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2009～2011年收治剖宫产后再次足月分娩产妇656例，其中有2次剖宫产史56例，年龄22～46岁，平均28岁；孕周37～42周，平均38.9周；前次剖宫产距此次妊娠时间1.2～19年，平均4.5年，其中不足2年12例；前次手术的术式为子宫纵形切口12例，子宫下段横切口623例，腹膜外21例。
终止妊娠方式选择：656例孕妇中有606例孕妇在当地医院定期检查，作为高危妊娠建卡定期检查，孕37周前医生与孕妇一起商量决定分娩方式，此后根据宫颈的成熟度和先露的高低决定何时入院及终止妊娠，97例产妇行规律产检，分娩发动后直接入院，所有产妇入院后医生均建议首选剖宫产术。
阴道试产指征：前次剖宫产为子宫下段剖宫产，术中无切口撕裂，术后无感染，无大出血；本次妊娠距前次剖宫产＞2年；前次剖宫产指征不存在，未发现新的剖宫产指征；非前次无剖宫产指证选择性手术，为前次阴道试产因子宫收缩乏力、胎儿窘迫，枕后位或枕横位而剖宫产术，本次妊娠头先露的，估计胎儿体重不超过3500g，阴道条件好；产妇了解阴道试产的风险，强烈要求试产。
结 果
瘢痕子宫足月妊娠656例中，554例孕妇选择剖宫产术，5例急产到院时宫口已开全，30分钟内自行阴道分娩，97例要求阴道试产孕妇，28例顺利经阴道分娩，母子平安，试产未成功69例中，30例放弃，6例胎儿窘迫行剖宫产术，20例子宫收缩乏力，13例有先兆子宫破裂行急诊手术。
要求阴道试产的97例中，28例经阴道顺利娩出，试产中患者及家属要求转行剖宫产30例，39例行急诊手术，无1例子宫破裂，无产后出血及新生儿窒息。阴道试产成功28例平均产程6.5小时，平均产后出血122.5ml，新生儿Apgar 1分钟评分7～9分，新生儿体重3.32kg，急诊手术39例中，产妇生命体征平稳，24小时出血量100～300ml，其余均正常。试产过程中患者及家属要求转行剖宫产的30例，无子宫破裂及产后出血，术后子宫收缩好，切口无感染，预后良好。
讨 论
近20年来由于各种原因剖宫产率逐年上升，国内报道有的医院剖宫产率达60.14%［1］。就我院目前近年统计剖宫产手术主要原因是社会因素和瘢痕子宫，社会因素主要是孕妇对分娩的恐惧和朋友同事的负面影响，比如朋友同事阴道试产失败行剖宫产手术两方面的痛苦都遭受啦，另一方面患者本身对疼痛阈值减低，往往最初临产前阴道内诊检查就表现非常痛苦，所以对阴道分娩产生恐惧，加之独生子女父母对子女溺爱，不忍看孩子经受痛苦，且年轻孕妇往往会夸大这种疼痛，所以预产期前后选择日期剖宫产术。此外由于不孕症增加，试管婴儿在增加，由于珍贵胎儿认为剖宫产对孩子相对安全，90%选择剖宫产术。由于剖宫产率增加瘢痕子宫相应增加。80年代以后的资料统计证明，围产儿死亡率并不因剖宫产率的进一步增加而继续下降，而一直稳定在13‰左右，反映出围产儿死亡率的下降与剖宫率升高不呈正相关系。
随着增高的剖宫产率，越来越多的剖宫产后再次妊娠，该如何选择分娩方式，日益成为国内外产科工作者探讨的问题。以往有“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念。其主要的担忧是妊娠末期及分娩发动后瘢痕子宫能否承受住宫腔压力而导致破裂，1996年WHO、UNICEF等国际组织据美国CIMS倡议，在全球掀起了爱母分娩行动，其中要求剖宫产史后阴道分娩率≥60%，而我国做得远远不够，剖宫产后阴道分娩率仍低。
对于足月活胎的瘢痕子宫，在我国目前大多数都采用择期剖宫产术的分娩方式，即使无前次剖宫产指征，有阴道试产条件者也很少阴道试产，本文资料显示656例再次足月妊娠者仅有28例经阴道分娩，分娩率5%。在当今医疗环境恶劣，高压力的工作环境下，瘢痕子宫长时间的阴道试产存在子宫破裂危及母婴安全的风险易导致医疗纠纷，因此医患双方沟通分娩方式时，大多数医方意见更倾向于直接手术以保障母婴安全，医方宁愿承担高难度手术的风险而不愿承受可能有医疗纠纷的风险。本文资料中所有病例入院后，医方在交代分娩方式时均建议首选再次剖宫产术，说明医方在提高剖宫产率方面是重要的因素，当然患方对医疗意见缺乏理解及承受能力有限等诸多因素也有关。
综上所述，瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道分娩可行性还是很高的，如何提高阴道分娩的成功率，我们一致认为：⑴降低剖宫产率，严格掌握第一次剖宫产指征，降低第一胎剖宫产率，第二胎剖宫产率自然就下降了。在没有剖宫产指征要求手术患者，尽量与患者及家属沟通、交代好，阴道分娩为正常生理过程，，阴道分娩与剖宫产手术相比远期及近期优点，争取患者配合同意阴道分娩。⑵行第1次剖宫产时，手术操作仔细，避免并发症的出现。⑶对瘢痕子宫患者，积极处理其他病理因素，控制胎儿体重，帮助产妇增强阴道分娩的信心，患者入院后，应详细评估该患者经阴道分娩的可能性，对符合阴道分娩适应证的患者，客观准确的表达经阴道分娩与再次剖宫产的利与弊，在患者进入临产后，医方应密切监护母亲和宫内胎儿的表现，密切注意子宫切口部位有无压痛，做好输血输液及手术准备，有先兆子宫破裂者及早。⑷阴道分娩病例选择：①临产前彩超出提示子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为≥3mm。Chaoman等提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为≥3mm［1］。②术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期。此后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性，子宫破裂可能性增大，所以选择病例在术后2～8年者。③前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中
无切口撕裂，最好采用切口双层缝合，且术后切口愈合好，无感染。前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应证，此次妊娠具有阴道分娩条件。④无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。
降低剖宫产率，以最大程度保证母婴健康是我们产科工作者责任，更好的方法提高阴道分娩需要我们去探讨。
依据社会、幼儿的发展及幼儿园课程改革的需要，我园“体验式生活教育课程”总目标为：以生活教育活动为主线，以良好习惯养成为基础，以动手能力培养为核心，让孩子在体验式学习中获得自由、自主、和谐的发展，成为爱运动、爱学习、爱生活的现代小公民。
体验式生活教育课程的内容
综合家长调查问卷、家长访谈等行动研究的结果，我园“体验式生活教育课程”内容的大框架，主要涉及两方面：一是作为个体存在的幼儿在生活、游戏、学习等方面的品质及能力；二是作为社会人的幼儿在社会交往、环境适应、道德规范、责任意识、自我管理等方面的素养及能力。在此基础上，对照《3-6岁儿童学习与发展指南》，对以上两方面内容进行细化，确定了体现自我管理的“公民生活”；凸显珍爱生命的“阳光生活”；强调关爱环境的“自然生活”；提升信息素养的“信息生活”；建立正确金钱观的“理财生活”等五大体验式生活教育主题为园本课程的主要内容，其主要内涵如下：
公民生活：主要涉及幼儿的社会性发展、群体关系的建立等。让幼儿逐渐认识自己并尝试自我管理；能接纳他人，友好地与人相处；尊重并进行文化认同，逐渐萌发感恩意识。
阳光生活：针对幼儿作为健康个体应具有的品质和能力。包括能积极面对生活中的各种挫折，从小具有阳光向上的心态；能够意识到生命的重要，亩尊重珍爱生命，有一定的自我保护能力等内容。
自然生活：指幼儿应具有重要的人文、科学素养等。主要指热爱大自然，对各种自然现象充满好奇；有初步的探究欲望和探究能力；关爱环境，具有一定的环保意识和能力。
信息生活：指幼儿作为现代人应从小具有的现代信息素养。知道信息在生活中的作用，了解获取信息的多种方式；认识现代信息产品的利与弊并尝试合理使用；有信息方面的自我保护意识。
理财生活：从节约、分享等入手，指幼儿从小应具有正确的金钱观。感知钱在生活中的重要性，逐渐形成正确的金钱观；有一定的理财意识和理财能力；了解并尝试践行理性消费等。
体验式生活教育课程的组织与实施
1.在幼儿园已有课程基础上建立实施园本课程六大途径
途径一：五大体验式生活教育主题典型活动集的探索与实践
（1）撰写五大体验式生活教育主题典型活动并印刷成集。
（2）实施五大体验式生活教育典型活动。
每个班级每周开展一次五大体验式生活教育典型活动，即对印刷成集的五大体验式生活教育典型活动集进行实践和验证。
（3）定期收集整理反馈信息，不断优化典型活动。
途径二：全园每周一次阳光生活户外运动区体验活动
途径三：全园每月一次“快乐七巧板”混龄角色游戏体验活动
途径四：全园每期每班至少一次社会实践体验活动（亲子、班级）
途径五：全园每期一次幼儿生活能力体验展示活动
途径六：全园每班每周一次生活创意空间体验活动
课程实施六大途径充分体现了我园体验式生活教育课程珍视幼儿当下生活，让其在多种方式的体验式学习中获得发展的课程理念。
2.多角度拓展园本课程教育资源
在园本课程实施的过程中，充分利用在地资源，建立生活教育体验基地：纯圣生态园、重百超市、军休所、可口可乐公司、光大集团、银行、图书馆、消防支队等。幼儿园定期组织孩子们到适宜的体验基地，开展适合他们的社会实践活动。体验基地的建立为孩子们提供了更加广阔的生活体验场所，丰富了他们的生活经验，进一步拓展了园本课程的教育资源。
3.不断优化课程的组织与实施
细化五大体验式生活教育主题的核心经验，依据核心经验下幼儿的认知发展规律，以“主题活动+方案教学”的方式不断优化课程的组织与实施，凸显以儿童为中心。
（1）以主题活动的方式丰富课程内容的组织。
围绕核心经验，确定适宜的主题名称。在具体的主题活动开展中，除了有机融合已有的课程实施六大途径外，强调班级活动区、环境创设、家园工作等都是课程的重要组成部分，教师应为幼儿提供更多体验学习的机会和空间。
以大班“公民生活”的主题活动――“现代小公民”为例：围绕幼儿“自我管理”的核心经验，从幼儿已有生活经验出发，依据大班幼儿自我管理意识建立与能力发展的规律，开展一系列活动，如下图。过程中借助感官、角色、操作、情境等多种体验方式，让幼儿在丰富的生活活动中去主动体验、自主学习，获得发展。
（2）以方案教学的方式拓展或生成新的主题。
在主题活动进程中，教师依据幼儿感兴趣的话题，生成新的主题深入探索，不断拓展园本课程内容。主题活动与方案教学的互相转换为幼儿生成自己的活动留足空间，真正体现以儿童为中心。
4.重视理论与实践的结合，保证课程的科学性和有效性
首先，定期以“课程审议”的方式对课程实施的实践行为进行阶段性反思总结。用科学的理论指导实践，同时以实践不断完善对理论的理解。
其次，重视对教师课程意识及课程建构能力的培养。
完善认知：借助专题教研、读书分享交流等形式，帮助教师全面了解园本课程。
提升能力：针对教师在课程建构能力方面的基本情况，以分层培训的方式帮助教师循序渐进地提升课程建构能力。
专家引领：邀请课程专家定期来园指导教师的园本课程建构工作。
