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“我们希望用3～5年时间，在中国市场把GE医疗现有业务的中高端和基层8∶2的比例调整至5∶5。”GE医疗大中华区总裁兼CEO段小缨接受《中国经济周刊》专访时表示，随着国家医改政策导向的变化，GE医疗决定从城市包围农村，抢夺基层医疗市场。此前，基层医疗市场是国产品牌的天下。
基层产品成新宠
你见过iPad版超声仪吗？
在琳琅满目的产品展览中，便携式平板彩色超声仪Venue 40获得了最多好评，它的亮点在于人性化的便携设计――原本重达上百公斤的庞大躯体被一次性浓缩，变身为一个类似iPad的显示屏和一套充电及检测设备。
“我们在超声影像方面一直有业界领先的专利优势，但走进基层医疗市场还需要高性价比，即高性能、低价格、便携带。”GE医疗大中华区X光机产品总经理易仲伟在接受《中国经济周刊》采访时表示，“Venue 40符合放射科所有临床要求，从胸片、急救、创伤到腹部检测实现全覆盖。”他希望，基层医护人员能轻松携带Venue 40到偏远的病患家中诊疗，解燃眉之急。
此外，GE医疗还推出了专为县级医院量身定做的Brivo CT、星光系列X光机、超声C系列产品和监护仪等。“我们使用全中文简便操作程序，并且更注重实用性和耐用性。”易仲伟说。
在产品后方还有GE医疗推出的“异空间辅助维修工程师”――通过网络和视频支持平台帮助基层医院的维修更快速、简便，并通过IT试点项目提供卫生信息解决方案。
“对基层医疗机构而言，专业技术、设备和人员的不足是限制医疗服务的重大阻碍，通过IT解决方案可以有效助力基层医院硬件升级和结构调整，提升诊断水平。”GE医疗集团全球技术研发中国总经理戴鹰在接受《中国经济周刊》采访时表示，推出整套解决方案是GE医疗的优势所在。
“洋品牌”争着“本土化”
科技部的《医疗器械科技产业“十二五”专项规划》提出，“拉动新增医疗器械产值2000亿元，形成8～10家产值超过50亿元的大型医疗器械产业集团，有效满足基层医疗和常规诊疗需求。”这意味着，基层医疗市场蛋糕巨大。
早在2010年，GE医疗就启用了“本土挂帅”策略，原大中华区总裁兼CEO马思礼（Marcelo Mosci）调任美洲区，中国人段小缨掌印大中华区。GE医疗集团全球总裁兼CEO约翰・迪宁曾公开表示，“GE医疗在中国的团队中，96%都是中国本地的员工，这是我们的重要优势。”
段小缨的表现显然没有让人失望，接受媒体采访时，对中国的医改政策，她几乎可以一字不落地背下来，解读起未来发展趋势，她成竹在胸：“2009年起，新医改逐步推进的目标就是推动医疗资源的均衡。”
从2011年起，GE医疗推出了“春风计划”，力图用三年覆盖全国7000余家县级医院、妇幼保健院和5万多家社区卫生服务中心。“我们通过产品、渠道、服务和生产四管齐下，希望打开基层医疗市场新局面。”段小缨说。
德国巨头西门子医疗也加入了“本土化”行列。近年来，西门子医疗在中国建立了16个研发中心，65个地区办事处，并将在中国研发和生产的CT设备的70%销往其他国家，中国已俨然成为西门子医疗最重要的产业基地。
飞利浦医疗、柯惠医疗等跨国巨头都纷纷将研发和生产环节向中国转移，并悄然布局基层医疗市场，试图通过“本土化”战略抢夺新兴宝地。
“最初的基层医疗领域是由国内医疗器械企业垄断的，而如今，一直将重心放在城市医疗的国际巨头‘GPS’也渐渐加入分食县域医疗市场的队伍之中。他们的搅局，必将打破现有的竞争格局。”华润万东医疗装备股份有限公司市场部总经理王平接受《中国经济周刊》采访时指出。
国产品牌危机
看现状，国内医疗器械企业形势仍是一片大好。
查看各上市公司2011年财报，阳普医疗的总收入有超50%的增幅，鱼跃医疗斩获高达11.7亿元的总收入和44%的利润总额增长率，新华医疗的年度净利润同比增长了50%~100%，深圳迈瑞的全年总收入也达到8.8亿美元，同比增长25%，就连刚上市不久的三诺生物也在2012年一季度业绩预报中称净利润增长47%~67%。
“国产品牌优势还是很明显的，尤其是在二三线城市及基层医疗市场。”一位资深业内人士介绍说，如，新华医疗的消毒灭菌设备、制药设备和放射治疗设备均在国内市场占有率第一，华润万东的X射线机产品和深圳迈瑞的彩超产品也稳居国内市场占有率第一位。“当然，这些产品相较于‘GPS’的产品是较为低端的，科技含量和利润都无法相提并论。”
面对GE医疗等跨国企业的强势争夺，“国产品牌的市场垄断格局一定会被打破，甚至一年之内行业重新洗牌，因为‘GPS’的资本、技术、渠道和影响力都是高高在上的。”上述资深业内人士认为，唯一可与之抗衡的是同样做整套解决方案的锐珂医疗。
2007年起，锐珂医疗就启动了宁夏农村医疗信息化试点项目，在该项目中，数字化设备、信息网络建设、远程医疗会诊系统和基层医生培训都是重头戏。“在启动时间上早于GE医疗，在项目设置和覆盖面上也不弱。”该业内人士认为，单一的基层产品已经不具有明显优势，“必须有整套解决方案才能在基层医疗市场站住脚跟。”
多管齐下攻占基层医疗市场
《中国经济周刊》 专访GE医疗大中华区总裁兼CEO段小缨
Q：您如何看待中国的医改政策？尤其是基层医疗市场相关政策的变化？
A：随着医改的深入，在“十二五”规划中国家最关注的就是县级医院，并且明确提出提升300家县级医院的能力，也就是说，以前是二乙的医院可能会变成二甲，甚至是三甲。最近两三年针对基层医疗的改革已经不只是需要简单的仪器设备，而是需要更好的软硬件支持，我们也在边学边做边调整，摸着石头过河。
Q：您如何看待跨国企业和国内企业在基层医疗器械市场的竞争？
根据“十一五”规划，到2010年，中央财政重点支持的农村卫生服务体系建设项目总投资额达200多亿元人民币，新增卫生事业经费主要用于发展农村卫生事业，其中用于县以下的比例将不低于70％。
卫生部曾确定了包括X射线机在内的34种产品目录作为农村卫生规划重点支持乡镇卫生院装备品目，国家发改委将从这34种品目中选择一部分作为中央专项投资支持采购的设备。对在我国角逐市场的众多医疗器械生产企业来说，分享政府采购的“大蛋糕”无疑颇具吸引力。
X射线机市场现状
作为影像诊断设备，X射线机是为数不多的从三甲医院到乡镇卫生机构都必不可少的装备之一，依功能的不同主要可以分为摄影和透视两大类，目前普遍发展的趋势是高频化和数字化。在高端的数字高频摄影X射线机市场上主要有CR和DR两种产品，均可以做到数字图像诊断和存储。以透视为主的X射线机从最初直接荧光屏暗室操作到依托影像增强器的隔室操作，以及后来随着数字化发展逐步细化分为专业的数字胃肠机和用于介入的数字减影设备（DSA），近年来可直接数字成像的平板技术日趋成熟，使得基于此技术的高端数字胃肠以及DSA设备也纷纷进驻我国医院。
目前，我国X射线机无论在市场还是在医院配置方面都严重失衡，在市场端，由于核心技术掌握在跨国公司，目前大部分高端产品市场份额被进口产品瓜分。以刚刚过去的2007年为例，据有关机构初步统计，2007年我国新增DSA、数字胃肠、以及DR设备分别约为300、2000、600台，而以GE、西门子、飞利浦为代表的欧美厂家所占的比例分别约为60%、20%、50%；以东芝、岛津为代表的日系厂家所占比例约为20%、40%、20%；国产厂家所占比例约为10%、40%、30%。可以看到门槛越高的产品国产产品的竞争力越弱，且呈现出产品单价愈高则进口产品所占比例愈高的趋势。在产品分配端，一方面是规模大的医院争相购置高端产品甚至有相互攀比的现象，另一方面是广大基层医院的X射线机装备现状令人堪忧。2006年9月，中国医学装备协会联合中国农村卫生协会，在卫生部和有关省、市卫生厅、局的大力支持下，走访了我国东、中、西部的15个县（市）医院、61个乡镇卫生院。针对农村基层医疗装备的现状和需求，以及医疗卫生服务水平等情况进行了实地调查。在中西部地区，X射线机平均使用年限超过12年，最长达38年。设备性能水平低、规格繁杂、老化严重，难以满足临床诊断需要，很多常见疾病无法在第一时间得到诊治，装备急需更新。
解决方案
正是在这样的背景下，为贯彻“十一五”计划，卫生部启动国家新农村乡镇卫生院建设项目。各个省卫生厅也根据各自的实际情况纷纷出台相关项目计划。根据《中央预算内专项资金（国债）项目――乡（镇）卫生院建设指导意见》（以下简称《意见》）规定，包括X射线机在内的多项设备都纳入了规定的乡镇卫生院基本医疗服务功能。中央本着“技术适宜、经济合理”的原则，通过政府采购的方式，为乡镇卫生院“填充和补齐”所需设备配置。这对于各个生产厂家无疑是不可多得的机遇，他们于是纷纷推出自己的解决方案。而根据基层X射线机的现状和特点，以下方案得到了更广泛的认同，而2007年的政府招标采购也正是按照此方案展开――
根据基层常见的消化系统、呼吸系统、生殖泌尿系统、骨与关节系统等多发疾病的特点，进行设备性能和功能配置，保障基层医疗机构在第一时间处置各类疾病的需要。
一、实现高频化
高频X射线具有曝光时间短，成像质量高，杂散射线少等优点，能有效提高成像质量，减低对医生和患者的辐射伤害。
二、推进电视化
透视功能可以获取动态医学影像，对呼吸系统、消化系统检查及骨折对位治疗等临床工作至关重要，X射线电视系统技术在满足动态影像获取的同时，有效地解决了传统荧光屏透视辐射剂量高、暗室操作、影像模糊、医生辐射大的问题。在此基础上，还可视情况开展胆管造影、输卵管造影等多种造影检查，并可完成部分介入治疗和X射线引导下的手术工作。
三、兼容数字化
数字化已成为医学影像产品技术发展的必然方向。数字影像技术所带来的影像质量提升、数字存储、传输、共享以及功能扩展等优点，已越来越得到医疗机构的认同。针对基层高端用户的需求，在满足当前临床需求的同时，充分考虑系统升级的各种可能，使高频专用摄影系统和高频遥控透视系统都具有数字化升级的平台能力。
[中图分类号] R197 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）02（c）-134-02
Primary health care sector of drug distribution and countermeasures
YU Jun
(Dalian University Affiliated Hospital of Sun Yat-sen, Liaoning Province, Dalian 116001, China)
[Abstract] To analysis in-depth pharmaceutical circulation problems of primary health care sector, under the current status of drug distribution of primary health care institutions. Make use of modern means of computer network information, strengthen on monitoring drug distribution of the primary health care sector, governance illegal circulation of drugs to be ensure the drug safety of primary health care institutions.
[Key words] Primary health care institutions; Drug distribution; The status quo; Strategy
随着我国新医改方案实施进度的不断深入，基层医疗机构包括社区卫生服务中心、医院门诊部、专科门诊、个体诊所等已成为未来医疗体系中的主要部分，而不再仅仅是一种补充。由于市场经济的发展，“竞争”亦成为当前基层医疗机构的主要内容。正当的竞争方式是提高医疗技术、提供优质服务、低廉的医疗费用。依照相关规定，医疗机构购进药品时，应当索取、查验、保存供货企业有关证件、资料、票据[1]。然而，在日常工作中我们发现：很多基层医疗机构，尤其是一些非公有制基层医疗机构，普遍采取在药品上面做文章的手段。一方面降低药品的销售价格增加竞争力；另一方面又要想方设法降低药品的采购价格，尽量获取更大的利润。由此，一些非正规渠道的药品开始普遍在基层医疗机构流通[2]。
1 药品流通的主要问题
1.1 正规渠道采购、不开发票，降低采购成本
基层医疗机构按照有关规定从具有三证的供应商采购药品，但不开具采购发票[3]。供应商以此方式可以避免17%的药品增值税，因而可以以更低的供货价供应，基层医疗机构可获得更多的利润空间。
1.2 从无证商贩低价采购
一些基层医疗机构以现金的方式直接从药贩手中购药。药贩根本不具备药品经营资质，药品来源也不清楚，但药品采购价格更低，因此利润更大。
1.3 回收药品参与流通
部分基层医疗机构为了降低药品的采购成本，甚至采取回收已零售的药品，主要是用量比较大、进销差价比较小的零散分布在居民手中的药品，回收价格一般是正规采购价格的50%甚至更低。
2 特点
根据《药品管理法》第三十四条之规定，持有医疗机构职业许可证的医疗机构，必须从具有药品生产、经营资格的企业购进药品。而上述非正规渠道采购的药品均没有完整的采购手续，采取购入不验收、不建账，销售不开收据的暗箱操作。一些基层医疗机构还采取“以少代多”的方式，以符合国家法规的方式每月从正规的采购渠道采购少量药品以应付检查，然后再以其他非法渠道以更低的价格采购更多的药品。对于那些流转快、销量大的药品每月的账面采购量只占实际的几分之一甚至是几十分之一。
3 危害
3.1 药品质量难以保证
以非正常渠道采购药品，因其生产来源、运输条件、存储环境等环节均没有有效监控，药品质量是最大问题。尤其是回收的药品，这些药品已经在个人手中存放一段时间，存储条件更是难以保证，在这种情况下药品的物理化学稳定性会大大下降，甚至会产生毒性。如果这些药品再次销售使用，必会对广大人民身体健康造成危害。
3.2 造成税收流失
非正规渠道采购的药品一般均没有正规的采购发票，也没有按照规定上缴增值税。基层医疗机构在获得更大的利润的同时，给国家税收造成了损失。
3.3 打击了守法基层医疗机构
当前医疗市场尤其是基层医疗市场竞争非常激烈。医疗机构为了争得患源纷纷采取了降低药品价格的方式。药品利润空间不断被压缩，一些药品的利润率是零，甚至有些药品负利销售。在公平竞争的前提下，守法的基层医疗机构药品降价空间是有限的，药品降价到一定程度后，只能通过提高服务质量、提供免费诊疗服务等其他手段争取更多的患源。然而，采取不开发票、无证商贩采购、回收药品这几种手段却能以非法的手段最大限度降低药品购入成本，然后再以更低的价格销售，造成正规守法的基层医疗机构无法与其公平竞争。
4 对策
4.1 将销售环节纳入监管重点范围
目前药品监管部门对药品实施监管主要是针对药品采购、存储环节，而对于药品销售环节几乎没有监管措施。一些基层医疗机构正是基于这一点采取暗箱操作，药品的入出都无账可查。采购记录、药品验收记录、采购发票等是象征性的，用来应付药监部门的检查。如果能监管药品销售情况，那么就能堵住非法药品的出路。具体对策：要求所有基层医疗机构药品销售必须开具收据并由购药人签字、底联留存备查。购药人可以举报不开具药品销售收据的医疗机构，查实后购药人可得到数额可观的奖励。由此，可以使每名购药人都成为监督者，药监人员可以从药品的销售反向检查药品的整个流通环节，使非法渠道的药品没有出路。
4.2 建立药品监管网络系统
随着科学技术的发展，计算机、网络技术已经在医疗领域得到了广泛应用，如医疗保险管理即利用计算机网络技术进行医疗保险监督管理的成功案例。医疗机构在患者挂号就诊开始整个过程的医疗数据都会受到管理部门的监控，监控过程方便、快捷[4]。相对而言，药品监管还处于相对落后的阶段，完全依靠人工进行药品监督，必然会存在管理盲区，实现每笔数据的监管也不现实。建立一套完善的药品监管网络系统将会使药品监管难题得到根本解决，每笔药品从出厂到销售给患者全程实时计算机网络监控。同时，医疗机构药品销售必须开具销售收据，销售数据上传至药监部门，实现药品全部流通环节监管。
4.3 加大检查、处罚力度
药品非一般商品，对于打击非法药品的处罚力度亦应该加重，增加违法成本，同时重金奖励举报人。
4.4 建立基层医疗机构诚信档案
对基层医疗机构药品管理情况进行排序打分，并定期向社会公布，对长期遵纪守法药品管理规范的医疗机构进行表彰。同时，舆论宣传也会对人民群众产生正面导向，使他们有选择性地去那些信誉好、服务规范的医疗机构看病，进而使这些基层医疗机构得到更多的市场份额，使其更愿意坚持守法、规范经营。
[参考文献]
[1]国家食品药品监督管理局.药品流通监督管理办法[S].2007.
[2]叶燕妮,陈素玲.药品购销证票监管现状与对策[J].中国药事,2009,23(10):951-952.
纵观改革开放几近40年历程。中国这个东方沉睡的雄狮不仅早已醒来，而且一声声的咆哮令全球瞩目。
尤其是中国的农村改革，从凤阳小岗村的大包干开始，中国农村似乎一改5000年农村积贫积弱的病垢，转而为民族的骄傲。“不仅养活了占全球六分之一人口，而且在科、教、文、卫等方面都是走在世界的前列，更是创造了“天下第一村”――华西村的奇迹。”
但成就中，我们也要看到艰辛，由于中国的特殊国情，长期以来困难确实积淀很多。“尤其是农村，医疗保障社会化程度较低，自费医疗的村民比例非常大，社会医疗保险还远未实现大范围的覆盖，即便是不断改革的新型农村医疗合作体系仍未健全。”中国周边远地区因病致贫的现状仍非常严重，这也是留给中国新一代改革领导集体的一个重大难题。
要想实现真正的“中国梦”。农村问题，其是农村医疗保障这类更为细节的问题就更应重视。
中国的农村医改有那么多的不足，政府投入资金和医疗设施投入的分配不合理。农村地区医疗卫生人才非常匮乏。“而且基层政府管理能力欠缺，医疗卫生体制改革基本是空谈。”其实远在前几届中国改革集体中，就曾多次强调农村医疗改革，但到了基层一些地区，并没有得到很好的贯彻。归根到底还是由于当地基层政府及与医药关系密切的利益团体未能正确恰当的处理好和市场与患者尤其是贫困的农民的利益矛盾关系。
如何把农村医改纳入市场化，参与市场化的竞争，走市场化的道路恐怕是摆在我们面前一个值得深思的问题。“这样既能减轻政府的财政负担，又能在竞争机制的迫力下，提高服务质量，降低服务成本，真正达到政府、医院、患者三方共赢的良好局面。”这才是社会主义医疗卫生体系的真谛。但由于种种原因，尤其是边远小地方公立医院经费紧张等一系列现实原因，并不能完全贯彻落实中央的的改革方针。
而且在现实中农民医改的受益面还是很窄。还有一个中国特有的情况。在当今的中国农村，青壮年不愿参加医保，而老弱病残则竞相参保，可他们实际上又难以支付。部分富裕地区是怕大病，贫困地区是什么病都怕。可现实中，医疗卫生设施的分配却又十分不公平，出现很多地方是越穷，文化水平越低，看病拿药的花销反而越大。
那么在全面建设小康社会的今天，我们究竟该如何进一步完善我的农村医疗卫生体系改革呢？关于这方面的措施意见是很多的，但我门的政府部门绝对不能邯郸学步，一定要在顶层设计的基础上，紧密结合当地实际，在统一中更要抓住个别特征。
首先一定要稳步增加对农村医疗卫生服务的资金投入力度。进一步建立健全农村医疗卫生服务体制。要形成一个长期稳定的资金保障体系，如果可能，最好能成立一个适当的资金分配监督委员会之类的机构。并派专人专管这部分资金，绝对不可挪为他用。
“成立一个具有专业知识能力的财会队伍，有他们来对这部分资金结合各地具体情况进行合理分配。”而且这些人的选拔，绝对不能自身和市场上的医疗卫生利益团体有任何直接关系。
下面，不妨让我们从征求方案的几个关键词中，进行简单评说：
关键词一：全民覆盖
政策回放：“方案表明，医改的最终目标，是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，这一制度将在10年内基本建成。其中包括：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率达到90%以上。进一步健全城乡医疗救助制度，明显减轻城乡居民个人医药费用负担。”
【解读】
这次医改方案中提出了一个全面覆盖的概念，将医保范围有效涵盖城镇职工、城镇居民和普通农民的范畴，将国内90%以上的人口都有效涵盖，一个最直接的居民就是使得药品使用的空间和市场得有极大提升。
以往城镇居民和农村居民在用药量和消费金额方面差距巨大，造成了第一终端、第二终端的市场空间巨大，引得医药企业纷纷在这两块区域进行竞争。而伴随着第三终端的崛起和此次医保范围的有效确立，广大的第三终端、乃至所谓的第四终端的市场份额伴随着国家的扶持和人们生活水平的提升，会在较短的时间内有个巨大的提升。有些专家学者和企业预测的会达到2000亿元左右，笔者则认为要远远大于这样一个规模。
如何抓住这样一个历史性的机遇，需要所有的医药企业慎重思考。或许，这样的一个巨大的历史性机遇也是市场一个整合和提升的阶段。及时研究有效扩容部分的消费习惯和药品使用习惯，选择性价比高的药品导入市场，提前实施在相关终端以品牌塑造和口碑传播为核心的营销策略，拿到尽可能多的市场份额才是现在起就要落实的核心工作。
关键词二：倾向基层
政策回放：“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2020年，这一制度基本建立。方案也提出了近期的任务。包括明显减轻城乡居民个人医药费用负担。”
“健全基层医卫服务体系：实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，农村居民小病不出乡，城市居民享有便捷有效的社区卫生服务。城乡居民基本医疗卫生服务费用负担减轻，利用基层医疗卫生服务量明显增加。”
【解读】
此次医改将国家的财力重点的倾向投放到基层市场，不断完善城乡居民的基本医疗卫生体系，实现小病在社区（诊所）、普通病在县市、重大疾病在省市的医疗体系构架。
在这样一个思路引导下，结合当前包括辉瑞等国际巨头，以及修正、哈药、石药等国内一线厂家纷纷不遗余力的在社区诊所和乡镇卫生院的发力，不难看出这块市场在经历前几年第三终端疯狂开采而陷入静寂的时候，其实则是酝酿更大的突破。
基层市场的扩容板上钉钉，出现在被前两年弄得有所疲惫的国内厂家准备放弃基层市场的时候，确实耐人寻味。
关键词三：基本药品制
政策回放： “规范基本药物的生产和配送，基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80%。建立由中央政府确定基本药品名录，退出药品集中招标体系，基本药品定点生产、直接配送、统一定价，并提高报销比例。提高合理用药水平，减轻群众基本用药费用负担。”
【解读】
这里面一个很显眼的说法“基本药品名录”。其不同于医保目录和农保目录，而是一种新型的产品目录，面向基层医疗卫生机构，通过统一定价和高报销比例来减轻群众的基本用药费用。
特别指出的是，这些基本药品要定点生产，直接配送。就明确告诉基本药物的生产企业，要想在广大的基层市场占据较大的市场空间，必须要进入基本用药目录。并且经过努力获得生产和配送资格，这样就不愁没有市场。虽然这些基本用药的单位利润在国家统一定价之后空间有限，但是当用药份额急速膨胀之后，也是相关可观的。这无异于给了目前迷茫于市场悲观情绪中的众多企业一个强力的信号：后期的市场经营发展不妨紧扣基本药品的生产与销售，面对庞大的基层市场空间，是完全可以走出困境谋求发展的。
关键词四：公立医院改革
政策回放：“公立医院改革是医改关键之一。方案首次明确提出，国家将制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与公立医院改制重组，鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构，适度降低公立医疗机构比重；鼓励有条件的大医院按照区域卫生规划要求，通过托管、重组等方式，促进医疗资源合理流动。方案同时要求，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。在改革的节奏上，方案依然采取先试点后推广的方式。近期要力争在公立医院管办分开、改革以药补医、规范运行机制和卫生投入机制等方面取得突破。”
【解读】
这里的对公立医院的改革，主要是改变以药养医的现状。也从另一个方面认可了南京医药药房托管的未来。这个趋势不难发现，从最近南京医药全国市场扩张步伐的骤然加大，已经完成对河南等市场进入的态势，就很明显的印证了这一点。这样的趋势，在医院临床渠道也会进一步压缩以代金销售等手段为主的临床操作模式企业的生存空间，势必对临床的药品销售的进行重新洗牌。
【中图分类号】R475.21 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0497-02
近年来，国家相继颁布《国家药品安全“十二五”规划》和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，同时，新修订的《药品经营质量管理规范》已于2013年6月1日正式开始实施，明确提出要规范药品生产流通秩序、推行计算机信息化管理、完善执业药师制度，针对药品经营行为不规范、购销渠道不清、票据管理混乱等问题，严厉打击挂靠经营、过票经营、买卖税票、行贿受贿、生产经营假劣药品、虚假药品广告等违法违规行为，以达到规范药品生产经营行为，维护药品市场秩序的目的。
县区一级行政区域作为国家行政体系中承上启下的关键环节，也是国家医药卫生体制改革的核心单元和载体，其所代表的基层药品市场情况是我国药品市场现状的最直接反映，探索对县一级基层药品市场信息化监管，是进一步深化和强化医药市场监管，构建现代医药卫生体系、实现现代医药体制改革有序、高效的有力举措。
此次笔者根据在东源县医药系统多年的工作经验，并结合该县药品监管部门的监管情况，从构建基层药品市场信息化监管的可行性、必要性及可操作性进行分析，尝试探索实现基层药品信息化监管的方法。
一 东源县医药市场的现状
1、东源县的基本概况：东源县于1993年经国务院批准成立（前身河源县、河源市郊区），位于广东省东北部，是珠江三角洲与粤北山区的结合部，是广东省国土面积第二大的县，全县区域面积4070平方公里，山地面积占全县总面积60%，下辖21个乡镇，总人口56万。2012年地方财政一般预算收入4.7亿元，是广东省16个国家级贫困县之一。
2、东源县医药市场的基本数据：东源县现有药品生产企业3家，批发企业3家（由于历史原因，其中2家位于该县上一级地级市市区，1家位于乡镇，是我省为数不多的乡镇药品批发企业），药品零售企业117家；县级以上医疗机构4家，中心卫生院4家，乡镇卫生院17家，村级卫生站所377家，个体诊所8家，县级计生服务机构1家，乡镇计生服务机构21家。
全县根据乡镇的大小和经济发展情况，以中心镇为核心共分为5个片区，分别为：县城片区（仙塘镇、义合镇、新港镇、锡场镇、半江镇、新回龙镇）、灯塔片区（灯塔镇、骆湖镇、顺天镇、双江镇、涧头镇）、船塘片区（船塘镇、上莞镇、漳溪畲族自治乡）、蓝口片区（蓝口镇、黄田镇、柳城镇、曾田镇、叶潭镇）、黄村片区（黄村镇、康禾镇），涉药机构分布如下表：〖FL）〗
表 涉药机构分布情况
3、东源县医药市场存在的问题和特点：东源县由于成立时间晚，县城选址距离市区仅7公里，县城基本上无常住人口，处于有县无城的现状，且其地理位置处于广东珠三角地区北上与梅州、江西地区南下的交通干线，造成了该县医药市场复杂的局面。
一是渠道复杂：
辖区批发企业的药品来源：主要为省内大型区域性药品批发公司和药品生产厂家；
药品零售企业药品来源：辖区内的药品批发业务基本上被周边地级市药品批发企业所垄断，根据该县药品监管部门历年的监管情况反馈，外地药品批发企业市场份额接近90%，本地药品批发企业仅仅依靠配送部分乡村卫生站所生存。同时，外地药品批发企业为争夺市场，以低价竞争的恶性手段反复争夺，造成同一家药品零售企业出现购进渠道多、变化快的特点，平均每家药品零售企业的供货批发企业有7-8家，更多的有出现十几家，但很大一部分只发生过一至两次业务关系，更出现有同一品种药品从多家批发公司购进的现象，药品购进乱象环生。
乡镇和县级医疗机构药品来源：乡镇医疗机构实行基本药物制度，由中标基药配送企业进行供应，渠道明晰；县级医疗机构实行阳光采购，由中标企业企业进行配送；
疾控机构疫苗及计生服务机构计生药品来源：疫苗由上一级疾控部门配给，计生用品由上一级计生部门按照需求配给，来源单一。但其配给数据未能纳入国家和省药品电子监管系统，监管有待加强。
二是药品从业人员素质偏低，主动收集药品信息和提升素质的能力欠缺：
根据每年一度的该药品从业人员继续教育工作统计，目前，该药品从业人员为620人，其中药品生产经营企业193人（厂家45人，药品批发企业24人，药品零售企业124人），医疗机构436县级医疗机构17人，镇级医疗机构21人，村级卫生站所377计生服务所21人）。药品生产经营企业中具有大专药学及相关专业以上的药品从业人员仅有41人，占21.2%；医疗机构中具有大专药学及相关专业以上的药品从业人员仅有52人，占11.9%。
除镇级及以上医疗机构负责收集、上传药品不良反应信息的药品从业人员外，能主动学习和定期收集国家、省、市食品药品监管部门药品质量抽检报告、药品不良反应信息及药品质量公告和药品法律法规的从业人员几乎没有，对药品信息的更新和业务能力的提升仅仅依靠每年一次的药品从业人员继续教育，存在巨大的知识断层。
三是监管难度大：
药品批发源头主要为外地企业，由于受行政执法区域限制，无法对外地企业进行调查取证，使得对药品购进渠道监管难以进行把控。
涉药单位基数大且主要分布在乡镇、村一级，呈现面广、线长、点散的特点，监管半径大，根据该县药品监管部门统计，平均每次行政执法的路程超过200公里，在路上的时间接近3个小时，造成执法时间长、反应慢、效率低的局面。
二 选择东源县为试点进行探索的理由
1、东源县的医药市场现状具有普遍性：该县医药市场购销渠道的复杂、药品从业人员素质的欠缺及监管难度大的现状在全省县区一级，特别是在我省东西两翼和北部山区县区中具有普遍性，同时也具有代表性，选择这样的县区基层医药市场进行信息化监管试点，是破解基层医药市场信息化监管的难点所在，也是完善从国家到省到市到县医药市场监管体系的重要尝试。
2、具有示范性：该县为国家级贫困县，财政收入有限，建立健全基层医药市场信息化监管系统将给当地经财政收入带来沉重的负担，但是，如果该县可以在现有财政基层上建立一整套完备的基层医药市场信息化监管系统，将给全省其他县区起到带头示范作用，其他的县区经济实力更强，完全可以在此基层上进一步完善和充实，将为构建全省医药市场信息化监管奠定坚实的基础。
3、具有可行性：目前，国家食品药品监管总局已经要求所有的药品必须实行药品电子监管码工作，并在2015年实现全品种上传。同时，国家、省级食品药品监管部门已经实现对疫苗、血液制品、、中药注射剂、基本药物的全电子监管，并已经完成对药品生产厂家、药品批发企业的数据上传。县区一级基层医药市场信息化监管系统完全可以在国家、省电子监管平台的基础上进行延伸，并借助技术手段实现与国家、省电子监管平台的对接，实现从国家到县、从生产到流通使用全过程的医药市场信息化监管系统。
根据江西省农村药品经营监管信息化网络建设的调查数据，在对该省30个示范县进行信息化网络建设中，江西省财政和各县财政共下拨784.82万元的建设经费，平均每个县的经费在27万左右[2]，在经费保障上应该可以承受。同时，现代化信息技术和设备的准入门槛已经很低，构建该系统的费用可以控制在最小范围内，而且还可以通过招投标的形式进一步降低实施的费用，减轻财政负担，在经济上是可行的。
三 对基层医药市场信息化监管的构思
结合国家药品电子监管码工作的实施和国家、省电子监管平台数据上传工作的进一步深入，利用现代化电子和信息网络技术，搭建基层医药市场信息化监管平台，实现与国家、省药品电子监管平台的无缝对接，构建上下联动、互联互传、实时在线、全方位覆盖的基层医药市场信息化电子监管平台。
（一）基层药品市场信息化监管平台建设的主要出发点：一是要管住销售渠道，即要管住企业、管住销售人员，杜绝无资质的药品销售企业和销售人员进入辖区，避免发生非法购销行为；二是要管住货，即管住所有的药品，要实现药品从进入辖区开始到销售和使用终端的储存、销售、使用情况，真正做到来源清楚、去向明确；三是要依托平台实现信息化监管，形成在线动态监管、针对性监管、药品预警和召回全过程控制的监管体制，进一步提高执法效率、节省执法成本，真正实现人民群众用药安全有效的有力保障。
信息化监管平台示意图
（二）关于平台的设置
1、构建一个覆盖全县的基层药品市场信息化监管系统：在县食品药品监管局设立药品安全监管中心，实时动态对全县药品生产、流通、使用情况进行在线监测。
2、在全县药品生产、批发、零售、使用单位设置监控终端，监控终端包括管理软件、扫描设备、电子监控设备、信息读取设备等，监控终端通过网络连接到县药品安全监管中心，在药品的生产、入库、销售、使用的所有环节实时上传相关数据。
3、具体操作：
（1）生产企业：对药品生产全过程通过监控设备实行实时监控，药品检验数据在线传输，药品入库、出库流向在线上报。
（2）批发企业：外地批发企业在进入我辖区发生业务关系之前必须先到县药品安全监管中心进行销售人员和企业资质备案，并领取电子监管密匙。在发生业务时，药品批发企业的药品出库记录必须实时上传到县药品电子监管中心系统，同时，销售人员到达现场给销售对象现场配送药品时，必须通过电子密匙进行验证和实时上传该对象购进药品的数据。
（3）药品零售企业：购进药品时需要求药品批发企业销售人员在销售终端进行身份认证并上传购进药品数据，同时，对所有购进药品进行扫描验收上架，确保上架药品数据与批发公司上传数据一致，扫描数据实时上传。
在销售药品时，对非处方药要实时上传药品数据，对处方药，销售过程中要通过身份证识别仪器采集购药人员的身份信息，并与药品数据同时上传。
（4）药品使用单位：设置有药库的药品使用单位，在药品的入库和出库时必须实时上传药品信息；
无药药库的药品使用单位，在药品进入药房时，对所有购进药品进行扫描验收上架，确保上架药品数据与批发公司上传数据一致，扫描数据实时上传。
在进行药品配制和使用时，需实时上传配制的药品信息和使用人信息；对特殊药品建立报警和动态监视制度，严格审查药品信息和处方，并将数据上传。
（5）疫苗及计生用品储存使用单位的监管：疫苗和计生用品由疾控部门和计生部门统一调配，县一级疾控部门和计生部门在从上一级疾控和计生部门调配疫苗和计生用品时，需把相关数据上传到监管平台，由县食品药品监管部门登记备案后发函与有关部门核实，并对储存状态进行实时监控，在使用过程中，需实时上传相关疫苗和计生用品信息，并把使用对象信息一并上传。
探索构建基层医药市场信息化监管系统的目的是为了确保药品在从生产到流通到销售使用环节的全过程质量控制和可追溯性，破解医药市场乱象，真正实现保证药品质量、保障人民群众用药安全有效。
[文章编号]1005-0019(2009)7-0026-01
随着我国各项事业的高速发展,医疗卫生行业呈现出新的矛盾:一方面,生物医学领域科研成果不断,医学科技向着高、精、尖的方向发展;另一方面,广大人民群众对疾病预防和基本医疗服务需求迫切,急需改善一般常见病、多发病的诊疗服务。而以往大而全、小而全的医疗服务模式已不能适应高速发展的新形势。为此,党和政府提出建立基本医疗卫生制度、建立覆盖城乡的医疗卫生服务网络和体系、提高全民健康水平的目标,医疗卫生改革已成为今年两会解决的重点问题。作为承担着推动医学科学技术发展社会责任的医学期刊,在这种新形势下如何根据刊物特点探索新的思路,更好地服务于我国的医疗卫生市场,是医学编辑应该思考的问题。本文根据地方性医学期刊特点,总结多年来的编辑实践经验,提出一些思考意见,与同行商榷。
医学科技期刊对于医学科技的发展有着无量的价值,这个价值是无形的。作为科技期刊,它记载、传播、积累了人们精神创造物质生产过程中的知识、经验、信息[1],促进医学科技的向前发展。对于我国的医学期刊来说,地方性医学期刊一直占有半壁江山,其自身特点让它们在浩如烟海的期刊世界中生存,有些期刊已经走过了几十年的历程,它们对当地医学科技的发展和人民健康功不可没。
1地方性医学期刊的特点
对于地方性医学期刊来说,首先是其稿源具有较强的地方特点。笔者曾对与本编辑部交换的地方性医学期刊做过统计,约有70%左右的稿件来自于当地和周边地区(内刊尤其如此)。其读者也大都是当地和周边地区的医务人员。
其次,从内容来看,地方性医学期刊所载论文大多是临床应用类文章。临床医学或临床实践类文章占主导地位,实用性较强,具有临床指导性,而基础类、研究类文章较少。
第三,地方性医学期刊的质量受当地医疗水平的制约。期刊的质量主要取决于论文所表达的信息内涵,其内容所含的科学性、前沿性的表达,反映当地的医疗水平和卫生管理水平。
第四,地方性医学期刊的作者队伍大多是中级以下职称的临床医务工作者,学历大多是大学本科和大专,高职称和高学历者较少。
2新形势下地方医学期刊编辑思路探讨
我国目前医疗卫生行业现状和国家对医疗卫生改革的政策及地方性医学期刊的特点,决定了地方性医学期刊理应承担起帮助推动我国基层医疗卫生建设的重任。为此,编辑部要顺应新的形势,作出相应调整。重新做好市场定位,找对服务群体,满足基层广大医务人员的需求。
首先,作为地方性医学期刊,需结合其特点做市场定位,明确办刊宗旨和服务的群体,在此基础上进行编辑策划。在编辑策划的过程中,除了本着临床需要的原则,为临床提供具有实用价值的新观点、新技术、新知识外,还应考虑基层特别是农村牧区和城市社区卫生机构的医务工作者,为他们提供一个业务交流的平台。鼓励他们积极学习,不断探索,总结经验,提高专业水平。
一、目前我国医疗卫生资源配置中存在的问题
(一)国家公立医院垄断医疗资源，民营医院发展艰难
我国在上世纪80年代后期，在参考当时国有企业的改革思路――“放权让利”的同时引入市场竞争机制，对医疗行业进行改革。最终，市场化使我国医疗单位由政府完全控制甚至直接运营的状态下解脱出来，变成某种程度上具有自主发展机制与能力、对自己行为负责的经济实体。在这种机制下，与私立医院一样只有付费者才可获得服务，所谓的公立医院对我国老百姓而言，并没有真正体现出其真正的公益性。
公立医院和私立医院同样在追求着医院的利益最大化，为提高整个医院的效益，医护人员的收益和其工作绩效直接挂钩，患者逐渐变为医生的经济来源工具。
政府政策性的补贴或政策性的优惠更多地给予了公立医院。公立医院不需要缴税，工资、福利及药品采购上准予部分补贴，且是医保定点对象。而另一方面，公立和私立一样可以通过“市场化”运作，向患者高收费甚至乱收费，最大限度地谋利。相对民营或个体医院，公立医院经营成本较低，处于垄断性经营地位。而民营医院的立项非常复杂，门槛高，准入难。民营医院是赢利医院，必须照章纳税，政策上优惠少，大多民营医院没有医疗保险定点资格，其消费群体受到限制。
所以无论民营医院如何发展，都无法和公立医院相抗衡，不可能打破公立医院长期以来形成的垄断地位。长期处于垄断地位的公立医院必然也会导致权力滥用、滋生腐败，乱收费、高价处方也屡禁不止，这也是医疗费用过高的一个诱因。
(二)城市大型医院与基层小型医院的医疗资源配置严重失衡
在国外医疗服务系统中，只有公立医院和私立医院之分。而在我国，医院分为若干类，有部属的、省属的、市属的，还有军队的、各部委管辖的、各部门管辖的，还有附属于各个医学院校的等等。这些医疗机构各属不同管辖体系，利益不一样，资源不一样，策略也各不相同。
就资源配置本身而言，是为满足人们的需要的是将有限的资源在各种可能的用途间进行分配和组合，并形成一定的资产结构、产业结构、技术结构、消费结构和地区结构，达到优化资源结构、社会效益最大化的目标。
理论上，大医院的功能应是收治危重病人和疑难病人，社区医院、农村基层医院解决一些常见病。这样可以充分合理地利用有限的卫生资源，方便患者并降低患者的就医费用。但在实际当中，往往是大医院门庭若市，基层或社区小医院门可罗雀。据卫生部提供的数据，目前全国80％的医疗资源集中在大城市，其中的30％又集中在大医院。每年到大医院就诊的人群，有80％左右是在基层医院即可解决的常见病、多发病。
(三)单个医院内部医疗资源错配
在我国，除了医疗卫生资源在医院之间分布不合理，在医院内部也会出现资源的错配。在城市大中型医院中部分科室几乎一床难求，一些基本痊愈的病人，本可转入社区卫生服务机构进行后期康复，却长期住院，占用着有限的床位，使急需住院的人无法人院。
医生的行医经验是一种资源，为了能够实现医疗资源的最优配置，应该将那些最疑难、最棘手的病留给最有经验的医生。但是最棘手的病人不一定是最有购买力的。
二、我国医疗卫生资源配置不合理的原因分析
(一)医疗卫生资源不足
我国的医疗卫生资源无论是在总量上还是在人均上，与发达国家相比，仍然有不小的差距，卫生发展落后于经济发展。1995年以来，中国政府的卫生预算年均增长率为14.2％，而同期政府收入年均增长率是17.5％。社会投资没有与政府的财政收入保持同步增长。目前，国家的税收比例已经占到GDP的20％左右，但是医疗卫生支出，仍明显低于其他经济大国。美国人均年医疗费用为5000美元左右，而中国人均年卫生支出只有291.44元(约36美元)。老百姓以有限的收入被动地支撑着迅速膨胀、高度市场化、国际化的医疗卫生服务。
(二)医疗卫生资源地区之间分配不合理
医疗卫生资源布局不够合理，医疗资源分布失衡，医疗服务的社会公平性差。目前我国13亿人口中有230万注册医生，比例约为600：1，而美国为500：1，相比之下我国人均医生占有率并不算少。但全国医疗服务资源80％集中在城市，只有20％在农村，而城市卫生资源80％又集中在大医院。高新技术、先进设备和优秀人才基本上集中在城市大医院，农村和城市社区卫生服务能力十分薄弱，基层社区缺少卫生资源。城乡居民就诊流向进一步向上级医院集中，不合理的病人流向一方面使基层医疗机构的资源利用率和技术水平下降，另一方面也使大医院的资源得不到合理利用。
(三)政府未发挥其应尽的职责
首先，财政支持不够。医疗事业的财政制度不合理。2004年，政府卫生支出占财政支出比重从20世纪90年代初的6％下降到4.5％。在卫生总费用中，政府投入只占17％，企业和社会承担27％，56％是居民个人承担。在2006年30000多亿元的财政预算中，仅有1200多亿元用在医疗领域。这个比率不仅远远低于发达国家，也低于大多数发展中国家。其次，政府财政补贴不到位，把医疗机构推向市场，拨款越来越少，甚至断奶。医院要养活自己、留住人才、购置设备、改善环境、宣传品牌等，都需要大量资金投入，其发展成本最终必然转移到患者身上，增加了患者个人的负担。
(四)医疗市场缺乏公平竞争的机制
随着人民生活水平的提高，健康意识的增强，医疗服务的需求是巨大的且呈多样化的，医疗资源严重匮乏是一个不争的事实。医疗市场化的本意是让民间或国外资本在一定的前提下进入中国的医疗市场，弥补医疗资源的不足，同时也希望通过这些资本的介入，改变医疗市场的垄断型市场结构，实现市场竞争化，让患者能够真正享受优质的医疗服务，以根本解决看病难、看病贵的问题。但在实际运行中，由于没有一个公平竞争环境，公立医院垄断的情况在根本上难以打破。在市场竞争中，民营医院不能获得医疗保险、大病统筹、税收优惠等公立医院享受的政策，加之民营医院本身资金少、规模小，市场定位又不明确，使民营医院生存发展艰难。从目前民营医院的发展情况看，经营情况并不好，市场淘汰率很高。据业内人士分析，目前民营医院中1／3盈利，1／3维持，1／3难以为继。
(五)医疗保障制度的设计存在缺陷，覆盖面小，保障功能不健全
我国医疗保障体制存在的问题很多，虽然参保人数已有大幅度的提升，但相对全民保险来说，还有很
多人看病完全是自费；虽然有各种医疗保障，但除了少数公费医疗的受益者之外，都面临保障不足的问题，治病还需要自费支付很大一个比例。由于制度设计的缺失和职能错位，政府把管理关注的重点放在怎么控制报销上，医疗保险机构通过设定自费率、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段，对病人的就医行为施加了严格的控制，但服务质量并没有得到有效改进，即医疗保障机构没有解决好如何付费的问题，未能运用比较专业的付费机构，更好地代表参保者同医疗机构讨价还价，参保者对现行的医保制度也普遍不满意。简言之，由于医疗保险制度职能错位，一方面覆盖面小，另一方面对服务者的行为建设起到控制作用，使医疗保障功能大打折扣，“看病难，看病贵”这一困境始终难以消除。
三、合理配置医疗卫生资源的建议和对策
(一)调整和整合有限的医疗资源，最大限度地达到“人尽其才，物尽其用”
看病难、看病贵的实质是医疗资源的浪费。中国具有世界上最为庞大的医疗体系，然而，重复建设和多头管辖使现有的医疗资源浪费严重。好的更好、差的更差是目前医院的现状，其结果是导致人才、资源、患者越来越集中。目前，最科学的办法是，最大限度地利用好现有的医疗资源，在政府统一调控下，有目标、有重点地调整医疗资源布局，自上而下地建立走层次分明的医疗网络。具体来说，要做到以下四点：
1.大力加强城市社区及乡镇基层医院建设，让基层医院不仅拥有先进的医疗设备，也拥有一批技术精湛的医护人员。2.将大医院向辖区周围的基层医院辐射成为网点，形成小病小医院诊治，大病向大医院汇集的有序流动。3.通过大医院医生有组织、有秩序轮流坐诊基层医院等方式，分散病人过度集中大医院的拥挤现象。4.建立起医疗互助绿色通道，请专家会诊或向上转送危重病人，尽可能舍弃一切繁琐手续，让层层机构有所专攻，以使人尽其才，物尽其用。
(二)加强我国医疗保障体系的完善和发展，以实现全民医疗保障为目标
全面扩大医疗保险的覆盖范围，不但要提供给就业人口，同时也要覆盖非就业人口，这是实现公平的需要。从供给方来讲，将社区医院和农村基层医院都纳入定点医疗保险，让医疗保险为更多的人提供有效的保障。医疗保险从控制病人的报销费用转化为与医疗机构直接对面，从而来控制医院的费用。另外，要强化社会保险机构的作用，起到对医院收费的监督作用，与医疗机构形成一种制约关系。
(三)加强社区尤其是村镇基层医院人才的培养和输送
要发展农村基层和社区医院，加大基层人才扶持力度，建立人才长效机制是关键。其中，提高人才待遇和素质，培养人才，引进人才，留住人才，建立人才梯队，改善人才结构是行之有效的措施。首先，政府在基层人才扶持方面设立专项资金，保证资金落实，真正用到人才培养方面。其次，鼓励医药相关专业的大学生下基层，提供更多的优惠政策，保证其福利待遇，解决后顾之忧。第三，建立完善的交流模式，加强大医院与基层医院人员的互动，即基层医院人员到大医院进修，大医院定期组织医疗队下基层指导工作，逐步提高基层医务人员的业务水平。
2监管制度不够完善
我国政府对医疗服务领域的发展非常重视,这是毋庸置疑的。近年来,针对基层医疗单位缺医少药等问题,国家出台并实施了多项解决方案和财政措施,使得基层医疗单位得到了极大的发展,医疗服务的水平及质量也有所改观。但是,我们也应该看到,相关政策和法律法规仍存在一定的问题,尚待进一步完善。比如,《药品管理法》和《执业医师法》等法律法规对药师、医师的职权范围、责任分工等方面做出了明确的规定:药师只能在法规许可的范围内开展工作,并且没有更改处方的权利,这给临床药学服务工作的实施带来了极大的不便和困难。此外,当今医药市场比较混乱,代金销售及用药回扣等现象使得医院内的药品品种越来越多,质量参差不齐,这使得临床药师不能不受到药品购销等琐碎问题的困扰,并极易受到利益的驱使而滥用职权。
3解决对策
3.1重视人才培养,合理配置资源
基层医院要积极开展临床药学工作,并深刻认识到建立临床药学室的重要性,重视临床药学室的发展和建设。基层医院应结合医院的实际情况,合理引进一批相关的医疗设备和仪器,以保证临床药学工作的顺利开展。另外,在人才引进方面,基层医院也要加大力度与相关院校及医疗机构合作,鼓励优秀的医学院校毕业生投入到基层医疗服务工作中来,同时对现有的在岗临床药师进行专业性培训,定期邀请药学领域的专家来院进行指导。此外,还可通过返聘退休专家等方式来扶植基层医院临床药学工作的开展。
3.2提升临床药师的专业素质
基层医院应尽量给予临床药师一定的话语权,并对临床药学室在医院中的地位予以认可,同时进一步明确临床药师的职责和职能,鼓励临床药师积极参与到院内会诊等工作当中。另外,基层医院还应通过定期培训等方式提升临床药师的专业素质,使其能够得到临床医生及患者的信任,并通过多与临床医生进行交流等方式提高自身的专业知识,进一步完善治疗方案及处方思路,合理解决与临床医师的意见分歧。此外,基层医院还可定期在院内开展相关的学术研究活动,提高临床药师的服务质量,让患者对临床药师的地位及作用予以肯定,使其积极地配合治疗。
3.3完善法律法规,加强监管措施
近年来，随着社会形势的不断变化，我国基层医疗行业的市场竞争越来越激烈，再加上新医改工作推行的不断深入，都对基层社区卫生服务中心的成本管理工作提出了新的要求和挑战。面对这一形势，我国的基层社区卫生服务中心必须要加强对医院成本的核算管理和控制，从而更好的保障基层社区卫生服务中心经营发展的正常进行。本文简要分析和总结目前我国基层社区卫生服务中心在成本核算和成本控制中存在的问题，并就如何进一步提高基层社区卫生服务中心的成本管理水平提出自己的建议和看法，从而更好的推动我国基层社区卫生服务中心的优质、高效、平稳发展。
一、基层社区卫生服务中心成本核算和控制的现状
（一）成本核算控制的意识薄弱
我国基层社区卫生服务中心属于一级公立医院，其资金来源往往是财政拨款与营业性收入相结合。由于长期受到传统事业单位管理的影响，导致基层社区卫生服务中心的领导层缺乏充分的市场竞争意识，对成本管理的关注和重视不足，在成本管理上依然沿用过去简单、落后的核算控制模式，缺乏科学、先进的成本核算及成本控制观念，从而导致基层社区卫生服务中心的成本管理工作效率较低，无法充分满足当前基层社区卫生服务中心的经营发展需求。
（二）缺乏健全的成本核算控制制度
目前，我国大部分基层社区卫生服务中心的成本核算及成本控制工作在实际开展过程中缺乏统一、明确的核算标准和管理制度，其成本核算的方法、内容和标准不统一、不明确，成本控制的操作流程不规范、不系统，这些都导致基层社区卫生服务中心成本核算及控制工作的水平偏低。同时，有些基层社区卫生服务中心虽然制定了相应的成本核算及控制制度，但由于受到体制方法、社会环境以及经营情况的影响，导致所制定的规章制度缺乏合理性和可行性，从而造成规章制度形同虚设。
（三）缺乏专业的人才队伍
基层社区卫生服务中心由于是一级医院，在硬件设施、办公环境、科研水平以及福利待遇等方面同二、三级医院有着较大的差别，这就导致许多医生不愿意到基层社区卫生服务中心工作，造成基层社区卫生服务中心医生数量明显缺乏，且医疗专业水平均不高，多是一些年轻的、经验较少的医生，从而导致基层社区卫生服务中心的整体医疗水平受到影响，人们不信任基层社区卫生服务中心的专业水平，从而造成经营效益不佳。
（四）信息化水平偏低
目前，我国大部分基层社区卫生服务中心由于规模小、经营活动少，成本核算工作依然是采用人工记账核算模式，成本管理工作的信息化水平不高，缺乏先进、完善的成本核算信息控制平台。同时，有些基层社区卫生服务中心虽然应用了相应的成本信息控制系统软件，但多是用其进行简单的信息录入和存储，从而导致信息系统在成本核算控制工作中无法真正发生自身的价值和作用。
二、加强医院精细化管理工作的措施
（一）提高基层社区卫生服务中心的成本意识
基层社区卫生服务中心管理层要结合当前我国的医疗市场新形势，通过认真了解和学习成本管理相关知识，正确认识成本核算以及成本控制工作在医院经营发展中的重要作用，积极提高和强化成本意识，摒弃落后的财务管理理念，采纳和创新现代医院成本控制观念，加强对成本核算以及成本控制工作的重视和支持，从而为成本核算及成本控制工作的顺利、有效开展打下坚实的思想基础。
（二）建立健全成本核算控制制度
基层社区卫生服务中心要结合成本管理工作的实际要求，制定和完善符合自身经营发展的成本核算指标以及控制规章制度，明确成本核算的目标、内容、方法和标准等，规范成本控制的流程步骤，并积极调整和优化成本核算及控制的岗位结构，树立和巩固成本核算控制工作的独立性和权威性，从而使成本核算及控制工作更加的制度化、规范化、系统化和合理化，确保工作开展有法可依、有规可循。
（三）提高成本核算及控制人员的素质水平
基层社区卫生服务中心要积极加强在职成本核算以及成本控制人员的职业素质培养，通过实施在职学习、专家讲座、业务交流以及职业深造等措施，丰富在职人员在现代医院成本核算以及控制管理上的理论知识储备，强化成本核算技能水平，提高他们对医院成本控制新理论、新模式、新方法等的认识和掌握，提升他们的职业道德素质和修养，从而更好的提升在职人员的职业素质水平。
（四）提高成本控制的信息化水平
网络信息技术是当前及未来社会时展的重要标志之一，也是基层社区卫生服务中心经营建设的必然发展趋势。因此，基层社区卫生服务中心在开展成本核算以及成本控制工作时，必须要积极引进和应用现代网络信息技术，逐步建立和完善成本核算控制信息资源共享平台，通过网络运转、辅助办公、信息管理等方法不断加强成本核算及控制工作的信息化建设，提高成本核算控制工作的整体联动性和动态更新性，从而更好的提高成本核算和成本控制工作的效率和水平。
三、结束语
总之，面对日渐激烈的市场竞争，我国基层社区卫生服务中心必须不断加强和创新成本控制观念，提高市场竞争意识，不断完成和优化成本核算及控制管理制度，提高成本管理信息化水平以及人员职业素质水平，从而更好的提高基层社区卫生服务中心的成本核算及控制水平，促进和推动基层社区卫生服务中心的现代化、高效化、可持续化经营发展。
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.12.256
1 对国家基本药物集中招标政策初衷的阐释
（1）2009年8月，经卫生部、人力资源社会保障部、发展改革委等10部门组成的国家基本药物工作委员会审定，由卫生部了2009年版国家基本药物目录（基层部分）。2009年版目录药品的配备使用结合零差率销售政策的实施，对于促进合理用药、减轻群众用药负担、建立基层运行新机制发挥了重要作用。国家基本药物目录（2012年版）是对2009年版目录的调整和完善。增加了品种数量，优化了目录结构，增加了特殊人群适宜品种和剂型等。这是全面贯彻党的十精神的具体实践，将有利于进一步深化医改，巩固基本药物制度；有利于深化公立医院改革，促进医保、医药、医疗“三医”互联互动；有利于保基本、强基层、建机制；有利于常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防治；有利于减轻群众用药负担，满足基本用药；有利于树立正确的导向，促进药品企业优化升级；有利于推动医药科技创新。
（2）根据国务院办公厅和卫生部等部委的文件精神，结合甘肃省实际情况，对甘肃省基层医疗机构实施基本药物招思中采购。保证基本药物的足量供应和合理使用，有利于保障群众基本用药权益，转变“以药补医”机制，也有利于促进药品生产流通企业资源优化整合，对于实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民健康，体现社会公平，减轻群众用药负担，推动卫生事业发展，都具有十分重要的意义。
（3）药品集中采购目录中所采购药品品种信息包括药品通用名、剂型、规格、生产企业、配送企业、产品批号、产品有效期，目录来源源于甘肃省上一年度医疗机构要采购数据和兄弟省（市、区）的药品采购目录。而基层医疗机构会因本医疗机构用药需求不同，引导医疗机构调整用药结构，鼓励医疗机构使用常用低价药、廉价药，控制贵重药品使用，减轻患者负担。国家基本药物集中采购实施的组织管理，具体方式，评价办法，供应与履约，合理用药以及部门责任、严格监督管理等，总体而言都是为了完善国家的药品供应保障体制和完善医药体制而定的。
（4）国家基本药物集中招标采购，要求政府主办的基层医疗机构实行政府主导，坚持公开、公平、公正原则，形成全省统一的基本药物集中采购，严禁市（州）及以下设采购机构或以其他形式自行招标采购；各个配送企业在以基层医疗机构签订药品购销合同，坚持质量优先、诚实信用、保障供应原则，形成全省统一的基本药物集中配送。
2 基药招标后出现的临床常用低价药品不配送情况现状
（1）随着基本药物集中采购工作的进一步发展和社会主义市场经济的进一步冲击，基层医疗机构的常用低价药物配送发生了较大的变化，传统的考虑药物疗效，提高药学技术服务水平，切实地为老百姓提供有效、经济、合理的药物机制被打破。常用低价药品配送遇到了前所未有的挑战。最近半年在通清县区域类发生了很大一部风低价临床常用药品不配送、缺货、断货现象，这种现象的发生不仅严重影响了正常的临床用药机制，而且在很大程度上影响了基层医疗单位在百姓眼中和心中形象，致使百姓对基层医疗机构、医务人员以及合作医疗制度产生了怀疑心理。甚至导致了一定的医患关系紧张局势的发生。
（2）严峻的医患关系不仅对社会提出了新的要求，而且对基本药物临床常用低价药品的配送部到位提出了新的要求，如何成为人民满意、便民，惠民的基层医疗机构、怎样达到经济有效、价格公平，用药合理的用药机制，成为摆在基层医疗机构单位面前的一个重大的历史课题。
3 未配送临床常用低价药品类型
（1）维生素类药品：维生素B1片、维生素B12片，维生素B2片、维生素C片，维生素B1、B12注射液。
（2）常用急救药品：碘解磷定注射液，呋塞米注射液，氨甲环酸注射液，盐酸胺碘酮片、氨茶碱注射液。
（3）常用低价其他类药品：西咪替丁片，西咪替丁注射液、咳特灵片、颠茄片、多酶片、乳酸菌素片、葡萄糖酸钙片、复方磺胺甲恶唑片、枸橼酸喷托维林片、蛇胆川贝液。
4 导致临床常用低价药品不配送原因
4.1 企业盲目投标
现在有个别企业已经不惜低于成本报价了，而中标以后，因为中标价低于成本价，这些企业便对这类药品不进行生产，导致采购平台上有催泪药品目录，但是采购后出现无法配送现象；而有的企业则会以牺牲产品质量为代价换取市场，这种可能发生质的变化，最低价中标已经导致恶性竞争，出现低于制造成本的中标价格，冲破了药品质量底线。这将影响到老百姓的用药安全，药监局要坚守药品质量底线。
