时间：2023-12-14 09:51:22
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1脑卒中病人的心理状态
1.1烦躁、焦虑、抑郁、悲观心理
脑卒中后引起躯体运动障碍，轻者表现为一侧上肢无力，尚可以行走，还有表现为一侧上下肢均无力，在别人搀扶下可以拖步走，较重的表现为一侧肢体瘫痪，不能行走，更严重的表现为双侧肢体瘫痪卧床，这几种情况对病人都是一个沉重的打击，病人一方面担心疾病发展，另一方面担心从此瘫痪在床需人照顾，因此会出现烦躁、焦虑、抑郁、悲观心理，有个别人甚至拔除补液，拒绝饮食，不言不语，有厌世的想法。
1.2孤独、寂寞、恐惧心理
脑卒中后由于失语，缺少与人的交流沟通，有时候病人因别人不能理解他要表达的意思而表现出烦躁或者情绪低落等，病人家属忽视患者特殊的心理需要，特别是老年人，有的子女当着老人的面互相推诿老人，甚至有遗弃老人的不负责和不道德行为，这就更加重了病人的寂寞和孤独感。
1.3病人角色缺如
一向健康的人，他们对自己也成了病人，感到突然，脑卒中造成的肢体瘫痪、失语等，使他们感到苦恼，不能接受，因而不能正确对待疾病，给疾病的恢复带来了不利的影响。
2护理措施
疾病早期表现出对疾病的不理解和否认的病人，在护理中我们处处给予尊重和照顾，先将治疗的目的、意义、疗效和注意事项等告诉病人，并征求其意见，尊重和保护他们的自尊心，取得合作。使患者感受到在医院有安全感，有信心，避免使患者产生忧郁、失望等严重问题。护理人员对待病人态度要亲切、关心、体贴、诚恳、言语温和，对于病人的粗暴无礼要给予深切的理解，切勿感情用事与病人争吵，要尊重他们，不要勉强病人改变他们长期形成的习惯和嗜好，给予心理支持，语言安慰，以取得病人的信任。
对性情急躁，情绪易波动的病人要积极的引导。这类病人情绪易受客观因素的影响，易产生波动，急躁不益于控制病情。出现这种情况，我们给予讲解脑血管病的发病机理，哪些人易于发病，危险因子是什么，应如何预防等知识。告诉病人用科学的方法保护好自己的身体，引导其扩大自己的爱好面，陶治情操，增添乐趣;消除心理压抑和急躁情绪，避免诱发本病的因素。
对于缺乏信心，疑虑重重的病人，应给予真诚的安 慰和鼓励。这类病人对自己的病情缺乏了解，信心不足，又怕病后残疾无人照料，过度的焦虑，破坏了心理平衡，使病情多次出现反复。对待这样的患者，要积极帮助他们认识和了解疾病发生、发展的因素，消除其紧张、焦虑情绪，运用医学知识，启发和指导其主动配合治疗。使他们在精神上得到很大安慰，增强信心。
对于抑郁型病人我们主动热情地与他们接近每天与病人有2～3h的沟通时间，耐心地倾听他们讲诉自己的生活挫折和精神创伤，并给予必要的安慰、开导和照顾，使患者感受到大家庭的温暖。同时，引导他们每天练习书法和赏花等有益于身心的活动，来培养其爱好和兴趣，并创造条件让他们与性格开朗的病友接触，从而使他们在感情上有新的变化，避免发生情感障碍。
对于各种类型的病人，采取家 庭沟通法，护理人员应主动与患者家属联系交流，告诉家属病人的病情及目前存在的一些问题;建议他们经常探望患者，空闲时多与病人进行思想交流;风和日丽时，陪患者到室外走走，还要时常邀请亲朋友好友与病人一起闲谈，避免遭受强烈的 精神刺激，使病人永保平和快乐的心绪，促进疾病的早日康复。
注意病人在不同时期的心理变化，有针对性地做好心理护理 ，偏瘫病人在发病初期，由于突然发生偏瘫不久，仍处于坚持否认病情，情绪激动，急躁阶段康复的欲望极为强烈。对此期间的病人要给予安慰疏导，消除其急躁情绪 ，使其正视病情，积极配合训练，而当病人首次发病病程较长，或反复多次发病时，面对较长时间的治疗，肢体功能障碍仍未得到完全恢复，此期病人常感到悲观、失望、情绪低落，对预后缺乏信心，甚至不愿进行训练，对此期病人要因势利导，并让康复成功者现身说教，促使病人变悲观失望为主观努力，树立战胜疾病的信心和勇气。
建立良好的护患关系，创造温馨舒适、安全整洁的环境，护理人员对待病人要一视同仁、诚恳相待，并以自身娴熟的技术、良好的职业道德修养去影响病人，使病人从心理上感到安全，可信赖、化担心、疑心为舒心安全，促使病人早日康复。
3康复护理
3.1保持良好的功能位置
瘫痪肢体的手指关节应伸展、稍屈曲，手中可放一海绵卷；肘关节微屈。上肢肩关节稍外展，为了防止足下垂，可在足底放一硬枕，为防止下肢外旋，在外侧部可放一支撑物。
3.2按摩
按摩包括按、摩、揉、捏4法。顺序应由远心端至近心端。掌握原则为先轻后重、由浅及深、由慢而快，2次/d，每次20min。对患者的上肢从手指至前臂、肩关节周围，用红花酒精进行轻缓的按摩。
3.3被动运动
在生命体征平稳后，无进行性脑卒中发生，无论神志清楚还是昏迷患者应早期进行肢体被动运动，包括肩、肘、指、髋、膝、踝关节的屈曲、伸展及抬举活动。
3.4主动运动
当患者神志清楚，生命体征平稳后，可开展床上的主动训练，以利于肢体功能恢复，常见的主动训练方法为：Bobarth握手、桥式运动、床上移行等，训练由简单到复杂，着重训练瘫痪肢体和软弱肌群
3.5床下训练指导
[中图分类号]R493 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（a）-127-01
脑卒中是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，其致残率、死亡率都很高，早期进行规范化康复训练有利于有降低病残率。2005年3月~2007年4月对在我院住院的68例脑卒中病人进行系统的临床观察，发现早期康复训练对病人的神经功能损害恢复效果显著，后遗症明显减少。现将护理体会总结如下：
1临床资料
68例脑卒中病人中，男38例，女30例，年龄48~78岁，平均63岁，所有病人均经头颅CT证实确诊，其中出血性脑卒中25例，缺血性脑卒中43例。肢体肌力2级以下者46例，3级以下者22例。经常规治疗、早期康复护理，入院5周后肌力提高2级以上者46例，肌力提高1级以上者17例，肌力无明显改善者5例。
2护理
2.1保持抗痉挛，预防和减轻肢体痉挛姿势的出现和发展
随时注意卧床期肢位摆放。①仰卧位，头枕枕头，不要有过伸、过屈和侧屈。放肩垫防止肩后缩，患侧上肢伸展稍外展。②健侧卧位，头用枕头支撑，不要向后扭曲，患侧肩胛带充分前伸，肩屈曲90°~130°，肘和腕伸展。上肢置于前面枕头上，患侧髋、膝屈曲似踏出一步置于身体前面。③患侧卧位，是所有卧位中最重要的，头部用舒适的枕头支撑，稍后仰，后方垫枕头，肩关节向前伸展并外旋，肘关节伸展，前臂旋前，手掌向上放在最高处。
2.2注意变换
经常变换可预防压疮及肺部感染，变换还可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防痉挛模式出现。一般每1~2小时变换一次。
2.3适时进行功能锻炼
生命体征平稳，神经系统症状不再进展，即可有护士协助病人在床上进行功能锻炼，每天用温水擦洗患肢并进行肢体按摩和各关节的被动活动，患肢锻炼采取本体促进法，即利用屈肌及伸肌的共同运动，联合运动及姿势反射等生理反射诱发随意运动。一般按从肢体近端到肢体远端的顺序进行，动作要轻柔缓慢。重点进行肩关节外旋、外展屈曲、肘关节伸展，腕和手指伸展。髋关节外展和伸屈、膝关节伸展、足背屈和外翻。每次每个关节做3~5遍，每日1~2次。较长时间卧床者注意双侧肢体的功能锻炼。如肢体有随意运动，就开始在床上进行日常生活动作训练，包括接物、更衣、漱口、梳头、饮食等。如病情稳定，偏瘫肢体功能有所恢复，半个月后，在护士协助下进行双下肢垂在床边的坐位训练，保持坐位平衡，进行躯干前后左右和旋转等各方向活动。然后进行站位平衡训练，前后左右移动重心，双手交叉前平举过头，前平举后躯干前后旋转等。最后进行步行训练，每周不少于5次，每次30~60 min为宜。一般在病人达到动态站位平衡，患腿持重达体重的一半以上时才开始训练，开始由助手协助，在瘫痪的下肢栓1根绳子，当病人想迈步时助手缓慢往上提绳，协助病人迈步，训练时旁边要有人搀扶。训练要循序渐进，训练过程中如出现头昏、头痛应立即停止训练。
2.4一般常规护理
做好饮食、二便及呼吸道管理。有意识障碍和吞咽障碍者经口进食易误吸，通常需静脉补充营养，如3 d后仍不能安全足量地经口进食，可鼻饲营养液。注意做好口腔护理。出现尿潴留、尿失禁必要时给予留置导尿。注意预防泌尿系感染。有便秘者给予开塞露、缓泻剂。定时翻身拍背加强呼吸道管理，预防压疮及呼吸系统并发症。
2.5心理护理
脑卒中病人由于偏瘫在床，行动不便，语言障碍，易产生自卑、焦虑、烦躁等心理。此时护理人员及家属要耐心细致地观察病人的表情，准确判断，细心领会病人意图，回答和处理病人的要求，以便取得病人训练的合作。同时进行物体的命名(图片、实物)及记忆力训练，鼓励病人讲话。并举实例说明疾病能治愈，但要有信心，使病人对康复充满希望，急切盼望失去的功能尽快恢复，主动配合治疗和护理。总之，把心理护理贯穿医疗、护理工作的全过程，是影响康复的重要因素。
3体会
脑卒中病人由于不可逆转的中枢运动神经损伤，其功能不可能只依靠单纯的药物治疗自然恢复。积极创造损伤神经修复或代偿的条件可使遭到破坏的运动反射，在良好的刺激下重新建立起来。因此发病后注意肢位摆放，保持正确的卧姿，进行肢体的按摩和被动运动，可大大降低肌肉萎缩、关节屈曲畸形、压疮等并发症的发生。因而及早进行程序化康复护理对脑卒中病人至关重要。遵循循序渐进、主动运动与被动运动相结合的原则，从生理、心理、功能训练等多方面给予正确指导和精心照顾，帮助病人减轻因疾病而导致的身体、心理创伤，增强康复信心，最大限度地改善病人的运动功能和日常生活功能，有助于病人尽快回归家庭和社会。
[参考文献]
关键词 脑卒中；抑郁；心理康复护理；
抑郁症是脑卒中后常见的心理和情感障碍表现形式，对预后有重要影响。有报道认为：抑郁影响患者的运动及认知功能的恢复，影响其康复效果[1]。本文通过对40例卒中后抑郁患者应用心理康复后疗效的比较，心理康复护理的早期介入可提高患者运动功能，降低致残率，提高患者生活质量。
1 资料与方法
1．1 临床资料 确诊的脑卒中后抑郁(PSD)患者40例，随机分为两组。观察组20例，男12例，女8例;年龄(56.1±2.8)岁；病程(11.3±2.7)d；脑梗死14例，脑出血6例；HAMD评分为轻中度抑郁16例，重度抑郁4例。对照组20例，男16例，女4例；年龄(55.9±2.6)岁；病程(10.9±2.6)d；其中脑梗死12例，脑出血8例;HAMD评分为轻中度抑郁15例，重度抑郁5例。两组患者在年龄、性别、类型等各方面无显著性差别，有统计学意义。两组患者除按常规药物治疗及常规康复护理外，观察组接受了心理康复护理。
1．2 方法
1.2.1 心理支持疗法，帮助患者消除悲观情绪，唤起患者的积极情绪，正确发挥心理防御机制，改善和消除情感障碍，从心理上接受现实[2]，积极、主动、持久地进行康复训练。随着功能的逐渐恢复和正确的心理疏导，消除了各种心理障碍，在良好的情绪中积极主动锻炼，使病情在短时间内得到较好恢复。
1.2.2 放松疗法，处于抑郁阶段或有焦虑、紧张、恐惧症表现的患者。具体做法是[3]；让病人靠舒适的沙发椅子上，双臂放于扶手，处于舒适随意状态，让患者握紧拳头，然后松开，反复几次，从前臂开始，依次练习放松面部、颈部、肩、背、胸、腹、下肢等。每日训练两次，每次20-30分钟。同时配合手工艺品制作[4]，日常生活训练，阅读报刊，书籍，画报等趣事。每组每天按“20＋10”安排制作或阅读，即要求患者前20分钟安心制作或阅读，后10分钟进行讨论和交流。每天一次。
1.2.3危机干预法，中风病通常来的极其突然，很多情况是在病人毫无思想准备的情况下而至[5]。病前大多能够活正在从事一般的工作，瞬间则肢体瘫痪、或伴有失语，思维障碍等多种临床症状。很多病人无法接受这一沉重的打击，处在极度的绝望与痛苦之中，甚至拒绝治疗。这就需要我们对其消极的行为进行有效的干预，让病人接受所存在的事实，并给与讲解这突如其来的疾病，并不是无前提条件的。这样病人就会产生一种自责，由责而悔，并进一步认识到只有自己与医生配合，才是较为现实的补救措施。中风病人的危机干预治疗过程一般要坚持数周，每周接触1-2次，每次谈话30分钟。
1.2.4家庭心理治疗，争取家属的理解、支持和参与，向家属强调情感支持的重要性，鼓励家属陪伴、亲友探视，提供足够的经济保障。做好家属的康复知识宣教，调整队患者的态度，尽量满足患者的心理要求，同时安慰患者，消除心理因素造成的不良影响。
2 结果 治疗4周后，两组HAMD评分均有显著下降(P
表1 两组治疗前后HAMD评分比较(x±s)
表2 观察组与对照组疗效比较
3 讨论
PSD在脑卒中患者中的发生率约为59.42%[6]，是患者发生心理和情感障碍的最重要表现形式。PSD对于脑卒中患者的康复有着重要的影响。由于心情抑郁，患者可对未来感到失望，进而导致心理激发活动低下，不愿做康复和恢复的努力，从而导致神经功能恢复缓慢，日常生活能力恢复差[7]。因此，早期心理和情感障碍的护理干预对脑卒中患者的康复有着重大意义。
根据上述观点，予以心理和情感障碍的护理干预，结果表明，两组治疗后4周HAMD评分比较有显著差异（P
4、结论
心理康复护理作为一种治疗手段，不仅可以影响康复病程，提高康复疗效，而且还可以减轻患者的心理负担，缓解中风患者的抑郁剂焦虑情绪，有利于疾病的康复，心理治疗可以调动神经—内分泌、神经—免疫等途径潜能，唤醒适应机制，唤起患者的积极情绪，发挥心理防御作用，改善和消除抑郁症状。心理康复在改善脑卒中后抑郁患者抑郁状态的同时有助于提高患者的运动功能，有助于提高脑卒中后抑郁患者的日常生活能力。
参考文献
[1] 周维金，王玉琴，崔利华.脑卒中康复研究新进展[J].中国康复医学杂志， 2002， 17(2): 124-127.
[2] 杨怀瑜，张伟，李静等理性情绪疗法治疗脑卒中后遗症一例，中国心理卫生杂志，1998，12（6）：369
[3] 富艳冰，王桂静.脑卒中患者恢复期的心理康复干预影响，现代康复，2001，5（6）：105
脑血管意外多发生于中老年人，其发病率、病残率和复发率高，大多数病人遗留不同程度的偏瘫，生活难以自理，给家庭和社会带来了负担。一般认为，脑血管意外的功能恢复，在其发病后的前3个月内，特别是最初几周内恢复最快，6个月内基本达到最大恢复，发病2年后基本不会再有明显变化。我院对56例脑血管意外病人早期进行康复护理，取得较好效果。现总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男34例,女22例,年龄48-73岁,脑梗死31例,脑出血20例,其它5例。
1.2 结果 治愈36例，好转18例，无变化2例。
2 康复护理
2.1 心理障碍的康复护理 因病情急，瞬间发生肢体瘫痪、失语等打击，病人缺乏心理应激，难以接受，造成烦躁易怒、意志消沉、悲观等情况，给康复带来不良影响。针对病人的不良情绪, 护理人员要及时疏导,耐心解释,要关心体贴病人,与病人进行沟通,保持乐观心态。避免谈论与患者有关的刺激言论。向患者家属宣教健康知识，鼓励患者增强战胜疾病的信心。
2.2 运动障碍的康复护理
2.2.1 被动运动训练。被动活动关节，上肢做肩外展、外旋，前臂后旋及指关节屈伸运动；下肢做髋关节内外旋，膝关节屈伸，踝关节背屈及足趾的伸屈运动，由健侧到患侧,由大关节到小关节,运动幅度由小渐大,每个关节3-4次/ 天, 5-10遍/次。
2.2.2 自我运动训练。指导患者健肢主动运动和健肢协助患肢被动活动。
2.2.3 坐起训练。如患者病情稳定，可让其慢慢坐起，先抬高床头30度开始，每天适当增加，训练10天后，经靠背坐起，有一定耐力后改为不用靠背独立坐起，患者能坐稳后可开始进行站立训练。
2.2.4 站立训练。患者首先在帮助下扶支持物站立，并多次重复直到最后徒手站立。由坐位自己起立，起立后先俯身向前，然后挺直躯干，两下肢分开，先健侧后患侧，轮流支撑体重，站立时间可由几秒逐渐延至几分钟，在此基础上可练习前后摆肢体，为行走做准备。
2.2.5 行走训练。当患者能站稳10-15min而无疲劳感时可开始步行训练。步行时先原地踏步，再向患侧移动重心，护士辅助患肢膝关节支撑重力，后迈健肢，完成一个步行周期，反复训练直到独立行走。
2.2.6 上肢训练。活动腕、肘、肩关节，活动弧度由小到大，锻炼时间由短到长。主要以恢复患者的日常动作为主，练习用手抓握物品、洗脸、刷牙、梳头、穿衣服等。
2.3 言语障碍的康复护理 部分患者可出现失语，心理愿望及要求无法表达出来，从而不能有效的配合治疗和康复。因此，康复要采取循序渐进的训练方式，由简到繁，由少到多反复练习，让患者看表情、口形、动作、比喻、图画、物品等，向患者提问题，让患者家属与其交谈等方法，诱导患者发音说话，训练应使手臂动作与大脑思维逐渐协调，尽快恢复语言功能。
2.4 出院以后的康复护理 脑血管意外容易复发，出院指导应嘱病人避免情绪激动，消除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。饮食清淡，多食蔬菜、水果和纤维素的食物，忌烟酒及辛辣刺激性强的食物。避免重体力劳动，注意劳逸结合。康复训练过程艰苦而漫长，需要信心、耐心、恒心，做到持之以恒。定期测量血压、复查病情，及时治疗可能合并的动脉粥样硬化、高血压病、糖尿病、冠心病等。
3 讨论 脑血管意外偏瘫后引起功能障碍及生活自理能力下降，早期康复是否得当，直接影响病人后期的康复效果及生活质量。早期康复护理及训练可极大地帮助和加快受损神经功能的恢复，坚持不懈的肢体功能锻练，可促进大脑高级神经中枢与肢体之间神经通道的建立，能使病人最大程度地恢复社会生活，提高生存质量。目前，大多数学者主张在病情稳定后48-72h就开始进行康复护理与训练[1]。脑血管意外患者接受及时的康复训练后，可实现中枢神经功能重塑。可能机制是损伤的中枢神经系统在结构和功能上存在着代偿和功能重组的自然恢复能力，这种自然恢复能力是由于大脑病变区域水肿的消退、血肿的吸收、颅内压的下降和部分坏死区边缘神经细胞“休克期”的过去所致[2]。护理人员对偏瘫患者的康复护理及训练要抓住一个“早”字，在病人关节僵直、肌肉萎缩前就进行康复训练，根据康复进展情况及时调整运动量。偏瘫病人的康复是一个漫长的过程，早期的康复护理必须强调以基础护理为保障，注意医护和护患之间的协作，使偏瘫病人得到系统规范的整体康复护理，护士的督促及心理疏导需贯穿于整个康复过程中。
首先观察患者的精神状态，如抑郁、焦虑、狂躁行为、外表淡漠等，以便对症处理，对言语障碍的患者要注意体态语言、手势、眼神的理解，满足其需要，注意饮食护理，以及药物的副作用。注意观察认知功能障碍如记忆、思维、注意力、理解力、复杂操作能力，以便制定正确的训练计划，定期对患者进行全面的功能评定，并注意其有无癫痫的发作及时作好防范。
2 一般护理
2.1心理护理 对有情绪、行为障碍的患者，应多与患者交谈，并应用行为矫正疗法对患者进行系统脱敏治疗，使患者学会放松自己，逐步的消除焦虑、恐惧与抑郁，应鼓励患者多与病友接触，做自己力所能及的事情，逐步树立对生活的兴趣和增强其战胜残疾的信心。
2.2皮肤护理 对感觉运动功能障碍长期卧床的患者，应每2h翻身一次；对易发生压疮的部位垫一软枕或海绵垫等；应经常保持病人床铺平整、干燥、无皱褶；经常用温水擦洗皮肤，经常给病人按摩受压部位皮肤，大小便浸湿后随时更换，供给病人高蛋白、高热量、高维生素、易消化、吸收的半流质食物，改善病人全身营养状况，以维持正氮平衡，提高机体抵抗力。如果出现局部瘀血、红肿等早期褥疮的症状，首先寻找受压因素，解除压迫，防止进一步恶化。
3 功能恢复
3.1肢体瘫痪护理 长期卧床患者注意保持各关节的功能位置，维持合理，以利于颅内静脉血回流，预防关节挛缩和足下垂。对于肢体瘫痪的患者，护理人员应帮助患者树立耐心和自立自强的信心，让病人了解锻炼会使肢体肌肉不萎缩，关节韧带不强直有希望恢复生理功能，坚持运动，运动量由小到大，运动范围由近到远，由被动到自主运动，直到完全恢复。只有依靠自身长期不懈的锻炼，循序渐进最终达到生活自理的目的[1]。
3.2语言功能锻炼 护理人员可与病人及家属共同制定康复训练方案。口语的训练是从提高听理解力开始，如准备一些图片，说出单词名称，让病人指出相应的图片。随着病人的认知能力的提高，可适当增加图片量，这样通过反复刺激可激发大脑语言功能代偿，使病人做出反应，然后从单音字训练开始，逐步向简单句子过渡，可促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能恢复，经常收听广播、音乐对训练听力、语言发音有一定帮助，逐渐恢复日常用语的表达能力。
4 其他康复治疗方法
作为整体康复的综合考虑，病情稳定后，可对脑部及瘫痪肢体进行物理治疗。对脑部病灶的理疗，有利于脑部病灶的吸收，消散及侧支循环形成，改善脑组织的血液供应和代谢常采用碘离子直流电导人法和超声波疗法，对瘫痪肢体的理疗可改善患肢的血液循环降低肌张力，促进功能恢复延缓和防止肌肉萎缩，常用超短波治疗痉挛肌，电刺激疗法中频电疗法、水疗等均有一定作用。针灸对肢体瘫痪和语言障碍有一定疗效。除体针外还可应用头针、电疗等，按摩、气功等对瘫痪肢体也有一定效果[2]。
目前，对肢体瘫痪的治疗还未找到更理想的方法，颅脑损伤并发症的早期预防及康复护理的早期介入是非常重要的，病人的康复是一个缓慢而艰巨的过程，康复护理必须循序渐进，持之以恒。肢体瘫痪病人的康复护理不仅是技术问题更重要对康复护理的正确认识问题。同时还需要人为资源、经济资源、设备条件和家庭、社会的广泛支持以及病人、家庭、医师、护士的相互配合，才能使病人在身体状况、个体活动水平和社会参与水平上获得最大程度的恢复。
1 临床资料
对我科2011.9――2012.9住院的37例脑卒中患者进行康复治疗护理（意识障碍及严重痴呆者除外）。经颅脑CT或MRI确诊脑出血16例，脑梗死21例。女14例，男23例，年龄42――78岁，平均年龄62岁，均系首次发病，发病即日住院，均有不同程度肢体活动障碍，住院时间15――43天。
2 康复护理训练方法
2.1 病情早期。采用床上健侧卧位，每2h翻身一次，预防或减轻上肢的肩下沉后缩、肘关节屈曲、腕关节掌曲、手指屈曲；预防下肢的外旋、髋膝关节伸直、足下垂、内翻、痉挛等异常模式出现和加重。
2.2 良肢位的保持。良肢位，是指为防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节及早期诱发分离运功而设计的一种治疗。要求患侧上肢处于伸展位――将整个上肢放在一个枕头上，肩外展50°，内旋15°，屈40°，肘腕、手指诸关节均伸展。下肢为屈曲位――髋、膝于屈曲位，踝关节于中立位，背屈90°，伸髋、膝，足下放置垫袋，防止髋内、外旋。可用软枕帮助，无论仰卧位或侧卧位均应注意。
2.3 在无进行性卒中发生，生命体征稳定后48h，关键偏瘫的不同阶段和患侧肢体的功能状况循序渐进的进行。（1）肢体康复训练。对患侧肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动，主动辅助运动；借助滚筒、沙磨板等器具进行上肢分离运动及控制能力训练、下肢的床上桥式运动，同时训练健侧肢体；（2）翻身训练。协助病人向健侧和患侧做翻身训练，逐渐从被动运动过度到主动运动；（3）坐位、立位平衡训练；（4）步行及上下楼梯的训练。
2.4 按摩和被动运动。对肢体进行按摩，尤其要注意患侧手肩、下肢的按摩，达到有利于改善血液循环，消除肿胀，缓解疼痛，预防褥疮和静脉炎，促进患侧肢体功能恢复。按摩应轻柔缓慢进行，对瘫痪肌予以按摩揉捏，对拮抗肌予以安抚性的按摩，使其放松。按摩后，进行各关节的被动活动，先大关节，后小关节，做髋关节和肘关节活动时，注意手法柔和，活动幅度不宜过大，应小于或等于90°，以免发生骨化性肌炎。在体力允许的情况下，患者自我按摩效果更好。
2.5 转移和平衡训练。早期在床上练习翻身，开始先做双髋向两侧摆动，然后带动躯干向左右移动，注意转动躯干时，健手应握住患手随躯干配合头的转动同时翻转。当患者能进行翻身和半桥动作后，可逐渐训练从卧位转为坐位。为了预防性低血压，床头的高度应 逐渐抬高。脑梗死发病后2周，脑出血发病后4周可以开始进行这项练习。先从健侧卧位坐起，再到患侧卧位坐起，从需要帮助到独立坐起。之后两腿下垂，坐在床边，进行坐位平衡训练，一周后可下地坐椅，能维持10min，可进行站位平衡、迈步和上下台阶训练。
2.6 日常生活能力训练。指导病人进行手的技巧性、四肢的精细协调训练，鼓励患者利用健手或健手带动患手进行洗脸、刷牙、吃饭、更衣，尽量减少他人的帮助，充分调动患者的主观能动性。
2.7 肌肉松弛训练。以心理疏导和被动活动的方式，缓解肌肉紧张。
2.8 作业疗法。让患者用手指快速指鼻，或手指互相对指、拍手、画图、写字、翻纸牌等加强手的精细、协调、控制能力的训练。
2.9 心理康复护理。根据病人心理的不同阶段给予疏导、支持、鼓励，指导家属、同事对病人进行宽慰，树立力所能及的生活目标，使其在良好的情绪中积极主动锻炼。
3 护理体会
37例患者在住院时即发病，早期进行康复训练能刺激部分脑细胞产生功能代偿，使神经系统尽快建立新的联系。经平均35天治疗及 康复后取得明显疗效。肢体运动功能明显提高，步行恢复率达58%，坐位站位88%达到平衡，且康复训练越早效果越明显。住院期间，治疗的同时进行康复训练，并发症如肩手综合征，肌萎缩，关节痛，压疮等明显降低，对出院后的继续康复大有帮助。另外，患者突然发病，处于身体残疾后的震惊、否定阶段，对康复欲望强烈，家属、同事及单位各方面的全力支持加上患者本人的积极努力，实施早期康复训练治疗更易达到良好的效果。结果显示，康复护理训练对偏瘫肢体的运动功能和日常生活能力的提高有明显促进作用。
4 讨论
脑卒中后中枢神经系统在结构或功能上具有重组能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生。康复护理训练促进了代偿和重组的产生。
【关键词】 脑卒中 吞咽障碍 康复护理
脑卒中是神经系统常见病和多发病，有文献报道急性脑卒中病人吞咽障碍的发生率约为29%—60%，因此，尽早为病人进行吞咽功能训练就非常重要，我院神经内科于2007年1月至2009年1月针对此类病人实施了早期的康复护理，取得了较好的疗效，总结如下。
1 临床资料
选择2007年1月至2009年1月在我院神经内科住院的急性脑卒中吞咽障碍的病人40例，经头颅CT或MR确诊为脑梗死或脑出血病人，符合全国第四届脑血管病诊断标准，其中男25例，女15例，年龄40—87岁，平均（66.5±12.4）岁；其中脑出血8例，脑梗死32例，全部病人均为发病3天以内者。
2 护理
全部病人均在入院后生命体征平稳、神经功能缺损无进行性加重、病人有一定的配合能力时即实施吞咽障碍的早期康复护理，采用吞咽功能肌肉训练、进食训练、VitalStim吞咽障碍理疗仪理疗三者相结合的方法进行训练。
2.1吞咽障碍的评估 在为病人进行吞咽障碍训练时，必须对病人进行充分的评估，并将评估贯穿于训练前、训练中及训练后的整个训练过程。主要评估内容包括：病人的意识状态；智能；合作能力；下颌、口唇、舌、软腭及颊肌运动情况；咽反射及流涎情况；观察病人进食时喉结的上下移动情况；有无营养不良及肺部感染；家庭的照顾能力。同时以洼田饮水试验对吞咽功能进行评级：让病人按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级：Ⅰ级：能不呛咳地一次饮下30ml温水；Ⅱ级：分两次不呛咳饮下；Ⅲ级：一次饮下，但有呛咳；Ⅳ级：分两次以上饮下且有呛咳；Ⅴ级：屡屡呛咳，难以全部咽下。
2.2吞咽障碍的基础训练 包括颈部活动度训练、咳嗽训练、口腔吞咽肌训练。训练时如病人病情许可则取坐位或半坐卧位，辅助者在健侧，按以下顺序指导病人进行训练。① 颈部活动度训练：活动颈部，指导病人做抬头、低头、转左、转右训练10—20次（有头晕头痛者暂停此训练）。② 咳嗽训练：张口深吸气（腹式）呼气时做咳嗽动作5—10次。③ 口腔吞咽肌训练：口腔操：鼓腮10—20次；咀嚼10—20次；舌运动：张大嘴，做舌的外伸、后缩运动10—20次；将舌头尽量伸出口外，舔上、下嘴唇及左右口角10—20次；做舌绕口唇的环绕运动10—20次；舌舔上腭运动（卷舌）10—20次。
2.3 VitalStim吞咽障碍理疗仪理疗 在完成基础训练之后即将VitalStim吞咽障碍理疗仪的第一电极放于舌骨上方，第二电极置于甲状上切迹上方，第三、四电极按前两电极之间的等距离放置，采用双通道，调整输出电流(以病人不感疼痛为宜)，刺激时间为1小时，一天1次，刺激的同时对病人进行冷刺激训练：用棉签或毛笔沾少许冰水，轻轻刺激病人软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做空吞咽动作，重复10—20次。
2.4吞咽障碍的进食训练 在使用吞咽障碍理疗仪理疗的同时指导病人进食训练。训练方法：⑴ 选择糊状食物，温度要适宜。⑵ 病人头部前屈，转向健侧，辅助者位于病人健侧。在病人健侧滴入1—2滴温开水，嘱病人吞咽，然后用小汤匙把1—2ml的糊状食物放于口腔健侧，嘱病人低头，仰头，慢慢吞下，转头到患侧，做侧方吞咽，免食物积于梨状隐窝。⑶ 嘱病人反复做几次空吞咽。再重复上述步骤，无不适时逐渐增加喂食量。
2.5做好心理护理 在整个吞咽训练过程中，要多鼓励病人，吸引病人的注意力，告知病人在吞咽障碍理疗仪的刺激下一般较少发生呛咳，以克服病人对呛咳的恐惧心理，同时引导家属多关心病人，使病人树立战胜疾病的信心，对于严重认知障碍的病人应暂停进食。
3 结果
40例病人经实施早期康复训练后吞咽功能有较大的改善，总有效率为90%，无低蛋白血症发生，只有1例病人合并有吸入性肺炎。
4 讨论
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0172-01
1功能锻炼
除了脑出血患者外，一般病情稳定1-2周后，可逐渐增加患肢的活动，以进行功能锻炼。通过按摩和被动运动的肢体，可以促进肢体的血液循环刺激神经反射的建立，预防肌肉的萎缩及关节僵直，保持关节韧带的正常屈伸。
1.1被动训练。在病人的肢体未恢复之前，我们护理人员必须亲自关照协助指导病人家属给与足够的被动活动，包括上下肢体的每个关节的屈、伸、展、旋活动，上肢被动运动可做被动握拳，被动伸指动作，被动腕关节背伸屈动作，被动肘关节伸屈和提肩活动。下肢被动活动可做被动脚趾活动，被动踝关节背屈活动，被动膝关节伸屈活动。同时教会患者进行膑骨按摩，每日保证3-4次，每次4-5分钟，我们还可配合中医针灸等辅助措施。
1.2当病人的肌力有一定恢复后，我们可以给病人制定主动训练的计划鼓励病人利用健肢协助患肢活动，屈曲上下肢关节，自行按摩，用小皮球练习手指关节的屈伸，克服依赖的思想，逐渐提高肌力达到能上抬的目的。
1.3练习坐起。当病人进入此项锻炼时，我们一定要向病人及家属反复强调锻炼时要注意安全。坐位时，着力点为臀部，让病人掌握平衡技巧，背部2垫以棉被或抬高床头30°以锻炼躯干肌肉的功能，以后逐渐扶床或独立于床上，通过反复练习达到可以坐稳，还可以嘱病人坐于床沿，双下肢下垂并练习轻轻摆动，目的是为站立和步行做准备。
1.4锻炼站立和步行。最初时由两个人扶其站立，逐渐减为一个人，最后达到病人独立站立。当病人能站立并保持平衡后，不要急于走路，以防摔倒，练习一段时间后，可以再练习拄拐行走，但必须有人在旁边保护，逐步扔掉拐杖自己行走。
2情感护理
人的情感与五脏六肺关系十分密切。中医学认为七情是造成内伤疾病的重要因素，如“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”。中风病人起病突然，病人在短暂的时间从一个正常人变成一个生活不能自理的病人，难免发生角色冲突，出现悲伤、抑郁、烦躁、恼怒等情绪，尤其对于伴有失语和肢体活动障碍的病人表现尤为突出，当想到自己将要长期卧床，成为别人的累赘时，常会导致情绪的变化。因此，我们护理人员要有高度的责任心和同情心，做好病人的思想工作，可以多向病人介绍同种疾病的康复过程，晓之以理，动之以情，帮助病人克服急躁情绪和依赖思想，增强战胜疾病的信心和决心。让病人和我们共同配合，参与制定短期康复目标。单应注意，起点的的目的不能太高，以免通过锻炼达不到，造成病人产生悲观失望和急躁情绪。我科有一位男性患者年龄72岁，入院后对疾病的康复失去信心，脾气暴躁，拒绝任何亲朋好友来探望，对儿女稍不如意大声训斥。我们护理人员发现后，有意识多去和他接触，关系、询问病情，耐心向他宣传介绍经过治疗和功能锻炼后康复的同类病友，平时对病人多给予鼓励和肯定。晨间护理时，通过每天亲切的问候、友好的表情，轻柔地为病人整理床铺，协助做好个人卫生等，让他感到情人般的温暖，激发起他对美好生活的向往，该病人终于树立了战胜疾病的信心和决心，自觉配合制定的康复训练计划，三个月后坐在轮椅上依依不舍的告别我们。
3语言的训练
对于失去语言的病人，我们还要进行语言锻炼。可以先使用身体的语言给病人清楚、简单的指导，也可利用卡片、笔、本、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式。首先让病人先发“啊”的音，让病人反复练习发音尽量问一些简单的句子，先易后难，逐步完成语言训练计划。
4饮食护理
俗话说饮食有节，起居有常是健康之道，说明饮食在治疗和养生方面的重要性。中风病人的饮食以清热、健脾和胃为主，禁食肥、腻、甜、腥、辣刺激等助火生痰之品，禁烟酒，应指导病人家属做到饮食护理、饮食宜清淡、营养丰富、易于消化，中风病人由于活动少，肠蠕动减弱，容易发生便秘，让病人多吃新鲜蔬菜、水果、蜂蜜，可以改善胃功能，增加肠蠕动。
5护理体会
1 心理护理
患脑血管意外对任何人都是一种很强的心理压力，特别是老年人机体的各种功能减退，其临床表现为瘫痪、失语、意识和智力障碍等，自然会产生一定的心理反应，因而对疾病恢复带来不利的影响，为使病人重新达到生活自理，有很好的最佳身心状态。 护理人员必须了解老年人的心理状态，病人急性期过后需较长的恢复阶段，病人表现为烦燥多虑，沉默不语，对突发的病不能正确对待，忍受不了如此沉重的打击和偏瘫带来的痛苦。因而产生焦虑、抑郁的心理和悲观厌世情绪。护理人员应了解病人的心理状态，对待病人态度要亲切关心、体贴、诚恳、言语温和，要尊重他们，不要勉强病人改变他们长期形成的习惯和嗜好，向他们介绍康复的措施，进行语言安慰，增加病人对护理人员的信任感。通过交流来了解病人的心理需要，失语的病人可用手式、精辟字等方式尽快与病人沟通，了解病人的情绪变化，鼓励病人树立战胜疾病的信心，消除焦虑、抑制的紧张心理。
2 康复护理
对脑血管意外病人在急救期开始就应注意使患者肢体保持良好的功能位置。各关节部位防止过伸及过展，可用夹板、软枕等扶托，定时按摩，鼓励患者主动运动，防止肌肉萎缩和肢体挛缩畸形，肢体感觉障碍时应避免用热水袋取暖，以防烫伤。如仰卧时让肩关节外展90°肘关节屈曲90°腕关节背屈30°，手呈半握拳状;髋关节伸直，腿外侧中放置枕头，防止下肢外旋;膝关节伸直防止屈曲畸形。无论肩、髋、膝关节均要经常利用为病人翻身之机会，将其肢体变换成伸直位或屈曲位，以防止屈曲或伸直畸形。足底与小腿应设法摆成90°防止足下垂。护理人员要经常给病人变换平卧、左右、侧位三种姿势、，每2～3小时一次，以预防褥疮。
脑梗塞病人从第二天开始，脑出血病人待病情稳定后，护理人员要帮助病人每天做几次动作轻柔的关节被动活动。活动范围要小，注意保护肩关节。患者如已度过急性期，意识转清，血压、脉搏、呼吸稳定，脑梗塞距发病一周，脑出血三周后，就可逐步进行床上的仰卧起坐，向上、下、左、右移动和翻身的锻炼。由此再逐步过渡到站立训练、迈步练习、上下台阶练习。训练要循序渐进，不能操之过急。训练中若出现心慌、头昏、胸痛、面色苍白、出汗、脉搏快、血压升高或降低等现象，说明运动量过大应减量或暂缓练习。脑血管患者急性期如神志清楚不伴有严重的脑机能障碍和精神障碍，就应要求病人进行每日生活动作训练。内容包括鼓励患者掌握进食、洗漱、更衣、大小便自理、从事简易家务劳动的能力。值得强调的是，在此期间患者和家属首先要分别克服患病后理应受人伺侯和尽孝心，甘愿奉侍患者的观念，要鼓励患者发挥主观能动性，树立战胜伤残的勇气和坚强的生活信心，及早帮助失语患者进行语言功能训练，根据不同失语类型，采用不同方法，先用单词短句，逐渐增加讲话内容，尽可能联系日常生活，采用多种方式，每日练习数次。
文章编号： 1672-3783(2008)-4-0102-01
【摘 要】通过采取各种精神康复措施，为精神病患者提供康复治疗，可以有效地防止病情的复发，改善患者情绪，激励病人对生活、工作产生兴趣、信心和勇气，防止或减轻精神缺损，使病人的社会功能得到最大限度的恢复。
【关键词】精神病人 康复 护理 措施
精神康复是指协调地联合应用医学的、教育的、职业的、社会的和其他一切可能的措施进行训练和再训练，侧重于心理和社会功能的调节，调整周围的环境和社会条件，使精神病患者能最大限度地改善躯体功能、心理功能及社会功能，使他们重新返回社会生活，完成他们应担负的责任。通过精神康复治疗可以最大限度地促进病人社会功能的恢复，防止精神衰退，减少精神残疾的发生。
我院于2004年1月成立康复科，开始对病情稳定的精神病人提供精神康复指导和训练，在精神疾病的院外康复和开展社区精神卫生服务方面进行了一些有益的探索，取得了较好的效果，明显降低了精神病的复发率和社会肇事率，提高了慢性精神病人的社会和劳动适应能力，减轻了家庭和社会的负担。现将有关体会介绍如下：
1 康复对象和目标
精神康复服务对象主要是各种类型的精神疾病及精神（病）残疾者，经过院内治疗，精神症状稳定，有一定自知力，病情稳定，部分系慢性患者。康复治疗的目标是防止复发，防止和减缓精神衰退，使精神病人在心理、社会
和职业能力方面尽量恢复到病前水平，促使他们回归社会。
2 康复措施
2.1 建立康复病人档案康复病人都建立有详细的康复治疗档案，根据病人的情况制定康复计划，定期对病人进行随访和康复指导与训练，随访情况和康复指导、训练的内容及效果都有记录，还定期对病人进行心理量表测评，做到对病人的情况心中有数。
2.2 建立社区康复医疗站，培训基层人员，开展技术指导我科和一些有条件的街道（乡镇）办事处、民政部门合作设立社区康复医疗站，为社区培训精神卫生康复督导人员，定期开展技术指导，医疗站负责对辖区内病情基本稳定精神病人及精神发育迟滞者进行康复指导和训练。
2.3 设立家庭康复病床，开展以家庭为系统的康复治疗 家庭康复病床是指精神病人在家庭环境中接受康复治疗和护理，以充分利用家庭和社会生活中的有利因素，促使病情好转及社会适应和康复，主要措施如下：
2.3.1 定期访视 通过定期访视，观察和记录病情，按照病情轻重，划分若干等级，病情稳定者一周一次，病情不稳定者，经常访视；病情复发或恶化者，及时访视。
2.3.2 督促服药和就医 精神疾病的复发率较高，且复发的次数越多，治疗就越困难，精神残疾的程度也就越重，因此，即使病情已经治愈，患者和家属也必须与医生保持固定联系，长期维持治疗，进行上门访视，电话随访等监测患者服药情况，督促其定期到医院做辅助检查，病情复发者督促到医院就诊或住院治疗。
2.3.3 开展心理护理和心理疏导 精神病患者在急性发病期过后，普遍存在的问题是如何面对疾病，如何面对歧视与偏见，如何处理生活、学习和工作中遇到的矛盾等。这些问题如果得不到妥善解决，势必影响到疾病康复，还可能使疾病复发。通过经常和病人接触交流，使病人感到有人在关心他们，心理上得到安慰，提高病人的自信心，消除其自卑感，在其面临生活中的危机时给予疏导，帮助解决一些具体困难。
2.3.4 开展家庭心理教育 心理社会性干预尤其家庭干预对精神病康复具有重要意义。家庭干预是近年来普遍受到重视的一项心理与社会康复手段，我们积极开展各种家庭干预措施，动员家庭成员支持精神障碍病人的康复活动。
2.4 有针对性的进行康复指导和训练 我们主要进行以下三方面的技能训练：
2.4.1 生活行为的技能训练 对生活自理困难的患者，我们有针对性地训练其个人卫生、饮食、衣着、管理个人物品等，以矫正其仪表不整、生活懒散等行为退缩的表现。
2.4.2 社会交往能力训练 在工作人员的参与下，让患者扮演各种不同的社会角色，由易到难，然后和患者一起来评价扮演中的成功与不足之处，鼓励患者投入到角色中，最后潜移默化到现实中。
2.4.3 职业技能的康复指导和训练 主要是鼓励病人尽早参加社会生活和生产劳动，安排其做一些力所能及的工作，尽量保持或恢复其职业技能，以达到重返社会恢复工作的目的。
2.5 开展精神卫生宣教
2.5.1 大力开展精神卫生知识宣传，定期组织病人及家庭成员的疾病防治知识活动，以此增进家庭成员与病人之间的相互理解和支持。
2.5.2 提高病人的家庭满意度应从关怀、支持、疏导和鼓励等方面入手。这样有助于增加家庭亲密度，减少彼此间的不满意度，使家庭环境更为和谐，利于病人康复。
2.5.3 提高对精神病人及家庭的关爱程度，为他们创造一个良好的外部环境，应是全社会关心的问题。由于精神病病程长，耗资高，常给家庭带来很大的经济压力，加之精神分裂症家庭成员多存在“谱系障碍”，在处理家庭问题上，解决家庭危机时多显示出手段僵硬，缺乏灵活性和弹性。希望国家能尽快制订《精神卫生法》，以保障精神病人及家庭的合法权益。
精神病人的康复过程实际上是社会再适应与健康行为再建的过程。开展院外康复护理后，护士、家属、病人融为一体，家属能够随时与病人沟通，护士可通过家属的支持系统，更全面了解病人病情，有利于为其提供全心身服务，满足病人需求。同时病人能够自由活动，心身得到放松，这种方式充分体现了医院的人性化管理。
中图分类号：R743．3 R255．2 文献标识码：B
文章编号：1672 1349(2007)06―0487―02
我国是脑卒中发病率、死亡率和致残率相当高的国家之一，约75％的生存者大多在不具有独立生活能力时就出院了，加之社区和家庭的康复护理服务水平不高，甚至许多地区尚无康复服务，以至于到处可见脑卒中后病人严重的“废用”“误用”“过用”状态。所以将康复护理推向家庭是既经济又有效的康复方法。
1资料与方法
1．1一般资料 选取2004年4月－2006年10月在我院门诊就诊(未进行过康复治疗)的发病1个月内的意识清楚的脑卒中病人80例，均能理解家人说话，年龄(29～80)岁。均为初次发病颈内动脉系统脑梗死或脑出血，除外溶栓及手术的病人。随机分为两组。康复组42例，其中脑梗死33例，脑出血9例；对照组38例，其中脑梗死31例，脑出血7例。两组各有鼻饲4例，留置尿管2例。两组性别、年龄、偏瘫侧、病情、入院时日常生活能力及运动功能评价比较，差异无统计学意义。
1．2康复评定 采用Brunnstrom分级评定法、简式Fugl―Meyer运动量表(FMA)评定运动功能，用Barthel指数评分表(BI)评定日常生活能力(ADL)。
1．3方法 康复组病人进行每日1次的门诊护理与康复训练，陪护家属给予每周1次的护理与康复知识培训；对照组病人仅给予常规体检。
1．3．1护理方法 包括安全护理、大小便护理、吞咽障碍及进食护理，同时注重心理护理，发挥病人主动参与意识，树立信心，及时反馈病人的心理感受和训练心得。
1．3．2训练方法 具体方法是以Bobarth为指导，给予病人正确、翻身训练、双手交叉上举、摆动训练、搭桥训练、仰卧位到坐位到站位的训练、日常生活活动能力训练等，并注重安全防范。门诊训练每日45min，其余时间由陪护家属帮助训练。
1．3．3随访 每两周派我科曾从事过多年护理工作并具有中国康复中心结业证书的治疗师到观察者家中进行随访，同时带2名或3名实习护士。随访工作包括基础护理技术的指导，如膀胱冲洗、鼻饲护理、合理的饮食搭配、家庭设施的改造、合并症的控制，帮助病人树立坚强的信念及战胜疾病的主动意识，达到最大限度的康复，减少“再中风”风险；同时纠正病人康复训练中的错误，督促训练的完成。
1．4统计学处理 数据采用均数±标准差(±s)表示，比较
采用t检验与x2检验。
2结果
