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人才流失遏制县医院发展速度
床位超编 专业人员难以满足需求
调查显示，2008～2012年，县级公立医院医疗服务量呈逐年递增趋势，且增长速度呈加快趋势。平均年门急诊人次数从2008年的20.1万人次，增长至2012年的31.8万人次；平均住院人次数从2008年的1.6万人次，增长至2012年的2.6万人次（见图1）。
不少县级公立医院通过改建、扩建，逐步发展壮大，可提供的医疗服务也不断增多，如每年提供门诊服务在50万人次以上的医院比例在逐年提升，到2012年这一比例（17.1%）是2008年（2.4%）的7倍。每年提供住院服务在3万人次以上的医院比例也在逐年提升，到2012年这一比例（30.5%）达到了2008年（3.7%）的8.2倍（见图2）。
县级公立医院中大部分实际开放床位数超过其编制床位数， 2008年，床位超编比例为14.6%，2011年该比例提高到22.9%，2012年略降至 16.5%。
样本县医院人员规模500～800人，超过八成的医院人员总数超过其编制人员数，总体人员超编幅度达34.8%。平均人员总数与平均编制数均逐年增加，2010～2012年人员总数年均增长均超过8.2%，人员编制数年均增长率约为6.5%，可见，前者增长速度快于后者。
在样本县医院中，无职称人员约占15.4%，初级职称人员最多，约占48.2%，中级职称人员不足30%，高级职称人员不足10%。从总体来看，学历层次呈逐年提高趋势，大专及以上学历人员占比逐年提升，硕士、博士人员占比，2012年（2.2%）是2008年（0.8%）的2.8倍。相对而言，中专及以下学历的人员占比逐年降低。
调查结果显示，现有的医疗技术人员数量尚不能满足当地的医疗服务需求，60.5%的医院表示医疗服务需求无法得到满足，38.3%的医院认为现有医疗技术人员数量可满足医疗服务需求，仅1.2%的医院表示可完全满足需求。
业务骨干流失 薪酬低居首位原因
本次调研的86家县级公立医院中，2008～2012年共有9392名医务人员流出，平均每家医院每年流出20-30人。中层及以上流出人员以临床医生为主流出的中层或中级及以上人员，从2008年的226人，逐年递增至2011年的333人，2012年略减为317人。每年流出的人员中，临床医生占40%～50%，护理人员占34.3%，药剂人员最少，检验技师专业人员占19.2%（见图3）。
大部分县级医院流出人员流向了上级医院或经济发达地区。流向上级医院或经济相对发达地区的同级医院的比例达85.7%。从人才流向地区分布来看，流向地级城市的较多，占53.9%，有23.7%的人才流向了省会城市、7.9%的人才流向了直辖市，还有14.5%的人才跳槽单位仍在县或县级市。从流向行业来看，绝大多数人才依旧在医院工作，仅2.6%流向了政府部门。
县级公立医院流失的人才以中青年医务人员为主，40岁以下的青年人才各年龄段流失量高达45%以上，31岁～35岁的人才流失量达62.3%，41岁～45岁的卫生人才也达到了31.2%。相对而言，46岁及以上的人才流失较少。流失的人才以中级职称人才为主，占76.6%，其次是副高级职称人才，占36.4%（见图4）。
调查显示，“薪酬待遇水平不高”（60.5%）是人才流失首要影响因素，而“个人因素”（53.9%）对人才就业选择的影响仅次于薪酬待遇问题。另外，“大医院招聘”（52.6%）也是县级公立医院人才选择离职的主要因素之一，可见医院之间人才竞争非常激烈。此外，县级公立医院“人事制度僵化，编制内外有别”、“地理位置和人文环境不佳”、“晋升职称难”、“学科建设落后或硬件设备不足”、“工作环境不理想”等因素也分别入选。
环境影响人才选择。经济较为发达地区，靠近地市或更大城市的县级公立医院，其人才流动与流失的情况（被虹吸）更为突出，而偏远地区或经济欠发达地区的县级公立医院，面临的主要问题是人才匮乏，医务人员整体水平不高，很难被其他医院聘用。
在影响人员流失的环境因素中，不得不提的是执业环境恶化导致人才流失。据中国医院协会另一项医院场所暴力伤医情况调研表明，19.1%的医务人员表示计划转行，15.9%的医务人员明确表示“坚决不同意子女从医或学医。”
人力重置成本加大 影响医院绩效
根据问卷调查结果，94.8%的医院都认为人才流失对其有影响，而其中认为影响比较大的医院占到了44.2%，仅5.2%的医院认为对其没有影响。与问卷收集的数据不同的是，调研中召开的多次座谈研讨会上，所有医院管理者均认为人才流失对本医院工作的影响大或非常大。 首先是增加了医院人力重置成本，对工作绩效造成影响。其次是影响了医院工作的连续性和工作质量（65.8%），还影响了在职员工的稳定性和忠诚度（42.1%）。
由此可见，优秀人才缺乏，综合服务能力不强，医疗服务供需矛盾突出，已经成为影响县级公立医院进一步发展与改革的瓶颈。医院某些工作因人才流失无奈中断，不仅无法保证该项工作的连续性，还可能会影响其他医疗项目的开展，影响整个医院的工作质量，进而招致患者不满并影响社会对医院的评价。
解决人才荒需从步入手
面对较高的卫生人才流失率，87.5%的县级公立医院采取了相关留人措施。中国医院协会认为从薪酬、人事、制度等多方面给出药方。
中国医院协会的调研报告显示，79.7%的医院提高了薪酬待遇，72.5%的县级公立医院着力“加强医院文化建设”，72.5%的医院“加强学科建设”，69.6%的医院“建立带薪学习和培训制度”，68.1%的医院“优化医院工作环境”，65.2%的医院“引进或更新专业所需硬件设备”，53.6%的医院“建立人才考核和激励制度”，并想方设法“增加编制数量”。中国医院协会《县医院人才（流动）流失情况调研报告》提出了解决县医院人才荒的对策和建议。
薪酬待遇要突破“天花板”
无论在调研中，还是在座谈会上，大家都认为，城乡差别造成的收入待遇落差是县级公立医院难以吸引人才、留住人才的关键所在。据了解，上海城市医生的平均年收入是26万元，广州是26万元，北京是18万元，而北京市密云县人民医院是11万元，湖南省宁乡县人民医院是7万元，最多的相差3倍多。调研报告提出，提高县医院医务人员待遇，是留住人才的关键措施。
据了解，医务人员的薪酬制度有明确规定，2009年，国家规定医务人员工资不超过同级事业单位水平，也就是说医生收入不能比老师高，这就是一个“天花板”，“天花板”能否突破，这是政策层面的问题，不是医院可以解决的。财政对医疗的投入是逐年增加的，培训经费、人才项目也不少，人员工资上主要投入基本人头费，因为受政策限制，绩效工资被压低了。既然是改革，医务人员工资待遇不能超过同级事业单位水平的规定能不能突破？
把人事自下放到医院
北京密云县人民医院副院长吴瑞森在座谈会上介绍，该院的前身是卫生院，1955年升格为县医院。现有正式职工968人，合同制职工300多人，其中一半是护理人员，开放床位560张。2013年门急诊量115万人次，日均门急诊近4000人次，年出院患者1.7万人次。无论是门诊量还是住院数量，都在快速增长。3年前，北京市政府批复了该院建新院的项目，占地14万平方米，开放940张床位，今年下半年就要开业。医院全部编制888个，实际占有编制989个，已经超了101个编制。过去，医院通过县卫生局协调，借用卫生院编制进人，但现在卫生院的编制也没有了，借不来了。医院是事业单位编制，必须凡进必考，医院的进人权在县里，由县卫生局和人保局组织公开招考。
用人单位没有进人权，医院急需的人才很难招进来，招来的人又往往用不上。湖南省宁乡县人民医院院长刘明说，招人时求职者问的第一个问题就是有没有编制？有编制可以考虑参加考试，没有编制直接免谈。他呼吁，尽快把人事管理自还给医院。
为了解决入口问题，调研报告建议各地卫生部门应加强与编办、人事、财政等部门的协调，建立医药卫生人才工作协调机制，改进人才引进办法。目前，县级公立医院人才队伍较为薄弱，高级职称者较少，高学历人员不多，学科带头人或技术骨干缺口很大。应考虑开通特设岗位人才的引进通道，对学科带头人或技术骨干，特别是中青年、高学历、中高级职称的高层次人才，可特设岗位引进，并切实解决其住房、子女教育、配偶工作安置等需求。
尽快推行分级诊疗模式
《县医院人才（流动）流失情况调研报告》提出，近几年，公立医院改革将县级医院作为优先发展的对象，而要提高县级医院的服务能力，需要大量优秀的人才。若不同时控制大医院的无序扩张，县级卫生人员必然会被上级大医院“挖”走一部分。建议通过制定和完善区域卫生规划，合理配置医疗卫生资源，改进医疗服务模式，实行分级诊疗，有助于基层医疗机构服务能力的提高，推进医疗资源的公平性和医疗服务的可及性。
定向培养和人才引进并举
一、招聘岗位及职数：
1、孕产保健医师 6名
2、妇女保健医师 4名
3、儿童保健医师 5名
4、护师 1名
二、招聘对象与条件：
1、孕产保健医师岗位：
（一）主要职责：
（1）参与孕产保健条线管理工作，包括产科质量管理（如：产前诊断（筛查）、妊娠风险管理、危重孕产妇管理等）与孕产妇保健管理，并协助开展全市质控督导与评估工作。
（2）收集孕产保健相关监测数据与相关资料，定期进行整理汇总，协助完成相关工作的数据分析和调研报告撰写。
（3）协助筹备、组织、实施业务相关培训与健康教育工作，做好总结和资料归档等。
（4）参与孕产保健示范门诊相关工作。
（5）参与本领域相关项目与课题的申报与实施。
（二）应聘条件：
（1）本科及以上学历，妇产科、妇幼保健、公共卫生等相关专业，年龄在40周岁以下。
（2）熟悉妇幼卫生相关法律法规及妇幼保健相关领域，具有妇产科临床基础及孕产保健工作经验者优先。
（3）身体健康，独立工作能力强，良好的人际沟通，具有团队协作精神和一定的科研能力。
（4）具备执业医师资格证的应聘人员，需完成本市住院医师规范化培训。
2、妇女保健医师岗位：
（一）主要职责：
（1）参与妇女保健条线管理工作，如青春期保健、婚前保健、孕前保健、更年期保健、妇科管理等，并协助开展全市质控督导与评估工作。
（2）收集妇女保健相关监测数据与相关资料，定期进行整理汇总，协助完成相关工作的数据分析和调研报告撰写。
（3）协助筹备、组织、实施业务相关培训与健康教育工作，做好总结和资料归档等。
（4）参与妇女保健示范门诊相关工作。
（5）参与本领域相关项目与课题的申报与实施。
（二）应聘条件：
（1）本科及以上学历，妇产科、妇幼保健、公共卫生等相关专业，年龄在40周岁以下。
（2）具备妇幼保健相关专业知识，了解本领域情况以及妇幼卫生相关法律法规，具有妇产科临床基础及妇女保健工作经验者优先。
（3）身体健康，独立工作能力强，良好的人际沟通，具有团队协作精神和一定的科研能力。
（4）具备执业医师资格证的应聘人员，需完成本市住院医师规范化培训。
3、儿童保健医师岗位：
（一）主要职责：
（1）参与儿童保健条线管理工作，包括儿科质量管理（如：危重新生儿管理、新生儿疾病筛查、出生缺陷儿童管理、特殊儿童健康管理）与儿童保健管理（如：托幼和散居儿童管理等），并协助开展全市质控督导与评估工作。
（2）收集儿童保健相关监测数据与相关资料，定期进行整理汇总，协助完成相关工作的数据分析和调研报告撰写。
（3）协助筹备、组织、实施业务相关培训与健康教育工作，做好总结和资料归档等。
（4）参与儿童保健示范门诊相关工作。
（5）参与本领域相关项目与课题的申报与实施。
（二）应聘条件：
（1）本科及以上学历，儿科临床或公共卫生等相关专业，年龄在40周岁以下。
（2）能承担儿童保健管理和调查研究工作，有儿童保健相关门诊工作经验，具有听力、视力临床工作经验者优先。
（3）身体健康，独立工作能力强，良好的人际沟通，具有团队协作精神和一定的科研能力。
（4）具备执业医师资格证的应聘人员，需完成本市住院医师规范化培训。
4、护师岗位：
（一）主要职责：
（1）全面负责示范门诊护理业务及行政管理工作，做好母乳喂养门诊的咨询指导。
（2）负责全市孕妇学校的规范化管理，包括师资培训、示范点创建等。
（3）参与重点学科及项目课题中的健康教育工作。
（4）负责开展护理科研工作及推广护理新技术。
（二）应聘条件：
（1）本科及以上学历，护理学相关专业，年龄在45周岁以下。
（2）具备护师执业证书，主管护师职称，妇产科临床及新生儿护理工作经验达10年以上，并能承担护理行政、教学管理工作，具有三级医疗机构从事母乳喂养门诊指导与管理工作经验者优先。
（3）身体健康，文笔良好，独立工作能力强，良好的人际沟通，具有团队协作精神。
（4）能熟练阅读英文文献，有承担过科研项目及撰写专著经验者优先。
三、招聘办法
（一）报名
根据市人社局相关规定，外省市社会人员须持有上海市居住证一年以上（有效期内）, 计算截止日期为2018年2月22日。本次报名采取邮件报名方式，请将报名表、个人简历、学历证明及其他资格证书等电子版应聘材料发送至[email protected]，邮件名称以“姓名+应聘岗位”命名。
报名时间：即日起至2018年2月22日。
（二）资格审查
上海市妇幼保健中心人事根据收到的报名资料进行筛选与资格审查，通过审查的对象将会收到中心回复的考试通知。
（三）笔试
通过简历筛选，根据招聘职数，按照一定比例，择优确定笔试人员。通用型岗位必须参加2017年度事业单位统一考试。笔试由单位组织或委托市职业能力考试院等有关单位或部门组织，笔试内容主要为相关岗位的基本理论和专业知识。根据笔试分数由高到低按1:3比例排序确定进入面试人员名单。
（四）面试
面试内容主要测试岗位专业知识、业务能力和综合素质，可采取答辩、结构化面试、情景模拟等多种方式进行。根据笔试与面试的总测评分，确定拟录用人员。
（五）身体检查
按照笔试、面试成绩4:6比例，计算出总成绩，总成绩由高到低确定初步拟聘人员进入体检。根据招聘职数，按1:1比例确定拟聘人员参加中心组织的体检。
（六）考察
由上海市妇幼保健中心组织考察，主要考察应聘人员的思想政治素质、遵纪守法情况、道德品质和诚信记录等。
（七）拟聘人员公示
根据综合测评、笔试、面试、体检、考察结果，对拟录用人员在“21世纪人才网”上进行公示7天。公示无异议，报上海市卫生和计划生育委员会审核通过后，再报上海市人力资源和社会保障局核准备案，核准备案后再行录用手续。公示如有异议，影响聘用的，根据查实结果确定是否录用。
四、相关待遇和其他事项
上述人员一经录用，其工资、奖金、福利和社会保险等按照上海市卫生事业单位有关规定执行。
五、联系方式
联系人：杨老师、许老师
医院医德医风在院领导和各科室主任、副主任、护士长的组织领导下，制定和研究部署医德医风考评工作，每年年底进行考评。设立医疗纠纷管理办公室受理医院医疗投诉，各科室设立意见簿，畅通患者及家属意见反馈渠道，结合三级公立医院绩效考核积极开展患者满意度调查，优化门诊服务流程，门诊导医台按病情及病种引导患者就诊检查。认真执行《全国医疗服务价格项目规范》，严格执行物价政策和医院服务价格标准，对药品价格、医疗服务价格、主要医用耗材价格在电子信息屏幕进行公示，对住院病人提供费用一日清单，使病人花明白钱，治放心病。在诊疗、护理活动中要求医护人员规范使用文明语言，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，对出院病人及时进行回访。
开展医德医风教育和加强医德医风建设，建立健全职工医德医风个人档案，对拒收红包的坚持表扬，收到病人表扬信、锦旗的给予考核加分奖励。截止到2019年9月，医院共收到锦旗74面,表扬感谢信10封，退还病人感谢的“红包”15个（合计9100元），拾金不昧4人次（手机2部、双肩包1个、玉坠1枚）。
二、存在问题
（一）部分科室在管理上不到位，个别医护人员对待病人，没有切实做到耐心和换位思考，缺乏有效沟通与交流。如调研中有患者反映超声科预约时间过长，给患者看病就医带来不便。
（二）医院的医疗质量及服务水平仍有待加强、提高，尤其是在一些便民服务措施和就诊流程方面。如在调研中发现门诊收费大厅排队人员较多，原有的门诊充值缴费自助机不能够正常使用；原有的建设银行自助取款机不能够正常使用。
三、分析原因
（一）针对部分科室在管理上不到位，个别医护人员对待患者缺乏有效沟通与交流，如调研中有患者反映超声科预约时间过长问题，经调查核实是由于超声科负责人近期在外进修学习，科室疏于管理，没有做好交接工作，预约工作人员主动服务的意识不够，没能耐心与患者沟通和交流所致。
（二）针对医院医疗质量和服务水平有待提高加强，如调研中发现的门诊充值缴费自助机和建设银行自助取款机不能够正常使用问题，经调查核实门诊充值缴费自助机是由于接口问题和软件系统需要升级而暂时不能正常使用，建设银行自助取款机是由于医院新建门诊大楼，取款机位置需要重新布局和接线而暂时不能正常使用。
四、整改措施
（一）针对超声科预约时间过长问题，现已指定专门负责人负责超声科日常科室管理工作，并对预约流程和每天排班人员按照患者预约数量进行调整优化，要求预约工作人员对患者耐心解释服务诊疗流程，现已基本实现当天预约患者都能进行预约诊疗。
[Abstract] Aim to investigate the physical quality of the vocational school students. Method to measure the freshmen’s height and weight during the enrollment, and then make comparison and analysis between the Body Mass Index (BMI) of each student and the standard. Result Among the 970 freshmen,132 (13.61%) are overweight or obese. Conclusion Concerning the professional requirement, the school should take measures to make intervention on students’ body shaping.
[Key words] Body Mass Index (BMI) overweight obesity energy metabolism
2000年我国学生体质与健康调研报告显示:我国超重及肥胖的学生人数逐年增多[1]。2002年由教育部、国家体育总局共同组织研制的《学生体质健康标准》正式,在学校教育要树立“健康第一”的指导思想下,了解学生的健康水平,督促学生积极参加体育锻炼,养成良好的锻炼习惯,已经成为学校的一项常规性的工作。为了了解现在学生的身体素质情况,特对某卫生职业学校2010年新生体检中的身高和体重进行身体质量指数BMI(Body mass index)的分析。BMI是反映营养状况和身体充实度的理想指标,在评价营养状况及筛查超重、肥胖方面得到了广泛的应用[2] ,本文兹就护理工作的执业要求、学生体质指数及学校形体健康干预问题加以探讨。
1 对象与方法
1.1 对象 2010年江苏省某卫生学校的新生共970人,其中男生120人,女生850人,年龄为15～18周岁。
1.2 方法 2010年7月新生报到入学体检在医院进行,学生着单衣,脱鞋,使用身高体重测量仪(HW―600)自动测量身高和体重。计算出个体的BMI(体重kg/身高m2),依据“学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体质指数分类标准” [3](表1)进行对比分析。
2 结果
男生受检120人中有8人超重,占6.67%,4人肥胖,占5%;女生850人中,有86人超重,占10.12%;34人肥胖,占4.00%;其余人员为正常。初中毕业学生的年龄大部分为16～17岁,此年龄阶段相对具有意义;而15和18周岁的学生人数较少,统计意义不大。
从表2数据显示,该校仅970名新生中就有132名(13.61%)学生超重或肥胖。
3 讨论
初中时期,男女生均进入青春发育期,各项形态指标继续快速增长,但肌肉生长要缓于骨骼的增长,其生理特点是身高优先于肌肉发育,正常生理情况下,BMI的均数低于成年人。本次调查显示:大多数学生的BMI分布于正常范围,但超重和肥胖比例还比较高。因此,学校必须从职业要求的高度对学生进行形体干预。
3.1中学生超重、肥胖的原因
3.1.1 遗传因素 父母的体质遗传给子女时,并不是由一个遗传因子,而是由多数的遗传因子来决定子女的体质,所以称为多因子遗传,肥胖就属于多因子遗传。双亲均为肥胖者,子女有70%～80%的人表现为肥胖,双亲之一为肥胖者,子代的肥胖发生率为40%～50%[4] 。
3.1.2 能量代谢 对动物的神经生理研究结果显示,胃肠―脑轴(gut-bran axis)在控制动物摄食行为中起关键作用,食物摄入引发的各种感觉刺激以及消化道产生的物理化学反应,都通过迷走传入神经反馈作用于大脑中枢。在脑干和下丘脑的神经节上有瘦素、胰岛素的受体,受体可以影响摄食引发的胃肠信号的作用,中枢神经系统整合来自胃肠道的信号,对动物的食欲和摄食行为进行调节,继而影响体重的动态平衡[5] 。该校地处江苏省长江三角洲,生源主要为本市及本省内,经济发展较好,生活水平较高,学生在生活上是丰衣足食。与此同时,也产生许多不良的生活习惯:不重视早餐,晚餐过饱过丰富,进食速度快,爱吃甜食,喜吃零食等。加上学习的时间多,运动的机会少,在能量代谢上,当摄入的能量超过释放的能量时,人体则以脂肪的形式贮存在皮下及脏器周围,出现超重、肥胖。当然,影响能量代谢的其它因素(精神因素、环境温度等)都会影响到脂肪的贮存和分解。
3.2 对超重、肥胖学生的干预
3.2.1 职业教育,认清超重、肥胖的危害 超重是肥胖的前奏,肥胖对青少年的身心健康都产生较大的影响,也是高血压、糖尿病、冠心病、关节病的危险人群,并可影响到智力和人际关系。该校大多数学生的专业是护理,护士的体形是白衣天使的外在形象,是护士整体素质的一部分。护士的仪表、言语、举止体现了护士的职业修养和形象。端庄、稳重、自然、大方、雅静,可以在病人面前充分展示职业的活力与自信。一个天生丽质、服装整洁、气质高雅的护士,把对病人的同情、关怀通过娴熟的工作能力传递给病人,会给病人一种美的享受,从而让病人感受到生命的可贵与美好,树立战胜疾病的信心与勇气。要让护生懂得作为一名护士,超重和肥胖不仅影响自己的身体健康,还将影响到自己的职业生涯。从而自觉地、积极主动地自我调节,达到塑造良好外在形象的目的,更好地服务于人民卫生事业。
3.2.2 肌肉运动,促进能量代谢的增加 任何轻微的肌肉活动都会使能量代谢率提高,剧烈运动或强劳动时,短时间内产热量比平静时可增加数倍到十数倍。如打排球、打篮球的产热量分别是4.072、5.785kcal/m2•min。由此可见,学校要坚持对超重、肥胖的学生增加运动项目,增设健美操、健身操等进行形体锻炼的选修课程,也可以选择有氧运动:步行、跑步、游泳等以及球类活动,增加能量的消耗量,增强学生的体质,促进脂肪转变为肌肉。
3.2.3 选择饮食,限制高热量食物的摄入 食物在体内氧化时可以释放出能量,就其在体内氧化产生的能量高低而言,脂肪产热量大于蛋白质和糖类。但不论蛋白质、脂肪或糖,如热量过剩,除去因产热消耗外,多余的热量都可以转变为脂肪贮存于体内。蔬菜中含有丰富的纤维素和维生素,热量较低。因此,建议学生的饮食应三餐定量,并辅以蛋白质含量高的鸡肉、蛋类补充机体的需要,多吃野菜和蔬菜增加饱腹感,严控卡路里摄入量。
生理状况下,人体保持相对恒定的体重,是由于神经-内分泌系统对人体活动、摄食及代谢等过程进行调节的结果。摄食行为受下丘脑摄食中枢和饱中枢的影响,而下丘脑的活动又接受大脑皮质的调控,个人意识对食物的摄入起了重要的作用。因此,超重、肥胖学生要学会积极进行体育锻炼,增加能量的消耗;适当限制食物的摄入,减少能量的贮存;通过消耗增多贮存减少的能量代谢过程,使身体体质指数恢复到正常水平。
参考文献
[1] 中国学生体质与健康调研组.2000年中国学生体质与健康调研报告[M].北京:高等教育出版社,2002:3―46.
[2] FREDRIKS AM,BUUREN SV,WIT SPV,et al.Body index measurements in 1996-1997 compared with 1980 [J].Arch Dis Child,2000,82(1):107-112.
中图分类号：TU242.9 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）11（c）-0007-03
1 项目背景
1.1 远足意外发生的情况
到森林（郊野）公园远足是有益身心的活动，近年来被越来越多人追捧。但每年都发生游客失踪、伤亡意外，据深圳市登山协会有关统计显示，深圳每年用于户外救援经费达300～500万元。2010年12月1日，发生在该市马峦山郊野公园的10名山友迷路被困，出动百余警力救援的事件，再次引起社会对户外运动风险问题的关注。据中国紧急救援联盟《中国户外安全事故调研报告》指出，2010年度记录的户外事故中，陕西40起，遇难15人；北京33起，遇难4人。在事故原因的统计中迷路是主因，占总的事故51.6%以上。而迷路的原因是对户外知识缺乏，准备不充分。2011年度，搜集到的中国户外安全事故共492起，与2010年度的182起相比大幅增长。其中，山东、北京、浙江三省市的事故数量排在前三名。国外方面，据美国国家公园管理局（NPS）统计，1992年―2007年，在NPS管辖的公园内，共发生78 488起应急救援事件。其中2 659人死亡，24 288人导致病伤。平均每天发生11.2起，每次救援行动花费895美元。因此，行之有效的森林（郊野）公园救援服务不容忽视，构建用于救援的信息化辅助系统势在必行，这种信息化救援系统，是城市应急体系建设中的重要基础。
1.2 国内有关救援信息化系统现状
近年来，随着信息化技术的发展，城市公共空间各个领域的信息化救援体系，不断有新发展。例如任学慧[7]提出了以4S技术与TIS集成构建滨海城市旅游安全预警与事故应急救援系统，该系统具备旅游环境和事故安全预警、应急事故处理决策及应急救援网络组织互动等功能，实现旅游管理的科学化、可视化、智能化。司夏萌（2007）提出了采用3G视频流媒体、GIS（地理信息系统）和MAS（多系统）等理论和技术，针对城市轨道交通系统因其封闭（或半封闭）的运行环境所带来的救援空间狭小、事故地点内部环境情况复杂、现场状况难以反馈、救援不易深入等特殊问题，对救援部门进行合理分工，设计救援的详细流程，提出了适合轨道交通的救援方案及其实施方。李希建提出了通过对地理信息系统（GIS）和煤矿灾害应急救援技术的研究，以GIS与Visual Basic为开发平台，采用管理信息系统原理和GIS软件建立了可视化的煤矿灾害应急救援系统。在森林（郊野）公园的救援信息化系统方面，2012年1月份由香港通讯业联会（CAHK）主办，渔农自然护理署、民安队等机构支持，中国移动、数码通、宽频无限、新世界传动网等通讯商参与构建了“远足短讯留踪服务”系统，用于远足救援信息化服务。内地还尚未有针对远足者救援专项信息化系统，大部分仅针对森林消防、野生动植物保护。
2 系统原理
2.1 移动网络及QR码应用现况
根据调研机构IDC《中国手机市场季度跟踪报告（2012年第二季度）》显示，2012年第二季度中国手机市场整体出货量约为8 600万部，同比增长率10.4%。其中智能手机对比上一季度增长25.6%，占整体手机市场51.3%，首次超过功能手机。而3G通讯网络的覆盖率方面，CDMA2000已覆盖所有县级以上城市，通达全国20000多个乡镇。WCDMA到2010年上半年，网络将覆盖全部县级以上城市和重点乡镇。TD-SCDMA目前覆盖238个地级城市，预计将增加覆盖330个城市。智能手机与3G网的普及，使得各种应用日益广泛、成熟，QR码的应用便是其一。
QR码是二维条码的一种，1994年由日本Denso-Wave公司发明，已在各行业中得到了广泛的应用。QR码可储存更多资料（其中数字7089字节、字母4296字节）。在智能手机上安装有QR码阅读工具即可解码。因此，利用这些平台构建本项目，在应用上有创新性。
2.2 系统基本工作原理
项目借助安卓系统智能手机、QR码及3G通讯网络的普及，构建远足者游览足迹记录及救援支持系统。远足者利用安装了QR码阅读工具的智能手机，读取在森林公园入口处标识牌上的QR码2（或事先在网站上下载），将客户端3安装到手机上。安装完并将个人信息填报好后，系统初始化完毕。
前往森林公园前运行客户端，开启3G通讯网、GPS端口，数分钟后当GPS端口提示卫星信号正常表示系统启动。此时，即可开始游园。系统会定期将手机所在地理信息、手机电池量等信息经3G通讯网，反馈至系统服务器，即所谓足迹记录。当意外出现，救援队伍可登录系统后台4，根据有关信息（手机号、日期时间、地点、地理信息、姓名、年龄、性别等），还原足迹线路点、坐标点，开展行之有效的救助。
3 系统构建
3.1 系统结构
系统分手机客户端及救援支持后台两部分。前者为C/S模式。客户端运行后，首先检测GPS端口及3G通讯网络是否开启。其次检测是否首次使用，如是则提示初始化注册、填报个人信息。待运行环境具备后，客户端便自动将实时GPS地理信息通过3G通讯网络，发送至系统服务器。后者为B/S模式。救援队伍人员用计算机打开IE浏览器，登录到系统后台进行操作。系统后台主要有以下功能：（1）实时监测各远足者位置及手机状态；（2）生成足迹线路及坐标报告；（3）实时预警；（4）查看远足者信息。
3.2 系统主要界面及功能介绍
3.2.1 面向远足者的客户端介绍
客户端主要功能模块：（1）二维码：QR码扫描模块。通过扫描QR码，能启动手机浏览器，访问编译的URL；（2）紧急呼叫：初始设定了紧急电话后，当远足过程中遇到险情时可点击此功能进行紧急呼叫；（3）系统短信：系统内的短信收发功能模块，可跟救援队伍进行短信通讯；（4）事故记录：远足者本人的事故记录；（5）导游图：结合数字地图，实时显示自己所在地理位置；（6）个人信息：填报、修改个人信息。
客户端操作指南：点击运行客户端。首次运行时先进行用户注册，向系统填报个人信息，包括：姓名、性别、联系电话、身份证号码、紧急联系人及号码，以及使用本系统的用户名及密码。在游园前，运行客户端，确认3G通讯网络及GPS端口已开启及信号正常的情况下，点击“入园”按钮即可。游园完，再点击“出园”按钮。客户端工作期间，不影响手机的正常使用。
3.2.2 面向救援队伍的救援支持系统介绍
在计算机上打开IE浏览器访问管理页面，填写正确的账号密码即可登录。主界面为“游客监控”页面，实时显示各远足者坐标点。点击某远足者的图块，即显示其当前定位信息。
主界面监控栏显示的图块，蓝色表示GPS定位正常，黄色为异常，红色为已关闭GPS端口。后面的数字表示游客数量。点击某游客名字则可进入游客信息查阅模块。异常管理模块针对GPS信号异常、手机电池低于30%时的情况进行汇集。救援队伍人员通过查阅该栏目，掌握远足者有关异常情况，以便做出适当的救援决策。进入游客浏览模块，可对所有已注册的远足者信息进行查阅。点击相应的名字，即可生成该游客的详细报告，如图7所示。
系统生成远足者信息表，记录包括姓名、年龄、性别、身份证号、手机号、紧急联系人及电话、轨迹线路及近期记录的地理信息列表（按记录的时间先后降序排列）各种信息，供救援参考。只要将地理坐标点还原至公园地图上，即可掌握其事故前最后所处位置。
3.3 系统有关解疑
3.3.1 关于远足者隐私
该系统用于救援支持。远足者在使用前，自主填报个人信息并允许系统自动收集记录信息，视为知情同意。系统使用账号密码登录，不对外公布远足者任何信息。
3.3.2 移动通讯网信号覆盖问题
对于尚未覆盖3G通讯网信号的地段，智能手机会自动切换为2G/2.5G网络，系统也会通过该网络上传信息，每次流量约1KB左右。对于完全无通讯网信号的地段，则系统会暂时中断上传足迹，待信号正常后继续上传（同时将断网期间收集的GPS信息缓存一并上传）。
3.3.3 因移动通讯网信号中断、手机断电对救援的影响
针对因移动通讯网覆盖情况不佳，远足者在游园过程中信息中断，甚至出现事故了也未能连接上移动通讯网，以及手机中途断电的情况，系统虽然未能记录该远足者持续、完整、及时的地理信息，然而只要远足者最后一次信息记录点存在的话，依然可以根据其最后一次地理坐标为原点，展开救援。这种情况也较盲目的、地毯式搜索效率要高。
4 结语
通过对智能手机现有的移动通讯网及GPS技术的创新应用，构建了救援支持系统，为远足、登山户外等高危险性体育项目提供一定的安全技术保障，促使其安全健康有序发展[14]。实现救援的精准化、信息化，提高救援效率，确保在“黄金72小时”内实现救援的目标，保障人民群众生命财产的安全[15]。为森林（郊野）公园的安全生产管理，对公园应急预案响应效率的提高，带来一定的革新。
参考文献
[1] 曹峻.第二届全国山地救援培训研讨会报告[R].深圳：深圳市登山户外运动协会，2010-1-25.
[2] 李晶川.1男9女迷失山谷 近百警员马峦山彻夜大营救[N].深圳晚报，2010-12-3.
[3] 中国紧急救援联盟.2010年度中国户外安全事故调研报告[R].北京：中国紧急救援联盟，2011-2-1.
[4] 中国紧急救援联盟.2011年度中国户外安全事故调研报告[R].北京：中国紧急救援联盟，2012-2-3.
中图分类号：G642.477？摇 文献标志码：B 文章编号：1674-9324（2012）12-0006-03
撰写毕业论文是教学计划中规定的一个重要环节和内容，是需要学生在学业完成前写作并提交的论文，是学生在毕业前独立从事科学研究工作的初步尝试。为深入了解江汉大学卫生职业技术学院（以下简称“我院”）目前毕业论文的写作状况，提高我院毕业论文的质量，我们采用调查问卷的形式对我院毕业论文的现状进行了调查。
1 目的
通过调查了解我院学生毕业论文撰写的现状，并分析调查结果，对存在的问题提出合理化建议。
2 对象
我院2007级及2008级共415名学生，其中护理专业314名、医学影像专业58名、口腔医学专业43名，均完成了在校期间各门课程的学习。
3 方法
设计调查问卷，主要内容包括学生撰写毕业论文的动机及方法、毕业论文的选题类型及数据来源、论文的完成时间及场所、影响论文撰写的主要因素、获教师指导的情况、论文对个人发展的影响、对教学的建议等。发放问卷415份，收回有效问卷403份，有效回收率为97%。采用描述性统计分析所得数据。
4 结果
4.1 撰写毕业论文的动机及方法
在对毕业论文的认知方面：绝大多数学生都是被动地完成学校的任务，12.8%的学生认为是检验学习成果，仅有8.5%和1.1%的学生今后有做科研的打算和兴趣驱使。而在论文写作中有17%学生肯定自己是会抄袭的，30.9%的学生还持犹疑态度。
4.2 毕业论文对个人发展的影响
4.3 影响论文撰写的主要因素
4.4 毕业论文的选题类型及数据来源
在选题方面仅有23.4%的学生会选本专业科研论文，30.9%的学生对所选课题略有研究，27.7%的学生认为该题目好写，而只有22.3%和19.1%的学生是从图书馆、实习调研中获取研究数据。
4.5 获得指导教师指导的情况
在论文完成过程中有52.1%的学生是由指导老师指导的，有21.3%学生受到老师5次以上指导，还有38.3%的学生既有指导老师指导，又有其他老师共同指导。
4.6 学生对教学的建议
5 讨论
5.1 提高学生对毕业论文重要性的认识
从表1、2的调查结果来看，学生普遍对毕业论文不够重视，未能全面认识毕业论文对促进自身能力的提高及影响今后的发展等方面所发挥的作用。虽然专科生是否有必要撰写毕业论文目前仍存在争议，但是毕业论文是教育过程中的重要组成部分，从长远看，它能使学生树立科研精神，形成创新思维，强化创新意识、信息意识、竞争意识、团队意识以及成就意识[1]。
5.2 加强学生科研能力的培养
从表3、4中我们发现，由于学生缺乏基本的科研与写作能力，所以第一需花较多的时间去选题，第二较难确定合适的选题，第三获取数据、分析资料的能力较差，第四写作水平仍处于总结、回顾分析为主导的阶段。从实际看，科研是专科教学中的薄弱环节。医学专科学生科研能力的培养目标是：在临床工作中能发现问题、解决问题，初步掌握撰写科研论文的方法，具有初步的科研能力[2]。
5.3 改进毕业论文的指导过程
表5显示，我院参与毕业论文指导的老师工作态度端正、责任心较强，能积极履行工作职责。学生对教师的评价较高，在遇到问题时首先想到的是请教老师。但由于论文写作到第三学年毕业实习前才布置，学生因在医院实习而无法回校，而指导教师也大多不忍心要求学生回校见面，所以多以邮件、电话的形式相互联系，使指导工作缺乏相应的针对性。因此，在表6中学生就要求增加与导师沟通的时间、提前训练写作技巧、开展学术活动、订阅论文期刊等。
6 建议
毕业论文是教育与生产劳动和社会实践相结合的重要体现，是培养大学生的创新能力、实践能力和创业精神的重要实践环节，在培养大学生探求真理、强化社会意识、进行科学研究基本训练、提高综合实践能力与素质等方面，具有不可替代的作用[3]。
6.1 调整课程结构
笔者认为将毕业论文的教学从最后一学年提前到新生入学的第一学期，提早布置论文写作任务，增加《科研设计》、《文献检索》等课程，在写作类课程中融入毕业论文写作指导，开展专题讲座、学习交流活动或学科竞赛等。既能让学生较早地接触毕业论文的相关知识，掌握基本科研方法和规范，加强思想认识，培养科研兴趣，锻炼写作能力；又能大大减轻学生和教师的工作压力；还能正确引导学生在学习与工作中关注自己感兴趣的问题，发现问题，查阅大量的资料，选择合适的课题，并有充足的时间科学地进行科研设计、实验研究及对所得资料进行统计分析，从而书写出高质量的论文。
6.2 完善指导方式
利用我院良好的院校合作基础如分校、实习基地及教学医院等，提前向他们毕业论文题目类型及要求等信息，不仅可以共同设计毕业论文选题，还可以为学生提供进行毕业论文设计的基本条件，更可以请实习带教老师共同指导学生撰写毕业论文。这样既能够让相关医疗单位通过毕业论文的完成过程对所需人才进行设计定位，又能够使毕业论文选题更贴近医学临床实践并增强其科学性和吸引力[4]，还能够通过毕业论文帮助学生全面了解医疗单位对所需人才的要求并熟悉实际工作中科研工作的开展方法，更能够让学生尽快确定合适选题，顺利撰写毕业论文，完成培养计划。
6.3 丰富论文形式
专科学院的培养目标是为社会培养应用型高级专门人才。根据这一目标，我们可以将传统单一的毕业论文模式，向应用性、实用性方面转变。根据学生的特点因材施教，可丰富论文形式，如学生可以自己的实习医院为背景撰写调研报告，结合实习期间的所见病患编写大病历、病案分析；还可以丰富论文内容，如既可涉及临床也可涉及专科护理、健康宣教、医德伦理、卫生法规等；也可以鼓励学生参加教师或实习单位的科研活动、社会调查和学科知识竞赛等，以提交学年论文或其他毕业实践的报告来抵免毕业论文的学分。这样可以充分利用学生所学的理论知识，分析或解决现实问题，提高其实践应用能力。
参考文献：
[1]郑建宙，周歧江，李壮.医学毕业论文教学的初步实践[J].右江民族医学院学报，2001，23（5）：831-832.
[2]张景龙.成人教育护理专科生毕业论文评价标准的分析[J].护理研究，20，（05）：295-296.
[摘要]高职助产专业是职业教育的范畴，学生毕业主要在各级综合性医院、妇女保健院、计划生育指导站从事妇科护理、产科护理及计划生育技术操作工作，需要较强的岗位实际知识应用能力和技术操作能力。职业教育的核心是通过综合能力和具体的职业技术实践活动，帮助学生获得在实际工作中迫切需要的实际工作能力。助产专业工作过程系统化的课程开发，将打破传统助产专业学科系统化的束缚，将学习过程、工作过程与学生的能力和个性发展有机联系起来。我们通过课程改革与开发，形成了助产专业典型的工作任务表、助产专业工作任务与职业能力分析表、形成助产专业职业技能训练项目、构成基于工作过程的助产专业课程体系，力求培养出高质量的应用型助产人才。
[关键词] 助产专业 工作过程系统化 课程开发
高职助产专业是职业教育的范畴，学生毕业主要在各级综合性医院、妇女保健院、计划生育指导站从事妇科护理、产科护理及计划生育技术操作工作，需要较强的岗位实际知识应用能力和技术操作能力。现将我院助产专业高等职业教育课程改革探讨如下：
一、开发理念
职业教育的核心是通过综合能力和具体的职业技术实践活动，帮助学生获得在实际工作中迫切需要的实际工作能力。传统的学科系统化的课程，重视文化基础教育，逻辑性强，提供了较好的学科理论基础。但这种模式忽视社会经验的获得和实践能力的形成，提供的职业学习机会与职业实践的关系是间接的，因此很难从根本上满足助产学生就业岗位的要求。
助产专业工作过程系统化的课程开发，将打破传统助产专业学科系统化的束缚，将学习过程、工作过程与学生的能力和个性发展联系起来。第一，在主观上将助产专业职业工作作一个整体化的行为过程进行分析，而不是具体分析那些“点状”的、缺乏有机联系的知识点和技能点或能力点；第二，在培养目标中强调创造能力的培养，而不仅仅是被动地适应能力的训练；第三，构建“工作过程完整”而不是“学科完整的学习过程”。通过这种职业教育，让学生获得综合的助产士职业能力并保证这些与职业相关的经验、知识和技能在结果上的系化。
二、课程开发方案及过程
助产专业调研：
1调查方法：采用访谈、发放调查表、收集一线工作的助产士工作日记，工作场境摄影及录像。
2 调查对象：各级医院管理层（分管医疗院长及护理部主任）、一线成熟助产士、护士长，一线妇产科医师、助产专业毕业生与实习生、妇产科病人。
3调查内容：通过职业岗位调查与讨论分析，形成助产专业人才需求与专业改革调研报告，阐明助产专业所对应的工作岗位发展趋势、人才结构与需求状况。同时，分析助产专业教学现状，寻找其差距，为助产专业课程改革提出原则性建设方案。调查内容为：
（1）助产专业对应的职业岗位有哪些？毕业生需要哪些工作能力？
（2）助产专业对应的职业资格证书有哪些？
（3）助产专业培养目标、宏观基本定位。
（4）助产专业与护理专业、临床医学专业的共性与区别点。
（5）助产岗位中相关的不同层次人群从不同角度对助产专业有何的评价？其期望值与认同感如何？
(一)工作任务与职业能力分析：
助产专业的工作任务与职业能力分析是对助产士职业中需要完成的任务与完成任务应具备的职业能力进行分解的过程。其目的在于掌握助产专业的具体工作内容以及完成该任务需要的知识、技能。
1．工作任务分析专家的确定：选择一名具有职教背景，与助产专业无关的、善于激发并整合实践专家的思维、有较强的组织及时间控制能力的教育专家。
2.选择10-12名实践专家，她们都是在妇科、产科、计划生育岗位直接从事妇产科及助产工作的助产士、医师以及护士长、护理部主任。其中从事妇科工作3名、产科工作4名、计划生育技术工作3名、儿科工作2名。均在该领域工作10年以上，并分布在省内助产专业毕业生就业区域内。
3.召开助产专业实践专家研讨会：
（1）实践专家个人职业历程介绍：开会前，先请各实践专家填写个人职业历程表，并举出其在职业发展中最重要的阶段，并列出每一个阶段3-4个实际从事过的具有代表性的任务实例，特别要提出具有挑战性，提高了工作能力的工作任务。
（2）助产专业岗位的工作任务汇总：首先向实践专家解释完成汇总工作任务的步骤，其次，将实践专家按不同领域进行分组讨论。第三，按照从工作领域到工作任务再到职业能力的顺序进行列表汇总。
三 课程开发结果
1．形成了助产专业典型的工作任务表（见附表1）
2．形成助产专业工作任务与职业能力分析表（见附表2）
3．形成助产专业职业技能训练项目（见附表3）
4．构成基于工作过程的助产专业课程体系
四、讨论与分析
（一）助产专业基于工作过程的课程改革模式与传统的教学模式有很大的区别：现代职业教育课程模式基本原则为：①工学结合，以职业活动为导向②突出能力目标③以工作情景为载体④强化能力实训⑤以学生为主体⑥理论实践一体化课程教学。反映旧的课程教学观念的相反原则是①以知识系统为导向②突出知识目标③课程活动、问答、习题、巩固知识④用逻辑推导来训练思维⑤以教师为主体⑥知识理论实践分离的课程教学。
（二）基于工作过程设计，是从德国“双元制”职业教育模式发展而来的。高职高专助产专业培养定位是医疗领域的一线从业者——助产士，是典型的职业教育专业。所以，助产专业课程设置与开发必须与临床岗位紧密联系在一起。其专业教学需要的自己独特的视野，构建有别于传统普通教育的专业教学体系，形成适合工作岗位的职业教育的专业教育体系，才能培养出高质量的应用型人才。
参考文献
一、前言
现阶段，云医疗技术在我国各级医疗机构中均应用广泛，即在云计算、3G通信、物联网等多种新媒体技术基础上，有效结合医疗技术，以降低医疗费用、提高医疗水平、实现资源共享为目的一项新型医疗服务，可满足现代化社会发展中人们日益增长的健康需求。将该项医疗服务用于全科医疗中，具有科学预防疾病、优化医疗服务流程、提高医护人员工作效率以及促进护患实时沟通等多项技术优势，实施效果良好。本文笔者主要以脑卒中系统化干预的全科医疗服务为例，探讨了新时期背景下云医疗在全科医疗中的有效应用，现报道如下。
二、云医疗在全科医疗中的应用
1、全科医疗与云医疗系统相结合的技术要点。①详细收集并整合来源于不同医疗机构的数据资料，以患者为中心，以相关健康事件为主要线索，建立健全患者专项疾病的档案存储架构。②科学分析各项重大疾病全科医疗协同服务的需求及其环境特点，并适当借鉴其他行业中较为成熟的云医疗技术设计模式，明确全科医疗协同云医疗系统的技术架构方法及其实践原则，以促进云计算系统的可持续发展。③经专家论证与技术调研，设计并制定云医疗环境下各大医疗机构协同作业的相关规范与要求，并通过技术抽象，建立和完善可支撑协同作业的应用协议栈。④依据我国相关法律法规，制定全科医疗与云医疗协同业务的系统安全策略，并完善患者个人医疗数据授权体系，以便在资源信息共享的前提下保护公民的信息安全与个人隐私。2、临床脑卒中系统化干预的重点内容。首先，医院医护人员需对本院实际情况进行认真调研，了解并明确脑卒中患者在不同医疗机构中的协同医疗需求、协同业务内容及其医疗信息化发展情况，并将其详细整理为以“区域医疗协同云计算系统需求”为主题的调研报告。其次，科学设计区域医疗协同云计算系统云端架构、医疗机构内终端架构以及资料信息采集架构等，制定相应的医疗协同云计算架构设计方案。再次，依照既定的设计方案，针对临床中的脑卒中防治问题，从健康教育、资源共享、疾病筛查、医疗协同业务以及患者自我管理与病情康复等多个方面对其进行系统功能设计，制定该症患者医疗协同云计算系统功能设计方案，为之后在云系统上合理部署医疗协同SaaS功能提供方便。最后，以J2EE架构为基础，科学开发并运用脑卒中医疗协同云计算系统，发挥其区域监测、协同医疗会诊以及资源信息共享等医疗服务功能。3、医疗协同云计算系统功能服务的成果与发展前景。1.现阶段研究成果。对于脑卒中病症来讲，目前我国已合理分配或布局了不同级别和类别的医疗机构中关于该症系统化干预的职能以及不同医疗结构之间的相关技术标准与协同服务接口等，并以现代化信息技术为支撑，顺利建立了脑卒中的系统化防控体系，且初步实现了各医院之间“诊疗标准一体化”与“诊疗行为统一化”的双向转诊，以及该症患者由Ⅰ级预防、急诊救治直至Ⅱ级预防的全程无缝管理。同时，当前形势下，我国医疗行业已基本落实了“分级诊疗”精神，不同等级的医疗机构可分别为患者提供不同的医疗保健服务，且医疗协同云计算系统内部可通过资源信息共享，密切监测患者在不同医院的会诊情况及其恢复期的预后情况等。2.发展前景。当前环境下，我国各大医疗机构中关于全科医疗与云医疗技术的有效结合仅限于慢性疾病的医疗管理与医疗合作流程等，其中尤以“双向转诊”较为明显，其研究范围有待进一步扩大。未来需重视并加强对“协同会诊”与“患者病情远程监测”等方面的深入研究，完善以云医疗技术为基础的多元化医疗协同项目，如区域性影像中心、实验室检验中心等，以强化医护人员的进修、远程会诊以及社区小范围内巡诊等内部流程的业务功能。同时，需充分发挥三级医院的医疗优势，建立统一的培训与诊疗中心，在医院内部医护人员的继续教育、医师培训以及全科科研活动等多个方面渗透和拓展云医疗概念，发挥其资源共享优势，并注重全科医疗中医师培训内容与临床标准的统一性，还可开展疾病前期预防与慢性病护理管理等多个科研项目的临床研究活动。总之，于全科医疗系统服务中运用云医疗是非常必要的，当前环境下笔者建议各大医疗机构需结合全科医疗实际情况，于实践医疗服务中适当融入和渗透云计算系统，并不断完善各项医疗服务体系，以加强二者之间的协同服务职能，提高社会医疗水平。
参考文献
宝洁的营销战略是其营销成功的重要保证，主要包括价格战略和产品战略。
一、价格战略
价格战略包括产品定价和价格的调整。除了企业利润以外，价格战略还有品牌的定位、渠道间的平衡以及随后推出的新产品的价格密切相关。
1、价格促销的弊病及宝洁的产品定价
定价战略会大大影响企业和客户，企业需要在追求短期获利能力和长期获利能力之间徘徊、权衡。企业的定价策略必须与企业的战略相一致。
宝洁进入中国以来一直采用的是市场“撇脂”的价格策略，即高价策略，这对宝洁迅速实现在中国的赢利以及10多年的高速发展十分重要。
但是到了20世纪90年代初，日化用品行业持续的价格促销给宝洁带来了诸多的不良影响。一方面，在价格促销风行的时候，生产商经常向零售商减价出售商品，再由零售商也以特价商品的形式向消费者出售；另一方面经销商经常在厂商促销的时候囤积商品，然后在促销过后高价卖出。
而疯狂升降的零售价则减弱了消费者对品牌的忠诚。因为零售商与消费者都会在特价的时候大量购买商品，很快就使消费者对降价促销习以为常。这让消费者更加期待着购买减价的商品，而不再注重品牌的优点。在这种情况下，为了吸引消费者的注意，商家只有再发起新一轮的降价促销风潮。
宝洁试图通过价值定价重新将价格掌控在自己手中，断绝分销商和消费者对折扣低价的依赖性，挽救岌岌可危的消费者品牌忠诚度，保护品牌的完整性。
2、宝洁定价战略的弊病以及价格的调整
宝洁认为，公司实行的价格策略应达到以下三个目标：首先，产品的价格策略应该能够支持产品市场营销策略；其次，产品的价格策略应该保证公司财务目标的实现；再次，公司采用的价格策略应该适应市场的现实环境。据此，宝洁的定价策略不断进行调整。
宝洁的价值定价战略导致了宝洁销售渠道内的剧烈冲突。宝洁新策略的采用使分销商的既得利益受到了损害。
尽管如此，宝洁认为，价值定价以其较低和更稳定的成本和价格将有利于各方―生产商，分销商和消费者。因此宝洁在仍坚持自己新定价策略的同时，面对市场形势的不断变化，也在不断地调整价格。
进入20世纪90年代中后期，宝洁的价格调整主要是回归到降低成本，实行低价策略上。一方面，宝洁在高端市场已经进入了饱和状态，很难再有大的发展，但中低端市场对宝洁来说是完全空白的市场。另一方面，宝洁的高价策略给市场留下了一个巨大的黑洞--市场缺乏中低档价位产品，于是市场上出现了许多低端品牌，这些竞争对手也对宝洁构成了压力。
在洗护发产品上，2003年，联合利华推出了200毫升瓶装的夏士莲黑芝麻洗发露，通过产品细分（强调头发黑亮），价格低廉（只有10元），耳目一新的电视广告和加上“用起来与飘柔差不多的感觉”，使得宝洁陷入竞争的恐慌中。针对联合利华的挑战，宝洁则推出了9.9元的飘柔日常护理洗发液，以占领低端市场。
二、产品组合特点
1、多元化
在宝洁的产品组合中，包含了洗发护发用品，个人消费用品，护肤用品及化妆品，妇女保健用品，口腔护理用品，家庭护理产品，婴儿护理用品，食品饮料，纸巾类用品等多条产品线，每个产品线又包含若干产品项目。
2、功能广泛
宝洁的产品组合具有广泛的功能。在日化领域，从洗发水，护肤品，香皂，沐浴露，牙膏，洗衣粉，到食品，饮料和纸巾等，宝洁的产品几乎可以满足消费者在日常生活的所有需求，而且，在每类用品中，宝洁提供的各个品牌的产品，也几乎涵盖了各种不同的功能。例如，在洗发护发领域：宝洁的飘柔具有使头发柔顺的功能；潘婷为头发补充维生素B5，令头发更健康亮泽；海飞丝的功能是去除头皮屑；而沙宣则为头发补充水分和营养，具有专业的美发功能。
3、关联性大
宝洁的产品都是消费品，产品间的关联性很大。洗发水，护肤品，肥皂，沐浴露，牙膏，牙刷，是人们每天都要用的必需品，从食品、饮料到纸巾，在使用上也密切相关。而且，宝洁的产品也都是通过相同的渠道分销的，密切的关联性为宝洁的营销带来了极大的便利。
三、宝洁营销策略的两大法宝
1、宝洁营销的杀手锏――派送
派送是企业常用的促销活动方式，有计划地向一定数量的潜在目标消费者免费发送该企业产品或试用品。通过样品派送，消费者和产品进行直接“接触”，认识并了解产品的功效和质量，更能激发潜在消费者选择该品牌。同时，样品派送由于其相对比较低廉的活动成本，以及易送达、易接受等特点，宝洁凭借其雄厚的实力，精心策划，连年派送，使得知名度、品牌形象、营销效果俱佳。派送，已成为宝洁营销的杀手锏。
如早在1996年夏，宝洁公司不到半个月一举把150万袋40克包装的汰渍洗衣粉赠品送到150万武汉市民家中。派送活动前，据调查显示，一枝花以其价格低廉而市场领先，占有40%左右的份额，汰渍紧跟其后已占30%左右;下半年再做市场调查，汰渍已奇迹般迅速地抢占到了50%左右的份额。40克汰渍空前大派送活动，让消费者闻其名、见其形、知其效并联络了感情。
2、建立品牌的影响力―市场调研的保障
众所周知，对于建立品牌的持续影响力，市场调研的保障性最为关键。据资料表明，为了评估广告的效果和用户的满意度及其反应，宝洁每年会和超过 700万的消费者进行各种方式交流，而它每年投入的调研费用就达5亿~7亿美元。
宝洁公司在对旗下的各种品牌进行推广和广告运作时，通常要专题调研报告。目的在于:以满足消费需求为目标，强化产品的品质，彰显宝洁品牌的地位与身份。
根据权威调查机构公布的“2005年全国主要城市消费品调查”结果显示:宝洁公司在中国市场上占据了洗发护发用品市场50%的份额，其中“飘柔”以25.43%高居榜首，“潘婷”和“海飞丝”分别以18.55%和15.11%的市场占有率紧随其后，而且三大品牌已逐渐向中国三四线城市渗透。这三个品牌成为该企业在中国最赚钱的产品，年营业额高达70亿元。
参考文献：
近段时间，县政协组织部分政协委员对农村敬老院集中供养情况进行了走访调查，现将本次调研情况作一总体报告。
一、基本情况
农村敬老院是解放以后人民公社时期的产物，当时党和政府为了解决农村特困群众的生活问题，根据当地的实际情况，专门为农村中的那些年龄较大，无劳动能力，无生活来源的五保人员设立养老场所，俗称敬老院。据统计，全县有农村五保户5504人，占全县农业人口的1.2%。这批人员大部分是老、弱、病、残，也有小部分是孤儿。他们的生活来源主要是依靠国家财政五保供养金，另有少数有部分劳动能力，挣些收入辅之。其供养方式为分散供养和集中供养两种，目前，我县有农村敬老院15所，分乡办和村办两种，分布在马田、高亭、三塘、城关、洞口、龙形市、大布江、鲤鱼塘、柏林等9个乡镇。其中乡办的5所，村办的10所，最多的一所19人，最少的一所1人，供养五保人员共112人，占全县总五保户的1.8%，敬老院五保人员的生活来源主要是每人每月130元的城市低保金，有的乡镇或村里每年会拿出少量的经费，用于敬老院的炊事人员工资、设备添置和维修院落等。还有的敬老院人员因原村组有责任田，所以就带粮食入院，各吃各的粮，如鲤鱼塘镇敬老院就如此。全县15所敬老院的管理模式除城关中心敬老院实行了人员、财务领导统一管理外。其他敬老院各有不同，如柏林镇的龙王市敬老院和口泉敬老院，这两所敬老院共10人全部住在家里，造成空院，还有高亭乡敬老院原来只有一人，现在也是空院，龙形市乡石阳敬老院共7人，有3人住院里，有4人住家里。有的敬老院每人每月发60元、100、120的不等，其余的钱留在院里做水电费、买菜、煮饭人员工资。伙食上，煮饭吃菜有公共食堂的，有分散小灶的。据统计，有7所敬老院无炊事员，他们是各吃各的。管理模式一般是乡镇管理资金，院内推荐一名同志负责全院工作。除城关中心敬老院、柏林敬老院有护理工作人员外，大部分敬老院是五保人员自理，医疗方面没有一个敬老院有医务室和医务人员，老人看病一般就近就医，诊疗费、医疗费（除城关中心敬老院）基本上是自理。老人逝世后一般由当地出钱安葬，民政部门给予适当补助。就全县而言敬老院老人的生活条件、卫生条件、居住环境普遍比农村中分散供养五保人员要好些。
二、存在的问题
1、思想认识不到位。不少地方对敬老院工作缺乏责任感。有些认为敬老院还是一种负担。当地领导很少过问，群众也不关心，各级党委也没有引起高度重视，因此造成一些敬老院人员越来越少，条件越来越差，有的敬老院甚至有萧条的感觉。
2、经费严重不足。敬老院的经费不足是普遍现象。村级经济落后、财政投入无力、社会捐助无望，更无院办收入，单靠低保资金过日子，大部分敬老院无工作人员，请不起炊事员、护理员。有的用不上煤，用不上水电，只得烧柴火，更谈不上办公费和招待用费了。特别是院内五保户治病难问题相当突出，多数人有病得不到治疗。
3、基础设施条件差、档次低。由于资金缺乏，除了改扩建的敬老院以外，其他敬老院的办公设施、生活设施、娱乐设施、居住条件相对落后，既陈旧老化，又破烂不堪，一些老人们基本上还用着几十年前早已过时的老家当。有的敬老院因无钱改造，环境、绿化、卫生等相当差，看上去很不规范。
4、管理跟不上。由于缺少工作人员，一般敬老院都由乡村干部兼管，因此在管理上很不直接，甚至断层。而院内的负责人多为老人，文化低、素质差，不善于安排生活，也不会做思想工作，有的敬老院一年四季难开一次会，更谈不上组织活动了。既无制度、也无规章，组织纪律涣散，甚至东住一个，西住一个，长期不住院里。难以管理。
5、集中供养率低，发展不平衡。五保集中供养率的高低体现了一个地方社会福利事业的发展状况，我县的集中供养率相对比较低，才1.8%，且发展不平衡，有的乡镇有几所敬老院，而有的乡镇无一所敬老院，有的村五保户百分之百实行了集中供养，而大部分的村集中供养率几乎为零，特别是江右片的十多个乡镇，其集中供养率不到1%。每个敬老院的人数相对比较少，有的才一两个人.
三、几点思考
兴办农村敬老院，推行五保户集中供养制度，实行经济增长与人民生活水平提高同步前进，是新时期形势发展的需要。我县计划用3—5年的时间逐步将所有五保人员实行集中供养是完全可行的。抓好这项工作，对于维护社会稳定，落实“三个代表”重要思想，实行以人为本、为民解困、构建社会主义和谐社会均具有重要意义。为此，就全县的农村敬老院工作，提出几点建议：
1、加强组织领导，明确工作责任
办好农村敬老院，关键在领导。领导的重视程度如何，决定着敬老院的兴衰成败，各级领导特别是县、乡、村级领导要将敬老院的工作纳入议事日程，作为为民办实事的重要范畴。同时，乡村敬老院要安排会领导、懂管理、善经 营的人去负责，不能是挂职或兼管，院长要以院为家。再则，要对领导者明确责任，明确目标任务，实行赏罚分明，充分调动院长的积极性。要办好一所，巩固一所，决不能应付了事，更不能把它当包袱甩。
2、加大经费投入，完善基础设施
从我县的农村敬老院基础设施和内部设施来看，除去年改扩建的两所以外，其余普遍较差，达不到上级要求的标准，也不符合实际生活的需要。因此县、乡财政和有经济能力的敬老院所在村要拿出资金帮助农村敬老院改扩建，要对敬老院的院落、房屋、绿化、道路、水电等方面的基础设施进行完善，使住房与卫生间、浴室配套，有公共食堂、文化娱乐室、医疗健身室，开辟猪栏、鸡舍、菜地等，同时要进一步完善办公设施及五保老人的日常用具、健身器材等设施，使敬老院真正成为功能齐全、环境舒适的乐园，真正成为五保老人安度晚年的幸福家园。
3、规范管理，健全制度
一是坚持入院老人的审批程序，界定准入条件，经过本人申请、组、村、乡审核批准后方可入院；二是签订协议，对入院五保人员的口粮问题、零花钱问题、治病问题、丧事处理问题等敬老院要与组、村、乡协议好，明确职责，不留后患；三是建立健全各种规章制度，要形成一整套切实可行的规章管理制度，并上墙，要采取强有力的工作措施，对工作人员实行目标管理考核，明确分工，加强工作责任性，增强服务意识；四是加强院内财务管理，坚持收支两条线和一支笔审批的原则；五是要经常组织五保人员开展一些有益的活动，包括力所能及的生产劳动和健身娱乐活动；六是积极发展院办经济，象养猪、放鱼塘、种果园、小型加工业等都可发展，充分利用资源和地理优势，增加收入，弥补院里经济。
4、抓基础、上规模，提高集中供养率
一是以村为主，县乡村同办，提高集中供养率.经调查，我县需集中供养的五保户人数为3500人左右，要实现全部集中供养，只能采取县乡村几级兴办敬老院的办法，即县办3所，供养600人，乡办20所供养600人，村办100所，供养2300人。在几级办院过程中，必须坚持以村办院为主，各地可根据五保人员的数量和乡镇区域，实行村村联办，这样，有利于场所、资源、人员经费的利用，同时，也可加速农村敬老院建设的步伐。
二是因地制宜，集中联片，兴办示范型敬老院。根据我县五保户的分布和地理位置，即东部地区11个乡镇有五保户1844人；中部地区9个乡镇有五保户1804人；西南地区6个乡镇有五保户1856人。按照以上分布情况可在每个地区兴办一个大型县办敬老院。东部在鲤鱼塘办一所，中部在湘阴渡镇办一所，西南部在马田镇办一所，每所敬老院占地面积在100亩左右，入院老人在200人以上。通过考察，我县目前有很多学校的废弃房子，可利用这些学校场地，改扩建为敬老院，如鲤鱼塘境内的五中，学校已经空闲，场地相当大、房子也比较新，绿化相当好，非常适合办敬老院。同时利用有关政策，争取农村敬老院改扩建资金。
洗衣液VS洗衣粉。
又是一次衣服洗涤方式的历史轮回，洗衣粉代替洗衣皂已经过了不少年，洗衣液开始小规模进入家庭高端消费，洗衣液市场初露端倪。据2007年度中国日化市场调研报告显示∶2007年全国家化洗涤用品产值为483.5亿元，而这一年洗衣粉的销售额约为302.45亿元。毫无疑问，洗衣粉是目前国内家化洗涤市场的绝对主宰者，洗衣液还是配角。
但相对洗衣粉等传统洗衣剂，洗衣液具有更更节能环保、易漂洗、少残留等诸多优势，在国外，洗衣液已经颠覆洗衣粉“一统天下”的局面，在洗衣剂中所占的比重普遍较高。在欧洲和日本已占有至少三分之一的份额，美国2007年的洗衣液占比更达到了80%。AC-尼尔森的最新数据也表明，2007下半年到2008上半年，中国洗衣液市场增长迅猛，从2006年市场份额不足2%，到2008年上半年已达到4%。即使经历了近3年复合超过100%的增长，但是国内洗衣液市场容量才只有十几个亿。中国衣物洗衣剂市场以年均4.8%的速度增长，其中洗衣粉以2.2%的速度增长，洗衣液则以年均27.2%的速度增长。另据市场调查统计，北京洗衣液市场2007年6月份的总体销量较5月份增长幅度达3至4倍。杭州世纪华联超市去年销售洗衣粉同比下滑15%，而洗衣液则增长了近50%，此消彼长，折射出国内消费者对洗衣液的日益青睐。
威露士VS蓝月亮。
不管是威露士，还是蓝月亮都是走了一条专业化的成功模式，分别成就为家用消毒水与洗手液的单品冠军，在单品—品牌—系列的发展历程中，同样选择了洗衣液品类作为二次腾飞的契机，都聘请了专职促销员向消费者推介，渠道都选择在KA大卖场为突破口，特价+赠品+喊卖手段三结合，双方在大卖场面对面的竞争愈显硝烟弥漫，绞缠在一起。不同点是威露士可能感觉到消毒水的味道太重而启用了副品牌“威洁士与卫新”为洗衣液品牌；蓝月亮直接用“蓝月亮洗衣液”直接表达；另外，蓝月亮请跳水女皇郭晶晶为形象代言人，在央视卫视投放硬广告进行品类打造。
从品牌延伸看，威露士从衣物消毒剂到衣物洗涤，显得品牌更有权威性；蓝月亮直接从洗手到洗衣过渡，似乎离的比较远，但是又都属于一个大清洁概念范畴，在品牌推广上，威露士更多采取了守势，以跟随策略为主；蓝月亮采取了攻势，无论请明星为形象代言人，还是投放广告拉动消费，运作手法更加凌厉，表明了要担当洗衣液第一品牌的决心与信心。
机遇VS行动。
