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医疗卫生工作是一件关乎国计民生的大事，与每个人的身体健康息息相关。特别是基层医疗卫生工作的好坏，直接影响到广大人民群众的切身利益。“万名医师支援农村卫生工作工程项目”实施以来，农村的医疗状况得到了较为明显的改善。医务工作者通过深入实地工作，了解到基层卫生院的医疗现状，同时发现了基层卫生工作存在许多不可忽视的问题，亟待解决。
1 基层医疗现状和存在的问题
1.1 基础设施建设方面
1.1.1 医院基础设施简陋，医疗设备紧缺 先进的设备是医疗卫生工作得以发展的基础。目前我市大多数基层卫生院基础设施简陋，医疗设备非常紧缺，尤其是山区卫生院70年代的“老三样”沿用至今。一台显微镜、一台X光机、一台黑白B超是这些卫生院的全部家当，甚至有个别卫生院连这“老三样”也不具备。捐赠的大型设备无处安置，即使有也无法运转，发挥不了应有的作用 。有些病人来院就诊，因缺乏最基础的检查设备，一时难以明确诊断，全凭医务工作者的经验治病，检查不清，往返于大医院耗神费力，给农民群众的经济上造成很大的困难，使很多人因病致贫。凭这些普通设备，我们基层医院将被无情地淘汰，无法谈其发展。
1.1.2 医务人员紧缺 基层卫生院普遍人员紧缺，相当一些卫生院只有院长一人搞医疗，唱独角戏，仅有的3～4个工作人员，因技术原因不能单独胜任工作，尤其山区地广人稀，居住分散，出诊机会较多，且路途遥远，在院长出诊或在外出差的情况下，医院工作无法正常运转。
1.2 基层群众缺乏预防保健知识和意识
1.2.1 群众缺乏防病意识 广大人民群众普遍缺乏预防疾病的意识，有相当一部分群众根本不知道好多疾病是可以预防的，在他们的潜意识里缺乏健康的概念，把身体的不适不当回事。尤其是一些居住在偏远落后山区，生活困难的农民群众，总是将小病拖成大病才治疗，这样一来他们因贫致病、因病返贫。
1.2.2 缺乏预防保健知识 农民群众缺乏防病意识的根本原因是健对康预防保健知识的缺乏，不知道许多地方性疾病，传染病、妇幼病等是可以预防的，还有些慢性疾病、老年病可通过自身保健，延缓病情的发展。这说明基层群众亟需健康教育。
2 改善对策
2.1 基础设施建设
先进的医疗设备是医疗卫生工作必不可少的“硬件”建设之一，仅凭七十年代的“老三样”，基层医院连生存都成问题，更谈不上发展。各级政府部门应加大对基层卫生工作基础设施的投资。于此同时，争取支援单位对基层医疗卫生工作的支持和援助，协助基层卫生院搞好基础建设，改善医疗就医环境，完善各种规章制度并指导实施。从根本上改善基层卫生院的医疗设施，增加医疗设备，并启动使用。制定明确的项目建设计划是改善医疗卫生工作条件的保证，要想使基层卫生事业得到长足发展，基础设施建设的投资绝不可轻视。医疗机构自己投资搞建设，这对贫困的西部地区来说是很困难的。只有充分利用项目建设改善医疗条件，彻底改善基层医疗机构的贫困面貌，才能为广大患者提供一个方便、快捷、舒适的就医环境。
2.2 人力资源配置和医疗技术力量的提高
基层医务人员普遍紧缺，医疗技术力量薄弱，许多工作无法开展，直接影响广大群众的生活质量。城乡医疗资源分配不均，更加剧了农村医疗条件的落后，给农民群众看病带来了许多困难。随着农村合作医疗的起动，许多卫生院工作不能正常开展，医疗质量难以提高，合理调剂卫生技术人员到基层服务，壮大基层医疗服务队伍，是改善农村医疗服务落后状况的必由之路。
1.1“档案重建”现象逐渐增多。“档随人走”是人事档案管理的一种惯例。人事档案作为个人经历的缩影，全面反映了每一位医务人员的成长状况。随着社会主义市场经济的日益完善，医疗行业之间的竞争也日趋激烈，“人才资源是第一资源”已经成为医院管理者的广泛共识。为了提升医院的医疗水平，各医疗机构往往会加大力度吸引急需的紧缺型人才、高层次人才，部分省市也先后出台了原单位不肯“放人”、无法进行正常人事调动紧缺人才重新建档的暂行规定，为人才流动打通了“绿色通道”，允许在个人部分提供相应证明基础上重新建档。这种情况下，高层次的人才资源流动性更强，导致“重建档案”现象越来越多，无形中也增加了档案管理难度。
1.2“人档分离”现象日益普遍。全球经济一体化发展的大背景下，公立医院、私立医院都取得了飞速发展，在满足居民医疗需要的同时，日趋灵活的用人机制和择业观念的变化，为优秀人员发展提供了更为人性化的择业选择，尊重和保障优秀医疗人员自主择业成为共识。医疗机构在招聘和引进优秀医疗人才时更加重视医疗技术能力和发展潜力。“人到档到”的要求已经不是不可突破的底线，尤其是大型医疗机构对其紧缺的一线医疗人员不再强求档案，“不求所有但求所用”的柔性化人才资源管理机制使得医疗人才流动更加畅通，也导致了“人档分离”现象日益普遍，“弃档”“死档”现象时有发生。
1.3“档随人走”执行不够规范。“档随人走”，即人事档案转递，是指医院医疗人员因工作调动、辞职、辞退等引发的人事关系变更，导致个人人事档案或应归入人事档案的材料在不同医疗机构之间或者医疗机构与其他用人机构档案管理部门之间的转入、转出。根据人事档案管理的相关规定，“档随人走”是在个人隶属单位发生变化时，个人人事档案或者应归入人事档案材料也应一并转入新的隶属单位或协管单位。但在现实管理中，由于人才流动日益频繁，医院档案管理部门或未填写人事档案转递通知单或未及时登记人事档案信息或忘记登记，导致人事档案无处查询。
2医院人事档案管理对策
为综合统筹利用医疗卫生资源，充分发挥资产最大效益，防止国有资产损坏、流失、浪费，咨询上级专家意见，结合我县实际，4月份县卫生局草拟了《城区公立医院整体搬迁资产统筹利用工作方案》，已呈报县人民政府。县政府主要领导高度重视，对方案及时作出批示：“方案需征求县人大和县政协的意见”，卫生局根据县政府主要领导批示，分别向县人大和县政协领导汇报了工作。5月中旬县人大、政协分别召开了部分县人大代表、县政协委员座谈会，对县卫生局草拟的《城区公立医院整体搬迁资产统筹利用工作方案》征询了意见。目前已将征询意见情况进行了梳理，形成了书面意见，7月份准备向县政府汇报，力争在县政府常务会议上通过此方案，争取9月份前能够开展实施。
二、做好城区公立医院整体搬迁卫生技术人员储备工作。
为基本解决卫技人员紧缺的问题，确保城区公立医院搬迁后临床科室的正常运转，根据人员需求测算，结合我县实际，4月份县卫生局草拟了《县城区公立医院整体搬迁卫生技术人员储备计划》，已呈报县政府，7份月将与人事、财政、编办等相关部门进行沟通协调，召开相关部门会议，形成统一意见，争取在9月份《县城区公立医院整体搬迁卫生技术人员储备计划》能够开展实施。
三、做好大型医用设备采购、安装、调试工作。
为了顺利推进城区公立医疗机构布局调整，进一步满足全县人民群众的就医需求，更好地提供医疗服务，改变我县大型医疗设备稀少、整体设备配置落后的现状，4月下旬县卫生局草拟了《关于购置大型医疗设备的请示》并经县政府批准，同意县人民医院采购一台1.5T核磁共振(MRI)和一台16排螺旋CT大型医用设备，县人民医院整体搬迁后将原有的一台老式双排CT留给县中医院使用。5月上旬已按卫生部、国家发展和改革委、财政部《关于〈大型医用设备配置与使用管理办法〉的通知》要求，向省卫生计生委申请办理乙类大型医用设备配置许可证。7月份做好申请办理配置许可证的跟踪工作，待配置许可证下发后，8-9月份做好政府招标采购工作及安装、调试。
四、做好人员培训工作。
根据城区公立医疗机构布局调整后各相关医院科室设置和人才需求情况，选择性地安排人员培训。8月份，各相关医院选派10名医生进行住院医师规范化培训。
五、解决城区公立医院人员编制紧缺问题。
一、行业现状概述
第三次全国口腔健康流行病学调查结果显示我国居民口腔患病率高达90%。虽然相比前两次调查，我国居民口腔健康得到了一定程度的提升，其主要体现在儿童口腔健康方面，但中老龄人的口腔健康状况无明显改善，单就龋齿一项，我国35岁～44岁的人群，患龋率为88.1%，龋均4.5颗，治疗率为8.4%，65岁～74岁老年人患龋率为98.4%，龋均14.65颗，进行有效治疗的更低，仅为1.9%。
另一方面，直到2014年，我国口腔医院机构数为432所，相关从业人员为107，818人，同期全国人口为136，782万人，平均每家医院需要覆盖300多万人，每位从业人员需服务1.27万人，对比发达国家的人均牙医配比等口腔医疗资源，我国口腔医疗资源非常紧缺。随着国民健康意识不断提高，对口腔健康越来越重视，口腔疾病的高发病率和口腔资源的紧缺导致我国口腔医疗行业长期处于供不应求的状态。
20052014年，我国口腔医院收入年均复合增长率为19.53%，同期GDP增速为14.64%，在整体经济高速增长的情况下，口腔医院的增长成绩仍然非常抢眼；再关注近年来口腔科用设备及器具制造企业的相关数据，规模以上企业合计收入的复合年均增长率为29%，增长情况超过了大多数行业。
参考世界卫生组织数据，一国卫生费用支出与该国GDP正相关，其中美国、瑞士人均GDP增长带来的卫生费用支出的增加更多，目前中国、印度该数据比较接近且远低于发达国家水平，随着经济的进一步增长和卫生费用支出占GDP比重向发达国家靠拢，我国口腔医疗行业将迎来广阔的发展空间。由于医疗行业是国家重点监管行业，在行业迅速发展的同时，政府制定了行业准入门槛和产品质量标准并根据实际情况逐步完善，行业发展将更加规范有序。
二、监管及政策
目前，我国口腔医疗行业采取市场化运作的代表之一是口腔科用设备及器具的制造相关环节，行业由国家食品药品监督管理总局、国家发展和改革委员会、卫生部联合监管。其中发改委负责从宏观层面对医疗器械行业进行把控，比如拟订行业发展规划、调整行业结构、补充制定行业产业政策等，卫生部主要负责拟订卫生改革与发展相关的目标、政策以及起草行业相关法规草案，国家食品药品监管管理总局的监管重点是制定行业准入、技术标准并对医疗器械生产企业和产品进行行政监管。
（一）法律法规
编号法律/法规法律/法规文号生效日期
1《医疗器械监督管理条例》中华人民共和国国务院令第276号2000年1月4日
2《医疗器械经营监督管理办法》国家食品药品监督管理总局令第 8 号2014年10月1日
3《医疗器械生产监督管理办法》国家食品药品监督管理总局令第 7 号2014年10月1日
4《医疗器械注册管理办法》国家食品药品监督管理总局令第 4 号2014年10月1日
5《医疗器械临床试验规定》国家食品药品监督管理局第5号 2004年4月1日
6《医疗器械说明书、标签和包装标识管理规定》国家食品药品监督管理局令第10号2004年10月1日
7《医疗器械说明书和标签管理规定》国家食品药品监督管理总局令第6号2014年6月27日
8《医疗器械生产企业质量体系考核办法》国家药品监督管理局令第22号 2000年7月1日
9《医疗器械广告审查标准》国家药品监督管理局令第40号 2009年5月20日
10《国家重点监管医疗器械目录》食药监械监〔2014〕235号2014年9月30日
11《医疗器械生产企业分类分级监督管理规定》食药监械监〔2014〕234号2014年9月30日
12《医疗器械召回管理办法（试行）》卫生部令第82号2011年7月1日
13《医疗器械分类规则》国家食品药品监督管理总局令第15号2000年4月1日
医疗行业对企业资质、产品质量、安全性能的要求较高，因此，政府制定了行业准入门槛和产品质量标准，并不断加强企业注册、产品备案、广告营销等环节的监管，以切实保障产品安全和性能、促进行业良性发展。
（二）行业政策
序号相关政策政策文号相关内容
1国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006―2020年）国务院，2006年人口与健康作为规划的重要内容之一，优先主题有城乡社区常见多发病防治、先进医疗设备与生物医用材料等
2国务院关于加快培育和发展战略性新兴产业的决定（2010―2030）国发〔2010〕32号文加快先进医疗设备、医用材料等产品的研发和产业化，促进规模化发展
3国务院关于促进健康服务业发展的若干意见（2013―2020）国发[2013]40号文到2020年，基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系，健康服务业总规模达到8万亿元以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量
4医药工业十二五规划工信部，2016年制定了医药工业十二五发展目标，包括行业增长速度、创新能力、质量安全、行业集中度等
5医疗器械科技产业“十二五”专项规划国科发计〔2011〕705号提升行业创新能力、完善产业环境、突破若干医疗器械方面的关键技术、开发一批高性能、低成本以及目前主要依赖进口的基本医疗器械产品
6中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要十三五规划纲要推进健康中国建设，包括增加基本医疗卫生制度的覆盖面、鼓励社会资本兴办健康服务业、发展医疗保险，加强妇幼健康、公共卫生、精神疾病防控、儿科等薄弱环节建设
为了促进医疗健康行业的发展、尽快实现健康中国的目标，国家出台了长短期配套、不同期完美衔接的一系列产业政策，长期政策确定了产业中长期发展目标，短期政策主要包括十二五、十三五规划医疗行业相关的政策。
十二五期间在医药工业十二五规划、医疗器械科技产业“十二五”专项规划等产业政策的支持下，医疗行业的年均增长率在25%左右，远高于同期GDP增速。时值十三五开局之年，十三五规划纲要更是将健康中国战略上升到了国家战略的高度，政府对国民健康的重视程度不言而喻。
三、行业环境分析
（一）宏观环境分析（PEST）
十三五规划纲要打造健康中国、政府加大医疗投入
行业标准逐步建立、法律对消费者和劳动者的保护加强E
人均收入增长、整体经济增长放缓但包括医疗行业在内的部分朝阳产业增长迅速、政府制定了一系列健康相关产业政策
劳动力成本快速上升
S
人口老龄化、口腔医疗资源紧缺、口腔疾病的高发病率和低就诊率、生活水平提高带来就医能力和意愿的提高强T
行业准入门槛逐渐提高、技术进步加快产品更新换代、互联网的应用促进业务多元化发展、企业商业模式创新
（二）产业环境分析―生命周期分析
口腔医疗设备及器具制造行业目前处于成长期向成熟期过渡阶段，主要体现在：
1.行业内竞争加剧，成长期销售收入增长快、利润空间大的特征开始消失，行业内企业对销售的投入增加，部分规模以上企业开始亏损，能有效控制成本的企业在竞争中更有优势。从2014年数据发现，行业整体销售收入出现一定程度的下降，但相应的成本下降更快，故在销售费用略增的情况下，行业实现了利润总额的增长。
2.行业内企业资质良莠混杂，产品质量参差不齐，终端消费者对产品性能、质量不了解，导致行业内存在劣币驱逐良币的现象，但政府从14年9月起密集了一系列办法和规定对医疗器械生产企业的生产、经营及企业分类进行监督，不符合资质要求的企业逐渐被淘汰，行业正在形成良性、健康发展的局面。
3.行业毛利率水平趋于稳定，关注行业近10年数据，行业毛利率在2009年达到了最高水平，为31.83%，从2012年起，行业毛利率基本维持在19%左右。
四、发展趋势
综合来看，行业呈现出如下几大趋势：
（一）行业标准逐步建立，不合格的将被淘汰。目前行业内仍有部分企业不符合行业准入的资质要求，产品不合格、成本低于市场水平，一方面导致合规企业不得不降价与之竞争，另一方面产品不合格不能切实保障消费者利益且存在重大的安全隐患。
（二）技术进步加快产品的更新换代，消费者将能享受到性价比更高的口腔医疗服务。一是企业原材料、制造工艺的改进有助于研发出性能更好的口腔医疗设备，二是利用计算机技术辅助设计和制造将大大提高生产效率、降低生产成本，同样产品的价格势必会跟着下降。
（三）随着互联网应用的日渐普及和企业经营理念的转变，将逐步出现新的商业模式，比如临床连锁化将口腔医疗服务标准化，建立与消费者的实时沟通渠道可以对消费者的需求更快作出反应，企业向消费者开放可供参观并向消费者科普口腔健康及基本口腔设备的知识，可减弱企业与消费者之间的信息不对称，促进行业良性发展。
参考文献：
[1]齐小秋.第三次全国口腔健康流行病学调查报告〔M〕.北京：人民卫生出版社，2008
[2]刘思麟；李刚；公文，等.社会大众口腔医疗支付的现况分析与发展对策〔J〕.现代口腔医学杂志，2013年第27卷第1期
[3]南东旭；陶红兵；张汝柠.基于我国社区口腔健康需求的公立口腔专科医院营销策略分析〔J〕.医学与社会，2016年第1期
当前，我国社会医疗保险事业已经取得了巨大成就，庞大的民生工程带给人民以莫大的实惠。但是我们也应该清醒地看到医保基金运行中所蕴藏的矛盾，为解决矛盾，深度解剖这些矛盾的起因和实质、并寻找破解的对策具有重要的价值。
收支不平衡问题是最基本的矛盾
医保基金来源总量的相对有限与公民对健康需求的无限追求以及由我国快速步入老龄化社会所导致医疗费用急剧增加的现状，使收支不平衡成为社会医保基金问题最基本的矛盾，它直接关系到基金的长期平衡和安全运行，与公民的切身利益和社会的稳定紧密相关，为此采取切实有效的措施防控措施尤为必要。
收入方面：应收尽收，开辟新的增收渠道。第一，国家、单位与个人三者分担的比例调节和总量的增加。首先，适当增加国家的财政投入。我国经济的发展速度较快，现在已经成为世界第二大经济体，随着国家实力的增强，人民有权利享受到改革和发展带来的红利，因此适当地提高国家财政对医保的投入是可行、也是必要的；其次，适当提高单位和个人的缴费率。单位和个人均有适度承担缴费的义务，随着人们享有的医疗保障范围的扩展以及报销额度的提高，提高缴费率就显得理所当然了，它不会明显增加成本，因此应该是可行的；最后，适当延长最低缴费年限，以增加退休前的积累。
第二，以富养老。这不是一种均衡社会财富的掠夺，而是站在社会责任角度的一种使命，收入高者理应为社会保障系统建设多奉献一些，多的这部分对其并无实质性的负面影响，相反还会增强其社会荣誉感，参照个人收入与当地的年均收入的比率不同，采用不同级次的上浮比例，让富者多承担一些。
第三，罚没收入转化为全民福利基金。国家行政机关和司法机构凭借执法权，对违法犯罪事项进行罚没款处理，这些款项多数被执法者以各种理由无端地耗费了，造成了较恶劣的社会影响，鉴于此，国家可以采取统一管理，将其统筹为社会福利基金，发挥正能量效应，弥补缺口。
支出方面：应保尽保，但不浪费。医保可以挖潜的地方有：一是对违规、违法支出的堵截，其中医保卡它用化、医保卡套现、虚拟医疗事实骗取医保费等行为就是典型的违规、违法行为，必须采取措施予以制止；二是对浪费行为的查处，过度医疗、重复检查、大量使用抗生素、诱导消费高利润率药品等均是需要纠正的不当行为。
医药分家势在必行。药企被医院绑架、药价居高不下而导致看病贵的现象长期存在，所以医药分家势在必行，它是降低医保基金支出总量和个人负担最根本的出路，国家应该成立一个独立于卫生部以外的小组来主抓此项工作才能有所成效。否则依靠卫生行政部门自己给自己刮骨疗伤、主动放弃既得利益是异常困难的。
建立医保监理制，督促收支双方均不违规。要纠正医保基金运行过程中的违规违法行为，就必须有严格的监督和严厉的查处机制。另外，患者处于被动、弱势和信息不对称地位，缺乏医学专业知识，无法正确判断诊治的合理性。因此，构建医保监理机制就显得十分必要，一方面它可以有力地查处违规违法的医疗行为；另一方面还可以患者监督诊疗过程和费用支出是否合规合理、将不合理的项目剔除，让患者不花冤枉钱、不受冤枉罪。
经营医保基金，获取增值利润。借鉴我国社保基金成功经营的经验，可以单独运营医保基金或者委托给社保基金运营机构一道经营，以获取增值利润。
普惠制与特惠制之间的矛盾
这对矛盾集中体现的就是对弱势群体的救助问题，在普惠制下，对于那些高额医疗费承担者来说，医保所能报销的金额显得极为有限，这部分人群需要有特殊政策予以照顾。
医保政策倾斜。在各地现行的政策中，陆续出现了一些倾斜性医保政策，这些措施体现了人文关怀，也是医保基金在其支付能力极限内所能给予的最大倾斜，但是该政策的效力完全依赖于医保基金总收入规模和常规支出后的剩余基金量。
社会救助机制的建立。完全靠医保基金体制内的倾斜是无法从根本上解决弱势群体的医疗费需求的、它必须依靠一套完整的社会救助机制才能完成，而建立救助机制的核心是建立充足的、长效的、专款专用的专项救助基金，资金的来源渠道可以包括国家财政拨款、社会捐助、社会罚没款转入、发行彩票净收入等诸多方面。
救助对象是高额医疗费承担者，但是不能单独考察其绝对值，需要与个人或者家庭净收入结合来考察其相对比率，按照该比值来设计救助金额，比值越大，给予救助的金额越大，呈正相关。
引入商业保险增大保险力度。引进商业保险，可以进一步增加保险的厚度和抗风险能力，目前比较成功的是补充医疗保险的全面实施，切实为高额医疗费患者带来了实惠，在此基础上，还可以开发一些商保与社会医保结合的品种，比如针对恶性大病和需要长期大额支付的慢性病的险种，国家应该针对这部分险种给予税收等方面的政策扶持，以便降低其经营成本、同时从另一方面减轻参保者的负担。
基金紧缺与浪费之间的矛盾
优质医疗资源过分集中是形成这对矛盾的根本原因，大医院超负荷运转致使服务质量下降、小医院业务少而闲置较多资源，两者相济的结果就造成了极大浪费，经费紧缺与浪费现象并存，而实施分级医疗制度是解决该矛盾的最好办法。
第一，分级医疗是丰富和均衡医疗资源的重要手段，是全面实现社会医疗保险目的的支撑架构。目前医疗机构形成了强者更强、弱者更弱的恶性循环，结果导致医患双方均不满意、资源被人为地大量浪费的现状。均衡医疗资源，消除优势资源垄断经营的非理性经营方式，其中首要的就是重点进行基层医疗机构的建设，从数量和质量上满足绝大多数患者就医需要。
第二，首诊在基层，建立合理的双向转诊机制，实现患者的有序分流，避免看病难的状况。参保人员按照就近、方便的原则选择首诊基层医院，患病时首先在所选的首诊医院就诊，如果首诊医院能够解决的，则患者的就医行为止于此；如果首诊医院无法解决的，则转院到上一级医院，以此类推。相应地，上级医院与基层医院形成回转制度，这样就形成了患者的有序流动，看病难的状况就会得到彻底改观。
第三，门诊费包干到首诊医疗机构，从而节约医保基金，消除看病贵的现象。为了从制度设计上更好地引导患者首诊在基层医院这一规定的实现，医保管理机构可以把门诊费按照一定标准划拨到首诊医院包干使用，首诊医院不但要对患者发生在本院的医药费负责，而且还要对首诊归本院管理而医疗行为发生在它院的医疗费负责监督，监督其费用的合理性。
第四，合理配置充分的医疗资源。在目前国家稳增长、调结构以及大力推进城镇化建设的大背景下，恰恰可以加大投入进行基层医疗机构的建设。为了避免浪费资金搞大而全的基层医疗机构建设，可以采取建设中心检测中心、与邻近医院共享检测设备、检测报告通用等方式。另外，国家还需出台基层医院人才政策，要实现有人去、留得住人。
基金管理者与使用之间者之间争利的矛盾
医保基金管理部门的职能是在保障广大参保人员基本就医条件下，尽量压缩开支。而作为大量使用医保基金的医疗机构为了生存与发展，它会尽量多地使用医保基金以增加收入、赚取更多的利润，于是基金管理与使用之间就会存在矛盾，两者之间存在利益博弈关系。
化解这对矛盾，首先要站在社会责任的高度来统一思想认识，即使用基金的医疗机构不能以赚钱为最高目的，而是将履行社会责任放在首位，然后在该思想指导下发出正确的言行。尽管是一种利益博弈的关系，但这里的“利”需要被抑制。作为医保基金管理部门，要允许医疗机构获取适当的利润，不能将医疗机构限制得太死，要充分体现约束与激励机制的有机结合原则。医保机构对于参保者应当应保尽保，而医疗机构需要从强化自身约束、降低成本和提高医疗技术等方面下功夫，放弃传统的依靠强势地位或者诱导方式扩大收入的做法。
护理专业被教育部、卫生部等六部委列入国家紧缺人才专业，予以重点扶持。世界卫生组织对各成员国卫生人才资源统计结果显示，许多国家护理人才紧缺。在我国，护士的数量远远不够，医护比例严重失调。按照卫生部要求，我国医院的医生和护士的比例是1:2，重要科室医生和护士的比例应是1:4。而目前全国1:0.61的医护比例远远达不到卫生部的要求，与1:2.7的国际水平相差很大，与发达国家1:8.5的比例相差更远。根据卫生部的统计，到2015年我国的护士数量将增加到232.3万人，平均年净增加11.5万人，这为学习护理专业的毕业生提供了广阔的就业空间。
当前就业远景
随着国际医疗市场对护理人员的需求激增，“护士荒”现象已日益突出地摆在各国医学界面前。未来10年，美国、英国、加拿大、新西兰、新加坡、日本及全球其他国家将急需200万护理人才，国际人力资源公司已经把目光瞄准中国。世界性的护理人才资源的短缺，给我国护理人员创造了更多迈出国门、迈向国际市场就业的机会。业内专家介绍说，护理职业一直是国际上地位较高、薪水丰厚的职业之一。如护士在美国平均年薪达5万美元，而美国缺护士30万人。在澳洲，护士最容易找工作或获得升迁，同时，只要拥有了澳洲注册护士的资格，等于拿到了通向英联邦国家工作的“绿卡”。英、法、德等西方发达国家对护士均有许多优惠的政策。因此，有深厚的专业知识、较高的综合素质和流畅的国际交流语言的护士在国际上就业、发展前景十分广阔。
再者，随着我国向老龄化社会转变，将来从事老人医学的人才将走俏，保健医师、家庭护士也将成为热门人才。我国近年来人口年龄结构呈现老龄化改变，家庭结构却呈现出小型化趋势。而随着人民生活水平的提高，人群疾病潜发生了改变，慢性病护理的需求量增加；人们在重视身心健康的同时，对疾病的预防和自我保健意识也不断增强，社区医疗保健工作面临着难得的机遇。
目前，国内很多大中城市的医院都设有涉外门诊，而一些合资医院以及“洋”医院更是如雨后春笋一般扎根北京、上海等地。所以，如果护理学人才在具备护理学、护理人际沟通、护理礼仪等专业知识外，还能具备一定的外语能力，那么就业选择将更为宽广，可以从事在华的涉外医护服务、国际技术合作交流和资料传递等。
主要课程：人体结构与功能、病原生物与免疫学、生物化学、病理学基础、药理学基础、护理学基础、内科护理、外科护理、妇产科护理、儿科护理、精神科护理、护理心理学、护理伦理学、护理管理学、康复护理、护理基本技术操作、护理见习、社区实习、毕业实习等，以及各校的主要特色课程和实践。
一、城乡公共服务非均等化现状
（一）社会保障体系的非均等化
目前，我国城市社会保障体系基本完善，但农村社会保障体系仍处于起步状态。由于资金的匮乏导致我国广大农村社会保障体系涉及的范围较窄，只包括养老、医疗、低保、特困户等基本的养老保险制度和社会救济制度，而失业、生育、工伤、住房等社会福利基本没有。
（二）城乡教育资源分布的非均等化
长期以来，我国政府将大量的资金投入到城市教育当中，而对于农村教育的投入资金严重不足，导致我国很多农村地区的教育设施、教师资源、教育资金都十分落后。农村的学校少、教育设施差，很多农村学生连最基本的义务教育都无法得到满足；农村教师待遇差、教师资源紧缺、教师教学水平低，无法满足学生的中高等教育，学生的文化素质普遍偏低；政府对农村教育资金投入不足，加大了城乡间教育水平的差距。
（三）医疗服务的非均等化
目前，我国医疗服务体系处于高水平、低覆盖的局面，大量高端的医疗技术和医疗设备以及优秀的医疗人才都集中在大中型城市医院，而小城镇以及农村的医疗服务十分落后。医院分布不均匀、医疗设备简易、医疗环境差，同时，农村的医疗服务制度也存在很多问题，如报销比例低、小病医疗缺失等，导致农民看病难、看病贵，甚至出现因病致贫、因贫再致病的恶性循环现象。
（四）城乡基础设施建设的非均等化
由于公共产品供给制度改革滞后，水、电、学校、医院、图书馆等公共设施在城乡间差距较大。政府对农村的基础设施建设投入资金严重不足，往往依靠农民和农村自行解决。尽管近几年，政府有意加大对农村基础设施建设的投入，但建设速度依旧缓慢，效果不尽如人意。
二、城乡公共服务非均等化原因
（一）严重的城乡二元经济结构
我国建国初期选择计划经济体制，主要以农村支持城市为主的二元结构发展模式。政府将居民人为地划分为城市居民和农村居民，其中城市居民拥有良好教育机会、丰富的就业机会、完善的养老医疗制度、生育伤残等社会福利，而农村居民却被限制在土地上，无法平等地享受国家公共资源。近些年来，随着我国经济的迅速发展，城乡二元经济结构已无法适应我国未来的经济发展要求，各地政府也逐渐采取措施进行改革，但始终未能有较大改善。
（二）公共财政制度不完善
一直以来我国的发展战略均以城市为中心，对r村重视度严重不足。尽管近几年我国对农业的支出比重有所上升，但与工业生产的投入相比仍偏低。面对广大农村的基本公共服务项目来看依然显得微不足道，尤其在一些经济欠发达地区的农村，当地的农民连最基本的公共服务项目都无法享受。同时，由于我国采用分税制，导致政府更加关注中央政府的宏观调控能力，而忽略了地方政府的财政能力，使得广大农村财政资金不足，尤其是基本公共服务财政资金严重紧缺。
（三）公共服务供给机制不合理
在我国，农村基本公共服务设施以由政府供给为主，私人组织或社会团体供给为辅。但由于公共服务设施属于公共产品，很难获得经济收益，使得非政府组织投入资金的意愿不强烈，很难参与其中。同时，政府作为公共设施主要的供给者，其对农村公共服务设施的投入明显少于城市，增加了城乡差距。
我国农村基本公共服务供给还存在着所供非所求、所求非所供的问题。农民无法在基本公共服务供给中充分表达自身偏好，导致出现政府供给非农民所求，农民所求政府未及时供给的现象。
三、提升我国城乡公共服务均等化对策
（一）建立城乡统一的公共服务分配制度
我国政府应打破城乡二元结构体系，增强对农村经济发展的重视，让农民能够与城市居民平等地享受基本公共服务。首先，我国政府应逐渐完善农村社会保障体系、社会救助体系，优化养老医疗制度、失业伤残生育保险制度。其次，提高农村义务教育水平，保障农村学生获得义务教育的基本权利，缩小农村学生与城市学生之间的文化差距。再次，大力发展农村医疗服务，增加农村医疗服务站点，提高医疗设备水平，改善医疗环境，从根本上解决农民看病难、看病贵的问题。最后，增加对农村公共服务资金的投入，将优化农村基础公共服务设施的配置纳入我国农村长期发展的规划中，着力改善农民生活质量，提升农民的精神面貌。
（二）拓宽农村公共服务的供给渠道
在医疗体制不断深化改革过程中，由于临床一线护理工作脏又累、待遇低、社会职业认可性差、媒体对医疗队伍过多的负面宣染、领导过度降低护理人力资源成本等因素，从而使我国大部分地区医院护理人力资源仍然比较紧缺。患者得到的服务质量不高，满意率低，容易引发护患纠纷、护理差错、护理事故等医疗护理不安全隐患事件发生。在临床护理工作中，如何合理的调配护理人力资源，避免人力资源的流失，激励更多的护理人员服务于临床一线，是我们迫切需要解决的问题。本人就护理人力资源的管理查阅了有关文献36篇，总结出影响我国人力资源绝对和相对不足多种因素，供各位护理同行参考。
1国内外护理人力资源配置现状[1]
1.1国外护理人力资源现状国外的医院有很严格的护士病患比例，患者多的时候护士的紧缺现象就更加严重了。美国的失业率虽然较高，但是仍然有近一百万的护士缺口，而且在职的护士薪资待遇依然没有减少; 英国的护理人力资源同样面临护理人力严重短缺，1/3的护士还是来自海外; 澳大利亚也避免不了注册护士人力的不足，只好雇佣非护理专业的人员来代替护士的职位。由此可知，国外的护理人力资源不仅面临着护理人力数量严重短缺的问题，还存在护理质量参差不齐、专业度不够的现象。
1.2 国内护理人力资源现状相比于国外，护理人力资源短缺现象变得越来越严重。各省市各大医院均出现了病床床位与护理人员比例严重不平衡，因此造成了临床护理人员总处于超负荷运转状态，同时这又进一步加剧了护士人员缺编的发生。1978 年，卫生部规定的病房床位与护理人员数量之比1: 0.4。但经过30多年的发展，全国大部分医院的床护比仍未达到这个最低标准，甚至更低。例如济南市6家医院调查结果显示，病床床位与护理人员之比为1: 0.4，贵阳市某医院调查结果显示，病房护士与床位之比同样为1: 0.4。广州市脑科医院调查结果显示，该院病床与护士之比约为1:0.25。截至2012年底，全国注册护士总数达到249.7万人，而全国执业医生有200万人，按医护比1：2计算，全国护士尚缺口150.3万人，这是个磅大的数据。护士数量占全国卫生技术人员总数的36％，离50%仍差14%。从2010年5月10日 11:55:00中国新闻网(北京)网易新闻中报道我国每千人口护士比1.4[2]。与很多的国家比，同样落差很大。
2 护理人力资源不足的原因
2.1 绝对不足
2.1.1 相当一部分医疗机构未对护理工作给予应有的重视，过度强调成本，未按要求配置护理人力资源，护士待遇低，护士工作辛苦，人员流失大，留不住护理人才。近乎90 %的人表示一旦有合适的机会转行将全脱离本专业 [9]。
2.1.2 人口众多且老龄化的加剧，直接导致护理病床的不断增加，使得护理人员在数量上相对不足。
2.1.3 护理配置可参考的标准过于陈旧。陈旧的参考标准直接导致护理人力资源的配置跟不上经济社会的发展对护理事业的要求，护理模式的配置不全，后续的专业培训及继续教育存在极大的缺乏，无法满足人民的对健康的护理保健需求[1]。
2.1.4 新医疗体制改革后（如新村合作医疗、城镇医保），使得很多的贫困人群看得起病，住得起院，病源数量增加，床位使用率高，各个医院加床现象普遍存在，而在临床护理工作中，很难动态地兼顾到加床及床位使用率高时动态地配备相应的护理人力。
2.1.5 历史原因导致城市和乡村经济发展差异较大，使得城乡医疗结构及配置存在明显差异。
2.2 相对不足
2.2.1 医疗领域技术的迅猛发展，新医疗护理仪器设备的临床运用，需要大量的护理人力来操作这些器械。
2.2.2 护理文书书写方式、繁锁程度，是否运用电子护理病历，用打印机打印治疗单等都影响着护理人力工作效率。
2.2.3 护理工作内容的增加，也相应增加了护理工作时间。从广西人民出版社出版的护理专业建设从书《临床护理技术操作标准》来看，临床护理直接操作项目包括55 项,还未包括既有专科特色的各项护理操作。而间接护理的内容项目也高达33项以上之多。与林菊英先生1980 年的相关研究结果相比,我们可以发现,无论是直接护理还是间接护理,30多年来均发生了较大的变化。医院通过对患者每日所需的33 项间接护理项目的操作时间进行测量,结果发现平均每一患者白班所需间接护理时间为36. 4min。这一结果与1980 年林菊英先生的相关研究结果(20 min) 相比几乎增加了一倍[3]。
2.2.4 随着我国法制建设的不断完善以及劳动法相关规定的出台, 法定节假日增多,导致护士实际工作时数减少,一年内每位护士的法定休假日约为120 d(不包括婚假、产假、丧假、探亲假)[9]。
2.2.5 患者病情、病种、个人体质、患者的配合程度等千差万别，都会影响到护理人力资源的有效应用和应用效果质量。虽然我国逐渐形成了把患者分为等级、按等级进行护理的做法，但是，即使是同一护理级别但患者个案护理所需的时间，亦有很大的差别。根据有些医院的研究结果,发现,同样护理级别(如二级) 的患者,外科患者所需直接护理总时间一般较多。但是,特级护理患者所需直接护理时间内外科无明显差异。从几项主要的直接护理项目来看,特级护理患者,在晨、晚间护理、褥疮护理等项目上每日所需护理时间与所属科别(内、外科) 无明显关系;而在测血压上每日所需护理时间,外科患者明显高于内科患者。这主要是因为外科患者手术创伤、失血对患者的循环系统影响较大,测血压成为外科特级护理患者的常规且重要的护理项目,每日测血压的次数明显高于内科患者。二级护理的患者,在口腔护理、输血、输液、大小便护理等直接护理项目上,每日所需护理时间与所属科别(内、外科) 无明显关系;而在健康教育每日所需护理时间上,外科患者明显多于内科患者。这主要是因为外科患者术后注意事项及康复知识对患者来讲,是一个较新的内容,需要花较多的时间和次数才能使患者掌握。而内科多为慢性病患者,往往“久病成医”,对相关的康复和预防知识已经有所了解。由此可见,同一护理级别的患者,不管是每日所需护理总时间还是在某一直接护理项目上所需的时间很可能会因为所属科室(内、外科) 不同而有所区别。这实际上说明现行的以患者躯体疾病严重程度为标准的护理分级方法已经无法真实地反映护理工作量[3]。
2.2.6 优质护理服务的开展、整体护理的推进。无不要求在护理人力资源的配置上增加相应的百分点。无陪护病房的推行使得大部分Ⅰ级护理患者变成了专护，Ⅱ级护理变成了Ⅰ级护理，护理耗时大幅度增加。房颖在《无陪护病房护理人力资源管理的体会》中得出，一个病区要落实好无陪护管理，至少要有23名护士，10名助理护士，才能正常开展工作[10]。
2.2.7 护理队伍的素质、职称结构不合理也是间接影响到护理人力资源配置的一个因素。目前我国具有大专以上学历的护士占总数的51.3％，其中，本科及以上学历的占8.8％，中专学历的护士占46％。低层次学历仍占相近半数[4]。我国1979 年建立了独立的护理技术职务序列，包括护士、护师、主管护师、副主任护师和主任护师5个级别。由于人力资源的不足，目前还存在着技术职务与工作内容脱节的问题，不论学历、职称、职务承担着同样的责任和义务，难以发挥高学历、高职称护士的技术水平，导致有限的护理人力资源紧缺与浪费并存[4]。
2.2.8 中医和西医、专科和综合医院等在人力配置上有质和量上的区别。即使同是普通病房在配置上也有特殊要求。各级护理人员在多数操作项目中没有层次差别,因而人力资源的能级浪费与不适宜服务并存[7]。
2.2.9人力资源的有效配置与护理管理者有效时间管理[5]、排班模式、工作流程的优化程度有关。
2.2.10 医院内部各部门间工作职责分工明确度也影响到护理人力资源的有效利用率。根据某医院统计，该院护士每日在外勤上用去的时间相当于20名护士一天的工作量[3]。
3思考与对策
3.1 领导重视，积极采取措施减少护理人员的流失。包括适当调整护理工作人员的福利待遇、加强护理人员的思想教育工作、提高护理人员的职业成就感、合理排班减轻护理人员的工作量等。
3.2 重新修订护理人力资源配置标准，量化并细化各项护理工作量，明确护理工作范畴，考虑科室差别、护士年休假、床位使用率等，实现科学的护理分级，科学地折算出比较合理的护理人力资源配置标准。
3.3 加强管理机制，提高护理人力资源的利用率。通过按需设岗来合理补充护理人员编制,但要做到合理配置护理人力资源,就不仅要增加护理人力数,而且还要有效地运用人力资源。因此,有必要通过细化分工,将这部分工作从护士的职责中分离出去[6] ,使护士能够在有限的工作时间内将精力集中到技术含量更高的护理项目中去,从而使有限的护理人员达到最优化的合理使用。一些医院(如广东省人民医院) 采取了以下措施来解决间接护理用时中非技术工作和低技术工作所占比例偏高的问题:①成立医疗物资配送中心,配送中心的业务范围包括运送各种药品、标本、医疗业务文书和其他物品以及运送患者去检查、治疗、手术； ②成立静脉药物配制中心,将护士从繁重的静脉注射准备工作中解放出来； ③从正规护校毕业生中招聘一定数量的合同制护理员,由他们负责技术含量较低的文字和外勤工作[8]。
3.4 加强在职护理人员的继续教育。通过加强在职护理人员的继续教育，可提高护理人员的专业素质，从而提高了护理人力资源的质量。要重视基础人才和专家型人才的培养,按照护理人才准入标准、重视人文素质培养和人文关怀技能的训练,如评估技术、健康教育技术、沟通技术、心理护理技术的训练,重视解决临床护理问题的思维和能力的培养。
3.5 在人力资源的配备上,科学确定护理岗位及层级,明确各层级护理人员的任职资格和岗位职责。
3.6 在人力排班方面,通过优化组合、弹性排班、以患者得到优质、连续、整体护理服务为指导思想,体现整体护理的要求,满足患者的需要,切实解决夜班护士人力不足的问题（如现在大多数医院采用的APN排班）,保障医疗安全,同时减轻护士的劳动强度。在护理人力资源相对不足的情况下,通过合理利用人力资源,调动护理人员积极性,可以提高患者的满意度[6]。
护理事业多年来有了迅猛的发展，1978 年，卫生部编制《综合医院组织编制原则（试行草案）》，中1: 0.4 的床护比，已远远不能满足临床各个医院、部门、科室、患者个案的护理需求，如何探讨更适合我国国情及临床护理工作需要的人力配置标准、合理职称比例结构等是所有护理管理者值得思考及探讨的课题。也是今后护理管理者面临的严峻工作任务。
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随着市场经济的发展、人民生活水平的提高和医院改革的不断深入，贵宾服务以便捷、高品质、全方位的服务出现在众多领域[1]。
一、公立医院“VIP”服务现状
在我国，银行、火车站、机场、医院等领域出现越来越多的“VIP”贵宾厅，而此词也成为享受特殊服务的代名词，此外“绿色通道”、“贵宾专享”也往往是这一词的替换语言。据2013年7月6日《长江日报》报道，由于孕妇临产前要到医院定期检查，为缓解孕妇检查带来的排队压力，湖北省妇幼产科挂号推出“VIP”业务，预交1000元，就可免于排队。诸如此种随到随看病、点名择医、VIP病房等已成为公立医院“VIP”服务的表现形式。目前，一些学者支持公立医院设置“VIP”服务，并认为新医改明确指出，公立医院可以提供特需服务，但比例不得超过全部医疗服务的10%，同时也认为医疗服务的均等化只能体现在每个公民都享有一定的医疗保障，但不能保证所有人都享受相同的医疗待遇[2]。此外，又有一些学者认为，公立医院不得设置“VIP”服务，因为公立医院的医疗服务资源是公共资源，提供的服务属于公共产品的范畴，具有公益性、非排他性和非竞争性，应该让公众相对公平地享用。
在此，尽管从经济学视角看，有需求就有市场，追求利润是企业的经营目的之一，同时差异化服务也是一种国际惯例，因此“VIP”自然就成为市场经济的产物，成为商家为优质客源提供优质服务的一个手段[3]。但笔者认为不能以此为理由，也并不是所有领域都可适用“VIP”，尤其是公立医院，它主要是由政府出资、依靠公共资源举办起来的，因此其所提供的服务理应由全体公民公平分享，而不是将其一部分拿出来专门供少数人享用。并且，2009年国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》也明确指出：深化医药卫生体制改革的指导思想是坚持公共医疗卫生的公益性质，为公众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务。此外，“VIP”进医院也势必会加剧紧缺的公共卫生服务资源，也可能会加剧紧张的医患关系。譬如，前卫生部部长陈竺也曾明确指出，在医院开设“VIP”服务是“恶化医患关系”。因此，一些曾采取此做法的医院因遭遇患者投诉而被叫停。综上所述，笔者在此不赞同公立医院设置“VIP”服务。
二、公立医院“VIP”服务存在的弊端
公立医院，顾名思义就是为公众提供服务的，而面临目前公立医院的贵宾服务现象，在此笔者认为有以下几点弊端：
（一）这可能会增加影响社会稳定与和谐。每当提到“VIP”服务，无数人都会第一反应地想到这是有钱人或有权人的专利和特权，而现实生活中也确实是这种情况，仅仅在医疗卫生领域就可以表现为因病致穷或是因穷致病，这也类似于一种“马太效应”或者说是“滚雪球效应”。“马太效应”指的是好的愈好，坏的愈坏，多的愈多，少的愈少的一种现象，广泛应用于心理学、教育等诸多领域。“滚雪球效应”指的是一旦获得了起始的优势，雪球就会越滚越大，优势就会越来越明显。因此，在公立医院设置“VIP”服务就类似于这两个效应在医疗卫生领域的展现，有一定地位或优势的人就越能得到优质的服务，挤占紧缺的公共资源，而那些原本没有竞争力的人就只能耗费更多的时间和精力去享受到想要的医疗服务或治疗效果。显然这不利于社会安定与和谐，容易加剧社会矛盾，增强仇富心理。
（二）这可能忽视了人本主义的理念。“VIP”服务往往是一个经济问题，笔者认为可以在一些商业等领域运用，但是医疗卫生领域更是一个社会问题，需要政府那“看的见的手”以保护弱者的正当权益。政府部门作为人民权力的代表，人民的公仆，理应将经济发展成果惠及百姓，尤其是在公共领域，不应在公共服务均等化还没有满足的情况下就放松限制，实施差异化服务，诱导消费，忽视以人为本的价值观。此外，人人也都享有平等的生命权及人格尊严权，而“VIP”服务进公立医院，将人分成三六九等、嫌贫爱富，使公共卫生资源无情的等级化、权贵化，最终会造成公众的反感，使公众产生不公正感、不平等感，并造成公众巨大的心理落差而易于引起其不满情绪的爆发。
（三）这也背离了公立医院和医疗卫生事业的本质属性。2012年3月，国务院出台的《“十二五”规划期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明文提出要把基本医疗卫生制度作为公共产品向公民提供的核心理念，同时推进五项重点改革，落实医疗卫生事业的公益性质。并且，公立医院的公益性主要为其衍生公益性，具体表现在以下三个方面：第一，提供基本卫生服务的公平可及性；第二，提供卫生服务的适宜性；第三，履行一定的政策性职能，例如医疗应急、卫生外援等[4]。显然，公立医院作为医疗卫生事业的主体，如果实行“VIP”服务，差异化服务，区别对待患者，将私权凌驾于公权之上，那么，如果不制止此种现象最终有可能违背公共服务公平合理分配的原则，影响公立医院公益性的发挥和公共卫生服务普惠化原则的落实。
三、公立医院“VIP”服务的应对
首先，应加强公立医院“VIP”法律规定。我国目前现行法律并没有对“VIP”的适用范围等方面做出明确规定，并且“VIP”的法律监管其实也是一个真空，医疗卫生领域设置“VIP”的合法性及合理性至今也没有一个评判标准[5]。因此，笔者认为需要加强相关立法，明确“VIP”的设置领域或范围，尤其是针对医疗卫生领域、公立医院。譬如，可以参照《消费者权益保护法》，该法有关条款规定：“消费者在接受服务时，享有人格尊严得到尊重的权利……消费者在同等条件下，平等地享有经营者提供的服务。”此外，针对医疗卫生领域，也该完善相关条款，明确VIP的适用性及其表现形式和注意事项等。
其次，应加强公立医院“VIP”服务的规制。在公共领域，尤其是医疗卫生领域，应当严格限制“VIP”这种纯粹“以顾客为导向”的经济原则，不能让其取代公共领域的“服务大众”、“全民共享”等基本价值原则[6]，因此，必须对此种现象加以遏制，以维护公共资源公益性，避免挤占也属于普通消费者的公共资源。
最后，笔者认为贵宾服务可以由营利性的医院提供，因为相对于公立医院，营利性医院的公益性要求较低，同时也根据人们不同层次的健康需求及支付能力的差异，赞成在一定程度上允许一些营利性医院开设VIP服务，或者专门建立一些特需医疗服务的医院，既满足市场需要及多元化的需求，又坚守住公立医院的公益性，保证全体公民共享公共服务。
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中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1009-055X(2012)02-0055-07
基本公共服务是为实现特定的公共利益，根据经济社会发展阶段和总体水平，为维持本国和地区经济社会稳定和基本的社会正义，保护个人最基本的生存权和发展权所必需提供的公共服务，是一定阶段公共服务应该覆盖的最小范围和边界。①基本公共服务涉及义务教育、医疗、住房、治安、社会保障、基础设施、环境保护等方面，满足全体公民对公共资源的最低需求。所谓的“均等化”并不等于绝对平均，并不是强调所有公民都享有完全一致基本公共服务，而是根据一国经济社会发展阶段和总体水平，在承认地区、城乡、人群存在差别的前提下，保障所有国民都享有一定标准之上的基本公共服务。
就医疗卫生而言，公共服务均等化是指政府要为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共卫生和医疗服务，为公民提供基本的健康保障。《广东省基本公共服务均等化规划纲要（2009-2020）》中提出：到2020年，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较规范的药品供应保障体系和比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。②这一目标符合十二五规划纲要提出的：“健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”“推进基本公共服务均等化”的精神。珠江三角洲是毗邻港澳的经济发达地区，探讨珠三角地区公共医疗卫生服务的现状、揭示其差异性的原因，提出相应的对策，对于完善珠三角城乡医疗卫生保障和服务体系，推进基本公共服务均等化具有重要的意义。
一、珠江三角洲城乡医疗卫生保障的现状
珠江三角洲地区是由珠江沿岸的广州、深圳、佛山、珠海、东莞、中山、惠州、江门、肇庆9个城市组成的区域，面积为24437平方公里，不到广东省国土面积的14％，人口4283万人，占广东省人口的61％。近10年来，珠三角各地政府做出一系列重大决策，积极推进基本医疗保障制度改革，取得了明显成效。但是，就基本医疗卫生服务均等化而言，城市间和城乡间都存在较大差距。
1、医疗卫生保障建设取得的成效
在城市，随着经济的发展，珠三角地区城市医疗卫生保障事业得到迅速发展，尤其是在医疗卫生资源、医疗卫生服务、社区医疗卫生以及医疗保障等方面取得了长足的进步。
第一、医疗卫生资源不断丰富，城市社区医疗条件得到改善。珠三角城市地区对医疗资源的投入逐年增加，设备完善，人力丰富，形成了良好的保障机制，尤其在2007年《广东省人民政府关于发展城市社区卫生服务的实施意见》颁布以来，按照“3-10万人的居民数量规划设置1所社区卫生服务中心，并根据需要设置若干社区卫生服务站”的具体要求，加大了对城市社区医疗卫生的投入和关注，使社区卫生服务发展迅速，基本做到了以街道为单位，社区卫生服务中心全覆盖，大大提高了城市地区医疗卫生服务均等化的水平。医疗卫生设施的不断完善和补充使城市提供医疗卫生服务的能力不断加强。
第二、医疗服务水平不断提高，人才引进机制不断健全。珠三角各大城市依靠雄厚的经济实力，在医疗卫生服务上下功夫。一方面，出台了一系列制度规范，净化医疗服务市场，打击一大批不良卫生机构，对黑诊所、“江湖医生”等医疗违法现象进行了清理，大大提高了自身提供服务的水平；另一方面，进入城市医疗机构工作的门槛越来越高，对医疗从业人员的综合素质和专业技能提出了更高的要求，基本上实现了人员的专业化、知识化；同时，加大社会的舆论监督力度，媒体等力量对医疗卫生行业的监督，有利于形成良好的运行机制，从而推动了医疗卫生服务质量的提高，例如近期《南方周末》对医疗器械行业不规范运作的深度报道在全社会引起了极大地反响。
第三、打破城际界限，实现医疗卫生资源共享。珠三角城市地区医疗卫生水平进一步提高还表现在部分城市开始在几个城市之间统筹规划和使用大型医疗设备、检验仪器，启动门急诊病历“一本通”和医疗机构医学检验、医学影像检查结果互认，大大方便了市民看病就医的需求，并且实现了医疗资源的优化配置。目前，深圳、惠州和东莞三地的部分市民已经开始享受这一惠民政策。
第四、进一步扩大了城市医保所涵盖的范围。珠三角地区基本上实现了城市市民100%医保的目标，同时不断扩大医保覆盖面，将常住人口也列入保障范围。比如在广州、佛山的城市地区医疗保障体系近年来发展速度较快，不断完善，已经形成覆盖本地和外来人口，包括从业和非从业人员的医疗保障体系，把本地居民、外来人员都纳入了医疗保障体系，参保人只要缴纳一定费用后即可享受到门诊看病、住院治疗费用不同程度上报销的待遇，实现了普遍意义上的全民医保。珠三角作为经济发展的前沿阵地，是外来务工和从业人员的聚居地，对他们实行有效的医疗保障，是维持社会稳定、促进经济社会良性发展的有力保证。
第五、形成比较完善的包括医疗救治、疾病预防控制、卫生监督等全方位多层次的医疗卫生服务体系。以珠海市为例，2006年就有医疗卫生设施715个。其中，综合医院20个，中医院2个，专科医院8个，妇幼保健院3个；社区卫生服务机构81个；卫生院22个，卫生站（所）183个；各类门诊部121个；诊所104个；企事业单位内部医疗室（所）167个；急救指挥中心1个；中心血站1个；疾病预防控制中心3个；卫生监督所3个；卫生学校1个；卫生信息中心1个。这中间除了省级（区域级）的有2个，市级的10个，区（县）级的6个，乡镇（街道办）级18个，其余均为社区级以下的医疗设施。能够多渠道、多角度的为居民提供良好的医疗卫生服务。［1］
在农村：早在2001年，广东省人大常委会就作出了《关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的决议》。2002年又制定了《关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的实施办法》。这些政策极大地推动了珠三角地区农村医疗卫生事业的蓬勃发展。
第一，医疗服务受益面扩大，门诊补偿制度得到逐步完善。2006年，珠江三角洲地区农村合作医疗人口覆盖率达到89%。2008年，珠三角所有的行政村都参加了新农合居民医保制度，同年，珠三角地区农民受益面比2007年提高了14.5%。［2］随着新农合的发展，已在以大病统筹为主的基础上增加了门诊统筹的内容。农民在各级医院进行门诊就诊的费用按照比例进行补偿，使参合农民得到更多的实惠。
第二，农村医疗保障水平和幅度不断提高，较大程度满足农民的需要。珠三角地区根据统一规划，调整了新农合住院补偿标准，参合人员在乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院费用补偿比例达到70%、60%和40%以上，住院补偿封顶线提高到5万元以上。2008年，次均住院补偿额为2289元，比上年增长1%，［2］农民基本上都参加了新型农村合作医疗。参见表1：“2008年1-3月珠三角农民参加新型农村合作医疗情况”。
2、医疗卫生保障建设存在的问题
珠三角地区的医疗卫生保障建设取得可喜进步的同时，也存在不少问题。主要是区域发展不平衡和城乡发展不平衡。
一是城市间的差异：边缘城市医疗卫生保障发展相对落后。
一般说来，经济发达的城市,医疗卫生保障发展比较先进，经济比较不发达的城市，其医疗卫生保障发展相对落后。先来看看表2、表3与表4的内容。
从表2与表3可见，珠江三角洲各市，无论是卫生技术人员数，还是医院床位数,发展都不平衡，广州等中心城市要比城市较强；从表4可看出，珠三角各市农村卫生组织，无论是乡村医疗点，还是乡村医生和卫生员人数，以及医生学历分布，发展都不平衡，广州等市的农村显然要比其农村强。
此外，城市之间的相关交流与合作也比较欠缺。部分城市开始实行的医疗一卡通等资源共享项目并没有得到大力的推行，受用范围狭窄，大部分居民无福享受这一惠泽。医疗保障只是在各个城市独立运行，双边或者多边合作的情景并不多现。同时，城市医疗资源也相对紧缺。虽然医疗条件已经得到了基本的改善，但是其发展速度远远低于城市人口膨胀的速度，在城市医保将非常住人口纳为参保对象成为一种趋势的情况下，城市医疗设备、床位数、从业人员紧缺已经成为珠三角各城市遇到的普遍问题，而这一问题在深圳、东莞等外来人员集中区域尤其突出。
二是城乡差距：农村医疗卫生保障发展滞后。
新农合虽然在很大程度上改善了珠三角广大农村地区的医疗卫生保障状况，但是并没有根本性的解决农村医疗落后的面貌，很多长期以来的问题依旧存在。
首先，城乡医疗卫生条件的差距较大。据卫生部统计资料显示，全国80%的医疗资源集中在大城市，而30%又集中在城市大医院。［3］珠三角也是这样。以珠海市为例，该市70％以上的医疗机构分布在东部城区，不仅如此，优质的卫生资源也集中在东部城区。在香洲区有5所三级以上医院，而在斗门和金湾一所也没有。在全市卫生技术人员中，60％－70％中级职称以上的人员是在大医院。全市主要的医疗卫生资源过度集中在城市，尤其是中心城区几乎集中了全市所有省级、市级的医疗卫生机构，而全市169个行政村的卫生站却无法满足基层服务的要求。卫生资源分布不均衡不能够保障人人享有公平的公共卫生及基本医疗服务。
其次，农村地区医疗服务设施设备紧缺并且普遍老化。在珠三角大部分城市已经实现医疗资源现代化、智能化的同时，广大的农村地区仍然面临着资源紧缺，严重老化的问题。设备的紧缺直接造成农村医疗能力的短缺，村民但凡有稍微严重一点的病就必须要跑到镇上医治，甚至是市里的医院。患者对乡镇卫生院的信任度降低，如位于珠三角西翼的江门市，大多数依靠上世纪末华侨捐献建起的乡镇卫生院仍在修修补补中使用产于80年代的一些医疗设备，甚至个别乡镇卫生院仍是体温表、听诊器、血压计“老三件”。
再次，专业人才匮乏导致医疗服务水平不高。大部分的医科高校毕业生选择留在大中城市，很少有人愿意做村医，乡村卫生机构由于设备、技术、患者等各种限制，没能形成对专业人才的吸引机制，遇到了“招人难、留人更难”的局面。人才缺乏同资源匮乏一起构成了目前农村医疗普遍存在的“双缺”现象。以江门市为例，2006年的资料表明，江门市共有乡镇卫生院84所，从业人员5358人，卫生技术人员4597人，占全市人员的85.8%，其中硕士仅1名，大学本科学历164人，占3.06%，大专学历498人，占9.3%。高级职称22人，占0.4%，中级职称330人，占6.2%。更令人担扰的是目前江门市乡镇卫生院中仍有2178人未受过学历教育，占全部从业人员的40.6%。［4］专业人才的缺乏成为了珠三角农村地区医疗卫生落后的最大障碍。
此外，农村医疗卫生保障体系中还缺乏相应的监管机制，医疗市场混乱。农村医疗机构主要接受上级卫生部门的监督，经常出现“上有政策、下有对策”的情况，利用新农合谋取卫生机构的利益。同时，因为工资低廉而离开公立医疗机构的农村医生大量开办私人诊所，这些诊所不仅医疗服务水平低下，而且还破坏了整个医疗卫生环境，给农民的生命健康带来了潜在的危险。
二、珠三角城乡医疗卫生保障差异性原因分析
第一，区域及城乡经济发展的不平衡，这是珠三角医疗卫生保障不均衡的根本原因。珠江三角洲是广东比较发达的地区，但其经济发展也不平衡。广东统计局的数据显示，2008年，广州市GDP为8215亿元，惠州市为1280亿元，相差6930亿元。2009年广州市GDP达到9112.7亿元，惠州市为1410.4亿元，两市相差7702.3亿元。2010年，广州地区GDP总值达到了10589.86亿元，约等于埃及、菲律宾、匈牙利或者新西兰全国的GDP总额。佛山为5638.47亿元，珠海、江门、中山都是1000多亿元，仅仅是广州的十分之一。即使是同一个地区，城乡收入差距也比较明显。2008年，广州市农民纯收入在6625元，同在广州的比较富裕的白云区和番禺区的农民，人均年收入约万元或过万元，而从化的农民人均年纯收入仅4000元，高收入组与低收入组之间的差距在11000元之间。经济实力的相差直接导致了各地政府对医疗卫生的投入也轻重不一，造成了城市之间医疗卫生水平的差距。
第二，财政投入的城乡二元体制长期存在，导致医疗卫生保障的供给不足。由于我国长期实行城乡二元体制，农村补给城市，支持城市的发展，造成了马太效应的出现。珠三角地区虽然人均GDP在全国遥遥领先，但是城乡居民的收入差距仍然不断拉大，这一现象也直接体现到了城乡医疗卫生服务上，对城乡居民实行不同的医保政策，在参保缴费标准、财政补贴标准、报销比例、审批项目等医保待遇上相差较大。一方面，财政给予农村地区的医疗卫生保障不及城市充足，另一方面，村民的收入远远低于市民的收入，很多村民无力承担昂贵的医疗费用。二者“双管齐下”，使农村的医疗卫生保障发展起来举步维艰。以户籍制度为导向的医疗卫生保障丧失了公平性的初衷，无法满足农村居民平等享受公共服务的需求。
资料来源：《中国统计年鉴》（1991-2007）第三，相关法律法规的缺失，城乡医疗卫生均等化缺乏法律保障。新医改出台以后，中央及各地政府相继出颁布了一系列的文件和规定，但是都没能上升到法律的高度加以强制实施，导致很多政策没能及时持续地发挥效用。同时，法律的缺失也使得许多原本有望投资医疗卫生服务的社会力量不敢轻举妄动，不利于集结各种力量推动医疗卫生服务均等化的进程。近年来，广东省卫生部门针对新型农村合作医疗制定了相关的政策，如《广东省新型农村合作医疗报销药物目录（2010年版）实施意见》的出台进一步规范了合作医疗的实施。但是，对于现实的城乡医疗卫生服务差异化的现状，并没有相应的法律法规的保障，出台的相关的政策文件也没有足够的约束力和强制力，无法有力的推行珠三角地区城乡医疗卫生均等化的进程。同时，也没有完善的法律监管体系，对于医疗卫生服务的绩效评价机制不健全，直到2011年1月，《广东省城市社区卫生服务中心（站）绩效考核评估办法（试行）》的出台，才开始了卫生监督评价工作的开展，而珠三角地区还普遍没有相关措施的实施。
三、推进珠三角医疗卫生服务均等化建设的若干对策建议
研究表明，尽管珠三角有较好的经济基础和医疗卫生改革的前期成果，但是要实现《珠江三角洲地区改革发展规划纲要》的建设目标，建立覆盖城乡居民的医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，实现基本医疗卫生保障均等化，还有很多问题要解决，还有很长的道路要走。基于珠三角公共医疗卫生服务的现状，结合未来医疗卫生改革的趋势，本文在借鉴新加坡医疗改革的成功经验的基础上，提出推进珠三角医疗卫生服务均等化建设的若干对策建议。
第一，促进珠三角经济协调发展，为基本医疗卫生服务均等化奠定基础。经济发展的不平衡是造成珠三角地区医疗卫生保障不均等的主要原因，也是阻碍城乡一体化、区域一体化的基础条件。《珠江三角洲地区改革发展规划纲要（2008―2020）》以促进区域经济发展为题，对珠三角地区经济协调发展提出了要求，发挥中心城市的辐射作用及口岸城市的功能优势，在推进珠三角经济健康、快速发展的同时，实现经济一体化的目标。《纲要》中以广佛同城为例，积极推进城际之间、城乡之间的合作和发展，形成基础设施共建共享、公共事务协作管理的一体化发展格局。珠三角地区经济协调发展是实现医疗卫生保障均等化，甚至公共服务均等化的前提条件，只有奠定了牢固的物质基础，才能真正实现资源的优化配置，实现全民共享的均等化公共服务。
第二，不断完善财政转移支付体系，建立基本医疗卫生服务均等化的财政投入及保障机制。要明确各级政府投入责任，建立和完善基本公共卫生服务财政投入机制。在不断完善纵向转移支付机制的基础上，探索建立珠三角横向财政转移支付机制。通过纵向与横向转移支付相结合，实现先富帮后富，逐步缩小珠三角各市间的财力差距，通过财力的适度均衡推进珠三角基本公共卫生服务均等化提供保障。具体说来，“投入”方面――要根据各地的具体情况，制定具体的标准，从当地居民的承受能力出发，实行有差别的征收标准，同时，由政府主导基金项目，对无力参保的居民实行救助和补贴。以此来鼓励更多的人参加医疗保障，扩大覆盖面。“产出”方面――要对城乡居民实行统一的保障，使每一位居民都能平等的享受医疗卫生服务，打破户籍制度的束缚，真正的使医疗卫生服务实现一体化与均等化。
第三，建立人才引进和培养的有效机制，逐步缩小基本公共卫生服务水平的差距。要改善珠三角部分农村和经济较落后地区的疾病控制、职业病防治和城乡基层医疗卫生机构的设施建设，提升公共医疗卫生服务能力。首先，要加强农村县、镇（乡）、村三级农村医疗卫生体系及以社区卫生服务中心为主的城市社区卫生服务网络建设，逐步缩小与城市医疗卫生机构的差距。其次，要提高基层医疗卫生工作者的工资和福利。严重缺乏高素质的卫生技术人员，是影响农村卫生事业发展的突出问题。要利用珠三角的经济优势，适当提高农村卫生技术人员待遇，吸引医科大学的毕业生到农村和经济较落后的地区服务。其次，加强对现有的人力资源进行在职培训，提高他们的专业技能。加强对基本公共卫生服务项目城乡基层实施人员的培训，加强基层职业卫生人员和企业职工卫生管理人员培训。正如《广东省基本公共服务均等化规划纲要（2009-2020）》所提出的：欲实现公共卫生服务均等化，就要实施基层卫生人才队伍建设工程；通过学历教育、继续教育、岗位培训等形式，加快人才成长；鼓励优秀卫生人才到农村基层、城市社区工作，不断提高卫生科技支撑能力和卫生人才保障能力。参见《广东省基本公共服务均等化规划纲要（2009-2020）》.粤府［2009］153号文件.
第四，利用多方社会资源，集中力量发展农村医疗卫生事业。珠三角农村地区人口众多，对医疗卫生的需求量大，在政府资源有限的情况下，要积极利用多方资源，引入民营或者社会资本，建立公共服务性质的医疗机构，发挥民营资本在医疗市场上的补充作用，并且有效节约政府的成本。关于优化资源配置，新加坡在医改中独创了一套适合国情的医疗保健体系。发展了产权多元化的各种医疗机构以满足不同人群的医疗需求。新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。公立系统由公立医院和联合诊所组成，私立系统由私立医院和私立诊所组成。同时，对医疗服务的提供者也进行了明确的分工：初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。［5］通过完善这种医疗系统，新加坡对医院、从业人员等资源进行了合理的配置，为实现全民统一的医疗保障奠定了充实的基础。借鉴新加坡的经验，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。
第五，建立完善的医疗卫生服务法规保障机制。医疗卫生服务均等化各项政策的贯彻落实需要有力的法律保护，完善相关立法显得尤为重要。新加坡医改的一个重要方面便是加强法律规范与监管，对医疗服务主体、医疗服务行为和其他医疗服务领域都进行了相应的立法，使其能够更好的满足居民的需求，同时对相关医疗部门和机构进行有力的监督，从而规范整个医疗市场。基于珠三角医疗卫生服务的现状和均等化的要求，要建立健全基本公共卫生服务一体化法规体系，出台如《珠江三角洲地区医疗卫生服务均等化实施条例》《珠江三角洲地区城乡医疗卫生服务均等化绩效考核办法》等相应的法律法规，规定相关部门和珠三角九市各级政府承担的职责和任务，签定保障基本公共卫生服务均等化的各项协议，打破区域、所有制、行政隶属关系等各种界限，有序推进基本卫生公共服务均等化。
参考文献：
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中图分类号：F240 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）05-226-02
随着2016年《健康中国2030规划纲要》的印发，基层卫生工作再次成为我国卫生工作的重点和中心。健康中国建设需要健康人才的支撑。基层医疗卫生事业的进一步发展，人才问题不可回避，它是健康服务的提供者和健康中国战略的有力推动者。实施健康中国战略中，应把人才队伍建设放在优先发展的位置，充分发挥人才的基础性作用，促进基层医疗卫生事业的发展。
一、我国基层卫生人才队伍建设进展
（一）人才数量情况
“十二五”期间，我国基层卫生人才队伍建设取得显著成效，人才队伍数量快速增长。2015年底，我国基层卫生人员总量达到360.3万人。其中，执业（助理）医师、注册护士和药师数分别达到110.2万、64.7万和13.4万，在基层医疗卫生机构人员中所占比例分别为30.6%、17.9%和3.7%。与2010年相比，执业（助理）医师、注册护士和药师数均呈增长趋势，净增人数分别为15.3万、18万和0.9万。
（二）卫生人才结构情况
从学历结构看，2010年至2015年，社区卫生服务中心和乡镇卫生院卫生技术人员中，大学本科及以上学历者所占比例均有所增加，分别由19%和5.4%增至26%和8.7%；中专及以下学历者所占比例下降，分别由41.1%和60.5%降至32.5%和51.9%；执业（助理）医师中本科及以上学历者所占比例分别增加了7.7%和3.8%，注册护士中本科及以上学历者所占比例分别增加了7.5%和2.9%。
从职称结构看，2010年至2015年，社区卫生服务机构高级职称卫生人员所占比例经历了缓慢下降又逐渐回升的过程，乡镇卫生院则由0.9%增至1.3%。社区卫生服务中心和乡镇卫生院执业（助理）医师中，高级职称卫生人员所占比例呈缓慢增长趋势，分别由8.6%和2%增长至8.8%和3%；注册护士中高级职称卫生人员所占比例分别由0.9%和0.2%增长至1.6%和0.5%。
（三）卫生人才管理制度和机制建设情况
卫生人才的激励保障、流动配置、评价使用等方面的政策均得到一定程度的创新和完善。一是卫生人才培养制度基本建立。进一步推进高等医学院校共建，规范医学类专业办学和学制；建立国家统一的住院医师规范化培训制度，对招收对象、培训模式、培训招收、培训基地、培训内容和考核认证等作了规范的制度性安排，并开始实施；启动中央专项资金用于全科医生临床培养基地试点的建设；继续医学教育项目申报、学分授予、基地认证以及质量监控等工作有序开展。二是注重实践的基层卫生人才使用评价机制不断完善。逐渐突出对基层卫生人员临床实践能力的评价，基于岗位职责和工作实际的基层人才职称评审制度和评审标准逐步完善。三是适应服务需求的基层卫生人才流动配置出现新特点。除了对口支援等各类援助项目，人才一体化、医联体、县管乡用、特设岗位、多点执业等人才流动配置机制得到不断探索，市场机制在卫生人力资源配置中的作用逐步显现。四是符合基层特点的卫生人才激励保障机制开始试点。经过不断研究和探索，建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，体现医务人员技术劳务价值已达成共识。
二、我国健康人力资源发展仍面临一些问题
（一）人才数量不足，分布不均
近年来，我国基层卫生人才数量虽有所增长，但仍不足，且城乡人才差距较大。2010年至2015年，基层医疗卫生人员的年均增长率（1.9%）远低于同期我国卫生人员总量的年均增长率（5.4%），基层人员占卫生人员总量的比例由2010年的40%降至2015年的33.7%，千人口卫生技术人员城乡配置差距越拉越大，由2010年的4.58人增至2015年的6.3人。此外，因岗位吸引力不足、职业发展受限等多种因素影响，合格的全科医生尤为紧缺，2015年每万人口全科医生为1.38人，与2020年目标（基本实现城乡每万居民有2-3名合格的全科t生）相差甚远，增大了分级诊疗、家庭医生签约等制度落实的困难性。
（二）人才结构不合理
我国基层卫生人员以大专和中专学历为主。以2015年为例，社区卫生服务中心和乡镇卫生院执业（助理）医师中本科及以上学历者分别占39.8%和13.0%，远低于同期医院水平（67.1%），以乡镇卫生院差距最为明显。高级职称者所占比例分别为8.8%和2.8%，远低于同期医院比例（24.2%）。优质卫生人才资源紧缺，未形成科学的人才梯队，制约了基层卫生事业的发展。
（三）人才管理制度机制缺乏活力
一是缺乏自主性，卫生机构人员招聘不能自主。在岗位设置、名额分配、招考内容、专业指标、公开招聘等方面忽视医疗卫生的专业性，不利于卫生机构服务能力和水平的提高。二是缺乏灵活性，体制限制了人才的顺畅流动。创新编制管理尚未破题，身份管理向岗位管理尚未转变，多数单位的聘用制流于形式，能进能出的灵活用人机制尚未形成。三是缺乏激励性，医务人员薪酬没有体现职业价值。目前的薪酬水平、薪酬结构与行业特点不符，作为保障性收入的基本工资所占比重较低。四是缺乏协同性，不能满足整合型医疗卫生服务需求。医疗、预防、保健、康复等不同功能之间以及医院、基层卫生等不同机构之间缺乏有效的协调，医疗卫生服务碎片化，与整合式卫生服务模式以及综合、连续、一体的卫生服务需求差距较大。
三、健康人力资源队伍发展策略建议
（一）政府落实激励和优惠政策，增强基层岗位吸引力
政府应增加财政投入，充分发挥相关政策的引导和激励作用，建立健全农村基层卫生机构吸引、稳定人才的长效机制，改善农村医疗卫生设施，营造良好的工作环境，完善人员待遇、身份、职业发展、环境等各种条件和机制的配套措施，增强岗位吸引力，引导优质资源下沉基层，建设好基层卫生人才队伍。
（二）加快推进卫生人才一体化模式建设
为在短期内实现基层卫生人才数量和质量的双重提升，可探索实施县-乡-村一体化管理模式，借助城市医院的资源优势，将卫生人员上派培养、下派帮扶，接收基层医疗卫生机构人员进修、培训，定期组织上级医院专家下基层帮扶带教，建立垂直医院间技术传播、资源共享模式，加强双向转诊方面的密切合作，促进分级诊疗实施。实现人才在城乡范围内的合理流动和优化配置，提高基层服务能力和卫生资源的利用效率，满足城乡群众的健康服务需求。
（三）创新医学院校人才教育培养模式
培养、培训适合农村医疗服务的高素质卫生人才是高等医学院校的重要任务，也是新医药卫生体制改革的重点工作。医学院校应积极优化学科内容，开展适用于基层现状的全科医学、全科护理、公共卫生管理等相关学科，突出全科特色，有l件的医学院校可开展全科医生培训基地，创新培养模式，借助教学实验、附属医院等便利条件，注重理论与临床技能和实践的结合。此外，利用高等医学院校资源优势，以基层卫生服务需求为导向，通过定向招生、定向培养、定向就业、委托培养等多种形式，壮大基层卫生人才后备军。最后，高校应加强对医学毕业生就业观念及职业规划的教育，改变医学毕业生扎堆大城市、大医院的就业观念，鼓励其到农村基层卫生机构工作。
（四）积极推进人事制度改革
深化卫生事业单位人事制度改革，创新基层卫生人才队伍的培养、使用、激励、评价等制度。适当赋予基层医疗卫生机构用人自，增强用人自主性；完善岗位管理制度，畅通人员出口，促进卫生人员合理流动，增强用人制度灵活性；优化薪酬分配制度，实行与绩效考核结果挂钩的绩效工资制度，体现医务人员劳务价值，发挥人事制度激励性，调动人员积极性。
参考文献：
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