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二、医疗卫生资源配置分析
（一）医疗卫生人力资源分析医疗卫生人力资源是指经过不同医疗卫生职业技术训练，具备一定专业知识和技能，并能提供医疗卫生服务的各类专业医疗卫生人员。医疗卫生人员的数量和质量很大程度上影响着地区卫生事业的发展。1.医疗卫生人力资源数量分析医疗卫生工作人员不断递增。2004年～2011年浙江省医疗卫生工作人员从221539人上升到374157人，平均每年的增长速度在6%～7%左右。其中卫生技术人员从185376人上升到306922人，每年增长速度在6%左右。在卫生技术人员中，医生和护师（士）的人数均有增长，护师（士）平均每年的增长幅度为9%，高于医生的增长幅度（7%左右），医护比正在逐年减小，截止2011年，已基本达到1:1。每千人医疗卫生人力资源反映了一个地区卫生人力资源与人口数量的关系，图1依照常住人口计算绘制的每千人医疗卫生人力资源趋势图显示：浙江省卫生综合服务供给水平正逐年提高，但仍处于较低的水平，总的来说医疗卫生人力资源还比较紧张。农村医疗卫生人力资源占人力资源比重小，且增长速度缓慢。从总数来看，2010年与2011年浙江省乡村医生和卫生员分别为10995人与10833人，分别占当年卫生技术人员的3.8%和3.5%，大部分的医疗卫生人力资源集中在城市，造成了农村与城市医疗资源的分配不公平。从平均数来看，农村医疗机构平均拥有执业医师数量较少，虽然近5年来呈现逐年递增的趋势，但是平均每家医疗机构的执业医师仍不到0.5人，县（区）乡镇联合办卫生室的平均执业医师数相对较高，2011年达到1.05人，总体来看增长速度较为缓慢。另外，通过计算卫生室执业医师占全省统计的医生比重也显示，医疗卫生人力资源在农村与城市之间分配极不均匀。2.医疗卫生人力资源学历构成分析农村医疗卫生人力资源质量较低，优质资源集中于城市。医疗卫生人力资源学历构成反映了某一区域医疗卫生资源的质量，可以看到，乡村医生以中专学历及中专水平和在职培训合格者居多，且自2007年开始平均每年占乡村医生总数的90%以上，大专及以上学历的医生每年有增长趋势，但仍未超过10%，大部分拥有较高学历的医生更愿意去相对较完善的城市工作。医疗卫生物力资源是指医疗机构提供直接或简介医疗卫生服务过程中所需要的资料，包括医疗机构数量、用房面积、病房床位等，由于数据有限，本文主要从医疗机构的数量、病房床位等方面进行分析。1.医疗卫生机构数量分析全省医疗卫生机构数量呈增加的趋势，各类机构的增长趋势有所不同。2011年浙江省共有医院731家，社区卫生服务中心6526家，卫生院1250家，门诊部746家，诊所医务室卫生所6879家，村卫生室13851家。除去卫生院为负增长、村卫生室2009年之前为负增长外，其余各类机构数量在近年均有一定程度增长，其中社区卫生服务中心近年来的增幅最大，自2005年起有4年增幅在10%以上，有两年甚至超过了20%；卫生院数量的减少幅度在逐年递增，2011年减少的卫生院数量占2010年卫生院数量的22%；医院数量的增长除2008年为负、2009年为2%之外，保持了近6%的增长势头。图2绘出了浙江省2004年～2011年医疗卫生机构数量的变化趋势。农村医疗机构数量呈减少趋势。农村医疗机构主要包括卫生院和村卫生室，从上文分析中可以看到全省卫生院的数量2004年以来正不断减少，而村卫生室的数量除2011年有所上升外，其余年份均在下降，在目前医疗卫生机构数逐年增长的趋势下，农村医疗卫生机构的数量却在减少，可见医疗资源在城市与农村之间的差距正在不断拉大，使得农村处于不利的地位。2.医疗机构病床及病床利用率分析医疗机构病床数逐年增加，城市医院病床数呈递增趋势，农村卫生院病床数递减。由表2数据可以看到，2011年浙江省医疗机构病床位数比2004年增加了59620个，且逐年有增长；医院病床数除2005年较2004年有所下降之外，其余年份均有较平稳的增长；农村卫生院数量自2004年起逐年减少，2011年较2004年减少了8662个。医院病床利用率较高而卫生院病床利用率很低。表2中医院病床2004～2011年的平均使用率为90%，而卫生院病床使用率为30%，两者之间病床利用效率相差较大。近年来城市医疗机构和病床数的增加并没有缓解病床使用的紧张状态，而大量的农村医疗物力资源却闲置。越来越多的人来城市就医，2011年平均每家医院的就诊人次达到了24.85万人次，较2004年增加了8.03万人次，而每家卫生院的就诊人次只有5.37万人次，仅比2004年增加了3.12万人次，这加重了城市医疗负担。
三、农村医疗卫生资源配置存在的问题及建议
（一）存在的问题
1.在全省医疗人力资源不断增加的情况下农村医疗人才缺乏。近年来全省医疗卫生技术人员不断增加，每千人拥有的医生数量不断增加，医护比例趋于平均，而农村医生和卫生员的数量却增加缓慢，且只占全省医疗卫生人力资源的极小部分，大量的人力资源集中在城市地区，造成的直接后果是拉大了城市居民和农村居民之间享受医疗卫生服务的差距，使得越来越多的农村人口选择去县城及以上城市医院就医，一方面增加了就医成本，一方面也增加了城市医疗人才资源负担。2.高层次医疗卫生人才聚集在城市，农村医疗卫生服务质量水平较低。由农村医疗机构人才学历构成分析可以看到，大量乡村医生只具备中专及以下学历，有的是在职培训合格者，因此农村的医疗机构如卫生院、村卫生室的医疗服务水平相对就较低，大部分具有较高学历的卫生技术人员在城市，农村人口涌向城市就医，城市医疗人力资源增长速度赶不上就诊人数的增长速度，也造成医疗资源紧张。3.城市医疗卫生物力资源的扩张难以缓解资源紧张状况，农村医疗资源的利用效率较低。虽然近年来城市医疗机构的数量以及医疗机构病床数量不断增加，但是这些医疗卫生物力资源的利用率仍在继续增大，而农村卫生院和村卫生室的数量在不断减少的情况下利用率依旧较低，这也说明了医疗卫生资源在农村与城市之间的配置存在不合理的现象，医疗机构人才数量和质量的问题是造成这一现象的一部分原因，此外农村医疗机构的建设规模较小以及医疗器械设备的落后也使得农村医疗卫生服务水平较低，影响资源利用的效率。
一、现状
2003年启动的山西省新型农村合作医疗试点，如今已全面铺开，全省115个涉农县（市、区）已全部实行新型农村合作医疗制度，实现了100％全覆盖。2004年，山西省制定《关于建立农村医疗救助制度的实施意见》，建立农村医疗救助制度，要从当地实际出发，医疗救助水平要与当地经济社会发展水平和财政支付能力相适应，确保这项制度稳定运行。农村医疗救助从贫困农民中最困难的人员和最急需的医疗支出中开始实施，并随着经济的发展逐步完善农村医疗救助制度。并提出农村医疗救助的主要对象是农村五保户和特困户及不享受公费医疗待遇的重点优抚对象中因病需要救助的家庭，救助对象应当是持有《农村五保户供养证》、持有《农村特困群众救助证》（低保证）及优抚对象有效身份证件的人员。各地要认真规范五保证和特困救助证（低保证）的发放工作，为实施农村医疗救助创造必要的条件。救助对象的具体条件由县级民政部门会同财政、卫生部门制定，报县级人民政府批准。制定详细救助办法：开展新型农村合作医疗的县（市、区），资助五保户和农村特困（低保）户及不享受公费医疗待遇的在乡重点优抚对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇。因患大病经合作医疗规定补助后个人负担医疗费用仍然过高，影响家庭基本生活的，应再给予适当的医疗救助。医疗救助对象全年个人累计享受医疗救助金额，原则上不超过当地规定的医疗救助标准；对于特殊困难人员，可适当提高医疗救助水平。医疗救助金由乡（镇）人民政府负责发放，也可以采取社会化发放或由县级民政部门定期统一核销的发放办法。2011年山西财政医疗卫生支出为1596209万元，其中新型农村合作医疗支出为435416万元，农村医疗救助支出为24611万元，乡镇卫生院支出88991万元，基层医疗机构卫生机构支出21011万元，建成6971个村级卫生室。
二、存在的主要问题
目前山西省城镇居民与农村居民享受的基本医疗卫生服务差距较大，说明在农村地区公共产品与服务的供给中，公共财政的“公共性”特征并不突出。农村医疗卫生经费不足主要表现在两个方面：一是投入总量不足。相对于农村居民巨大的医疗卫生服务需求来讲，目前财政资金的投入只是杯水车薪，同时，政府对农村医疗卫生事业的投入占财政总支出的比重也偏低。由于经费不足，造成医疗机构的补偿机制不健全，人员经费标准过低，农村医疗卫生机构不得不依靠基本医疗服务的微薄利润补充人员经费的不足，“以药养医”的现状依然存在，从而造成群众看病难、看病贵。医师在看病用药上没有过多考虑农民的支付承受能力，尤其在县级医疗机构治病费用过大，在治疗过程中存在过度检查、过度用药情况，农民难以承担医疗费用，更住不起院。同时公共卫生经费投入不足，工作经费缺口较大，疾病控制、爱国卫生、健康教育等公共卫生职能履行比较艰难。二是财政医疗卫生事业经费的投向结构不合理。第一，全省的医疗卫生事业经费投入主要是向城镇居民倾斜，据测算，城镇居民与农村居民人均医疗卫生事业经费的比例大概在4∶1，卫生资源的分配极不合理，差距过大。第二，目前的经费支出主要是向县级大医院倾斜，而对基层医疗机构的投入严重不足，许多乡镇卫生院、村卫生所负债经营，设备老化，危房长期无力改造，严重制约了基层医疗机构的可持续发展，弱化了基层医疗卫生服务机构在三级医疗服务体系中的作用。尽管山西省各级政府十分关注农村医疗卫生事业，农村医疗卫生占政府医疗卫生投入比例不断提高，但由于城乡医疗卫生资源差距过大，农村基层医疗卫生资源依然薄弱。
作者：赵松工作单位：山西省会计服务中心
——高层次医疗卫生人才聚集在城市，农村医疗卫生服务质量水平较低。由农村医疗机构人才学历构成分析可以看到，大量乡村医生只具备中专及以下学历，有的是在职培训合格者，因此农村的医疗机构如卫生院、村卫生室的医疗服务水平相对就较低，大部分具有较高学历的卫生技术人员在城市，农村人口涌向城市就医，城市医疗人力资源增长速度赶不上就诊人数的增长速度，也造成医疗资源紧张。
——城市医疗卫生资源扩张却难以缓解紧张状况，农村医疗资源的利用效率较低。近年城市医疗机构的数量以及医疗机构病床数量不断增加，这些医疗卫生资源的利用率仍在继续提高，而农村卫生院和村卫生室数量在不断减少的情况下利用率却依旧较低。2011年，城市平均每家医院的就诊人次达到了24.85万人次，较2004年增加了8.03万人次，而每家卫生院的就诊人次只有5.37万人次。这也说明了医疗卫生资源在农村与城市之间的配置存在不合理的现象，医疗机构人才数量和质量的问题是造成这一现象的一部分原因，农村医疗机构的建设规模较小以及医疗器械设备的落后也使得农村医疗卫生服务水平较低，影响资源利用的效率。
近年来，丽水市各级、各有关部门认真贯彻中央“以农村为重点”的卫生工作方针，创新改革，加大投入，加强农村医疗卫生服务体系建设，有效促进了农村卫生事业的长足发展。一是以县级医院为龙头、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）为基础的“三级”农村医疗卫生服务框架体系初步建立。农村卫生服务中心、服务站设置率分别为94%、53%。二是农村医疗卫生基础设施逐步改善。近年来新建（扩建）乡镇卫生院82家，新建医疗用房3.1万平方米，修缮医疗用房1.5万平方米。三是农村医疗卫生队伍建设有新进展，现有乡镇卫技人员2905人，大专及以上学历1113人，中级及以上职称282人，村卫生室从业医生1114人。四是新型农村合作医疗制度保障能力稳步提高。新农合覆盖率一直保持在90%以上的较高水平，筹资标准和保障水平也逐年提高，目前人均筹资达到300元以上。去年以来，农村公办医疗卫生机构分步实施基本药物制度，药品实行零差价销售，药品价格总体降幅31%~49%，使群众普遍受益。五是城乡基本公共服务水平有明显提高。三大类12项基本公共服务项目以县为单位综合达标率保持在90%以上，城乡居民健康素质不断提高，平均期望寿命77.37岁，比全省平均高0.67岁。
农村医疗卫生服务体系建设存在的突出问题
与城镇相比，与发达地区相比，我市农村医疗卫生服务体系仍显薄弱，农村人口健康水平差距明显，而且城乡差距有进一步拉大的趋势。一是农村医疗卫生服务体系不健全，城乡资源配置失衡。在农村，总人口占80%以上，而卫生资源却不到10%，反差明显。丽水市区医疗卫生条件从全省整体看也不显落后，但广大农村地区差距就比较大。全市医疗卫生固定资产28亿元，农村仅占1.6亿元（原始名义价）。现有乡镇卫生院不少功能缺失，无法承担基本医疗服务。村级医疗卫生网底更为薄弱，相当多的村办卫生室名不符实。二是农村卫生投入不足，农民医疗负担偏重，以致农民因病致贫、因病返贫情况时有发生。全市财政投入卫生事业经费中用于农村的比重仅为27.6%，农民医疗实际自负70%以上。据世界卫生组织调研，患者自费比例达70%以上，因病致贫情况就会很高（5%以上）。三是农村卫生基础设施薄弱，基本设备短缺。乡镇卫生院25%未配齐“新五件”，87%未配齐“新六件”，绝大多数村级和部分乡镇卫生机构仅限于“老三件”，难以有效满足农村基本医疗需求。四是农村医疗卫生队伍建设滞后，整体素质偏低。乡镇卫技人员中高级职称和本科学历不到10%，无职称和高中及以下学历还有20%以上。同时，由于农村条件艰苦、收入偏低等原因，农村卫技人才外流严重。五是农村医疗卫生机构服务能力和水平偏低，管理不尽人意，存在城市大医院“人满为患”与基层医疗机构“门庭冷落”的明显反差。国际经验表明，医疗卫生资源利用量科学合理的结构应呈“金字塔”形。从国际看，60%~80%在基层机构，20%~40%在大医院和专科医院。而我们正好相反，呈“倒金字塔”形，从而加剧了农村“看病难、看病贵”问题。六是部分地方对农村卫生存在认识偏差，改革推进不平衡，存在试点县全省典型与部分地方进展缓慢的明显反差。对新一轮农村医改，部分地方存在观望、畏难情绪，政策措施落实不到位，改革推进不尽理想。
加强农村医疗卫生服务体系建设的基本原则和方向
当前及今后一个时期，我们必须以贯彻落实国家和省委、省政府深化医改重大决策部署为主线，着眼于人人享有基本医疗卫生服务，加快构建形成与经济社会发展相适应的新型服务体系，做好“四个坚持”，着力解决农村群众“看病难、看病贵”问题。坚持政府主导，基本建立“20分钟医疗卫生服务圈”，着力解决好“有地方看病”问题。明确农村医疗卫生服务公益性方向，强化政府主导责任，加大财政投入，切实改善农村基本卫生服务条件，构筑农村医疗卫生设施建设的新基础，实现基本公共医疗卫生服务全覆盖。坚持以人为本，基本建立“稳得住、下得去、干得好”的城乡基层医疗卫生队伍，着力解决好“有人看病”问题。围绕人才培养、吸引和使用三大环节，深入实施基层卫生人才队伍建设规划和素质提升工程，基本满足“小病不出基层、大病不出县城”的医疗人才支撑要求。坚持利民惠民，基本建立药品供应保障新体系，着力解决好“看病贵”问题。着眼于转换“以药补医”的机制，全面实施基本药物制度，提高群众用药安全水平，从整体上降低群众药费负担。坚持改革创新，基本建立“大院带小院、县院带乡镇、乡镇带村级”的城乡医疗卫生统筹发展新机制，着力解决好“有机制保障看病”问题。致力于促进政府医疗资源配置效率与群众服务满意度双提升，通过改革整合城乡医疗卫生资源，提高配置效率，促进均衡发展，从制度上提高城乡医疗资源的整体运行效率和服务水平。
加强农村医疗卫生服务体系建设的具体措施
公益性定位，制定和落实农村医疗卫生服务机构“三定”政策。根据《浙江省农村社区卫生服务中心设置和编制标准》，明确乡镇卫生院公益定位，落实人员定编政策，加快公益性改造，充分发挥乡镇卫生院在农村卫生工作中的基础作用。同时，充分利用定编契机，推进农村卫生人事制度改革，建立能进能出、竞争上岗的用人制度。农村卫生人员必须在编制核定总量内逐步调整充实，注意把更多的适用人才、优秀人才吸引到基层，防止人浮于事、滥竽充数等现象出现，必须以“保人员工资待遇、保机构正常运行经费”为原则，从有利于建立农村医疗卫生机构的新型服务运行机制、提高农村卫生服务效率和水平出发，制定科学合理的投入补偿制度，加强绩效评估，提高财政资金使用效益。
强化基础，加快推进农村医疗卫生服务“三级网络”标准化建设。完善农村医疗卫生服务体系发展规划，强化规划实施和保障力度。在继续加强县级医疗卫生机构建设的同时，突出抓好乡村两级网络标准化建设，力争通过几年的努力，使农村基层医疗卫生条件有一个质的飞跃。一是加强乡镇医疗卫生机构标准化建设。按照适度超前、严格标准的原则，合理确定建设规模。鼓励以改扩建为主，重点加强业务用房和附属设施建设，加强危旧房改造，确保所有建设项目达到国家和省定建设标准。二是认真实施“村卫生室补网工程”。按照“20分钟医疗服务圈”全覆盖的原则要求，搞好村卫生室建设的规划布局，并采取“巩固提升一批、新建规范一批、补充设站一批”的办法，夯实村级医疗卫生服务网底。充分发挥村卫生室多个投资主体的作用，坚持多元化、多渠道、多类型，实行“乡镇和卫生牵头、村里出地、财政补助、多元投入”的方式。三是着力提升功能水平。重点落实好乡镇卫生院“新六件”和村卫生室“七小件”的配置要求，完善功能、提升水平。
内涵提升，加强人才队伍“四个一批”建设。卫技人员队伍是农村医疗卫生服务体系改革建设的核心。必须结合农村实际，多措并举，努力造就一支品德高尚、技术精湛、服务优良的农村卫生人才队伍。一是培养招聘充实一批。本着留住人才目的，改进完善医技人员招聘引进办法，建立灵活的政策和体制机制，重点引进具有大学专科学历以上的医务人才和紧缺专业人才，允许返聘临床经验丰富、群众威信高的退休老医生继续从医，继续实施定向培养，形成良性补充机制，逐步缓解人才紧缺问题。二是柔性流动支持一批。积极探索和实施县乡卫生人才一体化管理改革，建立健全对口支援制度，鼓励采取柔性引进市内外医学专家、教授和引进智力的方式，增强整体实力，提高医疗水平。三是在岗培训提升一批。继续实施乡村卫技人员素质提升工程，鼓励医技人员参加在岗培训、脱产培训，参加成人教育、远程教育。建立乡镇医疗卫生单位与县级以上医院对口协作关系，制定乡镇医护人员特别是新进人员上挂县级以上医院轮岗培训培养制度，做好“传、帮、带”工作，提高乡镇医护人员实践技能和服务水平。注重培养一专多能的全科医生，不断满足农村群众看病的需要。四是保障待遇稳定一批。制订完善农村卫技人员在农村安心从医的政策机制，提高经济和政治待遇，优化人才环境，稳定队伍。同时，加强医务人员职业道德建设，大力弘扬救死扶伤、治病救人、无私奉献的崇高医德。
二、农村医疗卫生事业发展现状分析
1.政府投入不到位,部分基层卫生机构运转困难
虽然经过多年建设和发展,农村医疗卫生事业有了很大的发展,乡镇卫生院房屋和配套设施都得到了改善,但部分基层卫生机构仍存在诸多问题,运转困难,主要表现为:首先设施技术水平落后,部份乡镇卫生院由于资金压力无法引进一些新型医疗设备,无法满足广大农民群众看病需求;其次,村卫生室业务基础设施严重不足,虽然有关部门加大了村卫生室建设的力度,但仍存在几个村周围仅有一个卫生室的现象,同时相当一部分的村卫生服务站只有“老三样”———听诊器、血压器、体温计,卫生事业发展于农村居民对医疗卫生的需求不相适应。
2.人才队伍水平和结构不合理
目前,部分乡镇卫生院的医生来源主要有两个途径:一是计划经济体制下的赤脚医生;二是各地卫生院校或医学院的毕业生。从比例看前者居多,其主要问题表现在非科班出身,医术不精,责任心不强,难以满足广大农村广泛的医疗需求。部分农村医疗卫生队伍学历层次和职称等级仍相对偏低,直接影响到农村基层卫生服务机构的诊疗水平。另外,由于农村交通、生活条件和待遇等问题,农村医疗卫生队伍的稳定性并不高,很多卫生机构出现“招不到人”和“留不住人”的局面,技术骨干呈现入少出多的情况,人才流失严重。
3.制度不健全、保障机制不完善
一是在新医改实施后,虽然农村居民医保体系已初步形成,但对重大疾病的应急和保障机制仍有待完善,乡镇医疗卫生机构对重大疫情和突发卫生事件的应变能力相对薄弱,相应的卫生资源配置不合理。同时当前新型农村合作医疗仍处于初步发展阶段,存在体制不畅、收支不平衡以及补偿范围狭窄等问题,难以发挥医疗卫生体系对农民的保障作用。二是农村医疗卫生体系运作机制不完善,缺乏规范性,随意性大,当前农村医疗卫生资源分散程度高,卫生机构之间竞争处于无序状态,公共医疗卫生机构存在职位缺失和错位的现象,既影响服务体系的规模和质量,又降低了医疗卫生组织体系的运行效率。三是相关配套政策不完善,如处理医患纠纷机制不完善,农村基层卫生机构的其他部门政策公益性不明显,乡镇卫生院卫生人员培训支持政策不完善等。
4.医疗服务质量低下,医疗事故频发
在农村医疗卫生机构中,由于医护人员专业素质和医药监管导致的医疗服务质量和医疗事故问题屡见不鲜。由于医师数量缺乏医疗人员专业水平低下,部分“医生”根本就不具备开处方的资格,或是一些医生为谋取个人利益,乱开药、拿提成、吃回扣,给患者造成更大负担,甚者危害患者身体健康。根据有关调查,部分村卫生室未能配备高压灭菌设备、紫外线灯管,甚至重复使用一次性注射器的情况,在对相关药品的抽检记录中,不合格率也相对较高,极大的影响了农村医疗卫生事业的发展。
三、农村医疗卫生体系建设的具体对策建议
1.加大对农村医疗卫生体系建设的资金投入力度
加大各级政府对农村基层医疗卫生机构的支持力度。资金投入应注意以下几方面:一是在投入上要突出重点,资金投入应以卫生监督、疾病防控、妇幼保健、医疗救治以及卫生院基本建设为主,满足广大农民群众的询医、求医需求;二是创新投入方式,建立既投入、又考核、能激励做好农村卫生工作的制度措施,如根据卫生机构的服务绩效,定向拨付一定的卫生费用,或是进行相关的业务经费补偿,充分发挥财政资金的最大功能和效率,同时地方政府可以通过各种方式吸引各类资金投资发展农村医疗卫生事业,鼓励社会和个人举办农村卫生机构,改善农民就医条件;三是完善医疗卫生服务的基础设施建设,在进一步巩固以县医院为龙头的基础上,完善乡镇卫生院和村卫生室的三级卫生服务网络,尽早进行危旧病房的改造及医疗仪器设备的更新,将基本建设、设备更新、正常维护等费用纳入财政预算安排,改变过去“老三样”的就医条件。
2.加强卫生人才引进,构建人才队伍长效机制
农村需要进一步严格医疗卫生人员进入标准,构建农村卫生人才队伍长效机制。首先,严格人才选拔机制和用人机制,杜绝“走后门”、“关系户”现象,通过竞争机制选拨优秀医疗卫生人才,公开招录临床专业毕业生进入乡镇卫生院,尽快改变镇、村医务人员队伍老化、人才匮乏的被动局面;其次,实行严格的职业资格制度,要求各层次医药人员均须通过相应的职业测试,杜绝无证上岗,在三级医疗机构中应合理配备现有的职业医师和乡村医生,尽可能为农村人口提供有效的医疗保障和便利;再次,完善人才培养机制,建立专业技术人员轮岗培训机制,例如政府可以从卫生事业经费中列出一块培训经费,用于支持农村卫生技术人员的培训补助,制定相应的优惠措施,完善农村基层人才队伍编制管理政策,鼓励医学高等院校优秀毕业到基层服务、对口支援,并在职称晋升、福利待遇等给予一定的政策倾斜,建立吸引人才的长效机制,这样才能更好吸引人才和留住人才;最后,完善农村基层卫生机构绩效考核机制,巩固医药卫生体制改革前期取得的成果,把农村卫生人才队伍建设作为地方政府工作的重要考核内容,进一步建立激励机制、完善绩效考核制度,激发乡镇、村医务人员的工作积极性与主动性。
3.完善对口帮扶、双向互动、定期进修制度
以科学发展观为统领，深入贯彻“创业富民、创新强县”总战略，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务，扎实推进农村医疗卫生服务体系标准化建设，开展县乡镇（街道）村医疗卫生资源统筹配置改革，深入开展基层卫生人才素质提升工程。通过改革，农村基层卫生基础条件明显改善，城乡医疗卫生资源配置效率有效提升，整体服务能力显著提高，建成比较完善的以县级医院为龙头，社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）为枢纽，社区卫生服务站（村卫生室）为基础,驻村医生巡回医疗为补充的覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系。
具体目标：
——基本建立“20分钟医疗卫生服务圈”。所有建制乡镇（街道）都有一所达到国家标准的卫生院（社区卫生服务中心），行政村医疗卫生服务实现全覆盖。
——基本建立“县院带乡镇、乡镇带村级”的城乡医疗卫生统筹发展新机制。通过改革整合城乡医疗卫生资源，提高配置效率，促进均衡发展，从制度上提高城乡医疗资源的整体运行效率和服务水平。
——基本建立“稳得住、下得去、干得好”的城乡基层医疗卫生队伍。每万名农村居民根据省定标准配备医生,其中全科医师不少于3名,公共卫生医生不少于2名，基层医疗卫生队伍生机活力明显增强，基本满足“小病在基层、大病不出县”的卫生人才支撑要求。
——基本建立“数字化卫生”。构建以居民电子健康档案为重点的集合作医疗、社区卫生服务、疾病控制、妇幼保健、双向转诊等医疗卫生信息平台。
二、基本原则
坚持“政府主导、社会参与”原则。以为城乡居民健康服务为宗旨，以保障城乡居民健康权益为中心，遵循医疗卫生的公益性质，集中社会各方力量，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全县居民提供。
坚持“统筹发展、突出‘三基’”原则。以区域卫生发展总体规划为指导，统筹城乡、区域发展，科学配置卫生资源，把握基层基础基本重点，向农村卫生和社区卫生倾斜，向公共卫生和基本医疗服务倾斜。
坚持“以人为本、服务创优”原则。把维护人民健康权益放在第一位，加强医疗卫生人才培养，调动和激发城乡医务人员积极性，提高医疗卫生队伍素质和服务水平，努力实现全县人民病有所医。
坚持“机制创新、资源共享”原则。推进医疗卫生体制机制改革和创新，促进城乡医疗卫生资源功能整合和柔性流动，提高医疗卫生资源整体运行效率。
坚持“立足县情、协调发展”原则。基本医疗卫生服务水平与县域经济发展相协调、与人民群众的承受能力相适应，探索建立具有特色的基本医疗制度。
三、主要任务
（一）扎实推进农村医疗卫生服务体系建设
修订完善区域卫生发展规划，明确各类医疗卫生服务机构数量、规模、布局和功能，加快社区卫生服务机构标准化建设。通过“做强龙头医院、做全公共卫生服务网络、做实社区卫生服务中心（站）、做细驻村医生制度”，进一步健全以县级医院为龙头，社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）为枢纽，社区卫生服务站（村卫生室）为基础的覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系。
1．做强龙头医院。县人民医院加强肿瘤省级龙头学科建设，并力创三级乙等综合性医院，县中医院力创三级乙等中医院。两家县级医院进一步提高医疗质量，优化服务流程，规范诊疗行为，积极推行“临床路径”管理，优先使用国家基本医疗药物和适宜技术，实行医学检测结果互认制度，减轻患者负担。开展与上级医院多种形式的对口合作，全面提高整体医疗技术水平。承担对基层医疗机构的业务指导和人员培训工作，充分发挥其在农村三级医疗服务网络中的龙头作用。
2．做全公共卫生服务网络。完善妇幼保健、健康教育、120急救中心和储血点等公共卫生服务机构建设，健全以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系和公共卫生服务功能。
3．做实社区卫生服务中心（站）。加快我县“标准化社区卫生服务机构建设三年计划”的推进和落实，三年内新建（改扩建）南岩、镜岭镇、新林乡、巧英乡等9家社区卫生服务中心，完成20个社区卫生服务站的建设计划，加强社区卫生服务机构医疗设施的配置和更新，使社区卫生服务机构的标准化建设率达90%以上。加快转变社区卫生服务机构职能，明确其公共卫生和基本医疗服务定位，积极推广使用适宜技术、适宜设备和中医药治疗，进一步完善国家基本药物制度，为广大群众提供优质价廉的服务。社区卫生服务站（村卫生室）承担预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术“六位一体”服务。
4．做细驻村医生制度。实行驻村包片制，合理设置社区卫生服务点，实行“定时、定人、定点”的驻村医生巡回医疗制度，提高基本医疗和公共卫生服务可及性，方便农村居民看病就医，实行基本医疗卫生服务全覆盖。
（二）加快建立城乡一体化管理新机制
1．明确机构性质和人员编制。按照省编办《浙江省农村社区卫生服务中心机构设置和编制标准实施意见》文件精神，明确政府举办的社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）的性质为社会公益类事业单位，经费按上级规定列入财政预算。农村社区卫生服务中心的人员编制，原则上按每万服务人口13-15名为标准核定，按规划设床位的社区卫生服务中心按照每床0.7人的标准相应增加编制，对人口少、交通不便的边远山区可适当增加编制。
2．开展县乡托管试点。沙溪镇卫生院和东茗乡卫生院分别由县人民医院和县中医院托管，公共卫生服务模式、服务区域、服务对象不变，财政补助政策不变。实行人、财、物和各项医疗卫生工作的统一管理，并从技术支持、人才培养、设备利用等方面进行优化整合，充分发挥县级医院在管理、技术、设备等方面的优势，逐步提高被托管单位的服务质量和服务水平。
3．合理整合医疗资源。根据功能定位，将社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）的外科、产科等医疗资源逐步纵向整合到县级医院。县级医院特色专科实行差异化发展，避免重复建设，全而不强。充分发挥县级综合性医院检验、影像资源优势，探索建立临床检验中心，实现优质资源的柔性流动。
4．推进乡镇村一体化管理。对政府举办的社区卫生服务站（村卫生室）逐步实行一体化管理。健全门诊有登记、用药有处方、收费有凭据、转诊有记录、随访有档案的“五有”制度；实行社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）对社区卫生服务站（村卫生室）的机构、人员、业务、药品、财务和考核“六统一”管理，推进乡镇村一体化管理进程。
5．实行双向转诊制度。社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）及时将急、危、重病人送到县级医院，治疗后进行康复时再转诊到社区卫生服务中心。建成县、乡镇双向转诊制度，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。
6．完善基本药物制度。政府举办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物，并按统一采购价零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药物目录，报销比例明显高于非基本药物。加强对基本药物制度的管理，进一步完善有关规章制度，使基本药物制度在我县得到可持续发展。
（三）深入开展基层卫生人员素质提升工程
1．加强基层卫生人员培训。完成社区卫生服务机构全员培训，委托定向培养临床大专社区医生10名以上。开展基层社区卫生人员岗位培训，对乡镇（街道）卫生院在岗卫生人员每3年进行全员岗位培训1次，对社区卫生服务站（村卫生室）在岗人员每年培训1次。建立农村卫技人员定期进修学习制度，县级医院每年选派一定数量的技术骨干到上级医院进修，乡镇卫生院每年要有10%的技术骨干到县级以上医院进修半年以上。
2．探索建立卫生人才管理新机制。积极探索县乡卫生人才一体化管理改革试点，对乡镇新招聘的医学专业毕业生，原则上分专业安排在县级医院规范化轮训一年，再输送到社区卫生服务中心（站）工作。建立人员退出机制，对城乡基层社区医务人员在规定时间内未取得相应执业资格的要转岗分流，解除聘用关系。建立县级医疗卫生机构医护技人员晋升中高级职称前到乡镇卫生院至少服务半年以上和乡镇卫生院管理及技术骨干到县级医院培训制度。同时，对长期在乡镇工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予倾斜，稳定农村卫生队伍。
3．进一步健全对口支援制度。继续实施“万名医师支援农村卫生工程”、“公立医院牵手社区行动”。县级医院要在与上级医院建立协作基础上，充分利用上级医院各方面优势，加强自身建设。同时每家县级医院与2至3家社区卫生服务中心（乡镇、街道卫生院）建立长期对口协作关系，通过技术支持、人员培训等方式，促进乡镇卫生院发展。
四、实施步骤
试点工作分准备部署、组织实施和总结评估三个阶段进行：
1．准备部署阶段（今年3-5月）：根据省医改精神和省卫生厅要求，结合我县实际，制定完善试点工作方案，发改、财政、卫生等相关部门要相互沟通与衔接，确定具体操作方案。
2．组织实施阶段（今年5-11月）：按照实施方案，全面开展试点各项工作。
3．总结评估阶段（今年12月）：全面总结试点工作成效，并对试点工作进行评估，形成书面总结向省政府汇报。
五、保障措施
（一）建立工作协调机制
县政府加强组织领导，建立工作协调机制，层层明确责任，落实工作任务，发改、财政、人事（编办）、劳动、卫生等部门各司其职，密切协作，发展改革部门要切实做好综合协调工作，卫生部门要切实发挥行业主管部门的职能，积极会同相关部门制定相关配套政策文件，其他相关部门也要成立相应的领导机构，配备专门力量，制定符合本部门实际的具体实施方案，采取有效措施，精心组织，有序推进，确保改革成果惠及全县人民群众。
（二）建立财政投入机制
1．公共卫生服务机构补助。卫生监督、疾病防控、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血和计划生育等专业公共卫生服务机构的收支纳入政府财政预算安排，按规定配置标准所需的基本建设、设备购置等发展建设支出由政府足额安排，人员经费、公用经费和业务经费根据人员编制、经费标准、业务工作完成及考核情况由政府预算全额安排。专业公共卫生服务机构按照规定取得的收入全额纳入财政专户管理。
2．基层医疗卫生机构补助。基本药物制度实施后，政府主要负责政府举办的基层医疗卫生机构开展基本医疗服务和公共卫生服务所必需的建设发展经费、人员经费、公共卫生服务项目经费以及突发公共卫生事件处置任务经费等。基层医疗卫生机构经核定的经常性收入不足以弥补核定的经常性支出的，差额部分由政府列入预算足额安排。基层医疗卫生机构运行成本通过医疗服务收费和政府补助补偿。其中：开展基本医疗服务和公共卫生服务所需经常性支出，由业务收入和财政安排的人员经费、公共卫生服务项目经费等经常性收入补偿；建设发展支出和突发公共卫生事件处置任务支出由政府专项补助。
3．村卫生室补助。政府对规划设置的村卫生室根据省定标准在建设初期给予一次性补助。对村卫生室承担公共卫生服务任务所需支出由基本公共卫生服务项目经费中按规定标准安排。
4．县级医院补助。在推进公立医院改革的同时，政府合理安排对县级医院的投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、事业单位养老保险单位缴费补助、政策性亏损补贴和承担的公共卫生服务任务补助等方面。对中医、妇幼保健事业予以倾斜。
5．公共卫生服务项目经费。逐步增加城乡公共卫生服务经费，今年城乡人均基本公共卫生服务项目经费标准不低于20元。对非政府举办的医疗机构承担基本公共卫生服务，采取购买服务的方式给予补助。对开展艾滋病、结核病、地方病等重大疾病防治、国家免疫规划等十三项重大公共卫生服务项目所需经费，由政府全额安排。
（三）健全考核激励机制
全国政协委员、中国工程院院士、我国著名心血管专家高润霖说，他在基层医疗卫生单位调研时，亲身感受到了乡镇卫生院在改革中的巨大变化。即使在边远地区，大多数乡镇卫生院也已按卫生部规定的标准进行了改造和修建，使用了卫生部规定的统一标识，油漆的颜色都是相同的，科室标牌还有中、英文两种文字。不过，与硬件条件的巨变不同步的是，几乎所有乡镇卫生院就诊病人都很少，即使一些有规模的中心乡镇卫生院病人也不多。其主要原因是乡镇卫生院从业人员专业技术水平不高，这成为制约乡镇卫生院发展的瓶颈。据了解，当前边远地区的乡镇卫生院基本无正规大专学历的医务人员，老中专毕业生已算较高学历；较发达地区有正规大专学历者一般也不超过10%，经成人教育获得大专学历者可达到20%~50%。
**市地处辽宁南部、辽东半岛北端，是全国县级综合体制改革试点单位，全市现辖4个管理区、1个经济技术开发区、27个镇、576个行政村，总面积2732平方公里，总人口111万。改革开放以来，**充分发挥区位优势，以勇于实践、敢为人先的胆识和气魄，进行了全方位的改革，使经济和社会事业焕发出新的生机和活力。实行综合体制改革前，由于整个医疗卫生都是由政府包办，机制僵化，经营管理不善，人浮于事，效率低下，有的卫生院甚至连工资都无法保证。为此，从**年开始，该市本着"提高市一级、搞活镇一级、强化村一级"的原则，对20家乡镇卫生院进行了产权制度改革，改制面达70%。该市的做法是：
1、深入调查研究，坚持因院施策。改制前，该市首先进行了深入的调查研究，通过召开职工座谈会、专家论证会等形式广泛征求意见，摸清底数，掌握实情，制订详细的实施方案，并公布于众。在改制过程中，由市资产评估事务所对卫生院进行清产核资与资产评估，对购买者进行资质和能力审查，确保改制的顺利进行。在改制形式上，该市坚持因地制宜、因院施策，改制的20家医疗单位，竞价出售12家，定向出售7家，兼并1家。
2、采取多种方式，妥善安置人员。该市对改制前已退休的职工主要采取三种安置方法：一是镇政府用原卫生院事业费继续支付其退休费用;二是卫生院及退休职工共同投保，参加社会养老保险;三是在退休职工自愿申请的情况下，发放一次性安置费。对在职职工的安置采取双向选择的方式：一是继续在医院工作;二是自己开诊所;三是自谋职业。医院改制后，有关善后工作及债权债务由所在镇政府统一处理。出售卫生院所得资金主要用于职工安置、为职工交纳养老保险、支付退休费和偿还卫生院所欠债务。
3、组建管理机构，实行医防分设。在乡镇卫生院改制前，该市就实行了医防分离，镇政府成立了卫生管理办公室，负责管理原来由医疗单位代管的各镇预防保健，理顺了农村预防保健的管理体制。
4、切实采取措施，强化管理服务。在领导关系上，该市要求改制后的卫生院必须接受当地党委、政府的领导，服从市卫生行政部门的监督管理和业务指导;医院的院长、副院长必须同当地政府和市卫生局协商后任命，报卫生局备案。在服务功能上，要求改制后的卫生院承担支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务，在发生重大灾害、事故、疾病流行或其他意外情况时必须服从卫生行政部门的调遣。在人员使用上，要求不得使用非卫生技术人员从事卫生技术工作，外聘卫生技术人员必须具备中级以上职称。在医院基本医疗保证上，要求按等级医院基本标准设置科室和人员。同时，该市卫生局还成立了卫生执法大队，对全市的医疗市场进行集中管理，发现问题及时查处，问题严重的吊销营业执照，真正做到了从"办医"向"管医"的转变。
经过改制，该市卫生事业得到了长足的发展，取得了明显的成效，具体体现在以下五个方面：
一是卫生事业的社会化投入明显增加。据统计，改制前三年，20所卫生院的专项投资不足100万元，改制后仅一年，经营者就投入923.5万元，是改制前三年的9倍多。截止到**年末，20所卫生院固定资产总额为2739万元，比改制前的622万元增加了2117万元，增幅达340%。
二是卫生技术人员素质明显增强。**年底，20所卫生院具有中高级技术职称的人才达87人，比改制前增加了60人。新引进的高中级人才主要来自鞍山和沈阳市的大医院。在引进人才的同时，为增强卫生院发展后劲，投资者还注重培养人才，有的送到医学院深造，有的送到上级医院进修。
三是医疗条件明显改善。改制前20所卫生院基本上是大内科，外科只搞处置、缝合，不开展手术。其中，15所卫生院没有抢救室，也没有必要的抢救器材。改制后，各卫生院在加强内科的同时，还健全了外科、妇产科、儿科、中医科、正骨医科等，开设临床科室由原来的3个增加到11个。改制卫生院普遍设置了抢救室，配备了必要的设备和药品，装备了光机、B超机、心电图机，有的还装备了动态心电图机、脑电图机等设备。
四是医疗收费水平明显降低。各改制医院为赢得市场，增强竞争力，纷纷降低医疗收费水平，许多卫生院明码标价或在患者入院时就承诺费用总额，使患者的医疗费用大大降低。据调查，改制前，阑尾炎手术住院费用为1500元左右，改制后，绝大多数卫生院的收费水平在700-900元之间。
五是卫生院运营质量明显提高。20所卫生院病床平均利用率由改制前的9.6%提高到40.7%，日门诊量由改制前的441人次增加到644人次;**年总收入达到1880万元，比改制前翻了一番。
(二)关于**市推进农村社区卫生服务改革的有关情况
**市地处吉林省东部，属半山区。全市辖20个乡镇、258个行政村，总人口47万，其中，农村人口29.9万。**年实现财政收入1.17亿元，农民人均纯收入3180元，略高于全省平均水平。近年来，该市针对农村三级卫生服务网关系松散，乡村医生服务水平较低，农民看病贵、看病难等问题，积极推进农村社区卫生服务改革，取得了很好的效果，得到了国务院的充分肯定，李岚清副总理作了重要批示："**市党委、政府积极开展农村社区卫生服务改革，探索出了一条适合当地条件发展农村卫生事业的可行之路"。该市的主要做法是：
1、调整农村卫生机构布局。打破"一村一室"的传统格局，对原有乡、村卫生资源重新进行合理配置，将265个村卫生室和个体诊所调整为218个村级社区卫生服务站(以下简称服务站)，均衡设置在农村人口相对集中地区，每站覆盖人口1000-3000人。服务站受乡镇卫生院(以下简称卫生院)领导，承担对农民的健康教育、疾病控制、妇幼保健、常见疾病和损伤的治疗、康复等工作。
2、改革用人制度。由卫生院择优录用、统一调配进入服务站的人员，并实行全员聘任制和末位待岗制。全市先后有26名卫生院医生充实到服务站工作，有17名业务素质不合格的乡村医生被解聘。
3、加强市、乡、村三级卫生机构间的纵向合作。对乡、村卫生机构实施卫生服务一体化管理，由卫生院全面负责服务站的业务培训、监督与管理，实行对口帮扶、以强带弱、强弱联合。卫生院还拿出部分资金，为服务站统一采购药品和一次性注射器等，对服务站给予资金支持。在政府的组织下，服务站每月提取毛收入7%的资金，乡镇卫生院配套相应资金，作为农村社区卫生服务发展基金，主要用于服务站的设备购置以及农村社区卫生服务监督、管理和人员培训等
4、转变服务观念和服务模式。变坐堂行医为上门服务，变单纯医疗为预防保健与医疗相结合。服务站按照立足社区、服务农民、满足需求、强化管理的基本要求，开展入户调查，为12.3万农民建立健康档案;实行家庭访视制度，对老年人、慢性病患者定期访视，对孕产妇、双向转诊转回的患者和临终病人随时访视，实行全天侯待诊、电话叫诊和巡诊，及时对患者进行诊断与治疗;开展双向转诊服务，服务站及时将其不能诊断与治疗的患者转到卫生院，患者病情好转后转回服务站继续进行治疗，卫生院从医疗收入中给予服务站一定比例的提成费，真正做到便民利民。
**市推行农村社区卫生服务以来，取得了较好的成效，主要表现在：
1、通过对农村卫生资源合理调配，形成了覆盖全市的功能合理、便民利民的农村卫生服务网络，强化了卫生院的技术指导与管理能力，拓展了乡、村卫生机构的服务功能，增强了竞争意识，激发了经营活力，实现了农村社区卫生服务与初级卫生保健的有机结合，保证了预防保健工作的落实。
2、通过加强服务站的基本建设、充实技术人员和24小时待诊等手段，提高了服务质量，方便了农民就医。自改革以来，该市卫生院和服务站患者就诊量平均增加了近10个百分点，卫生院业务收入逐年增长，服务站直接增收达16万元，每名乡村医生年收入平均增长近400元，不仅提高了社会效益，而且增加了经济效益，稳定了乡、村两级医疗卫生队伍。
3、通过实行入户访视、双向转诊、健康体验等措施，不仅使农民在家中即可享受到便利的医疗卫生保健服务，而且较大幅度地降低了农民的医疗费用负担。据不完全统计，自开展双向转诊和多次降低药品价格以来，农民患者大病和手术医疗费用人均每次减少150元左右，药品费用减少20%左右。同时，由于服务站的药品由卫生院统一采购，较好地保证了药品质量。
二、启示与建议
经济效益和社会效益实现“双赢”。全县医疗卫生系统业务总收入从2003年的800余万元增长到去年的6900万元，今年1-8月份已经达到了5000多万元。在业务总收入大幅增长的同时，群众负担不升反降，住院人均费用和日均费用同比分别下降了21.9％和12.15%，收入结构不断优化，医、药费用比例趋于合理，走出了“以药养医”的困境，2007年1-8月数据显示，药品收入占总收入的比重仅为41%，达到了省级医院医药收入比的水平，实现了“以技养医”、“以医养医”的良性发展。社会效益同步增长，2005年上栗县人民医院成为首批14个被省卫生厅授予“群众满意医院”的县级医疗机构之一，2007年县中医院被评为全省中医工作先进集体，2007年上栗县被评为了全省创建农村卫生工作先进县，全县已有4所市级“农民满意乡镇卫生院”，8所市级“母婴安全卫生院”。
新型农村合作医疗保持“三个全省领先”。一是报销手续之便全省领先。首创了“乡镇医院直补”，实行“即医即报”，定点医疗单位全部设立直补窗口，农民出院当日即可领取补偿款；实行“限时报销”，在县外住院的参合农户，出院后只需将相关手续交至乡镇农医所，15天内可领取报销款（省里的标准为20天）；实行“电话预约送款”，登记了所有报销医药费的参合农民的联系电话，对居住分散且路途遥远的农户给予特殊照顾。二是补偿比例之高全省领先。上栗县新农合最高报销率达70%，实际补偿比高出全省平均水平5.1个百分点，可报销费用比高出全省平均水平3.5个百分点。三是受益面之广全省领先。结合本地实际，将住院分娩纳入补偿范围，将8种门诊大病纳入住院补偿范围或定额补助对象，扩大了受益面，1-7月以来，受益人口达5万多人次，总受益面列全省99个县市区的第15位。
二、优化资源配置的“五个统一”
1、收支管理统一，集中力量办大事。作为卫生部确定的收支两条线管理试点县，也是卫生部通报的试点工作先进县，上栗县成立了全省首家卫生系统会计核算中心，对全县23家医疗卫生单位实行统一的收支两条线管理。一方面，严格收入标准，实行一个标准收费，公开药品价格，防止暗箱操作，需要减免的特殊困难群体一律经过县卫生局批准，杜绝乱收费，收人情费。另一方面，改革投入方式，改变过去“撒胡椒面”式的资金投入方式，将有限的资金集中起来，实行“资金捆绑”使用，每年由各乡镇卫生院出资，筹集一至两百万元，分期分批建设各乡镇卫生院，两至三年时间内完成了所有乡镇医疗机构改造。
2、人员调配统一，提高素质促交流。全县建立了完善的专业技术人才上下流动机制，每年按照一定比例选派县级医院、乡镇卫生院的业务骨干到乡镇卫生院、村卫生室（所）挂职；选拔乡镇卫生院、村卫生室（所）优秀业务骨干到县级医院、乡镇卫生院跟班，有计划、有重点地选拔学科带头人到市级、省级医院进修学习。开展业务培训提高医务人员专业素质，设立了医疗培训中心，每年举办2-3期业务培训班，聘请省级医院专家给医务人员授课，今年已培训300人次。鼓励参加学历教育，组织了54名乡村医生报名参加中医中等学历教育。改革人事制度，对各乡镇卫生院院长进行公开选拔，对普通医务人员实行逢进必考、双向选择和末位淘汰制。
3、药品采购统一，降低价格惠群众。推行了以政府为主导、以县为单位的网上集中采购，采取限价竞价为主、议价为辅的方式，规范医疗机构药品采购，保证了药品质量，减少了流通环节，控制了药品的层层加价。今年1-9月，通过全品种集中采购，药价平均降幅达到了30.36%，让利群众200余万元。
4、设施配备统一，好钢用在刀刃上。全县按照中心卫生院及普通卫生院的设备配置标准，对省级下拨设备进行统一调配，为所有的乡镇卫生院配备“五大件”基本医疗设备，即：x光机、心电图机、b超机、下腹部手术设备和一般检验设备。对村卫生室（所）则结合民生工程要求，按照诊断室、药房、注射室、观察室和治疗室“五室分开、配套齐全”的要求，抓好村卫生室（所）标准化建设，统一购置了制度牌、科室牌和医疗设备（资料柜、体重计、高压消毒锅、毁形器）。
5、操作规程统一，规范服务保质量。统一印发了临床诊疗规范，全县卫生系统临床医生人手一册，要求严格按照流程操作，减少人为错误，提高医疗质量。统一印制了病历，制定了奖惩措施，发现不合格病历3次以上责令责任医生下岗，对单位负责人诫勉谈话。
三、值得借鉴的四点启示
1、抓投入，政府支持是基础。县人民医院建设投入2000多万元，中医院建设投入1000多万元，疾控中心建设投入500多万元，村卫生所（室）建设投入100万元，加上设施购置、人员培训等，需要大量的资金投入。2006年，全县财政支出用于医疗卫生事业达2638万元，占同期财政经常性支出的6.2%，今年1-7月，用于医疗卫生事业的财政支出已达2000万元。除县本级财政的直接投入外，还努力争取了上级部门和乡镇、村的支持。一是以项目为载体筹集资金。积极与省、市卫生部门进行业务联系，取得上级部门的大力支持，先后争取了医疗卫生建设项目22个，建设项目资金近2000万元。二是利用政策减少开支。县级医院、乡镇卫生院建设时，充分利用优惠政策，争取土地全部划拨，规费全部减免，节约了大量建设资金。三是同步建设节约资金。上栗县规定，在规划建设村委会时要规划村卫生室（所），村卫生室（所）建设要与村委会建设同步，建成后由县卫生局给每个卫生室（所）配套3000元，不足资金由村里补助。在各级政府及部门的高度重视和大力支持下，上栗县医疗卫生状况发生了根本性的变化，短短三四年间跻身全省农村卫生先进县区行列，为全县40多万人的身体健康提供了有力保障。
[中图分类号] F323 [文献标识码] B
当前，我国农村医疗卫生服务体系建设的主要方面包括人力资源、财政支持和农村基层卫生服务体系绩效评价等方面。医疗卫生服务体系建设的问题主要表现为：卫生人才奇缺、年龄结构老化、医疗机构简陋、仪器设备落后等，导致大、中医院患者人满为患而乡镇卫生院则成为饿汉的现象屡见不鲜。因此，进一步加强我国农村医疗卫生体系建设对于满足农民医疗卫生服务需求具有重大的现实意义。
一、农村医疗卫生体系的构成及其影响因素
农村医疗卫生服务是针对广大农村群众的一种农村公共服务，包括妇幼保健、健康教育、公共卫生建设以及对各种多发病、常见病、传染病等的控制与治理。农村医疗卫生服务体系的构成主要包括：以县级医疗卫生机构为龙头、乡镇医疗卫生机构为中心、村医疗卫生机构为基础，县级医疗卫生机构主要负责基本医疗服务和救治急症病人，同时负责对下属医疗卫生机构的技术指导和人员培训，乡镇医疗卫生机构主要负责对常见病和多发病的诊断，而村医疗卫生机构主要向其周围居民提供一般性的疾病诊治工作。农村医疗卫生体系的基本功能是保障农村居民的基本医疗保障，以及承担农村公共卫生服务的任务，即开展医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育六位一体的服务，在一定程度上缓解农民看病难、看病贵的问题。影响农村医疗卫生体系建设的主要因素有：一是政府财政支持力度，强而有力的财政支持是完善农村医疗卫生体系建设的重要保障；二是政策，政策支持是农村医疗卫生体系建立的基础，如新型农村合作医疗制度对于保证农民获得基本医疗服务落实预防保健工作、防止因病致贫具有十分重要的作用，其同样大大促进了农村医疗卫生网络的建设和医疗队伍的发展；三是农村居民的积极参与，农村居民的大力配合，才能使农村医疗卫生体系达到一个比较广的覆盖率。
二、农村医疗卫生事业发展现状分析
1.政府投入不到位，部分基层卫生机构运转困难
虽然经过多年建设和发展，农村医疗卫生事业有了很大的发展，乡镇卫生院房屋和配套设施都得到了改善，但部分基层卫生机构仍存在诸多问题，运转困难，主要表现为：首先设施技术水平落后，部份乡镇卫生院由于资金压力无法引进一些新型医疗设备，无法满足广大农民群众看病需求；其次，村卫生室业务基础设施严重不足，虽然有关部门加大了村卫生室建设的力度，但仍存在几个村周围仅有一个卫生室的现象，同时相当一部分的村卫生服务站只有“老三样”——听诊器、血压器、体温计，卫生事业发展于农村居民对医疗卫生的需求不相适应。
2.人才队伍水平和结构不合理
目前，部分乡镇卫生院的医生来源主要有两个途径：一是计划经济体制下的赤脚医生；二是各地卫生院校或医学院的毕业生。从比例看前者居多，其主要问题表现在非科班出身，医术不精，责任心不强，难以满足广大农村广泛的医疗需求。部分农村医疗卫生队伍学历层次和职称等级仍相对偏低，直接影响到农村基层卫生服务机构的诊疗水平。另外，由于农村交通、生活条件和待遇等问题，农村医疗卫生队伍的稳定性并不高，很多卫生机构出现“招不到人”和“留不住人”的局面，技术骨干呈现入少出多的情况，人才流失严重。
3.制度不健全、保障机制不完善
一是在新医改实施后，虽然农村居民医保体系已初步形成，但对重大疾病的应急和保障机制仍有待完善，乡镇医疗卫生机构对重大疫情和突发卫生事件的应变能力相对薄弱，相应的卫生资源配置不合理。同时当前新型农村合作医疗仍处于初步发展阶段，存在体制不畅、收支不平衡以及补偿范围狭窄等问题，难以发挥医疗卫生体系对农民的保障作用。二是农村医疗卫生体系运作机制不完善，缺乏规范性，随意性大，当前农村医疗卫生资源分散程度高，卫生机构之间竞争处于无序状态，公共医疗卫生机构存在职位缺失和错位的现象，既影响服务体系的规模和质量，又降低了医疗卫生组织体系的运行效率。三是相关配套政策不完善，如处理医患纠纷机制不完善，农村基层卫生机构的其他部门政策公益性不明显，乡镇卫生院卫生人员培训支持政策不完善等。
4.医疗服务质量低下，医疗事故频发
在农村医疗卫生机构中，由于医护人员专业素质和医药监管导致的医疗服务质量和医疗事故问题屡见不鲜。由于医师数量缺乏医疗人员专业水平低下，部分“医生”根本就不具备开处方的资格，或是一些医生为谋取个人利益，乱开药、拿提成、吃回扣，给患者造成更大负担，甚者危害患者身体健康。根据有关调查，部分村卫生室未能配备高压灭菌设备、紫外线灯管，甚至重复使用一次性注射器的情况，在对相关药品的抽检记录中，不合格率也相对较高，极大的影响了农村医疗卫生事业的发展。
三、农村医疗卫生体系建设的具体对策建议
1.加大对农村医疗卫生体系建设的资金投入力度
加大各级政府对农村基层医疗卫生机构的支持力度。资金投入应注意以下几方面：一是在投入上要突出重点，资金投入应以卫生监督、疾病防控、妇幼保健、医疗救治以及卫生院基本建设为主，满足广大农民群众的询医、求医需求；二是创新投入方式，建立既投入、又考核、能激励做好农村卫生工作的制度措施，如根据卫生机构的服务绩效，定向拨付一定的卫生费用，或是进行相关的业务经费补偿，充分发挥财政资金的最大功能和效率，同时地方政府可以通过各种方式吸引各类资金投资发展农村医疗卫生事业，鼓励社会和个人举办农村卫生机构，改善农民就医条件；三是完善医疗卫生服务的基础设施建设，在进一步巩固以县医院为龙头的基础上，完善乡镇卫生院和村卫生室的三级卫生服务网络，尽早进行危旧病房的改造及医疗仪器设备的更新，将基本建设、设备更新、正常维护等费用纳入财政预算安排，改变过去“老三样”的就医条件。
2.加强卫生人才引进，构建人才队伍长效机制
农村需要进一步严格医疗卫生人员进入标准，构建农村卫生人才队伍长效机制。首先，严格人才选拔机制和用人机制，杜绝“走后门”、“关系户”现象，通过竞争机制选拨优秀医疗卫生人才，公开招录临床专业毕业生进入乡镇卫生院，尽快改变镇、村医务人员队伍老化、人才匮乏的被动局面；其次，实行严格的职业资格制度，要求各层次医药人员均须通过相应的职业测试，杜绝无证上岗，在三级医疗机构中应合理配备现有的职业医师和乡村医生，尽可能为农村人口提供有效的医疗保障和便利；再次，完善人才培养机制，建立专业技术人员轮岗培训机制，例如政府可以从卫生事业经费中列出一块培训经费，用于支持农村卫生技术人员的培训补助，制定相应的优惠措施，完善农村基层人才队伍编制管理政策，鼓励医学高等院校优秀毕业到基层服务、对口支援，并在职称晋升、福利待遇等给予一定的政策倾斜，建立吸引人才的长效机制，这样才能更好吸引人才和留住人才；最后，完善农村基层卫生机构绩效考核机制，巩固医药卫生体制改革前期取得的成果，把农村卫生人才队伍建设作为地方政府工作的重要考核内容，进一步建立激励机制、完善绩效考核制度，激发乡镇、村医务人员的工作积极性与主动性。
3.完善对口帮扶、双向互动、定期进修制度
农村基层医院要与市人民医院、中医院等大中医院建立起较为牢固的协作关系，通过多种形式，不断提高医务人员的医疗技术水平。农村医疗机构可以通过委托管理、团队引进、人才柔性流动等方式加强与医学高校科研院的对接，可以通过脱产学习、进修培养和专家带教等形式对乡镇村卫生技术人员进行培养，整合资源，取长补短。各基层医院可以在各个领域中选不少于1名的业务骨干外派到市人民医院或中医院等进修，逐步形成每个主要业务科室有一个带头人。
4.加强农村医疗保障制度的保障作用
一方面，进一步完善新农合的内部运行机制，调整合作医疗的参与条件、报销范围和报销比例等，防止农民因病致贫，并通过医疗救助制度的实施来弥补新农合中资金补偿不足的缺点，以此来保障农民的医疗服务水平；另一方面，不断完善农村药品监管机制、保证政策有效性，药物对农村基层卫生机构来说非常重要，直接影响农村卫生服务的质量，完善和强化农村药品监管机制可以有效保障农村人口的用药安全。同时，加大宣传，减少农村医疗卫生服务的道德风险，建立信息公开制度，严格监督体系，对医院与医生的业务水平、患者治愈率及满意度、医德、服务质量及效率等做出评估，从而满足患者的医疗卫生服务需求。
总之，要加强农村医疗卫生体系的建设应进一步改善农村卫生条件，加强医生职业化和乡镇公共卫生服务管理一体化建设，合理配置医疗资源，引进新型医疗设备，提高医生的技术层次，完善绩效考核体系，引进并留住优秀卫生人才，加强农村医疗保障制度的保障作用，以提高农村卫生工作人员的主动性和积极性，稳定农村医疗队伍。
[参考文献]
中图分类号：F320 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）25-0041-03
农村医疗卫生工作是中国医疗卫生工作体系的重要组成部分，也是工作的重点。按照党的十七大提出的到2020年“人人享有基本医疗卫生服务”的要求，关键就是要解决农村医疗卫生工作。当前，由于历史、经济、社会等原因，广大农民的医疗隆重需求尚不能得到有效满足，由政策支撑的公共卫生服务能力尚不能达到为广大农民提供病源预防、疾病控制、医疗救治、妇幼保健等公共卫生优质服务的目标，着力解决农村居民看病难、看病贵问题是各级政府关注民生、改善民生工作的重要内容。
一、河北省农村医疗卫生事业存在的主要问题
目前河北省农村地区医疗卫生服务事业发展取得了一定成绩，但同时也存在一定的问题。
（一）农村医疗卫生经费投入不足，公共财政特征不突出
农村医疗卫生事业发展缓慢、水平低的根本原因在于政府对农村医疗卫生事业的经费投入不足。提高农村医疗卫生事业水平，绝不是卫生部门一家之责，资金的投入应该以政府为主体。目前河北省城镇居民与农村居民享受的基本医疗卫生服务差距较大，说明在农村地区公共产品与服务的供给中，公共财政的“公共性”特征并不突出。河北省农村医疗卫生经费不足主要表现在两个方面：一是投入总量不足。相对于农村居民巨大的医疗卫生服务需求来讲，目前财政资金的投入只是杯水车薪，同时，政府对农村医疗卫生事业的投入占财政总支出的比重也偏低。2007—2009年，全省医疗卫生支出占财政支出的比重分别为5.18%、6.39%、7.44%，全省平均水平尚且如此，那么分摊到农村的经费也就更少得可怜了。由于经费不足，造成医疗机构的补偿机制不健全，人员经费标准过低，农村医疗卫生机构不得不依靠基本医疗服务的微薄利润补充人员经费的不足，“以药养医”的现状依然存在，从而造成群众看病难、看病贵。医师在看病用药上没有过多考虑农民的支付承受能力，尤其在县级医疗机构治病费用过大，在治疗过程中存在过度检查、过度用药情况，农民难以承担医疗费用，更住不起院。同时公共卫生经费投入不足，工作经费缺口较大，疾病控制、爱国卫生、健康教育等公共卫生职能履行比较艰难。二是财政医疗卫生事业经费的投向结构不合理。第一，全省的医疗卫生事业经费投入主要是向城镇居民倾斜，据测算，城镇居民与农村居民人均医疗卫生事业经费的比例大概在4∶1，卫生资源的分配极不合理，差距过大。第二，目前的经费支出主要是向县级大医院倾斜，而对基层医疗机构的投入严重不足，许多乡镇卫生院、村卫生所负债经营，设备老化，危房长期无力改造，严重制约了基层医疗机构的可持续发展，弱化了基层医疗卫生服务机构在三级医疗服务体系中的作用。经费的短缺，一方面使得农民医疗负担加重，因病致贫、因病返贫现象在个别地区仍比较突出，另一方面使得基层医疗卫生机构运转难以为继。由此也造成广大农村居民对基层医疗卫生机构服务的不满意。
（二）农村医疗卫生资源配置不合理，基础设施建设薄弱
自建国以来，中国卫生资源的配置一直是向城市地区倾斜的，城镇居民享受了医疗卫生资源的80%，而农村居民仅享受全部医疗卫生资源的20%，长期的资源不合理配置致使农村医疗卫生服务机构的发展严重落后于城市，基础设施建设极其薄弱。
一方面，由于乡镇卫生院、村医务室的数量、分布、诊疗条件不足等原因而无法满足广大农民看病吃药的基本需求，群众对这些医疗机构的满意度越来越低。另一方面，出于对乡镇卫生院、村医务室的不信任，村民会比较倾向于选择去县级或以上的医院就诊，这又造成了基层医疗卫生资源的闲置。这种严重循环又进一步加剧了农村医疗卫生服务的供求矛盾。
（三）新型农村合作医疗制度尚有缺陷
河北省自2003年选取部分县（市）作为新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）的试点地区，到2011年第一季度，新农合参合人数5 020万，参合率达到95%。从2003年开始试点的新型农村合作医疗制度在保障农民享受基本医疗卫生服务、减轻农民医疗负担方面发挥了重要作用。但在实践中也日益暴露出一些问题。
