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[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（b）-0194-03
[Abstract]Objective To investigate the nursing effect of clinical part-time clinical specialist nurses during perioperative period of patients with intestinal stoma.Methods 68 patients with intestinal stoma treated by our hospital from May 2015 to May 2016 were randomly divided into observation group and control group，and there were 34 cases in each group.Patients in observation group were fully taken care of in the perioperative period by part-time clinical specialist nurses，while patients in control group received routine nursing care by responsible shift nurses.Nursing effect between two groups was compared.Results The incidence rate of early complications of patients in the observation group was significantly lower than that in the control group （P
[Key words]Gannan Soviet Area；Specialist nurses；Intestinal stoma；Perioperative period
术期是围绕手术的一个全过程，包括术前、术中及术后的一段时间，指从确定手术治疗时开始，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，在术前5～7 d至术后7～12 d[1]。肠造口患者围术期护理传统由责任护士轮班执行，按普外科常规护理，造口护理无统一流程，发现造口袋破了、渗漏及有皮肤不适时才更换。肠造口患者极易发生并发症，有文献[2-3]报道，全国每年新增造口患者达10万余人，早期并发症发生率高达16.3～53.8%，严重影响肠造口患者生活质量[4-5]。从2010年开展“优质护护理服务示范工程”活动以来，积极响应优质护理服务关键是改革模式、转变观念的号召，全面投入到夯实基础护理，提供满意服务主题活动中[6]，提出大力培养专科护士。我院积极响应号召培养各领域专科护士投入临床实践，我院专科护理处于起始阶段，专科护士均为兼职。现将我科兼职造口护士参与肠造口患者围术期护理的临床资料及护理效果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
经医院伦理委员会批准，将2015年5月～2016年5月我院收治的肠造口患者68例随机分成观察组和对照组，各34例。男性38例，女性30例；年龄33～81岁；回肠造口34例，乙状结肠造口28例，横结肠造口4例，降结肠造口2例。两组的性别、年龄、病情、手术方式、回肠造口数等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均知情同意参加本研究。排除血糖控制不良、肠瘘、恶液质患者。
1.2方法
对入选的肠造口患者，观察组造口专科护士为患者办理入院手续：热情接待、自我介绍、测量生命体征、完善入院记录；实施健康教育计划：介绍相关人员、病区环境、病房管理要求、日常安全指导；评价生活自理能力：按进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯十个方面进行评分；评估跌倒（坠床）危险因素：评估项目包括年龄、使用药物、自理能力、感觉、身体状况、意识、既往史、病情，进行评分，充分了解患者病情；饮食指导：术前3 d半流质、术前1 d流质、术前6 h禁食；术前宣教：皮试、备血、呼吸功能锻炼、肠道准备、备皮、个人卫生要求；术前有效心理护理，与经管医生共同造口定位；术后与手术室护士交接查问术中情况，制订术后护理计划，完成专科护理、用药护理、安全护理、基础护理、生活护理、造口护理、家属造口知识培训、造口并发症护理及各种术后护理评估单和记录单等；完成出院相关知识指导。对照组由总务班为患者办理入院手续，轮班责任护士随机进行入院宣教、术前护理、术后护理、出院指导。
1.3评价指标
早期并发症发生情况：记录两组皮肤黏膜分离、刺激性皮炎、造口凹陷发生率；患者家属照护能力：按康乐宝公司ARC流程更换造口袋并能正常收集排泄物；住院天数；患者满意度：使用护理部制订的优质护理满意度调查表，包括10个问题，总分100分，每个问题按照满意、较满意、不满意评分，≥95分为满意，90～
1.4统计学方法
数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组患者造口早期并发症发生率的比较
观察组的皮肤黏膜分离、刺激性皮炎、造口凹陷发生率显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
2.2两组患者家属照护能力的比较
观察组家属第一次换袋成功平均花费造口袋（1.3529±0.6458）个，少于对照组的（1.8235±0.8338）个少，两组比较差异有统计学意义（t=2.602，P
2.3两组患者住院天数的比较
观察组患者的住院日数为（22.06±8.99）d，短于对照组的（27.12±11.14）d，两组比较差异有统计学意义（t=2.060，P
2.4两组患者出院满意度评分的比较
观察组患者出院满意度评分为（98.44±1.29）分，显著高于对照组的（92.76±4.03）分，勺楸冉喜钜煊型臣蒲б庖澹t=7.828，P
3讨论
随着普通外科胃肠道手术患者逐年增多，造口人数也越来越多，术前、术中及术后的护理内容多，难度大、要求高，护理工作显得更为重要[7]，由于临床护士短缺，普外科轮班责任护士知识广而泛，主要起打针、发药等作用，没有时间进行造口护理，基本由家属和护工代替，缺乏专业性，而造口专科护士经过系统专业的理论和技能知识培训，对肠道疾病患者不仅能胜任常规护理，还能对肠造口患者实施预见性、针对性护理。早在1991年即将“clinical nurse specialist （CNS）”翻译为“专科护士”并引入我国[8]，有学者将专科护士定义为“是在护理专业化进程中形成和发展起来的高级临床护理工作者[9]，是需要具备一定的执业资格，在某个专门的临床领域中为卫生保健的服务对象提供专门化的护理服务。CNS的角色主要有直接护理者、系统支持者、教育者、研究者、公共和专业领导者，并承担着相应的职能。造口护士直接参与临床护理，通过有效的护理干预减少肠造口并发症，达到提升肠造口患者心理及生理健康水平[10]。术前选择造口位置对造口患者非常重要，患者接受造口手术，造口将会伴随他们一段时间甚至余生[11]。理想的造口位置：造口位置选择在腹直肌上，年老的患者，应根据疾病、手术方式、个体差异而定[12-13]。外科医生对肠造口位置的选择大都在术中进行，造成造口的解剖位置可能与理想的位置有较大的偏离[14]，而导致造口位置的欠佳，增加了术后并发症的发生，在已定好的位置让患者试戴造口袋[15]可提高患者对造口的认知及接受程度，术前24 h内对患者进行造口定位，可有效避免相关并发症的发生[16]。
临床兼职造口专科护士全程接管患者围术期护理，根据医嘱、病情和自理能力制订护理方案并正确实施。入院、术前、术后应用 Barthel 指数评分法对患者进行持续性 ADL评估，对患者的病程进展有了客观、全面的了解，促进了专科护士对患者病情的进一步掌握，为科学、全 面、正确地制订护理计划提供依据[17]，从ADL评分判断并提供相应的基础护理和生活照顾，有利于护患从分沟通交流。在评价患者自理能力的基础上了解最能给予患者帮助的人，取得家庭支持。造口改变了患者原有的排便方式，患者尚未完全适应，容易产生抗拒、悲观、依赖、甚至绝望的心理[18]，不仅要关注患者病情，更要兼顾患者心理、经济、社会支持情况，主动适时给予造口护理、提供生活照顾，讲解造口相关知识，预防并发症发生。
由于赣南苏区经济欠发达，患者经济承受能力较差，详细专业传授造口护理知识，能提升家属照护能力，缩短住院时间，节省费用是一个非常重要的内容。 术后24 h按ARC流程给予第一次造口护理，观察造口类别、颜色、性质、位置、形状、大小、高度、造口周围皮肤及有无并发症。详细讲解造口袋裁剪方法、黏贴技巧、拆除方法及清洗方法，发放造口护理宣教册、光盘、视频等，合理使用造口附件产品。前两次造口护理由专科护士执行；第三次、第四次指导家属操作；第五次考核，对于考核不合格家属持续指导直至过关。暗示家属学会造口护理更能体现关心和孝心，一般早期每2～3天更换一次造口袋，2周后每3～5天更换一次，若造口疼痛、皮肤不适、渗漏、脱落等特殊情况随时更换。介绍相同病种患者，相互间进行交流[19]，提高患者的信心及依从性，积极配合治疗和护理，将肠造口带给患者心理及生理的伤害最大限度降到最低。讲解造口人日常生活护理，指导参加阳光之家、造流群，帮助重建生活信心。
苏区医疗卫生事业的发展相对落后，临床兼职造口专科护士没有独立的职责和工作范畴，本着刻苦耐劳、乐于奉献的苏区精神，患者得到以患者为中心最实切的护理，满意度提高，护理质量也提高，我院兼职造口专科护士的工作是有成效的，苏区造口护理工作要与时代相结合，有待专科护士的专职化岗位管理，专职化岗位管理是根据临床专科护理领域工作需要，有计划地设立专科护士岗位，合理使用其专科特长，使专科护士充分发挥其工作价值。向有经验的发达地区借鉴，造口专科护士工作有很大拓展和提升的空间。
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对象与方法
1.调查对象
在临床护理实习前2个月的在校二年级护理专科生232名，年龄19～22岁，平均20.85岁，其中女生213名，男生19名。
2.调查方法
采用问卷调查法，问卷是在参考相关文献和征询专家意见的基础上自行设计而成，分3部分，共有37个条目，第一部分个人资料，包括年龄、性别和家庭来源等；第二部为职业态度，含认知、情感和行为成分，按学生对护理专业的理解从积极到消极态度将每一成分的每个项目分为3个层次，即同意、一般、不同意；第三部分是对职业态度的深入态度。向护生解释研究的目的、意义后，集中发放问卷，各自独立选择认可的选项，不记名，填写完毕后当场回收问卷。共发放问卷232份，回收229份，回收率98.7％，其中有效问卷216份，有效率94.32％，本文对216份有效问卷进行分析。
3.统计分析
采用SPSS13.0软件系统对数据进行统计。
结果
1.护理专科生对护理职业态度情况
(1)认知因子调查的具体内容有：A入学时我对护理专业是了解的;B护理是一门独立的学科，需要接受高等教育;C护士有时能起到医生及药物所不能起到的作用;D并不是任何人都适合做护理工作;E好护士应该具备精湛的护理技术、高尚的护理道德和艺术服务。见表1。表1 护生对护理职业态度（知识因子）调查情况（略）
(2)情感因子调查的具体内容有：A入学前我就喜欢护理专业;B现在我喜欢护理专业; C我愿意刻苦钻研护理专业知识;D护理工作需要智慧、力量和爱心的统一;E从事护理工作，能实现自我价值;F毕业后如果有机会选择其他的职业，我还是选择护理。见表2。表2 护生对护理职业态度（情感因子）调查情况（略）
(3)行为因子调查的具体内容有：A毕业后，我愿意在护理岗位上努力工作;B基础护理很重要; C我愿意为患者热情的服务;D我愿意参加各项护理活动。见表3。表3 护生对护理职业态度（行为因子）调查情况（略）
2.护理专科生对护理职业的深入态度
调查的具体内容有：A“护士今后的工作量大、繁琐、辛苦”你的态度是;B如果碰到类似“非典”这样的传染病爆发，有受传染的危险，你的态度是;C毕业后如果要你到艰苦的乡镇卫生院工作，你的态度是;D“护士今后的工作要三班倒，作息不规律”你的态度是;E“护士经常要进行各种考试，精神压力大”你的态度是;F“临床护理工作，不断重复着病人的生活护理、躯体护理”你的态度是;G“护理工作经常和满面愁容的病人打交道，自己心理会很压抑”你的态度是;H“护理工作高风险，经常会碰到医疗纠纷”你的态度是;I“临床护理工作服务性强，人际关系复杂，有时病人及家属不理解，甚至无理取闹。”你的态度是。见表4。表4 护生对护理职业的深入态度调查情况（略）
3.护理专科生毕业后希望到的工作科室调查，见表5。表5 毕业后希望到哪些科室工作调查情况（略）
讨论
1.护理专科生对护理职业的认可度较好
护生一旦进入临床实习，便扮演着双重身份，既是学生又代表医护人员甚至医院的整体形象，直接接触并操作于患者，如果缺乏良好的职业认同感可对临床护理工作造成极大隐患［2］。从认知因子、情感因子和行为因子构成比中反映出大部分护生对护理职业的认可度是积极的。“现在我喜欢护理专业”，同意者36.11％，不同意者为7.87％，一般者为56.02％，与杨爱芳等［2］在护理本科生实习前临床护理职业态度调查中对护理工作喜欢者9．2％，不喜欢者30.3％，一般者60．5％比较，说明护理专科生比护理本科生具有更高的临床护理工作认可度。认可度高者可能成为今后护理工作的中流砥柱，但是我们也应看到认可度一般者仍然为主体力量，这部分学生呈一种观望态度，随着实习中对护理工作较深入的接触，可能转变为喜欢，也可能变为不喜欢，促进她们态度向积极方向转变应成为这两个月进入临床实习前教育和今后护理临床实习带教工作的重点。对于表示不喜欢护理工作的学生，应针对其具体原因，从摆正学生心态、正确处理理想与现实的矛盾、树立良好的职业道德观、提高教学管理质量及社会支持等多方面帮助学生树立良好的职业认同感。我院这几年大力发展专科层次的护理教育，为了提高护生的职业认可度，从护生入学教育就开始进行护理道德教育；邀请我院优秀毕业生——全国抗非典英雄、优秀护士长张积慧回母校做事迹报告，激励了护生努力学习，立志成才的决心；大一就开设有《医学伦理》课程，《就业指导》课程也从入学开始，每学期8学时，每年还举办业余党校培训班1次和主题党课教育4次，通过开展两课活动，护生的政治思想素质得到了一定的提高；同时每年开展大型的5.12护士节活动，包括护理基本技能操作竞赛、护理礼仪比赛、个人才艺比赛、体育竞赛，汇报表演等，整个活动时间持续1个多月，极大地促进了护生自信心的发展和校内外对护理专业的认同；学院还要求护理专业任课老师在授课中注意贯穿临床现代护理理念和护理职业道德，通过言传身教，培养护生的职业情感。这些对我院护生的职业认同感的形成起到了积极的促进作用。
2.护理专科生具有较好的职业态度
培养护生良好的职业态度是关系到新世纪护理事业发展的系统工程，是稳定护理队伍，减少护理人员流失的根本之举。虽然护生在入学时抱着不同的想法入学，但认为“从事护理工作，能实现自我价值”的占64.81％，一般者占31.02％，不同意者占4.17％，说明大部分护生因自身学历层次关系，愿意从事护理工作，并认为能实现自我价值，就业态度好。根据美国的一项研究，每一个护士流失所造成的后果需要平均花费6886至15125美元来弥补(包括重新招聘，职业培训，其他人员替代工作等)［3］。因此我国应大力发展大专层次的护理教育，因为她们是保持今后护理队伍稳定的主流力量，让她们学有所用，在护理岗位上施展才华，实现理想，是促进护理专业发展的重要举措。
3.护理专科生具有较好的敬业精神
从调查结果看，大部分护生能看清社会就业形势，摆正自己的位置，以积极的心态去面对今后的护理工作。“毕业后我愿意在护理岗位上努力工作”同意者占70.83％，一般者占24.54％，不同意者仅占4.63％；当问到“如果碰到类似‘非典’这样的传染病爆发，有受传染的危险”的态度时，愿意接受者占64.81％，看看情况再说者占31.48％，不愿意者仅占3.7％，说明大部分人具有较好的敬业精神。下一步进入临床后，带教教师还应发挥为人师表的作用，努力营造良好的临床护理工作氛围，使学生能顺利的适应工作特点，愉快地完成临床实习。
4.护理专科生的择业观是较为成熟和务实的
随着大学生就业的进一步市场化和竞争的日益加剧，大专护生的择业观越来越成熟、务实，经过2年的就业指导教育，她们接受了“先就业再择业”，“恰当定位、从基层做起”，“所学不一定所用”的务实择业观。从“毕业后如果要你到艰苦的乡镇卫生院工作”愿意接受者占29.63％，看看情况再说者占50％，不愿意者占20.37％，这组数据说明虽然很多人抱着希望毕业后到城市大医院工作的良好愿望，当不能如愿时，也愿意到基层工作的务实态度。“毕业后如果有机会选择其他职业我仍选择护理”愿意者占14.81％，到时看看情况再说者66.67％，转行者占18.52％，也反映出护生具有正确的择业观，她们能认识到大专教育是提高个人素质的教育的平台，能接受“先就业再择业”，“所学不一定所用”的成熟择业观念，为将来就业做好充分的思想准备。
5.教学上存在的缺陷与对策
（1）护理专科生在选择科室上有畏难情绪
从护生毕业后希望去的科室调查中我们看到，没有人愿意选择传染科，选择肿瘤科的只有1.39％，说明在这些专业课教育上还不是很理想，学生对在传染病房和肿瘤科工作状况不太了解，还有较大的忧虑和担心。教师应该在理论课和实践课中注意培养学生的兴趣，教会她们自我防护的方法，消除对这些科室的担心和害怕。社会认知职业理论认为，对特定职业的自我效能与结果预期会塑造个体的职业兴趣。如果人们认为自己擅长从事某种职业，或预期从事该职业将带来满意的回报将会形成对该职业的兴趣并坚持下来［4］。
（2）护理专科生在理论知识学习方面还存在缺陷
调查中发现护生对“护士经常要进行各种考试，精神压力大”的态度，愿意接受者占40.50％，看看情况再说者占25.62％，不愿意者占33.88％，反映出她们护理理论知识水平方面的缺陷，因此在平时的课堂教学中应加强护理理论知识的学习和学习方法的指导，实施以学生为主体的教学，在教学中灵活运用新颖的教学方法，如开展启发式教学、以问题为中心的病案教学、情境模拟教学、学生授课、写反思日记等，提高学生的学习兴趣，培养学生理论联系实际、独立思考和自主学习的能力，在学习中学会解决问题，并在解决问题的成就感中培养学习的自信心。让护生树立终身学习的观念，大学毕业之后的延伸学习和重新学习，对于取得职业成就，具有更重要的意义。
（3）护理专科生在校期间要进一步加强挫折教育和吃苦耐劳精神的培养
调查中发现，对“护士今后的工作量大、繁琐、辛苦”的态度，愿意接受者占42.59％，看看情况再说者占50.93％，不愿意者占6.48％，对“护士今后的工作要三班倒，作息不规律”的态度，愿意接受者占49.59％，看看情况再说者占19.83％，不愿意者占30.58％，也暴露出护生的某些畏难情绪，缺乏吃苦耐劳的精神。由于改革开放后经济发展，独生子女家庭经济条件优越，生活安逸，对艰苦工作环境缺乏必要的心理准备，因此要对大专护生进行吃苦耐劳精神的教育，因为没有吃苦耐劳的精神是成就不了事业的。同时在校期间还要加强挫折教育，让学生正确认识挫折，在受挫时，能分析原因，找到应对的办法；引导学生通过实践不断地了解自己的品质，遇到挫折，能诚实而平静分析自己的优点与缺点、成功与失败；帮助护生学会控制自己的情绪，避免一遇到挫折就盲目和冲动。只有当护生学会正确对待各种挫折，具备战胜各种困难的勇气和毅力，懂得珍惜和关爱时，才会以良好的心态面对生活，面对工作，在职业中实现自我价值。
通过本次调查，我们发现，目前大部分护理专科生对护理专业是热爱的，有较好的职业认同感和敬业精神，国家教委应大力发展专科层次的护理教育，促进护理队伍的发展；但是还要进一步加强护理专科生学习方法的指导，开展挫折教育和吃苦耐劳精神的培养。本研究仅限于1所学校，其代表性受限，下一步我们将开展多校合作性研究，进一步探索影响护专生职业态度的相关因素和教育对策，为护理情感领域的教学和护理专业的健康、稳定发展提供依据。
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香港的医疗采取双轨制度，既有公营也有私营，其中90%住院患者接受公营(即医管局)服务，医管局也承担了公共卫生服务。香港医疗服务呈三层架构：包括基层医疗、中层及第三层医疗(住院服务)和廷续医疗服务。而香港的医疗政策不会使市民因经济原因而得不到适当的医疗照顾。由于香港公营医疗服务占住院人数的90%，同时并兼顾了延续医疗，也代表了香港的专科护理不只扎根于医院，必须走出社区，跟进出院患者的持续照顾和提供基层护理照顾，落实“治未病”的理念。
2香港骨科护理专业发展的方向
面对医疗科学的急速发展，香港骨科医疗服务也紧随其后，乃至于服务文化也面对着不少的挑战。
2.1应付日益增加的服务需求随着社会趋向人口老龄化，慢性疾病的患者逐渐增多，医疗从医院走到社区，翻开了骨科医疗和护理的新篇章。
2.2确保医护服务素质及安全医疗科技日益发展，治疗趋多元化，迈向高新医疗技术的发展。国民教育水平不断提升，患者对医疗护理服务有更高要求和期望，为骨科护理迎来新的挑战，骨科护理人员在患者住院时配合新科技医疗的临床护理需要，更须深入了解骨科相关专科的治疗和预防，为患者作出适当的护理和防预措施，以满足患者和家属的合理需要。而这也推动了骨科护理需要向更高层次发展。
2.3欠缺具骨科专业培训的护理人员随着教育制度的健全发展，不单选择的学科增多，在医疗护理行业内，各专科医护人员需求日渐加大，护士在专科的选择多了，造成了行业内外的竞争。要留住有足够骨科专科知识的护士，骨科专科培训与专科护士的职能发展是挽留人才的两个重要措施。
3骨科专科护理需要发展的因素
3.1患者服务方面骨科患者服务是需要由多个医护专业及专职人员(如理疗师、职业治疗师、社工人员等)组成的医疗团队分工合作，每日在临床照顾患者的骨科护士具有骨科专科知识和经验，顺理成章地成为患者的和团队工作的统筹者。骨科专科护士必须具有分析力、决断力、良好的沟通技巧与管理能力，以平衡医疗团队的工作，为患者实施合理的优质护理服务。加入骨科专科护理元素，加强患者和家属对治疗和护理流程的信心，和谐护患关系，强化治疗效益，减少纠纷。
3.2护理发展方面专科护理发展为骨科护士指明了新的发展方向，让他们更有目标地追求自我发展，提升护士在骨科护理专业上的素养，与骨科医疗能同步发展，以保障患者由治疗至康复的过程。
3.3骨科专业护理发展的目标发展骨科护理很重要，确立发展目标更是首要:①完善患者骨科专科护理服务；②促进骨科护理专业培训，作为专科护理成长发展的基石；③激励护士增长自我价值；④为护士职业发展做好长远的计划配合临床需要；⑤以有意义的专科发展挽留人才；⑥利用专科与管理知识，加强临床护理领导能力，充分发挥专科护理绩效。
4帮助骨科专科护理发展的主要因素利用现代学术和管理支持发展
4.1信息科技发展平台利用临床服务的信息科技的设置，为一线医护人员提供数据平台以更有效支持诊断、处方药物、影像、病案和护理文件处理等，与私营医疗机构设置共享信息平台，更有利于患者的医事服务和治疗。
4.2推动循证医疗以科学数据及临床科研成果为基础，从而确定治疗护理成效和患者安全为目标，制定指引规范护理行为，让专科护理能清淅、有效地按临床需要提供服务，保障患者护理效果。引入临床审计更确保执行效果，并可藉结果寻求改善。
4.3设立临床素质保证建立患者安全的护理文化，使护士都清楚以循证医学和护理、实证为本作为患者的治理方案，统一临床常规指引，依据医疗机构订立服务评审标准，建立风险评估和管理机制，使骨科护理服务向与国际接轨方向迈进，确立处理医疗投诉及医患关系机制，减少护患矛盾，增加患者对专科护理的信心。
5以骨科护理专科培训加强人力资源发展
人才是医院的重要资产，通过高阶和各副专科的骨科专科护理培训，巩固专业服务意识，以多渠道与员工沟通，使员工紧跟医院的专科发展方向，确立医院文化，可促使人才留任。由一个权威和具声誉的机构如专科学院、医管局等承办专科护理培训和考核，令社会和专业人士接受这统一和具水平的培训课程。
6香港骨科专科护理培训现状
6.1骨科专科护理培训的目标与专业发展是相互配合的:①提供更深更广的骨科专科护理知识和技术的培训，以配合日新月异的临床医疗和患者治理的需求。②除科技外，培训更需加入人文、管理、社会等知识辅助临床需要。③培养具内涵的骨科护士:有成熟心智、阳光心灵、视病犹亲的关爱、积极求知、以良好沟通维持医护团队精神，从宏观多角度分析并接纳不同的治理方案。④让学员明白自己的定位、价值，令他们接受培训后随着知识与技术的增长，在临床工作更自信、有安全感，令人信服。
6.2骨科专科护理培训的内容我们以分阶课程提供不同程度的护士培训。见图2。
6.2.1初级骨科护理课程初进入骨科专业的护士，无论注册或登记护士都可学习初级骨科护理课程。内容为骨科的骨干知识和技术，让学员有基本学术知识支持临床工作。课程授课20小时，内容包括了基础的骨科护理知识和技巧。
6.2.2高级骨科护理课程这是让有志于骨科专科护理发展的护士参加，要求学员在骨科部门最少有三年工作经验，完成初级骨科护理课程、评核范围要求，学习前需已接受核心专科培训，且经部门经理推荐。理论课程课时超过88小时，课程结束后便进入6个星期临床培训，在认可的培训中心导师指导下完成。最后经考试，个案研究报告评核等合格才可以获得证书。课程包括较深入的一般骨科护理和手、足外科，脊椎、关节置换、创伤科，运动创伤和复健科等专科护理。让护士能吸纳多元性的骨科专科和安全的护理。
6.2.3其他深入及辅助的课程一些有关人文、社会、管理等都是重要的辅助学科。而骨科亚专科护理课程会是伴随骨科专业发展的重要培训方向。
7推动骨科专科护理发展新阶段——香港骨科护理学院
为持续倡导骨科护理专科进阶发展，香港骨科护理学院于2012年成立，目的是倡导骨科专科护理和临床实践进阶，制定专科标准、道德伦理，加强骨科护理专业诚信，为民众提供优质骨科护理照顾。与港内外医护人员保持沟通合作，专业交流，搭建信息平台，促进骨科护理科研和现代化发展。致力于骨科护士的持续专业培训，提高骨科专科护理的社会认可度。
8骨科专科培训与临床护理职能的发展
骨科专科培训与临床护理职能是相辅相成的。骨科专科培训为临床患者提供了更专业到位的护理知识。同样的，骨科专科护士的职称，使同事与患者可清晰地辩别护士所持的专业知识，患者更乐意接受骨科专科护士为他们服务。香港医管局自20世纪90年代开始设立骨科专科护士、资深护师职位和2011年开始推行的顾问护师职位。更确立并完善了专科护理团队的架构，让护士在自选的专科内可选择在管理或临床学术护理方面的发展，也深化和推动了护理事业的发展。
8.1骨科专科护士香港普通注册护士完成高级骨科护理培训课程并取得合格成绩，有基础管理培训，年终工作考核良好，经部门运作经理推荐便可在医管局中央护理部登记成为骨科专科护士。临床上他会为患者提供骨科专业护理，以临床路径模式执行个案护理，参与科研和实证为本的护理。
8.2骨科资深护师(护士长)属晋升职位，有5年或以上临床护理经验且最少具3年骨科临床护理经验，持护理或有关学科本科文凭，具骨科专科护士资历及管理学文凭，若有相关硕士文凭尤佳。骨科资深护师是骨科病房内护理小组的管理者和督导者，除了负责复杂的临床护理，同时也负责向下属护士提供专业护理意见和监督执行。资深的骨科护师也是骨科病房的主管，协助病房经理计划、执行并监察病房管理的工作战略，参与骨科护理标准、规章和临床路径的建立。在学术上其是临床护理科研的领导和施行者，是骨科专科培训课程的骨干导师。职能是骨科专业护理元素占70%，管理元素占30%。
8.3骨科病房经理骨科资深护师若有二年或以上的管理经验，即有资格申请晋升骨科病房经理空缺，这属于护理管理发展职位。主要职务是带领病房内各级人员结合骨科和其他协助的医疗团队合作，为所属患者提供安全的优质护理。负责为下属护士及员工进行骨科专科和各项在职培训、相关的考核和督导，制定病房年度工作目标，倡导并支持临床科研。负责病房内外的沟通事务，协助骨科部门运作经理计划和执行部门发展事务，也须协助骨科顾问护师做好有关骨科临床护理的执行与发展。在职能方面，骨科专业护理元素占30%，管理元素占70%。
8.4骨科部门运作经理骨科资深护师持护理或有关学科硕士文凭，有管理学文凭，具10年或以上骨科临床护理经验并有最少5年临床管理经验，可申请医管局内各医院的骨科部门运作经理职位。这也是护理管理发展职位，统管骨科部门内各单位的护理管理工作，与院方中央护理部一起负责骨科部门护理和相关人手的招聘、专科培训、考核等人事事务。协助骨科主管部门的发展策略与战略，联系部门内外支持专科及部门，落实及督导监察效果，目标是为骨科患者提供安全优质服务。与骨科顾问护师沟通合作以增进骨科专科教育和发展。
9骨科专科护理职能新发展
近年来，随着患者服务的拓展，骨科护理专业除了在管理上发展外，骨科护理的专科发展更是急切。
9.1骨科顾问护师骨科顾问护师一职也于2011年开始推行。这是骨科资深护师晋升职位，骨科资深护师具护理硕士文凭及10年或以上骨科临床经验，并有管理文凭者可申请。业界期望骨科顾问护师可以为复杂的骨科患者提供跨专业的护理服务和意见，令患者无论身处任何专科都可得到系统性、整体性的护理(由入院至康复，含出院后的家居护理)。从而缩短住院周期。骨科患者护理从住院延伸至门诊，甚至社区的照顾。延伸护理可预防患者术后并发症的发生，降低再入院率。于学术方面，骨科顾问护师负责领导骨科护理科研和临床应用发展，为骨科专业内各专科护理的培训划出框架。骨科顾问护师职位的确立使骨科临床护理架构更完整，护理团队内除了部门运作经理管理一部分外，骨科顾问护师分担了专科护理学术顾问、培训和发展。两者合作，各司其职，强化骨科护理和患者服务，令患者和医护团队更有信心。
9.2骨科护士门诊患者从住院至出院回家，不同的康复阶段按患者需要而有不同的护理。过去专科护理只限于住院，骨科护士门诊补充了患者出院后专科家居护理的空白，从身、心、社、灵多角度得到适时及适当的专科护理照顾。由骨科顾问护师带领骨科资深护师负责骨科护士门诊，除使患者得到整体护理外，适当的患者服务分工可降低医护团队的工作压力，更提升了护士的士气，加强他们对骨科专科护理发展的信心，直接留住人才。
1、培训目标：
（1）掌握基础护理及专科护理常规。
（2）每月进行应急预案培训，临床工作中能够灵活应用。
（3）进行核心制度培训，能熟练运用护理程序工作。
（4）熟知科室相关疾病健康宣教知识。
2、培训方法：
（1）积极参加医院、科室的业务学习，及护理部组织的新护士培训。
（2）进行床旁教学及晨会提问，高年资护士可结合病人进行指导或示范操作，并利用晨会结合临床实际有计划地提问有关专科知识。
（3）定期参加护理查房，以解决临床护理工作中存在的问题，通过修订护理计划及护理查房活动，以巩固和提高医学及护理知识。
3、培训重点：
（1）专科常见疾病临床表现、诊治原则、护理常规；
（2）肝胆专科护理知识和技能；
（3）各种抢救仪器的使用和保养方法；
（4）常见药物的作用及副作用；
（5）专科常见的护理问题及护理计划。
（二）N1级护士培训 （李佳微、郎咸芳、朱莹莹、魏明莹、黄博、侯姝弛）
1、培训目标：
（1）熟练掌握基础护理及专科护理理论及技术操作，抢救技术。
（2）定期进行护理文件书写规范培训，规范护理文件书写。
（3）每月进行应急预案培训，进行应急预案演练，加强处理突发状况能力。
（4）进行核心制度培训，能熟练运用护理程序工作。
（5）培训健康宣教的原则、方法、充实教育内容，提高教育能力。
2、培训方法：
（1）积极参加医院、科室的业务学习，积极参加护理部组织的技能培训。
（2）进行床旁教学及晨会提问，高年资护士可结合病人进行指导或示范操作，并利用晨会结合临床实际有计划地提问有关专科知识。
（3）定期参加护理查房，以解决危重病人中存在的问题，通过修订护理计划及护理查房活动，以巩固和提高医学及护理知识。
（4）参与临床突发状况的应对，将理论联系实际，增强科室护士应急反应能力。
3、培训重点：
（1）专科常见疾病临床表现、诊治原则、护理常规，危重病人的抢救配合，重症监护技术；
（2）肝胆专科护理知识和技能；
（3）各种抢救仪器的使用和保养方法；
（4）护理文书的书写；
（5）常见药物的作用及副作用；
（6）专科常见的护理问题及护理计划；
（三）N2级护士的培训 （李欢欢、孙丽娜、韩静宜、王媛、卢春颖、田欣宇、刘宇、谭璐、李林）
1、培训目标：
（1）有临床带教能力，能组织本科护理会诊，护理查房。
（2）加强专科理论和专科技能，掌握对重、危、急病人的抢救和处理问题能力。
（3）掌握专科健康教育及与病人的沟通技巧。
（4）了解护理管理工具及使用方法。
2、培训方法：
（1）参加医院及科室开展的专科护士培训，提高专科知识。系统、全面地学习本专科护理理论知识、操作技能及本专业新知识、新技术。
（2）学习和熟练抢救技术及相关知识。
（3）充实健康宣教内容，提高教育能力。
（4）学习新技术、更新护理理念，将新进思想应用于护理工作中。
（5）参加医院组织的外派学习，接受国内先进医疗理念及护理技术。
3、培训重点：
（1）各专科重症及疑难病人的护理常规。
（2）医院各项核心制度培训。
（3）问题分析与处理：个案分析、个案讨论、护理会诊；
（4）加强专科技术操作培训。
（5）组织及参加护理教学、学生带教、护理查房等。
（四）N3级护士的培训 （祝飞跃、宋丽媛）
1、培训目标：
（1）增强临床带教能力，能组织本科护理会诊，护理查房、护理病例讨论。
（2）加强专科理论和专科技能，掌握对重、危、急病人的抢救和处理问题能力。
（3）掌握专科健康教育及与病人的沟通技巧。
（4）具有科学管理病房的能力。
（5）增强管理能力，协助护士长进行科室管理。
2、培训方法：
（1）参加医院及科室开展的专科护士培训，提高专科知识。系统、全面地学习本专科护理理论知识、操作技能及本专业新知识、新技术。
（2）学习和熟练抢救技术及相关知识。
（3）学习新技术、更新护理理念，将新进思想应用于护理工作中。
（4）参加院外的培训及进修，了解前沿科技。
3、培训重点：
二、实习护生专科工作指引的制定
根据临床护理路径，按照我校护理专业实纲（包括各专业方向）的要求制定出内科实习各科室总目标，然后依此为依据，制定每个科室每周实习的分目标，从而制定出实习护生专科工作指引。
为保证实习护生专科工作指引的科学性和实用性，我们根据实纲要求及护生不同实习阶段的知识需求，结合各个系统内科疾病特点，从简单到复杂，从基础到典型操作，制定了“实习护生专科工作指引”。表格由具体时间、教学内容及具体实施、评价四部分组成，并以教学项目、具体内容为横轴，以时间为纵轴，以一周为一个周期，理论知识内容的讲授方法及整体护理程序化，如出现变异及时分析原因，修改并完善实习护生工作指引，直至达到教学目标。
在教学中，以肺结核为例：第一步，熟悉科室的环境、基础设施以及规章制度与实习的内容，各分工护士职责；第二步，讲解肺结核的疾病概述，了解患者入院身心的评估方法及干预措施，尤其是消毒隔离方法、饮食活动等；第三步，讲解肺结核病人主要的临床表现，有效地了解主要症状相关的护理措施；第四步，讲解肺结核化疗原则、化疗方案、常用药物及不良反应；第五步，讲解指导如何进行有效的吐痰，并掌握该疾病常用药物出现的不良反应；第六步，讲解若病人出现大咯血及并发窒息时主要的护理措施；第七步，讲解出院病人的健康教育、服药方法及复查时间。
三、自制实习护生专科工作指引的意义
1.缩短了理论教学与临床实践的距离。自制实习护生专科工作指引在内科护理教学中的应用增强了教学的系统性，在新的教学中，特别注重基础知识、专业知识与专科特点的衔接，有目的地按照临床实习过程安排教学，增强了教学的系统性，使护生的学习效果有了质的飞跃。在实习中，护生依照理论上课模式到实践中去体会，减轻了学生实习前的焦虑，能更快地进入实习生活；同时认识到护理工作不再是单纯的打针发药，而是集操作技能和专科知识、保健知识于一体的专业技术工作，又可拓宽护士的知识面，树立其以人为本的服务宗旨，改变服务理念，融洽护患关系，使整体化护理向高层次发展，提高护理整体水平。
2.提高了护生的临床综合能力。自制实习护生专科工作指引下的教学体现了学生为主体，任课教师在整个教学过程中给予引导、指导，以临床护理工作中所需要的综合护理能力的获得为目标，让学生在模拟临床情境的学习中发现问题和解决问题，发挥护生的主动性，培养她们勤思考、善总结的能力。上课讲过的知识以真实场景出现在眼前，培养了护生的评估能力、解决问题和独立工作的能力，培养了护生的主动意识，并在工作中主动为病人提供全方位的护理服务，获得了较好的社会评价和社会意识。
3.提高了教师的综合素质和教学水平。自制实习护生专科工作指引在内科护理中的应用，提高了教学质量，增强了任课老师的责任感。在实施教学路径过程中要求教师必须熟知教学大纲、实习计划及教学目标，让教师们自觉用各种途径提高专科理论知识及临床实践能力，并把自己的知识和技能传授给学生。激励教师采用多种灵活的教学方法指导护生，保证了教学质量，达到了教学相长的目的。
自制实习护生专科工作指引贯穿于整个临床内科病人住院的全过程，集中了大量诊疗知识，将课本枯燥无味的知识变得程序化、规范化，从而将无序化的个人知识、环境知识向程序化医院知识转化，不仅缩短了理论教学和临床实践之间的距离，而且指导学生更好地适应了临床实习生活；专科指引中涉及的学科知识广泛地指导教学工作的同时，任课教师要不断提高护理技能水平，必须不断丰富知识，不断完善修订指引中的内容。因此，专科实习指导应用到教学中还只是探索阶段，还有许多欠缺和不足，在今后的教学工作中，我们会不断改进和完善。
参考文献
中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）17-0107-03
【Abstract】 Objective：To explore the significance of department of orthopedics specialized nurse in improving the nursing quality and rehabilitation in department of orthopedics.Method：To establish the department of orthopedics nursing team in charge of the nursing personnels guidance and training in the department，and made the rounds and the department of orthopedics nursing quality management，the results of after implement were compared with before.Result：The ability of nursing staff in the department of orthopedics specialized nurse post setting was higher than that of before（P
【Key words】 The department of orthopedics； Specialized nurse； Nursing quality
First-author’s address：The First People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China
近年来，护理的专科化发展已成为临床实践发展的策略和方向[1]。卫生部“专科护理领域护士培训大纲指导意见”中提出，专科护士是方向，专业护士是过程，并阐明了护理专业化发展的必然性和阶段性[2]。在国外，专科护士的首要任务是临床护理实践，为患者提供直接的高水平的护理，使患者直接受益，同时对其他护理人员提供业务指导[3]。骨科患者的康复与临床护理及自我护理的能力密切相关。为了全面提高本院骨科康复护理水平，更好地为患者服务，本院于2011年12月成立了骨科专科小组，广泛开展骨科临床与康复护理，使全院骨科康复及处理水平得到大幅提高。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院是三级甲等医院，骨科及临床护理为广东省临床重点专科，病源丰富。对本院实施专科护理前（2009年1月-2011年11月）的骨科1390例住院患者及2012年12月实施专科护理后1150例住院患者进行调查。
1.2 实施方法
1.2.1 成立骨专科小组 由医院护理部领导下成立成立骨专科小组。由组长、副组长及组员组成，负责全院骨科专科护理及会诊工作。专科护士的任职基础：由广东省卫生厅选派香港培训的骨专科护士及高年资熟练掌握骨专科理论和能解决骨科复杂疑难护理问题的主管护师以上人员担任。
1.2.2 制定骨科专科护理规范 骨专科小组负责全院骨科护理指引的制定与落实。制定与控制骨科疑难危重病例的查房与会诊制度、个性化的护理方案及骨科各项质量指标的等，并参照广东省护理规范制定的包括髋关节置换术后预防假体脱位等专科护理单。
1.2.3 查房方法及时间 由护士长组织专科护士、责任护士每天对骨科病房查房；其他科室在关骨专科护理方面疑难问题，先由需要科室申请，由专科护士到申请科室会诊，先由责任护士汇报病情，现阶段的护理措施及需要专科护士解决的问题，后由专科护士与责任护士一起对患者进行查体，询问有关专科问题。查房结束后到一起讨论，由专科护士对病例进行整体评估，制订护理计划及康复计划。并提出护理工作中存在的问题及改进方法，解答其他科护士提出的问题。
1.2.4 做好健康教育的宣教工作 骨科专科护士根据本医院的实际情况展各种形式的宣传教育，如制定如髋关节置换术后患者须知、深静脉血栓防护，弹力袜、肌肉泵等的护理使用指引方等宣传卡，或以讲课形式对患者或家属进行骨科专科知识及康复知识健康教育，提高患者的自我康复能力。
1.2.5 组织护理人员的教育和培训 通过专科护士外出培训学习，学习回院后向本院护士授课、床边示范等，对包括专科护理、用具使用及功能锻炼等进行培训。提高骨科护士的临床护理与康复护理的能力，有利于降低患者如压疮、深静脉血栓的形成等的术后并发症，减少了患者的卧床时间，加快了患者康复时间。
1.2.6 加强护理质量管理 专科护士每天进行护理查房，对患者，特别是危重患者的护理措施及效果实施评估，根据当前存在问题，制定适当及预见性护理措施，促进患者的康复，加强患者的安全管理，总结分析缺陷与不足，并进行质量持续改进。
1.2.7 护理能力考核方法 理论部分：以广东省卫生厅[4]编写的《临床护理技术规范（基础篇）》及贺爱兰等[5]编写的《实用专科护士丛书（骨科分册）》为教材，培训前建立培训考核题库，从题库中随机抽取试卷对实施专科护理前后进行考核。试卷的平均难度系数为0.51，平均区分度为0.36；技能考核标准统一使用2007年卫生部管理年全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动使用的《护理技术操作项目考核评分细则》的考核标准。心肺复苏必考，包括手卫生，无菌技术等50项。两项总分均为100分，≥80分为优秀，60～79分为良好，
1.3 统计学处理
所得数据采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计数资料采用字2检验，P
2 结果
2.1 实施前后骨科护理人员护理能力比较
实施专科护理后骨科护理人员专科护理知识优良率和专科技能考核优良率均高于实施前，差异有统计学意义（P
2.2 实施前后护理不良事件发生情况
实施后不良事件发生率显著低于实施前，差异有统计学意义（P
2.3 实施前后护理质量比较
实施后护理质量显著高于实施前，差异有统计学意义（P
2.4 实施前后康复效果比较
骨科功能恢复情况依据《骨科康复评定与治疗技术（第3版）》分为优、良、差。实施后的优良率高于实施前，差异有统计学意义（P
表4 实施前后康复效果比较 例（%）
时间 优 良 差 优良
实施前（n=1390） 467（33.60） 239（17.19） 684（49.21） 706（50.79）
实施后（n=1150） 730（63.48） 386（33.57） 34（2.95） 1116（97.05）
3 讨论
3.1 成立骨科专科小组有益于提高骨科护士的护理能力
本院是一所三级甲等医院，高年资护士虽然有丰富的临床护理经验及专科知识，但有些操作流程欠规范，专科管理能力还处于初始阶段，许多教学、带教都是粗放型感性教育。成立骨专科小组，由于其成员为受过专科培训的专科护士及高年资护士，而专科护士是有高等教育的背景，在其护理领域具有丰富的临床经验，较高的理论水平和护理专长的专家型临床护士，其在临床一线起咨询指导作用，其权威定位得到认可[6]。有研究结果显示：专科护理提供高素质和成本效益护理服务方面发挥了显著作用[7]。骨科专科护士利用在骨科护理领域的知识制定骨科护理操作规程及指引，通过外出学习培训和教育，丰富了骨专科的护理及康复知识，帮助和提高本院护理人员的骨科专科护理知识。提高了本院护士的整体水平，如对疾病的整体评估能力、专科指导能力、语言表达能力与患者及家属的沟通能力等。表1示，本院实施骨专科护理后，骨科护士专科护理知识、专科护理技能较实施前显著提高（P
3.2 推广骨专科护理，有利于提高护理质量
随着综合性医院分科越来越细，临床及患者对护理的要求越来越高，也需要高水平的专科护士参与其中。传统的常规护理主要是凭经验对骨科患者进行感性评估，而专科护理有统一的系统评估体系及各种指引，明显增强了评估的科学性，并能较好预见可能发生的问题。通过评估，制订方案、组织实施、反馈监督、加强了护理过程的系统性、有效监督和不断强化。同时，骨专科小组利用较专业的骨专科知识对骨科患者在治护过程中所遇问题如：髋关节置换、假体脱位等给予针对性的指导，能有效解决骨科患者面临的各种疑难问题。并对潜在的危险因素进行预测并防护，为骨科患者提供高质量的护理。表2和表3示，实施骨专科护理后，骨科护理质量有所提高，压疮、跌倒、深静脉血栓等的发生率显著低于实施前（P
3.3 骨专科护士参与康复护理，有益于增强康复效果
俗话说：“三分治疗，七分护理”，而由于骨科疾病的特殊性，其预后与康复密切相关[8]，但是综合医院的护理人员大多数都未经过专业系统的康复知识的培训，对不同病种的康复护理知识掌握难以满足临床和患者的需要，因而常让患者自己或家属帮助做康复训练。而骨专科护士多经过系统的骨科专科及骨科康复学习，系统掌握了各种骨科康复知识及科学的功能锻炼方法，能熟练使用各种功能康复的辅助工具，并能根据患者的情况制定个体化的早期康复计划并参与其中，并能解决康复过程中各种疑难问题。出院后能跟踪指导评估康复效果。表4示，实施骨专科护理后，患者康复效果优于实施前（P
综上所述，骨专科护士对在提高骨科专科临床护理与康复护理方面具有积极意义，应在《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》的指引下，结合本地区的特点，积极探索培训及造就我国骨专科护士人员的培养。但我国专科护士的发展尚处于初级阶段，专科护士的使用和管理尚未规范，专科护理在提高骨科专科临床护理与康复护理方面的作用还需更进一步发挥。专科护士的成长还需要各级领导的支持及自身不断努力。专科护士如何取得最佳的工作效果，如何推动专科护理的发展，还需要在以后的工作中进一步探讨。
参考文献
[1] American Association of College of Nursing.The essentials of master’s education for advanced practice nursing[M].Washington DC：AACN Publishing，1996：5.
[2]刘苏君.“专业护士”是护理学科内涵建设的重要阶段[J].中华护理杂志，2007，42（6）：504.
[3]乔晓斐，宋瑰琦，秦玉霞，等.安徽省急诊急救专科护士工作现状调查与思考[J].中国护理管理，2011，11（4）：67-69.
[4]广东省卫生厅.临床护理技术规范（基础篇）[M].第2版.广州：广东科技出版社，2007：98.
[5]贺爱兰，张明学.实用专科护士丛书（骨科分册）[M].长沙：湖南科技出版社，2006：87.
[6]曹轶.我国专科护士的培养与发展[J].护理研究，2007，21（2B）：385-387.
所得数据录入SPSS13．0软件，采用描述性统计分析。
结果
1一般资料
54名调查对象均为女性，年龄28～47岁，平均33．0岁。工作年限5～26年，平均12．5年。职称：护师23人，主管护师28人，副主任护师3人；职务：护士33人，护士长18人，科护士长1人，其他2人；学历：大专3人，本科47人，研究生4人；编制归属：病房48人，护理部4人，其他2人；科室：老年科8人，内科36人，外科1人，其他9人；从事专科工作情况：兼职专科护士52人，未从事2人。医院等级：三甲38人，三乙2人，二甲11人，其他3人。
2老年专科护士的临床护理角色
2．1临床护理实践者角色
52名（96．3％）老年专科护士在临床实践中开展专科护理工作；23名（42．6％）老年专科护士仅在所在病房参与老年专科护理或指导工作；19名（35．2％）老年专科护士在医院部分科室参与老年专科护理或指导工作，包括护理会诊和危重疑难病例讨论；12名（22．2％）老年专科护士在全院参与老年专科护理或指导工作，6名（11．1％）老年专科护士参与医院老年专科护理门诊，36名（66．7％）参与院内老年专科护理会诊，37名（68．5％）参与编写／规范老年专科护理相关流程指引。26名（48．1％）老年专科护士参与分管患者。所有专科护士不同程度完成或参与老年患者临床常见护理问题（失禁、进食、跌倒、睡眠、皮肤、意识、智能障碍、活动等）指导工作。63．0％的老年专科护士在临床上开展了新业务、新技术。
2．2教育者角色现状
15名（27．8％）老年专科护士承担过医学院校的老年专科护理理论教学，47名（87．0％）老年专科护士为其他护理人员开展过老年专科护理相关知识培训。
2．3研究者角色
19名（35．2％）老年专科护士参加过与老年护理相关的科研工作，24名（44．4％）老年专科护士发表过1～5篇本专业相关的论文；20名（37．0％）老年专科护士参加过国内老年专科护理学术交流会，2名（3．7％）老年专科护士参加过国际老年专科护理学术交流会；9名（16．7％）老年专科护士是当地老年护理学术委员会委员。
2．4咨询者角色
26名（48．1％）在所在病房开展老年专业相关护理知识咨询活动，17名（31．5％）在医院其他科室开展咨询活动，2名（3．7％）在外院开展咨询活动；3名（5．6％）专科护士定期为患者举办联谊会／咨询。
3开展老年专科护理的形式
96．3％的医院成立了护理专业小组或联络护士小组，实行临床专科护理实践、专科护理会诊、查房和巡查等工作。
讨论
1老年专科护士临床护理角色现状
临床护理工作能力是进行护理实践的基本要求，在临床提供高质量的护理服务是专科护士最重要的职责。临床实践是专科护士的首要特点，其主要从事专科相关疾病的直接与间接护理。本研究中52名老年专科护士在临床实践中开展专科护理工作，但有19人同时担任护士长或科护士长职务，且96．3％是兼职专科护士，编制归属病房，参与正常的轮班，除参与所在病房老年专科护理或指导工作外，还参与医院部分科室老年专科护理或指导工作，包括护理会诊和危重疑难病例讨论、参与医院老年专科护理门诊及老年专科护理会诊，以上种种原因导致老年专科护士用于专科临床实践的时间不足。建议设立专职老年专科护士工作岗位，为其提供固定的工作时间，更大地发挥现有老年专科护士的临床实践角色功能，为患者提供专业化的指导，对提升患者满意度、提升护士地位、促进专科发展都有着重要的作用。
老年专科护士承担的角色是多方面的，老年专科护士利用自身的专业知识和专业技术，以临床护理实践者角色为核心，解决老年患者常见的失禁、进食、跌倒、睡眠、皮肤、意识、智能障碍等专科常见护理问题；通过成立护理专业小组（96．3％的医院成立了护理专业小组）、开展专科护理会诊、组织护理查房、病例讨论带动护理人员学习、交流，可提高护理人员的专业水平，提高专科护理质量；传授临床护士专科护理知识，在病房、院内定期组织咨询活动，开设专科护理门诊，将临床指导、会诊、教学等几大职能融汇在一起，可提高专科护士的影响力和患者、医护人员对其的认同度［5］。本研究结果显示，分别有27．8％、48．1％的老年专科护士承担着教育者及咨询者的角色。提示老年专科护士此方面的角色功能还有待加强。
老年专科护士研究者的角色对于护理学科的发展有重要的作用，在老年护理领域积极开展科研活动可以将科研成果用于指导护理实践，最终促进老年护理质量的提高。本次调查中仅有19名老年专科护士参加过与老年护理相关的科研工作，24名发表过1～5篇本专业相关的论文。从中可以看出老年专科护士参与护理科研工作的程度不足，参与或开展科研的人员较少。老年专科护士应在临床工作中善于提出问题进行研究，对研究结果作出评估，并将其运用于实践工作。针对开展老年护理研究，刘雪琴等认为研究的深度和广度还需加强，特别是应多开展遵循科研设计基本原则的护理科研项目，从而使临床护理领域中的专科化程度不断提高。老年专科护士应充分利用护理专业委员会等组织的交流平台或科研会议等机会，进行广泛的科研交流。
专科护士组织的专科查房分3种，一种是常规查房，只要专科护士在岗，每天查看本科的危重患者、大手术后患者，将专科护理意见反馈给管床护士;第二种为专科护士结合典型患者组织的科内查房，达到教学、示范的目的;第三种是护理部组织的全院性查房，全院性专科护士查房以1个专科为主，并根据患者的病情组织相应的2～3个不同专科的专科护士参加。
开展专科会诊
护理部制定护理会诊工作制度、会诊人员准入条件等，并评定专科能力强的专科护士作为会诊专家。会诊的工作流程为:专科护士接到会诊单或会诊电话后，原则上在24h内到被邀请的科室进行会诊。专科护士先听取责任护士介绍患者的病情，之后到床边查看患者，进行查体，再根据患者的病情对患者或责任护士进行针对性的专科指导，专科护士还要跟踪会诊患者的个案进展状况。
开设专科护理门诊
目前，我院10个专科中有3个专科开设了专科门诊，即糖尿病、造口、PICC专科门诊，另每天还开设护理咨询门诊。如造口专科门诊的工作内容为:为慢性伤口的患者换药，指导患者及家属更换造口袋，对慢性伤口患者进行健康教育等;糖尿病专科则对患者进行糖尿病饮食、运动、药物知识及自我监测等方面的专业指导，对注射胰岛素的患者给予技术操作方面指导和糖尿病足的预防指导等。
承担专科知识培训
各专科护士承担着大量的教学培训工作，各专科组定期对本科室护士进行专科知识培训，部分专科如糖尿病、造口及骨科等专科护士还要不定期地对全院护士进行培训。
制定专科指引及规范专科操作流程
各专科护士在工作中均不断规范及完善各专科的各种操作流程，制定临床实用性强的专科指引。如骨科护士制定脊髓损伤患者肠道康复护理和膀胱康复护理指引、髋关节置换术防假体脱位护理计划等;手术室专科护士规范手术患者术前安全核对流程、防止术中、术后低体温的指引等;糖尿病专科规范了微量血糖监测的操作流程;老年专科规范了脑卒中后吞咽困难患者吞咽功能测试及锻炼的操作流程等。
结果
专科护士赴港接受10个月的专科护士培训，完成300多课时理论学习和临床专科实践，她们的临床思维、工作模式与方法等都有了较大的变化，工作热情高涨，在各自的专科中开展一系列的专科护理工作。见表1。2011年手术室专科护理培训小组对毕业5年以内的36名护士进行培训前考核及培训后的考核进行了比较，考核内容为日常手术护理工作中必须掌握的基础知识与基本技能，培训前考核合格率明显低于培训后考核合格率，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表2。
讨论
1护理部的支援直接影响着专科护士工作的效果
专科护士(clinicalnursespecialist，CNS)是指在某临床护理领域具有丰富的经验，具有先进的专业知识和较高的临床能力，能向患者提供高质量的护理服务的护士。由于历史和社会的原因，我国护理大学本科教育停滞了近30年，使我国护理事业的发展受到了严重阻碍。专科护士的成长和成熟需要时间和得到支持，经过严格筛选后护士赴港接受10个月的专科培训，完成300多课时理论学习和临床专科实践后，专业能力有了质的变化，经过专科护士不断的努力与实践，完成了大量的专科护理工作。专科护士专长的形成需要大量的临床实践和专业教育。我院护理部高度关注专科护士的使用和管理，在与院领导、科主任、进行广泛沟通和协调基础上，立足临床一线，为专科护士搭桥铺路，护理部在配置专科护士所在的科室护士人员编制中，在遵循功能需要、合理结构、动态管理、相对固定原则的基础上放宽编制数要求，让专科护士有时间和空间开展专科护理工作。护理部并与专科护士一起制定专科护士的工作职责和内容，建立工作目标。10名专科护士在临床各专科护理工作中发挥着重要的作用，在各自的专科中开展一系列的专科护理工作，开展个案护理432例，专科护理查房409次，护理会诊及术前访示554次、教学培训276次，护理技术改良45项，全院接受专科知识培训的护士人数累计达5000多人次，专科护士共制定专科工作指引及护理流程达200多项，有效规范专科操作，使不同的患者得到相同的护理，有力推动我院专科护理工作的发展。
2护理管理者要重视专科护士管理制度的建立
专科护士在我国是一种新的职业，目前还未出台对专科护士使用及规范管理的相关政策和制度。不同的医院有各自的做法，对专科护士的管理存在较大差异。作为管理者首先要明确专科护士在医院的定位，其职能应该是利用专科护士在某一领域的知识、专长和技术为患者和社会人群提供护理服务，并为患者提供相应的教育，促进康复和提高自我护理的能力;同时对同业护理人员提供专科领域的信息和建议，指导和帮助其他护理人员提高对患者的护理质量;在开展本专科领域的护理研究中，积极参加相应的管理委员会，参与护理质量、护理效果的考核评价和成本效益的测算工作等。医院应该根据自身的特点及专科发展需要，培养应用型的专科护士，并建立专科护士的准入、选聘、培养、绩效激励等管理制度及规范，建立长效机制，让专科护士看到职业前景，促进护理向专业化发展。
3专科护士可提升医院专科护理水平
1.资料与方法
1.1 一般资料
本次所选培训对象均为2014年1月至2015年1月间与我院肿瘤科工作年限满2年以上护理人员，共21名，均为女性，年龄均在20～35岁，平均年龄（21.02±4.14）岁。其中主管护师2名，护师8名，护士11名；学历水平：大专水平16名，本科水平5名；工作年限2～5年有17名，≥5年4名。
纳入标准：从事肿瘤专科护理工作，需要接受规范化专科护理理论和操作培训的人员，具有护士执业证书，拟从事肿瘤护理专科工作的人员。能接受培训时间在2个月或以上的人员。
1.2 方法
（1）制定培训计划：培训前对所有学员进行理论与技能考试，了解学员的知识掌握与能力情况，同时分析学员的各项核心能力状况，根据所得数据及学员的能力现状，组织院内肿瘤护理专家对核心能力的7个培训项目商讨后制定针对性培训计划及措施。
（2）培训方案实施：①专业理论与技能操作安排在第1～10周，其中专业理论优先培训，选择在第1～5周的下午，采取集中授课与学员自学的方式，同时组织学员参与专题讲座，授课及讲座知识以肿瘤专业知识为主，此外，注意提供沟通协调能力、人文关怀及相关法律法规等方面的知识讲解，加强护理人文的教育；技能操作安排在5～10周，尽量选择医院的示教室进行，由肿瘤专科工作满7年以上且获得相关培训资质的护理人员亲自示范授课，示范过后让学员上台操作，采取示范与临床实践相结合的方式。②临床实践与管理能力：安排在7～8周，组织学员分别在临床各大专科技术力量较强的科室进行轮转实践，学习相关知识，并由临床带教老师全程指导（带教老师需获得国家级或省级肿瘤专科培训资质证书）。按照既定的培训计划完成内容。③另外将护理查房、教育与咨询以及科研安排在临床实践中各个阶段，学员在专业导师指导下完成。
1.3 观察指标
①采用肿瘤专科护士核心能力评价量表进行评价，量表包含肿瘤专科护士应该具备7个维度的核心能力56个条目。其中包括临床学习能力、评估与干预能力、交流沟通能力、评判性思维能力、管理能力、批判性思维能力、跨文化护理能力、教育能力和知识综合能力等7项内容，总分7项指标相加所得，得分越高表示能力越高[3]；②通过院内自制的理论知识考核试卷，调查培训前后学员对肿瘤专科理论知识的掌握情况；③设定情景模拟考试，评估学员的专业技能水平。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0统计软件，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用检验，P
2.结果
2.1 专科护士核心能力综合考核情况
培训后，肿瘤专科护士的核心能力各项指标考核评分均高于培训前，组间差异显著，P
2.2 学员专科知识考核结果
培训后，肿瘤专科护士的理论知识与操作技能全部掌握者较培训前有明显提高，差异有意义，P
3.论
随着肿瘤学科的不断发展，抗癌新药不断涌现，于我国卫生部的指导与安排下，在发展肿瘤学科内部诊疗技术的同时，培养实用型专科护理人员，提高肿瘤科护理质量是保障肿瘤、癌症患者生命和健康高度负责的重要举措，然而从已有的专科护士培训现状来看，当前培训内容缺乏系统性、针对性，目标不够明确，培训方案及护理质量仍有待加强，为改善现状，本次培训根据国内外学者对肿瘤专科护士核心能力的研究成果，结合临床工作实际，设立了专科相关知识、专业技能、临床实践、护理查房、教育与咨询、科研等6个培训专项，旨在更好地体现核心能力的过程性特征，同时增强评价主客体的责任感[4]。
分析本文结果表1、表2中数据发现，培训后，学员的专业理论知识及操作水平均有明显提升，在全部掌握的所占比例中较培训前大大增加，另外学员的核心能力考核成绩中，包括学习能力、评估与干预能力、交流沟通能力、评判性思维能力、管理能力、批判性思维能力、跨文化护理能力、教育能力和知识综合能力等指标评价结果均有所上升。
综上所述，本研究针对肿瘤专科护士制定一套“以核心能力为导向”的培训方案，该方案可操作性强，培训效果良好，便于推广。
参考文献
[1] 王春枝，斯琴.德尔菲法中的数据统计处理方法及其应用研究[J].内蒙古财经学院学报，2011，9 （4）：92-96.
目前我国的口腔医学已经进入快速发展阶段且与国际口腔医学接轨,对口腔护理人才的需求日益加大[1]。口腔医院专业性突出,而护士均毕业于普通护理院校,在校期间所学口腔专业知识甚少,口腔专科知识普遍缺乏[2],临床适应能力缓慢。因此规范化的护理培训有利于临床工作的开展。我院逐渐摸索出适合口腔专科特色的护理培训方法,并取得显著效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2017年新入职护士29人为培训对象。29人均为护理本科,女生28人,男生1人,年龄20~26(23.03±1.06)岁,均无口腔护理工作实习经历。
1.2方法
1.2.1岗前培训
1.2.1.1基础理论知识培训
护理部组织为期2d的集中理论授课,培训内容包括口腔基础知识及科室诊疗范围、口腔专科器械感染控制、牙体解剖生理、口腔门诊常用器械的认知、病人安全管理、口腔综合治疗台、口腔门诊病人接诊流程、护患沟通技巧、口腔工作范畴及护士职业规划、规章制度、法律法规。邀请临床主任医师、护理部主任及临床带教科室护士长担任授课老师。通过老师的讲解可使新入职护士对口腔专科有一个初步认识,有利于后续规范化培训的开展。
1.2.1.2熟悉工作环境,适应角色转换
由于口腔专科医院不同于综合医院,护士的工作重点也略有不同,为了使新入职护士尽快适应,护理部安排门诊护士长带领新入职护士进行门诊科室参观,并进行诊室分布、牙科椅位使用、牙科治疗台等知识讲解,直观感受口腔专科护士的工作特点。
1.2.2规范化培训
1.2.2.1建立护理教学管理构架
形成护理部/护理教学组临床带教组组成的二级教学管理体系,护理教学组每季度在护理部的安排下,对全院临床科室进行护理教学检查,通过检查带教手册的填写质量、考试试卷、进行现场提问或观察新入职护士操作等方面发现问题,护理部在检查后会向科室出具纸质《护理质量检查科室反馈表》,科室根据问题进行整改,并于3个工作日上交整改反馈表,护理教学组在下季度的检查中重点检查上季度存在的问题。
1.2.2.2临床带教老师选拔
护理部选拔具有本科以上学历、护师以上职称、工作5年以上,具有较强责任心、个人业务能力强、善于沟通且热爱带教工作的护理骨干担任科室带教老师。采取“一带一”临床带教,由带教老师指导学习口腔专业理论知识和操作流程。
1.2.2.3制订新入职护士带教手册
新入职护士带教手册的制订:护理部结合各科室情况,对口腔专科基础内容及各科必须熟悉掌握的项目进行梳理,然后按照由易到难、由急到缓、由基础到专科的原则[1],将培训内容分为12周,各科《新入职带教手册》(以下简称《手册》)经护理部与科室反复讨论后定制。主要包括:①口腔医学基础知识,如口腔解剖、口腔生理、口腔病理、口腔放射等;②口腔专业知识,如口腔科常见疾病的发病原因、临床表现及治疗等;③口腔专科护理操作技术,如临床常用材料调拌技术、专科器械识别、医院感染控制措施以及口腔常见疾病治疗的护理配合流程等[2]。每周带教老师完成带教任务后填写《手册》,本月底对学习内容进行理论及操作考核,护士长本月底对《手册》填写情况进行检查。
1.3考核方法
岗前培训后由护理部统一组织进行理论知识考核,作为未接受规范化培训前的参照成绩。新入职护士在经过3个月的规范化培训后护理部用同一试卷再次测试。考核内容包括:①口腔基础知识,如口腔解剖、口腔生理、牙位标识、材料调拌的原则等;②器械消毒处理,如口腔器械消毒处理流程等;③急救技能,如心肺复苏操作流程,口腔门诊病人突发状况的应急处理等;④手卫生;⑤口腔门诊病人接诊步骤;⑥职业防护,如针刺伤的处理流程等。
1.4统计学方法
应用SPSS18.0统计学软件进行数据录入和分析,采用χ2检验、t检验,以P0.05为差异有统计学意义。
【中图分类号】R193【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)02-0134-01
在临床护理带教过程中，护生普遍存在着专业知识掌握不全面、理论不能联系实际的现象。为此，不断改进教学方法，以护理教学查房的形式加强对护生专科知识的培训,引导护生用理论知识指导临床护理实践，取得良好效果。现将体会报告如下：
1查房过程
1.1时间安排：科教科每年年初制定教学查房计划安排表，每个由一个科室负责组织一次教学查房，查房内容由科室自定。
1.2参加人员：科室全体护士、实习同学及本院毕业1~2年的护士参加。
1.3查房形式：采用个案整体护理查房。查房时间确定后，由带教老师选择病案，提前一周通知护生和本科室年青护士做准备。由护生根据临床病例书写病历汇报，制定护理计划、护理措施及给病人进行护理体检等。
1.4查房内容：由带教老师主持护理查房，首先介绍查房内容和目的。让护生明白，通过护理查房，要掌握本病的专科知识；会应用护理程序的方法解决临床护理问题；学习与沟通交流的技巧，向患者传达医学信息和掌握健康教育内容等。由一名同学汇报病情及护理过程。老师以启发式提问：针对具体病案应该如何正确护理评估病人、准确提出护理诊断、制定护理计划、组织护理实施、正确护理评价及怎样进行健康教育等。同学们积极发言，展开热烈的讨论，能比较准确地评估病人，提出护理问题，制定护理计划。能正确地介绍健康教育内容。年青护士补充临床护理经验，带教老师进行归纳总结,完善查房内容,讲解护患沟通技巧，评价查房效果。最后，老师带护生到病房看病人，接触病人,了解临床护理过程，评价护理效果。
2讨论
2.1护理教学查房激发了护生的学习主动性 护理教学查房全过程是由护生组织实施，护生为了能在同学面前充分展现自我，为了能在讨论中正确回答问题，护生就会认真复习专科护理知识，主动查阅有关医学资料，主动请教带教老师和医师，主动下病房与病人沟通交流，了解病情，观察疾病治疗及护理效果。护生由“要我学”转变为“我要学”，主动参与性明显提高[1]。
2.2护理教学查房提高了护生的学习兴趣 在查房中护生积极发言,将学习的专科知识和医学信息与同学分享。而且对于专科新知识、新技术很是渴求了解。如COPD病人的呼吸功能锻炼如何演示，同学们纷纷向教师请教。护生学习兴趣很大，达到了教学的预期目的。
2.3护理教学查房使护生掌握了专科护理知识，提高了实际工作能力 通过师生互动式的讨论、分析病案，护生学到了专科护理知识；老师将临床思维方法与步骤传达给护生，指导护生学会分析问题，用理论知识去解决临床实际问题。通过老师解答护生的疑难问题，让护生学习老师解决问题的方法，不断丰富临床经验。使护生在临床工作中能充分发挥自己的能动性，分析能力、创新思维能力渐趋完善[1]。
