时间：2023-12-08 17:15:13
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Application effect analysis of 4 weeks health education model in the prevention and cure of chronic non-communicable diseases
ZHANG Jian-bo HUANG Wei-min CHEN Feng-juan XIE Rui-qiong LUO Wen-bo
Department of Disease Control and Prevention,the Center for Disease Control and Prevention of Dapeng New District in Shenzhen City,Shenzhen518119,China
[Abstract] Objective To investigate the application effect of 4 weeks health education model in the prevention and cure of chronic non-communicable diseases. Methods 424 patients with chronic non-communicable disease lived in Kuiyong Street were randomly divided into the observation group and the control group.The observation group was given 4 weeks health education,while the control group was given regular health education,the health education effect of the two groups was compared. Results The markedly effective rate was 53.3%,the effective rate was 34.9%,the ineffective rate was 11.8% in the observation group,while in the group,they were 32.5%,43.9%,23.6% respectively,and the markedly effective rate and the total effective rate in the two groups were significantly higher than those in the control group (P
[Key words] Chronic non-communicable diseases;Health education;effect evaluation
健康教育主要是指通过将健康知识的普及寓于教育活动中，针对易感人群的不良习惯和生活方式，进行有针对性的规范指引，行为规制和思想教育，从而提高人群疾病抵抗能力的活动。由于经济发展水平和人口素质的制约，我国普通民众健康知识较为缺乏，据不完全资料统计，我国具备基本健康教育知识的人口比例不到人口总数的一成。慢性非传染性疾病由于发病较缓，并无急性症状和传染性，更容易被易感人群忽视[1-3]。葵涌街道位于广东省深圳市，由5个社区居委会组成，本文以其为蓝本研究了慢性非传染性疾病防治健康教育模式在葵涌街道社区实施的有效性。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以广东省深圳市葵涌街道常驻户籍人口为研究对象，该街道面积103.9 km2，含9个社区居委会，62个居民小组，常住人口约15万，户籍人口约2万。该街道内所有慢性非传染性疾病患者均可纳入观察范围，但由于人口基数庞大，采取多阶抽样方法确定溪涌、葵丰、官湖和土洋4个社区为观察点。每个社区再按照系统抽样方法随机选取共计424例慢性非传染性疾病患者纳入观察范围，其中心脑血管疾病223例，营养代谢性疾病79例，恶性肿瘤65例，口腔疾病31例，精神类疾病26例。将所有观察患者分为观察组与对照组，观察组212例，其中男125例，占58.96%，女87例，占41.04%，平均年龄（51.6±7.1）岁，平均病程（13.2±5.3）岁；对照组212例患者，男122例，占57.55%，女90例，占42.45%，平均年龄（50.8±5.6）岁，平均病程（11.6±4.8）年。
1.2 研究方法
对照组患者采用常规教育模式进行健康教育[4]，观察组患者采用四周健康教育模式进行健康教育，具体内容包括以下几个方面。
1.2.1 计划制订首先对葵涌街道的患者实施健康教育评价，评估患者的学习愿望及需求，以患者为主体制订健康教育计划，根据教育理论和军民学习的特点以及每位患者的背景和病因病况制订健康教育实施方案[5]。一般由四周组成，第一周为宣教周，第二周为示范周，第三周为实践周，第四周为考核周[6]。
1.2.2 健康宣教第一周主要进行慢性非传染性疾病的知识宣教和心理干预。以问题为导向，讲重点疾病的原理，在与患者交谈中评估患者最想了解的问题，例如，健康教育有哪些优点、如何合理膳食、如何预防和应对并发症、如何进行体育锻炼、如何养成良好的生活习惯。做好不同疾病患者的心理护理，增强患者应对疾病、战胜病魔的信心[7]。
1.2.3 健康示范第二周主要进行健康教育示范。本周居家医疗护理操作均由健康教育专家示范完成，主要介绍所使用的各种医疗器械的操作流程和注意事项，健康教育专家边做步骤边讲解，学历高的提供书面资料；学历低的老年人，提供操作步骤流程图案。对患者实施健康用药指引，针对每位患者的不同情况，开列二级预防药物使用清单，明确列明需要服用的药物种类、名称、用药时间、用药剂量和注意事项。初次用药在护理人员的指引下完成，主要介绍正确的无菌用药方法。这一周还会提醒患者注意平衡饮食、体育锻炼以及排便问题[8]。
1.2.4 健康实践第三周由健康教育人员指导患者进行健康教育实践。本周患者应逐渐适应自行进行居家医疗操作与护理，年纪轻、学历高、手脚灵活的患者，只要告知操作时间安排，使其进一步熟悉操作流程，年纪大，手脚不灵活和记忆力差的患者，应以独立操作为主，健康教育专家在旁监督提醒。也可让病友相互交流经验，相互监督，培养良好的生活习惯[9]。
1.3.5 健康考核第四周，由健康教育专家开展健康教育考核，以问题为导向实施健康教育。健康教育中以患者为中心，以问题为先导展开，根据健康教育计划和目标结合患者接受知识的能力，在解决问题的过程中进行适时提问。制订考核表，学历高的患者根据考核表自行评估，现场考核操作步骤；学历低的患者（特别是文盲患者），由护士根据考核表一项项考核患者并帮其填好考核表，需有一名家属在旁监督，考核表归档，考核合格后结束观察。
1.3 疗效评定
观察结束后，统计两组患者的调查测验结果，根据中央补助地方健康素养调查计分方式进行总体慢性病素养、各类别健康素养的计算[10]。最后得分≥80分为显效，60分≤得分
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组健康教育效果的比较
观察组中显效、有效、无效例数占比分别为53.3%、34.9%、11.8%。观察组的显效率、总有效率明显高于对照组（P
表1 两组健康教育效果的比较[n（%）]
2.2 两组健康教育满意度的比较
两组的健康教育满意度比较，差异有统计学意义（P
表2 两组健康教育满意度的比较[n（%）]
3 讨论
资料与方法
本次调查采取分阶段整群抽样方法抽取我们镇4个村民居委员居民进行调查，干预前共调查居民1000人，年龄18～70岁，收回有效问卷978份；干预后对同样人群进行调查，收回有效问卷978份。自行设计调查问卷，调查人员为社区卫生服务中心医务人员，调查前经统一培训。健康干预采取发放慢性非传染性疾病早发现宣传画、宣传手册、专家定期到社区讲课以及制作慢性非传染性疾病宣传版块的方式进行，时间为6个月。调查问卷包括基本情况、生活方式、饮食习惯、慢性非传染性疾病相关知识知晓情况以及希望获取慢性非传染性疾病知识的途径等。数据经统计处理并分析。
结 果
干预前后共调查978人，其中男490人，女488人；高中及以上文化216人，占22.09%，平均年龄45.38±14.76岁；18～30岁191人，30～50岁425人，≥50岁362人。干预前后被调查人群年龄、性别、学历差异无显著性。本次调查发现男性吸烟率66.67%（吸烟定义：平均每日吸烟≥1支，持续1年以上）；居民不锻炼的比例为72.06%（不锻炼的定义：少于每月1次，每次≤30分钟）；饮食以荤为主12.75%；获得慢性非传染性疾病知识最主要的途径是电视59.45%，门诊医生48.46%，杂志、报纸36.48%。
干预前后早发现知晓率的比较：干预后居民对常见慢性非传染性疾病早发现知晓率比干预前有显著性提高X2430.86（P＜0.01）。见表1。
干预前后不同学历早发现知晓率比较：干预前后高中及以上学历者对常见慢性非传染性疾病早发现知晓率均显著高于高中以下学历者，见表2［X28.86（P＜0.01）］和表3［X225.69（P＜0.01）］。
干预前后不同年龄早发现知晓率比较：干预前常见慢性非传染性疾病早发现知识知晓率3个年龄段的人群：30～50岁年龄组高于18～30岁年龄组，同时也高于≥50岁年龄组。干预后不同年龄段人群对常见慢性非传染性疾病早发现知识知晓率差异无显著性。
干预前后不同性别早发现知晓率比较：干预前后男性和女性对常见慢性非传染性疾病早发现知识知晓率差异无显著性。
讨 论
居民慢性非传染性疾病早发现知识知晓率整体较低：本次调查发现居民对常见慢性非传染性疾病早发现知晓率整体较低，干预前居民对慢性非传染性疾病早发现知识的知晓率只有20.14%，所以在居民中普及慢性非传染性疾病知识已刻不容缓。
通过健康干预慢性非传染性疾病早发现知晓率有显著提高：本次调查发现通过发放慢性非传染性疾病早发现宣传画、宣传手册、专家定期到社区咨询、讲课和展出慢性非传染性疾病宣传版块等方式进行健康干预。居民对常见慢性非传染性疾病早发现知晓率均有显著提高。说明通过一些通俗易懂、易于被群众接受的方式进行健康干预，可以大大提高群众对与生活方式相关的慢性非传染性疾病的科学认知水平,增强群众自我保健意识,有效预防和控制慢性非传染性疾病的发生、发展，以增进健康水平提高生命质量。
对不同人群有针对性地开展健康干预：本次调查发现干预前和干预后高学历人群慢性非传染性疾病早发现知识知晓率显著高于低学历人群。说明高学历者在自身知识储备和接受知识方面有一定优势；干预前不同年龄段人群对某些慢性非传染性疾病早发现知晓率也有一些差异；不同性别人群对常见慢性非传染性疾病知识差异无显著性。在今后开展健康干预的工作中可以有针对性地对不同学历、不同年龄段和不同性别人群开展不同形式、不同内容的健康干预方式以更符合群众的需求。
建立健康的生活方式任重道远：本次调查发现男性居民吸烟比例较高为66.67%，世界卫生组织称吸烟是癌症及心脑血管疾患和呼吸系统阻塞性疾患的罪魁祸首,居民不锻炼的比例为72.06%，饮食以荤为主的比例为12.75%，>90%的糖尿病，都与不良的生活方式有关，选择适当可行的干预措施，对慢性非传染性疾病的预防有举足轻重的作用，许多研究表明，不健康的生活方式是引起慢性非传染性疾病的重要因素之一。通过健康促进和健康教育改变人们不良的生活方式，可有效降低发病。
本次调查还发现居民最喜欢从电视、门诊医生和杂志、报纸了解慢性非传染性疾病知识，作为门诊医生应该把健康教育看作非常重要的工作之一，包括劝阻吸烟、合理饮食、提倡运动以及宣传一些慢性非传染性疾病早发现知识等。慢性非传染性疾病预防不仅需要流行病学工作者和慢性非传染性疾病预防专家的参与,更需要医生、医院、社会、家庭和个人的共同参与。
参考文献
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2 张天泽.控制吸烟是肿瘤防治策略中的重要措施和方法［J］.中国慢性病预防与控制,1994,2（1）:4-6.
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7 陈锦治.卫生保健.北京:科学出版社,2003.
表1 干预前后慢性非传染性疾病早发现知晓率的比较
结论：联合使用健康宣教和呼吸康复护理对慢性阻塞性肺疾病患者进行辅助治疗能有效改善患者的肺功能。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.272
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0166-01
据国内外的统计报道，一半以上的慢阻肺患者中都有着营养不良的情况出现 [1]。营养不良常常会导致患者缺乏抵抗能力、免疫力下降 [2，3]。长期慢阻肺患者的急性加重期会加大气道阻力，从而导致呼吸道的感染加重，甚至出现呼吸衰竭。我院使用了联合使用健康宣教和呼吸康复护理治疗慢性阻塞性肺疾病。现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料。选择2013年1月至2013年10月我院接诊的102例慢性阻塞性肺疾病患者进行研究。其中男性患者67例，女性患者35例。患者年龄为55～75岁，平均年龄为61.24±7.71岁。发病时间为2～33年，平均为8.33±2.12年。所有患者均肝肾功能均正常，也无消化道和代谢疾病。所有患者在年龄、病情等方面状况均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法。
1.2.1 进行健康教育：给慢性阻塞性肺疾病的患者发放慢阻肺相关的康复护理的手册，分别从护理措的施、病理特征、康复治疗以及生活注意事宜等方面对患者进行指导和宣传，劝导吸烟患者停止吸烟，以避免病情的恶化。
1.2.2 呼吸康复护理：对慢阻肺患者进行综合性的呼吸康复护理时，根据于X片检查、症状特征、临床检查、病程、年龄和病史等多方面综合考虑患者病情，选择恰当的治疗方案。对过敏体质、免疫功能低下以及心血管疾病或糖尿病等慢性疾病的患者，医护人员需多加注意。尽量减少医院环境中空气的致病菌含量，提高病房内的空气洁净度。吸氧的雾化罐以及湿化瓶及管道等需经过及时更换与消毒，减小感染的危险性大，严格无菌操作，严格陪护及探视人员的出入频率。此外，保持空气湿度以及扩大床间距来减少患者间相互感染等。
1.3 统计学分析。选择SPSS18.0进行数据统计，数据采用均数±标准差（X±S）来表示，均数的比较采用t检验，计量资料的比较采用X2检验，当P
2 结果
护理后与护理前肺功能相比较，护理后的FVC、FEV1/FVC、MMEF和PEF指标均高于护理前，二者有统计学差异（P
表1 患者护理前后的肺功能的比较
3 讨论
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.718文章编号：1004-7484（2014）-01-0593-02
随着社会经济高速发展和人民生活水平的不断提高，慢性病对居民健康的影响日趋严重，已成为重要的公共卫生问题，慢性病是影响劳动力的主要疾病，是居民医疗费用增加以及因病致贫、因病返贫的主要因素，对劳动力和社会经济造成巨大损失。从基层着手做好慢性病防制工作，有效预防控制慢性病已迫在眉睫。
1东至县慢性病防制措施
1.1认清形势，更新观念首先要认识到慢性病发生与流行是富裕了的人们缺乏预防与保健知识，进而受到不健康潮流的误导而采取不良的生活行为方式而产生的恶果。其次要转变预防观念，充分认识慢性病对人类的危害性，把慢性病作为新型流行性疾病进行预防。象预防传染病一样，用流行病学的方法研究慢性病发生、发展的规律及其影响因素，探讨病因，以制定防制策略，控制和减少慢性病的发生。
1.2加强领导坚持改革，加强慢性病防治的机构建设；慢性病防治是一项巨大的社会系统工程，没有行政领导的观念更新和高度重视，没有坚强有力的组织机构，没有整个社会的积极参与，单靠卫生部门少数医务人员孤军奋战，则控制慢性病只能是一种美好的空想。
1.3改变和避免不良的生活方式和行为建立良好的健康的生活方式和行为，从而达到预防慢性病，增进健康的目的。不良的生活方式和行为主要包括吸烟、饮酒、不合理的膳食、钠摄入过多、钾摄入过低、精神紧张、体力活动少等等。其中最为重要的是吸烟和不合理的膳食。
当今世界已把吸烟同癌症、艾滋病一起列为危害人类健康的三大敌人。我国是一个吸烟的“超级大国”，被动吸烟也相当严重，尤其令人忧虑的是，青少年吸烟率日渐增高。到2025年，预计我国每年将有200万人因吸烟而过早死亡。
不平衡的膳食是慢性病的病因之一。WHO专家委员会指出：“在很多国家，脑血管疾患、心血管疾患、恶性肿瘤、糖尿病、胃肠功能障碍、骨关节疾病等非传染性疾病与膳食中动物性食品过多，纯糖多，复合碳水化合物少，膳食纤维少有关。我国营养学家根据全国各地的调查，并参考国外的经验，提出了一个膳食中各类食物的供给量（按一年计），即：粮食130kg，肉24kg，蔬菜120kg，薯类36kg，水果18kg，糖6kg，鱼贝类12kg，食用油6kg，奶类18kg，蛋类12kg.保持上述比例，是我国人民防治慢性病的有效途径之一。
1.4以健康教育为主导措施，以降低危险因素为目标的干预策略：这是国内外公认的一条低投入、高效益的战略决策。
健康教育是一项通过传播媒介来提高人们的健康知识水平和自我保健能力，并激励人们采取有益于健康的行为和生活方式，避免危险因素，进而达到增进健康的目标的教育活动。它强调的核心问题是行为问题。首要的问题是把健康知识教给群众。事实说明，人们的健康知识越多，其健康意识也越浓，健康需求也越迫切和强烈。健康知识对社会、家庭和个人的健康问题可以产生相当大的力量，这种力量对于预防和控制疾病显然是一种极为重要的卫生资源和有力武器。
健康教育既重视健康知识的传播，又强调行为的改变。健康知识的传播是改变行为的基础和前提，而改变不健康行为和培养建立有益于健康的行为，则是健康知识传播的延伸和发展；把健康知识变成广大群众的自觉行动，则是健康教育的落脚点和追求的目标。
1.5依靠三级医疗预防保健网在我县，医疗预防保健网已遍布各乡镇，三级医疗预防保健网在防治疾病、保障人民健康上发挥了巨大作用。在慢性病防治中，无论是一级预防、二级预防还是三级预防都必须紧紧依靠三级网络，发挥其在健康教育、基线调查、干预措施的实施、信息管理、治疗、康复等多方面的作用。
2东至县慢性病防制存在的问题
2.1重视不足长期以来，一谈起传染病，人人都觉得可怕，但谈到慢性病，似乎觉得于己无关，孰不知，慢性病已在悄悄的接近每个人，严重威胁着每个人的身体健康和生存质量。但目前，基层医疗卫生机构甚至疾控中心都没有设置单独的慢病科，从事慢性病防制的人员多数兼职。
慢性病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。老年是人生中一个重要的时期，老年慢性病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等，随着生活水平的不断提高，以及医疗技术的不断发展，人们的寿命越来越长，2015年我国老年人口将超过2亿，使我国步入老龄化社会。［1］老年慢性病由于生理因素以及器官的老化，造成种种慢性病，严重危害着老年人的身体健康，因而必须加强对老年人的护理。为了探讨社区护理干预对老年慢性病的护理效果，本文选取2007年1月至2012年1月我站管辖的老年慢性病患者840例进行研究，结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料来源于2007年1月至2012年1月我站管辖的老年慢性病患者840例，随机分成观察组和对照组两组，每组420例，观察组采用综合护理干预，男性241例，女性179例，年龄在60-81岁之间，平均年龄为（68.5±2.1）岁；对照组采用常规护理，男性231例，女性189例，年龄在61-82岁之间，平均年龄为（67.9±2.0）岁。其中高血压患者352例，糖尿病患者233例，冠心病患者175例，慢性支气管炎45例，其它35例。两组患者在年龄。性别、疾病类型等一般资料上无显著差异，不存在统计学意义（P＞0.05）。
1.2 护理方法 对照组采用常规护理；观察组采用综合护理干预，包括心理护理、健康教育、饮食护理、康复护理等综合措施。
1.3 观察项目 ①健康知识掌握情况采用健康知识调查问卷，满分为100分，健康知识包括高血压、冠心病、糖尿病等疾病的知识，如疾病判断标准和依据、疾病的禁忌事项等［2］；②血压和空腹血糖水平，血压包括收缩压和舒张压，正常为收缩压≤18.6kPa、舒张压≤12.0kPa，血糖水平为空腹血糖，正常为3.6-6.1mmol/L；③日常生活能力评分采用芝加哥伊州大学的日常生活能力量表（activities of daily living，简称ADL），共计20个项目，采用4级评分法（完全自理、有些困难、需要帮助、全靠别人帮助），每个项目4分，总分＜20分为日程生活功能障碍。［3］
1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05表明存在统计学意义。
2 结果
两组患者在护理后健康知识掌握情况比护理前明显提高，血压和血糖水平得到有效控制，生活质量评分明显提高，存在统计学意义（P＜0.05）；观察组护理效果显著高于对照组，存在统计学意义（P＜0.05）。结果见表1。
3 讨论
我国即将步入老龄化社会，老年慢性病也即将成为社会面临的一个重要问题。老年慢性病由于病程较长、后期治疗较多，就需要社区对老年慢性病患者进行有效的护理。［4］通过本研究发现，社区护理干预能够对老年慢性病起到良好的护理效果，它主要包括心理护理、健康教育、饮食护理、康复护理等措施，通过加强与老年人的沟通，对老年人进行健康知识宣传和教育［5］，对老年人的饮食进行指导，对存在活动障碍的患者进行康复护理，对老年人生活质量的提高有着姣好的效果。
参考文献
［1］ 刘小芬，陈轶君，卢兴优.糖尿病患者生活方式社区护理干预及效果研究［J］.现代医院，2007，4（5）：12.
［2］ 茹梅，杨淑静.社区老年慢性病护理干预效果观察［J］.中国医药指南，2010（3）：400-401.
Influence factors， coping strategies and the intervention effect in senile chronic diseases
Abstract Objective To explore the influence factors， coping strategies and the intervention effect in senile chronic diseases. Methods This study recruited 200 cases with senile chronic diseases admitted in our community. All patients were random divided into two groups（control group and observation group），each 100 cases. The control group only implement telephone pays a return visit， observation group implement comprehensive intervention measures. Results 1）No significant difference of two groups patients with general data comparable （P>0.05）; 2） For 200 cases of senile chronic diseases patients， lifestyle and behavior factors accounted for 64.5%， environmental factors （18%）， health （17.5%）， age factors accounted for 20%; 3） No significant difference of the two groups before intervention （χ2=0.052、0.053、0.114，P>0.05）; after the intervention， observation group showed a significant reduction in the rate of smoking， drinking， hypomotility（χ2=5.905、4.443、6.991，P<0.05）， and compared with control group was statistically difference （χ2=4.986、3.887、6.441，P<0.05）; 4）In observation group， health knowledge lectures participation rate is significantly higher than the control group（χ2=19.172、22.604、11.501，P<0.05）.5） Before the intervention， two groups have no statistical differences （χ2=0.533、0.526、0.147、0.152，P>0.05）; in observation group BMI < 18.5， 18.5-18.5 and BMI > 30.0 proportion was significantly lower than the control group（χ2=8.151、19.334、11.556，P<0.05）.Conclusion For elderly patients with chronic diseases， a social， family， individual level intervention also cannot little， need comprehensive implementation and fully carried out.
Keywords Influence factors;Coping strategies;Intervention effect;Senile chronic diseases
慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题[1-2]，在我国，慢性病患病率持续上升，给家庭、社区和整个社会带来巨大的负面经济影响[3]。但是慢性病和残疾的不利后果是可以通过健康投资和促进而得到预防和延迟的。因此，本研究旨在了解老年慢性病影响因素，探讨有效的应对策略及干预效果，为老年慢性病患者的合理管理及早日康复提供科学的依据，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我社区200例老年慢性病患者，随机分为对照组及观察组，每组100例，所有患者排除其它器官严重疾病及精神疾病。两组患者一般资料无统计学差异，具有可比性（P>0.05）。所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法 分析老年慢性病患者的影响因素，对照组仅实施电话回访并进行记录，观察组实施有效干预措施，内容简述：1）社区干预：第一，社区卫生人员根据老年慢性病患者的学习兴趣以及需求制订健康教育计划，在轻松愉快的交谈气氛中，由浅入深地缓慢讲授慢性病的发生、发展、预后等知识，增强老年慢性病患者的自我护理知识和技术;第二，社区管理人员在社区的宣传栏上进行宣传，内容侧重于宏观卫生知识、季节性常见疾病的预防、慢性病的康复方法，以达到普及卫生科学知识，树立正确的卫生观念的目的;第三，传授心理健康知识，让病人了解心理健康的科学性，主动避免不健康的心理状态。也可以遵循病人心理发展规律，帮助他们认识自我，指导其改变不良行为，消除困扰，适应环境。第四，社区卫生人员针对老年慢性病患者健康知识的水平及技巧的掌握程度，对他们进行宣传示范，技术性指导，并教会其操作，使之掌握一定的自我保健能力和家庭护理常识，防范于未然，并可以有效地防止并发症的发生。第五，不断改善社区环境，减少对老年人活动的限制，如增加有利于老年残疾人行走的通道，以及平坦宽阔的人行道等。与此同时，可以组建老年人舞蹈协会，建立来年人活动室等。2）家庭干预：第一，在社区定期家庭活动，如对老年病患者进行精神抚慰、进行家庭文娱活动，开展健康知识比赛，开展护理标兵评选等，可以避免老年病患者的寂寞感和失落感，增强他们的生活信心，还可以使家庭照料者获得必要的成就感。第二，在家庭病床中，社区卫生人员定期为老年慢性病患者测量血压、血糖、脉搏、呼吸，也可以开展有关疾病及预防并发症相关知识的健康教育，还可以指导老人正确服药、观察药物疗效及不良反应，进行有关饮食、运动、控制体重、睡眠等生活方式的指导，提供社会交往的机会，给予心理、康复、治疗方面的支持等服务。3）自我监督：抛弃一些错误的健康观念，渐渐养成科学的健康观念，如养成积极的生活态度，处事乐观，多参加有益的社会、社区公益活动;按时休息，保证良好睡眠;经常锻炼身体，保持体重适中，身体匀称，站立时头、肩、臀位置协调。老年慢性病患者应增强养成良好生活习惯的自觉性。在众多的风险因素中，对于吸烟的老年病患者，更要提高认识，主动戒烟。作为老年慢性病患者来讲，在适当运动的基础上，应采取合理地膳食结构，如把水果调整到饭前吃;保持中国传统膳食高纤维和食物多样化的特点;减少食盐、肉类、油脂类的摄入量;加大水果、奶、谷物以及薯类的摄入量，这样能增强慢性病的有效预防和治疗。
1.3 疗效评价 观察指标包括吸烟、饮酒、运动情况分析，参加各类健康知识讲座情况，体重指数情况。体重指数分级标准为：1）<18.5：过轻;2）18.5-22.9：正常;3）23.0-29.9：过胖;4）>30.0：痴肥。
1.4 统计学处理 采用Windows SPSS 16.0软件处理数据，数据均以“率”表示并行χ2检验，检验水准a=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料 对照组包括男59例，女41例;年龄61-82岁之间，平均年龄为73.29±13.56岁，原发病主要包括高血压44例、糖尿病22例、心血管系统疾病50例、呼吸系统疾病72例、消化系统疾病62例;观察组包括男60例，女40例;年龄60-85岁之间，平均年龄为72.47±15.08岁，原发病主要包括高血压50例、糖尿病18例、心血管系统疾病48例、呼吸系统疾病68例、消化系统疾病70例;所有患者排除其它器官严重疾病及精神疾病。两组患者一般资料无统计学差异，具有可比性（P>0.05）。
2.2 影响因素 生活方式和行为因素占64.5%、环境因素占18%、医疗卫生因素占17.5%、年龄因素占20%。
表1 我社区200例老年慢性病患者影响因素[例（%）]
影响因素
例数
百分率（%）
生活方式
和行为因素
风俗习惯
21
10.5
64.5
吸烟
33
16.5
饮酒
35
17.5
体育锻炼
40
20.0
环境因素
36
18
年龄>70岁
40
20
医疗卫生因素
35
17.5
2.3 吸烟、饮酒、运动情况 两组干预前均无显著差异（χ2=0.052、0.053、0.114，P>0.05）;干预后，观察组的吸烟率、饮酒率、不运动率显著下降（χ2，5.905、4.443、6.991，P<0.05），与对照组有统计学差异（χ2=4.986、3.887、6.441，P<0.05）。
表2 两组吸烟、饮酒、运动情况[例（%）]
组别
时间
例数
吸烟
饮酒
不运动
对照组
干预前
100
16（16）
13（13）
21（21）
观察组
干预前
100
17（17）
12（12）
19（19）
χ2
0.052
0.053
0.114
P
>0.05
>0.05
>0.05
对照组
干预后
100
15（15）
11（11）
18（18）
观察组
干预后
100
5（5）*
3（3）*
5（5）*
χ2
4.986
3.887
6.441
P
<0.05
<0.05
<0.05
2.4 参加各类健康知识讲座情况 观察组参加老年病知识、科学饮食与锻炼、护理与康复等健康知识讲座者所占比率显著高于对照组（χ2=19.172、22.604、11.501，P<0.05）。表3 两组参加各类健康知识讲座情况[例（%）]
组别
例数
老年病知识
科学饮食与锻炼
护理与康复
对照组
100
32（32）
21（21）
38（38）
观察组
100
77（77）*
73（73）*
65（65）*
χ2
19.172
22.604
11.501
P
<0.05
<0.05
<0.05
2.5 体重指数情况 干预前，两组无统计学差异（χ2=0.533、0.526、0.147、0.152，P>0.05）;干预后，观察组体重过轻（BMI<18.5）者、18.5-22.9者及痴肥（BMI>30.0）者所占比率显著低于对照组（χ2=8.151、19.334、11.556，P<0.05）。
表3 两组体重指数[例（%）]
组别
时间
例数
<18.5
18.5-22.9
23.0-29.9
>30.0
对照组
干预前
100
23（23）
25（25）
22（22）
30（30）
观察组
干预前
100
24（24）
24（24）
20（20）
32（32）
χ2
0.533
0.526
0.147
0.152
P
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
对照组
干预后
100
22（22）
26（26）
20（20）
32（32）
观察组
干预后
100
5（5）*
69（69）*
19（19）
7（7）*
χ2
8.151
19.334
0.452
11.556
P
<0.05
<0.05
>0.05
<0.05
3 讨论
综合各种文献回顾，本文采用Dever的分类，将健康影响因素分为四种：1）生活方式和行为因素，包括风俗习惯、日常行为方式（吸烟/饮酒等嗜好，体育锻炼等）;2）医疗卫生因素，包括资源的供给、分配、利用情况;3）环境因素：本文主要考虑社会经济环境，而不考虑气候等自然环境;4）遗传生物学因素：这一部分内容本文不涉及。5）年龄因素。后三者为不可控因素。根据这四种因素分类，本文针对我社区200例老年慢性病患者，调查了慢性病影响因素，如表1所示，生活方式和行为因素占64.5%、环境因素占18%、医疗卫生因素占17.5%、年龄因素占20%。
我国，未富先老的趋势使得养老形势不容乐观。因此，激发老人自助自立健康意识，调动老人内在的健康潜能，对于控制慢性病，延长老年生活的独立期有着极为重要的意义，也可缓解当前老年护理资源的不足。
溯源于自助自立思想的“赋权增能”理念正逐步成为健康促进和慢性病自我管理的主要范式，可以期为激发老年慢性病人健康的内在动力和促进老年护理实践提供借鉴和启示。
信息化基础的慢性病“三位一体”管理模式
赵燕萍、方红等（上海市闵行区疾病预防控制中心）
应用信息化基础的慢性病“三位一体”管理模式后，慢性病的管理数量明显增长，随访方式转变为临床预防的充分结合，心脑血管疾病的发病率降低，糖尿病前期、糖尿病和常见肿瘤的早发现率提高。
据此，倡导信息化基础的慢性病“三位一体”综合管理模式，有助于形成慢性病预防—诊治—康复无缝隙的全程干预和有针对性的人群分类管理，实现慢性病早发现，降低远期发病率，减少并发症。
健康教育处方在糖尿病治疗中的应用与效果
陈雪芹、王俊霞（河北省赞皇县医院）
将糖尿病患者120例分为观察组和对照组各60例。对照组仅给予常规治疗及健康教育，观察组在对照组治疗基础上实施健康教育处方。比较两组出院时健康教育知识知晓情况和血糖控制情况，发现两组出院时健康教育知识知晓情况和血糖控制情况均优于入院时，且观察组优于对照组，差异有统计学意义。
因此，应用健康教育处方可提高糖尿病患者健康知识的知晓率，有利于血糖的控制，对糖尿病治疗具有积极的意义。
保健责任人服务制在社区健康管理中的作用
【关键词】健康教育;慢性病;宣传;体会
【中图分类号】R193 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515（2011）09-0125-02
1 常见慢性病的发病与死亡情况
根据丹阳市各医疗单位上报卡片和监督、监测、调查结果，2002～2006年间，共查出慢性非传染性疾病新发病例31526例。其中脑卒中1218例，4年共死亡2685例，年平均发病率为498.75/10万，年平均死亡率为132.39/10万；高血压新发病例1952例，4年共死亡200例，年平均发病率为360.84/10万，年平均死亡率为15.89/10万；冠心病新发病例2750例，4年共死亡652例，年平均发病率为232.25/10万，年平均死亡率为56.73/10万；恶性肿瘤新发病例为2031例，4年共死亡1108例，年平均发病率为165.13/10万，年平均死亡率94.63/10万；糖尿病新发病例821例，4年共死亡253例，年平均发病率71.58/10万，年平均死亡率18.74/10万。在危险因素中，男性吸烟率56.25%，女性28.63%。从我市调查的结果表明，死亡顺位：脑卒中占第一位，恶性肿瘤占第二位，冠心病占第三位，慢性病的发病率和死亡率正日趋上升。
2 健康教育的方法
2.1 “慢性病防治是一个涉及个人行为和社会环境多方面的复杂活动，而个人行为的改变只有综合干预才能实现和持久。其中组织机构建设是社区综合干预的重要组成部分，也是健康促进得以成功的基本保证。”为此，全市健康教育所为一级教育网的基础上，成立了以爱卫办、疾控中心为主的二级健康教育网，组建了以各医疗单位和居委会为主的三级健康教育网的网络系统。市疾控中心设立健康教育科，制定与各部门相互协调与合作的制度。健康教育网络中工作人员分级负责、层层包干，在全市形成了有组织、有领导的网络系统。
2.2 抓好三个培训。2002～2006年市疾控中心每年定期召开“各医疗单位、居委会主管健康教育工作人员”会议、“社区重点人群”慢性病防治卫生知识会议。内容以《健康知识问答》，《中国慢性病预防与控制》知识为主，同时不断强化人们的健康意识，让人们明白健康教育不是一般的卫生宣传和卫生知识的普及，它是搞好慢性病防治工作的重大战略措施。培训结束，对所参加人员进行考试，提高卫生知识的知晓率。
2.3 健全三个宣传阵地。充分发挥疾控中心卫生宣传的主导作用。定期向社会宣传各种卫生防病及保健知识，以增强全市人民的健康意识；要求各医疗单位在门诊、病区定期向就医患者及家属出宣传板、设健康咨询，主管单位随机检查指导；另外要求各居委会内定期出宣传板，针对不同人群进行卫生防病及健康知识教育。
2.4 加强多种形式的健康教育。“慢性病控制是一个涉及个人行为和社会环境多方面的复杂活动，采取多种形式的健康教育方式是控制慢性病的必要手段”。4年来，市疾控中心在抓好“三个培训”、“三个阵地”的基础上，开展居民慢性病危险因素调查，利用电视、《丹阳日报》、专栏、宣传画、宣传单、卫生知识手册、健康咨询、重点人群讲座等多种形式向群众进行慢性病防病及保健知识教育，以降低其发病率，强化人们的防病意识。
3 应用的结果
3.1 培训情况统计。本市2002～2006年共举办“各医疗单位慢性病防治卫生知识培训班”5期，培训700人次；举办“各居委会居民慢性病防治卫生知识培训班”4期，培训458人次，举办辖区“重点人群慢性病防治卫生知识培训班”6期，培训1500人次。截至2006年底为止，慢性病防治卫生知识知晓率为95.08%。
3.2 宣传阵地情况统计。全市各医疗单位4年来共向出健康宣传栏12期，全市医疗单位共有宣传板200块，共出2400期，全市街道办事处共有宣传板40块，共出480期。
3.3 多种方式的宣传情况统计。4年来，新闻报纸、电视共发稿28篇，播放慢性病卫生防病知识宣传录像12场，开展健康咨询27次，开展讲座9场，发放宣传画1582张，宣传单17008份，宣传手册8564本。4 效果评价
健康教育工作必须有明确的目标和效果评价。 市疾控中心在导墅镇电机厂3250人口内进行乳腺癌的健康教育，利用考试方式将培训前后进行教育比较，发现教育后自检技术提高了62.72%。市健康教育科负责同志经常走访各健康教育网点，随机抽样不断了解群众卫生知识的掌握情况和卫生意识的改变程度。
5 体会
5.1 提高病人住院适应能力和自我保健能力。这种教育确实为医院缩短住院日，减少医疗纠纷，降低保健治疗费用起到积极的作用。在骨折病例中，因病种复杂多样，各种骨折的预后不相同，教育要根据不同的特点采取对症教育。例如，股骨颈骨折的病人，术前要加强心理护理，术后协助病人进行患肢功能锻炼。如内固定术要术后3个月扶拐下地活动。而脊髓损伤的病人，大多伴有肢体瘫痪和感觉麻木，心理上存在着不同程度的障碍，伴随着是家属的终身照顾和护理，所以要把有关知识同时授予病人和家属。
5.2 提高医护人员的健康教育能力和业务水平。医护人员只有在业务理论知识方面不断加强，才能及时、全面地做好病人的健康教育工作，才能正确指导病人的康复。只有这样才能提高护士观察问题和解决问题的能力，提高医护人员的语言表达能力，在对病人的教育过程中，其实也是医护人员学习的过程。
5.3 开展健康普查，建立高危人群和慢性病患者健康档案。通过对全市居民进行健康普查，筛检出高危人群和慢性病患者，建立高危人群和慢性病患者健康档案，纳入慢性病管理。根据不同的服务需求，制订社区卫生服务计划，通过采取相应的干预措施，达到预防和消除各种疾病发生的目的。全科医生对早期慢性病患者通过定期的上门访视。
5.4 提高群众性健康意识，积极动员全社会参与。开展各种类型的保健活动，如倡导良好的生活方式和生活习惯，改善生活环境，提高自我保健能力，保持心理和生理健康等。对全社区人群进行健康教育，普及健康知识，增强社区居民对健康的理解，使之积极参加社区居民健康教育活动。针对慢病患者及并发症和后遗症患者进行康复活动，减轻并发症及后遗症的症状和体征，防止病情的进一步恶化，促进患者早日恢复健康。
随着社会经济的发展、生活行为方式的改变，农村居民的健康模式发生了明显的改变。从人口学来看，生育率以及死亡率的逐年下降，人口期望寿命增加，社会人口老龄化现象明显；从流行病学来看，传染病发病率及死亡率下降，但以心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、精神疾病、慢性阻塞性肺病等慢性非传染性疾病发病率、致残率、死亡率却有上升趋势，并成为当前比较突出的公共卫生问题。而且慢性病已经成为影响农村居民的一个重要健康因素，不仅降低了人们的生活质量，而且使平均医疗费用逐年上升，成为家庭里主要的费用支出。而如今倡导的社区卫生服务正好有利于解决这个问题，尤其是慢性病的随访工作能有利于慢性病患者病情的控制和稳定，减少并发症的发生，进一步保障农村居民的身心健康。
海宁市为了提高居民健康水平，逐步满足农村居民群众对健康服务的基本需求，在2008年就在乡镇卫生院和社区卫生服务站全面实行疾病预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育等“六位一体”社区卫生工作。而作为这一系列社区卫生服务的重点是需要全面开展慢性病随访管理，及时了解辖区内慢性病患者的基本情况，并对每一例慢性病患者进行追踪管理。由于慢性病患者平均年龄偏大，且农村居民家庭住址分散，卫生知识缺乏，慢病防范意识较差，对自己的健康要求不高，医从性不强。要切实解决农村慢性病管理问题，关键就是要找到合理且高效的随访模式，这对于慢性病的随访工作的完成变得尤为重要。就以斜桥镇为例，到2010年底共有高血压、糖尿病、肿瘤、心脑疾病等慢性病人6，631例，到2011年底为9，755例，比上年增长47.1%，到今年9月份增加到了11，120例，如果每例每年随访4次，那就意味着责任医生要上门44，480人次，这还不包括2级高血压每年6次、3级每年12次等其他要求。目前，斜桥中心卫生院现有注册乡村医生26人，社区助理医师4人，他们承担着整个斜桥镇社区基本医疗、健康人群危险因素监测、妇幼卫生保健、疾病预防控制、健康教育、慢性病随访等等一系列的工作。由于慢性病随访需要医生和患者面对面的交流，所以社区责任医生只能在晚上进行上门随访工作，相对又增加了工作难度和强度。而现在慢性病患者的思想观念还停留在怎么治病上，对于慢病的规范全程治疗和随访工作却不是很重视。社区责任医生上门服务时，还得不到慢性病患者的理解，有的甚至还会说：“你来给我量血压，说我高血压，还要我终身服药，我是很难做到”、“我工作很忙，没时间来量血压”……
听着老百姓的借口，看着越来越多的慢性病患者需要去管理，所以能让老百姓接受的随访模式就显得尤为重要。也为了更好的做好慢性病管理工作，让斜桥镇的老百姓真正的得到健康保障，做到防治结合，防大于治，达到治未病的目的，我们已经开始尝试做以下几块工作：
1、加强公共卫生资金投入，完善设备、人才资源配备
信息化是现代化医疗不可缺少的，在公共卫生服务中同样变得重要。斜桥中心卫生院今年通过政府招标平台购买了20台视频机，分别安装在村社区卫生服务站，完善了中心--社区一体化信息平台。由中心统一设置信息及控制时间段，为农村居民在社区卫生服务站随访时提供良好视听宣教环境。随着城乡一体化信息体系的普及，老龄化、低学历的社区责任医生已经不能适应快速的电脑信息化工作，而且社区责任医生严重配置不足，社区责任医生在承担慢性病随访工作的同时还必须进行基本医疗、药品管理等工作，致使慢性病服务的质量与数量上大打折扣，使“加强慢性病管理，把医疗卫生工作的重点放到社区”仅仅停留在形式上。为充实社区责任医生队伍，卫生院今年特新招聘了7名年轻的社区责任医生，以老带新，为社区卫生工作注入新鲜血液，为今后完善公共卫生工作打下扎实基础。
2、加强慢性病管理的系统化、制度化，形成卫生服务中心、站、组的集中式团队随访服务模式
由卫生院慢性病管理科负责整个镇慢性病的系统管理、全程指导，由社区卫生服务站责任医生负责慢性病患者的危险因素监测、随访以及合理治疗。由村责任医生根据随访要求制定随访时间安排表，通知村卫生联络员及各小组卫生专管员联系慢性病患者（每次约15-20人），定时、定点提供上门随访服务，同时发放健康教育宣传资料；对未能及时来进行监测的慢性病患者，社区责任医生会填写温馨提示卡的形式来提醒其及时来社区卫生服务站进行监测。对于卧床在家的患者，我们就采用上门随访服务。现在社区责任医生在年龄上处于青黄不接的时候，刚从大专院校出来的年轻人不知道社区卫生服务的特殊性，而老百姓对老的社区责任医生有一种信任感，对年轻人有一种不放心。通过组织团队服务后，在高年资的社区责任医生的带领下，可以尽快让村民与年轻的社区责任医生熟悉起来，让慢性病患者放心的让年轻的责任医生为自己的疾病“量体裁衣”，也避免不在辖区内居住的责任医生独自上门因不熟悉路而找不到患者家。
斜桥镇2012年3月启动新农村慢性病集中式随访试点工作，历时3个月，取得初步成效，新农社区辖区居民人口共3，309人，2011年底有高血压病人405例，至2012年6月底有448例，发现率为13.5%，上升1.3%，2011年底糖尿病人65例，至2012年6月底有72例，发现率为2.18%，上升0.22%。通过试点工作的团队服务后，一次随访到位率由原来的低于80%上升到90%以上，同时上门随访时间大大缩短，由原先将近1个月才能完成一个随访周期缩短到只要10天就能结束，大大提高了工作效率。
3、在集中式随访中强化健康教育网络，发挥健康教育宣传团队的作用
目前海宁市斜桥镇拥有六万多人口，高血压、糖尿病、肿瘤、心脑疾病等慢性病人已过万人，慢性病患者及高危人群对健康知识的需求不断增加。作为医疗机构，我们有责任有义务发挥优势，加强对辖区内农村居民的宣传教育，以满足农村居民对健康知识的需求，增强农村居民的健康意识和自我保健能力，倡导有益健康的行为生活方式。
今年3月海宁市斜桥镇同时成立了健康教育宣传团队，下设5个宣传小组，划分管辖村，由各小组长与村社区责任医生、村及组卫生联络员直接联系，在开展集中式随访时针对慢性病患者、老年人，通过举办健康知识讲座、发放自制宣传资料等途径，开展面对面健康教育宣传，引导慢性病患者及高危人群学习和掌握与自己疾病有相关性的健康知识和必要的健康技能，促进健康意识的提高和健康行为的形成。
4、通过随访模式的改变，提高患者自我管理意识
大部分的慢性病患者只需要在家坚持服药治疗，不需住院，但由于缺少慢性病相关危险因素的知识，平时又对自己的健康状况不重视，对社区责任医生的医嘱不上心，不能进行自我管理、自我调节，使慢性病患者服药率、控制率均偏低，直到出现影响生活的并发症才开始着急。所以慢性病管理往往需要患者自己提高重视程度，通过医生的通过集中式随访，让慢性病患者聚在一起，相互交流患病、治病的经历，平时自我管理的经验以及自我管理对躯体恢复健康带来的好处。往往同伴教育会比医生的宣教显得有效。社区责任医生通过多次的集中式随访后，挑出在当地有一定威信、有一定表达能力、自己有很好的自我管理经验的慢性病患者来协助社区责任医生对其他患者的随访管理。
通过随访方式的改变，慢性病患者接受随访的主动性增加了，社区责任医生工作热情也明显的增加了，感觉到自己的投入也得到了很好的回报。由于这个随访模式刚刚启动，目前只是觉得随访比例增加了，农村居民患者的生活方式行为略有改变，有些患者通过我们多次的宣教，也积极加入我们的自我管理小组活动。
慢性病管理是一个任重而道远的工作，需要患者和社区责任医生的积极配合。而慢性病随访工作也是现在公共卫生工作中的一个难点，模式不是一成不变的，我们需要在今后的工作中不断地去探索。
参考文献
(一）总目标
建立一种有效的以社区（行政村）为基础的慢性病患者自我管理模式，更好的发挥社区卫生服务机构的主体作用；充分调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓慢性病并发症的发生与发展，提高慢性病患者的生命和生活质量。
(二）具体指标
1、完成活动的自我管理小组逐年增加。
2、2013年，湖塘镇、雪堰镇、遥观镇、湟里镇、奔牛镇、郑陆镇患者自我管理小组覆盖率达50%及以上，其他镇（街道）自我管理小组覆盖率达30%及以上。
自我管理小组覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数*100%
二、工作内容与要求
1、各镇（街道）卫生院（医院）根据各村卫生室（站）慢性病患者随访管理工作开展情况结合该村（社区）慢性病患者对健康知识的需求，建立高血压和/或糖尿病患者自我管理小组，每个小组15人左右。
2、开展活动有固定的地点，可选择村卫生室和村委。有黑板、挂图、宣传资料、血压计、腰围尺等基本的配备，确定专业的指导医生，拟定培训知识和技能等。
3、慢性病患者自我管理小组每2个月开展活动1次。活动前公布活动内容和时间安排。活动结束前，每人制定1项实施自我管理的简单行动计划，下一次活动时介绍行动计划实施情况及存在问题。通过相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理措施逐步得到实施。
4、自我管理小组活动应教学相长、寓教于乐、以教促行，尽量做到既有知识培训又有理解交流，既有组员互动又有医生点评。小组活动时间每次不少于60分钟，组员平均出勤率不低于80%。
5、自我管理小组活动应建立台账，包括人员签到名单、活动记录、宣传资料、活动现场海报、照片或录像等资料。
三、实施步骤
1、统一认识
建立社区慢性病自我管理小组是慢性病综合防控示范区创建的重点工作，也是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，对形成全民参与的控制疾病模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为有重大意义。各村（居）委会要认真做好组织协调工作，发挥相关单位的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。
2、组织培训
区疾控中心负责对乡镇卫生院开展师资培训，乡镇卫生院对自我管理小组组长进行培训；培训内容包括高血压、糖尿病自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等。
3、组建队伍
村（居）委会在社区公开区域张贴公告，发邀请函（见附件1），接受报名，推荐组长。并对组员的基本信息进行登记（见附件2）。
4、开展小组活动
活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性，活动前进行基线问卷调查，6次课程结束后开展终期问卷调查（见附件3），评价患者行为危险因素改变，血压、血糖控制等情况，慢性病自我防治知识和技能提高。
5、总结
做好活动记录（见附件4），及时上报活动开展情况，进行经验交流，以求慢性病管理工作更好的开展和提升。
四、职责分工
各镇政府、街道办、村（居）委会：负责辖区慢性病患者自我管理的组织、发动工作，在活动场所、活动经费等方面给予支持，推动本地慢性病患者自我管理小组开展活动。
区卫生局：负责全区慢性病自我管理工作的组织、协调和监督。
区疾控中心：负责对全区各镇（街道）开展慢性病自我管理工作的相关业务培训指导、效果监测及评估。
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.297
慢性非传染性疾病(慢性病)是指以高血压、糖尿病、高血脂等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点［1］。有调查显示，我国慢性病死亡人数占总死亡人数的比例已由2000年的80.9%上升到2010年的86.5%，数量将近1600万人［2］。本文的目的就是了解60岁以上老人慢性病危险因素，发现存在的主要问题，为针对老年人慢性病健康促进和健康教育工作的深入有效开展，提出合理建议。
资料与方法
采用多阶段分层系统抽样的方法，根据本地区的经济情况将克拉玛依市分成三个片区市区、白碱滩区、乌尔禾农牧区三类地区；按照三类地区的人口比例将总样本量分配到三类地区，从中抽取350人纳入调查。其中男200例，女150例；年龄60～81岁，平均66.85±12.45岁；学历：中学及以下文化190人，高中文化100人，大专44人，本科及以上文化16人。
调查方法：采用本院调查表对本组患者进行调查，调查表包括患者性别、年龄、职业、文化程度、婚姻、曾患疾病类型、饮酒行为、吸烟行为、体重等条目。本次调查发放调查问卷350份，收回有效问卷350份，回收有效率100.0%。
统计学处理：采用SPSS19.0建立数据库并对数据进行分析，单因素采用秩和检验等，多因素采用多重线性回归分析，P＜0.05代表差异有显著性。
结果
慢性病情况：经过调查，350人发现慢性病患者300人，发病率85.7%，其中高血压182人，糖尿病65人，高血脂40例，其他13人。
单因素分析：本文单因素分析筛选有意义的变量为吸烟、饮酒、有慢性疾病史和超体重。见表1。
多因素分析：以单因素分析有显著意义的指标为自变量，多重线性回归分析显示饮酒、慢性疾病史与超体重为主要危险因素(P＜0.05)。见表2。
讨论
随着我国老年人慢性病患病率和死亡率的不断上升，慢性病的卫生服务需求和昂贵的医疗费用已成为沉重的家庭和社会负担［3］。长期不健康的膳食结构，吸烟，缺乏体力活动，过度饮酒等是导致慢性病的主要行为和生活方式危险因素［4］。本地区老年慢性病相关危险因素流行水平较高，主要表现在居民普遍缺乏慢性病防治知识，吸烟饮酒率高，蔬菜水果摄入不足，这就导致了本地区居民超重及肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病的患病率处于较高水平。本文结果显示，单因素分析筛选危险因素包括吸烟、饮酒、有慢性疾病史和超体重。多重线性回归分析显示饮酒、慢性疾病史与超体重为主要危险因素(P＜0.05)。
在预防干预中，首先本地区应建立良好的健康保健机制，采取积极有效的防治措施，继续做好每年一次的健康查体工作，普及健康知识，以病种划分健康教育人群，系统地进行健康知识宣传教育，建立完善的跟踪服务系统，有针对性地进行健康干预［5］。指导和促进居民掌握科学的饮食方法，蔬菜、水果中含有丰富的维生素、矿物质和膳食纤维，如钾离子和叶酸等，因此多食蔬菜、水果除了能够满足人体的营养需求外，还能够降低患慢性病的危险因素。
总之，本地区老年人慢性病的发病率比较高，多为高血压，主要危险因素为饮酒、慢性疾病史与超体重，为此要根据不同上述危险因素进行合理的干预。
参考文献
1胡建平,饶克勤,钱军程,等.中国慢性非传染性疾病经济负担研究［J］.中国慢性病预防与控制,2007,15(3):189-193.
2马冠生,孔灵芝.中国居民营养与健康状况调查报告之九-2002行为和生活方式［M］.北京:人民卫生出版社,2006:223-224.
