学模式优于传统的教学模式，学生成绩得以提升的同时，也更乐意接受新的教学模式。因为新模式加深了学生对疾病的认识，调动了学生学习的积极性，同时也提高了自身理论结合实践的能力、创新能力以及临床病例阅片分析思辨能力。更重要的是，这种模式使得他们具备了终身学习的职业意识，加速他们从模仿型、记忆型人才转变为创新型、思考型人才。也只有这样才能符合新世纪医学对于医学生的新要求，培养更多的高素质医学人才。
由此可见，循证医学已经逐渐得到了越来越多临床学科的实践认同，综述其意义可得：循证医学理念引入临床教学提高学生对医学知识的兴趣、利用网络信息技术等新科技对医学信息的更新能力、改善医患关系的能力。同时，该举措对临床实践行为的规范也具有重要的意义。把循证医学引入到临床学科教学中，可帮助医学生和医务工作者掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，从而实现人才培养的可持续发展。因此，继续进行深入贯彻的教学改革已然是一种趋势。
三、循证医学引入临床教学的意义
循证医学的介入，使传统医学模式不断被打破，并形成了“社会-心理-生物医学”新模式，建立了以患者为中心，以证据为依托，证据、经验、患者主体间的有效互动，这种思维教育模式对临床教学的影响主要体现在以下几点：
（1）改变人才培养模式。该模式打破传统“填鸭式”的教学方式，强化了学生知识更新能力、自我学习能力及医患沟通意识，有效建立起从理论教学到临床实践的桥梁。（2）从短期的“学历”教育转变为终身教育。循证医学要求有不断学习的习惯和能力，终身教育从纵向寻找知识的连续性、从横向寻找知识的统一性，真正体现“活到老，学到老”的内涵。（3）对老师的能力也提出了更严苛的要求。老师要熟悉相关课程和最新临床知识，并且能将理论与临床结合，以更好的拓展学生的思路、培养人才。
李川江[8]在外科教学中总结到，在教学中引入循证医学很重要的一点意义就在于，这种教学模式极大提升了医学生的综合素质，有利于培养出应当今社会所需、医德良好、医术精湛的合格医学生。
四、循证医学在教学中存在的不足
尽管看到了循证医学理念为临床教学指明了新的发展方向，但由于循证医学在我国的发展尚不成熟，在实践探索过程中难免暴露种种不足。具体主要体现在以下几方面：
1.带教老师缺乏专业培训。循证医学教学的关键在于给医学生传达一种理念，培养医学生运用循证观念获取、处理、运用证据的能力，这就对带教老师提出了较高要求。但当前实践中带教老师很少接受专业培训，循证医学思维尚不健全，多依靠主观评价，这亟待在教学改革实践中加以规范。
2.理论研究多于实践。虽然循证医学越来越多的被应用于各个临床学科教学研究，但有相当大的一部分仅仅局限于理论研究，并未真正涉及教学实践，使得循证医学理念不能有效深入贯彻到更多学科。即便是在做教学实践调研，一味生搬硬套的研究也不在少数。
1从循证医学到精准医学
在2008年提出以表述分子诊断使得医生不用依赖于直觉和经验便可以明确诊断?循证医学时代强调“群体”的临床证据,而忽视了“个体”的复杂性以及“个体”的遗传特性和环境因素的差异性?循证医学过分关注群体统计学差异,忽视了临床实践的真正意义;而精准医学正是关注于“个体”:这便决定未来的医学模式将从循证医学转变为精准医学?“精准医学(precision medicine)”一词最早是由哈佛大学商学院商业战略家Clayton Christensen但是,当时这个描述并没有引起太多的关注?2011年美国国立研究委员会下属的“发展新疾病分类法框架委员会”发表的《迈向精准医学:建立一个生物医学知识网络和一个新疾病分类法框架》蓝图,作为“个体化医学”的新表述形式,“精准医学”才开始被广泛重视?精准医学是指为每位病患的个体特征制定医疗方案,根据对某种疾病的易感性或特定治疗方案的反应将患者个体分成亚群;然后将预防或治疗措施集中于有效病患,而免去给无效患者带来费用和副作用?“精准”包括“准确(accurate)”和“精密(precise)”两重含义?精准医学根据病人个体特异性制定个性化精准预防?精准诊断和精准治疗方案,是具有颠覆性的医学新模式?2015年初,奥巴马政府在国情咨文中提出美国的“精准医学计划(precision medicine initiative,PMI)”,并为精准医学计划的5个具体内容在2016财年预算案中提出2.15亿美元预算?“精准医学计划”是以遗传信息的发现和人类基因组计划的实施为基础,依靠百万志愿者的基因组信息和临床信息的大数据来支撑癌症与其它多基因病研究,转变相关管理部门的监管方式,寻求公立机构和私立机构良好合作的大型全国性乃至全球性前瞻性项目?从循证医学到精准医学是一个粗放到精确的过程:循证医学关注于“群体”统计学差异,精准医学则关注于“个体”组学特征;循证医学强调随机对照数据,精准医学强调分子生物学证据?
2精准医学研究的核心和基础
基因组研究中新产生的流行病学数据转换为与未来临床应用相关的信息?组学技术的质量和标准是精准医学的关键之一?精准医学临床转化的基础和关键环节:通过对患者遗传特性的研究和分型,在我国原创抗癌新药西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)的研发和上市过程中,药物基因组学便起到了极大的促进作用?精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗(Fig 2)?其中大型队列研究是精准医学的核心;多种组学研究是精准医学的基础,其中药物基因组学?药物表观基因组学以及药物蛋白组学等是精准医疗临床转化的桥梁;大数据的标准化处理与发掘是精准医学的重要凭据?
2.1大型队列研究
作为精准医学研究的核心,大规模队列研究通过对大规模健康和疾病人群的随访信息和临床样本的收集,进行多层次综合性的组学研究,有利于发现疾病早期诊疗的生物标志物?其中新药临床试验由于规范度高?标准化好等优势,是精准医学大规模队列研究中规范样本和表型数据的重要来源?医院生物样本和临床信息是精准医学的宝贵资源和重要前提,由于其复杂的多样性,其可靠性成为决定精准医学成败的关键?
上述方证研究的书籍和文献虽繁，然其研究模式一也，从古至今对方证的研究没能走出“注解”之途，即方证研究始终处于从不同角度、不同层面，结合自己的经验和理解阐释经文的过程。因此，目前方证的“证”研究一方面缺乏病证结合的坚实证据，即随机、双盲、对照、多中心的临床试验证据；另一方面也缺乏该方治疗该证的机制，缺乏说服人的依据。在方证的“方”研究方面，首先，经方运用极少用原方，如在411个桂枝汤证医案中，平均每方用药6.25味，但五味药的出现次数分别是桂枝411次、芍药407次、甘草405次、生姜376次、大枣366次[5]，说明多是加减化裁；其次，方中各药的用量取决于辨证及医者喜好，还以桂枝汤为例，桂枝最大量为250g、最小量为2g[5]，桂枝汤治太阳中风，乃两和营卫之圣药，今照原方加桂，便另立汤名，主治之病，迥然不同，可见桂枝用量不一已不是一方，此差之百倍余，更非同方；再者，病人所服之药产地不一，煎煮方法各异，亦致方药虽似，其实差之千里，从而导致不同报道之间的不可通约性，也难以对桂枝汤方证的报道进行荟萃分析或统计学处理。上述问题的存在使西医学的同行有理由怀疑经方的疗效、方证的可靠，遑论推广至国际。
转化医学：解决方证研究问题的关键路径经方方证来源于临床实践，几千年的传承与经验似乎已经反复验证了方证的有效性和安全性，然而对其有效性和安全性的疑问其实始终没有停止过：一是方证的有效性可能是建立在中医文献历来只记录有效的病例，而无效的则被沉默了的基础之上，怎么解释？二是中医的疗效是否主要是安慰剂效应？三是经方经常会用到毒性药物，而经方家也因为善用毒物，如附子、贝母、巴豆、甘遂等，所以常常可以治时医之不能治，怎么能说经方就是天然药物而安全有效呢？这样一些问题，应用转化医学的方法，可能会有确切的回答。转化医学，或称转化研究，是一个泊来词，原意为translationalmedicine，translationalresearch，或translationalmedicalscience，是随着生命科学在基因组学、蛋白质组学、表观遗传组学等飞跃发展，基础生物学和临床医学之间的距离逐渐加大而出现的。转化医学最基本的含义是从实验台到病床（frombenchtobedside，BtoB），现根据转化阶段的不同，分为两个阶段模式，即T1和T2，T1是指从实验室研究到临床研究，T2是指从临床研究到临床实践。转化医学的原旨是一种单项转化模式，即经验发展出来的新治疗策略能否经得起临床研究的检验[7]。经方方证虽经几千年的治疗经验而形成，但并未经过严格临床研究检验，当然也就不能提供有说服力、符合现代医学规范的证据。因此，经方方证的转化医学研究是一项必需的工作，就是要为方证的应用提供客观的适应病证和疗效评价，然后再回到临床实践。转化医学是一条双车道，在驶往痊愈的路上还要追求对人类病证及其复杂程度的理解。因此转化医学的一个重要方面是带着此前的临床观察从床边回到实验室，这样的工作专注于科学思想，更具有建设性，并提供更多实用信息。由此可知，经方方证的转化医学研究一方面是验证、评价疗效，这种验证与评价能为经方方证增加新的内涵，并理解其作用的机制，另一重要的方面是，方证的经验对于我们理解当今的疾病也能从反证的角度提供一种新的观照，这不但能解决方证研究目前存在的问题，也能够回答对方证的质疑。那么方证的转化医学研究应如何开展才能达到上述目标呢？方证病证结合与方剂组学的转化医学研究经方方证的转化研究要采取从临床到基础（frombedsidetobench）然后再从基础回到临床的路径，即转化医学的双向研究：第一个方向是通过大量的临床观察，提出临床命题，根据经方的实践经验，开展基础研究，了解疾病及方证的生物学机制，如本课题组在临床发现，肝纤维化是慢性乙肝发展为肝硬化的关键步骤[8]，大黄虫丸能够通过调控炎症网络减轻肝纤维化，为下一步的临床研究奠定基础；第二个方向是对方证进行基于循证医学的疗效评价，因为循证医学时代，要求我们提供给病人的治疗措施应当具备循证医学的证据，使经方方证从经验医学、实践医学向实证医学发展[9]。
2.经方的方剂组学研究
此前，本课题组提出应该进行中医方剂的方剂组学研究[10]，而在中医方剂中首先应该进行的研究就是进行经方的方剂组学研究，因为经方是王叔和总结的“仲景旧论，脉证声色，真方，有神效者”，药少而精、配伍精当、法度森严，用之得当，常能愈大病，起沉疴[3]。经方方证的方剂组学以临床命题为导向，如上述大黄虫丸，然后以经方原方提取物质量控制为前提，以临床疗效为基础建立提取工艺规范，确定其物质基础、治疗效果；选择经方药物的主要成分，去除或者添加该成分，分析其对方证的影响，阐明经方作用的物质基础及配伍机制[11]。在此基础上应用基因组学和蛋白质组学明确其作用靶点、研究其调控机制，是将经方从实验室研究转化为临床研究的转化医学策略，属于转化医学第一阶段（T1），是进行下一阶段病证与方证结合循证医学研究的基础。该研究将解决经方研究化裁不一、用量不同的问题，并加深了对经方作用物质基础和作用机制的理解，有助于推动经方方证研究的规范化和国际化。
3.病证与方证结合的循证医学证据
方药中先生在《辨证论治研究七讲》中提出，西医的辨病论治是以病因学、病理学、病理生理学和解剖组织学为基础，以实验室检查为依据的，因而西医的辨病就比较细致、具体和深入，特异性好，针对性强；中医的辨病论治则是建立在经验的基础上，几乎完全以临床表现为依据，而不同的疾病有相同的临床表现又很多，因此中医辨病就不可避免地显得粗糙和笼统。然而中医的辨证论治建立在中医整体观基础上，综合归纳分析患者发病、临床表现及诊疗经过，强调因时、因地、因人治疗，比西医简单、机械的对症治疗具有明显的优越性。因此提出，西医辨病与中医辨证相结合是中西医结合创新的一个好形式[12]。陈可冀等[13]也提出，西医疾病诊断与中医辨证相结合的病证结合充分体现了中西医两种医学的优势互补，是中西医结合的最佳模式。因此，针对经方展开西医辨病和中医辨证结合的方证研究是重要方案之一。循证医学（evidence-basedmedicine）是针对临床医学而提出的，即任何医疗行为都应当建立在研究证据的基础之上，是临床研究证据与临床实践之间的桥梁。循证医学包括：①提出临床相关的问题；②查找相关的临床证据；③对获取的证据进行真实性和临床应用性的严格评价；④结合患者的具体情况谨慎、准确、明智地加以应用；⑤对应用证据后患者的诊疗效果进行评价。可见，循证医学是转化医学的一个重要步骤，属于转化医学的第二阶段（T2）[9]。应用病证结合的方式针对不同疾病或疾病的不同阶段，选用经方在循证医学研究的基础上提出规范的应用方案[14]，既遵循了转化医学的理念，又可以回答其有效性、安全性和安慰剂效应的质疑，还补上了始终缺乏的临床试验这一课。
和现代医学相比，中医学在指导思想和学科发展模式等方面与其有本质的不同。所以，要进行中噩转化医学研究，必须分析转化医学在中医学领域约内涵，这样才能理清工作思路，明确工作目标，更有效地推动中医转化医学研究。
1 转化医学的背景和概念
随着科学技术进步，现代医学事业取得了巨大成就。正因如此，人类疾病谱不断地发生变化，以肿富、心血管疾病、遗传和代谢性疾病为代表的多因索致病疾病的比例逐渐增加。传统研究模式在这些疾病的研究中效率低下，不能满足这些疾病的预防和诊治需求。另外，随着医学研究的深人，分子水平的研究已经成为前沿，大量的研究被局限在实验室，并未对临床产生预期的指导作用。单纯的基础研究离实际临床应用越来越远，基础与临床如何密切结合成为疾病研究的关键问题。例如，全球耗费巨额资金推动人类基因组计划、蛋白质组计划等全球性基础研究，期待从基因水平区别肿瘤细胞与正常细胞，致病基因与正常基因的不同，进一步了解肿瘤细胞转移机理和遗传性疾病、非感染性疾病的可能发生机制。但是由于相关临床医学实践过于有限，这样的研究最终未能对临床医学做出应有贡献。
转化医学的概念在这样的背景下被提出，其含义是将基础研究的成果转化为有效的临床治疗手段，通常称为“从实验台到病床”。其核心是在基础研究与临床医疗之间建立更直接的联系，打破基础医学与药物研发、临床医学之间固有的屏障，将基础研究的成果迅速转化成为临床诊疗手段。但是随着转化医学的不断发展，其定义和内涵也在不断变化和丰富。转化医学更广泛的意义指将研究结果、结论应用到日常临床及健康保健工作中，即从健康供给出发开发和应用新技术，强调患者的旱期检查和疾病的旱期评估。倡导以患者为中心，从临床工作中发现和提出问题，由基础研究人员进行深人研究，然后再将基础科研成果快速转向临床应用，基础与临床科技工作者密切合作，提高医疗总体水平。因此转化医学研究主张打破以往研究课题组单一学科或有限合作的模式，强调多学科组成课题攻关小组，发挥各自优势，通力合作。
2 中医学发展借鉴转化医学思想的必要性
纵观中医学发展历史，中医学理论和临床实践的结合是相当密切的，理论转化为临床手段的例子俯拾皆是。从五行生克制化理论、运气学说以及经络流注理论的演变，到金元医家的创新，再到温病学说的形成与发展，无不体现着中医学理论来源于临床实践又在临床实践中得到验证和完善的特点。可以说，中医学发展的历史就是新的观念通过临床实践转化为中医理论的历史，新的理论假说在临床的应用是中医学发展的原动力。
但是随着时代的发展，医疗环境大大改善，新理论和新观念应用于临床实践需要循证依据。要取得循证依据显然不是某一个人能胜任的，即使是研究团队，也需要有合理的专业构成。因此当代中医学要求借鉴转化医学思想，构建多学科专业组成的联合体，让不同专业和学科背景的科研人员紧密合作，共同推进中医学科发展。
3 以转化医学理念考量中医研究领域的问题
现代医学在多因索致病疾病的研究和深人的基础研究过程中出现了基础医学、药物开发以及临床治疗相互脱节的趋势，在这样的背景下，转化医学概念日益受到重视。转化医学在本质上是针对基础研究与临床实践相互脱节的应对方案。中医学在当代的发展，同样受到这样的困扰。
3.1 基础理论与临床实践的脱节
中医的整体观要求在天人相应的高度研究人体，这种研究涉及的学科极其广泛，其复杂性远远超出对多因索致病疾病的研究。但是在目前临床工作中理论的推广应用需要必要的临床证据，可在这个领域取得的成果如同风毛麟角。在缺乏证据的条件下，很多原本比较成熟的理论和技术被束之高阁，很多基础理论与临床实践发生脱节。比如运气学说和子厂几流注，原本是临床必备的知识，现代临床工作中却被淡化甚至忘却了。
3.2 现代医学指标和中医临床实践脱节
随着科学技术进步和现代医学发展，结合我国国情，对患者进行各种理化检查是中医诊疗过程中无法回避的环节。目前中医对于现代医学指标多数只能做现代医学的病理生理学解释。这样的现状不但凸显了中医临床实践中理化检查和中医辨证的脱节，而且无益于中医临床实践的整体观。国内已经有一些团队开始着手从整体观出发研究现代医学指标。令人担忧的是这些研究是零星的、散在的，在总体上缺乏有效的学术支撑。
3.3 基础研究与临床实践的脱节
为了揭示中医学科学内涵，中医科研工作中引人了许多现代医学研究方法和研究理念。一些基础性研究成果实际上并不能直接为中医临床技术的提高服务，甚至某些研究的科学提示作用都非常有限。表面上看，中医在这个方面的脱节和现代医学面临的状况比较相似。但是如果考虑到中医学较现代医学更加注重整体观，那么这种过于偏向基础的研究对中医临床的意义要小得多。因此中医基础研究与临床实践相脱节的问题从个体上看更加突出。
转化医学思想在中医学领域的应用在本质上应该是针对上述脱节现象的解决方案。其内涵应包括经典理论的临床循证研究、现代医学指标的整体观研究(中医化)和由基础研究到临床实践的转化研究。其核心是提升中医临床诊疗能力。
Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.
Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment
世界卫生组织（WHO）指出21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展，从群体治疗向个体治疗发展。个体化医疗的模式，反映了医疗卫生领域学科发展的前沿，在未来医学发展中具有举足轻重的作用。个体化医疗也是传统中医诊疗实践的基本方法。
1 中西医两种医疗体系下个体化医疗的含义
中西医两种不同的医疗体系对个体化医疗的理解不同。西方医学中，个体化医疗的概念最早于20世纪70年代提出，相继出现了个体化医学（inpidualized medicine）、个体化治疗（inpidualized treatment）、个体化医疗（inpidualized care）、个体化医疗保健（inpidualized health care）和客户订制治疗（tailormade medicine）。20世纪90年代末期，西方医学领域再次提出了个性化医疗（personalized medicine）的概念，首先是针对肿瘤的靶向治疗。其始动因素是由美、英、日、法、德和中国参与的人类基因组计划，个体基因遗传特征与临床疾病表型紧密相联，尤其是单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的发现对预测个体对药物的反应发挥重要作用［1， 2］；为疾病个体化诊疗提供了科学基础，由此也产生了所谓的转化医学（translational medicine），即从实验室（试管）过渡到床旁实践。目前个体化医疗在临床的实际应用领域主要有肿瘤、糖尿病和高血压管理［35］。
许多发达国家相继启动了国家级的个体化医疗项目，如日本在2003年启动了个体化医疗计划（personalized medicine project），启动相关计划的国家还有美国、英国、瑞典等。西方的个体化医疗计划的主要研究内容包括建立高质量的生物资源（如疾病易感基因）数据库（Biological Bank）和临床信息数据库。在重大疾病个体化诊疗中的目标旨在发现疾病易感基因和各种药物敏感基因；鉴定特定的分子靶，研发新药或老药新用，提出新的诊疗方案；鉴定可用于预测个体化医疗的重要遗传信息；研究基因环境相互作用，并将之用于疾病的预防；提高药物疗效，减低药物副作用［2］。应当充分认识到这些努力仍然处于探索阶段，距离广泛的临床运用尚有相当的距离，因为对人类基因序列的研究尚处于结构的解读，而从结构到功能的表达是一个更为复杂的问题，现代诸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿病），单靠基因分型是难以预测其发生和发展的。
另一个始动因素为医疗模式的转变，从生物医学模式向生物心理社会环境模式转变，强调人的个性属性、社会属性和人与环境的相互作用。个体的差异决定了诊疗的个体化和个性化。个体差异体现在生物学（基因遗传特征、代谢、生理）差异和个性、心理、价值观差异。根据人体基因分型，人们可以进行更具有针对性的靶向治疗（如肿瘤的个体化治疗）。而根据人的心理和气质特征，自古以来就有分类，如古希腊著名医生希波克拉底就提出了4种体液的气质学说，把气质分为多血质、胆汁质、黏液质和抑郁质。中医把人的体质分为9种类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质、特禀质［6］。
中医临床实践是最典型的个体化医疗，已有上千年的历史。整体观和辨证论治是中医的精髓。个体化诊疗是基于规范基础上的个体化实践，如《内经》因时、因地、因人制宜的个体化诊疗特点，《伤寒论》每个方证中都有其反映个体化诊疗特点的主证［7］，这些主证反映了适合某一方剂治疗的证候中最具有特征性的症状，具有重要的辨证价值。中医天人相应整体观，重视人的禀赋、体质、七情以及社会环境、自然环境对人体健康与疾病的影响。
然而，近些年来，综合性中医医疗机构中的个体化诊疗实践存在一定不足。首先是废医存药现象，比如按照《中药新药临床研究指导原则》开发的中药新药难以反映中医临床实践的特点；其次，中医与针灸治疗分离，如大型综合医院将中医与针灸分设为两个不同的科室；再次，在中西医结合医疗过程中逐渐丧失了中医的自身特点，辨证论治的实践已不再受重视。因此，如何在现代医疗体系中实现传统中医的个体化诊疗，是当前中医面临的一个不可忽视的问题。
2 循证医学与个体化诊疗的关系
循证医学与个体化医疗的关系是宏观与微观，群体证据与个体应用的关系，两者实际上是相一致的。循证医学强调临床实践应基于科学证据，促进证据使用的全球化，促进经验实践向循证实践转化，并将有效治疗推广运用，使更多患者受益；同时也强调，医疗决策应当本土化，即应用证据时应结合患者的具体情况做出明智、合理的个体化诊疗决策。从经典的循证医学定义可见，人们在做出决策时，需要慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医生个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施［8］。可见，证据本身并不是决策的唯一依据，而且，在使用证据时并不是死板教条、生搬硬套，而是要谨慎、准确而明智地使用，这就充分表明需要考虑患者的特征和实际情况。
临床流行病学用于临床研究证据的产生，包括设计、测量与评价，而循证医学则是介于证据与实践之间的桥梁，力求将证据应用于临床实践，影响个体的诊疗决策和政府的医疗卫生决策。循证医学与个体化医疗理念相通，目标相同，相辅相成，互为补充。例如，基于群体大样本证据的高血压治疗药物，在具体应用时需要进行调适以找到最佳的治疗药物和剂量［4］，糖尿病的降糖治疗和肿瘤的化疗也一样，是基于证据基础之上的个体化治疗。缺乏证据的个体化治疗又回到了传统的经验医学模式，而只强调证据不考虑患者具体情况的医学则不是循证医学。
应当指出，循证医学的证据并不仅仅限于临床研究证据，还包括基础研究，如基因分型和SNPs分析能够发现个体对药物治疗的敏感性，进而决定药物治疗的效果和毒副反应［9］，目前在肿瘤靶向药物治疗中已经得到初步应用［10］。
3 中医辨证论治的内涵与外延
中医学诊疗最具特色、最能体现个体化治疗的就是辨证论治，其中辨证的过程就是审证、查因、明性、定位的过程，而论治则是权衡利弊、选择标本、遣方用药的过程［11］。循证医学应用于中医个体化辨证论治研究，可以使证的内涵与外延得到新的解释，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、环境的、社会的、经济的因素，而辨证的过程需要体现中医理论并综合上述因素，论治的过程需要考虑临床科研证据，体现干预的动态时空和人文关怀。当然，中医并非完全是个体化的，中医也重视群体诊疗，例如《伤寒论》中的方证对应即是在长期医疗实践中总结出来的规律的基础上提出，比如具有解表散寒功能的小青龙汤主治哮喘中的寒哮证。
拓展中医证的内涵和外延，就不会造成无证可辨的情况。根据人体病因、病机和功能状态的不同，将辨病、辨证、辨体相结合使用。在亚健康状态，可以通过辨体调理进行未病先防。此外，证的研究也可以与现代生物医学研究相结合，寻找某证的生物特征标记物，为证的客观化研究提供科学证据。
4 循证医学在中医个体化诊疗实践中的作用
循证医学在个体化诊疗实践中可以发挥以下几方面的作用：（1）促使经验实践向循证实践转化；（2）提升中医辨证论治的科学内涵；（3）创建体现中医特色的实践模式——整体医疗联合人文关怀；（4）促进中医临床疗效评价客观化；（5）制定中医优势病种临床诊疗指南；（6）采用整合医疗的模式，以病人为中心，针对患病的人，从心理、行为、饮食、锻炼、药物、针灸等方面进行综合调理，结合研究的证据，制定综合医疗保健方案，做出合理、有效的知情决策［12］。
从当代人体健康管理的角度，中医可以在治未病领域充分发挥其作用。这其中有两层含义。一是未病先防：大多数疾病是可以预防的，如70%的肿瘤是可预防的。从国家医疗卫生资源的有效利用来说，投入疾病预防所获得的投入产出比最高。因此，近年出现了健康风险评估和健康管理的概念，就是从个体水平对健康风险进行判断和干预。中医药可以通过体质辨识，干预亚健康，达到促进健康、预防疾病的目的。二是已病防变：通过辨证论治，提高患者的生活质量，治疗疾病，促进疾病康复。
个体化医疗将改变医生和患者的角色，要求医疗服务从疾病治疗向医疗健康管理转变，包括筛查、早期治疗和预防。医生需要学会使用电子医疗记录信息和决策支持系统；医疗体系要求政府部门、制药业、生物技术、诊断技术、信息技术、医疗服务行业、患者组织、企业、学术机构等进行整合，建立创新的个体化医疗体系［13］。
5 循证医学在中医个体化诊疗研究中的作用
促进个体化诊疗的研究，可以从以下几方面着手：（1）建立结构化的电子病例系统，实现个体化诊疗信息获取；（2）研究患病人群的证候分类系统、亚健康人群的体质辨识系统及分类诊断标准；（3）选择中医具有优势的病种开展辨证论治疗效评价研究；（4）制定循证的临床实践指南。
对于中医的疗效评价应当从不同的角度分别进行。首先应当加强中医医疗卫生服务研究，对疗法的评价优先于对一方一药的评价。中医个体化诊疗的疗效评价离不开循证医学的方法，其研究的思路应当从日常医疗的个案开始，通过对个案信息的收集、观察，通过回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究和非随机的临床试验，直到实用型随机对照临床试验，在实施随机对照试验之前，观察性研究的结局评价十分重要。个体化诊疗效果的评价是基于个体基础上的评价，但要形成可推广的证据，基于群体的评价方法必不可少。单纯采用生物医学模式，从假说开始，或进行从Ⅰ期临床试验到Ⅲ期甚至Ⅳ期临床试验的模式似乎不适用于中医的个体化诊疗疗效评价，应当从实践的诊疗活动开始，然后采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验进行基于疗法的评价，最终才是基于复杂干预各构成要素的组分评价，即安慰剂对照的双盲随机对照试验。此外，可以在群体水平上从医疗卫生服务层次对健康进行监测、干预和随访评价。评价干预疗效的层次应当在个体水平之上，形成群体水平的证据。
引入社会学领域的定性研究方法也十分重要。通过定性研究中的参与观察法已经发现，中医辨证论治的过程是动态的，集中于功能状态评估和复杂性干预，其构成要素包括把握疾病的衍生和发展（辨证），是心理、饮食、锻炼、生活方式、药物、非药物的综合干预（论治）。中医历来重视养生调护，因此应当把疾病预防作为优先研究的领域。
个体化疗效评价要有创新的研究思路，采用多学科交叉的方法，比如临床流行病学、循证医学、医学统计学、社会学、心理学的方法；此外，系统生物学方法（基因组学、代谢组学、药理学、蛋白质组学的方法）可能也有助于中医体质类型和证候类型的分类，解释个体对于治疗效果应答的差异，以及对药物不良反应的差异。
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总之，好证据的生成以及在好推理和决策中的使用是科学医学的核心。科学方法有一些重要成分：定义范围和问题；可利用证据的批判性评论；形成一个假说；观察或实验，包括数据收集，使用某种测量；记录发现；使用定性和定量方法分析和解释发现；证实或否证假说；形成新假说或进一步探究和实践的方向。在医学中，“证据”的含义是：通过经验、观察性研究或实验工作获得的任何坚实的或虚弱的数据或信息。数据或信息必定与理解问题（病例）或做出关于该病例的临床决策（诊断、治疗或护理）有某种程度的相关性。证据并不自动正确、完全、令人满意或有用，它必定被评估、定级、按其品性使用。据此，我们应该注意与循证医学密切相关的三个定义：（1）系统地发现、评价和使用作为临床决策基础的当下研究的发现物的过程。（2）对现存最佳证据的仔细的、明确的、斟酌的利用，目的是为了照顾好病人而做出决策。（3）最佳研究证据与临床专门技术和病人价值的整合。循证医学有7大步骤：（1）确认所需要的证据———表述须回答的有关病人的问题。（2）生成证据———搜寻证据。（3）使用证据———为临床决策选择最佳可利用证据。（4）证据的整合使用———将证据与临床知识、经验和实践联系起来，将证据与病人的价值和偏好联系起来。（5）特殊背景下的证据的使用———在临床治疗中使用证据以解决病人的问题。（6）权衡影响———评估这个病例中证据使用的效果。（7）超越已达到的———教授和开展循证医学实践与研究。由此，我们可以考虑适用于医学的逻辑。这种逻辑是支配临床和社区医疗中的理解和决策的思考与推理的系统。它规定有效推理，这种推理帮助我们理解医学现象的意义和证明回应这种现象的行动的临床的和亚临床（paraclinical）决策的正当性［1］13-16。
人们曾经论证，接近非形式逻辑已对澄清卫生保健中证据的角色贡献颇多。两个传统非形式逻辑的方法，特别是图尔敏图解和新近由沃尔顿对话语境描述的最新发展，通过分析普通的临床案例，表明非形式逻辑对理解循证医学的潜在贡献。医学中证据的使用，倾向于将一个更为理性和基础的方法引进医学实践，使用更好利用的研究证据将把临床决策放在一个更客观的基础上。而且，研究证据的使用将减少实践中不必要的变化，减少处方药物治疗和诊断检验的任意性。实验研究表明，医师需要改善他们的推理技能。有人研究了住院医师发觉推理谬误的能力，结果发现，36%-42%的谬误未被发现。最近，评论者指出了论证分析特别是图尔敏图解方法对基于证据实践的应用的关联性。霍顿（R.Horton）指出，“医师所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指质疑一个临床论证，以发现其弱点或其有效性的根据。”他得出结论，“论证是医学思维的基本单元”，证据分析的结构性方法以及它在论辩中的使用方式具有重要作用［2］。
二、图尔敏模式的正当理由和循证医学
从形式演绎逻辑的独白的观点看，论证由三个组成部分，即前提、结论和推出关系。但是，从辩证的或对话的观点来看，论证主要被看成是两个或更多人之间的交换。论证是通过挑战-回应对话（即某个论点的提议者回答由挑战者提出的批判性问题）生成的。换句话说，论证总是在一个“辩证情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的参与者就某个主张有对立意见，它包括交互的提问，为的是批判性地检验这个主张，这个过程以一种受规则支配的方式进行，这些规则规定参与者的角色和批判性过程的标准［3］。独白意义上的论证是这种对话交换过程的产品。该过程对于理解论证是基础性的。就如弗里曼所说，通过考虑可能在基本辩证情境中出现的各种挑战，即作为过程的论证，我们才能理解作为产品的论证的结构。在这样的框架内理解论证，就不只是析出它的前提、结论和支持关系三要素。图尔敏早先提出的论证六要素便是辩证情境中的论证的基本构成成分。这些要素并不是通过分析论证中的陈述的形式结构得出的，即不是论证的微观结构的要素，而是论证的宏观结构的要素。
在图尔敏看来，论证结构上的区别是被一个对话者可能向某个准备提出和辩护某个论点的人问不同问题激发而成的。显然，在论证中存在广泛不同的正当理由，一些比另一些更强。循证医学寻求加强第四类型正当理由。按照论辩的图尔敏模式，临床决定需要正当理由，即使在可能保证正当理由的研究数据缺乏的情况下。临床医生发现，他们自己常常处于这样的情景中：有很少可利用的研究数据，或者他们对研究数据的解释存在分歧。显然，在如此的情景中，一个医师的经验和直觉可能潜在地作为正当理由的支援起作用。图尔敏模型使证据和基于证据的推论之间的关系明确化，因此，对于对话中的团体允许冲突的存在变得清晰起来。图尔敏的模式是结构性模式，关心显示论证的体系结构［2］。但是，图尔敏的方法既不裁定冲突的解释，也不决定何时源自经验的主张胜过临床研究的那些，而医学决定是在这样一个语境中做出的，实践决定常常是交互作用的目标，因此，非形式逻辑的论证对话理论最近受到关注。
三、沃尔顿的对话理论和循证医学
著名加拿大非形式逻辑学家沃尔顿在荷兰“语用-辩证”论辩理论的基础上提出了更为系统的对话理论———“新辩证法”。这种对话理论是一种关于论证和论辩的非形式逻辑理论。对话被看作是分析和评价论证的基本背景或框架，而论证是在一起推理的两个团体之间进行的一种对话交际。每一种对话涉及的初始状态、参与者的目标和对话本身的益处均不相同。对话中的论证是否合理，取决于它是促进还是妨碍对话目标的实现。对话有6种基本类型。在说服性对话中，每一团体的目标都是要通过把其他团体当作承诺的那些命题作为前提来说服其他团体接受某个特定的命题。对话的参与者都有各自的承诺集。当断言、提问、等各种言语行为由参与者轮流提出时，命题就加到参与者的承诺集中或者从承诺集中删除。在对话中，回应者可能只是对提议者的论证提出怀疑，也可能提出一个相反主张（复合对话）。在复合的说服性对话（提议者和回应者都有自己的主张）中，涉及意见冲突的解决。当对话成功要求解决意见冲突时，这种对话就是批判性讨论。信息寻求对话的目标是将信息从一个团体传到另一个团体，如访谈、咨询专家等。一个参与者需求信息，其他参与者提供信息，结果可能是消除了一方的无知。在谈判对话中，初始状态是利益冲突，首要目标不是分出真假或其他参与者的承诺，而是达成一个理想的交易。双方的目的是要“做生意”，通过让步和坚持某些东西而成交某些商品或利益。每一方都努力领会另一方最想要的或感觉到最重要的东西。参与者当然想使自己的利益最大化。
对话的目标是双方利益的合理分配。与说服性对话不同，威胁在谈判中是适当的。劳资间的谈判、法律中的调解等都是谈判对话的常见形式。探究性对话的目标是参与者按照给定的证明标准，集体证明某个特殊命题或表明在知识的现阶段该命题不能被证明。探究是累积性的，只能根据已确立的、并不需要在探究的合适阶段的适当位置提出进一步予以讨论或撤回的前提。在争吵对话中，每一团体的目标是在言辞上“猛打”另一方，尽可能击败和羞辱对方。争吵典型地由一种琐细的所促成，它是引起情感逐步增强的导火索。在论辩阶段，两个团体采取了顽固的或“孩子气的”态度。争吵的真正目的是深层情感的导泻性释放，使得先前未清晰明白说出的情感能浮出水面。因此，这种对话有解决怨愤或了解怨愤的作用。情感、不相干论辩和人身攻击等在其他对话中不允许的方法，在争吵对话中经常发生，并能服务于一定的目标。商议对话可以在发生于一个主体自身（作为一种内部对话）或两人、一群人之间。它涉及一个主体尝试决定，在给定的情境下，相对于他的目标和已知的或预期的情景事实，什么是行动的最佳或最为审慎的路线。商议中常常用到所谓的“实践推理”，例如手段－目的推理［4］。最近，沃尔顿的新辩证法对话理论被引入循证医学研究。厄普舍和克莱克发现，6种基本对话类型中的5种在临床实践中存在。说服对话在临床实践中处处可见。该过程是二价的，即可能是一个病人试图说服卫生保健的供应者，或者反过来。但是，也会有不可归约为实验数据的价值承诺集也许未表达出来。
容易认识到，价值问题和实验问题在这个语境中密切纠缠，判决的标准是合理的说服。对这种对话语境，研究证据是必要的。探究对话在临床实践中更为明显。在推进决定证据的可接受性时，依靠具体问题和规定的标准，努力收集完整、无遗漏的证据。相当多的工作是成功确保所有可接受的证据被包括，并按照先前建立的标准予以评估。这是研究证据必需的对话过程。治疗的开始，医生可能问一个有关实施一个特殊治疗的恰当性的问题；做一个文献评论，并决定是否这个探究的结果适合于眼下这个病人的情况。也可能是，合作组系统地评论文献和决定设计符合条件的随机试验来判断某种药物的效果，或者与安慰剂或另一种相关药物对照。对话中的价值承诺涉及好的检验研究的价值承诺。谈判扎根于利益而非追求真。在医患关系的对话中，谈判是重要因素，也许在提供者的目标和病人的目标之间存在权衡（交易）。的有效性的证据可能从属于病人的感知或所需的生活方式。例如，病人和他的医生都同意尝试减肥、增强有氧锻炼或者控制食盐摄入来替换内科治疗。为了不开始药物治疗，他愿意忍受潜在危险的增加。如果病人愿意当血压增高时就使用药物治疗，他的医生可能同意这个交易。在信息寻求对话中，一个团体有技能或信息贮存，另一个没有。存在不对称，角色也不平等，如医生和病人的关系，医生和医生的关系，特别在专科医生和全科医生之间的关系，学生和老师、管理者和被管理者的关系，专家咨询等。合理充分的信息交换支持决策。包括在交换中的证据对于解决问题或完成一个任务是必需的。
[中图分类号] R47 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2011）02（c）-092－02
Discussion on the method of effectively improved the quality of clinical nursing teaching
HUANG Hong, HUANG Hai′an
(1.Nursing Care Department, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006; 2.The Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510240)
[Abstract] Clinical nursing education with teaching is an important stage of nursing, it is the nursing professional students that will practice theoretical knowledge of the organic combination of skills training, and the necessary way of mrsing practical ability important segment. The clinical study, protection from school to go to work, but also the transition theory knowledge and clinical practice, the transformation from knowledge to ability. Clinical teachers are working attitude and clinical experience, the teaching ability of the students will practice and future work very big effect.
[Key words] Nursing care; Clinical teaching; Experience
随着护理教育的发展、完善以及人们对健康要求的不断提高，给护理专业带来了全新的机遇和挑战。因此，护理教育不能重复既往的教育模式和教育方法，笔者认为，护生实习是护理教学的重要组成部分，也是毕业后走上临床的第一步。这就要求临床带教老师不仅要传授专业知识，培养护生的临床能力，还要注重带教艺术，让护生不但要学好、学活，而且彼此还能建立和谐的师生关系。现将临床护理带教的方法介绍如下：
1 循证护理的应用
循证护理的研究源于循证医学[1]，受循证医学思想的影响和启发，循证护理悄然兴起并得以迅速发展[2]。Mulhall等[3]将循证护理定义为：循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中将科研与临床经验、患者需求相结合获取实证，作为临床护理依据的过程。根据循证医学创始人之一David Sacket教授在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中对循证医学的定义、循证护理（EBN）的含义可理解为：“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制订出完整的护理方案”[4]，其核心思想是强调运用证据， 更好地为患者服务。
循证护理是通过以下5个步骤来促进实践，①确立循证问题：EBN要求护理人员应更多地关注患者各方面的信息，具有高度的责任感和同情心。根据疾病的诊断、治疗及预后，合理地利用医疗护理资源，准确地掌握患者现有的或潜在的不健康信息，确定护理问题。在此过程中，应指导护生将实际工作中的信息转换为确切的、结构化的提问。②寻找循证支持：证据是 EBN的基础[5]。在确定护理问题后，将精确的问题作为文献检索的基础，确认相关的研究证据。带教老师也可以根据自己的学识、经验水平提供给护生相应的证据。③评价循证证据：指导护生批判性地评价研究证据的有效性和可操作性。EBN既重视个人临床经验，又强调现有的、最好的研究证据。④应用循证证据：根据临床专家和患者的意见决定是否将最好的证据用于护理计划。⑤检测循证结果：通过自我反应、患者和同行的评估来评价其效果。
2 弹性教育的应用
弹性教学理念中的弹性其含义是：灵活性、柔性、机动性，满足不同学生的教育、身体、社会、情感、道德需求[6]。首先要确立护生主体性原则，在临床带教中要确立“学生是教育的主体”地位，使每一个护生在医院里都有机会最充分地展示自己的才能，要尊重护生人格，确信学生具备巨大的学习潜力，激发护生学习热情，使护生成为认识的主体、学习的主人。另外还应遵循活动性、全面性、层次性及创造性原则，但又高于以上这些教学模式，它们的共性都是从情境出发，尊重学生的个性差异，力求学生的个性自由发展。因此，弹性教学模式才能真正体现“以人为本”的现代教育理念。它是在广泛意义上追求对护生的人格尊严感受的维护。总之，通过努力拓展护理带教的弹性，可以最大限度地适应护生个体间的差异，使护生进一步提高为患者服务的技能，更深刻理解当前医疗服务单位组织结构上的特征，并更加适应目前就业市场不断变化的状况，提高临床带教质量。
3 建立融洽的师生关系
在临床带教工作中建立良好的师生关系是带教成功的关键。在带教中要建立起新型的、和谐的师生关系，要具体体现在带教老师的作用既是主导，又具有辅，护生是主体，具有自主性，树立平等的师生观、主导观，教师相信并尊重学生，理解并支持护生，启发又鼓励护生，营造一种宽松和谐的学习氛围，为护生创造最佳教育情境。首先要有“换位思考”的方法，多站在学生的立场考虑一些问题；要贯彻“因材施教” 和“有针对性”的教育原则。对差生不能责怪或者打击她们的积极性，要给予足够耐心地进行辅导，对她们多鼓励，多放手让她们充分发挥自己的聪明才智，使她们在临床实践中巩固所学的理论知识。同时应关心她们的学习与生活，培养正确的人生观、价值观。我们要以自己的耐心、细心和责任心进行带教。将自己的理论知识和技能毫无保留地传授给学生。另外，带教老师还要具有一定的心理学知识，掌握交流沟通技巧，经常与护生交谈，了解护生因不同原因引起的各种心理问题，指导其自我调适。
4 理论与实践相结合的带教方法
由有经验的临床老师为护生每周讲课 1次，定期进行教学查房、护理病例讲评、操作演示等。每天利用晨问查房时间对典型病例的护理及相关理论知识对护生进行提问，让护生进行回答，加深护生对疾病及相关理论知识的理解，如长期卧床患者易出现的并发症及护理，全膝置换术后出现的深静脉血栓时症状及处理，深静脉血栓患者疼痛的评估及抗凝药物应用的原则。对患者敏感的问题， 教师和护生不在患者床边进行介绍和讨论。为提高带教老师的理论水平，应定期进行相关理论知识的学习，并且定期进行考试，提高了带教老师的理论水平，理论联系实际使护生受到更好的教育。
5 培养护生交流沟通能力
交流沟通在护理工作中起着重要作用，良好的沟通技巧是获得患者信任的有效手段。护生从学校进入临床，接触社会不深，面对患者，不知如何与之交流，这就需要带教老师带领护生深入病房，首先选择一些病情较轻又愿意合作的患者与护生交流，指导他们如何接近患者，示范怎样与患者打招呼，怎样介绍自己，如何与患者沟通，取得患者的信任、理解、支持，通过言传身教使护生知道如何去做， 只有在实践中学会有效的沟通方法与技巧，才能与患者建立良好的护患关系，从而取得患者的信任。
总之，临床带教没有一个固定的模式，在临床带教中，不仅要注重知识的直接传授，而且还要注重培养护生专业所需的情感、职业素质和工作能力，注重言传身教。另外，带教老师要有扎实的专业理论知识和精湛的护理技能，了解最新护理动态，知晓和掌握教学方法，以适应现代医学模式对护理工作的要求，加强实习带教管理，规范带教行为，使实习护生更快适应新的护理模式，培养护生独立思考和解决实际问题能力，激发其对学科知识的学习兴趣和欲望。使学生通过实习，将所学的理论知识和技能正确地应用于临床实践，为护生毕业后独立从事护理工作，打下坚实的基础。
[参考文献]
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[4]李锐,刘之超.循证护理的实施现状与分析[J].上海护理.2005,5(3):52-54.
2转化医学与医学各学科关系
2．1转化医学与基础医学近年来，尽管人类在解决健康问题上取得了很大的进步，但在科研领域，常常出现投入大于产出，基础研究与临床之间脱节等问题的不对应性，而且随着大数据时代的来临，我们需要生命科学、数学、计算机科学和医学领域专家的通力合作与交叉研究，破解紧迫性的难题：如何将大量的数据转化为解决医疗问题的有用信息?比如，世界各国正在全基因组范围内开展的基因与疾病的关联性分析，寻找与疾病相关的易感基因和医学研究模式，从“组学”到系统生物学研究的转变等方法，在肝癌的基础研究方面取得了突飞猛进的发展，尤其是在肝癌的发生与发展相关的分子机制方面。正因为有这些方法的转变才使得我们能系统解决医学问题，做到基础研究的大量有用数据能实际应用于临床诊断与治疗。
2．2转化医学与预防医学转化医学以推动医疗改革、提高人民的健康水平和生活质量为战略目标，主要方法就是将生命科学和生物技术及相关的现代科学技术凝聚到4P”医学中n。转化医学就目标而言，就是预防医学，它是健康促进的引擎。长期以来，由于各种原因，造成患者在患病初期未加以重视，大多要进展到临床症状体征明显时才会到医院就医，从而导致病情延误。因此，医生只注重治病是不够的，人类健康问题的解决根本应加强公共卫生体系建设，重申卫生事业模式转换，要从疾病的治疗为主向预防为主转变，关口前移、重心下沉，深入贯彻三级预防模式。最终通过精确的诊断与治疗，有效的预防和控制，降低发病率、提高治愈率、减少疾病所造成的各种损害，降低医疗的综合成本，提高人民的健康水平和生活质量。在我国提前进入老龄化社会面前，老龄化将带来诸多疾病，肿瘤、糖尿病、神经精神性疾病等慢性疾病，加上新发、突发传染病的危害，使我们要肩负的责任更加重大。
2．3转化医学与临床医学转化医学最终将产生2种结果：分子医学和个体化医学。基于分子分型的个体化治疗，其发病机制复杂、疾病异质性很大，例如各种多病因慢性疾病(恶性肿瘤、心脑血管病及糖尿病等)，不能仅采用单一的某种方法来进行疾病诊治。一种尺度或者一种方法适用于所有人的医疗时代已经不复存在。要实施个体化的治疗必须基于患者的临床症状和体征等一些基本特征、基础医学的分子生物学特征，选择合理治疗方法和药物，最终使患者在最佳的经济条件下产生最小的毒副作用和最高的效益。研究发现，同一种疾病在机体不同遗传、营养、免疫状态下，对同一种治疗方法或同一种药物的疗效和预后存在较大差异n。因此，临床可利用基因分型、生化指标等生物标志物预测和评估患者药物敏感性及预后，以便合理选择药物和剂量，提高疗效，改善预后。通过临床与基础的关联性分析，找出疾病发生发展规律并阐明疾病的机制，最终以循证医学的原则实施医疗工作，为疾病治疗反应和预后评估。
2．4转化医学与药学在人类生活质量提高和寿命延长以后，医学重大问题的解决将通过基础研究和药物研发及医学实践三者的紧密结合。药物研究是转化医学研究的重要内容，是新药研发的源动力n。在药物的研发过程中，转化医学的典型含义是将基础研究的成果转化成真正治疗患者的手段，主要通过明确药物靶点n，实现个体化治疗的真正目标。其有3个共同的特征n：①以“组学”为代表的系统生物学为研究手段；②以“多学科交叉”为指导思想的研究策略；③以“服务临床”为目的的研究方向。
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）53-0024-02
转化医学是近十年来国际生物医学领域出现的新概念和重点研究方向。转化医学（translational medicine）又称转化研究，提倡以患者为中心，临床医生在临床工作中发现问题、提出问题并由基础研究人员进行深入研究；然后再将基础科研成果快速转向临床应用，解决问题。通过打破基础研究与临床医学之间的障碍，保持临床医生和基础研究人员的密切合作，服务于患者。“转化医学”这一名词在1996年的Lancet杂志第一次出现，科学家Geraghty指出了转化医学的“BtoB”概念，并指出这一概念的含义是双向的，即“从实验室到临床和临床到实验室”的过程，也就是“bench to bedside to bench，BtoBtoB”的过程[1]。研究者明确提出，转化医学理念是双向、开放、循环的转化医学体系[2]，转化医学的核心是要将医学、生物学基础研究成果，迅速有效转化为可在临床实际应用的理论、技术、方法和药物[3]。而我国著名学者钟南山教授认为，在我国，转化医学的内容既包括基础研究到临床应用，还包括从临床中提炼问题，进行基础研究，再回到临床，以及从经验到循证的过程。
转化医学已经成为医学发展的热点，直接影响临床医疗模式的发展和基础研究方向的确立，并将会逐渐影响医学生基础和临床教育。七年制临床医学专业的培养目标是造就德才兼备的高素质医学人才。在七年制医学生从基础课向临床实践的过程中，逐渐引入转化医学的内容，有助于学生由卓越的医学生成长为卓越医生。
一、在临床教学中引入转化医学内容的必要性
（一）七年制临床专业医学生开始临床课程遇到的困难
七年制临床医学生在临床理论课学习、临床实习阶段和研究生学习阶段会遇到不同的困难，如：基础课程学习与临床课程学习间隔时间较长，学生容易将基础知识淡忘，如何将基础医学的学习顺利过渡到临床医学的学习；临床理论课的学习如何顺利过渡到临床实习；在研究生学习阶段，怎样将临床技能培训和科研能力有机结合。七年制临床专业医学生在基础医学学习阶段的学习方式以课堂讲授和实验室实验为主，在进入临床阶段理论课学习后，很难有机会接触基础实验。学习内容与之前有较大变化，学习环境也有差别，每次变化均对学生有不同的要求。
（二）现代医学的发展摆脱了旧有的模式，对医学生的要求也相应提高。
上世纪70年代，美国医生恩格尔提出了生物―心理―社会医学模式，强调健康是受多种因素影响的，健康是身体、心理和社会适应良好的完美状态，体现了医学的系统整体观。尽管医学模式的转型尚未完成，但已然势在必行，这就要求医学教育必须让医学生适应新型医学模式的需要[4]。在我国的医学院校人才培养模式中，基础教学和临床应用被隔离开来，缺少对医学生的人文教育。这种基础理论与临床实际分离的医学教育，不能适应医学改革的需要，也不是未来医学的发展方向。如何突破这种“瓶颈”，是当前医学教育面临的重要问题。转化医学理念在临床实践和临床教学中的应用，恰好可以帮助医生、临床教师和医学生适应传统医学模式到现代医学模式的转变。
二、将转化医学理念贯穿于内科学的带教过程中的探索
（一）将转化医学的理念逐步运用到见习中
学生刚开始临床理论课学习时，普遍感到有一定的困难，理论课的教学有严格的时间和内容的安排，任课教师介绍转化医学的新进展的机会相对较少。而在见习的时候，教学内容的安排相对灵活一些，学生有更多的机会提问、思考，带课教师也可以有时间和机会结合临床具体病例将转化医学中的成果安排到教学内容中。这样既可以帮助学生掌握教学内容，还可以激发学生的学习兴趣和热情。例如：在学习慢性胃炎、胃溃疡时，将Marshall和Warren发现幽门螺杆菌，提出胃炎和消化性溃疡的病因学的事例穿插其中，加深了学生对慢性胃炎、胃溃疡病因、发病机制和治疗的理解和记忆。两位医生对事业孜孜以求的故事引起了同学们的兴趣，潜移默化中也使学生了解了基础医学的研究成果向临床实践应用的典范，不但有助于提高学生的课堂学习效率，而且，使学生在学习阶段就接受和适应新型医学模式，增强基础研究与临床应用相结合的意识与能力，从较高的起点出发，未来从医后亦能将转化医学的理念用于工作中。
（二）在实习中，鼓励学生参加转化医学相关的学术活动
学生有对临床工作的好奇、紧张，也会对将来研究生阶段学习满怀憧憬和思考。我们鼓励实习生参加各种学术活动，拓展多学科不同领域的知识结构。例如：要求实习学生参加医院举办的小讲课，部分内容涉及肿瘤的化疗和干细胞移植等内容，这些内容与基因组学、后基因组学中的药物基因组学和个体化用药密切相关。学生在基础医学的学习阶段学习了相关的分子生物学和细胞生物学知识，在临床实习中可以见证基础科学的重大进展如何在临床上“大显身手”，能够建立转化医学的意识，在未来的工作中，担当起突破基础医学成果和临床应用之间屏障的任务，架起两者的桥梁。
（三）渗透“转化”理念，为研究生阶段学习做准备
转化医学的实质为理论与实际的结合、基础与临床的整合，多学科、多层次的交叉与融合；更强调学生的自主性、创新性与合作精神。七年制医学生研究生阶段只有两年，本科阶段有意识的将“转化”观念引入教学，引入前沿知识，拓宽国际视野，有利于他们为下阶段学习做准备。采用案例式与讨论式教学启发模式，指导他们从实际出发，发现问题、解决问题，充分发挥其主观能动性；培养他们在新知识不断涌现的时代具有良好的自我学习与总结的能力，强化其只有不断主动学习、善于学习才能顺利完成研究生阶段学习的理念。近年来，我校开展了本科生科研创新活动。进入临床学习阶段的本科生可以在临床教师的指导下，申报或参与临床课题的研究。在此过程中，学生初步了解科研的思路和研究方法，从查阅文献、课题设计，到收集病例、归纳总结、统计分析、撰写论文，学生参与科研的各个环节，培养了对科研的兴趣，锻炼了思维，又能在临床见习和实习中加深对学习内容的理解和掌握，为研究生阶段的学习打下基础。在此过程中，“转化”的理念渐渐贯穿在学习中。
（四）转化医学与人文精神相辅相成，不可分割
转化医学要关注疾病的治疗效果，就不能放弃对病人全方位的关怀和照顾。从实验室到病房，再回到实验室的全过程都需要病人的参与。人文精神的注入能够帮助医学人才在成长过程中具备转化医学多因素的研究思路，有利于培养新一代具有转化医学理念的全面医学人才。在带教见习和实习过程中，我们鼓励学生多与病人接触，课堂讨论的病例，尽量要求学生亲自采集病史。在与病人接触的过程中，多思考，勤提问，教师帮助学生提炼问题，引导讨论向纵深进行，将转化医学的理念逐步带入讨论中。将转化医学理念贯穿到教学中，会遇到诸如新技术、新方法带来的伦理观念上的冲突，还需要慎重引导学生正确对待，避免盲目强调新理论、新技术的应用，忽略病人的感受或带来伦理上的新问题。
三、转化医学在国内外发展现状及在教学中存在问题
目前，为了促进转化医学的发展，世界上各主要的核心期刊都开辟了转化医学专栏，同时还出版了国际性专业杂志，如：《Translational Research》、《Science Translational Medicine》和《Journal of Translational Medicine》等。各个国家开始制定实施转化医学的发展计划，转化医学的研究和应用受到极大鼓励。国际知名的医学院近年来在转化医学理念的影响下已做了大量实际工作，并取得不少业绩，起到了引领新的医学发展的范例作用。
转化医学在我国起步较晚，由于传统医学教育体制的影响，还存在着基础理论的学习和临床技能培养相脱节的现象，缺乏完整的教学体制，教学条件和设备不够完善，教材中关于转化医学的理念强调不够，教师缺乏主动将转化医学理念注入日常教学的意识，也很少有医学院校开设转化医学课程，本科生科研创新的项目不能覆盖所有学生。但转化医学在我国发展迅速。国家级和卫生行业的科技发展计划，都对转化医学研究提供了资金和项目上的支持，为疾病的预防、预测以及个性化药品研发提供了可能。国内有专门发表转化医学内容的期刊《转化医学杂志》，特别是七年制内科学教材不断更新，关于转化医学的内容也逐渐增加。
总之，转化医学在新时期医学发展的进程中有着非常重要的意义，对临床医疗模式的发展与医学教育有着直接的影响。因此，我们首先应该大力传播转化医学理念，将其渗透到在医学教育的不同阶段，培养具有宽厚、扎实的临床知识和实践技能，有一定临床科学研究能力，思维活跃，具有人文关怀精神，具备创新能力的“高、精、尖”临床医学专门人才。
参考文献：
[1]Geraghty J.Adenomatous polyposis coli and translational medicine.Lancet， 1996， 348（9025）： 422.
