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社区医疗保险属于城镇居民基本医疗保险，其覆盖对象主要是城镇户口中无法参保城镇职工基本医疗保险的人群。相对于城镇职工医疗保险而言，社区医疗保险参保费用较低，而报销比例及报销总额度也较低。参保社区医疗保险后，在就医时必须首先到社区医院就诊，社区医院无法治疗才按程序转诊到大医院，如果直接到大医院就诊，那么医疗费用不予报销。社区居民参保后产生的医疗费用，实行设定起付标准/起付标准之上费用按医院级别按比例支付，同时设定最高支付限额的方法。
而社区医疗保险服务则是指以社区为载体，以社区医疗机构及医疗保险经办机构为依托，为社区居民提供社区医疗服务以及医疗保险参保登记、缴费、查询以及医疗费用报销等服务。
二、社区医疗保险服务中存在的问题
（一）社区医疗机构硬件水平较低
医疗机构所具备的资源主要分为设备、技术以及人才三种，目前在我国医疗机构医疗资源的配置中存在着向大医院倾斜的问题。在医疗资源的配置中，往往是大医院丰富，中小医院一般，而社区医院这类基层医院的医疗资源配置则较为贫乏。社区医疗机构在硬件设备上投入不足，很难与大医院相比，甚至有的社区医疗机构连保证基本检查的硬件设备都没有，医院的职能得不到有效发挥。[1]
（二）居民对社区医疗机构信任度不高
居民对社区医疗机构的信任度不高，一方面是由于社区医疗机构工作人员的整体素质偏低，缺乏相关的医疗知识与实践经验，另一方面是由于社区医疗机构存在着医疗费用偏高的情况。[2]目前，从事社区卫生服务的医护人员，主要是学历层次较低的专科医生或其他大型综合性医院及专科医院部分医护人员分流来的，只有部分医护人员接受过专门教育。就医疗费用而言，社区医疗机构的部分检查及药品的费用甚至比市里中心医院还要高。
（三）社区医疗保险资金投入不足
对于社区医疗机构而言，政府更倾向于将资金投入到大医院的建设与发展中，忽视了社区医院的建设与发展，这样就造成了大医院发展得更好，而社区医院的建设则一直处于低水平。社区医院由于发展资金的短缺，没有足够的财力进行软硬件的建设，部分社区医院的医疗设备落后，就医环境较差，使其不得不自筹资金以补充政府补偿的不足、保障自身的发展，而“以药养医”由此也成为了社区医院谋生获利的重要手段，这导致了社区医院在诊疗的过程中出现了与社区医疗服务目的相违背的重治轻防、过度治疗等行为。
（四）医疗费用报销比例偏低
虽然近3年来社区居民医疗保险基金支出有所增长，但受医疗费用增长较快、药品和诊疗项目增加、就医人次增加等因素的影响，社区居民对医保报销水平提高的感受并不明显。[3]大多数社区居民仍然感觉住院医疗费报销比例相对偏低，社区居民住院报销比例为省级40%，市级50%，区级60%，对于低收入家庭来说，医疗负担还是很重，无钱看病的问题一直困扰着他们。
三、社区医疗保险服务工作的完善路径
（一）完善社区医疗机构的硬件设施
社区医疗机构一是要积极争取政府相关建设资金的支持，抓好医院硬件设施建设。二是强化对硬件建设项目的全程监督，切实保障医院硬件建设质量。制定健全医院硬件建设的各项相关制度，指定专人负责项目建设具体工作，严格做到硬件建设资金专款专用。不定期配合社区医疗保险相关管理部门监督检查医院的硬件设施配备，随时反映医院硬件设备中存在的问题，并予以及时的改进。三是医院相关领导要转变发展思路及理念，增大医院硬件实施投入的比例，结合社区居民的医疗服务需求，积极购入检查所需的CT机、彩超机等设备。
（二）增强对社区医疗保险服务的资金投入
1 对象与方法
1.1 调查对象
采取整群便利抽样方法从崇州市崇阳镇城北社区抽取≥12岁的人群200名，发放问卷，回收189份，应答率为94.5%。其中男111人，女78人，年龄12~88岁。
1.2 方法
采用自行设计的问卷调查表，发给通过随机抽样确定的居民填写，以自填匿名为主，文盲者由调查人员。调查设计了严密的质量控制措施。调查数据采用SPSS 11.0统计软件进行分析。
2 结 果
2.1 一般情况
2.1.1 身体健康情况
居民认为自己身体健康状况良好的比例占36.5%，认为一般的占22.2%;慢性疾病者占36.0%，急性疾病者占5.2%。
2.1.2 常利用的医疗机构
75.1%的居民常利用的医疗机构为省市级大医院，利用社区卫生服务部门的仅占11.1%。
2.1.3 居民认识社区护理情况
有80.4%的居民认为社区护理的工作范畴为基本的医疗服务，如：打针、发药等。有66.1%的居民认为社区护士不能独立提供健康服务，认为医生不开方护士就不可能提供任何医疗及健康服务。
2.2 社区居民自我保健情况
①绝大多数居民知道不良饮食(高脂、高盐、过饱等饮食)、吸烟、酗酒对人体无益。②遵医情况：有94.2%的居民在患病时会积极配合医护人员，服从治疗，接受健康指导。有75.7%的居民能执行医护人员给的健康处方，女性比男性更愿意接受健康教育处方。③目前居民的生活习惯见表1。 表1 本市居民生活习惯统计
2.3 健康服务需求
大部分居民希望得到社区护理，但知道表2中的健康服务项目属于社区护理范畴的居民仅占19.6%。需要健康服务的人群比例相对很低，同时无所谓、不需要的人群还占很大比例，详细情况见表2。 表2 居民对健康服务需求统计
2.4 居民对预防保健知识需求情况
①有93.7%的居民渴望了解预防疾病、促进健康的知识，而且主要是从电视上和报纸中了解，分别占74.1%和58.1%，其次是广播(30.2%)、杂志(20.6%)。②居民希望了解的保健知识内容以老年保健(38.1%)和妇女保健(36.0%)为主，青少年保健和中年期保健其次。③居民渴望了解的防治疾病知识种类：73.5%的居民希望了解防治心脑血管系统疾病的相关知识，48.1%的居民希望了解防治呼吸系统疾病的相关知识，主要集中在中老年人群。希望了解常见事故发生后的急救知识(烫伤、车祸等)的居民占63.5%，主要集中在青少年人群。
2.5 社区护理服务开展情况
由于社区护理人员的数量较为缺乏，现行的社区护理服务基本不能满足居民的需求。护士的学历普遍低下，且大多未经过专业培训，主要是由医院直接转职或护校临床护理专业直接分配而来。因社区护理工作者对已有的待遇及福利持不满态度，因此工作热情不高。由于人力、物力、财力的缺乏，很少做宣传及健康知识教育工作。工作上基本仅遵医嘱执行基本的医疗护理服务，很少独立进行卫生服务工作。目前，社区工作部门没有成型的护理模式指导护理工作，没有制订相关的制度来提高工作质量。
3 讨 论
人们已经认识到由于抗生素与疫苗的运用，影响人类健康的各种传染病得到了有效的控制，取而代之的是如心脑血管、恶性肿瘤等慢性疾病，而这些慢性疾病的发生、发展与每个人的生活习惯和行为方式有极大的联系;其次，随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对自己的健康也日趋重视，故而预防重于治疗的观念正被人们普遍接受，自我保健意识不断增强。他们渴望了解更多的有关健康保健、预防疾病等知识技能。本次调查中也显示，绝大多数居民(93.7%)希望了解更多的有关自我保健、预防疾病的知识技能。这说明健康教育、健康促进在现有的社区卫生服务中越来越重要。社区工作人员可充分利用居民的健康教育需求的愿望，积极开展健康教育。调查结果提示居民因年龄、环境的不同，所需了解的保健知识内容、要求也有所不同。故健康教育的宣传要有一定的针对性，根据需求状况，可分层次进行，有针对性的进行。
调查结果显示居民健康知识来源主要集中在电视和报纸上，这对开展健康教育所采取的方式有一定的指导意义。社区服务部门应增强居民需求的意识，积极引导居民，利用各种形式向居民灌输科学健康知识。
国务院2003年6月16日颁布的《医疗废物管理条例》中明确规定：医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性，毒性以及其他危害性的废物。社区门诊的垃圾分为感染性废物和损伤性废物及部分生活垃圾。由于受地理位置、环境、设施等条件的限制，在医疗废物规范化管理上存在一定难度和问题，往往容易被忽视。为了加强医疗废物的安全管理, 保护环境，保护人体健康，防止疾病传播。为此, 我们对我院8个社区门诊部的医疗废物管理情况进行了现场调查, 并针对发现的问题采取了整改措施，现总结如下。
1. 存在问题及现状
1.1 医疗废物未按要求分类??实施医疗废物环境规范化管理的关键环节首先是要做到严格分类放置，由于门诊流动人员多、少数工作人员对其危害性认识不足, 或是为图方便，将利器、针头损伤性废物放入感染性废物容器内、感染性废物放入生活废物容器内、生活废物放入感染性废物容器内等，如使用过的棉球、棉签、输液贴膜、采血器、输液针头及玻璃安瓿等用物,易出现管理不善的情况[1]。
1.2 医疗废物收集过程中未严格执行规定护理人员偏少，管理意识差，常是忙于配药、打针而疏于管理。清洁工为图方便进行凭感觉估算重量,在登记本上写上称重时间、重量, 两人未进行认真核实就签名字，也常有漏签或补签的现象, 存在一定的流失隐患。
1.3??医疗废物的包装不规范??为了节约开支管理学论文，减少消耗，医疗废物的包装物或容器内存放的医疗废物过满，不利于封口,同时标签填写不规范,不完整。利器盒不注明启用时间，未做到定时更换。
1.4 医疗废物暂存地点管理不规范由于个别门诊部离医院较远, 每日产生的医疗废物较少, 不能做到医疗废物日产日清。通过检查发现后及时予以批评, 并与经济处罚挂钩, 对个别容器不清洁,检查人员当场督促清洁工人进行消毒、清洗处理, 对医疗废物管理中出现的缺陷, 及时予以指出纠正。
1.5 社区居民对医疗废物知识匮乏由于门诊人流量大、宣传不足和缺乏相关知识,对医疗废物的危害性缺乏足够的认识, 多数社区居民将拔针时按压的棉签随意扔在生活垃圾桶中或者将用后的医疗废物带回用作他用。
1.6 各种应急预案知识了解不够 不能正确掌握医疗废物流失、泄漏、扩散、传染病传播或者环境污染时的应急预案，应加强定期学习，同时加强自我防护意识，掌握锐器损伤后的正确处理方法, 切实做好自我防护免费论文。
2. 对策
2.1 建立健全各项规章制度??成立医疗废物管理委员会,由医院感染管理科具体负责整体工作的组织与协调, 并制定详细的管理制度和切实可行的实施细则。各社区门诊部设立医疗废物管理小组, 由负责人任组长,做到分工明确，责任到人，加强环节和终末质控。认真做好医疗废物的分类、收集、封口、标识, 使用专用容器盛装，感染性废物3/4满时，将塑料袋扎口并标识，损伤性废物放于符合标准的具有不撒漏、防刺穿、有损伤性废物标识的利器盒内，3/4满（48h内）时封闭集中处置。同时由医院专人专车负责医疗废物的清运, 每日一次或者至少每两日一次，做到有章可循，有法可依，真正把制度落实到工作中来。
2.2 加强沟通齐抓共管 根据检查中存在的问题，认真查找问题的根源，提出整改方案, 同时向上级领导反映，写出书面报告，与各相关部门及时联系，加强沟通，相互配合,保质保量的完成医疗废物的收集转运工作。
2.3 加强工作人员的专业培训组织全体人员认真学习有关医疗废物的各项法律法规, 进行专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。能做到从医务人员到清洁员, 人人知法律，人人会应用，提高其对医疗废物管理工作的认识和具体操作。发现问题及时进行有针对性的培训，采取多种方式确保培训效果。
2.4 加强环节质控责任到人 制定计划，每月定期不定期的对各门诊部进行检查，从医疗废物的分类、容器是否符合要求、收集交接登记是否按规定执行,到医院专人专车转运全过程的检查,认真对医疗废物管理的各个环节进行细致检查, 及时发现存在的问题, 并查找相关的责任人管理学论文，对存在的问题不能及时整改的相关责任人给予相应的处罚, 提出通报批评，并有持续改进措施。
2.5 加大医疗废物管理的投入为使各门诊部医疗废物得到更好的管理, 医院领导加大了投入力度,配置了专用的医疗废物储装桶，配备专用称,准确称量该部位医疗垃圾的重量,制作了医疗废物的警示标识及宣传画，宣传有关医疗废物的危害及相关的法律法规,促进人们积极地配合医疗废物管理。同时增加医疗废物专用转运车一辆, 做到日产日清。
2.6 全民动员共同防卫 大力加强对公众的宣传教育力度, 提高社会和公众对医疗废物危害性的知晓率，同时做好监督工作，使社区居民主动参与和监督医疗废物的规范化管理, 形成全社会共同参与医疗废物规范化管理的良好氛围。
通过对社区门诊部医疗废物管理现状的调查，体会到医疗废物分类管理是一项长期而艰巨的任务, 对医疗废物分类管理要持之以恒, 从它的领取、使用、收集、暂存、运送、上报核实等各环节抓起，才能实现医疗废物管理的法制化、规范化、制度化。加强社区门诊部医疗废物的规范化管理，不仅是国家法律法规所要求的，更是防止医疗废物扩散造成疾病传播、污染环境和维护辖区居民健康安全所必需的[2]。
[ 1 ]刘素球，聂玉兰，韩永毅，等. 门诊公共区域医疗废物管理存在的问题与对策[ J ]. 中华医院感染学杂志, 2006, 16(5) : 552 - 553.
医药卫生事业的发展是重大民生问题，医疗人才是医疗卫生事业发展的关键，国家采取多种政策促进基层医疗卫生事业的发展，政策落实不完全，改革未能做到因地制宜，贴近基层医疗现状，导致基层医疗卫生事业发展缓慢。通过深入调查得出十堰市整体卫生事业发展迅速，卫生人才大幅度增长。但基层医疗人才还十分匮乏，高层次医疗人才流失比较严重。文章针对十堰地区基层医疗队伍人才建设现状发现问题并对问题作出研究性建议。
1人才现状
1.1人才匮乏
1.1.1编制不足 据调查发现，随着社会的发展，人们越来越重视健康。从而对医疗质量的要求也越来越高，医疗机构为了适应社会变化和满足人们的需求大力发展人才建设。到2015年7月，整个十堰市医疗卫生事业单位编制已经超过《医院编制标准》中制定的标准。《医院编制标准》是于1984颁布，此标准已经不能满足现代人们对医疗的需求。特别是基层医疗机构，既缺少医疗人才也没有足够的编制。部分医务工作者因无法成为编制内人员而退出医疗事业单位从事其他行业。
1.1.2环境艰苦 基层医疗机构的就业环境与大医院相差甚远，特别是乡镇卫生院和村卫生室。据访谈结果：47.25%的基层医疗工作者认为环境艰苦、交通不便、硬件措施不完善是基层医疗机构人才匮乏的主要原因。在医学生问卷调查中54.52%的医学生不愿意到基层工作的主要原因也是工作环境差，设备陈旧等一系列导致在基层医疗机构发展前景受到限制。
1.1.3薪水不高 医务人员的薪水由基本工资与绩效构成。由于基层医疗机构的业绩受到基层医疗水平低下和人口密度小的影响，从而导致医疗工作者的工资低下，绩效考核缺乏科学性成为优秀医疗人才选择往更大的医院工作的原因。对于基层的社区医疗服务站由于国家的管理制度和资金不到位，很多都已变成“盈亏自筹”。在一些一些农村地区，社区医疗服务站的。更有一部分放下了工作，外出务工。34.32%的基层医务人员表示工资低是人才流失的重要原因。而在校医学生的预期平均工资为3500元左右。
1.14医学生缺少奉献精神 医学生是医疗人才的后备力量，是我国卫生事业发展的基石，同时医学毕业生也是基层医院发展渴求的人才。而目前医学生缺乏到基层服务的就业观，每年招聘中县级以下的医疗招聘单位都处于尴尬局面。据在郧西县卫生局调查发现，基层医疗卫生机构的招聘近5年来都没有达标。学校教育与基层医疗卫生事业发展脱轨导致基层医疗人才建设难以快速发展。在免费医学生政策下，十堰市2015年免费医学毕业生18名，仅有12名履行合约到基层工作。医学生的调查问卷表明：88.61%的本科医学生不愿意回到基层工作。
1.1.5人才培养滞后 基层医院一味靠引进人才来促进发展，对于人才的培养不够重视。事实上，基层医院很难引进技术人才。由于基层医院的现实条件，经过培养的优秀人才很容易流失，这也就导致医院不愿意花精力去培养人才。
1.2基层医务工作者素质不高 基层医务工作者的素质是我国基层卫生服务质量基础。在十堰郧西县卫生局的调查中发现：乡镇卫生院医务人员大多数都是专科生，本科生的数量屈指可数，更有部分乡镇医院没有本科医生。而村卫生室的医务人员文化程度基本上都在中专以下，大多都是“赤脚医生”。这就导致基层医疗整体素质不能满足如今的医疗卫生现状的要求，基层下的人们也就难以享受到较高质量的医疗服务。基层医疗机构医务工作者配备也不合理，医生几乎是年龄大、学历低、 职称低，具有高技术医生十分少见，无证上岗现象比较严重。在这现实的基层医疗环境下，人们不愿到基层医疗机构就医，医院缺少病人，间接影响到人才的吸引和保留。
2解决对策
2.1落实政策
2.1.1以政府为主导，基层医疗机构积极落实《乡镇卫生院卫生技术人员培训暂行规定》这一政策，不断加强人才培训力度，坚持按需施教、讲求实效的原则。完善乡镇卫生院卫技人员培训的监督、检查和评估制度，认真对培训基地的资格认定和评估考核。
2.1.2积极实施《关于加强农村卫生人才培养的队伍建设的意见》。采取有效措施稳定农村卫生人才队伍，要坚持从实际出发，以业绩、能力为主的原则，评价和使用农村卫生专业技术人员。对长期在农村基层工作的卫生技术人员职称晋升，给予适当倾斜。
2.1.3医学院校、卫生局、政府等相关部门共同加强《关于引导和鼓励高校毕业生面向基层就业的意见》政策宣传。开展积极有效的思想政治教育，引导大学生树立正确的世界观、人生观和价值观，自觉地把个人理想同国家与社会的需要紧密结合起来。加强医学生基层就业优惠政策实施。
2.1.4采取措施适当控制大医院与小医院之间人才争夺，维持基层医院人才数量。落实扶持政策，科学合理开展扶植，对扶持做到因地制宜。
2.2解决基层医院自身问题
2.2.1改善医疗环境 更新乡镇医疗机构公共基础设备，增添先进医疗设备。改善医务工作者办公环境和患者的住房环境。营造医院内部竞争氛围，不断发现人才。
2.2.2提高待遇 科学化绩效考评，切实提高基层医务工作者薪水。合理安排医务工作者工作时间。完善基层医疗机构的运行机制，统筹安排医务工作者的工作时间与待遇问题。
2.3加强人才培养
2.3.1加大人才培养力度 在医疗人才匮乏的情况下从医学生数量和质量入手。扩大医学生招生力度来增加医疗人才的数量，强化医学实践教育增强医疗人才能力。让足够数量的医学人才来支持基层医疗队伍建设。
2.3.2加强医学生思想教育 医学院校积极培养医学技术和加强思想教育。培养医学生奉献精神，倡导医学生到服务基层服务的思想。全面提高医学生思想觉悟，让更多的医学生能够做到“从基层来，到基层去”。
人才是第一生产力，医疗人才是医疗卫生事业发展中最重要的因素，也是医院发展的核心。只有政府重视基层医疗人才建设，落实政策。基层医疗单位积极响应国家政策改革，配合国家关于基层医疗队伍人才建设的一系列措施，重视基层人才，发展基层人才，积极引导医学生到基层就业。基层医疗队伍建设才能落实，基层医疗服务水平才能快速提高。
参考文献：
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[5]周国田，李雪清，乐燕，等.医院人才建设应把握的几个环节.2003，06.
中图分类号：R544.1 文献标识码：B 文章编号：1009_816X(2007)03_0 200_02
〔编者按〕 目前我国各级医院(包括社区医院)门诊及住院的高血压患 者服药率已达70%～80%，2～3级医院血压达标率可达60%以上，社区医院也能达到30%以上。人群管理较好的社区医院血压达标率已接近2、3级医院，甚至超过3级医院。这充分显示了 社区医院不仅有能力管理好来就诊的高血压患者，而且逐渐成为我国高血压社区防治的守门 人和主力军。同时也充分表明了在现有的医疗条件下，高血压社区防治的专业技术已相当成 熟。本文作者报告的12家社区医院高血压患者的服药率达到93%，血压达标率也达到了52%， 影响患者治疗依从性的主要因素并不是医疗费用问题，而是患者对疾病认识不足。只要将高 血压社区防治重心前移，实行社区全人群管理，唤醒更多未就诊的患者，提高他们的治疗依 从性，一定能有效地遏制高血压病。
控制高血压，降压要达标。对于高血压患者，遵医治疗是控制高血压，预防并发症的关键。 为了解杭州市社区已知高血压患者遵医治疗情况，我们对本市6个区(县、市)12家街道社区 卫生服务中心内科就诊的601例高血压患者进行了相关情况的流行病学调查。现将结果 报告如下。
1 材料与方法
1.1 调查对象：采用分层整群随机抽样方法，随机抽取6个区(县、市)各2家街道社区卫生 服务中心，每家医院各连续调查50例前来该院内科门诊就诊的所在社区的高血压患者。
1.2 调查内容及方法：调查人员均经专业培训的内科医生。调查表由杭州市心脑血管病防 治办公室统一设计，内容包括被调查者一般情况、高血压病史、高血压家族史、高血压服药 史、经济状况、非药物治疗和用药相关情况等，血压测量一律使用经校正后的水银柱式血压 计，按mmHg记录，每人连续测量2次，取其平均值。
1.3 诊断标准：高血压按WHO诊断，SBP≥140mmHg／和或DBP≥90mmHg，或有高血压史，但 2周内服降压药血压正常者都诊断为高血压。
1.4 统计分析方法：所有数据输入Excel 2000电子表格进行统计分析。高血压控制率按服 药后血压控制在SBP＜140mmHg／和或DBP＜90mmHg计算。
2 结果
2.1 遵医服药情况：本次调查的601名已知高血压患者中，男性297例(49.42%)；女性304 例(50.58%)。平均年龄63.26岁。有478名遵医规律服药，占78.53%；82名间隙服药，占1 3.64%；另有41人没有服药，占6.82%。
2.2 血压控制情况：调查结果显示，规律服药与间隙服药的血压控制率分别为60.46%和3 0.49%。经统计学处理两者存在显著性差异(χ2=25.53，P＜0.001)，见表1。
2.3 间隙服药与不服药主要原因分析：调查结果表明，有75.61%的间隙服药者和58.54% 的不服药者为症状好转或症状不明显；有19.51%的间隙服药者和29.27%的不服药者为虽有 症状，但不够重视；另有4.88%的间隙服药者和12.19%的不服药者因医疗费用承受能力 所致，见表2。
3 讨论
大规模的临床研究已经证明，用抗高血压药物进行降压治疗可以明显减少心血管疾病发病率 和死亡率与改善生活质量［1］，但关键在患者是否遵医治疗。
本次调查的601例已知高血压患者中有478例能按医嘱规律服药，占79.53%，但有82例未能 按 医嘱而间隙服药，占13.64%；尚有41人没有服药，占6.82%。在间隙服药的高血压患者中 有95.12%是由于服药后症状好转或虽有症状，但对高血压危害不够重视，因医疗费用承受 能力所致只占4.88%；在不服抗高血压药物的已知高血压患者中有87.81%是由于症状不明 显或虽有症状，但对高血压危害不够重视，而真正因医疗费用承受能力也只占12.19%。本 文结果显示，遵医规律服药与间隙服药对于血压控制有明显差异，而血压控制好坏对于心脑 血管病等并发症的发生有很大关系。因此如何通过健康教育普及高血压防治知识，使广大居 民了解高血压对人类健康的危害，在注重健康的生活方式的同时，必须遵医规律服药治疗， 对于控制高血压，减少心血管病的发生非常重要。
实践证明高血压需要定期复查，除少数早期发现，病情轻微，能遵循科学的生活方式，注重 良好的饮食习惯，加强体育锻炼等方法进行非药物治疗外，绝大多数的高血压病人需要长期 服药治疗，将血压维持在正常水平。降压药物对于心、脑、肾等靶器官的保护作用主要基于 降 压［2］，间隙服药往往造成血压上下波动，服药时血压得到较好控制，停药后一段 时间血压又出现返弹，不仅造成心脑肾等靶器官的损害，而且会增加治疗难度。科学的方法 是在医生指导下，根据病情、季节、工作情况调整抗高血压药物用量。
1 我国社区护理的意义
社区护理作为我国社区居民福利水平提高的一大关键性方面， 一直以来都是我国政府的工作重心。广大社区设施距离人民生活近， 对传染性或者其他类型疾病的及时发现控制， 维护社会稳定安全有着重要意义。广大社区护理人员以社区人群作为主要的护理对象， 以优良的专业知识来促进和维护社区内家庭人群的健康。其通过实行家庭护理、康复指导、患者及健康日的营养指导、妇幼及老年人保健和心理咨询等形式达到提高全体居民健康水平和生活质量的目的， 这对于我国社区居民的生活有着不可或缺的重要意义[1]。
2 我国社区护理的现状及不足
相比较国外基础设施社区医疗护理工作， 我国社区护理工作起步较晚， 受到我国社会经济的限制， 本身存在着一系列的先天不足， 因此我国当前阶段社区护理工作现状不容乐观， 仍存在着一系列问题。我国社区护理工作的不足主要表现在以下几点。
2. 1 我国社区护理工作不够全面 伴随着社会经济的发展， 人们对于健康的定义也不再是传统的身体健康， 更包含了心理行为等多方面健康， 需要的治疗手段也从最初的简单门诊部医疗设备发展到现代生物治疗设备等现代化设备。相比我国传统的简单医疗设施， 现阶段的医疗设施更先进也更昂贵， 我国很多社区护理工作中没有或者只有很少的医疗设备也导致了我国医疗护理工作中面对某些疾病无法解决。
2. 2 我国社区护理工作者缺乏对自己职业应有的职业重视感 根据管理学中工作定义， 要做好一份工作必须要从内心重视这份工作， 由于我国社区医疗护理工作起步较晚， 导致了我国大多数医疗工作者都是从医院或者其他医疗部门转职而来， 从而缺乏足够系统的社区护理教育。因而我国社区护理工作人员在进行日常社区护理工作中往往抱着之前的工作态度， 认为社区护理工作只是一份简单的工作， 没有重视或者很少重视， 没有意识到社区广告对于国家人民的重要性， 这是对于自己工作不负责任的表现， 也是对国家和人民不负责任的表现。
2. 3 我国社区护理工作者专业技能有待提高 由于我国社区护理工作者多是从医疗医院等部门转职而来， 并没有系统的接受过社区护理教育， 在进行护理工作的同时针对新的医疗对象， 难免产生专业知识技能上的不足， 甚至部分社区医疗护理工作者存在着知识观念陈旧、不思进取、素质偏低的问题， 这都极大程度地降低了我国社区医疗护理工作的工作有效性， 是亟需改变的问题。
3 我国现阶段社区护理工问题的应对策略
社区医疗护理工作开展晚， 导致了我国社区护理工作与国外同期社区护理工作存在着较大的差距， 现阶段通过对我国社区护理工作根源的探究， 从而得到以下几条应对策略。
3. 1 加强社区护理宣传， 提高社区护理工作人员技能知识水平 针对我国社区护理工作人员并非本身社区护理专业人员的现状， 可以通过全科医学教学“充电”的形式， 在广大社区医疗护理人员当中进行全范围基础常见医学知识的培训， 加强其学习公共卫生有关的社会医学、心理学、预防医学等方面的知识， 并开展定期对社区医疗护理人员专业技能的考核考试， 在加强“充电”的过程中， 真实地提高广大社区医疗护理工作人员的业务工作水平， 从而更好地保障社区居民的健康福利。
3. 2 提高社区护理配给资金， 实现社区护理医疗设施的现代化 我国现阶段提高广大社区医疗护理工作， 除了要求工作人员本身发挥自己的主动性和能动性以外， 还需要社区医疗护理上级单位领导加大对社区护理配给工作的资金分配， 尽量地提高社区医疗工作者的医疗设施水平， 从而建立坚实的医疗后盾， 切实的保障社区居民的医疗健康福利。
3. 3 我国社区医疗护理工作者要培养出自己专业的工作特色 社区医疗护理工作同医院医疗诊断工作不同， 它有着比医院更方便、优惠、快捷的优势， 但是目前很多社区医疗护理工作却呈现出疲于应付的局面， 没有做到大病重病专业护理， 小病轻病宽泛护理。很多对待社区患者大小病采取一视同仁的医诊， 造成了无法形成社区医疗护理工作独有的特色， 要在现阶段下建设具有特色的社区医疗护理工作就需要广大护理人员， 根据社区的具体情况进行调查， 开展适宜的服务模式， 例如：家庭式服务、专科特色服务、程序化健康教育、心理治疗等等， 以此来从整体上提高我国医疗护理工作者的工作水平， 更好的服务社区居民群众。
3、居民卫生服务需求与利用的影响因素分析
4、农村居民门诊服务利用对比研究
5、居民不同疾病医疗费用研究
6、居民消化性溃疡危险因素研究
7、社区老年人慢性病及其相关因素分析
8、社区老年人健康状况及卫生服务需求调查
9、社区居民社区卫生服务需求、利用与影响因素分析
10、社区居民社区卫生服务满意度及需求意愿的调查分析
11、社区卫生服务存在的问题与对策研究
12、社区健康档案存在的问题及对策研究
13、社区慢性病管理状况研究
14、社区慢性病健康教育现状调查
15、社区居民高血压危险因素分析
16、社区居民冠心病危险因素分析
17、社区卫生服务人员现状及培训需求调查
18、社区卫生服务工作运行状况及发展方向研究
19、社区慢性病患者管理状况及医疗保健服务分析
20、医生职业紧张与生命质量状况研究
21、新型农村合作医疗试点县农民出院原因分析
22、新型农村合作医疗制度资金运行状况调查研究
23、新型农村合作医疗试点县农民卫生服务需求的变化
24、新型农村合作医疗实施前后住院卫生利用变化研究
25、新型农村合作医疗试点县农民对其认知度的调查研究
26、新型农村合作医疗对农村医疗服务的影响
27、农村居民医疗费用现状与住院医疗费补偿比测算研究
28、居民住院卫生服务利用的对比研究
29、艾滋病患者服药依从性影响因素的研究
30、艾滋病高发地区对居民生活的影响
31、艾滋病患者社会支持的现况分析
32、体质指数(bmi)与血糖血脂及血压的关系
33、我国人群ii型糖尿病流行病学研究概况
34、营养摄入对ii型糖尿病影响的调查研究
35、运动与血压血脂血糖的流行病学研究
36、高血压与肥胖因素关系研究
37、高血压与行为危险因素相关性研究
38、高血压与精神因素相关性研究
39、关于如何进一步降低居民医疗费用的思考
一、基本医疗保险视角下双向转诊的实施现状分析
（1）杭州市基本医疗保险实施现状。2009年12月，《杭州市基本医疗保险市级统筹暂行办法》颁布，提到了关于统一医疗保险政策问题。2011年杭州启动城乡居民基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗计划合并共称为“城乡居民基本医疗保险”。
（2）杭州市双向转诊实施现状现状。杭州市双向转诊以“职能部门”和“专家顾问团”为基础，确定转诊流程“职能部门”由社区卫生服务中心和上级大型医院指定人员组成，负责双向转诊的具体业务衔接。实施的总体情况如下： 12家社区卫生服务中心2008年转诊总体情况：门诊总人次160383，下转上9068例，占5.65%，上转下46例，占0.03%。表明在现行的转诊中，一般是以下向上转诊为主。
二、数据分析
（一）患者定量分析
（1）患者的选取
本次调查共选取滨江区社区卫生服务中心、下城区御跸社区卫生服务站、浙二医、邵逸夫医院150名患者进行了问卷调查，回收有效问卷146份，其中男性82人，占56.2%，女性64人，占43.8%。
（2）双向转诊的决定权
在对双向转诊的决定权的认识上，57.5%的患者认为双向转诊的决定权应该属于医生，而 22.6%的患者则认为双向转诊的决定权在医疗保险机构，只有19.9%的患者认为双向转诊的决定权在自己。
（3）医疗保险的倾斜对患者
从表中和图中数据比较可以看出，医疗保险报销比例的倾斜会促使一部分患者首先选择社区卫生服务机构就诊，其比例为35.5%。说明现有的医疗保险报销比例对促进双向转诊的力度还有待加强。
（4）患者不愿意下转的原因分析
从图3可以看出，患者不愿意下转的原因主要是不信任社区医疗水平以及认为转诊手续麻烦，分别占56.2%和51.5%。认为医疗保险报销比例相差小也占了较大的比例，为37.7%。而社区没有开展家庭病床对转诊影响不大。
（二）医生定量分析
（1）医生的选取
本次调查共选取滨江区社区卫生服务中心、下城区御跸社区卫生服务中心、浙二医、邵逸夫医院75名医生进行了问卷调查，回收有效问卷69份，其中男性42人，占60.9%，女性27人，占39.1%，社区医疗机构医生33人，占47.8%，综合医院医生36人，占52.2%。
在目前双向转诊转诊路径的畅通程度上，超过55%的医生认为目前的转诊渠道不是很通畅。说明转诊中间的过陈红光有待加强。
（2）医疗保险对双向转诊影响程度分析
认为基本医疗保险对双向转诊影响程度非常强的占11.59%，比较强的占30.43%，一般的占37.68%，不强的占20.29%。由此可知，基本医疗保险对双向转诊的作用比较强，但还有存在着提升空间。
（3）双向转诊运行不畅的原因分析
从图4可以看出，超过70%的医生认为缺乏明确的转诊标准和患者对社区医疗机构不信任是双向转诊运行不畅最主要的原因。基本医疗保险的支持力度不够和患者对双向转诊缺乏了解也是双向转诊运行不畅的重要原因。
三、研究主要发现
（一）基本医疗保险和双向转诊的结合具有重要意义
1、降低医疗费用，节约医保资金。实行双向转诊，可以降低职工基本医疗保险的费用支出，促进医疗保障制度改革的顺利进行。
2、优化卫生资源配置，促进病人合理分流，从而形成“小病在社区，大病进医院”的格局。
3、加强医疗机构合作，提高医疗资源利用效率。任何一所医疗机构都不可能单靠本身来满足居民全部的卫生需求，必须经过转诊来加强医疗上的协作。
（二）基本医疗保险和双向转诊的结合存在的问题
1、目前，纳入医疗保险报销范围的社区卫生服务项目的较少。这一定程度上阻碍了一部分病人下转到社区治疗，制约了双向转诊的开展。
2、基本医疗保险只是简单地规定报销比例的差异，并没有对双向转诊制度进行程序或者规范的制度的设计，造成无法正常转诊，或只是形式上的转诊。
3、患者缺乏对社区卫生服务机构的信任在本次调研中，56.2%患者因为不信任社区卫生服务机构不愿意在此进行首诊或者下转。
4、基本医疗保险制度的引导力度不够，对参保人缺乏约束。由于医疗服务的信息不对称，患者往往选择大医院。
四、政策建议
（一）完善基本医疗保险制度，改革医疗保险的支付方式。扩大纳入基本医疗保险支付范围的社区卫生服务项目。将更多富有社区卫生服务特色的服务项目，例如家庭病床、康复医疗、上门诊疗等纳入基本医疗保险的支付范围。通过拉开社区卫生服务机构和综合医院的报销比例，降低起付线，引导参保人选择社区首诊，并实行其他优惠政策，尽量减少转诊方手续，为患者提供方便。
（二）健全社区卫生服务网络，提高基础医疗服务能力。提高社区卫生服务人员的素质，增加必要的辅助检查和治疗的硬件设施，提高基础医疗服务水平。另医疗保险部门通过定点医疗就诊的方式，改造或淘汰不满足条件的定点医疗服务机构，促进社区卫生服务机构发展。
（三）基本医疗保险制度加大对患者的约束力和引导力度。应通过媒体的宣传、健康加大基本医疗保险制度对参保人的约束和引导力度，使得参保人在各级医疗卫生机构不是随意流动，而是根据患者病情的需要，在医生的指导下进行合理而有序的流动。
参考文献：
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1 社区护理概述
1.1 社区护理的含义与作用
社区护理是由护理学和公共卫生学理论综合而成，用以促进和维护人群的健康，以居民健康为中心是当今社区护理工作的主要精髓。作为一种能适应生物-心理-社会医学模式发展需要的新型护理模式，它增添了新的护理工作内容，扩大了护理工作职责，实现以护理疾病为中心向以人群整体健康为中心的转变，它使服务从医院走向社会、走向家庭,变封闭式服务为开放式服务。社区护理在我国目前不断发展完善的医疗卫生事业上发挥着举足轻重的作用，同时也是社会医疗卫生事业发展的必然趋势。
1.2 社区护理现状
我国现阶段的社区护理主要以预防为主。在农村主要的预防系统是县医院、乡卫生院、村卫生所三级网，其中少数护士直接参与儿童的预防免疫工作。在城市主要依靠市医院、区医院、街道卫生所三级网展开，医院设有预防保健科，具体负责辖区内的预防保健工作。有的医院开设通过电话、电视、网络等热线咨询和诊治，服务形式多种多样。还有的医院定期在街头义务为人群进行咨询和诊治、举办知识讲座、成立病友俱乐部等。尽管如此，随着人口的老龄化、医疗费用的大幅度增长、传统家庭结构的变化，人们对健康需求的不断提高等，简、便、廉的社区卫生服务大受欢迎。当前的社区护理服务远远不能满足于人们的需求，社区护理工作需要不断完善和改进以满足居民的需求。
2 社区护理中的问题
2.1 社区护理机构不健全，管理体制不完善
我国的社区护理大多由医院的护理部在医院门诊或防保科或康复科设立一个点，安排几名护士做社区护理工作，尚无专门的机构，政府也没有专门的拨款。然而，社区护理是融预防、保健、医疗、康复为一体的综合性和连续，社区护理服务对象层次多、服务内容广泛、工作形式多样，因此，必须建立完善的社区护理机构和管理体制，更好地满足社区居民的需求。
2.2 护理人员缺乏社区护理的理念
我国的护理工作与发达国家相比尚有一定差距，主要表现在护理人员观念还未从以疾病为中心向以患者为中心，以院内护理向社区家庭护理方向转变。护理专业价值和专业信念的熟悉上还存在一定的差距，因而缺乏自觉性、责任心和紧迫感。
2.3 资金缺乏、资源配备不足
由于缺乏经费，社区卫生服务机构普遍存在补偿不足的问题。限于经济条件的限制，护理工作中也存在很多问题，如缺少必要的医疗设备，缺乏交通工具和通讯工具等，这些都是影响社区护理发展的重要因素。虽然国家近几年也提出要发展社区护理，但却很少将社区护理的发展纳入经费预算。同时由于在我国大部分城市居民所享受的公费医疗和定点医院的限制，居民不愿自费接受社区护理，而在农村,农民由于收入低,更不愿支付这笔费用,大部分的社区卫生服务站没有发挥防病治病的作用。
2.4 社区护理人员综合素质偏低、高级专业人才缺乏
社区护理是对个人和家庭提供连续性、综合性的医疗保健服务，它涉及相关的多学科的医疗、护理、保健知识，社区居民需要的是懂社区护理专业知识的全科护理人员。而目前从事社区护理工作的护士学历较低，以中专学历为主，现有的知识结构和技能存在明显的缺陷和不足，难以满足社区居民的需要，提高社区护理从业人员的综合素质、引进高级专业人才，亟待解决。
3 采取的措施
3.1 加大政府对社区卫生服务的监管力度
要完善社区护理的运行体制及管理体制，加大政府对社区卫生服务的监管。建立相对独立的社区护理服务机构和管理机构，制定严格的管理制度及措施，使社区工作规范化、标准化、系统化。同时注意改善社区护理人员的工作环境，提高社区护理工作的质量和效率，不断完善社区护士的职业资格准入、社区护士行为规范、操作标准及社区护理服务质量等方面的制度和法规。加大政府对社区预防保健(如预防接种)、疾病防治(如强烈性传染病预防)、老人、妇女及儿童保健、职业病和地方病的预防等方面的经济资助。
3.2 转变观念
更新观念，做到服务功能从医疗护理服务向健康促进、疾病预防、基本医疗和身心康复转变，服务对象从为患者服务向为群体(家庭、社区)服务转变以及才培养、岗位培训从临床护理向社会医学、心理学、行为医学等边缘新兴学科转变和工作方式从院内护理向院外、社区、家庭服务转变。
3.3 完善补偿机制，加大政府财政投入
要健全医疗保险制度，为护理工作走进家庭奠定坚实的基础。将社区卫生服务与基本医疗保险制度衔接，是社区卫生发展的必然选择。国家应该加大资金投入，辅以政策扶持，在医疗保险体制改革中注意制定相应的社会福利制度及社区服务费用负担政策，来保证社区护理工作正常运行。
3.4 提高社区护理人员的专业素质
要加强人员培训，定期组织医护人员学习社区医学知识、社区护理学知识，不断提高社区服务中心医护人员的整体素质，大力培养有综合性知识的全科医护人员，鼓励高校毕业生来社区工作，积极推动医院与社区、社区与社区之间人才交流，发挥退休医护人员的余热，让他们积极参与到社区护理与服务中去。充分调动各级护理人员的积极性，积极引进高级人才，组织服务中心的人员参观学习其它地区医院和社区的管理模式，制定社区护理岗位培训大纲，通过短期培训班和成人继续教育等多种形式，提高护士知识水平和整体素质，服务社区居民。
4 总结
社区护理是新世纪护理发展的方向。随着社区护理的深入开展，社区护理工作人员要总结经验，在社区护理的内容、方法、技术、管理以及人才培养等方面进行更深入的研究，让社区居民认可，更好地为社区服务，推动社区护理工作的发展。
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（a）-0144-04
“双向转诊”是“小病进社区，大病进医院”，使基本医疗服务逐步下沉社区，危重病、疑难病的救治到大中型医院的医疗改革措施之一[1]。双向转诊是社区卫生服务机构与综合医院的双向互动，也是影响我国城市社区卫生服务健康业持续发展的关键问题之一[2]。近年来，即落实“双向转诊”制度以来，各地收到了一些效果，如一些医院集团化运作后，与托管医院间的“双向转诊”做得较好，受到了广大患者的欢迎。但大部分从实际运行情况看并不尽如人意，主要表现为转上容易转下难、无序转诊和被动转诊等。但是托管医院必竟是少数，特别是主城区的社区医疗机构之间的“双向转诊”制度的落实还存在许多问题。本文对我国双向转诊的运行现状及存在问题进行了分析，从而找出原因，并根据当前实际情况提出对策，对我国双向转诊的实施、合理利用l生资源起到指导作用，为促进我国卫生事业做出应有的贡献。
1 双向转诊
社区卫生服务机构的工作重点是从事预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复。综合医院专科医生主要从事危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教学、科研工作。开展社区卫生服务机构与上级医疗机构的双向转诊工作，对于深化城镇医药卫生体制改革和建立城镇医疗保险制度起到积极作用。同时有利于理顺社区卫生服务机构与医院之间的关系，充分发挥社区卫生机构合理利用卫生资源，做到小病在社区、大病进医院、康复回社区，努力满足广大人民群众基本的卫生需求。按照区域卫生规划及城镇职工基本医疗保险定点机构管理规定，结合患者需求，社区卫生服务机构与上级医院、专科医院建立双向转诊关系，社区卫生服务机构对疑难重症患者要及时转往综合医院就诊[3]。
2 双向转诊制度的运行现状与问题
2.1 双向转诊制度不健全不完善
现阶段转入综合性医院的患者明显高于转出患者，实际上不是双向转诊，而是单向转诊。综合性医院各专科的调查也说明社区医疗机构转来得多，而综合性医院转到社区的少。这种情况的出现，主要是双向转诊制度不健全不完善。主要表现为：①相关部门制订的双向转诊配套政策不健全不完善，转诊程序不明确；②政策落实不到位，我国早在2006年就提出了双向转诊制度，但由于医疗水平的差异、人为因素以及经济利益因素等，双向转诊制度未能顺利地开展、实施；③医疗资源布局不尽合理[4-5]，大医院的医疗资源过剩，而基层医疗机构医疗资源紧缺，导致过多患者流入大医院，使大医院承担了过多的诊疗任务，包括常见病、多发病等本可以在基层机构解决的问题；④没有政府主导的综合性医院分片负责社区医疗机构双向转诊制度，增加了社区医疗机构转诊的难度；⑤对社区医疗机构双向转诊的人力与技术投入不足，社区医疗机构对开设病区与病区管理存在顾虑[6]；⑥对综合性医院双向转诊考核考评力度有限。
2.2 综合性医院的困惑
综合性医院目前大多自发地与县（区）医院合作，开展双向转诊工作，但实际工作也是只转上不转下。相关调查显示，从社区医疗机构转入的患者是转出的10倍以上，城区社区医疗机构的双向转诊工作开展得更少[7]。综合性医院想努力把双向转诊工作做好，但也有困惑，特别是医护人员十分困惑，一是病床紧张无法为社区医疗机构转诊患者预留床位；二是转到社区医疗机构的患者病情无法统一评估，因为社区医疗机构接收患者的能力差异大[8]；三是转到社区医疗机构的患者病情与治疗方案的追踪难度大；四是患者与家属不配合，大多不愿意转到社区医疗机构治疗；五是医疗环境差，制约了综合性医疗转到社区医疗机构的转诊工作。
2.3 社区医疗机构的难点
目前社区医疗机构的硬件条件很好，有开设病区进行康复治疗的条件，但实际情况是开设病区的社区医疗机构并不多，有的宁可租借给综合医院也不愿自己开设病房，给“双向转诊”工作带来了难度[9]。从调查的情况看社区医疗机构的确存在困难，一是病房管理的技术力量与后勤支持薄弱，不能满足各类患者的需求：二是患者因为综合性医院无床位而无法转入，救护车转达送患者等候时间长；三是患者在综合医院的治疗方案受到设备和药品的局限而无法完全实施[10]；四是社区医疗机构的医护人员积极性不高，患者转出就好，转入无积极性，与目前社区医疗机构的分配管理体制有关；五是医患关系紧张，多看患者意味着风险也增加，弄不好收入不增加，出了医疗纠纷还要赔钱，多一事不如少一事；六是社区医疗机构医护人员数量少，医疗技术水平偏低，医生对社区医疗机构的医疗水平存疑，患者也不愿意转往基层医疗机构，甚至社区医疗机构医护人员对自身的技术水平也不自信，而不敢接诊从医院转诊过来的患者。
2.4 患者转到社区医疗机构的意愿低
笔者调查了50例住院患者，愿意转回社区医疗机构的只有3例，占6%；调查了100例急诊患者，愿意回社区医疗机构治疗的患者只有2人，占2%；住院患者愿意转回社区的比例略高，但只有占6%。分析原因关键是患者和家属对双向转诊制度的不理解，特别是综合性医院转到社区医疗机构不理解。患者与家属的就诊习惯不能改变，喜欢往综合性医院挤，其实疾病在综合性医院诊断明确，治疗后病情稳定的患者完全可在社区医疗机构治疗。宣传不到位，新闻媒体、医疗机构、公益广告很少见双向转诊的宣传。医护人员双向转诊制度的解释不到位[11-14]，甚至一些医生也未能完全掌握双向转诊制度的流程和方法，而多数患者并不了解双向转诊制度，导致沟通障碍。
2.5 转诊车辆的不足与费用的增加
双向转诊制度落实的必要措施之一就是要有安全在效的转送交通工具。目前各医疗机构没有救护车，因此无法直接转送患者，要通过120急救中心统一调度后才能转送，而目前我市120急救车辆不足，仅能完成急救任务的配置，而且急救医护人员严重不足，不能完成双向转诊任务，给双向转诊工作带来了困难。因为120急救车的调度首先安排急救任务出车，转送任务安排在急救任务完成后，因此出现转送患者排长队的情况，少则排队2～3个小时，多则排队近10个小时，影响了双向转诊工作的落实。同时双向转诊的救护车转送增加了患者的费用，患者至少要付起步价150元，虽然可医保报销，但大多数患者不愿意出钱，制约了双向转诊工作的开展。
3 改进措施
3.1 加强双向转诊制度落实与考评
双向转诊制度已经实施了7年多，有一定的效果，但离国家医疗改革的要求还很远，关键在于政府主导的力度有限。因此，做好这项工作，必须是政府部门主导，而不是医疗机构自发的行动。建议：①加强医疗资源的优化配置，改变目前优质医疗资源太集中的现状；②制订和完善双向转诊的配套制度，使双向转诊更具有操作性；③综合性医院与社区医疗机构实行分片包干制；④加大投入，加强对社区医疗机构的医护人员的技术培训，特别是病房管理、病情的观察与治疗等；⑤加强对综合医院双向转诊工作的考评与考核，统计转到社区医疗机构的患者数，并与政府财政拨款挂钩。
3.2 增强综合医院双向转诊意识
要改变目前只转上不转下的单向转诊的局面，除了政府主导外，综合医院增强双向转诊的意识十分重要。①加强综合性医院的公益性建设，改变患者多就是收入多的状况，要把医疗资源让给更重要的患者[15]；②与社区医疗机构对接，留好社区医疗机构转入患者的床位，不要产生社区医疗机构的患者无法转综合性医院的局面，这些预留床位的经济损失政府可以进行补贴；③加强对对口包干社区医疗机构医护人员的业务培训，使医疗机构的医护人员能够胜任病房管理工作[16]；④建立综合医院与社区双向转诊信息平台，及时了解转到社区医疗机构的患者的病情与治疗方案，让市民放心转入社区医疗机构，也可对医疗机构的医护人员进行指导[18]；⑤加强对住院患者，特别是慢性患者的宣传引导，使患者与家属解除转入社区医疗机构的顾虑。
3.3 提高社区医疗机接诊能力
针对目前社区只转出无转入的单向转诊情况，提高社区医疗机构的接诊能力是关键。①提高社区医疗机构医护人员的工作积极性。由于分配体制的制约，不愿多看病的现象普遍存在，各级管理部门要加强调查研究，找出原因，制订出能够调动医护人员积极性的政策[19-22]。②优化双向转诊的流程，对综合性医院进行对接，并进行患者信息共享。③加强对社区医疗机构的医护人员的业务培训，使医疗机构的医护人员能够胜任病房管理工作和患者的病情观察与治疗工作。④增加社区医疗机构的药品品种与治疗设备，使患者的治疗方案基本与综合性医院接轨，使患者治疗方案很好地延续，有利于患者的康复。⑤改善就医环境，改善医患关系，在提高自身业务能力与服务能意识的同时，保护医护人员的安全[23]。⑥改善社区医疗机构的医护人员待遇，调动积极性。
3.4 转变患者的就诊习惯
传统的观念下市民患病后只转上不转下，形成了单向转诊的现状。当患者诊断明确，病情稳定后，社区医疗机构完全有能力对疾病进行治疗与观察。要改变这一现状，转变患者的就诊习惯十分重要[24]。一是管理部门要采取有效措施，使患者的就诊观念发生转变。具体建议：①加快推进分级诊疗工作的开展与落实，使患者的就诊首先想到的是社区医疗机构[25]；②加大医疗保险人群的管理，社区就诊自费部分可以免费，省级医院就诊增加自费比例；③加大市民卡就诊管理，市民卡首先要到社区医疗机构激活方可到市级医院就诊，省级医院就诊就必须到市级医院激活后方可就诊[26]。二是加强双向转诊宣传。具体建议为：①新闻媒体要宣传双向转诊工作；②社区要利用宣传栏等方式进行宣传；③医疗机构要加强对患者的引导与宣教，针对不同患者采用不同方式，加强其对双向转诊制度的认知。同时，可以引导医生进入社区，了解社区医疗机构中全科医生的工作，从而更好地开展双向转诊工作。
3.5 建立免费转诊机制
要做好双向转诊工作，转诊时必须要用车辆，目前这一工作由120急救中心来完成。120的急救任务本来就很重，还要完成双向转诊的转运任务十分困难。再者双向转诊的转诊用车都要收取费用，病情较重的患者由社区医疗机构转到综合性医院，患者与家属往往能接受费用，等病情稳定后综合性医院要转到社区医疗机构的患者与家属就难以接受费用，所以工作较难开展[27]。因此，建议建立免费转诊机制。①一家综合性医院与若干家社区医疗机构组织成一个双向转诊单元，配备救车辆与医护人员，负责单元内的免费双向转诊工作；②增加120急救中心的车辆与专业人员，专设双向转诊车辆与专业人员，为双向转诊服务[28]；③在对双向转诊工作的调查基础上，对双向转诊工作量大的医疗机构配置车辆与专业人员。
4 小结
2007年4月1日起，我国全面推行大医院和社区（乡村）医疗机构之间的双向转诊制度，其旨在实现大病进医院、小病在社区的合理分流，这种模式是促进医疗资源合理流动、促进社区（乡村）卫生发展、缓解居民“看病难”的理想模式。但是，经过多年的运作，各地大医院看病难、社区（乡村）卫生服务机构服务量萎缩的基本F状没有根本改变。期望通过双向转诊，实现医院、社区和患者“三赢”的结果远未达到，仍有许多问题亟待解决。通过加强信息的沟通必须加大对双向转诊的宣传教育，实现卫生资源合理配置和重组，形成层次分明、功能定位准确、各负其责、各行其是、有机联系、相互配合的社会卫生服务体系。并在政府有关部门的协调下，各地大力扶持基层医疗机构，帮助社区（乡村）医疗机构与当地城市大医院建立不同形式的帮扶关系，为基层医疗机构遇到疑难重症往上转院开启绿灯，解决基层医疗机构处置疑难重症的后顾之忧。
值得提出的是，人们往往将双向转诊狭义的定义为危重病或需手术患者上转大医院、康复或术后返回社区卫生机构的过程，其实这仅仅是双向转诊的一小部分，这种上转就诊也是自然现象，不需要政府部门倡导，而需要引导的是占大医院门诊量50%以上的常见病、多发病、慢性病在社区卫生机构就诊，只有广义上的双向转诊实行，才能真正解决广大患者的“就医难”问题，但这里还会牵涉到许多方方面面的问题，今后还需要政府和社会各界更多的扶持、医院和基层卫生机构更多的协调与努力以及广大患者支持配合。
双向转诊制度是我国医疗卫生改革的必然趋势，其不仅能够解决社区居民常见病、多发病的诊疗问题，引导患者合理、有效地从医院分流至社区医疗机构，减轻医院的诊疗负担，还可以改善医疗服务质量，同时有利于逐步改善社区医疗机构医疗水平，改善就医环境，从而促使社区卫生服务健康发展。相信随着社会经济的发展和政策制度的逐步完善，双向转诊制度将有着广阔的发展前景。
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