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高职内科护理课程工作过程模式的教学要以护理岗位任务为目标，这样才符合我国职业教育的根本目的和职业教育自身的实际需求，所以说工作过程模式的教学是以护理专业学生的职业需要为基础而制定的一种教学模式。
1.教学目标的制定要符合工作过程的教学模式。高职护理专业在制定教学目标的时候，不但要保证教学目标的详细化，而且要保证以护理工作的实际需要为基础。内科护理课程，要根据病人入院护理、住院护理以及出院护理护士所要进行的各项护理工作对教学目标进行制定。
2.要根据工作过程教学模式的需要提供教学条件。为了更好地实现工作过程模式教学，必须改善学生的学习条件，建立理论与实践相结合的一体化教室。在教室中配置病床以及各类护理工作所需要的仪器设备，通过分组教学的方式方便学生之间进行问题讨论和模拟。这样在课堂上不但能够进行传统的理论知识的教学，还便于学生的模拟实践学习。
3.在工作过程模拟教学的基础上改进教学方法。高职内科护理课程中入院护理主要培养的是学生根据患者的临床表现及各项检查情况去对患者进行评估的能力。上课时可以用典型的情景案例以及PBL教学方法等去激发学生自主学习的兴趣，为学生划分讨论小组，要求小组内部讨论患者的发病原因以及临床表现等。通过患者入院护理阶段的护理内容以及注意事项等方面的讨论，能够使得学生构建系统的护理知识，激发学生主动参与工作过程教学模式的学习。住院护理教学中要为学生设置真实的病例护理任务，通过角色扮演的方式进行模拟教学。这样就能够在模拟的工作场景中对学生进行专业训练，有助于学生对专业技能知识的掌握，提高学生的实际动手能力，而且对于护理专业学生与患者之间交流、沟通能力的提高也具有十分重要的意义。高职内科护理课程中出院护理教学主要涉及的是健康教育方面的知识和能力。通过这个阶段的工作过程模式的教学，能够有效培养学生与患者之间的交往能力，建立良好的护患关系，对于提高患者对医院护理工作的满意度十分有帮助。
4.要对传统的教学模式进行改革。（1）工作过程模式教学的过程。教学过程的制定要根据护理工作的实际内容，主要包括入院护理、住院护理以及出院护理。入院护理教学中首先要给学生一个实际的患者病历，之后根据患者的实际情况对学生设置一些护理专业方面的问题，如为什么会发生本病，本病会有哪些临床表现，需要做哪些检查，如何治疗。通过学生之间的讨论制订合理的护理工作方案，再由教师对学生入院护理中所做出的护理方案以及护理内容等方面进行点评，帮助学生掌握疾病的病因、临床表现、辅助检查、治疗要点。住院护理的教学中，根据前面的病历资料，要求同学之间进行住院护理的讨论，写出该病人的护理诊断，提出护理措施，之后再根据学生的讨论结果进行模拟展示或者播放护理某病人的操作视频，最后再让学生进行住院情景的模拟实践练习。出院护理的教学中主要是针对学生健康教育方面的知识和能力。由同学们分组角色扮演进行模拟操作，一个学生扮演病人询问，一个学生扮演护士解答。（2）对学生进行模拟实训。在高职内科护理课程中注重模拟实训的作用，根据入院护理、住院护理以及出院护理这三个方面的护理内容制定模拟的护理任务，根据学生的兴趣爱好去制订任务计划，之后再由同学之间对既定计划进行讨论。教师要对计划中的不足之处以及计划方案的可执行性进行修正和分析，然后组织学生进行模拟实训，通过学生的角色扮演来实现教学目的。
三、高职内科护理课程工作过程模式教学的创新
1.对教学内容进行工作过程化改革。通过对“内科护理”课程中教学内容的项目化，根据临床护理实践的过程分为入院、住院、出院三个阶段的护理模块。在模块中要对项目进行细化，根据不同疾病患者所需的护理工作要求，让学生进行模拟护理实践，从而掌握内科护理的专业知识和能力。
2.对课堂组织进行工作过程化改革。课堂教学中要转变之前传统的病因与发病机制、临床表现等以教师讲授为主的教学方式，组织学生开展不同疾病的护理工作任务，模拟病房中的实际护理工作，从而使得高职护理专业的学生通过模拟临床护理任务来系统化掌握疾病护理的知识与能力。
3.对教学方式进行工作过程化改革。在工作过程模式的教学中，要注重PBL问题式教学方法的使用，通过小组讨论等方式培养学生的自主学习能力，使得学生养成一种评判性思维。通过教学模式的改革，将临床护理实践中的相关问题与理论知识相结合，能够极大提高学生对于护理专业的学习兴趣。
4.对模拟实践进行工作过程化改革。在工作过程模式的教学中，加强角色扮演的模拟实践，将护理课程传统的教学方式转变为护理的实际工作过程，这对于护理专业学生工作能力的提高以及团队意识的培养都有着十分重要的意义。
5.对学习环境进行工作过程化改革。在工作过程模式的教学中，将学习环境模拟成医院病房，学生则以专业护理人员在医院病房的工作场景进行护理练习。通过学生学习过程中各项工作制度的制定，将学生的学习环境转变成一个模拟的护理工作场景，有助于学生尽早适应护理工作岗位的需求。高职内科护理课程工作过程模式教学的改革过程中，由于我国传统的护理专业教学方式根深蒂固，所以起初阶段的改革难度是非常大的，单纯依靠教学方式的改革是远远不够的，还要依靠教师以及学生思想观念的转变，通过教师与学生之间的密切配合去解决工作过程模式教学中的各类问题。在工作过程模式的教学中，教师要加强自身的引导作用，根据学生的学习情况合理地分组，指导学生完成模拟的工作过程模式的教学任务。由于工作过程模式的教学与我国的应试教育存在矛盾，工作过程模式的教学更加注重培养学生的学习能力和工作态度，所以工作过程模式很容易被传统的考试机制所击垮。这就需要相关领导部门对工作过程模式的教学方式进行系统化评估，早日实现我国高职内科护理课程工作过程模式教学。
1．2效应指标与评价标准（1）护理不安全事件：对患者住院期间的危重疾病监护不周、药品应用错误、病情观察不详以及意外坠床和跌伤的发生情况进行记录。（2）护理质量：包括护理的熟练程度、护士的责任心、沟通能力、主动服务性、应急能力和护理书写的规范性六个方面的内容，均采取百分制，让患者根据护士的表现进行打分。（3）护理满意度：采用我院自行设计的住院患者护理满意度调查问卷进行评价。该问卷共包括住院环境、健康教育、治疗性操作、心理护理和服务态度五个方面，每个方面分为满意和不满意。由专业人员指导患者于出院前1天进行填写，采用无记名的方式。
1．3统计学处理数据的录入与分析采用SPSS15．0软件，计量资料用均数标准差（χ±S）表示，计数资料采用百分比表示，组间比较采用t或χ2检验，P＜0．05认为差异具有统计学意义。
2结果
2．1两组患者护理不安全事件、患者认可度比较观察组患者的病情观察不详、药物应用错误、意外坠床和跌倒等护理不安全事件的发生率低于对照组，患者的认可度高于对照组（P＜0．05）。见表1。
2．2两组患者护理质量比较观察组护士的沟通能力、操作技术熟练程度、护理责任心等护理质量评分高于对照组（P＜0．05）。见表2。
2．3两组患者护理满意度比较观察组患者在健康教育、治疗性操作、礼仪服务等方面的护理满意度高于对照组（P＜0．05）。见表3。
3讨论
护理是一项知识密集、技术优良、充满专业技术性的工作。护理质量的优劣直接关系着患者是否能够康复出院和医院的信誉。近年来，随着患者及家属维权意识和健康意识的逐渐增强，在诊疗活动中对护理人员的技术水平、职业道德、服务质量提出了更高的要求。护理过程中的任何一个环节发生问题都会威胁患者的生命健康，同时也会给护理人员和医院带来经济及法律方面的风险。临床护理的质量与组织管理体系有着密切的关系。管理能力在21世纪被誉为重要的功能之一，在消化内科这样特殊的医疗环境中，管理显得尤为重要。有效的护理管理对于提高护理水平和效率、降低医疗成本、减少护理风险具有积极意义。
1.2环境风险护理工作突发事件多，压力大，长期得不到宣泄，极易出现抵抗力下降，加之一些患者情绪不稳定，容易对护理人员的言行产生误解，与护理人员易引起争端，遭到辱骂，因为人身安全受到威胁，医护人员就会产生恐惧、焦虑等心理。还有的医院由于床位间距小和医疗器械配备不足，使得护士要付出更多的时间和精力，也容易使护理人员在紧张的工作，以此医院要完善职业风险管理制度，努力把护理危险因素的发生率降到最低。护患之间是服务者与被服务者的关系，如病人静脉注射时没有“一针见血”，病人认为护士技术差，心中不悦产生护患矛盾，同时也会因为患者的不配合而发生针刺事件。特别是手术后并发症也较多，患者的病情一旦加重，家属往往会迁怒于护士，患者投诉加剧了医护人员的工作负荷，增强了他们的工作强度和心理压力。
2内科护理防护危害因素的措施
2.1防护物理性危害因素的措施做好急救物品的应用与管理。抢救药品要做到数量定量、根据物品的使用情况建立设备保养记录。各种新设备、新仪器启用前先对使用人员进行培训，保证每位护理人员都能正确操作仪器，防止医疗护理事故的发生。充分认识针刺伤的危害性，工作中要严格管理各种锐器，做到有效预防，做好标准预防知识的学习，提高预防的自觉性。如果发生锐器伤应立即尽可能挤出伤口处的血液，用流动水进行冲洗。尽可能的回避跟中辐射，尽量减少不必要的过量辐射［3］。
2.2防护化学性危害因素的措施首先是掌握化学消毒剂的性能。掌握化学药品的功效及浓度，取放物品时要戴口罩，眼镜，防止与药品避免直接接触。若不慎将消毒液溅入眼内或皮肤，要用清水反复冲洗，最大限度地减少损害。工作中护士应戴手套，防止用手直接接触汞;应保持地面，墙壁保持光洁，医院要对医务人员进行体内汞蓄积量的定期测定。
2.3生物危险因素的防护操作中尽量减少与患者血液、体液的接触，严格遵守并执行消毒隔离制度，工作中养成操作后及时洗手的良好习惯，使用速效洗手液可减少疾病和微生物的传播，同时还要加强预防接种，防患于未然。
2.4提高护理人员个人能力首先要加强护士基本功训练，静脉穿刺要提高准确率，这样能起到减少自身感染的作用。其次是培养抗压能力。提高自我护理技术，不断学习新的护理知识、技能来提高自身业务素质，练就良好的服务态度和恰当运用沟通技巧，从根本上减少风险的发生。防范护理要从提高法律意识入手，全面学习相关法律法规知识，充分认识到执行法律、法规的重要性。积极参加各项活动加强护理人员的法律意识，增强护理人员防范护理风险的意识和能力。
2012年3月－2014年3月入住我院心内科危重室的240例患者入选本研究。以入院病例号为编号，根据随机数字表，将研究对象随机分成两组，每组120例。观察组中，男性67例，女性53例，年龄45～70岁，平均（54．4±2．4）岁，其中，慢性心力衰竭患者44例，病毒性心脏病患者26例，Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞18例，心动过速或过缓者21例，以及其他心脏疾病患者11例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，分别35例、47例、38例。左室射血分数（LVEF）（36．4～2．4）％。对照组中，男性69例，女性51例，年龄46～70岁，平均（54．6±2．3）岁，其中，慢性心力衰竭患者42例，病毒性心脏病患者28例，Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞20例，心动过速或过缓者18例，以及其他心脏疾病患者12例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，分别36例、45例、39例。LVEF（35．6±2．1）％。组间资料比较结果差异无统计学意义（P＞0．05）。具有可比性。
1．2标准
1．2．1纳入标准（1）研究对象年龄和性别无明显限制。（2）患者心脏疾病诊断符合纽约心脏协会修订标准，患者心功能介于Ⅱ～Ⅳ级，LVEF不超过40％。（3）患者意识清楚，心脏均可自动复跳。（4）取得患者本人的书面知情同意，符合伦理委员会基本要求。
1．2．2排除标准（1）心功能级别和LVEF不符合纳入要求者。（2）患者意识不清楚，发生休克者以及需要除颤恢复心脏复跳患者。（3）非自愿参与本研究者。
1．3护理结果评定
1．3．1自我护理能力测定表（ESCA）主要包括4方面内容，分别为自我护理技能、自我责任感、自我概念、健康知识水平，共43个条目，分别占12个、8个、9个、14个，共172分，根据得分分为三个水平，高等（116～172分）、中等（58～115分）、低等（0～57分）。同质性信度为0．83，效度（CVI）为0．89。
1．3．2日常生活活动能力评估以生活自理能力量表（ADL）进行，该量表分为两部分共14项指标，采用1～4分评分。1分完全可以做到，2分有些困难，3分需要帮助，4分无法做到。单项1分正常，2～4分者功能下降或有功能依赖性。此量表得分范围1～56分。每项得分总和≤20分者生活可以自理，＞20分者生活不能完全自理。同质性信度为0．84，CVI为0．93。
1．3．3观察并记录护理后患者心功能改善程度（用LVEF进行评估）、心律失常恢复时间、房室传导阻滞恢复时间以及住院天数。
1．4统计学方法
采用SPSS15．0软件统计，患者资料的计数资料用χ2检验（％），观察指标的计量资料t检测（x珚±s），P＜0．05为差异有统计学意义。研究过程中严格按照设计方案以及入选标准选取研究对象，进行严格审核。严格操控指标检测过程，确保指标准确性。完成数据收集后合理应用统计方法，杜绝编造数据。
2结果
2．1护理前后患者ESCA评分和ADL评分情况对比观察组护理后ESCA评分和ADL评分分别为（122．8±13．7）分和（45．7±6．6）分，优于对照组的（105．4±12．5）分和（39．6±4．6）分，且明显优于护理前（P＜0．05）。
2．2患者相关症状恢复情况比较护理后，观察组患者LVEF为（47．311．2）％，优于对照组（P＜0．05）；观察组心律失常恢复时间、房室传导阻滞恢复时间以及住院天数均较对照组缩短（P＜0．05）。
3护理
3．1对照组按照心内科一般护理常规、老年患者按照老年人护理常规以及具体疾病护理程序护理。
3．2观察组
3．2．1CCM模式参与者相互间协同护理方式
3．2．1．1护患间协同护理CCM的开展从建立良好护患关系为起点，护理工作人员通过良好沟通等方式得到患者充分信任和认可，以便健康教育的开展以及护理信息的传递和接纳。护理人员需树立并保持良好个人形象，时刻注意自身言行举止，注意与患者言语沟通方式、面部表情和态度，并给予患者自然贴心的问候和关心，使患者感受到尊重和温暖。避免以单纯完成护理任务为目的的机械模式。护理工作人员将心内科疾病注意事项向患者做一定讲解，针对群体存在的共同问题进行统一介绍和处理。同时，掌握个人情况，针对个体差异，进行教育宣传和护理指导。
3．2．1．2医患间协同护理患者对医生依从性更高，内心容易产生较强信赖感，一般超过对护士的信赖程度。因此，定期查房时，医生协同护理人员共同参与教育宣传等护理工作，将心内科疾病发病特点以及预后进行详细讲解和分析，解答患者心中难题和疑惑，提升患者认知度和依从性。
3．2．1．3家属以及患者之间协同护理对患者进行日常生活教育以及卧床期间或者大小便方式指导的同时，告知家属协助方式。并告知家属给予患者关怀和鼓励，提升患者信心，通过交流给予患者积极心理暗示，陪同患者共同战胜疾病。鼓励患者间进行交流和互动，可达到取长补短的作用，不断完善自我护理能力，改变不良习惯，相互间起到协同作用。
3．2．2CCM中护理教育内容以循环进行讲解和指导为教育方式，内容分为以下方面：（1）心理疏导：了解患者家庭背景以及文化程度，对患者情绪变化进行评估。对于性格内向者，多以语言交流，促进其主动交流欲望，多表达自身想法；对于易怒、情绪波动较大者，应通过教育指导，告知其对心脏疾病的不良影响，以及稳定情绪的重要性。（2）自救知识宣传：心脏疾病发病急，病情较重，节约救治时间可减少心肌功能的损伤。应针对患者病变类型继续自救知识普及，如频发室上速患者，应指导通过压迫眼球等方法激发对迷走神经的刺激作用，从而终止发作；心绞痛患者，告知其随身携带硝酸甘油等药物，以便自行含化再等待医护人员干预；心力衰竭患者，告知其发作时采取端坐，从而缓解症状。（3）行为干预：告知患者保证足够睡眠，正确饮食，降低心理压力，维持良好室内环境。养成规律大小便习惯，避免大便时过度用力。适当有氧活动，避免剧烈运动致心脏负担增加。
1.2方法：对照组患者进行常规的消化内科药物对症治疗和常规护理措施，护理措施主要包括：①要求患者进行卧床休息，护理人员对患者的生命体征进行严格的监测。②对患者的饮食结构进行调整，要求患者食用清淡的食物，遵循多餐少食的原则。观察组患者在此治疗和护理的基础上给予细节护理，马上为患者进行吸氧，保持患者的呼吸道畅通，严格观察患者的病情变化情况，观察患者的生命体征变化，对于患者的出入量以及呕血量和便血量加以记录，在饮食方面针对严重出血患者实施禁食，针对少量出血患者可以给予无刺激以及清淡的流食，护理人员指导患者家属在其病情好转之后给予容易消化的食物。细节护理主要包括：①情感细节护理。护理人员在和患者交流、接触的过程中，应使患者感受到关怀、安慰。②动作细节护理。由于护理工作要求有较强的操作性，所以护理人员在进行每项操作时应严格按照操作流程进行实施。③仪容细节护理。护理人员应使自身每天以一个精神饱满、干净利索的形象出现在患者面前，同时，良好的仪容也将护理人员的白衣天使形象进行了充分的展示，使医院的整体风貌得到了提高。④语言细节护理。由于护患关系较为短暂，因此护理人员在工作中应使用正确、良好的语言将自己对患者的良好意愿进行表达。
1.3疗效评定：使用VAS评分表评价两组患者在接受护理后10d、30d的疼痛程度，使用自我护理能力实施量表调查患者在接受护理后的自我护理情况。
1.4统计学分析：使用SPSS13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1观察组患者在接受护理后10d和护理后30d的疼痛程度评分均低于对照组，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2观察组患者在接受护理后的自我护理技能、自我护理责任感、自我护理能力均优于对照组，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。
2建立健全护理设备的管理制度，发挥出护理医疗设备的功能
建立健全护理医疗设备的使用、维修与保养制度，需要紧扣细节、完善内容、重视执行；制度的完善必须做到“有规可依，执行必严，违规必究”，对于违反使用、维修和保养制度的护理人员、行为，必须从严处置。在实际工作中，建立健全机械设备使用、维修与保养的制度，可以着重考虑如下思路。
医院整体工作水平的关键就是工作质量，工作质量的高低直接决定医院的整体竞争力，相对来讲，护理管理工作的关键内容即为护理质量，这是护理工作的重中之重。近年来，护理领域开始展开对质量控制相关内容的研究工作，质量控制体系的构建成为护理领域的研究热点之一[1]。本文针对2016年1月-2016年12月期间，心内科所收治的患者给予了基于护理质量控制系的护理方案,并将其与护理质量控制系统未实施前，2015年1月-2015年12月所收治的部分心内科患者进行对比，总结心内科护理质量控制系统建立的优势，取得了显著的效果，现总结并报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
自2016年1月-2016年12月，我院对心内科护理工作的实际情况进行摸底探究，详细了解目前我院对护理干预知识和能力情况，并构建心内科护理质量控制系。与此同时，选取2015年1月-2015年12月心内科入住患者，与未实施护理心内科质量控制系下的护理干预开展详情对比，为了进一步研究在心内科住院患者护理质量控制系的建立前护理干预的情况，本实验还选取前几年不同时间段、年龄、性别及不同病情心内科住院患作为研究前基本统计资料。
1.2方法
心内科护理质量控制系统的建立。1.2.1成立护理质量控制体系。建立由护士长、质控组长、质控成员共同组成的三级护理质量控制体系。护士长全面负责科室护理质量管理工作，成立4个护理质控小组，每组均有1名组长，组长由业务素质好、工作责任心强的护师或以上职称的护理人员担任，分别负责基础护理与危重患者的护理管理，护理文书质量及护理教学培训工作管理，专科疾病与健康教育管理，病区管理及急救药品、物品管理；质控小组成员根据护士的工作性质和个人能力进行分配。1.2.2质量控制内容。严格按照卫生部颁发的《等级医院质量评审标准》及我院护理部护理质量考核标准作为我科护理质量控制的标准内容[2]。每项质量检查标准的满分均为100分，得分越高说明护理质量越好。质量控制内容共有4个组8个项目，包括基础护理工作与危重患者的护理，护理文书质量及护理教学培训工作，专科疾病护理与健康教育，病区管理工作及急救药品、物品管理。1.2.3培训质控人员组织。质控小组成员共同学习质控标准内容，掌握质控方法、质量检查标准，明确工作职责。对分管的护理项目进行质量控制，做好质量控制分析，发现问题及时反馈，限期整改，做到持续改进解决问题，同时发挥护士自我控制的责任心，形成人人参与质量控制的工作氛围。1.2.4质量控制方法。①护士长必须监控质量控制工作的整个过程和各个细节，保障工作做到位；②科室质控组长质控：选择一名工作能力强、责任心重的护理人员担任质量控制小组的组长，及时发现工作过程中存在的问题并给出针对性的有效的解决方法，对于工作结果做出客观评价；③科室质控成员质控：质量控制工作的基本组成部分即为基础护理人员的本职工作，因此领导者应对护理人员提出严格人性化的要求，监督护理人员完成分内工作，提升整体质量控制工作的水平。1.2.5进行护理质量控制分析。科室应组织质量控制小组各个层级的工作人员对工作情况进行汇报，及时反馈工作过程中的问题，针对性的解决，将工作过程中的注意事项告知护理人员，增强护理工作人员的责任意识，改善工作条件，减少工作失误，提高工作质量和工作的安全系数[3]。
1.3评估标准
实验结束后，将实施前后的实验结果采取问卷调查的方法进行对比，主要评估指标有患者对护理工作的满意度、护理人员对工作的满意度以及护理质量。1.4数据处理实验结果采取SPSS17.0统计学软件进行分析处理，如果P<0.05，则表明实验结果差异明显，在临床上具有统计学意义。
2结果
实施护理质量控制系后的护理质量，护士对工作的满意度以及患者的满意度等明显优于未实施护理质量控制系前，结果具有显著差异（P<0.05），在临床上具有统计学意义。详见表1：
3讨论
多种因素均会对心内科护理质量水平的高低产生直接影响，包括护理人员的专业技能、环境因素、质量管理方法、患者因素、管理因素等，要提高心内科护理质量，就必须做好质量控制，建立完善的、可操作性强的护理质量控制体系，以提高患者满意度。分析护理工作中存在的质量问题着手，针对问题探讨有效的解决策略，并在护理服务中进行实践，检查实际效果，最后进行经验总结，使得护理质量管理进入一个分析问题、解决问题、检查效果、总结经验的良性循环，全面提升护理人员的质量控制意识，提高其工作效率。由本研究可知，在心内科实施护理质量控制体系，可有效提高患者满意度、提高护理质量，因此具有较高的推广价值。
作者:杨育霞 单位:山西晋城市人民医院
参考文献
两组患者的基本资料对比差异无统计学意义，可采取对比（P＞0.05）。
1.2管理方法
甲组60例均接受常规的护理管理，而乙组则均采取组长负责制的分层管理，具体步骤如下。①建立管理小组：根据科室护士的学历、资历以及职称等选择出3名组长，然后按照不同年龄阶段将护士分为3组责任组，分别由3名小组长负责管理，最后由科室护士长领导3个小组制定分层管理方案。要求责任组长根据患者实际病情以及与护理的工作量安排当天值班的责任护理人员实施分管患者，部分并且严重者有责任组长亲自管理。各组责任组长在管理中要对其他责任护士的护理情况、护患互动等进行指导、观察记录，保障本组责任护士的护理效果与质量[3]。②实施方法：由于该院消化内科各责任组及小组组员、患者数量比较固定，因此以双班制进行护理管理，由责任组长副总行政班，且8h务必在岗、24h负责制。同时其他责任组至少每天1名组员整班，责任组组员中午休息时间段则由整班的这名护士负责患者的护理管理工作，使一天中的护理管理具有连续性。此外，护士长可以根据患者实际情况对各组组员进行合理调配，排班的时候以新老责任组员搭配，并且在护理管理高峰期增加责任组组员数量。上一责任组完成护理工作后，在第二天早晨交班时由下一组接班的责任组组长带领其他组员共同完成上一组未完成的护理管理工作，以便保障患者的护理管理。最后，由3组责任组组长对本组组员进行每月1次考核，最后由科室护士长进行评分，并且对各层组员开展交流学习，加强责任组组员的综合技能与素养[4]。③护理管理质量监控：各组责任组组长对自己组内成员的整体护理质量展开评估，以保障整体护理管理水平。责任组组长每周开展治疗监控并将组员存在的问题及时进行记录，并且及时采取整改措施。而科室护士长每天对病房加强查房2次，每月组织各责任组展开护士会议1次，对各层责任护士在护理中存在的问题进行分析，同时提出改善护理质量的措施，保障护理质量的同时，提高消化内科护理科室的管理水平。最后，由护士长对各组组员绩效情况进行考核，同时给予相应的奖惩[5]。
1.3观察指标
观察并对比两组患者接受不同的护理管理模式后，患者的投诉率、不良护理事件的发生率以及整体护理满意度评分。其中，患者的整体护理满意度评分运用本院自制的护理满意程度调查量表进行评分，分值是0~100分，若评分≥90分，则视为非常满意；若评分为70~89分，可视为基本满意；如评分低于70分，则视为不满意。
1.4统计方法
该次研究所获得的数据均采取SPSS19.0统计学软件进行分析与处理，其中，计量资料采取来（x±s）表示，应用t检验；计数资料采取[n（%）]来表示，应用χ2来进行检验，若P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1对比两组消化内科住院患者的投诉率
两组住院患者均接受不同模式的护理管理后，甲组60例中有5例患者投诉，投诉率是8.33%；乙组60例中无任何患者投诉，投诉率是0.0%；乙组患者对本次护理管理的投诉率显著低于甲组，两组比较差异有统计学意义（χ2=8.5714，P=0.0034＜0.05）。
2.2对比两组消化内科住院患者不良事件的发生率
两组住院患者均接受不同模式的护理管理后，甲组60例中有4例患者发生了不良护理事件，不良事件的发生率是6.67%；乙组60例中无任何患者发生不良护理事件，发生率是0.00%；乙组患者在该次护理管理中不良事件的发生率显著低于甲组，两组比较差异有统计学意义（χ2=7.4336，P=0.0064＜0.05）。
2.3比较两组消化内科住院患者对该次护理管理的满意度评分
该次研究的120例住院患者均资源参与了该次护理管理的满意程度评分，其中，甲组护理满意度评分是（84.6±1.0）分；乙组护理满意度评分是（98.8±1.0）分，乙组患者的护理满意度评分显然高于甲组，两组比较差异有统计学意义（t=77.7766，P=0.001＜0.05）。
3讨论
在医院护理管理中，患者的满意度能客观地表达护理人员的护理水平与质量[6]。该次研究中，乙组患者的护理满意度评分显然高于甲组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），可见在消化内科护理管理中运用组长负责制分层管理模式，能够显著提升患者的护理满意度。此外，采取组长负责制分层管理的乙组患者，在护理投诉率、不良时间发生率方面，均显著低于采取常规护理管理的甲组，两组对比差异有统计学意义（P＜0.05），可能是由于运用组长负责制分层管理能够提高责任组组长的责任心，促使其在日常工作中积极主动对自己、对其他责任组员的护理效果、质量进行纠查，并且在科室护士长的带领下积极开展开了护士会议，通过各责任组组员之间的互相交流学习，使某些不良事件及时得到预防，达到安全护理的效果。此外，护士长将科室的各护理人员通过资历、职称、年龄等进行细化分组，并且明确了具体的护理工作内容与流程，加强对病情严重者的护理管理，能够显著提升这个护理管理效率[7]。
综上所述，将组长负责制的分层管理方式学科、合理地运用到医院消化内科的日常护理中，能够显著提升护士的护理质量，使患者获得较高的护理满意度，保障了该科室的整体护理管理效率，该护理管理模式在临床中具有较高的运用价值。
作者:李英栋 单位:重庆市江北区中医院
[参考文献]
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收集2006年1月—2009年12月XX医院护理业务查房病历65份。将65份护理查房病历中出现的护理诊断进行有针对性的统计,结果表明：几乎所有病房都存在有护理风险。
（二）影响因素
1、法律意识淡薄
护理人员对安全管理存在着不同程度的错误认识,缺少法律意识,不会用法律保护自己。在资料中存在2例，占3.1%
2、环境因素
影响神经内科护理安全的环境因素主要有地面滑、床脚移动和病房扶栏三个方面。病房地面滑是引起病人摔伤的因素之一。在资料中存在9例，占13.8%
3、用药与设备因素
神经科所用药物大部分为高渗性,对血管刺激性大,临床药物外渗静脉炎发生率很高。加之药物配伍、给药途径、设备使用不当等方面原因给病人造成不安全后果。在资料中存在15例，占23.1%。
4、人员与技术因素
人员方面因素主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证满足工作基本要求而给病人造成的不安全影响或隐患;技术因素主要指由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对病人安全构成的威胁。在资料中存在14例，占21.5%。
5、疾病因素
疾病因素主要包括：偏瘫(如：病人对病床高度不适应时易致坠床)；感觉障碍（如：使用热水袋不当导致烫伤。病人长时间一个卧位,导致皮肤出现压疮等）；抽搐（如：癫痫病人抽搐发作时,常发生舌咬伤、骨折、坠床等意外）；精神异常（如：肢体忽略病人,危险性增加,病人有自伤危险,出现他伤、自伤等。老年痴呆病人出现定向力、记忆力等缺失,稍有疏忽容易走失）；呼吸困难（如：进食呛咳引起食物误吸,鼻饲不当引起误吸,牙齿松动脱落导致窒息,痰液黏稠导致气道受阻）；感染（如：机械通气患者相关性呼吸道感染、气管切开感染，医院内泌尿系统感染）。在资料中存在25例，占38.5%
二、安全策略
（一）完善抢救仪器的管理
仪器设备专人管理，做好培训、考核、消毒灭菌、定期检查维修等工作。每班检查，每周大检查，原则上不外借。配备一定量的零配件和必要的配置替换设备，以备应急。将仪器报警声音调至最低，工作人员的动作轻，治疗护理操作尽量集中进行，碰到抢救或特殊情况时，拉上床位之间的布帘，减少对患者的干扰和影响。
（二）加强健康教育
增进医患沟通要取得患者及家属的有力配合,需要通过加强健康教育,增进医患之间的沟通。为此,每月开1-2次的健康教育讲座,由责任护士着重讲解神经内科的基础知识,及诸如脑中风等病症的预防、治疗、预后、康复等知识,让家属明了患者的检查治疗情况、用药情况、医疗费用情况、预后及康复情况,使之更好地配合各项治疗、护理。在开展健康教育时,应同时将一些需要注意的事项告知患者及家属。
（三）加强法律、法规的教育
护理风险与法律法规有着密切的关系,因护理人员法制观念淡薄而发生的护理缺陷或纠纷时有发生。因此,应该经常组织护理人员学习《医疗事故处理条理》、《医院护理管理条例》、《护理差错的分类及评定标准》、《突发事件应急处理预案》等与护理风险相关的法律知识,提高法律意识,从职业道德和法律的高度规范护士的护理行为,聘请法律顾问为护士上法制课,增强护理人员的法律意识和法制观念。科内制定相关预案流程,相关规章制度,使护士知道该做什么、不该做什么以及怎样做。在尊重和维护病人权益的同时,懂得运用法律武器维护自身的合法权益。
（四）加强感染控制
1.2神经内科护理巡视现状
1.2.1分析黄玉春等关于《护理巡视记录表的设计及应用》、黄安桃等《分级护理巡视记录单存在的问题及对策》、孙爱玲等《分级护理巡视单的设计与应用》等研究成果，我们可以发现，专家们对护理巡视单的意义、巡视内容、巡视记录的方式等方面进行积极探索，但在如何根据神经内科特点开展符合患者需要的护理巡视，提高护理巡视记录效率、效用以及减少不必要的护理工作量等方面，尚缺少更明确、更具实践意义的阐述。
1.2.2目前神经内科病房的临床护理巡视工作各家医院的要求并不一致，有的医院侧重患者刚入院时的入院评估记录，加强了对重点人群皮肤、跌倒的安全评估及交接记录，执行分级护理制度，但对巡视记录没有明确要求；也有一些医院围绕患者临床护理有关的翻身叩背、皮肤、口腔、会阴、发热、疼痛、管道、病情观察、心电监护等内容，及健康教育有关的入院宣教、饮食、、活动、术前、术后、用药、出院指导等内容制定成分级护理执行单24h使用，要求护士签字执行，旨在通过护理活动结合病情观察，以体现护理巡视。这些举措一定程度上对神经内科患者的巡视起到强化推动作用，但对于一些病情复杂、变化快、有合并症的患者，巡视的要求及记录没有明确，也没有考虑到昼夜因素、持续巡视结果等必要项目的影响。
2探索
我院从2012年初开始对神经内科护理巡视工作提出明确要求，要求根据每位患者入院的评估结果开展护理巡视工作，在巡视中运用更多的病情观察技能，将病情观察与日常治疗护理工作结合起来安排巡视时观察重点，根据观察的结果，做好记录及交接工作。各班次人员须根据前一班次患者的总体情况，安排确定本班巡视重点，动态调整实施每位患者的病情观察。对护理人员进行神经内科疾病观察要点的培训，利用信息系统的先进技术，设计出简单便于护理人员操作的昼夜两种巡视记录单。
2.1白天的护理巡视记录护理巡视是护理工作的一项重要内容，白天集中更多的治疗护理任务，护士如能做到及时巡视病房，不仅对患者的病情变化有所观察，而且可对本班次的治疗护理措施落实情况起到督导作用。安排白天巡视工作时需注意①要充分利用、合理安排巡视时间，在执行护理操作（如交接班、发药治疗、口腔护理、输液等）时应根据实际情况开展巡视工作实施病情观察，如发药时可观察了解患者吞咽功能；输液时观察患者肢体活动情况；健康教育时了解情绪状态等。②根据病情轻重缓急，有的放矢实施规范的巡视，如患者输液时需加强巡视次数，有的患者输液时容易睡觉，经常巡视可及时发现药液量、渗漏和用药后的不良反应。③简化记录，利于操作，我们将输液、翻身卡、吸氧卡整合于一张护理记录单，加强皮肤、病情及不适主诉的巡视，利用信息技术采集日期、药名数据，制作电子输液巡视卡，每床1份（病危、病重患者记录危重病护理记录单，无需在本单记录）。责任护士按照要求填写护理巡视卡，卧位栏：用“√”示落实，如氧流量、滴速需具体注明；皮肤完好用“√”表示，如破损需注明部位、面积；巡视病情栏：针对神经专科内容，无特殊时用“√”示落实，有特殊时须注明；患者主诉则需注明有无，有需写清具体内容等；填写时7：00~19：00之间用蓝笔，19：00~7：00之间用红笔；停止用氧时，只需在氧流量栏注明停止及具体时间即可；余根据患者病情选择填写。护理巡视卡每日收回，按床号顺序装订并保存至患者出院后1周。
2.2夜间的护理巡视记录夜间护理占全天护理工作的1/2，工作任务独立性强，加之值班人力资源少（以年轻护理人员居多）等原因，因此加强规范夜间护理巡视工作是提升夜间护理质量的关键环节。巡视时需注意①考虑夜间工作特点如夜间环境、光线、患者睡眠情况、夜间睡姿，安全护栏使用，如厕情况（神经内科患者如厕时容易发生意外），防盗安全等问题。②要充分利用白天的巡视观察结果，有计划地安排夜间巡视工作，做好轻症患者重点情况及重点人群的巡视工作。一般来说新入院的、特殊治疗的、轻微不适主诉的老年人、无法安静睡眠的、病情变化的、有治疗护理任务的、患有其他疾病及易出现并发症的患者等，是夜间病情观察的重点人群。③根据神经内科患者具体情况，结合白天的巡视结果，采用信息技术手段自动采集等级护理数据，将夜间病情观察护理巡视记录单设计为表格（电脑根据病员数量调整打印页数）正反面使用（反面时间不同01：00~07：00，其余各项相同）。夜间使用时根据填表说明及具体情况（病危、病重患者记录危重病护理记录单，无需在本单记录），执行分级护理巡视制度，做好巡视记录；观察病情巡视：“√”以示落实，19：00~7：00之间用红笔填写；有其他情况：①表示病情变化；②晚间护理；③翻身护理；④晨间护理；⑤治疗；标入序号即可，两点之间需注明具体时间的，执行体温单时间记录规范；必要时根据患者病情和实际情况变化动态调整增加巡视次数。
3应用实施
神经内科护理巡视时必须结合有效的病情观察，如运用基础护理技术观察患者生命体征、瞳孔、出入量、意识情况；了解掌握患者有无恶心、呕吐（呕吐物的性状与量）、头痛（缺氧及窒息情况）等症状；观察血管通路[留置针、经外周穿刺中心静脉置管（PICC）、深静脉管道等]、胃管、尿管、脑室引流管等管道情况；观察患者皮肤、、用药及电解质等检查结果；观察神经专科情况如肌力、肢体功能状态、感觉障碍、活动步态、进食、吞咽功能、口角歪斜、语言表达能力等；在临床实践中，患者主诉对病情观察有重要意义，应重视运用根据主诉内容实施观察技能。但神经内科部分患者会有语言表达障碍，在日常活动中应更加细致入微地通过患者的神态、情绪状态、自理活动能力情况，及通过日常护理接触建立熟悉的沟通方式实施专科观察。患有其他疾病及易出现并发症的患者也是观察的重点人群，而对这些特殊的有合并症的患者则需运用交叉学科的知识进行观察。另患者因疾病原因会出现心理情绪状态异常，易引起意外事件如跳楼、走失、跌倒、病情加重等安全情况，应加强护理重点监护。应将观察的结果及时记录于护理巡视单，特殊的、需重点观察的内容可用红笔记录。
选取2012年1月～2014年1月浙江省诸暨市中心医院内科收治的268例患者作为研究对象。按照入院时间先后将268例患者均分为观察组和对照组，观察组实施优质护理服务，对照组实施常规护理服务。其中实验组男性患者89例，女性患者45例，患者年龄为34～77岁，平均年龄为(53．14±4．55)岁;对照组男性患者90例，女性患者44例，患者年龄为34～79岁，平均年龄为(54．28±4．31)岁。内科护理人员共34名，主管护师8名，护师有16名，护士8名，护理员2名。
1．2方法
(1)转变全新的护理观念。
在优质护理服务实践中最重要是先转变护理观念，成立专业的优质护理服务工作小组，严格执行护理方案，加强各个部门之间的配合程度，定期组织各级护理人员召开会议，总结护理工作情况。同时，合理评估患者情况，从而制定个体化、针对性的护理方案。在护理实施过程中，根据实际情况，及时调整护理计划，直到达到预期制定的效果。最后进行宣传部署优质护理工作，落实内科优质护理工作的实施。
(2)健全规章制度。
为了完善临床护理服务的工作制度，规范护理行为，内科应该不断落实护理岗位职责，加强护理人员的专业技能培训，要求护理人员掌握专业护理常规、病情观察以及安全管理等知识技能，同时加强患者与护理人员之间的交流，以构建和谐的护患关系。在护理中，不断完善各项规章制度，为内科临床护理中建立完善的护理准则，实施统一的护理操作标准等。
(3)落实基础护理职责。
为了改善内科护理工作模式，医院必须结合护理人员的工作情况，根据内科疾病的特点，采取合理的分工和分层管理，每一位患者均安排一名责任护理人员。责任护理人员服务主要包括:病情观察，加强心理护理、健康指导以及康复训练等，实现连续性优质护理服务。同时，护士指导护理员实施基础生活护理。最后，根据内科的特点，科学调整排班模式，确保患者基础护理和生活护理服务的落实。
(4)提高护理质量管理水平。
优质护理在内科护理服务中，进行结合内科特征，制定真实直观的专科护理的记录，以突出患者需要重点观察的内容，对患者病情作出全方面的监测，如发现异常，及时反馈于医生，并采取综合解决方案。制定连续动态护理的工作流程，以减少护理记录的书写时间，减轻护理人员的工作负担，增强护理服务的规范性。在内科中成立质量控制小组，定期讨论护理中出现的各种问题，从而采取综合解决方案。在患者出院后，落实随访工作，制定患者调查信息报告，反馈于科室。
(5)充分调动护理人员积极性。
为了提高护理人员的工作效率，在内科室中评选出一名优秀护理人员，给予表彰以及经济上的奖励，为表现优秀的护理人员提供晋级评优的工作机会，以充分调动护理人员的工作积极性。比如，护理部应该统一分配护理人员分配机制、调配以及绩效考核等，根据优质护理服务实施进度、患者满意程度，构建奖罚分明的激励制度，切实提高内科护理服务水平。
(6)丰富护理内涵。
在消化内科设置服务意见反馈箱，以便收集患者及家属的意见，从而为科室不断提高服务理念找准方向。科室及时发现护理服务不完善之处，不断强化护理人员的基本操作沟通技能，培养其应急能力。护理服务的宗旨是尽早促进患者康复，实施护理工作的每个细节中切实落实以病人为核心，为患者提供人性化护理服务。
1．3统计学方法
使用SPSS19．0统计分析，用百分比表示计数资料，采用χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。
2结果
观察组患者护理满意度、遵义行为均显著优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0．05);观察组患者投诉率、医疗纠纷率、再住院率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0．05)。
3讨论
内科治疗的疾病多种多样，护理工作非常繁重，需要不断加强临床护理工作，落实基础护理，完善临床护理服务，切实提高护理服务水平，促进护理改革进程。内科护理中，基础护理工作量大的现实情况，护士工作强度很大，经常加班，传统的护理模式，难以符合内科护理要求，长此以往有可能出现护理质量下降，引发护患纠纷。优质护理服务是将患者满意程度、社会满意度、政府满意度作为实践目标，优质护理服务作为一种全新的护理模式，要求护理人员坚持以人为本的护理原则，运用感情、心理、个人品质与能等影响力进行护理工作，增强护理规范性。优质护理服务具有科学性、针对性和实用性，在护理中实施责制管理模式，有效控制服务成本，简化工作流程，为患者制定优质、高效、安全的护理服务。
