时间：2024-02-18 16:07:28
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇管理式医疗保险范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
管理式医疗保险是指把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金(保险保障)结合起来,通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。
管理式医疗的基本的目标是通过管理,以最合理的价格取得最有效的治疗,使更多人可以享受高质量的医疗服务。它能促使医疗机构增加保健和预防方面的开支,合理有效地安排治疗,节约服务成本,从而有效地控制整个医疗服务费用。它还能保证加入者得到合理、必需、高质量而又最经济的医疗服务。管理式医疗强调要保持投保人的身体健康,以减少医疗服务的使用;建立经济上的奖励机制,以鼓励投保人使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
管理式医疗机构主要包括健康维护组织(HMO)、优先医疗服务组织(PPO)、专有医疗提供组织(EPO),定点医疗服务计划(POS)等。
二、我国健康保险的现状
我国人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨,对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力,激发了社会对健康保险的强烈需求。有关调查显示,在未来的3年里,49.9%的城市居民有购买商业保险的意愿,其中,预期购买医疗保险的比例达76%。但是,一方面,保险公司不能提供令消费者满意的险种;另一方面,保险公司又承受着巨大的风险。
目前,我国健康保险市场尚未充分发挥应有的作用,商业健康保险具有广阔的发展空间。但是,寿险公司健康险管理部门经历了成立--撤消--成立的反复,是因为怕风险。健康保险成了烫手的山芋。由于医学本身的特殊性,决定了医生的特殊地位。医疗服务提供方对确定患者所患疾病有绝对的权威,对实施具体治疗措施有绝对的决定权,因而对单个病人整个医疗费用的花费也就有控制力。从某种角度讲,医院直接决定医疗费用支出水平。多年来,由于各寿险公司都开办健康保险,不得不与医院打交道,尽管采取过很多措施,企图对医院的行为加以干预,控制费用,但收效甚微。一是医疗服务的特殊性;二是医院从中得不到好处,没有降低患者医疗费用的主观愿望;三是两者之间信息的不对称性,使保险公司始终处于被动地位,对医院费用开支一筹莫展。
三、关于我国实行管理式医疗的建议
(一)宏观方面
1.在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文,清除管理式医疗的制度,如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作,《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构,《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能,《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
2.政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠,促进其快速的发展,以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况,不仅可以使投保人获得必需的医疗服务,也能降低保险公司的经营风险。
3.加强政府的监管力度,避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件,因为在健康保险的三者关系中,投保人处于弱势的地位,而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下,具有共同的目标,即医疗费用的最小化,在这个前提之下二者可能合谋,使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
4.建立一种完善的健康信息系统及其管理系统,在这种系统中,保险人可以查阅到投保人以往的健康信息,以减少信息不对称的程度。
(二)微观方面
1.通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用,健康管理从被保险人的角度出发,通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款,从源头上控制医疗费用,既有经济效益,又有社会效益。
2.通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查,通过对医生行医记录的调查,制订明确标准,挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估,以避免浪费和降低对病人的潜在风险,为投保人提供高质量的、必要的,恰当的医疗服务。
四、完善管理式医疗保险
虽然,保险公司在尝试管理式医疗的试点过程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影响。因此,管理式医疗要想取得科学、规范的发展,必须在以下几方面进行整体制度设计:
(一)修订财务制度,使保险公司支付医疗服务提供方合法渠道
首先可从保险公司财务管理制度上入手,扩大防预费的功能,提高防预费的支付水平。如,保险公司与定点医院签订费用控制协议,凡规定在保险公司投保的被保险人在签订协议的医院住院,费用支出低于同类疾病、同年龄组平均水平的,按其降低的程度将平均花费和实际花费的差额定期或不定期的以防预费的方式比例支付医院。这种做法要想行得通,首先要扩大防预费的用途,即在现行范围中增加为减少被保险人住院费用开支而支付给医院的费用控制补偿费,使用比例应在当年留存保费收入的0.8%基础上增加。
(二)明确医院参与管理式医疗的法律地位
医院参与医疗保险活动的法律地位可以参照兼业人资格认定的方法。但职能可以补充,即医院要参与医疗保险经营管理活动必须由其合作的另一方(有资格从事医疗保险经营管理的保险公司)向当地监管部门申报批准,取得经营资格。医院一旦获得这个资格,只能在本院范围内参与保险公司被保险人住院管理和医疗费用控制活动,从而合法地取得收益。
(三)建立医保合作信息平台
保险公司与医院之间建立数据和信息共享是医保深化合作的重要一步,也是管理式医疗试点下一步发展的方向。加强数据共享,集合各行业的医疗数据资源,构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库,为“管理式医疗”的细化合作提供数据支持,同时对保险公司和医院之间寻求更加深入的合作,为被保险人提供更加完善的个性化服务提供了可能。
医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managed care)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度性障碍，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。
一、 美国管理式医疗及其风险管理模式
管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(HMO)、优先服务提供者组织(PPO)和服务点计划(POS)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。
管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。
管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(HMO)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。
按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。
二、 我国现阶段医疗保险的现状
目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。
关键词： 医疗保险；健康管理；农村居民；经济负担
Key words： medicare insurance；health management；rural residents；economic burden
中图分类号：F272.92 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2016）01-0024-02
0 引言
对于农村居民而言，“看病难”和“看病贵”由于各种疾病对于农村居民的生活健康的威胁，对其生活和生产都形成了很大的经济负担。在现有的农村医保制度下，采取的依然还是事后报销的制度，这直接造成的后果就是，疾病发现的初期，农村居民根本就看不起病。无法在根本上解决“看病贵”的问题。有专家学者指出，如果农村居民由于疾病所所需要支出的经济负担达到其生活收入的七成或以上，那么将会导致其脱贫更加困难[1]。因此在这样的医疗保障体系下，如何真正改善农村居民看病难的问题根源。将原有的事后补偿转变为预防和健康管理相结合。做到有病早治疗、无病早预防，是当前农村医疗改革的重要课题和方向。同时也是减轻农村居民医疗经济负担，改善农村居民身体健康的有效手段。
1 农村居民疾病经济负担分析
农村居民的疾病经济负担一般是指由于疾病所引起的早死或者失能从而导致了居民在家庭经济上的损失。总的来说可以简单地划分为三种形式，分别是无形经济负担、间接经济负担和直接经济负担。
①无形经济负担，是指因为患者的疾病给患者本人或者亲属所造成的精神痛苦，并由此所形成的实体经济损失。又或者是因为疾病所造成的收入减少或者其他的成本耗费。②间接经济负担，是指农村居民由于疾病的原因做造成的工作能力的下降或者丧失，有效工作时间的下降从而造成当前家庭和社会潜在和未来经济价值的丧失。其具体可以包括有管理费用、保险费用、培训费用、雇佣费用、劳动损失、收入损失、社会生产力损失等。③直接经济负担，指的是农村居民在患病期间所需要支付的治疗总费用，包括在预防、诊治和康复过程中所耗费的各种社会、家庭和个人费用。这里面既有患者自身所用的费用，还包括陪护人员和卫生服务的费用。中的来说，由于无形负担难以计算，因此一般在分析过程中仅仅以直接和间接的经济负担作为计算的依据。
1.1 农村居民疾病经济负担的总额 根据相关数据显示，2009年我国弄农村居民在各项疾病的总支出，共计为8902.43亿元。其中间接性的经济负担为2575.89亿元，直接经济负担分为住院费用2231.64亿元，门诊费用4094.90亿元。合计6326.54亿元[2]。
1.2 农村居民疾病经济负担结构分析 有数据显示[3]，在共计16项疾病统计中（如表1），在农村居民疾病直接经济负担中排列在前五位的分别是呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、肌肉骨骼系统疾病和结缔组织疾病、泌尿生殖系统疾病等。而在疾病经济负担的负担上，尤其以较高的住院费和门诊费用为特点；而在间接性的疾病经济负担重，排在前五位的分别是恶性肿瘤、循环系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、传染病和寄生虫病。其造成居民间接经济负担的原因主要是缩减了居民的潜在寿命和提高了死亡率。从而导致了农村居民家庭潜在收入的减少。从相关的数据中可以了解到，大部分疾病带给农村居民带来的经济负担主要体现为直接经济负担，具体表现为住院费用和门诊费用。而在恶性肿瘤的支出中，间接性的经济负担占据了八成以上，这主要是由于治疗的长期性和患者劳动力的下降所导致的原因。除此之外，由于精神疾病、行为障碍、代谢和营养疾病、内分泌疾病、循环系统疾病、寄生虫疾病的经济负担中，都是间接性的负担高于直接性的负担；而在直接性的经济负担中，主要以眼镜和附器疾病、代谢和营养疾病、内分泌疾病、泌尿生殖系统疾病、循环系统疾病的门诊负担和祝愿负担基本相当。但是良性肿瘤、恶性肿瘤、产褥期疾病、妊娠和分娩的门诊负担都远远低于祝愿负担。这是造成直接经济负担的主要来源。
2 农村居民医疗保障状况分析
针对当前我国农村居民健康风险状况采取正确的保险模式，主要体现为商业性的健康保险对农村居民的健康进行风险性管理。其保险资金的来源由农村居民、农村经济组织和当地政府三方面组成。当居民发现疾病就医时，可以及时按照一定的比例进行医疗费用的保险，其性质是事前性质。能够即时减轻农村居民疾病经济的负担。这种商业性的医疗保险服务和当前的保险业务是同等性质的，主要以社会的专业健康保险公司进行经营和管理。并逐渐由城市逐渐向农村扩散。到目前为止，在我国从事经营健康管理的商业性保险公司已经多达500多家。
目前，新农合作近年来承担农村居民疾病经济发面发挥了积极的作用，参保人数不断增加，例如截止2012年（详见表2）。参加新农合作人数全国合计8.05亿人。参合率达到了98.30%，人均筹资308.54元，当年的基金支出达到了2408.00元[4]。补偿受益人次达到了17.45亿人次。
但是从整体上而言，新农合作基金对于居民的直接经济负担的补充仅占15%左右，尚有85%左右的住院费和门诊费无法报销。这是该模式还不够完善的地方。（见图1）。
而商业保险虽然能够弥补新农合的不足，对一些新农合无法报销的直接经济负担进行报销，从而减轻居民的经济负担，但是我国在商业保险的发展上依然存在着很多的不足和问题。其中最为主要的是：①健康保险在人身保险中所占比例较低，我国7.22%的水平远远低于发达国家的20%的水平。②在国民经济中的作用地位较低。③健康产品的适用性不强，针对性不广。专项医疗服务和综合医疗服务保险险种基本上在国内还是空白转态。
3 医疗保险模式向健康管理模式的转化
3.1 医疗保险模式和健康管理模式的区别 健康管理与医疗保险模式最大的不同在于前者是对疾病风险因素进行识别评估并加以预警“对风险事故进行预防”对风险损失进行补偿。是一个连续不断的循环综合管理过程。后者只是对疾病风险损失进行管理（主要是经济补偿）。是相对独立的单次管理过程。
3.2 医疗保险模式向健康管理模式转变的必然性 健康管理模式可以从根源上减轻我国农村居民的疾病经济负担。如前所述，我国在2009年农村居民总体疾病经济负担为8902.43元，而传统医疗保险模式只能承担其中直接经济负担中部分的事后补充，这种模式根本无法满足居民对于疾病负担的需求，而健康管理模式是通过综合性的措施，采取预防、健康教育、等手段来对居民的健康进行保障和干预，将疾病的损失程度和发生几率降低，这是有效降低医疗费用的方法。相关的研究表明，通过采取健康管理模式，可以将原本的疾病医疗负担降低66.3%[5]。
3.3 健康管理模式的发展 在目前医疗保险模式下。我国农村居民的健康风险管理主要依托于新农合的医疗费用补偿。新农合作为农村医疗保障体系的主体，运行机制较为完善。覆盖面极其广泛。在农村具有较高的认知度和认可度！并且已经涵盖健康体检等健康管理内容。因此，依托新农合平台推动农村居民健康管理，是从医疗保险模式向健康管理模式转变的重要突破口，可以以自然村或乡镇为基本单位。由农村医疗卫生服务机构开展健康风险识别、健康风险评估、健康风险处理、健康管理效果评价等。
4 结论
西方许多国家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式医疗保险是未来医疗健康保险的主要模式。在我国，有些企业已经试行健康管理并取得了效果。随着农村居民健康意识的提高及对健康保障的更高追求，健康风险管理模式必然会从医疗保险模式转向健康管理模式。
参考文献：
[1]汤兆云，郭嘉儒.新农保实施中的农村居民参保意愿问题分析[J].华侨大学学报（哲学社会科学版），2014（02）.
[2]王家庭.我国乡镇卫生院的基本卫生服务效率分析[J].华侨大学学报（哲学社会科学版），2013（01）.
关键词：
新形势；医疗保险档案；管理措施；重要性
社会主义经济的快速发展，人们的生活物质水平在不断地提高。社会医疗保险制度越发的占据重要地位，在人们经历重大疾病或重大伤害时医疗保险是国家给予最及时的经济补助。在新形势下医疗保险档案是唯一记录我国参保人员的医疗参保的数据及其待遇。所以新形势下的医疗保险档案的管理显得尤为的重要。
1.新形势下的医疗保险档案管理的重要性
看医治病是人们生活中最重要的事情之一，而医疗保险是国家给予人们就医的福利。那么医疗保险档案作为人们享有就医福利的依据就显得非常的重要了。而只有完整的医疗保险档案才能保障参保人的合法权益，在治疗重大疾病时才能真正的享受国家给予的福利待遇。也就是说医疗保险档案的管理跟我国人们的切身利益息息相关，特别是在新形势的环境中，科技经济的快速发展，弄虚作假的情况日益增多，所以医疗保险档案的管理越发的重要。医疗保险档案除了与人们的利益紧密联系以外，它还关系着我国医疗保险事业的健康发展。因为医疗保险档案所记录的数据能够充分地反映我国医疗保险事业当前发展的状况，并且也能及时的在实际的数据中指导我国医疗保险事业的未来发展方向。完整、全面、科学的医疗保险档案可以使得医疗保险的工作进行有效的开展，健全的医疗保险制度能够让人们对我国的医疗保险制度更加的有信心。这有利于维护国家团结稳定，增加我国人们对国家的高度认同感[1]。
2.新形势下医疗保险档案管理的措施
改革开放以后，我国的社会主义经济快速发展，国家的综合实力日益加强。而环境的污染，重大的疾病也随即层出不穷。所以医疗保险制度适应了社会的需要，就目前的医疗保险制度对人们的生活而言着实为人们带来了不可言喻的益处，这是国家实实在在的为人们解决生活中就医的大事。所以医疗保险制度非常的受到人们的推崇。医疗保险档案管理的具体措施要适应当前的发展形势，与当前人们的生活紧密的结合起来，当然医疗保险档案的管理制度有一定的超前意识是更加的有利于我国医疗保险制度的发展。
2.1提高医疗保险档案管理人员的管理意识
新形势下想要强化医疗保险档案管理制度首先需要提高的是管理人员的管理意识，只有先从思想上强化管理才能从行动上开展档案管理工作。管理人员没有严格的管理意识的话，很容易在医疗保险档案工作中出现重大的失误。例如，弄丢参保人的医疗档案或者在档案记录时出现工作不仔细不认真导致参保人的医疗保险资料不清楚等等。所以提高档案管理人员的管理意识是非常重要的。针对提高医疗保险档案管理者的管理意识要从两个方面着手。首先要对医疗档案管理的领导进行提高管理意识的灌输，其次是对直接参与医疗保险档案管理者的管理意识的提高。领导的管理意识对于其他管理人员具有榜样作用，简接的影响到医疗保险档案管理工作的有效开展。而其他管理者的管理意识的提高则直接影响着医疗保险档案工作的成效。对于这两方面的管理意识的提高我们可以展开定期的档案工作的培训，或者设置合理的奖惩制度来激励管理者的管理意识[2]。
2.2提高医疗保险档案管理人员的管理技术水平
就目前的医疗档案管理技术水平而言，大多数的档案管理人员的管理技术基本处于初级阶段。随着科技的进步，医疗保险团队已经引进了大量的先进技术设备。然而由于技术人才的匮乏使得这些设备也基本处于无用状态，所以要想提高医疗保险档案的管理我们必须要加强管理人员的技术培训，或者引进高质量、高水平的技术型人才。并且让各个部门相互学习促进每个管理人员新型技术的加强。
2.3建立健全医疗保险档案管理制度，规范相关工作
一个完善的管理制度是医疗保险档案管理工作有效进行的先决条件。建立健全医疗保险档案制度首先要建立一个科学制度的理念，其次要让制度更加的标准化、规范化，加强医疗保险档案库的设备引进，同时将各个工作环节的职责清析明了化，做到各司其职。并且要建立合理适当的监管机制，为医疗保险档案管理制度做好监管工作。最后还需要定时的对医疗保险档案进行查漏补缺，这能够让其管理制度更加的规范化。不定期的进行查漏补缺工作是为了避免工作上的失误，在新时期科技信息的发展的条件下很多的医疗保险档案需要从纸质档案到电子档案的转化。在这个转化的过程中可能会有档案资料的遗漏问题。我们进行排查的过程中能够把有效的对原始的档案进行保存或者补缺。
2.4加强医疗保险档案的信息化管理
科技在进步，信息时代已经席卷全球。那么医疗保险档案管理工作也不能避免走向信息化的管理。所以目前加强档案信息化管理是顺应时代的发展潮流。首先想要实现信息化管理就必须要引进信息化技术设备，然后需要培养信息化技术人才，既能驾驭先进的技术又通晓医疗保险档案工作的复合型人才是目前需要特别培养的。然后就是加强技术设备的日常维护工作，同时也需要加强医疗保险档案的保密工作[3]。
3.结语
综上所述，医疗保险档案管理工作在新的形势下需要新型的管理制度和管理人才。建立健全管理制度，并行以人为本的理念，加强信息化管理是我国医疗保险档案管理制度健康发展的有效之路。为实现我国人人有病可治，有钱可医的的大好前景，医疗保险档案的管理需要更多的得到关注和重视。
作者：郑琳 单位：安图县社会医疗保险管理局
参考文献：
我国推行医疗保险已经多年，在医疗保险的实际应用中，为广大参保人员带来了不少切实好处。特殊医疗费用作为医疗保险中的一个方面，目前对其具体定义尚不明确，大致上来说，特殊医疗费用是相对于基本医疗的基础上，主要指医疗费用金额较大、基本医疗支付不起的，需要由单位、医疗保险基金、个人这三方共同支付，或需要由三方中的两方共同支付的医疗费用。探讨基本医疗保险的实际情况，分析各地方特殊医疗费用的具体情况，讨论其管理方法和具体措施，不断完善和调整，保障特殊医疗费用发生时，参保人员能得到及时的解决。
一、特殊医疗费用的范围和待遇
特殊医疗费用的范围和待遇，在我国还没有对其进行一个固定的划分，各个地方均是根据自己的实际情况，在不违反国家原则规定的基础上，对适合自己地方特殊情况的特殊医疗费用范围和待遇进行了制定，因此，有特殊医疗费用政策的各个地区之间，也是各不相同的。当然，从总的方面、大原则上还是有很多相通的地方。比如一般情况下，对因病情需要，进行组织或器官移植的，在购买组织或器官的时候，以及对超出《基本医疗保险用药目录》的抗排斥药和免疫调节剂的使用费用，可以采用个人支付20%，单位支付80%的方式来划分特殊医疗费用范围。这里的组织和器官主要是指限于肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、皮肤、骨髓等。另外，因病情需要，在体内安装人工器官、体内置放材料时所需的费用，可以采取个人支付10%，单位支付40%，剩下的一般费用由基本医疗保险基金进行支付的方式来划分特殊医疗费用范围。或者抢救的时候，超出《基本医疗保险用药目录》的费用，可以采用个人和单位各支付一半的方法来划分特殊医疗费用范围。而在确定特殊医疗费用待遇的时候，可以建立特殊医疗补充保险基金，以更进一步的为参保人员提供保障。各个地方在制定相应政策和制度的时候，一定要客观地从实际情况出发，充分考虑本地的各种因素，制度适合本地区的特殊医疗费用范围和待遇。
二、管理特殊医疗费用的措施
特殊医疗费用在实际施行过程中，需要强有力的管理措施来保障其正常、良性运行，对特殊医疗费用的增加加强控制，对分担特殊医疗费用的合理性进行不断改善，逐渐达到完善的效果。首先，管理过程中要实行事前征询制度。在特殊医疗费用产生之前，参保人员一定要在相关单位和结构了解好特殊医疗费用的相关政策，对特殊医疗费用做到了然于胸。参保人员不方便告知或有困难的，则告知其家属，待征得参保人员或者其家属的同意，并且还要在“征询意见单”上签字之后，才能进行特殊医疗。其次，管理中要实行严格的审批制度。在实际管理过程中，对特殊医疗费用产生的审批一定要严格，要一丝不苟地进行。当然，特殊医疗费用的产生往往伴随着很多偶然性，如果参保人员确实有特殊情况不能进行审批程序的，可以在特殊医疗进行过后进行补报，补报的期限在一周之内。在对特殊医疗费用进行报销的时候，需要由相关负责单位进行预审，通过预审的特殊医疗费用，才能由医疗保险经办机构审核报销。第三，在特殊医疗费用中，对人工器官目录、体内置放材料、报销的额度等进行限制，设置一定的界限。参保人员在进行报销的时候，如果产生的特殊医疗费用超过或与设定的界限值相当，则按照最高界限值进行报销，超出最高界限值的部分由个人进行支付。如果产生的特殊医疗费用比最高界限值低，则按照实际产生的费用进行报销。第四，特殊医疗费用的管理中一定要控制好医疗保险基金支付特殊医疗费用的总额。
三、特殊医疗费用管理实践改进
特殊医疗费用在应用过程中，应该结合实际情况，不断对其管理进行适当的改进，使其更加完善和高效。第一，单位支付的比例在实际应用中可以适当的降低，在条件合适的情况下，还可以取消单位支付政策，以提高大病医疗统筹金筹资额度的方法进行代替。或者结合实际情况，可将特殊医疗费用改由个人、单位和大病医疗统筹金三方或其中的两方支付。第二，将个人年度内支付特殊医疗费用，累计起来超出一定额度的，对超出部分纳入社会医疗救助范围。对个人支付年度累计超出一定额度的特殊医疗费用，将超出部分纳入社会医疗基本救助范围，由救助基金支付一定比例费用。比如城镇居民家庭享受最低生活保障人员的医疗费用负担，就可以通过多渠道筹资，建立社会医疗救助基金。第三，取消特殊医疗补充保险政策。根据实际情况，对商业补充医疗保险，鼓励参保人员参加，用以解决个人负担的特殊医疗费用问题。
四、结束语
医疗保险殊医疗费用管理工作，需要在工作中结合实际情况，及时调整和合理确定费用范围和待遇，对配套管理措施不断改进、不断完善，以多种形式为特殊医疗费用提供保障。在我国的特殊国情下，医疗保险在很长一段时间都只能主要保障基本医疗，因此，只有从各地医疗技术和社会经济实际发展水平出发，结合个人、单位和医疗保险基金三方的实际承受能力，才能很好的完成特殊医疗费用的管理工作，为广大参保人员提供更大的保障。
参考文献：
（一）参保患者对医疗保险政策知晓率普遍较低，甚至理解有误对哪些是医保药品、医保治疗项目以及就医报销流程、报销比例等缺乏了解，一旦在就医或报销环节中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问题。
（二）医疗保险政策不健全由于医疗保险管理机构信息系统建设的不健全，应该享受医保待遇的患者不能按时享受，造成患者对医疗机构的不理解；或者因信息错误，造成患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患之间的矛盾，同时也加重了临床医务人员及医院医保管理的负担。另外，由于医疗保险管理机构对某些特殊患者没有非常明确的政策规定和操作细则，让医院的医保部门无所适从，还经常遭到患者的责难或医保管理机构的处罚。
（三）医疗纠纷风险与费用超标风险共存到三级甲等医院就诊的患者，大多数是危、急、重症患者，如果不能得到及时有效的救治，很容易引起医疗纠纷。从保证患者的医疗安全和杜绝医疗纠纷等方面考虑，就可能造成医疗费用超出医保范围。如果将医疗费用控制在医保范围，临床医师就可能选择保守、廉价、疗效差的治疗手段，这就使医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。
完善医院医保工作的对策
（一）转变观念医疗保险制度给医院带来了机遇，同时也带来了挑战。医院既是向参保人员提供基本医疗服务和消费的场所，又是直接控制医疗费用的载体，还是直接与参保人员沟通、交流、落实医疗保险政策的场所。医院应努力做到在不同的机制、规则下，创造好的经营理念和价值，取得更大的社会效益，建立诚信医院体系，架起党和政府与人民群众沟通的桥梁。
（二）抓好医保政策的宣传培训医保工作是一项政策性非常强的工作，新的医保政策规定不断出台，而且医保工作涉及到医疗行为的各个环节，这就需要做好医务人员的医保政策培训工作，使每名医务人员都能透彻理解、熟练掌握医保政策并严格执行。医院医保管理人员应具备良好的职业素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。认真接待有关医疗保险问题的投诉、咨询，分析原因，及时协调解决，树立医院良好形象和品牌。随着医疗保险的深入发展，医保病人对医疗保险知识不断了解掌握，就可以做到明明白白消费。比如病人非常关注住院费用中的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉。定点医院必须具备诚信意识，维护医疗保险病人的知情权、健康权，向病人解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。
现在，我国医疗保险制度虽然已经有了很大程度上的改革，但是仍存在许多亟待解决的具体问题，因此结合目前医院现状，现就医疗保险方面提出两点建议，具体内容如下：
一、医保报销应由医保局为患者实行预付费制，并实现异地实时报销
现在住院及手术病人普遍执行的是“总额付费制”，即当住院患者在做完各种检查、手术、取药等全部就医流程后，医院将对其诊疗费、化验费、床位费、手术费、药费等项目出具明细单，患者在出院时按其结算支付。这样便导致有些患者，特别是经济困难患者，因支付不起看病所需要的全额费用而不得不中途放弃治疗。同时患者在出院时所报销的费用大多是由医院先行垫付，再定期到医保局报销，这样就造成了医院垫付资金增多，资金周转困难，影响医院开展科研项目或设备更新等其它事项，不利于医院发展。另外跨区域住院的患者，报销时必须回所在地，不仅浪费时间，也增加患者经济负担。
针对这种情况，可以采取相应的措施进行改进。首先，先调查各级医院治疗各种疾病的收费情况，测算出平均值，再考虑患者的年龄、疾病严重程度、有无并发症等情况，将情况类似的患者分成一个诊断相关组，不同的组对应平均值换算出一个系数，制定出一个合理的收费定额。其次，在医院设立患者信息查询系统终端，在系统中明确各收费项目以及可报销比例，让患者凭身份证号或就诊卡号就可以查到自己的消费明细。最后，将定点医院与医疗保险机构的网络系统链接，患者入院输入相关信息后，由医保局根据实际情况划分诊断组，同时预付可报销部分款项，不用医院垫付，患者住院期间只需交纳自费部分，待出院时多退少补，实时结算、实时报销，不必返回所在地。
通过上述三项措施，不仅可以实施医保预付费制、实时报销，能使患者明白哪种药品是可报销的，报销比例是多少，自己花多少钱，医生不用再向患者解释费用相关事宜，节约给患者看病的时间，也避免了由于沟通不当造成的不必要的医疗纠纷，同时减少了患者看病支出，减轻患者负担，更缩短了报销周期，充分发挥医疗保险的作用；减少医院垫付资金，更有利于医院的发展。
二、单病种限额结算应按年度费用总额适当调整价格
1.1 明确医疗保险管理目标：定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与统一，作为医疗保险政府管理方，对医院医保支付费用实行了具体指标考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标，突出指标—质量—信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定科室的医疗信誉等级（治愈率、满意率、个人自付比例），以优质低价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。
1.2 建立建全组织领导结构：建立三级责任制，成立医院医保工作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，达到了组织严密，人员落实，分工明确，各负其责的总体要求。
2 严格过程管理 重点环节监控
2.1 严格控制参保人员就诊
2.1.1 门急诊就医：门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处方的严抓严控。门诊患者是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。
2.1.2 住院类：住院就医管理重点把握好“四个合理”和 “三个一致”，既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。
2.2 完善信息网络系统
2.2.1 动态维护信息数据库：信息科专人及时准确维护药品库、诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时准确，保障参保人员的利益。
2.2.2 建立信息网络监控系统，：结合本院HIS系统特点，开发本地医保数据统计外挂程序，能够随时对医院每个科室的各项医保指标完成情况进行监控和反馈，每月对科室完成指标情况进行汇总，并全院通报。
2.2.3 通过病案网络监控系统对住院医保患者的医嘱、病历书写、收费情况等随时检查。
2.3 关注药品使用的管理：为了杜绝“以药养医”，将合理用药做为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。利用信息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控，每月对使用的药物品种和数量进行统计分析，重点讲评，并将药品考核情况纳入科室质量监控标准中，与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用的药品，由医院采取强制性的干预，有效实施药品使用的监管。通过自查—发现问题—反馈—落实整改，全院药品比例有所下降，药品使用的合理性、科学性有了明显提高。
3 他查自查结合 强化激励机制
3.1 多种形式检查相结合：采取自查与他查相结合的方式进行检查。一级核查是临床科室自查，科室协管员对每份医保病历认真核对，必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任要对每份病历进行检查，合格并签字方可留存病案室；二级核查由医保办执行，对每份医保清单里项目逐一审核；三级核查主动邀请或虚心接受上级医保部门的随时检查与指导。
3.2 奖惩结合共同进步
3.2.1 针对每月门诊和住院检查中发现的问题由医保办发放整改通知单，提出整改意见和预防措施，对违规行为惩罚均在当事人当月绩效工资中兑现。
3.2.2 对每月医保指标均完成科室在月质控考核中给予加分，没有完成指标科室按照相应比例扣除月质控考核分，责令写出整改报告，分析费用增长原因，次月整改。年底医院根据累计考评分情况评医保管理优秀科室和先进个人，给予物资奖励。科室医保管理与科室主任的年度绩效考核挂钩，对指标考核不合格者予以相应的经济处罚。
3.2.3 上级部门检查发现的问题，按照计价项金额，扣除相关科室双倍，以示惩罚。
4 实施效果
4.1 医保过程管理充分实现了实时性和有效性：将一切工作看作过程，通过有效管理手段可以在现有工作状态下随时发现存在的问题，管理体系上下连动及时有效解决问题，将过程环节有效衔接。同时过程管理对医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保运行指标和质量监控，是对医保政策的可操作性的检验，对今后相关政策有现实指导意义。
1.1医疗保险资金征集不到位
研究发现，当前医保资金筹集不到位，主要体现在征收机构或是用人单位少缴少征，财政部门对医保的补助未及时足额拨付到位，或是将医保基金应用到其他社保支出上面，探究其原因主要因为个人、单位、政府责任的不落实，用人单位未及时为职工缴纳费用，说明了参与单位没有及时履行责任，医保财政补贴、征收机构应征未征，医保补贴资金没有按时足额拨付等，这些都说明政府及有关部门责任的不到位。基于此，必须要将责任落到人头上，才能及时有效地征收医保资金[1]。
1.2医疗保险资金应缴未缴、应保未保
分析当前我国职工医保筹资机制，总地来说，还是较为规范全面的，但其中也存在诸多不稳定性因素，调查发现，用人单位少报参保人数和少报缴费基数的情况长期存在。另外，由于医保机构人力有限，缺乏必要的监管，这样一来，就造成法定人员应保未保和医保费的应缴未缴，这对社会医疗保险资金筹集和管理是非常不利的[2]。
1.3支付管理存在问题
当前有一小部分不法分子会通过各种途径钻社保基金支付管理机制空子，如有些工作人员、单位，伪造相关医疗费用的票据来享受社保待遇，或者是通过各种途径来套取医保资金，在医疗保险中冒名顶替享受报销，将非支出范围药品划到可报销范围中。另外，在异地报销费用审查方面也具有很大的难度，给医保基金的安全和完整造成了极大的影响，违背了医保制度的建设初衷。
1.4缺乏稳定性医疗资金筹资机制
当前个人、单位、政府除了在应拨付未及时足额拨付、应保未保、应征未征等问题，在医保筹资责任不均衡、不合理问题也非常突出。研究发现，在当前的居民医保筹资中居民医保筹资中的政府责任过重、个人责任过轻，已成为筹资机制不尽稳定的突出表现之一。随着医疗的深入推进，国家财政对城乡居民参保补贴也在不断增长，纵观当前城乡居民个人缴费而言，随着个人缴费在增加，但总地来说，个人缴费责任还是比较轻的，存在地区不平衡的情况。2016年国家财政部和人社部出台了医疗保险筹资文件中，提出在新形势下居民个人缴费必须要达到财政补助的30%，受各种因素的影响，很多地方都没有落实政策。失衡现象是当前个人和政府分担责任中突出的问题。另外，居民医保定额筹资是当前社会医保筹资机制不稳定非常突出的现象，尽管这种筹资方式直观，但是这种筹资方式无法让人了解到之后年份的筹资标准是多少，一般来说主要是由政府来决定补助数额的，因此不是机制决定的，导致筹资不稳定。
1.5缺乏健全的医疗保险资金管理制度
在现阶段社会医疗保险实施过程中，尽管政府出台了一系列的法律法规来保障医疗保险的实施，但由于在现行法律中，缺乏专门针对医疗保险财务监督的规章制度，极大地影响了医疗保险资金的管理，导致在医疗保险资金的管理中缺乏科学全面的管理制度作为管理依据。由于每个地区的特殊性，因而医疗保险资金的管理具有很大的差异性，在很大程度上影响了医保资金的管理，无法全面提升医保资金的运作效率。侵占或是非法挪用医疗保险基金的现象也难以得到有效的管制，极大地打击了参保人的积极性，制约整个医疗保险体制的稳健长远发展[3]。
2完善社会医疗保险资金筹集与加强管理有效策略
2.1建立多元化的资金筹资渠道
在新时期下，政府需进一步加强对医疗补贴制度的建设力度，切实减少社会大众的医疗负担。同时还需进一步完善医疗监督保障机构，规避不规范行为的发生，进而促使社会医疗保险资金筹资渠道的多元化发展。现阶段我国医疗卫生事业的资金有很大部分都是来自于政府财政的支持，但是我们绝不能将政府看作唯一筹资渠道。随着社会的不断发展，多种医疗模式共同发展才是社会的主要发展趋势，资源配置有效性、看病难、看病贵是根本性原因。虽然政府出台了各种调控措施，但是这些调控措施的作用并没有得到有效的体现，正是因为上述问题的存在，造成现阶段医疗环境的错综复杂，同时也充分体现了民众对医疗服务缺乏购买力，无法体现医疗保险在社会当中的主体地位。
2.2切实加强缴费政策的统一性
当前社会医疗保险资金筹资决策中的混乱具体表现在企业封闭运行和自定政策两方面。因为每个地区情况的不同，按照各地具体情况征收统筹基金。一般来说，统筹氛围层次主要是以市、县为主，地区差异性，各地区缴纳统筹基金计算方法和比例存在一定差异性，这样一来，就导致各地各自为政，企业和地方财政负担的水平存在着不平衡的情况，无法充分体现社会保障的社会性能，在很大程度上降低了社会医疗保险统筹资金分担社会风险的能力。立足于单位的角度来分析，随着退休员工数量的增加，单位无法承担其巨额保险费用，针对于此，越来越多的单位减少了保险购买力，在这过程中，存在着支付不及时或是停止购买的情况，就会导致医疗保险无法有效获得全额资金来源，同时还会在很大程度上限制个人账户资金额度，造成支出能力的下降。故而，需进一步重申国家政策和社会保险的整体性和统一性，采取有效措施，将封闭运行企业有效纳入到社保体系中。立足于决策方面来分析，还必须规范地方政府的政策权限，进一步调整依据和决策程序，通过这样举措，明确规定地方越权处理方法。
2.3重申第一机制作用和地位
众所周知，医疗保险的第一机制是筹资机制，为制度的运行筹集资金是社会保险的首要功能，该功能就如同“兵马未动，粮草先行”一样。在新时期要想构建医保制度，一定要做好筹资先行，我们只有具备了筹资机制这个基础，才会有后续待遇制度和支付的稳健长远发展。最近几年，因为医保基金在很多地区都有一定数量的累计结存，另外，社会大众在就医诊疗的过程风险的加大，导致医保经办机构将工作重点放置在支付环节上，在很大程度上忽视了对筹资的敏感度和重视程度，故而存在征收机构未足额征收或者是应征未征，用人单位少报缴费基数的现象[4]。基于此，我们必须要从思想意识上认识到筹资机制的重要性，并将其当作进一步实现公平可持续发展的基础。除此之外，还必须要构建城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，通过科学合理机制，更好地保障筹资标准与社会经济发展水平适应。
2.4重点加强医保基金的支付管理
从当前医保基金的支出来分析，征收机构采取一定的措施，优化或是扩展保险基金筹措渠道，并优化调整保险基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，规避或是减少基金中的浪费现象。最近几年，医疗费用日益上升，在这过程中，存在着医疗收费不合理问题，在某种程度上影响了我国医疗基金，由于损耗性比较大，也损害职工合法权益。另外，还会破坏医疗体系在社会群众心目中的高大形象，基于此，国家医疗保障局调整或是重新制定医疗服务方面的收费标准，适当地规范医疗服务，进一步控制医疗费增长速度，为医疗保险科学合理的支付提供强有力的保障。相关部门还必须要系统地核查医保指定医院，积极引导医院监控医疗费用。
2.5构建全面医疗保险基金管理制度
全面且系统医保资金管理制度是科学合理管理医疗保险资金的基本保障。医疗保险资金是在科学合理的管理制度的约束下，才能有效确保医疗保险资金的科学、规范化。因此，有关部门要在此基础上，根据当前医保资金管理工作的特点，构建全面且系统医保基金财务管理机制，通过科学合理的制度，实现管理规范化和制度化。另外，新形势下，完善医保基金管理体制，能够科学合理地管理医保基金，同时还利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，从整体上提高医疗保险基金管理效率，助推我国医疗保险事业稳健长远发展。
2.6切实加强医疗保险法律的建设
医保档案的归档受到很多因素的影响，其中最主要的是档案材料、打印质量等。但目前面临档案管理工作面临医院票据、出院小结等材料规格不统一和打印质量不统一的情况。如跨省市就医，使得不同医院的票据规格不同，大小不一的票据和报销材料给档案管理带来了很大的难题。再如，由于打印设备不同，出现纸张的字迹不清楚或难以辨别。针对以上问题，要推行统一的行业标准，一是规定发票及报销材料的纸张大小、形状以及纸张的材质；二是严格要求打印材料的质量，使用统一的激光打印技术，既保证打印字迹的清晰和质量，同时也保证打印材料的长期保存。
二、加大信息化医保材料的归档
近年来，随着我国医保制度的推行，医保结算的材料也逐渐增多，给档案管理带来了很大的工作量。另外，不断增加的医疗档案材料需要更大的储藏空间，出现严重的涨库情况。此外，传统的档案库房多由办公用房改造而来，各种功能、设备已经无法满足时展的需求，而且隔热、防火和防潮情况也不理想。因此，档案管理部门要加大信息化医保材料的归档，可以通过扫描材料进行归档的，可以将扫描后的原材料退还给参保人，从而缓解档案室纸质档案的存放量，缓解涨库情况。另外，要改善档案室的规模和条件，使用专业且规范的档案室，使其满足现代医保档案发展的需求，做好隔热、防火和防潮，保证纸质档案的长期保存。
三、提升信息化医保结算服务
信息化时代的到来，给医保结算业务提供了发展的契机。在信息化程度不高的时期，我国医保档案采用传统的归档模式，主要方式是参保人想要了解自己的档案信息，在医保业务窗口是无法查询的，需要到档案室进行查询，档案库工作人员为参保人提供所需的复印材料。这种传统的档案管理模式，已经无法满足现代社会的发展需要，档案管理部门进行业务创新，从而适应档案管理的新趋势。因此，信息化为医保结算提供了便捷方式，医保结算可以借助新的支付方式，扩大医疗机构的范围，多开设定点报销场所和异地报销方式，实行跨省市和区域的直接结算方式。借助信息化的医保结算方式，可以减少医保部门的工作量，也减少了医保档案管理的环节，减轻了档案归档的压力。同时，为参保人提供更优质、更便捷的服务。
四、扩大、整合医保档案信息化
大数据时代给医保档案管理工作提供了发展的平台，虽然庞大的数据和广泛的数据库容纳了更多的医保档案，但目前的医保档案管理数据库建设还不完善，主要问题是没有实现全面的数据融合，出现档案数据标准化程度低、技术割裂和管理的碎片化，这些都是制约新时期大数据医保档案管理的因素。因此，要加快推进医保档案管理的信息化，从医保档案的收集开始，完善立卷、保管、利用和移交各环节，建立医保档案管理信息化系统，实现跨区域和省份的医保档案管理平台。
五、加强防范意识，做好保密工作
网络时代，个人隐私问题是最大的网络安全问题，我们经常从新闻上可以看到，个人信息泄露给人们的生活和工作带来了一定的危机。医保档案涉及参保人的个人隐私，做好大数据网络维护工作显得十分重要。这就要求医保档案管理部门有专业的网络安全维护人员，定时做好网络维护，加强档案信息保护能力，预防病毒侵袭造成的参保人信息泄露。另外，还要预防信息丢失和误删的情况出现，做好医保档案的备份和加密，制定严格的惩罚机制，做好责任到人，切实保障医保档案管理工作的有效开展。随着国家的发展，人民的生活水平和生活质量显著提高，推动着医保的进一步发展，医保档案管理是对医保实施效果的一种反映。新形势下，推动中国特色医保体系的建设，要构建全国统一的医保系统，推行统一的行业标准，做好医保档案管理工作，为参保人员提供便捷的服务。
参考资料：
[1]郑德利.医疗保险档案管理在新形势下的强化策略[J].办公室业务，2019(12):139.
[2]吴琼，刘环，兰坤，高欣.新媒体在远程医疗档案管理工作中的应用分析[J].通讯世界，2019，26(05):312-313.
在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。
1异地就医
1.1异地就医存在的问题
异地就医结算困难，就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付，再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门，流程繁琐，且整个过程时间也很漫长，有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用，除了定点医院，其他医院都是全费医疗。
1.2规范省内异地就医直接结算
根据国家有关规定，加强省内异地就医的管理，建立和完善信息化医疗费用医保结算平台，根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库，药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准，规范管理，完善异地就医相关的结算办法，简化结算流程，提高结算效率,从而实现省内医保的就地结算，设立异地就医办理机构，负责省内异地就医的经办和监管工作。
1.3加强异地就医人员的管理服务
加强对异地就诊人员的管理，把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类，实行管理责任制，切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员，其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理，跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用，基本医疗保险应支付的部分，可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。
1.4提高异地就医信息化管理水平
不断提升异地就医的信息化管理水平，加强医保信息系统的省级集中，统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等，通过省级异地就医结算，完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调，逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。
1.5进一步完善跨省异地就医人员的政策
规范医疗保险异地就医管理，财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况，不断完善有关的会计核算办法，根据经办机构的具体用款计划，依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入，提高相关部门的支持力度，确保参保人员异地就医经费的有效落实。
2城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理
2.1存在的问题
2.1.1医疗保险信息系统不够完善一些门诊的慢性病网络信息系统不完善，定点医疗机构的网络管理技术水平落后，甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机，药品的进出库账目完全依靠手工操作，门诊发票的打印都是脱机进行，有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离，发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接，缺乏系统的管理，没有专门的监管机构。2.1.2门诊慢性病支付方式存在弊端门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费，结算后再报销医保部分，这种情况下，医疗所用的费用越高，按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式，在某种程度上，鼓励了医院为患者提供更高价的服务，还有一些人为了牟取私利，甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。2.1.3定点单位的违规行为在一些定点医疗机构，计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接，发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票，诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等，甚至虚开发票、倒卖药品，骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利，擅自使用门诊慢性病的定点资质。
2.2提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施
2.2.1建立健全医疗保险监管机构建立健全独立的医疗保险监督管理机构，专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作，不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性，这样不仅可以提高工作效率，而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题，找出产生问题的原因和政策缺陷，随时发现监管漏洞，督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正，确保基本医疗保险的有效实施。2.2.2完善支付方式规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围，做到用药合理，有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医，乱用药现象，为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费，通过科学、合理的数据测算，确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准，超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果，确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。2.2.3加强监管力度完善慢性病医保管理体制，加强对医疗保险基金的监管力度，使相关部门通力协作，确保医保基金安全、有效的使用，对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分，从而充分发挥医保资金的使用效益。
3三甲医院的基本医疗保险管理
3.1存在的问题
随着社会经济的不断发展，物价水平的不断提高，人们对健康水平的要求也越来越高，个别患者为了套取医保资金，通过关系住进医院，占着床位，不顾及真正需要住院的患者需求，严重影响医院的正常秩序，且无形中增加了三甲医院患者的数量，同时，由于三甲医院是地方最先进的医院，信誉和知名度也导致前来看病的患者增多，而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平，且由于医保费用的控制比较严格，致使三甲级医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者健康需求的高要求，又要考虑到本单位医保费的具体支付能力，同时还要顾及医院的增收问题，因此，经济压力大，管理困难重重。
3.2提升三甲医院基本医疗保险管理的措施
成立专门的监管机构，建立与完善新农合、基本医疗保险制度，并做好相关病例的审核工作，不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为，一旦发现问题，按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，当病情确实需要使用时，必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中，大力加强和规范收费行为，严禁乱收费现象，不得分解收费、重复收费，不得私自巧设项目擅自收费，随意更改收费标准，对各种违章行为严惩不贷。
4结语
随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾，因此，加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下，只有紧跟时展的步伐，提升基本医疗保险的管理水平，为患者解决后顾之忧，才能促进经济发展和社会的进步。
主要参考文献
［1］陈程.统筹城乡视阈下重庆基本医疗保险制度改革研究［D］.重庆:重庆工商大学,2016.
［2］仇雨临,吴伟.城乡医疗保险制度整合发展:现状、问题与展望［J］.东岳论丛,2016(10).
［3］宋占军.城乡居民大病保险运行评析［J］.保险研究,2014(10).
