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柯可（1994-），女，汉族，河南师范大学商学院。
摘要：我国拥有世界上最大的老年人群体，伴随着老龄化的日益加剧，传统的家庭养老模式由于家庭结构空巢化与小型化变得步履维艰，而机构养老总体供求之间也呈现严重的失衡。在这种情况下，家庭和社区相结合的社区养老成为解决中国社会转型期所面临的巨大老龄化问题的有效途径。在我国，社区养老的责任主体主要是政府，而不同的社会组织为老年人提供多样化的社区养老是一个必然趋势，所以，非营利组织参与社区养老服务将成为今后养老事业发展的必由之路。
关键词：非营利组织；社区养老
一、概述
非营利组织：美国广泛采用的概念，美国财务会计准则委员会（FASB）将其定义为：“符合以下特征的实体：①该实体从捐赠者处获得大量的资源，但捐赠者并不因此而要求得到同等或成比例的利益回报；②该实体经营的目的不是为了获取利润；③该实体不存在营利组织中的所有者权益问题。”
社区养老：“社区养老”是以家庭养老为主，社区中机构养老为辅，为居家老人提供照料服务，且以上门服务为主，托老所服务为辅，是充分整合社会各方力量的新型养老方式。社区养老不同于家庭养老，而是社区中机构的在家养老，社区养老也不同于机构养老，而是将机构中的养老服务引入社区。它结合了家庭养老和机构养老的优势，把家庭养老和机构养老的最佳结合点集中在社区。社区养老是针对中国社会转型期在21世纪面临的巨大老龄化问题所提出的一种新型养老方式。
二、目前养老存在的一些问题
1.养老观念落后
城市社区养老观念滞后，多数人仍然秉持子女家庭照顾的传统观念，对社区养老的优势和前景认识不足，这种后代奉养照顾前辈的“反哺式”的养老观念根深蒂固地存在中国多数家庭中，老年人一般都不愿意离开自己熟悉的环境选择进入养老机构养老。然而“四二一”模式的家庭模式使子女养老压力倍增，子女忙于工作，老人的日常生活不仅得不到保障，精神慰藉方面更是空缺。
2.社区养老机构基础设施不完善
大多数城市社区养老机构用地不足，现有规模不能满足本社区的养老需求，而且规模扩大受到限制。养老机构资金普遍不足，老人生活特殊需要的基础设施很不完善，无法满足老年人的正常生活需求。有时虽然社区养老机构资金到位，但会因为规划失当而造成资源闲置或资源浪费。社区居民认为社区养老是一种模式、样板、行政化需要，使得多数社区养老机构呈现为“样子工程”，基础设施不完善使养老服务落实不足。
3.社区养老服务专业化水平低，服务内容单一
大部分社区养老服务机构的服务人员主要由小区内的下岗、失业人员和大龄无业人员构成。这些人虽然有较强的责任心，但由于文化水平普遍偏低，养老服务的专业化水平不足，社区养老的专业化服务项目较少，心理咨询、临终关怀等专业化服务难以开展，不能充分满足老年人多元化的服务需求。
4.资金不足，后续服务的完善受到限制
从目前来看，我国主要依靠政府部门的资金支持开展社区养老服务，但是由于资金来源有限，后续资金投入不足且连续性不强，导致社区养老的后续服务完善受到限制。虽然政府部门为高龄、特困、低保等老人每月提供购买社区养老服务的资金，解决了一部分老人的困难，但若要提供较为完善的社区养老服务，资金出现不可逆转的较大缺口。
三、开展非营利组织参与我国社区养老的SWOT分析
1.优势
非营利组织在社会角色方面具有四个明显的优势：第一，开拓创新。非营利组织的弹性、民主代表性以及自主性使其对公众需求的反应更为灵敏，可利用其丰富的专业化人才优势及时引导社会技术与思想的革新；第二，改革与倡导。非营利组织可以联合社会各层面解决问题，善于引导社会舆论，可以有效影响公共政策的实行并且监督政府职能的实现；第三，价值维护。非营利组织善于提高公民的主人翁意识，引导公民参与到社会管理与服务中来，共同维护公共利益。第四，直接提供服务。非营利组织在一定程度上可以弥补政府失灵、市场失灵带来的社会问题，通过直接提供多样化的服务为公民提供更多选择，利于公共服务效率的提高。总之，与政府部门相比，非营利组织在参与社区养老中更具有弹性，贴近大众、节约成本、提供优质的服务并提升服务效率。
2.劣势
内部组织方面：第一，非营利组织通常组织缺乏相对独立性。我国现有的非营利组织被赋予准官方部门的性质，其独立性受到政府部门的严重影响和干预，造成了非营利组织服务效率低下，甚至有时无法按照非营利组织的意愿独立承担社会责任。第二，缺乏相应的责任机制。我国的非营利组织尤其是部分民办的慈善组织，由于缺乏相应的责任机制，以至于忽视了员工激励政策以及提高组织效率等问题的重要性。资源使用方面：第一，资源使用效率低下。我国现有非营利组织大多缺乏对组织内部资源的规划，一些较小的公益组织甚至没有工作计划，这些都严重的影响了组织效率的提高，有限的资源不能最大程度上为社会创造福祉。第二，信息不透明，监管不严格。由于非营利组织在资金使用的管理上缺乏透明度，因此外界对非营利组织资金的使用监督不便，并且没有相关法律法规严格界定与监管非营利组织资金使用的规范。第三，活动资金严重不足。目前我国非营利组织在筹措资金方面能力较弱，组织内部的活动资金不足，严重影响了非营利组织参加活动的范围和发挥社会作用的能力。服务人员管理方面：具有专业技能的服务人员不足，阻碍了非营利组织在提供社区养老服务时效用的发挥。目前我国绝大多数非营利组织中，日常工作人员大多是离退休人员，或主要依靠业余志愿者开展活动，这使得非营利组织的工作人员不固定，而且具有创新能力、专业性技能的人才不足，难以开展高效的服务。
3.机遇
作为一种普遍的社会现象，近年来非营利组织受到世界各国的广泛关注，全球性的“社团革命”为我国非营利组织的发展营造了良好的氛围，并提供了可借鉴的经验样本。于此同时，自我国改革开放以来，随着政府机构的精简，政府职能的进一步下放，为我国的非营利组织提供了发展的空间，不论是自发提供社区养老服务还是通过政府购买参与其中，我国的非营利组织均已广泛的活动于这一领域并不断的发展壮大。同时非营利组织与政府、企业和其他非营利组织之间的良好互动关系，均有利于其获取所需的各种资源，通过合作实现彼此间的互利共赢。
4.威胁
监督体系缺失。我国缺乏对非营利组织必要的监督，一般来说一旦非营利组织登记成功，除了统一的年检之外几乎不需接受其它地评估和监督，由此则极易滋生等一系列问题，不利于非营利组织的健康成长，因此政府应加强对非营利组织的监管，同时也应接受社会公众的监督。公信力缺失。“我们将最重要的社会功能―益智、净化灵魂以及保护健康和安全托付给非营利组织及政府组织，然而我们却发现，不法行为和不善经营已经严重的削弱了公众对此类机构的信任。”社会公信力是非营利组织发展的社会基础，公众对非营利组织的信任程度，直接决定了非营利组织获取社会资源的多少。
四、结论
1.1 国外现状
在社区为老年人提供服务方面，西方发达国家有相当丰富的经验，社区居家养老模式已经相对成熟，同时还形成了与之相配套的体制。以美国和英国为例，美国的PACE全方位养老服务项目就是通过多科合作模式，让老年人享受到全方位的社区居家养老服务；英国重视人本精神，通过多种形成的养老服务以及完善的监督体系，开展个案管理式养老服务，同时采取分级的方式对养老护理员进行培训。这些对我国社区居家养老模式的建立有重要借鉴作用，同时为我国社区养老服务更好的开展、体系更加的完善提供经验支持。
1.2 国内现状
在上世纪八十年代末期，我国开始实行社区居家养老服务，这一养老模式历经20多年的进步和发展已经取得一定成果，在上海、大连、广州、宁波等多个城市分别开展了社区居家养老模式试点，且取得良好效果。尽管我国在新型养老模式建设方面有一定成绩，但因制度、资源等因素影响，制约着社区居家养老模式的进一步发展，与老年人对养老的实际需求之间存在距离[2]。
2 影响社区居家养老模式下老年人生活质量的相关因素
2.1 健康状况
有研究显示，社区居家养老模式下老年人生活质量与其健康状况有直接的联系，在老年人群中通常存在关节炎、糖尿病、高血压等慢性疾病，这些疾病都可能导致功能障碍，出现行动、肾功能、视力等方面的障碍，对老年人各方面的生活质量有直接影响。伴随老年人疾病情况和疾病种类的加重和增多，使得其健康状况处于下滑状态，这也会影响着老年人的心理状态，降低其日常生活能力以及社会参与度，加重经济负担，从而降低了生活质量[3]。
2.2 经济状况
社区居家养老模式下老年人生活质量容易受到经济状况影响。有研究指出，每月收入在1000元以上的老年人生活质量评分比月收入不足1000月的老年人高。据相关调查显示，生活质量与财务满意度之间呈正向相关关系。老年人经济状况越好，其社会经济形象越佳，这可以提升其生活质量[4]。
2.3 身体活动
身体活动作为一种生活因素，不仅可以降低风险，同时对疾病发生有延缓作用，另外还可以使老化程度得以减缓。有国外学者指出，身体活动与自我效能、自我价值之间呈正向相关关系，进而使生活质量得到提升。
2.4 文化程度
老年人文化程度越高，则社区居家养老模式下老年人生活质量越高，两者之间呈正向相关关系。通常情况下，老年人的文化水平高，其健康观念则更加积极，对精神生活质量较为重视，可以使自己心理状态得到良好调节，以不断适应环境的变化，因此生活质量比较高。
2.5 社会支持
据国外报道指出，生活满意度与社交网络之间呈正向相关关系，老年人生活质量与社会支持之间有直接的联系，对于老年人而言，社会网络的建立与保持可使其负性情绪减轻，使其生活质量得到提升。在国内报道中，社区支持变量影响较小，说明我国现阶段社区对老年人养老支持存在一定限制[5]。
3 社区居家养老模式下老年人护理需求
3.1 日常生活护理需求
有学者对某省1018名社区居家养老模式下老年人进行调查，结果显示在生活照料方面，老年人的需求度最高，尤其是需要长时间卧床的老年人，对社区的日常生活护理需求极高，如洗漱护理、进食护理、饮水护理等。也有研究指出，老年人对日常生活护理的需求度随年龄增长也不断升高。对于此，社区应对社会资源进行积极整合，为社区老年人，尤其是高龄、体弱老年人提供多种优质护理服务。从政府角度来说，应基于社区服务强化建设外部资源，如老年食堂、老年活动室等。另外，还应不断强化照顾护理团队的精细化和专业化以及志愿者服务的持续化和多样化，增加社区宣传力度，使照护资源利用效率得到提升，使老年人日常生活护理需求得到满足。
3.2 个体化护理需求
[中图分类号]C913.6 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2012）08-0021-01
一、我国社区养老服务的现状
社区养老将社区为单元，以家庭为核心，对单元内的需要帮助的老人提供专业化的助老服务，解决老年人日常基本的生活困难为根本的社会化服务。我国主要的养老模式分为三类：家庭养老、机构养老、社区养老。社区养老就是综合了机构养老和家庭养老的所有特点。
自2002年以来，我国的社区养老服务建设正在逐步开展，从建立到完善的过程中取得了巨大的进步，大大满足了老年人的养老需求。截止到2010年，我国的社区服务中心已达到17.5万个，社区利民便民网店也达到70万个以上，社区养老服务水平与几年前相比有一定的提高。[1]但是从其他国家发展水平以及国内整体养老服务的发展道路上来看，仍然存在着发展不平衡、专业化强度不高等问题。
二、我国社区非营利组织提供养老服务的对比分析
（一）我国社区提供养老服务的非营利组织的发展现状
在我国非营利组织主要以委托承包的方式参与社区养老，非营利组织通过服务明码标价的形式挂牌营业。因为非营利组织的福利性质，所以在经营时只对老年人收取低廉的足够维持机构日常运作的费用。此外，政府在社会福利事业中居于主要地位，以社区养老为主要内容的老年福利的推动主要依靠政府的行政手段，为老龄服务业的发展营造一个有力的环境。
1.东北地区。辽宁省为了能够快速发展社区养老事业，已经在多个社区内建立了养老服务中心，并且已经有20多个非营利组织在社区内建立了居家养老服务平台及老年超市等。[2]
2.华东地区。华东地区是全国社区养老服务发展最为成熟的地区，上海市、浙江省、江苏省内的很多地区都有各自的发展特色，其中尤为突出的是南京市鼓楼区的“心贴心老年服务中心”。服务方向主要以外向型服务为主，通过与社区其他十几所托老所建立一个以托老所为支点、覆盖整个鼓楼区范围内的立体式老年服务网络，为周边老人提供一系列综合性的养老服务。而浙江省宁波市海曙区的“星光镜老协会”是典型的以政府为依托，通过政府购买方式为社区老人提供养老服务，并承担了各社区养老服务的协调等工作。[2]
3.华南地区。广州市东山区的福利院参与社区养老服务的主要方式是“内外结合”。一方面对外开放福利院社区部，并为社区老年人开展一系列的敬老服务活动；另一方面是组织福利院的内部员工以及社区服务站的医疗队，为社区老人开展各项医疗检查服务。[3]
（二）对我国参与社区养老服务的非营利组织的比较分析
1.模式比较。东北地区的非营利组织在参与社区养老服务中，通常是以养老院、托老所的形式来提供养老服务。华东地区的非营利组织参与社区养老服务模式是多样化的，不仅有养老院、托老所参与社区养老，同时还存在一些社团、协会等通过与社区以及养老院联合的形式，从而为整个社区提供养老服务。华东地区的发展模式主要还是以政府购买服务、非营利组织提供服务为主，其模式发展较好。华南地区则是福利院的内外结合模式，通过联合社区内的其他机构，为社区老人提供服务，使得院外的老人也可以得到福利院的生活服务。
2.内容比较。东北地区的养老服务内容主要是以基本养老、助老服务为主，包括日常照料、长短期托养、老年活动室、康复护理等。华东地区的养老服务内容在基本养老的基础上，还发展了上门探望、开展老年讲座、提供家政服务、建立老年大学等，更多地提供一些精神上的服务。华南地区的养老服务同样是以养老助老服务为主，并在此基础上提供一定的医疗、卫生、教育等方面的服务。
3.政策比较。对于非营利组织参与社区养老服务，我国在政策上对非营利组织有一定的优惠政策，像税收、补贴、优惠、资金和场地支持等都有相关的规定。但同时各个地区也有不同的政策规定。其中东北地区比较按照国家的规定，对于税收、补贴以及场地支持等都提高了一定的优惠力度，同时也进行养老服务体系建设的试点工作。华东地区在上述政策支持基础上，政府还安排了专项资金，为提高非营利组织的养老服务水平提供一定的资金支持，从基本养老逐步向文化、体育、教育等多方面发展转变。
三、总结
通过对社区养老内容的阐述以及我国社区养老服务现状的研究，以及对我国各个地区非营利组织参与社区养老服务的对比分析，可以看出：目前我国社区养老的发展正稳步前进中。我国华东地区的社区养老服务发展比较成熟，非营利组织参与其社区养老服务的形式以及内容也是多样化的，这值得其他地区借鉴和学习。随着非营利组织的不断发展，其服务于社区养老活动的行为也将深入开展，非营利组织的发展也会为我国社区养老服务提供更好的基础，我国的社区养老服务将会登上新的台阶。
【参考文献】
〔关键词〕
公共治理；医养融合；保障机制；网络组织
〔中图分类号〕D632.2〔文献标识码〕A〔文章编号〕2095-8048-（2017）01-0114-07
医养融合是指整合医疗资源和养老资源，将老年人的医疗服务和基本生活照料相结合的养老模式。2013年国务院出台《关于加快发展养老服务业的若干意见》及《关于促进健康服务业发展的若干意见》后，医养融合模式正式开始进入公众视野。四川省于2015年制订出《养老健康服务业发展规划（2015-2020）》，明确了四川省医养融合养老模式发展的目标与规划。成都市在四川省内较早出台了医养融合相关政策，成都市人民政府2015年出台《关于加快养老服务业创新发展的实施意见》明确指出要推进医疗卫生与养老服务相结合、推进机构医养融合、推进医疗卫生资源进入养老机构、推进社区医养融合、推进医疗卫生服务进入高龄老人家庭、强化社区老年医疗居家服务功能。
医养融合作为一种新的合作治理模式，涉及多部门多领域的跨部门决策及跨行业资源整合。从目前的医养融合相关政策来看，指导性意见较多，明确的方案设计、实施办法较少；对医养融合中现存的如多头领导、医疗机构缺乏合作动力等问题尚缺乏具有操作性的政策支持。多部门合作缺乏统一的协调与监督主体，将直接影响“医”“养”资源的互通。鉴于此，从公共治理视角探索成都市医养融合养老模式，具有重要的理论与现实意义。
一、医养融合研究现状综述
针对人口老龄化发展趋势及其对经济发展、老年人健康所带来的影响，世界卫生组织于1987年首次提出“健康老龄化”的概念，并于1990年把“健康老龄化”作为应对人口老龄化的发展战略，认为“健康老龄化”不仅是一种医疗保健目标，更有丰富的社会文化内涵，应从社会学的角度加以诠释〔1〕（邬沧萍、姜向群，1996）。国内关于医养融合的研究是在“健康老龄化”理念的推动下开始的，诸多学者从社会学角度关注老年人健康状况与养老模式之间的关系。郭东、李惠优等学者（2005）引入“医养结合、持续照顾”理念，提出通过医疗和养老机构间的多方式结合，实现资源共享和优势互补〔2〕。社会学和人口学领域的学者们也为此做了大量的研究。高慧鸽，钟悦文 （2010）指出机构养老发展不够成熟，机构建设尚未完善〔3〕。王荣欣，秦俭等 （2011）认为老年人对社区卫生服务的需求是多方面的，包括医疗照顾、上门医疗服务等〔4〕。政府出台医养融合模式相关文件以后，学者开始致力于对医养融合模式的探索。唐钧 （2016）将医养融合模式看作一个整体，要追求整体效应，就必须先使两个“部分”――医疗和护养，充分地分化，使整体大于部分之和〔5〕。
西方学者对医养融合的研究主要基于养老服务中的整合照料。“整合照料（integrated care）”是英国学者针对老年人口养老、医疗需求提出的一个概念。学者Henk N.和Philip C.B. 认为，整合照料是针对具有相似需求或问题的群体提供多方位、全面的一套计划详细、实施落实的服务和照料〔6〕。Jan Reed 等人（2005）通过进一步研究，指出“整合照料”是一个蕴含多层次内容的复杂概念〔7〕。国外学界普遍认为“整合照料”分为三个层面：体系层面、机构层面和个人层面。Hudson B （2002）针对机构层面，指出养老服务机构内部或机构间的分工协作来实现整合照料〔8〕。Leichsenring（2004）整理欧盟九国整合照料各个领域的落实情况〔9〕。Caroline （2003）通过两个机构之间整合资源的案例分析，发现结构性的整合能够有效地将分割、破碎的体系转变成一个具有示范效应的服务规划和供给系统〔10〕。著名的PACE计划是美国医养融合有效且成功的模式。Hong-Ting Chan（2008）等认为，PACE服务最大的优点就是整合了经济支持，疾病诊疗和长期照料服务，能使脆弱的老年人在社区得到家庭照顾，同时节约成本〔11〕。但同时PACE也面临着挑战：需要前期大量的投资；未能吸引中等收入群体；初级保健医生的选择和社区医生的参与不足；资金支持和技术支撑力度不够〔12〕。
综上，目前国内的研究主要偏重于医养融合机构服务内容和服务模式，针对医养融合网络组织的互动、合作机制的研究尚少。国外的研究则对于机构间的分工协作以及资源的整合方面提供了一定借鉴。
本文基于公共治理的视角，通过案例分析的方法对成都市典型医养融合机构――成都市慢性病医院进行分析，重点考察其医养融合的合作机制――要素、特征及存在的问题，进而提出了促进医养融合的合作保障机制――资源配置机制、监督评价机制以及风险共担机制，特别是明确了政府在这一多主体协同治理模式中的角色定位和治理职责。
二、公共治理视角下成都市医养融合实践及问题分析
成都市慢性病医院是一所集医疗、预防保健、康复、科研教学为一体，以老年病、慢性疾病的治疗康复为重点的专科医院。作为成都市医养融合机构的先行者，该医院医养融合模式主要包括三种渠道（见图1）：一是医院开展与其他基层社区合作，并由医院组建专业医疗团队，定期进入合作社区提供老年人的医疗咨询与指导、健康知识宣传以及部分健康档案管理等服务，形成一条双向转诊的绿色通道。二是医院自身提供老年人的医疗与照护服务，在医院内部涉及医养融合的科室有宁养中心、康复医学科、临终关怀科等。三是基于对老年病慢性病等疾病的医疗和老年人照护的经验，成都市慢性病医院还专门开展对老年人照护的护工及管理人员培训，并由成都市政府为其增挂“成都市老年服务示训中心”，以带动培养更多的老年人医疗和健康护理专业人才。
公共治理视角下医养融合养老模式是政府部门、医疗机构、养老机构、社区及个人等多主体参与的治理模式，政府在多元化的治理体系中既担负管理社会事务的责任，也承担提供基本公共服务的责任，同时，治理体系中还涉及医院、养老机构、社区及其他社会力量等主体的自治〔13〕。
（一）以政府为中心的服务提供者之间的合作
目前政府对成都市慢性病医院医养融合模式的监管分属两个主管部门：医疗卫生由成都市卫计委直接监管，而养老主要由成都市民政局监管，在护工资质认定以及与社区、养老机构合办养老时，监管主体就是民政局和人社局。
多部门管理仍然体现为碎片化的部门分割式管理，没有形成统一的公共治理体系。治理理论认为政府的能力和责任不在于政府的权力大小，也不在于政府的命令或者政府权威的运用，而在于政府能够运用新的工具和技术对公共事务的解决进行一定的控制和指引〔14〕。在政府部门的监管下，医院、社区、养老机构及其他社会力量共同提供养老服务，政府在这样的治理体系对各个服务提供者进行一定的控制和引导，但目前成都市医养融合模式中医疗卫生与养老分属不同的监管部门，互不干涉，人、财、物、技术及信息等资源投入也没有完全整合。另一方面，非盈利组织和公民尚未真正进入公共治理，虽有部分私营机构参与提供公共服务，但尚未形成政府主导的，普通公民、社区以及医养融合机构之间相互合作的四位一体局面。
（二）由政府监管的资金筹集方式融合
成都市慢性病医院运作资金的筹集渠道主要包括政府补贴、慈善机构募集以及机构自身运营收益等。第一，政府方面。成都市慢性病医院的医疗卫生服务资金的5%来源于政府，但医养融合模式尚未得到政府的专项资金；在护工培训方面，医院曾得到发改委的一次性配套资金250万；其余的财政补贴主要以基本医疗保险对老人基本医疗和养老服务进行补贴的形式。第二，慈善机构方面。2014年成都市慢性病医院携手成都市市慈善总会，成立以“成都市慢性病医院”冠名的爱心助老基金，向社会募集基金用于助老、助医等慈善项目。第三，机构自身运营方面。一方面，医院日常通过提供有偿的老年人卫生医疗服务获得收益。另一方面，该医院拥有一套完整的护工培训体系、管理标准以及收费标准。当老人进入医院后，首先按照ABCDE五个等级对老人的能力进行评估，然后根据不同的等级对应不同的服务内容，并根据不同的服务内容采取不同的收费标准。
然而，资金、机构硬件设施以及专业人才的稀缺，使医养融合服务受到一定限制。成都市慢性病医院目前已签约社区40余家、养老机构10家，但目前社区真正开展服务的只有11家。由于医疗人员、护理人员有限，成都市慢性病医院面临专业人才匮乏的问题，再加上医院本身硬件设施不足，医院“走出去”的进程受到一定制约。医疗团队一方面要满足医院自身的医疗服务需求，另一方面还要兼顾在社区开展的老年人医疗和护理服务。即使已经形成互惠稳定的网络组织结构，网络组织服务的规模仍以其自身的条件为基础。服务规模若超出医院本身承受能力的范围，开展医养融合养老服务的效果必然受到影响。从现有筹资方式来看，机构自身运营收益是成都市慢性病医院的主要资金来源。针对护工培训或者医疗卫生服务领域的政府补贴只停留在一次性补贴或者小数额补贴的状态，政府尚未形成持续、配套的医养融合专项资金体系；而慈善机构募集资金还难以满足医院发展的需求。因此，成都市慢性病医院目前面临硬件设施如床位、 病房以及专业人才匮乏的问题。
（三）基于信任、互惠、稳定的网络合作组织
与基层社区的合作，是成都市慢性病医院构建医养融合产业联盟的一部分。成都市慢性病医院在社区基层的医养融合服务多是通过与专业居家养老服务中心签约的方式实现的，医院组建包含医生、护士、药师等在内的专项团队，平均每周一次深入社区开展医疗服务，服务内容包括健康知识、健康讲堂、健康咨询、部分健康档案管理等；同时也在养老机构内开展一些康复指导、用药指导、营养指导等。这样的三角合作模式使政府、医院、老年人、社区或养老机构之间构建起基于信任、互惠且稳定的网络组织结构。（见图2）
公共治理的网络方式强调声誉、信任、互惠以及相互依存，政府只是影响组织中任务进程的行动者之一，其权力并没有在组织中产生较大的影响力〔15〕。成都市慢性病医院目前真正合作运转的只有11家，合作方式以提供简单的医疗、用药指导为主，政府公共治理体系下所承担的公共养老服务职能收效甚微，医养融合机构与社区、养老机构之间、政府与医养融合机构之间的相互依存程度不甚明显，资源的相互交换程度较低，网络组织成员之间有效的协商和持续互动机制尚未建立起来。
（四）网络组织成员共享合作的价值
成都市慢性病医院建立起的医养融合养老服务体系，一方面走进社区帮助老人开展健康咨询、健康讲堂，这本身就是一件利国利民的好事。另一方面，合作也为医院建立起双向转诊绿色通道，虽然对基层社区老年人的各项服务都是免费提供的，但对医院来说既是培育市场的行为，又为其扩大了声誉及品牌效应。对社区来说，与医院的合作满足了社区为老年人提供更好的生活环境的需求。对合作的养老机构来说，与医院的合作有助于提高其自身的服务水平和服务质量。而对老年人来说，医疗服务的需求与日常照料的需求同时得到满足，提高了老年人的生活质量。这种共享价值与收益形成了合作网络的重要基础。
作为公立医院，成都市慢性病医院比私立医疗机构更容易得到政府的政策、资金、信息、对外合作及技术等支持，也更容易得到消费者的认可。即便如此，该医院依然面临护工资质认定、病房扩建、土地审批及消防等障碍问题，更不用说其他私营的医养融合所面临的诸多沟通困难。合作机构间尤其是公共部门与私营机构间共享价值的构建依然是问题所在，进而影响到医养融合的进程。
成都市慢性病医院医养融合合作实践及问题分析表明，成都市医养融合机构目前存在行政管理碎片化、跨部门管理协调不足，资金支持及专业人才匮乏，组织间信任及互动机制缺失等问题。要化解目前高龄、失能和空巢等特殊老龄群体面临的养老难题，必须立足地方特色，改变 “医”“养”分离的养老现状，积极探索具有地方特色的养老模式，推进地方政府公共治理方式的创新，促进社会保障服务的均等化。因此，建立基于多元主体共享参与，促进医养融合发展的三个保障机制――资源配置机制、监督评价机制和风险共担机制，将有助于成都市医养融合养老服务模式的可持续发展。
三、促进成都市医养融合发展的保障机制构建
（一）建立资源配置机制
医养融合模式实质上首先是一种资源的配置模式，以实现经济、信息及成果等资源的合理流动与高效运营。
1.经济合作机制。从医养融合模式的公共服务性质出发，政府首先需要提供基本的资金保障，采取“政府+社会+个人”三方筹资模式。在医院与养老院之间需设有一个缓冲地带，建立医养融合养老模式发展专项基金或设立养老基金会，鼓励引导银行的信贷支持（见图3）。
对新办的医养融合机构的各类税收优惠政策进一步细化、量化、可操作化。卫生、社保、民政和老龄等政府职能部门需加强横向联系，建立相对集中的、统一和独立的老年人长期照护服务支付机构。医养融合服务需要纳入医疗报销体系，确保医保费用预算指标合理增长，加大对慢性病、大病费用的支付额度。同时，加大引入第三方筹资，并对第三方机构的准入条件和责任进行明确划分。国土、住建等政府职能部门应该推进医养融合机构用地的专门化，为其发展扫除用地障碍。实现医养融合机构间人员、技术、服务流通化。
2.信息共享机制。现代信息技术为医养融合模式的发展搭建了良好的合作平台，探索将养老机构内及附近社区老年健康档案上传至“云端”，为机构内的老人、周边社区和家庭提供日常生活管理、健康咨询、健康管理、紧急救助等服务。
为提高社区医养融合养老服务模式的效率，卫生系统应对老年慢性病患者建立健康档案，逐步完善养老基本信息和医疗健康信息，并与其他系统对接，组建医养融合服务信息库，以便医疗机构面向签约养老机构开展远程会诊、监护、诊断，实现病历及健康档案等信息的共享，真正建立起双向转诊和远程医疗合作模式；相关机构应建立市场化运作机制，搭建健康养老商业化平台，针对居家点分散、服务多元化、行业专业化的特点，利用高效、易整合的网络，实现线上营销、定制、支付等服务，高效分配线下专业化、多元化服务等。通过对老年人身体情况的实时跟踪，实现专家资源的共建共享。（见图4）
3.成果共享机制。收益与责任并存，只有成果共享，才能有效实现责任共担。目前成都市医养融合事业亟待大力建设发展，打破单一运营模式，构建网络式或联盟经营机制，实现多方参与，共赢共享，从而实现将优质服务输送给老年人口，保障老年人老有所养、老有所医、老有所乐的目标。
（二）建立监督评价机制
上海市的医养融合工作是由卫生和民政两个部门共同推进，统一由市社会养老服务体系建设领导小组统一领导。成立专门的领导小组将有利于明确责任主体，而成都市目前建立了健康服务领导小组，涉及40多个工作部门，医养融合只是其领导小组的工作之一，尚未成立专门的领导小组，因此政府监管部门对医养融合项目的推进效果尚不明显。
医养融合行业目前基本依靠行政命令进行资源调配及行业管理，而法律手段及其他间接的市场管理手段缺乏。通过法律将医养融合产业的资源调配、行业管理进行明确规定，必要时采取法律手段进行管理。同时，对政府各职能部门的监督和评价职责进行明确划分。卫生部门、民政部门、人社部门等政府职能部门，在明确分工各司其职的基础上形成一套连续、规范的监督评价体系。建立起第三方监督评价体系。一方面，由社区、街道、居委会和社区老年人协会对医养融合服务的提供者进行监督，发现存在的问题，及时向相关的管理部门进行反馈。另一方面也应建立起第三方社会机构的专业评估标准，对医养融合服务的效果、效率进行服务质量评估。支持成立养老服务行业协会，促进养老机构的健康发展。
（三）建立风险共担机制
一方面，鼓励商业保险机构设计开发适合医养融合行业的商业保险，如护理险、健康寿险、意外险等险种，发挥其风险分担作用，减小老年人的支出压力，降低医养融合机构运行成本，从而减轻社会保障压力。另一方面，建立和完善责任追究机制。在医养融合模式中各主体明确其职责，做到分工明确，对每一环节严格实行问责制，明确责任追究的主管机关和追究程序，分级、分类别追究不同人员的责任。无论哪一环节出现问题，都有相应主体承担责任，避免出现责任推诿，也减少因责任划分不明确造成的经济成本，实现风险共担。
传统的居家养老模式决定了我国未来医养融合的发展将更加偏重于基于社区的多元服务网络组织的建立。这些网络组织将得益于以政府为中心，各利益相关者共同参与的协作治理理念及高效的治理工具的运用，从而确保包括居家养老和机构养老在内的每个老人都能得到专业化、标准化和个性化的整合的养老服务。
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doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.06.123
[中图分类号]D669.6 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2017）06-0-02
1 社区居家养老服务及其运行机制
2010年，中国老年人（65岁以上）已经达到了1.13亿人，占总人口的8%，按照联合国的相关定义，一个国家或地区65岁及以上人口占总人口的比例超过7%时，便可称之为老龄化社会。《民政部 财政部关于中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点工作的通知》（民函[2016]200号）提出，要重点支持试点地区居家和社区养老服务发展，通过政府扶持、社会力量运营、市龌运作，全面提升居家和社区养老综合服务能力。
1.1 社区居家养老的内涵
社区居家养老，是指老年人在社区中享受养老服务，具体形式有社区家庭养老、社区机构养老、社区日间照料中心和社区老年人互助中心等。需要指出的是，社区居家养老与传统的居家养老不同，它结合了社区中机构养老及老年人互助中心等形式，内涵更为丰富。
1.2 社区居家养老运行机制的构成要素
社区居家养老运行机制包括以下几个组成部分：①社区居家养老供给机制；
②社区居家养老动员机制；③社区居家养老社会协同机制；④社区居家养老监管机制。
2 社区居家养老服务运行机制存在的问题
2.1 供给机制存在问题
政府在社区居家养老服务供给中，存在角色定位的困境。作为主要“供给主体之一”的角色和“管理者”的角色，其在社区居家养老服务供给的实践中存在角色冲突。虽然经过简政放权和“一站式”行政服务大厅的创新，各级政府致力于加大社会养老服务供给的努力取得了显著成效，但在对社区居家养老服务供给其他多元主体的管理上，管理者的身份要求政府对其运营资格进行准入限制和审查，因此，在如何进行有效管理与如何加大养老服务社会供给之间存在困境。
2.2 动员机制存在问题
社区居家养老动员缺乏明确的制度规范。社区居家养老服务的运营资格获取，需要消防、床位、员工数量等条件满足行政许可标准，这决定了社区居家养老服务具有投入较大、回收较慢的特性。社区居家养老服务的动员机制主要依靠政府宣传和民间慈善力量，但这种动员通常是偶然的，且效率较低。现行的社区居家养老服务动员机制，缺少专门的制度规范，动员机制没有常态化。
2.3 社会协同机制存在问题
社区居家养老中多元主体之间的协同联动水平不高，社会协同机制有待改进。各地区具体情况不同，政府“公办”养老院在社区居家养老服务体系中占据绝大比重，近年来，各地政府在试点探索“公办民营”及“政府购买养老服务”等形式，但无论是从规模还是实际受惠人群数量来看，都远远不够。同时，其他多元主体之间，如企业和非营利组织，在社区居家养老服务协同供给的实践中，联动水平较低。
2.4 监管机制存在问题
社区居家养老服务的现行检查评估机制更多的是一种形式，不具备发现问题和及时处理问题的效果。现行的检查评估机制主要是，每年向主管部门提交年度运营报告，其他相关主管部门对硬件设施等进行检查，辅以主管部门的抽查。但现有检查评估机制流于形式，大量未能达到准入标准的民间“社区居家养老机构”，以“合法运营”或“透明运营”的形式存在。原因并非是政府主管部门不具备责任感或者作风，而是客观存在的社会养老服务需求缺口以及监管之后的责任归属模糊，使政府主管部门难以处理，对部门社区居家养老设施采取“不出事就是好事”的策略。
3 完善社区居家养老服务运行机制的建议
社区居家养老服务是政府和社会各界多元协同，构建社会养老服务体系的重要创新形式和组成部分。相关人员应改进现行机制的不足之处，努力完善社区居家养老服务运行机制。
3.1 强化政府“治理者”的角色
政府作为社会管理者，在社区居家养老服务这么一个深入影响社会各阶层人员的领域，应该明确自身的“治理者”角色，以规范社区居家养老服务、保护广大人民的养老权益、维护社会和谐稳定为管理目标。近年来，老年人及其家属与养老服务机构的权益纠纷日益增多，政府作为治理者，应当创造更良好的法律环境和社会氛围，规范社区居家养老服务的发展和运营。不是追求以供给主体的身份更多地参与社区居家养服务供给，而是追求社区居家养老服务的健康、高速发展。
3.2 出台特定的动员制度规范
任何一项政策的实施或者是任何一份事业的成功，都建立在人、财、物等资源高效整合的基础上。同样，社区居家养老服务的健康发展也离不开对资源的整合利用，因此，这就需要有一个高效和常规的动员机制。政府通过出台特定的社区居家养老服务动员制度规范，对政府力量、社区力量、非营利组织力量和其他民间力量进行科学动员，最大程度实现动员的精准、高效、常态化。
3.3 建立多元主体的联动机制
社区居家养老服务中，政府与其他主体相对互动较多，其他主体之间联动性则较差。建立社区居家养老服务中多元主体的联动机制，不仅仅是加快“公办民营”和“政府购买养老服务”的试点及经验推广，还应当探索加强非营利组织与企业的联动，如企业以投资入股等形式，负责非营利组织名下养老服务设施的运营，并以市场的力量促进其健康发展。同理，民间团体或个人慈善力量名下的社区养老服务设施，可以通过支付报酬的形式，聘用企业帮助其进行管理，实现成本和效益控制，从而得到健康发展。
3.4 落实检查评估机制，完善配套措施
社区居家养老服务的出现，是完善社会养老体系的创新措施，是适应新时代的现实背景而产生的，具有极大的现实意义。社会养老服务需求存在巨大缺口，客观上造成了，大量不具备市场准入资格的“透明”社区居家养老服务设施存在，政府主管部门苦于没有良好的处理办法，大多是默认其存在于“灰色地带”。另外，已获取行政许可，具备运营资格的社区居家养老服务设施，也存在着因检查评估流于形式，硬件设施投入逐年减少，养老服务质量下降，甚至带来安全隐患等问题。建立社区居家养老服务的检查评估机制，完善配套政策措施，完善“透明”社区居家养老服务设施，重点防抓安全隐患，并给予政策照顾，还可适度降低准入门槛，将其纳入监管体系；对已具备运营资格的社区居家养老服务设施，应严格落实周期性考核和抽查评估，且进行相应的奖惩，并建立区域内的养老服务供给设施的评分评级系统。
4 结 语
适应新时代现实背景而产生的社区居家养老服务，是完善社会养老体系的创新措施，对实现各阶层人民享受更好的养老服务权益，具有重大现实意义。而要完善社区居家养老服务运行机制，应当在供给机制方面明确政府的治理者角色，在动员机制方面出台明确具体的制度规范，在协同机制方面建立多元主体联动机制，在监管机制方面落实检查评估制度，并完善相关配套政策措施。
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坚持以民为本，存眷社会弱势群体，以进步社会救助才能为抓手，不时完美社会保证收集建立，发扬民政工作构建调和社会“不变器”效果。着力抓好四项工作保证坚苦群众生活难看病难等问题。一是城乡低保工作。做好春节时期的走访慰劳工作，共对全区3330户城乡低保户进行走访，发放春节走访慰劳金67万余元，保证坚苦户渡过一个暖和祥和的春节。截止6月，全区城市低保6974人，个中普通常补对象1120户，1600人，十分补对象2256户，5374人，当月发放城市低保金185万余元，1至6月累计发放城市低保金1109万余元，发放一次性生活补助105万余元，发放城市低保提补资金48万余元，城市低保的月人均补差达266元。1至6月累计对83名乡村低保户发放乡村低保金6.4万余元，乡村低保的月人均补差达139元。努力做好低收入家庭认定工作。二是城乡医疗救助工作。开展区医保局、病院、区低保局三方同步一站式结算服务，当前曾经开展此项服务的有南昌市第八病院、南昌市第二中西医结合病院等七家病院。1至做月累计进行城乡医疗救助318人次，累计发放医疗救助金126万余元。三是暂时救助工作。为全区的孤老、低保户发放过冬棉被，做好收购采纳、注销、发下班作。1至6月共进行暂时救助30人次，发放暂时救助金46万余元。
二、着力规范社会事务治理，提拔“社会治理创新”程度
增强推进规范化治理，促进社会发展，发扬民政工作构建调和社会“助推器”效果。一是增强婚姻、收养注销工作的规范化建立。规范窗口注销服务，不时深化婚姻服务，提拔婚姻服务程度，准备启动新人娶亲颁证典礼。截止5月底，共处理娶亲3167对，补领娶亲证629对，离婚证662对，补领离婚证151人，处理收养注销2件，出具未婚证5970件，做到100%及格率。增强应急治理，在恋人节等主要留念日知足适婚青年喜结良缘的美妙愿望。二是增强民间组织注销治理。全市社团、民办非企业单元的注销及格率100%。三是稳固殡葬变革效果。开展整治丧葬陋俗活动。在清明节时期，组织社区开展集体追思会、社区论坛、网上祭英烈等活动，让文明祭扫新风走进家庭。持续执行坚苦群众尸体免费火葬准则，当前已为20位坚苦群众报销火葬费。
三、努力促进社会协调发展，保证“社会治理创新”实效
一、 问题的提出
我国政府决定到2020年全面放开养老服务市场，推进政府和社会资本合作，积极引导社会资本进入养老服务领域。相关文件特别提出理顺体制机制，降低准入门槛，积极引导社会资本参与公办养老机构改革，到2020年政府运营的养老床位数占养老床位总数的比例不超过50%。但是，当前政府和社会资本合作仍存在社会资本参与不够的“短板效应”。究其原因，不是社会资本缺乏参与养老服务的意愿，而是由于管理体制和机制落后阻滞了社会资本参与的路径。
由于政府力量过度介入养老服务，传统养老服务事业机构“亦官亦民”，形成自上而下单向度的管理运行方式，过于关注行政职能的发挥，忽略其服务功能，无法有效回应多元化多层次的养老服务需要。市场化企业化运营的营利性养老机构有所发展，但是资本逐利的本性决定其主要关注利润最大化，对于社会基本服务需求关闭了供给的大门。有鉴于此，必须着力发展公益性与营利性相平衡的养老服务新主体，拓宽新主体有效介入的路径，完善新主体运作的内部和外部制度，开创养老服务新局面。
二、 政府和社会资本合作的治理诉求：社会企业介入养老服务的内在逻辑
现代社会具有复杂性和风险不确定性，查尔斯・汉迪（ Charles Handy）认为人类正处于“非理性时代”，乌尔里希・贝克（Ulrich Beck）强调这一非理性时代具有“风险社会”的特性。一方面，伴随全球化加深，风险事件日益具有多样化、复杂化、跨界化特征，规避风险和应对危机远非单个国家能够胜任，国家和地区必须加强紧密合作，才能防范与应对风险，实现合作共赢。另一方面，社会资本日益壮大，成为社会治理不容忽视的重要力量，在某些领域甚至发挥了主导作用。政府一家独大的治理格局已经落后于社会发展的要求，政府和社会资本多元合作的新架构呼之欲出，养老服务领域政府和社会资本合作已成趋势。
风险社会的认知和研究需要借助“社会治理”的研究范式，社会治理强调“平等、参与、协作”精神，主张人类社会最终发展成“合作的社会”。政府和社会资本是合作社会的主要形态之一，萨拉蒙断言：社会资本等非政府治理力量在全球范围内的兴起，将被历史证明对世界的影响完全可与民族国家兴起对十九世纪后期世界的影响相提并论。社会资本的兴起对政府独大的权力格局带来挑战，也给社会治理创新带来机遇，政府传统力量如何跟社会资本新兴力量开展有效合作、实现共同治理，成为当今社会共同面临的全新课题。
“合作”是当今社会的本质属性，也是促进养老服务治理的题中要义。政府和社会资本的合作必然要求“合作导向”的养老服务治理，并通过支持新的服务主体诠释养老服务“合作治理”的新形态。具体到养老服务的社会治理，政府和社会资本的关系，必须从传统的主从关系发展为竞争合作的伙伴关系。
社会企业的核心要义是以企业运作方式来实现社会目标，“运用商业策略解决社会问题”，国内外探索的成功经验证明，社会企业的特性能够有效满足养老服务合作治理的诉求。养老服务合作治理迫切需要发展新型服务主体，实现公益性与营利性的有效结合，社会企业因其价值目标、组织形式、运营方式等方面的独特优势，能够成为政府和社会资本合作模式下提供社会养老服务供给的新主体。
三、 社会企业介入养老服务的优势：国际经验与国内案例
目标公益性、经营商业性、服务专业性是社会企业兼有的价值特征与组织特性，能够有效应对比较复杂的社会服务需求，国内外典型案例和实践经验值得认真研究。
公益使命感是社会企业介入养老服务的价值优势。社会养老服务企业虽然发生市场交易行为，运用企业运营管理方式，但其终极目标并非仅仅追求利润最大化，而是多元价值目标实现。从资源角度来看，社会养老服务企业积极整合政府、市场和社会组织资源，位于市场政府和社会组织的交叉点，承接政府养老服务外包，享受政府补助，获取的利润基本用于回报和补偿社会养老利益相关者。
运营商业性是社会企业介入养老服务的组织优势。不同于传统养老事业单位，社会养老服务企业主要运用商业方式解决养老需求问题，在收支上力求自给自足的，获得的利润也要反哺于提高养老服务水平。这种商业运营特性使社会养老服务企业具备独特的组织优势，更能够以企业主体参与市场竞争，更善于优化资源配置和使用资源，更具备创新意识和危机意识，更具有可持续发展能力。
手段专业性是社会企业介入养老服务的技术优势。这种专业性体现在创新与混合两个方面。社会养老服务企业实现政府资源与社会资本混合，追求管理方式创新；坚持提供公共养老a品与追求经济利润的混合，追求组织目标创新；寻求社会效应和财务绩效的混合，追求考核方式的创新。多方面的混合和创新，能够极大增强养老服务企业专业能力。
社会企业介入养老服务突显的优势引起各国政府的极大关注，国内外养老服务企业的探索积累了比较丰富的经验和案例，如美国俄亥俄州的老龄会社（Council on Aging of Southwestern Ohio，简称COA）；英国桑德兰居家护理社 （Sunder-land Home Care Associates，简称SHCA）；中国福州的金太阳老年综合服务中心（Golden Sun Elder Center）等。
美国社会养老服务企业采用企业模式运营，追求自身持续发展。俄亥俄州西南部的COA老龄会社成立于 1971 年，是非营利性养老社会企业，服务于辛辛那提地区五个县。1990年代政府财产税征收计划使得COA获得稳定的专项基金支持，为收入微薄的老人提供居家医疗照顾服务，COA服务能力得到显著性增长，仅2013财政年度就为2万多名老人提供了医疗照护服务。与此同时，COA坚持市场化运作，保持竞争优势。
英国养老服务型社会企业逐步从公立主导转化为私营主导，桑德兰居家护理社SHCA是英国众多养老服务社会企业的代表。SHCA于1994年由当地社会企业家Margaret Elliot创立，当初主要是响应政府号召，满足人口老龄化和家庭破碎提出的养老服务需求。SHCA如今已经发展为桑德兰市最大的提供居家养老服务的社会企业，企业由雇员拥有，职员既是雇员也是股东，经营的盈余都留在公司内部。SHCA主要提供居家养老服务，服务内容通常包括起居、洗漱、吃饭和清洁等。同时也根据老年用户的需要，进行供需匹配，开展个性化服务，并定期对服务加以评估和调整。SHCA创立运营以来，规模不断扩大，服务时间不断增多，机构产值额度也在增加，实现了经济效益与社会效益的平衡。随着自身稳定发展，SHCA还赢得了当地政府部门越来越多的家庭照顾合同，这为SHCA提供了更广的市场空间。
中国人口老龄化不断加深，家庭养老功能退化，养老服务需求潜力巨大，社会企业获得了介入养老服务的良好契机。福建省福州市“金太阳老年综合服务中心”就是这样背景下应运而生，它属于非营利的民办养老综合服务社会企业，被称为一所“没有围墙的养老院”。金太阳采用信息化管理和GPS定位系统，在全国首创24小时应急呼叫助老服务信息平台，为居家老人提供全方位、一站式低偿服务，服务内容包括临终关怀与疾病救治以及上街采购、买菜送饭和陪伴聊天等。金太阳注重社会企业理念创新，坚持企业“社会价值大于经济价值”，探索养老服务“时间存折”等。
基于国内外经验和案例分析不难发现，作为一种创新型养老服务提供主体，社会企业的介入有助于为政府减轻压力，给社会资本带来机会，为老人提供多元化的服务选择，能够形成多方共赢的格局。很多国家的政府都非常重视对社会企业发展的支持，既加强政府和社会资本合作，实现共赢发展，又在初创时期给予要素投入和税费优惠等扶持，还提供多方面支持协助社会提升内功。
四、 社会企业介入养老服务的路径选择：外部推力、内部拉力与合力互补
社会企业作为养老服务新的供给主体能够弥补政府与市场的失灵，提高服务供给的效率和质量。当前我国养老服务型社会企业发展还不成熟，面临着来自内部和外部以及内外互补等诸多问题。社会企业介入养老服务的路径何在？可以从外部推力、内部拉力与合力互补三个维度来拓宽社会企业介入养老服务的路径。英国养老服务型社会企业逐步从公立主导转化为私营主导，英国社会企业介入养老服务的路径经验无疑可以为中国养老服务机构改革提供借鉴。
1. 外推机制的构建。灵活多样化的法律制度。社会企业主要包括民办非企业和慈善组织以及有限责任公司等多种组织形式。英国政府2004年修订公司法令，其中新增了社区利益公司的规定，这些法律规定包括社会企业注册与登记的组织形式等。在社会企业介入养老服务的实践运行中，社会企业如果注册为有限责任公司，难以享受政府的税收减免政策；而以慈善组织性质、社区利益公司等形式登记注册则有机会享受到优惠政策。法律形式的多样化给养老服务型社会企业的灵活运行，提供更多可供选择的空间，增强了社会企业生存发展能力。
健全组织机构保障。2004年英国社区公益公司管理局（Regulator of Community Interest Companies）成立，负责社会企业的审批与注册，规范社会企业的发展，养老服务型社会企业的成立同样需要向社区公益公司管理局提出申请。社区公益公司管理局主要职责是监管社会企业运行。健全的组织机构，是养老服务型社会企业依法运行和健康发展的可靠保障。
创新扶持和购买机制。英国不管是中央政府还是地方政府，都努力完善资金融资渠道，提升财务机构运作水平，为养老服务型社会企业提供财政扶持，如社区投资税务宽减计划（Community investment Tax Relief Schemed），为面向弱势老人服务社会企业提供期限5年、税额减免多达投资额25%的优惠政策。政府积极创新采购机制，为社会企业增加与政府签订养老服务合约的机会。
完善社会支持网络。养老服务型社会企业需要政府、市场企业和社会组织的大力支持，才能实现公益与营利的平衡。高等教育为社会企业提供技术咨询和技能培训等，开设社会企业管理相关的课程，为社会企业孵化和人才培养提供智力支持。激发社会组织和志愿者团队参与养老公益服务的热情，降低养老服务型社会企业的人力成本风险。英国很多大型市场企业都会从每年盈利中拿出1%左右资金作为养老服务等公益基金，有的直接组建养老服务型社会企业。
2. 内拉机制的生成。养老服务型社会企业的效率机制是决定其健康发展的关键机制。传统公益性组织不太关注效率，注重奉献而不求回报。一旦经济发展不景气，公益组织筹资困难，陷入难以为继的困境。这也是英国养老公共机构私营化改革的主因，政府逐步由直接提供养老服务转向购买养老服务，社会企业参与养老服务的渠道得以拓宽，养老服务机构竞争日益加剧，效率运行机制逐渐生成。
托底民生保障方面的改革，要以困难群众根本利益为坐标，要从人民群众最关心最直接最现实的利益问题入手。民政部门要按照总书记提出的“百姓富”要求，始终坚持托底思维，突出做好困难群众的基本民生保障，让困难群众更充分地共享发展成果，生活得更有尊严。
一是加强救助制度的统筹。贯彻落实《江苏省社会救助办法》，健全完善综合救助跨部门协同协作机制，加强基层社会救助“一门受理”窗口规范化建设，确保困难群众“走进一扇门、找到一个人”，就能申请办理各项救助。
二是进一步提高救助水平。健全社会救助标准动态调整机制，不断完善社会救助城乡统筹，实现最低生活保障对象精准化、标准科学化、程序规范化、制度配套化、管理信息化、城乡一体化的目标。到2020年，城乡低保对象审核认定准确率达到98%以上。在落实现有的低保标准增长机制的基础上，支持有条件的地区探索低保标准与人均消费支出挂钩，提高救助实效。到2020年，以县（市、区）为单位全面实现城乡低保标准一体化。
三是加快构建“救急难”长效机制。修订《江苏省临时生活救助办法》，完善临时救助制度，覆盖所有遭遇突发性、紧迫性、临时性生活困难的居民家庭，实行分类型、分层次、分时限的救助标准。健全完善“救急难”工作机制和保障措施，建立“救急难”信息网络，切实做到早发现、早介入、早救助。
四是扩大医疗救助范围。将省定7类对象全部纳入资助参合参保对象范围，实现医疗救助对象基本医保全覆盖。在按照现有政策提高医疗救助比例的基础上，加强医保补偿规定范围外的医疗费用救助政策研究，力求从政策层面尽量缓解因病致贫返贫问题。
在完善社会福利制度上深化改革
充分发挥政府主导作用和社会力量主体作用，不断完善适度普惠型社会福利制度，推动社会福利服务对象由特殊群体向社会公众拓展，探索建立多元化的社会福利服务供给模式，努力提高社会福利水平。
着力完善多样化养老服务体系。到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑、信息为辅助，政府托底、社会参与、覆盖城乡的养老服务体系。城乡社区居家养老服务实现全覆盖，标准化社区居家养老服务中心建成率分别达到80%、40%。全面实施经济困难的高龄、失能等老年人补贴制度，探索建立困难、独居空巢老人关爱互助服务制度。加快推进“医养融合”发展，为入住老人提供便捷的医疗服务，2015年全省护理型床位达到30%以上，“十三五”末达到50%。推进养老护理员持证上岗培训，确保养老机构护理员持证上岗率保持在70%以上。进一步发挥商业保险保障功能，扩大老年人意外伤害组合保险覆盖面，全省平均参保率力争达到35%以上。加快推进养老机构综合责任保险，覆盖全省所有养老机构及全体住养老人。
进一步提升残疾人和困境儿童福利水平。在保障残疾人基本物质生活需要的基础上，为残疾人提供扶持就业等发展利需求。在落实孤儿养育标准增长机制的基础上，逐步构建以家庭养育为基础、基本生活费为保障、福利机构为依托的困境儿童福利服务体系。加快儿童福利机构转型步伐，依托儿童福利机构专业服务优势，向社会散居孤儿等困境儿童群体提供服务，向社区有需求的家庭提供服务。
大力发展慈善和福彩事业。大力开展慈善宣传，积极筹措资金，实施慈善救助项目，把发展慈善事业作为满足不同群体福利需求的重要手段。推动慈善超市转型升级，2015年底，苏南、苏中和苏北地区实现街道（乡镇）拥有慈善超市分别达到80%、70%、50%以上。统筹推进福彩各游戏品种发展，推动银行定投、网银定投试点工作，努力提升彩票销量，不断为改善社会福利水平积累公益金。
在创新基层社会治理上深化改革
深化社会组织体制改革。加快形成政社分开、权责明确、依法自治的现代社会组织体制，使社会组织成为社会治理的重要主体。完善四类社会组织直接登记制度，重点培育和优先发展行业协会商会类、科技类、公益慈善类、城乡社区服务类社会组织。探索行业协会“一业多会”，引入竞争机制，允许按国民经济行业分类的小类标准设立行业协会商会；允许同一行业按产业链各个环节、经营方式和服务类型设立行业协会商会。推动社会组织去行政化改革，分类推进社会组织与行政机关脱钩。加强社会组织监管，完善制度，激发社会组织活力。
改进基层社区治理方式。深入开展城乡社区“减负增效”，建立社区工作事项准入制度，全面清理和规范社区工作台账等，切实使社区回归自治本位，提高基层社会治理服务效能，到2020年，县（市、区）、乡镇（街道）和社区（村）三级综合服务平台建设达标率分别达98%以上。积极探索街道（乡镇）管理体制改革，加快推进“政社互动”，到2015年底，苏南80%、苏中60%、苏北50%的乡镇（街道）全面推行“政社互动”；2020年，“政社互动”运行机制建设覆盖全省80%的乡镇。积极探索基层协商民主的广泛性、多层性、制度化实现路径和模式，充分发挥协商民主在社区治理中的积极作用。
构建“三社联动”发展格局。充分发挥社区、社会组织和社会工作专业人才的基础作用，依托社区搭建互动平台，引导社会组织和社会工作专业人才开展专业化和社会化的服务管理，努力形成资源共享、优势互补、相互促进、有机联动的良好局面。拓展“三社联动”内容和形式，推动建立“社工+义工”服务联系机制，倡导志愿者、党员义工发挥自身专业优势，积极参与社会组织和社区服务。
在完善军民融合发展上深化改革
健全国家保障与社会化服务相结合的双拥优抚安置工作体制机制，加快形成全要素、多领域、高效益的军民融合深度发展格局，丰富融合形式，拓展融合范围，提升融合层次，实现双拥优抚安置工作与国防建设相适应、与全省经济社会发展相协调、相兼容。
[2] 丁煜、杨雅真.福利多元主义视角的社区居家养老问题研究――以XM市XG街道为例[J].公共管理与政策评论，2015.4.
很高兴也很荣幸，在县委老干部局的组织牵头下，新华社区作为银辉党建+正能量工作基地，与县老年大学联合开展“以老助老、文化养老”校社共建银辉志愿服务活动。作为东道主，我们街道以及社区十分欢迎也非常感谢老年大学银辉志愿者们参与到新华社区的居家养老服务中来。
当前，随着社区老龄化趋势的加快和日益严峻的养老问题，老年人对养老服务有了更加多层次、多样化、个性化的需求，此次活动的开展将离退休干部的作用发挥与社区养老服务进行有机结合，引领新老同志参与到老老同志的养老服务中，在满足社区养老服务需求的同时也为老年大学银辉志愿者队伍提供了服务与活动的阵地，让爱双向循环，让服务双向开放。下面代表街道对校社共建银辉志愿活动提出两点希望：
全力推进社会救助体系建设。全省在册低保对象73.5万人，低保边缘家庭对象23.7万人；城乡平均月低保标准为585元和668元；全省直接救助困难群众就医267万人次，支出医疗救助资金7.86亿元；全面开展“救急难”工作，救助困难群众11.5万户21.5万人（次）。救助标准、补差力度、城乡均衡水平均达全国各省区前列。
提速发展社会养老服务业。全省共有养老机构2297家，床位37.5万张，每千名老年人拥有机构床位数达38张；护理型床位15.1万张，民办（民营）机构床位19.7万张；共建成城乡社区居家养老服务照料中心22356家，居家养老服务站9951个，有日间照料床位近16万张，老年食堂11200家，基本达到居家养老服务城乡全覆盖。编制完成《浙江省社会福利事业发展“十三五”规划》，推动社会力量参与养老服务。追加1.05亿元财政资金用于敬老院消防设施改造。
健全完善适度普惠儿童福利制度。目前全省近5万名困境儿童纳入儿童福利保障，共发放困境儿童基本生活费1.3亿元（不含孤儿）。《中国儿童福利政策报告》显示：浙江儿童政策进步指数排名全国第一，困境儿童保障标准全国最高。
大力推进现代慈善事业发展。以慈善法正式实施为契机，推进慈善信托备案，加快慈善行业组织建设，成立浙江省慈善联合会。组织开展第五届“浙江慈善奖”评选表彰工作，举办第三届“西湖论善”和“中华慈善日”系列活动。全省福利彩票预计销售150亿元，继续保持省内市场优势和全国领先地位。
深入实施水库移民创业致富工程。新增投资100万元以上产业基地80个，移民人均可支配收入达到当地农村居民收入水平的88%。
围绕创新社会治理大局，推进“三社联动”发展，更好地发挥民政在社会治理创新中的积极作用
促进城乡社区依法治理。完成2020年城乡社区建设标准化研究，推动形成“r值共识、服务共享、文化共建、事务共治”的社区治理服务新格局。培育发展1.48万个社区社会组织，新建1941个社区社会工作室。全省有社区工作者12.89万人。全省首批100名优秀社区工作者纳入领军人才库。
充分激发社会组织活力。截至2016年11月，全省经各级民政部门依法登记的社会组织46752个，每万人拥有社会组织数8.3个，社会组织数量和每万人数均居全国前列。2016年省本级投入省级福利彩票公益金2000余万。
不断提升社会工作水平。2016年全省共有20440人报考社会工作师， 6322人通过考试，报考人数和考出人数创历史新高。全省共有社会工作师和助理社会工作师22455人；新增民办社工机构159家；培训社会工作人员48745人；新增社工岗位3094个。
建立健全城乡一体的民政基本社会服务体系，全面提升社会服务水平
推进军民融合深度发展。深入创建全国双拥模范城（县），全省共有16个城市荣获全国双拥模范城（县）称号，再次实现设区市“满堂红”，并取得历史最好成绩。加强社会化拥军和基层双拥规范化建设，引导社会力量参与双拥服务。平稳推进安置改革，完成退役士兵安置工作。认真落实军休人员两个待遇，确保军休经费发放到位。率先开展军供保障管理体制改革，明确省军供站指导职能。
健全防灾减灾综合体系。2016年，全省受灾人口436.9万人次，因灾造成直接经济损失167.3亿元，先后启动预警响应3次、四级应急响应2次、三级响应2次。全省共紧急转移安置受灾群众53.7万人次，下拨中央和省级财政各类救灾补助资金8500万元，安排冬春救助资金5500多万元，有效保障了受灾群众的基本生活，切实维护社会和谐稳定。全省共建有避灾安置场所17456个，共推荐国家级综合减灾示范社区91个、省级综合减灾示范社区154个。
