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[中图分类号] R274.34[文献标识码] A[文章编号]
腰椎爆裂骨折是一种严重的脊柱损伤,常伴有不同程度的神经损伤。尽早手术治疗可解除对脊髓的压迫,恢复椎管内径,重建脊柱的稳定性。经后路减压椎弓根钉内固定术结合植骨融合术,不仅起到了早期支撑固定的作用,同时减少了内固定的应力,防止后期的内固定松动和矫正度丢失,降低了并发症的发生率。2004年1月-2008年1月我科收治腰椎爆裂骨折51例,均采用经后路减压植骨椎弓根钉内固定术治疗,术后分期进行康复训练,取得满意效果,现报告如下:
一、资料和方法
1一般资料本组51例患者,男38例,女13例;年龄25-54岁,平均年龄35.7岁。 致伤因素:交通事故27例,高处坠落21例,重物砸伤3例。受伤部位: L119例,L221例,L39例,L42例。脊髓损伤学会(ASIA)分级;A级,2例,B级12例,C级18例,D级16例,E级3例。
2术后康复训练
2.1术后早期(0-4周)
2.1.1预防早期并发症的康复指导术后平卧24小时预防刀口血肿,同时进行双下肢向心性按摩,每次按摩5、6回,间隔5到十分钟。待麻醉消失后即进行双下肢踝关节的屈伸运动,十组/日,5-10 回/组,以预防下肢静脉血栓形成;指导直腿抬高运动3次/日,3次/组,抬高角度30°逐渐增加角度和抬高时间直至抬高70°以上,以预防神经纤维粘连。术后24小时协助患者平衡翻身预防褥疮发生。截瘫患者被动完成上述训练。
2.1.2增加肌肉力量和四肢各关节活动度的训练术后第一天开始指导进行四肢肌肉的静力收缩运动和各关节屈伸运动,如股四头肌的静力收缩运动。术后一周加强四肢各关节活动康复训练,如肩、髋关节外展内收运动。术后二周进行腹背肌静力收缩运动,如双手拉吊环做引体向上运动。上述功能锻炼均在腰椎不负重,椎体各关节不活动下进行。
2.2术后中期(5周-12周)在巩固和加强早期康复训练的基础上指导患者进行治疗性的站立,步行训练,维持脊柱、骨盆、下肢的应力负荷防止骨脱钙。方法:患者先戴腰围俯卧于床上,然后上肢支撑跪于床边慢慢退下床,起身站起。逐步进行站立平衡练习,步行练习。上床方法则采取“爬上床”的方法。
2.3术后后期(13周-1年)X线复查显示骨块达到骨融性后进行以下康复训练:
(1)腰背肌的锻炼方法:
①挺胸法:患者仰卧,用双肘支撑胸部,使腰背部悬空。
②五点支撑法;患者仰卧,用头部、双肘和双足支撑全身,使背部尽量悬空后伸;
③三点支撑法:双臂置于胸前,以头及双足撑在床上而全身腾空后伸;
④四点支撑法:以双足撑在床上,全身腾空呈一拱桥状;
⑤背伸法:患者仰卧,抬头,胸部离开床面,双上肢向背后伸,两膝伸直从床上抬起两腿。上述方法应逐步进行,以患者能耐受为限度,不可操之过急,用力过猛。
(2)功能性步行训练 方法:可做起下床进行家中活动,术后16周取下腰围进行户外活动,应避免久坐,腰部剧烈运动。截瘫患者此期逐步离床坐轮椅继续康复训练。
二、结果
本组病例均获10-24个月(平均13个月)随访。1例患者术后8个月出现螺钉松动,主要因过早负重有关。51例患者均达良好骨性愈合,其中2例截瘫患者借助轮椅恢复部分生活自理,49例不完全脊髓损伤患者术后按ASIA损伤分级平均提高
1-2级(见表Ⅰ)。
三、讨论
腰椎骨折分为单纯压缩性骨折和爆裂骨折。单纯压缩性骨折多采用非手术治疗。要求手术早期进行腰背肌锻炼。而爆裂性骨折由于手术相对复杂,骨性愈合时期长,术后的康复训练则是长期坚持,循序渐进的过程。不正确的康复训练指导是造成植骨块移位,内固定物松动,腰背肌萎缩的主要原因。随着护理学科的发展,护理模式的转变,要求护士不仅仅是医嘱的执行者,病情的观察者,更是康复训练的指导者,健康行为的促进者。为患者制定并指导实施有目的、有计划,有评价的康复训练方案是手术成功,提高患者生活质量,全面履行护士职责的重要保证。
参考文献
[1] 费俊梁,王黎明,蒋纯志,王大林.椎弓根螺钉固定结合可注射型人工治疗严重腰椎爆
裂性骨折[J].中华骨科杂志,2008,3:10•3.
[2] Marino RJ.International Standards for neurds for neuroagiral classficication of spinal cord
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.042
脊柱骨折是一种比较严重的创伤，占全身骨折的5%~6%，其中胸腰段脊柱骨折最常见。患者多为年轻人，多因高处坠落或者重物砸伤所致。脊柱骨折往往伤情较重且复杂，可以合并脊髓或马尾神经损伤。因此必须加强治疗、护理和康复训练，帮助患者安全渡过危险期，预防各种并发症的发生，顺利康复。笔者将对胸腰椎骨折患者的护理及康复训练体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年3月-2010年12月笔者所在科收治脊柱骨折患者55例，其中男40例，女15例，年龄19~66岁，平均38岁。其中胸腰椎压缩性骨折22例，爆裂性骨折并脊髓不完全性损伤33例。均行后路椎板切除减压、椎弓根螺钉钢棒系统复位内固定，必要时行植骨融合术，术后常规预防性使用抗生素治疗。
1.2 护理及康复训练
1.2.1 心理护理 胸腰椎骨折的伤害是突如而来的，后果也是无法意料的，患者饱受着身心的双重痛苦，此时他们首先希望了解自己的病情，得到及时的治疗。作为医务人员，应针对患者不同的心态，关心鼓励患者，加强与患者的沟通，使他们重新建立生活的信心和面对现实生活的勇气，增强战胜疾病的信心。以顽强的毅力配合各种治疗及护理工作，以便尽早恢复健康，回归家庭，回归社会。
1.2.2 术前护理
1.2.2.1 护理 患者住院后需平卧硬板床，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。在搬运患者时，通常采用3~4人平抬法将患者移到病床上，保持头、颈、胸、腰椎在同一轴线上，并以腰围外固定。
1.2.2.2 术前准备 多数患者为急症手术，应积极做好术前准备，完善相关术前检查。向患者交代术前禁食、术前用药的时间、备皮、配血、导尿的目的以及必要性。胸腰椎骨折合并脊髓损伤的患者需准备大小合适的腰围、大毛巾。
1.2.2.3 指导患者作适应性锻炼 如进行有效咳嗽、深呼吸。进行直腿抬高训练，练习股四头肌伸缩活动，为早期功能锻炼打下基础。此期锻炼的目的在于让患者了解术后康复的一般程序，恢复体力。
1.2.3 术后护理
1.2.3.1 基础护理 (1)密切观察生命体征：测量T、P、R、BP，1次/30 min，老年患者应特别注意有无心肺功能异常、休克、出血量过多等症状。有严重合并症的患者，术后可在重症监护室观察数小时，待病情平稳后再回病房。(2)卧位护理：术后回病房应使患者整体平移，正确转移至病床，去枕平卧6 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。每2~4 小时给患者翻身一次，以缓解不适和保护皮肤。患者翻身时保持三点一线轴线翻身，避免脊柱扭转、前屈。术后第1个24 h内平卧或45°角斜卧位，以减少渗血[1]。(3)伤口及引流管的护理：术后注意观察切口敷料渗血、渗液情况，做好切口及引流管的护理。方法：避免切口渗湿，如有渗湿应及时给予更换敷料。保持引流管道通畅、固定，不可扭曲、受压。观察引流液的颜色、量及性状，术后48~72 h引流量低于30~50 ml即可拔除引流管。
1.2.3.2 密切观察患者四肢的感觉及运动情况，并与术前作比较。术后第1天可开始进行肢体训练，早期主动和被动的关节功能锻炼，可提高肌容量和肌力，有助于提高日后生活质量。上肢训练如屈伸肘关节、屈伸腕关节、手指关节训练等；下肢训练如股四头肌、髋关节、膝关节、踝关节训练。
1.2.3.3 预防褥疮的发生 脊柱骨折并脊髓损伤、截瘫患者由于卧床时间长，截瘫部位以下神经麻痹，感觉丧失，自身不能更换，而且大小便失禁，极易发生褥疮。在护理过程中，应注意定时轴线翻身，避免局部长期受压，保持床单位平整、干燥、无渣屑。对骨突部位如：骶尾部、肩胛部、足跟部予以50%红花酒精涂擦、按摩，促进血液循环。病情需要使用热敷时，一定要注意测量水温或者加毛巾包裹隔热，防止烫伤皮肤。
1.2.3.4 防止坠积性肺炎及泌尿系感染 保持室内空气清新，定时开窗通风，每日以食醋熏蒸消毒病房。嘱患者深呼吸，有痰尽力咳出，多饮温开水，翻身时拍背，以助排痰。必要时可作雾化吸入。留置尿管患者每日予以膀胱冲洗及尿道口护理1~2次，尿袋每周更换2次，气囊导尿管每半个月更换1次。尿管应夹管并定时开放，使膀胱有规律地得以膨胀和收缩，从而训练自主膀胱，白天2~4 h一次，夜间可延长至4~6 h一次，鼓励患者多喝水，增加排尿次数。能自行排尿后，可拔除导尿管，保持会阴清洁。
1.2.3.5 饮食护理 受伤早期，由于后腹膜血肿可产生腹胀、腹痛等胃肠功能紊乱情况，应限制饮食，以半流质为主，避免进易致腹胀的甜食。术后6 h可逐渐根据患者的情况采取“流质-半流质-普食”方案。应注意营养摄入，增加机体抗病能力。指导患者吃高热量、高蛋白、高维生素、低脂、粗纤维食物，如瘦肉、蛋黄、胡萝卜、新鲜的水果和蔬菜等易消化吸收和促进胃肠蠕动的食物，养成定时排便的习惯，保持大便通畅。
1.2.4 功能锻炼 胸腰椎骨折，特别伴有脊髓损伤的患者，功能锻炼都是一个非常重要而且漫长的过程，必须持之以恒。有肌力的肢体尽量主动活动，在主动运动能力基本恢复之前，必须经常给患肢各关节作被动功能锻炼，以保持关节活动度，避免关节僵硬、肌肉萎缩。经过康复训练的患者可以做到自己翻身、起床、下床、上、下轮椅等。同时指导患者作腰背肌锻炼，通常有挺胸、背伸、五点支撑法、三点支撑法、四点支撑法[2]。练习时要循序渐进，每次练习不可过多、过累。平时尽量保持上踝关节处90°角，以免形成足下垂。不完全瘫痪者，短期内可在床下活动；对完全性瘫痪者，指导并帮助他们练习上、下轮椅；对截瘫患者还要注意防止跌伤。康复训练中还应加强日常生活能力训练，如穿脱衣服动作、进餐动作、个人卫生等。教会家属掌握基本康复知识和技能，说明训练的重要性，防止并发症的发生。为日后患者回归家庭做好准备[3-4]。
1.2.5 出院指导 患者出院后需继续加强功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬。腰椎术后2个月复查无特殊，可戴支具下床活动，半年内避免弯腰，提拉重物活动。截瘫患者注意康复锻炼。
2 结果
经2个月随访，所有患者功能恢复较术前明显改善，均未发生感染、深静脉血栓及褥疮等并发症。
3 讨论
胸腰椎骨折并脊髓损伤，截瘫患者由于卧床时间长，截瘫部位以下神经麻痹、感觉丧失。在护理计康复训练过程中，医护人员的责任心和工作主动性是患者康复的关键。认真细致地做好每项护理工作及交接班工作才能收到良好的效果。在工作实践中还应不断学习，更新完善护理措施及康复锻炼，更好地为患者服务。
参考文献
[1] 朱通伯，戴戎.骨科手术学(上册)[M].北京：人民卫生出版社，1998：422.
[2] 胡文斌.现代中医院临床护理技术操作规范与护理工作建设及管理指南[M].北京：中国中医药出版社，2010：162.
腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）又称腰椎纤维环破裂症或腰椎髓核脱出症，主要症状为：腰痛及坐骨神经痛、间歇性跛行、马尾综合征、肌瘫痪等。为了解腰椎间盘突出症术后康复训练与护理对功能的恢复和恢复程度所起的重要作用，我们对100例腰椎间盘突出症患者术后进行早期的康复训练与护理，效果显著，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院2014年02月～12月腰椎间盘突出症术后100例患者为研究对象，男54例，女46例，年龄23～62岁，病程5年以内，随机分为研究组和对照组，每组50例。纳入标准：①有典型的临床症状和体征，及腰臀部及下肢不适，酸痛麻木，弯腰困难，相应椎间隙或椎盘压痛，直腿抬高阳性；②均经CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出症，并择期进行了髓核摘除术；③所有患者都签属知情同意书，自愿配合本次研究。
1.2研究方法 对照组给予采取常规护理，患者量力而行进行康复锻炼，开始锻炼的时间和幅度不做具体要求。研究组术后麻醉消失后就开始对其进行不同阶段系统，正规的早期康复训练与护理。
1.2.1康复训练 ①研究组康复锻炼应由专科护士指导进行分别在患者住院等2d、手术前1d、手术后和出院前进行多次示范、模仿，监督患者练习并纠正错误，患者可根据训练计划选择所需内容反复观看、练习，直至掌握。出院前1 d指导患者回去后继续加强腰背肌功能锻炼，维持正确姿势，同时演示床边腰肌锻炼（坐起式、蹲站式、扶床行走等）；②术后7d～6个月，进行加强腰背肌力量和改善腰腿功能的锻炼，使腰背肌强壮有力，增强腰椎稳定性，纠正腰部不良姿势，治疗和防止肌肉萎缩，预防复发。方法：指导患者戴腰围及上下床的方法，进行纠正腰椎姿势和平衡能力的训练，坚持腰臀、背臀肌锻炼，腰肌放松和伸展运动，下肢肌肉锻炼；③术后3w以后的长期运动方式：此阶段要逐渐加强腰背肌肉训练，柔韧度训练，有氧训练，注意纠正不良姿势，注意腰背部活动的自我保护，防止复发。方法：鼓励患者在腰围保护下开始下地行走，进行腰背肌巩固锻炼，教会蹬脚、踢腿、伸展、转腰、悬拉，快速行走，退步行走，慢跑和游泳等运动的方法。
1.2.2康复护理 ①重视心理康复LDH因病程长、易复发而使患者在理上始终受到疾病的困扰，应消除患者对疾病的恐惧感，树立正确的疾病观和战胜疾病的信心；②做好健康宣教不但需要做好一般的出入院宣教外，还可以通过组织观看录像和宣传栏等方式，有针对性地介绍疾病知识、治疗特点、配合方法、锻炼方法及注意事项等，充分重视其对治疗护理措施理解及对疾病的认识，患病期间应避免从事重体力劳动，出院前做好健康教育，向患者发放宣教资料，进行具体示范和指导，使患者了解防止复发的知识；③随访方法出院前1d发放医患联系卡，卡上有医患双方的联系电话、地址、复查时间，并交代注意事项和复查的重要性，取得患者的理解和配合，登记患者来电咨询，研究组回院复查的时间为1次/w。
1.3效果评价 两组患者术后3个月后进行康复评分，参照中华医学会脊柱外科组1993年制定的评定标准表[2]：①优：术前症状完全恢复，工作生活中无不适，无复发，患者感到满意；②良：术前症状大部分恢复，工作生活中有不适，无复发，患者基本感到满意；③差：术前症状减轻，工作生活中仍有不适，有复发，患者基本不满意。
1.4统计方法 采用STATA 7.0统计软件进行χ2检验、多样本χ2检验进行统计分析。
2结果
研究组患者术后康复锻炼后评分优、良、差分别为：50%、34%、16%，对照组的优、良、差分别为：30%、34%、36%，观察组优良评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P
3讨论
LDH是一种常见腰腿痛疾病，多发生于20～50岁青壮年，与年龄、、劳动强度及脊柱承受压力等有关[3]。临床上以L4～5及L5～S1两个节段最为多见[4]，择期髓核摘除术可有效地缓解或解除患者腰腿痛或肢体麻木的症状，其术后功能锻炼则是巩固其疗效和恢复其功能极为重要的措施。而临床上，患者由于疼痛及认识不足或方法掌握不够，导致腰部肌肉缺乏锻炼，尤其是术后卧床，肌力进一步减弱，使脊柱的稳定性进一步降低，从而影响疾病的愈合，所以进行术后不同阶段不同程度合理，系统，正规的康复训练与护理非常有必要。表1术后康复锻炼恢复情况可得研究组患者恢复的优良评分明显高于对照组优良评分，差异有统计学意义（P
参考文献：
[1]娄湘红，杨晓霞，主编.实用骨科护理学[M].北京：科学出版社，2006：335-3361.
腰椎间盘突出症是在椎间盘变性、纤维环破坏、髓核组织突出，刺激或压迫马尾神经根所引起得一种综合征[1]，临床多表现为腰疼、麻木、行动不便等症状，严重者可引起瘫痪，。临床多以康复训练为主，该疾病在中医学中属于“腰痛”、“痹症”范畴，多由于外感风寒湿邪或经脉失养所致，而针灸治疗可以达到温经散寒、活血解痉的目的。因而在临床上我们选用康复训练结合针灸疗法治疗腰椎间盘突出症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2013年5月～2015年5月我院收治的腰椎间盘突出症患者100例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，所有患者均经CT和MRI明确诊断为腰椎间盘突出症，并符合《中华人民共和国中医药行业标准・中医病症诊断疗效标准》的诊断标准，均给予椎板减压术或髓核摘除术。其中男性43例，女性57例，年龄27～68岁，平均年龄（42.5±2.5）岁；病程10 d～15年，平均病程（4.9±1.6）年；腰椎间盘突出位置：L3-L4 33例、L4-L5 25例、L5-S1 35例、L5-S1合并L4-L5 7例。两组患者一般资料无明显差异（P>0.05），具可比性。
1.2诊断标准 依据《中华人民共和国中医药行业标准・中医病症诊断疗效标准》的诊断标准[2]：①常好发于青壮年，有腰部外伤史、慢性劳损或受湿寒史。②腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加时疼痛明显。③脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，腰活动受限。④下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，高抬腿实验阳性，膝、跟腱反射消失或减弱。⑤X线检查显示；脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有明显的骨赘增生。
1.3纳入标准 ①年龄25～70岁；②符合中西医临床检查标准，疾病得到明确诊断；③在治疗过程中完全遵循制定的治疗方案，禁止服用其他治疗药物或理疗手段；④具有完整的临床资料。
1.4方法
1.4.1常规康复训练 向患者讲解疾病的治疗康复情况及平时生活锻炼的注意事项；健康饮食，加强高维生素、高蛋白、高钙饮食，加强作息管理，加强运动锻炼及推拿、牵引等。
1.4.2综合康复训练 ①疗法；急性期采用平卧位或仰卧位，腰部或腹部垫2～3 cm的软垫开始坚持3～4 min，并坚持循序渐进的原则，不断增加坚持的时间，并在胸部及关节处垫软垫，有助于恢复腰椎生理曲度。②睡姿训练；选择硬度适中的床，仰卧时腰部垫斜坡式软垫，减少腰部受力。③腰背肌训练；取仰卧位，进行五点、三点支撑训练，俯卧位做飞燕式训练，2组/d，每组20～30次。④仰腿练习；取仰卧位，腿伸直，两手臂自然放于身体两侧，双下肢交替进行高腿抬举动作[3]。⑤肌力训练；神经根刺激症状消失后，开始练习腰背肌及腹肌以及恢复脊柱的稳定性，综合训练躯干肌肉伸、屈功能。
1.4.3针灸治疗 ①选穴；腰阳关、足三里、委中、昆仑、阳陵泉、大肠腧、命门等。②治疗；取穴命门、腰阳关、委中加用艾条温针灸，以患者自觉有温热感沿针体传入穴位深层为度，寒湿配穴腰阳关，血瘀配穴血海。③时间；1次/d，30 min/次，以7 d为1个疗程，治疗3个疗程，患者治疗后休息15 min。
1.5观察指标[4] 治愈：腰腿疼痛消失、临床体征均转为阴性，可恢复工作。有效：腰腿疼痛基本消失，临床体征2～3项转为阴性，可做轻微工作。无效；治疗前后疼痛及体征无明显变化，甚至加重。
1.6统计学处理 采用SPSS 15.0软件处理（为保证准确度数据均取三次处理的平均值），用x±s表示计量数据，采用t检验；用χ2检验计数资料，P
2 结果
2.1两组患者的临床治疗成效比较 观察组患者疾病总有效治疗率为96.0%，而对照组患者疾病总有效治疗率为82.0%，观察组患者的疾病治疗有效率明显高于对照组，疗效对比差异显著，具有统计学意义（P
2.2术后3个月疾病复况 观察组患者术后3个月疾病复发率为4.0%，而对照组患者疾病复发率为22.0%，观察组患者术后疾病复发率明显低于对照组，疗效对比差异显著，具有统计学意义（P
3 讨论
腰椎间盘突出症是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成腰腿疼痛的疾病，该病发病率较高，多好发于青壮年，临床多表现为腰腿疼痛、行动不便、不能仰卧、腰部拒按。
手术治疗是现在治疗腰椎间盘突出症的主要治疗方法，椎板开窗减压术，髓核摘取术可基本保持患者柱体的稳定性，在临床上具有较好的治疗成效，但与此同时，手术破坏脊柱后柱，对脊柱的运动及恢复有一定的影响，所以有效的康复训练就显得尤为重要，因此临床中我们针对不同的人群特点、分析各种危险因素，可有效增强腰背肌力量及腰椎关节的活动性和稳定性。我们还将针灸应用于腰椎间盘突出症的治疗中，循经取穴、辩证施治，起到温经通脉，散寒止痛，达到改善寒凝经脉造成气血流通不畅，改善人体运动机能，使得营卫调和，气血运化，以达成治愈疾病的目的，通过实验研究表明；观察组患者疾病总有效治疗率为96.0%，而对照组患者疾病总有效治疗率为82.0%，观察组患者的疾病治疗有效率明显高于对照组（P
综上所述，综合康复训练联合针灸疗效治疗腰椎间盘突出症具有显著的治疗成效，可有效提高疾病的治愈率，降低疾病复发率，提高我们的医疗服务水平和服务质量，是治疗腰椎间盘突出症的理想治疗方案。
参考文献：
[1]姜言安，陶国胜.推拿联合针灸、中药治疗中央型腰椎间盘突出症129例[J].中国临床康复，2011，5（24）：91-92.
胸椎黄韧带骨化症(OLF)是一种严重的椎韧带骨化性疾病,常引起严重的椎管狭窄和脊髓压迫,造成肢体瘫痪,二便障碍,致残率极高[1]。一经确诊,外科手术是唯一治疗手段。我科于2007年2月至2009年9月收治胸椎黄韧带骨化症患者共19例,在医护人员的积极治疗及精心护理下康复出院,本文将护理体会进行总结,现报告如下。
1 临床资料
患者19例,其中男7例,女12例,年龄42~62岁,平均48.8岁。病程长,由3年~8年不等。症状大致相同,表现为不同程度的上肢、下肢或四肢麻木伴进行性肌力减弱。所有患者均行全椎板切除椎管扩大成形术。术后予康复训练,19例患者除1例于住院期间内发生腹胀外,其余均无并发症出现,恢复良好。
2 护理方法
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 为解除脊髓进一步受压,手术是最有效的治疗手段。收治的9例患者及家属对手术均缺乏治疗信心,表现出紧张、焦虑和恐惧心理。护士需关心、体贴患者,向患者及家属手术过程及介绍成同类功病例,以解除患者的紧张情绪,提高手术前的配合工作,并有利于术前睡眠质量的提高。
2.1.2 适应性训练 OLF 患者手术时取俯卧位,手术时间相对较长,为适应手术需要,术前3d开始指导患者进行练习并逐渐延长时间,直至一次俯卧坚持3～4 h以上,从而保证手术顺利进行。术前3d指导患者在床上练小便,防止术后因改变而发生尿潴留及便秘的发生。术前加强对患者指导,行有效咳嗽、深呼吸及上下床等训练,预防术后肺部感染及下床活动做准备。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的监测 术后严密观察生命体征变化,术后6 h内15~30 min测量一次并记录,观察伤口引流液的颜色、性质、量及注意观察切口渗血情况,并注意观察是否有恶心、呕吐、头痛等脑脊液漏的症状。
2.2.2 卧位护理 术后仰卧硬板床6 h,以减轻伤口疼痛和术后压迫止血。6 h后每2～3 h在护士的协助下,给予滚木式轴线翻身一次,预防压疮的发生。翻身时保持整个脊柱平直,勿屈曲、扭转,避免拖、拉、推动作,以保持脊柱稳定性。
2.2.3 严密观察双下肢感觉、运动变化 胸段脊髓的血液供应较差,加之胸椎黄韧带骨化后对其长时间的慢性压迫,造成脊髓缺血,手术时的轻微刺激就可能造成脊髓的严重损伤[4]。后路椎板切除、脊髓突然减压后发生再灌注,造成充血水肿[5],凝血块压迫也可引起脊髓损伤症状。因此,术后72 h 内应严密观察双下肢感觉、运动变化情况并与术前作比较。
2.2.4 饮食护理 术后6 h先进少量温开水,无恶心、呕吐、腹痛、腹胀再进食半流质。术后3 d内禁进食牛奶、甜食等产气食品。予清淡、易消化富有营养的食物。如蔬菜、鲜榨果汁、粥、面等逐渐过渡到普食。
2.2.5 腹胀、便秘的预防、治疗 患者术后需长时间卧床,肠蠕动减慢,为预防腹胀、便秘的发生,术后予顺时针按摩腹部,20 min/次,以促进胃肠蠕动。本组成例患者于术后第9天患者出现腹胀,肠管积气。行肛管排气,效果不明显,予指力扩肛术:食指粘剂伸入3～4 cm 环绕扩肛3～4 圈,尤为3点、6点、9点、12点为稍着力点,时间约2 min,30 min后观察排气情况。最后患者腹胀症状缓解。
3 康复护理
3.1 预防下肢深静脉血栓(DVT) OLF 患者术后需卧床2～3周,易造成下肢血液淤滞回流不畅,加上手术创伤性应激导致血小板反应性变化,形成高凝状态[5],可引起DVT。因此,从术后6 h开始,指导患者做①足趾的张开及并拢运动; ②踝关节屈伸活动及股四头肌的舒缩运动;③第1d 开始,做膝关节屈伸运动:④术后第3天开始指导患者行直腿抬高锻炼,以防止神经根粘连、水肿;⑤指导家属从足跟开始做压力递减的挤压运动,使血液回流。
3.2 康复训练 为防止肌肉萎缩,促进肌力恢复。早期协助并指导其进行功能锻炼,术后第1d,护士协助家属按摩下肢肌肉及屈伸踝、膝关节,按摩前要与患者进行讲解,以取得患者的配合。当肌力达Ⅲ～ Ⅳ级时以主动活动为主,指导患者进行股四头肌等长收缩、膝踝关节的屈伸锻炼。术后3 周开始指导患者进行腰背肌功能锻炼,如“五点式”、 “飞燕式”功能锻炼,增加脊柱的稳定性, 3～4次/d, 20 min /次。
3.3 下床活动 术后2~3周,指导病侧卧于床边,双脚放于床沿、下垂,双手用力撑起上身,护士协助患者坐起。如患者无头晕等不适,可扶其站起。如患者感到头晕,可指导患者行闭眼、深呼吸,症状无改善,则协助患者躺下,第2天再扶起。
4 出院指导
出院后仍需继续卧床1～2周,加强双下肢肌力及腰背肌功能锻炼;下床活动时要穿防滑鞋,并要有家属在旁,防止摔伤。避免从事重体力劳动,定期复查,如双下肢感觉、运动障碍加重,应及时就诊。
5 结果
19例患者经手术治疗及护理,术后症状均得到缓解,在及时正确的护理康复训练指导下,所有患者均康复出院,复诊时病情比术前均得到有效改善。
6 讨论
全椎板切除椎管扩大成形术治疗胸椎黄韧带骨化症是临床上常用的治疗手段,随着生物-心理-社会医学模式的普及,康复护理已成为术后治疗的重要组成部分,对临床护理工作提出了更高的要求。在生物-心理-社会医学模式的指导下,根据患者的术前及术后心理反应的特点及病情发展情况,加强与患者、家属的沟通配合,开展全程、系统性的心理和机能康复护理,对配合术后患者机能的早日康复具有重要的意义,已成为手术治疗后不可或缺的重要手段。
参 考 文 献
[1] 陈仲强,党耕町,刘晓光,等. 胸椎黄韧带骨化症的治疗方法选择. 中华骨科杂志,1999,19(4):197.
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[4] 张佐伦, 刘立成, 孙建民, 等. 胸椎黄韧带骨化症的手术治疗.脊柱外科杂志,2005,3 (2):73-76.
关键词 脊柱术后；图谱式宣教；功能锻炼；效果
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.021
随着社会的发展，交通事故的不断增加，因外伤引起脊柱脊髓损伤的患者越来越多，手术作为一种治疗手段，已普遍被患者及家属所接受，但术后的康复训练由于住院时间短，接受康复训练的时间少，在我国社区康复开展滞后。因此，采取有效的功能锻炼指导方式对脊柱术后患者的康复显得尤为重要［1］。临床上，功能锻炼指导方式常以语言指导为主，辅以示范性指导，通过口头宣教及书面资料对患者进行功能锻炼指导［2］，患者常常由于年龄、地域、文化、受伤程度等不同，不能完全理解掌握锻炼的方法，护理人员常需反复多次宣教［3］。我们受此启发，将功能锻炼的方法以图片分解并配以文字说明，然后装订成册。利用图谱和语言沟通相结合的方法，对患者进行术后功能锻炼指导，最大限度地恢复患者的功能，取得较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择我院骨科2011年3月~2012年12月行脊柱手术患者94例。入选标准：（1）经临床诊断为颈、胸、腰椎体骨折行手术者。（2）年龄18~70岁。（3）神志清，无精神障碍者，有阅读理解能力。（4）愿意参加此研究。将患者随机分为试验组50例和对照组44例。试验组男33例，女17例；年龄22~70岁。对照组男31例，女13例；年龄25~70岁。两组患者性别、年龄、病情等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组采用常规口头讲解式术后功能锻炼指导。
1.2.2试验组术后24 h由责任护士向患者讲解功能锻炼的具体方法，告知患者锻炼时须注意的事项，询问患者锻炼后的感受，耐心解答患者的提问，并发放图谱式功能锻炼宣教手册。包括：（1）握力器的锻炼。适合人群：颈椎前、后路手术。目的：锻炼手的握力。方法：根据自己的握力，准备弹性适中的握力器，术后第1天即可开始练习。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。（2）对指锻炼法。适合人群：颈椎前、后路手术。目的：锻炼手的灵活性。方法：术后第1天即可开始练习。以拇指-示指，拇指-中指，拇指-无名指，拇指-小指顺序练习，每日3次，每次10～20回，之后逐步增加。
1.3评价方法比较两组患者掌握功能锻炼方法、功能锻炼时间、锻炼依从性等3项指标内容。问卷调查患者对护理工作满意度，分为满意、不满意2个维度。
1.4统计学处理采用spss 13.0统计学软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者每天功能锻炼时间比较（表1）
2.2两组掌握锻炼方法、依从性及满意情况比较(表2)
3讨论
3.1图谱式功能锻炼指导方法对脊柱术后患者功能恢复的影响积极正确的功能锻炼可以促进椎体骨折复位及腰背肌功能的恢复，改善局部血运，促进组织修复，增强脊柱的稳定性，预防并发症发生，增强手术效果［4］，脊柱术后神经功能的恢复有赖于患者早期进行正确的功能锻炼［5］，可患者由于对康复知识不了解，导致康复时间延长或并发症发生。发放图谱式功能锻炼指导手册满足了患者对康复知识的需求，帮助患者进行正确的功能锻炼，从而预防并发症，提高自我护理能力，可促进神经功能的恢复。
3.2图谱式功能锻炼对脊柱术后患者康复依从性的影响
针对脊柱术后患者神经功能恢复的需要，我们采用了图谱式功能锻炼指导方式并进行出院患者电话随访。为保证术后功能锻炼指导的科学性和有效性，提高患者康复训练的依从性和准确性，将功能锻炼步骤拍成彩色图谱，利用图谱和语言沟通相结合的方法，对患者进行宣教指导，使患者易学易懂，便于掌握和记忆；口头讲解、示范是护士进行功能锻炼指导的常用形式［6］，其优点在于简明扼要并易于开展，但对患者而言比较抽象，有时因护士的表达能力差而影响效果。而利用图谱和语言沟通相结合的方法，对患者进行宣教指导，因图谱直观易懂，易被患者接受理解，让患者更好地掌握锻炼的方法，增加患者对康复的信心及对护士的信任感，提高了患者对护理工作的满意度。
4小结
功能锻炼是治疗脊柱骨折不可缺少的重要一环，通过本次研究得出采用图谱与语言交流相结合的功能锻炼指导，能帮助患者增加康复知识，提高患者自我护理的能力，让患者及家属更好地掌握功能锻炼的方法，自觉地、持之以恒地坚持功能锻炼，从而减少并发症的发生，提高锻炼效果，促进神经功能恢复，让患者能早日回归社会。
参考文献
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2009～2010年，我科共收治15例胸腰椎骨折、脱位并截瘫的病人，采用减压复位椎弓根钉系统固定治疗，取得了满意效果，现将围手术期护理体会报告如下。
资料与方法
一般资料：本组病例15例，男11例，女4例；年龄20～65岁，平均32.5岁。高处坠落伤8例，车祸3例，重物砸伤4例，其中T11、T12骨折合并脱位6例，T12、L1骨折5例合并脱位1例，L1骨折3例，L2骨折2例，
护 理
术前护理：①心理护理：本组病例均为青壮年，是家庭的重要角色，突然的意外伤害给病人造成不同程度的身心痛苦，病人恐惧焦虑，悲观失望，为预后担心，缺乏自信心，影响患者的食欲和睡眠，针对病人心理状态，护士要主动与其交流，因势利导，关心安慰鼓励病人，耐心解释手术的必要性，让患者了解手术的目的是恢复脊柱的正常解剖序列，对脊髓进行有效的减压及对脊柱进行可靠的融合与稳定是神经恢复的必备条件［2］，从而使患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心。②术前准备：讲解手术麻醉方法及注意事项，常规备皮，做好生命体征的观察、记录，训练病人深呼吸，掌握有效咳嗽的方法、目的，术前12小时禁食，术前1小时应用抗生素，预防感染。
术后护理：①病情观察：观察生命体征变化并做好记录；严密观察创口敷料渗血情况，记录24小时出入量；观察双下肢感觉、运动情况，并与术前对比，每1～2小时记录1次，如发现活动受限、麻木加重，感觉及运动缺损，及时报告医生处理。②注意观察切口及引流情况：注意伤口敷料是否清洁，有无脱落，负压引流管装置是否完好，引流管保持通畅。观察引流液的颜色、性质、量并做好记录，引流量过多、鲜红，应考虑有出血现象，应及时报告医生及时处理。一般术后24～48小时可拔除引流管，术后14天伤口拆线。
康复训练及指导：术后3～5天开始行主动或被动直腿抬高，股四头肌收缩，双下肢屈伸锻炼，防止神经根粘连，下肢肌肉萎缩，关节僵直，保持肢体关节功能位，术后6小时开始主动或被动活动，肢体各关节3～4次/日，30分/次。术后12～14天拆线，拆线后行腰背肌锻炼，如三点式、五点式支撑，带腰围下地行走，告知患者锻炼要循序渐进，强度以不引起疼痛和不适为宜，3～6个月内应需带腰围进行活动，禁弯腰，避免过屈，扭腰等活动，出院后遵医嘱按时复查，如有不适及时复诊。
预防并发症的护理：①预防褥疮：外伤截瘫病人神经传导障碍，神经营养不良，易发生褥疮。术后4～6小时，每2小时翻身1次，检查皮肤受压情况，保持床铺、病人皮肤清洁干燥，骨突出处用50%酒精按摩。温水浴1～2次/日，以促进血液循环。必要时受压部位垫气圈，气垫以防受压。全身加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、高钙质饮食，以增加机体抵抗力，有利于机体早日康复。②预防呼吸系统并发症发生：注意保暖，防止着凉而诱发呼吸道感染，鼓励病人作深呼吸运动及咳嗽训练。嘱患者深吸一口气，屏住10秒，然后缓慢呼出，呼出的时间越长越好，达到最大通气量，咳嗽时双手按住胸部，从肺的深处咳出。增加肺活量训练：指导患者每2小时做深呼吸，吹气球，进行扩胸运动，必要时可雾化吸入，稀释咳出痰液，预防肺部并发症。③预防泌尿系统并发症：病人截瘫留置导尿，导尿时应严格执行无菌操作技术，会阴应清洗1次/日；尿管护理2次/日；膀胱冲洗1次/日；更换尿袋1次/日；更换尿管1次/周，在更换尿管后应先采取各种促进排尿的方法，让病人自主排尿，在无效的情况下再行导尿。平日嘱病人多饮水，以增加尿量，行泌尿系自行冲洗，防止泌尿系感染。④胃肠道护理：脊神经损伤，使支配肠道的神经功能减弱造成肠道收缩、蠕动、推进减弱［2］。引起腹胀、便秘、食欲不振等一系列症状，损伤早期以易消化饮食，少量多餐，少吃产气食物，避免腹胀。同时可按肠管走向顺时针进行腹部按摩，促进肠蠕动防止便秘。并进食含纤维素丰富的食物，多食新鲜蔬菜和水果，多饮水，便秘者可用缓泻剂或灌肠必要时可人工取便。⑤预防下肢深静脉血栓：腰椎骨折术后约1.2%～3.6%并发深静脉血栓，其中50%可继发肺栓塞致患者死亡［3］，下肢深静脉血栓常发生在术后2～3天。护理上应严密观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及有无感觉异常及早发现，及早抗凝、溶栓治疗，在护理上清醒后即督促患者行双下肢股四头肌的静态的等长收缩机足踝关节的主动伸曲活动，并辅以向心性按摩以缓解静脉回流瘀滞；保持大便通畅，避免腹压增加影响静脉回流，引起血栓。
胸腰椎骨折为脊柱损伤中最常见的一种，多较年轻，为直接或间接暴力所致。病人治疗效果好坏与护理工作密切相关，故对胸腰段骨折病人进行精心护理相当重要。除心理护理、病情观察、预防并发症，还要及时指导协助病人康复训练，直接影响到病人各项功能恢复。本组15例，患者经正确治疗，精心护理功能恢复较好，生活能自理，重新回归社会，随访2～3年无并发症、合并症发生。
结 果
本组病例中合并不完全瘫痪11例，完全瘫痪4例，伤后及时采取手术治疗，术后经过护理，康复训练等一系列措施，其中12例完全康复，2例丧失部分功能，1例完全丧失功能。
参考文献
腰椎间盘突出症是临床上最常见，对人体危害性也是最严重的病种之一。手术治疗是解决腰椎间盘突出症的有效方法，但术后的康复护理也是至关重要的。我院从2010年——2012年对84例腰椎间盘突出症术后患者制定了系列的康复护理计划，取得了满意的效果。
1临床资料
本组共84例，其中男50例，女34例，年龄30-70岁。L1_5。
2康复措施
2.1心理护理正确有效的心理康复是实施一切治疗和护理的保证。患腰椎间盘突出的患者由于肢体活动受限，病程长，心理压力大，表现为忧愁，失落等，给治疗和康复带来一定困难。因此，护理人员应指导患者正确对待病情，使用通俗易懂的语言和专业知识向患者讲解有关疾病的情况，使其主动以最佳的心态积极配合治疗和康复护理的引导。
2.2康复宣教康复宣教是康复护理的基础。早期康复护理，如直腿抬高、腰背腹肌功能锻炼，可以防治神经根由于组织的渗出导致的继发性粘连，恢复肌肉弹性，防止肌肉萎缩及运动不足而产生的骨质疏松。同时纠正不良姿势，加强脊柱的稳定性，维持正常的腰部功能。康复护理自入院之日开始实施，并贯穿于整个康复过程。包括：日常生活处理的技巧、术后康复内容、方法及注意事项、出院康复指导及详细说明。
2.3康复运动训练方法
2.3.1术后1–3天绝对卧床休息，遵医嘱给予脱水消肿药、止血药、抗感染药。
2.3.2术后给予DI–IB电子治疗仪治疗，每日2次，每次30分钟。以改善血液循环，消肿、消炎、镇痛、促进刀口愈合。
2.3.3术后第2日开始，仰卧位，做扩胸运动。仰卧直腿抬高运动，左右交替进行。上述运动均每日4次，每次10分钟。
2.3.4康复运动训练的原则，已主动训练为主，被动训练为辅，时间由短到长，幅度有小到大，运动要协调，并贯穿于整个康复过程。
2.3.5术后5-11天，主要为脊柱背伸肌群及腹肌的锻炼：仰卧位，左右腿同时伸直尽量抬高，左右腿轮流进行。而后双腿同时伸直尽量抬高，每日4次，每次5–10分钟。仰卧位呈半坐状态，每日2次，每次5–10分钟。
2.3.6术后自第12天起，主要是加大腰腹肌活动，运动强调腰部功能。日常生活能自理，并辅以室外有氧运动，以增强呼吸系统、心血管等器官功能。如床上蹬车运动，带上皮革腰围进行户外慢走。
3出院指导
鼓励患者保持乐观积极的人生态度，以增加信心，按照康复护理的方法进行持之以恒的功能锻炼。讲究锻炼的方法、效果、时间及注意事项，制定详细的功能锻炼计划，力争达到预期效果。同时保持正确的生活习惯及活动姿势，如站姿、睡眠姿势的，并建立护患联系卡。进行随访调查，了解患者出院后康复过程中随时可能出现的问题，以便给予正确指导并根据患者具体情况更改或调整训练计划。
4结论
腰间盘突出症的患者，仅仅靠手术的效果恢复是远远不够的，术后必须进行合理的康复训练和系统的康复护理，才能提高腰椎间盘突出症患者的生活质量，同时有效防止因运动不足导致的各种并发症的发生。
腰椎手术是近年来骨科发展迅速的技术，它是治疗骨科常见的腰椎骨折、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、腰椎结核、肿瘤所采用的比较常见的手术方法，手术又大体分为前路、后路，在临床工作中越来越广泛的应用[1]，因此其术后并发症的预防护理特别重要。现将2004年1月—2008年12月间在我院骨科收治并成功完成腰椎手术42例患者术后并发症的预防护理总结如下。
1 临床资料
本组病例为我院2004年1月—2008年12月收治的腰椎疾病患者，共42例，男24例，女18例；年龄17～78岁。其中腰椎骨折12例，腰椎间盘突出 症17例，腰椎管狭窄6例，腰椎结核5例，肿瘤2例；前路手术8例，后路手术34例，其中后路椎弓根固定25例，前路椎体固定6例，
2 常见并发症及原因
2.1 泌尿系感染 多见于需要保留导尿者，尤其是截瘫患者。术后机体抵抗力减低这一时期容易发生尿路感染，发生原因有：术前的尿路感染未完全控制；导尿时未严格无菌操作；保留尿管的处理不当。
2.2 褥疮 腰椎手术后需长期卧床，褥疮的发生并不少见。持续卧床2～3周是最易发生褥疮的时间。其原因是长时间的自体压迫，受压部位的组织发生缺血坏死，以及局部皮肤的刺激和腐蚀，导致褥疮。以骶尾部、髂嵴和股骨大粗隆等骨突部最多见。
2.3 肺部感染 术后发生该并发症的主要原因是：术前准备不充分、呕吐物误吸入。尤其是在老年人、长期吸烟或术前患有急、慢性呼吸道感染的患者，更易发生。术后呼吸道分泌物未及时排出，阻塞气道。凡术后体温异常升高，而伤口检查无明显感染者，均应考虑肺部感染的可能。如胸部查体发现感染及肺不张的相应体征则可确诊。必要时摄胸片协助诊断。
2.4 腹胀和便秘 腰椎术后患者长期卧床，胃肠道功能紊乱，持续性幽门痉挛，导致胃排空障碍，有可能发生急性胃扩张。
2.5 切口感染 腰椎术后切口感染尤其是深部感染是严重的并发症，预防术后感染是手术成败的关键。导致伤口感染的因素有多种，术中无菌观念不强、术后污染伤口；引流管护理不严格，患者本身抵抗力低下，尤其糖尿病患者，血糖控制欠佳属于感染发生高危因素。
2.6 脑脊液漏、伤口出血 脑脊液漏的原因是术中硬脊膜损伤未及时发现或处理不当所致。术后伤口少量渗血及引流管有少量血性液体流出，属于术后正常反应。一般24h不超过250ml且逐步减少，同时生命体征平稳。
2.7 下肢深静脉血栓 血栓栓塞性疾病是骨科手术后常见的并发症，危害严重，静脉血栓形成的三大因素：血液高凝、血流滞缓及血管壁损伤[2]。患者由于脊柱手术后，活动受限，使下肢血流缓慢，使血液处于高凝状态。
2.8 下肢肌肉萎缩和功能障碍 由于腰椎手术时会对脊髓、周围神经和神经根造成不同程度干扰和损伤，另外术后患者惧痛心理，不进行下肢功能锻炼，肌肉发生萎缩，导致日后康复进程减慢，或康复效果不理想，影响术后预期效果。
3 护理对策
3.1 防止泌尿系感染 术后6h拔出尿管，如需留置尿管者，每天温水清洗会2～3次，用5%碘伏消毒尿道口及尿管。尿管于患者腿下经过固定，引流袋低于膀胱。防尿液倒流逆行感染，并定时夹闭尿管，鼓励多饮水，训练膀胱功能。应用敏感抗生素控制尿路感染。
3.2 防止褥疮 术后每2h翻身1次，平卧、侧卧交替，保持床铺的清洁、平整，每日温水擦洗全身。保持会清洁。本组病例中有2例发生马尾神经损伤，大小便失禁，前期护理不当，引起会湿疹，给予每次大便及时清理，清洗后涂以氧化锌，加强皮肤护理后湿疹消失。
3.3 预防肺部感染 术前练习深呼吸、咳痰。术后给予超声雾化吸入，每日2次，鼓励患者咳嗽，并双手轮流叩击胸部。每次翻身后叩击背部，使痰液震动脱落咳出。
3.4 防止腹胀和便秘 指导患者养成定时排便习惯，便秘者给予按摩腹部促进肠蠕动。严重者给予缓泻药。腹胀者减少进食，热敷按摩腹部，肛管排气，针灸或足三里封闭，急性胃扩张者可以行胃肠减压。
3.5 预防感染 术中严格遵守无菌原则，术后引流管不得超过切口高度以防止倒流。保持切口敷料干燥、清洁，及时更换敷料。术后测4h体温，术后3～5天低热为吸收热，若体温降至正常后再度升高，应怀疑存在感染的情况，给予积极抗感染治疗。对于糖尿病患者，监测血糖，控制血糖波动于正常范围。
3.6 防止切口出血及脑脊液漏 术后由于伤口渗出大量血性液体，定时测量生命体征，必要时检查末梢血来确定是否需要补液和输血。在放置有引流管的患者，如1天的量超过300ml提示有活动性出血，如术后2～3天引流呈清水样则示有脑脊液漏，不能拔管，须引流[3]。如术后1周脑脊液漏可以俯卧位也可平卧位切口下加垫压迫。
3.7 预防下肢深静脉血栓 术后发现患者下肢肿胀疼痛，皮肤青紫或潮红，皮肤温度略高，应警惕下肢深静脉血栓的发生。监测患者术后的体温、脉搏、小腿周径、腓肠肌触痛等情况。术后早期活动对预防下肢深静脉血栓有重要意义，可常规给予抗凝药物保持血液流动性。
3.8 防止肌肉萎缩及康复训练 术后早期功能锻炼可防止神经根粘连，促进血液循环，避免并发症出现[4]，促进康复。活动可因人而异，以患者不感到疲劳和痛苦为宜。循序渐进增加活动量，在患者有一点点进步时即给予鼓励，以增加信心，促进身心健康。
4 指导康复
术后麻醉恢复后即进行指导患者进行下肢运动，由被动向主动过渡，并进行踝泵动作，做股四头肌等长等张收缩，每个动作保持5s，反复练习。术后第4天，佩戴腰围护具保护离床活动，起床方法：患者平卧带上腰围，双上肢撑着床，使躯干慢慢离床而坐起，无自觉不适后扶助行器站立行走，步态稳健后，术后1个月开始腰背肌功能锻炼，手术后3个月内禁忌弯腰负重，避免弯腰活动[5]，教会患者下蹲拾物的方法，大小便宜使用座厕凳。病人出院时要做好健康教育，定期回访，有些腰椎疾病患者在手术治疗以后，认为身体已恢复健康；也有一些认为再也不能从事工作和体育运动。其实这两种观念都是极为错误的。手术完毕后，并不意味着整个治疗的结束，也不意味着从此丧失了工作能力。还需患者进一步用其他康复手段如功能锻炼等来巩固和增强疗效，避免复发。一般在3～4个月后才能开始工作。避免同一种姿势维持时间过长，应不定时地改变，以调节腰椎压力，改善局部血液循环，增加腰椎稳定性。出院后功能锻炼应循序渐进地加强腰背肌功能锻炼，持之以恒，以增强腰椎稳定性，防止复发，向病人说明休息的重要性。
5 小结
脊柱外科是极具创意，也极具风险的医疗专业。血的教训要求我们必须严格遵守这些前人失败中凝练出来的原则[1] 。随着脊柱技术的不断完善、发展，用于治疗腰椎疾病，在解除痛苦、恢复活动能力、提高生活质量等方面取得明确疗效，但是一旦发生术后并发症，除了增加患者的痛苦及经济负担外，很大程度上影响治疗效果。因此，不断对腰椎术后患者并发症的预防护理及康复训练进行总结，有效降低术后并发症的发生，有着十分重要的临床意义。
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Abstract: ［Objective］ To discuss healing training method for artificial coxa joint substitution.［Method］ Make inpidual healing training to 85 cases of THR.［Result］ All cases were followed up for 3～10 months;under Harris score standard，60 cases were excellent，19 good，5 intermediate，1 bad;choiceness rate was 92.9%.2 had dislocation，occupying 2%;1 had fracture under the prosthesis of the same side，occupying 1%.［Conclusion］ On the basis of standard，systemic，full execution of training procedure in proper sequence，the nurses shall completely pay attention to inpidual differences，i.e.disease state，whole state，doctors’ skillful operation and patients’ mental status，trying to make every patient get self max functional healing.
Key words: artificial coxa joint;substitution;healing training
自2006年9月开始作者专职担任骨科患者的康复训练，对85例人工髋关节置换术（THR）的病人进行了个体化的康复训练，现将人工髋关节置换术的康复训练作一回顾性分析、总结，报告如下。
1 一般资料
本组85例，94髋，男41例46髋，女44例48髋。年龄24～95岁，平均65.3±2.6岁。合并糖尿病者17例，高血压10例，冠心病5例，轻度老年痴呆3例。Harris髋关节功能平分16～72分。
2 康复训练
2.1 第一阶段（术前康复训练） 此期康复训练要求不必过高。具体方法：①加强股四头肌静力收缩，足背屈，膝下压紧绷5～10秒，放松再绷紧，每10次为1组，每天完成5～10组；腘绳肌训练：同法踝关节用力跖屈、背屈；髋外展肌训练：取平卧位，收紧下肢肌肉，膝关节保持伸直，平床褥缓慢、尽力向外侧拉伸后返回为1次，频率同上，必要时行被动牵拉。②加强健侧下肢及双上肢的肌力练习：充分利用床头的吊环进行双上肢臂力训练，引体向上运动，同时教会患者深呼吸运动、有效咳嗽排痰运动、扩胸运动，每10次为1组，每天5～10组。③教会患者如何取外展中立位，如何使用拐杖及助行器，为术后行走作准备。
2.2 第二阶段（术后当天～出院前） 具体如下：①患者麻醉未完全清醒，即手术结束返回病房时，髋部肌肉处于松弛状态及患者自我控制能力下降或无，所以搬动患者务必正确安全——以肩背部、臀部及双膝为支点托起患者平移上床，用软垫枕和“T”型枕使患髋维持于前屈、外展各15°中立位并给予约束，以防患肢内收、内旋。患者麻醉完全清醒后，再次嘱咐病人及陪护禁止患髋内收、旋转及过度前屈的不良动作。②静脉栓塞多继发于术后24h，预防是主要思路和措施［3］，本组病例在下肢知觉恢复后即指导其行肌肉等长收缩运动。病人下床站立、行走最早在术后18h，最迟72h，无压疮、肺系感染等并发症。［2］术后第1～7天与骨科医师互通良好和有效镇痛的前提下，康复训练旨在促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动范围。方法：①手术当天取正确，麻醉清醒后鼓励患者双下肢行股四头肌静力收缩活动、踝关节的伸屈和环绕运动。同时指导其适当抬高床头30°左右适应性训练。②术后第1天起由专职康复人员根据病情指导、协助患者在卧位下进行患肢肌肉等长、等张收缩练习，兼顾双上肢及健侧下肢的肌力训练，采用主动、被动、主动与被动相结合的形式。方法：股四头肌训练——大腿肌肉收紧，膝关节保持伸直5～10秒，再放松；肌力足够时行直腿抬高练习，膝关节保持伸直，足跟抬离床面20～30cm并尽力维持数秒钟；终末伸膝练习，患肢膝下垫一圆枕，下压膝关节，足背屈并使小腿和足跟抬离床面，膝关节伸直，保持5～10秒，放松再行，反复10次为1组，每天3～5组。同法训练臀大肌、腓肠肌、髋外展内收、屈髋屈膝和伸髋伸膝（闭链运动）。③患者全身情况允许，术后第1～2天开始训练床边坐起，应避免患侧髋关节屈曲大于90°，同时患肢保持外展位非常重要［1］。患者感觉良好，在专人辅助下，被允许使用助行器、安全带下地站立训练，每侧肢体伸直练习脚趾抬高、脚后跟离地，手术侧逐步部分负重，练习股四头肌、臀肌收缩舒张，伸直髋、膝关节。情况允许可在室内移动数步、数十步。注意患者疼痛及疲劳情况，量力而行。④术后3～7天，卧—坐—立转移训练。要求动作规范有序允许病人坐高椅，确保座椅牢固最好有扶手，适当加垫增加坐高，保持膝关节低于或等于髋关节高度，坐时身体向后靠不前弯，腿前伸；双腿及踝不交叉；不突然转身或伸手去取身后的东西。根据情况进行上下楼梯训练，“好腿上天堂，坏腿下地狱”。行走求质适量，调整步态、步幅。以前一天的训练状态来调整运动强度与方式，制定个性化运动方案。［3］术后第8～14天巩固和提高前一周的训练成果，为出院作准备。加强肌力训练—股四头肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌的抗阻训练，加强关节活动度训练。具体目标，出院时患髋能主动屈曲达到或超过90°，同时伸直位的情况下能够主动完成髋内收、外展和内外旋运动。以免因肌力不足导致Tredelenburg步态或Duchenne类步态。运动方案因人而异，随时调整，以不增加疼痛、略感困乏为宜。术前有代偿性脊柱侧凸和骨盆倾斜而术后两下肢绝对长度相等者，应引导患者逐步学会正确的步态和姿态。对于任何程度的下肢长度差异最好通过鞋底的高度来调整。需要强调的是术后3周内绝对禁止患髋屈曲、内收、内旋的复合动作，以防术后关节脱位［1］。
2.3 第三阶段 出院后的康复训练（手术第3周后）（1）指导患者继续步形、步态训练，抗阻训练－可采用自制适当重量的米袋或沙袋固定于踝部。（2）木阶梯训练：将患足置于适当高度台阶上，患肢于屈髋、屈膝位进行压腿练习，据实际情况逐渐增加台阶高度，直到髋关节屈曲度接近或达到正常为止。（3）功率自行车训练：开始时尽可能升高座垫，能骑满圈后，逐渐调低坐垫以增加髋关节屈曲度。车速开始时保持在24km/h，据情况逐渐增加，每次以15min为宜。同时加强身体前倾度来增加髋屈曲度；仰卧外展中立屈膝位，双膝并拢、分开来活动髋关节的内、外旋。以增加患髋内、外旋的活动度。（4）嘱咐患者及家属定期复诊随访：分别于术后1个月、3个月、6个月、1年，以便了解康复情况，调整、修改计划。术后3个月可以参加适当的体育活动：骑车、平地远足、仰泳、保健操。避免跳跃类运动、爬山和一些球类运动等，避免提取和运送重物。
1.3 髋关节功能评定 采用Harris髋关节功能百分评分系统。临床疗效评定：优：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：＜70分。
2 结果
本组85例获随访3～10个月。按照Harris髋关节评分标准，优60例，良19例，中5例，差1例。优良率92.9%。两例脱位，占2%。1例同侧假体下骨折，占1%。
3 讨论
康复训练的对象是人，并非是操作一台机器，所以应注意发挥人的主观能动性。康复护理人员在规范化、系统化、循序化、全面地实施训练程序的基础上，应充分体现人的个体差异性－疾病本身情况、全身状况、医生的手术技术操作及个体的精神状态，力争使每位病人获得其自身应有的最大限度的功能康复。具体应注重以下几点：（1）康复训练工作应由专职人员指导、实施，并且与医生、患者沟通良好。⑵强调早期主动的康复训练方法，耐心讲解、示范动作要领，多鼓励，忌指责，忌操之过急。（2）必须向患者及家属强调注意事项，有良好的安全意识－防脱位，防跌倒。在休息或睡眠状态时选择性的给予肢体约束。（4）肌力、ROM及本体觉的恢复训练同等重要，应同时进行，但不宜对患髋进行直接的关节活动范围（ROM）的锻练［4］。（3）肌力、ROM的恢复训练需要时间，更需要患者的主动积极性、恒心和毅力。
1 临床资料
患者男，72岁，“以双下肢无力7个月”收入我科，无明显诱因出现右下肢无力，尚可独立行走，未予治疗，后右下肢无力未见明显好转，且出现左下肢无力，进行性加重，行走困难，伴排尿困难，大便困难，长期使用开塞露，严重时要灌肠。查体示：四肢肌张力基本正常，双上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左下肢肌力4级，双上肢腱后射（++），双下肢腱反射（+－）双侧霍夫曼征阴性，病理征均阴性，胸腰椎MRI。示：胸11-腰1水们脊髓周围血管迂曲，增宽，考虑血管畸形、胸腰段脊髓及脊髓圆锥部空洞积水，行脊髓血管造影示右胸口硬脊膜动静脉瘘，诊断更正为“右胸口硬脊膜动静脉瘘”。
2 治疗与转归
患者入院后给予弥可保营养神经治疗，确认手术治疗，手术行胸口腰1经单侧斗椎板切除入路，切除髓周动静脉瘘，引流静脉的近端手术顺利，切口负压引流48小时，术后常规护理，经过术后1个月中医针灸，康复训练联合高压氧治疗，右下肢肌力5级，左下肢肌力5级，排尿正常，于2010，9出院。
3 康复训练
按计划早期康复训练是治疗的关键，术后卧床休息，采取轴线翻身，避免胸腰部扭转，早期行肺部扩张和咳嗽练习，按摩下肢及身体受压部位，防止并发症发生，术后尽可能进行早期功能锻练，促进早期功能恢复。
3．1 中医针灸治疗，取下肢双侧穴位，血海、梁丘、足三里、阴陵泉、三阴交、太溪、大冲针灸加电针取阳明经穴给予弥可保穴位注射。
3．2 高压氧治疗，高压氧显著促进神经修复再生和功能恢复，使神经水肿消退，神经轴索和髓鞘明显再生，神经轴突生长加快，神经传导功能出现较早且恢复较快。
3．3 双下肢肌力训练。特别是左下肢肌力训练，沙袋负重，踩车，锻练强度以肌肉轻微疲劳，短时休息即可迅速消除为宜，逐渐增加耐力，整个康复过程要循序渐进，逐渐增加次数和动作难度，防止肌肉位伤和劳损。经过康复治疗，取得良好效果。患者基本恢复正常。
参考文献
