时间：2024-02-06 10:13:07
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卡通（CARTOON）自诞生之日起，就因其夸张、简单、可爱的绘画风格受到了全世界少年儿童的欢迎。近几年，随着社会的发展、科技的进步，以书籍、影视、游戏为媒介的卡通动漫产业更是得到迅猛的发展。谈到卡通动漫，孩子们无不兴奋异常，快乐无比。而且渐渐不满足于看动漫，更要自己动手画动漫。因此作为校外美术工作者，我们有义务为孩子提供这样的教学服务，让孩子们实现自己的漫画梦。
笔者正是通过近几年的卡通教学实践，对教学中遇到的特殊问题及相关教学经验谈一谈教学心得。
一、卡通画教学与一般的儿童画教学的比较
对照很多卡通（动画）书籍和网站，对卡通画的概念大都定义为：成人根据少儿的心理特点、心理需求、兴趣爱好而设计的绘画造型。其创作者是成人，其主要欣赏者是少儿。由此可见，卡通画是大人画的，虽然在画面风格上追求类似于儿童画那种夸张、简单、有趣的效果，但对画面造型、色彩的要求却极其严格，与儿童画单纯简单的涂鸦并非一码事。而且儿童画更多的是在追求画面形式上的美感，而卡通画却多在画面的内容性、故事性上下功夫。因此，卡通画教学对我们教育工作者提出了更高的要求，同时也提供了更加广阔的教学实践空间。
二、卡通画教学目标的特殊性
笔者认为，学习卡通画，就是要培养少儿对美术的兴趣，培养少儿的观察、记忆、想象及创造能力，同时可以调整少儿的心态、培养孩子的幽默感和积极向上的乐观精神。卡通画之所以受到孩子的追捧，正是因为它幽默、诙谐的特质。孩子在看动漫时是愉悦、放松的，所以卡通画的教学也应当是快乐的事情。
三、卡通画的教学安排
在卡通画入门阶段，我主张还是应当以临摹为主。教师可以挑选一些孩子们喜闻乐见并且造型相对简单的动漫形象让他们去临摹，直观的感受大师的作品，并在教师的指导下学习卡通画的造型方法和色彩常识，让学生初步掌握一定的绘画技法。
经过入门阶段的学习后，可以转入到下一步的创作阶段。在这一阶段里，学生需要运用已掌握的绘画技能，创作出属于自己卡通形象。这时教师可以采取引导、启发的教学手段帮助学生打开思路，积极创作。比如，告诉他把一只小狗或一支铅笔画成卡通形象会怎么样，或者把自己画成卡通人物也不错……通过这样的提示，相信所有的孩子都能创造出自己喜欢的卡通形象来。
有完整的卡通形象了，下一步就是要赋予它生命，为其创作出相应的故事来。我们可以利用儿童善于幻想的特点，指导学生进行多格漫画的练习。多格漫画有一定的创作规律，比如脚本的编写、格子的划分、对话框的画法等，这些知识点可以逐步的教给学生，使其作品更具有专业性。
四、运用卡通画的特点，提高少儿学习卡通画的兴趣
德国教育家赫尔巴特指出：“教学应当贯穿在学生的兴趣之中，使学生的兴趣在教学的每一阶段都能连贯地表现为注意、等待、研究和行动。”卡通画对美术基本功的苛刻要求，怎样最大的调动孩子们的积极性，提高卡通画学习的趣味性，是教学中一个至关重要的问题，下面我就课堂实践经验来介绍一下自己的方法：
1.吸引孩子的绘画题材是提高教学趣味性的一大法宝
现在的孩子都有看动画片的习惯，只要一提起喜羊羊、灰太狼、海绵宝宝、机器猫这些名字，孩子们就会显得异常兴奋。那么我们的卡通教学为什么不从这些位“卡通明星”身上入手呢。比如，在《海绵宝宝》一课中，教师可以先放一段海绵宝宝的动画视频，看完后教师提问并示范，教给学生海绵宝宝可以分成几个部分来画，每一个部分是什么形状以及相应的上色方法。然后，进一步分析海绵宝宝高兴时应是什么样的动作表情，难过和生气时又该怎样表现，从而把漫画教学中的人物五官画法和动作画法潜移默化的教给学生。
使用这样的绘画题材，比较贴近孩子们的日常生活，教和学也都变得相对容易起来。
2.把故事带到绘画中去
美术教学中，运用情境教学往往能最大可能地提起学生兴趣，让孩子们在态度体验中全面提高学习效果。在卡通画教学中，我是这样设计和运用故事情境教学的。首先，设定一个故事情境，吸引住学生的注意力。接着把这个故事讲一半，让学生自己继续往下编，并画出来。比如，在《拯救羊村》一课中，教师可以先搜集一些创作时所需要的形象素材，然后给故事开个头，让学生“穿越”到动画片里，画出一个精彩的故事来，帮助喜羊羊他们打败入侵者，克服各种困难，保卫羊村的安全。这样一来，孩子们不仅锻炼了绘画能力，还开发了想象力，创造力，以及叙事能力。
3.在互动游戏中学习
情境教学中的游戏情境设计也适用于卡通画的教学。成功的游戏情境设定，不仅能打破美术教学中“一言堂”式的知识灌输，而且能把让孩子感到乏味、空泛的理论知识变得生动、活泼起来。比如，在《超级太空飞船》一课中，教师可以在黑板上画两个飞船轮廓，然后把学生分为两组，让他们分别给自己的飞船加上各种设备，最后看看哪一方的飞船最厉害。同时教师还可以在比赛过程中提出启发性的问题，如“这里加一个更大的翅膀会飞的更远”“飞船头部画圆一些将飞的更快”，让学生在游戏中就掌握了相关的知识。
综上所述，只要课程设计得当，充分发掘卡通教学中的趣味因素，完全可以使乏味的美术基本功训练妙趣横生，提高学生的学习兴趣。
五、卡通画教学中仍存在的问题及反思
首先，卡通画入门较难。因为需要一定的造型基础，因此刚刚学习卡通的学生常会感到画的吃力，进而会产生挫败感。
其次，作品缺乏创新。因为常年看动画片，在学生心中都形成了一些固定的绘画模式，创作的卡通作品大多雷同，缺少新意。
最后，社会认可程度偏低。许多家长觉得卡通画只是画着“玩”，新鲜新鲜就行了，因此学生很难坚持系统地学完卡通画课程。
针对卡通画的这些特殊性，如何做好卡通画的教学设计，让学生系统地学完卡通画课程，便成为摆在专业教师面前的重大课题，这需要全体老师们的认真探索和研究。笔者谈了以上几点教学体会，希望和大家共同探讨，并通过我们的努力，让越来越多的学生、家长了解学习卡通画的重要性，并逐渐接受这一朝气蓬勃的新兴学科。
参考文献：
据流行病学调查显示，近年世界偏头痛的发病率8.4%～28%，日本偏头痛的发病率为8.4%～12%，我国偏头痛总体发病率9.3%。目前有关儿童偏头痛确切的流行病学资料尚缺乏，比较公认的儿童期偏头痛发病率为2%～5%，随着年龄增长发病率逐渐增加，14岁左右发病率约为10%。
年龄因素 儿童偏头痛的发病年龄多在6岁左右，最小可见2岁发病。10岁以前男孩略多于女孩，10岁以后女孩多于男孩。儿童偏头痛有自然“痊愈”的倾向，约23%的患者在25岁左右头痛消失，而多数患儿发作至成人期。成年后随着年龄的增长，头痛逐渐减轻，恶心、呕吐倾向减少。
遗传因素 偏头痛发病与遗传因素有关。34%～90%有家族史，母亲的遗传因素强于父亲。双亲患偏头痛，子女发病率为75%；近亲有偏头痛，子女发病率为50%；远亲有偏头痛，子女发病率为20%。
易患因素 偏头痛的易患因素及诱发因子包括劳累、紧张、日晒、生活规律改变、睡觉过多或过少以及特定食物等。特定食物主要有巧克力、奶酪、酒精、含有咖啡因的饮料、浓缩的砂糖、奶油冰淇淋、腌制品等。头痛发作时咳嗽、某些异常气味、光、噪音、气候变化，又可加重偏头痛。
发病机制
迄今为止偏头痛确切的病因及发病机制尚不清楚，有关偏头痛的发病机制主要有以下几种学说。
血管源学说 血管源学说认为偏头痛发作与颅内外血管收缩舒张功能障碍有关。20世纪30年代Wolff首先提出血管学说，认为偏头痛先兆期颅内血管收缩，因血管痉挛缺血引起视觉先兆；头痛期为颅内外血管扩张，使血管周围组织产生血管活性多肽，导致无菌性炎症而诱发头痛，此观点一直为众多学者接受。此后，有学者研究发现，偏头痛先兆期虽有脑血流量减少，但头痛期脑血流量并不增加，或头痛期脑血流量仍继续下降以及无先兆期患者脑血流量始终无变化。1990年0lesen等提出，先兆型和无先兆型偏头痛可能是血管痉挛程度不同的同一疾病。他们认为先兆症状是脑血流量降低的结果，因视觉皮层的神经元对缺血最敏感，因此最先出现视觉先兆，以后逐渐出现神经系统症状。偏头痛发作期脑血流量可表现减少、增多或先减少后增多，而这些变化与头痛类型、有无先兆并无恒定的关系。部分患者头痛间歇期亦存在局部低灌注区或脑血流速度增快。总之，关于偏头痛与脑血管功能异常之间的确切关系尚不一致，有待进一步阐明。
神经源学说 神经源学说认为偏头痛发作是原发性中枢神经系统功能紊乱导致继发性内分泌改变及血管舒缩功能障碍。Milner等应用皮层扩散性抑制现象解释偏头痛先兆，皮层扩散性抑制现象是指各种因素刺激大脑皮层出现由刺激部位向周围组织扩展的皮层电活动的抑制。脑干蓝斑的去甲肾上腺能神经元和中缝核的5-羟色胺神经元是偏头痛发作的关键和起始部位。总之，偏头痛发作是大脑皮质功能紊乱的结果，是由不同神经递质介导的脑内不同区域神经元活动所致。
三叉神经血管学说 三叉神经血管学说是目前研究偏头痛发病机制的主流学说，它是将神经、血管、递质三者相结合。该学说认为偏头痛的发病涉及3种机制，即供应脑膜的颅内外血管扩张，血管周围神经释放血管活性肽引起神经源性炎症以及中枢痛觉传导的抑制降低。
偏头痛患者存在高度可兴奋性大脑皮层，多种因素影响大脑皮层神经元的离子通道，使神经元对内外因素更加敏感，诱发皮层扩布抑制。皮层扩布抑制启动了偏头痛先兆，同时也激活三叉神经血管系统。偏头痛先兆是由于局部神经元去极化和(或)伴随皮层扩布抑制的局部缺血导致。除皮层缺血外，皮层扩布抑制还伴有硬膜血管血浆蛋白渗出和脑膜传入刺激。偏头痛的疼痛发作就是由于上述过程导致脑膜血管的神经源性炎症以及三叉神经传入的敏感化，此反应包括逆行性三叉神经的激活和顺行性面／颜浅大神经血管扩张系统的激活，提示偏头痛发生为三叉神经-血管系统被激活。此过程中神经源性炎症是偏头痛发作的关键环节，它是以脑膜血管扩张、血浆外渗、血小板活化及肥大细胞脱颗粒为特征；降钙素基因相关肽、P物质和神经激肽A等神经肽的释放及其所导致的神经源性炎症是偏头痛的病理、生理基础。另外，β-转化生长因子、白介素8、组胺等炎性因子的释放及血小板激活增加也参与偏头痛发作。但是，有少数临床和动物实验的研究结果表明，神经源性炎症并不是偏头痛的主要因素。
偏头痛与遗传 60%～80%偏头痛患者有家族史，多数为多基因遗传，也有常染色体显性遗传。
通常遗传因素在有先兆的偏头痛比无先兆偏头痛更常见。研究显示，有先兆偏头痛患者中有多巴胺受体(DRD2)基因C／C型突变，部分患者有血管紧张素转化酶基因的插入/缺失，以及患者中亚甲基四氢叶酸还原酶基因T／T型呈高出现率等，这些研究显示偏头痛具有遗传学基础，为偏头痛的治疗提供分子生物学基础。
此外还有低镁学说、高钾诱导的血管痉挛学说、脑胶质细胞功能障碍学说、植物神经功能紊乱学说、线粒体功能假说以及免疫学说等。
总之，随着对偏头痛各方面研究的不断深入，人们对偏头痛的流行病学特征、可能的发病机制有了初步的认识。为了更好地防治偏头痛的发生，其发病机制还有待进一步探究。
中职语文学科是中职教育阶段一门非常重要的学科。它是对学生进行正确的思想教育，教给学生正确地理解、掌握和运用祖国语言文字的专门课程。努力上好语文课，是每一个中职语文教师义不容辞的责任。与普通院校的语文课程不同，中职语文有其特有的知识系统特点。本文先分析中职语文知识系统特点，接着分析如何在中职语文教学中进行个性化教学，希望能为提高中职语文教学质量献出绵薄之力。
一、中职语文知识系统特点
2009年，国家教育部在《中等职业学校语文教学大纲》中明确指出：中职院校以培养符合社会需求的初、中级技术人才为办学目标，这类技术人才要能够适应生产、服务、管理第一线的需要。所以语文学科的教学也应该紧紧围绕社会需求而展开，以就业为本位，将语文教学与学生就业有机结合在一起，为他们日后走上工作岗位夯实基础。只有这样，才能使中职语文学科成为学生终身学习的工具。从目前来看，中职语文知识系统特点体现在以下几点：
1、鉴于中职培养目标是为社会输送大批合格的专业技术劳动者，使学生具备实践技能和动手能力，所以中职语文教学并非是要培养文学、语言学等专门人才，而是要培养学生的基础性语文知识和能力，为他们学好专业知识奠定基础。
2、中职院校的学生知识基础比较薄弱，对学习没有非常强烈的兴趣。这就要求中职语文教学不能仅依靠教材内容，中职语文教师要为他们安排特色鲜明的、为专业学习服务的语文教学资源，让学生接触的语文知识贴近他们的实际生活，方能引起他们的求知欲。
3、普通学校的语文知识系统多注重文化性与逻辑性，但是中职院校以培养技术型人才为目标，所以中职语文知识系统要以就业为本位，凸显社会用人单位对中职人才的要求，比如在中职语文教学中要渗透职业道德和职业素质教育，促使中职生树立爱岗敬业、艰苦奋斗、勇往直前、诚实守信的人生理念。
二、如何在中职语文教学中进行个性化教学
鉴于中职语文知识系统的特点，要进行个性化教学科从以下几点入手：
1、科学管理课堂教学
在中职语文教学中坚持个性化教学，必须做到有的放矢，要明确教学目标，避免教学盲目性。从中职一年级开始，直至学生毕业，中职语文教师都应该明确学生应达到的基本总目标以及这些总目标如何分解到每一学年，每一学期，每个单元，甚至每一堂课。教师可以用一种直观的、简洁的形式，如目标树、目标表格等形式把它们画出来，以随时检验自己的教学。要让学生明白他们这三年必须达到的语文知识、能力、认知等各方面的目标以及各分解目标，并随时通过各种方式让学生自己检验这些目标的达标情况，从而从根本上提升学生的语文能力，为他们的日后发展奠定扎实的基础。
2、加强听说训练
随着我国经济的日趋繁荣，人口流动的日益频繁，信息交流的日趋广泛，听、说能力已成了一个人的基本能力。中职生不管是升学去外地读书，或是不升学去外地打工，没有基本的听、说能力是举步维艰、苦不堪言的。听、说技能已成了中职生最基本的语文素质，成了学生最基本的生活需要。鉴于中职语文教学的特殊性，我们应该在教学中加强听说训练。我们可以通过读报、讲故事，然后让学生写内容提要，写故事梗概，找中心论点等各种形式训练听力，把听与写结合起来。同时也可以让学生相互谈心、问答、辩论，把听与说结合起来，在提高学生听话能力的同时也提高了学生写作和说话能力。
3、开辟语文第二课堂
针对目前中职语文教学信息闭塞，观念陈旧，课堂封闭等现状，我们必须坚持“大语文”教学观，打开封闭的语文课堂教学，走进生活去学习语文。我们根据中职生学生知识面窄，底子薄，综合能力、听说能力低等特点，在课外活动内容的安排上，可以课外阅读活动为主，开展包括朗诵、读报、讲故事、景物观察等活动，在高年级或水平相对较高的班级可开展社会调查、问题研讨会、辩论会、演讲会、课本剧演出、影视评论会等活动。一言以概之，课外活动的内容形式需根据教师自身的水平和学生的水平而定，但无论如何课外阅读都应成为语文课外活动的主要内容。
总之，课堂教学质量低是语文教学的通病，但中职语文教学尤为突出。中职语文知识结构有其自身的特殊性，中职语文教师要根据中职生的实际情况开展个性化教学，明确教学目标，加强听说训练，并积极开辟第二课堂，层层深入，使中职生真正实现全面发展。
作者简介：樊琦（1981年12月）、女、汉族、籍贯湖南衡阳、东莞理工学校、中级讲师、硕士、学士学位、研究方向：中职语文教学
参考文献：
1刘方；；语文个性化教学探微[J]；语文教学之友；2007年04期
2马红丽；；语文教师的个性化发展道路[J]；阅读与鉴赏（中旬）；2011年04期
3付怡萍；；浅谈中职语文教学应加强人文教育[J]；中等职业教育（理论）；2009年04期
4梁泳虹；；以能力为本位的中职语文教学策略探讨[J]；文学教育（上）；2010年07期
5黄云霞；；浅议中职语文课堂教学的有效性[J]；时代教育（教育教学）；2011年06期
改革传统医学教育模式的迫切性和必然性
1、研究对象2008年1月1日～2014年12月31日首都医科大学附属北京地坛医院感染中心收治水痘患者共616例，研究对象为其中的儿童期水痘患儿56例，包括观察组，即ALL合并水痘患儿16例，平均年龄（7.65±4.38）岁，男10例，女6例；对照组，即无基础疾病的随机普通水痘患儿40例，平均年龄（6.23±2.58）岁，男27例，女13例。急性非淋巴细胞性白血病临床诊断标准及诊疗方案参照全国小儿白血病诊疗方案进行诊疗[2]；水痘诊断均按《实用儿科学》中诊断标准进行[3]，所有确认水痘的患儿均经血清学确认水痘病毒-IgM阳性，并有皮疹和（或）发热等临床症状。除被观察因素ALL外，两组患儿均无先天遗传代谢疾病，患儿出现水痘感染前无其他并发症、无多脏器功能不全。观察组及对照组临床资料及对比情况参见表1。观察组及对照组病例的年龄、性别等基础情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2、研究方法分析观察组ALL合并水痘患儿及对照组普通水痘患儿的临床资料，比较患儿临床特征，包括水痘接触史、热程、皮疹结痂时间、并发症及临床结局，分析不同临床结局ALL合并水痘病例的差异。
3、统计学处理采用SPSS20.0软件对进行统计学分析。患者的年龄、热程、皮肤结痂时间为计量资料，以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验或秩和检验。其余观察项目为计数资料，以率表示，统计分析采用χ2检验、Fisher确切概率检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1、儿童期ALL合并水痘患儿的一般情况ALL合并水痘组病例与普通水痘病例的性别年龄等一般情况差异无统计学意义（P＞0.05）。11例（11/1668.75%）ALL患儿无明确水痘接触史。ALL合并水痘病例均因化疗诱导缓解，处于巩固治疗期及或维持治疗期。其中，在进行化疗或结束完成化疗1周内的患儿7例（7/16，43.75%），处于化疗后休疗期患儿9例（9/16，56.25%）。应用静脉强化疗方案化疗的患儿共计10例（10/16，62.5%）。
2、儿童期ALL患儿合并水痘的临床特点儿童期ALL合并水痘的患儿较普通水痘患儿多见高热，有更长的热程，平均为（7.38±3.32）d，观察到无发热患儿1例；皮疹结痂时间相对较长，在病程约（10.92±2.50）d；100%的ALL病例出现骨髓抑制，其中10例（62.5%）患儿出现粒细胞缺乏，7例（43.75%）患儿出现血小板减少；8例（50%）患儿出现肝功能异常；皮肤感染者3例（18.71%），少于普通水痘患儿（χ2=6.899，P＜0.05）。经积极抗病毒、丙种免疫球蛋白及其他对症支持治疗，儿童期ALL合并水痘的患儿治愈11例，死亡1例，危重放弃治疗自动出院4例，详见表1。
3、儿童期ALL患儿并发水痘预后不良的临床相关因素儿童期ALL合并水痘的危重患儿或死亡的患儿具有应用静脉化疗方案治疗、化疗中或完成静脉化疗1周内罹患水痘、所有的病例均骨髓抑制粒细胞缺乏且持续时间较长[（10.08±2.77）d]等特点。同时，儿童期ALL合并水痘的危重患儿高热5例（100%），多于普通水痘患儿7例（63.64%），平均热程8.8d，长于普通水痘患儿（6.73d），详见表2。
三、讨论
水痘为法定乙类传染病，由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）感染引起的流行性急性发热出疹性疾病，好发于儿童。VZV活动性感染会导致人体免疫力下降[4]。人体在感染水痘带状疱疹病毒或者接种水痘减毒活疫苗后，会产生特异性抗-VZV，这种保护能力在机体内能够存在较长的时间。急性淋巴细胞白血病（ALL）是儿童时期最常见的恶性肿瘤之一。强化疗方案的应用使得儿童期ALL患儿获得高于90%以上的缓解率及较高的5年无病生存率，但长周期的强化疗导致ALL儿童长期体液免疫异常，容易并发各种包括水痘在内的严重感染。既往研究显示，ALL患者在经历骨髓移植后，原有的抗-VZV会出现丧失，导致ALL儿童出现对VAZ再感染的易感性。有研究对化疗前后ALL患儿血清中抗-VZV水平进行了报道，发现在化疗结束后12个月以内，35%患儿原有的抗-VZV水平会出现降低或者消失呈低于检测下限，机体针对VZV的特异性体液免疫力下降或者丢失，不足以产生保护能力，使得ALL患儿对外界环境中的VZV敏感。这种情况出现在年幼儿童，ALL患儿较AML患儿多见。在整个儿童期人群中，ALL同时并发VZV感染的患病率较低。美国有报道在既往接受过水痘疫苗接种的172163儿童中，ALL并发VZV感染发病率仅为0.7%。血清抗-VZV低于检测下限的ALL患儿更易感染水痘。在我国，水痘疫苗是非常规必须接种的疫苗，所以并非所有的儿童都接种过水痘疫苗。
有文献报道，在研究者所在医院10年期间的640例水痘患者中，同时罹患白血病有15例（2.34%）[9]，本院作为北京市传染病专科定点收治医院，在2008至2014年收治水痘患者616例，其中儿童期ALL合并水痘患儿16例（2.59%）。虽然ALL患儿合并VZV感染的总体发病率并不高，但对于ALL患者及免疫异常的群体而言，发病率却并不低。文献报道在血液肿瘤中心进行骨髓移植的人群中，合并感染VZV的比率高达15%～30%，还有报道VZV会影响到高达50%的患者。尽管水痘在健康儿童是一个自限性的疾病，但对于免疫功能不全的个体来说，合并水痘可能是致死性的，儿童期ALL患儿合并VZV感染是临床危急重症之一。ALL患儿在原发骨髓再生机制异常的状况下，化疗后骨髓会出现不同程度的再生抑制状态，水痘病毒感染会对机体细胞及体液免疫造成进一步的抑制，机体面临多重打击，极易出现危及生命的危重状态。既往报道显示，恶性肿瘤和白血病患者以及正在应用免疫抑制剂治疗的患者，感染水痘病毒后病死率很高；有报道白血病患儿罹患水痘时常发生内脏扩散，病死率7%～25%；文献报道16例白血病患儿中有2例并发出血性水痘，因肺出血、ARDS、Ⅰ型呼吸衰竭、DIC死亡，病死率达20%。本研究观察对象16例中，出现死亡1例，病死率为6.25%。对儿童期ALL患儿合并水痘的病例临床特点进行研究，总结与不良预后相关的高危因素，是一个需要持续关注并定期积累的重要课题。
目前关于意识障碍者可否接受溶栓治疗尚无充分证据，各国指南亦均未明确指出意识障碍者可否接受溶栓治疗。临床中常采用国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分及脑梗死面积来指导溶栓患者选择。美国指南未明确提出NIHSS评分上限，指出评分＞22分者多预后不良。欧洲指南不推荐NIHSS评分＞25分者接受溶栓治疗，且大多数临床试验排除了NIHSS评分＜4分者。
综合上述指南，考虑对NIHSS评分在5～25分的患者可予溶栓治疗，而此范围包括了一部分轻度意识障碍的患者。轻度意识障碍可能不是溶栓禁忌，而对昏迷患者一般不行溶栓治疗。临床应根据指南推荐的溶栓适应证、禁忌证选择患者。
心源性卒中是溶栓禁忌证吗？
心源性卒中患者入院时病情更重，大面积脑梗死或出血转化更常见，预后更差。目前并无证据支持心源性卒中是溶栓禁忌证，指南亦未指出心源性卒中是溶栓禁忌。需注意，如患者病情太严重或神经影像学提示大面积梗死，则不建议溶栓治疗。
心源性卒中急性期是否抗凝，何时开始抗凝？
目前，欧美指南都不推荐缺血性卒中（包括心源性卒中）急性期抗凝治疗。我国指南亦提出，对大多数急性缺血性卒中患者来说，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ/A）。
心源性卒中急性期处理原则与其他卒中亚型一致。急性期过后可开始二级预防（如抗凝治疗）。而目前对急性期的定义尚不统一（一般为2周，轻型为1周，重型1个月）。在短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中后，可较早开始抗凝治疗。而对重症或神经影像学显示大面积脑梗死的患者，应于数周后开始抗凝治疗（如4周），对不同患者给予个体化处理。
进展性卒中急性期是否应抗凝？
进展性卒中的定义和诊断标准尚不统一，目前国际上大多数专家认为，进展性卒中概念的提出并未改变医生的临床决策。
现有研究结果未提示抗凝治疗可使进展性卒中患者获益，指南亦未提及进展性卒中的抗凝治疗。进展性卒中与一般缺血性卒中处理原则相似，是否应予抗凝治疗还需要更多临床研究证实，除非有充分理由（如高凝状态等），一般不予抗凝治疗。
后循环梗死溶栓时间窗是否需要延长？与前循环梗死有无不同？
部分学者认为后循环梗死患者预后不良，病死率高达70%～80%，目前没有更好的治疗手段，故提出对后循环梗死需要延长溶栓时间窗。然而，目前（自磁共振成像广泛应用后）研究证据显示，后循环梗死和前循环梗死在危险因素、病因、预后等方面并无很大差异。
abstract：objective:to investigate the symptom character of cardiovascular system (cvs) in female patients with depressive disorder. methods:fiftysix female patients with depressive disorder were enrolled. the symptoms in cvs were recorded. the psychological health status was evaluated by simptom checklist(scl)-90. the left ventricular ejection fraction (lvef) was assessed by ultrasonic echocardiogram. the male patients (n=48) were used as control. results:the incidence rate of cvs' symptoms was 100% in the female patients, of which 17 cases (30.4%) were lightgrade, 23 cases (41.1%) were midgrade, and 16 cases (28.6%) were heavygrade respectively.which was significantly higher than those in the male patients (37.5%, 18.8%,12.5%,6.3% respectively，p<0.05 all). as for the results of scl-90, the score of somatization factor was 3.8 in average, and the score of phobophobia factor was 2.6 in average, which were also higher when compared with those in the male patients（p<0.05). however, there was no difference in lvef between the females and the males (0.58 vs. 0.61, p>0.05). conclusion:the female patients with depressive disorder have more symptoms in cvs when compared with the male patients.it indicates that it is necessary to receive detection and medication in psychology for such patients.
author′s address：department of rehabilitation medicine, tangdu hospital, fourth military medical university of chinese pla, xian，shanxi, 710038, china
key words：depressive disorder; female; cardiovascular system 抑郁症是一种常见的心理、精神疾患,在普通人群中有较高的发病率。较多的研究表明,抑郁症与心血管疾病之间存在密切联系。抑郁症被认为是心血管疾病尤其是缺血性心脏病的一种重要危险因素,而心血管疾病又是导致抑郁症发生的因素之一[1～4]。由于女性与男性之间在生理特征、受教育程度、社会经济背景、乃至家庭地位诸方面均有所不同,女性抑郁症的临床症状特征也有所不同，抑郁症对女性心血管系统的危害可能更大。充分重视女性人群的心理健康状况,早期识别、积极干预抑郁症,对于进一步提高妇女心血管疾病的防治水平具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 来源于2004年5月至2006年8月解放军第四军医大学唐都医院心理门诊和住院的女性抑郁症患者56例。年龄19～63，平均（42±14）岁。文化程度分布为：初中11例，高中或中专24例，大专以上21例。职业分布为：农民21例，职员17、干部18例。对照组选取唐都医院心理门诊和住院男性抑郁症患者48例，年龄21～64，平均（41±15）岁。文化程度分布为：初中9例，高中或中专16例，大专以上23例。职业分布为：农民6例，职员17、干部25例。诊断标准依据中国精神障碍分类与诊断标准第三版（ccmd-3）抑郁性神经症的诊断标准[5]。要求患者无痴呆等精神障碍，无严重的躯体疾病，能准确配合心理检测和心理治疗。
1.2 方法 心理学量表采用精神卫生症状自评量表（scl-90）[6],在经培训的心理检测师的具体指导下，用统一的指导语进行。scl-90判断标准为，因子分≥2为中度痛苦水平，表明存在一定的心理问题。根据临床情况我们编制了心血管系统症状表，内容包括心慌、气短、胸闷、心前区不适、心电图改变等。采用超声心动图测定左心室射血分数(lvef)。详细记录患者的临床症状及心电图改变情况。
2 结 果
2.1 两组抑郁症患者的心脏症状及发生率抑郁症患者心脏症状的主要表现为：心慌、气短，呈阵发性加重，与情绪有明显的关系。
2.1.1 仅有轻微的临床症状：表现为发作性的心慌，对生活影响不大。女性抑郁症组17例，占30.4%,男性对照组9例，占18.8％。
2.1.2 临床症状较重：表现为经常心慌、气短，有时感到胸闷，心电图检查有时能发现室上性早搏，呈偶发或频繁发作，治疗效果不佳。女性抑郁症组23例，占41.1%,男性对照组6例，占12.5％。
2.1.3 临床症状严重：患者经常感到胸闷，心慌、心悸，甚至出现心前区不适或疼痛，心电图检查有时能看到室性或室上性早搏，偶见心肌供血不足的现象，患者经常服用改善心肌供血的药物，但效果不佳。女性抑郁症组16例，占28.6%，男性对照组3例，占6.3％。
2.1.4 女性抑郁症组心血管症状发生率为100％，男性对照组为37.5％。无论是从发生率或是各级别症状发生率比较，两组均有显著性差异（p<0.01）。
2.2 两组超声心动图lvef结果及比较女性抑郁症组lvef （58±5）%，男性对照组lvef（61±7）%，均在正常范围，两组无显著差异（p>0.05）。
2.3 两组患者scl-90结果比较 见表1。scl-90主要反映的是患者的精神卫生状况，由9个因子组成，量表以实际因子分表示，因子分≥3具有临床价值。 从scl-90检测结果看，两组患者都表现有明显的抑郁、焦虑、强迫、人际敏感，但较之男性对照组，女性抑郁症组躯体化表现更为严重（p<0.01），恐怖因子女性组比较严重（p<0.05）。
3 讨 论
抑郁症除了相应的心理、精神症状外，有较多的躯体症状，心血管系统症状是抑郁症的常见症状之一。抑郁症是发生冠心病的重要危险因素，女性尤为明显［7］。女性心肌梗塞后患抑郁症的发病率显著高于男性,且其症状更重、持续时间更长，这种性别差异在年轻女性尤为显著。女性冠心病患者接受冠状动脉旁路手术后抑郁症的发病率及其症状严重程度亦显著高于男性。表1 男、女抑郁症患者scl-90结果比较 注：与男性对照组比较p<0.05，p<0.01。
本研究从抑郁症的心血管症状发生率看，女性明显高于男性，其表现形式也是多种多样的。与男性之间比较，心理学因素主要为，女性的躯体化症状较重，恐怖因子分也高于男性，主要是因为女性对躯体症状较为敏感，同时女性对疾病具有较强的惧怕心理。在不同性别的人群中抑郁症对心血管疾病的流行病学特征可能产生不同的影响。导致这种性别差异的原因尚未完全明确。性激素固然是导致上述差异的重要机制,但社会心理学因素往往是诱发抑郁症的直接因素。两性之间不同的社会家庭地位与文化背景使得女性患心血管疾病后所获得的人文关怀程度远低于男性,并因此影响到抑郁情绪或抑郁症的发病率。女性在儿童时期以及青春期的各种痛苦经历或不良遭遇是成年后发生焦虑症和(或)抑郁症的重要原因。 本研究女性抑郁症患者虽然心血管系统症状发生率高且重，但心脏功能没有明显的改变，两组患者的lvef均在正常范围内，表明抑郁症患者虽然心血管系统症状较多且较重，但心功能没有受到任何影响。发生心血管系统症状的机制尚不清楚,相关的临床研究尚少。一项以短尾猴为模型的研究发现[6]，处于从属地位的成年雌性猴发生下丘脑-垂体肾上腺系统或下丘脑-垂体卵巢系统的功能紊乱。进一步随访观察发现,这些处于受压制地位的雌性短尾猴较处于主导地位的雄性猴更易发生动脉粥样硬化性疾病,发生抑郁症状、卵巢功能紊乱、肾上腺皮质功能亢进、以及代谢综合征。这些病理机制可能有助于解释为何女性抑郁症患者(尤其在绝经后)更易患动脉粥样硬化性疾病。虽然上述动物实验证实心理或社会压力可以对机体的生理与代谢过程产生显著影响,但对人类而言其实际情况会更为复杂。人类遇到压力时往往会试图通过各种途径去宣泄以寻求解脱,如与他人交谈、倾诉、寻求心理安慰或社会帮助等。不良情绪对人体的实际影响既取决于所遭受压力的强度与频度,还取决于其缓解或宣泄压力的能力。由于在人类社会中,女性处于从属地位与遭遇心理社会压力的机会远多于男性,而其宣泄压力的途径少于男性,所得到的社会支持低于男性。因此社会心理压力对女性生理或代谢过程的影响远大于男性,女性抑郁症患者的心血管系统可能更易受累。同时,女性心血管病患者对所患疾病的认知程度较低,疾病相关知识掌握较少,所得到的治疗及康复建议较少。 女性抑郁症患者的首发症状可能就是心血管系统症状，患者往往去综合医院的心血管科就诊，若经治疗症状仍得不到明显改善，甚至有逐渐加重的趋势，此时患者或医生要想到有没有抑郁症的可能，应尽快到相关心理、精神科就诊，以尽快得到明确的诊断和治疗。
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中图分类号：E951 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）44-0048-01
工程机械臂，尤其是大型工程机械臂，其结构复杂。工程机械臂的动态性能和力学特性已经成为其工作性能的重要决定因素。因此，对工程机械臂系统结构动力学及特性研究有其必要性。
一、结构分析
在这里以广州日立设计研发的电梯电机磁钢自动化装配生产线，由于磁钢安装数量多，磁力大，人工安装难度比较大，速度慢，且容易被磁力夹伤。改用自动化装配线后，只需要一人值守，负责每隔一小时添加一次磁瓦即可。A9系列交流伺服电机系统保留了A8系列集成度高、体积小、响应速度快、保护 完善、接线简洁明了、可靠性高等一系列优点，而且安装使用方法完全兼容。新系列开创性地引入了“支持伺服内核程序的远程客户自主升级”与“内置PLC，支 持梯形图形式的二次开发”等最新技术特色。整套完整的平衡吊装备主要由三部分组成：平衡吊主机、抓取夹具（或机械手）及悬挂装置。
1.系统组成
整套完整的平衡吊装备主要由三部分组成：平衡吊主机、抓取夹具（或机械手）及悬挂装置。平衡吊主机是实现物料（或工件）在空中无重力化浮动状态的主体装置。机械手则是实现工件抓取，并完成用户相应搬运和装配要求的装置。悬挂装置则是根据用户服务区域及现场状况要求以支撑整套设备的机构。
2.系统系列
为实现物料移载的省力操作，我公司已推出丰富的平衡吊机型，满足不同行业中不同物料不同工艺要求的搬运需要。按工作原理不一样，有臂杆式和软索式。其中臂杆式平衡吊又因工作曲线差异，有PBD、PBC、PBF等；软索式则因主体执行元件不同，分卷筒式（IRB）和直线气缸式（PBB）、钢丝绳式和链条式等。根据动力源不同，有气动式和电动式（EBC）等。另外，按系统所采用基座不同，有落地固定式、落地移动式、悬挂固定式、悬挂移动式、附墙式等。
3.软件部分
支持伺服内核程序的远程客户自主升级――有网络的地方就可以自主“刷机”；可保持伺服内核程序与厂家最新版同步；更好地支持个性化功能需求；内置PLC，支持梯形图形式的二次开发――比伺服驱动器多个PLC；支持标准的PLC阶梯图，使二次开发变的快捷、方便、易于移植；强大的语法检查功能，使编写PLC程序时，更加放心；一键即可实现对PLC程序的编译、下载，更加省心；强大的在线调试功能，可实时显示PLC程序运行状态；128位加密算法，更加有力的保证用户程序的安全；大存储器，可高达128K字节的用户程序空间；高频率MCU，运行速度更快，扫描周期更短；12个数字量输入、6个数字量输出、3个模拟量输入，2个模拟量输出（模拟量输出为选配）；可通过IO扩展板，扩展48个数字量输入、32个数字量输出、8个继电器输出；多种型号系统，灵活贴心的适应各种使用场合。
二、系统结构动力学分析
工程机械臂系统采用电子零重力平衡器技术，代表了一种新的符合人体工程学的物料搬运解决方案，满足了当前迫切需要提高生产力和安全性的需求。相比于传统的工程机械臂系统方式，智能感应悬臂吊操作更简单安 全，不需要操作手柄，智能感应手势，可将重物视为悬浮状态，有四两拔千斤之妙。工程机械臂系统的特点是有预编程的逻辑单元，使其有独一无二的性能；价格极具竞争力，使智能感应悬臂吊是一种经济而高效的搬运工具，不同的型号搬运能力从80kg至320kg，且有不同的支撑可供连接：立柱式，吊顶式，悬轨式及移动叉车式，也可以根据客户具体使用环境进行定制。
另外，目前市场上也出现了气动工程机械臂系统，主要部分为气动平衡吊，又称手动移载机，是一种新颖的、用于物料搬运时省力操作的助力设备，尤其适用于某些具有精确定位和装配动作要求的应用场合。由于重物在提升或下降时形成浮动状态，对于操作者而言，无需熟练的点动按钮操作，徒手推拉重物，就可以把重物正确地放到空间中的任何位置。利用“平衡吊”主机可以平衡物料重力的特性，再配上相应的抓取机械手和安装基座，我们就拥有了整套完整的“工程机械臂系统”系统。因此，我们可以轻松的从某处抓起任何工件，实施相应的工艺动作之后，再按相应要求放置于另一处，实现省力操作。平衡吊，又称是现代工程机械臂系统的手动移载机，是一种新颖的、用于物料搬运时省力操作的助力设备，尤其适用于某些具有精确定位和装配动作要求的应用场合。它巧妙地应用力的平衡原理，令工件在空中形成一种无重力化状态，即：工件的重力被相应的气控系统所平衡，使操作者在对工件的实施搬运操作的过程中，只需很小的操作力。由于重物在提升或下降时形成浮动状态，对于操作者而言，无需熟练的点动按钮操作，徒手推拉重物，就可以把重物正确地放到空间中的任何位置。利用“平衡吊”主机可以平衡物料重力的特性，再配上相应的抓取机械手和安装基座，我们就拥有了整套完整的“工程机械臂系统”系统。籍此，我们可以轻松地自某处抓起任何工件，实施相应的工艺动作之后，再按相应要求放置于另一处，实现省力操作。
三、工程机械臂系统特性研究
工程机械臂系统巧妙地应用力的平衡原理作为工作原理，令工件在空中形成一种无重力化状态，即：工件的重力被相应的气控系统所平衡，使操作者在对工件的实施搬运操作的过程中，只需很小的操作力，具体表现为以下特性：
1.由于具有无重力化、精确直观、操作便捷、安全高效等特点，“平衡吊”广泛应用于现代工业中的物料移载、高频率搬运、精确定位、部件装配等场合。
2.从接受原材料和物料开始，一直到加工、生产、保管及配送等物料流动过程中的每一个环节，平衡吊手动移载系统所发挥的作用是令人瞩目的。正确使用相应的物料移载方法和手段，对于各行业中，重物的移载、搬运现场的操作人员的健康、安全，进而其作业的合理性、劳动力的节省、生产效率的提高、系统品质的保障等多方面都将有极大改善。
3.随着现代计算机技术的发展与普遍应用，工程机械臂系统已经不断向着智能化、自动化的方向发展，本控制系统为现场可编程的自动化控制系统，目前可以广泛适用于非标自动化设备；适用领域也相对广泛，包括机械手，点胶机，标签机，自动化生产线，非标自动化设备等系统。其中，该系统的最大特点就是可控制六个步进电机或伺服电机，最大输出频率40KHZ，具有58路输入，全部光耦隔离；具有40路输出，其中继电器输出大功率管输出24路，可提供1A的驱动电流；1路编码器输入，可进行位置控制编程；1路计数输入，可以根据具体需求进行编程或计数；4路模拟电压0-10V输入；1路模拟电压0-10V输出；支持直线插补和圆弧插补；支持现场编程，操作简单。
总之，传统的机械臂控制方法已不能满足某些复杂环境（装配、抛光、去毛刺）的应用要求，控制机械臂与环境间的接触力已成为机器人学研究的一个热点。当今我国工程最为重要的任务就是，加大施工机械设备创新，力保工程施工质量，加强工程机械设备的管理和特性分析，从而对工程质量加强全方位控制。
中文分类号：R558+.2 文献标识号：C 文章编号： 1006-1533（2012）22-0038-04
特发性血小板减少性紫癜（idopathic thrombocytope-nic purpura，ITP）是儿童期最常见的出血性疾病。国内统计ITP占儿童出血性疾病的25.1%。急性ITP常见于2～6岁儿童，血小板减少通常是严重的，但出血征象却是轻微的。病程可持续几天到几个月，平均4～6周[1]。约有10.0%～30.0%发展成慢性ITP（CITP），其病程>6个月，以皮肤黏膜自发性出血、血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良为主要临床特点[2]，现将其病因和治疗进展分述如下。
1 病因
1.1 病毒感染
目前ITP的病因尚未完全阐明，可能与机体免疫紊乱有关。现已发现十余种病毒与ITP的发病有关，其中有风疹、麻疹、水痘病毒或上呼吸道感染，另外有报道由HIV、CMB、EB病毒、流行性腮腺炎病毒、parovirus、B19等病毒感染引起 [3]。病毒导致血小板减少的机制为：①病毒改变血小板膜糖蛋白的结构，使其抗原性发生改变，形成自身抗体破坏血小板；②病毒抗体通过分子拟态（Molecular mimcry）机制与血小板表面糖蛋白发生交叉反应或激活补体系统引起血小板破坏；③病毒抗原与特异性抗体结合形成免疫复合物，沉淀到血小板巨核细胞上使其破坏增多；④病毒可直接作用于巨核细胞形成核内包涵体，使血小板生成减少[4]。另外据寿黎红等报道，活动性ITP患者外周血T细胞CD8+亚群明显增高，CD4+/CD8+比值降低，提示T淋巴细胞介导的细胞免疫参与了ITP的发病病程[5]。
1.2 疫苗接种
部分儿童免疫性血小板减少发生于疫苗接种后，多见于麻疹、水痘、流行性腮腺炎、天花病毒的减毒活疫苗接种后，一般认为疫苗的接种是免疫性血小板减少的促发因素。Neaw等报道7例接种了乙型肝炎病毒疫苗后发生血小板减少的儿童，经静注免疫球蛋白（IVIG）及激素治疗后缓解。Black等回顾性分析了麻疹—风疹—流行性腮腺炎三联减毒活疫苗（MMR）的接种与儿童ITP的关系，他们将接种疫苗6周内的儿童作为研究组，未接种疫苗及接种疫苗后超过26周的儿童作为对照组，发现接种MMR疫苗6周内的儿童发生ITP的危险性高于对照组，但MMR的接种导致血小板减少的发生率很低，仅有1/25 000[3]。
1.3 药物相关
对于发病前有服药史的血小板减少患儿，应考虑到药物性血小板减少的可能性。常见的可引起免疫性血小板减少的药物，如解热镇痛药（阿司匹林、水杨酸钠等）、奎宁、苯巴比妥、苯妥英钠以及抗生素（头孢菌素、青霉素、链霉素、磺胺、红霉素）等。药物诱发的血小板减少不论病因是否确定，均应立即停用一切药物，即使有些药物引起血小板减少的可能性很小[3]。
1.4 幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori， 简称Hp）是寄生于人类胃内的革兰氏阴性杆菌。Hp感染不能直接导致ITP发病，其诱导的免疫反应可能是ITP发病的真正原因。某些Hp细菌株表达Lews（Le）抗原，而Le抗原则结合在血小板表面诱导抗Le抗体产生，导致血小板破坏，特定基因型Hp，尤其是表达细胞毒素的相关蛋白（CagA）的Hp菌株感染，能够形成长期的免疫刺激。通过CagA与血小板表面抗原的相似性诱发免疫交叉反应的途径诱导机体发生免疫紊乱，产生血小板相关抗体（PAIg），从而导致血小板生存期缩短。另外糖皮质激素治疗及Hp根除治疗有助于血小板的恢复，这些对ITP有肯定的疗效，提示本病的发病与免疫因素密切相关[6]。Estrada—Gomez等的[7]研究表明，Hp在慢性ITP（CITP）患者与正常人群之间的感染率没有显著性差异，指出ITP与Hp的感染没有明显相关性。Michel等[8]也认为Hp在ITP的作用不肯定。因此，Hp与ITP发病的相关性仍存在争论。
1.5 脾在发病中的作用
血小板相关抗体主要产生于脾脏，其他淋巴组织和骨髓也可能是产生血小板相关抗体的重要场所。目前认为ITP血小板破坏的主要器官是脾脏、肝脏和骨髓，其中脾脏最为重要。正常脾脏含有大量的巨噬细胞，阻留了人体1/3以上的血小板。ITP患者脾脏中IgG的含量是正常对照组的5～35倍，抗血小板抗体与相关抗原结合后被脾脏巨噬细胞吞噬和破坏增加。大多数ITP患者进行脾切除后，血小板计数立即升高也说明了脾脏在ITP的发病机制中起着重要作用。而有些患者脾切除后仍复发，血小板相关抗体明显增高，此可能与淋巴组织和骨髓仍能产生抗血小板抗体，并成为血小板的主要破坏场所有关[9-11]。
2 治疗
2.1 急性期
2.1.1 治疗方法
①急性期出血较重或血小板过低时应卧床休息、减少活动、避免外伤、注意控制感染、局部止血等处理。②避免应用阿司匹林、潘生丁等具有抑制血小板功能的药物[3]。
2.1.2 肾上腺皮质激素的应用
肾上腺皮质激素可以减少血小板的破坏和降低毛细血管通透性。主要应用于两方面：①对于皮肤出血点不多，出血不是很明显，血小板
2.1.3 丙种球蛋白的注射
大剂量静注丙种球蛋白（intravenous immunoglobulin IVIG）可以通过封闭受体避免血小板被吞噬细胞破坏，并可抑制免疫反应，使血小板抗体减少，剂量为每次1 gm/kg，每天1次，用1～2天，95.0%的患者注射后有效，1天内血小板数可回升，维持数天至数周，副作用少见，偶有头痛、呕吐等无菌性脑膜炎[11]。
2.1.4 血小板输注
血小板输注并不能提高血小板的计数，因输注的血小板同自身血小板一样被迅速破坏，应尽量避免。然而，如患者有严重出血，输注血小板即使不能提高血小板计数，对患者也是有利的。在应用IVIG和静注糖皮质激素后输注血小板是有裨益的[1]。
2.2 慢性期
2.2.1 IVIG
IVIG减少单核—巨噬细胞对血小板的吞噬，网状内皮系统的巨噬细胞通过Fcr受体（FcrR）吞噬致敏血小板。阻断活化型FcrR或上调抑制型FcrR均可有效减少血小板的破坏，用量同急性期[12]。
2.2.2 抗Rh-D抗体
抗Rh—D免疫球蛋白可封闭网状内皮细胞的Fc受体，从而干扰血小板的破坏，起效较IVIG治疗稍慢，但持续时间长，适用于Rh-D（+）的难治病例，对多数患者有效。因CITP患儿有部分可自行缓解，在起病1年内使用Rh-D免疫球蛋白有可能避免脾切除。副反应包括一过性的发热、头疼以及轻度溶血和combs反应阳性[11]。
2.2.3 免疫抑制剂的应用
激素治疗无效者或脾切除后又复发者可使用：①长春新碱1.5～2 mg/m2（最大剂量不超过2 mg/次）进行静脉注射，每周1次，连用4～6周为1个疗程。②环磷酰胺2 mg/（kg·d）口服或300～600 mg/m2静脉注射，每周1次，多在2～6周即有效，如8周无效可停药，有效者可继用4～6周。③硫唑嘌呤2～2.5 mg/（kg·d），一般1个月后方可显效[1]。我国学者观察30例难治性ITP后认为，硫唑嘌呤有效率为80.0%[14]。
2.2.4 D20单克隆抗体（Yituximab，美罗华）
本品可清除B淋巴细胞以减少血小板抗体产生，可用于难治性ITP，约一半人有效，用量为375 mg/m2。每周1次共使用4次[11]。近年来不断有研究者尝试使用小剂量美罗华治疗CITP，并取得成功。意大利Zaja等的研究具有代表性，以小剂量（100 mg，每周1次，连续4周）治疗28例成人ITP，总有效率（血小板>50×109/L）和临床缓解率（血小板>100×109/L）分别为75.0%和43.0%，中位起效时间和中位临床缓解的时间分别为31 d和44 d，提示小剂量美罗华治疗CITP具有与标准剂量治疗相似的疗效[15]。
2.2.5 环孢素
一种选择性作用于T淋巴细胞的强效免疫抑制剂，通过与细胞内免疫嗜素亲环蛋白结合，抑制辅T细胞活化及对白细胞介素的反应性，主要用于预防移植术后的移植物抗宿主反应或治疗多种自身免疫病。用法为5～6 mg/（kg·d），一般与糖皮质激素合用，如用2周无效可增加剂量至10 mg/（kg·d），如使用4周仍无效，则停药，如治疗有效时，环孢素也逐渐减量，全疗程要3～6个月[16]。
2.2.6 促进巨核细胞增殖及发育成熟
血小板生成刺激巨核细胞生长及分化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用，包括前体细胞的增殖和多倍体巨核细胞的发育及成熟，剂量300 u/（kg·d），连用14 d。此药对白细胞和红细胞无明显作用，对难治性ITP的疗效尚有待研究[17]。
2.2.7 细胞保护剂
氨磷汀为正常细胞保护剂，主要用于各种癌症的辅助治疗。目前用于治疗难治性ITP，用量为200～300 mg/m2，连续5 d为1个周期，每2个周期之间停药2 d，连续4周期为1个疗程。范辉等对17例ITP患者进行治疗，有效率为100.0%，有关不良反应为低血压、恶心、呕吐、嗜睡和打喷嚏[18]。
2.2.8 联合免疫抑制剂
联合免疫抑制剂治疗见效快，可克服单一用药剂量过大易出现严重不良反应的问题。有学者用硫唑嘌呤+泼尼松+左旋咪唑（IPL方案）联合治疗16例难治性ITP患儿，结果显示IPL方案治疗总有效率为100.0%，其中显效率为68.7%，仅3例复发。因此IPL方案是治疗小儿难治性ITP的有效方法之一[19]。
2.2.9 抗幽门螺杆菌治疗
Neefjes等[20]前瞻性观察了47例儿童CITP患者，其中3例确诊为幽门螺杆菌感染，经抗幽门螺杆菌治疗3个月后，2例部分缓解，1例完全缓解。李慧等[21]报道对HP-cagA蛋白抗体阳性的CITP，采用糖皮质激素联合根除HP治疗，其有效率为76.9%；而对照组单用糖皮质激素治疗，有效率为30.8%。Ferrara等[22]报道了31例儿童CITP，其中4例幽门螺杆菌感染，抗幽门螺杆菌治疗对CITP均无帮助，提示治疗无效。因此对CITP患儿是否进行抗幽门螺杆菌治疗，尚无统一意见。
2.2.10 脾切除
脾切除指征 ①经以上正规治疗，仍有危及生命的严重出血或急需外科手术者。②病程>1年，年龄>5岁，且有反复严重出血，药物治疗无效或依赖大剂量皮质激素维持，骨髓巨核细胞增多者。③病程>8年，血小板持续10岁，药物治疗无效。国外有学者对33例脾切除的难治性ITP患儿分析结果显示85.0%的患儿血小板完全或部分有效，而15.0%的患儿无效。另外有3.0%的患儿得了严重败血症，虽然如此，脾切除术仍可作为CITP患者的最后治疗方案[23]。
3 预后
急性ITP患者大都预后良好，尤其是儿童ITP，而CITP治疗较为困难。国内有学者认为骨髓巨核细胞数与ITP预后密切相关，其可以作为早期判断小儿ITP预后的有效指标。乔丽泮等的[24]研究表明，治疗前骨髓巨核细胞数增高者，提示急性ITP患儿发生CITP的危险性高，预后不良。任殿钦等的[9]研究结果显示初诊时巨核细胞数越多，急性ITP患儿预后越好。黄晓红[23]的研究表明ITP患儿对IVIA治疗反应差是预后不良的主要指标。与预后有关的因素可能包括年龄、性别、发病年龄、骨髓巨核细胞数、治疗方案、病程、治疗血小板止升或恢复时间。
4 结语
ITP的病因和发病机制仍不是很明确。对于急性ITP患儿，应早发现、早治疗，防止其转化为难治性ITP。而对难治性ITP，目前虽可采用抗Rh-D抗体、免疫抑制剂（硫唑嘌呤）、D20单克隆抗体以及氨磷汀（细胞保护剂）等治疗方案，但仍无特效的治疗方法。总体治疗应个体化，应根据血小板计数和出血情况选择而定。
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[中图分类号]R972+，1
[文献标识码]C
[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-199-01
恶化劳力性心绞痛是心血管病中常见的急重症之一，是指稳定性心绞痛患者在短期内发作的频率、程度及时间的增加并多伴有活动耐量的下降，而对硝酸甘油的敏感性降低，缓解后亦有T波的倒置，但无心肌酶学的改变。经内科治疗可使不到90％的患者病情稳定，但部分患者的劳动耐量可能较前下降，约10％的患者可能发生急性心肌梗死。这提示临床工作者对该类患者及早控制高危因素和进行冠状动脉造影以掌握其血管病变特点，从而对患者的治疗选择及预后作出更好的判断。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院137例恶化劳力性心绞痛患者。入选标准为：稳定性心绞痛患者病史大于3个月，病情突然加重，表现为胸痛次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛阈值明显降低，按CCSC分级标准达I～IV级者，不包括静息性心绞痛，无心肌酶学改变，其中男性91例，女性64例，年龄最小者34岁，最大者86岁，平均64岁。
1.2方法
对137例患者的性别、年龄、血脂、血压、吸烟史及糖尿病史等高危因素进行详实记录分析，在入院治疗7 d病情稳定后进行冠状动脉造影，采取Judkin's法，多投照，用电影或数字剪影记录资料，对冠状动脉造影结果进行回顾性分析，病变血管为LM、LAD、LCX、RCA中的EM、单支、双支及三支血管分析，病变程度分管壁小于50％者无明显病变，50％~74％者为轻度狭窄，75％~90％者为中度狭窄。大于90％者为重度狭窄。
2结果
摘要：在新疆喀什地区对引进的46个枣树品种（品系）进行了品种栽培及对比试验，嫁接第2年对各品种物候期、叶片生理指标及果实品质进行了观察和测定。本文以当地主栽品种骏枣、灰枣为对照，对其中表现较好的23个品种（品系）的各项指标进行了详细描述，为同类地区枣树的种植及新品种的选育工作提供依据。
关键词 ：红枣；物候期；生理指标；果实品质
枣树抗逆性强，适应性广，易种植，收益早，是增加职工群众收入的经济型树种。近年来，在国家退耕还林政策及产业结构调整政策的促进下，新疆生产建设兵团第三师红枣种植面积不断扩大，目前种植面积已达2.7万hm2，种植品种主要以灰枣、骏枣为主。为了丰富本地区枣树品种资源，促进枣业的发展，2012年，第三师农科所对引进的46个红枣品种（品系）开展了适应性观察及新品种选育工作；2013年，课题组成员对各品种（品系）的物候期、果实品质等项目进行了初步的观察和测定，现将其中表现较好的23个品种（品系）与当地主栽品种进行了比较和研究。
1材料与方法
1.1试验材料
1.1.1供试品种
供试品种为六月鲜、酸0604、早脆王、金芒果、冬枣、蜂蜜罐、绿脆、梨枣、山东梨枣、山东苹果、陕西鸡蛋、溆浦鸡蛋、嵊县白浦、上海白浦、茶壶枣、葫芦枣、磨盘枣、壶瓶枣、狗头枣、三棱枣、晋矮3号、晋矮2号和晋矮1号共23个品种（品系），以当地主栽品种骏枣和灰枣作为对照。
1.1.2试验仪器
植物养分速测仪TYS-3N型（浙江托普仪器有限公司）；叶片厚度计YH-1型（浙江托普仪器有限公司）；水果硬度计GY-3型（浙江托普仪器有限公司）；PAL-1折射仪（浙江托普仪器有限公司）；JP-1000架盘药物天平（永康市太阳衡器有限公司）；游标卡尺（0~150mm）。
1.2试验方法
采用田间定点调查的方法，每个品种随机选出5株，对各品种枣树物候期进行初步观察记载。每个品种随机选取3棵树，采上、中、下3个部位叶片共计45片进行叶片指标测定：利用TYS-3N型植物养分速测仪对枣树叶片氮素含量和叶绿素含量进行测定；利用YH-1型叶片厚度计对各品种枣树叶片厚度进行测量，测定分别在7月、8月和9月分3次进行。枣果脆熟期，分批采样带回实验室对各项指标进行测定，每个品种随机选取3棵树，采上、中、下3个部位果实共计15粒进行测定。
1.3试验地概况
试验地在第三师农科所红枣资源圃内，资源圃面积为0.59hm2，土壤、水肥条件基本一致。2011年酸枣直播建园，2012年4月底嫁接，资源圃嫁接品种共46个。株行距配置为1.0m×4.5m，小区行长8m，种植同一品种枣树8～10棵，小区随机排列。
2结果与分析
2.1部分枣树品种物候期观察记载结果
枣树为喜温树种，温度是影响枣树生长发育的重要因素之一，其中，大气温度影响了枣树地上部分的萌动、发芽和开花等一系列生理进程；土壤温度影响了枣树根系的生长。大多数品种都在晚春或初夏开始萌芽展叶，是落叶果树中萌动最晚的树种，说明枣树的生理活动需要较高的温度条件[1]。试验区地处南疆塔里木盆地边缘，是典型的温带大陆性干旱气候，光热资源丰富，年日照时数长，昼夜温差大，降雨少，气候干旱。为掌握引进枣树品种的物候期特征，制定相应的栽培技术措施，对表现较好的23个品种的物候期进行了观察，见表1。
由表1观察结果可知，枣树对大气温度比较敏感，导致各品种间物候期也不完全相同。各品种枣树萌芽均集中在4月20日至5月1日期间（气温上升至13~15℃），当平均气温达到20℃以上时开始开花，各品种始花期集中在5月中旬。与对照品种比较，六月鲜、酸0604、绿翠、梨枣等几个品种开花较早，金芒果、冬枣、茶壶枣和晋矮1号等几个品种开花较晚。被观察枣树品种果实成熟期差别较大，主要集中在9月中旬、9月下旬和10月上旬。
2.2各枣树品种叶片生理指标测定
由表2数据可知，25个枣树品种叶片含氮量和叶绿素含量8月份的测定结果均高于7月和9月的测定结果，说明8月份是枣树叶片功能最强的时期。平均叶绿素含量值最高的3个品种是山东苹果（27.31%）、溆浦鸡蛋（26.51%）和壶瓶枣（25.75%）。平均叶绿素含量最低的3个品种是酸0604（19.37%）、早脆王（19.81%）和冬枣（20.80%）。叶片平均含氮量最高的3个品种是山东苹果（1.88%）、茶壶枣（1.93%）和晋矮2号（1.91%），平均含氮量最低是酸0604（1.32%）、早脆王（1.36%）和六月鲜（1.47%）。陕西鸡蛋、山东苹果、金芒果几个品种叶片厚度较厚，分别为0.40mm、0.38mm和0.32mm，其它品种叶片厚度在0.25mm左右。
2.3枣树果实品质测定
通过表3可以看出，单鲜果较重的品种有梨枣（26.1g）、晋矮2号（23.8g）、金芒果（20.3g）和山东梨枣（25.9g），与对照骏枣（25.9g）相当，高于灰枣（11.9g）；含糖量较高的品种有蜂蜜罐（42.5%）、磨盘枣（42.5%）和葫芦枣（42.4%），高于对照品种灰枣（39.0%）和骏枣（32.6%）的含糖量；硬度灰枣最高，为4.8kg/m2，三棱枣次之，为4.4kg/m2，酸0604、梨枣、茶壶枣和骏枣的硬度相同，均为4.3kg/m2，其它品种的硬度均低于两对照。纵横径比较大的几个品种分别是上海白浦（1.8cm）、嵊县白浦（1.5cm）、金芒果（1.4cm）、葫芦枣（1.5cm）和壶瓶枣（1.4cm），均大于或等于对照品种灰枣纵横径比，高于骏枣。
3小结
