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1 临床资料
60例脑干出血病人,男44例,女16例,年龄38～65岁,平均47.5岁,桥脑出血53例,延髓出血7例,入院时GIasgow计分(GCS)为4～8分。脑干出血量2～3ml 16例,3～5ml 30例,6 ml 左右的14例。56例行切开气管术,腰穿26例,发上消化道应激性溃疡出血25例。治疗均按常规给予止血药、脱水药、抗生素、适量激素、神经营养等药物。治疗结果:存活51例,存活率85%。1年后随访,存活病人中完全恢复12例,轻度功能障碍19例,重度功能障碍10例,呈植物人状态7例 ,死亡3例。6年后随访,完全恢复且未复发8例,轻度功能障碍25例,重度功能障碍7例,死亡8例。死亡原因,再次出血3例,死于合症5例。
2 临床观察
2.1生命体征的变化脑干出血病人生命体征的监测非常重要,它是能较早反映病情变化的指标之一。发病后几小时内,植物神经症状明显,多出现39℃以上的高热、呼吸异常、血压显著升高。脑干出血病人后组IX、X、XI颅神经常常受压、损伤,易出现呼吸极度困难,所以应及时报告处理,行气管切开术,本组60例病人发病后1小时、5小时、24小时分别行切开气管术40例、13例、3例。本组57例病人发病后48小时内血压均显著升高,有时高达240/130mmHg,这时必须采取降压处理,否则有诱发再次出血和心衰的危险,从而使病情更加恶化。
2.2意识和瞳孔的变化脑干出血病人发病出期,临床症状常常是不会说话,大汗淋漓,随即进入昏迷状态,呼吸困难。出血早期双瞳孔极度缩小,两眼球固定正中位置,本组有12例两眼球同向偏视(向病灶的对侧);有10例出血破入环池、蛛网膜下腔,引起幕上梗阻性脑积水、脑疝、双侧瞳孔散大,立即行侧脑室前角穿刺引流术。所以瞳孔的大小、形状变化对判断脑干出血病人意识状态的变化、昏迷程度是否加重有重要意义。
脑干出血病人多数是病情危重,变化莫测,能否及时地使病人得到有效的多方位治疗和恢复到最佳状态,医生工作固然是关键,但在病人治疗和康复过程中,护理工作显得越来越重要。
3.1吸氧流量的监护脑干出血病人往往昏迷程度重,呼吸不畅,脑缺氧继发脑水肿,所以常规吸氧非常重要[1]。在基层医院,没有大型加压舱的情况下,我们应用血氧饱和度监护仪来监测血氧饱和度变化,以此来调整氧流量。氧流量的大小浓度、压力,可间接影响血氧饱和度的数值,当氧流量大、浓度高、压力大,在一定条件下,血氧饱和度可明显升高,当组织不缺氧时,过高的氧流量,可带来肺的轻度损伤,甚至氧中毒[2],以前我们仅根据临床症状来调整氧流量,只能是粗略的估计,不能及时正确调整氧流量。我们应用血氧饱和度监测发现,当血氧饱和度低于85%,应增加氧流量;当血氧饱和度在停吸氧5min时,也能保持在90%时,可改为低流量吸氧;当血氧饱和度在96%左右,可间断吸氧,最终不吸氧。
3.2气管切开病人的护理脑干出血病人常造成颅神经的后组神经受压或损伤,极易造成吞咽困难、痰多及通气受阻而行切开气管术[3]。本组60例病人中56例行气管切开,均采用急救吸氧头罩,注意放好头罩的位置,防止管道受压扭折,保持呼吸道通畅是有效吸氧的关键。吸痰管接负压吸引管道的压力表上一般不超过26.7kpa(200mmHg),以免吸力过大造成气管粘膜损伤。基层医院使用负压吸引器的应注意,因吸引器的吸力随舱内压力升高而加大,需缓慢打开阀门先由低压力调整到合适吸引强度,每次吸痰时间不超过15s,间断吸痰。定时翻身拍背,对有痰鸣音者及时吸出痰液,如果痰液粘稠时,要注意湿化气管,给予蒸气吸入或超声雾化吸入或气管内滴入雾化剂,雾入液中可加入适当抗生素。定期做痰液细菌培养及药物敏感试验,首选对药物敏感的抗生素。吸痰管用8～10号软塑料导尿管,尖端是盲端带侧孔的,吸痰时边旋转边上下抽动吸痰管,以利于痰液的吸出。
3.3并发上消化道出血的护理措施脑干出血病人并发上消化道应激性溃疡出血的机率较高,其死亡率也较高,一般在发病后5～15天出现。上消化道出血量少的其主要临床表现为柏油样黑便,出血量多的其主要临床表现为血压显著下降、颜面苍白、心率快,柏油样黑便中掺杂着红色血凝块。所以,在发病后20天之内,应特别注意观察血压的变化及大便颜色的改变,不定期复查血色素及便潜血化验。如果并发此症已明确,必须给予止血、补血等综合治疗,鼻饲管内注入云南白药(20g)和冰盐水(60ml)的混合液,每日3～4次;洛赛克胶囊,一次4粒,一日三次;同时应停止鼻饲进食,根据血色素的变化适量补血;常规静点甲氰咪胍或泮托拉唑钠等组胺H2受体阻滞药。本组并发此症25例,经对症治疗后22例痊愈。
3.4营养供应和鼻饲护理脑干出血病人昏迷时间往往持续较长,既使意识清醒后也常常因吞咽困难、呛咳而造成进食困难,所以鼻饲非常重要。一般在发病后5～6天开始鼻饲,我们使用在市场上购买的食物多功能搅拌机,把米汤、肉汤、菜汤、牛奶、鸡蛋、果汁等食物单独搅拌成浆,定时定量鼻饲。开始初期应少量,每天1000ml左右,随着治疗时间的延长,鼻饲逐渐增加,且静点液体应逐渐减少,鼻饲量和静点液体之和保持在3000ml左右。定期复查血中白蛋白总量及白球比例,必要时静点补充白蛋白。病人神志清醒、吞咽功能正常后方可拨鼻饲管。
3.5长期卧床的其他常规护理包括角膜护理,口腔护理,定时翻身拍背,导尿管护理等,均按常规护理。
4 康复护理
脑干出血病人,虽然在发病初期给予了脱水、抗感染、止血、激素,支持疗法等方面综合治疗护理后病情基本稳定,但大多数病人在心理精神方面,在语言、吞咽、肢体活动等功能方面尚未完全恢复,生活不能自理的情况下,给予康复护理非常重要。针对上述情况,我们对本组大部分病人进行了有计划的康复护理。
4.1心理康复情缘是人们心理上的一种表现形式,在心理活动中占有重要地位,具有很强的顺应性。它既然保证机体的正常运转,又有很大的破坏性,极易造成机体运转功能紊乱,伤害精神健康。因此,对于脑干出血经治疗已清醒的病人,护理人员应注意给患者创造条件的同时,尽量避免在患者与他人交谈后引起的情绪上的大幅度波动,善于做耐心细致的开导工作,对其情绪进行适当调控和引导,使患者长期保持情绪安定,心理上的稳定,主动配合治疗,始终保持乐观向上的心态。
4.2肢体功能康复当脑干出血病人出院后,常不能完全恢复肢体功能,因此,回家后要继续坚持锻炼及做些辅的康复工作,这便需要患者及其家属共同来完成。故而,出院时对患者及家属的指导和有关注意事项的交待工作尤为重要,甚至需教会一些必要的医疗护理方法。
4.2.1按摩按摩的手法较多,可向患者家属介绍易于掌握和便于操作的擦摩,尤其是对一侧瘫或肌无力的肢体按摩。作用是使皮肤与皮下组织血润丰富,改善营养。擦摩的时间为每个部位5分钟,每日1～2次。
4.2.2被动活动主要作用是促进肢体血液循环,维持关节韧带动度,减轻肌肉痉挛,防止肌肉韧带萎缩,主要操作包括患肢各关节各方向的被动活动。活动的顺序为先大关节,后小关节,运动幅度从大到小。根据不同部位,可取卧位、俯位或坐位作各种动作,如屈、伸、旋转、外展,内收,内翻、外翻、前弯、侧弯等。在练习时嘱病人用力发出神经活动,使瘫痪肌肉收缩,以促进周围神经的功能恢复。
4.2.3中医针灸辅助治疗主要对瘫痪侧肢体给予针灸治疗,肌力恢复较快,一般15天为一疗程。
4.3药物及其他指示对有高血压、糖尿病等疾病病史的病人,应定时测量血压、监测血压之变化,要努力进行血糖的控制和调节,给予低糖低脂高蛋白饮食,并做好降糖及降脂的处理。对易激动急躁的患者,应嘱家属在精神上给予安慰,在生活上细心照料,使患者心情舒畅,生活安逸,必要时,给予适量的安定剂。对吸烟和饮酒嗜好的患者,要劝其戒烟适量饮酒,做好防止剧烈的血管舒缩紊乱的处理,以防止脑血管意外的复发。对肥胖患者,要让其养成循序渐进的体育锻炼的习惯。
4.4定时复查或家访,为便于掌握患者的康复情况,可嘱其家属定期带患者到医院复查,在有条件的情况下,护理人员也可定期组织家访,或两者交替进行。这样,可以根据患者康复阶段的变化,随时给予具体而准确的指导,对坚持服药的患者,也便于及时调整药物剂量,在此期间,对病人及其家属存在的疑虑及合理而又可以解决的问题,要尽量予以解释和办理,办求达到各方面的满足。
【参考文献】
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-159-01
急性自发性脑干出血起病急、病情重、进展快、病死率高，而脑干又是呼吸中枢所在地，该处出血会直接出现呼吸频率、节律、幅度的改变，导致中枢性呼吸衰竭，死亡率极高，积极治疗呼吸衰竭是提高脑干出血病人存活率的关键[1]。我科从2007年3月至2008年10月共收住脑干出血病人28例，其中并发中枢性呼吸衰竭9例。现将其临床特点及护理体会总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 根据临床表现及急诊查头颅CT诊断脑干出血28例，并发呼吸衰竭11例，发生率为39.24%。
1.2 临床表现 入院时血压高19例，头痛6例，呕吐8例；病理征阳性8例；意识清楚6例、浅昏迷8例、中度昏迷9例、重度昏迷5例；瞳孔针尖大4例，不等大11例，瞳孔无变化13例；9例入院后呼吸不规则，呼吸加快、幅度变浅、节律呈潮式呼吸或呼吸暂停；体温＞38.5℃5例；并发肺部感染7例；大小便失禁22例。
1.3 治疗方法 9例脑干出血并发呼吸衰竭患者入院后均经鼻或口给予气管插管，接呼吸机辅助呼吸，采用SIMV+PSV模式。参数设置：呼吸频率12～18次/分、潮气量8～10ml/kg、PSV10～15cmH2O、氧浓度40～60%；积极控制脑水肿，降低颅内压；采用物理降温及应用冰帽等；控制感染；严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识及瞳孔变化；大小便失禁者给予留置导尿；密切监测肾功能；纠正水电质紊乱；鼻饲等营养支持治疗。
2 护理
2.1 基础护理 患者气管插管或气管切开机械通气期间应住于急救室，并限制人员流动。定期空气灭菌，保持室内空气新鲜、定时通风；保持室温在20～22℃之间，湿度在50～60%之间；每日用紫外线消毒房间2次，防止交叉感染。让患者取头高脚低位，有利于呼吸及静脉回流减轻脑水肿，并每2小时翻身、扣背、行皮肤护理，预防压疮。翻身动作要轻柔，头颈及身体保持在同一轴线上，避免气管套管、切开套管脱出发生意外。此外，还要注意防止角膜损伤。对于眼睑不能闭合者，每晚涂红霉素眼膏，并覆盖无菌盐水湿沙布，保持眼部湿润清洁。保持口腔清洁，每天2～3次口腔护理。保持会清洁，每天用0.2%的碘伏消毒尿道口2次，留置导尿管的病人，除每天消毒尿道口外，还要注意观察尿液的颜色，并结合尿液检查的结果定期给予膀胱冲洗。
2.2 病情观察 脑干出血病情重、变化快，需要密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。此类病人脉搏弱快、心律不齐、血压高、呼吸浅慢且不规则，由于呼吸功能紊乱易导致酸碱平衡紊乱，脑干出血的病人还常存在中枢性高热，体温持续增高会增加脑细胞的耗氧量从而加重脑水肿。此外，意识及瞳孔的观察更尤为重要，脑干出血的典型表现为发病后立即进入持续昏迷状态，且昏迷时间长，其时间的长短又是病情轻重的重要标志。瞳孔的变化可推断出出血的部位，若瞳孔直径大小不定、不等大、对光反射消失或减弱，则提示出血部位在中脑；若双侧瞳孔针尖样缩小，对光反射消失，则提示出血部位在脑桥[1]。
2.3 机械通气的护理 使用呼吸机过程中，应保持呼吸道畅通，预防呼吸机导致肺炎的发生。密切观察病人的呼吸是否与呼吸机同步，重视呼吸机的报警，及时查找原因，随时调整呼吸参数。
2.4 气道护理 对于气管插管或气管切开的患者，应认真检查气管套管固定松紧是否适宜，过紧易压迫颈部血管，过松则套管易脱出。呼吸机机械通气患者还要检查气管套管或切开气囊压力是否正常，气囊长期充气可导致气管挤压伤，呼吸道黏膜可因长时间血液循环不良而坏死，所以必须定时开放气囊，每次开放气囊的时间不超过5分钟。同时还应该注意湿化气道，在呼吸机电热恒温蒸汽发生器中加入灭菌注射用水，并将呼吸机电热恒温蒸汽发生器的温度调节在32～36℃之间，如其温度超过40℃则会造成气道烫伤[1]。此外，还要注意保持气管切开处敷料的干燥，每日定时更换敷料。早期注意观察切口出血、皮下气肿、气胸，晚期注意观察切口感染、气道阻塞等，及时采取相应措施[2]。
2.5 吸痰护理 保持人工气道通畅，及时吸出气道分泌物，是保持呼吸道通畅的关键，当出现呼吸机管道压力升高，病人的自主呼吸对呼吸机有抵抗或病人咳嗽时，及肺部听诊有罗音，血氧饱和度突然下降时给予吸痰。吸痰前应先翻身、扣背，同时给予高流量吸氧，以增加病人体内氧的储备。吸痰动作要轻柔，吸痰时左右旋转，并上下提动吸痰管，吸痰时间不可过长，每次吸痰时间不得超过15s。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前30分钟应用0.9%生理盐水加糜蛋白酶做雾化吸入。此外吸痰过程中要加强无菌观念，严格执行无菌操作，保持吸痰管绝对无菌。
2.6 用药护理 准确按时给予脱水药物，如20%甘露醇250ml应在30分钟内输完，而甘油果糖应中速静脉输入，防止红细胞破裂导致血红蛋白尿。用药后应特别注意观察尿量，并准确记录24小时出入量，发现少尿或无尿立即报告医生，防止急性肾功能衰竭。
2.7 营养支持 由于病人处于昏迷状态，长期卧床，加之应用呼吸机后进食受限，营养严重不良，因此应尽早给予鼻饲饮食或经静脉给予肠外营养支持，以确保机体所需。
3 体会 急性自发性脑干出血并发中枢性呼吸衰竭的患者，由于病情重、进展快、死亡率高，早期积极经鼻或口给予气管插管，接呼吸机辅助呼吸，合理设置参数，密切观察病情变化。加强生活基础护理，保持人工气道通畅，认真做好气道护理，控制感染，预防并发症，合理给予营养支持，同时积极配合药物治疗，可大大提高患者的存活率。
[中图分类号] R743.34 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(c)-148-02
Analysis on clinical and prognosis of 57 cases of spontaneous brainstem hemorrhage
LIU Xingyu, LIANG Weiquan, WANG Liang
(Neurology of the Second People′s Hospital of Enping City,Enping 529447, China)
[Abstract] Objective: To analyze the relationship among the etiology, clinical symptoms, signs, bleeding volume, management and prognosis of spontaneous brainstem hemorrhage. Methods: 57 cases confirmed by CT or MRI of brain, analyze their etiology, clinical symptoms, bleeding volume and prognosis.Results: In 48 cases with hypertension(84.2%),16 cases whose bleeding volum>10 ml were all died. Deep coma, persistance hyperpyrexia, complicated with acute renal failure had a poor prognosis.Conclusion: Prognosis of spontaneous brainstem hemorrhage has a close correlation with the etiology, level of conscious disturbance, clinical character, bleeding volume, bleeding sites and management.
[Key words]Brainstem hemorrhage; Clinical manifestation; Prognosis
自发性脑干出血起病急,病情凶险,预后差、死亡率高[1]。现将我院2006年1月~2009年12月收治的经CT或MRI检查确诊的57例脑干出血病例,就脑干出血的临床与预后结合文献分析报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男45例,女12例;年龄33~81岁,平均(55.89±13.51)岁。既往有高血压病史48例,糖尿病史6例。高脂血症18例,合并大脑半球出血5例,合并小脑半球出血2例,脑梗死9例,冠心病史18例,慢性房颤6例。
1.2 临床表现
1.2.1 发病形式活动时发病46例,安静状态下发病11例。
1.2.2 症状与体征入院时有意识障碍者51例,其中浅昏迷12例,中度昏迷21例,重度昏迷18例,瞳孔不等大20例,双侧针尖样瞳孔23例,眼球同向凝视16例,水平震颤7例,偏瘫6例,四肢瘫52例,交叉性瘫6例,克氏征阳性10例,巴氏征阳性54例,颈项强直8例。高热19例,头痛、头昏6例,四肢抽搐16例,发病时血压>180/100 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)30例。
1.2.3 并发症消化道出血32例,肺部感染52例,急性肾功能衰竭12例,肝功能异常12例,心肌酶升高6例,血脂异常15例,冠心病9例,尿酸升高1例。
1.3 影像学检查
本组除4例出血量
2 结果
入院后除给予一般治疗外,给予脱水药物控制病灶局部水肿,调控血压、预防感染及对症支持治疗。其中15例行持续脑室外引流术,气管插管36例,气管切开22例,26例需呼吸机辅助呼吸,结果57例中28例死亡(49.12%),24例好转(42.11%),5例痊愈(8.77%)。死亡病例中桥脑出血23例,中脑出血3例,延髓出血2例,出血量均>5 ml,其中16例出血量>10 ml者全部死亡,而痊愈者血量均为
3 讨论
据文献报道,原发性脑干出血在脑出血病例中为6%~22%[1],由于脑干结构复杂,功能重要,出血后病情凶险,外科手术风险极大而且疗效不佳[2],多行内科保守治疗。死亡率高,存活者致残率高,本组病例资料显示其预后受诸多因素影响。
3.1 病因与预后
高血压病是脑干出血的主要原因。在本组病例中有高血压病史48例(84.2%)。脑干出血常引起血压显著上升,与天幕上出血的机制有所不同,可能系血肿或水肿刺激到延髓上端网状结构的背外侧部,此处受到刺激可引起动脉血压急骤上升,本组病例中起病时血压>180/100 mm Hg者30例(52.6%)与此相关。目前认为持续高血压可使脑内小动脉硬化,玻璃样变性,形成微动脉瘤,当血压骤然升高时破裂出血。也有人认为高血压引起血管痉挛致小血管缺氧坏死发生出血,出血融合成片即成较大的出血[3]。
3.2 临床特征与预后
脑干内部结构较为复杂,除有各种神经传导纤维经过其中之外,尚有颅神经核及其所发出的神经纤维的髓内段及网状结构等,其中有些结构的生理机能或解部关系至今还不完全清楚,而血肿的位置,大小及周围水肿程度的差异也较大,因此本病的临床表现也就比较复杂、多样多,本组病例资料显示,症状与体征多伴有意识障碍及颅神经损害,这与脑干内部结构功能有关。本组病例有意识障碍者51例,其中深度昏迷18例均死亡,持续高热15例和合并急性肾功能衰竭者12例均死亡,表明意识障碍、持续高热、合并性肾功能衰竭者是预后不良的表现,意识障碍可能与被盖部网状结构上行激动系统受损有关[1,4]。高热是由于脑干出血累及丘脑下部体温调节中枢功能受损所致,急性肾功能衰竭则与丘脑下部自主神经功能受损及高血压致肾小血管痉挛,肾血流量减少,肾小球滤过率降低所致。
3.3 血肿大小、出血部位与预后
有文献报道,若血肿直径大于脑干横径的50%或直径>2 cm则预后不良[4-5]。本组病例资料显示:死亡的28例中,桥脑出血23例,中脑出血3例,延髓出血2例,出血量均>5 ml,其中16例出血量>10 ml均为重度昏迷者并全部死亡,而痊愈者出血量均为
3.4治疗和预后
本组病例除积极的内科综合治疗措施,包括脱水降颅压、降温、防治应激性消化性溃疡及出血、抗感染及支持疗法外,对出血量较大、破入四脑室,合并脑积水的15例患者进行了持续脑室外引流术;气管插管36例;气管切开22例,对26例进行了呼吸机辅助呼吸。目前,对脑干出血的治疗在临床上绝大多数仍采取内科保守疗法,但实践证明重型脑干出血是致死性脑出血,积极的单纯内科保守治疗疗效很有限,多数患者预后极差,多因脑干功能衰竭、脑疝死亡。本组病例显示,出血量>10 ml的16例全部死亡。因此,该病的有效治疗方法值得探讨。近年来随着影像诊断技术的发展和普及,应用立体定向治疗高血压脑干出血,为脑干出血的治疗提供了新的手段,但病例选择差异致使生存率和死亡率报道不一,仅见于个案;手术例数少,无对照;目前尚无立体定向脑干出血治疗的统一标准或术式。应用立体定向置管引流治疗高血压脑干出血是可选择的方法之,是一种尝试,临床疗效需进一步探索。
总之,脑干出血预后差,死亡率高,病因、意识障碍水平及临床特征、血量大小、出血部位、治疗手段是影响预后的重要因素,其中出血量大小是影响预后的最主要指标,小量出血预后较好,对于大量出血者也应积极救治,若病情需要行持续脑室外引流也是抢救治疗成功的重要一环,必要时尽早气管切开及呼吸机辅助呼吸等是抢救成功的基础。CT立体定位下血肿抽吸术不失为一种有前途的治疗手段。
[参考文献]
[1]曾昭新,曾倩,王东.桥脑出血24例[J].中风与神经疾病杂志,2005,5(4):236.
[2]王新德.神经病学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2007:22-34.
[3]杨露春,田桂玲,蒋伟琴.原发性桥脑出血[J].中华神经精神科杂志,2008,20(1):5.
[4]Komiyama M, Tashihiro Y, Yagura H, et al. Computed tomographic evaluation of bleeding sites in primary pontine hemorrhages[J]. Stroke,2008,22(8):1309.
[5]刘风华,荣阳,荣根满.中西医结合治疗急性脑出血[J].中国当代医药,2010,17(4):56.
随着影像学的发展,特别是CT的普及,对脑干出血的诊断和预后认识不断提高。但脑干出血往往伴随障碍或出现昏迷,有明显的神经系统阳性体征改变者,具有病情变化多、并发症多、病死率高等特点。因此,要求医护人员及时准确地判断病情变化,采取有效的医疗和护理措施,积极预防并发症,降低致残率。护理要点如下。
意识观察
意识是判断原发伤程度和继发伤的发生、发展最可靠的指标。重点观察患者的睁眼反应、运动反应、语言反应,在观察过程中,护士应具备比较强的识别能力,认真负责的工作态度,做到定时观察、反复对比、认真分析,并向医师反映意识变化趋势。
瞳孔变化:正常瞳孔直径为3～4mm双侧等大等圆,直接与间接反射存在。脑出血患者早期瞳孔较小,系因大脑半球出血,动眼神经受到刺激所致。脑疝者病侧眼神经受压,该侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失。桥脑出血者,因血肿累及脑干内交感神经纤维,瞳孔持续针尖样小,眼球多向偏瘫侧凝视。是脑干出血中绝不可少的检查项目之一。
生命体征:严密观察血压、脉搏、呼吸、神志等。在头伤伤后或术后3天内常因组织反应或血性脑脊液刺激而出现中度发热属于正常反应,而伤后体温持续升高应考虑异常情况。为了准确掌握生命体征的变化规律,我们注意测定的顺序:以呼吸计数开始,继测脉搏,然后测血压,避免因刺激影响检查结果的准确性。如出现一侧瞳孔散大,血压升高,呼吸脉搏变慢,提示脑疝发生;如呼吸由深而变快而不规则或呈双吸气、叹息样、潮式呼吸,提示呼吸中枢受到严重损害。
Analysis of Relevant Factors of Pulmonary Infection Related to Postoperative Hypertensive Cerebral Hemorrhage
SANG Lin，ZHENG Zhong，ZHOU Feng，XIE Fei，GE Liu-suo，MA Yan-shan
（Department of Neurosurgery，Beijing Fengtai Hospital，Beijing 100071 ，China）
Abstract：Objective To investigate relevant factors of pulmonary infection related to postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage， as well as effective prevention and treatment measures.Methods The clinical data of 315 cases with hypertensive cerebral hemorrhage after surgical treatment in our department from July 2009 to December 2014 were analyzed retrospectively.Results Pulmonary infection occurred in 114 of 315 patients. Compared to 20～40 year-old patients， patients aged over 60-year-old had major risk of infection （P=0.009， statistical significance）； Patients whose bleeding site located in the cerebellum， brain stem had major risk of infection compared with located in basal ganglia （P=0.000， statistical significance）； Patients with amount of bleeding greater than 50ml were compared with less than 50ml （P=0.000， statistical significance）， and the former had more risk of pulmonary infection； Patients of GCS score less than 8 had more risk of pulmonary infection in comparison with more than 8 （P= 0.000， statistical significance）； Compared patients treated by tracheotomy with patients not treated （P=0.000， statistical significance）， the former had more risk of pulmonary infection.Conclusion The emergence of pulmonary infection of postoperative hypertensive cerebral hemorrhage related with a variety of factors， such as the age of patients， bleeding sites， the amount of bleeding， conscious disturbance score， whether or not invasive operation， and so on. In order to control pulmonary infection and improve prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage， we should timely and completely prevent and treat pulmonary infection of postoperative hypertensive cerebral hemorrhage.
Key words：Hypertension cerebral hemorrhage；Postoperative；Pulmonary infection
1 资料与方法
1.1一般资料 本文研究对象为我科自2009年7月～2014年12月收治的315例手术治疗的高血压脑出血患者。其中男192例，女123例，年龄21～85岁，平均年龄58岁。入院时GCS评分3～14分，血压均超过高血压标准，且315例患者均经CT检查证实为脑出血，其中基底节区出血167例。皮质下出血60例，丘脑出血53例，小脑出血20例，脑干出血15例。血肿量按多田公式计算30～170 ml。所有患者均于24 h内局麻行微创钻颅抽吸术或全麻行开颅血肿清除术。
1.2感染诊断标准 参照卫生部2001年下发的《医院感染诊断标准（试行）》，符合：①起病于手术24 h后。②有发烧、咳嗽或肺部罗音、叩浊等症状、体征。胸片示肺部有浸润性阴影。③至少有以下表现：脓痰，气管吸出物、支气管刷标本或血培养出病原菌，有诊断意义的血清抗体阳性，或有肺炎的病理组织学依据[1]。
术后出现肺部感染患者全部经胸片检查均表明有肺部感染证据，同时痰培养阳性110例，其中大肠埃希菌24例，绿脓杆菌20例，肺炎克雷伯杆菌16例，金黄色葡萄球菌14例，卡他球菌10铡，变形杆菌9例，酵母样真菌7例，粘质沙雷菌5例，表皮葡萄球菌5例。
1.3方法 对脑出血患者采用回顾性调查分析，调查内容包括年龄、出血部位、出血量、意识障碍程度、侵入操作等。
1.4统计学方法 采用χ2和校正检验，采用SPSS 13.0统计软件，P
2 结果
315例患者中出现肺部感染114例，从患者的年龄、出血部位、出血量、意识障碍程度以及侵入操作等方面进行分析，得出以下结论：
2.1年龄 对于年龄>60岁的患者，出现肺部感染的几率大，见表1。
2.2出血部位 对于出血部位位于小脑、脑干部位的患者，出现肺部感染的几率大，见表2。
2.3出血量 对于出血量>50 ml的患者，出现肺部感染的几率大，见表3。
2.4意识障碍程度 意识障碍程度深的患者，GCS评分
2.5侵入性操作 气管切开的患者出现肺部感染的几率大，见表5。
3 讨论
高血压脑出血发病率近年来呈上升趋势[2-3]。随着医疗技术的发展，脑出血病患者的病死率有所下降，但肺部感染率仍居高不下，并且已成为危及住院患者生命的重要因素。同时肺部感染与脑出血患者的预后明显相关。高血压脑出血术后下呼吸道感染是最常见最严重的并发症[4]，是造成死亡的主要原因之一。有研究发现[5]，脑出血肺部感染其死亡相对风险是无肺部感染者的5.7倍。有研究报告[6]神经外科院内感染以下呼吸道为首位，其次为泌尿道和胃肠。因此如何及时、全面的控制肺部感染对于高血压脑出血的预后至关重要。
3.1病因分析 通过对高血压脑出血术后肺部感染的相关因素进行分析我们得出高血压脑出血术后肺部感染的原因主要有以下几点：
3.1.1脑出血患者意R水平的下降程度与病情的危重程度呈相关关系。随着患者意识障碍程度的下降可出现呼吸、吞咽及咳嗽反射等功能的障碍，从而出现排痰能力的下降，形成坠积性肺炎。随着患者意识障碍越重，排痰能力越差，肺部感染程度就越重。相关研究[7]表明了脑干出血医院感染发生率高（脑干出血与非脑干出血分别为91.4%和23.6%），其中肺部感染达51.7%。
3.1.2脑出血患者存在颅高压，容易出现呕吐.呕吐物易从气管误吸，导致吸人性肺炎[8]。
3.1.3脑出血患者大量使用脱水剂将导致气管及支气管内分泌物粘稠不易排出，易坠积在肺内，引起肺部感染。
3.1.4手术以后机体处于氨负平衡，体内免疫功能降低，防御能力下降，容易出现肺部感染。
3.1.5手术中气管插管损伤呼吸道粘膜使局部防御能力下降，容易引发肺部感染。
3.1.6脑血管病患者以中老年人为主，老年人组织器官发生退行性病变，机体防御机能明显下降，容易出现肺部感染[9]。
3.1.7重症脑出血患者，为了畅通气道及加强痰液的清除，进行气管切开并利用呼吸机辅助呼吸就成了一项有效的方法，气管切开后，鼻道和口咽失去了它的防御作用，增加了细菌定植和入侵的机会，同时气道失去了原有的加温，温化保护作用。而反复吸痰，呼吸道粘膜有不同程度的损伤，增加了污染、感染的机会。
3.2预防及治疗对策 根据肺部感染的原因分析，为了及时、全面的预防控制肺部感染我们应该注意以下几点：
3.2.1对于出血部位位于小脑、脑干的患者，以及出血量大于50 ml，GCS评分
3.2.2在气管切开方面，我们主张“早切、早封、早拔管”。王洪亮等[10]研究表明，重症高血压脑出血患者术后早期气管切开能预防低氧血症发生和减少肺部感染。对于病情重患者，符合气管切开指征的，主张早期即作，气管切开后及时吸痰，保持呼吸道通畅，促进有效的气体交换，加强肺部感染护理，并合理应用抗生素。 吸痰时严格无菌操作，防止交叉感染。定期消毒气管套管，对长期留置气管套管者应定期更换。当肺部感染控制及脑部病情好转，应尽早封闭气切插管、锻炼患者咳嗽咳痰后尽早拔除气切插管。
3.2.3合理使用抗生素对于预防和治疗高血压脑出血术后肺部感染至关重要。高血压脑出血术后患者病情危重，特别是意识障碍，需要气管插管或气管切开的患者，选择合理的抗生素预防性应用能减少肺部感染的发生，降低重症患者的死亡率。肺部感染一旦发生，经验性治疗的抗生素其抗菌谱应覆盖所有可能的致病菌。同时要尽快进行细菌菌种培养和药物敏感试验，尽早明确感染病原菌，选用敏感抗生素。而对于抗生素使用时间较长的患者应注意二重感染的可能。
3.2.4高血压脑出血术后，需要严密监视呼吸功能，一旦出现呼吸功能障碍，及时进行呼吸机辅助通气，保证足够的氧合，有助于肺功能的恢复，肺部感染的控制。当患者病情稳定，呼吸功能恢复良好，肺部感染得到有效控制后，应尽量缩短机械通气时间，争取尽早拔管，减少肺部感染的发生。
3.2.5重视营养支持 对高血压脑出血术后患者进行足够的营养支持，可以增强患者的体质和免疫功能，减少肺部感染的发生率。营养支持包括肠内营养和胃肠外营养，早期肠内营养可以保护肠粘膜、维持粘膜屏障、减少细菌移位，有助于预防肺部感染。但是密切观察有无食物返流、腹胀、腹泻等情况，能耐受则逐渐加量。如发生食物反流和误吸，则可以加重肺部感染。因此，一旦出现及时停止胃肠内营养，给予完全胃肠外支持。
3.2.6加强基础护理，对年老、卧床时间长或昏迷患者应做好口腔护理，及时清除口腔内的异物和分泌物，防止致病菌的繁殖，减少口腔细菌定植，并定期做口腔分泌物培养和药敏实验。意识不清患者应特别注意，取头稍高偏向一侧或头稍高的右侧卧位或半卧位，以免分泌物、呕吐物倒流入气管内，防止误吸。
总之， 高血压脑出血手术治疗后容易出现肺部感染，感染一旦发生常使病情恶化。高血压脑出血术后死亡的主要原因是并发症，其中肺部感染为最常见，最严重的并发症，是造成患者死亡的主要原因之一。因此对于高血压脑出血术后的患者，我们应该减少医源性感染危险因素，监测病原体，加强患者呼吸道管理和各项基础护理，改善患者营养状况，合理选用抗生素，减少肺部感染的发生。对于出现肺部感染的患者应该积极予以治疗。从而减少高血压脑出血术后患者的死亡率，改善高血压脑出血术后患者的预后。
参考文献：
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[2]杨绍容，周立.脑出血并发肺部感染115例临床分析[J].西部医学，2012，24（10）：1974-1975.
[3]聚斓.脑出血并发肺部感染126例临床分析[J].中国医药导刊，2010，12（9）：1534-1535.
[4]袁美珍，李凤，刘光维.脑出血患者发生肺部感染危险因素的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2015，31（12）：859-864.
[5]Richard D，Wilson MD.Mortality and cost of pneumonia after strokefordifferent risk groups[J].J StrokeCerehrovascDis，2012，21（1）：61-67.
[6]欧结艳.脑血管意外患者并发肺部感染的危险因素分析及护理对策[J].检验医学与临床，2011，8（22）：2703-2704.
[7]马洪颖，刘春芹，赵丽丽.NICU脑干出血患者医院感染分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（11）：2727-2731.
【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0082-01
1资料与方法
1.1一般资料选2000～2006年我院收住院治疗的高血压脑出血患者，共108例，占同期神经内科住院患者总数的6．3％；男71例，女53例，男女之比为1．34：1；发病年龄45～60岁组最多，平均年龄57．7岁；死亡31例，占25％。高血压性脑出血诊断符合第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准，并经头颅CT证实。发病季节以春秋季节较多。既往有高血压病史者78例，占62．9％；有高血压家族史者16例，占12．9％。有一次性卒中发作史者5例，占4．03％；有2次以上卒中发作史3例，占2．42％；有一过性脑供血不足发作史者3例，占2．42％。无高血压病史者46例，占37．09％。
1．2方法对起病方式、患病年龄、并发症等进行分析。
2结果
2.1起病方式（1）发病时状态和起病方式：一般活动中发病54例，占43．55％；剧烈活动中发病8例，占6．45％；睡眠中发病3例，占2．42％；安静时发病3例，占2．42％；饮酒后发病者13例，占10．48％；起病不明原因者43例，占34．68％；3h内出现典型症状、体征94例，占75．81％；3h以后逐渐出现典型症状、体征者30例，占24．19％。（2）有前驱症状者57例，占45．97％；前驱症状中，剧烈头痛、头晕分别为29例和14例，其他为肢体麻木、烦躁、听力下降等。无前驱症状者67例，占54．03％。从出现前驱症状至发病间隔时间在24h以内者61例，占49．19％；超过24h以上者6例，占4．84％。无前驱症状者57例，占45．97％。
2.2主要症状和体症发病后血压维持在180／110mmHg以上者33例，占26．61％；在220／120mmHg以上者19例，占15．32％。发病后24h内体温达38．5℃以上者共11例，最高为40．5℃。意识不清者共51例，其中深昏迷9例，浅昏迷28例，嗜睡状态14例。
2.3颅脑CT扫描检查基底节出血81例，占65．32％；大脑出血29例23．39％；脑桥出血4例3．23％；小脑出血10例8．06％。
2.4治疗脑出血急性期的内科治疗包括血压调控[1,2]、止血、脱水剂和抗生素的应用、人工冬眠疗法等治疗。本组168例中用甘露醇、甘油果糖等脱水治疗者76例，有48例采用手术治疗。
2.5转归108例患者中，好转78例，占72．22％；出现肢体瘫痪57例，占总病例的52．78％；未愈自动出院3例，占2．78％；死亡27例，病死25％；发病后24h内死亡者14例，占45.16％；24～72h内死亡者11例，占35．48％；3天～1周内死亡者5例，占16．13％；1周以上死亡1例，占3．23％。
3讨论
血压脑出血具有高发病率、高致残率、高病死率特点，临床特点主要是高血压、动脉硬化的基础上诱发脑出血，在活动中发病居多。本组病例在发病后经检查均发现有高血压，而发病前已知有高血压病史者，只占高血压患者总数的62．9％；也就是说还有37．1％以上的患者不知道自己已经患有高血压，这一部分患者也是最危险的。近年来，由于人们生活水平的改善及不良的饮食习惯，大量脂肪食物摄入，引发高血压并有逐渐年轻化的趋势，平均年龄57．7岁，主要危及中老年人。高血压在脑出血的发病机制占极重要的位置，所以防治高血压加强防病知识的普及和宣教，是避免脑出血最有效的措施。从发病的方式上来看，运动中发病占43.55%,脑出血时,意识障碍(41．13%)，较闭塞性血管病既多又严重，在鉴别诊断时值得注意．呕吐占43％，由于意识障碍患者不能陈述病症，颅内压高往往直接表现为呕吐，因此，在临床用以判断颅内压增高，具有一定的价值。瞳孔变化为判定脑疝的重要体征之一，双侧瞳孔不等大，通常认为是沟回疝的标志，在本组患者中，确诊为沟回疝者3例。本组有4例脑干出血（3．23％）全部为桥脑出血，其中2例合并中脑出血，平均年龄44．3岁，临床上面部或半身麻木以及眼球分离较突出，存活时间平均2．2天，生前仅1例考虑脑干出血的可能性。小脑出血10例（8．06％）全部为CT诊断，2例为单纯小脑出血，1例合并脑干出血。平均年龄67．6岁。临床上无小脑病状和体征，存活时间平均1．5天。脑出血急性期（24～72h）的治疗主要为消除脑水肿，选择性定位钻孔减压，我科近年来的治疗措施在用甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、速尿等脱水药合用，能有效地控制脑疝，能延长生存时间及提高治愈机会。因此，72h后的患者需加强抗感染措施，且护理工作对预防感染起着极重要的作用。积极治疗原发病，控制血压及颅内压，预防并发症的发生，及早进行康复治疗，可以降低病死率，减少致残率。
【论文摘要】目的：掌握高血压合并脑出血病人的临床特点，有效的预防脑出血的发生，提高治愈率，减少病死率。结果：患病高发年龄在48～68岁，死亡67例，占39.9%，病死率与年龄成正比。结论：脑出血是高血压病最常见的并发症之一，并有高致残率和高死亡率，避免脑出血的发生主要措施是防治高血压病。
脑出血是原发性、非外伤性脑实质内出血，高血压是脑出血最常见的原因。据有关专家报道：近年来脑出血发病率有逐年增高的趋势，约为81/10万，脑出血的病死率为38.43%。该病的年轻化趋势促使我们重新关注。本文对我院收治的168例脑出血病人进行临床探讨分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选1998～2007年我院收住院的高血压脑出血病人，患者共168例，占全院住院病人的0.21%，男78例，女90例，男女之比为1:1.4；发病年龄48～68岁组最多，死亡67例，占39.9%。高血压性脑出血诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT证实。
发病季节以春秋季节较多。既往都有高血压病史者87例，占51.79%；有高血压家族史者10例，占5.95%。有一次性卒中发作史者3例，占1.79%；有2次以上卒中发作史4例，占2.38%；有一过性脑供血不足发作史者6例，占3.57%。无高血压病史者81例，占48.21%。
1.2方法
对起病方式、患病年龄、并发症、病死率等进行分析。
2结果
2.1起病方式
①发病时状态和起病方式：一般活动中发病91例，占54.16%；剧烈活动中发病10例，占5.95%；睡眠中发病6例，占3.57%；安静时发病8例，占4.76%；起病不明原因者53例，占31.55%；3h内出现典型症状、体征者101例，占60.12%；3h以后逐渐出现典型症状、体征者67例，占39.88%。②有前驱症状者71例，占42.26%；前驱症状中，剧烈头痛、头晕分别为32例和23例，其他为肢体麻木、烦躁、听力下降等。无前驱症状者97例，占57.74%。从出现前驱症状至发病间隔时间在24h以内者61例，占36.31%；超过24h以上者10例，占5.95%。
2.2主要症状和体征：发病后检查出有高血压病者156例，占92.86%；其中血压维持在200/110mmHg以上者36例，占23.08%；在250/130mmHg以上者33例，占21.15%。发病后24h内体温达38.5℃以上者共20例，最高为41℃。意识不清者共76例，其中深昏迷12例，浅昏迷69例，嗜睡状态11例。
2.3颅脑CT扫描检查：内囊出血70例，占41.67%；大脑出血30例，占17.86%；脑桥出血80例，占47.62%；小脑出血17例，占10.12%。
2.4治疗：脑出血急性期的内科治疗包括降压、脱水剂、止血、抗生素和人工冬眠疗法等。
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0121-01
1临床资料
1.1一般资料:本组129例脑出血患者中男75例，，女54例；年龄41-86岁，平均年龄65岁。均经CT证实为脑出血，其中基底节出血83例，丘脑出血25例，脑叶出血19例，脑干出血2例。出血量5-72ml，平均32.4ml。
1.2结果:本组治愈121例，住院时间7-39d，平均15d，其中4例并发肺部感染，均痊愈；无压疮、消化道出血并发症发生。死亡7例，其中脑干出血1例，基底节出血2例，丘脑出血4例。
2护理
2.1绝对卧位休息，保持安静，避免搬动头部，躁动病人注意保护，床头抬高15-30度，防止脑水肿，降低颅内压。
2.2密切观察病情变化，定时测量生命体征并做好详细记录。根据病情进行监护，昏迷患者进行哥拉斯哥昏迷评分（GCS）4-6次/d，观察瞳孔、意识每30min1次，若发现血压升高脉搏减慢甚至呕吐，瞳孔直径增大、大小不等，GCS评分下降者则为颅压升高甚至脑疝表现，立即通知医生进行脱水降颅压处理，经脱水降颅压治疗无好转者，行外科开颅手术减压。本组18例患者在入院20天内发生脑疝，因及时发现并行手术治疗，术后病情好转，挽救了患者生命。
3预防上消化道出血
给以易消化高蛋白高维生素的清淡饮食，易少量多餐。脑出血早期合并上消化道出血发生率很高，主要是由于应激性溃疡所致。在控制颅内压、改善氧供的治疗基础上，采取预防性护理措施具有重要作用,昏迷不能进食者鼻饲流质，4～5次/d，每次200～300 ml，定时回抽胃液，观察胃液引流量及颜色;注意有无呕血、黑便、腹胀、面色苍白、脉搏细速、血压下降、尿量减少，一旦发现及时报告医生。早期应用奥美拉唑治疗。
4预防肺部感染
脑出血患者大多数有不同程度的意识障碍，甚至昏迷、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，分泌物、呕吐物易被误吸入气管引起吸入性肺炎[2]，加之患者长期卧床造成肺部淤血，机体抵抗力降低，以及病房内交叉感染等因素易造成患者肺部感染。因此，护理人员要严密监测患者体温及呼吸的变化,加强病房管理,每2小时帮助翻身并叩背一次，及时吸痰，严格无菌操作，对痰液黏稠者予雾化吸入（生理盐水加庆大霉素和糜蛋白酶配制而成）；痰多且较深而不易咳出者，及时行纤支镜吸痰或尽早做气管切开。
5预防电解质紊乱
脑出血早期可出现低钠血症及高钠血症,与使用高渗脱水剂引起水盐代谢紊乱及脑出血后下丘脑遭到损伤使抗利尿激素(ADH)促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌异常有关[3]。在护理工作中，应注意观察血压、心电图及皮肤弹性变化，意识障碍有无加重，颜面部、球结膜、双下肢有无水肿，合理安排输液计划，控制液体滴速。低钠血症者给予口服补液盐或静脉补充氯化钠溶液，并停用利尿剂及高渗葡萄糖液。高钠血症者暂停或酌减含钠溶液，严格限制钠盐摄入量，合理使用脱水剂、激素，按病情和病程决定暂停或减少甘露醇、激素用量。严密监测尿量及血、尿钠等系生化指标，并注意血钾的变化。
6预防压疮
给患者定期翻身、保持肢体功能位，穿硬底鞋，防止足下垂。保持床铺干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，尿布浸湿及时更换，骨突处予软枕保护并指导家属多按摩瘫痪肢体，促进血液循环。
7心理护理
患者和家属对突如其来的患病常感到紧张、焦虑、恐惧、悲伤，对病后生活能否自理及住院费用的问题常有顾虑和担忧。护理人员应随时与患者及家属沟通，多关心、安慰患者，向其说明情绪稳定对治疗疾病的重要性，鼓励患者树立战胜疾病的信心，取得患者及其家属的积极配合，此外，应严格控制探视，严禁和患者讲述容易引起激动和忧伤等不良情绪的内容，以免加重患者心理负担而加重病情。脑出血的发生发展及预后均与人们的情绪活动密切相关，所以护士除了给予治疗及多方面的基础护理外，必须掌握患者的心理变化规律，做好患者的心理护理，满足患者的心理需要，使他们在绝望中看到希望，增加与疾病作斗争的勇气。
参考文献
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0177-01
随着治疗手段的日新月异，脑出血的病死率逐渐下降，但致残率仍然不容乐观。较高的致残率给社会和家庭都带来了极大的负担。如何促进脑出血患者术后康复尽快回归家庭，提高生存质量，已经成为医护人员面临的新挑战。自理理论由美国当代著名的护理理论专家多罗西奥瑞姆提出，是指人为了能满足个体生活需求，维持和增进健康与安定而创造和采取的行为[1]。我院2011年11月至2012年2月对40例脑出血手术患者术后护理中采用自理理论，效果满意度，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：80例高血压脑出血患者，所有病例行头颅CT检查明确出血部位。排除严重的心、肝、肾、脑干功能衰竭、颅内及全身感染及有凝血功能障碍者， 排除动脉瘤、动静脉畸形、脑干出血及血肿累及脑干的患者，男42例，女28例，年龄36～76 岁，平均57.5±5.2岁。发病时间30 mL，平均出血量43.2±4.5ml，包括基底节区出血62例，皮层下出血18例。其中破入脑室9例。将该组患者按照术后护理方法的不同分为观察组和对照组，每组40例，两组在年龄、性别、出血部位、出血量、GCS评分、临床表现等方面均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2护理方法：两组患者采用的手术方式相同，对照组采用常规护理，观察组在对照组的基础上采用自理理论，首先评估患者及其家属的自理能力，然后进行护理。
1.2.1对患者进行评估：评估的内容为患者意识、语言、吞咽功能、肢体活动、大小便自理程度、情绪状态等，根据病情、存在的护理问题和相关因素，为患者提供完全补偿性保护，部分补偿性保护，支持教育3种基本护理方法。
1.2.2完全补偿性系统：患者术后处于昏迷状态，完全不能自理，洗漱、进食、排便均依靠他人协助完成，这时需要护士为他们提供生活、营养、安全等全部的护理，护士的行为是帮助他们接受补偿，从而进行了完全补偿性护理。当患者术后生命体征稳定，神经系统症状不再恶化，48h后可进行康复锻炼。
1.2.3部分补偿系统：当患者意识转清，可完成一些力所能及的活动，但肢体活动、语言仍存在一定的障碍时，护士、患者、家属在满足患者自理需要时共同参与制定护理计划，其内容包括健康指导和心理护理，口腔护理，肢体功能锻炼，翻身，进行有效咳嗽，叩背排痰，保持各种导管的通畅以及保持患侧肢体的正确位置等。通过部分补偿系统和激励机制，让患者看到肢体功能的逐渐恢复，建立其康复的信心，主动配合康复锻炼。
1.2.4支持教育：在患者的康复时期，护理介入主要是为了使患者积极参与健康决策，提高自我护理能力。因此，护士需要反复经常的与家属和患者进行沟通，提供该时期患者康复的信心，给予患者心理支持和康复所需要的信息支持[2]。护士应客观地介绍疾病的相关发展过程及预后知识，指导患者进行自我护理，讲解脑出血相关的医学知识，讲解如何进行功能训练，饮食方面的注意事项以及可能会出现的并发症和常用的预防措施。
1.3评价指标：比较两组患者的神经功能的恢复和日常生活能力改善。其中神经功能缺损采用神经功能缺损程度评分标准残疾分级量评分进行评定。日常生活能力（ADL）采用Barthel指数评定[6]。
1.4统计学处理：用（x±s）表示计量资料，组间比较用T检验，用频数描述计数资料，率的比较采用χ2检验，采用SPSS16.0统计软件，以P
2结果
观察组术前神经功能和生活能力评分分别为34.57±2.31、26.67±17.82，对照组分别为33.56±2.14、26.75±18.43，观察组出院前神经功能恢复和生活能力评分分别为69.42±5.14、61.52±18.41。对照组分别为41.51±3.08、42.14±21.58，观察组的神经功能和生活能力的改善情况均显著优于对照组（P
3讨论
脑出血是神经外科常见的疾病，发病率、死亡率、致残率均较高。近年来，脑出血的发病率有逐渐增加的趋势。现在越来越多的研究认为，对脑出血患者的护理的最终目标是恢复和增强患者的自理能力自我护理观念[3]。自理理论对脑出血患者进行评估，准确找出患者及家属的自理缺陷，根据具体情况向患者提供完全补偿性保护，部分补偿性保护，在整个过程中护士的责任是帮助而不是替代，强化了患者的角色，减轻了患者及其家属对护士的依赖。结果显示观察组患者术后的神经功能和生活能力的恢复均显著优于对照组（P
参考文献
对于脑出血昏迷患者，观察病情，并积极抢救护理抢救成功率高，降低致残率和死亡率意义重大[1]。我院自2014年1月～2015年1月收治脑出血昏迷患者50例，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 50例脑出血患者。所有病例均采用CT检查以明确出血部位，患者排除脑干出血及血肿累及脑干，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）Q8点，也有不同程度的意识障碍。28例男性，23例女性，年龄48～80岁，平均年龄（56.2±5.9）岁。5。出血部位：5例大脑皮质，33例丘脑，9例壳核，3例小脑出血；21例破入脑室出血。出血量20～88ml。平均（42.1±22.1）ml，抢救时间为1～72h；19例浅昏迷，31例深昏迷。
1.2治疗方法 本组患者均经脱水处理，以降低颅内压，并结合脱水、抗炎、止血、神经营养，改善脑代谢等综合治疗措施。
1.3护理方法
1.3.1密切进行生命体征监测 观察患者的血压、脉搏、呼吸、瞳孔、体温、意识等。加强检验，不安患者30min巡视病房，患者常出现昏迷，如烦躁不安，除了围栏外，使用的腰带（腰带应制成棉布，不同部位有不同长度和宽度）等，以保证患者安全。同时安排家庭照顾者，防止患者从导管。观察肢体的安全状况、皮肤及肢体的血液循环，并记录在站立证上的安全带的使用情况。在两根手指可以插入到弹性约束是适当的，并定期释放，患者在睡眠后应解除，加强护理。
1.3.2颅内高压的护理 早期给予利尿剂、甘露醇等脱水药物，患者有清醒昏迷、血压升高，呼吸不规则，脉搏迅速增加，一侧瞳孔散，轻反应消失，提示疝，给予甘露醇[2]。
1.3.3外部环境的护理 在床上休息，减少病房的移动，保持安静，柔和的光线，要有防蚊的设施，齐救援物资，药品和安全产品。避免动，以免引起出血。插管动作应轻柔，避免脑反射造成，保持通畅，观察引流量，颜色和性格是否改变
1.3.4营养支持 昏迷患者的消化道出血，脑出血，早期给予鼻饲流质饮食，把床头抬高30°或45°及左卧位，在胃镜辅助下电子胃镜检查。在本病初应轻，后者需要保证充足的营养，并保持充足的水分。给患者高维生素，高热量，高蛋白饮食，以确保足够的营养和水。
1.3.5并发症的预防 呼吸道护理：取头部至一侧或头部，颈部后位，设吸痰期间，前1刻钟吸入气管内湿化，吸痰吸氧前后，保持呼吸道通畅。呼吸器官切开困难，喷射状呕吐，在侧卧位，清洁口腔和咽喉后呕吐，以免吸入导致肺炎。应特别注意口腔护理，并应清除口腔的分泌物，血凝块，以避免细菌感染引起的细菌传播的细菌。对细菌培养和药敏试验的气管分泌物，合理使用抗生素，以防止肺炎的发生。压疮：床、床、床、干净、干燥、严格无菌操作。在骨部位垫过程纱块，方形棉枕头下面的臀部，外用红花油按摩，定时翻身，2h/次，转弯的时候注意脖子不能自由，以避免意外窒息的发生[3]。泌尿系感染：每日尿袋，生理盐水冲洗膀胱冲洗，每2w更换导管1次，放置后尿收集器或留置导管并做好导管护理，密切观察引流管有无压迫、扭曲、保持通畅，观察引流液颜色、重量、每日更换引流袋，严格无菌操作。同时，防止逆行感染。下肢深静脉血栓形成：股静脉减少1次，每4h，被动运动；穿弹力袜。
1.4观察指标 记录本组患者在抢救的情况下，患者家属在出院前的护理满意程度，并随访观察预后。按GOS预后，标准是好的，中、重度残疾，重度残疾，植物生存和死亡。
2结果
50 例病情稳定31 例，自动出院13 例，死亡6 例。患者家属的满意度为92.0%。病情稳定的31 例患者经随访6 个月～1 年，GOS 良好率为67.8%（21/31）。50例患者，31例稳定，13例出院，6例死亡。92%的满意。
3讨论
脑出血是一种常见的临床脑血管意外，脑动脉中大部分脑动脉硬化严重的头痛、恶心、呕吐、有意识障碍、肢体无力或失语等症状的发生。脑出血的变化快，大部分患者年龄较大，身体功能较差，致残率和死亡率较高[4]。特别是对于脑出血昏迷的患者，随时有死亡的危险。如果及时抢救，有效的护理，大多数患者都能逐渐清醒。我们在50例脑出血昏迷患者中进行脱水降颅压，并结合止血和抗炎、脱水、改善脑代谢、神经营养综合措施，严格观察病情及在治疗过程中，注意保持呼吸道通畅、静脉通道及置管，主动预防呼吸道感染、压疮、泌尿系统感染等并发症，降低致残率和死亡率[5]。结果显示，31例患者病情稳定。所以，脑出血昏迷患者快速变化，死亡率高，需要积极进行颅内高压的控制，呼吸护理，营养支持等护理，以提高成功率，改善患者预后。
参考文献：
[1]Korovesis P.Baikousis A.Zachatos S.et bined anterio。pluposterior segment instrurnentation and fusion for lid1umbar burst fhctures[J].spine，2006，3l（8）：859-868.
[2]Sandvei R，Stoa KF，Ulstein M.Radioimmunoassay of human chorionic gonadotropin beta―subunit as an early diagnostic test in ectopic pregnancy[J].Acta ObstetGynecol Scand，2011，60（4）：389-391.
1 临床资料
1.1 一般资料。2003年―2007年8月收治均经CT或MRI检查证实的急性脑血管病并发上消化道出血56例,男38例,女18例,年龄22―85岁,平均年龄60岁。脑出血46例,脑梗死8例,蛛网膜下腔出血2例,脑出血量30―60ml, >40ml18例,脑干出血量11ml及13ml,脑梗死面积>2cm26例,意识障碍44例。
1.2 结果。本组轻度失血26例,死亡4例;中度出血21例
,死亡7例;重度出血9例,死亡6例;总死亡率27.6%。其中脑出血死亡14例,脑亡2例,脑梗死死亡2例。
2 护理
2.1病情观察,严密观察病人生命体征的变化,可直接了解颅内压和上消化道出血情况。当意识障碍加深、体温持续升高、心率加快、血压下降、眼球浮动或震颤、烦躁不安时、说明病变累及丘脑及脑干,提示有上消化道出血的可能[2]。观察病人呕吐物、胃液颜色、大便性状及查大便潜血试验,确定有无上消化道出血。如病人烦躁、昏迷加重,血压及脉搏改变,出现胃液呈暗红色或咖啡色或大便潜血试验阳性,甚至呕血、柏油样便,则说明出现上消化道出血。观察末梢循环及肢端体温变化,正确记录每小时尿量,以估计组织血流灌注及血容量,当末梢循环差及肢端体温低,尿量
2.2失血量估计。对失血量的判断,主要根据呕血及黑便的量、色泽和次数,以及脉搏、血压的变化来估计。只有对出血量的正确估计,才能作出正确的救治措施。一般认为:(1)轻度失血1500ml时可出现四肢发凉、冷汗、少尿或无尿、神志恍惚等休克征象,收缩压低于80mmHg,脉搏在120次/min。
2.3 上消化道出血护理。患者出血前症状常不明显,常以突发性呕血或黑便为主要表现。判断上消化道出血的体会是:(1)除外中枢性心肺功能衰竭及颅内压过低的血压下降或休克,多为上消化道出血引起,且血压初时常为脉压差变小,继而进行性下降;(2)红细胞、红细胞压积及血红蛋白逐渐下降;(3)大便潜血试验阳性,血液进入肠道,其蛋白质消化产物被吸收引起的血尿素氮升高;(4)无电解质紊乱及颅内压改变的意识障碍加深;(5)胃肠减压管抽得暗红色或咖啡色液体、呕血或挤压腹部时有暗红色黑便;(6)进行性睑结膜及甲床由红润变苍白,皮肤湿冷。这些情况均提示病人存在明显的上消化道出血,应及时积极止血、补充血容量。本组轻度失血26例,所占比例较大,无全身症状表现,如无呕血或黑便常难判断,需注意反复抽取胃液及以腹胀、难以控制的呃逆、大便潜血试验及是否尿素氮升高的观察,及时发现上消化道出血并及时得到处理。
2.4胃管护理。昏迷病人早期留置胃管可通过鼻饲供给营养和热量,更可通过抽取胃液监测出血和通过灌入药物预防及治疗上消化道出血的作用。我们的体会是:(1)插胃管时要小心,动作不能粗暴,特别是有意识障碍的病人,以避免“鼻脑反射[3]”,即在下胃管时容易引起反射性脑血管扩张,可能引起脑出血病人的再出血;(2)在放置或更换胃管时胃管型号选择要恰当,鼻饲时避免牵动太大,也要防止病人牵扯而引起胃、食管出血。并注意不要将这样不当的处理归结为脑血管病引起,造成治疗上的混乱;(3)通过胃管可以每天早上抽取胃液,查看有无出血,并可测量胃液的PH值,以便控制胃内的PH值,防止自身消化和保护胃粘膜。(4)通过胃管清除胃内血液,否则胃内积血多时,刺激胃粘膜造成反复呕吐,引起胃痉挛而加重出血。(5)遵医嘱,通过胃管灌入药物。去甲肾上腺素、冷盐水、凝血酶溶液、云南白药等,以达到局部止血的目的。
2.5 保持呼吸道通畅。病人胃内存血达250ml左右时可呕血,在病人咳嗽及吞咽受抑时呕吐即可引起窒息或吸入性肺炎,增加死亡率。故昏迷病人要取头偏向一侧,抬高床头15-30°,即使吸出呕吐物或清理呼吸道分泌物,必要时及早进行气管切开。
对于急性脑血管病病人遵医嘱应用西米替丁针剂来预防应激性溃疡的发生[4],但在出现并发上消化道出血前,要预见其发生及危害性,对脑干、丘脑出血、出血破入脑室、脑出血量>40ml及大面积脑梗死者更应严密观察,及早发现上消化道出血。同时,加强对原发病的治疗和护理,降低急性脑血管病病人的病死率。
参考文献
[1] 边连防,陈晓红.急性脑卒中的多器官损害[J].中国实用内科杂志,1997,17(11):656.
