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1.1制订实施方案，注重考核的科学性
组织专家研究制定了“会宁县基层医疗卫生机构绩效考核实施办法”、“会宁县基层医疗卫生机构人员绩效考核指导意见”、“会宁县乡镇卫生院绩效考核主要指标及分值表”、“会宁县社区卫生服务机构绩效考核主要指标及分值表”和“会宁县村卫生室绩效考核主要指标及分值表”，这一系列制度的建立分别从政策依据、目标任务、考核组织、考核内容、考核方法、考核程序、结果应用和保障措施方面对基层医疗卫生机构的绩效考核进行了明确规定和细化。
1.2设计测评指标，控制考核的规范性
根据“会宁县基层医疗卫生机构人员绩效考核指导意见”，确定了乡镇卫生院院内管理与建设、基本医疗服务、公共卫生服务、中医药服务和群众评价与监督等5个方面的考核内容，并设计了乡镇卫生院和村卫生室2套考核指标体系，每套指标体系均由三级指标构成。同时，将基层卫生人员按专职和兼职岗位划分为18类岗位，并建立了相应的人员考核指标。
1.3设定统计分值，确保考核的公正性
农村基层卫生机构三级考核指标均按权重确定，并分配分值。考核方法采取查阅资料、财务审计、现场检查、走访调查、群众满意度问卷调查和召开座谈会等方式。
1.4重视结果应用，保证考核的有效性
将农村基层卫生机构的考核结果与激励紧密衔接，保证考核的有效性，在激励上主要采用以下三种方式：（1）物质激励与非物质激励相结合。物质激励上，县财政局将基层卫生机构补助经费的70.0%按月拨付，预留30.0%，实行绩效支付，考核合格兑现全部资金，不合格按照一定比例扣减经费，扣减经费用于奖励合格且排名靠前的卫生机构；非物质激励，考核结果与员工的评优选先晋升职称挂钩，对考核优秀的机构及负责人给予通报表扬，得分靠后、不合格的通报批评并限期整改，连续2年考核不合格的免去负责人职务。（2）紧密衔接农村基层卫生机构的各项重点工作。在考核过程中，将绩效考核工作同卫生质量评价、公共卫生服务开展和新农合工作开展等工作衔接起来，精简了工作环节，提高了工作效率。（3）兑现考核结果。2010年获奖励最多的乡镇卫生院获得奖励资金达到6.8万元，扣减资金最多的乡镇卫生院达到6.5万元，有11所乡镇卫生院获得省、市、县先进集体、38人次获先进个人，有17人次取消评优选先资格、6所乡镇卫生院被通报批评，责令整改，1名院长被免职。
1.5建立长效机制，明确考核的导向性
会宁县下发了《会宁县基层医疗卫生机构绩效考核实施办法》，成立了基层医疗卫生机构绩效考核领导小组及其办公室，并分别于每年的6月中旬和12月中旬，对基层医疗卫生机构进行2次集中考核；乡镇卫生院于每年6月上旬、12月上旬完成辖区内村卫生室的绩效考核工作。同时，县上成立了由纪检、人事、财政和卫生等部门组成的绩效考核监督小组。
2试点成效
2.1增强了内部质量管理的自觉性，效率意识和机构活力显著改善在2010年上半年考核中，得分80分以上的基层医疗卫生机构只有3家；而得分较低或不合格的4家卫生机构，经积极组织整改，出现了后进机构赶超先进机构，工作落后人员赶超先进人员的良好局面，使乡村卫生质量内部管理的自觉性得到了显著改善。在2010年年终考核中，得分90分以上的机构有1家，80分以上的9家，全县30所乡镇卫生院（包扩2所分院）考核100%及格，绩效考核工作取得了初步成效。
2.2促进了乡镇卫生院职能转变和乡村卫生服务模式的转变在2010年上半年实施绩效考核之后，会宁县积极分析与总结绩效考核结果与经验，及时调整考核方案，探索形成了以基本公共卫生服务为重点，兼顾基本医疗服务的考核内容体系，通过综合绩效管理，以促进乡镇卫生院职能和乡村卫生服务模式的转变。通过2010年下半年绩效考核结果分析，各基层医疗卫生机构明显地由“以医疗服务为主”逐渐向“注重公共卫生，兼顾医疗服务”模式转变，从而调动了乡村卫生机构和人员公共卫生服务的积极性；在2010年年终考核中，30所乡镇卫生院公共卫生工作成效比上半年提升了40.0%，对提高乡村卫生服务水平起到了明显的推动作用。
2.3促进了会宁县乡村一体化管理工作通过实施对乡镇卫生院的绩效管理，使得乡村卫生服务一体化的工作有了较大进展，乡村两级医疗卫生机构在运行机制、质量效率等方面发生了明显变化。2.3.1行政管理得到加强。各乡镇卫生院对聘用村医100%实现目标责任管理，乡村医疗机构和人员绩效考核覆盖率。2.3.2医疗服务质量得到明显提高。2010年扩大免疫规划疫苗接种率均达到99.5%，住院分娩率达到93.9%。出、入院诊断符合率达到90.0%以上，处方书写合格率达到92.0%，病历书写甲级率达到90.0%以上，两种及以上抗生素处方从23.0%降低到了16.0%。截至3月底，已建立居民健康档案32207户，建档172062人，建档率为29.8%。基层医疗机构就医环境、技术水平和服务能力得到较大提升，患者及时就诊率达到95.0%，群众对医疗卫生服务综合满意度达到91.0%。2.3.3队伍素质得到提升。2010年全县组织疾病预防控制、妇幼保健、新农合门诊统筹、财务管理、居民健康档案建档、卫生监督执法及合理用药等专业知识培训3500多人次，省、市、县进修173人次。地产中药材治疗10种常见病在284个村卫生室全面开展，一些中医适宜技术在乡镇卫生院和60%的村得到推广应用。2.3.4药品零差率销售全面推行。降低了药品价格从2010年6月开始，全县30所乡镇卫生院和284所村卫生室全部使用基本药物并实行零差率销售，药品价格平均降低了11.0%。截至目前，零差率销售共为群众减轻药品费用320多万元。
2.4农村卫生服务的综合满意度上升通过绩效管理使得乡镇卫生院内部管理意识和机构活力明显增强，就医环境、技术水平和服务能力得到较大提升，群众对乡镇卫生院的综合满意度由56.6%提高到91.4%。
3试点经验
3.1绩效考核指标体系设置要具有科学性和导向性绩效考核指标分类和分值设置要体现农村卫生工作的政策导向，体现卫生机构的职能定位，并引导乡村卫生机构的发展方向。政府要加强对投入资金的管理，严格控制乡镇卫生院的办院规模。适当整合农村卫生资源，调整乡镇卫生院的功能定位，乡镇卫生院要负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导。根据地域和人口分布情况，严格界定功能和任务、核定人员编制、核定收支范围、标准及转变运行机制和严格控制规模[1-4]。
3.2农村基层卫生机构绩效考核一定要调动卫生机构的工作积极性绩效考核要与农村卫生日常管理工作相衔接。应该按照乡镇卫生院的收入情况和任务完成情况，评估乡镇卫生院真正所需要的投入量，按需分配。对于任务完成情况良好的乡镇卫生院给予全额补助，对于任务完成得不好，酌情缩减投入，以引导乡镇卫生院院长树立以完成乡镇卫生院的职能任务为重点的工作目标，开展乡镇卫生院的管理。以优质的服务获得社会的认可和政府的足额投入，彻底摒弃单纯追求经济效益的经营管理理念，实现乡镇卫生院的良性发展。
3.3做到考核过程与考核结果的应用并举在考核过程中，要将绩效考核工作同卫生质量评价、公共卫生服务开展、新农合工作开展等工作衔接起来，以精简工作环节，提高工作效率。同时加强对考核结果的应用，并与卫生服务质量分析和改进相结合，保证考核的有效性。在激励上要采用物质激励与非物质激励相结合，考核结果与员工的评优选先和晋升职称挂钩，与负责人职务挂钩，考核结果兑现要公正、及时。
3.4提高乡镇卫生院领导的管理水平是关键乡镇卫生院能否实现职能定位，院领导的作用是关键。招聘乡镇卫生院院长，要公开竞争上岗，实行院长负责制，明确其的法人代表地位，保证其相应待遇。乡镇卫生院领导必须品德、知识和能力等兼备，具有高度的责任感[5-6]。同时，应加强对乡镇卫生院领导经营与管理方面的培训，乡镇卫生院领导自身也要加强学习，提高认识，认清形势，增强市场竞争意识、创新意识、人才意识和法制意识，树立信心，不断提高各方面的能力，全身心地投入经营管理中。
4存在问题
4.1考核方法较简易目前，会宁县绩效考核采用较为传统的“打分法”，然后加权平均作为最后的成绩。这种方法简便易行，便于收集数据和客观测量，但考核结果的信度与效度方面存在问题，对绩效管理效应的敏感性较低。
4.2考核结果导向作用发挥不够一些基层医疗机构在进行绩效考核设计时，常常以拉开工作人员的薪资为出发点，而不是通过考核改善卫生服务绩效为核心。虽然，薪资差距是绩效考核的激励措施，但绩效考核的基本目标是促进机构的绩效改善。应继续重视绩效结果的分析与应用，以促进乡村卫生服务的持续改善。
4.3考核结果的公平性有待提高在实施绩效评价中，因考评主体的不同而造成考核结果不公平的现象有所存在；同时，为防止贿评现象的发生，从2011年起，实行绩效定期评价与农村卫生日常督导等管理相结合的形式。
4.4绩效考核过程管理需更严谨在农村卫生机构绩效评价中，要关注结果应用，也要兼顾绩效评价过程；绩效评价容易导致注重短期利益，而忽视卫生服务能力的培养和发展。为此，2011年我们已经在绩效考核过程管理、复杂程度控制等方面，采取了相应的过程管理改进。
5改进措施
所用数据主要来源于:2006年“河南省卫生人力资源普查报告”;2006年河南省新农合运行状况调查数据;2007年《河南省统计年鉴》;2009年2月课题组调查数据。内容主要包括全省城乡医疗机构数、床位数、卫生人力数,重点关注人员与床位数据;按照社会人口和经济水平的不同,选取具代表性的舞钢、临颍、平桥、尉氏、泌阳等五个样本县农村医疗卫生资源配置现状数据。
2研究方法
2.1文献研究查询学术期刊和报刊、杂志、图以及国内专家对农村医疗卫生资源现状及资源配置的观点;部分地区对农村医疗卫生资源配置的实践介绍及评价。
2.2问卷调查按照社会经济和卫生发展状况,选取具有代表性的舞钢市、临颍县、信阳市平桥区、尉氏县、泌阳县五地作为样本,对其农村医疗资源现状进行调查。
2.3专家访谈以河南省卫生厅医政处和河南省医院管理协会为平台,对省内外部分卫生事业管理和医院管理专家进行访谈,听取他们对农村医疗卫生资源配置的看法和建议。
3结果与分析
3.1城乡医疗卫生资源配置差距过大我省医疗卫生资源的分布十分不平衡,呈向城市集中状态。2007年,我省城市拥有卫生人员总数为210171人,县以下为164753人,城市是农村的1.28倍;城市每千人口拥有卫生技术人员数是4.82人,县以下1.99人,城市是农村的2.42倍。城市人口拥有总床位数为12732张,每千人口床位数为3.69张,而县以下人口拥有床位总数为84915张,每千农业人口卫生院床位数只有1.26张,城市人口拥有床位总数是农村的1.5倍,城市每千人口拥有床位数是农村的2.93倍。城市人均卫生费用是1136.40元,农村是352.80元,城市是农村的3.45倍。同时,农村每千人口拥有卫生技术人员数和医疗机构床位数均低于全国2.17、1.49的平均水平。由表1可知,河南省不同级别医疗机构人员学历构成悬殊,其中高学历人员构成比由省级到乡村逐级递减,中专及无学历人员构成比随级别降低逐级升高。省级医疗机构拥有本科以上人员比例最高为38.39%,村卫生室最低仅为0.11%;拥有中专及无学历人员构成比最低仅为30.15%,村卫生室最高为96.17%。
3.2农村三级医疗网内部医疗卫生资源分布不均衡(1)床位方面:县级医疗卫生机构除舞钢外普遍超编;乡镇卫生院除泌阳县、平桥区实际开放床位略超出编制床位外,其余三地乡镇卫生院开放床位总数均未达到编制床位数,城镇拥有床位数远高于农村。(2)人员方面:县级医疗卫生机构实际职工人数均超出核定编制人数,其中泌阳县最为严重,实际职工人数是核定编制数的1.87倍。乡镇卫生院除泌阳县外,其余四县的实际职工数均未达到编制数,人员总数较为缺乏。(3)业务收入与设备方面:五县县级医疗卫生机构职工人均毛收入远高于乡镇卫生院,县级医疗卫生机构拥有万元以上医疗设备数量远高于乡镇卫生院。(4)人员学历方面:五县农村县乡医疗卫生机构人员学历分布也不平衡。①本科学历:县级除临颍外,均高于2006年全省9.87%的平均水平。而乡镇卫生院除平桥区外均低于2006年河南省1.42%的平均水平。乡村医生拥有本科学历者仅平桥区1人。②专科学历:县级只有舞钢、尉氏与2006年全省36.42%平均水平接近,其余三地均与省均水平相差较大。乡镇卫生院平桥区为23.46%,高于2006年全省19.58%的平均水平,其余均低于全省平均水平。乡村医生均低于2006年全省3.72%的平均水平。③中专及无学历情况:县级比例最高者泌阳县为62.97%,与2006年全省53.91%的平均水平相比,仅舞钢、尉氏两地较好。乡镇卫生院仅平桥区低于2006年全省79.02%的平均水平。乡村医生五县均高于2006年全省96.17%的平均水平(见表3)。(5)卫生经费投入情况:五县县级医疗卫生机构2008年共得到人员经费财政投入1377.92万元,81家乡镇卫生院共得到人员经费投入803.3万元,县级医疗机构人均投入0.35万元,乡镇卫生院人均投入0.21万元,其中临颍县与尉氏县乡镇卫生院2008年未得到财政人员经费投入。专项经费投入方面,仅舞钢、平桥、尉氏获得资金,资金缺额较大。
3.3农村三级医疗网络内部有限的医疗资源过于分散受现行体制条块分割的影响,我省现有医疗卫生资源分散于各个行业、各级政府部门、事业单位中,既有横向的不同部门分散,也有纵向不同层级的部门分散。农村医疗卫生资源首先是纵向医疗资源分散:县医院、乡镇卫生院、村卫生室名义上是三级医疗网,应互相协作,分级收治病人;实际上各自独立,既不存在医务人员的双向流动,也没有病人的双向转诊,且均收治常见病、多发病病人,形成三级医疗机构市场竞争的局面,区域内不同医疗机构重复购买医疗设备,造成资源浪费。
3.4农村县乡医疗机构不能适应新型农村合作医疗制度要求2008年我省有7249.07万农民参加新农合,参合率在90%以上,按照政策设计,新农合报销比例由乡镇往上逐级递减以引导农民利用基层卫生医疗资源。但是,根据田庆丰等[2]调查发现,新农村合作医疗制度实施后,与实施前及未实施县医疗机构相比,门诊病人由村卫生室和县医院流向乡镇卫生院,部分住院病人流向市级以上医院;农村三级医疗网中高级别医疗机构收益比低级别医疗机构收益大,新农合促使较大部分住院病人流出三级医疗网,农村现有三级医疗网资源缺乏与分散的现状影响新农合制度效用的发挥。
4讨论与建议
4.1明确政府责任,加大政府投入,保障基本医疗和公共卫生服务按照2009年3月《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任,地方政府承担主要责任,中央政府主要对公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助,加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度”的要求,河南省各级政府应加大对卫生事业尤其是对农村卫生事业的投入,把农村卫生事业纳入社会发展总体规划之中,并积极争取国家和省级政府在政策上、财政投入上的大力支持,健全农村三级医疗网络,改善农村医疗卫生机构的诊疗环境[3],为农村居民提供安全、可及、有效、价廉的医疗和公共卫生服务,最大程度上满足农村居民对基本医疗和公共卫生服务的需求。
4.2加强对农村医疗卫生资源配置的宏观规划和调整如何使农村现有的卫生资源发挥最大的社会和经济效益,比单纯强调加大医疗卫生投入更加重要和实际。政府应站在医疗卫生事业发展的整体高度,加强对农村医疗卫生资源的宏观调控和监管力度,重新规划农村医疗卫生机构的功能定位,对现有医疗卫生资源进行优化组合,避免设备重复购置和无序竞争。充分利用新型农村合作医疗对农村卫生事业发展的机遇,从解决农村居民“看病难、看病贵”和服务农村居民健康的落脚点出发,引导农民形成健康合理的医疗卫生服务需求观念,实现病人的合理分流,避免城市资源过度利用和农村医疗卫生资源的浪费,提高农村卫生资源的利用效率,促进农村医疗卫生事业发展。
2重庆市北碚区农村医疗卫生现状及问题
2.1新农合发展及现状
2007年,北碚区开始开展了新型农村合作医疗工作。参合农民人数为29.4625万人(其中一般农户28.6891万人,五保户、低保户、优抚对象合计7734人),农民参合率达84.47%。全区筹集到位新农合基金1355.414万元,其中,农民自筹294.625万元,区财政补助294.789万元,市财政补助295万元,中央财政补助471万(按应补助资金的80%预拨,余额第二年初拨付。全额拨付后,全区总基金额为1473.664万元)。2007年3-12月,全区共有165326人次得到补偿,使用新农合基金803.85万元,占筹资总额的56.11%。其中,住院补偿10713人次,使用新农合基金652.16万元,人均补偿608.76元;门诊补偿154613人次,使用新农合基金150.98万元,人均补偿9.79元。今年全区门诊体检支出基金157.50万元;住院二次补偿支出基金40万元。补偿达最高限额10000元的有6人,5000元以上的有51人。以上共支出基金1001.35万元,占筹资总额的67.95%。2008年,为了提高参合农民医疗保障水平,中央和地方各级政府对新农合基金的补助标准从40/人?年增加至80/人?年。全区调整了新农合补偿方案,采取提高补偿比例和封顶线、降低起付线、扩大基本用药目录、将部分原自费诊疗项目纳入可补偿范围等措施,进一步保障农民群众的受益度。2008年1-12月,全区共有252681人次获得新农合补偿,使用新农合基金2400万元,占今年筹资总额的86.39%,其中,住院补偿19502人次,使用新农合基金2090万元,人均补偿1071.68元,比去年的人均608.76元增加了76.04%;门诊补偿233179人次,使用新农合基金310万元,人均补偿13.29元,比去年的人均9.79元增加了35.75%。1-12月,全区共使用基金2400万元,而全区农民自筹资金为294.87万元,也就是说,国家2100余万元的公共财政资金已实实在在用到了全区农民身上;今年实施新补偿方案后,农民人均住院补偿额增加了近400元,增加率为76.04%,农民受益度得到极大提高。随着农民受益增加,农民对新农合的满意度也不断提高。区新农合管理中心对152位农民进行随机调查结果显示,农民对新农合的满意度已达到100%。2009年,区参合农民人数达31.67万人,参合率首次突破了90%大关,达到了95.52%。全区15个镇街参合率均达到了90%以上。全年共有371482人次获得新农合补偿,受益率为117.27%。使用新农合基金3265.84万元,基金使用率为103.10%。其中,住院补偿26993人次,住院率为8.52%,使用新农合基金2706.62万元,人均补偿1002.71元。区内医疗机构的住院实际补偿比例为46%,较去年同期的43%提高了3个百分点,超过了《健康重庆》规定的40%的指标。门诊补偿344489人次,使用新农合基金559.22万元,人均补偿16.23元,较去年同期的15.74元提高了3.75%。补偿上万元的有83人,与去年相比有了大幅度的增加。在区新农合管理中心随机调查中,所调查的参合农民对新农合政策的满意度达100%。区12个镇卫生院中,已有5个镇卫生院完成建设,另外7个镇卫生院正在建设中。标准化乡镇卫生院的建成,极大地改善了农村卫生的基础设施、设备。2010年,原归属区卫生局管理的新农合经办机构和归属原区劳动局管理的新城合经办机构进行了整合,统一归并到区人力资源和社会保障局管理。区城乡居民(含大学生)的参保人数为438454人,共筹集到居民医保基金(含各级财政补助)6452.79万元,其中,农村居民参保人数306170人、城镇居民参保人数110495人、大学生参保人数为21789人。居民医保参保率为92.83%,实现了在去年91.09%基础上的稳步提升。2010年,全区共有440944人次获得居民医保报销,受益率为100.57%,使用基金6037.62万元(含药品零差率补助333.32万元),基金使用率为93.57%,基金支出较去年的4769万元增加了1268.62万元,增长率为26.6%。其中,住院补偿41921人次,使用基金4986.81万元,人均补偿1197.57元,较去年同期的1002.71元增长了19.4%;门诊补偿399023人次,使用基金717.49万元,人均补偿17.98元,较去年同期的17.44元增长了3.1%。区内医疗机构的住院报销比例为46%,较去年同期的37%增长了9个百分点,增幅达24.32%。从以上对比数据可看出,全区参保居民的受益度在逐年提高。随着参保居民收益度的逐年提高,全区参保居民对居民医保政策的满意度连续3年保持在100%的高水平上。新型农村合作医疗保险,于2007年启动,经4年努力,参合率从2007年的85%提高到目前的95%以上,实现稳步提高、深入人心。参合农民受益度不断提高,2007年-2010年,全区参合农民住院实际补偿比例逐年提高,较大程度缓解了农民“看病贵”的问题。2008年7月,全区在全市率先试点建立村卫生室新农合信息管理系统,目前已覆盖90个村卫生室,进一步提高了工作效率,确保新农合基金安全、有效运行。
2.2村民家庭收入及医疗费用比
本数据从北碚地区12个乡镇中抽选了三圣镇、歇马镇、澄江镇、静观镇、施家梁镇、金刀峡镇14个行政村的260户农村居民进行了入户问卷调查。对被调查农村居民的公共卫生服务需求情况、卫生健康知识水平作了了解。在村民家庭收入及医疗费用调查中,村民医疗费用分布情况如下表1:表中数据可看出,约10%的家庭年收入的50%以上用于医疗费用,而这些家庭都是低收入家庭,低收入家庭医疗费用占年人均收入比例较高。可以看出,低收入水平农民健康状况较差,医疗费用负担较重,农村医疗保障应着重对低收入人群的补偿。目前农村医疗保障制度平均对待高低收入家庭,存在相对的不合理性。
2.3农村医疗点分布及就医便利问题
在就医是否便利的问题中,有1.34%的村民认为非常便利,70.9%的村民认为方便,只有6.3%的村民认为不方便。家距最近医疗点的不足一公里占56.1%,在2-3公里的占25.1%,在5公里以上的占19.8%。调查结果说明北碚区农村卫生实力较强,卫生医疗资源分布合理。村民就医情况调查中,村民一般选择的医疗点分布情况如表2,从表中可以判断多数(近70%)村民愿意到乡镇医院和找村医看病,选择上述医疗单位的主要原因首先是价格低,其次因为距离近,就医方便。可见居民就医一般选择乡镇医院,其原因主要基于价格低和便利,但居民生病后最希望选择市、区医院的比例占45%,原因主要是因为技术较好。村民多数认为(72.2%)医疗费用高是对医疗机构最不满意的地方。因此,选择医院的主要影响因素是医疗费用问题而不是医疗水平问题。加强乡镇医院建设,提高乡镇医院服务质量与医疗水平,才能使农村医疗保障真正落到实处。
2.4农村卫生教育情况
2.4.1妇幼保健知识调查从调查结果来看,67.5%村民的极度缺乏妇幼保健知识。
1.1对象采用多阶段分层整群随机抽样方法，按黑龙江省综合经济水平〔3〕，在全省经济水平低、中、高3类地区共抽取9个县为样本县，每类地区3个样本县，再在每个县中随机抽取3个乡镇，每个乡镇随机抽取3个自然村，每村随机抽取30户家庭。以户为抽样单位，以经常或久居本地≥7岁农村居民为调查对象。共发放问卷9741份，收回有效问卷9740份，有效率为99.99%。年龄最大为92岁，最小为7岁，7岁～为194人，24岁～为3803人，41岁～为4216人，58岁～为1417人，75岁～92岁为110人，平均年龄为(45.04±13.08)岁。其中男性为5313人，占54.55%，女性为4427人，占45.45%。男女性别比例为1.20:1。
1.2方法由经统一培训的专业人员，以户为单位，使用统一的调查问卷入户进行面对面调查和记录，对年龄较小的调查对象(7～15岁)通过询问本人和监护人方式调查，调查数据均纳入统计分析中。调查表采用“第4次国家卫生服务调查家庭健康调查表”和卫生部专家组统一设计的“新型合作医疗实施情况调查表”〔4〕相关条目，主要涉及个人及家庭的基本情况、是否参加新农合和卫生服务需求利用情况3个方面共43个条目，其中个人及家庭的基本情况包括了年龄、性别、家庭收入等17个条目，卫生服务需求利用情况包括了2周患病、就诊、治疗和住院等方面的25个条目。对农村居民2周患病未就诊、1年内医生诊断应住院而未住院排名前3位的主要原因给出7个选项，要求调查对象按主次程度选出排前3位的未就诊原因。
1.3统计分析采用EpiData2.0软件建立数据库，对调查问卷资料进行双录入，应用SAS8.1软件进行χ2检验。
2结果
2.1黑龙江农民参合率情况新型农村合作医疗参合率达94.52%，高于第四次国家卫生服务调查的结果93.00%〔5〕，但差异无统计学意义(P＞0.05)，其中9个样本县中，参合率最高的县达到97.64%(1033/1058)，最低的县为88.28%(972/1101)，男、女性参合率分别为95.12%(5052/5308)和93.78%(4150/4425)。
2.2黑龙江农民2周患病率及1年内因受伤住院率黑龙江农村居民2周总患病率为13.53%(1317/9740)，低于第4次国家卫生服务调查全国水平(17.7%)〔5〕。在9个调查县中，2周总患病率最高的肇源县为16.29%(175/899)，其次是明水县为15.18%(156/872)，最低桦南县为10.87(136/1115)，不同县农民2周患病率比较差异有统计学意义(χ2=21.505，P＜0.05)。2周患病率在7～15岁年龄组中最高为21.74%(5/23)，其次55～岁组为21.86%(331/1183)，15～25岁组最低为4.10%(5/122)，差异有统计学意义(χ2=247.320，P＜0.05)。调查人群中1年内受伤住院人数为150人，住院率为1.55%(150/9740)，不同年龄、县(区)农民1年内因受伤住院率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
随着信息化建设的推进，网络逐步进入农村，为农村提供远程医疗卫生信息服务成为可能，但当前网络化医疗卫生信息参差不齐、信息资源分散、适用性不强等因素也造成了农村医疗卫生事业发展滞后、农村医疗卫生信息资源严重不足、农民信息利用程度不高等问题，从而制约了农村网络化医疗卫生信息服务的发展。因此，通过规范的分类编码对医疗卫生信息资源进行有效整合以及提高医疗卫生信息的适用性，是解决当前农村网络化医疗卫生信息服务水平落后的有效措施。
2基于网络的农村医疗卫生信息需求分析
众所周知，农村地区医护人员少，医疗水平不高，农村居民自身对医疗卫生专业知识认知水平低，因此，通过网络化手段极大地方便农民了解医疗卫生常识，提高农民的防病意识、早期治疗疾病的能力，需要以简单、通俗的疾病、防病信息传递给农户；此外，在农村，广大农民最关注的医疗卫生信息主要包括以下内容：一是医疗卫生知识类信息，即医疗卫生基本常识、临床表现及诊断、病因病理、防治常识、卫生保健等；二是医疗卫生政务类信息，即医疗资讯、法律法规等方面；三是医疗卫生机构类信息，即各医疗单位医疗项目、医务专家、就医指南等[1]，通过以上相关信息查询，满足广大农民防病、看病、治病方面的信息需求。另外，农村医疗卫生机构实行的是直接纵向管理体制，应与基层各市（县）政府卫生管理网合作，并让社会各医疗卫生部门加盟，构建基于网络的综合性农村医疗卫生信息服务平台，这就迫切需要有一套规范的医疗卫生信息分类编码体系支撑，才能使综合平台的信息资源有效整合，实现各医疗卫生机构信息资源的共建共享。
3基于网络的医疗卫生信息分类编码对策
从以上对当前网络环境医疗卫生信息现状以及信息需求分析，并结合笔者所在单位的《种养业信息分类与代码》研究方法和参考国家相关医疗卫生信息分类标准，综合网络医疗卫生信息资源管理、共享和的需要，采用多层级码结构对基于网络的医疗卫生信息进行分类与编码，按照多维度、交叉性方式，将数据集主分类框架与复分类表组合使用，医疗卫生信息数据集分类与编码中的每一个类目都围绕特定的主题，表达一定主题知识的内涵和外延，对数据集进行分类的规则，使其能够容纳大量医疗卫生信息的最小单元--数据集，从而成为网络环境下医疗卫生信息化管理的有效工具。
4具体研究方法
本研究规定了农村医疗卫生信息的分类原则和编码方法以及分类与代码表。信息编码范围包括内科疾病、外科疾病、五官科疾病、妇产科疾病、男科疾病、儿科疾病、皮肤病及性病、肿瘤疾病、心理疾病及其相关信息[2]。主要适用于基于网络的农村医疗卫生信息管理与信息交换。
4.1分类编码基本原则
4.1.1唯一性
在医疗卫生信息数据集编码体系中，每一个类目仅有一个代码，一个代码只表示一个主题概念。
4.1.2匹配性
代码结构与分类体系相匹配。
4.1.3可扩充性
代码留有适当的后备容量，以便适应不断扩充的需要。4.1.4简洁性代码结构简单明了，合理控制代码长度，以便节省机器存储空间和减少代码的差错率。
4.1.5区段性
在医疗卫生信息数据集编码体系设置若干区段，每个区段表达不同的类目属性，实现不同维度检索。
4.2分类编码设计规则
依照《中国图书馆分类法第四版》、《中国公共卫生信息分类与基本数据集》、《一级综合医院设置规范》、《病理学》、中华康网、中国导医网、中国医学网、39健康网等资料，并结合中山大学第一附属医院、广东省人民医院、广州华侨医院等各大医院科室，综合网络医疗卫生信息资源管理、共享和地需要和综合现有医疗卫生信息分类的特点，同时考虑农村实际需求进行分类，主要设计为两类架构，一类是主分类编码架构，一类是复分类编码架构。给予数据集主分类码和复分类码，进行分段编码标识，最终形成一套规范的信息分类与代码表[3]。
4.3分类与编码方法
4.3.1分类设置与层级结构采用多层级分类结构，将医疗卫生信息分类设为四个层级，因此，分类代码表即由1－4个层级代码组成复合代码，各个层级分别命名为大类、中类、小类和属性类，整体编码是字母数字混合码，同位类目位数一致，其中大类为1位英文字母（A-Z）。其它3层类采用数字编码，用6位阿拉伯数字表示，每层代码为01-99。各层级按从属关系逐级顺序编码[4]。4.3.2代码结构4.3.3分类代码设计4个层级与4个类别划分相匹配，即第一层对应大类，第二层对应中类，第三层对类小类，第四层对应属性类（见表1），其中：第一层（大类）：参照中图法对医疗卫生行业的分类，并考虑目前在农村医疗卫生信息的实际需求，分为内科疾病、外科疾病、五官科疾病、妇产科疾病、男科疾病、儿科疾病、皮肤病及性病、肿瘤疾病、心理疾病及相关信息；第二层（中类）：根据大类中各类疾病所包含的内容和范围，按照疾病类型再进行划分；第三层（小类）：在第二层类的基础上，按照疾病类型再进一步划分；第四层（属性类）：在第三层类的疾病基础上，表达该疾病知识的内涵和外延。
4.4代码表结构设计
医疗卫生信息数据集分类与编码标准的主分类与代码以表格的形式列出，表格从左到右由代码栏（包括大类、中类、小类三层代码，第四层属性类代码以表格的形式单独罗列，也叫复分类表，主要是为了避免属性类的重复）、编码对象名称栏（在代码表中称“类别名称”）组成，代码表也可根据实际需要适当增减栏目[5]。4.4.1主分类与代码表农村医疗卫生信息主分类与代码见表2。4.4.2复分类代码表医疗卫生信息数据集分类与编码标准的复分类表给出数据集内容标识属性的广度，以表格形式列出，表格从左到右由属性代码栏、编码属性名称栏（简称“属性栏”）、注释栏组成，如表3所示：属性分类主要是依据基于网络环境的农村医疗卫生信息需求而设置，其中：（1）医卫资讯方便农村居民了解医务情况、医疗动态信息；（2）基本常识让居民了解生活中疾病小知识，解决日常遇到的小问题；（3）临床表现及诊断、病因病理为居民看病对症下药，不乱投医问药现象；（4）防治常识、卫生保健使农村居民了解相关的卫生保健基础知识，掌握预防疾病知识、卫生清洁、传染病预防和营养膳食等技能；（5）医疗政务、法律法规信息可提高农村居民的认识，以法规、制度维护自己的权益；（6）医疗机构、就医指南可为农民看病、治病提供信息导航的作用。
4.5分类代码表使用示例
1.1问题总结借助中国知网（CNKI）期刊及硕博论文库，对1992-2010年在《中国医院管理杂志》、《中华医院管理》、《中国卫生事业管理》、《卫生经济研究》等相关专业期刊发表的文章及公开发表的硕博论文，课题组选取了涉及到我国农村三级网络系统问题的文章及论文共80篇，进行了分析、归纳整理。农村三级网络系统作为为农村提供医疗卫生服务的有机系统，共同承担着预防保健、紧急救治、健康教育等一系列重要任务，然而在发展的过程中，却出现了整体关系不协调（文献提及率50%），卫生资源配备不合理（文献提及率41.3%），新农合制度不完善（文献提及率25%），功能定位不清楚（文献提及率20%）等一系列问题，严重制约着三级网络整体功能的发挥。
1.2问题分析三级网络缺乏有效的纵向联系，是整体关系不协调的重要表现。三级网络系统运行中，县级医院忽视对乡镇卫生院的指导监督，乡镇卫生院又缺乏对村卫生室的指导。县级医疗机构、乡卫生院、村卫生室三者之间协调关系己名存实亡，存在无序竞争。当前农村医疗卫生结构、布局不合理，卫生资源缺乏与局部浪费并存。现有的农村医疗卫生资源配置极不合理，是文献反映较为突出的问题。医院的营利倾向导致医院为争夺病源而“同室操戈”，各级医疗机构之间相互抢夺病源而成为竞争关系，使卫生行政部门当初设计的不同等级医院分管不同的病人以及双向转诊制度形同虚设[2]。
2农村三级卫生服务网络系统实证调查问题总结及分析
2.1问题总结为进一步了解三级医疗网络系统存在的问题,2010年4-8月,选择山东省4个地市8个县市进行走访，并开展了针对卫生局（100份）、县级医疗机构（125份）、乡镇卫生院（120份）、村卫生室（130份）三级医疗机构及村民（500份）的问卷调查。有关农村三级医疗卫生服务网络系统整体问题的调查主要有以下结果（表1）：关于网络系统整体协调性，33.3%的卫生局受调查人员认为三级网络存在问题，高达94.7%的县级医疗机构受调查人员认为存在问题，94.5%的乡镇卫生院受访者认为存在问题，90%的村卫生室人员认为存在问题；对三级医疗卫生机构隶属关系没有理顺问题的调查,卫生局同意率16.7%,县级医院同意率29.7%,而43.4%的乡镇卫生院受访者认为以上问题十分严重。另外，卫生局（同意率41.7%）和县级医院（同意率63.2%）的多数受访者认为三者在理论上存在协调关系但现实中协调效果不佳，甚至有68.4%的乡镇卫生院的受访者认为这一问题影响严重。且三者之间关系的公众认知度低。具体而言,在对村民的调查中发现，46.3%的村民不知道村卫生室与乡镇卫生院是何关系，60.3%不知道村卫生室与县级医院是何关系，54%不知道乡镇卫生院与县级医院是何关系。
2.2问题分析农村三级医疗网络系统的整体性差，其提供的整体功能部分缺失或者职能履行不到位，尤其村民对三级医疗机构服务的满意度评价不高。着眼于三级网络整体性来看，存在以上问题的主要原因包括：乡镇卫生院及村卫生室所担负的职责与拥有资源不匹配；三级医疗机构对于功能定位执行不到位；对各级医疗机构的运行缺乏有效监督管理；患者信息不能共享等。
3农村三级医疗卫生服务网络系统优化的对策
3.1提升县级卫生主管部门的管理效力县级卫生局作为农村三级医疗卫生网络的主管部门，其效率与能力影响并决定着其效率。政府对医疗服务市场进行规制的目标是力图控制医疗费用、实现公平和可及性以及保证服务质量,不同目标之间可能存在一定矛盾,所以需要规制部门根据不同时期、不同阶段所面临的主要问题进行权衡,决定优先实现何种目标[3]。在调查中，多方都对卫生主管部门的管理效率评价提出了更高的期望，三级医疗机构对“系统整体管理与监督不到位”问题的认同率较高。这都对卫生主管部门的管理能力与效率提出了更高的要求。为此，卫生局就管理效力在以下几方面应该提高或改善，措施包括：加强农村三级医疗卫生服务网络的规划,内容应该包括对各级医疗机构的数量与规模、投资额度、相互之间关系方面制订规划；细化管理细则，对三级医疗机构完善监控与管理制度,实施整体目标导向的考核；强化农民的监督权，通过引入农民参与监管来促进三级网络系统效率的提高；引入第三方机构的力量提升监督力度。
3.2建立利益相关者多方协商机制，优化网络整体效率借鉴利益相关者理论，卫生主管部门组织构建农村三级网络系统利益相关者参与监督协商机制。农村三级网络系统相关利益者主要包括县市级政府、卫生局、农村居民、县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室、县新农合保险事业处等。卫生局转换角色，由管理者单一角色细化为协调者、管理者、规划者。在这种设想下，以卫生主管部门为主导，成立三级网管理委员会（图2），吸引多方参与，形成一个利益相关者参与的多方议事解决问题的机构，同时协商构想细化形成一系列运行制度。关于三级网络管理委员会的组建与运行构想包括：首先，职能定位于代表多方意见与权力成为卫生主管部门的参谋助手；其次，权力赋予范围在于建议与监督权为主；再次，其目标在于三级网络效率的提升；最后，最大的改进在于设立兼顾三级网络多方利益的协商机制。
3.3实施三级递阶控制的网络控制保证其整体性目前，三级网络更多表现为整体性外在形式，而其运行中整体性表现令人担忧。对村民的调查显示高达62.6%的村民没有感受到三级网络是一个整体。根据系统协调理论应科学设立三级局控机构，设计实施县级卫生局总控、县级医疗机构一级局部控制、乡镇卫生院二级局控的控制层级，形成三级递阶控制的一体化控制结构。（1）县级卫生局着眼于三级网络系统的整体性，必须明确与实施总控管理职责。（2）县级医疗机构担负起对乡镇卫生院的指导与管理职能，建立三层级医疗机构利益一致的机制。（3）明确界定乡镇卫生院的三级局部控制职能，尤其担负对所属区域村卫生室的管理职能。（4）卫生主管部门等组成的三级网管理委员会成为充分吸收各方意见，兼顾多方利益之后的总协调控制机构的“总参谋部”，将会大大提升卫生主管部门的管理效力。
村卫生室一般诊疗费仅实用纳入乡村卫生服务一体化治理、施行国家基本药物制度并执行零差率销售的村（居）委会办卫生室。
二、一般诊疗费收费标准及补贴方案
将村卫生室原有的挂号费、诊查（疗）费、打针费(含静脉输液费,不含药品资料费)以及药事服务成本兼并为一般诊疗费。一般诊疗费的收费标准为每人次5元，其中，由新型乡村协作医疗基金补贴4元，参合农民个人担负1元。详细补偿方案由市合管办制定执行。收取的一般诊疗费必需向患者供应单子。
对已兼并到一般诊疗费中的原收费项目，不得再另行收费或变相收费。关于未参与新型乡村协作医疗或市外的患者就诊，其一般诊疗费悉数由个人自付。
三、村卫生室一般诊疗费新标准执行时间及政策联接
新农合基金付出一般诊疗费从2012年10月31日8时起正式执行。
中图分类号：R197.62
文献标志码：B
文章编号：1672－4208(2012)06－0067－02
随着医疗卫生体制改革的深入，一体化卫生所的功能不断强化，由最初的看“小病小伤”转变为“医疗、预防、保健、康复、健康咨询、计划生育指导”六位一体的社区卫生服务功能。一体化卫生所是做好农村卫生工作的基础，是新型农村合作医疗制度(简称新农合)运行的载体和平台。青州市加强了乡村卫生服务一体化管理，对促进新农合制度的健康、可持续发展起了重要作用。
1 基本情况
青州市辖8个镇、4个街道，1052个行政村(居委会)，总人口91万，其中农业人口近70万，2011年度参合人数69.94万人，参合率近100％。确定了新农合网络直报村级定点医疗机构632处，每千名参合农民拥有近1个，满足了参合农民小病不出村的就医需求和享受到公共卫生服务。2010年全市共有51.42万人在卫生所享受到了新农合报销补偿待遇，受益率为73.52％，一体化卫生所在提高参合农民受益率方面起了重要作用。
2 主要做法
2.1加强硬件建设 一体化卫生所面积要求在80平方米以上，诊断室、治疗室、观察室、药房、值班室五室分开，配备血压计、听诊器、吸痰器、体重计、氧气筒、血糖仪、血细胞计数仪等34台件诊疗设备，居民健康档案橱、微机、打印机等也配备齐全。
2.2网络联网报销 为适应新农合即时结报的需要，将微机联网报销作为新农合定点的必备条件，所有定点卫生所全部与市合管办联网，经过卫生局层层培训后，乡村医生能够熟练操作微机为参合农民报销补偿，参合农民就诊结算后能够即时得到报销补偿。市合管办也能通过网络平台对全市村卫生所的报销补偿情况进行适时监督。
2.3三制、四统一管理 对一体化卫生所实行“三制、四统一管理”。三制，即聘任制、工资制、养老保险制。乡村医生经考试考核后实行全员聘任，动态管理；对乡村医生按工龄、职称、从业年限、业务量等方面核定工资，按月发放；分期分批为乡村医生办理商业保险，做到老有所养。四统一，即行政、业务、财务、药品实行统一管理。卫生所的法人代表为卫生院院长，实行院长领导下的所长负责制。卫生所必须认真完成卫生院安排的各项业务工作，卫生院负责卫生所的医疗与公共卫生服务的业务培训、指导和考核。卫生所业务收入全部上缴卫生院，卫生院成立单独的卫生所财务核算机构，对业务收入、公共卫生服务经费进行统筹核算后发放给卫生所。作为乡村医生的工资。卫生所使用的所有药品全部通过卫生局统一招标采购，由卫生院统一配送，卫生所设专柜专人管理，定期或不定期盘点，按要求统一管理。
2.4加强培训和人才培养 乡村医生是农村卫生保健工作的重要承担者，在巩固和发展农村社区卫生和新农合制度方面起重要的作用。通过在职培训、远程教育、定向培养等方式加强乡村医生业务培训和后备人才的培养，形成梯队式服务人才，确保农村卫生和新农合制度的顺利实施。
3 取得成效
通过加强乡村卫生服务一体化管理，理顺了农村卫生管理体制，公共卫生服务得到顺利开展，医疗行为明显规范，乡村医生队伍逐渐稳定，新农合制度得到健康发展。
3.1积极协助政府宣传发动，稳定参合率 青州市2003年被山东省政府确定为首批7个新农合试点市之一，试点初期，由于受传统合作医疗的影响，农民对新农合制度不了解，认可程度不高，资金筹集有很大阻力。当时卫生所发挥了最贴近于农民和在农民中威信高的优势，积极配合政府进行宣传发动，提高农民认识，引导农民参合，乡村医生及其亲属率先垂范带头参加，使得参合率由2003年试点之初的61％逐步提高到2007年度的近100％，并一直保持至今。
随着患者法律观念、经济意识和自我保护意识的不断增强，医疗服务引发的纠纷呈上升趋势。乡村医生在从医过程中也要直接面对这样的状况，因而，如何保护医患双方的利益也成为医学成人教育不可缺少的一环。然而未来的乡村医生在校学习期间由于受传统的成人教学模式的影响，接受安全教育甚少，这与医疗市场明显脱节。所以成人医学教育必须加强对未来乡村医生的医疗安全教育，让其逐渐形成明确的医疗风险观念和养成良好的职业素养，为未来安全行医，更好的为乡村群众服务打下坚实的基础。
1.要加强未来乡村医生的法制教育
未来的乡村医生虽然都是来自乡村第一线，具有一定的从医经历，但确存在着懂法不多，职业法律意识淡薄的倾向。这种倾向势必会造成今后行医中的忽视客观环境条件，忽视法律、法规，从而造成一些不必要的医疗纠纷。所有有必要对他们进行法制教育。
1.1 加强入学时的法制教育
他们是一个特殊的群体，大都是土生土长，为了弥补不足而进入医学院校进行再教育，所以他们入学的态度非常明确，就是努力学习医疗专业技术。而至于医疗安全意识、医疗风险那是少之又少。这样的状况极容易导致他们将来行医中忽视或无视行业风险的存在，而造成严重的后果。为了避免后患，在他们一入学时就加进法律教育的内容，重点是与医疗安全相关法律法规，以增强他们依法行医和医疗安全意识。
1.2 开展法制教育活动
通过开展各种法制教育活动来强化他们的法律观念，使他们懂得在未来的行医中必须依法行医。可以从以下几个方面开展活动：请医学法律专家走进课堂，给未来的医学生讲述因医疗操作违规而形成的法律诉讼案件，以加强医疗安全防范意识，让他们懂得如何尊重、保护患者；利用板报宣传全国范围内发生的医疗纠纷案件，重大的违反医疗法规事件，时刻警醒他们如何应用法律意识保护自己；组织讨论，有针对性地就一些医疗事故案例作分析讨论，加深未来乡村医生对医疗安全内容理解，以预防和减少将来因违规而造成的医疗事故，更重要的是要提高他们将来的工作责任心和爱心。
1.3 将法制教育融入医学教育过程中
作为医学成人教育工作者面对当今纷繁复杂的医疗纠纷和高额的医疗赔偿不能仅仅仃留在过去的思维定势上，只是注重专业知识和专业技能的传授，要将法制教育潜移默化于医学教学过程中，结合临床案例，有目的、有重点地传授相关的卫生法律法规、医疗操作规范和医疗风险防范等方面的知识，这样可以起到非常明显的效果。目的是为了减少未来的医疗纠纷和医疗事故的发生。
2.要加强职业道德的教育
我国农村居民对卫生服务需求的日益增长，要求乡村医生不但要具有较好的专业技能，而且要具有良好的医德。随着社会主义新农村建设的深人开展和农民素质的不断提高，乡村医生的医德应该具有更深厚的理性内涵，如对生命和健康的理解，对患者主体性的认识，对疾病与心理、社会的关系的了解等。所以医学教育工作者为了使未来的乡村医生能够践行医德义务，必须有计划、有步骤地进行对他进行系统的道德教育。
2.1 将医德教育课程作为必修课程来开设
“医德教育，当先授医德”，[1]而目前的成人类医学教育只是把医学理论和医学技能作为必修课，而对医德教育相对重视程度不够。虽然大多乡村医生生长在农村，是农村文化的传承者和发展者，但他们的专业思想还不十分牢固，从医的责任感和使命感还没有完全建立。所以必须把它作为主干课程来开设，它可以使未来的乡村医生系统地接受专业思想教育。明白“德为医之本”，学医不只是学医术，更是学医德的道理。
2.2 在专业课教学中渗透医德教育
医学是关于生命的科学，利用专业课教学全方位的渗透医德内容，具有其它教育方式所无法代替的作用。教师认真寻找与专业课知识相关或隐含于其中的教育结合点，巧妙实施医德教育，授医学之业，传医德之道，能够帮助未来的乡村医生准确理解医德中所倡导的“义、仁、礼、和、公”。在解剖课中介绍前人捐献遗体的崇高行为，培养未来的乡村医生献身医学的决心；在实验课中，培养他们对实验课中的动物的仁爱之心；在临床教学中结合病例分析培养教育他们一视同仁、精益求精，认真负责，践行“性命相托”等等。专业教学与医德教育有机融合，容易使医德教育“入耳、入心、入脑”，使他们树立起救死扶伤、廉洁清正、乐于奉献的思想道德品格和忠于职守的全心全意为农民弟兄服务的敬业精神。
2.3 典型示范引路
典型示范导向是医德教育行之有效的方法。“德高医粹”的典范历来为从医者们所敬仰，用他们的品格行为来滋养和灌溉未来乡村医生，将会大的影响他们的医德行为。扁鹊、张仲景、李时珍、王清任等古代名医，留下的不仅是医术，其崇高的医学思想对我们影响至深。当今时代涌现出一大批专家教授等医德典范，思想和行为十分真切、具体、感人，对我们未来的乡村医生更具感染力，易于他们仿效和践行。
3.要加强未来乡村医生的病历规范书写教育
目前有相当多的乡村医生不太注重为病人书写病历。他们认为乡医看的大多数都是“小病小痛”，病人都是乡邻乡里，只要自己非常清楚对方患了什么病、有什么症状和体征，自己作为他的“家庭医生”，给他用过什么药物，心里都清楚就行了，所以认为没有必要书写病历，甚至认为书写病历是“多此一举”。针对这种现状，在他们接受医学成人教育期间，就要补上规范书写病历这一课。可利用因为病历书写不规范而引起的医疗纠纷案件回放形式，教育他们医学无小事，不按临床程序书写病历，轻则忘记病人以前（几天产、几个月前甚至几年前）的临床症状、体征、诊断和用药等情况（因为仅凭记忆不可靠），而使本次诊疗缺乏依据；重则容易出现前后不连惯，甚至造成误诊、误治；严重时甚至危及生命。而且，一旦出现医疗意外或差错事故，将无法证明自己的用药情况，当然无法为自己开脱，因为《医疗事故处理条例》规定医生必须举证证明自己无过错，病历则是为自己证明的主要依据。因此按要求书写病历，也是行医中自我保护的需要。此外，病历还是临床经验的总结和医学科研的原始资料，必须保存起来。
卫生部要求从2011年3月1日起实施修订完善后的《病历书写基本规范》。这为医学教育工作者提供了重要的教学依据。可采取讲座或情景模拟的教学形式，将《病历书写基本规范》的条文内涵准确地传授给未来的乡村医生。教学中多举病历书写范文。要让他们形象、直观的接受，最终能够准确书写病历。要让他们充分的意识到平时注意规范操作，坚持书写门诊病历，既能对自己的工作进行小结，又能锻炼严密的临床思维，开阔视野，长此以往，一定能提高自己的临床诊疗技能。
随着经济市场的开放，大多数乡镇卫生院的经营意识浓，医疗质量意识淡薄，人员素质不高，设备落后，加之管理措施缺乏，致使医疗质量不高。为此，应加强全员医疗质量意识的教育，强化管理手段，完善制度，推行全面医疗质量管理等多种活动，提高医疗质量。
质量存在的问题
目前卫生院的经营意识增强，质量观念淡薄。改革开放以来，诸多因素使乡镇卫生院处于“大病看不了，小病看不到”。为了解决“生存”问题，卫生院只有想方设法提高经营效果，最普通的方法是吃药品销售的“回扣”，一些同志片面的认为医疗质量管理已失去意义，觉得“病人少，管不管均可”。
医疗质量管理网络不全，措施乏力。按照一级医疗机构管理的要求，卫生院应建立健全医疗质量管理的组织机构，并明确专人负责医疗质量管理工作。多数卫生院虽有人管，但院长没有赋予其相应的管理权力，加之大多数不懂得质量管理，如何管理如何进行，又缺乏医疗质量管理具体措施，质量管理不规范。
卫技人员整体素质亟待提高。长期以来，卫生技术人员多数缺乏必要的在职教育，业务知识老化，质量意识淡化，严重影响医疗质量，甚至酿成差错事故。
医疗备件简陋，仪器设备陈旧，业务技术落后。当前卫生院医疗仪器设备陈旧、缺乏，有的卫生院甚至没有一台高级显微镜，生化检验、心电超声等检查手段尚未全面普及。
卫生工作经费补偿渠道不畅。各级政府都明确提出要加大对农村卫生事业的投入，但是真正落实到卫生院的经费就很少。这样卫生院就要竭尽全力找生存之路，还要完成大量的预防保健任务。在此情况下，质量管理其难度更大。
提高乡镇卫生院医疗质量的对策
加强全员质量意识教育，树立新型“质量-效益”观。卫生局要结合本地实际，加强全体医务人员，特别是卫生院长的质量意识教育，使广大职工充分认识到医疗质量是“生存之源，发展之本”，提高医疗质量就是获得社会和经济效益，失去医疗服务的高质量，卫生院就难以生存。卫生院长要把医疗质量管理作为头等大事，“以质量求生存，向管理要效益”。
健全质量保证体系，强化质量管理措施。为加强医疗质量管理工作，业务院长要配合好医疗组长和护士长，院长就赋予他们与职责相应的质量管理权限，根据需要还可以成立相关的管理组织，如“医疗管理小组”、“处方质量审查小组”、“病历质量评审小组”、“医技科室质量检控小组”等，发现问题及时解决。
1研究对象与研究方法
1.1研究对象。本研究根据经济发展水平采用分层抽样的方法，选取承德市8个县（承德县、围场县、隆化县、兴隆县、滦平县、丰宁县、宽城县、平泉县）的22所乡镇卫生院为研究对象。
1.2研究方法。本研究主要采用了定量与定性相结合的研究方法，通过对承德市8个县的22所乡镇卫生院基本情况、乡镇卫生院财务状况进行调查，了解新农合条件下的乡镇卫生院财务情况，并运用SPSS16.0统计软件对数据进行分析。
2研究结果
据调查，本市乡镇卫生院收人主要包括三种类型，即上级补助、财政补助、业务收入和其他收入。其中，上级补助收入即为从上级单位和主管部门获得的非财政补助收入;财政补助由县级财政补助提供，主要用于基本建设、在职和离退休职工补助等;业务收人即乡镇卫生院的实际医疗收入和药品收入;其他收人即为预防保健收入、一体化药品调拨收入等。本市乡镇卫生院的支出可以从两个方面进行分类，从服务内容上看，可以分为财政专项支出、药品支出、医疗支出和其他支出;从用途上来看，可以分为固定资产投资、经常性支出和维修费等其他资本性支出。
2.1总收入。
新农合制度制定并在本市正式实施之后，本市乡镇卫生院的总收入在不断上升，并在2010～2014年间出现了大幅增长，同时新农合制度在乡镇的覆盖面积也逐步扩大，说明二者是成正比关系，随着新农合制度的实施范围的扩展，乡镇卫生院财政总收入也在不断增加。
（1）业务收入。
据调查显示，2009～2014年，本市乡镇卫生院的业务收入呈不断上升的趋势，2014年业务收人接近于2009年的3倍，新农合实施并未改变乡镇卫生院的收人结构，其中药品收入在业务收人中所占的比重一直是最高的，并已经达到61.65%的比例。
（2）新农合制度下乡镇卫生院业务收入变化。
本市在全面实施新农合之后，全部业务收入指标都有了较为明显的提高，在新农合实施之前，本市乡镇卫生院业务收入均数为180（万元），其中医疗收入占44.3%，药品收入占55.7%，新农合实施之后，本市乡镇卫生院业务收入均数为379.5（万元），其中医疗收入占47.2%，药品收入占52.8%。说明新农合实施前后对乡镇卫生院收入结构的影响并不大，但是使乡镇卫生院的总收入出现了明显的增长。
2.2总支出。
调查显示，从支出的用途上来看，经常性支出比例最大，2014年本市乡镇卫生院的经常性支出占乡镇卫生院总支出的平均比例为89.0%，这些支出主要用于商品和服务支出、人员支出以及对个人和家庭的补助等，固定资产投资与维修费等其他资本性支出分别占8.0%和3.0%。从支出的服务内容上来看，主要为医疗支出和药品支出，分别占乡镇卫生院总支出的43.5%和51.7%，而财政专项支出与其他支出分别只占0.6%和4.2%。
本市22个乡镇卫生院在新农合实施前后总支出的年平均增长率均数发生了明显变化，并且新农合实施后乡镇卫生院总支出的年增长率比实施前要高。新农合实施后，乡镇卫生院总收人、总支出的增长幅度均大于实施前，资源利用率在整体上有了很大提高，各年度资金结余率呈整体下降趋势。
3新农合制度对乡镇卫生院财务的影响
新农合是国家及政府针对农村看病难、看病贵问题实施的一项重要策略，在新农合制度下，乡镇卫生院的服务价格相对更低一些，农民可以在乡镇卫生院获得较高的医疗补偿，有些费用甚至有90%由国家和其他社会机构来承担，因此农民更愿意在乡镇卫生院就诊。
通过本研究我们发现，在新型农村合作医疗制度的实施前后，本市乡镇卫生院尽管业务收入增加了，新农合实施后乡镇卫生院总收人的年增长率比实施前要高，说明乡镇卫生院总收入的增长幅度大于实施前。同时，新农合实施后乡镇卫生院总支出的增长幅度大于实施前，这说明新农合实施后乡镇卫生院的资源在得到了有效地利用和调动。但是乡镇卫生院的收入结构并未随着新农合的实施而发生明显变化，而这种结构明显不合理，并突出表现在药品收入与医疗收入的高比重中，药品收入所占比例高说明医疗收入即门诊收人和住院收人比重低，说明乡镇卫生院的医疗技术水平带来的效益所占比重小。
结论：
综上所述，本研究针对于当前得到国家支持，农民肯定的新农合制度在农村医疗中的实施，对承德市8个县的22个乡镇卫生院财务情况进行调查，通过比较分析发现，乡镇卫生院的总收入与总支出都随着新农合制度的实施而出现明显上升的趋势，但是在收入结构上却未对其带来明显变化，为进一步推动乡镇卫生院医疗事业的发展，造福更多的农民百姓，乡镇卫生院还应不断提升自身医疗水平，调整其收入结构。
参考文献：
