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一、常用开挖方法
根据我国目前施工实际情况，将常用的五种公路隧道施工中的开挖方法简述如下：
1、全断面法
全断面法是指将隧道的断面一次开挖成型，或钻爆或掘进，开挖后统一进行支护衬砌的施工方法。
它适用Ⅰ～Ⅲ级围岩，有时也用于IV级围岩。前提是在开挖过程中这种围岩能自稳。
这种施工方法的特点是工序少，对施工组织和管理有利；开挖断面大，可以采用深孔爆破，加快开挖进度；轮廓一次成型，扰动围岩次数少；作业空间大，有利于大型机械作业。
2、台阶法
台阶法也叫半断面法。将断面一分为二进行开挖，是全断面法的变化方法，它使用的前提是围岩能在短期内自稳，这种施工方法被国内绝大多数隧道所采用。
台阶法包括长台阶法、短台阶法和微台阶法等三种，其划分是根据台阶长度确定。采用哪种台阶法，选择原则有两个：初期支护从施作到基本能自稳的时间长短；上部台阶施工时所需要的空间大小。对岩性较差的围岩，主要考虑第一个原则；对岩性较好的围岩，主要考虑第二个条原则。
2.1长台阶法。长台阶法上下两断面相距较远，一般上台阶超前50m以上或大于5倍洞宽。在上下台阶上可同时进行平行作业，也可以先在上断面开挖一个进尺，再在下断面开挖一个进尺，当隧道长度较短时，也可以先将上断面全部挖通后，再进行下断面开挖，相对于全断面来说，长台阶法一次开挖的断面和高度较小，只需配备中型钻孔台车即可，而且对于维持支撑面的稳定也有利。它适用范围较全断面法广泛，一般适用I-V级围岩。
2.2短台阶法。短台阶法与长台阶法类似，只是两个断面相距较近，一般上台阶长度小于5倍洞宽且大于1～1.5倍洞宽，上下断面采用平行作业，Ⅱ-Ⅴ级围岩都能采用此种方法，是新奥法中采用的主要方法之一。
短台阶法施工中，当初期支护变形、下沉显著时，要提前闭合，保证在施工机械正常工作的前提下下台阶的最小长度。
2.3微台阶法。 微台阶法是全断面开挖的一种变异形式，适用于V-VI级围岩，一般台阶长度为3～5m，台阶长度小于3m时，无法正常进行钻眼和拱部的喷锚支护作业；台阶长度大于5m时，利用爆破将石碴翻至下台阶有较大的难度，必须采用人工翻碴。微台阶法上下断面相距近，应注意开挖工作面的稳定，必要时进行加固和支护。
3、保留核心土法
这种方法使用中主要指环形开挖留核心土法，它将开挖断面分为环形拱部、上部核心和下部台阶三个部分，由短台阶法发展而来。先用人工或小型掘进机开挖环形拱部，进行拱部锚喷；再开挖上部核心土和下部台阶土体，进行边墙和底部初期支护；向前推进继续重复开挖上中下部土体；待围岩和初期支护的变形基本稳定后，施作二衬。
这种方法优点是施工步骤简单，在遇到短距离围岩变化时可优先使用，能较快地提高施工的进度。不足是这种方法一次开挖的进尺较短，一般在1m左右，而且顶部空间较小，不易于拱顶部的支护实施。
4、中隔壁法
这种方法是将断面从中间隔开，分为两侧，先沿一侧自上而下分为二或三部进行，再开挖另一侧。断面每块开挖和支护后形成闭合单元，有利于围岩稳定，减小净空位移及地表深陷。 各分块纵向间隔距离视围岩变形情况，参照短台阶法决定。
中隔壁法适用于断面跨度大，地表沉陷量要求较小的软弱围岩中的浅埋隧道。
5、交叉中隔壁法
交叉中隔壁法也是将断面从中间隔开，分为两侧，先开挖一侧的上部，再开挖另一侧的上部，左右两侧交叉进行开挖和支护。在所有支护中，中隔壁及交叉临时支护在灌注二次衬砌时逐段拆除。 它适用于软弱围岩浅埋的双线或多线隧道。
二、支护形式分析
早期的支护主要是用钢木构件支撑，现在很少采用。钢支撑，主要以工字型钢，钢筋和旧钢轨为主，可以构成拱形支撑，可较好适应隧道断面形状的要求，且具有较大的承载能力和很好的耐久性，可作永久支护，操作较木支撑简便且安全。
新奥法主要以喷锚支护为主要手段，这种支护不像早期的刚性支护，它是一种柔性支护，允许围岩有一定的变形。
在现代隧道支护理论中，也将隧道支护分为永久支护和临时支护。这两种支护并没有严格上的区别，只是在于临时支护一般在施作永久支护后再拆除。
结论：在食道癌患者开胸手术后的拔管期进行综合的临床护理可以帮助患者更好的恢复，减少患者出现并发症的情况，并且患者对于治疗的满意度高，可以进行临床的推广和应用。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.409
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0244-02
食道癌开胸手术室是近年来临床上比较常见的高端手术，其手术非常复杂，出现的并发症非常多，再加上患者的病情严重，患者情绪不稳定等因素，对患者治疗护理非常重要。患者在手术的过程中需要进行全身麻醉，并且要采用呼吸机进行呼吸的供应，患者在恢复意识的时候还需要进行器官的拔出。但是部分患者在器官拔出之后存在着很多的并发症，会加重患者对于病情的紧张心理，因此在拔管期要进行综合的护理 [1]。本文研究在食道癌开胸手术后拔管期进行了综合的护理，取得了良好的效果，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料。选取我院在2013年4月～9月收治的食道癌开胸手术患者120例作为本次护理的研究对象，并且随机分为实验组和对照组各60例。患者的选入标准：患者均患有食道癌并且进行了开胸手术，两组患者的手术均非常成功，没有严重的不良反应症状。患者中男性患者65例，女性患者55例，年龄在40～75岁之间，患者不患有其他严重的消化道疾病并且患者的家属同意参与本次的研究，可以进行护理的配合。患者的年龄、性别、患病时间等不纳入本次研究的数据统计中，并且P>0.05差异不具有统计学意义。
1.2 护理方法。所有的患者在手术的过程中都进行的是全麻的处理，并且在手术之需要进行拔管引流处理。对照组患者采用的是常规的临床护理，比如病房卫生、饮食、基本护理等，实验组患者在常规护理的基础上进行综合的护理 [2]，主要有手术后的基本护理，呼吸道的护理，心理的护理等。
1.3 临床效果观察指标。护理人员在进行护理的过程中对患者出现的并发症进行统计，并且要进行相关的应对治疗，在患者出院之前让患者对护理工作进行评分，分为三个等级：非常满意、满意和不满意。
1.4 统计学方法。本次研究中采用的是统计学软甲SPSS15.0进行的数据分析和处理，其中计数资料采用的是（n，%）表示，采用的是卡方检验，并且P
2 结果
从研究数据的统计上看，实验组患者出现的并发症明显少于对照组，并且治疗的满意度也要高于对照组，详细的数据见表1和表2。
表1 实验组和对照组患者并发症情况统计（n，%）
注：实验组和对照组，P
表2 实验组和对照组患者治疗满意度统计（n，%）
注：实验组和对照组，P
3 讨论
【关键词】 机械通气 患者安全 有效吸痰 呼吸道通畅 密闭式吸痰管
在重症监护病房治疗呼吸功能障碍时，气管切开及机械通气已广泛应用于临床，传统的吸痰方法，在临床实践中发现已不太适应机械通气患者的需要，因此我们应用密闭式吸痰管应用于机械通气患者的吸痰，收到了良好的效果，现将这种安全有效的吸痰方法及应用体会报告如下。
1 临床资料
1.1我科自2009年1月至2010年12月共应用50例，男30例，女20例，年龄8～90岁；人工气道开放时间3～90日；其中重型脑外伤35例，高血压脑出血10例，严重复合伤5例。
1.2机械通气患者吸痰的适应证 （1）病人有呼吸窘迫的症状。（2）病人肺部有痰鸣音。（3）呼吸机高压报警。（4）SPO2下降90%以下。
1.3吸痰时机 机械通气患者反复脱机吸痰容易引起氧分压下降，临床上会根据患者的需要对其进行适时的吸痰，从而减少对患者的机械性刺激，同时可以使相关性肺炎的发生率降低。我们要放弃传统的“定时吸痰”的操作规程，以“必要时”吸痰为标准，对机械通气患者实行科学合理的吸痰方法。按需吸痰比定时吸痰更有效。一方面可减少对患者的刺激，另一方面痰多者要根据患者的情况吸痰，而定时的吸痰方法就不能及时彻底清除呼吸道内的分泌物，会延误病情，甚至导致肺部并发症的发生。
1.4密闭式吸痰管的应用 传统的开放式吸痰方法，在每次吸痰过程中都需将人工气道与呼吸机分离，中断机械通气并使患者气道与大气相通，增加了缺氧和感染的机会。密闭式吸痰则不然。采用密闭式吸痰管装置系统，该系统为一“三通”装置，三通分别与气管导管或气管套管、呼吸机管道相连接，通过转动活塞进行操作。
吸痰时打开吸引器鸭嘴形阀将吸引管插入气管深部30～40厘米，至有阻力时向后退后1～2厘米，拇指按住阀门，即可形成负压吸痰，边吸边螺旋式退出，每次吸痰的时间最好不超过10秒，吸痰管可在呼吸机接口内径来回移动，使呼吸机气流不会沿吸痰管壁泄露，吸痰完毕拇指松开负压即消失，停止吸痰时将吸引管完全退回到无菌薄膜内，同时从注液口输入液体冲洗吸痰管，关闭吸引器。密闭式吸痰管由于吸痰管外套有透明薄膜，操作者不需要戴无菌手套，打开吸引器按下吸痰管末端的控制钮即可在不直接接触里面吸痰管的情况下，伸缩自如地吸痰[1]。操作安全性强，无创伤，还可减少呼吸道粘膜的损伤，能有效防范医院感染的发生。研究表明，当脱机吸痰时，脱机与吸引的负压几乎对肺容积的减少发挥了同等的作用，如果不脱机进行吸痰可以防止肺容积减少50%。
2 临床效果观察
50例机械通气患者吸痰过程均顺利，操作过程完全是在密闭条件下进行的，避免开放式吸痰操作不慎时的污染，减少了外源性感染机会，从而降低肺部感染发生率，完全有效地维护了气道通畅。吸痰过程中病人血氧分压和SPO2无明显下降，为抢救提供了良好的肺通气的保障，有效地预防了因吸痰要脱机而出现病人缺氧的问题。由于密闭式吸痰管有完整的密闭性，可避免由于吸痰时引起病人呛咳，痰液四溅，污染医护人员的手、衣服及床单位，减少交叉感染。虽然在开放式吸痰和密闭式吸痰的耗时方面各个研究有较大的差异，但大多数研究都显示密闭式吸痰简化了吸痰过程，比开放式吸痰节省时间和人力，提高了护士的工作效率[2]。
3 讨论
吸痰是机械通气保持呼吸道通畅极其重要的措施，吸痰应该做到既通过吸痰保持呼吸道通畅，又尽量做到避免因吸痰过程本身所致的病人暂时性的缺氧和感染。密闭式吸痰改进了机械通气中传统的吸痰时间和吸痰方法，具有以下优点：（1）避免因吸痰撤呼吸机病人血氧分压和SPO2的下降。（2）可预防异物及尘埃落入气管内。（3）可随时利用该通道进行吸痰操作，不需要带无菌手套，也不需要脱离呼吸机及停止机械通气，打开吸引器即可吸痰，减少护理人员吸痰时的工作量。（4）停用呼吸机时还可从侧口进行吸氧。（5）避免了家属看到撤机吸痰时病人病情暂时的加重，并减少了因此引起的不必要的医疗纠纷。（6）操作简单、方便、省时，及时满足患者的需求。(7)使用密闭式吸痰器能降低耗材费用。综上所述，我们初步认为此方法值得在临床上推广应用。
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.051
颅脑损伤居全身各部位损伤中的第2位，仅次于四肢损伤，但其病死率和致残率均居首位。颅脑损伤由于伤及中枢神经，患者昏迷时间较长，机体抵抗力全面下降，易发生医院感染，增加病死率［1］。自2007年6月起，笔者对颅脑损伤患者进行预见性、针对性的护理干预措施，预防呼吸道感染，取得了满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1~10月，本院神经外科收治颅脑损伤患者87例。以5个月为时间段设对照组 (2007年1～5月)和干预组（2007年6～10月)，以避免组间干扰，其中5例因伤情过重在入院后24 h内死亡，共获有效资料82例，包括干预组40例，对照组42例。干预组中开放性颅脑损伤18例，闭合性颅脑损伤22例；对照组中开放性颅脑损伤22例，闭合性颅脑损伤20例。
1.2 方法 对照组在住院期间给予常规的治疗和护理；干预组在常规治疗和护理的同时，给予预防呼吸道感染的干预措施，具体措施如下。
1.2.1 加强病室管理
1.2.1.1 颅脑损伤患者病情复杂多变，应安置在单独病室或重症监护室。本院所处地区以干燥气候多见，相对湿度低，容易诱发呼吸道感染。病区配备可移动的空气加湿器，以保持室内温湿度恒定，一般要求病房温度为22 ℃～25 ℃，湿度在60％～70％［2］。
1.2.1.2 病房取消干式扫除，一律用湿式扫除，以减少空气中的染菌数。
1.2.1.3 病室每日用紫外线消毒两次，每次30 min，使病室空气中的细菌总数≤200 cfu/m2的卫生学标准，同时做好患者的防护。
1.2.2 严格患者管理
1.2.2.1 限制陪人，以减少空气中的染菌数，减少感染机会。
1.2.2.2 向家属宣传预防医院感染的知识，促进他们主动自觉地配合医务人员做好消毒隔离工作。
1.2.3 做好医护人员的培训和管理
1.2.3.1 不断对医护人员进行预防医院感染的教育和培训，使医护人员充分认识到医院感染预防的重要性，杜绝医源性的呼吸道感染及其他医院感染的发生。
1.2.3.2 严格卫生洗手，认真做好手的消毒。医护人员在接触患者前后，必须进行手部皮肤的清洁。进行侵入性操作前后，严格进行手的消毒。医护人员手的细菌菌落数应符合≤5 cfu/cm2的卫生学标准。
1.2.3.3 医护人员必须戴口罩、帽子，穿工作衣或隔离衣。必要时戴手套。
1.2.4 加强患者呼吸道护理
1.2.4.1 保持呼吸道通畅 颅脑损伤患者大多数伴有不同程度的意识障碍，神经反应迟钝，以至呕吐物及血块滞留口腔，又因下颌松弛、舌根后坠等，极易造成肺部感染。因此畅通呼吸道是改善通气障碍，预防感染的根本措施［3］。笔者在干预组尝试采取间断湿化的方法，效果评价很好。具体方法是，在30 ml生理盐水中加入抗生素，如庆大霉素4万单位或氯霉素0.25 g和α-糜蛋白酶5 mg，每隔1～2 h从导管中注入气管内2～3 ml。注入后立即吸痰，吸痰后再注入0.5～1 ml湿化液。此法简单有效，但要注意及时吸痰，吸痰后在口鼻区，气管插管及气管切开处应用双层生理盐水纱布覆盖并更换消毒，每1 h更换一次，保持湿润。另外每隔4 h雾化吸入一次。叩背排痰根据痰液的多少可随时进行，以降低肺部感染机会［4］。
1.2.4.2 吸痰操作的注意点 吸痰的目的是保持呼吸道通畅，特别是气管切开术后最初12 h，呼吸道分泌物较多，应及时处理。要求医护人员必须有高度的责任心，严格执行无菌技术操作原则。操作前做好手的清洁与消毒，必要时戴手套，用无菌止血钳持吸痰管前端插入患者气道内，遇阻力后回撤1 cm开始抽吸，为防止颅内压增高及缺氧，每次吸痰不宜超过15 s。操作后，用无菌等渗盐水抽吸冲洗导管，最好使用一次性吸痰导管，减少感染机会［5］。
1.2.5 合理使用抗生素 (1)严格掌握抗生素的预防性用药。(2)定期送检痰标本，根据药敏试验结果调整用药。(3)使用的抗菌药物必须是疗效肯定，使用安全、方便的品种。(4)护士必须严格掌握抗菌药物使用的注意事项，确保抗菌药物使用的安全。
1.2.6 加强营养支持，增强机体免疫力 (1)颅脑损伤急性期由于自主神经功能紊乱，伤后72 h宜采用肠外营养，每日补液量在1500～2000 ml之间。维持尿量每天在1000 ml以上，每日供应总热量在2000 kcal左右［6］。(2)颅脑损伤患者意识清楚后可经口进食。意识障碍者给予鼻饲。气管插管患者拔管后4 h可开始进食，气管切开患者如无吞咽和意识障碍，术后4 h 可以开始进流质饮食，不能进食者，给予鼻饲。
1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，以P
2 结果
2007年1～5月的有效资料42例，为对照组。其中开放性损伤22例，闭合性损伤20例。入院时无意识障碍者30例，有意识障碍者12例。施行气管切开术者2例，气管插管者3例，发生下呼吸道及肺部感染者10例。2007年6～10月的有效资料40例，为干预组，其中开放性损伤18例，闭合性损伤22例；入院时无意识障碍者32例，有意识障碍者8例，施行气管切开术后3例，气管插管者1例，发生下呼吸道及肺部感染者2例。见表1。
3 讨论
院内呼吸道感染是常见的医院感染性疾病。颅脑损伤患者尤其术后患者，体质虚弱，卧床时间长，易患此病。从本研究结果来看，积极采取预防呼吸道感染的各项护理干预措施，可使颅脑损伤患者发生呼吸道感染率（5%）明显降低。颅脑损伤患者呼吸道感染率增高，患者死亡率增高。通过有效的预防性干预措施，可防止颅脑损伤患者发生呼吸道感染，降低医院感染的发生率，提高患者的治愈率。护理人员应重视预防呼吸道感染的护理措施，学习控制医院感染的相关知识并指导家属配合，共同做好患者的护理工作，以降低呼吸道感染率，减轻患者的痛苦，提高护理质量，协助医生提高患者的治愈率和生存质量［7］。护理人员必须树立预防为主的观念，加强此类患者的呼吸道护理，保持呼吸道通畅，加强营养支持，增强患者的免疫力，严格执行无菌技术操作规程，强调病室消毒，患者管理，医护人员手部的清洁与消毒，杜绝医源性呼吸道感染和其他医院感染的发生，降低颅脑损伤患者呼吸道感染的发生率，降低死亡率。
参 考 文 献
［1］ 史玉泉.实用神经学［M］.第2版.上海：上海科学技术出版社，1994：170.
［2］ 曹伟新，李乐之.外科护理学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2008：374.
［3］ 陈哮平.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：161.
［4］ 李晓燕，李凤君.开胸术后呼吸道护理进展［J］.护理杂志，2003，20(2)：26.
［5］ 陈吟卿.脑出血患者并发症的观察与护理［J］.南方护理学报，2000，7(2)：29-30.
【摘要】 目的 探讨急危重症患者急诊呼吸阶梯性治疗的临床意义。方法 随机选取2008年1月～2010年1月来本院急诊科的危重患者529例，并对其救治过程中采取的呼吸阶梯性治疗进行回顾性分析，观察其治疗效果。结果 经分析得知，在呼吸支持方式中，复苏157例，鼻塞鼻导管吸氧139例，开放性气道清除呕吐物110例，气管插管64例，气管穿刺导入气管套管术59例；64例气管插管患者，手术成功55例，困难7例，失败2例。结论 及时对急诊危重患者行呼吸阶梯性治疗，可提高抢救的成功率，降低死亡率。
【关键词】 急危重症； 呼吸阶梯性治疗； 临床分析
急危重症患者在急诊科较为多见，常并发有不同程度的低氧血症，在临床治疗中应及时给氧，同时采取正确的呼吸道管理措施及机械通气，是提高抢救成功率的有效方法【sup】［1］【/sup】。现将本院急危重症患者的临床资料进行回顾性分析，从而探讨呼吸阶梯性治疗对急诊患者的临床应用价值。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2008年1月～2010年1月来本院急诊科就诊的危重患者529例，男398例，女131例，年龄17～85岁。所有患者在急诊抢救时，根据呼吸功能不全的不同程度，均对其采取不同的支持方法。
1.2 方法
1.2.1 第一阶段 复苏：患者仰卧位于抢救床上，同时将头、颈及躯干保持在同一轴面内，上肢置于身体两侧。而呼吸系统及心血管系统疾病患者的可选择半卧位，在其他情况可采取侧卧复苏。开放气道：仰头抬头颏法使气道开放，将患者口中的异物及呕吐物清除干净。胸背按压：对于仰卧位患者胸前按压本身即可以产生一定的胸廓运动，产生一定的气体通气，有利于气体交换。如发现患者假牙松动，应及时取下，以防脱落而阻塞气道。开放气道后有助于患者自主呼吸。
1.2.2 第二阶段 鼻塞、鼻导管吸氧：对于通气不足、通气血流比例失调、弥散功能障碍等患者应给予鼻塞、鼻导管吸氧。具有方便、快捷、无创、即时给氧等优点。面罩给氧：由于面罩可紧贴于面部，具有减少氧气的耗损量、给氧充分等优点，为临床所常用。
1.2.3 下呼吸道支持疗法 气管插管：对于心脏骤停、呼吸衰竭、呼吸抑制者临床应给予气管插管。行气管插管的优点是可确保通气顺畅，给氧浓度较高，有利于患者的呼吸通畅、给药方便，防止误吸。其前提是患者需有自主呼吸，医务操作人员具有熟练的技能和经验。气管穿刺导入气管套管术：下呼吸道分泌物阻塞、呼吸衰竭等情况发生时应及时行气管穿刺导入气管套管术【sup】［2］【/sup】。具有先进、可单人操作、出血少、损伤小等优点。环甲膜穿刺：临床对诊断明确的急性喉梗阻，尤其声门阻塞、喉痉挛等导致严重呼吸困难，来不及行气管切开、气管插管，而又危及生命者，可作为临时抢救措施。
1.2.4 呼吸机给氧 对于呼吸较浅、不规则、呼吸困难、意识障碍等患者应使用呼吸机及时给氧。呼吸机有有创机械通气和无创机械通气方式，可检测多项呼吸参数。在危急抢救过程中，往往使用于面罩或气管插管、气管切开等阶段后。而呼吸机的应用，取决于医生护士对患者病情、呼吸生理、疾病病理生理的认识，以及对呼吸机掌握的熟练程度和患者的配合。应根据病情做出相应调整。呼吸机在改善通气、换气功能及抢救呼吸衰竭上具有不可替代的治疗功效。
2 结果
经分析得知，在呼吸支持方式中，复苏157例，鼻塞鼻导管吸氧139例，开放性气道清除呕吐物110例，气管插管64例，气管穿刺导入气管套管术59例；64例气管插管患者，手术成功55例，困难7例，失败2例。进一步分析失败原因，可能是由于发生感染、烧伤、神经系统创伤等原因所致。见表1。
表1 急危重症患者呼吸支持方法（n）
3 讨论
3.1 不同疾病的诊断 在发病早期，选择合适的呼吸支持疗法对患者的病情诊治具有积极的作用。临床可通过常规呼吸频率、节律变化、血氧饱和度检测和动脉血气分析对其进行判断。对于内科疾病，诊断时，原发疾病可作为选择不同呼吸支持方法的决定性因素之一；医师的临床经验及进行中心静脉穿刺测压可对早期心源性与肺源性呼吸衰竭做出正确鉴别，避免部分患者盲目使用有创呼吸支持而发生危险。对外科患者进行诊断时，患者的损伤部位，如严重颅脑伤、颈中枢脊髓损伤、胸部开放伤、严重肺挫伤、气道损伤、口腔颌面严重损伤等可以直接行气管切开【sup】［3］【/sup】。医护人员应及时发现创伤患者的颈髓损伤，以确定最佳呼吸道管理模式及符合规范的合理操作。对任何需行呼吸阶梯管理的危重患者，应在复苏开始、呼吸支持开始即及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，取出义齿后依次给予鼻导管吸氧、气管插管、气管切开、呼吸机等不同阶梯的治疗措施。由于烧伤患者大多无呼吸道损伤，可不插管。但出现呼吸道烧伤、呼吸道水肿、声门水肿，插管困难时，应及早进行气管切开，以免影响抢救效果。
3.2 行呼吸阶梯治疗的原则 行呼吸阶梯治疗是由简单到复杂、由徒手到机器和机械的过程，多适用于病情由轻到重的急危重症患者。因此，在临床治疗时，可根据患者的患病程度，尽可能采取低阶梯内的上呼吸道支持方法，同时要做好病情加重的上一阶梯准备措施。可根据部分内科疾病所致呼吸功能不全阶梯升级原则。影响升级的因素包括原发疾病性质、是否达到呼吸衰竭标准、疾病发展趋势等方面；原发疾病的性质决定了一些特殊疾病又需要进行跨阶梯组合使用方法。
综上所述，临床在对重症患者的呼吸道进行阶梯性治疗时，应根据患者的患病情况，分段实施，对症治疗，尽量缩短重症患者在急诊室内停留时间，以提高治疗的成功率，保证患者的生命安全【sup】［4］【/sup】。
参 考 文 献
［1］ 何忠杰,彭国球,张宪,等.急诊呼吸支持抢救流程指南-呼吸阶梯化管理.中国危重病急救医学,2005,17（8）:491-495.
［2］ 金世红,吕传柱,黄航,等.综合性医院院内急救体系建设和运作模式.中华急诊医学杂志,2007,16（6）:663-665.
气管切开是医院常用的抢救治疗措施。随着气管切开管的改进,气管切开管拔除方法也随之更新。拔管应在病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽有力、能自行排痰、解除对气管切开的依赖心理时,才能进行堵塞试验。堵管时,一般第1天塞住1/3,第2天塞住1/2,第3天全堵塞,如堵24～48小时后无呼吸困难,能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后,用蝶形胶布拉拢2～3天即可愈合,愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。近年来有研究发现传统的试行分次堵管24～48小时拔管的方法存在不足。2006年以来我们试行堵管试验阳性后立刻拔管的方法,并与前者进行了比较,现报告如下。
资料与方法
一般资料:气管切开病人40例,原发病包括头颅外伤10例,脑卒中8例,心肺复苏后3例,急性有机磷中毒12例,肺部感染9例,顽固性心功能不全4例,淹溺4例。病人均使用无内套管的一次性带气囊硅胶管。堵管试验结果为阳性后,病人随机分为两组,每组20例。对照组为C组,即更换较细金属气管切开管并进行堵管,观察24～48小时无异常后进行拔管。观察组为Ⅰ组,即病人立即拔管。
气管切开管拔除指征:①神志清楚,或基本清楚;②营养状况可;③脱离呼吸机,血气分析正常;④呼吸道保护性反射恢复;⑤呼吸道分泌物少;⑥肺部感染已基本控制。
方法:满足拔管指征后,清除呼吸道分泌物,充分吸氧,并准备气道开放的应急设备。堵管后嘱病人发声或用听诊器听颈部气流声,如能发声或有气流从上呼吸道排出,则为堵管试验阳性。C组病人更换较细金属气管切开管并进行堵管,至少观察24～48小时无异常后进行拔管。Ⅰ组病人立即拔除气管切开管,并用蝶形胶布拉紧粘贴漏口周围皮肤,密切观察24小时。24小时内未重新进行气道开放视为拔管成功。
结 果
两组年龄、体重及性别比例差异无显著意义(P>005)。
两组成功率比较差异无显著性(P>005),但Ⅰ组留管时间短于C组(P
讨 论
气管切开术系切开颈段气管,放入金属气管套管,以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。
气道开放可破坏呼吸道加温、加湿等防御机制,抑制咳嗽反射,影响病人语言交流、吞咽或引发切口感染、出血、水肿,甚至使气管切开管气囊压迫处气管软化、瘢痕形成等。因此气管切开病人满足拔管条件后,应尽快拔管。而长期气管切开病人的气道狭窄是拔管失败的一个原因,可能原因包括上呼吸道梗阻或气管切开管引发气管软化、瘢痕形成等。本研究中即有3例病人因鼾症和气管软化而进行了二次插管。
手术时,若节开部位过高,损伤环状软骨,术后可引起声门下狭窄。气管切口太小,置入气管套管时将管壁压入气管,术后感染,肉芽组织增生均可造成气管狭窄,导致拔管困难。此外,插入的气管套管型号偏大,亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者,害怕拔管后出现呼吸困难,当堵管时可能自觉呼吸不畅,应逐步更换小号套管,最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者,应认真分析原因,行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查,根据不同原因,酌情处理。
传统拔管法为试行分次堵管24～48小时后拔管。其不足主要有:①堵管后,病人仅能利用气囊排气后切开管与气管间的间隙通气,这增加了呼吸困难和拔管失败的可能性,尤其对心肺功能较差的病人;②增加了留管时间和住院时间。在本试验中,传统拔管法组的留管时间显著延长;③增加病人痛苦。
在堵管试验阳性后,病人立即拔管同样可保证病人安全。本研究中,立即拔管组的成功例数与对照组相比,并未有明显降低。但该操作方法具有一定的盲目性,失败后可增加开放气道后的多种并发症。因此拔管前需谨慎评估病人的全身情况,并需备好抢救措施。
综上所述,堵管试验阳性后立即拔管,减少了留管时间,减轻了患者痛苦,安全性好,值得推广。
参考文献
1 刘淼,乔小平.气管切开患者拔管方法改良研究.齐鲁护理杂志,2006,12(5):960.
2 邱海波,主编.ICU主治医师手册.江苏:江苏科学技术出版社,2007:211-237.
3 中国人民总后勤部卫生部.手术学全集-耳鼻咽喉科卷.北京:人民卫生出版社,1994:483-485.
在重症监护病房治疗呼吸功能障碍时，气管切开及机械通气已广泛应用于临床，传统的吸痰方法，在临床实践中发现已不太适应机械通气患者的需要，因此我们应用密闭式吸痰管应用于机械通气患者的吸痰，收到了良好的效果，现将这种安全有效的吸痰方法及应用体会报告如下。
1 临床资料
1.1我科自2009年1月至2010年12月共应用50例，男30例，女20例，年龄8～90岁；人工气道开放时间3～90日；其中重型脑外伤35例，高血压脑出血10例，严重复合伤5例。
1.2机械通气患者吸痰的适应证 （1）病人有呼吸窘迫的症状。（2）病人肺部有痰鸣音。（3）呼吸机高压报警。（4）SPO2下降90%以下。
1.3吸痰时机 机械通气患者反复脱机吸痰容易引起氧分压下降，临床上会根据患者的需要对其进行适时的吸痰，从而减少对患者的机械性刺激，同时可以使相关性肺炎的发生率降低。我们要放弃传统的“定时吸痰”的操作规程，以“必要时”吸痰为标准，对机械通气患者实行科学合理的吸痰方法。按需吸痰比定时吸痰更有效。一方面可减少对患者的刺激，另一方面痰多者要根据患者的情况吸痰，而定时的吸痰方法就不能及时彻底清除呼吸道内的分泌物，会延误病情，甚至导致肺部并发症的发生。
1.4密闭式吸痰管的应用 传统的开放式吸痰方法，在每次吸痰过程中都需将人工气道与呼吸机分离，中断机械通气并使患者气道与大气相通，增加了缺氧和感染的机会。密闭式吸痰则不然。采用密闭式吸痰管装置系统，该系统为一“三通”装置，三通分别与气管导管或气管套管、呼吸机管道相连接，通过转动活塞进行操作。
吸痰是利用机械吸引的方法，经口鼻或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道畅通的一种治疗手段。随着临床需求的不断增加，吸痰设备也在不断的更新、发展。我科自2010年开始采用封闭式吸痰管，通过对患者使用封闭式吸痰的临床观察，在其管理中进行了大量的临床实践，效果明显，封闭式吸痰较传统开放式吸痰已具有较高的使用性。为了寻求更好的吸痰方式，提高吸痰操作质量，特针对两种吸痰方法进行比较，现将我们的体会报告如下：
1 一般资料
1.1 我院为“三甲”医院，我科为综合ICU，主要病源来自全院各临床科室的急危重症及大手术、高龄手术病人，设置床位17张。筛选2013年1-8月，使用呼吸机病人共157例次。使用开放式吸痰管61例，占39%。使用封闭式吸痰管96例，占61 %。
2 操作方法：
2.1开放式吸痰：吸痰时先给予患者100%的纯氧2分钟，在患者胸前铺治疗巾，准备好一次性吸痰管，脱开呼吸机，打开一次性吸痰管包装带手套连接负压吸引器，进行吸痰，吸痰之后重新连接好呼吸机，再给予患者100%的纯氧2分钟，摘掉手套丢弃一次性吸痰管，撤除治疗巾。
2.2封闭式吸痰：封闭式吸痰器由透明三通、注液口、吸痰管、负压控制阀、薄膜防护套和连接管等部件组成，透明三通分别与气管导管、呼吸机管道、具有防护薄膜的吸痰管相连接，透明三通上方有注液口，吸痰管尾端的鸭嘴形阀与负压吸引器相连。吸痰时打开吸引器鸭嘴形阀将吸引管插入气道深部，拇指按住阀门，即可形成负压进行吸痰操作，痰液粘稠者可从注液口推注湿化液，吸痰完毕拇指松开负压即消失。停止吸痰时将吸引管完全退回到无菌薄膜内。
3结果 封闭式吸痰患者低氧血症、肺不张、心肌缺氧、心律失常、心搏骤停 、不良心理反应及交叉感染发生率明显低于开发式吸痰患者。两组数据比较具有显著性差异P
4讨论
4.1密闭式吸痰的管理更科学：①冲洗液保持无菌、标明有效日期时间 ：吸痰前先用冲洗液冲洗吸痰管，以检查吸引负压，吸痰管是否通畅，同时可湿润吸痰管，降低吸痰管与气管插管或气管切开套管之间的摩擦，以利于吸痰管插入；吸痰后及时冲洗吸痰管，防止痰液黏附管腔内壁阻塞吸痰管【1】。 ②湿化管理：湿化器需用无菌液，使用前将适量无菌蒸馏水倒入湿化器内，并及时添加至有效范围内，湿化液量根据痰液性质决定。③封闭式吸痰系统更换的时间 随着研究的深入和使用封闭式吸痰系统对费用的影响，众多学者提出了新的观点。WIP（荷兰感染预防联会）建议在考虑使用封闭式吸痰吸痰时，每48小时更换吸痰管，在机械故障或吸痰系统污染时，应随时、频繁更换。④注意事项：选择型号合适的封闭式吸痰管，正确设定吸痰机的负压值。每次更换导管时，贴上标签，以便提示下次更换时间。薄膜护套破损时，严禁使用。吸痰后，充分冲洗吸痰管。冲洗完毕后，确认负压控制阀已处于关闭位置。吸痰过程中严密观察病人的生命体征及病情变化。
4.2 密闭式吸痰能有效预防各种不良反应：
4.2.1有效预防低氧血症、肺不张的发生【2】。开放式吸痰停止了机械通气，带走了部分肺泡内的气体发生肺不张、低氧血症。如果吸痰前未能有效充分给氧、使用的吸痰管太粗、负压过高、吸痰时间太长、太频繁就更容易引起低氧血症。封闭式吸痰管在不中断通气供氧的情况下，特别是对缺氧耐受力差的危重患者极大地减少了低氧血症的发生。
4.2.2有效预防心肌缺氧、心律失常、心搏骤停的发生。开放式吸痰中断了通气供氧后引起低氧血症、心率增快、血压增高，尤其是用PEEP的患者压力突然骤降，影响血液循环，致心肌供血减少、心肌缺氧、心律失常等严重并发症。封闭式吸痰管可减少这方面的并发症。
4.2.3有效预防外源性感染的发生【3】 开放式吸痰步骤繁琐复杂，任何一步无菌操作技术不严、物品消毒不严等均可直接引起下呼吸道继发感染，也增加了院内感染的发病率。封闭式吸痰管操作步骤简单。阻断了来自外界的细菌，每次吸痰负压均匀，痰液能充分吸出，减少了感染的几率。
4.2.4有效预防不良心理反应的发生。开放式吸痰使患者出现面红、憋气等不适反应，长期吸痰会使患者对其产生恐惧心理，在吸痰前就会出现惊恐、紧张甚至拒绝抵抗。封闭式吸痰时由于不中断送气，患者憋气、胸闷症状减轻，再适当的解释会主动配合护士吸痰。
4.2.5有效预防交叉感染的发生【4】 。开放式吸痰断开呼吸机，加之患者刺激性咳嗽，可使呼吸道分泌物喷出，污染周围环境和护士，更可造成同病室患者的交叉感染。封闭式吸痰是在密闭的情况下进行，减少了交叉感染的几率，保证了他人的安全。
5 结论：
综上所述，封闭式吸痰管可以有效降低患者低氧血症、肺不张、心肌缺氧、心律失常、心搏骤停和患者的不良心理反应及交叉感染等的发生。同时还避免了医护人员的感染，并使护理综合质量等到了不断的提高。所以值得推广。
1.气道吸痰的护理
1.1吸痰时机吸痰间隔时间应视病情需要而定。当病人出现气道内有痰鸣音、频繁的呛咳、呼吸不畅或有憋气、血氧饱和度突然降低、呼吸机气道压力升高或高压报警等以上任何一种情况均需要立即吸痰。而且频繁吸痰会增加导管对气管的损伤，并可刺激气道产生分泌物，增加细菌侵入呼吸道的机会。
1.2吸痰方式
1.2.1 开放式吸痰开放式吸痰是将吸痰管直接插入气道或口鼻腔内进行吸引，清除分泌物比较彻底，对行机械通气或非机械通气的患者均可使用。但开放式气管内吸痰时，机械通气暂时中断，使得肺通气量大幅度下降，动脉血氧饱和度下降，反射时发生心率增快，血压升高，导致心律失常。
1.2.2 密闭式吸痰整个操作均在密闭的空间内进行，可避免吸痰时刺激患者引起呛咳时口沫外溅，造成人员交叉感染和环境感染，提高医疗护理工作的安全性。吸痰时不终止呼吸机送气，气道内压力不受压力影响，患者血氧饱和度和血液动力学保持相对稳定，安全性更优。但在临床使用中发现，密闭式吸痰清除痰液效果劣于开放式吸痰，而且使气道内出血的发生率明显增高1。
1.3气道内吸痰吸痰前机械通气者予2分钟纯氧，非气道通气者提高氧流量。
吸痰管插入气道时不能带负压，插入过程中如感有阻力，应将吸痰管后退1-2cm，以免引起损伤气道。插管深度以刺激病人有效咳嗽为宜。在吸痰管退出过程中间断使用负压吸痰，边吸边旋转退出，减少粘膜损伤，而且抽吸更为有效，吸痰频次减少。吸痰时取侧卧位或肺炎患侧在上2，有利于肺内分泌物流入气道，便于彻底吸净痰液。动作要轻柔迅速，严格遵守无菌操作，密切观察患者及心电监护，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，立即停止吸痰，予吸入纯氧。部分病人由于气道粘膜受插管及负压吸引刺激产生剧烈咳嗽、呛咳、憋气、小气道痉挛等，采用小剂量利多卡因行呼吸道粘膜表面麻醉，减轻刺激症状，同时利多卡因具有防治心律失常的作用。若痰液较多时可先抽吸气管内套管口及周围痰液，更换吸痰管后再吸气道内痰液，避免吸痰时人为将气道口痰液推向支气管及肺内引起肺部感染。对于深部痰痂和与气道壁附着牢固的痰痂以及有明显肺部感染病社，肺不张患者，采用纤维支气管镜开放式吸痰，可有效清除较多粘稠的分泌物，明显提高动脉血氧分压，降低二氧化碳分压。
2.气道湿化
2.1雾化吸入湿化现代呼吸机多配有雾化器装置，使用时在呼吸机吸气回路中连接上雾化装置，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒悬浮在吸入气流中输入气道，既可增加湿化效果，也可跟进病人的具体情况在雾化液中加入消炎化痰、支气管扩张剂等，以稀释 痰液利于排痰，从而达到防治肺部感染的作用。非机械通气的重型颅脑损伤病人可采用24小时雾化吸入湿化气道，湿化液可随吸气进入终末支气管及肺泡，可预防和消除由于昏迷、咳嗽反射减弱造成痰液附着管壁形成痰痂，对于支气管痉挛的病人也最好选用雾化吸入，避免水滴刺激加重病情3。
2.2人工鼻人工鼻具有较好的防止呼吸道水、热丢失，使气道获得有效、适当的湿度温度，气道内温度基本保持在29-30℃、绝对湿度保持29-32mg/L的较高范围，与传统湿化方法比较人工鼻有明显优势。但由于人工鼻不能提供额外的热和水分对于脱水低温或肺部疾病引起的分泌物潴留者不宜使用。此外，当人工鼻阻塞时，会引起气道压力上升，导致肺的顺应性减低和气道抵抗的上升。因此，在应用人工鼻中应加强气道管理与监测。
2.3持续气道内滴注湿化持续气道内滴注湿化是目前临床上最常用的非机械通气的人工气道湿化方法。将配好的气道湿化液通过输液泵或微量注射泵持续气道内滴注，确切湿化液的量必须视室温、空气湿度、通气量大小、体温、病人的出入量多小、痰液的量和性质适当调整。痰液粘膜稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有痰痂或粘液块咳出，说明湿化满意，如果痰液过于稀薄而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，提示湿化过度，应酌情减少。
2.4湿化液的选用庆大霉素对气道粘膜纤毛会造成不同程度的损伤，易造成痰液潴留堵塞气道，甚至导致气道粘膜出血。常规气道湿化液中庆大霉素剂量较小，不足以起到杀菌作用，甚至可引起细菌耐药。而且，庆大霉素对脑神经及肾功能有毒性作用。生理盐水进入支气管内水分蒸发成高渗溶液，引起支气管水肿，氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛运动，痰液脱水变稠不易咳出，甚至形成痰痂。糜蛋白酶具有化痰作用，但性质不稳定水溶液很快失效。临床上使用0.45%氯化钠250ml+沐舒坦60mg持续气道湿化效果明显。沐舒坦具有抗炎抗氧化作用，持续气道湿化能将药物作用于气道，可减少气道粘液分泌，促进排痰作用，改善呼吸功能。
3.预防气道感染的管理
气管切开后失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，可造成细菌沿气管-支气管树移行，气囊上滞留物下流及吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等引起下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎。因此护理工作中要严格执行无菌操作规程，“待气管如血管”降低气道感染的机会。保持室内空气清新定时通风，保持室温20-22℃湿度60-70%。病房地面用含氯消毒剂每日擦拭3-4次，层流洁净病房空气，严格控制探视人员。接触患者及操作前后均应严格洗手。吸痰时先吸气道更换吸痰管后再吸口鼻腔内分泌物。使用可吸引气管内导管，定时声门下吸引，维持合适的气囊压力。定期清洁呼吸机设备，避免不必要的频繁更换呼吸机管路，及时倾倒冷凝水，积水杯保持在最低位，每日更换过滤纸、湿化液。加强口腔护理，根据口腔PH值选用口腔清洗液，减少口腔细菌的定值。尽量减少使用H2受体拮抗剂、制酸剂。病人病情允许时头部抬高30°，鼻饲时头部应抬高30-45°并保持1小时。避免返流及误吸。昏迷、危重症患者抵抗力下降，咳嗽反射较弱，可结合胸片按时听诊患者双肺确定痰液的位置和性质，通过调整病人结合胸部理疗、气道湿化等措施，清除呼吸道分泌物，防止并发症的发生。
综合上述，近年来在气管切开术后的护理研究有了很大的进展，特别是针对有效清除呼吸道分泌物、预防肺部感染等方面进行深入的研究，不仅有助于护理人员提高临床护理技能，还有利于病人早日康复拔出气管套管减少并发症，病人的生命质量得到提高。
参考文献
1.1研究对象
选择2002年5月至2008年5月间入住我院ICU的96例非肺部感染行长期机械通气的患者(机械通气时间≥7d),所有患者均于入组当天行人工气道建立, 操作由固定团队完成。其中男54例,女42例;年龄24～85岁,平均55.39±19.32。
1.2 分组根据气管切开时间分为A组
早期气管切开组(48小时内)及B组:延期气管切开组(14～16天);根据气管切开方式分为a组:经皮气管切开组及b组:开放式气管切开组。
1.3 实验方法
1.3.1 观察指标
动态观察气管插管或气管切开术前及术后患者的体温、痰液、呼吸次数、胸片炎症阴影的改变。病原菌采集均于患者发生VAP时采用一次性灭菌硅胶管或床旁纤维支气管镜连接无菌U形管吸取下呼吸道分泌物行细菌培养和体外药敏试验,30分钟内送检。记录所有患者入住ICU 24h内急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、机械通气时间、VAP发生时间、ICU住院时间及预后,气管切开早期并发症(包括出血、漏气、皮下气肿、心肺压抑,套管脱出等)。
1.3.2 VAP诊断标准
使用呼吸机≥48 h后发病。与机械通气前胸片比较出现肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影。肺实变体征和(或)湿性罗音,并伴下列条件之一:①体温>37.5℃ ,呼吸道出现脓性分泌物。②外周血WBC升高< 4 000/mm或>10 000/ram,伴或不伴核左移。③起病后从支气管分泌物中分离出新的病原菌。
1.4 统计学方法
所得数据用均数±标准差(X±s)表示,应用Stata7.0软件进行统计分析,定量资料组间均数比较采用t检验,等级资料组间均数比较采用ranksum检验,多样本均数的比较采用方差分析,P < 0.05为有统计学意义。
2 结果
早期气管切开组较延期气管切开组在VAP发生率、脱机率、ICU住院时间显著改善;早期经皮气管切开组VAP发生率及脱机率均优于早期开放式气管切开组;经皮气管切开组并发症显著少于开放式气管切开组。不同气管切开方式对患者死亡率无显著影响。
不同气管切开方式对患者VAP发生率、脱机率、生存率的影响
3讨论
近年来,长期机械通气(1ong-term mechanical ventilation,LTMV)已成为越来越严重的公共卫生问题,平均住院日、死亡率和医疗成本均居高不下。据估计重症监护病房(ICU)中约有5% ~10%的患者机械通气治疗超过7 d,其消耗的医疗资源及住院日占总量的35%~50%[1]。尽管目前对机械通气提高急性呼吸衰竭生存率已有共识,但是机械通气对慢性呼吸功能障碍患者生存率的影响、LTMV治疗中各种通气方式的疗效比较以及LTMV的预后影响因素等问题仍未廓清。
本研究在积极控制研究对象同质性的基础上,着重研究不同气管切开方式对长期机械通气患者的疗效及预后,重点观察其对呼吸机相关性肺炎的影响。结果表明早期气管切开能够积极改善患者的VAP发生率、脱机率及ICU住院时间,其中经皮气管切开术较开放式气管切开优势明显。但不同气管切开方式对患者死亡率无显著影响。分析原因:①经皮气管切开技术是一项先进、低侵害技术,其手术适应证与常规气管切开术基本一致,经皮气管切开对比常规气管切开更简易、快速,创伤小,并发症少,患者的依从性好。②早期气管切开的优点是降低气道阻力、方便呼吸道管理,易于早期开展胃肠营养,整体降低镇静治疗强度,从而有利于长期机械通气患者撤机[2]。气管切开可减少由误吸导致的呼吸功能不全,解除咽喉部呼吸道梗阻,减少气道阻力和呼吸道死腔,易于排痰护理,保持呼吸道通畅,有效改善通气,纠正低氧血症,减轻脑水肿和继发性脑损伤,有利于脑功能的恢复;可经气管导管内给药进行气道局部治疗,对于防治肺部感染有明显作用 。最近Rumbak等[3]发表的一个随机、对照试验同样表明,在ICU患者中,早期行气管切开术(48 h内)比延迟行气管切开术(14～16 d)可以缩短机械通气时问(7.6d 对l7.4d)和ICU住院时间(4.8 d对l7.4d)。③选择对急、危重病人实施早期、积极的通气方式虽然优势明显,但并不能显著降低病人的死亡率。研究表明[4],病人的死亡原因主要是并发多器官功能衰竭,SIRS发生后,在病情发展过程中,炎性因子首先对肺造成损伤,导致序贯性MODS,以至发生MOSF。
参考文献
[1] CRINERG J. Long-term ventilation introduction and alld perspectives[J].Respir Care Clinic Noth Am,2002,8:345-353.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.177
资料与方法
2005～2008年5月收治婴幼儿颅脑外伤病例36例,其中男24例,女12例,年龄11个月～3岁,平均1.9岁。均有明确的头部外伤史,其中高处跌伤23例;车祸致伤8例;头部挤压伤5例。所有患儿入院时均行CT检查,就诊时间均
损伤类型:本组中闭合性颅脑损伤24例,开放性颅脑损伤12例。其中硬膜外血肿20例,硬膜下血肿8例,脑挫裂伤合并脑内点状出血3例,颅骨开放凹陷骨折4例,弥漫性轴索损伤1例。伤后24小时以上出现基底节区或半卵圆中心脑梗死23例。
临床表现:婴幼儿颅脑外伤的主要临床表现有伤后不同程度的意识障碍、癫痫发作、生命体征的变化、不同程度的肢体活动障碍以及因开放性损伤失血所造成的休克表现。
治疗方法:本组36例,其中手术治疗19例,保守治疗17例。手术方法包括颅内血肿清除、挫伤坏死脑组织清除、凹陷骨折复位及开放性颅脑损伤清创术等。保守治疗包括控制颅压、止血、脱水、抗感染、抗癫痫、促神经功能康复等常规治疗方法。同时针对不同的情况应用尼莫地平、脑蛋白水解物、复方丹参、低分子右旋糖酐等治疗,预防脑血管痉挛、改善脑组织血液循环。恢复期予以高压氧、针灸、专项肢体功能训练,均取得了满意的疗效。
结 果
本组经过系统治疗均取得了较好的疗效,除1例重度弥漫性轴索损伤患儿最终因多器官功能障碍死亡外,痊愈28例,轻残4例,中残3例。
护 理
婴幼儿神经系统的解剖、生理、病理生理等均与成人有所不同,网状上行系统发育尚不完善,因而其颅脑损伤也有别于成人,有着自己的特点[1]。
密切观察瞳孔、意识及生命体征变化:瞳孔变化和眼球活动情况是评价颅脑损伤程度及病情的重要指标[2],应随时观察。患儿伤后短时间出现脉搏微弱快、血压低、呼吸深慢,多在短时间内恢复,如不能及时恢复,则提示有严重损伤。意识是颅脑外伤最要的观察指标之一[3],可通过对话、呼吸、角膜反射手捏皮肤等方法,观察对深、浅刺激的反应,观察有无自发性,咳嗽、吞咽动作,来测定意识水平。
保持呼吸道通畅,预防肺部并发症:患儿采取侧卧位,利于呼吸道分泌物排出,有舌后坠者应放置口咽通气以改善呼吸道通气情况。
维持有效血液循环,严格控制输液量:必须及时有效进行扩容治疗,补液要严格按患儿年龄、体重及失液量计算,严格控制输液的速度和总类,一般滴数为20～40滴/分,尤其对进行脱水治疗而又缺钠者,应防止急性水中毒的发生。
头痛,呕吐的护理:若呕吐物呈咖啡色、有腥臭,可能并发消化道出血,是病情危重的表现。意识障碍不太深的患儿,可因头痛而烦躁不安,应注意防止坠床和意外发生。
高热的护理:应给予及时有效的物理降温措施,尽量避免过多的应用药物,不恰当的医疗干预反而会加重自身的调节的紊乱,严防高热惊厥的发生,必要时使用冬眠疗法,在使用度冷丁时剂量不宜过大,防止呼吸受抑制。严密观察呼吸的频率和深度。及时有效的给氧,尤其对有抽搐的患儿应早期给氧,同时给予镇静或抗癫痫药物。
做好患儿心理护理,取得家属配合。
康复期患儿要重视功能锻炼及出院指导,对留有后遗症的患儿向家属说明哪些症状是器质性的、哪些是功能性的,对出院后的恢复提出可行性建议,使患儿及家属消除恐惧和担忧,树立康复信心。
参考文献
