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压疮（Pressure Ulce）指的是机体某一部位的皮肤组织受到长久的压迫，阻碍血液循环，导致供血不足，局部组织缺氧、缺血，营养供应不足，组织发生坏死并溃烂，治疗难度大[1]。人体部位受到压迫的时间长，由于重力、摩擦力或剪切力的作用，导致受到压迫部位血液循环发生障碍，造成组织缺氧、缺血，皮肤受损导致压疮的形成。常见于长期卧床或全身性营养不良患者中，其中瘫痪和中枢神经系统受损疾病病人中发病率较高。目前，精细而复杂的手术增加，延长了手术时间，造成压疮的发生率显著增加[2]。笔者对骨科手术室收治的96例患者采用不同的护理方法，旨在降低压疮发生率，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年11月～2015年11月骨科手术室收治的96例患者为研究对象，按照护理方法的不同分为两组，干预组48例，行预防性护理；其中女性22例，男性26例。年龄在18～78周岁，平均（42.6±12.6）周岁；手术时间在5h～8h，平均（4.5±0.8）h。对照组48例，行常规手术室护理；其中女性23例，男性25例。年龄在18～78周岁，平均（41.8±11.9）周岁；手术时间在4h～7h，平均（4.3±0.9）h。两组研究对象在上述指标的比较上，P>0.05，无统计学差异。
1.2方法
对照组采用常规手术室护理；干预组采用预防性护理，具体如下：①术前对患者进行探视评估：对患者进行安慰和鼓励，根据其身体情况进行综合性的评估，包含患者的机体情况、心里状态、营养状态、摆放、手术部位、麻醉方式、手术方式、预估手术时间等，对可能引起压疮的高危因素进行排查，按照危险因素计分法对压疮发生的危险性进行评估，并向家属交待清楚，以防止发生医疗纠纷。②手术时，对患者的皮肤情况进行登记记录，详细记录患者手术前后的皮肤状况，对有问题发生的皮肤状况要进行详尽的描述和记录，术中的观察、护理方式以及护理记录均应该存档。③帮助患者取正确手术：手术床上的床单需保持平整、无异物、干燥整洁，可有效防止皮肤受到摩擦力。术中将肢体进行功能位的摆放，固定带松紧适宜，标准为固定后可以插入四指，且固定带内侧需进行衬垫。对受压部位有骨凸时需特别保护以降低压疮的发生。④术中实施压疮的预防措施，对患者行动态监测，术中巡回护士应对患者的皮肤颜色、循环血液颜色、皮肤张力和弹性等进行密切的关注，若发现出现改变应及时进行纠正，将预防措施落到实处。在医生及患者病情允许的情况下可对患者受压部位进行按摩仪促进血液循环。注意对患者进行保暖，避免低温导致患者血液循环障碍，皮肤抵抗力降低继发压疮。术后患者返回病房后护士应对患者的皮肤现状进行交接班，尽量减少或防止术中受到压迫的部位继续受压。
1.3观察指标
对比分析两组急性压疮的发生率以及压疮分期进行比较，并采用专业统计学软件完成数据检验。
1.4统计学处理
搜集的数据采用SPSS16.0软件分析，计数资料行卡方检验，采用n（%）表示，计量资料行T检验，采用（ ±s）表示，P
2结果
干预组急性压疮发生2例，均为Ⅰ期；对照组急性压疮发生8例，分别为Ⅰ期5例、Ⅱ期3例；两组压疮发生率比较P
3讨论
术中压疮指的是在行手术治疗时的特殊情况下，患者不能够翻身，因为手术摆放的原因，对局部皮肤产生的压力过大，加之手术时间过长，患者即会发生局部皮肤的红肿，水疱、硬结。压疮一般分为四个时期：Ⅰ期淤血红润期、Ⅱ期炎性浸润期、Ⅲ期溃疡Ⅰ期、Ⅵ期溃疡Ⅱ期[3]。术中压疮的形成常以Ⅰ期为主，严重时也只达到Ⅱ期。相关临床研究发现：压疮发生后患者身心受损，心理处于消极状态，增加医疗费用，而国外某些地区的医疗保险已经将压疮划出保险范围。故临床压疮的预防护理工作显得尤为重要。
本研究中，干预组急性压疮均为Ⅰ期，发生率显著低于对照组（P
综上所述，骨科手术室采用预防性护理措施可有效减少急性压疮的发生，间接促进患者术后恢复，保证其生命健康安全，具有积极临床意义。
【参考文献】
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[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-140-03
术中压疮是指在手术的特殊情况下，患者不能翻身，由于手术产生的对局部皮肤的压力，皮肤出现潮湿、硬结、水疱等[1]。手术中一些非人为控制的因素致使手术患者成为压疮的高发人群，其压疮的发生率达4.7%～66.0%[2]。如何在术前、术中、术后进行评估并采取必要的措施预防压疮，是临床迫切需要解决的问题[3-4]。自2012年10月起，我院引入预见性管理理念对手术患者实施压疮预防管理，在术前、术中、术后通过循证、分析、预见问题、制定预防措施并进行全面评估，预防术中急性压疮的发生。经过1年的实践，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
取2011年10月～2012年9月（实施预见性管理前）在我院手术室施行手术预报的压疮危险患者195例为对照组，其中男109例，女86例，平均年龄（52.9±24.4）岁；取2012年10月～2013年9月在我院手术室施行手术预报的压疮危险患者237例为观察组，其中男134例，女103例，平均年龄（54.8±24.2）岁。所有入选对象均为住院期间进行的第1次手术，术前存在压疮的患者除外。两组患者的年龄、性别及专科分布比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 压疮预见性管理方法
1.2.1 建立科学的压疮评估体系
1.2.1.1 启用手术压疮评估表，充分作好术前皮肤评估，提高皮肤损伤的预见性 从接到手术单后，巡回护士对照手术压疮评估表筛选有手术压疮潜在风险的患者，对预计手术时间>4h或有特殊的要求（俯卧位、侧卧位、截石位、使用牵引床、受压部位麻醉+手术时间>3h）或Braden评分
1.2.1.2 预计放置方案，保护受压重点部位及骨突处 对预计手术时间>4h，骨突处、受压部位给予新型泡沫敷料增加支撑点的抗压性，以有效降低震动和分散压力。手术时间
1.2.1.3 正确摆放，强化重点环节的监控，护士长督导及组长负责制 以保障患者舒适安全、充分显露术野为原则，对手术时间>4h及有特殊要求的患者，由护士长和组长重点督查手术，如肢体处于功能位，上肢外展不超过90°，肢体远端关节要低于近端关节，约束带松紧以勉强伸进4个手指头为宜等，有不正确的地方及时纠正和示范，指导减压垫和敷料的正确使用。在患者手术安置后再次确认床单是否平整、清洁、干燥，患者身体与床面是否呈点状接触，防止局部皮肤受压。
1.2.2 术中加强观察和巡视，及时检查压疮干预措施的有效性 （1）巡回护士严密观察患者的血液循环、皮肤颜色、弹性张力，发现改变应及时纠正，切实做到预防在先。在病情许可和不影响手术操作的情况下，对肢体受压部位进行按摩以促进血液循环。提醒手术医生进行手术时要尽量避免暴力操作，以免外力造成皮肤受损。（2）巡回护士积极配合麻醉医生维持患者生命体征的稳定，尽量减少手术中低血压、低血氧饱和度的持续时间等，有利于预防低循环灌注不足而引起的压疮。（3）严格落实术中患者保温措施：注意做好非术野部位的保暖，输液、输血可通过加温器加温至37℃，用温热冲洗液的方式冲洗术野。
1.2.3 术后及时检查和做好交班 手术结束恢复后，要求巡回护士仔细检查患者全身皮肤和软组织情况，如有急性压疮发生，手术室专科护理组长或第一助手以上的手术医生协同查对并签字确认后，填写压疮报告表，详细记录压疮发生部位、面积、分期，跟病房护士严格做好交接班，特别是对已发生压之不褪色红斑的患者进行早期、重点干预，尽量减少或避免术中受压的部位继续受压造成进一步损害，增强护理工作的整体性和连续性。强调搬运及安置的过程中，应避免病人皮肤与运送平车、手术床等之间的摩擦。
1.3 统计学方法
应用SAS8.1软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用四格表x2检验进行分析，P
2 结果
两组患者Ⅰ期压疮与Ⅱ期压疮分别比较，差异均无统计学意义。但总的压疮发生率比较，差异有统计学意义。见表1。
3 讨论
积极评估手术患者压疮危险因素是预防术中压疮的关键[5-6]。我们通过观察发现，对照组中发生的3例Ⅱ期压疮患者手术时间都超过5h以上，并且是特殊卧位的患者，Braden评分在18～21分。手术时间>2.5h是压疮的危险指数，如手术时间超过4h，即使患者体质很好也有组织损伤的风险，每延长30min会使压疮危险性增加约33%，手术决定了患者的受压部位，由此可见，Braden量表在手术患者中的预测效度也并不理想，相关研究[7-8]也证实了这一点。针对以上情况，为了使护士全面、正确做好患者术前、术中压疮危险因素的评估，在制定压疮危险因素量化评分表时，我们着重将Braden评分量表中未包含的手术时间及手术特殊这2项压疮危险因素纳入评估表中，即预计手术时间>4h或有特殊的要求（俯卧位、侧卧位、截石位、使用牵引床、受压部位麻醉+手术时间>3h）或Braden评分
我们对手术室护理人员进行压疮知识的常规性培训及学习外，还制定各种手术安置标准和技巧手册，人手1册，强化手术安置的规范化培训。及时添置某品牌喱垫用于手术的摆放，它具有良好的柔韧性和抗压性，分为大小不同的头圈、足踝垫等垫，如当病人仰卧时，头下放软枕或头圈，保护后枕部，能有效地缓解受压部位的压力，对局部皮肤减压起到一定的作用。通过结合垫角色互换，练习并掌握标准手术的安置和技巧，使每位手术室护士对平卧位、侧卧位、俯卧位、截石位等特殊手术安置能熟练掌握。有效的培训可提高手术室护士术中压疮相关知识水平，促进其形成预防术中压疮的护理安全行为模式[9-10]。
对手术患者实施预见性的压疮管理，强调对病人术前、术中、术后环节进行质控，对可能发生的压疮潜在问题，及时采取相应的预见性护理干预措施，可有效降低术中压疮的发生。
[参考文献]
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[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2013）10（c）-0168-02
手术患者术中不能自主翻身，手术也可导致身体局部组织持续受压，较易导致压疮的发生。既往报道显示[1-2]，术中压疮发生率为3%～5%，其中，心胸外科手术时间长、创伤大、患者体温波动大，且采取肋间隙入路常需保持侧卧位，压疮发生率更高，压疮防范是手术室护士工作重点之一[3]。目前对于手术患者压疮评估和防范多凭手术室护士经验，重庆医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）手术室于2012年自制了手术室压疮防范记录表，主要目的为规范手术室压疮的评估和防范，而对于表格的使用是否可有效降低心胸外科手术压疮的发生率尚无研究，故本研究旨在分析使用我院自制的手术室压疮防范记录表在心胸外科手术压疮防范中的作用。
1 对象与方法
1.1 对象
本研究已通过我院伦理委员会审查，选取2012年7～12月我院心胸外科手术患者380例，年龄18～65岁，平均（41.2±7.4）岁；男206例，女174例；体重45～66 kg，平均（53±3.6）kg。所有患者术前均无低蛋白血症、糖尿病，无皮肤破损和病变，无药物依赖和药物滥用史，体重指数（BMI）为20～24 kg/m2。将入选患者分为A、B两组，每组190例，其中，平卧位正中入路90例，侧卧位肋间隙入路100例。A、B两组患者的年龄、姓名、体重等一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。A组患者按照手术室压疮防范记录表进行压疮评估与防范，B组患者不使用手术室压疮防范记录表。我院心胸外科专业组手术护士共18人，年龄24～46岁，平均（34.4±4.1）岁；女16人，男2人；职称情况：护士2人，护师8人，主管护师8人；年资3～25年，平均（10.2±3.3）年；将我院心胸外科专业组手术护士随机安排在A组或B组，两组护士的年资、职称等一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手术室压疮防范记录表的制定
手术室压疮防范记录表由手术基本信息、压疮风险评估、压疮防范措施和术后压疮评估4个部分组成。
1.2.1 手术基本信息 包括患者病室床号、姓名、性别、住院号、年龄、体重、手术名称、手术、手术间号、预计手术时间、实际手术时间。
1.2.2 压疮风险评估 包括压疮发生的各种高危因素：年龄≥65岁、术前生命体征不稳定、术中体温或血压可能降低、极度消瘦、皮肤水肿、皮肤原发伤、术前长期卧床等。
1.2.3 压疮防范措施 根据压疮发生的高危因素，提供多种可有效预防压疮的干预措施：①按照手术安置原则和流程安置；②选择合适的垫减轻接触面压力；③受压部位皮肤保护；④床单位平整清洁，避免潮湿；⑤体温监测与管理；⑥保障组织有效灌注，维护术中血压，合理液体输注；⑦其他措施如避免术者对患者加压、加强术中观察、尽力缩短歇性解除局部压迫等。
1.2.4 术后压疮评估 术后判断是否有压疮发生，如有发生则详细记录发生部位、压疮级别及面积。
1.3 方法
术前1 d各巡回护士对手术患者进行术前访视。① A组：访视时携带手术室压疮防范记录表，根据表格内容逐项评估患者发生压疮的高危因素，并制定压疮防范计划，术中根据表格规定的压疮防范计划采取压疮防范措施，并详细填写表格，术毕根据表格进行皮肤压疮评估，所有发生压疮病例均作为不良事件进行汇报，并对原因进行分析，总结和学习经验教训。② B组：访视时不携带手术室压疮防范记录表，术前对手术室压疮防范记录表的具体内容不知晓，术中也不使用该表格，所有压疮防范措施均根据巡回护士自身工作经验进行，术毕进行皮肤压疮评估。
1.4 判定标准
压疮分期参考NPUAP/EPUAP《2009压疮快速参考指南》，即分为6期：Ⅰ期表现为完整皮肤局部压之不褪色的红斑；Ⅱ期表现为部分真皮受损，表浅溃疡、水疱或淤紫；Ⅲ期表现为全层皮肤缺失可见皮下脂肪层；Ⅳ期表现为全层皮肤缺失累及骨组织、筋膜和肌肉组织；无法分级：溃疡完全覆盖伤口无法判断溃疡深度；可疑深部受损：完整皮肤呈褐紫色或出现血性水疱，疼痛、硬结、潮湿、皮温升高等。
1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组中出现压疮1例，侧卧位，Ⅰ期压疮，发生率为0.53%；B组出现压疮8例，其中，平卧位1例，Ⅰ期压疮；侧卧位7例，Ⅰ期压疮4例，Ⅱ期压疮3例，发生率为4.21%。B组压疮总发生率高于A组（χ2=5.58，P = 0.018），B组侧卧位压疮发生率高于A组（χ2=4.69，P = 0.030）。见表1。
3 讨论
压疮原指由于局部组织受压后血液循环障碍，组织持续缺血缺氧性坏死[4]，现更新为由于压力、摩擦力或剪切力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤[5]。压疮定义的范围增大，发生率较高。心胸外科手术难度较大、时间较长、多取侧卧位，发生压疮的风险更高[6]。而一旦发生压疮，不仅使患者病情变复杂，延长住院时间，增加治疗费用，也增加护士工作量，甚至引起医疗纠纷。压疮的愈合缓慢，护理不当容易导致局部组织坏疽、骨髓炎、全身感染等严重并发症[7]。因此，压疮的预防意义远远大于治疗。
压疮危险因素评估量表（RAS）中Braden量表被认为是目前较理想的压疮危险因素评估量表[8]，并被广泛应用。但由于此表格对外科手术患者压疮风险预测效度低[9]，不适合手术室使用。当前针对手术室的压疮风险评估和预防仍无权威的量表可供使用，通常仅凭手术室护士的工作经验，使得手术室压疮防范缺乏规范，效果不理想，尤其是年轻护士，工作经验不足，压疮危险因素了解不多，对压疮的防范措施不熟悉，进一步增加了手术压疮的发生风险[10]。针对这种现状我院于2012年制定了手术室压疮防范记录表。
本研究中，A组使用手术室压疮防范记录表后压疮发生率显著降低，尤其是侧卧位手术压疮的发生率明显下降。通过手术室压疮防范记录表对心胸外科手术中压疮高发因素进行系统性评估并规范性预防，有效防止压疮的发生。本表设计简洁明了，易于掌握和使用，手术压疮发生的高危因素和防范措施均明确列举在表格中，即使是经验不足的年轻护理人员也可以通过学习本表格，对压疮进行有效的评估和干预。而且表格还设计术后评估环节，既有利于手术室护理人员及时发现问题总结经验，又有利于阶段性的统计分析，总结出更优方案，突破了对手术患者压疮评估和防范仅凭手术室护士个人经验的局限，提出明确的参考标准和防范规范，从而有效降低心胸外科手术患者的压疮发生率。
[参考文献]
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结果 观察组患者术后压疮发生率显著低于对照组，压疮程度较对照组轻，两组比较差异有统计学意义（P
结论 压疮危险因素评估量表应用于全麻手术患者可以有效预防术中压疮的发生及减轻压疮程度。
【关键词】 压疮危险因素评估量表；全麻；压疮；预防护理
中图分类号：R472 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.023
【Abstract】 Objective To investigate the effect of pressure ulcer risk factor assessment scale on general anesthesia surgery.
Methods 500 patients were divided into control group and intervention group according to time segment method，the control group were given general anesthesia to prevent pressure sore，and the observation group were assessed with pressure ulcer risk factors assessment scale before surgery.Different grading nursing was applied according to the evaluation score，and the incidence and the degree of pressure ulcers after surgery were observed and compared between the two groups.
Results The incidence of postoperative pressure ulcers in the observation group was significantly lower than that of the the control group，and the degree of it was lighter，so difference was statistically significant（P
Conclusion Pressure ulcer risk factors assessment scale can effectively prevent the occurrence of pressure sores and alleviate the pressure ulcer degree in patients with general anesthesia surgery.
【Key words】 pressure ulcer risk factors assessment scale；general anesthesia；pressure ulcer；preventive care
全麻手术时由于患者长时间处于强迫、知觉丧失等原因导致压疮的风险大大增加。有资料报道，手术时间>2.5 h是压疮发生的高危因素，时间>4 h，每延长30 min压疮的危险性增加33%左右[1]。因此，压疮评估是预防全麻术中发生压疮的关键。手术患者压疮危险因素评估量表是钱维明等[2]学者于2013年专门针对手术患者设计的科学的手术室压疮评价工具。目前在临床上应用的压疮危险评估中，尚无对全麻手术患者的针对性量表，为预防全麻手术患者术中压疮的发生，我院手术室于2016年1月起采用手术患者压疮危险因素评估量表对全麻手术患者进行压疮风险评估，并采取积极护理措施进行预防，取得良好的效果，现总结报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
按时间分段采用便利抽样法抽取2015年6月至2016年7月的500例患者为研究对象，其中男309例，女191例；年龄28～82岁，平均（52.24±8.50）岁；体重47～85 kg，平均（61.00±11.50）kg；手术时间3～9 h，平均（5.25±2.16）h；手术范围：妇科、泌尿外科、普通外科、骨外科、眼科、耳鼻喉科、神经外科。入选标准：手术均为仰卧位，均采用气管插管全麻，择期手术，术前皮肤完整，预计手术时间≥2.5 h（手术时间的计算方法为从麻醉医生开始麻醉至切口缝合完毕截止），住院期间首次手术，患者及家属知情同意自愿参与者；排除标准：皮肤有破损、有压疮、患有影响观察的皮肤病、糖尿病、低蛋白血症等疾病的患者。将2015年6月至12月的250例患者设为对照组，2016年1月至7月的250例患者设为观察组，两组患者在性别、年龄、体重、手术时间、手术等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组按照全麻手术预防压疮护理常规进行护理，内容包括：合理安置手术、合理使用垫、保护受压部位的皮肤、规范操作避免损伤患者皮肤、加强术中受压部位的皮肤观察等。观察组采用手术患者压疮危险因素评估量表于术前对患者进行评估，根据评估分值施予不同的分级护理，具体措施如下。
1.2.1 全麻术中患者压疮危险因素的评估和培训
1.2.1.1 评估
采用钱维明等[2]编制的手术患者压疮危险因素评估量表作为评估工具，该量表包含患者因素、手术因素和麻醉因素3个维度，分年龄、体重指数、活动能力、手术、手术预计时间、失血量、术中施加外力、麻醉方式、受压点皮肤类型、神经感觉障碍等10个条目，每个条目根据实际权重分别赋0～8分，分值越高发生压疮的风险越高；总分≥12分为危险，≥16分为高度危险，≥20分为极度高危[3]。
1.2.1.2 培训
为使评估量表得到正确的使用，2015年5月护士长组织全科护理人员通过课件、视频、模拟训练等方法学习量表应用的目的和意义，使用方法、测评的准确度及注意事项，以及各专科手术摆放原则、要点、流程和注意事项，各种摆放的配套用具和皮肤保护器的使用等，进行为期1个月的培训，并通过考核确认全体护理人员均熟练正确掌握后方正式启用。
1.2.2 手g患者压疮危险因素评估量表的应用及预防护理措施
1.2.2.1 术前压疮危险因素评估
术前1 d由巡回护士到病房行术前访视时，采用手术患者压疮危险因素评估量表对患者全身进行综合性评估，内容包括患者的年龄、性别、体重、体型、身高，危险部位的皮肤类型，食欲、饮食状况，运动能力，组织营养状况，神经感觉障碍，药物治疗和手术时间等，向主管医生详细了解患者的既往病史和现病史、手术方式、预计手术时间、术中出血量、术中施加外力等因素。
1.2.2.2 预防护理措施
根据压疮危险因素评估量表测评的分值结果予以不同级别的预防护理措施。①分值
1.3 观察指标
观察比较两组术后72 h内压疮发生率和压疮程度。患者术后回房时、术后24 h、术后72 h由手术室护士到病房与病区责任护士按照压疮判定标准共同对患者的皮肤进行评判，若术后72 h内出现Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级中的任意一级皮肤状况为发生压疮。压疮判定标准采用2007年美国国家压疮咨询工作组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）推荐的最新分期标准基础上，参照手术急性压疮的分期办法将患者皮肤情况分为4个等级。①正常：术后受压部位皮肤完整，无压红；②Ⅰ级：术后受压部位皮肤即刻出现压之不褪色的红斑，但3 d内消退；③Ⅱ级：术后受压部位皮肤出现压之不褪色的红斑，但3 d后仍未消退；④Ⅲ级：术后受压部位皮肤出现水泡或破损，或术后3 d内之前被列入Ⅱ级压疮的皮肤损害加重，出现破损或溃疡的则重新纳入到Ⅲ级压疮[5]。
1.4 统计学方法
所有数据均采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，等级分组资料比较采用秩和检验，检验水准：α=0.05。
2 结 果
2.1 两组患者术后72 h内压疮发生率
观察组术后72 h内压疮发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
2.2 两组患者术后72 h内压疮程度比较
观察组术后72 h内发生Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级压疮的患者例数均少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P
3 讨 论
3.1 手术患者压疮危险因素评估量表可确定全麻术中患者压疮发生的危险因素
手术是压疮发生的多原因之一，手术过程中发生的皮肤损伤称为术中压疮，研究报道，术中压疮可能发生于术后几小时内，但是大多数发生在术后1～3 d，其发生率为3.7%～27.2%[6～7]。术中压疮的发生主要与手术室特异性包括手术、手术时间、手术类型、血流动力学改变、术中用药、手术床垫及其填充物、术中皮肤潮湿等密切相关，此外患者的年龄、体型、营养状况、伴发疾病等内源性因素，术中受压部位皮肤的摩擦力、压力和剪切力等外源因素都对术中压疮的发生产生影响。手术患者压疮危险因素评估量表的研制参照Braden和Waterlow量表的基础上，结合了临床实践筛选出患者最易发生手g压疮的相关危险因素，并通过专家咨询及德尔菲法进一步验证确立，具有较高的信效度（信度0.886，Cronbach，s 系数0.812），克服了既往手术室护理人员使用普通量表或仅凭借经验评估手术压疮的风险，具有准确性、针对性和科学性的特点，是手术室压疮护理科学的评价工具[2～3]，应用于全麻手术患者的术前压疮评估，可确定全麻术中患者压疮发生的危险因素。
3.2 手术患者压疮危险因素评估量表的应用效果
压疮是严重的并发症，手术患者是压疮发生的高危人群，有效的预防措施可降低其发生率[8]。林菊英提出[9]，除不允许翻身的特殊病人外，一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大，压疮是完全可以预防的。压疮的预见性护理是预防压疮的关键，本研究我们术前采用手术患者压疮危险因素评估量表对患者进行评估，护理人员通过评分结果预测压疮发生的危险性、程度及高危因素，从而能提前采取针对性、预见性、合理、科学的护理措施预防压疮的发生，减少了压疮预防护理的被动性和盲目性，最终提高手术室护理工作质量。从本研究结果可见，观察组患者术后压疮发生率为4.00%，低于文献报道的手术患者4.7%～66.0%压疮发生率[10]，显著低于对照组14.80%，且观察组术后发生Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级压疮的患者例数均少于对照组。由此可见，将手术患者压疮危险因素评估量表应用于全麻手术患者可以有效预防术中压疮的发生及减轻压疮程度。
参 考 文 献
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压力、摩擦力和剪切力仍是术中压疮的形成因素，其中垂直压力是术中压疮最主要的因素，术中无法改变更加重了垂直压力。但组织耐力亦起着重要作用。术中压疮的危险因素可分为手术室特异性、外源性和内源性这三种。
1.1与患者相关的内源性危险因素
1.1.1年龄 美国国家压疮顾问小组（National Pressure Ulcer Advisoey Panel ，NPUAP）研究证实表明，压疮发病率与年龄呈正相关，据统计40岁以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的6～7倍[5]，老年人发生术后压疮的危险性增加2倍[6]，而目前手术患者以老年人居多。
1.1.2体型及营养状况 营养不良在压疮的发生发展中起着重要的作用，保持营养的供应是任何压疮预防中不可忽视的问题。当患者极度消瘦或体弱时，皮下无脂肪组织保护，极易发生压疮。研究表明，当血清蛋白低于30g/L时，压疮的危险性大大增加。加强营养补充尤其是蛋白质的摄入可减少压疮的发生率。需要注意的是，肥胖也是一种营养不良。肥胖者体表皮肤承受的压力增加，也是导致压疮的危险因素。
1.1.3疾病因素 氧供减少，反应性充血延迟和血流闭塞加快可能使增加压疮发病的机制。另外糖尿病、低蛋白血症、恶病质、负氮平衡、免疫系统疾病、神经丧失感觉和风湿性疾病等疾病因素也使患者术中压疮的发生率增高。
1.2与患者相关的外源性危险因素
1.2.1压力 即重力是受力面上的垂直作用力，是最重要的因素，并与受压时间密切相关[7]。高压形成的溃疡比低压快，当压力超过毛细血管平均压时会使皮肤及皮下组织血液供给减少或停止而使局部缺血缺氧发生组织坏死[8]。压力超过正常毛细血管界面压（16～32mmHg）的外源性压力可引起毛细血管血流闭塞和组织缺血，而压力、缺血缺氧的时间对压疮发生的影响很重要。
1.2.2摩擦力 摩擦力是机械力作用于上皮组织，皮肤在固定的粗糙面（如床单、约束带等）上移动时产生的摩擦力的摩擦性损伤可比较表浅，亦可累积深部组织[9]。
1.2.3剪切力 正常的皮肤以疏松的皮下组织与肌肉或骨骼相连，当患者斜躺或半坐卧位时，骨处皮肤被绷紧而成为剪切力，将供应皮肤的血管扯扁，如此也可能导致皮肤的缺氧及坏死[7，9]。临床上常见的是床单、衣服未拉平整所形成的纹路与皮肤接触面，也可能造成这种状态[10]。实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织不可逆的损害。
1.3与手术室相关的特异性危险因素
1.3.1手术时间及类型的因素 颅脑、脊柱、心脏、血管、肝脏等手术，由于及手术时间关系，是术中压疮发生的高危人群。压疮的形成与手术持续时间长短有密切关系。手术进行的时间越长，机体局部受压组织处于缺血状态或低灌注的时间越长，导致受压部位的表皮温度越低，患者长时间固定于一种，损伤的发生率也就越高。Hoshowsky 等认为手术时间>2.5h是压疮的危险指数；Schoohoven等发现手术时间>4h，每延长30min会使压疮发生率增加33%[11]，在9.3Kpa压力下组织持续受压2h以上，就能引起压疮。
1.3.2手术因素 手术决定了患者的受压部位，不合理的手术不但会影响患者的呼吸、循环功能等，还会使患者受压部位的压力增高，而俯卧位比仰卧位更易发生术中压疮，极大地提高了手术中压疮的发生率。
1.3.3麻醉因素 由于物的阻滞作用，患者处于麻醉状态，肌肉松弛，各种感觉丧失，保护性反射作用消失[12]，使受阻部位的血液循环发生异常受阻。此外，由于的影响，患者机体会发生反应迟钝甚至暂时丧失知觉的反应，这些都会加重机体组织的缺氧，导致无氧代谢产物无法及时排除，极易形成压疮。
1.3.4湿度和温度因素 体温的变化也是发生术中压疮的重要因素，体温每升高1°C，组织代谢需氧量增加10%，当组织持续受压产生缺血合并体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性，而体温过低时，外周血运不良，末梢血运循环障碍，导致受压区域血供减少也容易发生皮肤压疮[13，14]。手术中患者的血液、体液及大量冲洗液引起患者皮肤浸渍、PH值改变和保护性油脂丧失，致使皮肤更易受到压迫和摩擦的影响，同时皮肤潮湿使身体粘贴于床单上，增加了剪切力。过度潮湿还会引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿皮肤压疮的发生率较正常皮肤高出5倍。
1.3.5急性应激反应对压力敏感性增高和外伤因素 急性损伤的患者应对反应显著增高，压疮发生率高，而手术对每一个患者来说都是强烈的应激原。某些急诊重症外伤手术患者在手术之前皮肤有严重的损伤，造成皮肤天然保护屏障的破坏，还来不及对损伤处皮肤进行处理就行急诊手术，加上手术过程中对损伤处皮肤的压力、摩擦等，更诱发了压疮的发生。
1.3.6护理因素和术中对皮肤的意外损伤 不当的护理也造成了术中压疮的发生，比如移动患者时动作粗暴；备皮时引起的皮肤划伤等因素都可能造成皮肤天然保护屏障的破坏，诱发压疮的发生。在手术过程中，由于医生的操作不当，也会导致压疮的发生，例如消毒时对皮肤脱碘的不彻底；碘伏烧伤；电刀灼伤等，都对皮肤造成了严重的伤害，这也是术中压疮的诱发因素。
2 术中压疮的预防
2.1加强术前访视和全面评估 压疮的预防比治疗更重要，首先加强术前访视，术前对患者发生压疮的危险因素进行全面的评估，可采用Braden评分表对患者进行压疮评分，对患者进行全身皮肤评估，特别是手术时间长、患者体质差及老年患者，对高分值的高危患者做到心中有数并在术中进行严密的护理和观察。近年国内报道了针对不同压疮高危人群实施的危险评估和护理预防，结果表明压疮预防能有效降低压疮的发生率[15-17]。
2.2正确放置及合理使用垫 要以既符合手术操作需要又不过分妨碍患者生理功能为原则。术前注意患者压疮的好发部位，在不影响手术的情况下，合理放置衬垫物和支撑物，安置应着重注意各种衬垫物和支撑物的放置位置、支撑点、着力点和固定点，要满足手术和患者的需要，保证患者的呼吸循环、神经系统的功能不受损害。定时改变重量支撑部位，以减少压迫，注意足部不宜覆盖重被褥，也勿将器械桌压及肢体、足部等处，窝处用软垫垫高。术中加强巡视，检查患者是否改变；枕是否移动变位；并检查受压部位，如果局部皮肤受压发红，应立即将局部悬空，解除受压，避免在骨骼突出部位进行按摩。
2.3避免摩擦力及剪切力的产生 对将要进行手术的有压疮高危因素的患者，术中不宜使用普通床垫，应使用接触面压力较低的特殊床垫如高密度泡沫床垫和一些可以自动调节接触面压力的充气床垫，可以显著减少术中压疮的发生率[18]。因为摩擦力和剪切力是发生压疮的两大危险因素，为起到预防作用，可适当抬高床头，以5°为宜[19]，患者不宜滑动，减少局部剪切力，床单上平整无碎屑，保持清洁、干燥，床单潮湿要随时更换[20]，更有效避免压疮发生。
2.5保护受压部位的皮肤 将凡士林预先涂于患者受压的皮肤处，使之在受压皮肤上形成一层油性保护膜，保持皮肤正常屏障功能；或者使用减压泡沫敷料对局部皮肤进行保护，并保持皮肤的干燥清洁，可增加皮肤的抗摩擦力。
2.6定时给受压部位进行减压 解除压迫是最有效地预防方法[21]。当手术超过1h时，在不影响手术操作的前提下，对受压部位进行减压，以减轻局部受压；约束带束缚松紧适宜，以护士通过一手指为宜，在使用约束带时也要加衬垫，术中每隔15～30min观察末梢血运情况和肢端温度、皮肤颜色等；术中加强对患者皮肤的观察，在不影响手术的前提下每2h帮助患者放松约束带，改善局部血液循环。并提醒手术操作者术中勿将手压放在患者身上，防止增加外来的重力和压力。
2.7加强工作责任心 规范护理操作，避免损伤皮肤，在摆放及其他护理操作时动作轻柔，特别是受压部位，避免拖拉等动作造成皮肤表皮的损失，同时还应避免受压部位皮肤的意外损伤。术中加强巡视，检查患者是否改变；枕是否移动变位；并检查受压部位，如果局部皮肤受压发红，应立即将局部悬空，解除受压，避免在骨骼突出部位进行按摩。
2.8保暖及防潮 手术中将手术室的温度控制在22°C～24°C，可以再手术室中放置加温器；酌情使用棉被和毛毯等遮盖物或者使用温毯机保持患者的体温；在冲洗胸腹腔时使用温冲洗液，同时注意保持患者身体干燥。
2.9完善的交接班制度 患者进入手术室前，由巡回护士查体，检查患者是否有皮肤损伤，及时做好护理记录，手术结束后与医生共同进行查体，检查皮肤受压情况，并与外科护士认真交班。
3 小结
在手术过程中，患者的行为和能力受到限制，许多问题无法感知和发现，故所有的手术患者都是是发生急性压疮的高危人群。手术室护士是患者的保护者，术中应仔细巡视，细心观察、护理，对各种原因应采取相应的护理措施，从每个细节做起，仔细评估术中重点受压部位情况，通过术前对患者全面详细的评估，制定预防护理计划，积极采取有效手段加以控制，做到及时预防、及时发现、及时处理，做好手术患者的术中压疮预防工作，降低围手术前并发症，切实降低术中压疮的发生率，提高手术患者的手术质量。同时，加强手术室护理人员的压疮预防意识及管理意识，也是值得深入思考的一个问题。
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1.2责任心不强手术室护士必须具有很强的责任心，如果护士粗心大意，不按照护理操作规范工作，可能会对病人造成不应有的伤害。
1.3手术护理记录单内容描述含糊或与麻醉记录、手术记录有出入，少记、漏记、错记、涂改，甚至缺少某些记录单，都是引发手术室护理纠纷的隐患。
1.4语言行为不规范手术室应该是安静、严肃、认真的地方，有些手术室人员不注意自身形象和同事大声说笑或议论些损害他人的事，对患者冷漠、指责，甚至侮辱等行为，均会给患者造成不良影响。
1.5手术的安置不当引起的并发症由于病人手术时间较长，肢体局部受压过久，血液循环受阻，引起局部组织压疮。肢体过度伸展、旋转导致神经损伤，或因衬垫不当引起呼吸困难等。在手术过程中，患者往往需要制动，手术室根据患者的实际情况，制定了种种预防压疮的措施，如手术床安置泡沫垫、小棉垫等。这些措施都是为了让患者处于安全舒适的手术，避免压疮的发生。尽管通过以上措施，可避免绝大多数手术时间短、体质好的患者发生压疮，但是少部分患者，由于术前水肿，如低蛋白、恶病质，加上手术时间长、术中不能移动等原因，还是有发生压疮的可能。如何让医患双方对这类情况达到相互理解，是一个可以商量解决的问题。
2防范措施
2.1健全各项规章制度，加强法律意识健全的规章制度和严格的护理操作常规，对预防医疗纠纷有重要作用，如交接班制度、清点制度等等，从病人进入手术室的那一刻起，每一步护理工作都必须做好查对。首先是查对病人的姓名、年龄、床号、科室、性别、诊断、手术名称、手术部位，再者是病人、病人的肌肤有无损伤；术前、术中、术后的器械敷料的查对，用药、输血的查对。每一个环节都必须有两人两次以上认真核对，无误后方能进行下一个环节。只有严格按照操作规范行事，才能为患者提供高质量的服务，才能使自己的合法权益得到保护，并且要加强学习有关法律常识，这样既可为自己敲响警钟，也能使自己的工作更加严谨、规范。
2.2加强责任心，护理记录要规范重点记录术中所用无菌包是否消毒合格；器械、敷料、缝针等清点情况；术后患者标本留送和患者离开手术室后的去向等。手术护理记录的内容有三不宜：（1）不宜过于详细地描述患者的手术过程，减少与医疗记录的重复和避免在书写过程中出现人为的差错；（2）不宜将麻醉医生观察患者的内容和麻醉医生已做记录的资料重复，过多的重复，容易出现人为的误差；（3）不宜将超出手术室护理工作范围以外的资料纳入。现医疗纠纷实行举证倒置，使医院陷入被动，但及时、完善、准确的记录是最有力的依据。
2.3增强服务意识，提高服务质量在现在激烈的市场竞争下医院竞争的也是服务，首先树立以人为本、以病人为中心的思想。真诚、认真地对待每一位病人，给患者营造一个舒适、安全、温馨的就医环境，这样就会拉近患者与医护人员的距离，不易产生抵抗情绪，服务质量是患者就医的关键因素，作为一名手术室护士，应该有高度的责任心、丰富的专业护理知识、娴熟的操作技能，这样才能赢得患者的信任。
2.4建立术前压疮评估记录对于术中压疮发生的高危人群可建立一个由医患双方签字认可的术前评估记录单。由手术室的护士评估患者后，与患者共同签订一份关于“有压疮发生的可能”的术前评估单。如果患者对手术室的护士评估有疑问，可由医院的相关机构进行评估，如情况属实，患者应在签同意书后，方可进入手术室。这样，能够在一定程度上避免一些不可避免的压疮而引发的护理纠纷。
2.5手术中病人的手术的安置以既符合手术操作要求又不过分妨碍病人的生理功能为原则。有些时候往往为了术野暴露，忽视了病人可能引起病人呼吸、循环、神经的损伤，甚至危及病人的生命。常常是手术室护士与医生协商的一个交点，但护士要坚持原则。
总之，作为手术室护理人员，为防范护理纠纷，应该有高度的责任心、高尚的职业道德、高超的专业技能，并加强法律意识和服务意识。
参考文献
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0140-02
【Abstract】Objective: To elevate the prevention rate and lower the incidence rate of pressure ulcer furthest. Methods: Establish pressure ulcer management methods. Use pressure ulcer risk factors assessment scale. Carry out pressure ulcer register and forecast institution. Results: Nursing ability and consciousness to prevent pressure ulcer was improved. The incidence rate of pressure ulcer was lowered. Conclusion: The key and effective interventions to prevent and cure pressure ulcer include providing forecast and effective health education. Strengthen process management and guaranteeing the implementation of corresponding nursing interventions in Surgery.
【Key words】OR(Operating Room);Pressure ulcer;Estimate;Prevent
手术患者病情复杂、危重、压伤相关危险性因素增多,是急性压伤的高危人群.压伤成为术中护理的难点、热点[1]。根据文献报道使用评分法对高危患者采取措施后压伤发生率下降50%-60%[2],因此,我院手术室根据手术患者的特点制定实施了压伤危险因素量化评估表,压伤发生率明显下降。现报道如下:
1 临床资料与方法
1.1 一般资料:本组研究对象,对照组:2009年1-6月大、中手术5020例。观察组:2009年7-12月大、中手术5410例。两组患者的性别、年龄、体重、麻醉方式、手术方式比较差异无统计学意义。
1.2 方法
1.2.1 组织培训压伤相关知识:组织学习压伤防治知识、高危因素评估方法 ,学习护理部指定的压疮质控标准,建立严格的压疮预报制度,使护理人员在思想上引起足够的重视。
1.2.2 拟定高危压伤预报程序及制度:巡回护士术前一天访视患者,进行压伤危险性评估,对符合高危压疮条件的患者填写压伤高危因素量化评估表,根据Breden评估表[3]进行评分,根据评分结果制定护理计划及护理措施。经科室护士长审核后签字,并向护理部书面预报高危压伤病历,护理部根据预报单及时到病房再次进行评估,给予确定,提出指导性意见。对重点患者要求巡回护士术前、术后和病房护士进行严格交接班,并记录签名。若患者在术中发生压疮必须在12h内向护理部报告。对于非难免性压疮护理部及科内进行通报,分析其原因,提出整改措施,并按考核标准进行严格考核,考核结果给予相应处理,随时跟踪评价记录。
1.3 压伤评估的相关因素:
①力学因素:导致术中压疮发生的力学因素包括垂直压力、剪切力、摩擦力,其中垂直压力是术中压伤的主要因素,固定不动也是造成压疮的元凶之一。
②时间因素:手术时间越长,局部受压组织处于低灌注或缺血状态的时间越长,受压部位表皮温度降低程度越大,损伤发生率越高。
③麻醉因素:由于物的阻滞作用,使受阻滞部位以下的血管扩张,血流变慢,受压部位失去正常的血液循环,再者由于物影响,患者反应迟钝或暂时失去了对身体某些部位不适的反应,这些因素都使皮肤组织缺氧加重,无氧代谢产物不能及时排除,极易形成压疮。
④潮湿因素:手术中血液、体液、大量冲洗液造成液体外渗和手术中患者大量出汗造成受压部位的皮肤软化及抵抗力降低,增加了压疮的形成机率。
⑤应急因素:急性应急反应对压力敏感性增高,急性损伤的患者应对反应显著增高,压疮发生率高,而手术对每一个患者来说都是强烈的应激原。
⑥因素:不合理手术不但会影响呼吸循环功能,还会造成受压部位的压力增加,术中压疮的发生率大幅度增高。
⑦护理因素:移动患者的动作粗暴,备皮造成的皮肤划伤等原因,都可能造成皮肤天然保护屏障的破坏,诱发压疮的发生。
⑧止血带因素:术中止血带使用不当,时间过长,压力过高等均可导致点式压伤。
⑨自身因素:a. 年龄:由于生理原因,老年患者压疮发生率明显高于年轻人;b. 营养:当患者极度消瘦或体弱者时,皮下无脂肪组织保护,易发生压疮;c. 疾病:低蛋白血症、糖尿病和风湿性疾病等也使术中压疮的发生率增高。
1.4 制定压伤预案:凡预报高危压伤,巡回护士应根据患者情况积极采取有效的预防保护性措施。要求按照评估-预防-治疗的工作程序进行护理,并严密观察。
1.5 加强过程管理
①危险因素评估:术前通过访视对患者发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析,有助于对易于发生压伤的病人的筛查,对高分值的高危患者实施预防性保护护理。
②舒适安置:合理放置衬垫物(喱垫、软枕)和支撑物(海绵垫),安置手术应着重注意各种衬垫物和支撑物的放置位置、支撑点、着力点和固定点,保护好骨隆突处,既要暴露好手术野,又不影响患者呼吸循环、神经系统的功能,约束带以喱为宜,且松紧适宜。有条件者对有高危因素的手术患者在术中使用减压床垫,可以减少压疮的发生率。
③局部皮肤保护:将赛肤润或凡士林先涂于患者受压皮肤处,使之在受压皮肤上形成一层油保护膜,保护皮肤正常屏障功能。
④定时减压按摩:在不影响手术操作的前提下,对高危皮肤者,手术时间长者,进行减压按摩,促进血液循环,减轻局部受压。
⑤规范护理操作:在摆放及其它护理操作时动作轻柔。特别是受压部位,避免拖拉等动作,同时还应避免受压部位的意外损伤。
⑥温湿度控制:调节室内温度(22℃-25℃)、湿度(40%-60%),使用保暖效果好的遮盖物,保持患者体温,在冲洗胸腹腔时使用温热冲洗液。
⑦术中严密观察:术中在不影响手术的前提下适当放松约束带,改善局部血液循环,发现问题及时处理。
⑧止血带正确使用:掌握适应症和禁忌症。选择正确的部位(上臂上1/3、大腿上2/3),松紧适宜,以能伸进一指为宜;调节适当压力(成人上肢40Kpa、下肢80Kpa,小儿上肢30 Kpa、下肢40 Kpa),控制使用时间(时限1h、最长
2 结果
2009年7-12月(观察组)手术例数5410例,评估预报55例,发生压疮1例。2009年1-6月(对照组)手术例数5020例,未开展评估预报,发生压疮5例,两组经统计学比较有显著差异(P
3 讨论
护理坚持预防为主的方针,针对病因和危险因素进行重点护理,对压疮危险因素实施准确评估及预防,以此取得了良好的信度和效度。
3.1 提高手术室护士对压疮的重视和防患意识是预防术中压疮的关键:压疮护理应抓住“预防为主,立足整体,重视局部”三个重要环节,预防关键是早预测和判断[4],预防是避免术中压疮的主要手段,也是术中护理的难点。术前实施难免性压伤预报制度,建立科学管理办法,提高护理人员对压伤护理的认识,使压疮预防更有遇见性,计划性,可减少压疮的发生。
3.2 通过压伤预报,对高危患者实施重点预防是预防压伤的有效措施:术前对患者发生压伤的危险因素作定性定量的综合分析,有助于易发生压伤的病人的筛查,对高分值高危患者实施有计划、有目的、有程序的护理措施,可获得最佳的护理效果。
3.3 提高手术室护士整体素质,预见性进行健康教育是预防压伤的主要手段:针对高危因素做好患者及家属的健康教育,使其掌握预防压伤知识,积极配合,共同参与护理计划的实施,减轻患者的痛苦,减少护理工作量,避免纠纷发生,降低医疗费用。
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压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死［1］。术中压疮指患者术后6d内发生的压疮，其中以术后1―3d最多见［2］。随着我院手术难度的提高，手术时间也相对延长，以往不曾发生的护理不良现象，今年出现在围手术期。现将二例术中压疮的原因分析及预防总结如下。
1 临床治疗
1.1 2011年8月10日，患者女性，63岁，体重75公斤，在全麻下行胆囊切除术+胆总管探查术，一次性电极片黏贴于右侧臀大肌处，手术时间为4小时。与病房护士交接时发现患者骶尾部皮肤发红，面积约3*4cm2，立即给予30°侧卧，避免局部受压。术后二天随访皮肤恢复正常。
1.2 2011年9月27日，患者男性，71岁，体重64公斤，在全麻下行直肠癌根治术+输尿管重建术，臀部垫有垫，手术时间为5小时。手术结束检查皮肤发现骶尾部皮肤发红，面积约4*5cm2。返回病房，与病房护士检查交接后给予压疮常规护理。术后4天随访，皮肤恢复正常。
2 原因分析
2.1 手术室的特异性因素
2.1.1 手术时间 二位患者腹腔内粘连严重手术比较复杂，手术时间≥4小时。Schoomhoven等发现时间>4小时，没延长30min会使压疮增加33%的发生率［3］。
2.1.2 手术 手术决定了患者的受压部位，仰卧位和膀胱截石位最易压迫骶尾部的皮肤，是术中压疮的好发部位。
2.1.3 麻醉 患者经全身麻醉后，暂时丧失了身体某些部位不适的反应，自身防御能力降低。术中应用的物，可使皮肤组织缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排出，极易形成压疮。
2.1.4 不当的护理 膀胱结石位患者臀部的垫较硬，加重了局部皮肤的受压，高频电刀附件电极片的黏贴位置不合理，臀部皮肤的接触面不平整。会消毒时过多的消毒液造成臀部皮肤潮湿，诸多因素提高了术中压疮的发生率。
2.2 患者的自身因素
2.2.1 体重 压疮所承受的压力是自身体重，当患者体重增加时，皮肤的受压程度也相应增加，压疮的发生率提高，而直肠癌患者身体极度虚弱和消瘦，皮下缺少脂肪组织的保护，也促进压疮的发生。
2.2.2 年龄 老年患者末梢循环功能减退，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺缺氧，因此老年人发生压疮的危险性增加。
3 预防压疮的护理措施
3.1 术前护理
3.1.1 尽可能对所有的择期手术进行术前访视，重大手术、疑难手术等必须在术前一日访视患者，掌握患者的综合状况。对年老体弱、长期卧床休息、骨科骨牵引患者的皮肤进行检查，遇有异常情况，应与病房护士沟通确认，同时做好患者的心理疏导，避免因紧张和恐惧心理出现身体僵持等现象，使患者以最佳的身心状态配合手术。
3.2 术中护理
3.2.1 合理放置 骶尾部是人体承受压力最大的部位，放置要着重注意这些部位的合理放置，避免局部受压。膀胱结石位臀部抬高垫中号软垫为宜，避免放置过硬垫。
3.2.2 注意保护受压部位皮肤 放置完成后应再次确认床单是否平整干燥，患者身体与床面是否呈点状接触，避免患者局部受压导致压疮的发生。手术应注意患者皮肤干燥，防止消毒液、渗液、冲洗液、汗液等浸湿床单，导致压疮及意外烧伤。
3.2.3 避免不适当的手术姿势 手术过程中手术医生和护士无意间会把患者的身体的某个部位作为支撑点，以便于手术或器械的传递，而患者局部受压骨骼隆突处的压力也增加，压疮的风险提高，因此手术医生和护士应保持恰当的姿势，相互提醒，相互督促，以最好的手术过程换取病人的安全。
3.2.4 正确使用电极片 黏贴电极片的位置要合理，膀胱结石位、仰卧位等放置后应避免在臀部黏贴，可选择肌肉较丰富的其他位置，减少受压部位皮肤的摩擦力，也便于术中观察，揭除电极片时动作要轻柔，防止人为对皮肤意外损伤的发生，减少术中压疮发生的影响因素。
3.2.5 加强术中对患者皮肤的观察 巡回护士在手术加强对患者皮肤颜色、温度的观察。了解患者的皮肤受压情况，尽可能地改善局部血液循环。
3.3 术后护理
3.3.1 手术结束后应仔细检查受压部位、骨骼隆突处，估计皮肤情况，并做好记录。若有异常，巡回护士应护送患者回病房，并与病房护士做好详细的交接，以使患者得到进一步的护理和治疗。
3.3.2 术后三天内回访 手术护士应详细询问术中发生压疮的患者，仔细检查压疮部位的状况，掌握压疮的进展，与病房床位护士友好沟通，使患者的护理得到延续，促进压疮的尽快愈合。
4 体会
手术室作为医院特殊的职能部门，任何疏忽大意都可能造成不良甚至严重的后果，给病人带来身心上的痛苦，也降低了手术室的护理质量。为了防患于未然，除了加强责任心，对工作中存在的缺陷进行原因分析，并根据分析结果，提出预防术中压疮的各种护理措施，最大限度的控制不良因素，降低围手术期的发生率，确保手术室护理工作的安全、准确、高效。
参考文献
［1］ Schoomhoven L.Defloor T.Gryrpdonck.MH.Incidence of pressure ulcers due to surgery［J］. J Clin Nurs.2002.11(4)479-487.
1.手术室常见的风险因素
1.1人员因素：在手术室护理人员中不乏有责任心不强，专业技能不熟练，应变能力差者，这些都可能导致工作失误，且失误率较高。另一方面，有些护理人员对于专业理论的学习和操作技术主动学习性差，致使在手术护理工作过程中无法独立的完成。如在手术中选择患者合适的或者使用气压止血带时，可能对患者造成压伤、挤压伤等。
1.2管理因素：手术室的各项规章制度不完善，或者各项规章制度无法贯彻实施，没有得到落实。如在接送患者的过程中，不穿外用衣和鞋，参观新展开手术的人数较多，造成室内糟杂，室内菌落升高，影响手术操作者的正常发挥和增加病人发生感染的机会。
1.3执行的无菌技术操作标准不高：在手术室工作中必须严格执行无菌技术操作，其是防止患者手术室内发生感染的关键步骤，直接影响着患者的生命安全。但是如果操作不当，如在无菌包打开后不执行无菌操作而直接敞开抖落器械，容易给患者造成感染。
2.手术室护理工作中常见的不良事件及其发生原因
2.1 压疮：在手术病人中，较容易发生压疮。其主要原因是；一方面由于病人自身的身体状况，另一方面由于手术时间过长压迫而成，不仅给患者造成疼痛，还对手术护理工作和临床护理工作带来不便，影响患者的正常恢复[2]。分析压疮发生的原因有几方面：（1）压力因素：受力面上的压力是导致压疮的重要因素，其与受压时间密切相关，因此手术时间越长越容易引发压疮。（2）剪切刀因素：剪切引起组织相对移动，阻断周围较大区域内的血流供应，造成组织受损形成压疮。（3）摩擦力因素：患者直接与床单接触直接产生的摩擦力可以诱导压疮形成。（4）体温因素：手术中患者处于低温麻醉中，低温下血液粘度增加，血流运行变慢，造成组织缺氧，机体抵抗力下降，增加压疮发生的几率。（5）患者的身体状况：患者由于疾病的原因，营养不良，使其身体各项机能下降，皮肤抵抗力也随之而下降，诱发压疮。
2.2输液液体外渗：在给予患者静脉输液时常常出现液体外渗的情况，其主要与药物、疾病、机械性损伤、年龄等因素有关。药物浓度高，输液速度快，血管硬化，同一部位多次穿刺，血管细，皮下脂肪层保护弱等原因都会引起液体外渗[3]。
2.3手术器械物品清点不清：护理人员在手术前中后清点器械物品不认真，造成护理不良事件的发生。
2.4电刀灼伤：在使用电刀过程中，由于患者体瘦，身体和电刀接触不良，或者是工作人员技术不熟练，工作不认真等因素都可能造成患者灼伤。
3.防范措施
3.1预防压疮的措施：可以根据患者病情和手术要求，将手术室内的手术床进行改良，改制成高质量舒适度高的床，舒适的手术可以减少压疮的发生。另一方面，还要制定高效的手术配合流程，尽量的缩短手术持续时间，这样也可以避免或者减少压疮的发生。
3.2提高护理人员的素质：可以定期给护理人员进行技术培训，提高每个护理人员的专业技能；安排一定的时间给所有的护理人员进行技术交流；培养护理人员的应变能力，提高其对于突发事件的处理能力。通过多方面的技术培训提高护理人员的综合素质，以保证手术室中护理人员的护理质量。
3.3加强管理制度：完善手术室中的各项规章制度，而且还要贯彻落实。通过规章制度的规范作用，加强护理人员的认真度，严格执行无菌技术操作，确保患者的安全。
3.4安全使用电刀：电刀要经常定期的进行检查维修和保养，保证其自身的性能时刻处于安全状态；使用电刀的护理人员要经过电刀使用培训，熟悉电刀的使用手册，使用前要认真检查其各项性能是否完好[4]；术中使用时要严密观察患者和电刀之间的变化，尤其是在发生改变时要注意将电刀断电，防止意外发生。
总之，本文总结了在手术室护理工作中存在的较为常见的风险，并对护理中发生的不良事件进行总结分析，提出了一些防范措施和建议，保证手术室护理工作的质量，提高手术治疗效果及安全。
参考文献
护理安全不良事件是指在医疗护理过程中医护人员违反职业者被期望的标准而导致的事件[1]。手术室是医院的重点科室，手术涉及内容多，服务对象运转快，突况出现多，护士工作量大，劳动强度高，故常存在安全隐患。手术室护理安全不良事件对护理质量的高低有着重要影响，防止术中不良事件发生是保证手术安全运行的根本[2]。护理安全不良事件对患者安全存在危害，使卫生系统负担增加，而在多数情况下，很多护理安全不良事件是可以通过预防而避免发生的。现将手术室护理安全不良事件的原因分析及相应对策报道如下。
1临床资料
我院手术室2012年1月～2013年12月共发生24例护理安全不良事件，其中不良事件的高发时段为：17：00~24：00，高发护理人群为：工作年限少于3年的初级职称护理人员，高发类型为：用药错误、液体外渗、管道脱落。
2常见不良事件及原因分析
2.1用药错误、液体外渗、管道脱落①护理人员因未严格执行三查十对，未熟练掌握药物的用药方法及注意事项导致用药错误；②护士疏于对术中用药的观察，静脉通道固定不良，患者出现躁动不安导致液体外渗；③管道固定不当或全麻复苏期因患者的躁动，导致尿管、胃管、切口引流管、深静脉置管等管道脱落。
2.2压疮 ①患者因素: 患者因自身疾病致全身状况差，正常身体机能下降；②复杂、大手术手术时间过长，患者长时间处于同一，局部组织受压过久，血液循环障碍。
2.3患者身份识别错误、手术安置不妥、手术患者护送不当①护理人员未严格执行患者身份识别流程，患者未能正确配合护士查对，连台手术的顺序安排进行调整未及时通知相关人员导致手术患者身份识别错误；②因护理人员业务知识不到位或工作疏忽，导致手术安置不妥，进而引发压疮，肢体过度外展引发神经损伤，衬垫位置、厚薄不当或过紧的约束带阻碍患者的正常呼吸与循环；③手术护送过程中因护理人员对管道的管理不当或对患者的保护失误导致患者坠床，管道扭曲、打折甚至脱出，患者手术相关参考检查报告单或片子等遗失。
2.4手术护理记录单涂改、填写漏项、缺页手术护理记录单涂改、填写漏项、缺页现象的发生主要是因为护理人员法律意识淡薄，未意识到如实、及时、准确、完整记录护理文书的重要法律意义，对护理文书书写的规范未熟练掌握而导致手术护理记录单质量缺陷。
3对策
3.1建立并落实非惩罚性护理安全不良事件报告制度对护士进行护理安全不良事件相关知识的教育，使其掌握护理安全不良事件的定义、类型、上报方式，尤其要明确Ⅲ、Ⅳ级护理安全不良事件上报的五大原则：自愿性、保密性、非处罚性、激励性、公开性。切实按照保密性非惩罚性的原则来处理护理人员上报的不良事件，通过对事件的根因分析，制定并落实防范措施，从而减少或杜绝类似不良事件的发生。
3.2统一护理标识的使用统一护理标识是指针对护理服务流程中需加以警示的环节，使用规范统一的文字、图案来实施特征标识，其目的是为了保证手术室护理工作的各个环节有序进行，提升护理服务质量，保障患者及医护人员的安全，在手术室工作环境中使用统一的护理标识可以减少护士在工作流程中反复多次的检查和辨认工作，对手术、用药等相关环节的隐患进行主动管理，使护理安全不良事件得到有效控制，是降低手术安全风险等级的重要方法。
3.3强化查对制度手术室要针对手术护理服务中每一个涉及查对的环节均制定出完善的无缝隙死角的查对制度，且保证让每一位手术室护士都掌握并遵照执行。采取多种方式来强化查对意识，使护士将各种查对方法能运用到工作中， 并形成一种习惯[3]。
3.4加强护理人员业务培训针对护理安全不良事件的高发时段、高发护理人群、高发类型进行相关培训。重视三基训练，定期业务学习和召开护理人员座谈会，加强低资护理人员的素质管理，实施人性化科学化排班，注意对护理安全不良事件高发时段的护理人员进行合理搭配 ，对高发不良事件类型加强警示，制定并落实围术期护士访视制度，通过围术期访视工作，取得患者对手术的主动配合，通过术中、术后的安全护理和访视，及时发现安全隐患给予早期防范和干预，增进护患沟通和交流，确保围术期患者安全。
3.5压疮的防范为了使手术得以顺利实施， 保证患者舒适、安全，防范压疮，要采取多种方式进行主动预防，如保持手术床单的干燥、平整；正确使用头圈、海绵圈、海绵垫等用以辅助摆放合理，减少局部组织受压；制定高效优化的护理配合流程，在成功手术的前提下尽可能手术耗时缩短，减少压疮发生可能性。
4结论
安全护理是医疗质量的基本内涵 ,手术室护理团队应通过对科室护理安全不良事件的分析，制定并实施有效的对策，以减少手术室护理安全不良事件的发生率，提高手术室护理安全等级。
参考文献：
"手术安全"现已成为WHO制定的第2次全球安全挑战行动。国家卫生部2008年颁发的《医院管理评价指南》中明确要求各级卫生医疗机构"对为手术期护理的患者要有规范的术前访视和术后支持服务与程序"[6]。术前访视作为手术室整体护理的一个重要组成部分，已经越来越凸显其重要性与不可或缺性[7]。术前访视在我国开展时间较长，已成为手术室的一项常规工作[8]，已取得了较好的效果，现将术前访视在手术室的实施进展综述如下。
1 实施前的准备工作
1.1规范访视程序 提供个性化护理根据各专科手术的特点，编写了访视指南以供患者阅读[9]，制定访视流程，流程要简洁且便于护士操作，并对手术室护士进行培训，指导护士进行规范的术前访视。
1.2资料准备 手术室护理人员开动脑筋，将术前的各项准备工作和注意事项编织成图文并茂的《术前访视宣教手册》、DVD（将手术室的环境和仪器设备、手术、麻醉部位等制成图片或多媒体，并加以相应的文字说明）[10]。
1.3制定并完善各种评估表 有报道[11]手术患者压疮发生率可高达66%，因此，有必要设计一种手术患者压疮危险因素评估专用量表，对手术患者进行评估并采取相应的预防措施[12]，以减少压疮的发生；保证患者手术安全是手术治疗过程中最重要的目标，完善手术风险评估表，对手术切口清洁度进行分类，麻醉风险进行分级，手术时间进行预估，将手术风险降至最低。
1.4优化访视内容 手术室护士总结以往访视工作中患者提出的问题，以问卷的形式发放给患者及家属，再最后汇总出"患者术前最想了解的问题"，优化访视内容，以指导护士访视时使用，患者常规术前准备宣教属病房护士职责，无需重复宣教[3]。
2 术前访视的实施
2.1巡回护士到病房访视
2.1.1访视时先进行核查 术前1d巡回护士到病房，了解手术患者身份及手术相关信息，必要检查结果，交叉配血情况、有无特殊感染、过敏史及手术史等[13]。
2.1.2到患者床旁，根据患者的需求介绍手术室环境，让患者翻阅《术前访视宣教手册》，同时向患者介绍手术室环境，各种仪器设备、技术等。与患者共同确认手术部位及侧别，并教会患者手术的正确摆放姿势[14]，这样可以消除患者的陌生感，减轻患者的焦虑情绪。
2.1.3评估患者的心理状态 利用专业知识讲解患者提出的问题，使其产生安全感与依赖感，对医务人员感到亲切与信任，以减少患者恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心，解除患者的思想顾虑。
2.1.4评估手术风险和手术压疮风险 按照评估表内容对患者进行正确评估，并认真填写风险评估表，记录各种风险因素，以便次日手术时做好预防性的护理工作，将各种风险降至最低。
2.2专职护士到病房访视 选拔设立专职护士，由工作经验5年以上的手术室护士担任，具有扎实的医学基础理论知识及丰富的临床护理实践经验，有一定的综合分析能力，语言表达能力强，具有良好的沟通技巧[5]，再经过专业培训成为专职访视护士，能调动护士对访视工作的积极性，同时缩短了访视时间，节省了手术室人力成本。
2.3多媒体集中访视 集中访视适用于手术较多的手术科室，先将同一病区的患者，集中到示教室或会议室，进行集体宣教，多媒体集中访视内容的多样化，集图文像为一体，直观生动具体的把相关手术知识，在有限地时间内向患者解释清楚[15]，让患者比较全面地了解手术过程，心理应激反应可大大减轻，从而保证手术的顺利进行。
3 小结
综上所述，术前访视是患者围手术期护理的重要环节，提高访视效果，做好术前访视可以消除患者紧张、恐惧的心理状态，顺利的接受麻醉和手术，减少不良反应的发生，同时还可降低手术中可以出现的各种风险，并能改善护患关系，提高患者对手术室护理工作的满意度。
参考文献：
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