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2018年两会上卫生部长陈竺对农村医疗和公立医院改革表示不满意。在农村医疗改革上政府的财政投入非常重要，我国医疗资源总体比较短缺，尤其是优质医疗资源，“十年树木，百年树人”，医务人员的培养也非常的不易。从去年到今年，农村医改的成就也是有目共睹的，尤其是总理提到保障制度的进步、基层服务能力也在逐步增强。60%基层目前正在推进基本药物制度，药价降低了30%，老百姓切实得到了实惠。但是还有很多地方做的不足，譬如农村欠账太多、公立医院改革是在太复杂。目前的医改工作路线不太清晰，在公立医院深层次问题上，比如四个“分开”等问题也并不十分简单。县级医院能力不够等等问题。
从开始的调查报告显示，随着社会老年化的加剧，人们对于切身医疗保障的意识的加强，人们开始普片关注医疗问题，但是政府对于医改的宣传方法不够合理并且宣传力度不够致使还有相当一部分的人不了解医改，尤其是农民这样文化层次相对较低的人群。从切身与医改有过接触的人来说，感到带来益处的人只占1/3，一半以上的人并没有感觉到医改给他们带来的好处。由此绝大部分的人都认为政府农村医疗改革是不力的。
2011年两会上卫生部长陈竺对农村医疗和公立医院改革表示不满意。在农村医疗改革上政府的财政投入非常重要，我国医疗资源总体比较短缺，尤其是优质医疗资源，“十年树木，百年树人”，医务人员的培养也非常的不易。从去年到今年，农村医改的成就也是有目共睹的，尤其是总理提到保障制度的进步、基层服务能力也在逐步增强。60%基层目前正在推进基本药物制度，药价降低了30%，老百姓切实得到了实惠。但是还有很多地方做的不足，譬如农村欠账太多、公立医院改革是在太复杂。目前的医改工作路线不太清晰，在公立医院深层次问题上，比如四个“分开”等问题也并不十分简单。县级医院能力不够等等问题。
从开始的调查报告显示，随着社会老年化的加剧，人们对于切身医疗保障的意识的加强，人们开始普片关注医疗问题，但是政府对于医改的宣传方法不够合理并且宣传力度不够致使还有相当一部分的人不了解医改，尤其是农民这样文化层次相对较低的人群。从切身与医改有过接触的人来说，感到带来益处的人只占1/3，一半以上的人并没有感觉到医改给他们带来的好处。由此绝大部分的人都认为政府农村医疗改革是不力的。
从我了解我当地下塘镇的农村医疗改革情况如下：
一、长丰县医疗改革基本情况
有一次，我家人出了点车祸，由此便和医院有了深层次的接触。从中我了解到一些基本的情况。新医疗改革实行以后，说实在的看病也没少花多少钱。烧了的钱是乡村镇卫生所里的药变成最基本的了，说白了就是没有好药新药，只是由于现在药品分配都是县级及以上的医院分配的，为了降低药品价格，便只给下面的小卫生院分配低廉的基本药物。这本来是件好事，禁止医院私自购药，降低药品价格。却也带来个些负面的影响。比方说现在的流感在中国有60%的变异，这在欧洲些国家只有4%，这和我国消炎药乱用滥用所致，而现在乡村医院里的基本流感药物和消炎药却大部分都是无效的或者效果差。如果有个人出了车祸腿部大面积受伤，这种村镇的小医院根本没法医治，这种情况是综合所致的，医院里没有好的药物给予治疗，基础设备差，医疗改革后这种医院的医生工资低了很多，医院医生流失严重，已经形成了一个恶性循环。医院为了维持基本的运作，最终还是得向患者下手，不管什么病，进去就是三项检查，然后才给你看病。在大医院里在办理入院手续的时候，医院会问你有没有参加新农合，新农合是从2003年起逐步实行的，旨在减轻农民的负担，解决一定的农村看病难问题，但是一般农民都不愿意说自己参加了新农合，即使他已经参加过。这方面的原因很耐人寻味。这是我的亲身经历的事。
二、制约农村医疗改革的主要问题
全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算，许多干部在成绩面前没有抵住诱惑，开始侵吞医疗专款，更多的却是政府工作者的不作为。在医疗改革中牵涉到许多复杂的利益问题，政府不愿意彻头彻尾的来个“斩草除根”，当然这也有政府的难处。从上世纪六七十年代提出的“赤脚医生”大大降低了行医者的门槛，对当时的农村医疗情况有了一定的改观，但是这些医生的水平是没法和一个正规的医生相比的，现在中国有8亿的农民，这也为现在的遗留下了很大的隐患。中国医疗卫生发展是种畸形的成长，农村医疗在最初的联产承包责任制时期，由公共卫生所负责农村村民的基本医疗，这还是个社会服务型行业。之后，随着联产承包责任制的改变，公共卫生所基本上由乡村医生（赤脚医生）充当，此后，逐渐演变成私人诊所，医疗设备因为资金匮乏、医疗观念落伍等因素影响，未能形成一系列整体性的医疗器械和一套完整的医疗服务体系，农民的医疗再次出现“看病难、看病贵”的问题。这是种长期积累下来的沉疾，现近改革只是把这些“赤脚医生”聚集到村镇卫生站来，结果只是双败不是双赢，这些“赤脚医生”也因工资低而离去，最后卫生站只不过是个空壳而已。
三、对农村医疗改革的意见
改革的目的是建立真正惠及农村老百姓的医疗体系,相信改革监管部门一定会及时总结和完善。而我们能做的是有问题及时反映,这样上下齐心才能推进这一改革又快又好地发展。同时,建议农村社区医疗改革监管部门设立群众投诉中心,对那些不称职的社区医生和缺乏管理的社区卫生室给予重罚或者直接撤销其行医资格。同时加大对社区医生的医德培训,让他们更具有责任心和爱心,联合电视台等媒体设立医生医德评价热线,每周公布一次,对那些滥竽充数的医务工作者及时诫勉。
你好!我是获得执业医师资格的基层医生,在合肥经济技术开发区(合经区)从事医疗工作近20年,并参加过“非典”、“禽流感”及“甲流”的防控工作。但2004年,合经区开始建设社区服务站,具体方式是将诊所转站,很多诊所因“条件”不具备而未能入围。
于是,很多同行只能游走在从事医疗服务。如今,医改精神进一步强化,我想,包括我在内的同行们应该有个归属,因为我们还年轻,我们的事业和老百姓需要我们。
我们该怎样才能做到真正服务人民,又能解决工作问题呢?合肥 吴医生
1.宣传不力，农村居民对改革缺乏了解。新型农村合作医疗作为一项涉及农民群众的惠民政策，各级政府都加大了宣传力度，取得了一定成效。但是，宣传不力的问题依然存在，从根本上影响了新农合保障制度的建设力度。具体表现为：第一，宣传过分重视农村医疗合作保障制度的优势讲解，对于具体适用范围却很少涉及。由于政府财力有限，目前，我国新农合制度起付标准、报销标准甚至具体到用药都有一套约束性规定。但是在具体的宣传中，有关宣传人员只重视宣传新农合给农村居民带来的好处，忽视了具体的适用范围讲解，其结果是很多农村居民“兴高采烈买保”，看病报销时却“一脸苦水”，不仅影响了农村居民的切实利益，而且给政府公信力带来了不小的影响。第二，宣传的覆盖范围依然较低。由于我国特殊的国情所限，除少数发达地区外，我国大多数农村的基础设施条件很差，出于各种原因，宣传人员没有深入到自然条件极差的乡村，导致宣传覆盖范围较低。第三，宣传的形式化倾向比较严重，导致宣传内容严重偏离政策本身。目前，很多地方的宣传采用层层培训的形式，即通过县到乡、乡到村，最后再到具体村民这样一个链条过程。由于在具体培训过程中的形式化，最终到村民中几乎被捧成了无所不能的政策，对村民产生了严重的误导。
2.监管不力，医疗费用过高。随着市场化进程的发展，医疗行业高昂的治疗费用已经成为民众反映的一个焦点问题[1]。由于新农合制度指定了具体的医疗机构，使得农村居民只能在指定的医疗机构接受医疗服务。这种指定在医疗领域制造了一种相对垄断。作为公益事业，对各种垄断必须强化监管，但是目前我国有关监管力量薄弱，难以实现医疗机构的全方位和全过程监管，部分医疗机构出于盈利最大化的目的，违规开药、不合理治疗，造成农村居民不必要的医疗费用浪费，在一定程度上加大了农村居民的经济负担，有违新农合制度建设的初衷。
3.报销水平低，手续繁琐。由于财政的制约，除少数发达地区外，新农合报销水平低也成为当前新农合制度进一步发展的一大制约。报销水平低主要表现在以下几个方面：第一，起付标准过高。设置起付标准的初衷是合理利用资源，将资源分配到更需要的群众中。但是，目前新农合制度的起付标准与城镇居民的起付标准几乎一样，以江苏淮安地区为例，2010年市级医疗机构不论城镇居民还是农村居民，起付标准都是500元。对于收入相对较高的城镇居民而言，这是一个可以接受的起付标准。但是2010年，我国农村居民人均收入还未超过6000元，江苏淮安的农民人均收入也才7100元，500元的起付标准对于农村居民的收入而言，明显是一个较高的门槛。第二，报销范围和病种太小。必须肯定，经过近几年的发展，新农合的报销范围和病种较之以前有了进一步扩大。但是，由于我国农村居民只有得了重病、大病才去医院就医，一场治疗通常会花掉几万甚至几十万的费用，目前普遍最高5-10万的报销数额明显不能帮助这部分群众更好的解决自身的经济问题。除了报销上的问题外，在报销程序上也异常繁琐。具体表现为：第一，异地就医难以及时报销。随着我国经济发展，很多农村居民选择外出打工。在打工期间，一般都是异地就医。但是由于我国目前现行的分割管理体制，新农合报销只能在户口所在地进行，这就导致异地就医难以及时报销。第二，报销手续过于繁琐，需要的凭证较多。按照现行的报销程序，农户要在有关机构完成报销手续，需要的凭证竟有十多种。当然，这样做的目的在于保证资金的安全，但是，十多种凭证无形中让农民增加了时间成本，这应该引起有关部门的重视。
4.基层医疗结构不合理，制约了质量提升。由于历史欠账等原因，目前，我国农村基层医疗机构的业务水平和服务质量与人民群众的需要还存在很大差距[2]，这种差距表现在以下几方面：第一，业务人员缺乏。由于农村生活条件艰苦，很多医务人员不愿意到农村基层医疗机构工作，导致农村医疗机构尤其是偏远农村的医疗机构业务人员极度缺乏。就笔者的调查，淮安涟水县一个偏远乡镇卫生院定编20名，目前在编人员仅有7人，缺编近70%。第二，业务人员技术水平相对较低。除了业务人员的缺乏，业务人员较低的技术水平也制约了新农合制度的建设。笔者对淮安涟水县3个乡镇共计52名医务人员的学历情况进行调查后发现，大学本科学历的只有1人，专科15人，中专34人，初中及以下2人。缺乏高学历、高素质的人才已经成为制约农村医疗卫生事业发展的瓶颈和制约因素。
5.筹资渠道单一。目前，新农合制度的主要筹资渠道依然是政府出资，政府出资的额度按照不同地方的财力至少40元。在很多地方，尤其是中西部不发达地区，很多县市是多方筹资，才能实现这一标准。其次，按照农户自筹的原则，农户或按户或按人每户（人）自筹资金不低于10元。这是我国当前新农合制度的两个主要筹资渠道。随着参保群众的增多和未来报销范围扩大，如果要继续依靠政府财政维持新农合制度建设，无疑会给财政带来极大的压力，甚至成为许多财政穷县的巨大财政包袱。对于农民群众而言，虽然新农合制度符合自身的利益诉求，但由于传统观念的制约，农民自我出资的意愿较小。针对这两个问题，唯有进一步扩大筹资渠道，吸引更多的投资主体参与到新农合基金的建设中，才能进一步促进新农合制度建设。
强化科学发展，促进农村医疗条件改善
1.农村医疗改革必须坚持的原则。作为我国社会主义现代化建设和实现全面小康社会目标的关键群体，必须要高度重视农村公共卫生服务建设。新农合制度有助于为农村居民提供更好的医疗服务，减轻农村居民的经济压力[3]。未来新农合制度建设必须坚持这样几个原则：第一，非营利性原则。对于农村医疗改革而言，各级政府应该承担更多的责任和义务。在农村医疗改革中，不能完全采取市场化的路子，要坚持农村医疗改革的非营利性，切实保证农村居民享受到医疗改革的成果。第二，多渠道筹资原则。农村医疗改革必须坚持多渠道筹资，广泛动员社会力量参与到农村医疗改革的进程中来。第三，统筹协调原则。要切实推动农村医疗改革的发展，必须坚持统筹协调原则，实现不同区域的医疗服务的和谐、整体发展。第四，坚持实事求是原则。实事求是是我党的基本路线，也是我党得以不断发展的“三大法宝”之一。由于我国广大农村经济社会发展之间的差异，要在全国范围内确定一个统一的标准显然是不可能的。只有各地从自己的实际情况出发，才能更好地推动农村医疗改革，促进农村医疗卫生事业健康发展。
2.将“以人为本”理念贯穿于整个改革过程中。将以人为本这一新时期党的执政理念深入到新农合制度的建设中来，从思想上高度重视新农合制度建设。一要强化服务理念，增强为农民群众服务的积极性和主动性。新农合建设要服务于农民群众的切身利益，为此，在具体的建设过程中，必须增强服务意识，不断提升为农民群众服务的积极性和主动性。二要尊重农民群众，关心农民群众，切实聆听群众的心声和意见。这应该是我们未来新农合建设的核心，只有不断收集农民群众的意见，发现存在的各种问题并给予解决，才能为新农合制度的完善提供可靠的实践基础。
3.加大宣传力度，促进农村居民对医疗改革的理解。宣传，从某种意义上讲，就是一种沟通。虽然这种沟通更多的是一种单方面的沟通，但是，无数的事实和实践已经证明，宣传对于一项事业具有重要作用。基于宣传在新农合制度建设中的重要作用，未来我们的宣传必须重视以下几方面的建设：第一，信息的完整性和真实性。目前的宣传，由于各种原因的制约，在适用条件上宣传力度不够，引起了群众的质疑。为此，未来在宣传新农合制度好处的同时，还要如实的向农民群众告知各类适用条件，说明医疗报销的条件和报销水平，更好地保护人民群众的利益，以赢得农民群众的理解和信任。第二，强化宣传的有效性。针对宣传中存在的形式主义，必须要采取有力措施，增强宣传的有效性。由于目前各种现实条件的制约，未来的宣传活动可能还是要依靠县到乡、乡到村、再到村民这一模式，为了保证各级培训的效果，可以采取考试的形式保证培训效果，避免培训的形式化和过程化，从而保证宣传活动的有效性。
4.强化监管，控制医疗费用。目前，医疗费用过高的问题已经成为民众舆论的焦点[4]。新农合资金作为农村居民的“救命钱”、“保命钱”，各级政府和有关监管部门必须切实履行监管职能，强化监管，努力保证这笔资金真正用到实处。为了保障农村居民这一“救命钱”的使用效果，有关部门必须努力加强监管，有效控制医疗费用。第一，在药品来源渠道上，实行统一采购，既避免了各种药品的中间环节，同时通过集中采购，减低进价成本，从而促进药品价格的下降。第二，完善治疗过程的监控。可以通过引入专家评审机制，对医生施治过程的合理性进行评价，对不合理的治疗行为，要求有关医生和医院自行承担各类费用。第三，强化医生职业道德建设，通过教育、培训等措施，增强医生自身的从业素质。对于违规操作的医生，要严格按照有关规定取消执业资格，并在一定范围内进行通报，以严肃医生队伍。第四，加强基础医疗知识普及教育，鼓励人民群众举报各种违规行为，通过一张强大的社会监督网络，有效规避各种违规行为，从而保障新农合资金的合理使用。
以科学发展观为指导，坚持统筹城乡发展，完善农村卫生服务和管理体系，实现乡村医疗卫生机构服务环境舒适化，服务质量优质化，服务行为规范化，服务流程便捷化，服务信息网络化，全面提升农村卫生服务能力，完成农村基层医改目标任务。
二、工作目标
按照“一次规划、分步实施、三年达标”的要求，完成我乡医疗卫生机构的“三化”建设。按照《市乡村医疗卫生机构“三化”建设标准》，2010年底标准化率达到70%以上，一体化管理率达到100%，信息化率达到70%；2012年“三化”建设各项任务完成率实现100%。
三、工作内容
（一）乡村医疗卫生机构建设标准化
1、我乡现有两所卫生院，其建设规模、规划布局、建筑要求、科室设置、设备和人员配备均符合国家《乡镇卫生院建设标准》等有关规定。
2、两所乡镇卫生院功能设置均符合《省乡镇卫生院功能任务与科室设置的指导意见》的规定。公共卫生科均通过市级示范化预防接种门诊、规范化儿保门诊、卫生监督工作站等项考核验收。
3、全乡共设置村卫生室17所，2008年度完成6所，2009年度完成10所，2010年度完成1所。2010年9月前，全部实行三化管理。
4、实施城镇居民医保和新农合统筹一体化，严格执行相关政策规定，履行定点医疗机构职责。
（二）乡村卫生服务管理一体化
1、卫生院对卫生室一体化管理实行“院办院管”模式，乡镇卫生院受县级卫生行政部门的委托，负责履行本辖区内卫生管理职责，承担对村卫生室的管理和指导职能。
2、以乡镇为单位，按照“五统一、两独立”原则，建立乡村卫生服务一体化管理体制，即乡镇卫生院对辖区各村卫生室的行政、人员、业务、药械、财务等统一管理；各村卫生室独立承担民事责任，独立核算财务。
3、卫生院对村卫生室人员实行全员聘用、合同制管理，建立能进能出的人员管理制度。
4、卫生院加强对村卫生室技术指导，建立各项技术管理制度，规范技术流程，统一安排各项公共卫生的工作任务。
5、实施国家基本药物制度。村卫生室全部使用国家基本药物，并一律由乡卫生院按规定采购后，统一配送。
6、建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，卫生院定期组织对卫生室及其人员进行考核。
7、各村卫生室要严格执行新型农村合作医疗政策规定，履行定点医疗机构职责，做好相关的政策宣传和服务工作。
（三）乡村医疗机构管理信息化
经历了起伏跌宕，医疗改革走到了十字路口。体味过政府主导的僵硬和市场主导的失灵之后，关注医疗改革走向的人们在思考第三条道路在哪里。总理在今年两会期间回答记者提问时，引用了经济学家西奥多・舒尔茨的一句话，“世界上大多数人是贫穷的，所以如果懂得穷人的经济学，我们也就懂得了许多真正重要的经济学原理。”解决“看病难”，道理也一样。市场往往关注的是“富人的经济学”，政府关注的应该是“穷人的经济学”。
尽管医疗改革新方案还在“摸着石头过河”，但通过“整体目标”和“‘十一五’规划”这两个关键词，我们是不是可以获悉这样的积极信号：新一轮医改将在未来5年内逐步实现让绝大多数人看得起病。据悉，新的医改试点拟明年初展开，正是“十一五规划”的开局之年，目前已确定4个中等城市试点。
作为一项攸关13亿人口生老病死的民生大计，医疗改革之路20年来越走越难。对于此前引起社会广泛关注的“医疗改革基本不成功”的官方结论和“九成民众不满意”的民间调查，实在发人深思。目前的医疗体制导致的最大问题就是老百姓看不起病。卫生部前不久公布的数据显示：由于经济原因，全国约48.9％的居民有病不就医，29.6％的应住院而不住院。发改委官员也同时坦承，百姓个人负担医药费用比例过大，全国40％的城镇居民、72％的农村居民看病需要自掏腰包，而个人医疗支出比重还在不断加大。
可见，新一轮的医改，理当关注民众，关心民生，想方设法解决百姓“看病难，看病贵”的问题，要潜心研究透彻“穷人的经济学”。
首先，从医改方向上看，要明确服务对象，让绝大多数的民众受惠。国情研究专家指出，公共卫生的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要，因为身体健康关系到每个人生命的质量和谋生的潜能。即使不从道义的角度思考问题，为所有人提供起码的卫生保障也是建立一个完整公共卫生系统的前提。透过“看病贵”“看病难”年年成为“两会”代表委员热议的话题，越来越多的人开始在怀疑中抱怨医疗改革走错了方向。这也是连发17道药品降价令却不能缓解百姓看病难的深层原因。近些年来，医改在市场化的媚惑下逐渐迷失了方向，遍地开花的私立医院办成了“贵族医院”，不少的公立医院打着“特需服务”的招牌开始向富人和金钱弯腰，大量的医疗资源被少数人占用。经历过或正在经历就医之痛的社会中低收入者，越来越困惑和受伤：人民医院的大门为谁而开？医改成功的出路何在？医院缘何只会盯着荷包把脉？
其次，从医疗保险的覆盖面上看，我国的城镇医疗保险参保人数达到1.2亿，但只占4亿多城镇人口的1／4左右；农村新合作医疗占到8亿多农民的21％。这意味着大多数百姓依然徘徊在医疗保险的大门外。与此同时，近年来医疗费用持续的畸形增长，已远远超过居民收入的增长水平，享受到医疗保险的人群，也因为个人负担部分偏高，越来越看不起病。而低收入群体的医疗费用负担，变得一天比一天沉重，更有不少人因病致贫、因病返贫。可见，建立完善一套适合中国穷人国情的医疗保险制度，用制度形式保证中国的穷人百姓能够看得起病、吃得起药，治得好病，实在是当务之急，燃眉之急。
第三，中低收入者的利益是“穷人经济学”的核心。事实上，医疗改革改来改去，目的只有一个，就是使“患者有其医”，就是让平民百姓看得起病、看得好病，分享改革发展的成果，这个方向万万不能迷失，不可偏离。因此，新一轮医改能不能成功，取决于能不能照顾到绝大多数中低收入者的利益。一个不考虑中低收入者利益的改革方案，结果注定将是“基本不成功”。有关国情专家指出，医改再起步，需要政府强化而不是弱化其为百姓提供医疗保障的角色意识，从而承担起更大的责任。政府应该本着“公平优先、兼顾效率”的原则，保障绝大多数人看得起病，更有责任建立起医疗救助体系，逐渐惠及少数特困人群。如今，不少的人很怀念以前享受公费医疗的日子――没有什么起报点，所有的医药费都给报销80％。单位还有医务室，有什么小毛病就去拿点药，不用去医院，不用甩“红包”，又方便又便宜。实际上那时候每年也就报销几百元的医药费。现在可好，每年交给保险公司2000多元，一点回报都没有，看病买药还得另掏钱。有这种体验者不在少数，很代表“穷人经济学”中的主流思想。
有评论家认为，新一轮医改实效如何？尽管仍需审慎观之，不过，当它沿着清晰的航线一步一步接近目标，人们有理由抱着振奋而乐观的心情等待分享。
围绕着“看病难，看病贵”的难题，为研究透彻“穷人经济学”，人们欣喜地看到，国家卫生部采取了不少措施，想了许多的办法。继续进行之中的“医院管理年活动”，加强了对医院、医德和医风的监管；2006年，卫生部确立了发展社区作为医改突破口，使得医改方向再度明朗；目前，卫生部正在广泛听取各方意见和建议，制定了《关于大型公立医院支援社区卫生服务工作的意见》（征求意见稿），要求大型公立医院在指导社区卫生服务的各个方面有所作为……。在今年的卫生工作会议上，卫生部部长高强强调：各地市都应选择部分公立综合医院，作为转换运行机制的试点，建立平价医院或平价病房；清理和规范公立医院开办的特需医疗服务项目和内容，对公立医院开办特需医疗服务要实行必要的调控和干预。高强解释说：政府今后将不再鼓励公立医院开办高端的、大型的医院，因为，第一，政府财政不可能拿出那么多钱来办医院，即使向银行借钱，办了这些医院，但赚的还是老百姓的钱，不符合公立医院的目的；第二，这些医院不可能办在农村，无法解决农村的看病问题；第三，这类医院运行成本高，收费也高，造成百姓看病贵。从高部长高屋建瓴的解释中，人们不难看出：“穷人经济学”的学问已经在政府部门领导的思想深处扎下了根。所有这些举措，充分说明，我们党和国家乃至相关部门的领导同志，如果时时、事事、处处心里装有群众，想着穷人，在制定政策、采取决策、出台措施时真正“权为民所用，利为民而谋”，那么，占中国绝大多数的民众就会高兴，百姓就能受益，人民必定满意。
一、中国医改的历程
（一）1949-1978年：政府主导的公益性低水平发展
1950年8月第一次全国卫生工作会议召开，确定了面向工农兵、预防为主、团结中西医的卫生工作方针，中国内地逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的政府主导的低水平福利性医疗保障制度。到1955-1965是公费医疗、劳保医疗制度调整与农村合作医疗创立的阶段，公费医疗、劳保医疗制度建立之初运行平稳，但1955年后，国家工作人员由供给制改为工资制，企业就业人数也不断增加，公费医疗和劳保医疗的支出急剧攀升，国家不得不陆续出台政策对建立不久的医疗保障制度进行修补。在1966年到1979年这一阶段，城市医疗保障制度基本上没有大的改动，只是在控制医疗费用的使用上，采取了一些限制性的管理手段，如对转诊手续的规定、对报销药品的限制等，虽然也起到了一定作用，但并未完全遏制医疗经费的浪费使用。
（二） 1978-2003年：医疗卫生公益性衰减
1970年代的平均主义分配方式带来了医疗卫生领域供给不足与过度浪费并存的局面，因此，激发活力、提高效率就成了改革开放之初医疗卫生决策的核心目标。1979年按照当时的卫生部部长钱信忠的指示要按客观经济规律办事，对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算，仪器购置，晋升、晋级，卫生部制定了五定一奖和对医院定额补助、经济核算、考核奖惩的政策。
（三）2003-至今：医疗卫生事业公益性回归
2003年的SARS事件直接暴露出了公共卫生领域的严峻问题，中国卫生决策在人们对现行卫生政策的反思中进入了坚持以科学发展观为指导，强调公益、改善民生的新阶段。为促使医疗卫生事业回归到公益性目标上来，2006年9月，国务院成立了由十一个部委组成的“医改”协调小组着手制定新医改政策，由国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长。这一时期，通过探索民主决策途径来提高决策质量是医疗卫生决策的新亮点。
二、中国医改的现状
（一）全民基本医保制度框架全面建成
首先，基本医疗保障制度覆盖全体城乡居民。截至 2011 年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过 13 亿人，比改革前增加了 1.72 亿人，覆盖率达到 95%以上，超过预定目标 5 个百分点。其次，基本医疗保障水平大幅提升。城镇居民医保和新农合政府补助标准大幅提高，从 2008 年每人每年 80 元提高到 2011 年 200 元 （2012 年已提高到 240 元）。2009-2011 年，全国各级财政共安排城镇居民医保和新农合补助资金 4328 亿元，其中中央财政 1732 亿元。
（二）国家基本药物制度初步建立
首先基本药物零差率销售实现全覆盖。2009 年8 月，国家了《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》，遴选确定了 307 种基本药物。各地根据当地实际和群众用惯，又增补了部分品种，平均增加 210 种，基本满足了群众的基层用药需求。为有效遏制基层药价虚高现象，建立了新的基本药物采购机制，基本药物价格比制度实施前平均降幅 30%左右。其次建立起公益性的管理体制。明确政府办基层医疗卫生机构为公益性事业单位，基本实现每个乡镇有一家政府办卫生院，主要职责是为群众提供公共卫生和基本医疗服务，基本建设、设备购置由财政予以保障，运行经费多渠道保障。
（三）覆盖城乡的基层医疗卫生服务能力较大提升
改革这三年是基层医疗卫生服务体系投入最多、建设规模最大、条件改善最明显的时期。三年来，中央投资 430 亿元，支持了 2233 所县级医院（含县级中医院）、6200 多所中心乡镇卫生院、2.5 万多所村卫生室的建设，投入 160 多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构设备购置，并且重点投向中西部地区和边远地区的农村。中央还投入 41.5 亿元，支持了2382 所城市社区卫生服务中心建设。2011 年 7 月，国务院颁布《关于建立全科医生制度的指导意见》，明确了全科医生制度框架和主要任务，要求到 2012 年每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。
三、我国医改的问题与经验
（一）存在的问题
回首过去三年的新医改，因为确立了将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的理念，启动至今，参加基本医保的人数已经超过13亿，新农合制度让大部分农村人口享受到了医保的基本权利。新医改被视为是历次医改中最为深刻的一次。而随着改革的推进，医改“顽疾”也开始触碰医改这艘大船。越行深入，越见艰难。在中国医疗领域自身，各种利益集团盘根错节，仅公立医院而言，其就不可避免地触及药品生产流通、医疗机构、医务人员、患者等多个群体的切身利益，积重深久，是医改屡次攻坚不下的难题。与此同时，医疗领域的问题并不单纯只在医疗领域内部，无论是平衡明晰政府和市场各自应负责的界域，还是触及财政投入管理和引入社会资本，以及调整各方利益关系，扩充基层医疗队伍，都须依赖于相应的体制改革作为匹配。可以说，面对深匿于深水区的未来，如何让新医改继续取得深刻进展，挑战着改革者的智慧与韬略，值得深思。
（二）经验与启示
（1）正确的决策价值导向是成功决策的根本前提
决策的价值取向，左右着决策方案的选择和命运。从以人为本为根本宗旨进行决策，才能从决策制度上有效地克服地方利益、部门利益、小团体利益和个人利益等局部利益和眼前利益对政府决策的干扰，防止地方利益、部门利益、小团体利益和个人利益取代大多数人的根本利益，防止违背大多数人利益决策出台。
（2）决策民主是保证政策质量的重要条件
公共政策的制定要落实听证、咨询、公示、监督制度，要倾听人民群众的意见，要让广大人民群众都能充分参与。实际上，中国许多的医疗卫生政策的制定来自于民间的智慧，来自于人民的诉求，来自于群众的首创精神，比如新农村合作医疗就是来自于农民的创造。
（3）渐进改革是减少决策失误的一条有效途径
中国医疗改革的一条重要经验就是摸着石头过河，即在实践过程中不断设定、不断修正、不断完善医疗发展的目标或方向的过程。另外，中国的医改广泛了运用试点法。在城镇职工基本医疗保险制度建立以前的10年里，1989年开始的辽宁丹东、吉林四平、湖北黄石和湖南株洲四城市的医疗保险制度改革试点，以及深圳市和海南省的社会保障综合改革试点，这种渐进式的改革妥善处理了既得利益者的关切，有效地减轻了改革的阻力，减少了失误，从而保证中国医疗改革的有序推进。
参考文献：
正文
众所周知，中国大多数居民没有任何医疗保障。根据最具有权威性的第三次国家卫生服务调查的结果，在2003年，64.5%的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全仰赖自费。城乡医疗保障其他方面的覆盖情况是：公费劳保医疗占2.3%，合作医疗占8%，基本医疗保险占8.2%，商业保险占7.0%，其他社会医疗保险占10.0%。零点公司在2005年2月在7个城市以及7个省的乡镇和农村地区进行了调查，结果发现，有65.7%的人没有任何形式的医疗保险，无论是公费的社会医保还是自费的商业保险，什么都没有。与此相关，大约四分之一的受访者为因为无力支付医疗费用而放弃医疗。由此可见，同2003年的情况相比，2005年的情况并没有好转。或许，随着农村新型合作医疗试点的推展以及城市社会医疗保险进一步扩大覆盖面，医保的覆盖率会有所上升。
1 制约医疗改革的主要问题
全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算，许多干部在成绩面前没有抵住诱惑，开始侵吞医疗专款，更多的却是政府工作者的不作为。在医疗改革中牵涉到许多复杂的利益问题，政府不愿意彻头彻尾的来个“斩草除根”，当然这也有政府的难处。从上世纪六七十年代提出的“赤脚医生”大大降低了行医者的门槛，对当时的农村医疗情况有了一定的改观，但是这些医生的水平是没法和一个正规的医生相比的，现在中国有8亿的农民，这也为现在的遗留下了很大的隐患。中国医疗卫生发展是种畸形的成长农村医疗在最初的联产承包责任制时期，由公共卫生所负责农村村民的基本医疗，这还是个社会服务型行业。之后，随着联产承包责任制的改变，公共卫生所基本上由乡村医生（赤脚医生）充当，此后，逐渐演变成私人诊所，医疗设备因为资金匮乏、医疗观念落伍等因素影响，未能形成一系列整体性的医疗器械和一套完整的医疗服务体系，农民的医疗再次出现“看病难、看病贵”的问题。这是种长期积累下来的沉疾，现近改革只是把这些“赤脚医生”聚集到村镇卫生站来，结果只是双败不是双赢，这些“赤脚医生”也因工资低而离去，最后卫生站只不过是个空壳而已。
2 解决之路
2.1 要明确医疗卫生的基本目标定位
中国是一个发展中国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，但社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，要解决这一矛盾，必须确立合理的医疗卫生的基本目标。要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服务，不断提高全民健康水平。这是符合中国国情的科学的目标定位，坚持这一目标定位，对于促进社会公平和稳定，推动经济的进一步发展，具有十分重要的意义。
2.2 在医疗体制改革中坚持公平与效率相统一的原则
一般来说，在经济活动中，公平与效率是一对矛盾。坚持了公平，就会影响效率;讲究效率，就会有失公平。但两者不是绝对矛盾的，也有相统一的一面。如果经济活动的规则公平，制度完善，管理科学，是能够同时实现公平与效率的。计划经济时期，在我国整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，绩效十分显著。因此，在我国未来的卫生体制改革中，应理直气壮地坚持公平与效率相统一的原则，不能片面地强调某一方面而忽视另一方面。
2.3 将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来
中国的医疗卫生事业既不能走完全市场化的道路，也不能照搬计划经济时期完全依靠政府的做法，而应该根据我国的具体国情和卫生事业的特点，将政府主导与发挥市场的作用有机结合起来。首先，要发挥政府的主导作用，强化政府责任。医疗卫生事业是具有公益性质的事业，是“市场失灵”的领域。在这一领域，政府必须发挥主导作用，承担起制定卫生事业改革与发展的政策法规、提供财政支持、配置医疗资源、向全体居民提供公共卫生和基本医疗服务、对医疗卫生机构进行监管等责任。其次，充分发挥市场的作用。由于现阶段我国的经济基础还很薄弱，政府承担医疗卫生责任的能力有限，这就需要发挥市场机制的作用。第一，通过产权制度改革，引入民间资本，将部分医疗机构转变为投资主体多元化的营利性或非营利性医疗机构，以弥补政府对医疗卫生服务领域的投资不足。第二，在非基本医疗服务领域，政府可以退出让渡给市场，或者原有的政府投入的医疗机构实行完全市场化运作，取得回报，以减轻政府的负担。第三，通过引入市场经济的管理手段，增强医疗机构的活力，使医疗机构之间形成良性竞争。
3 小结
医疗改革是世界性的难题，对中国这样的农业大国来说，对农村医改也正处于一个艰苦探索的过程中。在实行医改后还是有一定的成效的，60%的基层目前正在推进基本药物制度，药价降低了30%，老百姓切实得到了实惠。但是还有很多重大的挑战需要我们政府和人民去面对。我们相信新的农村医改一定取得成功的，改变现有的看病难，病则返穷的现状。陈竺部长说现代医院管理最终将走向董事会体制，大医院和基层要形成良性互动关系。
参考文献
[1] 卫生部等五部《关于公立医院改革试点的指导意见》.2006.
[2] 联合国开发计划署驻华代表处，《2005年人类发展报告》，2005.
[3] 卫生部，《医院管理评价指南》，2005.
二、救助标准逐步提高
1、符合规定范围内的医疗救助申请人属城乡低保“A类”对象的，救助比例由自付医疗费用的35%提高到45%，一年内年个人累计救助封顶线由15000元提高到30000元。
2、医疗救助申请人属城乡低保“B类”“C类”对象的，救助比例由自付医疗费用的25%提高到35%，一年内个人累计救助封顶由10000元提高到15000元。
3、医疗救助申请人属低保边缘户的按自付费用的20%给予救助，一年内个人累计救助封顶线为5000元。
4、由政府出资，每年资助9000多名城乡低保对象参加新农合和城镇居民基本医疗保险。
5、提高了儿童先天性心脏病、白血病、脑瘫的救助比例，实施了尿毒症免费治疗和光明微笑行动的救助计划。
据统计，仅2010年1月至2012年5月累计发放医疗救助资金860余万元，救助3031人次，人均救助金额达2830元，极大的缓解救助对象的经济负担。
三、救助机制不断创新
为简化救助程序，提高救助的时效性，我局积极摸索反复测试，将医疗救助信息系统与医保、新农合信息系统相衔接，形成救助对象医疗信息网络平台，救助对象在住院期间发生的医疗费用，医保和新农合报销金额，救助对象类别、救助比例、救助金额、个人自付金额等信息在网络上自动生成，实施同步结算，救助对象只需支付自付费用即可出院。这个同步结算网络平台于2011年8月在全市率先建立，它的建立不仅为救助对象提供“一站式、一单清”的服务，增强了医疗救助政策的透明，也受到省、市民政部门领导的高度赞扬。
四、下一步工作打算
随着时代的发展和德国社会经济结构的变化，德国医疗保险体系也面临严峻挑战。首先是收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，即入不敷出的矛盾日趋尖锐；其次，德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一。
为解决医疗开支迅速增长的问题，德国政府就被迫一再提高医疗保险费缴费比例。在过去30年中，法定医疗保险的缴费占工资比例已经从平均8%增加到14%以上。而这等于变相增加工资附加成本，反过来又对就业市场造成负面影响，从而形成恶性循环。
有鉴于此，德国从2004年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱――法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。医改的原则是在继续坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划，一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。
随着时代的发展和德国社会经济结构的变化，德国医疗保险体系也面临严峻挑战。首先是收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，即入不敷出的矛盾日趋尖锐。其次，德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一。
为解决医疗开支迅速增长的问题，德国政府就被迫一再提高医疗保险费缴费比例。在过去30年中，法定医疗保险的缴费占工资比例已经从平均8％增加到14％以上。而这等于变相增加工资附加成本，反过来又对就业市场造成负面影响，从而形成恶性循环。有鉴于此，德国从2004年开始实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱――法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。医改的原则是在继续坚持团结互助、社会共济的基础之上，增强国民对医疗健康的“自我责任”：一方面鼓励投保人积极参与疾病预防和及早诊治计划；一方面要求投保人个人承担部分医疗费用。
德国医疗改革主要有两个方面。首先是开源节流，增加医疗保险收入，减少支出。其主要做法一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用。如原来的免费就诊改为每季度收费10欧元，住院治疗时病人要交纳10％的住院费用，但最高不超过300欧元。二是取消一些不应由医疗保险支付的项目， 如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等。三是成立联邦药品质量与经济性检验中心，从疗效和价格的角度对药品进行检验，向医生提供有效药物清单。其次是改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。
