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1.1.1分级护理医嘱的准确性肖小文[2]调查发现:一级、二级护理所占比例高,达43.2%、50.4%,比相关资料[3]高;一级护理符合率仅27.8%,二级护理符合率仅36.2%,护理级别实际评定符合率低;从入院到出院一直是一级护理者占38.5%,一直是二级护理者占40.0%,护理级别大多未能客观反映病情变化;医生下达的护理级别整体向一级护理偏移,而且多数护士认为医生确定的护理级别与病情不符,毕慧敏等[4]调查结果是52.55%,具有大专学历或中级职称的护士持这一观点的比例更高。毕慧敏等[5]将医嘱护理分级和标准护理分级作比较,发现两者有统计学意义。王淑琴等[6,7]将医嘱护理分级与Barthel指数护理分级作比较,也得出同样结论。
1.1.2护士落实分级护理的随意性较大由于没有明确的执行标准和护理级别的不确定性,使医嘱逐渐失去严肃性和应有的权威性[4,8];护士淡化分级护理并形成思维定势,对不按相应护理级别护理司空见惯,对确需按规定执行的护理也敷衍了事,结果是分级护理对部分病人只是一种形式[2,8]。
1.1.3临床护理人力资源配置不合理魏畅[9]调查发现,分级护理执行人员中有9.01%~58.57%是由分级护理服务体系规定的最低资质标准人员提供的;2.21%~87.96%是由低于规定的最低资质标准人员执行的;1.83%~41.68%是由超过最低资质标准人员执行的,这说明临床护理人力资源配置不合理。
1.2原因分析
1.2.1医学教育要求与分级护理制度不相符医疗与护理相辅相成,但在医学教育中很少涉及分级护理的相关内容,绝大多数医学生不甚了解分级护理的相关知识[10]。王淑琴等[6]调查发现:住院医师在校期间仅有31.75%的人接受过分级护理的相关知识,其余68.25%的人在后期工作实践中逐渐了解;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。由于临床医生对分级护理的知识了解有限,医生往往根据主观经验或以惯性思维提出护理级别,造成分级护理制度执行中的不规范[6,10]。
1.2.2医生认识上的偏差如有些医生对护理级别从思想上未引起重视,下达的医嘱存在随意性[2];有些医生对新入院病人倾向于开出一级护理医嘱,以提醒护士注意[5];有些医生从经济考虑,认为把护理级别开高1个或2个等级可增加科室的收入[2];有些医生为自我保护,在病人病情变化时不及时更改护理级别[9]。这些原因也导致分级护理制度执行的不规范。
1.2.3护理人员严重短缺国家卫生部曾调查了全国210所医院,结果显示,护士缺编的医院占被调查医院的93.3%[11]。有些护士认为人员缺编是分级护理不能落实的重要原因,而这种观点在学历、职称高者比例更高[4]。现有护士很难满足分级护理的需要。
2护士下达分级护理的可行性
2.1由护理学科的课程设置看护士下达分级护理的可行性普通高等教育“九五”国家级重点教材《护理学基础》及全国中等卫生职业学校教材《护理理论》都对分级护理的标准和要求作了详细的阐述,护士对特级护理、一级护理、二级护理的适用范围、护理内容极为熟悉,而且能熟练掌握操作规程[12],理论上说,护士是有能力下达分级护理的。
2.2由我国高等护理教育的发展现状看护士下达分级护理的可行性我国恢复高等护理教育20余年来,已形成中专、大专、本科和研究生教育的多层次护理教育体系[13,14]。高等护理教育的年招生量已经超过护理专业年招生总量的30%。据教育部统计,至2005年,我国已有4所学校开设了护理学博士教育,30余所学校开设了护理学硕士教育、133所学校
设了本科护理教育,近250所学校开设了护理高职教育,400余所学校开设了护理中职教育。除学校教育以外,成人自学考试专科和本科段均开设了护理专业,加上毕业后教育和继续教育,我国已基本形成了完整的护理教育体系[14]。
完善的教育体系使护士掌握了大量护理专业知识,在理论上,护士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力;在实际工作中,护士可以根据自己的临床经验做出决策,对病人进行分级护理,组织安排护理措施的有效实施[15]。
2.3由我国医院护士的发展现状看护士下达分级护理的可行性我国已经培养了大批护理人才,具有中级以上职称的护理队伍不断壮大[12]。至2004年底,全国护士数量为130.78万名,其中具有大专以上学历者达25.6%[13]。根据“中国护理事业发展规划纲要(2005年—2010年)”的要求:到2010年,护士中有大专及以上学历者不低于30%,三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于50%,二级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于30%[13]。
高学历护士的加入是医院一笔宝贵的财富。但是在现实的工作中却存在着高低学历护士、不同等级护士同等使用的问题[16],这不仅大大挫伤高学历护士的工作积极性,而且极易造成由于不能体现自身价值而流失的现象;而由护士下达分级护理就是体现自身价值、展示护理工作独立性的一个尝试。
2.4由护理专业的自主性看护士下达分级护理的可行性专业自主性是指个人有权利自由的独立作业且能对自己的行为有所说明,负完全责任[17]。目前,尽管护理专业在不断发展,但护理专业作为一门独立的学科还未被社会乃至被医院的管理者所认可,护理工作仍被看作是从属于医疗工作之下,甚至有人认为在医院是“以医养护”。在这种思想的指导下,医生是医院的主体,具有绝对的权威性和决策权,护士没有权利参与真正的决策和决定[18],护士的工作自主性在某种程度上受到一定的束缚[19],工作满意度也受到影响。有研究[20]认为,对工作环境缺乏支配能力、参与机构决策机会过少是影响护士工作满意度的因素之一。
弗莱德森在他著名的《医疗职业:应用知识的社会学研究》(Freidson,1970)一书中认为:将职业与其他行业区分开来的唯一标准在于“自主性的事实”,即一种对工作具有合法性控制的状态,一个职业只有获得了对于决定从事其职业工作的正确内容和有效方法的排他性权力的时候,才具有稳固的地位[21]。但是在临床护理实践中却普遍存在着由医生确定病人护理级别,护士被动执行的现象,如此下去护理专业自主性将如何体现?护士的专业知识将如何综合应用?
2.5从护理伦理角度看护士下达分级护理的可行性护理伦理是以医德的基本原则和一般规范为指导而形成的一种意识形态,它控制和调整着护理人员的思想感情和形态。护理伦理学的基本概念:支持维护、行动负责、互助合作、关怀照顾。
分级护理执行中存在的问题常常使护理人员陷入了“伦理困境”,出现专业伦理与专业角色要求的冲突[22]:一方面在护理专业的伦理规范中,护士应该支持维护病人的利益和权利,给予其相应的护理;另一方面,在专业角色上,护士应配合医嘱的执行。护理伦理学指出,护士对自己所做的行动负有责任,即行动负责,指在护理领域内有关护理决策由护士做出,可见护理业务范围内如分级护理的问题应由护士自己决策并采取措施[19]。2.6由学者观点看护士下达分级护理的可行性胡斌春等[8]通过了解香港地区部分医院的分级护理情况发现:香港地区的护理级别由护士确定,这样既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷,值得借鉴。肖小文等[2,4,5,19]认为,分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据,应由护理人员在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出;这样既可避免跨专业指挥带来的问题,又可调动护士工作的积极性,发挥各级护士主观能动性,体现责权利和专业价值[23]。
在医疗护理工作中,医疗与护理是既有合作又有分工的两个专业。护理当然要根据医嘱进行,但不等于说护理工作没有相对独立性;护士与医生是平等的分工合作关系,而不是主从关系。因而在如何护理病人问题上,应该由护士做出决策,进行组织安排,这样才能充分发挥护士工作的自主性和独立性,树立职业责任感和自豪感[19]。护理人员若能取得下达分级护理的权力,其工作主动性和积极性必能提高,我国护理事业必将翻开进一步发展的新篇章。
论文关键词:护士护嘱病人分级护理可行性
论文摘要:阐述现行分级护理中存在的一些问题和原因,从护理学科的课程设置、高等护理教育发展现状、医院护士发展现状、护理专业的自主性、护理伦理角度等分析由护士下达分级护理护嘱的可行性。
分级护理是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人实施相应的护理和照顾的制度,通常是在病人入院后由医生下达、护士依据医嘱实施[1],目前已成为护理工作中一项重要的管理制度。分级护理在规范临床医疗护理工作方面起了重要作用,但是在执行中出现了很多问题,从而引发了护士下达分级护理的思考。
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2.方法:培训内容包括病房接到接诊室人院通知后病床单元的准备和病房护士第一时间接待病人两项内容。要求护理人员掌握具体内容及评价标准。第1次培训对护士长及部分护士集中进行，并要求护士长再对每位护士逐一进行培训。第2次培训对全院护理人员集中培训。每次均采用多媒体授课、模拟场景演示的方法。
3.检查方法:采用自行设计的人院基础护理—病房接到接诊室入院通知后病床单元的准备、病房护士第一时间接待病人的检查标准，分别在2次培训之后的1周进行检查。
4.统计学方法:运用Excel97中文版和SPSS10.0统计分析软件，采用独立样本t检验。
二、结果
1.在病床单元准备方面成绩比较:护士长的成绩第次、第2次均高于护士，有统计学意义(P<0.05);护士第2次成绩高于第1次，有统计学意义(P<0.05);护士长的第2次成绩与第1次比较无统计学意义(P>0.05)。见表1.
2.第一时间接待病人成绩比较:护士长的成绩第1次、第2次均高于护士，有统计学意义(P<0.05);护士第2次检查平均成绩与第1次无统计学意义(P>0.05);护士长的第2次成绩与第1次比较有统计学意义(P<0.05)。见表2。
讨论提高护理人员对“以分级护理为依据的基础护理规范化培训”重要性的认识，是提高基础护理到位率、保证护理质量的前提。以分级护理为依据制定的规范化的基础护理，能够明确各护理级别的病情要求，既反映了患者病情的轻重缓急及其护理需求，又具体显示护理工作量的多少，对于临床护理工作有实际的指导意义。因此，提高护理人员的认识是规范指导临床护理工作，保证基础护理到位率，提高护理质量，合理安排护士的的人力资源的有力保证。通过表1,2可以看出，通过培训，护理人员对基础护理认知程度也普遍得到了提高。在以分级护理为依据进行的基础护理的培训是有效的，也是必要的。
提高护士管理人员重视程度，不断加强自身的培训，是落实“以分级护理依据的基础护理”到位的有力保证。通过表1,2显示，护士长两方面的成绩均好于护士，说明护士长自身水平是高于护士的。这是由护士长自身情况，岗位的要求决定的。护士长普遍学历高于护士，而且要作科室的带头人，只有自身的素质及业务能力高于护士，才能管理好护士、做好各项工作。护士长考核成绩虽然较好，但要更加注重在此基础上的业务能力的持续提高。
病房接到接诊室人院通知后病床单元的准备，其内容主要是从四个护理级别方面如何进行准备，要求护理人员主要通过记忆来掌握其内容，从表1看，护士长成绩2次无统计学意义，说明护士长成绩已经处于较高分数，因此要做到大幅度的提高很不容易，但是我们通过成绩具体分析，确实也存在个别护士长自身的重视程度不够的因素。护理水平的提高与每位护士长的业务管理是紧密相连的。护士长只有持续不断的学习，提高自己，才会不落后于护士，才能影响和带动身边的护士(2)，因此我们在培训中及平时管理中应更加注重护士长自身的管理，不能满足于现状。只有不断的学习，才能保持永不落后，才能保证各项任务的实施。病房护士第一时间接待病人，主要考察护理人员在通过记忆掌握内容的基础上，如何与临床实际结合，考察处理事情的应变能力。从表2看出，护士长成绩均高于护士，有统计学意义，且自身2次比较也有统计学意义，说明护士长在临床实践中，善于思考，有敏锐的观察能力，应对能力强。在2次培训后，能够更深一步的理解领会，再应用于实践。
注重临床护士工作中应变能力的培训，有利于基础护理更好的应用于临床实际。从表1成绩显示，护士2次成绩比较有统计学意义，说明通过培训，护士认知程度普遍提高，能够重视规范化基础护理培训。尤其是在理论方面强化记忆，取得了显著的效果。表2的成绩显示，护士2次成绩比较无统计学意义，说明护士虽然重视此项工作的实施，但是由于自身理论联系实际的能力，临床处理事情的应变能力不强，导致对培训内容的理解程度欠缺，考核成绩与第1次比较没有提高。例如我们在检查中曾发现，在接到一个一级护理的病人入院时，按照当时情况，首先要处理好病人当时的应急状况或询问病人有何不适症状，然后再按照规范化的护理流程进行相关的环境介绍，护理查体等。但是，护士往往容易忽略病人主诉而一味的注重完成为病人做规范化培训中的内容介绍。
护理是一门学科，是一项脑力兼体力的工作，不是简单的打针、发药，要重视它，在培训过程中我们要做到善于总结，重点突出，强调要从每一位护士的每一件事做起，注重培养独立思考、理论联系实际的能力。护士长是一线的管理者，应注意在平常工作中加强护士这方面的培养，注意发现临床护士在处理事情时出现的问题，随时予以指导，这样才能使护士的理论联系实际的能力不断提高，使规范化的基础护理真正落实在病人身上，体现以人为本的精神。受传统观念的影响，临床护理工作处于从属地位，护理人员在某些可以做出专业独立行为的情况下，放弃自己的专业权利，未意识到自我的能力和专业的自[[3]。我们制定的以分级护理为依据的规范化的基础护理内容，希望能够体现护理学科的特点，体现护理学科的独立性。规范化的基础护理培训内容，在临床工作实际中都在做，我们只是加以整理，使其更加规范，更加有条理。但通过2次检查，我们也发现，我们所制定的内容在某些方面仍然较为复杂，耗费较多的护理人力、时间等，还需要与临床的护理实践进行不断的磨合，以更好的适应临床需要，量化护理服务内容。我们也希望能够不断反馈信息，以期用最小的劳动强度，最少的服务时间[4-5]，到最佳的护理，规范服务行为，提高患者满意度。
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特级护理:安排专人24h护理,严密观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格各项诊疗及护理措施,及时准确逐项填写特级护理记录。备好急救所需药品和用物,做好基础护理,严防并发症发生,确保患者安全。一级护理:15～30min巡视患者1次,观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格执行各项诊疗护理措施,及时准确填写特别护理记录。做好各项基础护理,严防并发症,满足患者身心需要。二级护理:每隔1-2h巡视患者1次,观察病情。按护理常规护理。给予必要的生活及心理协助,满足患者身心需要。三级护理:每天巡视患者2次,观察病情。按护理常规护理,给予卫生保健指导,督促患者遵守院规,满足患者身心需要[5]。
1.2我国现行分级护理制度存在的问题
1.2.1医、护在分级护理制度认知上存在差异
医生以医嘱形式下达护理级别。护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务,但当护理级别与该患者护理需求有差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。王淑琴等[6]报道:某军队医院住院医师对分级护理内容中规定的临床护理要求,完全了解者仅为12.7%,部分了解者为86.51%,不了解者为1.59%。部分医生对护理级别的内容及要求不够清楚,仅从疾病的诊断及治疗的角度出发,产生了医嘱护理级别与患者病情所需的护理级别不一致的问题。研究[6-8]报道,医嘱护理分级与Barthel指数分级[9]及标准护理分级[10]均存在显著性差异(P<0.001),而Barthel指数分级与标准护理分级比较,无显著差异(P>0.05)。由此可见,医嘱分级与患者的实际需求存在差距,分级护理等级存在差异性,这是评估者对分级护理制度内容认知不同所致。
1.2.2分级护理制度部分内容在临床执行困难
分级护理制度有些内容过于细化,有的过于笼统模糊,执行有一定困难。例如一级护理每15-30min巡视患者1次,部分一级护理患者不需要每30min巡视1次,而危重、病情不稳定的患者又需随时巡视。又如一级护理中规定认真细致做好各项基础护理工作,实际工作中有些一级护理的患者无需提供饮食、排泄、卫生等方面的护理,但如果不做就违背了工作制度。上述问题在临床一线工作者中普遍存在。
1.2.3医疗收费的尴尬问题
分级护理制度在收费问题上也面临尴尬境地。有的患者根据一级护理的标准,质疑护士并未做到一级护理中规定的一切而拒绝交费。有时家属提出患者根本不需要进行一级护理,因而不应按此标准收费。这与医生理解的一级护理的标准和书面规定有一定的距离有关。此外,目前的分级护理收费标准与护理劳动价值不匹配。周荣慧、刘坤等[11]研究显示:一级护理患者每日劳动力成本为120.78-210.26元,每日材料消耗成本为36.49元。目前各省市物价局规定一级护理每日收费在6-10元左右[12-13],这与实际成本测算数据有很大差距,连最基本的消耗品支出(36.49元)都难以保证。
1.2.4护理纠纷、医疗诉讼问题
当发生医疗护理纠纷时,患方可能根据分级护理制度的书面资料,质疑护士提供的服务没有达到标准。例如,1例高血压患者,需每30min测1次血压,但并不需要每30min测量呼吸、体温。如果医嘱为一级护理,而护士没有按照一级护理的要求每30min测量呼吸、体温等并记录,那么在纠纷或法律诉讼中
医疗机构和护理人员将极为被动;而要求护士在平时工作中严格按照分级护理制度去做并不现实。李文清等[14]研究显示:某医院心内科改进分级护理制度,针对分级护理制度出现的问题采取了相应的对策及措施,患者及家属质疑护理级别收费的次数明显减少,2003-2004年每年发生10-15例次,2005年全年仅有1例次。
2国外分级护理现状
杨洁[4]报道:日本分级护理是根据患者病情轻重的程度分A、B、C3度,同时根据患者的生活自由度分1-4级。这两个方面组合为12个类别,分别为:A1-A4,B1-B4,C1-C4。具体划分标准为如下:A度:必须密切观察病情变化,进行心电监护,随时观察生命体征;B度:1-2h观察1次;C度:不需要经常观察。1级:禁止自己活动或自己不能活动,基本生活完全需要帮助;2级:允许床上活动,基本生活给予必要的帮助;3级:自己能室内行走,室外的基本生活需要帮助,如相关检查需护理人员陪送;4级:自己基本能照顾好自己的生活行动。例如,护士评估一名骨折卧床、病情稳定的患者,可能为其下达C1级别的护理,表示此患者需卧床,自己不能活动,生活护理要求很高,但不需要经常观察。Weitl,Josef[15]报道,德国的分级护理视病情观察和生活护理为患者需求的两个不同方面,因此,将两者分而述之。根据患者的日常生活照护能力(A-bilityofDailyLife,ADL)分为A1-A3共3级。A1:患者只需要健康指导与教育,自己具有完全补偿能力。A2:患者只有部分补偿能力,需要部分照护者,如年龄偏大易跌倒的患者。A3:患者自己没有补偿能力,完全需要照护者,如大小便失禁的患者。根据患者对病情观察、生命体征监测以及导管护理等方面的需求分为S1-S3共3级,类似于日本的A、B、C3度。日本、德国的分级护理均从病情观察和生活护理两方面着手,体现护理工作的两个不同方面,明确、具体地将两个方面工作落实到位,全面满足患者的需求。英国没有将护理明确分级,医生根据患者病情定为病危、病重或一般,护士非常细致地落实好护理评估、护理措施、健康教育,真正满足患者各方面需求[16]。欧洲和亚洲发达国家的分级护理制度及不实行分级护理值得我们思考与借鉴。
3建议
分级护理制度在特定的历史时期出现,并在相当长的时间内对护理质量管理发挥了重要的作用,其价值不容否认和低估。但是,任何一种制度都有其历史的局限性,随着社会的进步需不断地改进和完善,或被新的制度所替代。当今,针对我国目前的分级护理制度在临床实践中存在的诸多亟待解决的问题,建议采取以下措施进一步改进与完善,并制定适合我国国情、适宜临床护理实践的护理分级制度。
3.1改进我国现行的分级护理制度
保留现有的分级护理制度,由资深护士再将每一等级分A、B、C共3个子级别。即:1A,1B,1C;2A,2B,2C;3A,3B,3C。在医嘱定为一级护理的患者中,将需要注重密切观察病情的患者分入1A类,将注重提供生活照顾的患者分入1B类,既要密切观察病情、又要提供生活照顾的患者分入1C类。同样可将特级护理、二级护理、三级护理各分为3个子级别。[3.2参照和借鉴已有的其他分级护理制度
香港的护理级别分为四级[12],Ⅰ级护理要求最低,Ⅳ级护理要求最高,护理级别由护士确定,护理标准比较客观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情观察等方面的内容,原则性和操作性均较强,有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷。
日本和德国的分级护理制度,病情观察级别和护理级别分别开具。由医生根据患者病情轻、重、缓、急确定病情观察级别,对护士提出要求,规定如何巡视病房、监测生命体征、护理记录频率及导管护理等。由资深护理人员根据患者的ADL分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更有针对性,同时体现护理工作的主动性。采用Barthel[17]指数分级法评估患者日常生活能力,此评估法是美国康复医疗机构常用的评估方法,在我国也广泛应用,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于治疗前后患者独立生活功能的变化,体现护理需要的程度。分为差、中、良3等级。差:Barthel指数计分≤40分者,生活上依赖较明显或完全依赖;中等:Barthel指数计分41-60分者,生活上部分依赖;良:Barthel指数计分>60分者,仅在医护人员指导下生活能够自理。邵爱仙[18]等研究表明,根据ADL,采用Barthel指数分级标准,结论得出不同等级患者的护理时间呈递进关系,计算护理工作量有很好的代表性和可行性,具有正确、客观、方便等优点。因此,根据Barthel指数分级标准制定护理级别、确定
生活护理,具有可行性和可操作性。还可以应用奥瑞姆自理模式(oremself-caremodel),根据Barthel指数分级法评估得分,制定完全补偿、部分补偿和支持教育系统的标准护理计划。
3.3改进护理收费
综合病情观察级别和生活护理分级进行收费。以不同等级护理服务工作量为依据,即按实际服务项目及内容收费,综合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费,减少不必要的医患、护患纠纷,公平保证患者、医院、护士的利益。
【论文关键词】住院患者护理工作分级护理
【论文摘要】目前我国分级护理制度内容相对陈旧,已不适应临床护理的发展,在实践中存在诸多问题:如医、护认知上存在差异;部分内容在临床执行困难;易引发医疗收费的困惑、护理纠纷、医疗诉讼问题等。建议进一步完善现行的分级制度,或借鉴其他国家的分级护理方法,形成适合我国国情的护理分级制度。
分级护理是护理工作一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护理人力资源的重要依据[1],也是确定护理服务收费的标准[2],分级护理制度明确各级护理级别的病情依据与临床护理要求。它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及护理要求,对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性作用[3]。我国的分级护理始于1956年,由张开秀、黎秀芳[4]所倡导,一直沿用至今。随着护理工作范围的扩大,现代护理理论不断地注入到护理实践中去,分级护理制度的内容显得相对陈旧,在临床护理实践中存在诸多问题,不同程度地影响护理工作质量,制约了护理学科的发展。因此,我国现行的分级护理制度需要改进与完善。
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卫生部在1982年制定的《医院工作制度》中明确规定,分级护理是一项基本的护理工作制度,患者入院后,应根据病情决定护理分级。该制度为护理人员实施标准护理提供了一个很好的指南,也使分级护理制度成为我国护理环节质量控制的内容之一。但护理级别的正确性一直受到护理人员的质疑,在举证责任倒置的今天,分级护理执行中存在着不少隐患。本文旨在分析分级护理执行中存在的隐患并提出对策,希望与护理同行探讨。
1隐患问题分析
1.1护理级别与病情不符实施分级护理的目的是为了突出重点,有的放矢地进行护理,有利于提高护理质量。但由于医生较少了解分级护理的内容,对其指征掌握不清,常根据患者病情潜在的危险性决定护理的级别,与以患者为中心、以满足患者的需求为目标的现代护理模式不相适应。如:对有些病情相对稳定而自理能力较差的偏瘫患者往往开具二级护理,导致护理级别与患者的实际需求相差较大。另外,年轻医生认为把患者病情说重一些,护理级别医嘱下得高一些,护士能更重视一些,或者从经济利益的角度将护理级别提高;而一些高年资医生“艺高胆大”,为了自己少记病程录,往往将护理级别降低,如昏迷患者(已气管切开)、晚期肿瘤(终末期)患者等给予二级护理。如果按护理级别落实护理措施,势必造成巡视不到位、观察不及时,延误患者的抢救,或者导致护理并发症的发生。
1.2未及时更改护理级别理论上,医生应根据患者的病情变化调整护理级别;但临床实际中,医生却往往不能及时、合理地进行调整,尤其是节假日、夜间,由于值班医生不是经管医生,只处理当时的变化而不调整护理级别。如:妇产科医生往往将妊娠分娩视为一个正常生理过程,顺产的产妇予以二级护理;但分娩会受到许多因素影响,在产妇宫缩乏力予以静脉滴注催产素时应调整护理级别。又如:夜间,患者频发室性早搏时,值班医生予以利多卡因100mg静脉推注而未调整护理级别。如果按原来的护理级别巡视而未及时发现病情变化,患方往往会指责医生、护士对患者病情未引起重视,缺乏预见性。
1.3分级护理中部分操作项目不明确
1.3.1每次巡视是否都必须观察生命体征一级护理规定:严密观察病情变化,每30min巡视1次。但是否每次巡视都必须要观察生命体征?每30min测量1次生命体征对于植物状态的患者、晚期肿瘤(恶病质)患者有无必要?反之,如果在巡视患者时只询问患者的主诉,由于患者所能感受到的大多是疾病比较明显的刺激因素,都带有明显的主观因素,同时也受患者表达能力的限制;况且部分一级护理的患者处于昏迷状态,无法获得患者主诉。事实上,护士应动态、系统地观察患者的病情变化,在于发现患者的潜在变化,不受患者自我感受的局限。此外,在目前护士严重缺编的情况下,尤其是夜班每30min巡视、测量1次生命体征并不现实,也严重影响患者的休息。但在医疗纠纷中,若缺少相关记录,往往会受到患方的指责:“严密观察病情变化,连生命体征都没有观察,你观察些什么?”
1.3.2每次巡视是否都应有记录如果护士巡视后无记录,那么在医疗纠纷或诉讼中,如何证明已经按分级护理的标准巡视患者?如果护士在平时工作中每次巡视都有记录,就目前护士与床位比例较低的情况下,护士难以完成如此大的记录工作,尤其是夜班护士。目前,临床上仍延续以往的习惯,有心电监护的患者在危重护理记录单上每小时记录1次呼吸、血压、心率、意识等;无心电监护的患者,根据医嘱测血压并记录,但对于病情观察、采取的护理措施及护理效果评价在危重护理记录中少记、漏记或未记录的现象较普遍;下班前在一般护理记录单上书写交班内容,由于重复记录,很容易出现失误而造成自相矛盾。一旦发生医疗纠纷,不能满足举证的需要。因此,如何完善护理记录,使护理记录在医疗事故鉴定及医疗诉讼中发挥应有的作用——证明护理活动的科学、合理、正确,一直困惑着临床护理工作者。
2对策
2.1加强医务人员教育尽管刘贵真等[1]、霍丽杰[2]认为,由护士确定护理级别更符合其专业要求,是护理学科发展的一种趋势。但在目前医疗环境下,在医事法律、法规、部门规章没有明确规定由护士确定护理级别的情况下,更应该强调依法行医,依法施护。首先,加强医务人员教育,将分级护理制度的相关内容在《质管专辑》、医院《质量管理专辑》上刊出,将其作为低年资医师规范化培训的内容之一,提高对分级护理等级判断的准确性;加强医护人员的沟通,使护理级别更能符合病情及患者对护理的需求;在归档病历、现病历的检查中,将护理级别与病情的相符作为考核医嘱正确性的指标。
2.2完善危重护理记录内容护理记录分为一般护理记录和危重患者护理记录。一般护理记录是护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的记录;危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。因此,在危重护理记录单以外再书写一般护理记录已无必要,既可以使护理人员从繁琐的重复记录中解脱出来,又可以减少重复记录的失误。同时,完善危重护理的记录内容,增加翻身、口腔护理、专科观察、护理措施及效果等内容,强调按护理等级巡视患者,并规定各种患者记录时间的最低频次,以便发生医疗纠纷时能满足举证要求。
2.3将整体护理理念融入分级护理中刘义兰[3]认为随着整体护理理念的引入,护理分级制度已经相对落后而不能满足患者的需求,因而应退出历史的舞台。但分级护理与整体护理并不矛盾或对立,张绍兰[4]认为“护理记录”与整体护理病历内容一致,不管书写整体护理病历还是“护理记录”,都必须在现代护理观指导下完成。护理人员应充分理解整体护理的精髓,在分级护理中融入整体护理的理念,用科学的护理方法对患者实施全面、整体的护理,满足患者身心两方面的需求,体现以“病人为中心”的服务意识。
2.4提高护理人员的整体素质护理人员应适应新形势下对医疗护理的要求,不断充实和提高自己的专业水平,提高观察和判断能力,善于从患者的主诉和体征中捕捉到病情发展的趋势,及时发现隐匿的危险信号,明确疾病的观察重点。应对护理人员进行规范化培训,使护理记录满足客观性、真实性、正确性、及时性的要求,适时记录疾病转归征性的指标和心理活动,为患者提供科学、合理、正确的护理。
2.5重视护理记录书写的法律属性护理管理者应严格质控管理,层层把关,重视环节质量的检查,并将检点放在护士能否及时、准确地观察病情,护理措施是否科学、合理、正确、具有针对性,护理效果评价是否客观等质量内涵上。可以以个案形式,分析护理记录中存在的缺陷和潜在的法律问题,教育护士从法律角度审视护理记录的重要性,减少纠纷隐患。
[参考文献]
[1]刘贵真,吴瑜.如何确定分级护理级别的讨论与设想[J].护理实践与研究,2005,2(1):37.
以分级护理为依据的基础护理的实施，可以对不同病情的病人，只要护理级别相同，即可得到相应的护理和照顾，使护理工作获得最佳的效果和社会效益，保证护理质量。2006年4-6月我院开始进行基础护理的规范化培训。首先以《分级护理制度》，《基础护理学》等为依据，制定人院基础护理的部分内容:即病房接到接诊室入院通知后病床单元的准备，病房护士第一时间接待病人的培训内容，检查标准。分别进行了2次培训，并在培训后1周的时间进行检查。
一、对象与方法
I.对象:被检查的科室涉及全院各个科室，其中第1次检查护士长42人，护士60人。第2次检查护士长54人，护士68人。年龄18-45岁;学历为中专及以上。
2.方法:培训内容包括病房接到接诊室人院通知后病床单元的准备和病房护士第一时间接待病人两项内容。要求护理人员掌握具体内容及评价标准。第1次培训对护士长及部分护士集中进行，并要求护士长再对每位护士逐一进行培训。第2次培训对全院护理人员集中培训。每次均采用多媒体授课、模拟场景演示的方法。
3.检查方法:采用自行设计的人院基础护理—病房接到接诊室入院通知后病床单元的准备、病房护士第一时间接待病人的检查标准，分别在2次培训之后的1周进行检查。
4.统计学方法:运用Excel97中文版和SPSS10.0统计分析软件，采用独立样本t检验。
二、结果
1.在病床单元准备方面成绩比较:护士长的成绩第次、第2次均高于护士，有统计学意义(P<0.05);护士第2次成绩高于第1次，有统计学意义(P<0.05);护士长的第2次成绩与第1次比较无统计学意义(P>0.05)。见表1.
2.第一时间接待病人成绩比较:护士长的成绩第1次、第2次均高于护士，有统计学意义(P<0.05);护士第2次检查平均成绩与第1次无统计学意义(P>0.05);护士长的第2次成绩与第1次比较有统计学意义(P<0.05)。见表2。
讨论提高护理人员对“以分级护理为依据的基础护理规范化培训”重要性的认识，是提高基础护理到位率、保证护理质量的前提。以分级护理为依据制定的规范化的基础护理，能够明确各护理级别的病情要求，既反映了患者病情的轻重缓急及其护理需求，又具体显示护理工作量的多少，对于临床护理工作有实际的指导意义。因此，提高护理人员的认识是规范指导临床护理工作，保证基础护理到位率，提高护理质量，合理安排护士的的人力资源的有力保证。通过表1,2可以看出，通过培训，护理人员对基础护理认知程度也普遍得到了提高。在以分级护理为依据进行的基础护理的培训是有效的，也是必要的。
提高护士管理人员重视程度，不断加强自身的培训，是落实“以分级护理依据的基础护理”到位的有力保证。通过表1,2显示，护士长两方面的成绩均好于护士，说明护士长自身水平是高于护士的。这是由护士长自身情况，岗位的要求决定的。护士长普遍学历高于护士，而且要作科室的带头人，只有自身的素质及业务能力高于护士，才能管理好护士、做好各项工作。护士长考核成绩虽然较好，但要更加注重在此基础上的业务能力的持续提高。转
病房接到接诊室人院通知后病床单元的准备，其内容主要是从四个护理级别方面如何进行准备，要求护理人员主要通过记忆来掌握其内容，从表1看，护士长成绩2次无统计学意义，说明护士长成绩已经处于较高分数，因此要做到大幅度的提高很不容易，但是我们通过成绩具体分析，确实也存在个别护士长自身的重视程度不够的因素。护理水平的提高与每位护士长的业务管理是紧密相连的。护士长只有持续不断的学习，提高自己，才会不落后于护士，才能影响和带动身边的护士(2)，因此我们在培训中及平时管理中应更加注重护士长自身的管理，不能满足于现状。只有不断的学习，才能保持永不落后，才能保证各项任务的实施。病房护士第一时间接待病人，主要考察护理人员在通过记忆掌握内容的基础上，如何与临床实际结合，考察处理事情的应变能力。从表2看出，护士长成绩均高于护士，有统计学意义，且自身2次比较也有统计学意义，说明护士长在临床实践中，善于思考，有敏锐的观察能力，应对能力强。在2次培训后，能够更深一步的理解领会，再应用于实践。
注重临床护士工作中应变能力的培训，有利于基础护理更好的应用于临床实际。从表1成绩显示，护士2次成绩比较有统计学意义，说明通过培训，护士认知程度普遍提高，能够重视规范化基础护理培训。尤其是在理论方面强化记忆，取得了显著的效果。表2的成绩显示，护士2次成绩比较无统计学意义，说明护士虽然重视此项工作的实施，但是由于自身理论联系实际的能力，临床处理事情的应变能力不强，导致对培训内容的理解程度欠缺，考核成绩与第1次比较没有提高。例如我们在检查中曾发现，在接到一个一级护理的病人入院时，按照当时情况，首先要处理好病人当时的应急状况或询问病人有何不适症状，然后再按照规范化的护理流程进行相关的环境介绍，护理查体等。但是，护士往往容易忽略病人主诉而一味的注重完成为病人做规范化培训中的内容介绍。
护理是一门学科，是一项脑力兼体力的工作，不是简单的打针、发药，要重视它，在培训过程中我们要做到善于总结，重点突出，强调要从每一位护士的每一件事做起，注重培养独立思考、理论联系实际的能力。护士长是一线的管理者，应注意在平常工作中加强护士这方面的培养，注意发现临床护士在处理事情时出现的问题，随时予以指导，这样才能使护士的理论联系实际的能力不断提高，使规范化的基础护理真正落实在病人身上，体现以人为本的精神。受传统观念的影响，临床护理工作处于从属地位，护理人员在某些可以做出专业独立行为的情况下，放弃自己的专业权利，未意识到自我的能力和专业的自[[3]。我们制定的以分级护理为依据的规范化的基础护理内容，希望能够体现护理学科的特点，体现护理学科的独立性。规范化的基础护理培训内容，在临床工作实际中都在做，我们只是加以整理，使其更加规范，更加有条理。但通过2次检查，我们也发现，我们所制定的内容在某些方面仍然较为复杂，耗费较多的护理人力、时间等，还需要与临床的护理实践进行不断的磨合，以更好的适应临床需要，量化护理服务内容。我们也希望能够不断反馈信息，以期用最小的劳动强度，最少的服务时间[4-5]，到最佳的护理，规范服务行为，提高患者满意度。
参考文献
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2姜岩宏护士长在护理业务管理中的作用.护理管理杂志，2004,4(1);56.
分级护理是指根据患者病情的轻、重、缓、急及患者的自理能力的评估，给予不同级别的护理。我国的分级护理制度由护理前辈张开秀、黎秀芳1954年提出并一直沿用至今，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。分级护理制度为我国护理事业的发展做出了很大的贡献，但随着现代护理理论的发展，以往分级护理制度的内容显得相对陈旧、滞后，如：医师下达的分级护理医嘱缺乏严谨性；分级护理要求缺乏可行性Ⅲ；收费标准与劳动价值不一致等。针对以上的问题，专家提议：护士决定分级护理的级别；制定切实可行的护理规范；借鉴国外的护理模式，制定新的分级护理方法，如建立因素型儿科患者分类系统等。针对目前存在的患者护理级别与病情、生活自理能力不吻合的矛盾，本研究尝试借鉴日本的分级护理模式，并结合我国的具体国情，由医生和护士共同制定护理级别。并在一所三甲医院的4个病区进行了可行性研究，现报告如下。
一、对象与方法
1.1研究对象
以便利取样的方法，选择2008年5—8月在广州市某三级甲等医院神经外科、肝胆外科、神经内科、呼吸内科4个病区住院的普通成年患者223例，其中手术科室2个113例，非手术科室2个110例，不包括加强护理病房（ICU）的患者。采用随机数字表法分为试验组和对照组，试验组男68例，女43例，平均年龄46.19岁；对照组男61例，女51例，平均年龄47.43岁，两组之间性别和年龄差异无统计学意义。
1.2研究方法
试验组：借鉴日本的分级护理模式，将护理分为病情观察和生活护理两部分。患者入院时，医生根据患者的病情下达观察级别的医嘱，决定观察的次数：一级观察为15—30m／n巡视1次，用I来表示；二级观察为每2h巡视1次，用2来表示；三级观察为每日巡视至少3-4次，用3来表示。同时，责任护士通过Barthel指数评定量表对患者进行生活自理能力（ADL）评分。该量表是目前临床应用最广、研究最多的一种评定ADL的工具，具有良好的信、效度，包括排便控制、排尿控制、修饰、如厕、进食、转移、步行、穿衣、上楼梯、洗澡等10项内容，总分为100分。得分越高，独立性越强，依赖性越tJ,.t?。
总分60—100分为ADL一级。生活基本自理，用C来表示；60-41分者为ADL-“级，生活需要帮助，用B来表示；40分以下分者为ADL三级，生活需要很大帮助，不能自理，用A来表示。责任护士根据ADL的分级下达护嘱，将医嘱的病情观察级别和护嘱的ADL分级相结合，得出1A，lB，1C；2A，2B，2C；3A，3B，3C9种护理级别，指导护士对患者进行相应的护理。患者住院后2—3d，责任护士再一次对患者进行ADL评分，如评分有变化，则以后一次评分为准并调整相应的护理措施。
对照组：按传统的护理分级模式，医生下达分级护理医嘱，护士执行。责任护士也对患者进行ADL评分，患者住院后2-3d，再一次对患者进行ADL评分，均不按ADL下护嘱。
两组患者均在住院后2-3d测24h内的直接护理时间，同时测定患者的直接护理项目与频次，观察员用秒表计时并记录护理时间，计时从护士进入病室开始与患者交流时起，到完成直接护理操作离开患者时止。每个观察员固定观察并记录1例患者24h内的直接护理时间。住院后1个星期，责任护士根据《基础护理评价标准》对患者进行评分。并指导患者或家属填写《患者对护理工作满意度调查表>并收回。
1.3观察员和责任护士的选拔与分工
观察员lO名，负责观察、记录护士为患者提供直接护理所需的时间。选拔毕业实习近1年的护生，经培训和考核，熟悉并理解”直接护理项目和时间观测表“的全部内容，并在培训中能够准确观察记录者为观察员。责任护士4名，均为工作5年以上、护师以上职称，能够理解并熟练地运用Barthel指数量表评定患者的ADL水平，能准确地给予护嘱并指导护士对患者进行护理，掌握测评工具的各项评分标准，理解并熟悉研究设计和方法，负责对观察员的培训考核，评定患者的ADL，指导护士对试验组的患者进行护理，对患者的基础护理进行评分，指导患者填写满意度调查表，以及在观察测算工作中进行质量监督和指导。
1.4评价方法
选择患者对护理工作的满意度、直接护理时间、基础护理质量做为衡量护理质量的标准。以《基础护理评价标准）<患者对护理工作满意度调查表》《直接护理项目和时间》为测评工具。其中，‘基础护理评价标准》采用《医院临床护理质量安全评审指南》中的标准，共有11项，满分50分。《患者对护理工作满意度调查表》采用对我国台湾大学医院住院患者对护理服务满意度调查表修订的问卷调查表，包括20个条目，分为人院介绍、健康评价、责任心、服务态度、围手术指导及总体评价7个维度，问卷总体的内部一致性效度Crobach''''sOt为0.903。自行设计《直接护理项目和时间》，根据马斯洛人的基本需要理论[16]，将患者的基本护理需求分为生命体征、饮食与排泄、清洁、活动、给药等共l0项内容。根据临床实际，依照直接护理的定义，即任何需要直接与患者接触或需患者在场方能进行的操作，将这10项基本护理需求所涉及的直接护理操作项目一一列出，设计出直接护理项目表，并由临床护理专家进行评价修改。
1.5统计学方法
所得的数据，采用SPsS13.O统计包进行统计分析，统计方法为t检验和X2检验。
二、结果
两组组间和组内护理得分、直接护理时间和满意度的比较。
两组相同护理级别之间直接护理时间、满意度、基础护理评分的比较差异有统计学意义；对照组不同护理级别之间满意度、基础护理评分差异无统计学意义，一级护理不同ADL之间的直接护理时间、满意度、基础护理评分的比较差异有统计学意义；试验组不同病情观察级别之间的满意度、直接护理时间差异有统计学意义；一级病情观察，不同ADL之间的直接护理时间、满意度、基础护理评分的比较差异有统计学意义。两组相同的病情观察级别，不同的ADL之间的直接护理时间、满意度、基础护理评分比较差异有统计学意义。
三、讨论
3.1现行分级护理制度的缺陷
对照组不同护理级别之间的基础护理得分和满意度无差异；对照组一级护理的不同ADL患者，直接护理时间、基础护理得分均无差异，说明现行分级护理级别并不能反映患者的自理能力，生活自理能力差的患者并没有得到护士相应的护理。
医嘱护理级别和ADL分级的护理效果之间比较差异有统计学意义，与本研究观点相同。在临床中很多医生把生活自理能力差的患者，都下一级护理医嘱，实际上这部分患者只需要提供生活护理，并不需要15-30rainl次的病情观察。由此造成了分级护理与病情不相符。增加了护士的工作量，导致护理质量的下降。医生按疾病诊断，从医疗的角度提出护理级别，与护理专业要求护士所做到的护理服务不相适应，使现行的分级护理级别不能反映患者的病情和生活自理能力。
3.2医护共同制定分级护理级别能体现患者的病情和生活自理能力
把病情观察和生活护理分开，由医生决定病情观察频数，护士根据ADL评分结果决定生活护理级别，从而解决了分级护理级别与患者病情、生活自理能力之间不相符的矛盾。
杨洁也建议借鉴日本的护理模式将病情观察和生活护理分开。试验组不同病情观察级别之间，以及一级病情观察、不同ADL之间的直接护理时间和满意度差异均有统计学意义，说明医护共同制定的分级护理级别能反映患者的病情，体现了患者的自理能力。病情不同，生活自理能力不同的患者，得到的直接护理时间也不同。病情越重。生活自理能力越差的患者，护士给予的直接护理时间越长，和患者相处的时间越多，沟通和交流增加，提高了患者的满意度。两组直接护理时间、满意度、基础护理评分的比较差异有统计学意义，说明医护共同制定的分级护理级别能增加患者的直接护理时间，提高患者对护理工作的满意度。在人员配置合适的前提下，能使护士的时间分配更加合理，病重和生活自理能力差的患者能够得到护士更多的照顾。由医生决定病情观察级别也很合理。因为医生从接诊、检查、询问病史到诊治治疗，整个过程对患者的情况都非常了解，对术中情况及潜在的病情变化等要比护士了解得多。责任护士运用Barthel指数量表评定患者的ADL水平，并下达生活护理的护嘱，能够促使护士从过去的被动服务转变为主动服务、个性化服务，同时能够激励护士不断地学习，提高专业素质，规范护理服务行为，提高患者对护理服务的满意度。
护士应该参与分级护理决策，且参与方式是医护合作，这不仅能发挥护士工作的自主性和独立性，增强职业责任感和自豪感。而且能促进护理专业自主性的发展。对于该由什么职称的护士来下护嘱，**建议，护嘱应由中级职称以上的护士通过护理程序来确定、实施并评价。以避免护嘱所存在的缺陷。
综上所述，医护共同制定的分级护理级别符合患者病情和生活自理能力的实际情况，能反映患者的需求，同时还能体现护士的专业特征和价值，也为临床分级护理改革提供了一个可行的方案。
考文献
[1]孙囊萍。病人人院和出院的护理[M]／／段磊。护理学基础。3版。北京：人民卫生出版社，20叫：141—142.
[2]霍丽杰。分级护理执行过程中存在问题及对策[J].护理杂志。2003.20（1）：77-78.
选取我院从事内科护理及外科护理的护理人员120名，均为女性，年龄23～45岁，平均（34.6±0.4）岁；护龄1～15年，平均（6.7±0.3）年；本科21名，大专43名，中专56名。
1.2调查方法
对选取的120名护理工作人员发放我院自制的护理技术操作认知情况调查问卷，问卷内容包括调查人员的一般情况、对护理技术服务理念的认识情况及对加强岗位培训以提升护理操作技能的意见。保证全部问卷统一回收整理。
2结果
2.1护理人员对护理技术服务理念的认知情况
对护理人员对护理技术服务理念的认知情况：患者能得到恰当的护理服务技术操作者69名（57.5%），能够准确执行医嘱者48名（40.0%），认为患者情况并非完全按照护理技术操作者65名（54.2%），严格按照护理操作流程进行者56名（46.7%），认为护理服务技术应以患者为护理主体内容者97名（80.8%），认为完成护理任务为护理工作重点者20名（16.7%）。
2.2对加强岗位培训以提升护理操作技能的意见
护理人员认为护理操作学习应在临床进行者103名（85.8%），认为护理操作考核应在临床进行者109名（90.8%），认为在实施护理技术之前需进行评估者100名（83.3%），认为护理全程应贯穿患者整个治疗过程者102名（85.0%）。
3讨论
3.1更新护理技术服务理念
我院调查结果显示，护理人员对护理技术服务理念的认知情况较差，需采取有效措施更新护理技术的服务理念：①护理人员应在实施护理技术操作时严格遵循医嘱进行，并结合患者的实际情况，使其得到恰当的护理服务；②护理管理者需对护理人员加强先进的护理服务技术理念进行教育，使其树立正确的价值观，充分发挥护理技术服务的作用；③护理人员应在护理工作中强调护理原则、护理操作步骤，同时注意加强自身服务知识及技术水平，以提升护理人员解决问题的实际能力；④在操作过程中，护理人员应主动发现、评估护理技术实施的主客观条件，以提供最佳的护理技术。
我院共有403张床位，护理人员189名，均为女性，年龄22～45岁，平均（28±7）岁；共有7名副主任护师，55名主管护师，71名护师，56名护士；5年以内工龄有50名，6～10年工龄有61名，10年以上工龄有78名；本科66名，大专72名，中专51名。此外，选取我院240例患者作为研究对象，其中男189例，女51例，年龄20～56岁。
1.2方法
1.2.1层级管理建设
选取我院组织能力强且临床经验丰富的10名护士长组成护士层级管理组织，主要负责全院护理人员培训及其内容的制订，要求严格按照管理规范对护士进行分层培训、选拔及考核。
1.2.2层级制订
以能力水平为基础，按照护士的学历、工作经验、技术水准及个人素质为依据进行分层级上岗，组织架构为护士长下分3个等级，分别为组长、高级责任护士、初级责任护士，制订每个层级的岗位职责和工作内容，完善工作流程，以促进护理质量的提升。
1.2.3层级职责
整体的护理管理、协调及监督工作由护士长负责，组长负责协助并带领高级、初级责任护士完成查房、会诊以及日常护理操作等工作，并对难度大的工作给予指导。高级责任护士是从患者入院后的各个环节进行跟进，包括护理方案的制订、实施等，并对初级责任护士工作进行监督。初级责任护士完成所有患者入院后的护理实施工作。
1.2.4层级培训和考核
护士长根据各科室情况制订科室各层级的培训方案及考核方案，并按照方案进行培训及考核工作的落实，考核结果存档放置在护士的档案中。
1.2.5层级权限及待遇
以“责权统一”为原则，将护士的层级、职称和工作及奖金相结合，对护士管理患者的数量和护理质量以及患者满意度进行评定，发放绩效工资。按照层级、岗位性质、护理难度、护理风险程度以及整体质量进行分配。
1.2.6排班模式
根据护理难度及要求等，对护理高峰段、薄弱段及夜班增加人力，以降低换班次数，避免差错事故发生。
1.3观察指标
应用自行设计的护理质量标准，对应用护士分层级管理前后的护理工作质量以及患者的满意度进行比较。护理工作质量包括护士的整体护理能力、病室管理能力、基础护理能力、护理文件管理以及差错缺陷护理次数。
1.4统计学分析
本组数据应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1护理工作质量对比
实施护士分层级管理模式后护士的工作质量较实施前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2患者满意度对比
对240例患者进行满意度调查，实施分层级管理前，有215例患者对护理满意，满意度89.6%，实施后全部患者均满意，满意度达100.0%，实施前后患者满意程度明显提高（P＜0.05）。
1临床资料
本组57例，男38例，女19例，年龄4／12岁~73岁，学龄前儿童34例，住院5d~13d，平均8d，全部治愈出院，无一例出现并发症或转为慢性菌痢。
2护理
2．1一般护理
2．1．1健康教育［1］向患者及家属讲解注意环境卫生和饮食卫生的意义，防蝇灭蝇，不吃生冷蔬菜，不吃不洁瓜果，不吃腐败、变质食物，不吃未处理的剩饭，不饮生水及未消毒处理的牛奶；个人要养成良好的卫生习惯，饭前便后用流水肥皂洗手，交待陪人应与患者分开用餐，住院期间禁止外出活动。
2．1．2休息患者居住的病室应有纱窗、纱门等防蝇设备，室内保持安静、凉爽，利于患者休息。典型菌痢发作的患者有发热等中毒症状，排便频繁，疲惫无力；重者出现脱水，酸中毒等；均需绝对卧床休息，避免患者用力。中毒症状，病情缓解后可下床活动，逐步增加活动量。
2．1．3饮食菌痢发作开始时，频繁腹泻伴有呕吐的患者需暂禁饮食，由静脉补充水分和热量。呕吐停止后即可给予果汁水、淡糖茶水等饮料，但不能用冷饮以免加剧胃肠蠕动。大便次数减少，黏液血便改善后，可增加含脂肪量少的流质饮食，如米汤、藕粉、稀释的脱脂奶或酸奶等，需避免食用有刺激性的食物及调料，并采用少量多餐法。至恢复期饮食量逐渐增加。给予流质、半流质，如米粥、豆浆、面条、饼干、蛋糕等，辅以少渣菜。如患者已能适应上述饮食，则转为高蛋白普通饮食。
2．1．4口腔护理菌痢发作期因口腔不洁而发生口腔炎或中耳炎等并发症。每日常规给予生理盐水或朵贝尔试液口腔护理2次，每餐前后用温开水漱口。口唇干裂者涂石蜡油。
2.1．5皮肤护理婴幼儿患者在大小便后及时更换尿布，用温水擦洗臀部，保持局部皮肤清洁干燥。大便次数频繁或大便失禁的病人，周围可涂以凡士林，以防周围糜烂。
2.1．6大便标本的采集常规检查的标本应在便后立即采集送检，最迟不超过3h，以免细胞成分破坏。标本应取脓血部分，便于观察病理成分。培养细菌的标本，则以黏液微带血的部分阳性率最高，其次为脓血部分，并尽快送检验室培养。
2．1．7消毒隔离按肠道传染病隔离。隔离患者至症状完全消失，大便外观正常，镜检每高倍视野白细胞不超过3个，停药后大便连续培养2次~3次(每日或隔日送培养一次)阴性为止。病人的大便一般用1／5粪量的干漂白粉，搅拌均匀后放置1h~2h方可倒入厕所下水道；病人用过的餐具、被大便污染的衣物应随时消毒，可采用煮沸法或“84”消毒液、漂白粉等含氯消毒液浸泡、清洗。
2．2对症护理
2．2．1腹痛、腹泻及里急后重腹泻本身虽给患者造成痛苦，但同时有利于炎症分泌物及痢疾杆菌排出体外。已经证实在病原菌未被控制的情况下，对急性发作期的病人给予作用较强的止泻剂能导致中毒症状加重及病程延长，相反给予泻药之后反能使大便次数减少，里急后重减轻，因而对症处理要因势利导。对腹部绞痛及里急后重严重者，可采取腹部保暖及禁食冷饮来缓和患者过度的胃肠痉挛，也可遵医嘱用6542、阿托品或适量镇静剂，必要时用2％盐水清洁灌肠，液体温度在38℃以下。
2．2．2高热高热是急性典型菌痢常见的临床症状，而且有时高热本身是大脑受损的一个表现，因此出现高热时应及时处理。应在严密观察下，以采用物理降温为宜。可头部冷敷和全身温水或温水酒精擦浴，擦浴的水或酒精温度以接近患者的体温为宜，酒精的浓度为30%~50％。勿用凉水或凉酒精，以免使患者产生冷觉，使血管收缩，散热减少，还可给予低温盐水灌肠降温。遵医嘱谨慎给予药物降温，以免引起大汗虚脱，给病人带来不良影响。用药后密切观察出汗情况及生命体征的变化，每2h测量1次。
2．2．3惊厥高热是常见的诱因。惊厥发作时，应有专人守护，及时清除呼吸道分泌物，并给予面罩吸氧。为防止舌咬伤可用纱布包裹压舌板垫于上下齿间，不必用金属开口器以免顾此失彼损伤病人的牙齿。遵医嘱给予水合氯醛灌肠，安定或异戊巴比妥钠静脉注射。根据病人具体情况酌情给予20％甘露醇，1g/kg~2g/kg，必要时每6h~8h重复给药。
产妇临产时会产生一些心理上的变化，而临产时产妇的心理状态及正确护理对产妇顺利分娩，产后母体恢复及母乳喂养都会有一定的影响。分娩虽然是生理现象，但对于产妇却是一种持久而强烈的应激源。分娩应激即可产生生理上的应激，同时也可以产生精神心理上的应激。产妇精神心理因素能够影响机体内部的平衡、适应力和健康。本文就初产妇临产时的心理状态及相应的护理措施作一简要的分析概述。
1 心理状态分析
1.1 待产期
1.1.1 恐惧心理 自怀孕到分娩这段时间里，她们经常从同事、同学、亲朋好友及书本等处接受到有关妊娠、分娩的信息，而这些人往往将个人的经历加以渲染、夸大，对分娩这一必然过程产生一种无法抗拒的恐惧感，常常感到害怕、恐惧和紧张，加之对医院环境不熟悉，更加重了这种感觉。部分年龄较大者认为自己年龄偏大会难产，而一些高危孕妇(巨大儿、骨盆畸形等)需手术结束分娩者，因为对手术不了解，惧怕麻药会对胎儿及个人产生不良影响，另有部分初产妇因对胎儿性别的企盼(多见于独生子或纯女户家庭)以及惧怕胎儿畸形等，导致初产妇产生紧张、恐惧心理[1]。
1.1.2 焦虑心理 产妇入院后都希望尽快分娩，早日出院，但因个体差异，胎位、胎儿大小、精神紧张等诸多因素的影响，有相当一部分初产妇到预产期时无临产征象，就会认为到期不分娩是一种异常现象，从而产生一些不必要的心理负担，如担心胎儿是否有问题，自己分娩是否会不正常等。还有部分经济困难者，害怕不及时分娩会增加经济负担，因而产生紧张、焦虑、不安等复杂心理。
1.2 临产期
1.2.1 烦躁心理 初产妇临产时由于剧烈阵痛，加之疼痛却有增无减，会觉得这段时间漫长无边。尤其是进入待产室后，身边无家人陪伴护理论文护理论文，产妇易出现烦躁不安的心理，常常表现为大喊大叫、哭闹，不由自主的寒战、出冷汗等，容易产生不安全感。
1.2.1 怨恨心理 临产时的剧烈疼痛，会让产妇难以忍受，将这种疼痛怪罪于腹中的胎儿，企望能尽快处理掉胎儿或期望医护人员或家属能采取有效措施制止或缓解这种疼痛，而这种愿望一旦无法实现，就会认为家人及医护人员对她痛苦置之不理，而产生怨恨心理论文下载小论文。
1.3 分娩期
1.3.1 害羞心理 分娩期因产妇此时宫口已开全，疼痛感稍有缓解，但是因抬头下降，坠胀感明显，产生便意，此时需要用腹压和肛提肌的力量，但是产妇往往因为惧怕大便(害羞)而不敢用全力，导致产程延长。
1.3.2 无助心理 第一产程较长时间的疼痛，会使产妇消耗很大的体力，到第二产程时，助产人员要求产妇配合尽可能地向下屏气，而体能不足而出现疲乏无力，不能很好地配合，有时受到助产人员的呵斥或责备等，产妇往往会有筋疲力尽的感觉，产生孤独无助的心理。
2 护理措施
2.1 待产期 首先对新入院产妇，护士要热情接待，态度要和蔼，用通俗易懂的语言介绍周围环境、病室的设施及住院的各项制度，减轻或消除其紧张情绪。其次向患者讲解分娩的一些知识及注意事项，使产妇对分娩这一生理过程有一正确的认识。让产妇及家属适当了解一些治疗方案及护理措施，在进行护理操作前向患者耐心细致的说明，使产妇有所了解，主动配合，在进行操作时做到轻、细、稳。在进行交谈时，要使用文雅和气、通俗易懂的语言，态度要亲切、和蔼，使患者对你产生信任，使其精神、情绪都得以放松，保持平静的心理状态，从而平静地过渡到临产期。
2.2 临产期 临产后患者常常有较强的不适感和疼痛感，甚至有些体质较差或痛觉敏感者更是觉得难以忍受，因而心情烦躁，大喊大叫，并产生恐惧、孤独感，甚至怨恨情绪。在此期首先护士要有强烈的同情心，不能对患者的哭闹、喊叫等行为责骂或者是熟视无睹，漠然置之，应针对其恐惧心理进行安慰及心理开导，消除其恐惧心理。其次有意识地与患者多交流，转移患者的注意力，同时给予一些生活上的帮助，使患者能用自身的意志克制自己的行为，对部分极度烦躁、恐惧的患者，可酌情让家人陪伴，使患者获得一种安全感，必要时可使用一些镇静剂，帮助患者休息，同时给予安慰，体贴和鼓励的语言和行为引导护理论文护理论文，使患者感到受到了尊重、关心和重视，以保持良好的心境，保证充沛的精力，顺利分娩。
2.3 分娩期 分娩期因宫口已开全，疼痛感相对减弱，而下坠感和憋胀感增加，并伴有便意，此时护士应耐心安慰，告知有便意是正常现象，不必紧张，也不必要害羞，在应该用力时大胆地向下屏气，并告知胎儿在产道时间过长的危害性，讲解分娩时的呼吸技术和躯体放松技术，并询问是否口干，是否需要喝水等，尽可能满足产妇的正当要求，在宫缩间歇期可告诉产妇全身放松休息，适当地应用表扬、鼓励的语言，帮助初产妇解除畏惧、害羞、无助心理，使其放松心情，配合助产人员安全分娩。
3 小结
实施针对性的护理措施可以减轻产妇的各种心理反应程度。在整个产程中要热情接待孕妇，关心孕妇，做好孕产妇正常分娩知识的宣传，讲解影响分娩的各种因素，充分了解孕妇各方面的情况，多安慰、多鼓励，消除其陌生、恐惧、不安全感，从而减少产后出血，缩短产程，降低孕产妇及围产儿死亡率，保证母婴平安。
【参考文献】
［关键词］激励护理；干预;自然分娩
ClinicStudyforEncouragingNursingApplicationinChildbirth
Abstract：ObjectiveToexploreencouragingnursingfunctionaffectiontonaturalchildbirth.Methods380casesofpatientsaredividedinto200casesasencouraginggroupand180casesascomparisongroupatrandom.Theencouragingnursinggroupisnormallytreatedandalsohandledwithencouragingnursingmeasurementinterference;Thecomparisongroupisnormallytreatedsoastocalculatetwogroupsinchildbirthrateandchildbirthoperationrateforcomparison.ResultsTheencouraginggrouphasnaturalchildbirthrateof80.0%andchildbirthoperationrateof20.0%;comparisongroupwithnaturalchildbirthrateof61.1%andchildbirthoperationof38.9%.Twogroups''''comparisonofχ2=16.43,P<0.01withcleardifference.ConclusionEncouragingnursingcanreducechildbirthoperationsoastoimprovenationalchildbirthratehealthily.
Keywords:Encouraging；NursingInterference；NaturalChildbirth
分娩是一个正常、特殊的生理过程，是围产保健工作中极其重要的环节。近年来，我国剖宫产率有急骤上升的趋势。目前我国大部分城市医院剖宫产率为40%左右，少数已超过60%［1］，但剖宫产并非正常状态下解决分娩的一种方法，而且对妇女存在一定的损伤，具有一定的危险性，因此，如何处理好分娩过程，直接影响到能否降低剖宫产率和产科并发症，从而提高围产医学质量。为了保护和促进自然分娩，降低剖宫产率，提高产科质量，我们应用激励护理对自然分娩进行干预，收到满意效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1对象及分组
研究对象共380例，均系我院2003年6月至2005年8月在我院分娩的自然临产，单胎头位，孕周在37周~42周，骨盆外测量正常，无妊娠合并症及并发症，有条件进行阴道分娩的初产妇。随机分为激励护理组200例，对照组180例，两组产妇的身高、体重、妊周、胎位、文化程度、产前教育等一般情况差异无显著性，具可比性。
1.2方法
1.2.1激励组
心理护理：首先是针对产妇的生理和心理特征，如焦虑和恐惧，进行卫生宣教和情感支持，在此基础上，给产妇制定具体结束分娩的时限。卫生宣教：产妇入院待产时，通过详细的病史询问和体格检查，对产妇的生理及心理状况做出评估，而后针对产妇特定的生理及心理状态进行有效的宣教、指导及情感支持。解释分娩的过程，宫缩阵痛的性质及心理因素对分娩过程消极与积极的影响，使产妇能正确认识分娩过程，正确对待分娩的阵痛。随着产程进展，对频繁宫缩引起的阵痛，我们采取一边抚摩着腹部，一边以随意交谈的方式来分散产妇对阵痛的注意力，用身体语言表达，应不让产妇感觉到冷漠与生硬，更要避免用歧义的字眼引起产妇及家属的误解，利用宫缩间隙鼓励进食或亲自喂食，保证能量的供给与充分休息，有利于保持体力，并指导产妇正确屏气用力。做到年青助产士陪产像亲姐妹一样热心，老助产士陪产像母亲一样关怀，让产妇有亲切感、信任感和安全感，加速产程进展。分娩时限的确定：专人守护在产妇旁，在有效的宣教、指导和积极的情感支持的基础上，产力、产道、胎儿三个因素互为协调，宫口开大2cm时，为产妇确定分娩时限为总产程4h。产妇宫口开全后，经过观察无胎心音及胎位异常，仅表现产力欠佳，不能正确屏气、用力时，鼓励产妇集中精力正确用力，为产妇确定在40min内结束分娩。
1.2.2对照组
让产妇顺其自然分娩的传统待产方法。
1.3统计学处理
结果采用χ2检验。
2结果
两组分娩方式比较（见表1）激励组自然分娩率为80.0%，剖宫率为20.0%；对照组自然分娩率为61.1%，剖宫产率为38.9%。两组比较，χ2=16.43，P<0.01,差异有非常显著性。表1两组产妇自然分娩、剖宫产结果比较（略）注：*与对照组比较，χ2值为16.43，P<0.01。
3讨论
分娩是一个生理过程，绝大多数的分娩是一个正常、自然、健康的过程，但随着产科生物医学模式的发展和人们认识上的误区，分娩服务越来越医疗化，将产妇当作患者，采用多种医疗措施来干预分娩过程，医疗干预的增加，使剖宫产率逐年上升，20世纪50年代为1%～2%，80年代上升至22%，而90年代许多医院已达到40%，个别医院甚至超过60%［2］。随着剖宫产率的升高，术后病率、围生病率、病死率也在升高［3］。造成剖宫产的因素是多方面的，因为分娩除了与产妇的产力、产道、胎儿等生理因素有关外，还与精神、心理等方面的因素有关，精神、心理因素对分娩起重要作用，焦虑、恐惧和疼痛引起的心理应激对母儿均不利。产妇因焦虑、恐惧而产生一种紧张的心理状态，而紧张会对分娩时的肌肉活动产生拮抗作用；紧张、焦虑、恐惧还使体内的促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素升高，可导致受孕子宫收缩乏力、发生滞产。孕妇因疼痛过度紧张，导致过度换气，造成呼吸性碱中毒，使母体血红蛋白释氧量下降，影响胎盘供养；或由于氧摄入量不足，大喊大叫，体力消耗过度，导致代谢性酸中毒，致胎儿宫内缺氧，发生胎儿窘迫［4］。这些原因常常是导致剖宫产的重要因素。随着行为医学的诞生和发展及其对护理学科的渗透与促进，向护理学科提出了新的问题和新的要求，护理模式已由原来的基础护理、专科护理、责任护理、心理护理迈向今天提出的激励护理，赋予了现代护理较强的时代特征。激励护理是激发鼓励，激发人的动机，使其具有内在的动力，朝向所期望的目标前进的心理活动。通过激励，使机体始终处于高度兴奋状态。我们应用激励护理，待产妇宫口开全后，根据产妇的生理状态，确定合适的结束分娩的时限，以激励产妇，发现能显著兴奋产妇的大脑皮层，在产床上一边用力，一边看时间，使产妇注意力高度集中，主观上感到疼痛减轻，从而达到提高痛阈的目的，使产妇产力倍增，能在预定的时间内结束分娩。本结果显示：激励组自然分娩率为80.0%，剖宫产率为20.0%，而对照组自然分娩率为61.1%，剖宫产率为38.9%，两组比较，P<0.01，差别有非常显著性，可见，激励护理能有效地促进自然分娩，降低剖宫产率。至于激励护理促进自然分娩的生理机制，我们认为可能与下丘脑垂体神经内分泌系统有关。有研究表明大脑皮层的广泛兴奋不仅能增加肾上腺皮质激素、甲状腺激素的分泌，升高血糖，增强机体应激能力，同时能促进内源性垂体后叶催产素的脉冲释放，增加子宫平滑肌细胞内钾离子浓度，增强兴奋收缩藕联，增强产力；而且用科学方式指导产妇，用热情的心理支持产妇，让产妇了解分娩这一自然生理现象每一个阶段的情况，激励和表扬产妇所取得的良好进展，让产妇对自然分娩充满自信心，提高产妇在分娩中的耐痛阈，从而提高产妇阴道自然分娩率。随着人们生活水平的提高，广大人民群众对医疗保健的服务水平提出了更高要求，医学服务模式已从以病为本、以经验为指导的模式转变为以人为本，以循征医学为指导的模式，这是社会经济及科学文化水平提高的必然结果［5］。因此，沿袭多年的传统分娩方式也被打破，激励护理使产妇享受了人性化的高质量服务，有利于保护和促进自然分娩，降低剖宫产率，保障母婴近、远期的安全与健康，促进围产期母婴安全，从而提高了产科质量，值得临床推广应用。
参考文献：
［1］黄醒华.剖宫产的现状与展望［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16：259261.
［2］扬丽达，李益富，张刚，等.不同分娩方式对孕产妇心理影响［J］.中国心理卫生杂志，1997，11（5）：298.
