时间：2022-10-25 14:24:13
序论：速发表网结合其深厚的文秘经验，特别为您筛选了11篇中医临床研究论文范文。如果您需要更多原创资料，欢迎随时与我们的客服老师联系，希望您能从中汲取灵感和知识！
大黄又名川军，绵纹、性寒、苦泄，入脾胃，大肠，心包，肝经，为临床常用药之一。早在《草经》就有大黄味苦寒，主下瘀血血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏的记载。仲景为善用大黄之鼻祖，在《伤寒杂病论》中应用“大黄”共计有36方。
1其用药特色
从剂型上据病情的急缓分别以汤、丸应用；用量上因药量的大小之别，作用部位不同；炮制上的“薰”、“酒洗”、“去皮”制作不同，药效各异；煎法上的“水煎”、“酒煎”、“后下”、“麻沸汤”浸渍等煎法不同，作用各异；服法上因病情不同，有“顿服”、“得利则止”、“分温再服”或“日三服”及“少少温服之”等服法。
2其药功著效卓
2.1攻下导滞仲景灵活应用大黄于攻积导滞，成为下法之源，主要体现在配伍不同，分别有寒下、温下、润下等几法。即：①以大黄配芒硝、枳实、厚朴、甘草组成著名的治疗阳明“胃家实”之三承气汤。其分用治热结胃肠的痞、满、燥、湿、坚等症。并根据其症不同，即上述症状具备、证情急迫者，则以大承气汤釜底抽薪、急下存阴；若病情较缓，症见“痞实而满”者，则以小承气汤泻实消痞，除满痛；若病缓仅见“燥实而坚”者，则用调胃承气汤润燥通便，调和胃气。②以麻仁丸（小承气汤加大大黄用量，配合养阴润燥下泻热之麻仁、杏仁、白芍）治胃强脾弱之“脾约”证，成为润下泻热之范例。③以大黄配大辛大热的附子、细辛（名大黄附子汤）主治寒湿闭阻证，为温下之祖方。
可见，古云“大黄乃荡涤之将军”很形象的说明了本品是一味难得的攻下导滞、去菀陈莝之要药。
2.2泻火解毒凉血仲景据其大黄性寒、入气血分、有清热泻火、凉血解毒之功，临床广泛用于火毒上攻之症。
以大黄配黄连（名大黄黄连泻心汤），以麻沸汤浸渍（取其轻扬）用治邪热入胃，壅滞成痞之证。以大黄配芩、连(名泻心汤)煎服顿服，治疗火毒上攻，血热妄行，吐血、衄血之症。又大黄配芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜仁（名大黄牡丹皮汤），治下焦瘀热之肠痈。有泻下逐瘀，凉血解毒之效，为治肠痈之祖方。总之，仲景以大黄作为泻火解毒凉血之用，为历代医学所推崇。
2.3活血逐瘀仲景以大黄配桃仁赤芍、丹皮、水蛭、蛰虫等治疗“瘀热在里”、“干血内着”等引起的谵语如狂，腹满疼痛、经水不利，五劳虚极症瘕疟母等证。如将大黄配破瘀逐干血之桃仁、蛰虫（名下瘀血汤），治疗干血内着之“产妇腹痛”或“经水不利”等，用蜜丸、酒煎、顿服，取其缓攻入血，柔中有刚，逐瘀而不伤正。又以大黄配黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、蛰虫（名大黄蛰虫丸），主治“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食……，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”之证，用本方攻补兼施，峻剂丸服，使之扶正不留瘀，祛瘀不伤正，即谓“缓中补虚”。总之，仲景以大黄作活血逐瘀之用，为后世活血化瘀学说形成奠定了基础。
2.4泻湿热、利胆退黄仲景以大黄为主配伍他药，分别治“谷黄”、“酒黄疸”等阳黄证。如用大黄配伍清热利湿之茵陈，栀子（名茵陈蒿汤）主治“瘀热在里，身必发黄”之“身黄如橘子色，小便不利，腹微满”证；亦治“寒热不食，食即头眩、心胸不安，久久发黄为谷疸”证。总之，仲景以大黄为主清利湿热退黄之理论久经临床验证，至今沿于临床。
3现代医药学对“大黄”的研究及临床运用
3.1大黄的药理作用据现代药理学研究，大黄主要成分为具有泻下作用的蒽醌化合物，其作用部位主要在大肠，能增强肠蠕动，抑制肠内水分吸收，促进排便，属接触性泻药；大黄有抗病原微生物（如抗细菌、抗病毒等）、抗内毒素、抗感染、解热等作用。内含鞣质有止泻作用，故在服用较大剂量大黄产生导泻作用后，能产生便秘的后作用。此外，大黄还有止血、保肝、利胆、健胃、抑制胰消化酶、降血脂、降压、增加免疫及抗衰老作用。超级秘书网
成为肛肠科的常见疑难病。大量文献证明中药保留灌肠对治疗溃疡性结肠炎有显著的疗效，有利于防止复发和控制病情的发展，使病情缓解直至康复。现将治疗体会报告如下：
1临床资料
1.1一般资料
2008年1月至2010年9月我科共收治溃疡性结肠炎患者48例，年龄在20-50岁，其中女27例，男21例，均有稀便、不成形、伴有粘液，日行4-8次，伴有消瘦，出现上述症状2个月以上前来就诊，通过结肠镜检查确诊。
1.2临床表现
主要表现局限于结肠粘膜及粘膜下层的炎症过程。病得多位于乙状结肠和直肠，也可延伸至降结肠，甚至整个结肠，病理漫长，常反复发作。本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，也可见于儿童和老年，男女发病率差别不明显。溃疡性结肠炎的病因尚未完全清楚，目前认为本病发病主要由于免疫机制异常，细胞、体液免疫反应均参与，并与遗传因素有关。感染和精神因素可能参与发病。主要临床表现是腹泻、大便有粘液脓血、腹痛及里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现.
1.3治疗方法及结果
1.3.1中药临床上采取清热解毒，凉血止泻的中药汤剂保留灌肠，使药液直接通过肠壁吸收发挥药效。方中青黛凉血解毒；秦皮清热燥湿、涩肠止泻；黄连清热止泻，它含有多种生物碱，具有广谱抗菌作用；白及可使血白细胞凝集，形成人工血栓，消肿生肌，利于溃疡面的修复；白头翁对肠粘膜有收敛、止血作用；三七能缩短凝血时间，使血小板增多而起止血作用；五味子提高肾上腺皮质功能，提高机体抗炎抗病毒的应激反应。以上诸药合用具有清热解毒，止泻生肌之功效。灌肠药用：青黛5g，秦皮、黄连、白及、白头翁各15g，三七5g，五味子15g。上药用文火浓煎成100ml药汁备用。
1.3.2方法：上述中药100ml每日1次，连用4周。每晚睡前排空大便后,取药液100ml灌肠前将药液温热约38°～40°，灌肠时嘱其左侧卧位，并插入肛管，连接输液瓶装有灌肠液的输液管，缓慢注入药液，注入后令患者尽量抬高臀部,灌肠:直肠、乙状结肠、降结肠病变取左侧卧位30min,横结肠、右半结肠、全结肠病变,取左侧卧位，右侧卧位各30min。经注入肠腔,保留时间不短于30-90min，每30天复查1次结肠镜,为1疗程。
1.3.2疗效判定经过2个疗程以上的治疗，症状消失，结肠镜检查溃疡病灶缩小50%以上或渍疡愈合,糜烂面消失,粘膜光滑,色泽正常,血管走行清晰，大便日行1-2次。
【关键词】 中药； 绝经后骨质疏松症； 循证医学
骨质疏松症是以骨量减少、骨组织微观结构退化为特征，导致骨脆性增高、骨折危险性增加的一种全身性骨病［1］。依据who标准［2，3］西方国家有7 500万患者，包括绝大多数老年人及1/3 绝经后妇女［4］。绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,pmo)是中老年妇女的常见病。目前治疗pmo的主要药物是雌激素，而雌激素替代疗法引起的副作用和并发症一直是研究者和患者面临的一大难题。中医药治疗pmo近年来相关临床研究和报道日益增多， 但目前尚无结论。因此有必要采用随机对照试验（rct)设计质量的评价为中药治疗pmo的系统评价提供线索和信息，为规范中药治疗pmo提供科学的依据。本文对近年来有关中医药治疗pmo的临床试验文献进行评价，为临床提供有力的证据。
1 材料与方法
1.1 材料来源研究材料主要来自计算机检索中国生物医学文献数据库，重庆维普vip中文科技期刊全文数据库等。关键词为中药、绝经后骨质疏松症。共检索出文献资料两百余篇，精心筛选，凡符合标准，质量较好的文献均被纳入，约100篇。
1.2 纳入标准研究对象为经确诊的所有pmo病人，真正随机分配，并且用有效（临床治愈、显效、好转）和无效等级资料的人数作为判断指标。含有“随机”“半随机”“对照”“安慰剂”“单盲／双盲”字样的临床治疗试验。
1.3 排除标准凡没有经过随机分配的，采用中西医结合治疗和非单纯西药对照的，有严重肝肾和心脏疾病，合并有糖尿病、甲状腺囊肿、甲亢、风湿病、卵巢摘除等影响骨代谢的骨质疏松症患者均被排除。
1.4 评价内容按照临床治疗试验循证医学设计的原则对检索到的临床治疗试验文献从研究对象的选择、样本含量、随机化方法、盲法、对照、统计学方法、疗效评价标准等多个方面进行评价。
2 结果
本次研究共检索到100篇相关的临床治疗文献。其中rct文献44篇，占44％，刊登在21种中西医学杂志上，其中登载文献量最多的是《中国骨质疏松杂志》和《中医正骨》占40％；cct文献4篇，占4％；非对照性试验文献52篇，占52％。rct文献有逐年增加的趋势。对这些临床研究文献进行分析与评价，发现文献的质量和类型都存在较大问题，sr文献极少，cct文献偏少，质量也不满意，rct文献、叙述性研究文献偏多。这些文章的质量和设计方法有待进一步的改进。
3 讨论
现代医学的发展要求临床医学从“经验型”向“科学型”转变，从以经验为基础的临床医学模式转变为以证据为基础的医学模式，即循证医学，其核心思想是任何医疗决策的确定应尽量以客观的临床科学研究为依据。临床试验是在病人中进行的，是通过比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与价值的一种前瞻性研究。从科研设计论证强度来看，rct论文属于一级论证方案，其结果是指导临床治疗的可靠依据。本次研究表明，中药治疗pmo的rct研究论文呈逐年上升趋势，反映了rct论文越来越受到中医药临床科研工作者的重视，也为推动临床医学的发展提供了可靠的临床试验研究依据。但rct论文在所有研究论文中的比例不高，只有44篇，占44％，研究论文的质量有待进一步提高。
3.1 临床试验设计的基本原则为随机、对照、盲法
3.1.1 随机 随机化分组是使每个研究对象均有同等的机会被分配到试验组或对照组，以平衡试验组和对照组间已知和未知混杂因素，从而提高两组的可比性，避免造成偏倚，使研究结论更加可靠。因此在总结实验结果时，随机法要交代清楚，不能仅凭简单的采用随机对照一句话或几个字为依据，而要说明采用的是什么种类的方法，例如是随机数字表法、随机密封抽签法、密封信封法、抛币法或中心计算机数据控制法的随机统一分组法等：检查组间的主要临床特点和基线是否可比。在本次纳入研究的相关文献中，有44篇说明了按随机化分组，占44％，但只有2篇文献说明了具体的随机化方法，对随机分组后各研究组间基线可比性作统计学检验并报告相应p值的文献则较少(表明基线具有可比性的14篇，占31.8％，报告相应p值的12篇，占27.3％)，使试验结果的可信性受到一定的限制。
3.1.2 对照 在实验研究中，要正确评价干预措施的效应，必须采用严密的、合理的对照设计来控制抽样误差和消除人为的偏倚，使研究者有可能做出正确的评价，并检查试验组与对照组的研究对象例数是否相等或相近，彼此间差异有没有统计学意义。在本次研究的rct文献中，有40篇(占90．9％)采用有效对照，4篇(占9．1％)采用安慰剂对照，但均没有说明安慰剂的外形、颜色、大小、味道等是否与试验药物一致。
3.1.3 盲法临床试验的目的是为了正确评价一项治疗措施的疗效，用以指导临床实践。在试验中，若研究对象知道自己的治疗情况，或研究者知道研究对象的分组情况。则会由于主观因素的作用而产生信息偏倚，采用盲法可有效地避免这种偏倚。在本次研究的rct文献中，采用盲法的研究比较少，采用单盲的有8篇(占18．2％)，采用双盲的只有4篇(9.1％)，12篇采用盲法的文献都没有具体交待盲法的执行情况。
3.2 样本含量为保证实验质量，在设计时就应对研究所需样本含量进行适当的估计，因为样本量过小会降低实验研究的把握度，影响到实验结果向总体推断的精度；样本量过大，不仅导致人力、物力、财力和时间的浪费，而且给实验的质量控制带来更多的困难。在本次研究中，90％文献均没有对研究所需样本含量进行具体的计算。
3.3 研究对象的确定和评定指标的标准化研究对象的明确限定是防治性临床研究结果能否被正确推广应用的重要环节。诊断标准应力求准确无误，最好有客观指标。通常是根据who或全国统一的诊断标准。疗效的评价除了尽可能地采用客观数据或实验室方法外，对临床的检查和询问也应尽量采用定量或半定量的方法，应有客观的标准。在本研究的rct文献中，38篇(占90.9％)规定了研究对象的纳入和排除标准，但只有2篇文献(占4.6％)对研究对象进行了中医辨证分型；有40篇文献(占90.9％)使用了评价pmo疗效的客观指标骨密度作为研究指标。但仍有20篇文献(45.5％)采用了尚未统一的疗效和肾虚证积分作为评定指标，使临床研究结果在向外推广和横向比较时受到一定的限制。
3.4 防治结果及研究结果的报告对于药物治疗试验，应清楚描述给药途径、剂型、疗程、药量的增减条件，相关的配套治疗，可能出现的不良反应及其对策以及中止试验的条件等，以便重复验证。在本次研究中，44篇rct文献均交待了给药途径、剂型、疗程等资料，但只有4篇文献(占9．1％)描述了药物的不良反应，大部分文献疗程结束后立即进行疗效评价，以后未再随访，只有2篇文献(占4．6％)报道了1～5年追踪随访的远期效应。
3.5 统计学方法临床治疗试验结果的统计学显著性检验是用以帮助判断具有临床意义的可靠程度，即观察到的组间差异是否来自防治措施本身的作用，有多大的可能性是来自单纯机遇的影响。本次研究的rct文献中，只有24篇(占54.6％)交待了所使用的具体统计学方法，从而影响了试验论文的质量。
3.6 本评价的局限性由于很多研究的随机方法均不充分或不正确、未使用分配隐藏，不实施盲法,因此,均存在选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚的高度可能性,可能导致夸大研究结果,且有的研究未采用统一的计量单位。
另外所纳入的研究仅为中文文献、未发现其他国家和其他语种的研究、各治疗方案和各测量指标中所纳入研究的数量太少,多数方剂仅纳入1个研究，未收集到阴性结果由此可能造成发表性偏倚。
4 结论
循证医学(evidence-based medicine，ebm)是指遵循科学依据的医学。其核心思想是：医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。ebm是最好证据与医师的临床实践和病人价值三者之间的最佳结合。最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。循证医学促进临床医务工作者在制定医疗决策时遵循科学的研究依据，规范其临床实践行为,从而在更高层次上满足社会对医学发展的需要。
从本次研究的结果可以看出，目前有关中药治疗pmo的rct临床研究论文日益增多，但规范的临床研究离要求的标准尚存在一定的差距，主要是临床试验未能严格按照随机、对照、盲法的原则来进行设计。由于中医学过去的临床决策很大程度上依靠于经验或有限的信息，在临床研究领域仍以非随机化研究为主，在方法学上有其不足之处。因此，今后在临床试验设计时，应通过采用真正的随机分组方法来避免人为的选择性偏倚，建议在临床试验中小样本量的情况下，采用分层随机法。即选择对影响疗效的某些重要因素如年龄、病情的程度等作为分层因素。然后将分层以后的研究对象作随机分组，从而维持这些重要的影响疗效的因素在组间的平衡，以增强基线的可比性，并尽量使试验组与对照组的研究对象例数相等或相近，分配隐藏、双盲的研究设计,制定并采用统一的疗效判定标准和计量单位；阴性结果的研究也应进行总结发表。从而使研究成为真正的rct，提高论文的质量及证据的水平。
近年来中医药防治骨质疏松的基础研究不断深入，临床研究也有较大进展，纵观临床研究资料发现：非常缺少具有统一纳入标准、排除标准、统一观察指标、随访时间，大样本、随机双盲和进行多中心、前瞻性、随机研究试验的临床研究。没有这样的一种研究就没有充分有力的证据提供临床决策。如何提高骨质疏松的诊疗水平使我国开展骨质疏松的循证医学实践得以有效实现中医药防治骨质疏松有其独特的优势，进一步加强基础学科的研究和完善临床科研设计和观察，相信中医药防治骨质疏松的前景将非常广阔。
【参考文献】
［1］ consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis［j］. am j med, 1993，94: 646.
1.1资料来源
研究资料为河南中医学院1997年-2006年中医内科学专业毕业生的硕士学位论文207篇。
1.2调查内容
调查的主要内容包括：学位类型、论文名称、关键词、论文类别、中医经典引用、西医知识运用、实验动物选用、实验方法应用、检测指标、统计学方法选用、统计软件应用、参考文献。
1.3调查方法
按照调查内容设计《河南中医学院中医内科学专业硕士学位论文调查表》，组织已毕业留校的研究生进行专门培训后，对每篇学位论文进行阅读，按照调查表内容逐条归类。所采集信息汇总后采用频次法进行数据处理。
2调查情况
2.1学位类型、论文类别、实验方法调查统计结果
需要说明的是这3项统计中学位类型分为医学科学学位和临床医学专业学位；论文类别分为实验研究与临床研究；实验方法由于医学研究中具体实验方法很多，比如血脂的检测、肝功能的检测、血细胞检测、形态学观察以及现代新技术放射免疫法、DNA检测、白介素的测定等等统计非常难，但都可以归类为定性和定量，定性指形态学、病理切片观察、心电图等为定性研究，定量指对某些检测指标的测定，有量的概念，两者都具备的为综合研究。经统计处理，学位类型、论文类别、实验方法调查统计情况见表1。
2.2引用中医经典及西医知识运用情况
由于中医经典著作数量较多，因此研究生的学位论文在引用中医古典医籍方面相对来说也十分丰富，我们对引用频次相对较高的中医经典（8%以上）进行统计，见表2。
西医知识运用相对集中，所列内容全部统计，具体统计结果见表3。
2.3实验动物选用情况
从论文选用实验动物来看，常见的有SD大鼠、Wistar大鼠、NIK大鼠、新西兰兔，除此外还有豚鼠、狗等。
2.4学位论文参考文献引用情况
参考文献的引用是学位论文的重要组成部分，也是判断论文质量的重要指标之一。对硕士学位论文的引文进行分析，可以反映其研究起点和基础，同时可以评价研究生的文献资料检索能力。显示通过对中医内科学专业207篇学位论文的调查分析显示，引文数量不太均衡，平均每篇学位论文引用参考文献在50篇左右。从引文语种上看主要集中在中文、英文、日文3种，比例分别为83%、16.7%、0.3%。
2.5实验方法应用情况
从统计情况看1999年以前的学位论文在实验研究中选用的检测方法与指标较为单一，主要是常规项目如血常规、肝功能、血液流变学、形态学等检测，所用设备多为光学显微镜、普通病理切片机、心电图机、超声波等。2000年后的研究方法逐渐丰富，免疫组化、细胞培养、基因检测等先进的检测技术与设备得到了应用。
2.6统计学方法应用情况
从统计结果看应用的最多的统计方法为t检验、方差分析，其他统计方法依次为u检验、χ2检验、秩和检验、Ridit分析等；从统计软件的运用上看2001年前应用的统计软件集中在SPSS8-SPSS10，较低的版本，2001年后统计软件集中在SPSS10～13，这与软件开发有关，功能增加，应用更先进。近年来也有部分采用SAS等软件统计处理。
3结果分析
3.1中医基础理论知识扎实全面
调查的中医内科专业硕士研究生论文引用了大量中医古典医籍文献，反映了研究的广度与深度，这与河南中医学院加强研究生中医古典医籍的教学分不开。引用的古典医籍主要为《黄帝内经》《丹溪心法》《景岳全书》《神农本草经》《金匮要略》《本草纲目》《医林改错》《伤寒论》等居多，其次《临证指南医案》《医学心悟》《医学衷中参西录》《名医别录》《药性论》《日华子本草》等也有较多引用，反映了我院研究生对中医古典医籍的重视程度。
3.2医学知识进一步提高
研究结果显示研究生的西医知识随着现代医学科学的发展得到逐步提高，反映了研究生注重学习、吸收先进的科学技术方法，紧跟时代步伐。比如2000年前研究生的学位论文的研究方法主要采用药理学、生物化学、病理学、生理学、免疫学的知识进行研究；2000年后随着分子生物学、基因技术、免疫组化技术的出现，这些方法在学位论文中已得到广泛应用。
3.3注重查阅外文文献
引用参考文献的语种分析，是对研究生外语程度和论文吸收国内外科研成果能力的判断。研究结果显示，近几年研究生毕业论文引用外文文献逐渐增多，这反映研究生能够及时了解国外医学科学的研究动态，并运用于自己的研究中，使中医药的科学研究减少或避免低水平的重复，而且能及时吸收国内外的最新研究成果，提高中医药的研究水平。
3.4注重临床医学科学研究
1998年我国对医学学位类型进行了调整，临床医学研究生设置了医学科学学位和医学专业学位两种类型。由于学位类型的不同其培养目标也不同，医学专业学位主要是培养高级中医药临床应用型人才，论文要求与科学学位也不尽相同。中医内科学专业研究生的学位论文多为临床研究，如证候学研究、中医药治疗临床研究等。从调查情况看研究生的临床设计能力有了较大的提高，临床研究方案的设计大多采用了随机对照法，部分设计还采用了盲法。科研水平、论文质量得到了进一步的提高。
4结论与建议
4.1研究生的课程设置应不断更新
研究生的中医古典医籍引用虽然很多，但在应用古典医籍说明有关问题上有些牵强，阐述得不够清晰。这可能与研究生对古典医籍的理解不够透彻有关，因此需要进一步培养研究生阅读、理解、掌握古典医籍的能力，体现在课程教学上应加强古典医籍的教学。同时还要开设传统哲学、语言学、文学等课程，加强对研究生人文素质的培养，提高研究生的人文素质和中医文化底蕴。
4.2实验设计应体现研究的科学性和先进性
主管单位：国家中医药管理局
主办单位：中国中医研究院针灸所;中国针灸学会
出版周期：双月刊
出版地址：北京市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1000-0607
国内刊号：11-2274/R
邮发代号：82-171
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1976
期刊收录：
中国科学引文数据库(CSCD―2008)
核心期刊：
中文核心期刊(2008)
期刊荣誉：
联系方式
主管单位：黑龙江省教育厅
主办单位：中国科学技术情报学会;黑龙江中医药大学
出版周期：双月刊
出版地址：黑龙江省哈尔滨市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1002-2406
国内刊号：23-1194/R
邮发代号：14-132
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1983
期刊收录：
核心期刊：
中文核心期刊(1992)
期刊荣誉：
Caj-cd规范获奖期刊
联系方式
［关键词］ 循证医学; 评价研究; 推拿
Chinese Tuina： Challenge of evidencebased medicine and development strategy
ABSTRACT Evidencebased medicine (EBM)， which aims to get the best evidence from medical research， is a growing international movement in health care. Because of this new shift in medical practice， great attention should be paid to how to introduce EBM into Chinese Tuina， and this is a good opportunity for the development of Chinese Tuina. To adopt EBM will be beneficial to developing Chinese Tuina， improving clinical research， renewing education mode and getting more academic achievement. So it is necessary to establish a new experimental methodology combined with EBM in order to get great progress in Chinese Tuina.
KEY WORDS evidencebased medicine; evaluation studies; Tuina
1992年，加拿大McMaster大学的David L. Sackett教授及其同事，在长期临床流行病学实践的基础上，首先在美国医学会杂志上正式提出了循证医学（evidencebased medicine， EBM）的概念。其后，在短短的十几年里，EBM对医学研究尤其是临床研究产生了巨大的影响。随着EBM的迅速发展以及国际医学界对其的认可和积极推广，EBM已成为指导临床医学研究的“金标准”。在MEDLINE数据库中，EBM的文献量从20世纪90年代初的1年几篇，至2000年其文献量已超过了1 900篇，文献量呈指数性增长。相对而言，EBM的实验设计方法更为科学严谨，所获得的结论也更具可信度。由此可见，EBM将成为本世纪临床医学发展的新趋势。
1 EBM对于推拿学科发展的意义
1.1 推拿学科的发展需引入EBM 中医传统的推拿治疗具有悠久的历史，如同社会发展一样，中医推拿学也应与时俱进。推拿本身的发展历史也就是不断吸收与发展的历史。从最早甲骨文中有关推拿文献的记载，到被动导引手法的引入、膏摩的出现及手法器具的发展、经络腧穴理论的引入、推拿流派及手法种类的发展演化，直至现代解剖学、生物力学及康复医学知识的引入，都标志着推拿医学在不断地向前发展。只有兼容并蓄、不断扬弃，才能保持推拿学科自身的生命力，才能跟上世界医学前进的步伐。目前，推拿学科的国际影响正日益扩大，EBM作为新世纪医学的重要概念，相信会有助于中医推拿学新的发展。
1.2 科研课题的持续性发展应以EBM为基础 推拿学科研究工作的实际情况是临床课题较基础课题来说，相对较多。所立课题项目需具有一定的可持续研究性。但实际情况是，大多数的临床课题都属于类似的或简单的重复性研究，缺少深入性的研究，在理论上也鲜有突破。究其原因，大多数的研究课题都存在设计不严谨、重复性差、所得结论缺乏说服力的弱点。因此，以EBM的概念及方法为基础发展推拿学科的临床研究工作具有重要意义。
1.3 是否具备EBM理念已渐渐成为个人学术发展的前提 国际、国内医学核心期刊的投稿审核制度都十分严格，评定职称时对所送论文的质量也很重视，而衡量论文质量高低的标准中往往包含着是否应用了EBM理论、随机对照和意向处理分析等元素。因此，在撰写论文尤其是临床研究报道时，要从多方面加以注意以提高论文质量［1］。
1.4 EBM概念推动了推拿临床教学理念的转变 临床知识更新速度的加快意味着临床教学已不仅仅是把知识传授给学生，更主要的是把科学严谨地发现问题、思考问题和解决问题的能力传授给学生。传统的知识灌输方式已不能适应现代教学的要求。EBM将会推动教学理念、教学模式的转变，从经验转向证据。
2 EBM对于推拿学科发展现状的挑战
基于基础理论及实践方式的不同，现代医学更容易适应EBM的要求。中医学是一门传统的经验医学，是通过临床观察、引经据典、结合医生个人的思维活动，司外揣内来研究医学问题的。因此，中医学接受EBM的难度较大，作为中医治疗内容之一的推拿亦面临相同的情况。
2.1 验证推拿的临床疗效需科学证据的支持 传统推拿的继承与发展主要以发展继承中医理论、总结个人临床经验、师承授受及临床验案报道等方式进行。现在则渐渐出现了一些属于临床描述性研究的报告，开始采用随机、对照等方法，甚至采用多中心、大样本的研究，但往往由于研究方案存在设计缺陷、具体执行方法不正确以及诊断、疗效判定标准和观察时间等方面的问题，导致研究质量不高，临床疗效的评判结果也难以被医学界所广泛采信。目前，推拿文献中研究结果的阳性率过高是一个普遍现象，造成这一现象的很大一部分原因是方法学问题。例如将病情轻的患者纳入治疗组，病情重的患者纳入对照组；或者进行所谓的“技术处理”，把脱落的病例都予以剔除。如此处理后所获得的研究结果阳性率自然就很高。Moher等［2］经过研究发现，相比高质量的随机对照试验，低质量的随机对照试验可以提高阳性率达35％。这样，自然会导致相当一部分专家或从事相关工作的研究者对研究结果持不肯定或否定的态度。例如，推拿治疗肩周炎的有效性已广为人知，但有文献报道：1998～2003的6年里，有关手法治疗肩周炎的临床报道共有242篇，但只有10篇符合EBM标准，且文献质量都不是很高［3］。面对这种无证可循的情况，推拿就只能局限在经验医学的模式里。因此，将EBM的方法及标准引入推拿学科的临床研究十分必要。
2.2 EBM有助于推拿在国际医学界的推广 近年来，国外的手法医学发展迅速。有资料显示：自20世纪80年代起，单是美国，每年就要进行超过9 000万次的手法治疗。许多国家的官方卫生部门对手法治疗的态度也从禁止到支持或默许。1994年，美国卫生保健政策研究处更是推荐手法治疗作为急性下腰痛的一种治疗方法。国外手法治疗的种类很多，譬如我们熟悉的按脊疗法、冲击法、肌肉能量法、肌筋膜松解术和指压术等等，相当一部分都是按比较正规的医疗程序来进行的。如果国内的推拿学科能和国外的手法医学以及相关学科进行交流，那么对于推动推拿学科的发展无疑是很有裨益的。但国际医学界的交流通常都有一个通用的公认标准，如同书写论文及引用文献，都有一个标准的格式。就目前而言，推拿的国际交流只是单向输出，且使用的是我们自己的技术语言，因此与国外的手法医学等很难进行顺畅的交流，更谈不上彼此之间的互动了。由此可见，推拿的发展需要一个建立在技术层面上的国际公认的交流平台，而EBM正符合这种交流的需要。
3 推拿学科的未来发展策略
EBM对于中医推拿而言，既是挑战，也是机遇，如果能抓住机会，必将加快推拿走向世界的步伐。
3.1 建立临床试验专家咨询审核制度 建立EBM专家咨询审核制度，将会大幅度提高临床试验的研究质量。将统计学专家纳入课题组，会大大提高研究的科学性。
3.2 建立规范的推拿临床研究方法 EBM原理是一个普遍性的规律，但在具体学科的应用上亦存在特异性。例如，如果在临床外科手术时一味强调双盲，不仅不符合实际情况，亦无法做到。同样，EBM应用于推拿的临床试验设计时也存在类似情况。因此，正确地将EBM理念应用于推拿试验方法学的研究中，是我们必须重视的问题。（1）对以往发表的文献进行严格评价，以指导新课题的设计。对临床研究项目的设计在“查新”的基础上还要“查证”。“查新”是从课题的新颖性出发对以往原始研究进行检索和比较。“查证”则是对已有的系统评价的结论性意见进行检索，并通过其结论性意见来调整研究的内容和试验设计。（2）随机、对照、盲法及独立评价员的设置。随机对照是推拿临床试验设计的基础，而EBM要求临床试验的设计一定要应用盲法，且要尽量做到双盲。但从推拿的实际情况来看，双盲的设置很难实现，因此要尽量贯彻单盲的设计，例如只有试验研究者知道分组的方法，而推拿操作人员则不知道。必须安排专人，最好是专职的统计学人员作为独立评价员，对数据进行独立的整理和分析。有观点认为独立的评价员和统计员也是盲法的一种。（3）手法治疗的质量控制问题。手法研究已向定量化方向发展，实践的安全、有效和可操控性已逐渐成为指导手法操作的共同原则。目前的推拿临床试验设计应尽量采用简单的手法，进行标准化后以统一的标准应用于临床研究中。诊疗常规的研究则应严格按照手法操作的规程予以实行。（4）患者的脱落问题和安全性控制问题。临床试验脱落病例在所难免，按照EBM原则，对脱落病例均应作意向处理分析，即留在原组内作临床疗效分析。同时，必须重视手法操作的安全性问题，对临床试验方案涉及的安全性评价标准、观察指标及判定异常等项目的设计，都必须明确而具体。加强不良事件的监测，如果产生不良事件，应详细填写不良事件病例报告，并作关联性评价。（5）随访及长期疗效的观察。疗效评价亦是EBM的重要内容，必须重视随访和全局性疗效的评价。
3.3 强调多学科交叉，规范评价体系 随着医学的发展，单纯的有效率、治愈率已不足以准确客观地反映推拿的治疗效果，需要使用一些量化的标准进行疗效评价。推拿学科与神经生理学、生物力学、运动医学、分子生物学、计算机技术等各种学科理论的结合，有利于多层面、多角度地观察推拿治疗的临床效应。运动医学、康复医学、保健医学思想的引入，更丰富了推拿治疗的内容。引入一系列的评估量表，有利于量化、细化疗效评价标准，准确地评价临床疗效及规范评价体系。
3.4 借助EBM加强推拿的国际交流 推拿要真正地与国外相关医学进行学术交流和融合，必须具备一种国际上公认的“通用语言”，而EBM则可以提供这样一个交流的平台。EBM有可能会成为推动推拿走向国际医学界的最大助力。
传统的中医药学是中华民族的优秀文明成果，在理论和实践上有其独特的优势和鲜明的特色，将EBM的方法运用于中医药学的研究是近年来医学界人士关心的热点。用EBM的观点和方法评价过去的推拿医疗成果，能够发现其中的优点和不足。用EBM的原则和方法指导今后的推拿学临床研究，改善研究方法，提高推拿临床试验的研究质量，必将会推动推拿医学的进一步发展。
［参考文献］
【中图分类号】R255.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)05-0093-01
1 引言
辨证是中医学的特点与优势之一，也是中医药取得疗效的前提。中医是以传承性为主的实践医学，受生产技术水平的影响，前人在辨证的时候主要靠个人的临诊经验，掺杂了许多主观因素与模糊概念，加上众多的医学流派推崇不同的思辨方式，使证侯的外延与内涵愈加复杂而不可确定。随着计算机、生物技术的进步以及交叉学科的发展，中医证侯的研究开始了新局面，能否从病、证、症、生物学基础等不同层次中挖掘出其固有的规律性的联系，以确定不同证侯的概念范畴、使辨证更具重复性和临床可操作性，这成为大家所探求的方向。众多学者为此开展了不少研究工作，笔者就中医证侯近十年的研究概况进行论述并分析如下。
2 中医证侯近十年的研究概况
2.1 证侯研究成果检索结果与分析:利用“中医”、“证或证侯”、“文献”、“临床” 及“动物（实验）”等主题词检索CNKI数据库从2000-2008年所收录的论文，其中文献研究相关论文272篇，临床研究相关论文5323篇，动物实验相关论文238篇。统计结果如图1所示。从图中可以看出以下特点：1）临床研究是证侯研究的主要方式，这是由中医的临证性所决定的。2）中医古籍资源有限、研究成果转换周期较长，是导致文献研究数量低的主要原因。
2.2 证侯研究主要切入方向的研究成果检索结果与分析:在检索“证”或“证侯”研究论文的基础上，以“四诊规范”、“生物学”、“数据挖掘”等关键词结合手工进一步检索，获得近十年发表的论文中，与四诊规范研究相关的论文227篇，与生物学研究相关论文436篇，与数据挖掘相关论文220篇。其研究态势如图2所示。从图2中可以看出，相关研究论文均有逐年上升的趋势。就近十年而言，证侯生物学研究相关论文最多，数据挖掘类论文数量增长迅速。
2.3 证侯的具体研究概况
2.3.1 四诊的定性与定量研究:通过四诊收集到的症状（主要由患者自己叙述出来）、体征（由患者表现出来，通过望、闻、切可知的，包括舌象、脉象、面色、神志状况）等信息是证侯的构成基础。舌、脉和面色虽客观存在，但易受周围环境、自然光线及医者主观判断的影响，因此利用物理仪器、高分辨率的数码相机结合色彩、图谱分析软件力求量化已成为趋势。就舌象客观化而言，不少学者对舌色、苔色、舌苔的厚度与湿度、齿痕、纹理特征，甚至对舌体的胖瘦、歪斜，舌下络脉的长度、宽度、颜色进行了量化分析[2-5]，具有一定的临床符合率。
此外，通过问诊所获取的信息在中医证候分类中起着重要的作用。如何控制和把握这些“软指标”，近年来不少学者也做了很多工作。有学者把社会学中的定性研究引入中医问诊领域[12]，建议与患者进行深入交谈，对患者的语气、语言表达方式、神态、言语内容等进行综合分析，以期获取尽可能多的与病症相关的信息，这些信息可能容易被医生所忽视，但对证侯的判别起重要作用，能弥补定量研究的缺憾。
2.3.2 证侯生物学基础的研究:中医证侯的确立是依据表现型组资料得来的，对于现代生命科学而言，一个证候表现型的产生必然有从基因组层次到器官组层次的不同范围的功能异常[13]。从文献检索的结果来看，涉及细胞、基因层面的研究论文较多，技术相对成熟；蛋白、代谢组学层面的论文较少，研究技术有待完善。
就细胞层面而言，研究较多的是细胞因子、细胞外基质及细胞表面标志物在不同证侯下的特异表达。细胞因子的相关性研究趋于热化主要是因为：其介导细胞间相互影响、作用而形成复杂的人体调节网络，这可能是证的实质所在[14]；其种类众多，功能各异，如白细胞介素、肿瘤坏死因子、趋化性细胞因子及其细胞膜受体和可溶性受体等，这些指标常见于诸多论文中；检测方法较为便利，且敏感性强。
2.3.3 利用数据挖掘方法的证侯研究:中医辨证的过程是医者凭借个人经验从患者的一系列症状、体征或生物学指征、外界环境等复杂的非线性现象[15]中提取出相互关联的、有内在规律的、特异的组合信息。数据挖掘[16]则是从大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、随机的数据集中识别有效的、新颖的、潜在有用的，以及最终可理解的模式的非平凡过程。可以说两者在获取信息的方式与过程上有契合之处。
研究者常依据不同的研究目的及数据的特点选择不同的多元统计方式。如探讨饮食习惯、居住环境、体质因素等不同的致病因素或生物学检测指标或某一疾病下各证型的症状、体征与该证型之间的关联性多采用回归法，如进一步分析哪些症状、体征和生物学指标对区分不同的证侯有较高的贡献度，多通过逐步判别分析。
3 结语
就近年主要的研究成果来看，将宏观与微观、定性与定量的研究方式相结合是证侯研究的可行路径和发展趋势。然而如何将有一定组合规则和重叠涵盖关系的证侯要素进行合理的分解，四诊宏观信息如何定量，生物学微观指标如何定性，二者怎样结合，采用什么样的方式结合才能真正提示或反应、甚而揭示证侯的内涵，这是目前研究的困惑与癥结所在，借鉴现代计算机信息处理技术、生物学技术和多学科交叉的优势互补，可能会有所突破。
参考文献
[1] 郭蕾，王永炎，张志斌.关于证候概念的诠释.北京中医药大学学报,2002; 26(2): 5-7
[2] 卫保国，沈兰荪.舌体胖瘦的自动分析.计算机工程,2004; 30(11):25-58
[3] 卫保国，沈兰荪，蔡轶珩.舌体歪斜的自动分析.计算机工程与应用,2003; 25(10): 22-26
主管单位：国家中医药管理局
主办单位：中国中西医结合学会;中国中医研究院
出版周期：月刊
出版地址：北京市
语
种：中文
开
本：大16开
国际刊号：1003-0034
国内刊号：11-2483/R
邮发代号：82-393
发行范围：国内外统一发行
创刊时间：1987
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
Pж(AJ) 文摘杂志(俄)(2009)
核心期刊：
期刊荣誉：
中科双奖期刊
1.1过敏食物过敏常常是慢性结肠炎发病的致病因素。比较普遍的过敏源是异体蛋白过敏，也就是因为食用鱼虾、牛奶等高蛋白食物导致的肠道过敏反应。过敏反应引起的肠道水肿较为严重。
王羽丰（2013）[1]采用八味结肠汤对于慢性结肠炎的脱敏辅助治疗效果进行了较为全面的研究，在八味结肠汤的支持下，地塞米松的脱敏效果得到了较为显著的巩固，有效的防止的病情的反复。
1.2感染因为致病菌、病毒、真菌等感染源造成的肠道炎性反应，是慢性结肠炎的最典型症状。当患者免疫力下降时，其炎性反应就可能造成肠道炎性反应的加强。炎性反应带来的充血、溃疡及出血等症状较为严重。
王平（2013）[2]研究了滞留灌肠法在炎性慢性结肠炎的治疗中的必要性，认为配合滞留灌肠法对于炎性慢性结肠炎的治疗具有较为显著的促进作用。且滞留灌肠法可以有效的降低抗生素和沙星类药物的用量。
1.3免疫随着现代医学的发展，因为人体免疫质量造成的慢性结肠炎症状正在从非典型症状向着典型临床症状转化。特别是对于自身免疫、体液免疫、细胞免疫等临床症状的研究，已经在目前的西医病理学研究中逐渐成熟。
王平（2012）[3]在食疗的角度研究了通过饮食调节防止慢性结肠炎复发的569例临床数据，实践证明，通过合理的控制饮食，可以较为有效的降低慢性结肠炎的复发率。
赵红（2012）[4]也提出了情绪管理对于慢性结肠炎的有效辅助治疗效果，通过心理介入合理的诱导慢性结肠炎患者在治疗期的情绪，可以使得慢性结肠炎患者的治愈率。同时，通过情绪训练，减少患者的不良情绪对于病程的影响，可以较为有效的降低慢性结肠炎的复发。
2中医对于慢性结肠炎的辨证
传统医学对于慢性病症的辨证治疗一直是传统医学用于中西医结合的主要途径。而中医对于慢性结肠炎的辨证治疗，主要分为四个方向：
2.1肝气侮脾型肝主情绪，因为情绪变化造成的慢性结肠炎发作，在中医上一般辨证为肝气侮脾型慢性结肠炎进行治疗。
2.2脾虚夹湿型脾主运行，因为过度疲劳、频繁应酬导致的慢性结肠炎发作，在中医上一般辨证为脾虚夹湿型。
2.3脾肾两虚型脾主运行，肾主藏精，脾肾两虚造成的免疫能力下降是目前炎性结肠炎的较典型中医辨证方法。
2.4湿热下注型因为发热等症状引起的并发性和原发性结肠炎性改变是湿热下注型结肠炎的辨证方向。
范春华（2013）[5]就慢性结肠炎的中医辨证法进行了较为全面的总结，同时以341例患者的临床辨证资料进行了分析，指出了中医在慢性结肠炎辨证过程中的问题和解决方案。
3中西医治疗方法研究
在目前的中西医结合治疗慢性结肠炎的临床实践中，通常使用西药进行抗炎和脱敏治疗，同时使用西医方法改变肠道内的菌群环境以达到短期内恢复肠道环境的治疗目的。与此同时，根据中医辨证的结果，有针对性的使用中药滴注、汤剂、成药、滞留灌肠等给药方式对于患者的免疫力进行调节，从而达到标本兼治的治疗目的。
黄美娜（2013）[6]采用归脾丸为主要药物对于514名慢性结肠炎患者进行了临床试验，从而证实了归脾丸配合西医方法调节肠道菌群的试验做法具有较好的治疗慢性结肠炎的疗效。
宋银雪（2012）[7]研究了多种中成药对于慢性结肠炎的分别治疗效果，研究证实了中西医结合模式下，配合西医的脱敏和抗炎治疗，正确辨证使用中成药进行免疫调节可以更加有效的提升慢性结肠炎的治愈率并有效杜绝病情反复。
杨小波（2013）[8]研究了中药滞留灌肠配合双歧杆菌疗法对于慢性结肠炎间歇期治疗的临床效果，通过慢性结肠炎发病间歇期的调节治疗，可以使慢性结肠炎的复发率得到较为显著的控制。
徐振（2012）[9]研究了某医院1157例患者的中西医结合与纯西医治疗慢性结肠炎的临床资料，通过统计分析，充分验证了慢性结肠炎的中西医结合疗效超过纯西医治疗的疗效。
4结论
目前在慢性结肠炎的临床方案研究中，中西医结合疗法已经成为了绝大部分医疗机构的首选方案，通过本综述的分析，我们可以看到，不同的专家学者对于相关临床课题的研究和数据分析，均倾向于选用中西医结合的治疗方法。中西医结合治疗慢性结肠炎，可以有效的提升治愈率，降低复发率，是目前较为成功的系统的治疗慢性结肠炎和急慢性结肠炎的临床方案。
参考文献：
[1]王羽丰．八味结肠汤对于慢性结肠炎的脱敏辅助治疗效果临川数据研究[D]．蚌埠医学院硕士论文，2013.
[2]王平．滞留灌肠法在炎性慢性结肠炎的治疗中的必要性研究[J]．慢性病学研究，2013（6）：67-69.
[3]王平．569例慢性结肠炎患者的食疗辅助临床研究[D]．青岛大学硕士论文，2012.
[4]赵红．情绪管理对于慢性结肠炎的有效辅助治疗效果临床研究[D]．西北大学硕士论文，2012.
[5]范春华．341例慢性结肠炎的中医辨证法存在问题分析[J]．中外医疗，2013（11）：124-126.
[6]黄美娜．514名慢性结肠炎患者采用归脾丸为主要药物的临床试验[J]．慢性病学研究，2013（4）：57-58.
主管单位：河北省科学技术协会
主办单位：中国中西医结合学会河北分会
出版周期：旬刊
出版地址：河北省石家庄市
语
种：双语
开
本：大16开
国际刊号：1008-8849
国内刊号：13-1283/R
邮发代号：18-167
发行范围：
创刊时间：1992
期刊收录：
CA 化学文摘(美)(2009)
核心期刊：
期刊荣誉：
