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[Abstract]: Objective Searching for the optimal nursing standardization in endovascular intervention therapy of spinal cord arteriovenous malformations (AVM) . Methods The clinical nursing data of 20 AVMpatients with endovascular embolization were retrospectly collected and analyzed. The nursing standardization were reviewed and sumaried. Results IN 57 patients , the spinal function was improved at different degrees after endovascular embolism. There were 3 complications ,including 1 spinal arterial spasm ,1 subarachnoid hemorrhage and 1 hematoma at artery puncture spot.Conclusion It is important to practice standardized nursing intervention for increasing the effect of endovascular embolization and decreasing the occurrence of complication.
[Key wards]: Spinal Cord Arteriovenous malformation ; Embolization; Nursing
中图分类号:473.6 文献标识码:A 文章编号:1729-2190(2007)12-0022-03
脊髓动静脉畸形属于脊髓血管畸形的一类,为先天性脊髓血管发育异常。病变多位于脊髓软膜外,也可侵及软膜下,甚至脊髓内。畸形血管团因占位效应或影响脊髓的血流而造成脊髓功能受损,部分是因为血管畸形内的动脉瘤破裂出血造成蛛网膜下腔出血,表现为不同程度的感觉、运动和二便障碍。因手术难度大,且容易造成脊髓功能受损,故首先考虑栓塞治疗。栓塞的目的在于减小畸形血管团的体积,进而减小对脊髓的压迫,或是通过栓塞血管畸形内的动脉瘤,避免其破裂出血。由于病变往往由多支来自脊髓前、后动脉供血,完全栓塞供血动脉十分困难,而且容易影响脊髓的正常血供,因此栓塞治疗不强求完全使血管畸形团消失。对于位于脊髓背侧或侧方、对脊髓压迫明显或者曾经有过出血史的脊髓动静脉畸形,在栓塞治疗后也要考虑手术切除。由于脊髓动静脉畸形患者在就诊时往往已经存在有不同程度的脊髓功能障碍的表现,并且手术后的恢复相对较慢,栓塞治疗本身也有造成脊髓功能损伤的风险,因此,栓塞治疗前后的护理和病情观察非常重要。现将在2006年1月至2006年12月间我科栓塞治疗的20例脊髓动静脉畸形的患者的护理体会报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
在2006年1 月~2006 年12月间栓塞治疗的20例脊髓动静脉畸形患者中,男13 例,女7例,年龄12 岁~45岁。AVM位于颈段6例、胸段9例、腰骶段5例) 。患者均表现为渐进性脊髓功能障碍(感觉障碍、肌力减退、大小便困难) ,病程3个月~5 年。所有患者均经全脊髓血管造影得以明确诊断。
1.2 治疗方法
常规消毒、铺巾, 先行脊髓动脉造影。seldinger 技术穿刺股动脉,5F脊髓造影导管进行选择性动脉造影,明确诊断。确定畸形位置、供血动脉及静脉引流方向;然后根据病变情况进行血管内栓塞治疗。
1.3 Aminoff-Logue 脊髓功能评分
在手术前及术后3 个月进行评分,疗效评价标准为:手术前后分级无变化为无效,分级提高1 级为改善,分级提高2级及2 级以上为显著改善。
2 结果
2.1 20例患者中栓塞后畸形血管11例完全消失,9例大部分消失。20例患者中15例栓塞后给予手术切除畸形血管团。
2.2 20例患者栓塞治疗后3 个月脊髓功能的改善情况:5例无效(25%),11例改善(55%),4例显著改善(20%)。
3 护理
3.1 病情评估和护理
护士应首先了解病人的病程长短,主要症状及严重程度,同时给予积极对症处理。20例病人中,17 例有双下肢乏力和/ 或麻木,行走困难,甚至不能行走。护理上应加强防护措施,包括防跌倒及防褥疮的护理。疼痛一般采用理疗、针刺疗法等技术性镇痛法。小便潴留者应行保留导尿,注意严格无菌操作,妥善固定尿管,做好尿管护理,预防泌尿系感染。便秘者要及时处理,给予杜密克15mltid 口服,也可用开塞露灌入或肥皂水灌肠。
3.2 手术前准备
3.2.1 常规护理
记录生命体征,检查出凝血时间,凝血酶原时间,肝肾功能及心电图,MRI。皮肤准备,剃除会毛发,清洁皮肤。手术前24 h 清洁灌肠,手术前24 h 静脉给予钙离子拮抗剂。MRI 提示脊髓水肿患者,手术前24 h 给予皮质激素治疗或甘露醇脱水治疗。
3.2.2 心理护理及入院健康宣教
介入治疗患者及家属均存在手术相关知识缺乏的问题,有不同的忧郁、恐惧等心理, 因此,术前要耐心细致地宣教手术的必要性,安全性,手术方法,过程及注意事项,并针对性的讲解疾病相关知识。由于病人是在清醒状态下进行手术,可告诉其手术大致需要多长时间,使病人心中有数,消除其思想顾虑,以良好的心态接受治疗。
3.3 脊髓功能评分
准确评分对观察介入治疗的效果、早期发现并及时处理并发症均十分重要。加强术前和术后的脊髓功能评分表内容的观察,熟悉相关内容可为临床诊断治疗提供宝贵资料。病情评估包括是否急性起病,有无反复发作;疼痛的部位、性质、程度、有无放射和感觉障碍情况;有无肢体麻木、异常感觉;肌力评估、行走情况及排尿、排便情况。
3.4 术中护理
术中行心电监护、保持静脉通路畅通。在利多卡因局部麻醉、股动脉穿刺插管、脊髓血管造影、栓塞治疗过程中密切观察患者反应及生命体征变化。发现烦躁不安,面色苍白,恶心呕吐,血压下降,头痛、意识障碍等应及时告诉医师并处理。本组20 例病人均顺利完成手术,平车送回病房。
3.5 手术后护理
由于脊髓动静脉畸形的复杂性,有时介入治疗中不强求完全“影像学”治愈,只要畸形血管血流减缓、盗血减轻、畸形血管团中的动脉瘤得到栓塞,同样可以收到良好的效果。
3.5.1
栓塞术后患者卧床至少24小时,动脉穿刺的下肢制动12小时。搬动患者要保持脊髓水平位,避免震动。颈髓栓塞取半卧位,颈髓以下部位栓塞取仰卧位。测血压每小时1 次,连续3 次,观察记录一般情况。没有留置尿管的病人应注意小便自解情况,术后4 小时未解小便者,应叩击下腹部,了解膀胱内尿量,必要时行保留导尿。持续导尿者定时膀胱冲洗,禁用热水袋。术后禁食6 小时。6 小时后可给予稀饭、鱼汤等流质饮食。注意进食量适中,避免过饱。保持病室安静,限制探视。采用脊髓功能评分评价介入手术的治疗效果,侧重于四肢肌力及感觉状况,以比较功能恢复情况。评价时间一般为术后第2 天、1 周、3 周、出院前、出院后3 个月、6 个月、2 年和5 年。
3.5.2 股动脉穿刺的护理
术后卧床24 h ,穿刺肢体加压包扎8 h ,制动12 h。观察穿刺肢体皮肤温度、穿刺部位有无血肿及渗血,足背动脉搏动情况,防止动脉栓塞及静脉血栓形成。穿刺点出血和血肿形成多在术后8 h 内发生,虽然患者返回病房时穿刺点已进行了加压包扎,但在搬动患者过程中可能导致穿刺点重新出血[5],所以,在患者回病房后应取平卧位并绝对卧床,保持穿刺下肢制动24 h ,经常观察穿刺点部位并做护理记录,一旦发现渗血或血肿形成应立即报告医生处理。本组中有1 例术后1 h 发生血肿,及时给予清除淤血、加压包扎后消失。穿刺肢体静脉血栓的形成常见于高血凝状态的患者、临床过度使用止血药、加压包扎过紧以及肢体长时间不活动。护士需15 min~30 min 巡视病房1 次,观察足背动脉搏动情况,皮肤颜色及肢体的温度,毛细血管充盈时间是否过长,有无水肿形成,下肢有无疼痛及感觉异常,以尽早发现问题、及时处理[6]。
3.5.3 预防并发症
介入治疗脊髓动静脉畸形时,应特别强调保留正常的脊髓动脉,不适当的栓塞常常导致脊髓功能的损害。术后常见脊髓动脉痉挛,表现为术后肌力下降,感觉异常平面上升,可给予钙离子拮抗剂静脉持续泵入。早期发现异常体征、迅速报告医生并给予及时处理,可以最大程度地改善患者预后。此外,应注意观察病人有无造影剂副反应,如恶心、呕吐等。如发生呕吐,应将病人头偏向一侧,根据反应轻重考虑止吐剂的应用。
3.6 用药指导
脊髓介入治疗的术后抗凝非常重要,可避免栓塞段回流血液的静脉继发血栓引起病人脊髓功能损害。对于只有功能静脉引流而向髓外静脉引流较少的患者,术后抗凝至少6 个月。常用药物为华法令钠片,要监测出凝血时间及国际标准指数( INR) 。
3.7 康复护理配合
早期康复训练,功能锻炼。术后患者下肢运动感觉功能可逐渐恢复。辅以适当的功能锻炼,有助于功能的恢复[7]。鼓励患者作肢体肌肉的等长收缩及踝关节、膝关节的活动,并辅以按摩及关节的被动活动,以促进血液循环,保持肌力和关节的正常活动度。
3.8 出院前教育与健康指导
了解患者心理反应,给予鼓励,使之增强恢复期的信心,说明功能的恢复存在各种可能,如痊愈、好转,部分好转,也有恶化的可能。使患者及家属思想上有所准备。麻木或感觉消失的肢体应当心烫伤,瘫痪肢体要保持功能位,预防关节畸形;足下垂等。保持大小便通畅,有导尿管者做好保留导尿护理。指导患者肢体功能锻炼,主动运动与被动运动相结合。教育患者自我护理的方法。加强营养,进食高蛋白、高维生素、高热量的饮食。多食水果、蔬菜,以增加肠蠕动。告诉患者及家属复查时间。让其知道栓塞后脊髓动静脉畸形仍有复发的可能,若有异常(肢体肌力及感觉状况下降) 应随时就诊。按时服药,定期门诊随访[8] 。
总之,脊髓动静脉畸形的血管内栓塞治疗因其危险性相对较小、并发症少、治疗后脊髓功能可以得到不同程度的恢复,临床上已经作为脊髓动静脉畸形的重要治疗手段。栓塞治疗前后给予全面、系统、规范的护理措施,可以有效地提高治疗效果,并明显减低手术并发症。目前我科已经广泛开展了这一治疗技术,在护理方面还需要不断总结经验,提高护理质量。
参考文献
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[中图分类号] R730.58[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2011)06(b)-128-03
Clinical research of hepatic-carcinoma therapy with transcatheter arterial chemo-embolization combining with the three dimensional conformal radiotherapy
LIN Xiaohui
Shenzhen Baoan District People's Hospital, Guangdong Province, Shenzhen 518101, China
[Abstract] Objective: To investigate the therapeutic efficacy of hepatic-carcinoma with transcatheter arterial chemo-embolization (TACE) combinating with the three dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT). Methods: Sixty patients diagnosed as primary or metastatic hepatic-carcinoma were enrolled and randomly assigned into combinative therapeutic group and control group which were treated with TACE combined with 3D-CRP or TACE respectively. After one year followed up, overall therapeutic efficacy, adverse side effect and median survival time were evaluated. Results: Overall therapeutic efficacy and median survival time were superior in combinative group over control group, while adverse side effects incidence were less in combinative group than control group. Conclusion: TACE combinating with 3D-CRT has well efficacy and less adverse side effects incidence on hepatic-carcinoma therapy and the combinative therapy deserves to be clinical application broadly.
[Key words] Transcatheter arterial chemo-embolization; Three dimensional conformal radiotherapy; Hepatic-carcinoma; Clinical research
世界范围内,每年约有26万例患者死于肝癌,其中我国每年约有11万例患者死于肝癌,其死亡率占我国恶性肿瘤的第3位[1]。既往大量流行病学资料表明我国原发性肝癌患者多由病毒性肝炎或肝硬化发展而来,确诊时80%左右患者均错过了外科手术治疗时机,因此,非外科手术治疗方法成为现阶段治疗晚期肝癌患者的重要手段之一[2]。目前临床常用且有效的方法是经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemo-embolization,TACE),但由于肝癌组织部分有门静脉供血,且对于部分小肝癌,采用TACE治疗效果欠佳,因此,有学者采用TACE联合放疗治疗经TACE治疗后效果欠佳患者,其结果表明联合治疗可以在一定程度上提高肝癌患者的临床疗效[3-4]。三维适型放疗(three dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)是几年来广泛应用的一种新型放疗方法,能够最大限度地将照射剂量集中到病变组织中杀伤肿瘤细胞,可以减少周围正常组织的照射,从而能够提高治疗效果及减少副作用的发生[5]。
本研究拟初步探讨TACE联合3D-CRT治疗原发性或转移性肝癌且不能耐受手术患者,评估这种治疗方法的疗效、副作用及患者中位生存时间。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集60例原发性肝癌且不能耐受手术患者,均为本院2008年3月~2010年3月入院的原发性或转移性肝癌患者,入组条件为:①按2001年全国肝癌防治研究会议通过的临床诊断标准确诊为肝癌若为转移性肝癌,则病灶为单个。②卡氏评分70以上。③肝功能基本正常(小于正常上限值的3倍)。④无TACE或3D-CRT禁忌证。⑤瘤体占肝脏总体积
1.2 治疗方法
治疗组先予TACE术1~2次,术中先予吉西他滨1 000 mg超选择到肿瘤供血动脉灌注,然后再予奥沙利铂50~100 mg和超液化碘油10~30 ml充分混合成乳剂后缓慢注入供血动脉;TACE术后3周行3D-CRT治疗,放疗总剂量为45~55 Gy。对照组常规行TACE术2~3次,用药剂量和方法均与治疗组相同。
1.3 疗效评价
随访1年,评估两组患者骨髓抑制情况(血红蛋白水平、白细胞及血小板计数)、甲胎蛋白(AFP)水平、及肝酶学指标(ALT、AST、GGT),评估患者不良反应;治疗前及治疗后复查腹部CT增强扫描1次,疗效评价采用WHO标准,同时评估患者中位生存时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析,定量资料采用均数±标准差(x±s)表示,定性资料采用百分率,组间比较采用one-way ANOVA或是Pearson卡方检验,P
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
见表1。由表1可见,两组患者一般资料相匹配,其中两组均有小肝癌患者6例,而晚期肝癌患者分别为22例和21例。
2.2 两组患者治疗前后各指标比较
见表2。由表2可见,随访1年后,治疗组患者骨髓抑制发生率为26.7%(8/30),而对照组为33.3%(10/30),两组间比较差异具有统计学意义(P
2.3 两组患者疗效比较
见表3。由表3可见,治疗组患者随访1年后,总有效率为60.0%,而对照组为33.3%,两组间差异具有统计学意义(P
3 讨论
本研究结果表明,采用TACE联合3D-CRT治疗原发性或转移性肝癌具有较好的临床疗效,患者中位生存期较单独TACE治疗组长,且不良副作用少,提示TACE联合3D-CRP治疗肝癌患者具有较好的临床应用前景。
我国是肝癌高发地区,多数患者就诊时已处于肝癌晚期,错过最佳手术治疗机会,因此,血管栓塞介入治疗以及放疗和化疗成为现阶段肝癌晚期患者现阶段主要治疗措施之一。1976年Goldstain等首次报道采用经导管肝动脉栓塞介入术治疗肝癌以来,全世界范围内TACE被广泛用于肝癌晚期或不愿手术的患者,并取得了令人鼓舞的结果[6]。TACE术是基于肝癌结节血供主要来源于肝动脉,将提供肿瘤营养的肝动脉分支栓塞后,可导致肝癌细胞大量坏死,从而达到与手术切除肝癌组织相同的疗效。但后来研究发现,由于肝癌结节边缘组织血供部分来源于门静脉,因此,临床上部分患者采用TACE治疗后仍有残余癌组织并导致肝癌复发。
近年来有学者提出综合治疗的方案以提高肝癌根治率,并取得了令人鼓舞的结果[7]。本研究采用TACE联合3D-CRT治疗晚期肝癌或不能耐受手术的患者,与单独TACE治疗组相比,联合治疗组患者骨髓抑制发生率、肝功能异常均明显减少,AFP下降水平也较对照组明显。随访1年后,联合治疗组总有效率为60.0%,而对照组为33.3%,联合治疗组患者中位生存时间[(10.3±0.6)个月]长于对照组[(6.4±1.1)个月],P
因此,笔者认为,与传统单独TACE治疗相比,TACE联合3D-CRT治疗对原发性或转移性肝癌,且不能耐受手术患者具有较好的临床效果,不良副作用发生率低,值得推广。
[参考文献]
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[摘要] 目的 探讨鼓室联合静脉地塞米松治疗突发性耳聋的应用价值。方法 将80例突发性耳聋患者随机分为对照组和治疗组,所有患者均接受高压氧、舒血宁、维生素C治疗;对照组给予静脉滴注地塞米松,治疗组在静脉滴注地塞米松基础上给予鼓室内灌注地塞米松(ITD),比较两组治疗前后听力提高的程度。结果 治疗组总有效率92.5%,对照组总有效率75%;治疗组治疗后PTA为50.19±21.73,较对照组治疗后PTA为54.36±20.14听力改善更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 ITD联合静脉地塞米松治疗突发性耳聋疗效肯定。
关键词 鼓室;地塞米松;突发性耳聋
[中图分类号] R764[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)04(c)-0113-02
[作者简介] 丁志雄(1979.7-),男,湖南岳阳华容人,本科, 主治医生,研究方向:耳鼻喉科头颈部。
突发性耳聋常指短时间内尤其是48小时内发生的耳聋,多见于单侧,双侧少见,又称突发感音神经性耳聋(SSNHL)。听力图上至少相连的频率听力下降超过20dBHL,常伴耳鸣、眩晕、恶心、呕吐等,但无反复发作[1],通常认为系第8对颅神经病变所致[2]。但目前学术界认为SSNHL发病机制复杂,病毒感染、神经营养不良、创伤或自身免疫性疾病均可能为SSNHL病因。临床上常采用综合治疗,但方法众多,疗效不一。糖皮质激素治疗疗效已获得肯定,但由于血管-迷路屏障使得常规剂量的激素难以在病灶达到有效药物浓度,而大剂量的糖皮质激素则易发生多种并发症[3]。为此,现对2010年1月—2012年12月间该院收治的80例实发性耳聋患者采用前瞻性研究方法具体探讨了鼓室联合静脉滴注地塞米松治疗突发性耳聋的疗效,报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择该院收治的SSNHL患者80例为研究对象,所有患者均符合SSNHL诊断标准[1],但除外以往有听力减退者或年龄超过65岁者或在院外经过治疗者。以入院时所测得纯音听阈为初始听力,以0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的PTA评价听力损失程度,若超过相应频率最大输出值时则听阈增加5.0 dBHL。听力损失分级及标准分为轻度聋(26~40 dB)、中度聋(41~55 dB)、中重度聋(56~70 dB) 、重度聋(71~90 dB) 、极度聋(>90 dB)。根据不同治疗方法分为治疗组与对照组各40例,其中治疗组男27例,女13例;平均年龄(47.1±12.7)岁;平均病程(9.2±3.8) d;轻度聋2例、中度聋10例、中重度聋9例、重度聋12例、极度聋7例。对照组男25例,女15例;平均年龄(48.6±11.2)岁;平均病程(8.8±4.1) d;轻度聋2例、中度聋8例、中重度聋11例、重度聋10例、极度聋9例。两组的性别、年龄、初始听力分级对比差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法
两组均采用高压氧舱吸入治疗(30 min/d)、静脉滴注舒血宁注射液(15 mL/d)、滴注维生素C(2.0 g/d)等常规治疗;对照组给予每日静脉滴注地塞米松磷酸钠注射液10 mg,治疗组在每日静脉滴注地塞米松磷酸钠注射液10 mg基础上给予ITD。ITD方法:患者卧位并患耳朝上,取鼓膜前下与后下之间为穿刺点,在耳内镜下穿刺后缓慢灌注地塞米松5 mg后继续患耳朝上半小时,注意不能有吞咽动作。1次/d,连续10 d为1个治疗周期,通常需治疗1~2个周期。
1.3 观察指标
于ITD结束和1个疗程结束第2天复查纯音测听,记录结果并计算0.5、1.0、2.0、4.0 kHz的纯音气导平均听阈(PTA),比较两组治疗前后在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz水平听力提高的平均值。
1.4 评定标准
SSNHL疗效按1996年中华医学会耳鼻咽喉科分会制定的SD疗效分级标准:痊愈:在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz听阈均恢复正常,或达此次患病前水平;显效:在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz听阈提高30 dB以上;有效:上在0.5、1.0、2.0、4.0 kHz听阈提高15~30 dB;无效:所有频率听阈改善均不足15 dB。
1.5 统计方法
采用spss 18.0统计软件对数据进行分析,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组听力改善比较
治疗组及对照组治疗前后听力均有改善,组内与组间对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组治疗效果对比
将治疗效果按照PTA下降的程度分为4 级,按总有效率 =[(痊愈例数+显效例数+有效例数) /总例数]×100%计算,各组有效率统计,见表2。
3 讨论
随着对SSNHL的深入研究,目前医学界认为SSNHL是一个综合征,目前仅10%~15%的患者有明确病因[4]。内耳血供障碍、血栓形成、耳蜗局部缺血致血管损伤以及病毒感染等因素均可导致耳蜗组织结构和功能改变,最终发展至SSNHL。迄今为止未发现确切治愈SSNHL的方法,因此SSNHL无明确治疗标准。现阶段SSNHL的临床治疗方法多样,针对可能的机制采取治疗措施,常为综合性治疗,效果多不尽理想。常见治疗方法有药物、高压氧疗、神经节阻滞治疗、鼓室圆窗探察术、免疫疗法、物理辅助治疗等,但即使能早期治疗也常无理想疗效。
针对SSNHL临床常用的药物有糖皮质激素、扩血管药物、抗氧化剂、抗组胺药物及环前列腺素等[5],其中糖皮质激素为临床首选用药,其疗效已获得广泛认可。应用糖皮质激素可通过口服、静脉滴注和鼓室内灌注给药等,其中鼓室内灌注最早用于治疗梅尼埃病。有部分学者认为鼓室内灌注糖皮质激素宜作为突发性耳聋的初始治疗、挽救性治疗或全身治疗的辅助治疗[6-7]。本研究采用前瞻性研究方法将ITD结合常规治疗,探讨对突发性耳聋的更佳治疗方法。
该研究两组治疗后听力均较治疗前改善,但治疗组治疗后PTA为(50.19±21.73),较对照组治疗后PTA为(54.36±20.14)听力改善更明显。这可能是相对全身使用糖皮质激素,ITD中糖皮质激素能通过卵圆窗环状韧带、圆窗膜、血液和内淋巴直接作用于内耳,更易在蜗神经的核心部位达到较高的药物浓度,有助于内耳功能恢复。治疗组总有效率明显高于对照组,说明治疗组临床效果更佳。两组均有不同比例的患者治疗无效,证实SSNHL非单一病因。
陆金宇[8]将132例突发性耳聋患者随机分为治疗组(连续阻滞星状神经节组)68例及对照组(常规药物组)68例,比较疗效治疗组总有效率为92.6%,明显高于对照组77.5%。这说明任何有效改善内耳结构和功能的治疗方法均适用于SSNHL,但局部治疗效果更优异,与该研究结论一致。不过,相较于ITD,连续阻滞星状神经节治疗方法对医师操作技巧要求高,手术时间长,不适用于基层医院。
综上,ITD联合静脉滴注地塞米松加以传统的舒血宁、维生素C、高压氧等对治疗突发性耳聋疗效优异,方法简便,但不是对所有患者均有效。
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DOI:10.14163/ki.11-5547/r.2016.35.084
【Abstract】 Objective To research influence by physician-pharmacist collaboration pattern on treatment of venous thrombus embolism (VTE) patients. Methods A total of 90 patients with acute VTE were divided by admission order into control group and observation group, with 45 cases in each group. Both groups received warfarin for treatment, and the control group received conventional treatment management measures, while the observation group also received additional physician- pharmacist collaboration pattern for treatment management. Curative effects were observed and compared between the two groups. Results The observation group had hospital stay time, recurrent VTE, bleeding event, regular reexamination, standard rate of international normalized ratio (INR) respectively as (8.1±5.1) d, 0, 0, 91.1% and 84.4%. The control group had hospital stay time, recurrent VTE, bleeding event, regular reexamination, standard rate of INR respectively as (10.8±5.9)d, 11.1%, 8.9%, 71.1% and 48.9%. The difference between the two groups had statistical significance (P
【Key words】 Physician-pharmacist collaboration; Venous thrombus embolism; Treatment and management of patients
VTE包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE )
和深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT), 其30 d全因死亡率为9%~11%, 3个月全因死亡率为8.6%~17%, 年发病率为0.1%~0.2%, 复发率较高, 活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素[1-4]。故一旦诊断VTE, 应马上进行抗凝治疗并尽快让INR达标, 有研究表明[5-7], 药师可为抗凝治疗的患者提供广泛的干预措施, 医师-药师协作可改善服用华法林的患者INR达标情况, 降低出血的风险, 本研究的主要目的是评价医师-药师协作模式对VTE患者治疗效果的影响, 为临床提供参考, 报告如下。
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Clincal research of sodium ferulate on retinal vein occlusion
DU Ling-zhi,LIU Jing-jing.Department of Pharmacy,the Second People’s Hospital of Henan,Jiaozuo 454150, China
【Abstract】 Objective To explore the effect of sodium ferulate on retinal vein occlusion (RVO). Methods Eighty patients (80 eyes) of RVO randomly divided into two groups. 40 patients (40 eyes) in treatment group were cured with Sodium Ferulate 300 mg/d intravenously; 40 patients (40 eyes) in control group were cured with routine treatment. Before and after 14 days therapy, the visual acuity and as central retinal rein velocity (CRV ) as well mean peak systolic velocity (PSV )of central retinal artery were exam in ized on each patient. Results After therapy, the visual acuity and CRV as well as PSV in both groups were improved significantly than those of pretreatment. The effective rate of Sodium Ferulate in treatment group were superior to those in control group. Conclusion odium ferulate is an effective agent on treating RVO.
【Key words】Retinal vein occlusion; Sodium ferulate;Visual acuity
视网膜静脉栓塞是血液流变学、血流动力学改变,以及眼压和眼局部受压等多种因素综合作用的结果,是临床上常见的眼底血管性疾病。它常突然发病, 若得不到及时有效的治疗, 视功能损害极为严重。本组资料利用彩色多普勒成像技术和视力, 评价阿魏酸钠[1]对视网膜静脉栓塞的疗效, 并探讨其可能的作用机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003 年8月至2007年2月在本院眼科确诊的视网膜静脉栓塞患者80例(80只眼),男48例(48只眼),女32例(32只眼),年龄40~78岁,平均(58.2±11.6)岁,病程不超过15 d。排除视网膜脱离、增生性视网膜病变、糖尿病、缺血性视神经病变及其他血液系统疾病。按入院先后随机分为对照组和治疗组各40例(40只眼)。两组间性别、年龄、治疗前病程和视力差异无显著性。
1.2 治疗方法 所有患者均给予基础治疗:口服肌苷,地巴唑、烟酸,维生素B1、B12,止血药,促吸收药。对照组给予川穹嗪注射液160 mg加入低分子右旋糖酐250 ml中静脉滴注;治疗组给予阿魏酸钠注射液300 mg/d加入5%葡萄糖液250 ml中静脉滴注,14 d为1个疗程。
1.3 观察项目 治疗前后检查视力。利用彩色多普勒成像技术(CDI)测量视网膜中央静脉血流速度(central retinal rein velocity,CRV)和视网膜中央动脉平均收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)。方法如下:采用美国LOGIQ 700型彩色超声多普勒系统,探测频率6~14 MHz。受检者仰卧位,两眼平视且自然闭合,探头轻放在眼睑上,作矢状位扫描。将声束与血流夹角控制在20°内,清晰显示视神经暗区,观测CRV及PSV两个参数。所有检查均由同一位操作者完成,取3个波形的平均值。
1.4 疗效判断 显效:①视力由光感增加至0.1以上,或原由0.1以下增至0.2以上者,或原为0.2治疗后视力增加3行以上者;②以光感、手动、指数和0.02、0.04、0.06、0.08为级差,视力增加二级;或以视力在0.1以上增进2行者;无效:视力无改变、减退或视力虽有所提高但达不到有效标准。
1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用两样本均数t检验,组内比较采用配对t检验,两组疗效比较采用χ2检验。以P
2 结果
2.1 两组患者治疗前后视力变化 两组患者治疗后视力较治疗前显著提高,治疗组效果更优。见表1。
1.2 两组患者治疗后疗效比较 对照组显效6只眼,有效18只眼,无效16只眼,有效率为60%;治疗组显效15只眼,有效20只眼,无效5只眼,有效率87.5%,两组间比较差异有统计学意义(P
1.3 两组治疗前后CRV与PSV比较见表2,表3。
3 讨论
各种原因所致的视网膜静脉栓塞均存在血管壁内皮受损,血管狭窄或阻塞、血液粘度增加、血管舒缩功能失衡等,从而导致视网膜缺血缺氧,严重影响视觉功能。传统的血管扩张剂治疗效果欠佳。本组资料对照组有效率仅64%,而阿魏酸钠治疗组有效率达90%,提示中药阿魏酸钠是一种较传统治疗增视果更佳的改善缺血缺氧性视网膜疾病的药物。阿魏酸钠是阿魏酸的钠盐,阿魏酸普遍存在当归,川芎,蜂胶,酸枣仁中,具有益气、活血、辛散、温通的功能。本组资料发现阿魏酸钠治疗后CRV 和PSV均较治疗前明显提高,与对照组比较有显著性差异,表明它可通过抑制血小板聚集,降低血液粘度,抗血栓形成,解除微血管痉挛, 改善微循环,促进侧枝循环建立,迅速纠正了视网膜缺血、缺氧,改善了视功能。大量的研究得到证实强效的内皮素[2](ET-1)受体拮抗剂,能竞争性与ET-1受体结合,缓解由ET引起的血管痉挛和血管重构;可以增加血管舒张因子一氧化氮(NO)的合成,对血管内皮有双重保护作用;阿魏酸还可以促进血小板解聚,抗血栓形成;还可以通过清除自由基防止脂质过氧化导致的血管壁的损伤[3-4]。一些资料表明,视网膜微循环的恢复视功能的恢复十分重要,视功能的恢复可能包括缺血区侧支循环的增加和血管生成。当归可促进缺血性视网膜组织中VEGF的表达,促进血管生成,而阿魏酸是当归的主要单体成分,这也可能是阿魏酸钠的作用机制之一。阿魏酸钠还能使氧化损伤的大鼠晶状体上皮细胞和人淋巴细胞中Bcl-2基因表达明显恢复,Bax 基因表达明显降低,提示阿魏酸钠具有保护甚至促进视网膜神经细胞增殖和促DNA合成的作用,这些可能是阿魏酸钠治疗缺血缺氧性视网膜疾病更深层的作用机制,值得临床进一步研究。
参考文献
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[中图分类号] R743[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721(2014)05(b)-0192-04
The understanding of the dural arteriovenous fistula and progress in endovascular embolization
ZHONG Hai BAI Mang-mang LI Jian
Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Yanan University,Yanan 716000,China
[Abstract] Dural arteriovenous fistula is a kind of vascular lesion occurred in the dura and other appurtenances including falx cerebri,tentorium of cerebellum,dynamic vein traffic,endovascular treatment has a better curative effect in the various methods of treatment.This paper summarizes the latest research achievements about the pathogenesis,classification,clinical manifestation,imaging diagnosis,materials and the treatment by different approach in endovascular embolization.
[Key words] Dural arteriovenous fistula;Diagnosis;Embolization;Treatment
硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistulas,DAVF)是指海绵窦、侧窦、矢状窦等硬膜窦及其附近动静脉间发生的异常交通,沟通颅内外供血动脉与颅内静脉窦。脑内未发现原发病变,但可表现出不同类型的继发性改变,占颅内动静脉畸形的10%~15%[1]。该病多发生于成年人,以40~60岁年龄组较为多见,其发生部位多位于横窦、乙状窦、海绵窦区。本文就硬脑膜动静脉瘘发病机制、分型、诊断以及血管内栓塞治疗的最新进展进行综述。
1 发病原因和机制
本病病因复杂,现有两种学说,即先天性和后天性学说。前者认为是硬脑膜血管先天发育异常造成的,支持点是发现某些新生儿病例存在DAVF[2]。后者认为颅脑外伤、炎症、手术、感染、肿瘤、静脉窦血栓形成以及血液高凝状态等后天性因素与DAVF的形成有关,其中以静脉窦血栓形成[3]和慢性静脉高压[4]与其形成关系最为密切。此外,有人认为体内性激素水平改变参与疾病的发生,但Terada等[5]建立大鼠动物模型后用雌激素进行皮下注射,发现实验组动物雌激素水平提高,但DAVF发生率并未显著提高。因而雌激素对DAVF发生的影响有待于进一步研究。
2 分型
目前,临床上关于DAVF的分型方法较多。早在1978年,Djindjan就报告了大量DAVF栓塞治疗病例,描述了DAVF的血管造影特点,并提出根据引流静脉进行分类。1995年,Cognard等[6]根据病变部位和引流静脉的类型将DAVF分为五型:Ⅰ型DAVF经正向血流引流入主要静脉窦内;Ⅱ型DAVF也引流入主要静脉窦内,但正向引流不充分,反流入其他静脉窦;Ⅲ型直接由皮质静脉引流,不伴有静脉扩张;Ⅳ型直接由皮质静脉引流,伴有静脉扩张;Ⅴ型向脊髓静脉引流。Miyachi等[7]依据是否侵及静脉窦分为两型:窦型和非窦型,前者包括海绵窦型、横窦-乙状窦型、上矢状窦型DAVF等,后者包括小脑幕、颅颈及硬脊膜型DAVF等。
3 DAVF的诊断
3.1 临床表现
DAVF临床表现复杂多样,其症状的发生与静脉引流方向、瘘口部位以及血流流速和流量等因素有关[8]。主要临床症状表现如下[9-11]。①搏动性耳鸣及颅内血管杂音:70%的患者发生,杂音可在局部也可遍及整个头部,其高低取决于动静脉短路情况。②头痛:约50%的患者主诉持续搏动性剧烈头痛,活动、变化或血压升高时可加重。③颅内出血:约20%患者发生,由引流静脉破裂而引起,可造成蛛网膜下腔出血、硬膜下及脑内出血或血肿,表现为相应占位效应。④颅内压增高:原因有A.由于动静脉分流致使静脉窦内持续高压,颅内静脉回流受阻,脑脊液吸收障碍;B.静脉窦血栓形成影响颅内静脉回流及脑脊液吸收;C.引流静脉呈瘤样扩张,形成硬膜下静脉湖,产生占位效应。⑤中枢神经系统症状:可表现为精神错乱、痴呆、脑卒中、肢体无力及癫痫等。⑥锥体束症状:常见于后颅窝硬脑膜动静脉瘘,因脊髓静脉与后颅窝静脉有正常吻合血管,故脊髓静脉回流受阻致使椎管内静脉压增高,进而脊髓缺血出现症状。
3.2 影像学诊断
DAVF的影像学检查方法较多,包括CT、MRI、TCD、CTA以及DSA等,结合该病的临床表现对其诊断并不困难。目前选择性全脑血管造影已成为确诊和研究DAVF的唯一可靠手段[12],通过了解供血动脉来源、引流静脉及方向、瘘口位置和脑循环紊乱等情况,有助于DAVF的确诊[13]。彩色多普勒超声技术是一种可靠、非侵入性方法,可实时动态监测颅内外血管的血流动力学变化并提供具体量化指标[14]。魏娜等[15]对32例DAVF患者进行影像学检查,结果表明CT和MRI能较好显示引流静脉扩张、出血、静脉窦闭塞等颅内继发性病变,而DSA能准确显示瘘口部位、供血动脉、引流静脉及颅内血流分布情况。由于目前尚缺乏能替代类似DSA的具有高分辨率的无创性检查方法,因而DSA仍是当前DAVF疾病诊断的金标准,CT、MRI因具有易普及、无创性特点,常作为神经系统疾病的首选影像学检查方式,可为DAVF的诊断提供依据[11]。
4 治疗
DAVF的治疗原则是“永久而完全地闭塞瘘口”,但仍有部分病例(如伴有皮层静脉回流的DAVF和病变广泛的DAVF)无法完全治愈,因而治疗目标转变为尽量降低出血发生率和减轻临床症状[1]。DAVF的治疗方法较多,主要包括保守疗法、血管内栓塞治疗、手术、立体定向放射治疗以及上述两种甚至两种以上方法的联合治疗等[1,10,13]。以下仅就血管内介入栓塞治疗进行简要介绍。
4.1 血管内栓塞治疗
随着神经外科血管内拴塞治疗技术的发展,其为治疗DAVF提供了新的有效途径并得到人们的广泛认可[16]。血管内栓塞治疗已成为DAVF治疗的首选,可采取经动脉途径、静脉途径或两者联合入路[17]。
4.2 栓塞材料
现有可供选择的栓塞材料较多,包括氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl cyanoacrylate,NBCA)胶、Onyx胶、微弹簧圈、聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)颗粒、真丝线段等,还可采用两种或多种以上材料的联合使用。栓塞材料的选择应结合造影后所见供血动脉、引流静脉及瘘口的具体情况而定[18]。真丝线段属于可吸收栓塞材料,但易使动静脉瘘复发,现已不主张应用。PVA颗粒为海绵状栓塞物质,其优点是注射过程简单、易于控制、相对不受时间限制,微导管不能完全到位时仍可进行栓塞,但颗粒的大小及用量选择至关重要,可影响栓塞的效果[19]。微弹簧圈技术较为成熟、安全,栓塞过程不易损伤血管壁,但栓塞效果不可靠、再通率很高而仅用于外科手术前栓塞,不能作为永久性栓塞。该材料使用范围局限,适用于瘘口较大且供血动脉粗或经静脉入路栓塞引流静脉窦[20]。目前临床应用较为广泛的是两种液体栓塞剂:NBCA和Onyx[21]。两者操作要求高,尤其是NBCA,粘管的危险性大,易反流,弥散能力较差,注射时需多次从多根供血动脉反复操作。另外,NBCA和Onyx均为液态栓塞剂,注射后随血流弥散,所以难以控制,极易造成误栓,其血管细胞毒性可导致脑出血、脑水肿等并发症的发生。由于缺乏理想的栓塞材料,而且现有栓塞材料相关并发症以及材料的昂贵,均限制了血管内栓塞治疗DAVF[22]。
4.3 栓塞方法
4.3.1 经动脉途径栓塞DAVF 经动脉途径是最早采用、使用最多、操作相对简便却十分有效的血管内治疗方法。临床上大多数DAVF可选择经此途径栓塞治疗,包括横窦-乙状窦区、小脑幕区、上矢状窦区DAVF等。对于单纯颈外动脉分支供血且供血动脉粗大而无明显迂曲者,或经静脉途径栓塞治疗困难者适合于经动脉途径栓塞治疗[23]。在经此途径栓塞时需注意颅内外血管之间的“危险吻合”。这些“危险吻合”主要分布在[24]:颌内动脉与颈内动脉之间;脑膜垂体干及颈内动脉岩谷段与颈外动脉之间;颈升动脉、咽升动脉、枕动脉与椎动脉之间。其在正常血管造影时很难发现,当栓塞或超选注射使动脉压力升高时才会开放,极易造成误栓,引起严重并发症。由于多数DAVF供血动脉数量多、复杂多样,经动脉入路很难栓塞所有瘘口并达到治愈目的,有时仅能通过减少瘘口血流量、降低静脉窦压力,从而起到改善和缓解临床症状和体征的作用,疗效十分有限且易复发。
DSA检查可了解DAVF瘘口、供血动脉及引流静脉的基本情况及严重程度,为栓塞瘘口提供依据。根据瘘口部位、供血动脉粗细及血流量大小选择合适的微导管,将导管尖端尽可能送至瘘口部位,然后选择合适的栓塞材料栓塞瘘口。经动脉途径栓塞的治疗效果依赖于栓塞剂的可控性及良好弥散性。目前在众多栓塞材料中,最理想的是Onyx胶,其具有不粘管和良好弥散性特点,是经动脉途径最常用的栓塞剂。袁晖等[25]采用Onyx-18胶经脑膜中动脉前支栓塞前颅窝底DAVF,所有患者在治疗后均达到解剖学上的完全治愈,术后随访无再出血及癫痫发作。何伟文等[26]应用Onyx栓塞治疗11例复杂DAVF,共栓塞15次,解剖治愈率达到81.8%,神经功能缺失者占9%,但无致残或死亡病例。证实应用Onyx经动脉途径栓塞治疗复杂DAVF,在获得较高解剖治愈率的同时,其并发症的发生率较低,是一种安全、有效的治疗方式。
4.3.2 经静脉途径经静脉途径栓塞DAVF 是一种可直接闭塞瘘口、不良反应少但疗效确切的治疗方式,其在临床上的使用逐渐增多,已有大量文献报道经此方式治疗DAVF并取得了理想的治疗效果。经静脉途径栓塞DAVF,从理论上讲是一种较经动脉途径更为理想的直接栓塞瘘口并达到解剖治愈疗效的方法[27]。Hiu等[28]认为以下情况可考虑经静脉途径栓塞治疗:①Cognard分型中Ⅱ~Ⅴ型;②经动脉入路不能到达瘘口者;③瘘口、供血动脉较多及高血流量者;④静脉阻塞且不参与正常脑组织引流者;⑤海绵窦区、直窦区及横窦-乙状窦区DAVF等。
海绵窦型DAVF(cavernous dural arteriovenous fistulas,CDAVF)是一种特殊类型DAVF,其已被公认属于静脉源性,经静脉途径方式对其进行栓塞治疗是首选、安全及有效的方法。曾少建等[29]经静脉入路Onyx胶联合弹簧圈栓塞治疗CDAVF从而佐证了这一观点。经静脉途径栓塞治疗的优点有[29-30]:①避免经动脉途径栓塞所致严重并发症,如栓塞材料通过“危险吻合”造成的误栓;②避免了因经动脉途径栓塞不全时侧支循环建立所致的病情反复或加重情况的发生;③直接栓塞引流静脉并封闭瘘口,提高了一次性治愈率。CDAVF可供选择的经静脉途径栓塞路径相对较多,但在临床工作中应用最多且成功率最高的仍是经岩下窦路径。宋雪丹等[31]经“股静脉-岩下窦”入路应用Onyx胶联合弹簧圈栓塞治疗8例CDAVF患者,随访过程中6例患者达到临床治愈,而另2例的临床症状得以明显缓解。Yoshida等[32]报道44例经静脉入路治疗CDAVF患者,部分岩下窦造影时不显影者用导丝探查后仍可将导管送达栓塞部位,90%的患者成功经此途径完成栓塞治疗。
此外,经动静脉联合途径可栓塞治疗一些单纯经动脉或静脉途径无法有效治疗的复杂性DAVF,不仅提高了治愈率,还降低了栓塞风险,值得进一步推广和应用。总之,随着医学影像学技术的发展和进步,人们对DAVF的认识不断加深,在治疗方法上更加注重个体化原则,可采用经不同途径或联合入路栓塞DAVF,同时可结合手术、立体定向放射治疗等方法进行联合治疗,使DAVF的临床治愈率得以不断提高。
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(收稿日期:2014-04-02 本文编辑:郭静娟)
针对老年人静脉血液回流不畅的问题,广州市中医院脉管炎科副主任中医师、副教授周毅平结合了小腿肌群与血管静脉瓣的生理协作关系,编制出一套新式“静脉曲张保健操”。
第1式:背伸踝趾
动作要领:取坐位,双脚放松置于地面上。然后配合呼吸,在吸气末端背伸踝关节及脚趾,背伸踝关节及脚趾的同时要绷紧小腿后部肌群,脚跟着地(图①);呼气时放松双脚,把双脚再次平放于地面上(图②)。
第2式:揉捏小腿肚
动作要领:取坐位,右脚搭在左膝盖上方,呈“二郎腿”状。右手扶稳右脚,左手从右脚踝关节一直揉捏小腿肚至右膝关节下方(图③)。再以同样的方法,换方向按摩另一只脚。要注意按摩小腿肚的方向一定是由远心端至近心端。
第3式:床上踩单车
动作要领:取卧位,背部紧贴床垫,双下肢举高并轮番伸缩,呈“踩单车”状(图④)。运动双下肢时,要配合收缩小腿后部肌肉。
第4式:前后滚轮
动作要领:取坐位,双脚分别踩一滚轮,一脚将滚轮推前时,另一脚同时将滚轮拉后,然后两替做前后运动。前脚向前推滚轮时,要尽量趾屈踝关节;而后脚向后推拉另一滚轮时,要尽量下压脚跟(图⑤),以确保小腿后部肌肉得到充分锻炼。
周毅平教授提醒,老年人要预防下肢静脉曲张,日常生活中要避免长时间的久站或久坐,每当站立完一段时间后,要坐下来休息,这样才能使血管及肌肉能够张弛有度,从而保持血液回流顺畅。平时要保护好下肢皮肤,以免造成破损。
另外,下肢静脉曲张患者避免用冷水冲洗腿部,同时也要注意清淡饮食,忌海鲜、麻辣火锅等容易使血管发炎的食品。
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)11-0607-02
静脉药物配置中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)是进行静脉用药物集中配制的场所,是在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下,由受过专门培训的药学技术人员(也包括护理人员),严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉药物的配制,为临床药物治疗与合理用药服务为临床提供优质的产品和药学服务的机构【1】。随着现代医药科技的发展,静脉药物配置中心在发达国家是医院药学工作必不可少的一部分。
我国第一个静脉药物配置中心于1999年在上海市静安区中心医院建立。我国卫生部2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中第28条规定指出:“医疗机构要根据临床需要逐步建立全静脉营养(TPN)和肿瘤化疗药物等静脉药物配置中心(室),实行集中配置和供应”。2010年4月国家卫生部颁布了《静脉用药集中调配质量管理规范》。随着规范的执行,越来越多的医院正在建立静脉药物配置中心。它对医院的合理用药、用药安全和加强职业防护具有重要意义。我院于2011年8月正式运行PIVAS,现有主管药师2名,药士名,主管护师8名,护士12名。结合我院这两年的工作运行情况,简单分析下护士在静脉用药调配中心的作用及意义。
1 PIVAS的管理模式
国外医院的静脉用药调配中心完全由药学技术人员组成,进行药物调配。但国内PIVAS由于起步晚,药学技术人员缺乏,现在大多仍是由护士在进行调配,采用药剂人员和护理人员相互协调、共同完成药物配置工作的管理模式,静脉用药调配工作从护士调配到全部由药学人员操作还需有一个过渡时期,如何过渡好这个时期是PIVAS工作走向成功的重要环节,所以充分发挥护士的作用,尤其是高年资护士的作用,对药护关系的和谐,药学服务模式的转变具有重要意义。
2 护士在PIVAS的工作
传统的静脉输液配药工作由各病区护士在治疗室内完成,PIVAS建立后,静脉输液调配工作就由药、护合作完成,护士不但要担负配制输液成品的主要工作,还要与药师共同完成排药、摆药、贴签、核对等工作,药、护人员相比以前的工作量、工作强度、心理压力均明显增大,尤其护士在调配间密闭的环境中穿着隔离服,进行单调枯燥的调配工作且必须时刻保持精神高度集中,持续3~4个小时。这就需要护士的良好的职业道德和慎独精神。
3 护士具备的素质
3.1 具有慎独精神
临床经验使护士深深地认识到输液成品的质量对患者的重要性。是否严格无菌操作、抽吸药液是否准确无误,,液体、药品名称是否核对无误等等,这看似简单的输液调配工作却与患者的生命安全紧密相关。具有良好的职业道德和慎独精神才能在任何情况下都严格遵守操作规范,保证输液成品的质量,确保患者的输液安全。
3.2 严谨的工作作风
护士在无菌技术操作技能方面具有扎实的基础,在静脉药物集中调配过程中,各项操作要严格按照《静脉用药集中调配质量管理规范》《静脉用药集中调配操作规程》等有关规定调配药物,严格的无菌技术操作是输液成品质量的关键。目前,我院PIVAS年轻的药士较多,工作时间短,经验少,尤其是新工作的同志,缺乏临床工作经验,无菌观念不强,无菌技术操作不规范,手法不到位,需经过长时间带教。药士的无菌技术操作培训由专门的主管护师负责,对新职工进行一对一的带教,考核合格后,方可允许上岗,独立操作。在日常工作中仍时常指导其操作及传授技巧经验等。
3.3 丰富的专业知识素养
长期的临床工作实践有助于护士配合药师做好医嘱的审核工作,能及时发现问题,在药品调配过程中具有很高的责任心,能够严格查对排药标签,从而杜绝加药差错的发生。而且由于在调配诸如儿科患者的“不整量”药物时,需要精确计算药量并稀释后再进行加药调配,如果没有过硬的专业知识,则无法很快的精确的换算出所稀释药液及加药调配药物的剂量,会影响到PIVAS整体的配置速度及送至临床的时间。我院针对专业知识方面,定期对药护人员进行培训,如举办护士操作考核,理论知识竞赛,药物知识学习等等,药护人员相互学习,提高了专业素质
3.3 丰富的临床工作经验
PIVAS的工作需要经常与全院各科室协作、沟通,如药库、各临床科室、消毒供应科及感染控制科等。护士尤其是主管护师临床工作经验丰富,熟悉临床各专科疾病、医师用药特点,从而能够帮助药师做好与临床医护人员的沟通,加强医、药、护、患合作,保证患者的用药安全。
【关键词】:急诊护理 ; 常见问题; 问题对策
校医院的服务对象主要是学校师生及其家属,他们的法律意识和自我保护意识较强,对医护人员的要求也相对较高,加上急诊工作的特殊性,患者及其家属如果在急诊护理工作中不能得到满意的服务,容易引发医疗纠纷。分析校医院急诊护理中常见的问题并探讨其对策,目的是减少护理不良事件及纠纷的发生。
1.常见问题分析
1.1 护理人员综合素质不高
校医院平时接诊的患者不多,个别护理人员容易形成不够严谨的工作态度,在诊疗过程中不能做到严格遵守规章制度,一些必备物品或药品,不能在用后及时进行补充,急诊治疗所需的物品药品不能得到及时补充等问题时有发生;还有个别医护人员缺少主动服务意识和缺乏相关的专业知识,对患者病情的解释不到位,极易引起患者的反感情绪,导致护患关系紧张。
1.2.急诊护理人员专业技能水平不高
一些年轻的护理人员由于工作经验不足,往往不能准确的判断病情同时由于缺乏对特殊事件的应急能力,导致抢救延误;或者是护理技术不熟练,如留置针和静脉穿刺成功率低等,常常导致患者及其家属不满。
1.3. 缺乏法律意识和自我保护意识
很多护理人员在进行危险性操作前,不按程序进行规范化操作,在没有征得患者的同意和签名就实施;还有的护理人员因为工作繁忙,形成了“只做不记”或“少记”的习惯,在写回忆小综术时,出现错记、漏记的情况,导致护理记录项目不齐全、不完整;为医疗纠纷埋下隐患。
1.4. 医患沟通不到位
校医院最常接诊的是一些在运动中受伤的大学生,他们的心情比较迫切,对医院的期望期很高,往往希望伤痛治疗能立竿见影,从而产生焦虑情绪,很容易引发他们在一些细节问题上产生偏激,如果护理人员沟通能力不强,对病情的解释不能全面清楚,说话语气和态度又不注意,也容易引发医患纠纷。
2.解决常见问题的对策分析
2.1加强教育,严格规章,提高服务意识
校医院要加强对护理人员的综合素质教育,加强责任心,促使护理人员形成“以人为本,以患者为中心”的服务理念,为患者提供人性化的服务。面对急诊病人,首先应做到仔细观察病情,采取适宜的护理方法,降低急诊护理的风险。其次,严格按照规章制度操作,在输液、注射等护理工作中,做到准确核对、签名;在药品和医疗器械的使用和管理方面,做到定期检查和维护,及时补充,确保急诊的应急能力。再次,面对来院的急诊患者或家属,要心怀仁者之心,主动安抚患者情绪,耐心倾听患者诉说,用自己的优质服务换取患者的积极配合,使治疗效果更佳。
2.2.加强业务培训,提高急诊护理技能
良好的护患关系的建立和维持,需要护理人员拥有娴熟的技能,取得患者及其家属的信任。要提高护理人员的急诊护理技能,就要求校医院加强对护理人员的业务培训,为护理人员创造各种学习机会。可以开办急诊护理课堂,由校医院内的优秀老护士讲课,提高年轻护理人员的急诊护理能力;也可以选派优秀的年轻护理人员到上级医院进修学习;还可以在校医院内开展急诊理论知识竞赛和急诊操作演练竞赛活动,促进护理人员不断提高护理技能。此外,开展层级培训和层级护理,进行新老搭配和强弱搭配,也能促使年轻护士的业务水平不断得到提高。
2.3强化护理人员的法律意识和自我保护意识
校医院要通过案例教育和培训,加强对护理人员的法律意识的培养,促进护理人员运用法律手段保护患者利益和自身的合法权益。对危重病人的护理,严格按照要求填写护理记录,做到实时记录、项目完整和字迹清晰;护士长要随时检查护理记录,发现问题要及时通报、整改。对于护理工作中的危险性操作,如给患者使用静脉留置针时,要先详细解说使用的好处和存在的危险因素,征得患者或家属同意并签名之后方可执行。护理过程中还要加强自我保护意识,严防交叉感染。
2.4加强护患沟通,获得患者理解
当代大学生自我保护意识强烈,有由于远离父母亲属,患病来院就诊因为没有家属陪护,往往容易产生焦虑情绪,对校医院的期望也过高,因此,护理人员要特别加强和他们的沟通,认真解答患者询问的有关诊断、治疗、检查、费用等问题,让他们正确认识自己的病情,了解治疗和护理的措施,增强对医护工作的理解和信任,从而提高急诊护理的水平和患者的满意度。
一、爱岗敬业 善于学习
儿科的工作不同于其他成人科室,细小而琐碎,加之孩子在家庭中的重要地位,因此在护理上需要更加细心,技术上需要更加精湛,她虚心向老同志学习,不断地充实自己,努力学习理论知识,丰富头脑,参加护理本科学习,在工作中不断积累经验,做大量学习理论笔记,掌握新知识、新技术,迅速成为一名护理工作的姣姣者。一次,一个五个月大的患儿状态欠佳,哭闹、呕吐来就诊,透视化验均无异常,在静点观察中细心的她发现孩子大便中带有少许果酱样便,家长并没有在意,但她根据自己所掌握的知识和所看过的病例,联想到可能有肠套叠,随即她把病情反映到医生那里,通过再次透视,结果诊断为肠套叠,立即转到外科治疗,为患儿争取到宝贵的手术时间。
二、无私奉献 勇于进取
姜玉燕用自己的那份真诚和耐心对待每一位患儿,成功地担起了阿姨的角色,与他们交流、谈心、接触,不分生人熟人、有钱、没钱都一样对待,用那颗炽热的心去温暖每一个人,一次下半夜三点多,一位农村妇女抱着发高烧的孩子来打针,可身上仅带了30元钱,离用药的费用差的很多,看到这种情形,姜玉燕便从自己的兜里掏出100元钱,替妇女交上了医药费,病情稳定后,她又为孩子煮了碗方便面喂她吃下,感动的那位农村妇女流出了眼泪。一个秋天的下午,一位化脓性脑膜炎的孩子频繁抽搐,大小便失禁,整个病房都弥漫着极度难闻的臭味,家长都走不上去,可姜玉燕冲在前面为孩子擦屎,擦尿、换尿布,家属看了很惭愧围上来一起忙活着,她又亲自动手教会家属如何护理,直到晚上九点才回家,这让家长感动不已,随即从兜里掏出500元钱往她手里塞,却被她婉言谢绝了,她却说:“让每一个患儿早日康复,这些都是我们应该做的。”
在工作中姜玉燕恪尽职守,事事冲在前,非典重要时期,她不顾个人安危,挺身而出,第一个递上了请战书,随时听从院里安排;由于儿科工作比较繁忙,一年一度的休假她都放弃了,把精力都投入到了工作中,除夕之夜家人团聚的日子她主动值班,她说:“我没成家,没什么事情,我来值。”就这样她连续三年的三十之夜没有与家人团聚。
她勤奋好学,踏实肯干,认真学习各项护理技术操作,使自己很快地得到了全面提高,并迅速成为了科室的主力,曾于2004年代表鹤岗市参加黑龙江省护理技能比赛获“省技术能手称号”,2002年参加院“护士礼仪”风采比赛获第一名,同年获岗位技术练兵“全能第二名”,2004年参加市“5.12”护士节护理知识竞赛获第二名,护理技术大赛“技术指导奖”,2005年参加鹤岗市护理技术比赛第一名,并于2005年派往天津学习先进的人性化服务流程,并应用到临床工作中。
一、爱岗敬业 善于学习
儿科的工作不同于其他成人科室,细小而琐碎,加之孩子在家庭中的重要地位,因此在护理上需要更加细心,技术上需要更加精湛,她虚心向老同志学习,不断地充实自己,努力学习理论知识,丰富头脑,参加护理本科学习,在工作中不断积累经验,做大量学习理论笔记,掌握新知识、新技术,迅速成为一名护理工作的姣姣者。一次,一个五个月大的患儿状态欠佳,哭闹、呕吐来就诊,透视化验均无异常,在静点观察中细心的她发现孩子大便中带有少许果酱样便,家长并没有在意,但她根据自己所掌握的知识和所看过的病例,联想到可能有肠套叠,随即她把病情反映到医生那里,通过再次透视,结果诊断为肠套叠,立即转到外科治疗,为患儿争取到宝贵的手术时间。
二、无私奉献 勇于进取
姜玉燕用自己的那份真诚和耐心对待每一位患儿,成功地担起了阿姨的角色,与他们交流、谈心、接触,不分生人熟人、有钱、没钱都一样对待,用那颗炽热的心去温暖每一个人,一次下半夜三点多,一位农村妇女抱着发高烧的孩子来打针,可身上仅带了30元钱,离用药的费用差的很多,看到这种情形,姜玉燕便从自己的兜里掏出100元钱,替妇女交上了医药费,病情稳定后,她又为孩子煮了碗方便面喂她吃下,感动的那位农村妇女流出了眼泪。一个秋天的下午,一位化脓性脑膜炎的孩子频繁抽搐,大小便失禁,整个病房都弥漫着极度难闻的臭味,家长都走不上去,可姜玉燕冲在前面为孩子擦屎,擦尿、换尿布,家属看了很惭愧围上来一起忙活着,她又亲自动手教会家属如何护理,直到晚上九点才回家,这让家长感动不已,随即从兜里掏出500元钱往她手里塞,却被她婉言谢绝了,她却说:“让每一个患儿早日康复,这些都是我们应该做的。”