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从古至今，骨伤始终是一种常见的疾病。毕竟，生活中难免存在磕磕碰碰导致受伤。在西医上，骨伤常分入骨科，骨科主要是研究骨骼肌肉的解剖、病理和生理，主要是采用手术、药物和物理方法来保持和发展骨骼肌系统的正常形态和功能。而这与中医的骨伤学并不一致，中医骨伤科学是要研究防治筋骨、脏腑、皮肉、气血、经络等各种损伤性疾患的学科，又称“伤科”或“正骨科”。中医治疗骨伤在我国有着几千年的悠久历史，具有丰富的理论和实践经验，它是中国医学宝库中不可或缺的一部分，是一门宝贵的文化遗产和科学技术。
随着科学技术的发展，我国经济的快速腾飞，城市生活越来越繁荣，骨折类疾病的发生率也是日趋严重，骨伤的治疗也是越来越急迫。中医护理是伴随着中医学的发展，以中医理论为基础，不断完善技术操作和理论体系的规范，形成的中医特色浓郁的护理学科，是中医学的重要组成部分。在今天，现代医学现代护理学日新月异的发展中，它充满活力，不可替代，并已逐渐被西方医学所理解重视并采纳研究，中医护理也逐渐应用于临床，得到了良好的临床治疗效果。
1 中医骨科的核心思想
整体观是中医护理的指导思想。中医学认为人体是以脏腑为中心，以经络为联系的有机整体，功能完整、互相作用，结构不可分割。人与自然、社会不可分割，紧密相连，人体的生理顺应地势和天理而发生的相应的变化，人的疾病与气候、社会环境和地理环境的改变都有密切关系。中医护理主要是依据整体观从患者的生活环境、社会环境和地理环境进行诊断分析，并进行相关的护理研究，从而进行综合测评，并通过辩症施护、辨病施护和辩症施护，从而对患者提供系统的护理。
辨证施护是中医护理中的基本原则。“辩证”是指采用中医学的基本治疗理论，通过对所采集的病史体征症状加以分析推断和研究，从而确定疾病的证候属性和特点，辩证是决定施护的前提和依据。“施护”则是在辩证的基础上确定相应的施护原则和方法，是减轻或解决患者痛苦的手段和方法，由此我们可以看出辩证施护是中医理论与实践相结合的具体表征，而三因制宜的施护原则是中医护理个性的体现。三因制宜是指因人制宜、因时制宜、因地制宜。因时制宜是指四季气候变化导致人体生理受到影响，从而导致人体异样，异常；气候是引发疾病的重要原因之一，中医护理主要依据不同的气候特点而施以不同的护理和处理措施。因人制宜指每个患者的生理特点、生活环境、生活习惯、性别、年龄以及文化修养都有很大的区别，所以要依据这些采取相应的措施。例如，在用药上，大人的用量是大于小孩的，对于阴虚之体，则应该给予通风向阳，并给予清补养津滋阴的药物和补品，帮助患者康复。因地制宜是指不同的生活习惯与地理环境均可影响到人体的病理、生理变化，护理上应该给予关注，并施与相关的处理措施。如西北地高气寒，病多为风寒，避风寒、慎用寒凉之剂为护理重点，东南地区气候潮湿，病多温热、湿热，护理上以清凉与化湿、慎用温热助湿之剂为重点，北方气候干燥，多给予生津、温热剂，南方暑热夹湿，可食祛湿、利尿清淡之品等等。
2 中医临床护理在骨科中的地位至关重要
【中图分类号】G643.7【文献标识码】A【文章编号】1006-9682(2010)3-0015-02
自广西中医学院研究生开始招生以来,一方面中医骨伤科研究生培养工作取得了很大的成绩,为科研、教学、临床输送了一批批高质量的高层次骨科人才。而另一方面,中医骨伤研究生教育历史不长,尚有不少问题有待解决,如临床专业硕士研究生的培养尤为突出。本文就高质量中医骨伤科学硕士研究生培养模式做一探讨,临床医学专业硕士培养是一种有别于传统科学型研究生培养的新型模式,如何培养高质量的临床硕士研究生需要不断进行探索和总结,近年来国内在这方面作了大量的工作,相关报道较多。[1]我院中医骨伤专业作为国家中管局重点建设专科和自治区重点学科,如何更好地开展中医骨伤临床专业硕士研究生的培养,对其他学科研究生的培养也有一定借鉴意义,值得进一步探索和研究。广西中医学院瑞康临床医学院从2000年开始中医骨伤临床专业硕士研究生的培养工作,经过9年的培养实践,我们认为中医骨伤专业硕士研究生的培养,只有坚持理论、实践、科研并重,才能培养出合格的临床专业研究生。以下结合中医骨伤学的学科特点,就我们在该学科临床专业硕士研究生培养探索工作中的体会和经验总结如下:
一、素质教育是培养高层次医学人才的重要内容
医生是以病人的生命和健康为工作对象的特殊职业,这种特殊性职业定位要求从业人员不仅要具有高尚的道德操守,而且应具有严谨、诚实、负责、谦逊的品德。在目前医患关系紧张的情况下,医生不仅是一个高学历群体,而且应成为大众信赖的高素质群体。作为我国医学生教育的未来方向,医学硕士研究生的素质教育显得非常重要。作为研究生,他们的知识和能力都得到了相当发展,有一定的科研水平,他们大多数思维活跃、求知欲强、荣誉感重,都希望早日成才。但是由于年龄层次、生活阅历和知识背景的不同以及个性差异,研究生素质的发展参差不齐。普遍的问题是思想道德素质和心理素质的发展不尽人意。有的研究生为了名利,放弃对真理的追求,编造实验和计算数据,弄虚作假。有的研究生被物欲所驱使,为物利所躁动,对待患者不能做到以病人为中心、以患者的利益为出发点考虑问题,工作懒散没有责任心,这样的学生永远不可能实现真正意义上的突破,当然也不可能成为一名真正合格的医务工作者,更不可能承担起科学研究的重任。
二、创新精神和创新能力是研究生培养教育的核心
创新是一个民族进步的灵魂,是国家兴旺发达的不竭动力。现代教育观念与传统教育观念相比其区别在于现代教育更提倡素质教育和创新精神。[2]现代教育观念认为,教育不仅要使学生学习知识,更要培养学生学会做事,学会发展,包括人际交往的能力、集体合作的态度以及解决各种矛盾的能力,培养学生自己提出问题、思考问题、解决问题的能力和强烈的创新意识。医学硕士研究生作为医学研究的重要参与者之一,对其创新能力的培养和开发是十分重要的,[3]加强培育研究生的科学创新精神已经成为一件刻不容缓的大事。医学研究生正处于人生中精力最充沛、创新精神最旺盛的阶段,处于从事医学学科领域创造性研究的最佳时期。没有创新就没有前途,没有创新能力的研究生将来很难在激烈的市场经济竞争和社会竞争中立足。这就需要培养具有宽广知识面的复合型、应用型、创新型人才。坚实、宽广的基础理论知识是创新能力发展的基础,能力的提高又促进知识的掌握。因此,医学研究生教育应拓宽专业口径,扩大知识面,加强理论基础知识的学习,注重研究生创造性思维能力的培养。研究生教育应在加强对其理论知识学习引导的同时,更要重视实践性教学环节,培养研究生查阅资料的技能、提高其实验操作的技能,使其能够从本课题出发,进行本研究领域、相关研究领域以及不同领域知识的获取与融合,才能够称得上真正意义的创新研究。
三、坚持理论、实践、科研并重
要做到对临床专业硕士素质教育和创新能力的提高,就必须坚持理论、实践、科研并重。提高理论水平,掌握临床医学理论与知识。
1.本专业基本理论的掌握
近年骨科临床知识高速度更新是本学科的一大特点。在诊断技术方面,CT、核磁共振等的临床应用极大地促进了骨伤科学的临床进展;在治疗方面,传统骨伤科疾病治疗方法和手段局限,或争议很大,近年认识有很大变化,如骨科脊柱多种疾病的手术与非手术治疗之争日益激烈;骨水泥、钛笼等先进器材的应用都极具挑战性。而教科书或专著往往只能起到基本培训的作用,在新进展方面明显滞后。为了使研究生能了解到本学科最新进展,特别是学会临床知识的更新能力,同时也为了促进导师自身知识的更新,我们采取导师主讲骨伤科学各疾病与部位专题讲座(每周两次)。辅导研究生学会利用一切可能的资源(如校园网电子期刊和其他最新相关杂志)获得有关临床新进展的方法。鼓励和安排研究生参加各种骨科学术会议和学习班。导师为学生指定精选阅读参考书目,由导师指定学生所要阅读的本专业参考书、本专业的杂志期刊,要在规定的时间内完成阅读任务,并写出相应的读书笔记和心得式小论文等。
2.边缘交叉学科理论的掌握
科研知识是科研素质的基础。临床专业研究生要在以后的医疗实践中有所突破,首先要充分具备宽厚的基础知识和专业知识,它是进行医学科研所必备的基础专业理论。由于骨伤科学是一门发展较快的科学,随着疾病谱的变化,新的理论、新的技术不断涌现,故而临床专业研究生还必须及时汲取医学专业领域或相关学科的前沿知识,善于将这些新理论、新技术运用到医学研究和临床实践中,并在临床实践基础上进行总结,形成新观点、新论断。随着医学模式已转变为“生物――心理――社会”医学模式,医学服务的目的也由单纯的治疗疾病,转变为提高人类的生命、生活质量。因此,医学研究生还要掌握诸如医学心理学、社会学等知识,让科研更适应社会发展的需要。最后,研究生要具有对医学科研有普遍指导意义的基础知识,如医学文献检索、医学统计学等,掌握医学科研的专门理论,了解医学科研的原理、程序和方法,更好地保证医学科研的规范性和有效性。如果只注重现有课本中的陈旧知识的学习,不注重对飞速发展的当代医学相关边缘交叉学科知识的掌握,将来的研究生将无法适应临床实践的需求,也意味着高级医学人才教育的重大失败,因此我们在课程设置上增加了一定数量的医学选修课,特别是增加一些贴近前沿科学、适应知识更新的选修课,以充实理论基础,掌握系统的专门知识和开阔眼界。
参考文献
骨伤科的任务，首先是抢救生命，其次是证骨伤早点愈合，最终目的是恢复肢体功能。西医骨伤科奠基人之一jones爵士在1921年就说过：“功能是矫形外科医师的目标，他们的专业是了解并选择最好的方法去获得功能，手法或手术只是治疗的开端，最卓越的功绩只能从获得功能上的成功来衡量。”
我们国家得天独厚，有中医，也有西医。党和政府制订的中医政策和中西医结合的方针，为我国医学发展开辟了一条捷径。
1958年，我们在继承中医正骨疗法的基础上，将中西医两者之长，有机地结合在一起。这些年来，通过十多万病例的临床实践，经过比较鉴别及反复总结，看到了古今中外医学的联系与区别、各自的长处和缺点，认识到在骨折治疗中存在着动与静，筋与骨、内与外，人与物的矛盾。按着矛盾对立统一规律，在这四对矛盾中，动与静是各矛盾中的主要矛盾；在各对矛盾中，前者又是各对矛盾中的主要方面。过去西医治疗骨伤的原则是“广泛固定，完全体息”。在处理中，强调固定，忽视活动；着重对骨折的处理，忽略了骨折部周围肌肉等软组织的作用；重视骨折局部，忽视整个肢体及全身情况；重视应用机械性外力来整复固定骨折，忽视了肢体的本身内在固定力和患者在治疗中的主观能动作用。其结果是束缚或限制了肢体及整体的功能活动；影响或破坏了肢体本身的内在固定力；减低或损伤了骨折的自然修复能力；增加了患者的肉体痛苦和精神负担。其实，在骨折治疗中，固定与活动同样重要；骨折愈合与功能恢复应相辅相成；局部与整体宜同时兼顾；外固定只有通过患者机体的内在因素才起作用，不能只强调一方而忽略了另一方。我们从而提出了动静结合(固定与运动相结合)，筋骨并重(骨折愈合与功能恢复同时并进)、内外兼治(整体与局部治疗兼顾)、医患配合(医疗措施需通过患者的主观能动性才能发挥)这一新的骨折治疗原则，打破了西医治疗骨折的传统概念，使骨折治疗发生了质的飞跃。
这种方法可适用于全身各部位常见骨折。使骨折愈合日期较过去缩短了三分之一，全部疗程缩短了三分之一。并且，绝大多数骨折功能恢复满意，病人痛苦少，医疗费用低，骨折不愈合率也由过去平均4～5％降低到0.4％，受到患者的欢迎和国内外学者的好评。
现在我谈谈骨折治疗中的一些体会：
1 骨折一般是由外伤造成的，除个别情况外，患者的身体多是健康的。因此不要把患者当作一般病人看待，应该积极地为患者创造条件，对骨折及其并发症进行有效的处理后，让其尽可能地去过正常人那样的生活。
2 肢体是人体的运动器官，其生理功能就是活动。骨髂是人体的支架，是活动中的杠杆，接受应力及负重是其生物性能，任何违反肢体生理功能及剥夺生物性能的措施都是有害的。
3 骨组织有强大的再生及塑形改造能力，在处理骨折时应该为患者创造有利条件，不要伤上加防，干扰和破坏骨组织自身的修复及塑形改造能力。
4 对骨折的整复和固定只是为骨折愈合创造条件，骨折能否较快地愈合关键在于活动。功能活动不仅是治疗骨折的目的，就目前来讲，它还是促进骨折较快愈合及功能恢复的重要手段。
文章编号：1007-2349（2012）12-0067-02
踝关节既有负重功能，又是人体在运动时变化最复杂的合力中枢。踝部骨折也是最常见的关节内骨折之一。当踝关节发生骨折、脱位或韧带损伤时，如果治疗不符合踝关节功能解剖特点，会对关节功能造成严重影响。
1踝关节骨折的骨折分型
对于踝关节骨折脱位的分型，目前临床中公认和最常用分型有3种：Lauge-Hansen（L-H）分型、Danis-Weber分型、Ashurst-Bromer分型。在众多关于踝关节骨折保守治疗的报道中，以采用Lauge-Hansen（L-H）分型指导手法复位治疗的居多。Lauge-Hansen（L-H）分型是1950年丹麦的Lauge-Hansen[1～2]通过尸体实验研究了踝关节骨折的发生机制和创伤病理后提出的分型方法。该法按受伤时患足所处的位置、导致足损伤外力作用的方向以及骨和韧带损伤的程度分类，能较清晰的表达出受伤时足的姿势，外力的方向及韧带损伤和骨折间的关系，对临床中治疗方案的选择及治疗技巧的应用起指导作用。而Ashurst-Bromer分型是按照病因即受伤时外力的性质进行分类，此分类不能很好地反映踝关节损伤的情况及下胫腓联合的损伤程度，较难估计预后和指导治疗。Danis-Weber分类法则是从病理解剖方面，根据腓骨骨折的水平位置和下胫腓联合的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C 3型。此分类法比较适用于手术治疗，但完全忽略内侧结构损伤的生物力学重要性[3]，不能根据生物力学原则对骨折进行区别。
2踝关节骨折的治疗
2.1对骨折解剖是否解剖对位问题的研究对于踝关节骨折的治疗，目的是恢复踝关节功能，不一定要骨折解剖学对位。Federiei等[4]曾对各种类型的踝关节骨折均采用闭合复位石膏制动的保守疗法，发现尽管只有32.4%的病例得到解剖复位，但优良率仍达到77%，该结果与手术治疗满意率相近。Bauer长期观察143例经手法复位的踝关节骨折患者，平均随访29 a，82%X线片上无骨性关节炎，83%亦无临床症状，故其认为不是所有踝关节骨折均要解剖学对位。但白建峰等[5]研究认为外踝的解剖复位不只是增强踝关节稳定性，亦是减轻创伤性关节炎发生的重要因素；盛新君[6]、李庆和[7]以及陈建静[8]等通过保守治疗踝关节骨折脱位研究，均认为外踝的长度和对位是踝关节整复治疗中最重要的一环，维持距骨在踝穴中的正常解剖关系及稳定性是治疗的关键。胡觉[9]手法复位石膏外固定治疗踝关节骨折53例研究中，按Baird等的主观和X线踝关节评分系统标准评定，优28例，并认为对于踝关节远期疗效而言，保证良好的闭合复位以及稳定的石膏固定是良好预后的关键。
2.2对于合并周围韧带损伤修复问题的研究对于踝关节骨折脱位合并合并三角韧带损伤的处理，郭礼跃等[10]认为踝关节骨折脱位合并三角韧带、下胫腓联合损伤者，只要将距骨与内外踝解剖复位并牢固固定，即可以使三角韧带获得愈合，下胫腓联合无需手术治疗。Maynou等[11]回顾性分析非手术和手术治疗踝关节三角韧带损伤2组患者，结果显示2组在随访过程中未发现功能有明显差异。Michelson[12～13]认为，只要内、外踝骨折解剖复位，固定牢靠并且三角韧带结构完整，则不需要固定下胫腓联合，指出固定下胫腓联合后会改变踝关节的生物力学，从而增加踝关节病的发生机率。Close[14]实验也证实了下胫腓联合的稳定性与三角韧带有关，当完全切断联合韧带时并未出现下联合分离，只会使踝穴增宽2mm，同时切断下联合韧带和三角韧带时才出现下胫腓分离。但崔树森[15]通过研究认为：踝关节韧带对于踝关节的稳定性起重要作用，而治疗韧带损伤当与骨折并重。辜志昌[16]手法复位治疗踝部骨折研究中也同样强调踝关节骨折脱位并周围韧带修复的重要性，认为踝关节外侧结构是维持关节稳定的关键，内侧结构对踝关节稳定性起重要作用，下胫腓联合是踝关节重要的稳定因素，下胫腓联合损伤未复位，踝关节酸痛无力、行走失稳感明显等。刘钊、沈惠良等[17]影响踝关节骨折术后功能的相关因素分析中则认为三角韧带损伤后，断端卷入关节间隙，影响愈合，遗留踝关节不稳、疼痛等后遗症而主张积极手术修复。
2.3对踝关节功能预后因素的研究对于踝关节骨折脱位的治疗，不管是手术治疗还是保守治疗，其最终目的在于踝关节功能的恢复。部分学者已经进行了对影响踝关节功能恢复因素的研究。赵志等[18]随访的40例踝关节骨折患者的临床资料进行回顾分析。研究从年龄、性别、合并伤、受伤至治疗时间、骨折类型等因素分析，认为决定踝关节预后的主要因素是骨折类型。徐天伟[19]手法治疗踝关节骨折脱位235例，效优者206例，占88%，认为在整复踝关节损伤时凡是影响关节容量和影响关节稳定性的损伤都必须给予同样的重视，早期活动并不是模造关节，是为了促进骨折愈合和防止粘连。除此之外，部分学者也逐渐认识到，踝关节骨折脱位常合并周围韧带的损伤，如何恢复踝关节周围软组织平衡也成为了部分学者的关注焦点。曹玉净，沈云辉等[20]研究中就强调了踝关节周围软组织的平衡的重要性，认为加强踝关节周围肌肉训练特别是背伸、外翻训练有助于减轻疼痛、增强踝关节稳定、防止再次损伤。而对于踝关节骨折脱位继发创伤性关节炎相关因素的研究表明：维持踝关节的稳定及解剖复位对预防创伤性关节炎有重大意义[21]。王亦璁等[22]指出踝关节骨折脱位继发创伤性关节炎与下列因素有关：①原始损伤的严重程度。②距骨复位不良仍残存有半脱位或者倾斜。③骨折的复位不良。④踝关节关节软骨与距骨关节软骨损伤。Kellem等也指出：踝关节骨折关节面的解剖重建的精确度与关节炎的发生密切相关。
3结语
踝关节是人体最重要的负重关节之一，人们对踝关节损伤功能恢复要求越来越高，相关的临床及实验研究也日益增多。随着研究的深入，对于踝关节的治疗方法、对于踝关节骨折脱位解剖复位问题，对合并周围韧带损伤修复问题，踝关节骨折脱位后期所带来的踝关节疼痛、不稳问题，踝关节周围软组织平衡问题以及对踝关节骨折脱位治疗后功能恢复影响因素等均存在争议。具体治疗方法、治疗理念还有待实践进一步检验。
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腰椎间盘突出症属祖国医学"腰痛"范畴，是骨科常见疾病之一。1995年7月以来，我们采用循序式综合疗法对185例患者进行保守治疗，取得了较为满意的效果，现总结如下。
1 临床资料本组185例，男112例，女73例；年龄23～68岁，平均年龄48岁；病程最长者5年，最短者3天；腰椎间盘突出部位：L3-48例，L4-563例，L5～S181例，L3～4、L4-511例，L4-5、L5～S119例，L3-4、L4-5、L5～S13例。诊断标准以《中医骨伤科学》第一版为准［1］。并均经CT断层扫描证实。
2 治疗方法
2.1 物理治疗，分为以下四个阶段。
2.1.1 嘱患者平卧硬板床休息，予双柏水蜜外敷及频谱仪照射腰部。持续2～3天。
2.1.2 腰椎电动牵引。腰椎电动牵引器为羊城医疗器械厂生产的ZJC-I型微机控制全自动治脊床。每日牵引2次，每次持续20～30分钟，牵引力视症状约为患者体重±10kg。
2.1.3 电动牵引3～5天后行手法治疗。头2日主要以揉法、滚法等轻手法为主，2日后视情况加用牵抖法及被动牵拉法、旋转回纳法等。手法治疗每日1次，持续1～3周左右。
2.1.4 腰部功能锻炼。于入院后开始，主要加强腰背肌锻炼。每日3次，每次20～30分钟。腰部功能锻炼持续3月。
2.2 药物治疗。
*广州中医药大学(510405)根据患者病情选用补肾壮筋、兼活血化瘀中药治疗，方用加味补坚壮筋汤治疗以腰痛阴虚为主，独活寄生汤治疗以腰痛阳虚为主；同时，视病情演变适当增减活血化瘀药物。中药每日1剂，分上、下午两次口服。
3 疗效疗效评定标准。优：临床症状体征消失，恢复正常工作；良：症状明显减轻，仍伴小腿外侧轻度麻木或背伸肌力稍弱(与健侧对比)，可持正常工作；差：疼痛缓解，但常反复发作；无效：治疗前后症状无改善。本组185例，经上述治疗最短18天，最长50天，平均时间38.6天，多数达到满意效果。其中优153例，占82.7%；良28例，占15.1%；差4例，占2.1%。总有效率97.8%，38例经复查CT，显示椎间盘突出物已还纳，硬脊膜无明显受压，占20.6%。全组173例获1～4年随访，12例失访，复发6例，复发率3.2%，再经过上述保守治疗，均达优良效果。
4 讨论
4.1 腰椎间盘突出症主要是在椎间盘退变的基础上，由急慢性损伤、外感风寒湿邪等因素引起纤维环破裂、髓核突出、压迫脊髓或神经所出现的综合征。由于在成人中椎间盘并无血液供应，仅靠淋巴的渗透维持营养，故其发生损伤后则修复能力差，难以愈合。又由于脊柱为人体重要的支柱，活动范围和频率较大，故常常发生挤压和劳损，且以下腰椎为甚。此外，积累性损伤也是促成椎间盘退变的重要因素和造成椎间盘突出的诱因。有些患者既无外伤，也未参加任何体力劳动，而仅在受凉后发病，可能是由于着凉使肌肉韧带的紧张性增强，导致椎间盘内压增加，促成已萎缩的纤维环发生破裂，这一点也应引起我们临床注意。典型的椎间盘突出症，根据病史及体检即可诊断并定位，虽然目前有CT、MRI等影像学检查，由于其价格昂贵，且与临床症状、体征存在一定的误差，故且基层医院难以普及。我们认为腰椎间盘突出症临床仍应以症状和体征为主，影像学检查仅作为辅助检查，用于确定突出物的形态及椎管局部情况，也可为鉴别诊断提供依据。腰椎间盘突出症的临床表现主要有腰痛、腰痛＋腿痛以及腿痛等不同类型或不同时期，因此需要注意鉴别诊断。临床上应以各种特殊症状、体征及借助影像学检查与梨状肌综合征、骶髂关节炎、盆腔肿瘤等区别。
4.2 祖国医学文献对腰腿痛的临床表现和治疗很早就有记载，我们通过复习文献并结合临床，认为腰椎间盘突出症，其急性扭挫可致经络不调，气血瘀滞，筋骨失养，不通则痛；若渐近发作，则多因风寒湿邪入侵；反复发作则可致肾脏精血亏损，无以滋养经脉。临床中，我们还发现，腰椎间盘突出症患者多因腰腿疼痛剧烈而就诊和治疗，根据其病理主要为炎性水肿、化学反应刺激。故我们认为应行卧床休息为主，配合腰部牵引治疗。研究认为完全卧床休息可以解除体重对椎间盘的压力，从而加速炎症消退和椎间盘回缩，牵引可以减少椎间隙内压、拉紧黄韧带及关节囊以及扩大椎管容量。待3～5日水肿高峰期后再分别行手法治疗，以期能还纳突出物。这样，才能达到标本兼治的目的。当然，也有少数患者腰部疼痛高峰期已过而来就诊的，这时我们则直接进行牵引和手法治疗等2、3阶段的治疗。总之，对于腰椎间突出症患者的治疗，应在遵循循序式综合疗法的基础上，采用灵活运用的办法，才能达到预期的目的，提高对该病的治愈率。
4.3 腰椎间盘突出症，由于病位在腰部故其与肝坚有密切关系。故中药治疗，则与肝、肾相关［2］。临床中腰椎间盘突出症，虽有急性损伤，但以慢性损伤较为多见，故临床上我们多采用加味补肾壮筋汤和独活寄生汤分别阴阳论治，再根据病情、症状适当用活血化瘀类中药治疗，使阴阳平衡，经络通畅，筋脉舒通，筋骨强壮。故临床效果满意，优良率达97.8%。
4.4 腰部功能锻炼可以促进椎间盘修复、增强腰背肌群力量、缓解椎间盘负荷，是防止疾病复发的关健。但临床上许多医生及患者均不太重视，因此常常出现保守治疗效果不佳且容易复发等情况。我们要求加强腰背部功能锻炼且持续3个月，使腰背肌内组织充分恢复，椎间盘组织减轻压力。故临床治疗时间短、复发率较低值得推广应用。当然，上述治疗仅为临床初步应用，对于循序式治疗方法时机及方法的掌握，治疗力度的量化等还有待于我们进一步研究。
在与国内亲人热闹而亲热的分别后，妻儿抵达了美国，那天是5月28日，这是我买票时专门挑选的吉祥日子，28恰巧与我多年前高考得分的两个数字吻合。
在妻儿抵达的当天，我花4千美元买了一辆1991年的Mazda 929轿车，一桩久悬未决的事情得到落实，也许妻儿运气使然。因房屋尚未找到，只好与房东商量，暂时先在我那间房里过渡一下。经过5年半的分离，一家人终于在美国的土地上团聚了。之后的一段时间里，我辞去了Charles康复中心的工作，有了充裕的时间陪伴妻儿游玩，拜访朋友。
应妻儿要求，我开车带着他们去了石溪大学，故地重游了一回，我到美国的那第一块“根据地”可谓昔人已去，物是人非。
我的第一份针灸师工作
我们一家团聚后，未间断找房，经过了一番波折后，我们选中了刘春家附近的一处房子，与刘春和刘刚兄弟两家成了邻居，来往频繁，常有互访。家安顿下来后，我也开始寻找针灸工作的机会。收到NCCAOM中医针灸资格证书后，我开始申请纽约州中医针灸行医执照。填好申请表，随650美元支票一道寄去纽约州教育厅。他们审核资格证书、大学成绩和绿卡等材料，其中去信向国内就读的大学证实学籍用了将近一个月的时间。批准执照是1999年5月6日，而我真正收到文件已经到了5月中旬。在那之前，我已经开始了对职业针灸师在纽约就业市场的了解。而对车祸病人实施针灸治疗，则是我了解到当时经济效益最为红火的一个市场。
一个行业在国家的经济地位决定着它的社会政治地位。针灸医学纳入美国社会的关键，除了疗效及科学性被主流社会认可外，主要看保险业是否像西医一样支付费用。1996年以后，美国医学会主编的《通用医疗程序编码》(CPT Code)将针灸列入其中。这表明代表广大西医利益的美国医学会承认针灸是一种正式有效的医疗程序。专业人士可以使用程序向保险公司申请针灸医疗服务费。从1998年起，蓝十字蓝盾、牛津等医疗保险公司先后宣布接受针灸的保险。这表明美国社会对针灸的接受程度已有了很大提高。反过来也同时推广了针灸的普及率。而在纽约影响更为明显可见的是，汽车保险对中医针灸的纳入。由于美国私家车的普及率，汽车保险十分广泛。这给针灸业注入了活力，也极大地扩展了针灸师的就业市场。
记得还是在Bronx做理疗工作时，有天我从《纽约时报》看到了一家聘请针灸师的广告。于是经预约后，我来到了皇后区皇后大道一家医学中心的办公室，它位于一座大厦的二楼，接待我的是一位来自印度的西医医生以及他的助手。交谈后，他们对我表示满意，尤其是我的骨科医生经历让他们大感兴趣。最后答应接收我做针灸师助理，即与执照针灸师一道从事针灸工作。同时允诺，待我拿到针灸执照之后，可以直接转为针灸师的工作和待遇。
后来得知，对方就是当时在纽约小有名气的“Linda针灸公司”。虽然负责人是一位西医，但真正运作还是通过中医针灸公司进行。而病人来源则是合作的康复中心车祸患者。由于车祸保险支付针灸治疗费用，这位西医通过与中医合作成了经营针灸的“专业户”。据说其拥有合作的中医诊所达到二三十家。成为当时名哚一时的“盈利”大户。由于合作诊所众多，需要针灸师数量大，这家公司聘请的医师数量已不足以应付临床所需。于是在人手不够的情况下，有中医背景的医生，经选拔也成为了雇用的对象。而且这种经营方式在纽约已经不是一两家，大有“如火如荼”、“轰轰烈烈”的壮观景象。这是我第一次探寻为汽车保险车祸病人做针灸的可能性。虽然当时并没有马上辞掉理疗工作而转行，但让我看到了中医针灸的发展势头，应该说这对我参加针灸资格证书考试是有一定促动的。从这些信息也不难观察到，针灸业开始从不同的途径呈现出了兴旺的景象。
拿到针灸资格证书后，我也尝试过寻找针灸师的工作。有次通过《纽约时报》广告，去布鲁克林一家诊所面谈给我印象最深。那家诊所位于一栋私人House，以车祸病人康复为主。因病人较多，老板决定开展针灸业务。那天我下班后去得比较晚，与诊所经理见面交谈后，双方都表示满意。对方答应配高薪安排我做针灸师工作，兼顾为诊所病人拍×线片的工作。但必须有针灸执照，而那时我的执照还在申请当中，因此没能拿下这一岗位。不过它也促使我抓紧了申请针灸执照的工作，由于纽约州审批执照需要与国内母校核实学分和学位，在与母校取得联系后，校方加快了寄出有关材料的进程。
当我拿到纽约州中医针灸执照，辞掉Rlverdale康复中心理疗师助手职位，并与妻儿度过了一段轻松的时光以后，我开始正式寻找执照针灸师的工作，这时聘请针灸师的广告已经比比皆是，我选择的余地非常大，并且很快便从事了新的职业。
美国目前有近40个州通过针灸立法核发执照。每个州根据立法，对申请执照的条件、职称、行医范围限制也有差别。纽约、佛罗里达、新墨西哥、加州可以独立行医。俄亥俄、密苏里、勘萨斯州需在西医授权下治疗病人。加州中医的职称是CMD和OMD，新墨西哥州职称是DOM(Doctor of Oriental Medicine)，佛州职称是AP(AcpunturePhyslclan)，可以独立诊治病人，并可以开中药，填写化验单、X光单，还可以进行穴位注射。
我的第一份针灸工作是从《世界日报》广告上找到的。一位名叫Maria的针灸师与我交流后，决定录用我。Maria来自俄国，她拿到针灸执照时间比较早，当时已和多家西医诊所有合作。Maria与这家诊所合作，即收入由它们之间协商分配，我同她则是雇佣关系，工作按钟点获薪。Maria不到诊所上班，治疗由我负责，不用西医处方。
我工作的地方位于法拉盛37大道一栋建筑物的三楼，距之前工作过Stella诊所不远。四楼正好是介绍我去Riverdale康复中心工作的Ruske整脊师诊所。Ruske医生因为针灸病人不多，没有开设这项业务。诊所工作人员及病人不少是华人，经理Alex也是理疗人员之一。老板是复健科Gu医生，来自中国吉林，会说中、韩、英语。他拥有两处诊所，分别在法拉盛和曼哈顿。诊所性质类似Riverdale康复中心，以骨伤疾患康复为 主。Gu医生并不是每天到诊所，不过但凡他来到时，都会看病人，开理疗处方?
诊所患者多为工伤和车祸病人。这里“工伤”和“车祸”指的是支付治疗费保险公司的类别，并非病人病情和诊断的定性。令人啼笑皆非的是，对于“工伤”病人，保险公司支付拥有针灸证书西医医生运用针灸的治疗费用，却不支付以此为业中医针灸师的治疗费用，所以针灸师原则上只处理“车祸”病人。走向新的岗位，一切从零开始。我开始只是尽量想让更多的病人了解中医针灸，得到治疗，而没有区分病人保险公司的类别，导致有些患者治疗后未收到保险公司的付费，从经济利益上看是“事倍功半”。
在纽约，当车祸发生时，一般当事人会拨打911电话，警察到现场询问，记录车祸经过，并提供报告。伤情重者，急救中心派车接人去医院救治；轻者可回家。24小时后，当事人在当地警察局交十美元，领取车祸报告复印件。若有任何不适反应，当事人可在45天内凭报告选择诊所作相应治疗。被送到医院的病人在得到身体检查，适当处理，病情稳定出院后，也可以去诊所作进一步康复治疗。
在购买的汽车保险中，大多选择5-10万美元医疗保费，因此与车祸相关疾病的诊断、检查和治疗费用都可以得到保险公司支付。在康复科诊所，车祸病人多有理疗、针灸和整脊治疗。若需专科处理，病人也会被转到相关医生，如骨科、神经科等会诊。根据复健科医生处方，患者一般每周来理疗3次，这使得每天诊所病人的数量得以维持。病人请有律师，赢得官司以后，他们还可以从保险公司获得其它补偿，因此律师也介绍病人到诊所就医。
在美国做针灸不像在中国有上级医师指导，这里一切都必须靠自己。不过对于车祸病人的治疗，我也有自己的优势，过去从事西医时间比较长，对于人体解剖了如指掌，这是针灸必备的基础；对于创伤病人来说，因为自己过去专业骨伤科，还在美国做过理疗工作，因此对疾病康复的方向非常清楚，结合中医知识，治疗病人时上手就要容易许多。
这家诊所的治疗程序是：病人先做理疗，然后针灸。针刺疗法种类繁多，体针疗法，即将银针扎入身体的面部、四肢、躯位的治疗方法最为常用。对于车祸病人，我们也是以体针疗法为主。一般取阿是穴或远近端经穴，有时加用电疗?根据CPT Code，保险公司付给针灸治疗费率有所区别，加有电疗付费高些。
治疗车祸病人，针灸师除完成病历和病程记录外，有些必要的法律文件也必须完善，特别是规定病人填写的车祸伤福利申请表以及病人签名，否则保险公司会拒绝支付针灸治疗费用，诊所收入就会受到影响。同时要区别对待病人病情以及西人对针刺刺激的承受程度。针感因人而异，点到而止。刚开始工作时，我因过于注重传统针感，因此有些患者治疗后，不能承受，因而失去了一些病人。直到有一天，有位理疗同事悄悄告诉我以前那位针灸师的“秘密”，即对于保险公司付费病人要区分类别。对于有兴趣针灸或针感反映好的病人，可采用传统方法；而对于那些恐惧针刺的病人，一般只是将针灸针打入体内，轻微刺激即可。
我们使用的一次性针灸针有长短粗细不同的规格，这种针具是为了适应美国国情、避免疼痛和出血现象而专门设计的，可以根据病人适应程度和病情需要酌情选用。每根针灸针有配套的塑料针管。在给病人局部皮肤消毒后，将包装针管取出，套管针头这侧对准所选穴位，摘下针柄处塑料小卡片，轻敲针管尾部突起的针尾，针尖便进入了体内，然后取出针管，给予适当的手法刺激“得气”，操作简单而且方便。
那么是不是对所有病人都采用同样方法呢?答案当然是否定的。针刺针感是指将针打入穴位后采用提插捻转等手法或加用电刺激产生的酸、胀、麻、重等感觉，或出现不同程度的循经感传，同时医者指下有沉紧感，即“得气”。对于大部分患者来说，这是获得疗效的重要指针。但西人中少数患者进针即有了感觉，不能适应针刺手法或电疗的强刺激，这些针刺的疗效也是客观存在的。有人对针刺作用于部分患者心理疗法的解释不太接受，我个人觉得如果说通过针刺对部分患者起到心理疗法作用，完成了心理医生才能做到的工作同样值得肯定。只要对患者疾病有正面的治疗效果，即使在没有针感的情况下达到了目的，无论解释为何都是积极的。这也应该属于因人因病、辩证施治的原则范围。
有些从中国来美不久的医生，往往忽视了这一点，像我最初工作时一样，对所有车祸病人一味注重针感，结果适得其反，有些病人因此停止了治疗，进而影响到医生自己工作的开展和诊所经济效益。美国诊所就像一个私营企业，
关键词
足跟痛 临床表现 治疗
引言
足跟痛是一种骨科常见病。在美国每年因跖筋膜炎进行治疗的患者超过200万例。据估算，10%的人在一生中患过足跟痛，1%的人由此到医院就诊。由于足跟周围复杂的解剖结构，很那明确其疼痛的机制与病因学。现在仍有学者对于疼痛的机制争论不休，有人认为疼痛是跖筋膜牵拉跟骨跖侧结节造成的，有人则认为疼痛是一种挤压引起的神经病变。虽然足跟痛的确切病因尚不清楚，跟部脂肪垫的退变随着胶原的老化、水分与胶原纤维逐渐减少，造成了部分患者的足跟痛。但是对于部队的训练员来说是有很多外部的因素造成士兵的足跟痛，因此对于士兵的足跟痛要根据士兵的实际情况采取相应的治疗方法。
正文 足跟痛的临床表现和病因
1、足跟痛的临床表现
足跟痛患者在临床检查时主要是足底后侧疼痛，并且在日常中症状会逐渐加重。患者晨起时足跟下方疼痛，活动后疼痛减轻，白天症状较轻傍晚疼痛加重，多考虑跖筋膜炎。顽固的静息痛或夜间痛一定要注意肿瘤或感染的可能。双侧足跟痛要考虑免疫系统的疾病，如强直性脊柱炎、Reiter综合征、未分化脊柱关节病等。伴有皮肤感觉麻木或过敏的足跟痛要考虑跖筋膜撕裂或跟骨骨折，跖筋膜撕裂通常有局部封闭治疗的病史，这类患者虽然有轻微的足弓塌陷，然而这类患者疼痛症状较轻。 足跟痛的病因
足跟痛常发生于新兵开训1个月后，这是因为新战士训练强度大、训练热情高，而且有些新战士在训练中缺乏自我保护意识，没有掌握动作要领。那些入伍前参加体育锻炼或体力劳动少的新战士更容易发生足跟痛。②组训者未能科学合理地制定训练计划。有的单位过于追求训练进度和质量，在制定计划时缺乏科学合理的统筹安排，训练中劳逸结合落实得不好，造成新战士训练强度大、负荷过重、单个动作反复训练且时间较长，加上训练场地条件不好，训练正值“三九”严寒，足底在长时间训练中有规则着地，局部冲击相对固定，致使足跟痛发生。另外，有的新兵穿鞋袜不当，也会促使足跟痛症状加重。 足跟痛的诊断方法
由于牵拉骨膜上的足底筋膜，跟骨下骨刺在早期形成阶段可引起疼痛，虽然此时骨刺很小，甚至X线检查也不能发现。随着骨刺增大，疼痛常消失，这或许与足的适应性变化有关。因此X线上可见典型的骨刺可以没有症状。反过来，经过一段无症状期以后，或由于局部外伤（如运动员损伤-参见第62节），骨刺可自发地产生疼痛。偶尔在局部形成外生滑囊，并引起炎症（跟骨下滑囊炎），引起足跟底部发热跳痛。
体格检查时用拇指用力压迫足跟中央可使疼痛加重。在踝背屈时，手指用力按压整个筋膜内缘，有压痛则证明存在筋膜炎。
尽管X线上发现有骨刺可作出诊断，但早期跟骨骨刺X线检查可呈阴性结果。不常见的是，跟骨骨刺在X线上不典型，表现为绒毛状新骨形成影像。见到此变化应考虑血清阴性或HLA-B27关节病（如强直性脊柱炎，赖特尔综合征）的可能。类风湿性关节炎和痛风是足跟痛的其他原因。这些关节痛常有中度到重度的发热和肿胀，这一点可与局部原因所致的足跟痛相区别。 足跟痛的治疗策略
对于足跟痛要的治疗要根据不同的情况进行正对性的治疗，一般都采用中西医结合的方法进行治疗。针对军队上的足跟痛的现象，以下是一些治疗策略和预防方法。
1、针对足跟痛的治疗策略
早期给予冷敷，24小时后给予热敷;口服或局部应用三七散、云南白药气雾剂等对症处理，同时应用中医中药：①针刺法：取昆仑、大溪、水泉、三阴交等穴行平补平泻，每日1次;②推拿法：用拇指在跟骨痛点处施以按揉，接着以小鱼际搓至患处发热，每日1次;③外敷法：取川芎、生川乌适量，烘干研末，用陈醋调糊，敷于患处，每日换药1次。
2、针对足跟痛的预防方法
2.1在新兵开训前，卫生部门要积极参与军事训练计划的制定，按循序渐进原则，科学合理地统筹安排各个时节的训练内容;不能盲目地赶时间、超负荷、超强度地训练，要劳逸结合，并做好充分的准备活动;要经常开展训练伤防护教育，特别是把预防足跟痛作为重点，将相关防护知识讲授给带兵骨干。
2.2科学组训，在训练中加强卫生监督。医务人员要经常下到班排巡诊，一旦发现训练场地易造成损伤、训练时间安排得不合理、训练强度过大等问题，及时向有关领导报告;密切观察新兵训练情况，发现病情时及时处理，并提出行之有效的后续治疗措施。
2.3适时组织训练伤防护教育，认真讲解预防训练伤的相关要求，尤其是足跟痛的有关防治知识，并结合训练情况与训练进度，随时指导参训新兵做好个人防护措施，如使用厚一点的鞋垫、加大鞋底的弹性，以增加落地缓冲、减轻局部冲击等。
结束语
足跟痛亦名跟痛症，是以足跟部周围疼痛为主症的一种症候群，并非一独立的病名。临床尤以足跟跖面内侧痛为多。其发病率较高，多见于40岁以上中老年人。据文献，女性发病率明显高于男性，这可能与女性生理因素有关，因女性骨及软组织结构较男性脆弱，且较同龄男性更易衰老的缘故。本文主要是对部队中的士兵训练出现的足跟痛的临床表现和足跟痛产生的原因进行了分析，并提出了相应的针对性治疗策略。
参考文献
在中医院校中,中医外科学由于突出了中医特色而占有优势,西医外科学相对处于弱势,位置比较尴尬。比较西医院校的外科学组成,中医院校西医外科学中的骨科部分单独划分出为骨伤科学,加上肛肠疾病和脉管疾病等具有中医特色的内容在中医外科学中讲述,西医外科学不再重复或将内容删减,造成西医外科学在内容量上显得更加单薄,在教学体系中的比重下降。然而,外科在任何一家医院中都占有举足轻重的地位,无论在业务量还是医疗收入,都占有较大的比重。而且,无论中医医院还是西医医院,外科仍采用的是以现代医学为主的治疗手段,这样就凸显了中医院校西医外科学教学与临床需要严重失衡的矛盾。目前,医院的外科科室仍然是按传统划分:普通外科、骨科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、整形(烧伤)外科及小儿外科,医疗力量雄厚的医院更加细化为甲(状腺)乳(腺)科、肝胆外科、胃肠外科、血管外科及脊柱外科等。与医院外科发展日益壮大相对的是,中医院校西医外科学发展的滞后。这种情况使西医外科教学不能满足临床需要的问题日益突出。中医院校西医外科学的教学规划在内容编排、课时分配及实践操作安排等方面都与西医院校外科学有差距。西医院校外科学为主干学科,而中医院校只有中西医结合专业和部分七年制学习西医外科学,而绝大多数专业只开设外科学总论。西医院校外科学理论教学往往是总论部分在学校讲授,各论部分在学生见习期间临床学习,这样能够加深学生的印象,取得更好的教学效果。西医院校开设动物外科课程,可以更好的帮助学生熟悉和掌握无菌操作及一些基本的外科技术,让学生体会在活体操作的感觉,增强学生动手操作能力,锻炼了临床工作中必备的心理素质。但目前绝大多数中医院校仍然未开设动物外科学。我们认为,西医外科学在中医院校的重视程度应逐步提高,各专业的教学时数应增加。效仿西医院校在见习前,安排开设动物外科学,增强学生实践操作能力。开设床边教学,在外科学各论部分进行临床实践代教,可以更好的实现理论与实践相结合,增强教学效果,满足临床需要,实现教学目标。
2师资建设
中医院校外科学教研室分为西医外科学教研室和中医外科学教研室。对比中医外科学教研室,西医外科学教研室在师资人数、教研室规模上都相形见绌。教学课时的完成需依靠大量临床教师。但由于临床教师主要工作重心在临床,加之目前政策的导向是以科研成果作为晋升职称的硬指标,所以造成了教师工作以医、研、教的排序,对教育教学的重视程度不够。我们认为,两种师资体制应取长补短,发挥各自的优势。学院编制教师的主要优势是教学质量保障和教学经验丰富,教学意识更强;临床教师的优势在于临床经验,丰富。学院编制教师应加强临床工作,丰富临床经验;临床教师应定期参加教育教学培训,定期考核,提高自己的教学水平。这样就可以培养一大批既有丰富临床经验,又具备较高教学水平的临床教师,有效扩大了西医外科学的师资力量。同时,有关主管部门可以在职称评定方面,适当增加对教学贡献的倾斜,这样适度的政策引导有利于教师对教学的重视,提高教学质量。
3教材选择
目前,中医院校的西医外科学教材选择比较单一,主要以新世纪全国高等中医药院校规划教材《西医外科学》(李乃卿主编,中国中医药出版社出版)为主要的教材。同西医院校外科学教材相比,具有突出中医药特色的优势及特点,但存在内容偏少,且新进展不足的缺点。以心肺复苏为例,2005年美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南新标准已改为:现场急救胸外按压与人工呼吸的比例为30︰2,以≥100次/min的频率进行胸外按压,而现有教材胸外按压与人工呼吸比例仍为15︰2,胸外按压频率为80~100次/min[1]。目前,临床上普遍应用的手术衣是包背式手术衣,同教材的交叉式手术衣在穿衣方法上有所区别,这就造成学生的困惑,增加了教师教授的难度[2]。与此相对,西医院校的外科学教材更加注重因材施教,有五年制、七年制、八年制及研究生教材,可以根据学生的不同层次选择教材种类,而且教材内容更加翔实,分章更加清晰,更贴近于临床,易于学生理解。同时,现代外科治疗方法突飞猛进,新技术、新进展、微创治疗等新的知识应体现在西医外科学的教材之中。教师可根据实际情况,不断将临床上的治疗进展补充讲授,必要时可自编教材,增开选修课时(如外科学进展),丰富教学内容,扩展学生的思维,提高学生的兴趣,减少因教材内容更新不及时带来的不足。
4学生学习兴趣
良好的兴趣是成功的前提。我们观察发现,西医院校男学生比较热衷于外科的学习,临床见习、实习时对外科比较偏重,就业方向选择上也是如此。与之相比,中医院校由于突出了辨证施治等中医临床思维,学生更加偏重于内科疾病的学习,而对外科这种偏重技能的学科兴趣较小。另外,现行就业政策也对研究生阶段的志愿选择有很大影响。我们曾调查7年制中西医结合专业学生的选报志愿,大部分为中医内科、中医妇科及中医皮肤科等学科,主要原因则是对中医内科感兴趣,少数对外科有兴趣的学生也因就业受影响(中医和中西医结合专业在西医院外科不允许执业)而放弃外科方向。这种情况在历年研究生选择专业时已得到证实:中西医结合外科及中医外科学报考学生的比例明显少于中医内科、中医妇科及中医儿科。以南京中医药大学研究生院为例,2009年报考中医内科331人,上线149人,而报考中医外科87人,上线47人;2012年中医内科上线人数149人,中医外科和中西医结合外科共上线31人。而我院外科每年招收的新职工90%以上来源于西医院校。长此以往,必将造成中医院校培养的具有中医知识的外科人才逐渐减少,中医医院的外科更多是西医院校的毕业生,使中医医院外科逐渐失去中医特色,影响了中医院校外科教育,阻碍了中医院校外科学的发展。在教学过程中,应多结合临床病例,配合使用多媒体,切实让学生感受到西医外科治疗在医学中的重要性,提高学生的重视程度。举办一些西医外科技能操作比赛,从比赛中可以发现一些心理素质好、手法灵活的学生给予嘉奖鼓励,来引导一些适合外科工作的学生关注外科学。也鼓励学生利用业余时间到临床中实习、见习,体会外科工作的性质和对疾病的功效,吸引有志投身外科工作的学生,坚定他们的信心。
踝关节骨折脱位分类
踝关节骨折脱位的分类，经历了一个由简单到复杂的过程。19世纪以前，多是以骨折的形态和严重程度进行分类，分为稳定性骨折与不稳定性骨折，或根据骨折有几个部位分为单踝、双踝、三踝骨折。随着对踝关节解剖、功能、生物力学特性及其受伤机理认识的深入，新的分类方法更加注重综合因素，如足受伤时的姿势，外力的方向，韧带与骨折间的联系，骨折的过程和程度等。目前临床上公认和最常用的是Lauge-Hansen分类法和Denis-Weber分类法。
Lauge-Hansen分类：1952年丹麦医生Lauge-Hansen根据尸体解剖及临床，按受伤时患足所处的位置、致足损伤外力作用的方向，对踝关节骨折脱位进行分型，每种分型又根据骨和韧带损伤的程度分度。⑴Ⅰ型：旋后-内收型(SA)，即受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到强力内收，踝关节外侧受到牵拉，内踝受到距骨的挤压外力所致。①Ⅰ度：单纯外踝撕脱性骨折或外侧韧带断裂；②Ⅱ度：Ⅰ度同时伴有内踝骨折。⑵Ⅱ型：旋后-外旋型(SE)，为受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋应力，以内侧为轴，发生向外后方的旋转移位，冲击外踝，使之向后外方脱位。①Ⅰ度：下胫腓前韧带的断裂；②Ⅱ度：Ⅰ度伴腓骨在下胫腓联合处的斜形或螺旋型骨折；③Ⅲ度：Ⅱ度伴后踝骨折或下胫腓后韧带断裂；④Ⅳ度：Ⅲ度伴内踝骨折或三角韧带断裂。⑶Ⅲ型：旋前-外展型(PA)，受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻外力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压外力。①Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带断裂；②Ⅱ度：Ⅰ度伴有下胫腓韧带损伤；③Ⅲ度：Ⅱ度伴有外踝骨折。⑷Ⅳ型：旋前-外旋型(PE)，足受伤时处于旋前位，三角韧带被牵拉而紧张，当距骨受到外旋应力时，踝关节内侧结构首先损伤而丧失稳定性，距骨以外侧为轴向前外侧旋转移位。①Ⅰ度：内踝横行骨折或三角韧带撕裂；②Ⅱ度：Ⅰ度伴下胫腓前韧带损伤；③Ⅲ度：Ⅱ度伴外踝上方螺旋骨折；④Ⅳ度：Ⅲ度伴下胫腓后韧带损伤。⑸Ⅴ型：垂直压缩型(VC)，为高处跌下等垂直暴力所致的损伤，可根据受伤时足部处于跖屈或背伸位，分为跖屈型或背伸型，表现为前缘或后缘压缩性骨折；单纯垂直位则为胫骨下段粉碎性骨折。
Denis-Weber分类：1949年Denis提出一种从病理解剖方面，进行踝关节骨折脱位的分类方法。1972年以后Weber等对这种分类进行改进而形成AO(ASIF)系统的分类法［1］，主要是根据腓骨骨折的高度以及与下胫腓联合、胫距关节之间的相应关系，将踝关节骨折脱位分为A、B、C 3型。①A型：外踝骨折线位于胫距关节水平间隙以下，可为外踝撕脱骨折或为外侧韧带损伤，下胫腓联合及三角韧带未损伤，此型主要由旋后应力引起。②B型：外踝骨折线位于下胫腓联合平面处，在冠状面呈自前下向后上之斜形骨折，约有50%发生下胫腓联合分离，并可同时伴有后踝、内踝骨折或三角韧带损伤，此型通常由强力外旋外力引起。③C型：腓骨骨折发生在下胫腓联合平面之上，常见有腓骨中下1/3部位，但也可高达腓骨中上1/3甚或腓骨颈部位，均合并有下胫腓韧带损伤，内侧结构损伤为内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。
Ashurst和Bromer分类：按踝部外伤的基本机制与骨折特点分为内翻型、外翻型、外旋型骨折，并根据骨折的严重程度分为单踝、双踝和三踝骨折，以及高处坠落等所致的纵向挤压骨折和直接暴力起的骨折［2］。⑴内翻(内收)型：此种骨折乃足部强力内翻所致分3度：①Ⅰ度：单纯外踝横行骨折；②Ⅱ度：外踝骨折伴内踝骨折；③Ⅲ度：外踝骨折伴后踝骨折或胫骨远端骨折。⑵外翻(外展)型：为足部强力外展所致分为3度：①Ⅰ度：单纯内踝骨折；②Ⅱ度：内踝骨折伴外踝骨折；③Ⅲ度：距骨撞击胫骨下关节面后缘，发生后踝骨折，即三踝骨折。⑶外旋型：发生在小腿不动足部强力外旋，或足不动小腿强力内转时，距骨体的前外侧挤压外踝前内侧，迫使其向外、向后移位，造成腓骨下段斜形和螺旋形骨折分3度：①Ⅰ度：单纯腓骨骨折；②Ⅱ度：腓骨骨折伴内踝骨折或内侧韧带损伤；③Ⅲ度：在Ⅱ度骨折基础上，暴力继续作用致后踝骨折。
CO分类：CO学派分型以损伤机制，踝部致伤外力方向为主，可分为外旋、外翻、内翻、纵向挤压、侧向挤压、强力跖屈背伸和踝上7个型［3］。
临床意义
踝关节解剖结构颇为复杂，损伤种类繁多，一旦发生骨折，不仅有骨性结构的紊乱，还有软骨、韧带及肌腱的损伤。故一种良好的分类方法在踝关节的治疗中就显得非常重要，它有助于临床医生分析损伤程度、损伤种类以及损伤机理，从而可以指导医生选择恰当的治疗措施。
治疗方案的选择：①以Lauge-Hansen分类为指导：部分踝关节骨折脱位是轻度的，闭合复位外固定足以达到满意疗效。对旋后内收型、旋后外旋型或移位轻的旋前型骨折脱位，首选手法复位，X线示位置欠佳者方行手术治疗。②以Denis-Weber分类为基础：A型中单纯的外踝骨折多采用非手术治疗。单纯的外踝骨折病例，原始移位少，即使有移位的骨折，手法复位成功率很高。复位后骨折稳定，通常不会发生再次移位，治疗的预后好。B型中单独无移位的外踝骨折，未波及内侧结构，如果踝穴保持匹配，也可采用非手术方法治疗。根据AO学派观点，除A型外，B、C两型均需手术治疗。Denis-WeberB、C型中合并下胫腓联合分离的踝部骨折，应该是手术复位内固定的指征［4］。合并下胫腓联合分离的踝部骨折，内外侧结构都不稳定。即使内外踝复位理想，下胫腓联合分离难复位［5］；即使能复位(如C1型)，维持复位也相当困难，故宜选择手术治疗。
指导手法复位及固定：Lauge-Hanse分类法能够较为清晰的表达出受伤时足的姿势，外力的方向及韧带损伤和骨折间的关系，对临床中手法整复及整复后固定有具体的指导意义。可按照损伤机制的逆向进行复位，具体操作如下［6］：患者平卧位屈膝，一助手用肘套住患肢膝后，术者握其足跟和足背顺势对抗牵引4～5分钟。①旋后-内收型：牵引的同时将足前提并外展，予中立U型石膏托固定；②旋后-外旋型：跖屈位牵引以恢复腓骨长度，再将足牵向前方，纠正距骨及胫骨后唇的向后移位，另一助手将外踝推向前方，内旋患足，再向内推挤外踝，患足予内旋位型U石膏托固定；③旋前-外展型：跖屈位牵引的同时将足内收，予中立位U型石膏托固定；④旋前-外旋型：外翻、跖屈位牵引，再牵患足向前，内旋患足，予内旋、背伸位U型石膏托固定。
指导具体手术方案：对于复杂的踝关节骨折，手法整复很难达到良好的对位，踝穴完整性不能有效恢复的患者，采用AO分型法，作为手术治疗的依据，对部分B型、全部C型采取手术治疗，临床上取得较好的效果［7］。①WeberB型骨折：外踝在下胫腓联合水平发生自前下向后上的短斜形或螺旋形骨折，外踝通常向近端后方移位并外旋，复位时用巾钳把持远端向远侧牵引，并轻度内旋。从后方推挤远端骨折块即可恢复腓骨的短缩、外旋和后方移位，达到解剖复位，可先用1枚3.5mm皮质骨螺钉前后位固定，再用重建钢板塑形后于腓骨外侧做支持接骨板固定。对于合并下胫腓韧带损伤产生下胫腓联合不稳，可用螺钉经钢板斜向胫骨远端干骺端拧入固定。②WeberC型骨折：由于累及到下胫腓韧带，因此外踝应采用坚强固定以期获得下胫腓的稳定。在联合韧带以上的腓骨骨折多为短斜形或螺旋形，牵引复位用拉力螺钉和重建肽板固定。对于下胫腓分离，下胫腓联合不稳定必须行下胫腓联合的固定，用3.5mm皮质骨螺钉在腓骨骨折的远端向前约25°斜向胫骨远端干骺部拧入固定，恢复踝穴原有的宽度。
讨 论
各分类方法的优势：Lauge-Hanse分类认为在重视骨折的同时也必须重视韧带的损伤，强调踝关节损伤时受力方向、骨与韧带损伤的先后顺序。全面地反映了对踝关节稳定性的影响，明确了损伤机制和创伤病理的特点，涉及了踝部韧带，对治疗具有实践的指导意义。Weber-Denis分类结合腓骨骨折的位置，可以明确手法复位及复位后固定的难易程度，从而能够选择更为合理的治疗方案。对于复杂的踝关节骨折，踝穴完整性不能有效恢复的患者，此分型说明了手术治疗的必要性，以作为手术治疗的依据，并且这种分型方法简单易记，便于掌握。
各分类方法的弊端：Lauge-Hansen分类其弊端是理解和记忆比较复杂，即使较为有经验的高年资医生，如平时用的少，掌握起来也有一定难度。Weber分型缺乏相关的临床细节，很难进行临床疗效评价，最大的缺点在于没有涉及内侧结构，完全忽略了内侧结构损伤的生物力学重要性［8］，不能根据生物力学原则对骨折进行区别。
分类方法的完善：①分类方法相合并：按Lauge-Hansen和Denis-Weber分类方法，由于旋前-外展和旋前-外旋损伤在损伤机制、X线表现、治疗原则及预后等方面有相近之处，Harper将二者合并［9］，称为旋前-外展-外旋型损伤(或过度外旋型损伤)，与AO-C型相对应。②分类方法相结合：踝关节骨折脱位的分类方法很多，但从临床应用角度，将Lauge-Hansen和Denis-Webe分型相结合的分类方法更为实用［10］。③分类方法的补充：Lauge-Hansen分类中旋后-内收型骨折发生机理如前所述，在发生Ⅱ度骨折后，地面反作用力通过距骨冲击后踝，造成后踝骨折(Ⅲ度骨折)［11］。而Lauge-Hansen分类法中并无Ⅲ度骨折，临床中此类骨折又客观存在。因此孟宪杰提出的旋后-内收型Ⅲ度骨折是非常必要的，是对Lauge-Hansen分类方法的补充、完善。
一个分类方法是否有用，在于其是否能反映骨损伤的严重程度，且能否作为指导治疗及判断结果的基础［12］。尽管临床上踝关节骨折脱位的分类方法诸多，并且不断发展补充。这里本人略作浅议，希望以后能对踝关节骨折脱位分类的完善有所帮助，更希望各位老师提出批评指正。
参考文献
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2 姚太顺,孟宪杰.踝关节外科［M］.北京:中国中医药出版社,1998:85-88.
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5 齐斌,徐莘香,刘德裕,等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析［J］.中华骨科杂志,1993,13(2):100.
6 郭礼越,米健国.手法复位治疗踝关节骨折脱位47例报告［J］.中医正骨,2006,18(7):37-38.
7 龙奎元,孙磊,张殿英.手法治疗踝关节骨折［J］.中华创伤骨科杂志,2006,8(5):479-480.
8 Michelson JD,Waldman B.An axially loaded model of the ankle afterpronation external rotation in injury［J］.Clin Othop,1996,(328):285.
9 Harper MC.Ankle fracture classification systems:a case for integrationof the Lauge-Hansen and AO-Danis-Webber schemes［J］.Foot Ankle,1992,13:404.
世界卫生组织研究表明，腰痛成为继头痛和关节痛之后的第三大常见疼痛。
在全球范围内，腰痛患病率为5%～33%，其平均患病率为22%。
腰痛是种常见病。但是，人们对这种司空见惯的疾病还存在很多错误观念，导致不能正确处理和对待病情，从而使病情加重或迁延不愈。本刊对骨科、康复医学科专家的调查发现，有8个关于腰痛的错误观念需要引起高度重视。根据调查结果，我们特邀请国内知名专家，对腰痛常见误区进行分析点评，帮助老百姓更科学地认识腰痛，克服错误观念，以便在腰痛的预防、治疗和康复方面少走弯路。
专家简介
董健 复旦大学附属中山医院骨科主任、脊柱外科主任，教授、主任医师、博士生导师。上海市医学领军人才，上海市优秀学科带头人。中华医学会骨科分会脊柱学组委员，上海医学会脊柱学组副组长，中西医结合学会骨伤科协会骨质疏松全国副主任委员，上海骨伤科学会副主任委员。擅长脊柱常见病及疑难杂症的诊治。
在临床上，经常能够听到来就诊的患者抱怨：“腰本来好好的，一下子就痛了”“一不小心就闪了腰”“打了一个喷嚏就把腰打坏了”……表面上看，似乎腰痛总是毫无征兆地“突如其来”，让人防不胜防。事实真的如此吗？导致腰痛的真正原因有哪些呢？
4大原因可致腰痛
在骨科，常见的腰痛大多由脊柱（如腰椎间盘突出）及其周围软组织的疾患（如腰肌劳损）所引起。一些内脏器官疾病（如肾结石等），也能导致患者出现“腰痛”的感觉，精神因素也可导致患者出现腰痛的主诉。
腰痛常见原因一览表
脊柱疾患
脊柱周围软组织疾患
内脏器官疾病
精神因素
腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、骨质增生、严重的骨质疏松造成的压缩性骨折、脊柱外伤、脊柱感染、风湿免疫疾病以及脊柱肿瘤等
腰肌劳损、肌纤维组织炎，以及由挫伤、扭伤所引起的局部损伤、出血、水肿、粘连和肌肉痉挛等
肾炎、泌尿系感染或结石、胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎、胃及十二指肠球部溃疡及子宫内膜炎、附件炎及盆腔炎等妇科病，以及妊娠状态等
一些癔病患者或者追求完美的偏执型患者
腰痛并非突如其来
一般地说，只有脊柱外伤，以及由于挫伤、扭伤所引起的局部损伤、出血、水肿、粘连和肌肉痉挛等可能会突然发生，而其他各种原因导致的腰痛都有一个逐渐发展变化的过程，所谓“冰冻三尺，非一日之寒”。
在病因出现到腰痛发作，再到患者难以忍受而到医院就诊的这一过程中，总会有一些蛛丝马迹可以被早期发现，并据此进行早期的预防和干预。例如腰肌劳损的患者，大多曾经有过腰部外伤，且没有完全治愈，留下了隐患，使得稍微不慎就诱发腰痛。患者经常在腰痛发作之前就已经出现腰背部的肌肉无力、酸痛、僵硬、难以直立等。腰椎间盘突出的患者，之前往往有剧烈运动史，或者体重过重，增加了腰部负担，或者身体单薄导致腰部肌肉薄弱，有特殊的职业史造成腰部慢性损害（如司机等）。
那么，为什么会有那么多患者认为自己是“突然发生腰痛”或“由于打喷嚏”等看上去微不足道的小事引发腰痛的呢？一种情况是，慢性损伤日积月累，外界轻微刺激就引起原有症状加重，并成为“压垮骆驼的最后一根稻草”，使腰痛达到患者本人疼痛阈值，造成“腰痛突如其来”的印象。还有一部分患者情况也有一点类似，例如脊柱结核、脊柱肿瘤及严重的骨质疏松患者。患这些病时，由于原有脊柱骨质已经被破坏得很严重，稍微受到一点刺激、增加一些外力负荷，比如咳嗽或者打喷嚏时，患处就难以承受压力，突然出现骨折而导致腰痛、下肢放射痛乃至瘫痪等严重后果。
防腰痛：把握4条原则
腰痛作为多种疾病均可导致的一种症状，在大多数时候不仅可以通过早期“预警信号”来发现，更可以通过多种手段预防，常见预防方法主要包括：
保持正确良好站姿、坐姿及行走姿势。发力搬重物时应采取靠近重物，蹲下身、靠下肢力量搬动的正确姿势。避免长期前倾坐姿、长期维持同一姿势、弯腰搬重物等易损害腰椎的不良习惯。
避免过度负重。进行体育锻炼要适度，力量训练需要量力而行。
加强腰背肌肉的锻炼。在腰痛的缓解期，应该积极参加游泳等体育活动，还可以通过锻炼增强腰背肌肉力量。
定期体检，发现问题及早就诊，特别是有结核、肿瘤、风湿免疫疾病等病史的患者及腰椎手术后患者，更应定期随访。
TIPS
通过有效的预防和早期的诊治，完全可以对腰痛做到有备无患，让腰痛不再“突如其来”。
错误观念：“骨刺”是腰痛的罪魁祸首
一句话解读：很多时候，骨刺只是一种生理改变，并不导致腰痛。
俗话说：“眼中钉，肉中刺。”很多腰痛患者，特别是老年患者，在看到“骨刺”一词的时候，总会习惯性地把“骨刺”当作腰痛的罪魁祸首，毕竟，不论是“一根刺扎进骨头里”还是“骨头上面长出刺”的联想，都会让人“感觉到疼痛”。电视里面各种治疗腰痛的药品广告也纷纷宣称可以“拔掉”或者“消融”骨刺，从而消除腰痛。事实真的是这样吗？其实，要了解“骨刺”究竟是不是腰痛的罪魁祸首，应该从“骨刺”是什么，以及腰痛是如何形成这两个方面进行分析。
“骨刺”有利于腰椎稳定
所谓“骨刺”，在医学上称为骨质增生，又称骨赘。其形成的原因，主要是骨膜受到过分刺激，或者骨骼的生长平衡受到破坏，令骨骼局部过度生长，即骨膜过度增生并经骨化后形成骨赘。这是骨性关节炎病理过程中的一种代偿反应。增生的骨赘通常在受累节段的周边出现，在平面的X线片或CT片上时，经常表现为粗刺形状，像根鱼刺或鸟嘴。“骨刺”（下文多用其更科学的名称“骨赘”）是一种常见的骨退行性病变。其产生原因与骨的力学环境改变、炎症诱发甚至遗传都有关系。
在脊柱老化退变的过程中，由于种种原因，可造成软骨的磨损、破坏，由机体进行保护性骨质的修补、硬化与增生，从而形成脊柱部位的骨赘，这是一种自然的老化现象，有利于人体骨骼的稳定。比如，患者有腰椎不稳的话，身体就会在椎体四周产生保护性“骨刺”，来维护腰椎稳定。有骨赘就表示此人的脊椎进入老化阶段。但骨赘并非老年人的专利，在久坐、久站、姿势不正确的人群中，年纪轻轻脊椎就发生退化现象，使得骨赘发生。这样的例子也并不少见。研究认为，骨赘的本质是一种多成分的混合体，包括退变骨组织、血肿及韧带和退变的纤维环。
“消除骨刺”不科学
从上面的分析不难看出，所谓“骨刺”只是脊柱的软骨、骨和韧带受损并修复时过度增生而形成的混合物。由于骨赘是人体自我保护性的增生反应，所以一般而言骨赘对身体有好处，而没有害处。“骨刺”可以生长在脊椎的多个不同的位置。如果是长在椎体后方、压迫神经时，就可能会导致腰痛。“骨刺”生长在关节腔内甚至脱落下来，成为关节腔内游离体的时候，则会影响关节活动，导致关节痛。只有出现症状、疼痛的时候才需要治疗，其他大多数时候，所谓“骨刺”只是脊柱退行性病变（也就是老化的表现），而不是导致腰痛的原因。
由于构成“骨刺”的几种成分（如骨组织等）都是人体内正常的组织，因此，内服或者外用药物是无法“溶解”或者“拔除”骨刺的，否则人体其他正常部位的骨头也会被药物溶解。如果影像学检查证实患者的腰痛确实来源于增生骨赘对神经的压迫，或者骨赘干扰小关节的正常活动，轻者可用一些消炎药，以减轻受压神经的炎症反应；严重者（例如由于骨赘造成的腰椎管狭窄）可以通过手术方法对骨赘进行切除或者摘除。但是，即使通过手术方法去掉了骨赘，如果脊柱节段之间稳定性差，小关节之间过度摩擦、关节面互相碰撞等因素仍然存在的话，骨赘仍然有很高的风险会复发。如果去除骨赘过多，有时就需要内固定手术来稳定脊柱。
总之，导致腰痛的原因多种多样，从脊柱骨骼、周围软组织到内脏甚至精神因素，都可以导致患者出现“腰痛”，这些都是与“骨刺”不相干的疾病。试图通过药物进行“消融”或“拔出”骨赘是不现实的，同时也是不必要的。我们建议患者在日常生活中注意坐立行走的姿势，适当运动及负重，尽量延缓脊柱的退变老化和骨赘的增生；如果发生腰痛，最好尽早到医院就诊以明确病因，针对病因进行有效治疗。
错误观念：中医正骨、美式整脊治腰痛“快准狠”
一句话解读：要接受专业推拿治疗，事先体检，事后功能锻炼，且不宜长期为之。
专家简介
王拥军 上海中医药大学附属龙华医院副院长，教授、研究员、主任医师、博士生导师。上海中医药大学脊柱退行性病变研究所所长，国家中医临床研究基地（骨退行病变）负责人，国家重点学科学科带头人。长期致力于中医药防治“骨退行性病变”的研究。
几乎每个成年人都曾有过腰痛。当腰痛来袭，一定是希望尽快有效缓解它。如今，各种所谓能治疗腰痛的推拿、手法、理疗、正骨、整脊等治疗手段让人眼花缭乱。事实上，腰痛作为常见的、困扰生活质量的健康问题，其物理治疗逐渐被商业模式所“神化”，以往的“一针见效”现在被包装成了“一整见效”。那么中医的“正骨手法”、美式的“整脊疗法”以及其他相似的按摩理疗手段，是不是真的有宣传的所谓“快、准、狠”的效果呢？
正骨和整脊皆属于推拿手法
各型腰痛并不是单一原因引起，往往需要多种治疗方法同步进行，才可能消除症状。所以，所有的腰痛一率依靠“正骨”来治疗，显然很不科学。那么，对于局部劳损导致的腰痛，“正骨”“整脊”以及“理筋”等，效果到底如何呢？
在颈椎病、腰椎间盘突出等脊柱疾病中，脊柱往往会因为长期劳损造成关节应力积累、软组织过于紧张、小关节紊乱或脊柱生理曲度变形等。这些原因引起椎间隙变窄、关节压力增大，继而造成椎间盘受压迫，导致其出现膨出、突出。膨出的椎间盘压迫神经根，导致局部麻木、疼痛（腰痛等）。针对不同阶段的病理改变，主要的治疗方法还是对症施治。常见的治疗方法中包括热敷、推拿、贴活血膏药等，目的是缓解肌肉的僵直状态和疼痛，减轻乃至解除神经根的物理性压迫或化学性刺激。
无论是“中医正骨”，还是“美式整脊”，都属于推拿手法的种类，即通过理筋的手法松解脊旁软组织及腰骶部肌肉，从而达到减轻关节压力的作用。然后，在松解软组织的基础上，通过正骨或整脊手法调整错位紊乱的关节，使关节间隙松解，减轻神经压迫。手法原理可靠、理论可循，但是一个有经验的且技术过硬的治疗师才是决定疗效的根本。随意找无资质的治疗师进行推拿，弄不好会适得其反。
另外，这类疗法虽可短暂缓解疼痛等症状，但难以持久巩固疗效，病情容易反复。所以，过分抬高其疗效显然有夸大之嫌。
了解病情：推拿前体检，推拿后功能锻炼
在脊柱疾病和关节紊乱的诊疗中，必须要有完善的检查和体检。这样根据临床诊断进行正骨手法治疗，就算有一定可能出现软组织损伤，也是在可控范围之内。目前，大部分因正骨或其他推拿手法而出现损伤的患者，都是因为在手法操作之前没有进行具体细致的体格检查，治疗师在尚未对患者基本情况充分了解的情况下贸然正骨。比如，如果不进行体检，有些老年腰痛患者可能患有骨质疏松等原发性骨病，那样很容易在手法治疗中出现筋骨损伤。同时，非专业的治疗师推拿正骨手法不规范，手法用力过重或角度过大，也会造成软组织损伤、局部炎症水肿，还可加重或诱发小关节错位。
需要注意的是，有部分患者正骨手法后，没有配合适当的功能锻炼，过于依赖手法治疗。事实上，正骨手法产生的椎体的经常性波动，可能会导致韧带松弛、关节稳定性下降等情况。所以，即使在正规治疗中心，也不宜长期进行正骨治疗――无论是哪种形式的正骨手法。如果目前在接受此类治疗，则需同时配合积极的运动锻炼。
”正骨“的3个注意点
1. 正骨之前应该对相关肌肉进行彻底放松，如直接就进行整脊治疗，会增加风险，造成不必要的伤害。
2. 正骨不应力度过大，无需刻意追求“弹响”。
3. 正骨后需要进行针对性锻炼，恢复肌肉状态，“锁紧”关节。
错误观念：活血补肾、强腰健骨，补酒大显神通
一句话解读：普通药酒并不能治疗腰痛，药酒治疗需要专业医生指导。
秋冬季节，很多人热衷于自制药酒，人参、枸杞、黄芪、海马、乌头……由于现代人普遍遭受腰痛困扰，广告介绍有药酒能治好腰痛，就按图索骥，如法炮制。
药酒，顾名思义就是由药物和酒勾兑在一起制作而成。制作药酒的原料种类繁多，有动物（包括其内脏）、植物的根、叶、基和各种中草药。泡药的酒主要以白酒、米酒、黄酒居多。药酒一般随所用药物的不同而具有不同的性能，进补者有补血、滋阴、壮阳、益气的不同，治疗者有理气、补肾、行血、化痰、燥湿、消积的区别，因而不可一概用之。
大部分入药酒的药物以补肾药为主，而酒本身乃活血之物，因“腰为肾之府”，所以一般认为补肾活血的药酒同样可以起到缓解腰痛的作用。其实，这样的做法并不科学，中药的化学成分和药理作用十分复杂，药酒的泡制应有专业中医师指导，而且饮用药酒也要根据人的体质、季节、地域、年龄、性别等不同来辨证饮用。
认清功效：滋补和药用要分清
通常，药酒分为治疗和滋补两类。前者有特定的医疗作用，主要依据医生的处方或经验方来配制，有显著的临床疗效，其服用方法严格。而市场上常见的多为滋补酒，多具有养生保健作用，也要根据个人情况酌量服用。而对于腰痛的治疗性药酒，就更加因人而异。临床治疗腰痛的中药经典方剂就有8种之多，针对各种患者多变的发病阶段以及不一的发病程度，需要在临床治疗中审时度势调整用药，以达到治疗效果最优化。而较之于煎药，药酒则显得“机动性”不足――千人一方，剂量固定，即使酒作为溶剂可一定程度加强活血效果，却也难以收获理想的效果。
而对于滋补型药酒，由于时下网络信息泛滥，各种补益药酒配方如同快餐搭配，补肾、健脾、强筋骨、健腰等应有尽有，大有一服见效的神奇。许多人道听途说，随意服用。殊不知，选用药酒也应因人而异，大处方未必适合每一个个体。比如，对于血热妄行的人，过度的活血就是一种伤害；而对于气滞血瘀的人，过度补气也会造成更严重的不适。
TIPS
勿在餐时喝药酒
很多人喜欢在聚餐时拿出精心泡制的药酒与亲友分享，心情可以理解，但做法有待商榷。尤其是止痹痛、祛风湿的药酒，在餐时饮用是不正确的，因为其中包含一些生物碱成分，除却口感不佳的因素外，还会随着药酒进入身体，对消化道产生刺激。通常情况下不能在吃饭时服药，药酒的服用同样应遵守这一规则。
适度：多饮、“过陈”都不宜
古代医家曾明确指出：“药酒补虚损，宜少服，取缓效。”所以，服用药酒要结合个人对酒的耐受力，一般每次服用15～30毫升，早晚各饮1次为宜。同时，药酒相较于普通的酒，并不是越陈越好。很多人误以为酒是陈的香，药酒应泡得越久越好。事实并非如此，饮药酒要注意时效，储存得当，一般优质酒以储藏4～5年为最佳。
特别提醒
由于药酒以酒泡制而成，对酒有禁忌的人同样不宜服用药酒，如肝病、高血压、冠心病、中风、骨折、皮肤病患者、酒精过敏者和孕妇、乳母等。
错误观点： 患腰痛，就不能离开腰围和硬板床
一句话解读：腰痛急性期可采取卧床休息和“一小时交替”方式佩戴腰围；注意腰部活动锻炼，以防废用减弱。
专家简介
白跃宏 上海市第六人民医院康复医学科主任，教授、博士研究生导师、医学博士。康复医学教研室主任，骨康复研究室主任。中国残疾人康复协会理事、中国软组织疼痛研究会常务理事、中国残疾人康复协会肢体残疾专业委员会骨科康复学组主任委员、上海市康复医学会骨科康复专业委员会主任委员。
擅长：骨科颈肩腰腿痛的诊断治疗与康复；尤其是慢性下腰痛的诊断、治疗与康复；膝关节骨性关节病的诊断、治疗与康复；周围神经损伤后的治疗与康复。
戴腰围和卧床休息（睡硬板床）是腰痛患者康复和治疗中经常用的手段，为广大患者所熟悉，但却存在颇多误区。比如，是否应该长期戴腰围，是不是一有疼痛就要卧床休息，休息时的床垫软硬度如何控制……那么，腰痛是否就离不开腰围和硬板床了呢？
人体必需的脊柱稳定系统
首先，我们需要了解脊柱的稳定系统，它包括：①椎体、椎间小关节、椎间盘和韧带的被动骨骼肌肉系统；②由肌肉和肌腱组成的主动系统；③位于肌肉、肌腱和韧带中的各种张力传感器。这3个子系统的功能相辅相成，为脊柱完成复杂、准确的运动提供保障。尤其是主动的骨骼肌肉系统，在维持脊柱的稳定中起到了非常重要的作用。由于各种原因导致三种稳定系统中的任何一个或几个部分损伤，尤其是主动骨骼肌系统损伤，造成腰椎稳定性减弱、局部形成无菌性炎症，就可进一步加重局部损伤，发生腰痛。
应该警惕的废用减弱
佩戴腰围和卧床休息可使腰部肌肉得到休息。腰椎适当制动后，可限制腰部过度活动，减少腰椎增生的骨刺、突出的椎间盘等压迫物对腰神经根的不良刺激，减少椎间关节的创伤性反应，缓解和改善椎间隙的压力状态，减少继续损伤及劳损，有利于组织水肿的消退及损伤的修复，还可以起到巩固疗效，防止复发的作用。但人体是个活体，任何组织或器官过度制动或休息，均可导致该组织或器官发生相应的废用减弱，肌肉发生废用性萎缩。而腰肌废用性萎缩可导致腰肌无力，使腰痛症状更重。所以佩戴腰围和卧床休息要适度，更多用于腰痛急性期。
佩戴腰围和卧床休息的科学法则
正确的佩戴腰围方法是在腰痛的急性发作期，采用“一个小时交替”的方式佩戴，即在非休息时戴一小时，取下一小时，然后再戴一小时，周而复始；而在卧硬板床休息时可以不戴。待腰痛大部缓解后，不必继续采用一小时交替的方法佩戴腰围，可在处于一个姿势时间较长时佩戴腰围，如看电视、与客人聊天等时。
卧硬板床休息也应在腰痛急性期时采用。在腰痛非急性期时，可在腰围保护下适当进行必要的日常活动，这样有利于加快病变部位血液循环，最大程度预防废用性肌萎缩的发生，促进腰痛症状的好转。另外，睡硬板床并不是直接睡在木板上，而是在木板上铺上2～3层褥子或者是睡在较硬的席梦思床垫上。
错误观念：小孩哪会腰痛，睡一夜就没事了
一句话解读：青少年腰痛并非都是单纯肌肉损伤，可以是较严重的脊柱疾病。
专家简介
史建刚 第二军医大学附属医院脊柱外科副主任，主任医师、教授。中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会委员，国际脊髓学会中国脊髓损伤学会委员。擅长颈椎病、腰椎病、脊柱畸形的诊断和治疗，尤其擅长脊柱侧弯、强制性脊柱炎重度后凸畸形、腰椎脊髓拴系综合征、脊柱创伤、结核导致的各种畸形等的诊疗。
当一些青少年向家人说“腰痛”时，常会得到这样的回答：“小孩哪会腰痛，睡一夜就没事了。”在习惯思维中，腰痛是大人才有的病。很多家长甚至认为孩子腰痛只是“生长痛”，不需要关注。的确，青少年正处于生长发育阶段，不会有腰椎间盘突出等因为身体衰老而引起的退行性疾病；另外，青少年日常体育活动较多，出现腰痛时，都会简单地考虑为腰背部肌肉拉伤。那么，事实到底如何呢？
其实，很多时候，青少年腰痛并不简单，需要引起高度重视。比如，强直性脊柱炎就可发生在青少年，不仅会引起腰痛，严重的还可引起脊柱畸形。腰椎结核也可致青少年腰痛。这里特别强调一种引起青少年腰痛的常见原因――腰椎峡部裂。
孩子患腰痛，要排除峡部裂
什么是腰椎峡部裂呢？先要弄清楚什么是腰椎峡部。腰椎的峡部是指同一椎体上、下关节突之间最狭小的部分。如果影像学检查发现这部分（如图红色箭头所示部位）骨质缺损不连续，便是峡部裂。
医学研究发现，腰椎峡部裂多发生在青少年人群，是引起青少年下腰痛常见的原因之一。新生儿的峡部大多是完整的，峡部裂只有在儿童开始行走后才会发生。6岁左右的儿童峡部裂的发生率为4%～6%；随着年龄增加，峡部裂的发生率有增长的趋势。运动员发生峡部裂的概率比一般人群高，尤其是举重运动员和体操运动员的峡部裂发生率更高。
tips
引起腰椎峡部裂的原因主要包括：①先天性发育性峡部不融合，较少见。②后天反复损伤或应力不均造成的疲劳性骨折等，有观点认为青少年的课业重、书包重、姿势不正确等都可能是诱发因素。
大多数儿童和青少年峡部裂患者没有任何症状；而在有症状的患者中，常表现为腰部疼痛，有时也会伴有两侧小腿内侧、双足背侧和外侧以及双足底部皮肤的放射痛。一些严重的峡部裂患者会发生腰椎滑脱，而腰椎滑脱较重者可能会造成马尾神经损伤，表现为会阴区或双下肢麻木、疼痛，烧灼感或坠胀感，或者下肢乏力或截瘫，严重者可以引起大小便失禁、大小便潴留（即无法排出大小便）或者障碍。
因此，儿童和青少年发生了腰痛，有经验的医生一定会注意对此疾病进行排除。诊断峡部裂时，医生需要了解患者的病史、疼痛特点（是否与运动有关，休息时是否缓解），另外患需要做体格检查。腰椎正侧位X线平片可确诊本病。也可以通过腰椎CT或磁共振检查来诊断，腰椎磁共振检查还可以看到脊髓神经根是否有压迫。
延伸阅读
腰椎峡部裂：让内马尔离开巴西世界杯赛场
2014年世界杯赛，在巴西与哥伦比亚队之间进行的1/4决赛中，巴西队的世界明星球员内马尔被对方一球员用膝部顶到腰部导致受伤，遗憾地离开了世界杯的比赛。从国内论坛上传播的内马尔伤后腰椎CT片来看，这个损伤正是腰椎峡部裂。应该属于反复损伤造成的峡部裂，即在平常训练中内马尔早已发生峡部裂，而在被顶撞后其腰痛症状加重，难以支撑下去比赛，所以只能抱憾离场。
锻炼腰背肌的5个方法
腰背肌的锻炼对预防各种类型的腰痛都有较好的效果。常用的方法有五点支撑法、三点支撑法、飞燕点水法、蹬空增力法、直腿抬高法等。锻炼要量力而行，可根据个人的承受能力适当增减运动强度。
五点支撑法：平躺后通过头、双肘、双足的支撑，将腰背部和臀部向上抬起悬空，坚持1分钟，每天练习3～5次，也可以根据自己实际情况增加锻炼次数。
三点支撑法：在五点支撑法的基础上将双肘放于胸前，即以头和双脚为支撑点将身体撑起，同时腰背部尽量后伸。
飞燕点水法：俯卧床上，两臂平放于身体两侧，双腿伸直，头和上下肢同时伸直，用力向上挺起，形似飞燕点水。
蹬空增力法：平躺于床上，双腿伸直，两手自然放于身体两侧，屈髋屈膝的同时踝关节极度背伸，向斜上方进行蹬踏，并尽量将脚伸直，双下肢交替进行，每天坚持100～300次。
直腿抬高法：平躺在床上，两腿伸直，轮流抬起至不引起疼痛为止，动作稍快，连续8～10次。
错误观念：穿高跟鞋脚痛，太胖膝关节痛，与腰关系不大
一句话解读：重心前倾体姿可导致腰部劳损，造成腰痛等疾患。
专家简介
陈文鹤 上海体育学院运动科学学院教授、博士生导师，上海巅峰减肥科学研究所所长。主要研究运动训练的生理学、生物化学基础，从事运动训练生物学监控和运动减肥工作。
腰痛与身体姿势长期不正确有密切的关系。医学研究已经证明，不良姿势通常是腰椎损伤的潜在因素，而腰椎损伤后又常常导致脊柱错误姿势的出现。如此恶性循环，导致腰痛且迁延不愈。
不良姿势加大腰部负荷
人体的脊柱是由一连串脊椎骨连接而成，根据部位不同分别称为脊柱的颈段、胸段、腰段和骶段。其中颈段和腰段是脊柱活动度最大的部分。人体的前俯后仰、左右扭转、左右伸展主要是脊柱的腰段活动的结果。
正常情况下，人体的重心一般都落在脊柱的略前方。当人处于直立位置时，脊柱后方的肌肉处于紧张收缩状态，以维持人体的正常姿势和。如果因为各种原因，人体重心前移或上身前倾，脊柱后方的肌肉就必须加大收缩力度，才能维持人体直立位置。长期如此，会导致腰背部肌肉负荷增大，腰椎椎体面受力前缘明显大于后缘，易发生腰肌劳损或者腰椎间盘后突。
特别提醒
引起腰酸背痛的原因不仅仅是腰背肌和脊柱的问题，肾脏疾病如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、泌尿系结石和肿瘤、妇科慢性炎症等等都可以产生腰酸背痛的症状，经久不愈的腰酸背痛必须去医院进行诊治。
长期穿高跟鞋可致腰痛
穿高跟鞋时，人体重心前移，脊柱后侧肌肉群张力必须加大，而且下肢的股四头肌群和小腿后肌肉群同样增加张力，才能维持人体的正常姿势，显示挺胸、收腹、翘臀的人体优美姿势。事实上，长时间穿高跟鞋，无论是站立还是步行，腰背肌和下肢肌肉群的张力明显比穿平跟鞋时增大许多，势必产生腰背肌和下肢部分肌肉的疲劳。长期穿高跟鞋站立或走路，在带来好看姿势、身材优美的同时，也会带来腰臀部和下肢肌肉的酸痛不适。
特别强调的是，处在青春发育期的女性，更要注意不适宜的高跟鞋带来身体形态结构的不良变化，如脊柱生理弯曲度的变化，而脊柱生理弯曲度的不良变化也会产生腰酸背痛等症状。
TIPS
脊柱理想姿势，是指在站立时，由侧面观察，颞骨、肩关节肩峰处、股骨大转子、膝关节、踝关节稍前方为一直线。该姿势被认为是理想的正确站姿，骨盆也处于中间位置，不过度向前或向后倾斜。若腰椎不是处于理想姿势，必然会增加腰椎的负担，继而引起腰痛的发生。
“肥胖体姿”给腰背增负
研究发现，中度以上肥胖症患者腹部脂肪大量堆积，使脊柱前体积明显增大，人体重心前移――腹部肥胖越严重，重心前移越明显，这极大地增加了脊柱后侧肌群的工作负荷。再加上肥胖症患者缺乏体力活动，脊柱后侧肌群的力量薄弱，因此容易发生上身前倾、驼背等现象，甚至发生腰椎间盘突出症等严重病症。重度以上肥胖症患者除了易发生腰肌受损、椎间盘突出等病症，下肢关节受损也经常容易发生。
唯一有效的治疗此类腰痛的方法是及早进行减肥。目前安全有效的减肥方法是我们一直推荐的小强度、长时间、全身性有氧运动结合适当的饮食控制。中度以上肥胖症患者首选的运动项目是游泳，因为人体在水中产生浮力，脊柱和下肢关节几乎不受重力的作用，因此对脊柱和下肢关节不会产生损伤性影响。当体重和肥胖程度明显下降后，可以进行快走和游泳两个项目的交替运动，即隔天分别进行快走和游泳不同的运动方法。在进行运动减肥的同时，还可以进行一些增加腰背肌力量的训练方法（如“俯卧两头起”等）练习。
重度肥胖导致人体重心前移，腰背肌负荷明显增大。（参考，要换图）
特别提醒
Clinical effect of cervus and cucumis polypeptide injection on chronic lumbago-leg pain
TAN Cheng-bo,PAN Tao,LIU Xing-mo,et al.Dept of Orthopaedics，the 6th Affiliated Hospital of Sun-yet University，Guangzhou Guangdong 510655,China
【Abstract】 Objective To observe the clinical effects of cervus and cucumis polypeptide injection on chronic lumbago-leg pain．Methods The 40 cases of chronic lumbago-leg pain were divided into two groups randomly．The control group(20 cases)were treated with ordinary remedy，treatment group(20cases)were treated with cervus and cucumis polypeptide injection 8 mg for 10~20 days．Results The clinical efficacy of the treatment groups was significantly better than that of the control group(P
【Key words】Cervus and cucumis polypeptide injection；Chronic lumbago-leg pain；Therapy
慢性腰腿痛多病史较长，常反复发作，在劳累、用力不当、咳嗽、下蹲或起立等情况下易诱发或加重，无明显外伤史。腰肌劳损、椎间盘膨出或突出、骨质疏松症、变形(退行)性脊柱病、脊柱滑脱症是造成慢性腰腿痛的常见原因。针对慢性腰腿痛的生理特点，笔者应用鹿瓜多肽注射液治疗20例慢性腰腿痛患者，并进行临床观察，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例均为门诊或入院收治的因各种原因导致的慢性腰腿痛患者，共40例，男 22例，女 18例，年龄46~78岁，平均 66.5岁。 其中腰肌劳损8例，椎间盘膨出或突出12例，骨质疏松症11例，变形(退行)性脊柱病7例，腰椎滑脱2例。患有结核、肿瘤等器质性病变、急性腰腿痛不列入本文研究对象。全部患者均予非手术治疗，手术治疗病例亦未列入本文研究对象。按门诊或入院的先后顺序随机分为治疗组和对照组。两组慢性腰腿痛类型分布见表1，两组年龄、性别及病例分类例数差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 两组患者均采用非手术治疗方法。治疗组在常规治疗基础上加用鹿瓜多肽注射液静滴［由哈尔滨誉衡药业有限公司生产(国药准字H23020001)］，其主要成分是从鹿科动物梅花鹿的骨骼和葫芦科植物甜瓜的干燥成熟种子中提取的多肽类活性成分。鹿瓜多肽8 mg加入100 ml生理盐水静脉滴注，1次/d，10 d为1个疗程；按病情及患者条件应用1~2个疗程。统计学采用SPSS 13.0软件，两组间用t检验，P
1.3 疗效观察 采用10分制视觉疼痛模拟评分法(visual analogue scale，VAS)：分别于治疗前、治疗后3、7、10 d进行随访，并记录两组患者VAS评分结果(见表2)。VAS评分标准：0分为完全无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~9分为重度疼痛，10分为剧痛。
2 结果
治疗过程中，有一例发生过敏反应，为一位18岁女性患者，股骨骨折术后应用鹿瓜多肽静脉滴注约10 min出现胸闷、气促、面色潮红、恶心、呕吐胃内容物等症状， 经对症处理后，症状消失。其余患者耐受性良好，未发生明显毒副反应，治疗前后血尿常规及肝肾功能检验均未发生异常，全部患者获得随访，随访时间3~12个月，平均为6个月。两组患者VAS治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，治疗前后自身对照均有显著统计学意义，治疗组 VAS分值下降较显著(P
3 讨论
慢性腰腿痛不是一个独立的疾病，而是一种病因极其复杂、发病率很高的临床综合征[1]。流行病学调查表明，80%的成人或早或晚、或轻或重都将受到腰腿痛的困扰，其中约20%的腰腿痛患者将丧失劳动力[2]。从临床资料分析看来，腰腿痛的发生男女无差别，体力劳动者，年龄在45岁左右为高发人群。腰骶椎的畸形改变也是造成腰腿痛的潜在病因[3]。腰椎间盘突出症经CT证实的占多数[4]。根据近年来国内专家对腰腿痛的分类法，把腰腿痛分为以下三类[5]： ①脊柱退变性腰腿痛：因脊柱骨或关节具有炎性反应、损伤或肿瘤等病变所导致的腰腿痛。主要有：腰椎间盘突出症、腰椎增生性骨关节病、腰椎椎管狭窄症、强直性脊柱炎、腰椎后关节紊乱、腰椎畸形、腰椎椎管内肿瘤等;②软组织病变性腰腿痛：多因肌肉、筋膜、韧带的损伤、炎性反应引起，如：腰肌扭挫伤、腰肌劳损、腰3横突综合征、梨状肌综合征、棘间韧带损伤等。这类病由于缺乏明显的特异性症状和体征，在诊断上误差率较高;③内脏病变性腰腿痛：主要是因盆腔内脏器病变压迫腰骶神经丛，反射性引起腰痛。但此类腰痛与前两类有一定区别，有更多的临床表现。
由于腰部是全身承重最大的地方，活动度亦大，受损伤的机会也多[6]。腰腿痛患者的脊柱失去了美而柔和的体态而变成后凸或侧凹，僵直的脊柱使生理曲线失去平衡，导致相应韧带、肌肉受到异常的牵拉；小关节面亦因此受到异常作用力[7]。异常的应力超出一定的限度会引起肌肉、韧带和关节面的劳损、撕裂，使软组织充血、水肿和炎性改变，其结果是形成疤痕粘连和痛性包块，其中的血管、神经受卡压产生疼痛和牵拉痛[8]。长期的炎性改变使肌肉、韧带失去固有的力度与弹性，从而使腰脊柱骨关节失去强有力的保护，增加受伤机会，亦致骨关节病变，椎间关节功能紊乱、腰椎间盘早期退变[9]。椎管内病变引起腰腿痛多数由于腰椎间盘及其继发病引起，由于椎间盘脱出，神经根硬膜囊被压迫、神经根硬(软)脊膜发炎、出血或椎管内容积减少、狭窄，引起腰腿痛[10]。
腰腿痛发病率高，致病因素复杂，临床表现症状多种多样[11]。从导致慢性腰腿痛的各类病因中，可以发现，引起疼痛的原因多数是由炎性因子介导的炎症过程，其中前列腺素是导致疼痛的直接原因[12]。如腰椎间盘突出症所致慢性腰腿痛的疼痛机理主要是由突出椎间盘压迫神经根所致局部水肿，炎性渗出，致炎性介质长期释放而引起慢性疼痛[13]。
鹿瓜多肽注射液为复方制剂，其组分为：鹿科动物梅花鹿的骨骼和葫芦科植物甜瓜的干燥成熟种子，经分别提取后制成的灭菌水溶液。其中甜瓜籽提取物是从葫芦科植物甜瓜的成熟干燥的种子经特殊工艺提取而成，能降低局部毛细血管通透性，减少炎性渗出，促进局部血运障碍的恢复，还能直接抑制前列腺素的释放，从而起到良好的止痛作用。
骨质疏松症最常见的、最主要的症状是疼痛。其原因主要是由于骨转换过快，骨吸收增加。在吸收过程中，骨小梁的破坏、消失，骨膜下皮质骨的破坏均会引起全身骨痛，以腰背痛最为多见。另一个引起疼痛的重要原因是骨折，即在受外力压迫或非外伤性脊椎椎体压缩性骨折、楔形和鱼椎样变形而引起的腰背痛。
鹿瓜多肽注射液中含有骨形态发生蛋白(BMPs),β-转化生长因子(TGF-β),成纤维细胞生长因子(FGF)等多种骨诱导多肽类生物因子，可有效促进机体内影响骨形成和吸收的骨源性生长因子的合成，促进骨痂形成，诱导新骨形成，促进骨折修复；此外，BMPs还可调节细胞外基质成分的改变，并通过与TGF-β和FGF相互之间的协调作用更好地诱导新骨形成，使骨组织更成熟。TGF-β对成骨细胞及成软骨细胞有促进分化或降低分化的双重调节作用，与多种因子如细胞外基质和其他分化生长因子一起协同参与对细胞分化的调节；TGF-β可促进细胞外基质合成，可以直接刺激成纤维细胞外基质的合成，并对其新合成的基质降解有显著抑制作用；对于成骨细胞，TGF-β可促进其合成Ⅰ型胶原、骨粘连素和骨桥蛋白；同时，TGF-β对淋巴细胞和巨噬细胞的作用表明，它即能缓解炎性反应的破坏性，起到止痛作用，又能协助巨噬细胞来源的某些细胞因子在组织修复中发挥作用。FGF可刺激细胞的趋向移动、增殖分化、增加合成胶原细胞的数量，促进骨胶原蛋白及胶原蛋白的合成，增加骨钙素的合成。
在促进骨折早期愈合中，甜瓜籽提取物与补充的骨诱导多肽类生物因子具有协同作用，促进骨源性生长因子的合成。此过程虽较直接抑制前列腺素的止痛作用起效慢，但由于促进了骨折愈合，从而在长期的止痛效果上发挥更久远的止痛作用。
在本临床观察中，发现鹿瓜多肽注射液可以降低轻、中、重度疼痛患者 VAS疼痛分值，并且疗效肯定，但是对于疼痛比较剧烈的患者止痛效果相对较差，因而笔者建议对疼痛剧烈的慢性腰腿痛患者治疗时可配合使用消炎镇痛药。
由于鹿瓜多肽注射液为生物制剂，含有骨诱导多肽类生物因子、多种游离氨基酸、有机钙、磷离子，药物成分复杂，可引起过敏反应。此外，注射用鹿瓜多肽含有骨形态发生蛋白(BMPs)，β转化生长因子(TGF-β)，成纤维细胞生长因子(FGF)等，从而具有多种生物活性。其中BMPs是一组酸性低分子糖蛋白，TGF-β则是一族具有多种功能的蛋白多肽，FGF是一组肝素黏合多肽，一般认为蛋白及多肽有较强的抗原性，根据临床表现反应判断，注射用鹿瓜多肽引起的过敏反应可能是 I型变态反应，其次过敏体质也是一个诱因。
参 考 文 献
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