时间：2023-02-07 22:03:49
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇礼仪实训报告范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
李某，男，19岁，身高1.68米，体重50公斤。大学一年级学生，独生子女，家庭经济状况较差，无重大躯体疾病史，家族无精神疾病史。家在某农村，独生子女，父母均务农，小学文化。从小随父母生活，父亲教育很严格，母亲温柔、善良。自小很听父母话，性格较为内向，懂事。学习自觉性高。高中以来，父亲为了攒学费到县里从事基层建筑工作，很辛苦，农活和家务的重担落在母亲身上。父亲虽然比较内向、严肃、不太说话，但曾经表达过对自己的期望，希望自己能好好学习，考一个好大学，能荣耀家庭。
一个多月前的学生社团招新活动，李某本来信心满满去参加，结果均被拒之门外，还听见一个干部同学背后议论自己“别录取他，看起来土里土气的”，觉得自己很差劲，不会交往，没有能力，对大学的学习和生活感到担忧。在寝室里和同学的相处也不是很好，发现这里的同学懂很多，尤其是城里的同学，学习很有兴趣，玩得也很开心，而自己就像一个局外人，每天都形单影只，没有也不敢像同学们那样有很多的兴趣和爱好，处处不如别人，家里经济状况也不好，室友好几次叫自己一起吃饭都觉得很尴尬而拒绝了。一个多月来时常感到头疼、胃疼，时常失眠到夜里3点才入睡，白天没有精神，上课经常走神，很苦恼、焦虑，内心很矛盾，不知道现在这种情形以后毕业能不能找到工作，自己没有前途，会辜负父母的期望，想退学。
李某主动前来咨询，身材消瘦，神情憔悴，衣着简朴，思路清晰，语速较慢，表情稍显紧张。有明确的求助动机，对咨询抱有希望。辅导员反映该生入学成绩在全班第2名，但看起来很忧愁，不爱说话，和同学不能打成一片。
咨询师使用焦虑自评量表（SAS），测验结果为标准分55；使用抑郁自评量表（SDS），测验结果为标准分52。
结合各种因素，李某被诊断为“一般心理问题”。
在建立了良好咨询关系之后，咨询师向李某建议使用合理情绪疗法对其进行治疗。李某的心理问题表面上是由于参加学生社团招新被拒，又听到别人背后议论自己，因而交往退缩，认为与同学相处不好，又联想到高考失利，所学专业又没前途，想退学而产生了焦虑、抑郁情绪，实际上真正原因来自来访者对事件的不合理认知和评价。具体表现为：A诱发事件是社团招新被拒，又被人议论“土气”。B来访者对人际交往的一些不合理信念：绝对化——家庭条件不好，不敢也不擅长人际交往；自己没前途，会辜负父母的期望。过度概括化——自己处处不如别人，同学们懂很多，学习很有兴趣，玩得也很开心，而自己就像一个局外人，每天都形单影只。C由以上不合理信念导致的不良情绪和行为后果：时常感到头疼、胃疼，时常失眠到夜里3点，使求助者陷入恶性循环怪圈，白天没有精神，上课经常走神，内心矛盾、苦恼，社会交往退缩，想退学。
根据合理情绪疗法，采用再现情境的方法，让李某再现参加社团招新面试被拒的情境，找出当时内心想法及情绪的变化情况，越细越好。采用RET表格的形式让来访者明白自己的思维方式、信念是不合理的以及为什么会变成这样。讲清楚紧张焦虑不是由负性事件引起，而是由不合理信念所致。让他写出自己的情绪、行为困扰结果（C）和诱发事件（A）。并对其作初步分析，找出不合理的地方。通过咨询师的提问和分析，让李某回忆和审查了自己的成长经历及性格的形成，使其认识到自己平时在意他人对自己贫穷家庭背景的评价，在这样的思维模式下产生了一些不合理的信念，如“家庭经济条件不好，处处不如别人”、“自己不擅长也不敢与人交往”、“自己没有前途，辜负父母的期望”等。李某意识到，只有消除这些不合理的信念，才能消除或者减轻目前的情况。通过和咨询师的讨论，他重新建立起了一些合理的信念。
咨询完成一周后，李某反馈自己近期几乎不头疼、胃疼，注意力不集中、入睡困难的症状基本消除；也能很好地与同学交流，特别是与班长建立了朋友关系。辅导员评价他“精神了很多，学习也比较认真，主动参与到班级活动中”。
参考文献
[1]郭念锋.心理咨询师（基础知识）北京：民族出版社，2005年8月第1版。
中图分类号：B849 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）04（b）-0250-02
1 一般资料
（1）人口学资料：凌某某，女性，19周岁，身高1.50 cm，为广东某民办高校会计专业本科大一学生。
（2）个人成长史：出生于广东省某市，姐妹4人，排行第三，足月顺产。父亲是医生，母亲为家庭主妇。家庭经济条件偏差，因家中姐妹较多，与父母关系较为疏远。读高中时学习成绩较好，曾是班干部，人缘较好。
（3）精神状态：感知觉正常，自知力完整，能充分表明自己的想法且内容具体，愿意听取客观意见，情绪低落，无精打采。主动前来咨询。
（4）身体状态：无重大疾病史，胃部偶或不适，肩痛，脖子痛，自觉气色差，近期到医院体检报告无明显异常，参加学校体能测试各项均达标。近一月余出现失眠、心烦、头晕脑胀、容易疲倦。
（5）社会功能：上课注意力难以集中，记忆力衰退，白天易疲劳，学习效率降低；社会交往减少，不愿意与同学交流。
（6）心理测验结果：征得求助者同意后，进行心理测试，采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS），结果是：SDS粗分为55分，转化成标准分后为68分，根据中国常模“63～72分为中度抑郁”，推断其具有中度抑郁；SAS粗分45分，转化为标准分后为56分，根据中国常模“50～59分为轻度焦虑”，推断其具有轻度焦虑。
2 主诉与个人陈述
（1）主诉：失眠、易疲劳一个多月，易烦、情绪低落3个多月。
（2）个人陈述：我上大学以来晚上失眠，白天感觉精神透支，情绪很低落。我所住的宿舍是6人间，我发现宿舍的同学对我爱理不理，有时候班里的通知也不告诉我，宿舍只有5个网线插口，全被她们霸占了，就我的电脑不能上网。我比较早睡，提醒她们把音乐调小声点，也没人顾及我的感受，她们还特意晚点睡。我现在很不想回宿舍，甚至不想跟班上的同学交往，因为我宿舍有两位同学就是班干，我怕班上同学也会受她们影响，对我有消极的评价而孤立我。宿舍很压抑，且舍友的吵杂声严重影响了我的睡眠。我越想越委屈，每当她们影响我睡觉的时候，我就会很烦躁，越是烦躁越难以入睡。而且这段时间以来，即使没人吵我，我也很难入睡。第二天精神很差，上课无精打采，现在记忆力衰退，注意力难以集中，学习方面自己想学好，但又学不好，看书看不进，睡前很痛苦。我觉得活着很累，平日感觉自己笑都很困难，见到熟人的时候很艰难地做出相应表情，感到自己的脸整天是僵硬的，与认识的人打招呼是件困难的事。有时候还很容易焦虑，做噩梦，比如今天上午我过来预约，中午睡觉的时候梦见自己准备2点在门口等，走过来的时候就晕倒了。常出现梦里说不出话，动弹不了的情况。觉得自己不出色，学校学费比较贵，我二姐打工省下的钱为我支付了学费后所剩无几，觉得自己对不起二姐的这笔钱，我常常想照这样下去是不是不读书更好。我性格太好强，但往往又达不到自己的要求，竞选班长又失败，交际没有信心。我上学期的成绩为4个A、5个B、3个C，同宿舍有同学得了6个A的。我觉得自己失败极了！对生活感到绝望，常想自己为什么活着？这段时间我常想，不如退学算了，省得浪费钱，反正我的生活过得一团糟糕，什么都做不好，我根本不适合这里的环境。
3 咨询师观察
该求助者身材娇小，相貌一般，衣着干净。感知觉正常、思维清晰、能充分表白、情绪相对稳定，语速较慢，脸色较差，疲惫貌。笑容僵硬，基本配合尚可。自己主动来咨询。
4 评估与诊断
（1）评估。
①评估：根据求助者的自我陈述、咨询师的初步观察以及心理测试结果，求助者的心理障碍有明显的现实原因，为近期发生，其反应强度是可以理解的，有很好的自知力，也有求助愿望。可以确定该求助者心理正常但不健康，属于心理咨询范围。
（2）心理诊断。
依据心理诊断中涉及的原因、持续时间、影响程度、是否泛化四个标准，可诊断为严重心理问题，新生适应障碍。
5 咨询原理
求助者的心理问题主要是与舍友人际相处出现问题而引发，由人际关系不和谐引发来访者对自己现状及表现的诸多不满，选择认知疗法。认知行为治疗是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。其中有代表性的是阿尔波特・埃利斯的合理情绪行为疗法（REBT）、阿伦・贝克和雷米的认知疗法（CT）、以及唐纳德・贝肯鲍姆的认知行为疗法（CBT）。认知行为疗法有如下的特点：（1）求助者和咨询师是合作关系；（2）假设心理痛苦是在很大程度上是认知过程发生机能障碍的结果；（3）强调改变认知从而产生情感和行为方面的改变；（4）通常是一种针对具体的结构性的目标问题的短期教育性的治疗。所有的认知行为治疗都建立在一种结构性的心理教育模型之上，强调家庭作业的作用，赋予求助者更多的责任，让他们在治疗中和治疗之外都承担一种主动的角色，同时都注意吸收各种认知行为和行为策略来达到改变的目的。
6 咨询过程
（1）第一次咨询。
中图分类号：G4 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）32-0288-02
0 引言
本文根据三年来理实一体化教学的工作实践，结合我院理实一体化实训室目前的现状、安全与环保管理工作进行总结和探析，旨在为改进高职院校“理实一体化”实训室管理提供参考。
1 高职院校生物理实一体化实训室的现状
1.1 高职院校生物理实一体化实训室的安全管理系统的重要性 生物制药生产性实训基地各单元实训室，在整个教学过程中尤为重要，其安全与环保管理方案也需要在各方面进行合理的规划和统一要求，以便在安全、环保的前提下提高其实用效率。因为作为情境教学的平台，理实一体化实训室可以使本专业的学生更加翔实形象的了解职场工作情景、工作流程、工作技能和工作目标；同时也是高职生理论与实践教学地点，更是引领学生进入职场的理想状态的演练场所。所以，高职院校生物理实一体化实训室的安全和环保管理至关重要。
1.2 高职院校生物理实一体化实训室的安全管理分析 理实一体化教学要有与专业和规模相适应的硬件设备和学习环境。由于此种教学方法强调空间和时间的统一性，所以在教学中需要涉及很多实验材料，无论是哪一种有危害的实验材料出现问题，都可能出现对操作者产生伤害，所以实训室的安全管理需要兼顾学生的实训、教师的教学科研以及师生的安全等因素进行多方面考虑，综合众多因素制定安全管理条例才能从真正意义上对高职院校生物实验室的安全管理起到行之有效的作用。
1.3 高职院校生物实验室的环保管理分析 生物制药理实一体化实训基地是训练学生专业能力的场所，每天都有大批学生进行实验实训，且实训内容一般是不重复的，所用微生物菌种、生物材料以及化学试剂种类不同，所排放的污染物的种类多，成分复杂。随着高职教育事业的发展和学生人数的增加，会加速污染物的累积。目前生物教学实训所排放的污染物来源可粗略地分为：①学生实训作品。②回收溶剂和陈置试剂。③实训本身产生的三废。
2 规范理实一体化实训室基础设施建设
理实一体化实训室基础设施是保障理实一体化实训室安全的首要条件。自2005年以来，常州工程职业技术学院非常重视理实一体化实训室的安全与环保建设，在生物制药生产性实训基地的实验、实训室建设中投入大量经费，不仅配置了大量先进高端的仪器设备，而且按照专业要求，对理实一体化实训室进行了改造。经过建设，生产车间和各专项实训室布局合理，功能较完善，使实训基地的安全与环保防范水平得到了很大提高。
3 完善各实训室安全、环保制度
3.1 建立健全生物理实一体化实训室安全与环保制度 科学规范的安全与环保管理制度建设是实训室实训基地内部用以调节和规范师生活动及其相互关系的各种规则，是各实训室正常、高效运转的有力保障。此外该院根据专业理实一体化实训室特点，制订完善了理实一体化实训室开放管理办法及各种理实一体化实训室人员的岗位职责等29个配套的管理制度和落实安全管理实施方案， 做到理实一体化实训室安全环保管理有章可循。
3.2 明确职责，落实责任 高职院校理实一体化实训室安全与环保管理环节多，部门职能交叉，安全意识薄弱。学校制定了各实训室安全管理的各项规章制度，但在实际教学中，有些师生并未按照规章制度进行操作。根据谁主管，谁负责；谁使用，谁负责的原则，加强领导，落实责任，逐级建立安全责任制。并明确各级安全工作职责、执行标准及奖罚原则，实行不定期抽查和每月一次检查，半年和年终都有总结，发现问题及时解决。
3.3 建立理实一体化实训室安全应急预案 理实一体化实训室是安全管理的要害部位，必须进行重点防范。坚持预防为主，强化安全责任意识，学校实行节假日专人值班制度，开启实训基地安全监控设备，认真做好节假日的防火、防盗、防爆炸、防事故和防突发事件的工作。同时构建反应迅速的应急机制，以防止和处置突发事件。
4 加强安全教育与培训，创建实训基地安全文化
加强对学生和教师的安全防范意识教育与培训，是提高实训室管理的关键，也是培养教育主体社会责任感的需要。目前实训基地已将安全文化渗入到每一项规章制度、工作规范、标准和要求当中，使师生形成共同的安全价
值观。
4.1 加强安全教育，增强安全意识 安全教育是防止事故发生的基础性工作，理实一体化实训室安全教育包括：提示教育、警示教育和示范教育。提示教育是在实训现场布置一些安全操作规程、安全温馨提示或安全格言警句等宣传展板、图片、标识。警示教育是在实训中必须进行安全监督。示范教育是指教师以身作则。
4.2 规范操作，提高自我防护意识 规范的实训操作和安全防护措施是理实一体化教学正常进行的重要保证。因此要求所有学生在实训前必须熟悉所用器材、试剂的性能、危害性、安全性及安全使用方法，严格遵守操作规程，做好自我防护工作。在各项实验中，教师都要将规范操作教育贯穿始终，提高学生自我防护的意识和能力。
5 加强对实验设备的定期检查和检修
实训基地各实训室的实验设备和仪器应定期检查和检修、及时发现和消除存在的危险隐患，重点检查仪器连接导线的导通性及破损情况，以及是否有仪器外壳带电等潜在不安全因素存在，做到及时发现，及时报修。
6 加强理实一体化实训室日常管理
一、一般资料
1.人口学资料：陆某，女，18岁，大学一年级学生，独生女。家住县城，父母均为教师，家庭条件良好。身高1.65m，体态正常，无不良嗜好，无重大躯体疾病历史，无家族精神病历史。
2.个人成长史：从小乖巧懂事，独立好强。父母对其要求严格，自己做事要求尽善尽美，自尊心强。高考以优秀的成绩考入这所大学。入学后，感觉城市的生活很陌生，自己与周围格格不入。且发现很多同学多才多艺，自己没有什么特长可言，从而产生自卑感，觉得自己处处不如人，事事不顺心。
3.测试结果与分析：选择测试为SCL―90。测试各因子分如下：躯体化2.2，强迫症状1.1，人际关系敏感2.3，抑郁1.9，焦虑2.7，敌对1.3，恐怖1.2，偏执1.0，精神病性1.0，其他2.1；总分165分，阳性项目数50个；结果显示，躯体化、人际敏感、焦虑因子分明显高于常模。
二、主诉和个人陈述
1.主诉：近一个月，总是觉得心，学习时注意力老是分散。和寝室的同学关系比较疏淡，没有交到什么朋友，觉得很孤单。情绪低落，睡眠质量减弱，内心痛苦。
2.个人陈述：我能够考上这所大学非常高兴。来这之前，我对大学生活充满了期待，想要创造出属于自己的一片天地。但是来到这之后，我才发现与我想的完全不一样。高中的时候，我在班里是学习委员，大家都很尊重我，老师也很喜欢我。但是到了这里后一切都变了，觉得周围的同学都多才多艺，可我除了学习外什么也不行。社团活动我也不敢参加，怕别人笑话。我不想丢脸。
我们班的女生都穿着时尚，有很多品牌我在家乡那边从未见过。与她们相比，我穿得就像个乡巴佬，我觉得她们肯定瞧不起我。她们讨论的话题我也大多不熟悉，总是插不上话。我想与她们快点处好关系，可又总是走不近。好像我们之间有隔阂似的。心里很着急。
我没有告诉父母这个状况，怕他们担心。和以前的朋友最近联系得少，大家刚开学都挺忙的，也没有说过这件事。
三、咨询师观察和他人的反映情况
1.咨询师的观察：陆某穿戴整洁，举止得体，讲话声音低沉，思维清晰；但双眉紧锁，神情紧张，在谈到大学的生活时，情绪明显低落、焦虑。
2.他人的反映：据辅导员介绍，该女生较内向、敏感，与班级同学来往较少。学习很努力，要求上进，有时也有想参加集体活动的愿望，但又总是因为不够自信而退缩。
四、评估与诊断
1.评估：通过求助者的陈述以及咨询师的观察和了解，陆某个性好强、追求完美，因较难适应新的环境而产生了一些不合理信念，导致情绪焦虑，睡眠质量差。病程为一个月，未泛化，自知力完整，主动求医。
2.诊断：一般心理问题
根据划分心理正常与异常的三原则：该求助者主客观世界统一，知情意协调一致，个性稳定，有自知力，主动求医，并且没有出现幻想、妄想等精神病的症状，因此排除精神病。
（1）求助者的心理问题是由于较难适应新的环境等明显的现实原因引起，冲突是常形的，具有现实意义。故排除神经症的诊断。
（2）求助者的症状为情绪低落、焦虑不安、睡眠质量下降等。从严重程度标准看，其反应强度不强烈，没有影响逻辑思维。虽然在一定程度上影响了学习和生活，但并不严重。
（3）从病程标准来看，病程只有一个月。没有超出两个月，没有达到严重心理问题的程度。求助者的心理问题只集中于不能适应新环境这一心理问题，没有泛化到其他方面。
（4）求助者身体健康，无躯体性疾病。
根据以上依据，诊断为一般心理问题。
3.病因分析
（1）生物学因素：该求助者身体健康，没有疾病。
（2）社会性因素：由于刚进入新的环境而引起的不适应；缺乏社会支持系统。
（3）心理因素：自我要求过高 ，做事追求完美。缺乏自信，存在绝对化要求等不合理信念。
五、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断，与求助者协商，确定如下咨询目标：
1.近期目标。改善不良情绪，调整其认知方式，改善睡眠。
2.长期目标。完善求助者的个性，增强其自信心以及人际关系适应能力，使其形成正确的自我观念，达到人格完善。
六、咨询过程
大致分为三阶段：诊断阶段，咨询阶段，巩固阶段。
1.第一次咨询：
目的：了解基本情况，建立良好的咨询关系，商定咨询方案，确定咨询的目标。
方法：会谈法，心理测验。
过程：询问陆某基本情况，介绍心理咨询的性质和设置等；摄入性谈话收集资料，了解求助者求助原因，求助目的，陈述问题，咨询期望；进行心理测验。与求助者一起协商，确定咨询目标；
2.第二次咨询：
目的：加深咨询关系，确认求助者的不合理信念，向求助者初步介绍ABC理论。
方法：合理情绪疗法
过程：加深咨询关系。向求助者简单介绍合理情绪疗法的基本理论模型（ABC模型），让求助者认识到诱发事件A并不能直接导致情绪反应C，是她对事件的认知和想法B引发了情绪反应C；布置家庭作业：强化求助者对ABC之间关系的理解。
3.第三次咨询：
目的：深度分析求助者的不合理信念，学会与不合理信念辩论，帮助其改变认知模式；教会求助者运用放松技术。
方法：合理情绪疗法，放松训练
过程：反馈家庭作业。分析求助者列出的关于自身心理问题的ABC模型，共同深层挖掘，探究其不合理信念。分析求助者的不合理信念并进行辩驳，初步改变求助者的认知偏差。教会求助者运用肌肉松弛放松技术。布置家庭作业：（1）记录此次咨询对自己认知转变的启示，将原来不合理的信念和建设性信念列表对比；（2）与同学真诚沟通，说出自己内心的真实想法，请他们评价自己，并对未来的四年生活进行讨论；（3）进行放松训练的练习。
4 第四次咨询：
目的：帮助求助者进一步摆脱原有的不合理信念及思维方式，巩固学习新的合理信念
方法：合理情绪疗法
过程：反馈家庭作业，正确看待自我。经过将自己先前的不合理信念与咨询中建立的合理信念相对比，发现自己存在认知模式上的错误，积极进行了自我反思。
5.第五次咨询：
目的：巩固咨询效果并结束咨询
方法：会谈法，心理测验
过程：反馈家庭作业：（1）求助者觉得自己的不合理信念转变后，做得更加积极，心情也放松多了；（2）发现自己有诸多优点，并且成功地进入了系里的编辑部，成为了一名新闻编辑，自信心得到提高。进行心理测验。做好咨询回顾和总结，帮助求助者接受离别。
七、咨询效果评估
1.求助者自我评估。“我的情绪已经基本平o下来。近几天心情也好多了，睡眠状况也好了。上课可以集中精神听讲了。而且我与室友的关系改善了许多，前几天一起出去逛街了。”
2.咨询师评估：通过回访，了解到求助者目前心理状态稳定，焦虑情绪消失，睡眠质量提高，人际关系恢复正常。咨询已基本达到预期目标，咨询过程完整。
3.他人的评估：在随后的随访中，经求助者的辅导员反映，求助者现在情绪比较稳定，学习比较努力，积极参加社团活动。经班上的同学反映，求助者很有亲和力，与大家相处融洽，学习认真刻苦，活泼大方，和之前有较大改变。
4.心理测验评估：
中图分类号：R749. 052 文献标识码：A
1 一般资料
1.1人口学资料
张某，女，15岁，长沙某中学初三学生，独生女。无重大躯体疾病历史，家族无精神疾病历史。
1.2个人成长史
求助者张某出生在本市一个工薪阶层家庭，自幼性格开朗，活泼好动，幼儿时期经常参与文艺活动演出。学前期寄住在爷爷奶奶家，父母偶尔陪其过周末。小学期间随父母生活。学习成绩起伏不定，一、二年级成绩稳定拔尖，三至五年级成绩波动较大。由于粗心，父母为其专门报班，纠正粗心大意的毛病，六年级成绩趋于稳定。进入初中，学习成绩呈中上等水平，深得老师的肯定，与同学相处友好。即将进行初三会考，父母希望其考入重点高中。
1.3精神状态
求助者衣着整齐，举止得体，待人有礼貌；言语清楚，思维敏捷；情绪低落，有点打不起精神，对别人的注视敏感。
1.4身体状态
自幼身体良好，由于即将会考，体育课被取消，更缺乏锻炼。加之近期受考试不良情绪影响，郁郁寡欢，低落，食欲有些不佳。
1.5社会功能
学习成绩不如以前，有下降趋势。班上同学也是分群玩，成绩好的玩一块儿，中等的在一块儿，有一两个要好的朋友。和母亲关系稍加紧张，有时会大吵起来。
1.6心理测验分
焦虑自评量表测验结果：标准分58分，超过SAS标准分分界值8分，属轻度焦虑。抑郁自评量表测验结果：标准分53分，测验结果≥标准分50分，有抑郁症状。
2 主诉和个人陈述
主诉：紧张，焦虑，害怕考试，考场上会有那么一会儿会心跳加快，手心会出汗，注意力有些不集中。
个人陈述：我是一名初三的学生，还有几个月就要会考了，可我越来越害怕考试了，有时老师讲评试卷，我看着试卷会有种莫名的紧张，想很多事，这让我不能集中精力听老师讲评知识点。其实一开始我的成绩虽说不是班上最好的，但也在全班前十名，同学和老师都觉得我成绩很稳定，老师认为我会考肯定没问题。父母寄予的希望很大，总觉得我还可以做的更好，老拿班上前三名对比说事，我不想让他们失望。不过有次自己的长项语文没考得理想，于是开始总结失败经验。但紧接着月考的再次失利，名次的明显下降，不仅让父母大失所望，自己也觉得在班上抬不起头，我开始怀疑自己到底是哪里出错了。我开始感到紧张、焦虑，甚至害怕考试，我怕考不好，总觉得哪里还没复习到位，临发试卷那一秒恨不得多看几眼书。其实我也总结了失败的经验，可考试却不见起色，万一考不上重点高中怎么办，同学会嘲笑我，老师和父母会失望。最近母亲的唠叨特别让我觉得反感，有时我会顶嘴。马上要初三会考了，我也很想改变现状，但乱糟糟的思绪让我注意力难集中，我很困扰。
3 观察和他人的反映
咨询师的观察：求助者由父亲陪伴，进咨询室时显得有些紧张，坐下后稍微安心，不主动说话。在咨询师询问后开始叙述，言语清楚，条理清晰。情绪稍有波动，激动时会落泪，对咨询结果有良好期望。
父亲的反映：孩子最近有些情绪低落，和母亲关系紧张，受不了母亲的唠叨，有时母亲出于关心多说几句，孩子不是回避就是跟其大吵。学习很用功，晚上经常一两点才睡，第二天又要早起读书，担心孩子吃不消。
4 评估与诊断
4.1根据病与非病的三原则，可以排除精神病
根据综合收集求助者的资料，求助者是正常心理范畴内的心理不健康，可诊断为一般心理问题，属于可以进行心理咨询的范畴。诊断依据如下：
根据判断正常与异常心理的三原则，求助者的消极情绪是由客观的社会事件（显性或隐性）引起的，心理活动在内容和形式上与客观环境是统一的；求助者的知、情、意等心理过程是协调的；个性相对稳定，没有发生明显根本的改变。有自知力，为自己所陷入的心理状态担忧，主动求助，迫切希望解除焦虑，并且没有表现出幻觉妄想等精神病症状，所以可以排除精神病。
该求助者表现出烦恼、焦虑、情绪低落等症状。从严重程度标准看，该求助者的反应强度不很强烈，没有影响逻辑思维，智能记忆等，没有对社会功能造成严重影响，可以排除严重心理问题和神经症样性心理问题。
4.2原因分析
第一，个体因素：个性方面的缺陷。总觉得自己复习不够好、不到位，内心敏感，太在乎他人的看法，稍有外界刺激便引起很大的心理波动，在面对考试时也是不由自主地紧张。对考试不当的期望和评价。家长过分看重孩子分数和名次，如果孩子没有考到规定的分数，就唠叨、跟其他人做比较。孩子害怕考不好让家长失望，临场考试时就会过分紧张，不能很好地发挥。失误或失败的经历。发挥失利的经历给张某带来了很深的心理伤害，以至于每次考试时都会害怕这些经历会重现，而表现得过度紧张和焦虑。
第二，环境因素：教师乃至学校对学业成绩的过于看重。学生的学业成绩在一定程度上反映了教师的教学水平，加上学校为了升学率，每次都要进行全校的排名，并公布排名榜，导致张某把成绩看得高于一切，因而担心考试的结果。父母的过度关注。即便对孩子没有严格名次要求，但在考试前对孩子过多的唠叨，无疑在提醒孩子考试的重要性，不能考砸，这样她的情绪不由得紧张起来。
5 咨询目标的确定
咨询师和求助者共同商定，确立以下咨询目标。具体目标：缓解烦恼、焦虑的情绪，减轻失落感。近期目标：改变求助者关于考试等非理性观念；学会自我放松的方法，积极面对考试；最后，改善学习方法，保证正常的饮食、作息时间，做到劳逸结合。SAS 测试标准分从58分降到50分以下，SDS 测试标准分从53分降到50分以下。最终目标与长期目标：在达到上述目标的基础上，最终寻求促进求助者心理健康，人格发展完善。
6 咨询方案的制定
6.1主要咨询方法和适用原理：认知疗法和行为疗法
求助者的心理问题主要是对于考试的紧张、焦虑。按行为理论解释：考试焦虑是在一定的应试情境激发下，受个体的认知评价能力，个性倾向，与其他身心因素所制约，以担忧为主要特征，以防御或逃避行为，通过不同程度的情绪性反应所表现出来的一种心理状态。在一般情况下由考试产生适当的焦虑是正常的。但过度的焦虑并且出现了较严重的情绪、生理、行为反应，这就是有心理问题了。在人的行为与环境的长期相互作用中，通过学习过程逐渐形成每个人不同的特定习惯或行为模式，其中一些人可能获得一些不利于个人生存发展的不适行为或不良行为习惯，并给个体带来极大烦恼或痛苦。这些过分的生理、情绪、行为反应都是其不良的社会适应模式所直接导致的。求助者的情绪、生理、行为上的变化都存在着个体社会认知的偏差和不合理等因素；再加上家长长期的对求助者抱有过高期望等社会因素的影响，都起到了催化、加重求助者心理问题的形成。求助者又处在青少年期，心理问题不甚严重，所以应采取认知疗法和行为疗法来矫正求助者的心理问题。
6.2商定咨询时间、费用
咨询时间：每周二下午五点半至六点半咨询一小时，共计4次。
咨询收费：学校学生免费。
7 咨询过程
7.1咨询关系建立和诊断阶段（第1-2次咨询）
第1次咨询：会谈前收集求助者的有关资料，了解求助者的基本情况、精神状态、行为特点以及求助动机，咨询师通过贯注、共情、理解等技术与求助者初步建立良好的咨询关系，使其感到被尊重、被接纳。指导她做相关的心理测验，做出评估和诊断，介绍心理咨询的性质和限制及咨询过程中有关事项与规则。
第2 次咨询：巩固咨询关系，与求助者共同确定咨询目标，制定实施方案，介绍咨询方法、原理及过程，签订书面协议。举例说明行为疗法和认知疗法，并结合求助者的情绪和行为问题去思考其自身存在的错误认知。
7.2实施心理帮助的咨询阶段（第3―4次咨询）
第3次咨询：根据认知疗法对求助者的心理问题进行分析和诊断。求助者的心理问题主要是对于考试的焦虑，而认知疗法就是要改变对焦虑的态度，要改变求助者不合理的信念，比如“这次考试又失败了注定我是个失败者”。告诉求助者，焦虑并不可怕，班上每个同学都会有焦虑，但最可怕的是认为焦虑必然妨碍我们的学习，因而急于将焦虑排除，并固执地认为只要排除了焦虑，才能专心地学习和考试，这就不对了。首先，希望求助者做到要接受自己的焦虑。人在考前或考中有焦虑情绪是再正常不过的。接受焦虑，意味着当你有焦虑情绪时一定要该做什么还做什么，不要停下来反省自己的焦虑。可以给求助者布置作业，让其去询问班上其他的同学是否也存在考试焦虑。第二，不夸大焦虑的作用。应认识到适当的焦虑对学习是有积极作用的。第三，不竭力克制焦虑。尤其是不能将注意力集中在与焦虑的斗争上。最后要学会自我调整。当出现焦虑时，不要一个人胡思乱想，要学会放松自己，比如散步，尤其是多跟其他同学交流自己的感受，了解他们是怎么安排考试生活的。
第4次咨询：首先，指导求助者进行放松训练。让求助者舒适地靠坐在沙发上，闭上眼睛，体验放松的感觉。用轻柔的声音指导：“请你放松，一点力也不用，尽量放松，就像来到了一望无际的大草原，心情无比舒畅。”引导求助者从放松双手开始，然后双脚、下肢、头部，最后是躯干。通过身体上的放松达到心理的放松。其次，跟求助者交流上次布置的作业。求助者通过询问了解到班上大部分同学在考前表现紧张，考中也有不同程度的焦虑。那么并不是求助者一人焦虑，绝大多数同学都是这样，因此帮其改变不合理的信念，焦虑没什么大不了的，是普遍现象。对待考试要保持一颗平常心，别给自己太大的压力。第三，给予积极的自我暗示。当考试中遇到难题，告诉自己“这道题难，对我难，对考场上的每个人都难”，排除不必要的紧张；告诉自己一次考试的失败并不能说明自己就是永远的失败者，要善于总结失败的经验，调整好心态；考试成功了，告诉自己要再接再厉，同时进行成功的自我总结，或与同学交流成功的经验。最后，制定合适的学习策略与方法。考试的失利有时候是学习方法不正确，不要怀疑是个人因素所致，多给自己信心，制定符合自身学习实际情况的学习目标，安排合理的作息时间，不要打疲劳战，循循渐进、劳逸结合地完成复习，每达到了制定的目标，奖励自己，给予自身更多的鼓励。
7.3心理巩固与结束阶段
支持、鼓励调整其错误的认知，指出继续努力的方向：增强自信。基本结束咨询，家庭的引导：父母要积极肯定与鼓励孩子的每一次进步，每当孩子考试结束，要少询问考试情况，特别是母亲对孩子要少唠叨，因为这种出于关切式的唠叨无疑加重其学习压力。父母不要给予孩子过高的期望，与孩子一起共同制定符合实际的学习目标，引导孩子逐渐独立承担成长中遇到的挫折，锻炼其开朗的个性，完善人格。
8 咨询效果评价
经过连续四次的咨询，该求助者心理测验结果比咨询前明显偏低。性格变得较为开朗，其反映在考试时紧张焦虑情绪改善很大，能用新的认知方式看待身边发生的问题，处理事情也变得更为自信。
参考文献
小伟(化名)是一名高一年级学生，男。十四岁，从小由父母带大，母亲是一县城机关单位工作人员，家庭基本和睦。小伟从小学到初中，成绩都比较优秀，自从升入高中来到市里上学，父母就早上回县城上班，晚上到市里陪儿子睡觉，否则儿子睡不着觉，又哭又发脾气。父母觉得长期如此不是办法，于是就走进了我们的咨询室。
二、来访者父母陈述
通过与小伟父母的交流，得知小伟从小由母亲带大，父亲很少插手。儿子一直比较听话，但性格内向，小学、初中成绩都比较优秀，很顺利地考上了市里的重点高中，但小伟从小一直在家里住，没有和父母分开过。高中入学后，开始他和另外一名同学共同在校外租了一间房子，由小伟的妈妈和另外那位同学的家长轮流来照顾这两个孩子，为他们做饭，整理房间等。这样过得很顺利，但一个多月后，那位同学的亲戚也住了进来，虽然没有让小伟走，但小伟的妈妈觉得三个人太多了，不方便，况且人家两位是亲戚，于是就出来给小伟单独租了一间房子。刚住进来的第一天晚上，儿子就给母亲打电话，说他睡不着觉，哭得很厉害，于是母亲就劝儿子不要哭了，坚持一夜，明天妈妈就过去。就这样开始了天天早上回县城上班，晚上到市里陪儿子睡觉，虽然县城离市里也不太远，但这样总不是办法，很累很花钱也耽误工作，于是就让儿子住到了学校的集体宿舍。没想到儿子半夜躺在被窝里蒙着被子哭着给母亲打电话，说睡不着，于是母亲第二天又把儿子搬回了租的房子住。就这样又开始了天天跑的生活，但慢慢地，父母觉得这样不是办法，要是将来上了大学，儿子还是离不开父母怎么办。
三、来访者自述
小伟是我和他母亲交流后的第二天和母亲一起来的，他说从小就跟父母生活在一起，没有单独在一个陌生的环境生活过。“第一次一个人住在租来的房子里，感觉很静，静得可怕，越想睡着越睡不着，越睡不着越害怕，后来就给母亲打电话说了自己的情况，妈妈听了也很担心，就安慰我，第二天她就来陪我了。后来妈妈不在的时候，我就睡不着，再后来考试的时候，晚上也睡不着。其实也不想考试的事，就是晚上好紧张，情况和妈妈不在的时候一样，我也觉得很痛苦，也不想让妈妈天天来，但改不了。”
咨询师观察到，妈妈似乎比儿子还紧张，妈妈很健谈，儿子却很少讲话。
四、评估和诊断
1 测量结果：
EPQ测验结果：E：35分，N：66分，L：40分，P：50分。
焦虑自评量表测验结果：SAS标准分56。
抑郁自评量表测验结果：SDS标准分48。
根据病与非病的三原则和测验结果，我初步确定，小伟的问题在性质上属于一般心理问题，可排除精神病、严重心理问题和神经症，在种类上属于在生活环境方面适应不良引起的睡眠问题。
五、咨询目标的制定
具体目标和近期目标：让小伟和其母亲认识到个体逐渐适应环境的重要性和必要性，认识到陪住并不是解决问题的途径，让小伟了解睡眠，同时通过行为锻炼，让小伟逐渐地适应一个人睡觉。自己一个人睡觉时不再失眠，真正地一个人适应高中生活。
最终目标和长期目标：完善来访者的自我意识，提高睡眠质量，增强适应能力，建立成熟的挫折应对和行为方式。
六、咨询方案的制定
来访者由于年龄比较小，生活环境的变化，产生了睡眠问题，本身这是很正常的事情，需要积极的心理引导和一定的时间适应。但这时父母由于过分关爱自己的孩子，就没给孩子自己适应环境的机会，而是直接来陪住，使孩子产生了依赖，这是一种很典型的由于父母的过分保护，导致孩子适应不良的问题。
根据以上分析，在咨询过程中选择了认知疗法，另外，来访者的理解和接受能力比较强，适合使用如上咨询方法。
七、咨询过程
咨询过程大致分为：
1 诊断评估与咨询关系建立阶段；
2 心理帮助阶段；
3 结束与巩固阶段。
(一)认知调整
1 建立信任，消除小伟对新环境的紧张情绪。正确对待新环境的适应
小伟第一次来访时是和妈妈一起来的，我先让妈妈回避了。由于第一次和母亲沟通过了，所以我一见面就夸他，那么小就自己考入了这所重点中学，而且现在成绩保持得那么优秀，这一点连比你年龄大的学生都没你做得好，他笑笑说，没什么。有了这样的开场白，后来我再问他问题时，他就很配合地回答了。
“小伟，人一辈子要变换很多个环境，只有你自己提高了适应新环境的能力，才能更全心地做你该做的事。你将来还要到另一个城市上大学，还有可能到另一个城市工作，这时肯定妈妈就不能陪着你了，因为妈妈有工作。”
“我知道，上大学的时候我就不让妈妈陪我了。
“上大学的时候，你就十六岁了，十六岁有更重要的事情要做，没有时间让你在十六岁的时候再去做你十三岁的时候该做的事情了。”
他沉默了。
“十六岁的时候，别的男孩子都觉得让妈妈陪睡，是一件很不好意思的事情了，而你还觉得是一件很正常的事，你觉得这样的心理正常吗?”
“我试试看吧。”
“好的，我相信你!”
2 通过交谈，让小伟的母亲认识到自己陪住的不合适，消除顾虑，坚定小伟能调整的信心
其实，和小伟母亲沟通的过程中，小伟的母亲也知道自己太爱孩子了，这样陪住，不是个办法，但一直狠不下心来，而且又担心不陪住小伟会不会学坏了。于是就这样既耽误工作，又花钱，又耗时间精力地来回跑着。
“小伟妈妈，你这样陪住到什么时候呢?”
“对呀，我和他爸爸也没有办法，就商量着坚持到高三吧。”
“那么上了大学，就能离开你了吗?”
“我们就担心这个呀，所以想放但又不忍心，你看他一个学生，天天睡不着觉也不是办法呀!”
“对，睡眠不好，影响学习，但你们这样，他可以学习很好，成绩很好，考一个好大学，那么上了大学你们还跟着他吗?你们能跟他一辈子吗?到时候你们没有条件跟他一起的时候，他岂不是一下子全乱了。你们这样不是对他好，而是害他。”
母亲沉默了。
“其实，每一个人在一个转型时期，到一个新环境都会感到不适应，这个时期，孩子需要的是调整自己适应环境，这需要你们的理解、支持、鼓励，而不是你们搬过来，改变环境，让环境适应他。本来一个很好的离开父母独立生活的机会，一个社会化的机会，让你们给剥夺了。”
“那这么说，我们还错了?”
“对，现在你们让他适应独立睡觉，就比刚开始的时候要难得多，因为他已经形成了对你们的依赖。那么到大学再让他适应独立睡觉比现在会 难得多，因为本来该十三岁的时候做的事情，你让他十六岁再做，他就困难了，因为十六岁的时候还有十六的事情要做呢。十六岁的时候，他拥有的心理还是十三岁时的心理，你觉得这是健康的吗?
“不健康。可是也有好多父母来陪住的孩子呢?”
“这个问题很好，孩子跟孩子不一样，别的孩子对陪读的家长的依赖没有小伟强，小伟的性格内向，没有陪住就不行。”
“我们也知道这样不好，但如果不陪他，就怕他学坏了，上网、逃学之类的，不放心。”
“你要相信你的孩子，从小到大孩子都是你带大的，你应该了解你的孩子，了解了，就要信任。同时你也可以采取其他的方式来监督他，用不着用陪住来看管着他。”
“你说得对，我应该放手了，要不然会害了他。”
(二)行为辅导
1 让小伟通过自己对自己的管理来慢慢地适应环境，摆脱对母亲的依赖，独立地学习生活
“小伟，你也明白这样让妈妈陪住，对你对她都不好，那么愿意试试调整吗?”
“我愿意。”
“对，这很好，相信自己能适应!”
“好的。”
“那么咱们今天和你妈妈共同商定一个好的计划，你们都试试好吗?”
“好的。”
“咱们先让妈妈隔一天来一次，当你晚上睡觉的时候，感觉很静，你可以放音乐听，或者自己哼哼歌，当你躺在床上打算睡觉的时候，你可以想想今天高兴的事，明天要做的事，或者你从小到大成功的事，总之要想想自己快乐的事，快乐的事能提高自己的能力和信心。”
“如果我还睡不着呢?”
“其实，睡不着也没关系，一般情况下，躺在床上即使睡不着也是一种休息，不会影响你第二天的学习，所以你不要怕睡不着。最重要的是你的心情平静，别紧张。”
“好的，我试试。”
“相信自己能行，好吗?”
“好的。”
另外，我们还在一起制定了几点要求：
(1)不能打电话给父母。
(2)不能哭闹。
(3)不要提前睡觉，平时什么时候睡就什么时候睡。
2 让小伟母亲相信自己儿子能适应环境，给他以鼓励和帮助
“你愿意让小伟试试吗?”
“他愿意，我非常高兴!”
我们在一起制定了几点要求：
(1)当小伟一天过得很好的时候，你要给他以鼓励和支持。
(2)以后和小伟谈话的时候，不要问他有没有睡着，即使你明明知道他没有睡着也不要问他。不关注他睡眠的事，而多关注他在学校里的事情。
(3)不要主动打电话给他。
(4)让他爸爸多和他在一起交流沟通。
(三)跟踪辅导
在第一次辅导之后，我找到了小伟的班主任，跟他简单介绍了小伟的情况，希望班主任在日常学习中关注他，多让他参与集体活动。班主任表示非常愿意。
事后了解到，班主任还精心组织了一次主题班会，关于“自我管理、自我适应、独立生活”。在主题班会上，小伟主动向大家介绍了自己的情况，表示有足够的信心自己去适应一个人睡觉。
第二次辅导是在两周以后，，小伟还是和妈妈一起来的，不过心情好了许多，也开朗了许多。他们这两周过得还挺顺利，小伟说最难坚持的就是前两夜，很难熬的漫漫长夜，但慢慢地也觉得没什么了。小伟的母亲也非常高兴地表示，没想到小伟真的坚持下来了，他为儿子感到骄傲。听到他们的进步，我也感到很兴奋。同时小伟还说这周的考试后，晚上也很快就睡着了。
接下来，按照我们的目标，小伟母亲两天来一次，适应的方法、要求和上次一样。
第三次辅导是在四周以后，这次是小伟自己来的，我为他的勇气感到欣慰，而且看到小伟很开心地笑，我就知道小伟的适应很顺利。
接下来，按照我们的目标，小伟母亲四天来一次，适应方法、要求和上次一样。
第四次辅导是在第六周以后，这次是小伟母亲自己来的，同样他们很顺利。
接着，我们开始顺利地进行最后一次辅导，方法和上次一样。
第五次辅导是在第八周以后，这次是小伟一家三口一起来的，看着他们都很轻松地谈笑，我特别高兴，一种充满成就感的高兴。
八、效果与评估
1 一般资料 患者，男，74岁，于2010年5月4日收治本院消化科。患者37年前因“胃十二指肠溃疡出血”行手术治疗，胃切除约4/5，患者有“冠心病”、“心绞痛”病史20年，自诉过敏体质，缺乏具体药物过敏史，2009年7月因荨麻疹急性发作曾在我院皮肤科病房就治。今年患者于5月前，无明显诱因下出现腹胀，上腹痛、阵发痛，每日发作3-4次，每次持续10数分钟后自行缓解，疼痛与饮食、均无明显关系；患者自诉症状严重时，能隐约感觉胃区皮肤有纠集、放射状痛感。因此患者去消化科门诊就诊，并于2010年4月29日做普通胃镜检查；胃镜检查诊疗报告单检查号G10-8C160，检查所见(如图1)所示：胃大部切除术后(毕氏11式)，食管、贲门未见异常、残胃粘膜可见四枚大小不等，直径约0.3cm-0.5cm息肉样隆起，表面稍粗燥、充血、残胃可见胆汁、吻合口粘膜光滑，肠腔未见异常。胃镜诊断：残胃多发肉，残胃炎，Hp:(幽门螺杆菌)阴性。当时由于粘膜脆性大，探头所触处立刻涌血，疼痛难忍，考虑到，取较大息肉耗时长，出血多，患者痛感加剧，心理上不能接受，医生建议：住院全麻行内镜下治疗。2010年5月4日住消化科后，于2010年5月5日行麻醉下无痛胃镜，胃镜检查号：麻注套AG10-8595，检查所见(如图2)所示：同前G10-8160图1所示，其中一枚息肉给予套切治疗，另三枚息肉给予隆起基底部注射肾上腺盐水＋靛胭脂，充分抬举后行套切治疗，四枚息肉套切后均给予APC烧灼治疗，表面无渗血，另见数枚散在微小息肉也予烧灼治疗。胃镜诊断：残胃多发肉＋EMR+APC术；残胃炎。活检：残胃4块，送病理。因麻醉师发现患者心率不齐，最低者40次/分，最高者79次/分，麻醉半小时后很常时间才唤醒，故当晚配有心电监护，患者随后予奥美拉唑，头孢匹胺等对症抗炎、速宁止血、静脉营养等支持治疗，患者自觉皮肤骚痒，过敏体质的他非常疑惑，但除此之外，术后恢复情况良好，按常规于2010年5月7日出院。出院时，医嘱：注意休息、营养；按时服药，磷酸铝(洁维乐)一袋，每日两次，左氧氟沙星(乐朗)1片，每日三次，配有埃索美拉唑肠溶片(奥美拉唑/耐新)1片，每日一次；以保护胃粘膜、抗炎、止血。其中奥美拉唑的静脉与口服药是唯一在以前的治疗中患者从来未用过的，患者回家后仔细阅读其说明书，在不良反应中发现：少见反应有：皮炎、瘙痒、荨麻疹、头昏、口干。肌肉关节痛，肌无力和肌痛，发热、支气管痉孪，这恰恰与自己症状相似，所以回家后未敢服用此药；尽管如此住院时输液后皮肤瘙痒越来越严重并伴风团，出现全身红斑，臀部、右侧肘、膝关节疼痛、难以屈伸，低热、病程中头晕时作。故去我院门急诊就诊，皮肤科医师诊断为：“急性荨麻疹”，要求吸氧、予“葡萄糖酸钙10mg、维生素C2.0g加入5%葡萄糖盐水中”静滴，“非那根”肌注，“开瑞坦”口服等抗过敏治疗，未见明显好转，为进一步整治2010年5月14日再次收住人院，入院后予患者完善相关辅助检查，并予葡萄糖酸钙10mg抗过敏，辅以保胃等对症治，但皮损不能控制，5月17号根据病情加用甲强龙40mgivd,皮损消退后，甲强农逐渐减量至20mgivd，出院后改美卓乐口服；经过一段时间治疗，患者自觉基本不痒，全身红斑消退，未见新发皮疹；医师建议出院以后慎用奥美拉唑、头孢匹胺等药物，寻找引起荨麻疹原因并避免接触以防止复发，患者于2010年5月24日出院，口服美卓乐一周后门诊复查，患者自诉除乏力外无其他不适，医师根据情况，让患者停服美卓乐；又经一周后，自觉睡眠佳，现身体基本恢复正常。
图1 胃镜检查号:G10-8160:(食道/残胃/残胃/肠腔)
图2 胃镜检查号:麻注套AG10-8595:
(残胃/残胃/残胃/粘膜下注射后//粘膜下注射后/粘膜下注射后)
2 体格检查及辅助检查 两次入院体检情况：(1)住消化科时：T36.8，P82次/分，R16次/分，Bp150/90mmHg，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹部彭隆，腹壁表浅静脉未见曲张、未见肠型及蠕动波，全腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，无肌卫，肝脾触诊不满意，未触及腹部包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。血常规、尿常规粪常规＋隐血、凝血四项及乙肝两对半均未见明显异常。生化全套示球蛋白18.30，肝功能、电介质、均未见明显异常。肝肾功能、凝血功能均未见明显异常，排除手术禁忌。患者一般情况良好，无发热畏寒、恶心呕吐呕血、便血等不适；(2)住皮肤科时：除(1)外，躯干、四肢可见大片红斑，风团，伴有剧痒，皮肤划痕症阳性。
3 临床诊断 残胃多发肉，残胃炎。如图1、2所示。
4 病理诊断 病理检查号1010773，残胃息肉(送检4枚)：增生肉(有极小处粘膜肠化，有急性活动)，如图3。[1]在《诊断病理学》，胃肿瘤及瘤样病变中，增生性(再生性)息肉来自增生的腺上皮，体积一般较小，直径1cm左右，常为多发，有蒂或广基。表面光滑，略呈表皮局限性分叶状。多发的增生肉常集中于胃体胃窦交界处。光镜下，息肉表面为肥大的腺窝上皮构成的大型腺管，中心部位为增生的幽门腺或胃体腺，夹杂血管纤维平滑肌组织深部腺体常呈囊性扩张。增生的腺上皮无不典型性，有些增生肉中心可见由表面上皮内褶成。[2]在《诊断病理学》，荨麻疹中，荨麻疹这是由各种内源性或外源性因素引起的皮肤及/或粘膜过敏性丘疹、水疱、局限性水肿或风团块为主要特点的疾患。常伴有剧痒，少数患者有不同程度发热、关节痛、恶心、呕吐、腹泻、胸闷、呼吸困难等症状，临床上可分为不同的亚型，如寒冷性、日光性、水源性、胆碱能性以及食物性或蛋白胨性荨麻疹等。从发病上可分为变态反应及非变态反应两种。变态反应者属于Ⅰ及Ⅲ型，尤其以Ⅰ型为主。诊断主要根据是：临床上表现为有剧痒的风团或疱疹；组织学上显示为真皮显著水肿、血管扩张以及多少不一的淋巴细胞及嗜酸性粒细胞侵润。少数荨麻疹病例中嗜中性粒细胞侵润较明显，只有少数嗜中性粒细胞及淋巴细胞，有人称此种病例为嗜中性粒细胞性荨麻疹。此型荨麻疹要注意与荨麻疹性血管炎鉴别。前者无中性粒细胞核尘、纤维素沉着、血管壁纤维素样坏死及红细胞外渗等。
图3 病理检查号1010773
5 治疗 于2010年5月4日残胃多发肉”EMR +APC”术，术程顺利，套切4枚息肉送检病理。术后予禁食12小时、头孢匹安纳抗炎、速宁止血、静脉营养等对症支持，患者术后恢复良好、无发热畏寒、恶心呕吐、便血等不适，自输液仅感皮肤瘙痒，后引起的荨麻疹 治疗：予葡萄糖酸钙10mg抗过敏，辅以保胃等对症治，但皮损不能控制，根据病情加用甲强龙40mgivd，皮损消退后，甲强农逐渐减量至20mgivd，出院后改美卓乐口服；经过一段时间治疗，患者自觉基本不痒，全身红斑消退，未见新发皮疹；目前基本治愈。
6 讨论[3] 消化道息肉是消化道局部隆起性病变，可发生于食管、胃、小肠及结肠。随着内镜技术的发展和普及消化道息肉的检出率在逐步提高，息肉的临床意义在于出血或可能癌变，因此积极治疗息肉对降低消化道癌的发病率有重要的意义，目前内镜下治疗已成为消化道息肉治疗的首选方法。但对有荨麻疹病史的多发性胃息肉患者，治疗过程中以及日常用药中必须慎用奥美拉唑、头孢匹胺等药物，并寻找引起荨麻疹根本原因并避免接触以防止复发。对有心血管史的患者尽可能做普通胃镜取息肉，如果行多发肉＋EMR+APC术，必须慎重，备有心电监护等。
参考文献
（一）通报2018年度财政专项扶贫资金绩效考核情况。新妍会计师事务所（以下简称新妍）咨询部负责人张涛就2018年度财政专项扶贫资金绩效考核情况进行了解读。市上成立了由市扶贫办牵头、市财政局和新妍共同组成的评价组。评价组于2019年1月-4月，进行了30个区县2018年度财政专项扶贫资金绩效考核工作，形成了现阶段评价结果。我区自评总分为103分（总分为100分，机制创新加分3分），实际得分98.74分(位列全市一类等次）。
（二）区县脱贫攻坚项目库建设业务培训。资金处刘洋就脱贫攻坚项目库建设作了详细解读，一是项目库建设是精准使用资金、精准安排项目的第一颗扣子。二是项目库入库原则：1.围绕脱贫攻坚；2.坚持现有目标标准；3.逐户精准安排项目；4.坚持项目库与资金匹配，总规模不宜超过1.2倍。三是项目库入库范围：1.主要构成：培育壮大贫困地区特色扶贫产业、改善贫困群众基本生产生活设施条件、增强贫困人口自我发展和抵御风险能力、其他；2.负面清单项目不得入库：大中型基本建设项目、城市基础设施和城市扶贫项目、盲目提高脱贫标准的项目、未建立带贫减贫机制、缺乏扶贫绩效目标的项目、与减贫目标、与贫困户自身发展不密切的项目、影响生态环境保护的项目。四是项目库入库程序：村级申报、乡镇审核、区县审定、市级备案，逐级公示公告。五是入库项目的管理：1.三类资金（贫困区县财政涉农资金整合资金、财政专项扶贫资金、彩票公益金）一律从项目库中选择项目；2.转变项目计划下达方式，切实改变过去资金等项目、逐级申报的问题；3.加快项目实施和资金拨付，市级以上财政专项扶贫资金下达区县后，区县原则应于30日内分解落实到具体项目；工程类项目在计划下达60日内启动实施；单个扶贫项目原则上必须在当年度实施完毕，确需跨年度的应在12个月内实施完毕；4.落实项目后续管护责任和资产管理。六是全面压实工作责任，市上即将下发《进一步规范区县脱贫攻坚项目库建设管理的通知》，要求区县扶贫开发领导小组和区县政府要抓好脱贫攻坚项目库建设的统筹领导，明确各行业部门工作职责，落实项目库建设工作责任。
（三）贫困区县财政涉农资金统筹整合试点工作业务培训。市财政局农业处张天成就财政涉农资金统筹整合试点工作从六个方面作了政策要求：一是项目类型分三种，即农业生产发展、农村基础设施建设和其他。小额信贷贴息、就业培训可纳入农业生产发展类，易地扶贫搬迁贴息可纳入农村基础设施类。项目管理费、工作经费（如驻村工作队）、节日慰问费不进入方案；已正式公布的脱贫摘帽区县，可适当安排农村人居环境整治项目，列其他（必要的垃圾、污水、改厕等公共设施可纳入整合，严禁用于绿化、刷墙、照明等面子形象工程）。二是项目名称明确了五个方面的要求。1.“负面清单”中的项目不得纳入整合，即村级办公场所、文化室、文化广场（乡村舞台）、学校等公共服务设施，大中型基础设施建设，医疗保障，购买各类保险，偿还债务或垫资；2.道路方面：仅限于贫困村连接主干道和村内通组道路项目，不得支持4级以上等级公路；3.不支持中型及以上水库；4.基本医疗保险补助、农业生产保险等不进方案；5.风险补偿金不属于偿还债务可进入方案。三是项目内容不能照抄项目名称，要填量化指标、可检验施工量、补助对象等。四是绩效目标：1.要有具体的投入产出指标；2.所整合项目与扶贫相关（天气预报、土地确权登记颁证、乡村振兴项目规划、林业生态、防虫防火、水文监测等项目不得进入方案）；3.对绩效目标要定量，以便考核项目的实效性。五是实施地点必须规划到具体的行政村，到人到户的项目除外，可以全镇、全乡或全区概括。六是强调了财政资金整合的范围：1.纳入贫困区县整合范围的中央财政涉农资金现为17项，市级财政涉农资金调整为16项。不得将文件要求以外的上级财政资金、地方政府债券资金、易地扶贫搬迁融资资金、东西扶贫协作对口援助资金等纳入本区县年度资金统筹整合使用实施方案；2.四好农村路项目市级资金，依靠债券和土地出让金，不得纳入整合；3.社会捐赠资金纳入区县本级预算，作为区县资金纳入整合；4.区县试点相关文件及管理办法与上述规定不符的，要及时修订，并按程序报市扶贫开发领导小组办公室备案；5.切实提高实质整合比例，尽可能将整合资金“大类间打通”“跨类别使用”，有效解决资金整合后仍按原用途使用的问题。
市扶贫办资金处刘洋根据上级文件从五个方面作了补充要求：一是整合的基本前提：围绕脱贫攻坚。“资金统筹整合使用要与脱贫任务挂钩，按照脱贫效益最大化原则配置资源，将脱贫成效作为衡量资金统筹整合使用工作成果的主要标准。” 二是项目源于区级脱贫攻坚项目库。“纳入整合方案的项目由区县扶贫办等项目主管部门在区县级脱贫攻坚项目库中选择”。三是整合类型只限于农业生产发展和农村基础设施建设。四是不得安排用于“负面清单”的项目。五是根据财农〔2019〕7号文件要求“已公布脱贫摘帽区县，可根据巩固脱贫成效需要，将整合资金适当用于农村人居环境整治项目。”
市扶贫办资金处黎德文作了工作强调和部署：
（一）提高政治站位，高度重视扶贫项目管理工作。要弄清中央为什么高度重视项目管理工作，中央多次就扶贫项目管理工作单独发文，要求各省市高度重视，足以证明扶贫项目管理工作的重要性，各区县要高度重视此项工作。
（二）正视扶贫项目管理工作中的问题，要注重资金实效性。目前，我市各区县扶贫项目管理工作还存在一些问题，一些乡镇部门不重视，项目下达慢，资金滞留等问题，加快资金下达、加快拨付、减少资金结转结余，下一步各区县党政主要领导要高度重视此项工作，要按照文件要求，在规定的时间内下达项目及资金计划。资金管理要以绩效考核为抓手，项目管理要以项目库为抓手，要严格工程类扶贫项目的监管。
（三）层层压实责任，继续做好扶贫项目管理工作。一是强化区县主体责任；二是加强项目工作责任制；三是加大评估考核力度；四是提高政策业务能力；五是建立通报约谈制度。
二、工作建议
一是区脱贫攻坚领导小组统筹。财政专项扶贫资金绩效考核、财政涉农资金整合及脱贫攻坚项目库建设工作，涉及全区有关行业部门和所有乡镇，需要区脱贫攻坚领导小组加大统筹力度，紧紧围绕脱贫攻坚，统筹整合涉农资金和建设脱贫攻坚项目库，加强脱贫攻坚项目和资金管理，进一步提高我区脱贫攻坚项目和资金管理水平。
二是进一步落实工作责任。根据资金整合后的实际使用投向，明确每个项目的责任部门，责任部门对整合资金支出进度、项目管理及使用绩效承担主体责任。
中图分类号：R4 文献标识码：A 文章编号：1003-9082 （2013）11-0077-03
一、课题研究的背景、目的及意义
1.国家对高职教育的培养目标和人才规格要求
为贯彻落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2 02 0年）》和《国家中长期人才发展规划纲要（2 01 0 - 20 2 0年）》精神，又特别制定了《国家高等职业教育发展规划（2011-2015年）》，使高等职业教育有了明确的发展方向和目标。2010年全国教育工作会议，《国家中长期教育改革和发展规划纲要》指出："把高质量作为重点。以服务为宗旨，以就业为导向，推进教育教学改革。实行工学结合、校企合作、顶岗实习的人才培养模式。"[1]我们要以市场需要为目标，以培养技术应用能力为主线设计学生的知识、能力、素质结构的人才培养方案；要以"实用"为主体和特征构建课程和教学内容体系；要加大实践教学的比例，坚持实验、实习、实训相结合，缩短上岗的适应期。
2.高职医学生应具备的能力
高职医学生注重技术能力的培养，以应用为目的。突出理论联系实践，科学的理论知识对实践操作具有指导作用，也需要经验技能的积累，并对学生进行医德教育，培养学生的个性发展及创新能力，[2]使学生适应不断发展的职业环境岗位的技术需要。
3.学院医学实训教学现状、选题意义和研究价值
传统的教学法，如示教法、电教法、见习法等，教师照本宣科，轻车熟路，但教学时间较长、教学成本较高；教学中对学生的创新能力也不够重视，认为学生的科学探究能力十分有限，学生应该是"示教老师怎样做就怎样练"，禁锢了学生的思维[3]。教师的教学方法单一，结果使学生的实习及毕业后岗位适应期较长。从医院反馈的信息来看，学生在校期间学习的有些知识技术与医院工作的有些标准不能对接。回顾学院的医学实训教学历程，改革教学方法大有潜力。通过上网调查、期刊杂志查阅发现：改革高职医学教学方法的论文很多，如：案例教学法、片段视频法、实训基地见习法等，这些改革的教学法也各有利弊，但将其综合应用成为一种新的教学方法尚未发现[4]。因此课题组教师应用临床案例视频教学法进行教学，简言之，就是指在高职医学实训教学中应用典型临床案例加视频操作进行教学，使理论与实践相结合，以提高学生技能操作能力、创新能力一种教学方法。
课题研究借鉴认知学派的理论：例如，苇尔福德（Welford，1968）的认知理论动作技能模型；"建构与叙述"学习理论。根据高职临床专业使用的《外科学》内容在开设的实训项目中建立临床案例视频库，制定相应的使用制度、使用方法、使用授权声明，规定学生只能在实训课中在多媒体室反复观看分解动作，在实训室反复练习、技能创新，进行实训教学[5]。
二、课题研究过程
1.实验对象及教法
在临床系二年级选取均为高中统招三年制临床医学专业的2个班中进行，学生的入学成绩、学业成绩、班级人数基本相同。
临床11081（对照班）：传统教学法。
临床11091（实验班）：临床案例视频教学法。
2.实验工具
《外科学》（梁力建主编）教材教学；《学生实训项目评分标准》考核评价。
3.本课题研究所实施的教学原则
1）双主体教学，让学生自由的展示自己的探究能力。2）教师应对学生某些方面的表现进行必要的指导。例如：探究中时间的分配是否合理，安全提示，核心知识提示等。3）为了便于数据及时的获得和分析，邀请本教研组的老师帮助收集数据，减少因此而导致的实验研究变量的增加。4）每次教师在实训课前，对本节课的内容及每个环节进行详细的分析，确定教师指导的内容及程度等，以便控制变量，使实验研究结果可信有效。
三、研究方法、技术路线和实施步骤
1. 变量分析
1）自变量：临床案例视频教学法；2）因变量：学生的学习兴趣、主动参与意识、学习记忆的效果、操作技能的掌握、考核成绩、创新能力。
2.变量的控制
1）2个班级学生的入学成绩、学业成绩、班级人数基本相同；2）实验班和对照班均采用同一本教材、同一个教师任教；3）除了教学方法不同以外，实验班和对照班课时量相等，第二课堂开放时间相等；4）不人为在实验班和对照班之间制造竞争气氛，像平常课一样进行教学，以保证研究对象的心理稳定。
3。研究的教学设计
1）日常实训课教学；2）双主体教学；3）模拟职业情景教学。
3.4教学预期目标
情感方面：培养学生的主体意识，合作学习，增强责任心和职业道德，激发学生探究医学生命科学的兴趣[6]。
知识方面：使学生注重理论知识的学习；注重知识的应用；学会学习。
能力方面：通过临床案例视频教学法，学生获得熟练的操作技能，并进行创新能力的培养，
使学生以后能够解决工作中实际问题，创造性地开展工作[7]。
四、实验研究过程
1.教学过程中观念的转变
当代教育观念的新变化，其核心是从传统的传授经验、积累知识为主的教学转变为培养人的创造力为主的教学[8]。教学观念发生了以下转变：
教育功能观：应试教育素质教育
教育质量观：追求高分提高能力
教学观：注重理论知识传授更注重知识的应用；灌输模仿学会学习、重发现、重创新；
学生观：教育的客体教育的主体
教师观：以教师为中心双主体性教学
2.两种教学方法
2.1 传统的实训教学法：
（1）教学过程流程图
（2）传统实训教学法的教学过程：
大致可以归纳为：示教---模仿---练习"三步曲"的教学过程。
2.2 临床案例视频教学法：
（1）教学过程流程图
（2）临床案例视频教学法的教学过程：
1）临床案例视频观看：对本节实训课的临床案例视频进行观看讲解，使学生将这一项技能操作上升到理性认识，进行理实结合教学。
2）示教操作：进行具体的示教操作，使学生对本节的实训操作有一个感性认识，进行直观教学。
3）操作项目练习：模仿老师的示教；反复浏览视频。学生在练习操作时，既看了临床案例视频，又看了示教，进行合作操作实训。对于遗忘或不清楚的操作步骤可以反复观看视频，避免了学生不好意思直接询问老师的心理，隐形的老师可教我，"我能学"、"我要学"印象深刻。
4）看---练---评结合：指导学生进行实训，熟能生巧，培养创新能力。对学习效果进行评价。
评价方式：①学生自身进行评价；②合作学生进行评价；③教师评价；
④事实评价：解决问题能力评价；考核成绩评价。
（3）研究实训项目：1 6项
实训项目：医院的环境（hospital environment）；手术室的功能简介；职业环境教育。
实训项目：心肺复苏（cardio pulmonary resuscitation，CPR）
……
五、课题研究资料统计
1.定量研究结果：通过一年的外科学实训教学研究，统计出了下列数据。
（1）学生的学习兴趣。检验值（X2）=11.429，P
（2）学生参与实训创新活动的意识。检验值（X2）=5.051，P
（3）根据高职医学实训教学评价表，学生对教学效果评价"A"级调查结果是：检验值（X2）=10.026，P
（4）采用不同教学法学生对学习记忆效果的比较。
从第一周到第四周在研究的图表数据中显示，临床案例视频教学法技能操作保持的人数明显高于传统的教学法保持的人数；
（5）学生技能考核。第一学期期末外科学实训考核成绩，检验值（t）=8.372，P
以上数据显示说明，临床案例视频教学法明显优于传统的教学法。
2.定性研究结果
定性分析了学生在实训课堂中的行为表现的观察、教师的教学反思和师生在教学评价方面的研究等。
六、课题研究结果
1.临床案例视频教学法与传统教学法培养目标之间的差异传统教学法 临床案例视频教学法
（1）教育理念变化： 注重理论知识 注重技术能力
（2）授课方式变化： 注重知识传授 注重知识运用
（4）师生角色变化： 教师中心 双主体性学习
（3）职业生涯教育： 分数第一 注重理论联系实践
（5）职业能力教育： 注重模仿 注重探究、创新
2.课题研究小结
（1）临床案例视频教学法，有利于提高学生技能操作的熟练程度和提高熟练率；
（2）临床案例视频教学法是提高高职医学生实训创新能力的学习法之一；
（3）临床案例视频教学法是"理实一体化、做中学"育人的一种新教学法；
（4）临床案例视频教学法能加强学生职业生涯、人文修养和素质教育；
3.临床案例视频教学法的创新之处
（1）降低办学成本：集示教、电教、见习、案例教学法于一体，在实训教学楼中即可进行，相当于把医院的技能操作搬回到实验室来学习，替代见习。
（2）评价操作正误：可以分解此操作动作，讲述它所应用的理论知识，评价此操作的正误，提出操作方案及创新动作。
（3）进入职业氛围：对操作者和职业环境将进一步熟悉，不影响医院的正常工作，不影响病人的情绪及治疗，进入职业角色，对学生进行医德教育。
（4）反复观看、更新快：示教只有一次，视频可以反复观看、且更新快。
（5）激发创新能力：让学生明白伟大的科学家离我们较远，但为人民服务的平凡医务工作者就在我们眼前，他们的本领我们何时能够达到？激发学生的探究兴趣及创新能力。
七、对高职医学实训教学的反思
1.临床案例视频教学过程中出现的问题及对策
（1）操作错误，操作者成为讨论的焦点
教师应引导学生重在讨论操作的正误，学习正确的方法，而不是对操作者过多的指责，更不能去打听、传播、诽谤或人肉搜索他们，给他们带来工作生活的不便，每个人不可能随便成功，即是伟大的科学家所获得的每一项成功也是经过无数次的失败而获得的。必须经过学习、实践，不断地积累，达到较高的医疗水平和境界，而成为医疗专家。
（2）视频操作和示教操作动作不一样，学生不知如何是好？
老师应该对这些动作进行科学的分析，用科学的理论指导实践，在遵守科学原理的情况下，允许"百花齐放，百家争鸣"，使学生有一定的鉴别操作正误的能力。
（3）医学实训与人的生命息息相关，学生不敢进行技能创新
示教---模仿---练习"三步曲"的传统实训教学过程，学生是旁观者、模仿者，"照方抓药"，无须过多思考即可达到实训要求，这种教师做，学生看，天天练的教学方法，学生安全，教师放心，人人省心。
但是，美国有这样一句谚语："告诉我，我会忘记；做给我看，我会记得；让我亲做，我才懂得"。这充分说明学生的亲身参与在学习中是非常重要的。虽然医学实训与生命息息相关，并不是所有的医学实训项目都可以创新，但也有可以培养学生创新操作能力的项目，教师只要把临床案例视频教学法运用到具体的实训教学中去，及时肯定、总结、表扬部分学生的小创新等，科学引导，打消顾虑，以点带面，这样会带动更多的学生参与实训创新活动，提高创新能力。
（4）在实训练习过程中，学生争执激烈，产生矛盾
在实训练习中，能力强的、水平相当的学生结合临床案例视频及老师的示教积极进行实训和创新操作，但动作不一，似乎明白，又难以道明，对于其他学生的质疑说不清楚，碍于面子，急于求胜，而发生争执，有时严重对立，产生矛盾、课堂秩序混乱。老师应该耐心冷静的倾听双方的意见，分别站在双方的立场上阐述争执的观点，把双方说不明白的争执点从理论及操作上进行评价，相互启迪，从而达到以"理"导"行" 以"理"释"例"、 以"理"明"德"的目的。让学生在"做中学"，师生互勉，教学相长。
2.在教学方法改革的同时， 避免对传统教学方法的全盘否定
"新"与"旧"是相对的，一切创新都有它的基础与前提。创新能力的培养，并不是脱离一定的知识与能力的基础凭主观愿望就可以达到的。
在传统教学中，教育体系比较规范，规定了教学内容、课程学时安排等，这就使学生获得某个专业的知识和技能有了保证，在一定程度上也保证了毕业生的质量。但传统教学法也有许多不足之处，如忽视了学生个性发展，忽视了学生自主学习的能力，忽视了学生创新能力的培养等等[9]。但如果因此就全盘否定传统教学法，把现有的一切全部抛弃，势必会造成混乱，教师不知教什么，如何教，学生则无所适从。有的高职医学生实训创新能力较强，应当培养其创新能力，而有的学生实训创新能力很弱，这也不能牵强，他们可以从原来单一的模仿老师，变为既可以模仿老师，又可以模仿实训创新能力较强的学生，这样不但能保证完成实训教学任务，而且也有一定的发展。所以，我们应采取批判与继承的态度，取长补短，以加强学生创新能力的培养。
参考文献
[1]《教育规划纲要》工作小组办公室[M].第1版.北京：教育科学出版社，2010年，99.
[2] 郭开龙等.临床案例视频教学法在高职医学实训中的应用研究构想[J].西部大开发，2012，（69）.
[3] 郭开龙等.谈新时期大学生创新能力的培养[J].中国美容医学，2011，（45）.
[4] 郭开龙等.谈布鲁纳建构与叙述原则在医学生物教学中的运用[J].教师，2011，（81）.
[5] 郭开龙.探析提升高职院校教学质量的关键要素[J].西部大开发， 2011，（41）.
[6] 张大均.教育心理学[M].第1版.北京：人民教育出版社，2004，146～181.
[7] 袁振国.教育研究方法[M].第1版.北京：高等教育出版社，2004，47～81，106～146.
一、关于非医疗专业护理人员自身素质提高和技能培训问题
建议：明确非医疗专业护理人员的准入条件，逐步提高非医疗专业护理人员的基础素质；严格岗前职业道德和技能培训。
二、关于非医疗专业护理人员行业监管问题
建议：设立非医疗专业护理人员管理机构负责非医疗专业护理人员的日常事务管理。医院或者患者通过医院聘用非医疗专业护理人员的，由医院设立；劳动中介公司派遣的，劳动中介公司由负责设立。非医疗专业护理人员的业务管理统一由医院护理部负责，各护理单元护士长具体负责非医疗专业护理人员的工作安排和质量监督管理。
三、关于非医疗专业护理人员服务收费问题
存货成本流转包括三种假设，即平均成本、先进先出、后进先出。对于报告主体而言，存货计价方法的选择是管理性决定。而对于会计准则来说，作为存货发出的两种计价方法，先进先出法与后进先出法都具有不同的会计处理意义。在价格持续上涨的假定下，先进先出法报告的盈余信息和资产信息欠稳健，但报告的存货信息则比较接近实际价值，后进先出法报告的盈余信息和资产信息较稳健，但报告的存货信息却容易低估存货实际价值。这里的存货实际价值是以“成本与市价孰低法”来报告的期末存货价值，FASB对“市价”采用重置成本计量，从利润表即获利能力，而IASB对“市价”采用可变现净值计量，从资产负债表即资产观。无论采用重置成本还是可变现净值，在价格持续上涨情况下，后进先出法对于期末存货报告容易低估实际价值，因而不符合日趋流行的资产负债观。
一般来说，较为稳健的会计计价方法应该被优先选择，但事实却并非如此。我国2006企业会计准则第1号《存货》与国际会计准则第2号――《存货（IASB 2003年修订后的IAS2）》一致，两者都取消了后进先出法。根据其他国家研究资料，除美国会计研究公告43号（ARB43）允许使用后进先出法外，英国标准会计实务公告第9号《存货与长期合同（SSAP9）》规定，企业若采用后进先出法，董事具有特殊的责任，法国、日本等也都禁止或限制后进先出法的使用，其原因何在？
除因存货信息的报告不符合资产负债观外，会计准则取消后进先出法的原因还应该缘于两个诱发因素：一是在税收管理上，后进先出法为报告主体提供了减少应税利润的技术条件，能够诱发报告主体的节税筹划；二是在盈余管理上，后进先出法为报告主体提供了会计利润报告的操控空间，能够诱发报告主体的LIFO清算（liquidation）。
（一）对节税筹划的诱发
当存货价格上升、存货水平不下降、税率不上升这三个条件都具备时，后进先出法是使税负最小化的一种存货计价方法。采用后进先出法将会报告较低的会计利润，若会计利润与应税利润一致，则后进先出法能够帮助报告主体节约所得税，降低税负。迈伦?斯科尔斯等认为，在LIFO选择中，节税是最主要的因素。威廉R?斯科特认为，所得税节约是盈余管理最明显的一个税收动因，他指出，由于税务部门是采用税务会计的规定来计算应纳税款，这在一定程度上缩小了企业可操纵的空间，一般而言税收在盈余管理中不会发挥主要的作用，但LIFO的选择却是一个例外，税负节约是决定后进先出法或先进先出法选择的一个重要因素，选择后进先出法最主要的目的是为了获得税收利益。简R?威廉姆斯等认为，后进先出法被使用的主要战略原因是对所得税的考虑，所得税考虑是选择后进先出法的特别重要的战略理由，使用后进先出法是一个管理策略。
（二）对LIFO清算（liquidation）的诱发
当存货价格持续上升，如果企业当期消耗或出售的存货数量超过购买数量，那么LIFO向企业提供了一个增加报告利润的条件，这个条件称之为LIFO清算（liquidation），因为此时企业利用LIFO计算销售成本时，已经涉及到较早购买的存货的成本中，而较早购买的存货的成本较低，因此，在这种情况下采用LIFO就可以报告较高的会计利润。此外，由于LIFO反映已经销售货物的最新成本数据，企业又可以通过在年末购入额外存货而增加销售成本来降低报告的会计利润。这样，利用LIFO清算和期末补购，企业可以操控报告的会计利润――既可以报告较高的会计利润又可以报告较低的会计利润，LIFO清算和期末补购的利润操控如图1所示。
财经理论与实践（双月刊）2013年第2期2013年第2期（总第182期）董盈厚，王宇：信息报告、成本约束与存货计价的会计准则安排
（三）实验逻辑表征的“价值前置”与“价值沉淀”显示机制
后进先出法使存货中“好品”的价值前置，“好品”永远被优先耗用，先进先出法则使存货中“好品”的价值沉淀下来，“好品”变为“坏品”，因而两种效应本质上又分别表征为“价值前置”与“价值沉淀”显示机制。“价值前置”与“价值沉淀”显示机制对我们的启示是，需要重新审视先进先出法与后进先出法的信息报告意义。
三、基于实验逻辑的后进先出法信息报告意义的重新审视
现阶段研究对于先进先出法与后进先出法信息报告意义的一般结论中，忽视了这样一个因素：先进先出法与后进先出法不仅报告销售成本，以及报告企业已经采购但尚未消耗或尚未出售的原材料、零部件等仍然在库的存货价值（如前述，后进先出法在这些存货的信息报告上不符合资产负债观），还要报告构成产成品、在产品的已经消耗了的原材料、零部件等消耗信息。以生产或加工等制造业为例，先进先出法与后进先出法报告的存货项目和销售成本如图4所示。
国际会计准则委员会（IASC）将会计信息可理解性定义为“对于预计具备业务、经济和会计的合理知识，并愿意努力研究信息的使用者，信息是易于理解的”。基于信息具有现实或潜在的可被解读性、可被理解性，以下从资产信息报告价值与市场信息传达价值两个方面，来重新审视后进先出法的信息报告意义。
（一）与生产消耗相联系的资产信息报告意义
与后进先出法相联系的资产信息有两部分：尚未消耗的原材料、零部件等库存信息和已经消耗的原材料、零部件等信息（这部分信息是通过使用原材料、零部件等生产出来但尚未销售的产成品、在产品来反映的）。先进先出法对前者的报告具有信息优势，而后进先出法对后者的报告具有信息优势，因为“好品循环”效应反映了市场最前沿的资产价值及其持续更新的会计信息，“坏品循环”效应则使资产价值沉淀下来并使其变成连续滞后的会计信息。后进先出法不仅适时地报告了能够反映市场信息的销售成本，而且“好品循环”效应同时也提高了资产负债表上存货项目中的产成品与在产品资产信息的报告质量。
（二）与高科技时代产品特征相联系的技术与价值信息报告意义
高科技产品具有技术含量高、附加值生命周期短的产品特征。依据产品生命周期理论，每个周期的更替都表现为产品技术优势与附加值不断更新的过程，知识经济环境下的会计创新应该实时报告企业的各种生产经营活动和事项，会计信息披露也应顺应时代产品特征，向外部传递及时的先进的产品技术信息与价值信息，而不是报告过时的、落后的产品技术信息与价值信息，在这个层面上，后进先出法较先进先出法更具时代意义。“好品循环”效应能够连续地传达构成产成品、半成品的原材料、零部件等最新技术信息与价值信息，从而达到会计意义上的企业生产条件、技术条件、产品技术组合、产品价值组合等信息揭示。这正是实证会计学者瓦茨等所指出的“会计数据的信息潜力”。
（三）信息经济学视角产品竞争的信号传递意义
阿克洛夫在“柠檬市场理论”指出，信息对称市场的交易规模要大于信息不对称市场的交易规模，市场的参与者都在努力克服信息不对称。市场参与者不仅会解读各种非会计信息来识别产品，也会努力提炼会计信息来辅佐产品交易的决策，因而存货计价信息便可成为报告主体的产品信息结构中的竞争性信息之一。信息经济学者斯蒂格利茨指出，价格在交易中不仅传递了商品的稀缺性信息，更是传递了商品的“质量”信息。后进先出法下，产品制造或加工循环地消耗原材料、零部件等存货中的“好品”。“好品”反映了构成产成品的原材料、零部件等存货的最新价格信息。“好品”代表正效用的商品，后进先出具有质量层面的信息含量，“好品”向市场传递了较高的效用信息。
（四）隐性契约视角交易关系改善的信息沟通意义
显性契约解释了企业的产生，隐性契约则解释了企业的发展。“好品循环”效应持续地向市场报告技术含量较高、价值较为前沿、效用较高的信息，因而能够长期地向市场传达产品的正面信息，以取得市场交易方对企业未来的良好期望。斯蒂格利茨认为，如果信息与要解决的问题有关，信息就会有正的价值。对于报告主体产品的交易关系方来说，与产品有关的信息都有价值，这是交易关系方成为报告主体会计信息解读者的内在动力。后进先出法存货计价具有一定的信号显示功能，具有隐性契约视角交易关系改善的信息沟通意义。
四、契约成本与非税成本对后进先出法诱发性的约束
后进先出法对节税筹划和盈余管理的诱发究竟有多大的实际后果，后进先出法对税收管理和盈余管理的诱发及其实际后果受多种因素约束，其中契约成本、非税成本最为典型。利用斯科尔斯和斯科特等学者提供的理论分析与相关证据阐述如下。
（一）契约成本对后进先出法诱发性的约束
1.企业与管理者契约。企业管理者在以盈利报告为基础的契约报酬和市场声誉的激励下，会放弃后进先出法而选择先进先出法，借以报告较高的会计盈利，从而获得预期的契约报酬与较好的市场声誉。
2.企业与股东等投资者契约。采用后进先出法会降低报告的会计利润，较低的盈利报告会影响现实的投资人对企业的未来预期和投资信心，也会因此失去那些潜在的投资人，从而导致企业的融资成本和契约成本增加。
3.企业与金融机构等债务人契约。放弃后进先出法带来有利的财务报告影响，会放松企业与金融机构债务契约的约束条件，从而降低技术上的违约成本。
4.企业与其他相关者契约。一些证据表明，具有较高销售成本和应付票据的公司，更可能采取先进先出法和直线折旧法来提高净利润，以引起供应商、短期债权人保持对公司未来的良好期望。
（二）非税成本对后进先出法诱发性的约束
1.财务报告成本。在美国，如果后进先出法被用来计算应税利润，则也必须被用来报告会计利润，这样，报告主体只能通过减少报告给股东、债权人及其他利害关系人的会计利润来降低应税利润。
2.存货管理成本。利用LIFO清算进行盈余管理会抵消后进先出法的节税筹划效果，因而意图节约税收而采用后进先出法的企业都会努力避免LIFO清算，避免的结果只能是增加存货，这样又导致存货持有成本比较高。
3.税收成本替代。对于存货数量少、存货变动大、存货周转率高的企业，实证研究表明，选择先进先出法比后进先出法更能节省税收，企业放弃后进先出法还会具有较大经营净亏损（NOL）向后结转额。从而实际承担的税收成本较低。
五、先进先出法与后进先出法会计准则安排的总体讨论
会计准则作为一种降低交易成本的制度安排，具有经济学的效率意义。认为取消后进先出法是一种非适宜的制度安排，具体阐述如下：
（一）税收监管不能成为会计准则取消后进先出法的依据
从两个诱发因素的性质来看，节税筹划诱发属于税收监管的考虑因素，LIFO清算诱发属于会计准则制定的考虑因素，两者不能混为一谈。会计准则独立于税法规则。相关研究也已指出“我国制定会计准则时不应过分迁就税务部门征税的要求”。但一些国家的会计准则却在不同程度上将税收监管纳入会计准则制定之中，如英国，由于税法不允许采用后进先出法，因而会计准则中通常也不采用该计价方法[13]。其它国家禁止或限制后进先出法也存在不同程度的税收监管因素考虑。“会计规定与监管规定分离是国际趋势”，税收监管不能成为会计准则取消后进先出法的依据。
（二）先进先出法和后进先出法的互斥会产生两难选择问题
后进先出法不仅具有销售成本的信息报告优势，同时也具有资产信息报告优势与市场信息传达优势。放弃后进先出法意味着会计信息报告将失去这些现实的或者潜在的价值，而放弃先进先出法则会诱发报告主体进行节税筹划与盈余信息操控，从而产生税收和盈余信息风险。后进先出法与先进先出法的互斥会产生两难选择。
（三）各种契约成本和非税成本能够自动调节后进先出法的选择
斯科尔斯和斯科特等学者提供的理论分析与相关证据表明，受契约成本与非税成本约束，后进先出法的选择会得到限制，后进先出法对节税筹划和LIFO清算的诱发往往成为一种理论假定，而不是报告主体的实际行为结果。契约成本和非税成本会自动调节报告主体的会计选择，乃至于抵消报告主体进行盈余操控得到的好处，成为后进先出法的自动调节器[15]。
（四）我国会长期具备后进先出法运用的宏观经济条件
取消后进先出法的一个考量因素是，当今的通货膨胀治理和物价波动环境已经大大改善，这样就使得后进先出法报告稳健信息的条件消除了。然而，尽管当今几乎世界各国都在注意通货和物价治理问题，但仍然没有显著证据证明通货和物价治理在全球已经取得显著成效。很明显就我国近期而言，物价上涨和通货压力已经成为一个全民关注的重要经济热点，而且就我国现有经济增长模式来说，可以预期在未来相当长的一段时期，物价上涨和通货压力问题会依然存在。我国会长期具备后进先出法运用的宏观经济条件。
