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循证医学早在18世纪中叶就有使用及说明，具体成文是在1992年，由加拿大教授David Sackett 提出。并且随着人们对保健医疗的重视及医院对药物管理的认识不断增强，近几年来在医学领域的应用也日益广泛[1]，成为当前国际临床医学的热点之一。将循证医学原理融入到医院管理中，以此来提高患者疾病的康复率及医院的管理水平，成为现今医院管理的重要手段。循证医学在加强构建科学、合理、有效的医药管理规程的同时，又给医院树立了良好的技术管理形象，也大大提升了医护人员的工作效率[2]。
1循证医学的概述
循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的基本概念为：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，并将患者的价值观和意愿，完美地结合在一起，制定出一套具体的治疗方案。循证医学是遵循论据的医学，其核心就是证据，要做到有据可依、有据可靠。循证医学即要求临床医师结合个人的专业理论与实践知识对医疗患者的具体医疗情况进行分析，又要与其他专家的研究成果进行比对，遵循医疗实践的规律及"患者至上"的原则。循证医学是通过随机对照临床试验和萃取分析或系统性评价来获得大样本的数据采样，能有效的使医疗决策中的：临床证据、个人经验、患者的实际情况和意愿三者有效完美的结合在一起。
2循证医学的基本特征
循证医学在遵循医学论据的条件下，其主要特征为：①将最佳临床证据、熟练的临床经验、患者的具体情况和意愿三者紧密的结合在一起，并寻找更为有效更为安全的治疗方案，并加以分析论证，让患者获得最佳的治疗效果。②对临床证据重视力度强。临床证据作为临床治理效果的"金型要求"，对临床决策的可依据性起到了至关重要的作用。③以客户满意作为医疗服务的标准，来制定治疗方案。节约了患者的资金也大大提高了医疗器械的综合利用率。
3循证医学在医院管理中的作用
循证医学思想在现今医学中的各个领域都有着广泛的应用，是医院管理体系的重要组成部分，具体作用如下：
3.1改善了医院的医疗卫生体制，提高了临床医生的职业素质，使医院呈现高质量化管理的新动向。循证医学对每个临床医师都有着较高要求，提高了临床医生的职业素养，让其更能为患者着想。
3.2改变了临床医生的诊疗行为与思维方式。中国式的传统医学教育使得基层医生们对新知识的更新与接受十分缓慢，因而造成了现今临床医生大多存在知识老化的现象。循证医学在对临床医生素质的高要求下，对临床医生的职业操守也有准确的把关，促使临床医生主动探讨患者病情，主动查找病理资料，主动整合病例分析等有利于患者病情康复的一系列措施。
3.3是医院做到合格检查、合理收费；医生做到合理用药的良好规范形成的管理标杆。为此，循证医学对现今城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制的改革目标是相同的，是以医院合理用药、合理诊断、合理收费、合理检查为最终目的的管理终结点。
3.4形成了良好的医患关系。循证医学把患者放于首位，对以"疾病治疗"为中心的旧观念改换成以"患者权利"为中心的新观念，形成了重视患者需求的良好气氛。在循证护理的积极作用下，让患者能做到快速了解病情、快速的解决病情与快速预后处理。
3.5减少了医疗差错与事故的发生，规范了医疗行为。循证医学能对患者进行精准的、合理的、公正的病情综合分析，并通过临床医生对患者进行详细说明，给患者提供最有效的、最省钱的治疗方式。
3.6加快了医疗科学信息的发展。循证医学是在医院有着优质的信息系统的条件下，为医务人员提供丰富的医学资源库，使医务人员能快速、高效的获取证据。医务人员在进行患者病情的分析与查询时，间接地增长了学术知识，为今后医疗科技的发展与创新做出贡献。
4循证医学在医院管理中的实施过程
现今的医院管理主要存在着：①医院的规整制度缺乏约束力且可操作性不强，使有些制度不能准确进行落实。②护理人员缺编，人资受限，使护理质量下低，患者满意度降低。③医院领导及专家对医院安全管理及医疗病患病情分析力度不够。④医院对医政法律法规的培训和考核不到位。⑤病例书写欠规范。⑥做不到医疗通道无障碍等因素，对医院管理构成较大的威胁。因而循证医学在医院管理上的应用是十分必要的。主要实施过程为：①进行合理有效的师资培训，使临床医生掌握最新型的临床知识，改变临床观念。②加强临床医生的循证医学能力实用性，使循证医学不只是理论知识，让循证医学确实落实在实体管理与医疗运作中。③加强医院硬件、软件的建设与管理（计算机应用程序、网络查询系统、医学资源库等）。④提出确实性高的患者病理性问题，并在临床的表现形式、发病原因、治愈后效果假设分析等因素的考虑下进行探究。⑤针对提出的问题作出有效分析，获得确实证据。⑥反复试验获得的证据，即进一步确定其可靠性。⑦将临床经验与患者价值紧密结合，并应用于自己的临床实践。⑧进行反复评估测试，确立提高临床水平的方法[3]。
5循证医学在医院管理中的具体表现形式
依据循证医学在医院管理中的实施过程的具体体现，循证医学应与医院薄弱环节进行有力的结合，才可达到强化医院管理制度，高服务于大众的有效目的。循证医学在医院管理的具体表现形式为：
5.1循证医学与医务管理结合 医务管理是医院重要的医疗手段，因此将循证医学与医务管理相切结合具有实现医院高标准的重要意义。循证医学与医务管理有机的结合主要体现在：①对患者提出的疾病问题具体分析、综合处理。②查询相关医疗文献、病例，寻找对该患者切实实行的临床手段。③并与专家做综合分析，确立临床方案。④建立临床档案。大幅度提升了医务管理的效率及医院的信誉度，使医院医务管理的指导思想、工作目标得以确立。
当患者对病情进行询问时，专家委员应根据不同的病理制定出不同的临床路径，并根据医疗理论进行专业指导，收集、分析临床效果，制定出符合综合监测的医务工作方案并组织实施。
5.2循证医学与经济管理结合 经济管理是医院宏观医疗卫生服务的重要手段。因此将循证医学与经济管理进行调配结合对医院的发展与医疗卫生体系平台的建立、监管有着切实的发展作用，是解决群体决策的有效工具。循证医学与经济管理相结合主要体现在：①医疗的决策者不在是某一位临床医师，有可能是医疗卫生决策的管理者、控制人员或医疗保险计划的制定者，使医疗卫生手段对患者的落实更具体。②临床问题从患者个人问题上升到一个群体的医疗卫生体系中，使经济性特点大幅度提高。③任何关于个体的治疗都必须认真考虑其他成员的利益，建立共同的利益关系网，使资源获得最大的群体利益并做到资源共享。
当医疗医师对患者进行临床分析时，可以依据患者的具体得病时间、病情状况、发病次数、患者经济情况等详知的情况下，与多位医疗管理者进行综合分析，制定出最佳、最节约资金的临床治疗手段。并根据患者的治疗过程中的反应、术后恢复情况建立共享资源平台，因而形成良好的经济链，从根本上杜绝了医疗资源的浪费[4]。
5.3循证医学与药房管理结合 不合理的用药情况在医院里时有发生，它使得患者对医院产生了不信任，激化了医患矛盾。造成此状态的原因分别是：①药房的工作人员在专业知识方面的欠缺。②没有对滥用药相关法规的限制，使患者得不到对咨询问题正确的答复。因此为结合资源配置与效益之间的合理关系，建立良好的、新型的医患关系，循证医学与药房管理结合是十分重要的。
当药房医生在针对患者询问时，应做规范信息记录，并根据医院的标准流程和管理制度来向患者说明药理。医院应对高质量药品的临床作用作深入的循证，并做好详细记录，为后来患者的询问做良好的答复及论证，做到不乱开药，使患者不花冤枉钱。
5.4循证医学与病房管理结合 当下很多医院存在挂号困难、院床紧张的情况，因此，为缩短患者住院日，提高床位周转率，将循证医学与病房管理相结合，对提高医疗器械的利用率有着高强度的管理控制作用，进而使病房管理更科学、经济、有效，并间接调动了医务人员的积极性。
5.5循证医学与护理管理结合 循证医学对于提高护理管理的科学性、有效性有着积极的作用，为各个医院各具特色的循证护理打下基础。其优势主要体现在：①节约医疗卫生资源。②调动人员积极性。③促进护理人员的知识更新。④提高护理管理的速率等方面。
5.6循证医学与临床医学教育结合 循证医学与临床教育的结合是以解决临床问题为根本出发点，对疾病的诊断、治疗、预后提出一套新的指导方针，是具有实战型的管理措施。循证医学与临床医学教育的有利结合对临床医生培养正确、科学的医学观起着决定性作用。
6结论
循证医学在医院的管理中起着重要的作用。循证医学理论影响了医院管理者对医院的管理及对医护人员的监督，是保障医疗卫生体系完善、医学知识网完善、医学理论掌握、医生医德培养的关键措施。也有利预防了医疗纠纷、医患矛盾的产生，是各大医院在精准、高效、以患者为中心的人性化与技术化平台上合理竞争的重要管理依据。
参考文献：
[1]石应康，王兰兰，王星月.从医现代化管理看检验医学未来发展[J].中国医院.2012（07）.
1研究方法
1 ．1 问题分解
采用循证医学标志性的PICOS5 要素分解本研究的研究问题。(1)P(participants，研究对象):江西中医药大学2016 和2017 级中医药专业研究生。(2)I(intervention，教改措施):项目驱动式教学法。(3)C(control，对照措施):传统教学法。(4)O(outcomes，结果评价指标):论文报告质量、成绩综合评定。(5)S(studydesign，研究设计):纵向对比研究。
1 ．2 研究对象
教改班为选修循证医学课程的2017 级研究生，1 个班级共49 人。对照班为选修循证医学课程的2016 级研究生，1 个班级共33 人。教改班和对照班的师资力量完全相同，由3 名教师主讲，分别讲授循证医学概论和基本方法、文献检索与管理以及系统评价/meta分析制作方法3 个部分。
1 ．3 教改实施步骤
(1)学生分组。由于制作系统评价/Meta分析需团队配合，故将全班分为4 ～6 人为1 组，小组成员尽量为相同或相似专业。每组通过自荐或推选方式选出1 名组长，有一定科研经历、科研热情较强者优先。(2)项目拟定。研究生循证医学课程总共32 课时。首先通过9 个课时的理论授课，让学生熟悉、理解和夯实循证医学基础理论知识。然后，各小组通过组内讨论拟定一个项目主题。项目拟定方式为学生自拟，教师协助确定。题目要求:① 研究问题有创新性;② 具备可行性，即预期工作量适中;③ 与中医药专业相关，最好与组内学生的研究方向相关。(3)项目实践。系统评价/Meta分析的核心实践环节包括:文献检索、文献筛选、数据提取、质量评价、数据分析、论文撰写，对应第10 ～32 课时理论课程。项目驱动式教学要求包括:① 学生在学习理论课前需预习授课内容，带着项目实施过程中所遇问题听课并思考解决方案;② 教师在课堂讲授时深度剖析中医药系统评价/Meta分析项目实例《温针灸与其他针灸方法治疗原发性肥胖症疗效比较的Meta分析》，让学生逐步结合理论熟悉实践过程;③ 每次理论课后，学生开始进行当前课程内容对应的项目实践，由组长牵头，小组分工协作。鼓励学生在遇到问题时通过主动分析、组内讨论、组间协作等方式寻找解决方案;④ 每次课程设置10 ～20min提问时间，学生可提出实践过程中所遇问题，教师即时答疑解惑;⑤ 设立每周课后答疑时间，教师集中解答课堂上未完全解决的疑难问题。上述步骤随理论课程循环循序推进，直至完成论文撰写。(4)对照班教学方法。对照班级采用传统教学法，在理论课程中穿插讲授相同的系统评价/Meta分析实例，并分组布置项目任务。但不实施项目驱动式教学法，不要求学生随理论课程推进实践项目，学生一般在课程全部结束后完成项目。
1 ．4 结果评价指标
(1)论文报告质量。用国际公认的系统评价/Meta分析报告规范PRISMA(PreferredReportingI-temsforSystematicReviewsandMeta-Analyses)评定项目论文的撰写质量。该清单包含27 个条目，去除2 个本研究不涉及的条目“计划书发表情况的报告”和“利益冲突的报告”后剩余25 个条目，每个条目根据报告的完整性和正确性两方面进行评分:最低0 分，最高4 分，满分100 分。分数越高表明论文报告质量越符合PRISMA规范要求，教学效果越好。(2)学生成绩综合评定。学生成绩依据个人负责部分的论文报告质量结合平时表现综合评定，满分为100 分:① 个人部分论文报告质量:本研究要求小组内每名学生均需主要负责项目中的一部分(如:文献检索、文献筛选、数据提取、质量评价、数据分析等，每个环节的实际评分根据难度系数加权)，该部分相应的报告质量评分在综合评定中占比60%;② 平时表现:根据项目参与积极性和团队贡献，采用教师评价、自评互评等评价方式，在综合评定中占比40%。在该评定方法中，某篇论文整体报告质量高并不意味着组内某名学生的课程成绩一定好，反之亦然。
1 ．5 统计分析
纵向对比分析教改班和对照班的PRISMA报告规范评价结果。本研究的结果评价指标均为数值型资料，故采用均数和标准差进行描述性统计，采用独立样本t检验进行组间对比;组间差异采用均数差(meandifference，MD)及95%可信区间(confidenceinterval，CI)表示。采用亚组分析检验不同性别和不同专业学生(临床医学类vs非临床医学类)对成绩综合评定得分的影响。检验水准取α=0 ．05 。统计分析软件采用R3 ．6 ．0 。
2结果
2 ．1 学生基本资料
本次教改实践历时2 年，教改班和对照班的每个小组均完成1 篇系统评价/meta论文的写作。教改班共49 人，其中男生24 人，女生25 人;临床专业19 人，非临床专业30 人。对照班33 人，其中男生15 人，女生18 人;临床专业12 人，非临床专业21 人。两班学生的性别(P=0 ．754)和专业(P=0 ．825)构成差异均无统计学意义，可比性较好。
2 ．2PRISMA报告质量得分
教改班和对照班分别完成了9 篇和8 篇系统评价/Meta分析论文。根据PRISMA报告规范评价，两班论文报告质量总分分别为(58 ．0 ±12 ．7)分和(41 ．1 ±7 ．8)分。组间比较结果显示:教改班的论文报告质量总分高于对照班，差异有统计学意义。对各分项得分的比较结果显示:教改班的研究方法和讨论与结论两部分得分高于对照班，差异有统计学意义;讨论与结论部分教改班的研究背景和研究结果部分得分绝对值高于对照班，但差异无统计学意义;两班标题与摘要部分得分接近，差异无统计学意义。
2 ．3 成绩综合评定
1．1一般资料随机选取本市两家级别相当的医院的药房，分别作为实验组与对照组，实验组药房采用循证医学原理进行管理，对照组药房采用常规管理方式进行管理。两个药房的规模、患者流动量以及药品使用量等方面情况大致相似，同时其工作人员数量与男女比例等一般资料方面之间的差异无统计学意义（P＞0．05），表现出良好的可比性。
1．2方法对两个药房进行为期3个月的管理实践，对照组药房采用常规管理方式进行管理：仅对药品做原始记录并做简单的定期分析，未对药房工作人员进行管理。实验组药房采用循证医学原理进行管理：①加强药房原始数据记录的管理，综合分析数据发现问题：对药房管理的各项原始数据进行详细的记录与分析。原始数据主要包括：门诊药品处方分析表、门诊药房咨询记录表、患者满意程度调查表、药品记录与差错分析表、退药记录与分析表、合理用药调查表、不规则处方记录与分析表、住院患者的药房咨询记录与分析表、出院患者带药情况调查表、门诊药房纠纷记录表。统一管理这些原始数据，并进行综合性研究分析，对其中的突出性问题进行总结，以提出针对性的解决方案，提高药房的工作管理水平。②制定合理的药房管理评价标准、管理制度以及具体操作流程：按照中药房与西药房、住院与门诊药房等不同药房类型，以及各个科室的用药特点，由权威专家与经验丰富的工作人员制定出合理的药房工作管理的科学指标，并在此标准则指导下对药房管理工作中的各项不足进行适当改善与调整。③基于循证医学原理解决药房中的突出性问题：通过对药房的原始数据记录以及综合分析，发现药房管理工作中存在众多突出问题，如用药咨询、退药、用药差错与药物不良反应等问题。根据循证医学的原理，在实际操作过程中加强药房工作人员对药品功效、用法、不良反应等问题熟悉指导，另外采用药物信息联网方式来方便药物信息的查询，针对老年患者等特殊人群采用针对性的讲座，以提高患者对于药物的充分认识，并加强医保政策的宣传。
1．3观察指标两个药房进行为期3个月的管理实践之后，分别随机抽取两组药房各80例患者，采用自制的问卷调查表进行问卷调查，使用百分制评分标准，评分为80～100分即为优，评分为60～80分即为良，评分为60分以下即为差。评分优良率是指评分为优良的例数占总例数的百分比。
1．4统计学分析采用统计学分析软件SPSS19．0对实验数据进行处理与分析，两组药房评分优良率的比较采用检验，P＜0．05表示两组对比差异具有统计学意义。
2结果
经过3个月的药房管理实践之后，分别抽取两组药房各80例患者进行问卷调查。在实验组药房的80例患者中，有51例患者评分为优，占63．75％，有27例患者评分为良，占33．75％，有2例患者评分为差，占2．50％；在对照组药房的80例患者中，有37例患者评分为优，占46．25％，有33例患者评分为良，占41．25％，有10例患者评分为差，占12．50％。实验组药房的评分优良率为97．50％，对照组药房的评分优良率为87．50％，实验组药房的评分优良率明显高于对照组药房，两组之间的差异具有统计学意义（P＜0．05）。
3讨论
医院药房是医院的重要组成部分，药房的工作与管理水平直接影响到患者用药的合理性，又能反映出医院的综合管理水平，因此医院药房是展示医院综合实力的重要窗口。但是，大多数的基层医院在药房管理中存在众多的实际问题：①专业知识方面：医院药房是处方调配服务窗口，每日的工作重复单一，又有大量的新药不断涌进，许多药师无法对新药知识进行更新，相关人员对于药物的更新知识以及新药品种不能做到及时掌握，可能导致许多周转药物与处方的局限，给患者带来众多不便；②药物使用与管理方面：许多基层医院药房缺乏相关药品管理制度以及监管政策，加上专业医师指导匮乏，致使药品滥用的情况经常出现，尤其是抗菌药物的滥用；另一方面，由于微机操作划价收费的方便快捷，在医院药房得到了广泛使用，这样使药房的操作人员并非专业药学人员，他们对大多药品的功效与使用方法不熟悉，不能及时回答患者提出的许多药品相关问题，也无法及时发现临床医师可能开错药方的情况，不能进行查漏补缺，给医院的正常工作带来困扰。
药房是医院集管理、技术、服务功能于一体的一个综合性科室，不仅要保证在工作中为患者提供优质、合格的药品供应服务，还应该保证患者在用药治疗过程中的安全性和有效性[1]。任何工作方面的差错都有可能导致药房的调剂工作出现问题，从而对患者用药治疗的效果造成严重影响，对患者身体健康和生命安全都会产生较为严重的威胁。循证医学即临床上所说的实证医学，针对临床数据进行准确分析与研究，然后根据专业技能、临床工作经验、实际病情，制定有效的治疗方案，该项管理模式的核心思想为“慎重、准确、明智”[2]。本次对应用循证医学原理对医院的药房工作实施管理的临床效果进行研究，现汇报如下。
1资料和方法
1.1一般资料：在2014年4月～2016年4月选择我院收治的接受药物治疗的患者处方94例，随机分为对照组和观察组，每组47例。对照组中男性27例，女性20例；体重42～86kg，平均体重（53.7±8.3）kg；年龄24～81岁，平均年龄（40.2±6.1）岁；发病至入院接受治疗时间1～9d，平均发病时间（3.5±0.9）d；观察组中男性29例，女性18例；体重45～83kg，平均体重（53.2±8.0）kg；年龄23～85岁，平均年龄（40.8±6.4）岁；发病至入院接受治疗时间1～8d，平均发病时间（3.2±0.6）d。观察组与对照组上述指标比较无明显差异（P0.05），具有可比性。
1.2方法：采用常规药房管理模式对对照组实施药房管理；采用循证医学原理对观察组实施药房管理，具体内容包括：①加强对医院药房管理信息的登记工作管理：主要内容应该包括门诊药品处方详细分析表、药房咨询记录表、患者满意度调查、药品记录、药事工作差错分析表、退药情况记录、不规则处方记录、住院患者咨询记录、出院患者带药情况、门诊药房纠纷事件的详细记录。对上述这些数据实施统一的整理和系统分析，保证在工作中能够及时发现管理中存在的一些问题，并能够及时运用循证医学的基本原理发现规律，提出解决方案，使管理水平提高；②进一步建立健全药房管理工作规章制度，制定考核标准：根据药房类型和各科室的具体差异，由权威的专家与临床工作经验较为丰富的药房管理员，制定药房管理制度，并设定严格的考核标准，使操作流程能够得到规范，对药房工作过程中存在的一些缺陷应该进行及时有效的改善；③在循证医学基本原理的具体指导下对突出的问题进行集中处理：通过对药房工作中的一些原始数据进行分析，保证能够及时发现退药、药物咨询、不良反应、方法偏差等一系列实际问题，以循证医学原理为依据，在管理过程中对工作人员进行系统的培训，主要内容应该包括熟悉药物有效成分、功效、用法、不良反应等。定期组织老年人听药物教育讲座，改善误食药等问题，并宣传医保政策，使其能够有充分了解。
1.3观察指标：选择两组在医院接受治疗期间出现的用药不良事件例数、对药房管理服务模式的满意度、药房管理计划实施总时间作为观察指标。
1.4满意度评价方法：在患者治疗结束离院当天，以不记名打分方式了解药房管理工作满意度，100分为满分。80分以上为满意，80分以下为基本满意，60分以下为不满意[3]。1.5统计学方法：统计学分析均经SPSS18.0软件进行处理，P0.05为差异有统计学意义。计量资料用（x±s）表示，并实施t检验，计数资料则实施X2检验。
2结果
2.1在医院接受治疗期间出现的用药不良事件例数：对照组在医院接受治疗期间共有8例用药不良事件发生，发生率达到17.0%；观察组在医院接受治疗期间共有1例用药不良事件发生，发生率达到2.2%。组间差异显著（P0.05）。
2.2对药房管理服务模式的满意度：对照组对药房管理服务模式的满意度为78.7%；观察组对药房管理服务模式的满意度为93.7%。组间比较差异显著（P0.05）。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.700 文章编号：1004-7484（2012）-08-2983-02
随着医疗技术的不断发展，在ICU病房拥有专科护士成为了学科发展的趋势和必要。贵州省在全国范围内医疗技术发展较为落后，ICU病房的建立起步较晚[1]，尤其是地级市或基层医院经济、人力诸多局限，不能保证大部分护士同时进入专科护士培训基地参加培训获取执业资质，我科尝试利用专科护士加业务尖子进行护士专业能力培训，强化培训半年时间，最终全科护士综合能力得到明显提高。现将体会报告如下。
1 培训对象
2011年3-9月，对科室的41名护士进行专业能力培训。本组护士工作年限为1-30年；学历：本科9名，大专28名，中专4名；职称：主管护师8名，护师14名，护士17名，轮转见习护士2名；其中专科护士5名。
2 培训内容
以贵州省三级医院检查标准中重症医学科的护士素质要求制定培训目标。培训重点为ICU护士必须掌握的专科知识和三基知识强化、各种职责、应急预案、制度等。专科理论包括危重病人的氧疗、气道管理、酸碱及电解质失衡、院感控制、专科疾病的重症监护等。我们将理论培训教材：王丽华主编的《ICU专科护士资格认证培训教材》[2]，邱海波、黄英姿主编的《ICU监测与治疗技术》[3]中涉及到的基础理论和技能结合我科常见病、已开展的诊疗项目、科内的护理经验进行节选、综合的理论汇总。实践安排内容有：各项基础护理的规范性操作，重症医学科护士的常用专科操作、急救仪器使用、抢救技术、病人选择性的临床观察等，旨在提高重症医学科群体护士的综合能力。
3 培训方式
3.1 培训师资 由科室现有的五名专科护士及两名业务尖子成立培训组，专科护士均在贵州省重症医学专科护士基地受训并取得资质。组长为专科护士，副护士长，培训组成员在26-29岁之间。培训小组讨论树立“专业、道德”的护士作为培养目标，据目标制定培训计划和内容，小组成员根据自身优势安排具体负责范围，理论授课主要由专科护士承担，业务尖子主要负责基础护理操作培训，小组长负责操作及理论授课时间的统筹安排，并根据每项技术过关进度动态调整培训时间。
3.2 培训时间安排及考核方法 运用理论与实践交叉的培训模式[4]，每周二、三、四下午为理论授课和指导操作演练时间。每周一至周五早晨为操作考核时间。操作考核的项目有：新版CPR技术、电除颤技术、呼吸机管路连接及使用、呼吸囊使用等等。每月底进行一次综合理论考试。理论及技能考核由师资和学员从“未知、了解、部分掌握、掌握”四个等级的双重评判进行综合判断，临床综合能力评价由培训组员按照“完全不能应变、能处理简单问题的简单应变、能处理常规问题的普通应变及具备综合处理能力的灵活应变”四级构成。
3.3 具体培训方法
3.3.1 每周理论培训时间结束后采取提问的方式当场巩固学习效果，提问又分抢答、集体补充回答、个人作答式。
3.3.2 操作培训项目分组交替进行，分为有病患实践的操作和模型操作，在病患身上的操作控制要点为按需进行，不给其增加额外的伤害，如吸痰操作时护士未遵守无菌操作规程培训老师立即制止指出错误更换病人重新考核。于培训一周内考核，周考后作为日常抽查项目。
3.3.3 理论考核的出题范围为“三基”基础理论、当月操作及日常理论授课涉及的所有理论性内容。
3.3.4 训练发散式思维，预见性护理问题，提高护士综合处理突发事件的能力。发散式思维是创造性思维的核心，是指沿着各种不同的方向思考，追求多样性解答的思维方式[5]。锻炼发散式思维能使护士从更多层面考虑病人的病情，预测可能发生的变化从而提前提出护理干预。我们通过5-8人小组式、选择性病人护理小查房锻炼护士该项能力。
3.3.5 强调对病人的人文关怀和心理护理，注重沟通能力培养。此项培训由小组成员搜集整理资料，结合本院收治病患多为县、乡级病人，文化素质普遍偏低的实际情况，再通过群体讨论的方式找到适合病人的一般沟通方式和程序。
4 结果
本组护士培训后，理论、技能成绩、临床综合能力较培训前有明显提高，表1为41名护士培训前后对比：
5 结论
重症医学科利用现有资源自我培训可以提高科内护士的综合素质。
6 讨论
目前重症医学科护士最佳的培训方式是在专科护士基地经受专业培训，由此具备专科护士的核心能力[6]。但在基层医院重症医学科发展普遍较晚，护士对重症医学的理论及技能知晓度低，大多缺乏综合抢救病人的应变能力，而科室在运行中分次派遣护士进入专科培训基地接受培训，不能在短时间内提高群体护士的综合能力。在护士基本素质普遍不能满足科室需要、规范化培训条件又受限制的情况下，利用现有资源对科内护士进行理论、技能、实践应用的综合培训，并引入发散式思维拓展护士单一的思维局限，能够提高重症医学科护士的综合素质。但培训效果与领导层面的支持和师生基本素质密切相关：本组培训中由科室副护士长担任组长，具有带领作用和授权专科护士、全员培训观，使得专科护士有展示能力的培训舞台。当然，培训的前提也必须是科室具有一部分合格的专科护士。此外，在高低年资搭配的本组受训护士中，低年资护士体现接受能力快而高年资护士在综合处理病人上占优势的特点，她们的不足刚好可以进行互通，为下一阶段人才梯队的有序形成，规范化培养打下基础。但在本次培训中我们也发现，由于科内专科护士及业务尖子普遍年龄偏轻，存在教学能力上的不足，培训他人的机会几乎也可以当做对自己的自身培训；由于本科未很好开展护理科研，培训上也成为我们的空缺；团队协作方面，还有赖于通过加强护士自身心理素质的培养及业务素质的进一步提高来增强团队协作能力；在对培训效果的评估上，因为属于探索中的培训方向，尚缺乏更客观的统计学指标来进行验证。
参考文献
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作者简介：温义媛（1981-），女，江西赣州人，赣南师范学院讲师，研究方向为大学生心理健康与卫生;殷骥（1963-），男，江西信丰人，赣州广播电视大学教授，研究方向为中国远程教育;常春英（1986-），女，黑龙江齐齐哈尔人，江西应用技术职业学院讲师，研究方向为大学生心理健康与卫生;唐宏（1972-），女，江西安远人，赣南医学院教授，硕士生导师，研究方向为大学生心理健康与卫生;吴F（1983-），女，北京师范大学在读博士。
基金项目：江西省教育科学“十二五”规划重点课题“学业不良大学生注意机制与注意品质培养研究”（编号：11ZD044），主持人：温义媛。
中图分类号：G715 文献标识码：A 文章编号：1001-7518（2015）32-0024-05
高职院校学生因成绩不良而降级或退学的现象时有发生，学业不良引发的问题也有日趋严重的倾向。研究也发现，当代大学生存在显性和隐性学业不良现象，显性与隐性学业不良给学生自己、学校、家庭乃至社会都容易产生一定程度的危害[1]。许多高职生在学习上总是容易出现“记不住”、“学不通”、“用不了”等现象，这可能与注意品质有关，倪向利对高职不同专业学生注意分配进行调查也发现，因许多专业领域的发展，科技含量与复杂劳动所占比例提升，对劳动者的注意品质也有了更高要求[2]。而且，随着新媒体的发展和深入，外界各类信息大量充斥，高职生能否有效地抑制与学习无关信息，与选择性注意有重大相关，相关实验研究显示，学业不良的高职生对无关刺激的抗干扰能力弱，对目标刺激注视效率低[3]。因此，本研究拟从注意能力训练角度来改善高职生的学业情况和注意品质，为学业不良学生的转化工作提供新思路。
一、研究设计及内容
（一）训练目标
针对学业不良大学生的注意能力训练和开发，激发学习动机，调整注意习惯和生活习惯，改善注意品质，提高自我调节学习技巧和方法，促使实现学业提升的目的。
（二）训练设计
注意双加工理论指出：人的认知加工具有自动化加工和意识控制加工两种类型。其中，自动化加工不需要注意力的参与，而意识控制加工则在注意的有效参与下才能完成，但意识控制加工经过训练有素后有可能转化为自动化加工形式[4]。因此，针对学业不良大学生先采取“支架作用”（scaffolding），根据其现有的学业表现，提供一定支持与引导，随着学习者训练程度的加深，知识与技能不断完善后，意识控制加工水平转换成自动化加工后，可以将“支架”逐渐拆除，学生习得良好的注意策略，并能将习得的注意策略有效地在实际学习过程中进行运用，从而改善学业情况和注意的品质（见图1）。
图1 学业不良大学生注意力训练设计模式流程图
（三）各模块解读
1.支架构建。支架构建包括支架团队建设和受训成员测评体系构建，其中，教师辅导团队由心理辅导教师、辅导员和心理学专业研究生组成，学生互助团队由学业成绩优秀、中等且希望参加注意能力训练以提高学业者组成。受训成员包括学生互助团队成员（实验控制组）和学业不良成员（实验被试组），受训成员测评体系包括对参训成员的注意力状况、气质类型、成绩现状、问题表现、问题性质、严重程度、参训期待等进行评估。
2.训练强化。训练强化包括策略学习、合作学习和行为塑造三方面。（1）策略学习。包括态度策略、学业环境优化策略、注意稳定训练策略、注意目标训练策略。
第一，态度策略。学习态度是指学习者对学习的认知、情感及决定自己行为倾向的心理状态。它通常可以从学习者对待学习的注意状况、情感状况和意志状态等方面加以判断和说明。在一般情况下，学业优秀者的学习态度三个维度是相对统一和协调的，他们认识到所学内容的重要性和必要性，并喜爱所学内容，进而愿意努力学习所学内容，且可以做到学习过程中排除一定的干扰，坚持学习，因此，他们能将注意力始终以较高、较稳定的水平维持在所学内容上，从而学业有所成就。学业不良者则在这三个维度上常常出现不统一和失调现象，如对专业学习缺乏兴趣，导致对专业学习的认知和学习行为出现失调。研究显示，情感维度是态度的核心、是学习的核心，有积极学习态度的人，能将注意力高水平地维持在学习中。因此，态度策略学习模块中辅导人员需协助参训成员了解自己学习态度三个维度的状况，并找出不协调的部分，进行重构，找到统一协调的方式。
第二，学业环境优化策略。良好的学业环境有利于学生将注意力集中在学习上。心理学研究发现，人们在较熟悉的环境容易感受到更多的安全感，减少因环境不熟悉带来的情绪不稳定和注意分散现象。本实验组被试中94.5%的学业不良大学生较少固定环境和时间学习，但调查学业优秀大学生则100%相对固定学习地点和时间，85.7%的学业优秀大学生有固定学习同伴，100%的学业不良大学生无固定学习同伴。因此，学业环境优化策略学习模块中辅导人员要求所有参训成员将学习地点、时间和学习同伴进行固定，并结合实际情况，允许2周时间的调整磨合期，期间，辅导人员可以协助成员完成。
第三，注意稳定训练策略。研究显示，注意稳定性可以有效地预测学生学业成绩。注意的稳定性是指注意较长时注意保持在某一对象或活动上的时间久暂性特性。与之相反的状态是注意分散，又称为“分心”。在互联网时代，很多学生已经被各类邮件、短信、网页、聊天等新媒体培养出时时刷屏的习惯，极容易影响到大学生的学习注意稳定性。周华发研究发现，学生随着年级的增加，自控策略和学习注意稳定性都呈下降趋势。本研究调查发现，学业不良学生100%过度使用新媒体，新媒体对其学业成绩不良有直接和重要影响。因此，注意稳定训练模块通过运动训练（以乒乓球和羽毛球为主）、朗读训练、听觉训练、游戏训练、自控训练、情绪训练、复述策略训练来改善成员的注意稳定性，从而达到提高学业的目的。
表1 学业不良大学生训练前后在学习自控力上的
差异比较（X±SD）
学习注意力稳定性的高低是学生课内课外学习效果的重要影响因素之一[7]，从表2可以看出，学业不良大学生在注意力训练之后，学习注意力稳定性有显著提高，且阅读注意、外显注意和注意控制感三个维度有显著差异。访谈结果了解到，成员参训后，课堂上和自习时说闲话、玩手机、走神、发呆和睡觉等外显注意低的表现减少了;能较长时间阅读与学习有关的书籍和坚持完成作业，积极参与实践活动;发现学习走神时和学习不感兴趣的课程时，会想办法集中注意力，而不是选择回避和放弃学习。
表2 学业不良大学生训练前后在学习注意稳定性上的
差异比较（X±SD）
（二）教师同学综合评价
教师和同学普遍反映，通过参与注意力能力训练的学业不良大学生的学习风气有重大改善，上课出勤率显著提高，上课变得更加认真、愿意做笔记，课堂主动性增强了，能及时完成作业;心态变得更加积极、学习目标更加明确了;计划性显著增强;与周围同学的交流增多，对班级活动的参与度和关心度也大大提高，甚至主动帮助其他同学解决困难等等。
（三）学业不良大学生参与训练前后平均学习成绩绩点比较
表3 学业不良大学生训练前后在平均学习成绩绩点上的差异比较（X±SD）
从表3可以看出：学业不良大学生参加训练前后平均学习成绩绩点差异极其显著（p
四、讨论
“生而知之者上也;学而知之者次也，困而学之，又其次也;困而不学，名斯为下矣。”从古至今学业不良问题就一直是社会各界关注的问题，而学生学业不良已是我国高等教育发展大众化背景下急需解决的现实问题，高职院校学业不良现象尤为突出和严重。高职院校要求学生学习独立性强、学习专业性强、学习实践性强、学习创造性强的学习特点，让较多高职生在进入大学后，难以适应高职学习生活，人们普遍认为这与他们的主观努力有关，但很少有人将注意的焦点放在改善他们的注意品质上。通过本实验的研究证实，对高职院校学业不良学生进行注意力训练能有效提高他们的学习自控水平和学习注意的稳定性，他们的学业成绩也有显著的提高，可见，学业不良学生的学业成绩有暂时性、可逆性、具体性和社会性的特点，要想改善他们的学业成绩，也可以从注意力训练角度进行完善。
此外，在研究中发现：（1）通过运动训练、朗读训练、听觉训练、游戏训练、自控训练、情绪训练、复述策略训练可以有效改善学业不良大学生的注意稳定性。（2）通过线索策略训练、划线策略训练、前导组织策略训练、时间管理策略训练等可以提高学业不良大学生的注意分配和注意转移能力。（3）合作学习可以提高学业不良学生的自我效能感和责任感，让成员对自己完成某项学习任务的行为变得更加自信;合作学习中成员互相鼓励和互相监督，对成员良好注意习惯和学习习惯的养成有重要影响作用;合作学习的初期和中期必须要有指导老师进行管理和指导，有利于合作学习小组的有序进行和小组成员的融洽。（4）在注意力训练中采用团体心理辅导的形式，有利于成员认识自己、善待自我，认识他人，欣赏他人;有利于培养成员合作的能力，学习合作的社会技巧;有利于成员能在固定时间、固定场所进行注意力训练和集中反馈等;有利于指导老师观察学生的变化，及时给予必要的帮助和指导。
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[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）09（b）-0132-03
高血压性脑出血是高血压病的严重并发症，发病急，进展快，病情凶险，病死率和致残率很高[1]。高血压性脑出血的发病年龄多在50～60岁，但是，30～40岁的高血压患者也可患此病。高血压性脑出血患者发病时先有突发性头痛、头晕、恶心呕吐、血压增高等症状，数分钟内会陷入昏迷，造成意识障碍。高血压性脑出血的常见病因是高血压和动脉硬化在积极治疗的基础上，如果采取及时有效的护理措施，对高血压脑出血患者的预后有积极的影响，减少并发症和病死率[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取某三甲医院干部病房2009年10月～2011年9月高血压性脑出血术后合并意识障碍患者262例，其中男164例，女98例；年龄最大79岁，最小35岁，平均（54±5）岁；入院时平均收缩压为（200.63±5.69）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压为（125.62±10.39）mm Hg；GCS平均分为（7.88±0.33）分。根据护理方法的不同分为观察组131例与对照组131例。两组患者的性别、年龄、入院血压情况、GCS评分对比差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
对照组按传统的护理方法进行护理，就是沿用目前神经内科的临床护理模式，主要包括日常生活护理、并发症护理、一般基础护理、饮食护理等。而观察组患者采用积极的循证护理。其步骤如下：
1.2.1 确定问题
为高血压性脑出血术后合并意识障碍患者提出护理诊断，分析这些护理诊断的原因，提出相应的有效护理措施。对观察中的患者在提出护理诊断，确定呼吸道无效、体温过高、营养失调者（低于机体需要量，有感染的危险相对较多）。
1.2.2 资料查询
利用互联网检索中国知网原始文献数据库及计算机网络检索有关文献，对资料进行分析、评价，并将所取得的证据和护理专业技能、临床经验及患者的愿望与需求相结合，制定并开始实施护理措施。
1.2.3 循证护理过程
1.2.3.1 清理呼吸道无效 循证：高血压性脑出血术后合并意识障碍的患者，由于患者意识不清，需要长期卧床休息，咳嗽能力下降，不能有效地排除过多的分泌物造成肺部感染；术后麻醉作用或颅内压增高会导致患者发生呕吐，容易引起意识障碍患者发生误吸。护理干预：协助患者采取有效，全麻未醒患者采取去枕平卧头偏向一侧，术后恢复期患者采取侧卧位，每2小时给予翻身1次，并及时叩背，叩背顺序是由下向上，由外向内，并鼓励患者咳嗽。深昏迷患者给予吸痰，必要时行气管插管术或气管切开术。保持室内空气于适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物黏稠、不易排出。遵医嘱合理使用抗生素预防呼吸道感染。
1.2.3.2 体温过高 循证：在高血压性脑出血患者中，发热是影响预后的一个独立因素[3]。护理干预：对于术后3 d内体温超过37.5℃的患者给予每4小时监测1次体温的护理，并判断发热程度与病情变化的关系。体温在37.1～37.5℃之间的患者，一般无需特殊处理，给予患者多饮温开水，加强盖被；当患者体温≥37.6℃时给予降温疗法，如酒精擦浴，冰毯、冰帽等物理方法的降温，或遵医嘱给予药物降温及采取冬眠疗法，以降低患者体温，减少耗氧量。降温期间注意患者体液的补充，避免因降温时大量体液流失导致患者发生脱水或虚脱。降温期间15～30 min测体温1次，避免降温过快发生寒战，每1小时降温1℃左右为宜。加强口、鼻护理，口腔护理每天2次。给予患者持续低流量吸氧，减轻脑细胞的损伤，以保障血氧饱和度。
1.2.3.3 营养失调，低于机体需要量 循证：高血压性脑出血术后合并意识障碍的患者急性期应防止颅内压增高引起呕吐导致患者窒息，同时，由于脑出血的患者会并发应激性的消化性溃疡导致消化道出血，给予胃肠减压术，所以要给予患者禁食水的护理，以及高热引起体液流失等因素导致患者营养失调低于机体需要量。护理干预：急性期禁食水的患者，给予肠外营养的补充，静脉输液，因脑手术后均有脑水肿反应，故应适当控制输液量，成人每日以1500～2000 mL为宜。恢复期患者可给予鼻饲流食，流质食物要求低脂、低盐、高蛋白、高维生素，每天4～5次，200～300 mL/次，温度控制在38～40℃。定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、电解质等，以便及时调整营养素供给量和配方。每日2次口腔护理。
1.2.3.4 有感染的危险 循证：高血压性脑出血术后合并意识障碍的患者，术区敷料的完整、清洁，存在颅内感染的危险；留置导尿管，存在尿路感染的危险；自主排痰能力减低，存在肺部感染的危险等。要求临床护理人员具有预见性思维，及时有效的排除感染的危险。护理干预：每半小时观察1次术区敷料，保持敷料完整、清洁、干燥，协助医生定时为患者更换敷料，操作过程要求严格无菌操作。留置导尿的患者每日定时给予会阴护理2次，保持尿道口及导尿管清洁，遵医嘱定时为患者进行膀胱冲洗。及时清除患者呼吸道分泌物，定时翻身叩背，预防肺部感染。遵医嘱合理应用抗生素。
1.3 观察指标
①使用护理过程评价量表（MPOC-56）评估患者和（或）对所接受的护理服务的满意程度，共56个条目，涉及5个维度，其中授权与合作（EP）16个条目、协调与全面的护理（CCC）为17个条目、提供基本信息（PGI）9个条目、尊重与支持性护理（RSC）9个条目、提供与患者有关的特殊信息（PSI）5个条目。②观察两组患者的预后情况，包括二次手术、死亡情况与住院时间[3]。③采用本院自拟的生活质量评定量表对患者护理后的生活质量进行评价，分为生理健康、心理健康、社会健康三个子量表，分数越高，生活质量越好[4]。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组护理满意度对比
经过观察，护理后观察组MPOC-56各维度得分与总得分均显著高于对照组（P < 0.05）。见表1。
2.2 两组预后情况对比
经过观察，观察组再次手术率与病死率都明显低于对照组（P < 0.05），同时观察组患者的住院天数较对照组明显缩短（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组生活质量评分比较
经过观察，护理后观察组的生活质量三个维度得分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
众所周知，脑出血后20～30 min即形成血肿，6～7 h后，血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿。随着时间的延长，将继发各种并发症，进一步加重脑损害，危及生命。而意识障碍轻者神志恍惚，昏睡、叫醒后又很快入睡；重者突然昏迷。
随着社会的进步和生活水平的提高，人们的健康意识和对健康知识的需求越来越强烈。循证护理使护理工作的科学性和严谨性得到充分体现。循证护理的核心思想是护理人员深思熟虑地、明智地、认真地运用当前所获得的最好的研究证据，同时结合护理人员本身多年的临床经验和的专业技能、患者的价值和愿望，从而制订出适合患者个体需要的完整的护理方案[5-6]。具体来说，遵循的证据是护士技能、患者需求、科研结果三者有机结合。遵循的核心是以经验为基础的传统护理向以科学为依据有证可循的现代护理发展[7-9]。经过观察，护理后观察组的MPOC-56各维度得分与总得分均显著高于对照组（P < 0.05）。说明循证护理能更好地满足患者的需求，为患者所接纳[10]。同时对高血压性脑出血术后合并意识障碍的患者运用循证护理，可较好地实施护理措施，降低病死率，改善患者的生存质量，优于神经外科常规护理[11-13]。本文观察组再次手术率与病死率都明显低于对照组（P < 0.05），同时观察组患者的住院天数较对照组明显缩短（P < 0.05）。护理后观察组的生活质量三个维度得分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
总之，应用循证护理知识指导高血压性脑出血术后合并意识障碍护理实践工作，确保了工作效率和工作质量，从而提高患者治愈率。
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本文以我科54名护理人员进行研究。其中有 护士 16人，护师32人，主管护师5人，副主任1人。 在这些护理人员中有10名护士是2013年7月新入 科室的。其中护理人员都在大专及以上学历。年龄 在23〜38岁之间，平均年龄（29. 4±2. 4)岁。工作 年限：年以下的护理人员8名，〜5年的护理人员 21名，〜8年的护理人员有16名，9年以上的护理 人员9名。所有进行研究的护理人员都进行沟通交 流，同意加入研究中并配合调查统计工作。将我科 室护理人员随机分成6组，每组9名护理人员。每一 组成员性别、年龄、职称以及学历没有较大的差异 (P>0. 05)，研究具有可行性。
2 方法
2.1 以组为单位开展视频拍摄每个组由不同年资不同职称护士老少搭配。护 士长针对科室的情况，制定安排操作项目，每月由一 组人员负责1〜2项的相关内容的视频拍摄。由组 长组织，每月月初组织小组成员利用休息时间进行 相关操作项目的练习，护士长审核后然后进行拍摄， 将视频发至科室公共邮箱，供全科人员学习观看后 自行安排练习，每月月底进行操作考核。
2.2 评价方法对重症医学科的患者的护理质量、护理满意度 以及护士的心理状况进行统计分析。根据以往临床 实践经验以及相关文献介绍由科室管理者自行设计 调查统计表，统计表的内容包括护理质量、护理满意 度。其中护理质量100分为满分，分值越高表示护 理质量越好。患者护理满意情况根据自行设计的调 查表分值的不同划分为不满意、一般满意、满意3 种，满意度=(满意+ —般满意)总例数X10 0%。 此外通过心理状况调查表对新入科的护士进行心理 状况的调查，通过分值的高低评判护士的心理状况 的优良[3]。心理状况评分越低表示护士的心理状态 越好，所带有的不良情绪越少。
2.3统计学方法采用SPSS 17. 0统计学处理软件，对统计结果 进行数据分析。计量资料采用z检验，计数资料行检 验，P<0. 05差异有统计学意义。
3 结果
3.1实施前后护理人员护理质量情况比较我院将以组为单位拍摄视频操作教学片应用到 护理培训中，取得了较为理想的效果。通过以组为 单位进行拍摄操作教学片，我院重症医学科的医护 配合有效性明显提高，医生对护士的配合度明显提 高护理质量有所提高。分组分层级管理模式实施后 较实施之前护理质量得到了明显的提高（P<0. 05)。 见表1。
3.2 分组分层级管理模式实施前后患者满意度 情况实施之前患者的护理满意度为91. 1%，实施之 后护理满意度为96.7%。实施前后患者对护理人员 的满意度差异显著（P〈0.05)。见表2。
3.3 实施前后护理人员心理状况比较分组分层级管理模式实施后护理人员的心理状 况得到了明显的改善，有助于护理人员心理状态的 调整。心理后状况评分降低，差异显著具有统计学 意义（P〈0. 05)。实施之前护理人员心理状况评分 为（64. 5±1. 26)分，实施后护理人员心理状况评分 为（37. 36±1. 63)分。
以组为单位拍摄视频操作教学片在我院重症医 学科护理培训中具有十分显著的效果，不仅能够有 效地提高患者的护理质量护理满意度，还能够在很 大的程度上提高护理人员的心理状况。在我院重症 医学科护理中采用分组分层级管理模式，具有十分 重要的现实意义。
循证医学，顾名思义即遵循科学证据的医学。循证医学自19世纪中叶起源以来，就在临床实践中起了重要的指导意义，并使临床医疗决策不断趋于科学合理[1]。我们在食管小细胞癌的临床带教课程设计中引入了循证医学理论，，其目的在于将循证医学理念融入临床实践课程中，通过以问题为中心的循证思维培养，以提高学生的综合素质，培养学生的自主学习能力、创新能力，成为新世纪创新性人才。
1、将循证医学理论应用于食管小细胞癌的临床带教课设计中的意义
食管小细胞癌的临床带教课程倡导在医学理论基础上将临床实践有机结合，并在临床实践中不断发现和解决问题。食管小细胞癌的临床带教课程的开设目的在于加强学生关于食管小细胞癌的医学理论知识外，更注重培养学生的创新思维及科研素质等，为以后的临床实践做好知识与临床思维铺垫。而循证医学将“循证”的理念引入至教学过程中，并以问题为支撑点进行放射性教学。其实质即让参与食管小细胞癌临床带教课程的学生能主动提出问题，并根据提出的问题进行具体的分析，同时有效利用其计算机检索知识查询与问题相关的科学证据，并对其真实性进行正确评价，以对临床实践起到一定指导作用。将循证医学引入临床带教课程，不仅能使学生主动参与学习，以提高学生的学习兴趣，同时也能有效促进教与学的互动，使教学过程成为一种乐趣而不再如传统教学那样硬性灌输。
此外，循证医学的循证、评估并进行决策的循证思维方式是一种启发式教学方式，其不仅注重教师在临床经验及医学知识方面的传授，更能有效培养学生思考问题并解决它的能力。学生往往在自主解决问题的过程中能体会和感受的科学的务实求真作风，高尚的医德医风，在这些循证医学理念的影响下，学生将树立正确的职业道德观。
最后，将循证医学理论应用于临床带教课程，也是未来继续教育的需求。从循证医学的实质上看，循证医学强调的是一个不断的自我学习及提高、不断更新自我知识，并不断进行继续教育的过程。
在当今科学技术水平飞跃发展的时代，人们对医疗服务质量要求越来越高，人们对医学人才的素质要求也越来越高，能自主学习并应用循证医学理念[2] 将是社会向医疗行业提出的迫切要求，因为只有能真正掌握循证医学理念、能熟练运用循证医学技巧、方法的医务工作者或医学生才能在未来成为一个真正的终身性的自我教育者。 2、如何具体将循证医学理论应用于食管小细胞癌临床带教课程设计中
2.1使学生了解和掌握循证医学基础知识
任何具体实践之前，都需要理论的指导，而将循证医学具体应用于临床带教课程设计中，也需先让学生了解和掌握循证医学的基础知识。循证医学基础知识课程能让学生了解循证的具体过程、需具备的相关学科知识，同时通过循证医学基础知识课程，能一定程度培养学生的批判思维能力，为其发现问题、提出问题奠定一定思维基础。循证医学其实质即从繁杂的实践中理出头绪、提出问题，并在有限的精力和时间内检索、评价出最有价值最科学的依据，根据这些依据，学生在更新自我知识的同时有效利用依据进行合理、正确、科学的实践指导或应用[3]。
2.2 开展案例式教学
开展食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论，如对案例的临床症状及体征、诊断及治疗、预后及预防等提出待解决的问题，并针对提出的相关问题按照循证医学操作进行演练，包括文献检索，真实性、临床价值等评价，并结合病人具体情况等进行合理决策，以体现出循证医学的实践指导效果及效益。笔者同时还认为，食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论能极大改善学生的逻辑思维，能提高学生的自主学习能力，能提高其计算机检索能力，而且案例讨论使知识传授不再仅仅是教师的耳提面命，也成为了学生自主学习、探索知识的过程，学生在主动提出问题、并寻求解答的过程中掌握了最科学依据的知识，也提高了其对患者作出了最合理医疗决策的能力。
3、结语
循证医学在普及和发展中形成了循证医学教育，循证医学教育、临床实践的有机结合对临床医疗决策具有重要的意义，将循证医学理论引入食管小细胞癌临床带教课程设计中，目前只是一次医学教育改革的尝试和探索，要真正意义上将循证医学理念引入临床实践中还有赖于我们的不断探索和努力。
参考文献
1.1循证医学兴起的背景
循证医学的兴起决非偶然,它有其重要的经济社会背景。(1)健康问题的转移:20世纪中叶以来,随着经济社会的发展和医学的进步,传染性疾病的发病率下降,与心理和社会因素有关的疾病显著增加,健康问题已从传染病和营养缺乏病转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康问题的转移使疾病控制行业和医疗保障制度面临新的挑战。(2)医疗费用迅速增长带来了严重的卫生经济问题。例如,1965~1975年间,英国卫生费用支出的增长速度是GDP的2倍,使英国的福利型卫生服务制度面临挑战。这个时期,世界其他国家也都面临着控制医疗费增长的问题,后面将要提到的英国阿尔希•科克伦关于健康服务如何既有疗效又有效益的研究,就是对这种背景的一个侧面的反映。(3)制药业的迅速发展,有的没有经过临床严格验证的产品进入医疗市场,给医生的医疗决策和用药带来了困难。(4)最具说服力的临床证据的出现[2]。以前对药物的评价和选择,多半是依据对某些临床指标的作用来推断其治疗作用的。大样本的临床随机对照试验(RCT)及Meta分析的结果,让人们大吃一惊。很多从理论上认为有效的治疗措施,被临床试验证明实际无效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的药理实验表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的发生率,1988年欧美多中心合作进行的“心律失常抑制试验”结果表明,服药组病死率(4.5%)明显高于安慰剂对照组(1.2%)。
1.2循证医学兴起的历史条件
在上述背景下,循证医学也具备了兴起的历史条件。(1)大规模的临床随机对照试验(RCT)研究迅速发展,作为一种临床科研方法和标准被广泛接受。据统计,全世界1992年心血管病大规模临床随机对照试验200余项,到1998年增加到2300多项。这些研究为循证医学的兴起提供了大量宏观证据。(2)Meta分析被引入临床随机对照试验及观察性的流行病学研究[2]。20世纪80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,这些成果作为可靠的证据使循证医学有证可循,从而促进了循证医学的兴起。(3)计算机与网络技术的发展及国际Cochrane协作网和世界各国Cochrane中心网的建立和发展,为临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据提供了现代化技术手段,有力地推动了循证医学的兴起和发展。
1.3科克伦的创新性研究与循证医学的兴起
循证医学的开创性研究是与英国著名流行病学家和内科医生阿尔希•科克伦(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相联系的,1972年,他出版了《疗效与效益:健康服务中的随机对照试验》专著,明确提出:“由于资源终将有限,因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”,并强调“应用随机对照试验证据之所以重要,因为它比其他任何证据来源更为可靠[3]。”医疗保健有关人员应收集所有随机对照试验结果进行评价,为临床治疗提供当前最好的证据。科克伦的创新性研究,对健康服务领域存在的如何达到既有疗效,又有效益的争论产生了积极的影响。1979年,科克伦又提出:“应根据特定病种/疗法将所有相关的随机对照试验联合起来进行综合分析,并随着新临床试验的出现不断更新,从而得到更为可靠的结论。”科克伦的这些观点很快得到了医学界的认同,科克伦也被公认为循证医学的先驱,他的姓氏Cochrane成了循证医学的同义词。20世纪80年代初,在加拿大汉密尔顿的Mc-Master大学,以临床流行病学创始人之一萨克特为首的一批临床流行病学家,率先以住院医师为对象举办了循证医学培训班,效果很好。1992年起,相继在美国医学会杂志(JAMA)上发表了系列的全面阐述“循证医学”的文献,随后又出版了一批有关循证医学的著作,受到临床医学界的广泛关注,促进了循证医学的兴起[3]。1995年,美国医学会和英国医学杂志联合创办了《循证医学》杂志。从1992年成立“英国Cochrane中心”以来,全世界的循证医学中心包括中国Cochrane中心在内已发展到13个。“循证医学协作网”和“Cochrane中心”的建立和发展,循证医学研究成果的扩大和应用,有力地促进了临床医学从经验医学模式向循证医学转变,促进了循证医学的发展。
2循证医学的思维模式及其与传统模式的区别
2.1循证医学思维模式的基本特征
2•1•1循证医学以患者的预后为终点指标来评价治疗方式的有效性和安全性[4]。循证医学评价各种治疗措施对预后的影响,包括了有效寿命、总死亡率、疾病重要事件、生活质量及成本———效益比等多方面的指标。而传统医疗模式评价治疗对病人预后的影响,关注的主要指标为中间指标,如实验室指标的改变或影像学结果。例如降压药心痛定,传统医学模式的研究证明它能有效降低血压,对肝、肾脏器没有不良作用。而循证医学的证据表明,心痛定虽然能有效降低血压,但可增加心肌梗死的危险,剂量越高,风险的增加越明显。造成这种差别,是因为传统医学模式只评价了药物降压的效果及副作用,循证医学模式评价的是患者使用该药物后对生存与死亡及心脏病发作的影响,评价的终点指标不同。
2•1•2循证医学对临床药物的评价研究是大规模随机对照试验[5]。大规模随机对照试验(RCT)需要对成千上万的病人进行长达几年的追踪观察,几十甚至上百家医院参与研究。通过RCT设计方案得到的研究结论更可靠、更具有说服力。使临床医生有证可循。而传统医学模式对药物疗效的研究,注重动物实验的推论,而进入临床疗效观察时,其病例样本数往往有限。
2•1•3循证医学实质上是临床实践的新思维模式,是一门方法学。从学科内容上看,主要包括判定临床医学决策的方法,获取临床医学信息的方法和医学可靠性评价的方法[6]。从循证医学的实践结构来看,主要由以循证医学思想指导临床实践的医生、最佳的研究证据及体现病人自身价值和愿望的治疗方案构成。在循证医学实践中,医生既是证据的提供者,又是证据的使用者。这两个角色都要求医生必须掌握临床科研方法学。这样才能既恰当地评价别人的研究成果,又能为别人提供可靠的证据。所以,循证医学是以方法学为基础的临床实践新思维模式。
2.2循证医学模式与传统医学模式的区别
循证医学的兴起和发展固然是由它优于传统医学模式的特点决定的。但它的出现决不意味着取代传统医学模式,而是两种模式互相依存、互相补充、共同发展。它们之间的区别是相对的,主要表现在:(1)临床证据的来源不同:传统模式用以动物实验为主要研究手段的病理生理学成果解释疾病的发病机制和生化指标等,并用这些指标评价临床疗效。循证医学模式认为掌握疾病的发病机制和观察各种临床指标的变化是必要的,但更强调来自临床随机对照试验及Meta分析的最佳证据。(2)评价结果的指标不同:即终点指标的不同。(3)对临床医生的要求不同:传统模式主要是以医生的知识、技能和临床经验积累为临床实践基础。循证医学除此以外,还强调掌握临床科研方法,强调利用现代信息技术手段不断学习和掌握医学证据,利用科学方法正确评价和使用证据。(4)临床决策依据不同:传统模式重视专业知识和个人临床经验,循证医学模式既重视临床经验,又特别强调利用最好的临床研究证据。认为“有权威的医学”是专业知识、临床经验和最佳证据的结合。(5)治疗方案的选择不同:传统模式以疾病和医生为中心,病人不参与治疗方案的选择。循证医学模式强调以病人为中心,考虑病人自己的愿望和选择。(6)卫生资源配置和利用不同:传统模式很少考虑成本———效益问题,循证医学则将“成本—效益分析”作为临床决策的一个重要证据。
3循证医学基本思想和方法
3.1循证医学的基本思想
相对于传统医学模式,循证医学是一种临床实践的新思维模式,其基本思想是:对患者的医疗保健措施的决策要诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断地利用当前的最佳证据[2]。促使以经验为基础的传统模式向以科学为依据的、有据可循的现代模式发展。这一思想体现在以下方面:(1)任何医疗决策的确定,都要基于临床科研所取得的最佳证据,即临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南,都应依据现有的最佳证据进行;(2)证据是循证医学的基石,其主要来源是医学期刊的研究报告,特别是临床随机对照试验(RCT)研究成果,以及对这些研究的Meta分析;(3)运用循证医学思想指导临床实践,最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索,了解相关问题研究的进展,对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。
3.2循证医学的基本方法
3.2.1判定临床医学决策的方法
(1)发现临床所面临的问题和了解解决问题所需要的信息:按照循证医学模式,临床医生既作为研究者去提供证据,又作为应用者去使用证据。无论是提供证据还是使用证据,首先都要提出需要回答的问题,这是实践循证医学的第一步,它关系到证据研究的质量和是否有重要的临床意义。用可靠的方法回答问题,如系统评价,它可以解决诸如病因学和危险因素研究,治疗手段的有效性研究、诊断方法评价、预后估计等问题。系统评价的结果就是循证医学的所谓证据。
(2)临床决策分析评价:是根据国内外研究的最新进展,将提出的新方案与传统方案进行全面比较和系统评价,通过定量分析取其最优者进行实践的过程。它是减少临床不确定性的重要方法。临床决策过程中有三个最重要的阶段:一是循证阶段,包括收集资料信息和选择最佳证据;二是拟定决策方案的科研设计阶段;三是对决策方案进行评价的决策阶段。
(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延长患者生命的具体时间,避免发病或死亡的数字等,一般用成本效果比和增量比两种方法表示。通过分析达到以尽可能少的投入来满足患者对医疗保健的需求,使有限的卫生资源得到合理的配置和利用。
3.2.2获取医学信息的方法
2循证医学产生的背景
循证医学的中心思想是要求依证据办事,要求的是最新的、公认的证据。循证医学所以能够兴起并引起世界医学界的瞩目,主要是基于以下原因:
2.1信息的爆炸和医学科学的飞速发展。以医学为例,新知识以每年6.7%的速率在递增,临床医生掌握的水平直接影响着医疗水平。据统计,全世界已拥有生物医学杂志约25000余种,每年发表的论著约200余万篇,如此浩瀚的文献,任何人要想都去阅读是不大现实的。循证医学就是将各种医学信息资料通过专家的评价,去粗取精、去伪存真,将有价值的、公认的精华部分输入计算机,作为能够说明问题、解释各种疾病的最佳的科学证据,去指导医学实践。使用者只要将问题输入计算机进行检索,便能从循证医学中心的国际互联网上(科克伦中心)得到最新、最佳的科学证据,使医学工作者随时随地都能获得最新的信息资料,始终站在医疗、科研、教学的最前沿。
2.2不同地区对疾病治疗方法有差异。研究发现,对同样的病情,不同地区和不同国家采用的治疗方法有一定的甚至是很大的差异,不同的治疗方法所产生的疗效和所需的医疗费用悬殊也很大,使人们对这些治疗方法的科学性产生了怀疑。不规范的治疗方法使医疗费用急速地增长,加重了患者与政府的经济负担。因此,对医疗行为和措施进行科学的规范,是可以避免这种现象的。然而,这种规范化的过程需要有最新的科学证据,能够让医学界都能公认的“金标准”。循证医学的思路就是用计算机收集最新信息资料,经过相关专业的专家(如信息科学专家、统计学专家、各种医学专家等)评价,作为科学证据对医疗行为和措施进行规范,使患者得到应有的合理的治疗。同时政府根据其提供的科学证据制定医疗费用补偿政策和保险范围,能合理高效地使用卫生资源,抑制医疗费用的过度增长。
2.3以人为本的观念的转变。循证医学顺应时代要求,将传统医学以“疾病”为中心转移到以“患者”为中心的理念上。体现在对疾病疗效的评价上,从以往只注重仪器检查和化验结果等“中间指标”转移到患者的临床指标,如病死率、生活自理能力、生命质量等“终点指标”上。在医患关系上由过去单纯医生说了算转变到患者具有知情权及选择权,患者对治疗方法具有选择和决策的权利。
3循证医学的意义
3.1对证据的要求能促进临床医疗、科研和教学工作更加规范化、系统化、科学化,避免乱医乱治,一方、一药和各种检查的简单重复,减少医疗资源的浪费。
3.2能促进医务工作者不断地学习新知识、新技术、新方法,学术上自我更新,紧跟科学技术发展水平的时代脚步,永远站在新知识的制高点上。
3.3提供最佳的科学证据,有利于卫生管理部门决策的科学化,减少医疗纠纷。
3.4提供的科学信息有利于患者自己检索,从而参与医疗决策及选择最佳治疗方案,保障自身权益。
4循证医学与中医辨证论治
我们认为,循证医学与中医辨证论治是一致的,它们都来源于实践,又应用到实践中去。循证医学要求用现有最好的证据来指导临床实践,为每个患者作出最佳的治疗选择。而中医学的整体观念和辨证论治正是这种最佳方案的实施和应用,它与循证医学有着许多共同点。
4.1中医学在发展过程中十分重视在获取临床证据的基础上,运用中医理论进行辨证论治。所谓辨证是症状和体征的综合,就是运用四诊(望、闻、问、切)去收集患者的资料,通过分析、综合、概括、判断,按照中医的理论及中医的自身规律,确定中医的病、症、证进行辨证施治。中医把人看成完整的整体,认为一切疾病的产生都是阴阳平衡的失调。调整阴阳,以平为期,是中医治疗疾病的基本原则。在辨证的基础上确定治疗方案,其思路和循证医学完全吻合,即收集临床资料(四诊)评价(辨证)确定最佳证据(证型)指导临床实践(论治)。所以,中医治病是有证、有法、有方、有药,其灵活性是证变、法变、方变、药变,可见证据对中医医疗实践的重要性。
4.2中医学历史悠久,内容丰富,中医工作者十分重视历代医家文献著作、著名医家的宝贵经验及名老中医的治疗心得,对中医临床经验的收集、整理与研究就是继承,应用现代科技手段去研究中医中药便是创新与发展。这与循证医学强调从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策具有很大的相同之处。
4.3循证医学强调“以人为本”的理念与中医学的整体观的思维逻辑方式几乎是一致的。中医学对疗效的评价依据是患者的临床反应,这与循证医学所用的“终点指标”是一致的。中医学的发展史和循证医学的兴起,其目的均是在寻找证据,寻找科学的、最新的证据。其目的同样在于提高诊疗水平,改善人民的健康状况,延长人类寿命。
5从循证医学看中医辨证论治的不足如前所述,循证医学要求采用的证据是最新的、最佳的、科学的证据,是医学科学研究中最新的成果。依此来看中医的辨证论治,尚有许多不足之处,应当发展与深化。
5.1中医获取临床信息的方法是宏观的,相对落后。中医以“望、闻、问、切”四诊获取临床信息资料,中医的四诊在当时的历史条件下是先进的,但是在飞速发展的信息时代,四诊所收集的病理信息,不再是简单的神、圣、功、巧了。另外,由于患者的自我感觉和表述能力以及医生的经验不同,对同一种病情所获取的这些原始资料常有所不同,从而影响到证据的建立(辨证)。如何将中医的四诊与现代医学检测与分析手段结合起来进行辨证,这是发展中医辨证论治的重要内容。有人倡导宏观辨证与微观辨证相结合,临床检验指标与辨证相结合,促进了中医学的发展。
5.2中医证型需要进一步丰富内涵。中医从阴、阳、表、里、寒、热、虚、实8个方面来分析疾病,即所谓八纲辨证,脏腑是辨证的核心,结合卫气、营血、三焦、病因病机、气血津液、经络及六经等辨证方法确定中医的病名及证型,来指导治疗方法与用药。虽然符合中医的自身规律,但是由于四诊缺少客观化,辨证不够规范化;还由于每个人的经验与认识的差异,所得到的证型(证据)不同,则治疗方法也不同,缺乏统一的标准,这是中医发展和改革的重要内容。怎样将现代检测指标和实验数据与中医的辨证论治融为一体,西为中用,虽然任重而道远,但是中西医结合是中医发展的必然趋势。
5.3对证据缺乏科学的评价体系。由于中医对证据的采集和分析多是从宏观入手,主观因素较多,对疾病的命名一般以主要症状为依据,缺乏系统性,从现代医学角度看缺乏严密的科学性,不能全面反映疾病的本质和全过程,从而影响疗效的评价标准,这就是中医疗效重复性差的原因所在。
6用循证医学的模式发展中医的辨证论治
20世纪中期以后,人类疾病谱发生了重大的变化,以多因素疾病如心脑血管病、糖尿病和恶性肿瘤为主,西医的单病因、单环节的诊疗方式越来越显示出局限性。中医的整体观在预防疾病,治疗某些慢性病、老年病、功能性疾病、恶性肿瘤无手术指征时的独特优势越来越明显。标准化中医的成果要想为国际社会所接受和认可,只有走中西医结合之路。随着循证医学在全世界范围的广泛开展,我们有理由相信,走中西医结合的道路,借助循证医学为桥梁,实现中医的现代化是完全有可能的。
